2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]

Ο ιατρός Γεώργιος Κέκος, κατέχει απόλυτη εξειδίκευση στις παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα. Πραγματοποιεί με άψογο τρόπο όλες τις σύγχρονες μεθόδους διάγνωσης και θεραπείας του θυρεοειδούς, που περιγράφονται στην παρούσα σελίδα. Έχει μεγάλη εμπειρία στην αντιμετώπιση των θυρεοειδικών παθήσεων, εφαρμόζοντας εξατομικευμένα σε κάθε ασθενή την κατάλληλη θεραπεία.

Εμπιστευθείτε το πρόβλημα σας για μια αποτελεσματική και οριστική διευθέτηση με σύγχρονες μεθόδους θεραπείας, σύμφωνα με τις αρχές της χειρουργικής επιστήμης, που βασίζονται σε επιστημονικές αποδείξεις (Evidence Based Surgery). Η υψηλή μας επιστημονική κατάρτιση και η πολύχρονη εμπειρία εγγυώνται την άριστη λύση με ανώδυνο τρόπο και χωρίς ταλαιπωρία.

Ο ιατρός δέχεται και εξετάζει τους ασθενείς στο ιατρείο του, επί της οδού Κερασούντος, αριθμός 4, στην Αθήνα. Συνεργάζεται με όλες τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και, όταν χρειάζεται, νοσηλεύει τους ασθενείς σε σύγχρονες ιδιωτικές κλινικές που είναι συμβεβλημένες και με το ΕΟΠΥΥ.

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μας στο τηλέφωνο

2107486937

Ορολογία

Διακρίνουμε τους ακόλουθους τύπους θυρεοειδεκτομής:

  1. Ολική θυρεοειδεκτομή, περιλαμβάνει θεωρητικά την πλήρη αφαίρεση όλου του θυρεοειδικού ιστού αμφοτερόπλευρα.
  2. Σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή, περιλαμβάνει την ολική εκτομή του ενός λοβού, ενώ καταλείπεται μικρό τμήμα θυρεοειδικού ιστού στον άλλο λοβό με σκοπό την διασφάλιση της ακεραιότητας των παραθυρεοειδών.
  3. Υφολική θυρεοειδεκτομή, αφήνει ένα μικρό υπόλειμμα θυρεοειδικού ιστού αμφοτερόπλευρα στα σημεία όπου είναι οι παραθυρεοειδείς και τα λαρυγγικά νεύρα με σκοπό να προστατευθούν.
  4. Λοβεκτομή, περιλαμβάνει την αφαίρεση ενός μόνο λοβού του θυρεοειδούς.

Οι ασθενείς με οποιοδήποτε πρόσφατο ή μακρινό ιστορικό αλλαγής των χαρακτήρων της φωνής ή προηγούμενης χειρουργικής επέμ­βασης, υποβάλλονται σε έλεγχο των φωνητικών χορδών με άμεση ή έμμεση λαρυγγοσκόπηση πριν την θυρεοειδεκτομή. Οι ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό πρέπει να προετοιμάζονται καταλλήλως για την αποφυγή θυρεοτοξικής κρίσης. Η προφύλαξη με αντιβιοτικά δεν κρίνεται αναγκαία.

Τεχνική

Η πραγματοποίηση της χειρουργικής θυρεοειδεκτομής μετέρχεται τις ακόλουθες φάσεις:

Θέση – τομή

Η θυρεοειδεκτομή πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία. Ο ασθε­νής τοποθετείται σε ύπτια θέση με ένα σάκο άμμου μεταξύ των ωμοπλατών και τα άνω άκρα σε θέση προσαγωγής. Η κεφαλή ανυψώνεται κατά 30 μοίρες πάνω σε μαξιλάρι που την διατηρεί σταθερή και ο τράχηλος εκτείνεται για να επιτευχθεί η βέλτιστη έκθεση. Η τομή γίνεται με τέτοιο τρόπο που να επιτρέπει την άμεση προσέγγιση του θυρεοειδούς αδένα και των παρα­κείμενων ανατομικών δομών, με τα καλύτερα μετεγ­χειρητικά αισθητικά αποτελέσματα. Εκτελείται εγκάρσια, ελαφρώς κυρτή και συμμετρική περί την μέση γραμμή περιλαίμιος τομή Kocher, μήκους 4 έως 5cm. Η τομή αυτή γίνεται επί ή παράλληλα με τις φυσικές ανατομικές δερματικές ρυτιδώσεις (στη γραμμή του Διός στους άνδρες και στην γραμμή της Αφροδίτης στις γυναίκες) και δύο δάκτυλα επάνω από τις κλειδικές κεφαλές. Αυτές οι γραμμές βρίσκονται σε περιοχές με ελάχιστη τά­ση και επιτρέπουν την ομαλότερη επούλωση του δέρ­ματος. Υπό ιδανικές συνθήκες, η τομή πρέπει να βρί­σκεται σε απόσταση ενός δακτύλου από τον κρικο­ειδή χόνδρο, θέση που αντιστοιχεί στην μεσότητα του αδένα. Μπορεί να απαιτηθούν μεγαλύτερες τομές σε βραχύλαιμους ασθενείς με μεγάλους όγκους ή σε εκείνους που ο τράχηλος δεν μπορεί να εκταθεί επαρκώς. Τα πλαϊνά όρια της τομής μπορούν να φθάσουν μέχρι το πρόσθιο χείλος του στερνοκλειδομα­στοειδούς μυός, εάν πρόκειται να διερευνηθεί ο τρά­χηλος και να γίνει λεμφαδενικός καθαρισμός.

Αρχικά διατέμνεται το δέρμα, οι υποδό­ριοι ιστοί και το μυώδες πλάτυσμα. Ακολούθως παρασκευάζονται οι μυοδερματικοί κρημνοί κάτω από το μυώδες πλάτυσμα, οι οποίοι ανασπώνται προς τα πάνω έως το επίπεδο του θυρεοειδικού χόνδρου και προς τα κάτω έως την στερνική εντομή. Σε αυτό το ανατομικό στρώμα αναγνω­ρίζονται οι πρόσθιες σφαγίτιδες φλέβες και κάθε αγγείο που διασχί­ζει ή επικαλύπτει την μέση γραμμή διαιρείται και απολινώνεται.

Διάνοιξη μέσης γραμμής και αποκάλυψη του θυρεοειδούς αδένα

Διανοίγεται καθέτως η μέση γραμμή, στην αναίμακτη περιοχή της ραφής των έμπροσθεν του θυρεοειδούς μυών, στερνοϋοειδής και στερνοθυρεοειδής, από τον θυρεοει­δικό χόνδρο έως την στερνική εντομή. Αμέσως μετά την διάνοιξη της μέσης γραμμής, κάτω από τους στερνοϋοειδείς μύες προβάλλει ο ισθμός του θυρεοειδούς στην μέση γραμμή και από ένας θυρεοειδικός λοβός εκατέρωθεν. Πάνω και κάτω του ισθμού βρίσκονται οι χόνδρινοι δακτύ­λιοι της τραχείας. Είναι σημα­ντικό να ξεκινήσει η παρασκευή του θυρεοειδούς από την πλευρά του πρωτοπαθούς όγκου. Μετά απομακρύνεται ο στερνοϋοειδής μυς από τον υποκείμενη κάψα του θυρεοειδούς με έναν συνδυασμό οξείας και αμβλείας αποκόλλησης, οπότε σε βαθύτερη και πλάγια θέση εμφανίζεται ο στερνοθυρεο­ειδής μυς. Ακολουθεί αποκόλληση του στερνοθυρεοειδούς μυός από τον αδένα. Ο στερνοθυρεοειδής μυς δεν φθάνει μέχρι την μέση γραμμή αλλά θα πρέπει να διαχωριστεί από την θυρεοειδική κάψα για να δημιουργηθεί το πλάγιο χειρουργικό πεδίο στο λοβό του θυρεοειδούς. Ο διαχωρισμός του στερνοϋοει­δούς και του στερνοθυρεοειδούς μυός στοχεύει στην διεύρυνση του χειρουργικού πεδίου και την άπλετη έκθεση των ανατομικών δομών στο πλάγιο και στο εν τω βάθει επίπεδο. Μετά την κινητοποίηση του στερνοθυρεοειδούς, αναγνωρίζεται η καρωτίδα και έλκεται προς τα πλάγια.

Σε α­σθενείς που είχαν υποβληθεί στο παρελθόν σε FNA, ο ανατομικός χώρος υπό τον στερνοθυρεοειδή μυ μπορεί να καταλαμβάνεται από αίμα λόγω της πρόσφατης αι­μορραγίας ή ουλώδη ιστό. Εάν ο ασθενής φέρει ιστορικό προηγηθείσης επέμβασης στο θυρεοειδή, τότε οι προαναφερόμενες μυϊκές ομάδες έχουν α­ναπτύξει στερεές συμφύσεις με την τραχεία και ίσως με την τραχειοοισοφαγική συμβολή. Μεγάλη μέριμνα σε αυτές τις περιπτώσεις χρήζουν οι παραθυρεοειδείς και το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο λόγω του αυξημέ­νου κινδύνου ιατρογενούς κάκωσης.

Σε προχωρημένους όγκους του θυρεοειδούς με πλάγια επέκταση, ή λεμφαδενοπάθειας ή προγενέστερου χει­ρουργείου μπορεί να χρειαστεί να διαιρεθεί ο στερνοθυρεοειδής και ο στερνοϋοειδής μυς για να επιτευχθεί ευκρινέστερη θέαση στο πλάγιο χειρουργικό πε­δίο. Αυτό όμως σπάνια απαιτείται, επειδή η πλευρική έλξη των ανατομικών στοιχείων παρέχει ικανοποιητική έκθεση. Στην περίπτωση δε που ο χειρισμός αυτός κριθεί απαραίτητος, οι μύες διατέμνονται ψηλά για να διατηρηθεί η νεύρωσή τους από τους κλάδους της αγκύλης του υπογλωσσίου νεύρου. Εφόσον διαπιστωθεί διήθηση των μυών από τον όγκο, τότε το διηθημένο τμήμα συναφαιρείται en bloc μαζί με τον θυρεοειδή. 

Μέση θυρεοειδική αρτηρία – ανάσπαση θυρεοειδούς

Ο θυρεοειδικός λοβός έλκεται προς την μέση γραμμή και μπροστά, ενώ οι πλαϊνοί ιστοί απωθούνται οπισθοπλάγια με την βοήθεια μικρού τολυπίου.  Επιδίδεται ιδιαίτερη προσοχή στην διαίρεση και απολίνωση της μέ­σης θυρεοειδικής αρτηρίας και φλέβας, πριν ασκήσουμε οποια­δήποτε έλξη στον λοβό προς τα εμπρός. Με την απώθηση προς τα πλάγια των μυών και την έλξη προς την μέση γραμμή του λοβού αναγνωρίζεται η κοινή καρωτίδα. Επίσης, αποκαλύπτεται η τραχειοοισοφαγική αύλακα, εντός της οποίας στην αριστερή πλευρά είναι περισσότερο εμφανής ο οισοφάγος λόγω της ιδιαίτερης ανατομικής του θέσης, ειδικά εάν έχει τοποθετηθεί ρινογαστρικός σωλήνας Levin.

Με την δημιουργία χειρουρ­γικού πεδίου άμεσα πάνω από την θυρεοειδική κάψα και την πλάγια απώθηση των μυϊκών ομάδων του τραχήλου, ο χειρουργός είναι σε θέση να επι­σκοπήσει ολόκληρη την πρόσθια επιφάνεια του θυρε­οειδούς. Στη συνέχεια η προσοχή επικεντρώνεται στην μέση γραμμή όπου αναγνωρίζονται ο δελφικός λεμφαδένας (Delphian) και ο πυραμοειδής λοβός. Η περιτονία κεφαλικά του ισθμού διαχωρίζεται. Ο πυραμοειδής λοβός, εάν υπάρχει, διατέμνεται με κεφαλική κατεύθυνση πάνω από το επίπεδο της εντομής του θυρεοειδικού χόνδρου ή ψηλότερα σε συνέχεια του θυρεοειδούς.

Άνω πόλος και άνω θυρεοειδικά αγγεία

Με την έλξη του θυρεοειδικού λοβού προς την μέση γραμμή και κάτω, παρασκευάζεται ένα ιδανικό πλάνο διαχωρισμού που δίνει αναίμακτη πρόσβαση προς τα αγγεία του άνω πόλου. Για την απογύμνωση και παρασκευή των αγγείων του άνω πό­λου απαιτείται επαρκές χειρουργικό πεδίο στα πλά­για, μεταξύ της κοινής καρωτίδας και του άνω πόλου του θυρεοειδούς. Ο προσεκτικός διαχωρισμός των αγγείων σε αυτό το σημείο, προστατεύει από κάκωσης τον έξω κλάδο του άνω λαρυγγικού νεύρου. Στους περισσότερους ασθενείς (75%-80%) το έξω λαρυγ­γικό νεύρο διαχωρίζεται από τα αγγεία του άνω πόλου και πορεύεται επί του κρικοθυρεοειδικού μυός. Ωστόσο, σε ένα σημαντικό αριθμό ασθενών ό έξω κλάδος του άνω λαρυγ­γικού νεύρου βρίσκεται σε στενή συνάφεια με τα αγγεία του άνω πόλου και κατά συνέπεια διατρέχει σοβαρό κίν­δυνο να διαταμεί, εάν δεν διαφυλαχτεί. Μετά την αναγνώριση και τον προσεκτικό διαχωρισμό των αγγείων του άνω πόλου γίνεται η απολίνωσή τους, εγγύς του σημείου εισόδου στον θυρεοει­δή.

Οπισθιοπλάγια θυρεοειδική επιφάνεια και λαρυγγικά νεύρα

Μετά την απολίνωση και τον διαχωρισμό των ά­νω θυρεοειδικών αγγείων και των μέσων θυρεοειδι­κών φλεβών, η προς τα έσω έλξη του θυρεοειδικού λο­βού επιτρέπει την επισκόπηση της οπίσθιας επιφάνειας του λοβού. Σε αυτή την περιοχή συνήθως βρί­σκονται οι άνω παραθυρεοειδείς αδένες μέσα σε μια μικρή ε­ναπόθεση λίπους μέσα στο θυρεοειδικό έλυτρο. Οι ιστοί που βρίσκονται πίσω και πλάγια του άνω πόλου αποκολλώνται αμβλέως με τολύπιο και αποιμακρύνονται από τον αδένα, για να μειωθεί ο κίνδυνος βλάβης των αγγείων που αρδεύουν τον άνω παραθυρεοειδή αδένα.

Με την περαιτέρω κινητοποίηση του θυρεοειδικού λοβού, αναδεικνύεται η τραχειοοισοφαγική συμβολή και το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο (ΠΛΝ). Αριστερά, το παλίν­δρομο λαρυγγικό νεύρο πορεύεται στην τραχειοοισοφαγική αύλακα, εν τω βάθει σε σχέση με τον κά­τω παραθυρεοειδή αδένα, και κεντρικά σε σχέση με τον άνω παραθυρεοειδή αδένα, πριν από την είσοδο εντός της τραχείας, στην κρικοθυρεοειδική μεμβράνη. Δεξιά το νεύρο έχει ελαφρώς πιο λοξή πορεία και σε ποσοστό 1 % δεν έχει παλίνδρομη πορεία. Σε ποσοστό 20% τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα διακλαδίζονται πριν την είσοδο στην τραχεία.

Τα κάτω λαρυγγικά νεύρα αναγνωρίζονται με σαφήνεια ευχερέστερα στο ύψος του κρικοειδούς χόνδρου. Στην κρίσιμη αυτή φάση της επέμβασης γίνεται προσεκτικός διαχωρισμός των αγγείων που εισέρχονται εντός του θυρεοειδούς από το πλάι και αποφεύγεται η διατομή οποιουδήποτε ανατομικού στοιχείου, έως ότου αναγνωριστεί με σαφήνεια το ΠΛΝ. Στην δεξιά πλευρά θα πρέπει να είμαστε εξαιρετικά προσεκτικοί με τον διαχωρισμό των ανατομικών δομών ιδίως κατά τον οπισθοπλάγιο άξονα της τραχείας, μιας και ο οισοφάγος δεν είναι ψηλαφητός σε αυτή την περιοχή. Επισημαίνεται ότι σε ασθενείς με επανεπεμβάσεις, αυτή η περιοχή αποτελεί ένα εξαιρετικά επικίνδυνο σημείο τραυματισμού του ΠΛΝ εξαιτίας του ουλώδους ιστού. Εάν το ΠΛΝ δεν είναι άμεσα ορατό στο επίπεδο του λοβού του θυρεοειδούς, τότε, για μεγαλύτερη ασφάλεια προχωράμε χαμηλότερα σε ανέπαφες περιοχές του τραχήλου, για να αποκτήσουμε σίγουρη πρόσβαση και άμεση θέαση του  ΠΛΝ.

Η συνεχής έλξη του λοβού συμβάλλει στην διαρκή παρακολούθηση της πορείας του ΠΛΝ, καθώς πορεύεται κάτω από το σύνδεσμο του Berry ή στην τελική θέση διείσδυσης στην κρικοθυρεοειδική μεμβράνη, στο κάτω χείλος του κρικοθυρεοειδούς μυός. Ο σύνδεσμος του Berry βρίσκεται σε μια θέση μόλις μπροστά και προς το μέσον της εισόδου του νεύρου εντός της τραχείας, κάτω από τον κρικοθυρεοειδή μυ. Οποιοδήποτε ανατομικό στοιχείο που θα μπορούσε να είναι το ΠΛΝ, δεν πρέπει να διατέμνεται μέχρι βεβαίας διασάφησης. Το ΠΛΝ κινδυνεύει περισσότερο να τραυματιστεί κοντά στο σύνδεσμο του Berry. Το νεύρο συχνά διαπερνά αυτή την δομή χιαστή με μικρούς αρτηρι­ακούς και φλεβικούς κλάδους. Οποιαδήποτε αιμορραγία σε αυτή την περιοχή θα πρέπει να ελέγχεται με ελαφρά πίεση, πριν την εκλεκτική απολίνωση των αγγείων. Η χρήση ηλεκτροδιαθερμίας θα πρέπει να αποφεύγεται κοντά στο ΠΛΝ.

Μετά την διαίρεση του συνδέσμου του Berry, οι συμφύσεις μεταξύ της οπίσθιας επιφάνειας του θυρεοειδούς και της τραχείας διαιρούνται με οξεία παρασκευή ή με την χρήση μιας χαμηλής ενέργειας ηλεκτροδιαθερμίας.

Κάτω πόλος και κάτω θυρεοειδικά αγγεία

Αφού το ΠΛΝ αποκαλυφθεί και από τις δύο πλευρές ο ρυθμός της επέμβασης επιταχύνεται με την ενασχόληση με τα αγγεία του κάτω πόλου του θυρεοειδούς, ενώ το ΠΛΝ βρίσκεται υπό συνεχή όραση και επιτήρηση. Τα κάτω θυρεοειδικά αγγεία παρασκευάζονται, αποκαλύπτονται, απολινώνονται και διατέμνονται όσο το δυνατόν εγγύτερα στην επιφάνεια του θυρεοειδούς, για να αποφευχθεί διαταραχή της αιμάτωσης των παραθυρεοειδών (εξωκαψική παρασκευή) ή τραυματισμός του ΠΛΝ.

Παραθυρεοειδείς

Οι κάτω παραθυρεοειδείς συνήθως αναγνωρίζονται εντός του πρώτου εκατοστού από τον χιασμό της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας με το ΠΛΝ. Ενώ οι άνω παραθυρεοειδείς βρίσκονται ραχιαία του ΠΛΝ, οι κάτω παραθυρεοειδείς κείνται μπροστά του. Εάν οι κάτω αδένες δεν βρεθούν σε αυτήν την θέση, τότε μπορεί να εντοπίζονται στον θυρεοθυμικό σύνδεσμο ή στο άνω τμήμα του θύμου. Είναι σημαντικό να διατηρούνται οι παραθυρεοειδείς αδένες μαζί με τον αγ­γειακόςτους μίσχο. Ο κάτω πόλος του θυρεοειδούς κινητοποιείται με έλξη προς τα εμπρός και αποχωρίζεται από τους παρακείμενους ιστούς με την αμβλεία απώθησή τους προς τα πίσω.

Οι παραθυρεοειδείς αδένες που βρίσκονται έκτοπα στην πρόσθια επιφάνεια του θυρεοειδούς και δεν μπορούν να αποχωριστούν από τον θυρεοειδή ή που έχουν αφαιρεθεί εκ παραδρομής κατά την πορεία της θυρεοει­δεκτομής, αφαιρούνται και μόλις τεκμηριωθεί με ταχεία βιοψία η φύση τους, τεμαχίζονται σε μικρά κομμάτια του ενός χιλιοστού (1mm) και αυτομεταμοσχεύονται σε ξεχωριστές θέσεις στον ομόπλευρο στερνοκλειδομαστοειδή μυ. Οι θέσεις εμφύτευσης σημαίνονται με μη απορροφήσιμα ράμματα ή/και μεταλλικά clips.

Εάν πρόκειται να διενεργηθεί λοβεκτομή, διαχωρίζεται ο ισθμός από την τραχεία στην αντίθετη πλευρά και απολινώνεται με ράμμα. Όταν πραγματοποιείται ολική θυρεοειδεκτομή η προπεριγραφείσα διαδικασία επαναλαμβάνεται και στον ετερόπλευρο λοβό. Εάν πρόκειται να γίνει υφολική θυρεοειδεκτομή, μόλις διατμηθούν τα αγγεία του άνω πόλου και κινητοποι­ηθεί ο θυρεοειδικός λοβός προς τα εμπρός, αυτός περισφίγγεται εγκαρσίως με μια λαβίδα Mayo, αφήνοντας περίπου 4 g από το οπίσθιο τμήμα του θυρεοειδούς, Το υπόλοιπο του θυρεοειδούς απολινώνεται με ράμματα,  αποφεύγοντας τον τραυματισμό του ΠΛΝ.

Σύγκλειση τραύματος

Αφού ολοκληρωθεί η θυρεοειδεκτομή και απομακρυνθεί το παρασκεύασμα της θυρεοειδεκτομής από το χειρουργικό πεδίο και γίνει ο τελικός έλεγχος για πλήρη αιμόσταση, οι έμπροσθεν του θυρεοειδούς μυϊκές στοιβάδες επανατοποθετούνται στην ανατομική τους θέση και συρράπτονται κατά στρώματα ξεχωριστά με απορροφήσιμα ράμματα. Τα χείλη του μυώδους πλατύσματος συμπλησιάζονται και συρράπτονται με τον ίδιο τρόπο. Το δέρμα συρράπτεται με υποδόρια ραφή.

Επισημάνσεις

Κατά την πραγματοποίηση της θυρεοειδεκτομής είναι σημαντικό να τηρούνται και τα ακόλουθα:

  • Όταν κινητοποιείται ο θυροειδής αδένας θα πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσο­χή στην αποφυγή ρήξης της κάψας του, προς απο­φυγή διασποράς του νεοπλάσμασματος. Οι πλύσεις με φυσιολογικό ορό μπορούν να βοηθήσουν σε περίπτωση ρήξης της κάψας.
  • Μετά την κινητοποίηση του λοβού που περιλαμβάνει τον όγκο, κινητοποιείται ο ετερόπλευρος λοβός με την ίδια μεθοδολογία.
  • Επί υποψίας τραυματισμού ενός παραθυρεοειδούς ή του παλίν­δρομου λαρυγγικού νεύρου από την μία πλευρά, τότε θα πρέπει η κινητοποίηση και γενικότερα οι αντίπλευροι χειρουργικοί χειρισμοί να γί­νονται σε πιο περιορισμένη έκταση και με μεγαλύτερη προσοχή.
  • Όταν πραγματο­ποιείται λοβεκτομή και ισθμεκτομή, δεν θα πρέπει να γίνονται εκτεταμένοι χειρισμοί στον εναπομείναντα λοβό για να μην δημιουργηθούν συμφύσεις, που θα δυσχεράνουν μια μελλοντική επανεπέμβαση.
  • Σε όλες τις περιπτώσεις πρέπει να πραγματο­ποιείται προσεκτικός έλεγχος του πυραμοειδούς λοβού.

Εγχειρητική της καταδυόμενης βρογχοκήλης

Οι μεγάλες βρογχοκήλες ενδέχεται να καταδύονται εντός του θωρακικού κλωβού, συχνότερα στο πρόσθιο άνω μεσοθωράκιο και πίσω από το στέρνο. Μια βρογχοκήλη θεωρείται ενδοθωρακική, εάν βρίσκεται στο θώρακα τουλάχιστον το 50% του θυρεοειδικού ιστού. Οι ενδοθωρακικές βρογχο­κήλες μπορεί να είναι πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς. Οι  πρωτοπαθείς ενδοθωρακικές βρογχοκήλες αποτελούν το 1% όλων των βρογχοκηλών του μεσοθωρακίου και προέρχονται από έκτοπο θυ­ρεοειδικό ιστό που πρωτογενώς βρίσκεται στον θώρακα. Αυτές οι έκτοπες βρογ­χοκήλες αιματώνονται από ενδοθωρακικά αγγεία και δεν συνδέονται με τον θυρεοειδικό ιστό του τραχήλου.

Η συντριπτική όμως πλειοψηφία των ενδοθωρακικών βρογχοκηλών είναι δευτερογενείς και προέρχονται από την κατάδυση του αυχενικού θυρεοειδικού ιστού προς τα κάτω, επί των περιτονιών του τρα­χήλου και αρδεύονται από τις άνω και κάτω θυρεοειδικές αρτηρίες και φλέβες. Ουσιαστικά σχεδόν όλες οι ενδοθωρακικές καταδυόμενες βρογχοκήλες μπορούν να αφαιρεθούν με αυχενική τομή. Οι ασθε­νείς με διηθητικούς καρκίνους του θυρεοειδούς, που έχουν αναπτυχθεί επί εδάφους μεγάλης καταδυόμενης βρογχοκήλης, μπορεί να χρειάζονται μέση στερνοτομή για την ριζική αφαίρεση. Ωστόσο, ο θώρα­κας θα πρέπει να είναι πάντοτε προετοιμασμένος για την περίπτωση που είναι απαραίτητο να διενεργηθεί μέση στερνοτομή, όπως για παράδειγμα τον έλεγχο μιας αιμορραγίας στο μεσοθωράκιο ή την αφαίρεση ενός διηθητικού καρκίνου, που δεν είχε διαγνωστεί προηγούμενα με τις προεγχειρητικές εξετάσεις.

Η καταδυόμενη ενδοθωρακική βρογχοκήλη προσεγγίζεται τις πιο πολλές φορές με τραχηλική τομή. Πρώτα παρασκευάζονται και απολινώνονται τα αγγεία του άνω πόλου και οι μέσες θυρεοειδικές φλέβες του θυρεοειδούς. Στην απελευ­θέρωση του καταδυόμενου θυρεοειδικού ιστού βοηθάει η τοποθέτηση ισχυρών ραμμάτων, 1-0 ή 2-0 βαθιά μέσα στον ιστό της βρογχοκήλης, μέσω των οποίων έλκεται κεφαλικά. Η βρογχοκήλη απελευθερώνεται από το θώρακα με ήπια έλξη και αμβλεία αποκόλληση από τους περιβάλλοντες ιστούς με το δάκτυλο. Στους ασθενείς με υποψία καρκίνου καταβάλλεται προσπάθεια για την αποφυγή της ρήξης της κάψας του θυρεοειδούς, για να μην γίνει διασπορά της νόσου.

Μέση στερνοτομή

Η χειρουργική διερεύνηση του πρόσθιου άνω μεσοθωρακίου με μέση στερνοτομή αποτε­λεί εναλλακτική προσπέλαση για τον πεπειραμένο χει­ρουργό του θυρεοειδούς. Πολλαπλά χρήσιμη σε μια τέτοια επέμβαση είναι η σύμπραξη με έναν θωρακοχειρουργό. Περιστασιακά η μέση στερνοτομή αποτελεί ασφαλή εναλλακτική λύση σε ασθενείς με θυρεοειδοπάθεια που οδηγούνται στο χειρουργείο για τους εξής λόγους: α) επανεπέμβαση στο θυρεοειδή αδένα λόγω υποτροπής της αρχικής νόσου, β) πάσχουν από μεγάλους διηθητικούς όγκους, γ) υπάρχει μεγάλη καταδυόμενη βρογχοκήλη στο θώρακα και δ) έχουν υποβληθεί σε θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο ή εξωτε­ρική ακτινοβολία, που έχει δημιουργήσει πολλές και στέρεες συμφύσεις. Ουσιαστικά όλες οι καταδυόμενες θυρεοειδικές μάζες μπορούν να αντι­μετωπιστούν με ασφάλεια και επιτυχία με αυτή την προσπέλαση.

Η αρχική διερεύνηση ξεκινάει από τον τράχηλο και πραγματοποιείται αυχενική θυρεοειδεκτομή με τον συνήθη τρόπο. Όταν απαιτείται μέση στερνοτομή, αυτή πραγματοποιείται με επέκταση από το μέσο της αυχενικής τομής με ουραία κατεύθυνση, πάνω στην λαβή του στέρνου. Μέση στερνοτομή σε όλο το μήκος σε γενι­κές γραμμές σπάνια απαιτείται. Για τις ανάγκες μιας καταδυόμενης βρογχοκήλης η τομή συνήθως επε­κτείνεται μέχρι το επίπεδο του τρίτου ή του τέταρτου μεσοπλεύριου διαστήματος και στην συνέχεια κατευθύνεται προς τα πλάγια. Πριν γίνει η διατομή του στέρνου φροντίζουμε να έχει δημιουργηθεί το αναγκαίο χειρουργικό πεδίο στο πάνω χείλος της λαβής του στέρνου με τον αμβλύ δια­χωρισμό των υφιστάμενων ιστών με την βοήθεια του δακτύλου του χειρουργού. Η μέση στερνοτομή πραγματοποιείται με την βοήθεια κατάλληλου ηλεκτρικού εργαλείου πριονίζοντας ή κόβοντας έως το επίπεδο του δεύτερου, τρίτου ή τέταρτου μεσοπλεύ­ριου διαστήματος ανάλογα με τις συνθήκες της επέμβα­σης. Κατόπιν εκτελείται μια πλευρική τομή Τ στο ενδεδειγμένο μεσοπλεύριο διάστημα. Σε αυτό το σημείο μπορεί να προκληθεί μεγάλη αιμορραγία από τρώση των έσω μαστικών αρτηριών, εάν δεν επιδειχθεί η δέουσα προσοχή στα πλάγια του χείλους του στέρνου και σε απόσταση ένα με δύο εκατοστά.

Ένας στερνικός διαστολέας (Fino­chietto) εξασφαλίζει άνετη θέαση στο ανώτερο μεσοθωρά­κιο. Με αυτή την τομή μπορούν να αντιμετωπιστούν με ασφάλεια οπισθοστερνικές θυρεοειδικές μάζες, όπως π.χ. μεγάλες καταδυόμενες βρογ­χοκήλες, εκτεταμένα διηθητικά νεοπλάσματα και έκτοπα παρα­θυρεοειδή αδενώματα. Για την πρόσβα­ση στο ανώτερο περικάρδιο και την δημιουργία ε­παρκούς χειρουργικού πεδίου απομακρύνεται ο λιπώδης ιστός της περιοχής και ο θύμος αδένας. Η επέκταση σε πλαγιότερο επίπεδο θα πρέπει να γίνει με προσοχή λόγω του κινδύ­νου της κάκωσης των πλευρών και των φρενικών νεύ­ρων. Επισημαίνεται ότι βαθύτερα του θύμου βρίσκεται η ανώνυ­μη φλέβα.

Επιπλοκές

Οι εγχειρήσεις για παθήσεις του θυρεο­ειδούς θεωρούνται σήμερα ασφαλείς. Είναι δυνα­τόν όμως να εμφανίσουν επιπλοκές, οι ο­ποίες μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο την ζωή του ασθενούς ή να προκαλέσουν μόνιμο α­ναπηρία. Οι επιπλοκές αυτές εμφανίζονται συνήθως μετά από εκτεταμένες εγχειρή­σεις για κακοήθεις παθήσεις, καθώς επί­σης και κατά τις επανεγχειρήσεις στην πε­ριοχή του τραχήλου. Κατά τις επανεγχειρήσεις ο κίνδυνος εμφάνισης επιπλοκών είναι μεγάλος. Η ανάπτυξη συνδετικού ι­στού από την προηγουμένη εγχείρηση με­ταβάλλει δραματικά τις ανατομικές σχέσεις των δια­φόρων οργάνων και η αιμορραγία, η οποία είναι σημαντική στις επανεγχειρήσεις, εμ­ποδίζει την αναγνώριση των παραθυρεοει­δών και των λαρυγγικών νεύρων.

Οι περισσότερες από τις επιπλοκές μπο­ρεί να προληφθούν. Η κατάλληλη προεγχειρητική ετοιμασία του ασθενούς με θυρεοειδικές παθήσεις και η καλή χειρουργική τεχνική είναι οι προϋποθέσεις για να α­ποφευχθούν οι εγχειρητικές επιπλοκές. Οι επιπλοκές μετά από εγχειρήσεις του θυρε­οειδούς μπορεί να είναι ασήμαντες, όπως το οίδη­μα του δερματικού κρημνού, μπορεί όμως να είναι εξαιρετικά επικίνδυνες όπως η αι­μορραγία ή η απόφραξη της αναπνευστι­κής οδού.

Η θνητότητα σε εγχειρήσεις θυρεοει­δούς είναι εξαιρετικά χαμηλή και σήμερα σχεδόν έχει μηδενι­σθεί. Ο πατέρας της χειρουργικής του θυ­ρεοειδούς, ο Kocher, είχε εκτελέσει με το­πική αναισθησία χιλιάδες θυρεοειδεκτομές, τις περισσότερες για τεράστιες βρογ­χοκήλες, με θνητότητα <1%. Στο τέλος της σταδιοδρομίας του το 1917 ο Kocher ανακοίνωσε τις παρατηρήσεις του σε 5.000 θυρεοειδεκτομές με θνητότητα 0,5%.

Η αιμορραγία και η απόφραξη των ανα­πνευστικών οδών είναι οι επιπλοκές που ευθύνονται για το ήμισυ περίπου των θα­νάτων μετά από εγχειρήσεις στην περιοχή του τραχήλου. Το υπόλοιπο ποσοστό οφεί­λεται σε επιπλοκές που έχουν σχέση με παθήσεις διαφόρων συστημάτων κυρίως όμως του κυκλοφοριακού και του αναπνευ­στικού συστήματος.

Οι επιπλοκές αυτές ως επί το πλείστο δεν οφείλονται σε αυτή καθαυτή την εγχείρηση αλλά στον ίδιο τον χειρουργό και εξαρτώνται απόλυτα από την εμπειρία και τις δεξιότητές του. Έτσι, τα ποσοστά ποικίλουν στις διάφορες σειρές και δεν είναι αξιόπιστα όταν η μελέτη αφορά επιπλοκές που προέρχονται από πολλούς διαφορετικούς χειρουργούς.

Οι σημαντικότερες επιπλοκές των θυρεοειδεκτομών είναι οι ακόλουθες:

  1. Επιπλοκές από το χειρουργικό τραύμα
  2. Αιμορραγία
  3. Επιπλοκές από τον αεραγωγό
  4. Επιπλοκές από γειτνιάζουσες ανατομικές δομές
  5. Αμφοτερόπλευρη βλάβη των παλίν­δρομων λαρυγγικών νεύρων
  6. Βλάβη του άνω λαρυγγικού νεύρου
  7. Βλάβη του κάτω λαρυγγικού νεύρου (παλίνδρομο)
  8. Θυρεοτοξική κρίση
  9. Εμμονή του υπερθυρεοειδισμού
  10. Υποπαραθυρεοειδισμός

Επιπλοκές από το χειρουργικό τραύμα

Οι επιπλοκές του εγχειρητικού τραύ­ματος περιλαμβάνουν το οίδημα των δερ­ματικών κρημνών, την φλεγμονή, η συλλογή κάτω από τους κρημνούς ορώ­δους υγρού ή αίματος και οι κοσμητικές.

Το οίδημα των δερματικών κρημνών οφείλεται στην πίεση και έλξη που υφί­στανται κατά την διάρκεια της εγχείρησης. Συνήθως υποχωρεί χωρίς θεραπεία. Τα θερμά, υγρά επιθέματα επιταχύνουν μερι­κές φορές την υποχώρηση του οιδήματος. Η συλλογή ο­ρώδους ή οροαιματηρού υγρού κάτω από τους δερματικούς κρημνούς παρατηρείται συνήθως την τρίτη με τέταρτη μετεγχειρη­τική ημέρα. Κατά την κλινική εξέταση πα­ρατηρείται διόγκωση του τραύματος, η ο­ποία κλυδάζει και παρουσιάζει αντιτυπία, όπως το α­πόστημα. Όταν η ποσότητα του υγρού είναι μικρή, απορροφάται χωρίς ι­διαίτερη θεραπεία. Όταν όμως η ποσότη­τα είναι μεγάλη, χρειάζεται εκκένωση με παρακέντηση ή διάσπαση του τραύματος σε μία από τις άκρες του. Η φλεγμονή του τραύματος είναι ε­ξαιρετικά σπάνια. Σε περιπτώσεις φλεγ­μονής αφαιρούνται τα ράμματα και δια­σπάται συνήθως ένα μέρος του τραύματος για την παροχέτευση του πύου. Αντιβιοτι­κά σπανίως χορηγούνται σ’ αυτές τις περι­πτώσεις.

Στις επιπλοκές που έ­χουν σχέση με το τραύμα υπάγονται και τα κοσμητικά προβλήματα που δημιουργούν­ται από την ουλή, ιδίως σε νεαρές γυναί­κες. Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή ώστε το τραύμα να είναι συμμετρικό. Τα ράμματα αφαιρούνται συνήθως την τρίτη μετεγχει­ρητική ημέρα για να αποφευχθεί η επιθηλιοποίηση των πόρων τους και η δημιουρ­γία ουλής «εν είδει» σιδηροδρομικής γραμ­μής». Για να αποφευχθεί η μετατόπιση της ουλής προς τα κάτω πάνω από το στέρνο συνιστάται να γίνεται η τομή 3 cmπάνω α­πό την κλείδα. Η καλή συρραφή των κάτω του υοειδούς οστού μυών, μπροστά από την τραχεία, προφυλάσσει από την προ­σκόλληση της ουλής στην τραχεία. Όταν συμβεί αυτό, το δέρμα παρακολουθεί την τραχεία και μετακινείται κατά τις καταπo­τικές κινήσεις. Η καλή συρραφή του μυώ­δους πλατύσματος προφυλάσσει από την διαπλάτυνση της ουλής που παρατηρείται σε ορισμένους ασθενείς με την πάροδο του χρόνου.

Αιμορραγία

Η σχολαστική αιμόσταση στις εγχειρήσεις θυρεοειδούς είναι απα­ραίτητη όχι μόνο γιατί η παρουσία αίματος στο χειρουργικό πεδίο εμποδίζει την ανα­γνώριση των παραθυρεοειδών και των άλ­λων ανατομικών στοιχείων, αλλά και για να προληφθεί η μετεγχειρητική αιμορρα­γία. Η μετεγχειρητική αιμορραγία εμφανί­ζεται είτε αμέσως μετεγχειρητικά είτε αργότερα, μετά από πάροδο αρκετών ω­ρών ή και ημερών. Είναι σχετικά σπάνια επιπλοκή και οφείλεται σε τεχνικές αστοχίες ή σε διαταραχές πήξης. Μπορεί, επίσης, να οφείλεται σε χαλάρωση και απόσπαση κάποιας αγγειακής απολίνωσης ή να είναι και διάχυτη, ειδικά στις υφολικές θυρεοειδεκτομές. Η επιπλοκή αυτή συμβαίνει συχνότερα στις μερικές εκτομές του αδένα δεδομένου ότι, παραμένει τραυματική θυρεοειδική επιφάνεια. Η αιμορραγία στην πε­ριοχή του τραχήλου είναι σοβαρή επιπλο­κή, διότι ακόμη και μικρές ποσότητες αίμα­τος μπορεί να φράξουν την τραχεία και να προκαλέσουν θάνατο από ασφυξία.

Ο κίνδυνος της αιμορραγίας δεν προέρχεται από την απώλεια του αίματος με επακόλουθο την ολιγαιμική καταπληξία, αλλά από την άθροιση του αίματος σε στενή περιοχή του τραχήλου και την συμπίεση της τραχείας. Συγχρόνως, η τραχεία υφίσταται αιμορραγική διήθηση, με αποτέλεσμα την απώλεια της σκληρότητας της, την εύκολη σύμπτωση των τοιχωμάτων της και τα επαπειλούμενα ασφυκτικά φαινόμενα. Ο κίνδυνος σε αυτές τις αιμορραγίες είναι ότι ακόμη και μικρή ποσότητα αίματος στην κοίτη του θυρεοειδούς μπορεί να πιέσει το καρωτιδικό σωμάτιο και να προκαλέσει βραδυκαρδία, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε ανακοπή.

Η άμεση μετεγχειρητική αιμορραγία συμβαίνει με συχνότητα που κυ­μαίνεται από 0.3 έως και 1%. Συμβαίνει τις πρώτες ώρες μετά από την εγχείρηση και συνήθως οφείλεται σε απώλεια αίματος α­πό κλάδους της άνω ή κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας. Η προέλευση του αίματος όμως μπορεί να είναι φλεβική. Ο ασθενής κατά την διάρκεια της αφαίρεσης του τραχειοσωλήνα ή και αμέσως μετά βήχει ή κάνει ε­μετό (δοκιμασία Valsava), με συνέπεια την αύξηση της φλεβι­κής πίεσης. Η αύξηση αυτή της φλεβικής πίεσης μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία από ασήμαντες μικρές φλέβες ή και να προκαλέσει απόσπαση μιας απολίνωσης όταν δεν έχει δεθεί με ασφάλεια. Η αρχική εμφάνιση της αιμορραγίας είναι η διόγκω­ση του τραχήλου στην περιοχή του τραύ­ματος. Πολλές φορές όμως το αίμα συγ­κεντρώνεται στο βάθος κάτω από τους συραμμένους πρόσθιους τραχηλικούς μυς. Στις περιπτώσεις αυτές προκαλεί­ται πίεση στο φάρυγγα και την τραχεία και ως πρώτα συμπτώματα παρουσιάζονται δυσφαγία και αίσθημα πνιγμού. Τα συμ­πτώματα αυτά συνοδεύονται συχνά από α­ναπνευστικό συριγμό ή από εργώδη ανα­πνοή. Ο ασθενής πρέπει να οδηγηθεί αμέσως στο χειρουργείο προκειμένου να παροχετευθεί το αιμάτωμα, να βρεθεί το σημείο που αιμορραγεί και να επισχεθεί η αιμορραγία. Στην επανεγχείρηση συχνά δεν βρίσκεται κάποιο αγγείο να αιμορραγεί, όμως το άνοιγμα του τραύματος και ο καθαρισμός του από τους θρόμβους είναι αρκετά για να σταματήσει η αιμορραγία. Η διαδικασία αυτή είναι επείγουσα και πολλές φορές γί­νεται στο κρεβάτι του ασθενούς από οποιονδήποτε παρευρισκόμενο χειρουργό με  διατομή των ραμμάτων του εγχειρητικού τραύματος και εξωτερική παροχέτευση της αιμορραγίας. Πολλές φορές  η διασωλήνωση της τραχείας είναι αναγκαία στο κρεβάτι του ασθενούς για να δοθεί ο χρόνος να οδηγηθεί στο χειρουργείο προκειμένου να αντιμετωπιστεί η αιμορραγία. Η μετεγχειρητική αυτή επιπλοκή, αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα, μπορεί να αποβεί μοιραία για τον ασθενή. Γι’ αυτό, και η σχολαστική παρακολούθηση των ασθενών που υποβλήθηκαν σε θυρεοειδεκτομή, το πρώτο 24ωρο, είναι αναγκαία. Η τραχειοστομία αντενδείκνυται στις περιπτώ­σεις αυτές, επειδή η παροχέτευση του αιμα­τώματος ελευθερώνει τις αναπνευστικές οδούς.

Απώτερη αιμορραγία μετά από εγ­χειρήσεις του θυρεοειδούς μπορεί να εμ­φανισθεί και μετά από 2 έως 3 ημέρες. Η αιμορραγία αυτή προέρχεται συνήθως α­πό μικρές υποδόριες φλέβες. Η περιοχή του τραύματος εμφανίζεται διογκωμένη και ο ασθενής παραπονείται για αίσθημα «σφιξίματος» στο λαιμό. Στις περιπτώσεις αυτές δεν υπάρχουν σημεία αναπνευστι­κής δυσχέρειας. Η θεραπεία περιλαμβάνει την παροχέτευση του αιματώματος δια του τραύματος, το οποίο διασπάται σε ένα από τα άκρα του. Τονίζεται και πάλι ότι η μετεγχειρητική αιμορραγία μπορεί να προκαλέσει το θάνατο, διότι προκαλεί σε σύντομο χρονικό διάστημα συμπίεση της τραχείας. Η διάγνωση είναι δύσκολη και πολλές φορές καθυστερεί. Η καθυστέρη­ση αυτή μπορεί να αποβεί μοιραία για τον άρρωστο. Οι διάφοροι σωλήνες παροχέτευσης του τραύματος που χρησιμοποιούνται στις εγχειρήσεις αυτές συνήθως αποκαλύπτουν την αιμορραγία. Είναι δυνατόν όμως να αποφραχθεί ο σωλήνας πα­ροχέτευσης από θρόμβους αίματος και έτσι να μην υπάρχει εξωτερική ένδειξη της αιμορραγίας. Για τους παραπάνω λό­γους, όταν υπάρχει η παραμικρή υποψία αιμορραγίας, ο άρρωστος πρέπει να παρα­κολουθείται στενά και να μεταφέρεται, ε­άν είναι δυνατόν, σε θάλαμο εντατικής πα­ρακολούθησης.

Εμβολή από αέρα είναι δυνατόν να συμβεί σε εγχειρήσεις θυρεοειδούς, ιδίως σε περιπτώσεις μεγά­λων βρογχοκηλών όπου υπάρχουν τερά­στιες διατεταμένες φλέβες. Αέρας επίσης είναι δυνατό να εισέλθει στα μεγάλα φλε­βικά στελέχη του τραχήλου κατά από την εγχείρηση είτε από τραυματισμούς αυτών είτε από φλεβικούς κλάδους που αφήνον­ται χωρίς να απολινωθούν. Μικρές ποσό­τητες αέρα στο φλεβικό σύστημα δεν έ­χουν ιδιαίτερη σημασία. Η μαζική εμβολή αέρα όμως είναι σοβαρή επιπλοκή και γι’ αυτό απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή κατά την παρασκευή και απολίνωση των μεγά­λων φλεβικών στελεχών του θυρεοειδούς και της περιοχής του τραχήλου.

Επιπλοκές από τον αεραγωγό

Η έμφρα­ξη του αεραγωγού σε εγχειρήσεις θυρεοειδούς μπορεί να προκαλέσει τον θάνατο και πολλές φορές είναι δύσκολο να διαγνω­σθεί. Οι αιτίες που μπορεί να προκαλέσουν αυτή την έμφραξη είναι η πίεση της τραχείας από αιμάτωμα, το οίδημα του λάρυγγα, η αμφοτερόπλευρη βλάβη των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων και η σύμπτωση της τραχείας που οφείλεται σε εξασθένηση των ημικρικίων  μετά από μακροχρόνια εξωτερική πίεση.

Πίεση τραχείας. Η πίεση της τρα­χείας από αιμάτωμα δεν γίνεται έγκαιρα αντι­ληπτή, εξαιτίας των ηπίων συμπτωμάτων που παρουσιάζονται αρχικά. Η προοδευ­τική δύσπνοια και η ανησυχία του ασθε­νούς που εμφανίζονται εξαιτίας της υποξίας αντιμετωπίζονται συχνά με χορήγηση ναρκωτικών – κατασταλτικών φαρμάκων. Αυτό μπορεί να α­ποβεί μοιραίο για τον άρρωστο. Γι’ αυτό στις περιπτώσεις όπου υπάρχουν συμπτώ­ματα αναπνευστικής δυσχέρειας πρέπει πριν απ’ όλα να εξασφαλίζεται ο καλός αε­ρισμός των πνευμόνων με τοποθέτηση ενδοτραχειακού σωλήνα. Αφού έχει εξασφα­λιστεί έτσι ο αερισμός του ασθενούς, ελέγ­χονται τα αίτια που προκάλεσαν την ανα­πνευστική δυσχέρεια.

Το οίδημα του λάρυγγα εμφανίζεται σπανίως κυρίως σε περιπτώσεις δύσκολης διασωλήνωσης της τραχείας και σε περιπτώσεις που γίνονται πολλοί χειρισμοί στην περιοχή του λάρυγγα σε μεγάλες βρογχοκήλες ή καρκίνο του θυρεοειδούς. Οίδημα του λάρυγγα μπορεί να εμφανι­σθεί και σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό ή σε ασθενείς που παίρνουν για μεγάλο διάστημα αντιθυρεοειδικά φάρμακα. Μετά από το τέλος της εγχείρησης και την αφαί­ρεση του τραχειοσωλήνα εμφανίζεται δυ­σχέρεια στην αναπνοή και αναπνευστικός συριγμός. Διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από την αμφοτερόπλευρη βλάβη των λα­ρυγγικών νεύρων. Αυτό γίνεται με άμεση ή έμμεση λαρυγγοσκόπηση. Ελαφρές περι­πτώσεις λαρυγγικού οιδήματος αντιμετω­πίζονται με την τοποθέτηση του ασθενούς σε ανάρροπη θέση και την χορήγηση οξυ­γόνου. Η ενδοφλέβια χορήγηση κορτικοει­δών έχει καλά αποτελέσματα. Σε περιπτώσεις που παρατηρείται προο­δευτική επιδείνωση της αναπνευστικής δυσχέρειας τοποθετείται εκ νέου τραχειοσωλήνας.

Εξασθένηση και σύμπτωση των ημικρικίων της τραχείας, κατάσταση που ονομά­ζεται τραχειομαλακία, παρουσιάζεται με­τά από μακροχρόνια εξωτερική πίεση της τραχείας. Αυτό παρατηρείται κυρίως σε μεγάλες καταδυόμενες πίσω από το στέρνο βρογχοκήλες. Την τραχειομα­λακία μπορεί να υποψιαστεί κανείς σε πε­ριπτώσεις μεγάλων βρογχοκηλών που συ­νοδεύονται από αναπνευστική δυσχέρεια. Η διασωλήνωση της τραχείας γίνεται κατά προτίμηση στις περιπτώσεις αυτές πριν α­πό την γενική νάρκωση του ασθενούς. Εάν διαπιστωθεί τραχειομαλακία κατά την διάρ­κεια της εγχείρησης διενεργείται τραχειοστομία και ο τραχειοσωλήνας παραμέ­νει για αρκετές εβδομάδες, έως ότου τα ημικρίκια σταθεροποιηθούν. Στις περισσό­τερες περιπτώσεις όμως η διάγνωση της τραχειομαλακίας γίνεται μετά από την εγ­χείρηση.

Αμφοτερόπλευρη βλάβη των παλίν­δρομων λαρυγγικών νεύρων

Η μόνιμη αμφοτερόπλευρη παράλυση των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων είναι η σοβαρότερη επιπλοκή στις εγχειρήσεις του τραχήλου. Εμφανίζεται όμως πολύ σπάνια.

Η βλάβη αυ­τή προκαλεί αμφοτερόπλευρη παράλυση των φωνητικών χορδών, οι οποίες στα αρ­χικά στάδια βρίσκονται σε χαλαρή παρά­λυση, σε θέση που μπορεί να προκαλέσει έμφραξη του λάρυγγα. Η απόφραξη του λάρυγγα από αμφοτερόπλευρη παράλυση των φωνητικών χορδών εκδηλώνεται με α­ναπνευστικό συριγμό, έντονη αναπνευστι­κή δυσχέρεια και κυάνωση αμέσως μετά α­πό την αφαίρεση του τραχειοσωλήνα. Στις περιπτώσεις αυτές τοποθετείται πάλι τραχειοσωλήνας και χορηγούνται κορτικοστεροειδή. Πολλές φορές μετά από θερα­πεία λίγων ημερών με κορτικοστεροειδή αφαιρείται ο τραχειοσωλήνας, χωρίς επα­κόλουθα αναπνευστικά προβλήματα. Στις περιπτώσεις αυτές η αναπνευστική δυσχέ­ρεια οφείλεται είτε σε λαρυγγικό οίδημα είτε σε πρόσκαιρη παράλυση των λαρυγγι­κών νεύρων. Στις περιπτώσεις όμως που υ­πάρχει μόνιμη παράλυση των φωνητικών χορδών με αναπνευστικά προβλήματα διε­νεργείται τραχειοστομία.

Στη περίπτωση  που οι δύο φωνητικές χορδές παραλύσουν σε πλάγια θέση δεν υπάρχει πρόβλημα αναπνοής, όμως η αδυναμία φώνησης είναι πλήρης και αν δεν αναλάβει έστω κάποιο από τα δύο κάτω λαρυγγικά νεύρα η βλάβη είναι μόνιμη. Στην περίπτωση που οι δύο φωνητικές χορδές ακινητοποιηθούν σε παράμεση θέση τότε ο ασθενής εμφανίζει  έντονο βράγχος αλλά και δυσχέρεια αναπνοής, ιδιαίτερα μετά από κόπωση. Όσο μικρότερη είναι η απόσταση των δύο ακινητοποιημένων χορδών τόσο καλύτερη είναι η ομιλία, αλλά χειρότερη η αναπνοή. Η χειρότερη περίπτωση της αμφοτερόπλευρης βλάβης είναι όταν οι δύο φωνητικές χορδές ακινητοποιηθούν σε μέση θέση. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την αδυναμία αναπνοής και την διενέργεια τραχειοστομίας με το τέλος της εγχείρησης του θυρεοειδούς. Ένα ποσοστό των ασθενών αυτών πιθανώς να χρειαστεί στην οξεία φάση να υποβληθεί σε τραχειοστομία για να αντιμετωπιστεί η δυσχέρεια αναπνοής.

Εφόσον δεν επανέλθει κάποιο από τα δύο λαρυγγικά νεύρα και η αμφοτερόπλευρη βλάβη παραμείνει άνω του έτους  -που σημαίνει ότι είναι μόνιμη-  την λύση θα την δώσει ο Λαρυγγολόγος που θα καθηλώσει τις χορδές σε πλαγιότερη θέση  ώστε να μην υπάρχει πρόβλημα αναπνοής, αλλά αυτό βέβαια θα είναι εις βάρος της φώνησης. Επίσης, η χρήση του Laser από τον Λαρυγγολόγο μπορεί να βοηθήσει να αυξηθεί η απόσταση των δύο χορδών για καλύτερη αναπνοή χωρίς την πλήρη κατάργηση της ομιλίας. Εφόσον δεν έχει συνέλθει έστω το ένα λαρυγγικό νεύρο μετά από διάστημα ενός έτους και πάλι ο Λαρυγγολόγος θα δώσει την λύση, όπως προαναφέρθηκε.

Βλάβη άνω λαρυγγικού νεύρου

Το άνω λαρυγγικό νεύρο προέρχεται από το οζώδες γάγγλιο του πνευμονογαστρικού και διαιρείται σε έσω και έξω κλάδο. Ο έξω κλάδος νευρώνει τον κάτω σφιγκτήρα μυ του φάρυγγα και τον κρικοθυρεοειδή μυ. Κατά την καθοδική πορεία του επί του κάτω σφιγκτήρα του φάρυγγα λίγο πριν την κατάληξη του, βρίσκεται σε στενή γειτνίαση με την άνω θυρεοειδική αρτηρία. Μερικές φορές, περνά μεταξύ του πρόσθιου και οπίσθιου κλάδου της άνω θυρεοειδικής. Δεδομένου ότι, η παρασκευή του νεύρου αυτού είναι ανέφικτη κατά την θυρεοειδεκτομή και αν ο άνω πόλος του θυρεοειδούς ανεβαίνει πολύ ψηλά, είναι δυνατό, κατά την απολίνωση της άνω θυρεοειδικής αρτηρίας, το νεύρο να υποστεί κάκωση. Περίπου το 20% των ασθενών βρίσκονται σε κίνδυνο τραυματισμού των εξωτερικών κλάδων του άνω λαρυγγικού νεύρου, ιδιαίτερα εάν έχουν απολινωθεί τα αγγεία του άνω πόλου en masse. Για να αποφευχθεί, κατά το δυνατό, η κάκωση αυτή συνιστάται η απολίνωση ξεχωριστά του πρόσθιου και του οπίσθιου κλάδου της άνω θυρεοειδικής αρτηρίας κοντά στην κάψα του θυρεο­ειδούς αδένα. Το άνω λαρυγγικό νεύρο είναι κυρίως αισθητικό νεύρο και δια του έσω κλάδου νευρώνει αισθητικά το άνω τμήμα του λάρυγγα, τμήμα της επιγλωττίδας και το οπίσθιο τμήμα της γλώσσας. Βλάβη του κλάδου αυ­τού γίνεται συνήθως από έλξη κατά την α­φαίρεση μεγάλων βρογχοκηλών.

Το πρόβλημα που εμφανίζει ο ασθενής, μετά την κάκωση του έσω κλάδου του άνω λαρυγγικού νεύρου, είναι η δυσχέρεια στην αυτόματη κατάποση του νερού. Επειδή εξαφανίζεται η αισθητικότητα του πίσω τμήματος της γλώσσας και δεδομένου ότι, η κατάποση του νερού γίνεται αυτόματα και όχι μετά από ενεργητική καταποτική κίνηση, όταν το νερό φθάσει στο βάθος του στόματος δεν εκλύεται το αυτόματο αντανακλαστικό της κατάποσης, με αποτέλεσμα την είσοδο του νερού μέσα στην τραχεία και προκαλείται ερεθιστικός βήχας. Τουναντίον, ο ασθενής μπορεί άνετα να καταπιεί στερεές τροφές. Το ενοχλητικό αυτό σύμπτωμα, ευτυχώς, μετά την πάροδο μερικών μηνών, εξαφανίζεται, ίσως γιατί ο ασθενής συνηθίζει πλέον να πίνει νερό με καταποτικές κινήσεις. Ένα άλλο πρόβλημα που εμφανίζει ο ασθενής μετά από την κάκωση του άνω λαρυγγικού νεύρου είναι η βαθμιαία, κατά την διάρκεια της ημέρας, κόπωση της φωνής και η ελάττωση της έντασης. Το φαινόμενο αυτό οφείλεται στο ότι, το άνω λαρυγγικό νεύρο έχει και ένα μικρό κινητικό κλάδο που είναι υπεύθυνο για την τάση των φωνητικών χορδών. Έτσι, και παρόλο που η κινητικότητα τους παραμένει φυσιολογική, οι φωνητικές χορδές γίνονται πιο χαλαρές, με αποτέλεσμα την κόπωση στην φωνή. Η κάκωση του άνω λαρυγγικού νεύρου συμβαίνει αρκετά συχνά, ιδιαίτερα στις μεγάλες βρογχοκήλες, αλλά δεν θεωρείται μείζων μετεγχειρητική επιπλοκή. Είναι δυνατό να παρατηρηθεί σε όλες τις επεμβάσεις επί του θυρεοειδούς, εκτός από την επέμβαση της εκπυρήνισης του όζου – που σήμερα πλέον έχει εγκαταλειφθεί – δεδομένου ότι, η απολίνωση της άνω θυρεοειδικής αρτηρίας είναι βασικός χρόνος, τόσο για την ολική, όσο και την τμηματική θυρεοειδεκτομή.

Βλάβη κάτω λαρυγγικού νεύρου (παλίνδρομο)

Το κάτω λαρυγγικό νεύρο είναι κλάδος του πνευμονογαστρικού και νευρώνει σχεδόν όλους τους μυς του λά­ρυγγα. Κατά την πορεία του που έχει την μορφή αγκύλης.  Εκφύεται δεξιά μπροστά από το τό­ξο της δεξιάς υποκλειδίου αρτηρίας και α­ριστερά μπροστά από το αορτικό τόξο. Μετά την έκφυση του παλινδρομεί προς τα άνω φερόμενο πίσω από το σύστοιχο αγγείο. Στον τράχηλο ανέρχεται στην αύ­λακα που σχηματίζεται μεταξύ οισοφάγου και τραχείας και μεταξύ των κλάδων της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας. Το νεύρο τε­λικά διέρχεται δια μέσου του κάτω σφιγ­κτήρα του φάρυγγα και εισέρχεται στον λάρυγγα δια της κρικοθυρεοειδούς μεμ­βράνης. Σε σπάνιες περιπτώσεις, περίπου 0.3%, το νεύρο δεν είναι παλίνδρομο, αλ­λά εκφύεται από το πνευμονογαστρικό στο ύψος του λάρυγγα. Ο κίνδυνος βλά­βης του νεύρου κατά την απολίνωση της ά­νω θυρεοειδικής αρτηρίας είναι τότε μεγάλος. ­ Δεδομένου ότι, τα κάτω λαρυγγικά νεύρα είναι υπεύθυνα για την κινητικότητα των φωνητικών χορδών, η βλάβη του λαρυγγικού νεύρου προκαλεί παράλυση της σύστοιχης φωνητικής χορδής με επακόλουθο το βράγχος της φωνής.

Πολλοί συνιστούν να γίνεται λαρυγγοσκόπηση, για να διαπιστωθεί η κατάσταση των φωνητικών χορδών, πριν και μετά από κάθε εγχείρηση στον θυρεοει­δή. Και τούτο γιατί είναι δυνατόν να υ­πάρχει παράλυση των φωνητικών χορδών από αιτίες που δεν σχετίζονται με την πά­θηση του θυρεοειδούς όπως π.χ. ανεύρυ­σμα της αορτής ή νεοπλασία του μεσοθωρακίου. Σε σπάνιες περιπτώσεις υπάρχει παράλυση της φωνητικής χορδής χωρίς εμφανή αιτία. Ομιλούμε τότε για ιδιοπαθή παράλυση.

Ο τραυματισμός του κάτω λαρυγγικού νεύρου μπορεί να γίνει με διαχωρισμό, απολίνωση ή υπερβολική έλξη. Όταν γίνεται από έμπειρους χειρουργούς, συμβαίνει σε ποσοστό <1% των ασθενών που υποβάλλονται σε θυρεοειδεκτομή. Τα κάτω λαρυγγικά νεύρα είναι πολύ ευπαθή στον τραυματισμό κατά τα τελευταία 2 με 3 cm της πορείας του. Σε περιπτώσεις που έχει προη­γηθεί εγχείρηση στον τράχηλο ο κίνδυνος για βλάβη των λαρυγγικών νεύρων είναι περίπου δεκαπλάσιος από ό,τι στην πρώτη εγχείρηση. Η προεγχειρητική λαρυγγοσκόπηση είναι απαραίτητη γιατί εάν υπάρ­χει παράλυση μιας φωνητικής χορδής λαμβάνεται πρόνοια να αποφευχθεί η βλάβη του άλλου νεύρου.

Το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο κατά την θυρεοειδεκτομή, μπορεί να υποστεί είτε κάκωση (διατομή ή τραυματισμό) από τους χειρισμούς είτε οίδημα από την έλξη του λοβού του θυρεοειδούς προς την μέση γραμμή με αποτέλεσμα την πάρεση. Ένα άλλο αίτιο πάρεσης του νεύρου, για την οποία δεν ευθύνεται ο χειρουργός, είναι στην περίπτωση που ο ένας λοβός του θυρεοειδούς είναι πολύ μεγάλος και εμφανίζει και κάποια κατάδυση ενώ ο άλλος είναι σχετικά μικρός. Στις μονόπλευρες θυρεοειδικές διογκώσεις η τραχεία εκτοπίζεται σε μεγάλο βαθμό προς την πλευρά του μικρότερου λοβού. Μετά την αφαίρεση του θυρεοειδούς η τραχεία επανέρχεται στην φυσιολογική μέση θέση. Τότε όμως έλκει μαζί της και το λαρυγγικό νεύρο το οποίο επί σειρά ετών ήταν παρεκτοπισμένο σε πλάγια θέση μαζί με την τραχεία. Η μετεγχειρητική αυτή έλξη του κάτω λαρυγγικού νεύρου μπορεί να δημιουργήσει οίδημα με αποτέλεσμα την πάρεσή του.

Η παροδική παράλυση των φωνητικών χορ­δών δεν είναι σπάνιο φαινόμενο και αποδί­δεται σε οίδημα του νεύρου ή σε πίεση αυ­τού από αιμάτωμα. Η πίεση από τον ενδοτραχειακό σωλήνα περιφερικών κλάδων του κάτω λαρυγγικού μπορεί επίσης να προκαλέσει παροδική παράλυση των φω­νητικών χορδών. Η παροδική παράλυση του κάτω λαρυγγι­κού νεύρου οφείλεται πολλές φορές στους χειρισμούς της επέμβασης. Γι’ αυτό πολλοί αποφεύγουν την αναζήτηση του νεύρου κατά την εγχείρηση. Άλλοι όμως χειρουργοί συνιστούν να παρασκευάζον­ται τα λαρυγγικά νεύρα σε κάθε εγχείρη­ση για να αποφευχθεί πιθανή βλάβη τους. Κατ’ αυτούς σπανίως προκαλείται μόνιμη βλάβη των νεύρων, όταν παρασκευάζον­ται κατά την εγχείρηση. Γεγονός πάντως είναι ότι σε εγχειρήσεις που γίνονται από έμπειρους χειρουργούς η βλάβη του κάτω λαρυγγικού νεύρου, ανεξάρτητα αν παρα­σκευάζεται ή όχι, είναι σπάνια.

Εφόσον η πάρεση είναι μονόπλευρη και η αντίστοιχη φωνητική χορδή ακινητοποιηθεί σε μέση θέση συνήθως ο ασθενής δεν εμφανίζει πρόβλημα δεδομένου ότι, η άλλη φωνητική χορδή που κινείται φυσιολογικά, στην σύγκλιση εφάπτεται της ακίνητης φωνητικής χορδής και έτσι ο ασθενής μπορεί να ομιλεί φυσιολογικά. Συγχρόνως, το άνοιγμα της υγιούς φωνητικής χορδής επιτρέπει σχεδόν απρόσκοπτη αναπνοή.  Συνήθως, ούτε ο ασθενής ούτε ο χειρουργός αντιλαμβάνονται την επιπλοκή αυτή εκτός βεβαίως και αν ο ασθενής υποβληθεί σε λαρυγγολογική εξέταση που θα αποδείξει την ύπαρξη ακίνητης σε μέση θέση φωνητικής χορδής.

Σε περίπτωση που στην μονόπλευρη βλάβη η φωνητική χορδή ακινητοποιηθεί σε παράμεση θέση τότε η υγιής χορδή, κατά την σύγκλιση, δεν εφάπτεται με την παρετική με αποτέλεσμα να μένει κενό μεταξύ των δύο χορδών και ο ασθενής να εμφανίζει βράγχος φωνής που είναι τόσο μεγαλύτερο όσο μεγαλύτερη είναι η απόσταση των δύο φωνητικών χορδών. Συνήθως, το βράγχος αυτό αποκαθίσταται μετά από μερικούς μήνες είτε αν το λαρυγγικό νεύρο αναλάβει, οπότε η κινητικότητα της αντίστοιχης χορδής επανέρχεται, είτε όταν η υγιής χορδή αυξήσει προοδευτικά την κινητικότητά της και πέραν της μέσης γραμμής, οπότε στην φάση της σύγκλισης εφάπτεται με την παρετική. Τέλος στην μονόπλευρη βλάβη, αν η αντίστοιχη χορδή ακινητοποιηθεί σε πλάγια θέση το βράγχος φωνής είναι εντονότατο και πολλές φορές εμφανίζεται μέχρι και πλήρης αφωνία. Είναι η δυσμενέστερη μορφή μονόπλευρης βλάβης δεδομένου ότι, αν δεν αναλάβει το προσβληθέν λαρυγγικό νεύρο συνήθως το βράγχος παραμένει έντονο για πάντα.

Πολλές περιπτώσεις βλάβης του παλίν­δρομου λαρυγγικού δεν ανακαλύπτονται ποτέ. Τούτο συμβαίνει διότι η φωνητική χορδή που δεν έχει παράλυση φέρεται αντιρροπιστικά προς την μέση γραμμή και προκαλεί στένωση της γλωττίδας. Το απο­τέλεσμα είναι ότι η φωνή είναι φυσιολογι­κή. Ακόμη όμως και στις περιπτώσεις που η παράλυση του νεύρου προκαλεί βράγ­χος φωνής, με την πάροδο του χρόνου η ο­μιλία γίνεται φυσιολογική. Αυτό συμβαίνει διότι οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις των μυ­ών που παραλύουν μετά από την βλάβη του νεύρου προκαλούν τελικά συρρίκνωση των μυών και μετακίνηση της φωνητικής χορ­δής από την πλαγία θέση που βρίσκεται αρχικά στην μέση γραμμή. Συχνά σε περι­πτώσεις μόνιμης βλάβης του νεύρου η ποιότητα της φωνής βελτιώνεται μετά από ενέσεις πάστας (paste) Teflon μέσα στην παράλυτη φωνητική χορδή.

Οι προαναφερόμενες βλάβες των λαρυγγικών νεύρων συνήθως εμφανίζονται αμέσως με την λήξη της θυρεοειδεκτομής, αλλά σε ένα ποσοστό όπου δεν έχει συμβεί διατομή του νεύρου αλλά οίδημα από τους χειρισμούς μπορεί να εμφανιστεί και μετά από μερικές ώρες ή και ημέρες. Και οι όψιμες όμως βλάβες μπορεί να εξελιχθούν σε μόνιμες αν, μετά το οίδημα, το νεύρο δεν αναλάβει αλλά εκφυλισθεί λόγω ανεπανόρθωτης βλάβης του τροφοφόρου αγγείου από το οίδημα.

Εάν ένα παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο τραυματιστεί κατά την διάρκεια μιας κατά τα άλλα ανεπίπλεκτης χειρουργικής επέμβα­σης, θα πρέπει να γίνει κάθε προσπάθεια επι­διόρθωσης, που επιτυγχάνεται με συρραφή των κολοβωμάτων με την βοήθεια μικροσκοπίου και μικροαγγειακή τεχνι­κή, χρησιμοποιώντας μονόκλωνα ράμματα από Nylon πάχους 8-0 ή 9-0. Σπανίως όμως μετά από συρραφή αποφεύγεται η μόνιμη παράλυ­ση του νεύρου. Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται κατά την διάρκεια της επέμβασης τεχνικές παρακολούθησης των λαρυγγικών νεύρων (νευροδιεγέρτες), για την ελαχιστοποίηση του τραυματισμού τους.

Το αυχενικό παρασυμπαθητικό πλέγμα έχει κίνδυνο να τραυματιστεί στην σπάνια περίπτωση της επέκτασης της βρογχοκήλης στο οπίσθιο μέρος του οισοφάγου και μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα το σύνδρομο Horner.

Επιπλοκές από γειτνιάζουσες ανατομικές δομές

Στις εγχειρήσεις για παθήσεις του θυρεοειδούς ενδέχεται να εμφανισθούν και ορισμένες άλλες σπάνιες επιπλοκές από βλάβη των ανατομικών στοιχείων της πε­ριοχής του τραχήλου ή της εισόδου του θώρακα. Οι επιπλοκές αυτές συμβαίνουν συνήθως σε εγχειρήσεις για μεγάλες βρογχοκήλες ή σε εγχειρήσεις για αφαίρεση καρκίνου του θυρεοειδούς και των επιχωρίων λεμ­φαδένων.

Βλάβη του αυχενικού συμπαθητι­κού στελέχους ή του άνω συμπαθητικού γαγγλίου κατά το λεμφαδενικό καθαρισμό στην είσοδο του θώρακα και στην περιοχή εισόδου της έσω σφαγίτιδας φλέβας προ­καλεί σύνδρομο Horner.

Η υποκλείδιος αρτηρία ή η φλέβα μπορεί επίσης να υποστούν βλάβη με απο­τέλεσμα μεγάλη αιμορραγία. Η επιπλοκή αυτή εμφανίζεται σε περιπτώσεις μεγά­λων καταδυομένων βρογχοκηλών κατά την προσπάθεια εξωτερίκευσης προς τον τράχηλο. Η αιμορραγία ελέγχεται με άμεση πίεση του αγγείου που αιμορραγεί με τα δάκτυλα ή με γάζες. Εάν η απολίνω­ση δεν είναι εφικτή απαιτείται αποκάλυψη της υποκλειδίου αρτηρίας ή φλέβας μετά από διατομή της κεφαλής της κλείδας ή μετά από μέση στερνοτομή. Σε περιπτώ­σεις λεμφαδενικού καθαρισμού στην αρι­στερή υποκλείδιο χώρα μπορεί να προκλη­θεί βλάβη του θωρακικού πόρου. Η διατο­μή του πόρου οδηγεί στο σχηματισμό λεμ­φικού συριγγίου. Τα συρίγγια αυτά κλεί­νουν συνήθως αυτόματα ή μετά από πιε­στική επίδεση της περιοχής. Πολλές φο­ρές όμως απαιτείται απολίνωση του θωρα­κικού πόρου είτε στον τράχηλο είτε και μέ­σα στο θώρακα μετά από θωρακοτομή.

Διάτρηση του οισοφάγου ή της τρα­χείας μπορεί επίσης να συμβεί σε εγχειρή­σεις θυρεοειδούς. Ο οισοφάγος συρράπτεται σε δύο στρώματα και χορηγούνται αντιβιοτικά ευρέος φά­σματος. Η διάτρηση τηςτραχείας πρέπει επίσης να αποκαθίσταται με συρραφή και όχι με τραχειοστομία. Η τραχειοστομία εί­ναι μερικές φορές αναγκαία, ιδίως σε περιπτώσεις που γίνεται διάτρηση της τραχείας σε σημείο που έχει διηθηθεί από καρκίνο.

Ο πνευμοθώρακας είναι μία άλλη σπάνια επιπλοκή σε εγχειρήσεις θυρεοει­δούς. Δημιουργείται μετά από διάνοιξη του θόλου του υπεζω­κότα ιδίως κατά την αναζήτηση ενός πα­ραθυρεοειδούς αδένα πίσω από το στέρ­νο. Το άνοιγμα του υπεζωκότα, εάν γίνει αντιληπτό κατά την εγχείρηση, συρράπτεται μετά από μεγίστη διάταση των πνευμό­νων που προκαλεί ο αναισθησιολόγος. Η απλή ακτινογραφία θώρακα μπορεί να α­ποκαλύψει ένα ασυμπτωματικό πνευμοθώ­ρακα.

Θυρεοτοξική κρίση

Η θυρεοτοξική κρίση είναι σπάνια, αλλά πολύ σοβαρή επι­πλοκή του υπερθυρεοειδισμού. Εμφανίζε­ται σε ασθενείς με διάχυτη τοξική βρογχο­κήλη (Νόσος του Graves), αλλά και σε α­σθενείς με τοξική πολυοζώδη βρογχοκή­λη και οφείλεται σε απότομη ελευθέρωση μεγά­λης ποσότητας θυρεοειδικών ορμονών στην κυκλοφορία. Η καλή προεγχειρητική αγωγή με αντιθυρεοειδικά φάρμακα, ιώδιο και προπρανολόνη έχει σχεδόν εξαλείψει την χειρουργική θυρεοτοξική κρίση που εμ­φανιζόταν παλιότερα κατά την διάρκεια ή αμέσως μετά την εγχείρηση, και στο παρελθόν ήταν το κύριο αίτιο θνητότητας της χειρουργικής του θυρεοειδούς.

Θυρεοτοξική κρίση εμφανίζεται κατά την εγχείρηση για τοξική βρογχοκήλη σε ασθενείς που δεν έ­χουν προετοιμασθεί ή σε ασθενείς που έ­χουν προετοιμασθεί ανεπαρκώς με αντι­θυρεοειδικά φάρμακα. Η συμπτωματολο­γία της θυρεοτοξικής κρίσης περιλαμβά­νει υπερπυρεξία, ναυτία, εμέτους, διάρ­ροια, διανοητική σύγχυση, κώμα και μεγά­λη ταχυκαρδία. Πολλές φορές εμφανίζε­ται πτερυγισμός ή μαρμαρυγή των κόλ­πων.

Η θυρεοτοξική κρίση απαντάται σήμερα σπάνια σαν επιπλοκή της θυρεοειδεκτομής.

Σαν μοναδική εκδήλωση θυρεοτοξίκωσης, που όμως δεν θεωρείται επιπλοκή, μπορεί να χαρακτηριστεί ο μετεγχειρητικός πυρετός μετά την θυρεοειδεκτομή. Ο πυρετός αυτός είναι συχνός και εμφανίζεται στο 50% περίπου των ασθενών, την πρώτη και την δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα. Συνήθως δεν υπερβαίνει τους 38°C. Δεν χρειάζεται ιδιαίτερη αντιμετώπιση και, φυσικά, δεν απαιτεί χορήγηση αντιβιοτικών. Οφείλεται στην θυροξίνη που εισήλθε στην κυκλοφορία κατά την εγχείρηση. Η διάρκεια του είναι συνήθως διήμερη και μετά υποχωρεί αυτόματα με την πτώση της στάθμης των θυρεοειδικών ορμονών. Αυτό που πρέπει να τονιστεί είναι ότι, για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πυρετού δεν πρέπει να χρησιμοποιηθεί ασπιρίνη η οποία εκλεκτικά δεσμεύει τις θέσεις της TBG και TBPA, που φυσιολογικά θα δέσμευαν την ελεύθερη θυροξίνη, με αποτέλεσμα την αύξηση της ελεύθερης θυροξίνης και επακόλουθο την αύξηση θερμοκρασίας του ασθενούς.

Η θεραπεία έχει σκοπό να εμποδίσει την παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών, να εξουδετερώσει την δράση τους στους περιφερικούς ιστούς και να υ­ποστηρίξει τον οργανισμό σ’ αυτήν την βαριά κατάσταση που βρίσκεται. Χορηγεί­ται οξυγόνο με μάσκα και διαλύματα γλυ­κόζης με τους αναγκαίους ηλεκτρολύτες. Χορηγούνται επίσης κορτικοειδή και βιτα­μίνες του συμπλέγματος Β. Η υπερθερμία αντιμετωπίζεται με ψυχρά επιθέματα, ανε­μιστήρες και κουβέρτες υποθερμίας. Τα σαλικυλικά αντενδείκνυνται για τον έλεγ­χο της υποθερμίας σε θυρεοτοξίκωση. Η ταχυκαρδία ελέγχεται με προπρανολόνη (Inderal). Η αναστολή της σύνθεσης των θυρεοειδικών ορμονών επιτυγχάνεται με την χορήγηση ιωδίου και προπυλθειουρακίλης. Αρχικώς χορηγούνται μεγάλες δό­σεις, π.χ. 1000 mg προπυλθειουρακίλης και μετά 200 mg κάθε 4 ώρες από το στόμα ή από ρινογαστρικό σωλήνα. Το ιώδιο χο­ρηγείται είτε από το στόμα ως διάλυμα ιω­διούχου καλίου (Lugol) 5 σταγόνες κάθε 4 ώρες είτε ενδοφλεβίως ως ιωδιούχο νά­τριο 1 έως 2 gr σε βραδεία ενδοφλέβια έγ­χυση. Σε πολύ βαριές καταστάσεις μπορεί να γίνει και αφαιμαξομετάγγιση. Μετά α­πό επιτυχή αντιμετώπιση εμφανίζεται βελ­τίωση σε 1 έως 2 ημέρες και πλήρης απο­κατάσταση του ασθενούς σε μία εβδομά­δα. Η θυρεοτοξική κρίση ακόμη και μετά α­πό έγκαιρη και σωστή θεραπεία έχει ποσο­στό θνητότητας περίπου 10%. Γι’ αυτό κύ­ριο μέλημα του χειρουργού πρέπει να εί­ναι η πρόληψη της με την κατάλληλη προ­εγχειρητική ετοιμασία του ασθενούς.

Εμμονή του υπερθυρεοειδισμού

Η εμμονή ή η υποτροπή του υπερθυρεοειδι­σμού οφείλεται στην ανεπαρκή αφαίρεση  θυρεοειδικού ιστούς κατά την εγχεί­ρηση. Η επιπλοκή αυτή εμφανίζεται μετά από εγχείρηση για διάχυτη τοξική βρογ­χοκήλη και με μεγαλύτερη συχνότητα στα παιδιά.

Συνήθως διατηρείται θυρεοειδικός ι­στός βάρους 2 περίπου γραμμαρίων από κάθε λοβό. Το εναπομείναν αυτό τμήμα του θυρεοει­δούς δεν είναι επαρκές για να διατηρήσει το άτομο ευθυρεοειδικό και έτσι παρουσιάζεται υπο­θυρεοειδισμός (μοιξοίδημα). Είναι προτιμότερο όμως να αναπτυχθεί υποθυρεοειδισμός παρά υποτροπή του υπερθυρεοειδισμού, διότι ο υποθυρεοειδισμός αντιμετω­πίζεται εύκολα με την χορήγηση θυρεοειδικών ορμονών. Το βάρος του θυρεοειδούς που παραμένει είναι ένας μόνο παράγον­τας που καθορίζει την λειτουργική κατά­σταση του αδένα μετά την εγχείρηση. Οι άλλοι παράγοντες είναι η λεμφοκυτταρική διήθηση του αδένα, η παρουσία αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων στον ορό των α­σθενών, το χρονικό διάστημα που παρακο­λουθούνται οι ασθενείς, καθώς επίσης και η προοδευτική μετάπτωση της θυρεοτοξίκωσης σε αυτόματο υποθυρεοειδισμό. Για τους λόγους αυτούς όλοι οι ασθενείς που έχουν χειρουργηθεί για υπερθυρεοει­δισμό πρέπει να παρακολουθούνται για ό­λη τους την ζωή, διότι μπορεί να εμφανι­σθεί υπερλειτουργία ή υπολειτουργία του θυρεοειδούς, αρκετά χρόνια μετά από την εγχείρηση. Η συχνότητα εμφάνισης υπο­θυρεοειδισμού μέσα στα δέκα πρώτα χρό­νια μετά την εγχείρηση για τοξική βρογχο­κήλη είναι περίπου 25 – 30%. Η συχνό­τητα υποτροπής του υπερθυρεοειδισμού στο ίδιο διάστημα είναι περίπου 5%. Ορι­σμένοι χειρουργοί συνιστούν ολική θυρεοειδεκτομή σε όλους τους ασθενείς με διάχυτη τοξική βρογχοκήλη. Η ριζική αυτή αντιμετώπιση αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης άλλων επιπλοκών και δεν έχει αποδειχθεί ότι έχει ευεργετικά αποτελέ­σματα στον εξόφθαλμο, όπως ισχυρίζον­ται εκείνοι που συνιστούν την ολική θυρεοειδεκτομή.

Η υποτροπή του υπερθυρεοειδισμού αν­τιμετωπίζεται συνήθως με την χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου. Λιγότερο συχνά χο­ρηγούνται αντιθυρεοειδικά φάρμακα. Η επανεγχείρηση με τους αυξημένους κινδύ­νους βλάβης των λαρυγγικών νεύρων και των παραθυρεοειδών, συνιστάται όταν υ­πάρχει αντένδειξη για την χορήγηση του ραδιενεργού ιωδίου.

Υποπαραθυρεοειδισμός

Ο μετεγχειρητικός υποπαραθυρεοειδισμός αποτελεί σοβαρή επιπλοκή μετά από εγχειρήσεις θυρεοειδούς. Εκδηλώνεται σχετικά μετά από ολική θυρεοειδεκτομή, ενώ οι πιθανότητες εμφάνισής του είναι λιγότερες στις μερικές εκτομές του αδένα. Είναι αναγκαίο να διατηρηθεί του­λάχιστον ένας παραθυρεοειδής με ανέπα­φη την αιμάτωση του για να αποφευχθεί αυτή η επιπλοκή. Παλαιότερα οι χειρουρ­γοί προσπαθούσαν να αναγνωρίσουν ό­λους τους παραθυρεοειδείς αδένες κατά την διάρκεια της εγχειρήσεως για να τους προφυλάξουν από πιθανή βλάβη. Σήμερα πιστεύεται ότι αυτή ακριβώς η αναζήτηση των παραθυρεοειδών και οι χειρουργικοί χειρισμοί στην περιοχή που βρίσκονται προκαλεί βλάβη των παραθυρεοειδών και υποπαραθυρεοειδισμό.

Ο υποπαραθυρεοειδισμός που εμφανί­ζεται μετά από θυρεοειδεκτομή οφείλεται σε αφαίρεση των παραθυρεοειδών αδέ­νων ή σε βλάβη της αιματώσεώς τους. Η δεύτερη αιτία είναι η συχνότερη. Οι παρα­θυρεοειδείς αδένες τροφοδοτούνται με αί­μα από τελικούς κλάδους των θυρεοειδικών αρτηριών. Μεταξύ των κλάδων αυτών υπάρχουν πολλές αναστομώσεις. Για να α­ποφευχθεί η διαταραχή της αιματώσεως των παραθυρεοειδών πρέπει κατά την θυ­ρεοειδεκτομή να απολινώνονται οι τελικοί κλάδοι των θυρεοειδικών αρτηριών, ιδίως της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας, πλησίον της κάψας του θυρεοειδούς. Η απολίνωση των θυρεοειδικών αρτηριών μακριά από την θυρεοειδή, ως ξεχωριστά αγγεία όπως γινόταν παλαιότερα, πρέπει να αποφεύγε­ται.

Το κύριο πρόβλημα εμφανίζεται όταν οι παραθυρεοειδείς βρίσκονται σε στενή επαφή με τον θυρεοειδή και αφαιρούνται ή τραυματίζονται. Οι αδένες μπορούν να αφαιρεθούν μη σκοπούμενα εσφαλμένα, επειδή δεν αναγνωρίστηκαν ή να υποστούν κάκωση στην προσπάθεια του χειρουργού να τους απομακρύνει από τον θυρεοειδή. Η αναγνώριση και διατήρηση των παραθυρεοειδών εξαρτάται από την εμπειρία του χειρουργού.

Ο μετεγχειρητικός υποπαραθυρεοειδισμός, τις περισσότερες φορές, ευτυχώς, είναι πρόσκαιρος και ε­ξαφανίζεται μετά από μερικές ημέρες, γιατί κάποιος από τους τέσσερις αδένες συνήθως αναλαμβάνει σύντομα και επαναλειτουργεί. Ο υποπαραθυρεοειδισμός δηλαδή στις περι­πτώσεις αυτές είναι πρόσκαιρος και οφεί­λεται σε οίδημα ή αιμάτωμα των παραθυ­ρεοειδών αδένων. Τα ποσοστά του πρόσκαιρου υποπαραθυρεοειδισμού, σε διάφορες στατιστικές ποικίλουν. Σε έμπειρα χέρια, ο πρόσκαιρος υποπαραθυρεοειδισμός εμφανίζεται σε ποσοστό 15%, ενώ ο μόνιμος είναι της τάξης <1%.

Τα πρώτα συμπτώματα της υπασβεστιαιμίας εμφανίζονται συνήθως 12 με 36 ώρες μετά το χειρουργείο με αιμωδίες στα χείλη και στα δάκτυλα των χεριών και των ποδιών καθώς και μεγάλη ανησυχία του α­σθενούς. Αν τα συμπτώματα αυτά διαφύγουν της προσοχής και δεν χορηγηθεί ασβέστιο,  θα θετικοποιεί νωρίς το σημείο του Chvostek και αργότερα γίνεται θετικό το σημείο Trousseauκαι εμφανίζονται μυϊκοί σπασμοί και τετανία με τονικούς και κλονικούς σπασμούς του σώματος.

Η υπασβεστιαιμία μπορεί να είναι πρόσκαιρη ή παροδική και μόνιμη. Η πρόσκαιρη επισυμβαίνει στο 20% – 40% και αντιμετωπίζεται με I.V. χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου σε περιπτώσεις με έντονη κλινική συμπτωματολογία και σε ήπιες περιπτώσεις per os ασβέστιο και βιταμίνη D. Ύστερα από μερικές μέρες ή εβδομάδες η υπασβεστιαιμία βελτιώνεται. Σε εξειδικευμένα χειρουργικά κέντρα το ποσοστό της μόνιμης υπασβεστιαιμίας είναι 1 – 2%. Το ποσοστό αυτό αυξάνει σε ολικές θυρεοειδεκτομές καθώς και σε θυρεοειδεκτομές που γίνονται για καρκίνο του θυρεοειδούς. Σε περιπτώσεις χρόνιου υποπαραθυρεοειδισμού εμφανίζεται καταρράκτης, επεισόδια σπασμών και ψύ­χωση. Η πτώση της στάθμης του ασβε­στίου στο αίμα δεν συμβαδίζει πάντα με την βαρύτητα των κλινικών εκδηλώσεων. Τούτο συμβαίνει γιατί και άλλοι παράγον­τες, όπως το μαγνήσιο και το pΗ του αίμα­τος, μπορεί να τροποποιήσουν τις κλινικές εκδηλώσεις του υποπαραθυρεοειδισμού.

Σε σοβαρή συμπτωματολογία (τετανία) χρειάζεται άμεση αντιμετώπιση με ενδοφλέβια χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου. Πιο ασφαλής είναι η χορήγηση του φαρμάκου (2 έως 4 αμπούλες) διαλυμένο σε 500cc φυσιολογικού ορού σε 15 λεπτά της ώρας. Ακολούθως, χορηγείται ασβέστιο από το στόμα. Αν η υπασβεστιαιμία παραταθεί πάνω από μία εβδομάδα, συμπληρωματικά, χορηγείται στον ασθενή και βιταμίνη D. Εάν κάθε φορά που ελαττώνουμε την δόση των φαρμάκων η υπασβεστιαιμία υποτροπιάζει και, για χρονικό διάστημα άνω των τριών μηνών, ο υποπαραθυρεοειδισμός χαρακτηρίζεται σαν μόνιμος. Η παραθορμόνη δεν είναι ακόμη διαθέσιμη ως φάρμακο και έτσι οι ασθενείς με μόνιμο υποπαραθυρεοειδισμό είναι υποχρεωμένοι να παίρ­νουν βιταμίνη D και ασβέστιο για να διατη­ρήσουν την στάθμη του ασβεστίου στο αίμα σε φυσιολογικά επίπεδα. Οι δόσεις της βι­ταμίνης D και του ασβεστίου είναι δύσκο­λο να καθορισθούν με ακρίβεια. Έτσι οι α­σθενείς κινδυνεύουν να αναπτύξουν νεφρολιθίαση εάν παίρνουν μεγαλύτερη δό­ση βιταμίνης D ή να εμφανίσουν συμπτώ­ματα τετανίας, εάν η δόση της βιταμίνης D και του ασβεστίου είναι μικρότερες από αυτές που χρειάζονται. Επιπλέον, υπάρχει φόβος μελλοντικών επιπλοκών, όπως οι ασβεστώσεις των βασικών γαγγλίων του εγκεφάλου και η ανάπτυξη από τον οφθαλμό καταρράκτη.

Επανεπεμβάσεις στον θυρεοειδή αδένα

Η χειρουργική του θυρεοειδούς αδένα βασίζεται σε συγκεκριμένες ενδείξεις οι οποίες αφορούν κυρίως τον καρκίνο, τις μεγάλες βρογχοκήλες που προκαλούν πιεστικά φαινόμενα στον αεραγωγό και τον μη φαρμακευτικά ρυθμιζόμενο υπερθυρεοειδισμό. Η αρχική επέμβαση όμως σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να αποδειχθεί μη επαρκής και να τεθεί θέμα επανεπέμβασης προκειμένου να δοθεί οριστική θεραπεία.

Οι ενδείξεις της επανεπέμβασης στην χειρουργική του θυρεοειδούς απορρέουν μετά την προσεκτική αξιολόγηση των ενδεχομένων κινδύνων και αφού αποκλειστούν άλλες μη χειρουργικές επιλογές, όπως η επιμελής παρακολούθηση, η θεραπευτική χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου, η διαδερμική έγχυση αιθανόλης και η διαδερμική κατάλυση της βλάβης με ραδιοσυχνότητες.

Οι χειρουργικές επανεπεμβάσεις στον θυρεοειδή αδένα χαρακτηρίζεται από ιδιάζουσες δυσκολίες και αυξημένη πιθανότητα επιπλοκών, κυρίως λόγω της αλλοίωσης της φυσιολογικής ανατομίας της περιοχής και της ανάπτυξης μετεγχειρητικών συμφύσεων. Η επανεπέμβαση οφείλει να δώσει οριστική λύση στην παθολογία του θυρεοειδούς, η οποία είτε υποτροπίασε είτε έχει παραμείνει μετά την αρχική επέμβαση.

Ενδείξεις

Οι  συνηθέστερες ενδείξεις για χειρουργική επανεπέμβαση στον θυρεοειδή αδένα είναι οι ακόλουθες:

  1. Υποτροπή ή υπολειμματική νόσος σε θηλώδες καρκίνωμα
  2. Υποτροπή ή υπολειμματική νόσος σε θυλακιώδες καρκίνωμα
  3. Υποτροπή ή υπολειμματική νόσος σε μυελοειδές καρκίνωμα
  4. Υποτροπή ή υπολειμματική νόσος σε υπερθυρεοειδισμό
  5. Υποτροπή πολυοζώδους βρογχοκήλης με πιεστικά φαινόμενα

1. Υποτροπή ή υπολειμματική νόσος σε θηλώδες καρκίνωμα

Οι περιπτώσεις αυτές αφορούν θηλώδη καρκινώματα είτε με μεγάλο νεοπλασματικό υπόλειμμα, είτε με τοπική υποτροπή. Η τοπική υποτροπή αφορά κυρίως την εμφάνιση λεμφαδενικών μεταστάσεων. Επειδή οι επανεπεμβάσεις συχνότατα γίνονται πολύ κοντά στο πρώτο χειρουργείο συνήθως αφορούν υπολειμματική νόσο, δηλαδή νόσο που προϋπήρχε της πρώτης επέμβασης αλλά δεν είχε αναγνωρισθεί. Ασθενείς με διηθημένο λεμφαδένα <0,8cm στο κεντρικό τραχηλικό διαμέρισμα ή <1 cm στην πλάγια τραχηλική χώρα με φυσιολογικά επίπεδα θυρεοσφαιρίνης και αύξηση του μεγέθους του διηθημένου λεμφαδένα με ρυθμό <3 χιλιοστά ανά έτος, θα μπορούσαν να τεθούν υπό παρακολούθηση. Έτσι, οι ενδείξεις επανεπέμβασης σε ασθενείς με υποτροπή θηλώδους καρκινώματος αποκρυσταλλώνονται στα ακόλουθα:

  • Διηθημένος λεμφαδένας με μέγεθος >0,8cm στο κεντρικό τραχηλικό διαμέρισμα (επίπεδο VI, VII)
  • Διηθημένος λεμφαδένας με μέγεθος >1cm στο πλάγιο τραχηλικό διαμέρισμα (επίπεδο Ι-V).
  • Σταδιακή αύξηση των επιπέδων της θυρεοσφαιρίνης .
  • Αύξηση του διηθημένου λεμφαδένα > 3mm ανά έτος.
  • Επιθυμία του ασθενούς ή του θεράποντος ενδοκρινολόγου.

Η πιθανότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων στους ασθενείς με θηλώδες καρκίνωμα μπορεί να φτάνει το 60% στο κεντρικό τραχηλικό διαμέρισμα. Σε ένα θεραπευτικό πλάγιο λεμφαδενικό καθαρισμό τα επίπεδα Ι και Va περιλαμβάνονται στον χειρουργικό σχεδιασμό μόνο αν υπάρχει απεικονιστική υποψία. Σε αντιδιαστολή, τα επίπεδα IIa, III, IV, Vb πρέπει να περιλαμβάνονται στον θεραπευτικό πλάγιο λεμφαδενικό καθαρισμό που γίνεται για θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς αδένα.

2. Υποτροπή ή υπολειμματική νόσος σε θυλακιώδες καρκίνωμα

Το θυλακιώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς αδένα είναι ένας σπάνιος καρκίνος, ειδικά σε περιοχές που δεν υπάρχει ένδεια ιωδίου. Πιθανότατα η ιωδίωση του μαγειρικού άλατος που υιοθετήθηκε την δεκαετία του ‘80 συνέβαλε στην μείωση της εμφάνισης του θυλακιώδους καρκινώματος. Ο καρκίνος αυτός σπάνια εμφανίζει λεμφαδενική διασπορά, οπότε δεν υπάρχει ένδειξη λεμφαδενικού καθαρισμού στην αρχική χειρουργική επέμβαση. Κατά συνέπεια και οι επανεπεμβάσεις για το θυλακιώδες καρκίνωμα αφορούν είτε θυρεοειδικό υπόλειμμα είτε τοπικές υποτροπές που μόνο σε ασυνήθεις περιπτώσεις αφορούν λεμφαδενικές μεταστάσεις.

3. Υποτροπή υπολειμματική νόσος σε μυελοειδές καρκίνωμα

Τα μυελοειδή καρκινώματα είναι επιθετικά νεοπλάσματα που μεθίστανται τόσο τοπικά, είτε στους επιχώριους λεμφαδένες, είτε με την μορφή ελευθέρων διηθήσεων είτε με περινευρική διήθηση εξωθυρεοειδικά, όσο και αιματογενώς σε άλλα όργανα. Η αρχική επέμβαση είναι ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες για την καλή εξέλιξη ενός μυελοειδούς καρκινώματος και προϋποθέτει εκτός της ολικής θυρεοειδεκτομής και τουλάχιστον κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό. Στις επικαιροποιημένες κατευθυντήριες οδηγίες ως αρχική επέμβαση προτείνεται η ολική θυρεοειδεκτομή με τουλάχιστον κεντρικό τραχηλικό λεμφαδενικό καθαρισμό.

Η απόφαση επανεπέμβασης για ΜΚΘ βασίζεται κυρίως σε απεικονιστικά ευρήματα και στην τιμή καλσιτονίνης. Μπορεί να έχει θεραπευτικό ή και παρηγορητικό σκοπό. Επισημαίνεται ότι οι επανεπεμβάσεις για ΜΚΘ με ευρεία διασπορά σπάνια επιφέρουν βιοχημική ίαση. Σε μία μελέτη όπου αναλύθηκαν ασθενείς με εμμένουσα νόσο, αναφέρεται ότι η πιθανότητα βιοχημικής ίασης ήταν 44% αν η τιμή καλσιτονίνης ήταν <1000 pg/ml και δεν είχαν αφαιρεθεί διηθημένοι λεμφαδένες στην αρχική επέμβαση. Στην περίπτωση που είχαν αφαιρεθεί 1-5 διηθημένοι λεμφαδένες και η καλσιτονίνη ήταν <1000 pg/ml η πιθανότητα βιοχημικής ίασης υποχωρούσε στο 18%, ενώ αν η τιμή καλσιτονίνης ήταν >1000 pg/ml η πιθανότητα βιοχημικής ίασης με ποσοστό <1%, ήταν εξαιρετικά χαμηλή.

4. Υποτροπή ή υπολειμματική νόσος σε υπερθυρεοειδισμό

Στις περιπτώσεις αυτές σκοπός της επανεπέμβασης είναι να απαλλάξει τον ασθενή από το θυρεοειδικό υπόλειμμα που υπερλειτουργεί. Είναι μια πολύ σπάνια ένδειξη επανεπέμβασης σήμερα, ειδικά αν αναλογιστεί κανείς ότι η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο θα μπορούσε να επιφέρει τα ίδια ή και καλύτερα αποτελέσματα χωρίς τον κίνδυνο των αυξημένων χειρουργικών επιπλοκών της επανεπέμβασης.

5. Υποτροπή πολυοζώδους βρογχοκήλης με πιεστικά φαινόμενα

Εδώ συναντάμε περιπτώσεις υποτροπής μετά από υφολικές θυρεοειδεκτομές που δεν πραγματοποιούνται πλέον. Η υφολική θυρεοειδεκτομή ήταν συνήθης πρακτική μέχρι και την 10ετία του 1980, αλλά στην συνέχεια αντικαταστάθηκε με την ολική ή σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή. Αποτελεί μια σπάνια ένδειξη επανεπέμβασης που όμως αποτελεί απόλυτη αναγκαιότητα, ειδικά όταν υπάρχει πίεση επί της τραχείας και δυσκολία στην αναπνοή.

Χειρουργική Τεχνική στις Επανεπεμβάσεις

Πριν αναφερθούμε στην τεχνική των επανεπεμβάσεων στον θυρεοειδή αδένα θα πρέπει να τονισθεί η σημασία του ολοκληρωμένου λεμφαδενικού καθαρισμού, που είναι και η συχνότερη επανεπέμβαση στον θυρεοειδικό καρκίνο. Ο λεμφαδενικός καθαρισμός θα πρέπει να αφορά το σύνολο του τραχηλικού διαμερίσματος και όχι μόνο επιλεκτικά τους διηθημένους λεμφαδένες. Η μεγάλη δυσκολία στις επανεπεμβάσεις στον καρκίνο του θυρεοειδούς καθορίζεται από τις ακόλουθες παραμέτρους:

  1. Διαταραχή της φυσιολογικής ανατομίας. Μετά από μια θυρεοειδεκτομή οι κοινές καρωτίδες μετατοπίζονται προς την μέση γραμμή πλησίον της τραχείας, ενώ η ανώνυμη αρτηρία μπορεί να ανέλθει σε ψηλότερο επίπεδο προς τον τράχηλο μπροστά από την τραχεία. Τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα αλλάζουν ανατομικές σχέσεις συγκριτικά με την προεγχειρητική τοπογραφία.
  2. Μετεγχειρητικές συμφύσεις. Αυτές αποτελούν μία μεγάλη δυσκολία, ειδικά στις περιπτώσεις υπολειμματικής νόσου, όπου η επανεπέμβαση πρέπει να πραγματοποιηθεί σε βραχύ χρονικό διάστημα σε σχέση με την αρχική χειρουργική επέμβαση (συνήθως σε διάστημα λίγων μηνών). Σε κάθε περίπτωση η επανεπέμβαση δεν πρέπει να πραγματοποιείται πριν περάσουν τουλάχιστον 2-3 μήνες από την αρχική επέμβαση.
  3. Κάκωση παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου με παράλυση της φωνητικής χορδής κατά την προηγηθείσα θυρεοειδεκτομή. Για τον αποκλεισμό ενός τέτοιου ενδεχομένου είναι απολύτως αναγκαία και επιβεβλημένη η διενέργεια προεγχειρητικής έμμεσης λαρυγγοσκόπησης προς αξιολόγηση της κινητικότητας των φωνητικών χορδών. Εφόσον διαπιστωθεί μία παράλυτη φωνητική χορδή τροποποιείται ο αρχικός σχεδιασμός της επανεπέμβασης, ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος κάκωσης του λειτουργικού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου και να μειωθεί η πιθανότητα παράλυσης της πολύτιμης φωνητικής χορδής, που μπορεί να οδηγήσει σε επαπειλούμενο αεραγωγό και τραχειοτομή.
  4. Ανάγκη του καλύτερου δυνατού ογκολογικού αποτελέσματος. Κάθε επανεπέμβαση στοχεύει στην εκτομή της υπολειμματικής νόσου ή του υποτροπιάζοντος νεοπλασματικού ιστού και στην οριστική θεραπεία του ασθενούς. Αυτό δεν είναι πάντα εφικτό και ο χειρουργός είναι επιφορτισμένος με το καθήκον να πετύχει το καλύτερο δυνατό ογκολογικό αποτέλεσμα με τις λιγότερες επιπλοκές.
  5. Αυξημένη πιθανότητα επιπλοκών σε σχέση με την πρώτη χειρουργική επέμβαση. Αναμφίβολα οι επανεπεμβάσεις στον θυρεοειδή αδένα χαρακτηρίζονται από μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης ειδικών επιπλοκών, όπως επί παραδείγματι είναι η κάκωση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου και η προσωρινή ή μόνιμη υπασβεστιαιμία. Επίσης, διακυβεύεται η ανατομική και λειτουργική ακεραιότητα πολλών άλλων κινητικών νεύρων κατά την πραγματοποίηση του πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού, όπως κακώσεις στο πνευμονογαστρικό, φρενικό, βραχιόνιο, παραπληρωματικό και υπογλώσσιο νεύρο. Σπάνια, αλλά εξίσου σημαντική επιπλοκή είναι η εμφάνιση του συνδρόμου Horner που εκδηλώνεται με μύση, ενόφθαλμο, πτώση άνω βλεφάρου και ανιδρωσία. Οφείλεται δε σε ιατρογενή κάκωση των αυχενικών συμπαθητικών γαγγλίων.

Τεχνική

Η ασφαλέστερη προσέγγιση σε μία επανεπέμβαση είναι αυτή που εξασφαλίζει την αποφυγή των συμφύσεων και την διαφύλαξη της ακεραιότητας των ζωτικών ανατομικών δομώ. Αυτή δεν είναι άλλη από την πλάγια προσπέλαση. Η πλάγια προσπέλαση δημιουργεί τις συνθήκες για την ασφαλή προσέγγιση μεγάλων αγγειακών στελεχών, της κοινής καρωτίδας, αλλά κυρίως της έσω σφαγίτιδας φλέβας. Αρχικά παρασκευάζεται το έσω χείλος του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και έλκεται προς τα πλάγια. στην συνέχεια κινητοποιείται ο ωμοϋοειδής μυς και έλκεται προς τα άνω και έξω. Παρασκευάζεται η έσω σφαγίτιδα και η κοινή καρωτίδα και αναγνωρίζεται το πνευμονογαστρικό νεύρο. Παρασκευή του πνευμονογαστρικού νεύρου σε ικανό μήκος μεταξύ έσω σφαγίτιδας και κοινής καρωτίδας. Οι πρόσθιοι τραχηλικοί μύες έλκονται προς την μέση γραμμή. Η κοινή καρωτίδα παρασκευάζεται και έλκεται προς τα έξω. στην συνέχεια αναγνωρίζεται το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο και ακολουθεί η ασφαλής διαίρεση των πρόσθιων τραχηλικών στο άνω τριτημόριο προκειμένου να διατηρηθεί η νεύρωσή τους από την αγκύλη του υπογλωσσίου νεύρου. στην συνέχεια παρασκευάζεται το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο σε όλο το μήκος του κατά την τραχειο-οισοφαγική αύλακα και αναγνωρίζονται οι παραθυρεοειδείς αδένες. Η χρήση της διεγχειρητικής νευροεπιτήρησης (νευροδιεγέρτη) στην επανεπέμβαση είναι πλέον ενδεδειγμένη. Αφού εξασφαλιστεί η ανατομική ακεραιότητα του ΠΛΝ, αφαιρείται η υπολειμματική νόσος ή υποτροπιάζουσα νεοπλασματική μάζα με ασφάλεια. Οι επανεπεμβάσεις είναι θα πρέπει να πραγματοποιούνται μετά εμπεριστατωμένη ανάλυση των ενδείξεων, με κριτήριο την βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών και την βελτίωση της πρόγνωσης μιας κακοήθους νόσου. Θα πρέπει να προηγείται επιμελής έλεγχος της κινητικότητας των φωνητικών χορδών και να διενεργούνται από έμπειρη χειρουργική ομάδα, τόσο για το καλύτερο ογκολογικό αποτέλεσμα όσο και για την ελαχιστοποίηση των επιπλοκών.

Η θυρεοειδεκτομή σε εικόνες

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!