Υποθυρεοειδισμός

Αίτια

Μια λεπτή ισορροπία μεταξύ της κεντρικής παραγωγής και της περιφερικής δράσης των θυρεοειδικών ορμονών Τ3 και Τ4 θεωρείται προϋπόθεση για την εξασφάλιση της ευθυρεοειδικής λειτουργίας του οργανισμού. Ο κλινικός υποθυρεοειδισμός σχετίζεται με μειωμένη παραγωγή στον θυρεοειδή αδένα, αν και υπάρχουν περιπτώσεις ελλειματικής δραστηριότητας των ορμονών στην περιφέρεια. Σε πολλές υπανάπτυκτες χώρες η έλλειψη του απαραίτητου ιωδίου εξηγεί το μεγάλο ποσοστό των υποθυρεοειδικών καταστάσεων. Σε αντιδιαστολή, στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες οι περισσότερες περιπτώσεις υποθυρεοειδισμού οφείλονται σε θυρεοειδίτιδα Hashimoto, επιθετική θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο ή χειρουργική εξαίρεση του αδένα. Άλλες περιπτώσεις υποθυρεοειδισμού παρατηρούνται σε περιπτώσεις με αυξημένη χρήση φαρμάκων που σχετίζονται με την θυρεοειδική λειτουργία (π.χ. αμιοδαρόνη, λίθιο). Άλλες σπανιότερες περιπτώσεις υποθυρεοειδισμού περιλαμβάνουν κληρονομικές ανωμαλίες στη σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών, και πιο συγκεκριμένα περιλαμβάνονται διαταραχές στη δράση της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης και στην παραγωγή θυρεοσφαιρίνης. Επίσης θα πρέπει να αναφερθούν γενετικές παρεκκλίσεις στην οργανογένεση του θυρεοειδούς στα παιδιά όπως η αγενεσία και η υποπλασία. Θεμελιακές ανωμαλίες του κεντρικού νευρικού συστήματος ενδέχεται να οδηγήσουν είτε σε παθήσεις του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης ή υποθαλαμικές διαταραχές οι οποίες ενοχοποιούνται για κεντρικής αιτίας υποθυρεοειδισμό, εξαιτίας της μειωμένης TSH ή TRH έκκρισης. Τέλος, έχει περιγραφεί περιφερική ιστική αντίσταση στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών, λόγω δυσλειτουργίας των υποδοχέων.

Υποθυρεοειδισμός από έλλειψη ιωδίου

​Η έλλειψη ιωδίου μικρής ή συμπτωματικής μορφής απασχολεί το ένα τρίτο του παγκόσμιου πληθυσμού, Στις υποανάπτυκτες κυρίως χώρες και περίπου 12 εκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως πάσχουν από ενδημικό κρετινισμό, λόγω έλλειψης ιωδίου. Οι χώρες της νοτιοανατολικής Ασίας, όπως η Ινδία, η Ινδονησία και η Κίνα παρουσιάζουν το μεγαλύτερο πρόβλημα έλλειψης ιωδίου. Το ίδιο και αρκετές ευρωπαϊκές χώρες όπως η Ιταλία, η Ισπανία, η Ουγγαρία, η Πολωνία και η Γιουγκοσλαβία παρουσιάζουν έλλειψη ιωδίου και έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ενδημικής βρογχοκήλης. 

Σε περιοχές που παρατηρείται σοβαρή έλλειψη ιωδίου τα κλινικά σημεία και συμπτώματα της βρογχοκήλης εμφανίζονται σε μικρές ηλικίες. Η επικράτηση της νόσου αυξάνεται δραματικά στην όψιμη παιδική ηλικία και η κορυφή της καμπύλης διαμορφώνεται στην εφηβεία. Η εμφάνιση της βρογχοκήλης μειώνεται κατά τη διάρκεια της ενήλικης ζωής, με μια ελαφρά υπεροχή στις γυναίκες.  

Η έλλειψη ιωδίου προκαλεί μια αναστρέψιμη νόσο γνωστή ως ενδημική βρογχοκήλη στην οποία η σοβαρότερη κλινική εκδήλωση είναι ο ενδημικός κρετινισμός. Οι διαταραχές της νόσου είναι το αποτέλεσμα της χρόνιας έλλειψης ιωδίου και εμπεριέχουν ανατομικές και μεταβολικές διαφοροποιήσεις, που ποικίλουν σημαντικά. Το άμεσο αποτέλεσμα της μειωμένης πρόσληψης ιωδίου είναι η μειωμένη παραγωγή Τ4 και Τ3 και σαν αποτέλεσμα την βαθμιαία αύξηση της κάθαρσης του ιωδίου του θυρεοειδούς και την μειωμένη νεφρική απέκκριση. Η  υπεροχή της Τ3 μάλλον έναντι της Τ4 συμβαίνει λόγω της αυξημένης μετατροπή της Τ4 σε Τ3 στην περιφέρεια. Με την πλεονεκτική παραγωγή της Τ3 αποφεύγεται ο κλινικός υποθυρεοειδισμός και η κατάσταση χαρακτηρίζεται από ένα βιοχημικό μοντέλο με χαμηλά επίπεδα Τ4, υψηλά επίπεδα TSH και φυσιολογική ή λίγο χαμηλότερα του φυσιολογικού επίπεδα Τ3. Σε σοβαρότερες περιπτώσεις οι συγκεντρώσεις των Τ3 και Τ4 είναι χαμηλές, ενώ η TSH του ορού βρίσκεται σε υψηλά επίπεδα. 

Σαν αντίδραση στην έλλειψη του ιωδίου και σαν αποτέλεσμα αντιρροπιστικών φυσιολογικών μηχανισμών έχουμε την διάχυτη διόγκωση του αδένα (βρογχοκήλη), λόγω υπερτροφίας των θυρεοειδικών θυλακίων Όσο επιδεινώνεται η ανεπάρκεια του ιωδίου, υα θυλάκια καθίστανται ανενεργά και ακολούθως διαστέλλονται με κολλοειδές. Υπό αυτές τις συνθήκες μπορεί να αναπτυχθούν τοπικές περιοχές οζώδους υπερπλασίας και να δημιουργηθούν όζοι, μερικοί από τους οποίους μπορεί εξελιχθούν σε θερμούς όζους και να αυτονομηθούν λειτουργικά. Άλλοι μπορεί να γίνουν ανενεργείς και αδρανείς. Η νέκρωση, η ουλοποίηση και η ενδοοζώδης αιμορραγία μπορεί να αποτελέσουν τα ενδεχόμενα σε μια ινώδη εσωτερική ανάπτυξη του όζου. Όλες αυτές οι διαταραχές οδηγούν σε μια εξεσημασμένη μεγέθυνση του θυρεοειδή αδένα, συχνά με ασύμμετρο τρόπο.

Υποθυρεοειδισμός σε θυρεοειδίτιδα Hashimoto

Μία από τις συχνότερες αιτίες του υποθυρεοειδισμού στον ενήλικο πληθυσμό είναι η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Ένα σύνθετο ανοσολογικό φαινόμενο έχει σαν αποτέλεσμα την εναπόθεση των ανοσοσυμπλεγμάτων και του συμπληρώματος στην βασική μεμβράνη των θυλακιωδών κυττάρων. Η δέσμευση του συμπληρώματος έχει σαν αποτέλεσμα την μεταβολή της λειτουργίας του θυρεοειδικού κυττάρου με αποτέλεσμα την μειωμένη παραγωγή της Τ3 και Τ4. Ένας καταρράκτης αντιδράσεων με παραγωγή κυτοκινών έχει σαν αποτέλεσμα τη διήθηση από λεμφοκύτταρα και την επακόλουθη ίνωση, η οποία μειώνει τον αριθμό και τη λειτουργική απόδοση των θυλακίων. Όσο αυτό το αυτοάνοσο φαινόμενο εξελίσσεται, ανιχνεύονται αντισώματα που δεσμεύουν τη TSH και στο τέλος εγκαθίσταται υποθυρεοειδισμός.

Υποθυρεοειδισμός από ακτινοβολία

Ελεγχόμενος κλινικός υποθυρεοειδισμός μπορεί να είναι το αποτέλεσμα της θεραπείας διαφόρων θυρεοειδικών παθήσεων με ακτινοβολία από ραδιενεργό ιώδιο. Αυτή η θεραπεία έγινε αρκετά δημοφιλής σε ασθενείς που έπασχαν από υπερθυρεοειδισμό, όπως είναι η νόσος του Graves. Το 50% έως 70% των ασθενών που έλαβαν ακτινοβολία μεγαλύτερη από 1Ο mCi θα αναπτύξουν κλινικό υποθυρεοειδισμό και γι’ αυτό επιβάλλεται ετήσιος έλεγχος της θυρεοειδικής λειτουργίας. Εξωτερική ακτινοβολία σε ασθενείς με λέμφωμα στο μεσοθωράκιο ή καρκίνους της κεφαλής και του τραχήλου συσχετίζεται με κλινικό υποθυρεοειδισμό. 

Μετεγχειρητικός υποθυρεοειδισμός

Σε υπερθυρεοειδικές παθήσεις η χειρουργική εκτομή του θυρεοειδούς αδένα αποτελεί έναν αποτελεσματικό τρόπο δημιουργίας μόνιμου υποθυρεοειδισμού. Η υφολική ή ολική θυρεοειδεκτομή προκαλούν μετεγχειρητικό υποθυρεοειδισμό. Η έκταση του μετεγχειρητικού υποθυρεοειδισμού ποικίλλει ανάλογα με την δεξιοτεχνία του χειρουργού και τη μάζα του θυρεοειδικού ιστού που πραγματικά αφαιρέθηκε κατά την επέμβαση. Η συχνότητα των επιπλοκών, όπως η ιατρογενής κάκωση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου και η υπασβεστιαιμία είναι αυξημένες σε περιπτώσεις άστοχων χειρουργικών χειρισμών κατά την εξαίρεση του θυρεοειδή. Άλλοι παράγοντες που συμβάλλουν στην εγκατάσταση μετεγχειρητικού υποθυρεοειδισμού είναι η λήψη αντιθυρεοειδικών φαρμάκων, η επαρκής πρόσληψη ιωδίου και η λεμφοκυτταρική διήθηση του εναπομείναντος ιστού. 

Φαρμακευτικός υποθυρεοειδισμός

Κυτοκίνες

Οι κυτοκίνες στην θυρεοειδίτιδα θεωρούνται υπεύθυνες για τη γένεση και την ένταση της εξέλιξης της πάθησης. Ο μηχανισμός δράσης των κυτοκινών στη δημιουργία της θυρεοειδίτιδας Hashimoto δεν είναι σαφής. Είναι γνωστό άλλωστε ότι ασθενείς που υπόκεινται σε θεραπεία με ιντερφερόνη-α ή με ιντερλευκίνη-2 για κακοήθεις νόσους μπορούν να εκδηλώσουν υποθυρεοειδισμό, ο οποίος είναι αντιστρέψιμος σε διακοπή των φαρμάκων αυτών. Λίθιο. Αρκετές σοβαρές ψυχιατρικές παθήσεις στις οποίες περιλαμβάνεται η μανιοκαταθλιπτική διαταραχή αντιμετωπίζονται με λίθιο. Το λίθιο παρεμποδίζει, μέσω της βιοχημικής οδού του κυκλικού ΑΜΡ, τη σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών. Ο υποθυρεοειδισμός σε ασθενείς που λαμβάνουν λίθιο είναι πιο συχνός σε άτομα που πάσχουν από θυρεοειδίτιδα Hashimoto αν και αυτό μπορεί να συμβεί και σε ασθενείς με φυσιολογική θυρεοειδική λειτουργία.

Αμιοδαρόνη

Η αμιοδαρόνη είναι ένα αντιαρρυθμικό φάρμακο που είναι αρκετά αποτελεσματικό κατά των κοιλιακών αρρυθμιών. Το φάρμακο αυτό περιέχει ένα σημαντικό ποσό ιωδίου έτσι ώστε μια επιθετική χορήγηση του φαρμάκου να μπορεί να προκαλέσει θυρεοειδική δυσλειτουργία. Παρατεταμένη χορήγηση μπορεί να προκαλέσει θυρεοειδίτιδα και υπερθυρεοειδισμό ο οποίος ακολουθείται από παροδικό υποθυρεοειδισμό. Αυτή η θυρεοειδίτιδα συσχετίζεται με αύξηση στον ορό των επιπέδων της ιντερλευκίνης. Που αποδίδεται στη φλεγμονώδη απάντηση των κυτοκινών. Σοβαρή θυρεοειδική δυσλειτουργία μπορεί να συμβεί σε ασθενείς που παίρνουν αμιοδαρόνη και ειδικότερα σε εκείνους που έχουν ιστορικό θυρεοειδίτιδας Hashiπτot0

Υποθυρεοειδισμός από αντίσταση των περιφερικών ιστών

Πρόκειται για μια σπάνια οικογενή διαταραχή που οφείλεται στην αντίσταση των ιστών στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών. Η διαταραχή αυτή οφείλεται σε δυσλειτουργία των θυρεοειδικών υποδοχέων (ΤR). Η δυσλειτουργία των υποδοχέων των θυρεοειδικών ορμονών έχει σαν αποτέλεσμα τον κλινικό υποθυρεοειδισμό με υψωμένες τις τιμές των θυρεοειδικών ορμονών στον ορό. Δύο ξεχωριστοί υποδοχείς (ΤR), ο TR-α και ο ΤR-β κωδικοποιούνται από δύο διαφορετικά γονίδια στα χρωμοσώματα 17 και 13 αντίστοιχα στο ανθρώπινο γονιδίωμα. Μεταλλάξεις στο ΤR-β εμφανίζονται ως υπεύθυνες για την σπάνια οικογενή πάθηση με αντίσταση στην δράση των θυρεοειδικών ορμονών. Οι υποδοχείς TR-α δεν φαίνεται να συσχετίζονται με τέτοιες μεταλλάξεις.

Κλινική εικόνα

Η αποτυχία της ανάπτυξης ή της λειτουργίας του θυρεοειδούς στο κύημα οδηγεί σε κρετινισμό και το χαρακτηριστικό προσωπείο που είναι παρόμοιο με αυτό των παιδιών με σύνδρομο Down και νανισμό. Η αποτυχία στην ανάπτυξη και η σοβαρή νευρολογική βλάβη με συνοδό πνευματική καθυστέρηση απαντώνται συχνά. Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί επίσης να συνοδεύεται από κώφωση (σύνδρομο Pendred) και σύνδρομο Turner. Η άμεση εξέταση και η θεραπεία με θυρεοειδική ορμόνη μετά τη γέννηση μπορούν να μειώσουν τις νευρολογικές και διανοητικές ελλείψεις. Ο υποθυρεοειδισμός που αναπτύσσεται στην παιδική ηλικία ή κατά την εφηβεία έχει ως αποτέλεσμα την καθυστέρηση στην ανάπτυξη και μπορεί επίσης να οδηγήσει σε διάταση της κοιλίας, ομφαλοκήλη και πρόπτωση του πρωκτού. Η πνευματική απόδοση τείνει να μειώνεται με την έναρξη του υποθυρεοειδισμού μετά την ηλικία των 6 μηνών, αλλά είναι ασυνήθης η σοβαρή καθυστέρηση. 

Στους ενήλικες, τα συμπτώματα είναι γενικώς μη ειδικά: περιλαμβάνουν αίσθημα κόπωσης, αύξηση του σωματικού βάρους, δυσανεξία στο ψύχος, δυσκοιλιότητα και στις γυναίκες διαταραχές της εμμήνου ρύσης. Οι ασθενείς με σοβαρό υποθυρεοειδισμό ή μυξοίδημα αναπτύσσουν χαρακτηριστικό προσωπείο ως συνέπεια της εναπόθεσης των γλυκοζαμινογλυκανών στους υποδόριους ιστούς, οδηγώντας σε διόγκωση του προσώπου και περικογχικά. Το δέρμα γίνεται σκληρό και ξηρό και συχνά αποκτά κιτρινωπή χροιά λόγω της μείωσης της μετατροπής της καροτίνης σε βιταμίνη Α. Το τριχωτό της κεφαλής γίνεται ξηρό και εύθραυστο και μπορεί να υπάρξει σημαντική απώλεια τριχών. Υπάρχει επίσης χαρακτηριστική απώλεια των έξω δύο τρίτων των φρυδιών. Η διογκωμένη γλώσσα μπορεί να παρεμποδίσει την ομιλία, η οποία είναι ήδη αργή, λόγω της μείωσης των διανοητικών ικανοτήτων. Η άνοια χωρίς θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε μυξοιδηματική παραφροσύνη, Οι ασθενείς μπορεί επίσης να έχουν μη ειδικό κοιλιακό πόνο ο οποίος συνοδεύεται από διάταση και δυσκοιλιότητα. Το λίμπιντο και η γονιμότητα μειώνονται και στα δύο φύλα. Οι αλλαγές στο καρδιαγγειακό σύστημα επί υποθυρεοειδισμού περιλαμβάνουν βραδυκαρδία, καρδιομεγαλία, περικαρδιακή συλλογή, μειωμένη καρδιακή παροχή και υπεζωκοτικές συλλογές. Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι ασυνήθης. Όταν ο υποθυρεοειδισμός είναι αποτέλεσμα ανεπάρκειας της υπόφυσης, μπορεί να υπάρχουν χαρακτηριστικά του υποφυσισμού όπως είναι η ωχρότητα, το κέρινο δέρμα, η απώλεια του τριχωτού του σώματος και η ατροφία των γεννητικών οργάνων. 

Εργαστηριακές εξετάσεις

Ο υποθυρεοειδισμός χαρακτηρίζεται από χαμηλά επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών T4 και Τ3. Αυξημένα επίπεδα της TSH ανευρίσκονται στην πρωτοπαθή θυρεοειδική ανεπάρκεια, ενώ ο δευτεροπαθής υποθυρεοειδισμός χαρακτηρίζεται από χαμηλά επίπεδα της TSH, τα οποία δεν αυξάνονται με διέγερση με TRH. Ανιχνεύονται θυρεοειδικά αυτοαντισώματα και είναι περισσότερα στους ασθενείς με αυτοάνοση νόσο (θυρεοειδίτιδα Hashimoto, νόσος του Graves), αν και ανευρίσκονται επίσης αυξημένα και στους ασθενείς με οζώδη βρογχοκήλη και νεοπλάσματα του θυρεοειδούς. Άλλα ευρήματα συμπεριλαμβάνουν την αναιμία, την υπερχοληστερολαιμία και το μειωμένο δυναμικό με επιπέδωση ή αναστροφή των επαρμάτων Τ στο ηλεκτροκαρδιογράφημα. Οι κωματώδεις ασθενείς με μυξοίδημα έχουν επίσης υπονατριαιμία και κατακράτηση του CO₂. 

Θεραπεία

Η θυροξίνη (Thyrormon, Euthyrox) είναι η θεραπεία εκλογής και χορηγείται σε δόσεις που κυμαίνονται από 50 έως 200 μg την ημέρα, ανάλογα με το βάρος και την κατάσταση του ασθενούς. Οι δόσεις έναρξης των 100 μg θυροξίνης την ημέρα είναι καλά ανεκτές ωστόσο οι πιο ηλικιωμένοι ασθενείς και αυτοί με συνυπάρχουσα καρδιακή νόσο και σοβαρό υποθυρεοειδισμό θα πρέπει να ξεκινούν με μια σημαντικά χαμηλότερη δόση όπως είναι τα 25 με 50 μg ημερησίως, εξαιτίας της συνοδού υπερχοληστερολαιμίας και αθηροσκλήρωσης. Η δόση μπορεί να αυξηθεί αργά στο διάστημα εβδομάδων έως μηνών για να επιτευχθεί η ευθυρεοειδική κατάσταση. ΗΚΓ αναφοράς θα πρέπει να λαμβάνεται πάντα στους ασθενείς με σοβαρό υποθυρεοειδισμό πριν από τη θεραπεία. Οι ασθενείς παίρνουν οδηγίες να λαμβάνουν τα δισκία το πρωί, συνήθως χωρίς άλλα φάρμακα, ή κατά τη διάρκεια του γεύματος για να εξασφαλιστεί η καλή απορρόφηση. Η δόση της θυροξίνης τιτλοδοτείται έναντι της κλινικής ανταπόκρισης και των επιπέδων της TSH τα οποία θα πρέπει να επιστρέψουν στο φυσιολογικό. Η αντιμετώπιση των ασθενών με υποκλινική μορφή υποθυρεοειδισμού (φυσιολογική T4, ελαφρώς αυξημένη TSH) είναι υπό αμφισβήτηση. Οι ενδείξεις εισηγούνται ότι στους ασθενείς με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό και αυξημένα επίπεδα αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων θα πρέπει να χορηγείται θεραπεία διότι θα αναπτύξουν στη συνέχεια υποθυρεοειδισμό. Οι ασθενείς που παρουσιάζονται με μυξοιδηματικό κώμα, εν αντιθέσει με τους ασθενείς με ελαφρύ έως μέτριο υποθυρεοειδισμό, απαιτούν αρχικά μια επείγουσα θεραπεία με μεγάλες δόσεις θυροξίνης ενδοφλεβίως (300 έως 400 μg) και προσεκτική παρακολούθηση στη ΜΕΘ. 

Υποθυρεοειδισμός και εγκυμοσύνη

Λειτουργία θυρεοειδούς στην εγκυμοσύνη 

Η εγκυμοσύνη αποτελεί μια περίοδο κατά την οποία αυξάνονται οι μεταβολικές ανάγκες της μητέρας, ενώ ταυτόχρονα πρέπει να καλυφθούν και οι ανάγκες του εμβρύου. Συνεπώς, κατά τη διάρκεια της κύησης συμβαίνουν φυσιολογικές αλλαγές στη λειτουργία αρκετών συστημάτων. Οι αλλαγές οι οποίες επηρεάζουν τη θυρεοειδική λειτουργία είναι οι ακόλουθες: 

1. Αυξάνεται η TBG (σφαιρίνη δεσμεύουσα τη θυροξίνη) λόγω των αυξημένων οιστρογόνων. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση των τιμών των ολικών θυρεοειδικών ορμονών κατά 1,5 φορά περίπου. Για τον λόγο αυτό για την αξιολόγηση της θυρεοειδικής λειτουργίας κατά τη διάρκεια της κύησης μετρούνται τα ελεύθερα κλάσματα των θυρεοειδικών ορμονών (κυρίως η fT4). 
2. Κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης αυξάνεται η χορειακή γοναδοτροπίνη (β-hCG), της οποίας η συγκέντρωση κορυφώνεται την 11η εβδομάδα. Η β-hCG παρουσιάζει παρόμοια δομή με την TSH (κοινή α-υποομάδα) και συνδέεται στους υποδοχείς της TSH με πολύ μικρότερη όμως συγγένεια (1/100) σε σχέση με την ίδια την TSH. Λόγω της πολύ αυξημένης συγκέντρωσης,  β- hCG προσδένεται στους υποδοχείς της TSH και προκαλεί μείωση της TSH και αύξηση της fT4.Το φαινόμενο αυτό συχνά αναφέρεται ως φαινόμενο κατόπτρου. Στο 15% των υγιών εγκύων η TSH πέφτει κάτω από το χαμηλότερο όριο για τις μη έγκυες (0,4 μIU/ml). Υπενθυμίζεται ότι στο α’ τρίμηνο ο εμβρυικός θυρεοειδής δεν λειτουργεί ακόμη, οπότε οι ανάγκες του εμβρύου πρέπει να καλυφθούν από το μητρικό θυρεοειδή, γεγονός που εξηγεί τις προαναφερθείσες μεταβολές στη θυρεοειδική λειτουργία. Η συγκέντρωση της β-hCG φτάνει τη μέγιστη τιμή στην 11η εβδομάδα κύησης και στη συνέχεια μειώνεται με αποτέλεσμα τη σταδιακή αύξηση της TSH και μείωση της fT4 από το β’ τρίμηνο. 
3. Αυξάνουν οι ανάγκες για παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών όπως και οι ανάγκες για πρόσληψη ιωδίου από την έγκυο. Ο φυσιολογικός θυρεοειδής προσαρμόζεται σε αυτές τις αλλαγές μέσω μεταβολών στο μεταβολισμό των θυρεοειδικών ορμονών και στη ρύθμιση του υποθάλαμο-υποφύσεο-θυρεοειδικού άξονα. 

Τιμές αναφοράς της TSH 

Λόγω των προαναφερόμενων φυσιολογικών μεταβολών στη θυρεοειδική λειτουργία κατά την κύηση, έχει προταθεί οι τιμές αναφοράς της TSH να καθορίζονται ανάλογα με τον εξεταζόμενο πληθυσμό, το εργαστήριο, την εθνικότητα και την ηλικία κύησης. Όταν αυτό δεν είναι εφικτό, προτείνεται ο καθορισμός των ορίων με μείωση κατά 0,4μIU/mL στο κατώτερο όριο και κατά 0,5μIU/mL στο ανώτερο όριο για το γενικό πληθυσμό. Συνήθως, ελλείψει συγκεκριμένων ορίων, μετά τη μείωση το ανώτερο όριο συμπίπτει με 4 μIU/mL. Ενώ οι κατευθυντήριες οδηγίες του 20113 όριζαν ως ανώτερο όριο για το α’ τρίμηνο της κύησης την TSH<2,5μIU/ml και TSH<3μIU/ml στο β’ και γ’ τρίμηνο, οι νεότερες οδηγίες του 2017 συστήνουν τιμές TSH κάτω από το ανώτερο όριο που έχει επιλεγεί από το εργαστήριο για τη συγκεκριμένη ηλικία κύησης είτε, όταν δεν υπάρχει τέτοιο διαθέσιμο όριο, TSH<4μIU/ml καθόλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Λόγω της αύξησης της TBG, μετρούνται τα ελεύθερα κλάσματα των θυρεοειδικών ορμονών και κυρίως η fT4. 

Πρόσληψη ιωδίου στην εγκυμοσύνη 

Όσον αφορά στην πρόσληψη ιωδίου στην εγκυμοσύνη, είναι σαφές πως λόγω της αύξησης των θυρεοειδικών ορμονών, της αποβολής ιωδίου στα ούρα αλλά και της μεταφοράς ιωδίου στο έμβρυο, οι ανάγκες σε ιώδιο κατά την κύηση αυξάνονται. Συγκεκριμένα, η συνιστώμενη πρόσληψη ιωδίου σε έγκυες και θηλάζουσες είναι 250-500 mcg ημερησίως. Υπενθυμίζεται ότι για το γενικό πληθυσμό η σύσταση είναι ημερήσια πρόσληψη τουλάχιστον 150mcg ιωδίου. Επίσης, οι γυναίκες που προγραμματίζουν κύηση συστήνεται να λαμβάνουν επιπλέον της δίαιτας συμπλήρωμα ιωδίου 150 mcg ημερησίως για τουλάχιστον τρεις μήνες πριν την κύηση. Από την τελευταία οδηγία εξαιρούνται προφανώς όσες γυναίκες λαμβάνουν Τ4 καθώς και οι υπερθυρεοειδικές ασθενείς. Σημειώνεται ότι η σοβαρή ανεπάρκεια ιωδίου (ημερήσια πρόσληψη μικρότερη από 50mcg) σχετίζεται με αποβολή, εμβρυικό θάνατο, περιγεννητική και μητρική θνησιμότητα και διανοητική καθυστέρηση στα νεογνά. Ευτυχώς σήμερα στις ανεπτυγμένες αλλά και στις αναπτυσσόμενες χώρες σπάνια συναντάμε τις συνέπειες της βαριάς ιωδοπενίας. Επίσης μέτρια ανεπάρκεια ιωδίου (ημερήσια πρόσληψη 50-150 mcg) σχετίζεται με βρογχοκήλη και θυρεοειδικές διαταραχές στο έμβρυο, μειωμένο βάρος πλακούντα και περίμετρο κεφαλής εμβρύου καθώς και διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας στο νεογνό. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι, παρόλο που η Ελλάδα θεωρείται ιωδοεπαρκής χώρα, σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη το 60% των εγκύων γυναικών εμφανίζουν ανεπάρκεια ιωδίου, με το 1/3 αυτών να εμφανίζουν μέτρια προς βαριά ανεπάρκεια. Τα στοιχεία αυτά τονίζουν τη σημασία της επαρκούς πρόσληψης ιωδίου κατά τη διάρκεια της κύησης. 

Αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα και εγκυμοσύνη 

Η χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα είναι πολύ συχνή στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Τα αντιθυρεοειδικά αντισώματα (ΑΘΑ) είναι θετικά σε ποσοστό 2-17% των εγκύων, ενώ η συχνότητα διαφέρει ανάλογα με την εθνικότητα. Έχει βρεθεί στατιστική συσχέτιση των αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων με αυτόματη αποβολή. Τονίζεται ότι δεν έχει βρεθεί αιτιολογική συσχέτιση και οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που να δικαιολογούν τη στατιστική συσχέτιση είναι ακόμη ασαφείς. Επίσης, με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα, δεν είναι σαφές αν η θυρεοειδική αυτοανοσία σχετίζεται με καθ’ έξιν αποβολές. Οι κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν στους κλινικούς ιατρούς να εξετάσουν την πιθανότητα έναρξης αγωγής με μικρή δόση θυροξίνης σε ευθυρεοειδικές εγκύους με θετικά ΑΘΑ και ιστορικό προηγούμενων αποβολών λόγω της πιθανής θετικής επίδρασης και των ελάχιστων ανεπιθύμητων ενεργειών. Όσον αφορά την προωρότητα, οι μελέτες δείχνουν ποικίλα αποτελέσματα αλλά συνολικά τα δεδομένα υποστηρίζουν συσχέτιση της θυρεοειδικής αυτοανοσίας με αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού. Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να στηρίζουν τη θεραπεία με θυροξίνη σε ευθυρεοειδικές εγκύους με θετικά ΑΘΑ με σκοπό την πρόληψη του πρόωρου τοκετού. Επίσης, κάποιες μελέτες συσχετίζουν τη θυρεοειδική αυτοανοσία με χαμηλό βάρος γέννησης καθώς και με την ψυχοκινητική ανάπτυξη του παιδιού. Σημειώνεται ότι δεν έχει γίνει συσχέτιση με τον τίτλο των αντισωμάτων παρά μόνο με την θετικότητα. 

Υποθυρεοειδισμός στην εγκυμοσύνη 

Ο κλινικός υποθυρεοειδισμός εμφανίζει εργαστηριακά αυξημένες τιμές TSH σε συνδυασμό με μειωμένες τιμές fΤ4. Ο κλινικός υποθυρεοειδισμός που παραμένει χωρίς κατάλληλη θεραπεία έχει συσχετιστεί με αποβολή, πρόωρο τοκετό, χαμηλό βάρος γέννησης, ενδομήτριο θάνατο, προεκλαμψία, αναιμία καθώς και δυσμενή νευροψυχική ανάπτυξη του νεογνού. Είναι σημαντική η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία, καθώς επηρεάζει δυσμενώς την μητέρα και το έμβρυο. 

Λιγότερο σαφής είναι η επίδραση του υποκλινικού υποθυρεοειδισμού στην εγκυμοσύνη. Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός έχει συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο αποβολής και πρόωρο τοκετό. Κάποια στοιχεία δείχνουν πως υπάρχει μικρή επίδραση του υποκλινικού υποθυρεοειδισμού της μητέρας στο διανοητικό πηλίκο του νεογνού, ενώ παραμένει ασαφής η σχέση με τον αυτισμό. Αντίθετα, δεν έχει βρεθεί συσχέτιση με αυξημένο κίνδυνο προεκλαμψίας ή περιγεννητικού θανάτου. Αξίζει να σημειωθεί πως σε αρκετές μελέτες η δυσμενής επίδραση στην κύηση επιτείνεται από την παρουσία θετικών ΑΘΑ. Γενικά, οι δυσμενείς επιδράσεις που παρατηρούνται σε έγκυες με θετικά ΑΘΑ όταν η TSH υπερβαίνει τα 2,5μIU/mL, δεν εμφανίζονται σε εγκύους με αρνητικά ΑΘΑ αν η TSH δεν υπερβεί τα 5-10 μIU/mL. 

Θεραπευτικοί στόχοι 

Κατά την αντιμετώπιση του κλινικού υποθυρεοειδισμού, ο θεραπευτικός στόχος είναι η TSH<2,5μΙU/ mL. Σε εγκυμονούσα γυναίκα με γνωστό υποθυρεοειδισμό κατά τη διάρκεια της κύησης συστήνεται αύξηση της δόσης κατά 25 – 30% το νωρίτερο δυνατό μετά την επιβεβαίωση της εγκυμοσύνης, ώστε να καλυφθούν οι αυξημένες ανάγκες σε θυρεοειδικές ορμόνες κατά το α’ τρίμηνο. 

Η θεραπεία του υποθυρεοειδισμού κατά την κύηση πρέπει να είναι αρκετά γρήγορη, οπότε συνήθως η δοσολογία δεν αυξάνεται τόσο σταδιακά όσο εκτός κύησης. Η παρακολούθηση του υποθυρεοειδισμού κατά την κύηση είναι στενή καθώς συστήνεται η μέτρηση της TSH ανά 4 με 6 εβδομάδες καθόλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Τονίζεται ότι ευθυρεοειδικές γυναίκες με θετικά ΑΘΑ, ατομικό αναμνηστικό θυρεοειδεκτομής ή θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο έχουν αυξημένη πιθανότητα να εμφανίσουν υποθυρεοειδισμό κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και πρέπει να ελέγχονται κάθε 4-6 εβδομάδες. Μετά την εγκυμοσύνη συστήνεται επιστροφή στην προηγούμενη δόση (ανά κιλό σωματικού βάρους) και έλεγχος σε 6 εβδομάδες. Ο έλεγχος μετά τον τοκετό δεν πρέπει να παραμελείται, καθώς θα μπορούσε να διαφύγει της προσοχής η θυρεοειδίτιδα της λοχείας η οποία είναι αρκετά συχνή σε γυναίκες με θετικά ΑΘΑ. Εφόσον έχει γίνει έναρξη Τ4 στην εγκυμοσύνη σε χαμηλή δόση κάτω από 50 mcg μπορεί να γίνει απευθείας διακοπή του φαρμάκου μετά τον τοκετό και έλεγχος σε 6 εβδομάδες. 

Αναφορικά με τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό, αρχικά υπάρχει σύσταση για έλεγχο αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων σε έγκυες με TSH>2,5 μIU/mL. Υπάρχει σύσταση για έναρξη θεραπείας σε εγκύους με θετικά αντιθυρεοειδικά αντισώματα και TSH πάνω από το όριο για τον πληθυσμό καθώς και για εγκύους με αρνητικά αντιθυρεοειδικά αντισώματα και TSH>10 μIU/mL. Μπορεί επίσης να εξεταστεί το ενδεχόμενο έναρξης θεραπείας σε εγκύους με αρνητικά ΑΘΑ και TSH πάνω από το όριο για τον πληθυσμό αλλά κάτω από 10 μIU/mL. Οι επικαιροποιημένες κατευθυντήριες οδηγίες δεν συστήνουν θεραπεία σε εγκύους με ΑΘΑ αρνητικά και TSH εντός του ορίου για τον πληθυσμό ή TSH μικρότερη από 4 μIU/mL, όταν δεν υπάρχει καθορισμένο όριο για το συγκεκριμένο πληθυσμό και την ηλικία κύησης. 

Η μεμονωμένη υποθυροξιναιμία είναι η κατάσταση που χαρακτηρίζεται από TSH εντός φυσιολογικών ορίων με fΤ4 χαμηλή ή στο κατώτερο όριο. Στην περίπτωση αυτή δεν συστήνεται θεραπεία αλλά προτείνεται κλινική συναξιολόγηση της μητέρας και του εμβρύου για την απόφαση της έναρξης θεραπείας. 

Συμπερασματικά, αν και ο αρρύθμιστος υποθυρεοειδισμός μπορεί να δημιουργήσει διάφορα προβλήματα κατά την κύηση, οι έγκυες γυναίκες που ελέγχονται και θεραπεύονται για υποκλινικό ή κλινικό υποθυρεοειδισμό δεν παρουσιάζουν επιπρόσθετο κίνδυνο από το γενικό πληθυσμό για επιπλοκές. Οι κυήσεις αυτές δεν θεωρούνται υψηλού κινδύνου και δεν χρήζουν ιδιαίτερης μαιευτικής παρακολούθησης