Λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου

Ανατομία του λεμφικού συστήματος

Η γνώση της ανατομίας του λεμφικού συστήματος, των λεμφαδένων του τραχήλου και του τρόπου της λεμφικής απορροής από τον θυρεοειδή αδένα είναι κομβικής σημασίας στην χειρουργική θε­ραπεία του θυρεοειδικού καρκίνου. Ο θυρεοειδής περιβάλλεται από ένα πλούσιο λεμφικό σύστημα μέσω του οποίου απορρέει η λέμφος προς κάθε κατεύθυνση. Οι λεμφι­κοί αγωγοί βρίσκονται ακριβώς υποκείμενα της θυρεοειδικής κάψας και συνδέουν τους δύο θυρεοειδικούς λοβούς διαμέσου του ισθμού. Η λεμφική απορροή επιτελείται μέσω πολυάριθμων λεμφαγγείων που οδεύουν προς τους επιχώριους λεμφαδένες.

Οι επιχώριοι λεμφαδένες περιλαμβάνουν τους προτραχειακούς αμέσως πάνω από τον ισθμό, τους παρατραχειακούς στην τραχειοοισοφαγική αύλα­κα, τους λεμφαδένες του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, τους μεσοθωρα­κικούς στο πρόσθιο και άνω τμήμα του μεσοθωρακίου, τους οπισθοφαρυγγικούς, τους οισοφαγικούς και τους άνω, μέσους και κάτω λεμφαδένες της σφαγιτιδικής αλύσου.

Οι θυρεοειδικοί καρκίνοι μπορούν να δώσουν μεταστάσεις σε οποιανδήποτε από τους λεμφαδένες του τραχήλου. Το θηλώδες καρκίνωμα συνήθως δίνει μεταστάσεις σε παρακείμενους περιοχικούς λεμφαδένες. Το μυελώδες καρκίνωμα συνήθως μεθίσταται στους λεμφαδένες τόσο του κεντρικού όσο και πλάγιου διαμερίσματος.

Πλαγίως, οι τραχηλικοί λεμφαδένες στο οπίσθιο τρίγωνο μπορεί να είναι διηθημένοι σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο θυρεοειδούς. Επιπλέον, μεταστατική διασπορά μπορεί να γίνει στους λεμφαδένες μέσα στο υπογνάθιο τρίγωνο.

Ανατομικά διαμερίσματα και χαρτογράφηση λεμφαδένων

Η λεμφαδενική διασπορά του θυρεοειδικού καρκίνου εκδηλώνεται με ένα προβλεπόμενο πρότυπο διασποράς. Σε αυτό το πρότυπο παρατηρείται αρχικά προσβολή του κεντρικού διαμερίσματος (VI) και ύστερα του σύστοιχου πλάγιου τραχηλικού διαμερίσματος. Το γεγονός αυτό θεωρητικά θα προεξοφλούσε ότι η απουσία μεταστατικής νόσου στο κεντρικό διαμέρισμα θα μπορούσε να αποκλείσει την διασπορά στα πλάγια διαμερίσματα. Κάτι τέτοιο, όμως, δεν συμβαίνει πάντοτε. Οι «skip» μεταστάσεις συμβαίνουν με συχνότητα 14% και εξαρτώνται από τα χαρακτηριστικά του πρωτοπαθούς όγκου. Η εξωθυρεοειδική επέκταση του όγκου, η εντόπιση στον άνω λοβό του θυρεοειδούς, το μέγεθος του όγκου >1cm  και η συμμετοχή του επιπέδου VI αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου για «skip» μετάσταση στην αντίθετη πλευρά του τραχήλου.

Τα ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου είναι περιοχές όπου ομαδοποιούνται οι λεμφαδένες του τραχήλου και ορίζονται με βάση τις σχέσεις τους με παρακείμενες σταθερές ανατομικές δομές (τραχεία, μεγάλα αγγεία τραχήλου, στέρνο, κλείδες, και υοειδές οστό).

Οι λεμφαδένες του τραχήλου τοπογραφικά ταξινομούνται σε επτά διαμερίσματα (δεξιά και αριστερή περιοχή του τραχήλου). Το κεντρικό διαμέρισμα περιλαμβάνει τους λεμφαδένες που βρίσκονται στην περιοχή μεταξύ των δύο καρωτιδικών ελύτρων (διαμέρισμα VI), ενώ οι λεμφαδένες πλαγίως των καρωτιδικών αγγείων ανήκουν από κοινού στο πλάγιο διαμέρισμα (διαμερίσματα ΙΙ έως V). Τα επτά αυτά ανατομικά διαμερίσματα είναι τα εξής:

• Ανατομικό διαμέρισμα VI: είναι το λεγόμενο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου. Αποτελεί τη συνηθέστερη εντόπιση των λεμφαδενικών μεταστάσεων από καρκίνο θυρεοειδούς
• Ανατομικά διαμερίσματα ΙΙ έως IV: περιλαμβάνει τους λεμφαδένες κατά μήκος της έσω σφαγίτιδας φλέβας (σφαγιτιδικούς λεμφαδένες). Μετά τους λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος, τα ανατομικά διαμερίσματα ΙΙ έως IV αποτελούν τη δεύτερη συνηθέστερη θέση εντόπισης των λεμφαδενικών μεταστάσεων του καρκίνου θυρεοειδούς.
• Ανατομικό διαμέρισμα V: βρίσκεται ακόμη πιο πλάγια από τα διαμερίσματα ΙΙ-IV, με πλάγιο όριο τον τραπεζοειδή μυ.
• Ανατομικό διαμέρισμα VII: βρίσκεται στο πρόσθιο άνω μεσοθωράκιο, πίσω από την λαβή του στέρνου και το στερνικό άκρο της κλείδας
• Ανατομικό διαμέρισμα Ι: βρίσκεται ψηλά στον τράχηλο, στο ύψος της κάτω γνάθου. Οι λεμφαδενικές μεταστάσεις στο διαμέρισμα αυτό είναι εξαιρετικά σπάνιες.

Η βαθιά γνώση των ανατομικών τραχηλικών διαμερισμάτων έχει κορυφαία σημασία στην ορθή χειρουργική αντιμετώπιση του θυρεοειδικού καρκίνου.  Οι λεμφαδενικές μεταστάσεις κατά κανόνα αναπτύσσονται με μία συγκεκριμένη σειρά. Το γεγονός αυτό, σε συνδυασμό με την εξαιρετικά αυξημένη συχνότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων στον θηλώδη και στον μυελοειδή καρκίνο του θυρεοειδούς, καθιστά επιτακτική την ανάγκη προεγχειρητικής ανάδειξης των παθολογικών λεμφαδένων. Η αναγνώριση αυτή σήμερα γίνεται με τη βοήθεια του υπερηχογραφήματος υψηλής ευκρίνειας σε συνδυασμό με την ελαστογραφία. Ο έμπειρος ακτινολόγος είναι σε θέση όχι μόνο να αναγνωρίσει την παρουσία παθολογικών – διηθημένων λεμφαδένων, αλλά και να τους οριοθετήσει στα αντίστοιχα τραχηλικά διαμερίσματα. Σε ένα λεπτομερές υπερηχογράφημα θα πρέπει να περιέχονται οι ακόλουθες πληροφορίες:

• Ο αριθμός των παθολογικών λεμφαδένων
• Οι διαστάσεις τους
• Η υφή τους (π.χ. κυστική εκφύλιση)
• Οι σχέσεις τους με παρακείμενα ανατομικά στοιχεία (π.χ. τραχεία, μεγάλα αγγεία)

Με τον τρόπο αυτό ο ακτινολόγος βοηθάει τα μέγιστα τον χειρουργό με την χαρτογράφηση των τραχηλικών λεμφαδένων. Η χαρτογράφηση στην ουσία κατευθύνει τον χειρουργό κατά τη διάρκεια του λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου.

Τα δεδομένα της λεπτομερούς χαρτογράφησης λεμφαδένων τραχήλου είναι κομβικής σημασίας για τον ορθό σχεδιασμό της επέμβασης στον ασθενή με διεγνωσμένο θυρεοειδικό καρκίνο. Λάθη ή παραλείψεις αναφορικά με την απεικόνιση των λεμφαδένων του τραχήλου, κατευθύνουν τον χειρουργό στην επιλογή μιας λανθασμένης επέμβασης. Σε αυτή την περίπτωση είναι πολύ πιθανό να χρειαστεί μελλοντικά επανεπέμβαση, η οποία είναι τεχνικά δυσκολότερη και συνοδεύεται από υψηλό κίνδυνο σοβαρών μετεγχειρητικών επιπλοκών.

Τα προαναφερόμενα αναδεικνύουν την μεγάλη πρακτική σημασία ενός σωστού υπερηχογραφήματος στον ασθενή με θυρεοειδικό καρκίνος. Υπογραμμίζουν επίσης και την τεράστια ευθύνη του ακτινολόγου που καλείται να αναγνωρίσει τυχόν παθολογικά ευρήματα όχι μόνο στο θυρεοειδή αλλά και στους τραχηλικούς λεμφαδένες.

Τονίζεται ότι τα ευρήματα του λεπτομερούς υπερηχογραφικού ελέγχου ενδέχεται να τροποποιήσουν τον αρχικό  σχεδιασμό της χειρουργικής επέμβασης σε ποσοστό >33% των ασθενών με καρκίνο θυρεοειδούς. Με άλλα λόγια, αν δεν γίνει σωστή υπερηχογραφική διερεύνηση του ασθενούς, μπορεί ο χειρουργός να οδηγηθεί σε λάθος επέμβαση.

H παρουσία παθολογικά διογκωμένων τραχηλικών λεμφαδένων θα πρέπει να είναι γνωστή στον θεράποντα χειρουργό πριν την χειρουργική επέμβαση ώστε να σχεδιάσει σωστά την χειρουργική επέμβαση. Σε περίπτωση που αναγνωριστούν στο προεγχειρητικό υπερηχογράφημα παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες, η ολική θυρεοειδεκτομή θα πρέπει να συνοδεύεται απαραιτήτως και από λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου, η έκταση του οποίου καθορίζεται από τα υπερηχογραφικά και διεγχειρητικά ευρήματα.

Ενδείξεις

Αν και διεθνώς υπάρχουν διιστάμενες απόψεις αναφορικά με την αναγκαιότητα εκτέλεσης του λεμφαδενικού τραχηλικού καθαρισμού σε ασθενείς με θυρεοειδικό καρκίνο, είναι βάσιμο να υποστηρίξουμε ότι η συγκεκριμένη επέμβαση είναι εξαιρετικά επωφελής σε ασθενείς με διαπιστωμένη λεμφαδενοπάθεια κατά μήκος του καρωτιδικού ελύτρου, είτε κατά την στιγμή της αρχικής διάγνωσης είτε αυτή γίνεται αντιληπτή κατά την πορεία της επέμβασης.

Σε αντιδιαστολή με τα ανωτέρω, τα επιστημονικά δεδομένα είναι περιορισμένα για την χρησιμότητα του προφυλακτικού λεμφαδενικού καθαρισμού του τρα­χήλου σε ασθενείς με καλά διαφοροποιημένο θυρεοει­δικό καρκίνο, (θηλώδες, θυλακιώδες, καρκίνωμα από κύτταρα Hurthlle), όταν δεν υπάρχουν ψηλαφη­τοί λεμφαδένες και το υπερηχογράφημα υψηλής ευκρίνειας του τραχήλου δεν δείχνει διηθημένους λεμφαδένες.

Για τους μεγάλους καλά διαφοροποιημένους θυρεοειδικούς όγκους (>4cm) με ψηλαφητούς αδένες στο κεντρικό διαμέρισμα, οι περισσότεροι ερευνητές προτείνουν την ολική θυ­ρεοειδεκτομή και, τουλάχιστον, τον λεμφαδε­νικό καθαρισμό στο κεντρικό διαμέρισμα. Η στρατηγική της επιλεκτικής εξαίρε­σης των ψηλαφητών λεμφαδένων στο πλάγιο διαμέρι­σμα έχει πλέον εγκαταλειφθεί. Εν κατακλείδι, η τροποποιημένη ριζική λεμ­φαδενεκτομή του τραχήλου συστήνεται σε ασθενείς με καλά διαφοροποιημένο θυρεοειδικό καρκίνο και κλινικοργαστηριακά ευρήματα που συνηγορούν για διηθημένους τραχηλικούς λεμφαδένες.

Τα επιστημονικά δεδομένα είναι περισσότερο σαφή για το μυελοειδές καρκίνωμα (MTC), το οποίο χαρακτηρίζεται από υψηλή επίπτωση πρώιμης λεμφαδενικής διασποράς. Σε όγκους MTC >1,5 cm, περισσότεροι από το 60% των ασθενών έχουν μεταστάσεις στους ομόπλευρους λεμφαδένες, ενώ το 30% έχουν ταυτόχρονα μεταστάσεις και στους ετερόπλευρους λεμφαδένες. Για τους λόγους αυτούς, σε όλους τους ασθενείς με MCT μεγέθους >1,5 cm θα πρέπει να γίνεται αμφοτερόπλευρος τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός.

Η τροποποιημένη αμφοτερόπλευρη λεμφαδενεκτομή αποτελεί μεγάλης σπουδαιότητας θεραπευτικό χειρισμό, η οποία επηρεάζει σφόδρα το ογκολογικό αποτέλεσμα καθώς η υποτροπή της νόσου μετά την θυρεοειδεκτομή εμφανίζεται πολύ συχνότερα με την μορφή λεμφαδενικών παρά απομακρυσμένων μεταστάσεων. Οι ειδικοί χειρουργοί προτείνουν την ενσωμάτωση των επιπέδων II-V στον πλάγιο τραχηλικό λεμφαδενικό καθαρισμό σε ασθενείς με κλινικά εμφανή λεμφαδενική διασπορά της νόσου στο πλάγιο τραχηλικό διαμέρισμα, όπως και την διενέργεια προφυλακτικού καθαρισμού του κεντρικού διαμερίσματος (VI) σε κάθε περίπτωση που διενεργείται πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός. Ωστόσο είναι άδηλο εάν είναι αναγκαία, από ογκολογικής πλευράς, μια τόσο εκτεταμένη αφαίρεση των λεμφαδένων του πλάγιου τραχηλικού τριγώνου, με δεδομένο ότι η προεγχειρητική απεικόνιση συχνά δεν απεικονίζει νόσο σε όλα τα λεμφαδενικά διαμερίσματα. Λαμβάνοντας αυτό υπόψη, καθώς και το γεγονός ότι ο εκτεταμένος καθαρισμός των πλάγιων τραχηλικών διαμερισμάτων συνδέεται με υψηλή συχνότητα σοβαρών νευρολογικών τραυματισμών, όπως του παραπληρωματικού νεύρου και κλάδων του αυχενικού ή βραχιονίου πλέγματος, η προοπτική του εκλεκτικού πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού αποτελεί μία πιο αποδεκτή εναλλακτική χειρουργική στρατηγική. Οι θιασώτες αυτής της χειρουργικής προσέγγισης αναφέρουν ότι στα πλεονεκτήματα της συγκαταλέγεται η μειωμένη επίπτωση της παραισθησίας και της πτώσης του ώμου, οι λιγότερες τεχνικές απαιτήσεις και η πιο εύκολη τυποποίηση της χειρουργικής μεθόδου.

Κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός

Το κεντρικό τραχηλικό διαμέρισμα (VI) ορίζεται ανατομικά ως ο χώρος με όρια μεταξύ των καρωτίδων στα πλάγια, και μεταξύ υοειδούς οστού και στερνικής εντομής πάνω και κάτω αντίστοιχα. Περιλαμβάνει δηλαδή τους προλαρυγγικούς (δελφικούς), προτραχειακούς και παρατραχειακούς λεμφαδένες. Στους λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος συνήθως μεθίστανται τα καλά διαφοροποιημένα (θη­λώδη, θυλακιώδη, καρκινώματα από κύτταρα Hurthlle) και τα μυελοειδή καρκινώματα. Ο κεντρικός λεμφαδενικός καθαρι­σμός του  τραχήλου είναι ιδιαίτερα επωφελής στους ασθενείς με μυελοειδές και καρκίνωμα από κύτταρα Hurthlle, εξαιτίας του υψηλού ποσοστού της πρώιμης μικροσκοπικής διασποράς του όγκου και επειδή αυτοί οι όγκοι δεν είναι ευαίσθητοι στο ραδιενεργό ιώδιο-131. Επί ψηλαφητών τραχηλικών λεμφαδένων που επιβεβαιώνονται και με το υπερηχογράφημα και στο προχωρημένο μυελοειδές καρκίνωμα (>1,5cm), επιχειρείται επιμελημένος τροποποιημένος λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου.

Με τον κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό  αφαιρούνται όλοι οι λεμφαδένες που βρίσκονται σε άμεση συσχέτιση με τον θυρεοειδή, ειδικά στην τραχειοοι­σοφαγική αύλακα. Οι λεμφαδένες αυτοί αφαιρούνται κατά την πραγματοποίηση της ολικής θυρεοειδεκτομής στο πλαίσιο μιας ολοκληρωμένης ογκολογικής επέμβασης, διαφυλάσσοντας ακέραια τα λαρυγγικά νεύρα και τους παραθυρεοειδείς αδένες.

Η τυποποιημένη επέμβαση του κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού περιλαμβάνει την αφαίρεση όλου του ιστού μεταξύ του άνω ορίου του κρικοειδούς μυός, της ανώνυμης αρτηρίας, της καρωτίδας και την τραχεία. Τυπικά παρασκευάζεται το παλίνδρομο λαρυγγικό σε όλη την πορεία του. Συνήθως είναι αδύνατον να διατηρηθούν οι κάτω παραθυρεοειδείς οι οποίοι και αυτομεταμοσχεύονται

Τροποποιημένος λεμφαδενικός καθαρισμός

Ο τροποποιημένος λεμφαδενικός καθα­ρισμός του τραχήλου αναφέ­ρεται επίσης και ως λειτουργικός λεμφα­δενικός καθαρισμός και περιλαμβάνει την λεμφαδενεκτομή από το επίπεδο ΙΙ έως το επίπεδοΙV. Το έξω όριο του λεμφαδενικού καθαρισμού αντιστοιχεί στο έξω χείλος του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Η επέμβαση έχει καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα από τον ριζικό λεμ­φαδενικό καθαρισμό, γιατί ο τελευταίος περιλαμβά­νει την αφαίρεση τόσο του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός όσο και της έσω σφαγίτιδας φλέβας.

Ο τροποποιημένος λεμφαδενικός καθα­ρισμός εκτελείται με την en bloc εξαίρεση όλου του λεμφικού και ινολιπώ­δους ιστού στο πλάγιο διαμέρισμα του τραχήλου ενώ αποφεύγεται η κοσμητική και η λειτουργική διαταραχή που θα είχε η συναφαίρεση των υποκείμενων μυϊκών ομάδων.

Η επέμβαση γίνεται με αυχενική τομή δέρματος, η οποία είναι κλασική για τις περισσότερες επεμβάσεις στον θυρεοειδή. Η τομή αυτή επεκτείνεται πλάγια και προς τα άνω κατά μήκος του έσω χείλους του στερνοκλει­δομαστοειδούς μυός (επέκταση MacFee). Μερικές φορές ο χειρουργός είναι αναγκα­σμένος να επεκτείνει  υψηλότερα την τομή αυτή, εάν εντοπιστούν επιπρόσθετοι ψηλαφητοί λεμφαδένες. Με την αρχική τραχηλική τομή ο χειρουργός προ­σπαθεί να δημιουργήσει ένα ευρύ και άνετο χειρουργικό πεδίο στο εν τω βάθει επί­πεδο μεταξύ του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, πρόσθια του καρωτιδικού ελύτρου και πάνω από την κλείδα.

Ο χειρουργικός καθαρισμός ξε­κινάει μόλις κάτω από την κλείδα και περιλαμβάνει την αφαίρεση όλου του κυτταρολιπώδους ιστού κατά μήκος της έσω σφαγίτιδας φλέβας (επίπεδο ΙΙ, ΙΙΙΙ και ΙV) και του οπίσθιου τριγώνου (επίπεδο V). Ωστόσο, το επίπεδο Ι και το επίπεδο V σπάνια παρουσιάζουν διήθηση λεμφαδένων και για το λόγο αυτό καθαρι­σμός στις περιοχές αυτές συνήθως δεν απαιτείται. Επίσης αφαιρούνται όλα τα ανατομικά στοιχεία μεταξύ της επιπολής και της προσπονδυλικής περιτονίας ε­κτός από την καρωτίδα, την σφαγίτιδα φλέβα, το πνευμονογα­στρικό, το φρενικό, το θυρεοαυχενικό στέλεχος, την συμπαθητική άλυσο, το βραχιόνιο πλέγμα, το μείζονα θωρακικό πόρο, το επικουρικό σπονδυλικό νεύρο και τα τραχηλικά αισθητικά νεύρα.

Ο πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός συνεχίζεται κατά μήκος του οπίσθιου χείλους του στερνοκλει­δομαστοειδούς μυός, αφαιρώντας τον ιστό από το οπίσθιο τραχηλικό τρίγωνο. Στο εν τω βάθει επίπεδο του καθαρισμού βρίσκεται ο πρόσθιος σκαληνός μυς, το φρενικό νεύρο, το βραχιόνιο πλέγμα και ο μέσος σκαληνός μυς. Το φρενικό νεύρο πορεύεται πάνω στον πρόσθιο σκαληνό μυ, όπως επίσης και τα αυχενικά αισθητικά νεύρα και ακολουθεί πορεία προς τα κάτω. Το νεύρο σε αυτό το επίπεδο μπορεί να αναγνωριστεί όταν δίνει έναν κλάδο στον στερνοκλειδομαστοειδή μυ και στην συνέχεια πορεύεται οπίσθια και σε επαφή με τον διγάστορα μυ. Στην αριστερή πλευρά το φρενικό νεύρο είναι σε άμεση γειτνίαση με τον θωρακικό πόρο στο επίπεδο της συμβολής της έσω σφαγίτιδας με την υποκλείδια φλέβα.

Η παρασκευή συνεχίζεται σε κεφαλι­κή κατεύθυνση όπου τα επικουρικά νωτιαία νεύρα ανα­γνωρίζονται στην εν τω βάθει και πλάγια επιφάνεια του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Όσο η επέμβαση προχωρεί κεφαλικά συναντάται το υπογλώσ­σιο νεύρο το οποίο διελαύνει προς την έσω καρωτίδα και την έσω σφαγίτιδα έως ότου συναντήσει βαθύτερα την πρόσθια προσωπική φλέβα. Στην συνέ­χεια ακολουθεί τον στυλοϋοειδή μυ μέσα στο υπογνά­θιο τρίγωνο και νευρώνει τους μύες της γλώσσας. Εάν χρειαστεί να γίνει απολίνωση της έσω σφαγί­τιδας, ο χειρουργός θα πρέπει να προσέξει να μην τραυματίσει το υπογλώσσιο νεύ­ρο, που διασχίζει την περιοχή.

Περί την μέση γραμμή διαφυλάσσεται η αυχενική συμπαθη­τική άλυσος, η οποία εν τω βάθει βρίσκεται πίσω από την καρωτι­δική θήκη και μόλις μπροστά από την προσπονδυλική περιτονία. Τα οπισθολαρυγγικά λεμφαγγεία επικοινωνούν με αυχενικά και σφαγιτιδικά λεμφαγγεία κατά μήκος της  αλύσου και μπορούν να αποτελέσουν σημεία εναπόθε­σης καρκινικών μεταστάσεων. Κάκω­ση της συμπαθητικής αλύσου σε αυτή την περιοχή έχει ως αποτέλεσμα το σύνδρομο Horner, που κλινικά εκδηλώνεται με βλεφαρόπτω­ση, μύση, ανιδρωσία και αυξημένη θερμοκρασία δέρ­ματος στην πάσχουσα περιοχή. Συνήθως δεν είναι απαραί­τητη η επέκταση του καθαρισμού στην περιοχή πάνω από το υοειδές οστό, εκτός κι αν υπάρχει εμφανής διήθηση των λεμφαδέ­νων.

Προφυλακτικός λεμφαδενικός καθαρισμός

Ο καλά διαφοροποιημένος καρκίνος θυρεοειδούς και ειδικά ο θηλώδης τύπος χαρακτηρίζεται από  εξαιρετικά καλή πρόγνωση. Τα ποσοστά της 5ετούς επιβίωσης προσεγγίζουν το 100% στην εντοπισμένη ενδοθυρεοειδική νόσο, είναι κοντά στο 98% για νόσο με διασπορά στους περιοχικούς λεμφαδένες και βρίσκεται στο 56% σε νόσο με απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Ο καλά διαφοροποιημένος καρκίνος του θυρεοειδούς από θυλακικά κύτταρα παρουσιάζει ένα συνήθη διαδοχικό πρότυπο μεταστατικής διασποράς, αρχικά στο κεντρικό τραχηλικό διαμέρισμα και ύστερα στα πλάγια τραχηλικά διαμερίσματα. Η λεμφαδενική διασπορά στα πλάγια τραχηλικά διαμερίσματα είναι συχνότερη στον θηλώδη και λιγότερα συχνή στον θυλακιώδη καρκίνο του θυρεοειδούς. Η κατανομή των λεμφαδενικών μεταστάσεων διαφοροποιείται στα επί μέρους λεμφαδενικά διαμερίσματα. Η λεμφαδενική διασπορά του θυρεοειδικού καρκίνου είναι αρκετά συχνή, με τα ποσοστά στην διεθνή βιβλιογραφία να ξεπερνούν το 50%. Σύμφωνα με κάποιες βιβλιογραφικές αναφορές η παρουσία μικροσκοπικής λεμφαδενικής μετάστασης πλησιάζει το 90%.

Η προεγχειρητική απεικονιστική εντόπιση παθολογικών ή ύποπτων λεμφαδένων στο κεντρικό τραχηλικό διαμέρισμα είναι τις περισσότερες φορές δύσκολη, επειδή τόσο το υπερηχογράφημα όσο και η αξονική τομογραφία έχουν περιορισμένη ευαισθησία και ειδικότητα. Συγκεκριμένα, το υπερηχογράφημα εμφανίζει ευαισθησία 55% και ειδικότητα 86%, ενώ οι αντίστοιχες τιμές για την αξονική τομογραφία είναι 67% και 85%. Τέλος το PET εμφανίζει ακόμα χαμηλότερη ευαισθησία με τιμές που δεν υπερβαίνουν το 40%. Γίνεται λοιπόν αντιληπτό ότι οι διαθέσιμες απεικονιστικές μέθοδοι δεν είναι η πλέον αξιόπιστη λύση για την ανάδειξη της λεμφαδενικής διασποράς στο κεντρικό τραχηλικό διαμέρισμα.

Η θεραπεία του PTC κατά βάση είναι χειρουργική και περιλαμβάνει την ολική θυρεοειδεκτομή με ή χωρίς λεμφαδενικό καθαρισμό, ανάλογα με την έκταση της νόσου όπως αυτή καθορίζεται από τα προεγχειρητικά και τα διεγχειρητικά ευρήματα. Ο προεγχειρητικός έλεγχος κατά κανόνα γίνεται με υπερηχογράφημα υψηλής ευκρίνειας και χαρτογράφηση των επιχωρίων λεμφαδένων. Ασθενείς με παθολογικούς λεμφαδένες στο υπερηχογράφημα υποβάλλονται σε θεραπευτικό λεμφαδενικό καθαρισμό του σύστοιχου διαμερίσματος ταυτόχρονα με την θυρεοειδεκτομή.  Επισημαίνεται ότι οι τυπικά παθολογικοί λεμφαδένες στο υπερηχογράφημα δεν χρήζουν κυτταρολογικής επιβεβαίωσης προκειμένου να αποφασισθεί λεμφαδενικός καθαρισμός. Επίσης, εάν κατά την επέμβαση βρεθούν ανευρεθούν σκληροί, διογκωμένοι ή αποχρωματισμένοι λεμφαδένες πρέπει να γίνει λεμφαδενικός καθαρισμός χωρίς υποχρεωτικά ταχεία βιοψία.

Σε ασθενείς με καλά διαφοροποιημένο θυρεοειδικό καρκίνωμα χωρίς κλινικά ή απεικονιστικά ευρήματα ενδεικτικά για λεμφαδενική διασπορά, μαζί με την θυρεοειδεκτομή προτείνεται να γίνεται ταυτοχρόνως και κεντρικός τραχηλικός προφυλακτικός λεμφαδενικός καθαρισμός (ΠΛΚ).  Ως ΠΛΚ ορίζεται ο λεμφαδενικός καθαρισμός που αφορά σε εκτομή του κυτταρολιπώδους ιστού και των λεμφαδένων στο κεντρικό τραχηλικό διαμέρισμα (VI) σε ασθενείς με διαγνωσμένο καλά διαφοροποιημένο καρκίνο από FNA, χωρίς να υπάρχει προεγχειρητική (απεικονιστική) η διεγχειρητική (επισκόπηση, ψηλάφηση) υποψία λεμφαδενικών μεταστάσεων. Ο ΠΛΚ διακρίνεται σε ετερόπλευρο και αμφοτερόπλευρο ανάλογα με την έκταση.

Επισημαίνεται ότι ο ΠΛΚ αποτελεί ένα από τα πλέον αμφιλεγόμενα θέματα στην χειρουργική του θυρεοειδούς αδένα και απασχολεί την διεθνή βιβλιογραφία εδώ και πολλές δεκαετίες. Το βασικό επιχείρημα των υπέρμαχων του ΠΛΚ είναι η μείωση των ποσοστών τοπικής υποτροπής και κατά συνέπεια της ανάγκης επανεπεμβάσεων. Επιπλέον, στα οφέλη του ΠΛΚ συγκαταλέγεται και η ορθότερη σταδιοποίηση των ασθενών, που επηρεάζει την απόφαση για ορθολογική χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου- 131 μετεγχειρητικά. Από την άλλη, όσοι εναντιώνονται στην σύγχρονη διενέργεια ΠΛΚ αναφέρουν ελάχιστο έως καθόλου ογκολογικό όφελος με αντιθέτως αυξημένα ποσοστά νοσηρότητας και επιπλοκών (υπασβεστιαιμία, κάκωση παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου). Αυτοί πιστεύουν ότι ο ΠΛΚ πρέπει να περιορίζεται μόνο σε ασθενείς με μακροσκοπικές λεμφαδενικές μεταστάσεις.

Ορισμένες μελέτες παρουσιάζουν τον ΠΛΚ του κεντρικού τραχηλικού διαμερίσματος ως καίριο μέσο πρόληψης των μελλοντικών υποτροπών σε όλους τους ασθενείς με διαφοροποιημένο θυρεοειδικό καρκίνο. Υπάρχουν βεβαίως και άλλες μελέτες που δεν επαληθεύουν την στατιστικώς σημαντική διαφορά στην περιοχική υποτροπή, ενώ αντίθετα αναφέρουν αυξημένα ποσοστά επιπλοκών (π.χ. διπλάσιο κίνδυνο μόνιμου υποπαραθυρεοειδισμού).

Στην κλινική πράξη οι περισσότεροι συγγραφείς εισηγούνται ταυτόχρονα με την θυρεοειδεκτομή, τον ομόπλευρο με τον καρκίνο ΠΛΚ. Με την στρατηγική αυτή επιτυγχάνονται μειωμένα ποσοστά υποτροπών, αφού αφαιρείται και η μικροσκοπική νόσος, καθώς επίσης και μειωμένα ποσοστά νοσηρότητας, αφού η έκταση του ΠΛΚ περιορίζεται στην μία πλευρά. Περιγράφουν τον ΠΛΚ ως πρώτο βήμα στην πορεία της χειρουργικής επέμβασης, μετά την μερική κινητοποίηση του λοβού και την ταχεία βιοψία των παθολογικών λεμφαδένων με σκοπό την διεγχειρητική σταδιοποίηση της νόσου. Επιπλέον, επί αποδεδειγμένης λεμφαδενικής διασποράς (>5 διηθημένοι λεμφαδένες) διενεργείται αμφοτερόπλευρος ΠΛΚ, αφού η μονόπλευρη εντόπιση διηθημένων λεμφαδένων σχετίζεται με αυξημένες πιθανότητες αμφοτερόπλευρης λεμφαδενικής διασποράς.

Στην εποχή της εξατομικευμένης θεραπείας, την τελευταία δεκαπενταετία η γενετική και ο μοριακός έλεγχος έχουν αποκτήσει ξεχωριστή θέση στην διάγνωση και στην θεραπεία του καρκίνου του θυρεοειδούς αδένα. Μεταλλάξεις όπως οι BRAF, RET/PTC και TERT συνδέονται με επιθετικότερες μορφές PTC, ενώ η παρουσία τους αποτελεί ανεξάρτητο, δυσμενή προγνωστικό παράγοντα για την εξέλιξη της νόσου ακόμα και σε χαμηλού κινδύνου για υποτροπή ενδοθυρεοειδικά καρκινώματα. Αρκετοί συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η ανάδειξη κάποιων μεταλλάξεων (BRAF, TERT) αποτελεί ισχυρή ένδειξη για πρώιμη λεμφαδενική διασπορά και αυξημένο κίνδυνο υποτροπής σε ασθενείς με κλινικά μη ανιχνεύσιμες μεταστάσεις και προτείνουν την διενέργεια ΠΛΚ σε όλες αυτά τα περιστατικά.

Καταληκτικά, ένα καρκίνωμα με δεδομένη καλοήθη πορεία και άριστα ποσοστά επιβίωσης είναι ίσως το ιδανικότερο πεδίο για εφαρμογή εξατομικευμένης θεραπείας. Τα πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδομένα εισηγούνται πως ο δρόμος αυτός είναι ίσως η μόνη ενδεδειγμένη κατευθυντήρια οδηγία με καθολική αποδοχή. Ο μοριακός έλεγχος που οδηγεί στην ανίχνευση των επιθετικών μορφών της νόσου και ο σύστοιχος ΠΛΚ με διενέργεια ταχείας βιοψίας και διεγχειρητική αναδιαμόρφωση της χειρουργικής στρατηγικής ανάλογα με τα αποτελέσματα, πιθανότατα θα αποτελέσουν στο άμεσο μέλλον δύο όπλα που θα επιφέρουν το επιθυμητό αποτέλεσμα, βέλτιστη ογκολογική θεραπεία και ελάχιστη νοσηρότητα.