Λέμφωμα Θυρεοειδούς

Εισαγωγή 

Το πρωτοπαθές λέμφωμα του θυρεοειδούς αδένα (ΠΛΘ) αναπτύσσεται από λεμφοκύτταρα, τα οποία εντοπίζονται εντός του θυρεοειδούς. Αποτελεί μια σπάνια μορφή καρκίνου του θυρεοειδούς με ετήσια επίπτωση 1-2/10.000.000 πληθυσμού. Υπολογίζεται ότι ποσοστό 0.7% των θυρεοειδικών καρκίνων είναι ΠΛΘ. Αναφορικά με την αιτιοπαθογένεια, πιστεύεται πως η χρόνια αντιγονοδιέγερση των λεμφοκυττάρων σταδιακά επάγει την δημιουργία μονοκλωνικών αλύσων, ενώ το οξειδωτικό stress ευοδώνει την σύνθεση καρκινογόνων ουσιών όπως η κυκλοοξυγενάση.   

Προδιαθεσικοί παράγοντες

Το ΠΛΘ απαντάται συχνότερα σε ασθενείς με θυρεοειδική αυτοανοσία μια και τότε παρατηρείται έντονη διήθηση του θυρεοειδικού παρεγχύματος από λεμφοκύτταρα. Αν και μόνο το 0,6% των ασθενών με χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα Hashimoto θα αναπτύξουν ΠΛΘ, αυτό κυρίως απαντάται σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto και πολύ σπανιότερα στην νόσο του Graves. Ο σχετικός κίνδυνος ανάπτυξης λεμφώμα­τος είναι 70-80 φορές μεγαλύτερος στους ασθε­νείς με θυρεοειδίτιδα Hashi­moto σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.

Επίσης η ηλικία (>65 ετών) και το θήλυ φύλο (3:1) σχετίζονται με αυξημένη εμφάνιση ΠΛΘ. Οι άνδρες ωστόσο αναπτύσσουν ΠΛΘ σε πιο νεαρή ηλικία από τις γυναίκες.

Υποομάδες

Τα ΠΛΘ είναι σχεδόν πάντα non-Hodgkin λεμφώματα Β λεμφοκυττάρων. Διακρίνουμε τις ακόλουθες τρεις υποομάδες:

1) Διάχυτο λέμφωμα από μεγάλα Β λεμφοκύτταρα (Diffuse large B cell lymphoma-DLBCL)

Το DLBCL είναι ο συχνότερος και πιο επιθετικός υπότυπος μια και κατά την αρχική διάγνωση παρατηρούνται μεταστάσεις στο 60% των ασθενών. Μέχρι πρόσφατα εθεωρείτο πως αποτελούσε περίπου το 60% των περιπτώσεων ΠΛΘ. Πρόσφατες ωστόσο πολυκεντρικές μελέτες στην Ανατολική Ασία αναφέρουν μείωση των DLBCL με αντίστοιχη αύξηση των MALT λεμφωμάτων, μια μεταβολή που αποδίδεται στην συστηματική εφαρμογή κυτταρομετρίας ροής για τον ορθότερο χαρακτηρισμό των υποτύπων του ΠΛΘ. Τα DLBCL εκφράζουν κυρίως CD20, BCL-6 (75%) και BCL-2 (50%) και χωρίζονται σε δύο κύριες κατηγορίες αναλόγως των κυττάρων από τα οποία αποτελούνται: Το B-cell-like λέμφωμα βλαστικών κέντρων (germinal center) με πιο ευνοϊκή πρόγνωση και το πιο επιθετικό activated B-cell-like λέμφωμα που εμφανίζει υπερέκφραση των δεικτών ενεργοποιημένων Β λεμφοκυττάρων [IRF4 (MUM1) και FOXP1].

2) Λέμφωμα του λεμφικού ιστού των βλεννογόνων (Μucosa associated lymphoid tissuelymphomaMALT)

Το MALT λέμφωμα αποτελεί το 30% των ΠΛΘ, με αυξανόμενη συχνότητα τα τελευταία έτη. Έχει ηπιότερη κλινική πορεία όπως και καλύτερη ανταπόκριση στην θεραπεία συγκρινόμενο με το DLBCL. Χαρακτηρίζεται από την παρουσία λεμφοεπιθηλιακών βλαβών και λεμφοκυττάρων που πληρούν τους αδενικούς αυλούς (glandular lumina) ως αποτέλεσμα κατάληψης των θυρεοειδικών θυλακίων από τα λεμφοκύτταρα του ΠΛΘ (Δ.Δ. με Hashimoto). Παρατηρείται παρουσία (λόγος κ/λ) ελαφρών αλύσεων, ανοσοσφαιρινών, αντιγόνων Β λεμφοκυττάρων (pan-Bcell), BCL-2, ειδικών χρωμοσωμικών μεταθέσεων καθώς και απουσία αντιγόνων CD5, CD10, και CD23.

3) Σπάνιοι υπότυποι

Τα θυλακιώδη λεμφώματα είναι σπάνια, αποτελώντας το 4% του συνόλου των ΠΛΘ. Αποτελούνται κυρίως από ΒCL-2(+) Β λεμφοκύτταρα βλαστικών κέντρων. Χωρίζονται σε: α) IGH/BCL-2 (+) τα οποία έχουν επιθετική συμπεριφορά και μεγαλύτερη πιθανότητα  εξωθυρεοειδικής νόσου κατά την διάγνωση και β) σε IGH/BCL-2(-) με πιο ευνοϊκή πορεία.

Το Hodgkin’s λέμφωμα εντοπίζεται σε νεαρές ηλικίες και απαντάται σε ποσοστό <2% των ΠΛΘ όπως και το μικρολεμφοκυτταρικό λέμφωμα (small lymphocytic lymphoma) το οποίο έχει καλή πρόγνωση. Τα λεμφώματα από Τ λεμφοκύτταρα είναι ιδιαίτερα σπάνια και έχουν δυσμενέστερη πρόγνωση συγκρινόμενα με αυτά των Β λεμφοκυττάρων. Τέλος, σπανιότατα είναι το λέμφωμα Burkitt και το μικτού τύπου λέμφωμα (MALT+ DLBCL).

Κλινική εικόνα

Το ΠΛΘ εμφανίζεται συνήθως ως ταχέως αυξανόμενη ανώδυνη ή επώδυνη (αν αναπτυχθεί ιδιαίτερα ταχέως) διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα, που μπορεί να προκαλέσει βράγχος φωνής λόγω πίεσης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, συριγμό και δυσχέρεια στην κατάποση και την αναπνοή. Σπανιότερα (10-20%) μπορεί να συνυπάρχει παράλυση λαρυγγικού νεύρου, αδυναμία, απώλεια βάρους, πυρέτιο και νυκτερινή εφίδρωση. Σε ευμεγέθη ΠΛΘ μπορεί να αναπτυχθεί ακόμα και σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας με οίδημα προσώπου. Επίσης, μπορεί να συνυπάρχουν συμπτώματα υποθυρεοειδισμού στα πλαίσια της θυρεοειδικής αυτοανοσίας (20%).

Διάγνωση – Διαφορική διάγνωση

Τη διάγνωση του λεμφώματος πρέπει να υποψιάζεται κανείς σε ασθενείς με βρογχοκήλη,  η οποία μεγαλώνει ραγδαία σε μικρό χρονικό διάστημα. Οι περισσότεροι ασθενείς προσέρχονται με ιστο­ρικό ταχέως (εντός μερικών εβδομάδων) εξελισσόμενης βρογχοκήλης και αναπνευστικής δυσχέρει­ας. Συνήθως πρόκειται για γυναίκες στην 7η δεκαετία της ζωής με ιστορικό θυρεοειδίτιδας Hashimoto. Συνήθως δεν υπάρχει πόνος, αλλά είναι παρόντα πιεστικά φαινόμενα, βράγχος φωνής, δύσπνοια και δυσφαγία. Κατά την κλινική εξέταση ο αδένας ψηλαφάται σκλη­ρός και καθηλωμένος στις παρακείμενες ανατομικές δο­μές. Συχνά ανευρίσκεται συνοδός λεμφαδενοπάθεια.

Κατά την φυσική εξέταση ψηλαφάται μια υπόσκληρη ή σκληρή διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα με ή χωρίς τραχηλική ή/και υπερκλείδια λεμφαδενοπάθεια. Η αρχική διαγνωστική προσέγγιση γίνεται με το υπερηχογράφημα τραχήλου, το οποίο αναδεικνύει την ύπαρξη θυρεοειδικών όζων ή έντονη διόγκωση ολόκληρου  του θυρεοειδούς. Στην τελευταία περίπτωση παρατηρείται υποηχογενές και διάχυτα ανομοιογενές παρέγχυμα με παρουσία δομών που προσομοιάζουν με διαφράγματα. Μπορεί ακόμα να αναδειχθεί μικτή εικόνα, με συνύπαρξη διάχυτης διόγκωσης και όζων. Επίσης μπορεί να εντοπιστούν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες. Το επόμενο βήμα είναι η βιοψία με λεπτή βελόνη και η κυτταρολογική εξέταση του δείγματος (FNAC) της οποίας η διαγνωστική ακρίβεια κυμαίνεται από 40 έως 100%. Τα τελευταία χρόνια έχει σημειωθεί σημαντική πρόοδος τόσο της ευαισθησίας όσο και της ειδικότητας της μεθόδου, λόγω της εφαρμογής της ανοσοϊστοχημείας αλλά και κυτταρομετρίας ροής στο υλικό της FNA με στόχο την ανίχνευση μονοκλωνικότητας των λεμφοκυττάρων και τον καθορισμό του υπότυπου του ΠΛΘ. Η ακρίβεια της FNAC εξαρτάται από τον τύπο του ΠΛΘ. Έτσι, η διάγνωση του DLBCL είναι λιγότερο απαιτητική λόγω της παρουσίας μεγάλων άτυπων κυττάρων σε σχέση με το MALT ΠΛΘ, στο οποίο τα πολυάριθμα ετερογενή κύτταρα συνυπάρχουν με τις αλλοιώσεις της θυρεοειδικής αυτοανοσίας. Σε ορισμένες περιπτώσεις η FNAC δεν μπορεί να δώσει ακριβές αποτέλεσμα οπότε για την διάγνωση απαιτείται βιοψία με βελόνα μεγαλύτερης διαμέτρου (core biopsy) η οποία εξασφαλίζει μεγαλύτερο αριθμό κυττάρων αλλά και διατήρηση της αρχιτεκτονικής του ιστού. Επί υποψίας ΠΛΘ μετά την αρχική FNAC, συστήνεται επανάληψη της λήψης υλικού για διενέργεια κυτταρομετρίας ροής, ιδιαίτερα στην περίπτωση των ΜΑLT λεμφωμάτων. Έτσι ίσως απαιτηθεί διενέργεια core needle βιοψίας ή ανοικτής βιοψίας με χειρουργική λήψη μικρού ιστοτεμαχίου. Το ελάχιστο ανοσοϊστοχημικό panel για την διάγνωση του ΠΛΘ περιλαμβάνει: α) την ανίχνευση περιορισμών ελαφρών αλύσεων (light chain restriction) και ανοσοσφαιρινών ελαφρών και βαρέων αλύσων, β) την ανίχνευση κυτοκερατινών για ανάδειξη λεμφοεπιθηλιακών βλάβων αντιγόνων Β λεμφοκυττάρων (CD10, CD19, CD20, CD79a, CD138, PAX5), γ) αντιγόνων Τ λεμφοκυττάρων (CD3, CD5, UCHL1) και δ) αντιγόνων θυλακικών δενδριτικών κυττάρων (CD21, CD23).

Άλλες επιπρόσθετες εξετάσεις που παρέχουν πληροφορίες διάγνωσης, ταξινόμησης και πρόγνωσης των ΠΛΘ είναι ο υπολογισμός, μέσω κυτταρομετρίας ροής, αναδιατάξεων βαρειών αλύσων JH DNA (παρατηρείται περίπου στο 65% των σύνολο των ΠΛΘ ενώ στα DLBCL σχεδόν 100%) και καρυοτυπική ανάλυση. Προφανώς η βιοψία με μεγαλύτερη βελόνη (core needle biopsy), η ανοιχτή βιοψία ή ακόμα και η λοβεκτομή προσφέρουν περισσότερο υλικό για τις βοηθητικές αυτές εξετάσεις και είναι χρήσιμες κυρίως για την διάγνωση των ΜΑLT λεμφωμάτων. Tα επίπεδα γαλακτικής δευδρογενάσης (LDH) ανευρίσκονται αυξημένα στο 1/3 των ασθενών με ΠΛΘ όπως και η β2 μικροσφαιρίνη. Έχουν μάλιστα χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση υποτροπών και δυσμενέστερης πρόγνωσης. Επίσης στους ασθενείς με DLBCL έχουν βρεθεί αυξημένα επίπεδα IL-6 και IL-10 που αναδεικνύουν το ρόλο της χρόνιας φλεγμονής, του οξειδωτικού stress και των προφλεγμονωδών κυτοκινών. Η ενεργοποίηση του CXCR3 και του προσδέτη του (CXCL10) φαίνεται πως έχει επίδραση στο θυρεοειδικό μικροπεριβάλλον μέσω επαγωγής της αγγειογένεσης, στρατολόγησης ενεργοποιημένων ανοσοκυττάρων και παραγωγής ελευθέρων ριζών (ROS). Τέλος, διάφορες μεταβολές και συνέκφραση των γονιδίων Myc και Bcl-2, τα οποία κωδικοποιούν βασικούς ρυθμιστές της κυτταρικής απόπτωσης καθώς και του πολλαπλασιασμού των λεμφοκυττάρων, μπορεί να σχετίζονται με την αιτιοπαθογένεια της νόσου.

Η αξονική τομογραφία ενδείκνυται στην περίπτωση ύπαρξης συμπιεστικών συμπτωμάτων όπως συριγμός, βράγχος φωνής ή δυσφαγία, οπότε και συνεισφέρει στην εκτίμηση της εμπλοκής των παρακείμενων δομών και της μεσοθωρακικής λεμφαδενικής εμπλοκής αλλά και σπανιότερα στο σχεδιασμό της χειρουργικής στραυηγικής. Η μαγνητική τομογραφία είναι βοηθητική στην ανίχνευση εξωθυρεοειδικής νόσου ενώ το FDG-PET συνεισφέρει στην σταδιοποίηση της νόσου.

Η διαφοροδιάγνωση του ΠΛΘ περιλαμβάνει το αναπλαστικό καρκίνωμα του θυρεοειδούς (όπου όμως ανευρίσκονται αποτιτανώσεις, νεκρώσεις και κυστική εκφύλιση του θυρεοειδικού όζου), την υποξεία θυρεοειδίτιδα De Quervain (όπου συνήθως όμως συνυπάρχει άλγος με χαρακτηριστική οπισθοωτιαία αντανάκλαση, αυξημένη ΤΚΕ και υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός) και την αιμορραγία κύστης ή όζου του θυρεοειδούς.

Σταδιοποίηση

Η σταδιοποίηση του ΠΛΘ γίνεται όπως και στα άλλα λεμφώματα (κριτήρια Αnn Arbor ή πιο εξειδικευμένα με βάση το σύστημα σταδιοποίησης Lugano το οποίο αποτελεί τροποποίηση του Ann Arbor. Το στάδιο IE αντιστοιχεί σε ενδοθυρεοειδική νόσο, το στάδιο IIE σε συνύπαρξη λεμφαδενικών μεταστάσεων, το στάδιο IIIE περιλαμβάνει το θυρεοειδή αδένα, τους λεμφαδένες άνωθεν και κάτωθεν του διαφράγματος ή/και το σπλήνα και το στάδιο IVE αναφέρεται σε εκτεταμένη νόσο. Είναι ενδιαφέρον πως περίπου 50% των ΠΛΘ ανευρίσκονται στο στάδιο IE κατά την αρχική διάγνωση, ενώ το 30% στο στάδιο IIE. Μόνο το 20% των ασθενών με ΠΛΘ έχει εκτεταμένη νόσο.

Στάδια

Στάδιο I: ένας λεμφαδένας ή ομάδα γειτονικών λεμφαδένων.

Στάδιο IE: μία μοναδική εξωλεμφική θέση επέκτασης χωρίς συμμετοχή άλλων λεμφαδένων.

Στάδιο II: ≥2 ομάδες λεμφαδένων στην μία πλευρά του διαφράγματος.

Στάδιο IIE: γειτνιάζουσα εξωλεμφική επέκταση από ένα λεμφαδένα ή μπλοκ λεμφαδένων με ή χωρίς συμμετοχή άλλων λεμφαδένων στην ίδια πλευρά του διαφράγματος. Εκτεταμένη Νόσος

Στάδιο III: Λεμφαδένες εκατέρωθεν του διαφράγματος ή άνωθεν διαφράγματος + σπλήνας.

Στάδιο IIIα: Λεμφαδένες: σπλήνα, πυλαίοι, κοιλιακοί.

Στάδιο IIIβ: Λεμφαδένες: παρααορτικοί, βουβωνικοί, μεσεντέριοι ή λαγόνιοι.

Στάδιο IV: Διάχυτη ή κατά διασπορά συμμετοχή ≥1 οργάνων/ιστών με ή χωρίς σχετιζόμενη λεμφαδενική συμμετοχή.

1. Απουσία (A) ή παρουσία (B) συμπτωμάτων όπως πυρετός, νυκτερινοί ιδρώτες ή αδικαιολόγητη απώλεια βάρους.
2. E= γειτνιάζουσα εξωλεμφαδενική επέκταση που μπορεί όμως να συμπεριληφθεί σε ένα πεδίο ακτινοβόλησης στοχευμένο σε λεμφαδενική νόσο της ίδιας ανατομικής περιοχής (αν είναι πιο εκτεταμένο σταδιοποιείται ως IV).
3. Ευμεγέθης λεμφαδενική μάζα >10 cm ή >1/3 της διαθωρακικής διαμέτρου.

Θεραπεία

Η θεραπευτική του ΠΛΘ συντονίζεται συνήθως από αιματολόγο ή ογκολόγο και περιλαμβάνει σχήματα χημειοθεραπείας (XMΘ), ακτινοθεραπείας ή και τα δύο μαζί με ταυτόχρονη χορήγηση κορτιζόνης. Το είδος της θεραπείας εξαρτάται κυρίως από τον υπότυπο του λεμφώματος. Έτσι στην συνηθέστερη περίπτωση, δηλαδή των DLBCL, τα οποία είναι πιο επιθετικά από τα MALT, η θεραπεία είναι συνδυαστική. Αυτή αφορά τόσο την εντοπισμένη νόσο όσο και την πιο εκτεταμένη και περιλαμβάνει το σύνηθες σύνθετο χημειοθεραπευτικό σχήμα CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone) μαζί με μονοκλωνικά αντισώματα [anti-CD20: rituximab, (R-CHOP)] και ακτινοθεραπεία. Τα τελευταία έτη η χρήση του rituximab (μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του CD20 των Β λεμφοκυττάρων) έχει βελτιώσειαισθητά την επιβίωση και το διάστημα ελεύθερο υποτροπής νόσου κυρίως στα DLBCL και τους πιο επιθετικούς υποτύπους. Η ανταπόκριση στο rituximab εξαρτάται από την υποκατηγορία του ΠΛΘ. Γενικά, εθεωρείτο πως τα ΠΛΘ με υπερέκφραση των BCL-2 ή BCL-6 είχαν χειρότερη έκβαση και ήταν λιγότερο πιθανό να ωφεληθούν από την προσθήκη του rituximab στο CHOP. Ωστόσο, μελέτες δείχνουν πως  το rituximab μπορεί να υπερκεράσει την αντίσταση στην ΧΜΘ σε ΠΛΘ που υπερεκφράζουν BCL-2. Η ΧΜΘ αποσκοπεί στην μείωση των απομακρυσμένων υποτροπών. Σε μικρά (<5 cm) λεμφώματα σταδίου Ι-ΙΙ και καλούς προγνωστικούς δείκτες συνήθως αρκούν 3 σχήματα ΧΜΘ. Στην πλειονοψηφία των περιπτώσεων υπάρχει άμεση ανταπόκριση στην συνδυαστική ΧΜΘ. Η ακτινοθεραπεία χορηγείται μετά τον τελευταίο κύκλο της ΧΜΘ και αποσκοπεί στην μείωση της πιθανότητας τοπικής υποτροπής. Η ΧΜΘ από μόνη της δεν ενδείκνυται για την αντιμετώπιση των ΠΛΘ μια και το ποσοστό επιβίωσης σε καθορισμένο χρονικό διάστημα ασθενών που έλαβαν συνδυαστική θεραπεία έχει βρεθεί σημαντικά μεγαλύτερο σε σχέση με όσους υπεβλήθησαν μόνο σε ΧΜΘ ή ακτινοθεραπεία. Ενδεικτικά, το ποσοστό υποτροπής σε ασθενείς που έλαβαν συνδυαστική θεραπεία είναι περίπου 8%, σε σύγκριση με ποσοστό υποτροπής 40% σε αυτούς που έλαβαν μόνο ακτινοθεραπεία και 43% αυτών που έλαβαν μόνο ΧΜΘ. Άλλα συνδυαστικά σχήματα περιλαμβάνουν μια πρώτη χορήγηση CHOP ακολουθούμενη από 60Gy εντοπισμένης ακτινοθεραπείας τραχήλου και στην συνέχεια ακόμα 5 κύκλους CHOP, πετυχαίνοντας μεγάλα ποσοστά 8ετούς επιβίωσης. Οι σπανιότεροι υπότυποι του ΠΛΘ αντιμετωπίζονται και αυτοί με σύνθετα σχήματα ΧΜΘ και επακόλουθη ακτινοθεραπεία ενώ και το retuximab έχει επιτυχώς χρησιμοποιηθεί και σε πιο απαιτητικά ΠΛΘ.

Σε αντίθεση με τα DLBCL, τα εντοπισμένα MALT λεμφώματα μπορεί να ανταποκρίνονται στην ακτινοθεραπεία ω μονοθεραπεία με ποσοστό μακρόχρονης επιτυχίας περίπου 85%. Τα συνήθη σχήματα ακτινοθεραπείας περιλαμβάνουν την περιοχική εντοπισμένη ακτινοβόληση του εμπλεκόμενου πεδίου της τραχηλικής χώρας (κοίτη θυρεοειδούς + τραχηλικοί λεμφαδένες) και την ακτινοβόληση διευρυμένου πεδίου (μεσοθωρακικοί λεμφαδένες και αν απαιτηθεί μασχαλιαίοι) χωρίς όμως σαφή υπεροχή κάποιας από τις δύο. Οι παρενέργειες της θεραπείας περιλαμβάνουν τον υποθυρεοειδισμό και την μικρή αύξηση πιθανότητας κακοήθειας στην ακτινοβοληθείσα περιοχή (ακτινοβολία), περιφερική νευροπάθεια (βινκριστίνη), καρδιακή ανεπάρκεια (δοξορουβικίνη), αιμορραγική κυστίτιδα και καρκίνο ουροδόχου κύστης (κυκλοφωσφαμίδη), πυρετό-αδυναμία-ρίγη-ιδρώτα και σπάνια το σύνδρομο λύσης όγκου (rituximab).

Η χειρουργική επέμβαση έχει περιορισμένο ρό­λο στην θεραπεία των λεμφωμάτων, εκτός από την περίπτωση ασαφούς διάγνωσης και πιεστικών φαινομένων επί της τραχείας, που απειλούν άμεσα την ζωή του ασθενούς. Αξίζει να σημειωθεί πως σε περίπτωση που ένα MALT λέμφωμα σταδίου ΙΕ εντοπιστεί τυχαία στα πλαίσια μιας θυρεοειδεκτομής, αυτή καθ’ εαυτή η χειρουργική εξαίρεση από μόνη της μπορεί να επαρκεί. Υπάρχουν επίσης περιπτώσεις, όπου η συνεισφορά του χειρουργού εξακολουθεί να είναι σημαντική για την διάγνωση και κατηγοριοποίηση της νόσου οπότε και μπορεί να απαιτηθεί η λήψη ιστοτεμαχίων ή και η λοβεκτομή.

Παρακολούθηση – Πρόγνωση

H παρακολούθηση των ασθενών με ΠΛΘ  γίνεται κυρίως με απεικονιστικό έλεγχο, ο οποίος περιλαμβάνει την περιοδική διενέργεια αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας ή/και PET-scan ενώ βοηθητική μπορεί να είναι και η χρήση βιοχημικών δεικτών όπως η LDH και η β2-μικροσφαιρίνη.

H πρόγνωση του ΠΛΘ είναι πολύ καλή, εξαρτάται όμως από τον υπότυπο μια και σε ορισμένες, σπάνιες ευτυχώς, περιπτώσεις η 5ετής επιβίωση μπορεί να μειωθεί στο 45%. Όταν το ΠΛΘ είναι εντοπισμένο η 5ετής επιβίωση αγγίζει το 100%, ενώ όταν υπάρχει εξωθυρεοειδική επέκταση και απομακρυσμένη νόσος κυμαίνεται στο 65%. Μια από τις μεγαλύτερες μελέτες πρόγνωσης ασθενών με ΠΛΘ έχει διεξαχθεί από την βάση δεδομένων Surveillance Epidemiology and End Results. Συμμετείχαν 1408 ασθενείς με διάστημα παρακολούθησης έως και 32 έτη. Το 56% των ασθενών ήταν σταδίου IE κατά την διάγνωση. Η μέση επιβίωση ήταν 9,3 έτη και η 5ετής επιβίωση 66%. Ειδικότερα για τα MALT λεμφώματα η 5ετής επιβίωση ελεύθερης νόσου ήταν 96%, για τα DLBCL 75% ενώ για τα σπάνια θυλακιώδη και μικρολεμφοκυτταρικά 87% και 86% αντίστοιχα. Ωστόσο υπάρχουν και μελέτες ασθενών με DLBCL οι οποίοι έλαβαν από την αρχή συνδυαστική θεραπεία και αναφέρουν 5ετή επιβίωση της τάξης του 90%. Υπάρχουν επίσης υποκατηγορίες του DLBCL που υπερεκφράζουν συγκεκριμένα γονίδια με χειρότερη ή καλύτερη πρόγνωση. Έτσι τα DLBCL μπορούν να διακριθούν σε δύο ακόμα υποτύπους: τον germinal center B-cell-like/ (GCB) και τον non-GCB ή αλλιώς activated B cell-like (ABC) με βάση την ταξινόμηση Hans η οποία λαμβάνει υπόψιν την έκφραση κατά >30% του CD10 (αντιγόνο κυρίως των Β λεμφοκυττάρων), την κατά >30% έκφραση BCL-6 (δ/δ από MALT) και το MUM1 (δείκτης διαφοροποίησης Β λεμφοκυττάρων). H πλειονοψηφία των ασθενών με εξωλεμφαδενική εντόπιση κατά την διάγνωση έχουν τον non-GCB υπότυπο ενώ ο υπότυπος GCB σχετίζεται με καλύτερη πρόγνωση57. Αναφορικά με τον δείκτη πολλαπλασιασμού Ki-67, αν και υπάρχουν αντικρουόμενα αποτελέσματα, φαίνεται πως ασθενείς με έκφραση Ki-67 >70% έχουν μικρότερη 5ετή επιβίωση καθώς και επιβίωση χωρίς επιδείνωση. Η πρόγνωση των DLBCL μπορεί να υπολογιστεί με βάση τον Διεθνή Προγνωστικό Δείκτη (International Prognostic Index) και τον ηλικιακά προσαρμοσμένο Διεθνή δείκτη (age-adjusted international index), οι οποίοι στηρίζονται στην ηλικία, το στάδιο της νόσου, τα επίπεδα LDH, τον αριθμό απομακρυσμένων μεταστάσεων και την γενικότερη λειτουργικότητα του ασθενούς (performance status). Τέλος αξίζει να σημειωθεί πως σε μία από τις πιο πρόσφατες και μεγαλύτερες μελέτες, η οποία περιέλαβε 3466 ασθενείς με ΠΛΘ από την Εθνική Βάση Δεδομένων Καρκίνου των Η.Π.Α, φάνηκε πως η διάμεση επιβίωση στο σύνολο των ασθενών με ΠΛΘ ήταν ακόμα μεγαλύτερη από ό,τι έδειχναν οι προηγούμενες μελέτες, φτάνοντας τα 11,6 έτη, η 5ετής επιβίωση ήταν 75% και η 10ετής ήταν 59%. Ειδικότερα για το DLBCL η 5ετής επιβίωση ήταν 70% και η 10ετής 56% ενώ για το MALT λέμφωμα η 5ετής επιβίωση ήταν 86% και η 10ετής βρέθηκε 67%.

Σύνοψη

Το ΠΛΘ αποτελεί ένα σπάνιο είδος καρκίνου του θυρεοειδούς που απαντάται συχνότερα σε ασθενείς με θυρεοειδική αυτοανοσία. Βασικό εργαλείο για την διάγνωση και την κατηγοριοποίηση έχουν η FNAC και η βιοψία με χοντρή βελόνα (core needle biopsy) σε συνδυασμό με την ανοσοϊστοχημεία και κυτταρομετρία ροής. Για την σταδιοποίηση, όπως και την παρακολούθηση του ΠΛΘ, είναι ιδιαίτερα χρήσιμες η αξονική και μαγνητική τομογραφία αλλά και το PET-scan. Για την θεραπεία χρησιμοποιείται συνδυασμός σύνθετου σχήματος ΧΜΘ ή/και ακτινοθεραπείας αναλόγως του υποτύπου του ΠΛΘ. Η πρόγνωση και επιβίωση της πλειονοψηφίας των ασθενών με ΠΛΘ είναι ιδιαίτερα καλή χάρη στα τελευταία συνδυαστικά θεραπευτικά σχήματα.