Τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη (Νόσος του Plummer)

Εισαγωγή

Η πολυοζώδης τοξική βρογχοκήλη ως νόσος περιεγράφηκε για πρώτη φορά από τον H.S. Plummer το 1913 και χαρακτηρίζεται από έναν ετερογενώς διάχυτα διογκωμένο θυρεοειδή αδένα. 

Ενώ στην νόσο Graves-Basedow  η υπερλειτουργία οφείλεται στα θυρεοδιεγερτικά αυτοαντισώματα, στην πολυοζώδη τοξική βρογχοκήλη η υπερλειτουργία οφείλεται στην λειτουργική αυτονομία των θυρεοειδικών κυττάρων. Σ’ αυτή την νόσο αρχικά αναπτύσσεται διάχυτη διόγκωση, η οποία μεταγενέστερα μεταπίπτει σε ασύμμετρη πολυοζώδη μάζα. Η αιτία της δημιουργίας αυτής της μάζας είναι η έλλειψη ιωδίου. Αρχικά η κατάσταση είναι ευθυρεοειδική ενώ στην συνέχεια με την αύξηση του μεγέθους ανέρχονται οι τιμές των θυρεοειδικών ορμονών (Τ3, Τ4) και η κλινική εικόνα προοδευτικά εξελίσσεται σε υπερθυρεοειδισμό.  

Η τοξική αυτόνομη πολυοζώδης βρογχοκήλη συνήθως αναπτύσσεται σε γυναίκες ηλικίας >50 ετών, με ιατρικό αναμνηστικό μη τοξικής πολυοζώδους βρογχοκήλης. Ενδέχεται να προηγηθεί μία μακρά περίοδος λανθάνοντος υπερθυρεοειδισμού, προτού εκδηλωθεί η τυπική κλινική εικόνα της νόσου. Μετά από πολλά χρόνια ορισμένοι θυρεοειδικοί όζοι αποκτούν λειτουργική αυτονομία και δημιουργούν την κλινική εικόνα του υπερθυρεοειδισμού. Η νόσος συνήθως διαδράμει ύπουλα από την άποψη ότι ο υπερθυρεοειδισμός γίνεται κλινικά εμφανής μόνο όταν οι ασθενείς λαμβάνουν μικρές δόσεις αναστολέα των θυρεοειδικών ορμονών για την βρογχοκήλη. Θυρεοτοξίκωση μπορεί να εκδηλωθεί σε άτομα με πολυοζώδη τοξική βρογχοκήλη όταν χορηγηθεί μεγάλη δόση ιωδίου (φαινόμενο Jod-Basedow), όπως συνέβαινε στο παρελθόν κατά την ιωδίωση των τροφών σε περιοχές με ιωδιοπενία. Επίσης μπορεί να συμβεί κατά την χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού, αποχρεμπτικών και άλλων φαρμάκων τα οποία περιέχουν ιώδιο όπως η αμιοδαρόνη.

Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν T3 θυρεοτοξίκωση, ενώ άλλοι έχουν σχεδόν ασυμπτωματικό υπερθυρεοειδισμό. Η συμπτωματολογία του υπερθυρεοειδισμού είναι παρεμφερής με εκείνη της νόσου Graves αλλά είναι ηπιότερη και απουσιάζουν οι εξωθυρεοειδικές εκδηλώσεις. 

Τα πιο συχνά συμπτώματα εκδηλώνονται από το καρδιαγγειακό σύστημα και είναι: ταχυκαρδία, καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμία και κολπική μαρμαρυγή. Επιπλέον, οι ασθενείς μεγάλης ηλικίας μπορεί να απωλέσουν αναίτια σωματικό βάρος, χωρίς εμφανή λόγο. Παράλληλα, οι ασθενείς ενδέχεται να εμφανίσουν πιεστικά φαινόμενα από την τραχεία, τον οισοφάγο ή την σφαγίτιδα λόγω του μεγάλου μεγέθους της βρογχοκήλης, ειδικά όταν τα χέρια υψώνονται πάνω από το κεφάλι,.

Εργαστηριακές εξετάσεις

Η κλινικοεργαστηριακή μελέτη και η διάγνωση περιλαμβάνουν την εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας. Οι εξετάσεις αίματος είναι παρόμοιες με εκείνες της νόσου Graves και δείχνουν κατεσταλμένα τα επίπεδα της TSH και αυξημένες τις τιμές της ελεύθερης T4 και T3. Η υπερηχοτομογραφική και ραδιοϊσοτοπική μελέτη αποτυπώνουν την ετερογενή σύσταση του θυρεοειδούς. Η πρόσληψη του ραδιενεργού ιωδίου είναι αυξημένη, αποκαλύπτοντας πολλούς όζους με αυξημένη πρόσληψη και καταστολή του υπόλοιπου αδένα. Οι όζοι με μειωμένη πρόσληψη μπορούν να αντιστοιχούν σε μάζες ύποπτες για κακοήθεια. Κακοήθεια σε ασθενείς με πολυοζώδη βρογχοκήλη ανευρίσκεται ως τυχαίο εύρημα σε ποσοστό  5% – 10% των ασθενών. Θα πρέπει να εκτελείται FNAΒ για την διάγνωση και την ιστολογική ταυτοποίηση των προς εξαίρεση ύποπτων βλαβών. 

Θεραπεία

Τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα (θειαμίδες) δεν χρησιμοποιούνται σχεδόν ποτέ ως οριστική θεραπεία, παρά μόνο για την προεγχειρητική προετοιμασία. 

Ουσιαστική προϋπόθεση για την ανεπίπλεκτη διεκπεραίωση της θυρεοειδεκτομής σε υπερθυρεοειδικές καταστάσεις είναι η προεγχειρητική προετοιμασία για την ομαλοποίηση της θυρεοειδικής λειτουργίας. Για τον σκοπό αυτό, οι ασθενείς προεγχειρητικά λαμβάνουν αντιθυρεοειδικά φάρμακα με προσθήκη θυροξίνης μια εβδομάδα από την έναρξη της αγωγής για την αποφυγή φαρμακευτικού υποθυρεοειδισμού. Η μεθιμαζόλη/unimazol ή κάποιο άλλο αντιθυρεοειδικά φάρμακο χορηγείται έως ότου ο ασθενής γίνει ευθυρεοειδικός και συνεχίζεται μέχρι την επέμβαση. Επιπλέον χορηγούνται τρεις σταγόνες, δύο φορές την ημέρα, ιωδιούχου διαλύματος Lugol για περίπου 10 ημέρες πριν την χειρουργική επέμβαση σε συνδυασμό με προπυλθειουρακίλη (300-450 mg/24ωρο) για την μείωση της ευθραυστότητας και της αγγειοβρίθειας του θυρεοειδικού ιστού, διευκολύνοντας έτσι τεχνικά την θυρεοειδεκτομή. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων επιτυγχάνεται κλινικός και εργαστηριακός ευθυρεοειδισμός σε 30 – 40 ημέρες συνεχούς αγωγής. Με αυτή την τακτική οι κίνδυνοι των επιπλοκών και εμφάνισης θυρεοτοξικής κρίσης μετά από θυρεοειδεκτομή που γίνεται για τοξικές βρογχοκήλες, είναι εξαιρετικά σπάνιοι.

Εάν ο ασθενής δεν προετοιμαστεί κατάλληλα προεγχειρητικά, τότε ο χειρουργός θα βρεθεί αντιμέτωπος με το ενδεχόμενο μιας βαριάς θυρεοτοξικής κρίσης, συνήθως απειλητικής για την ζωή. Ευτυχώς αυτές οι καταστάσεις είναι σπάνιες με την προεγχειρητική προετοιμασία. Η θυρεοτοξική κρίση παρουσιάζεται με σοβαρή ταχυκαρδία, υπερπυρεξία, σύγχυση, έμετο μέχρι του σημείου της αφυδάτωσης και αδρενεργική υπερδιέγερση έως του σημείου της μανίας και του κώματος μετά την θυρεοειδεκτομή σε έναν απροετοίμαστο υπερθυρεοειδικό ασθενή. Έτσι ο καλλίτερος τρόπος για την αποφυγή της θυρεοτοξικής κρίσης είναι η προεγχειρητική προετοιμασία για την δημιουργία ευθυρεοειδικής κατάστασης πριν από το χειρουργείο σε όλους τους υπερθυρεοειδικούς ασθενείς. 

Η αντιμετώπιση του ασθενούς με εκδηλωμένη θυρεοτοξική κρίση περιλαμβάνει τα ακόλουθα: 1) γρήγορη αποκατάσταση των υγρών – ηλεκτρολυτών, 2) συμπτωματική αντιμετώπιση της υπερπυρεξίας με ψύξη του αρρώστου σε ειδικά στρώματα και χορήγηση οξυγόνου, 3) άμεση χορήγηση των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων (μεθιμαζόλη ή προπυλοθειουρακίλη), 4) χορήγηση β-αδρενεργικού αναστολέα, ήτοι 1-2mg προπανολόνης, ως δόση εφόδου, αργά ενδοφλέβια υπό ΗΚΓ έλεγχο και μετά συνεχίζεται ενδοφλέβια έγχυση με ρυθμό 50-100mg/min για τον έλεγχο των συμπτωμάτων, 5) διαλύματα ιωδίου (Lugol) και 6) στεροειδή. Σε απειλητικές για την ζωή καταστάσεις,  η περιτοναϊκή διάλυση ή η αιμοδιάλυση μπορεί να αποτελέσουν μια αποτελεσματική λύση για την μείωση των θυρεοειδικών ορμονών Τ4 και Τ3. 

Ραδιενεργό ιώδιο

Στην πολυοζώδη τοξική βρογχοκήλη το ραδιενεργό ιώδιο αποτελεί μία ελκυστική εναλλακτική λύση σε σχέση με την θυρεοειδεκτομή, ειδικά σε ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου, υπό την προϋπόθεση βέβαια ότι δεν υπάρχει συμπίεση των αεραγωγών από την βρογχοκήλη και έχει αποκλειστεί ο καρκίνος του θυρεοειδούς. Η μορφή αυτή θεραπείας έχει ένδειξη σε μικρές βρογχοκήλες χωρίς τοπικά πιεστικά φαινόμενα. Ωστόσο, επειδή η πρόσληψη του ραδιενεργού ιωδίου είναι μικρότερη από την αντίστοιχη στην νόσο Graves, απαιτούνται μεγαλύτερες δόσεις ραδιοφαρμάκου για να υποχωρήσει ο υπερθυρεοειδισμός. Συνήθως η υποστροφή του υπερθυρεοειδισμού επιτυγχάνεται εντός 5-6 μηνών από την χορήγηση του ιωδίου, το μέγεθος της βρογχοκήλης μειώνεται κατά 40%, ενώ υποθυρεοειδισμός εμφανίζεται στο 10% των ασθενών. Σε ποσοστό 15% – 25% των ασθενών μπορεί να απαιτηθεί επαναληπτική δόση για την ολοκλήρωση της αγωγής. Οι επιπλοκές είναι σπάνιες, με εξαίρεση την εμφάνιση θυρεοειδίτιδας, που προκαλεί κυνάγχη. Σπανίως η θυρεοειδίτιδα που προκαλείται από το ραδιενεργό ιώδιο μπορεί να προκαλέσει οίδημα και οξεία απόφραξη των αεραγωγών.

Χειρουργική θεραπεία

Στα πλεονεκτήματα της χειρουργικής θεραπείας για την αντιμετώπιση της πολυοζώδους αυτόνομης τοξικής βρογχοκήλης συγκαταλέγονται: α) ο αποτελεσματικός έλεγχος του υπερθυρεοειδισμού, β) η αφαίρεση της βρογχοκήλης, γ) η ανακούφιση από τα πιεστικά φαινόμενα, δ) η επίλυση κοσμητικών προβλημάτων και ε) η θεραπεία συνυπάρχουσας κακοηθείας. Με την πραγματοποίηση της ολικής θυρεοειδεκτομής, όλοι σχεδόν οι ασθενείς απαλλάσσονται από τον υπερθυρεοειδισμό σε διάστημα ενός μηνός από την επέμβαση. Οι ασθενείς μετεγχειρητικά υποβάλλονται σε διαρκή θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης της θυρεοειδικής λειτουργίας, λόγω του επαγόμενου υποθυρεοειδισμού.

Εξαιτίας του μεγάλου μεγέθους της πολυοζώδους τοξικής βρογχοκήλης, οι εγχειρητικοί κίνδυνοι είναι συχνότεροι από την αμφοτερόπλευρη θυρεοειδεκτομή που πραγματοποιείται στο πλαίσιο της νόσου Graves ή κάποιας κακοηθείας. Η αιμορραγία και το μετεγχειρητικό αιμάτωμα εμφανίζονται πιο συχνά εξαιτίας του διογκωμένου και αγγειοβριθούς θυρεοειδούς αδένα. Η αναγνώριση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου είναι πιο δυσχερής συνεπεία των ανατομικών δυσμορφιών από τους όζους του αδένα ή λόγω της δύσκολης παρασκευής και κινητοποίησης του αδένα. Εξίσου δυσχερής είναι και η αναγνώριση των παραθυρεοειδών αδένων. 

Οι ακόλουθες τεχνικές λεπτομέρειες είναι χρήσιμες για την πραγματοποίηση μιας ασφαλούς και ανεπίπλοκου θυρεοειδεκτομής σε ασθενείς με πολυοζώδη αυτόνομη τοξική βρογχοκήλη:

• Η χειρουργική τομή γίνεται σε μεγαλύτερο μήκος για την καλύτερη έκθεση του αδένα.
• Η θέση αντι-Trendelenburg μειώνει την φλεβική επαναφορά και την αιμορραγία.
• Η επιμελής παρασκευή και διατήρηση των στερνοϋοειδών μυών είναι χρήσιμη για την προστασία της τραχείας κατά την σύγκλειση του χειρουργικού τραύματος. Ο στερνοθυρεοειδής μυς συνήθως είναι ισχνός, επειδή πιέζεται από την βρογχοκήλη και για τον λόγο αυτό συχνά θυσιάζεται.
• Παρά το γεγονός ότι η βρογχοκήλη είναι μεγάλη, ο ισθμός του αδένα παραμένει στενός. Η διαίρεση του ισθμού με προσεκτικό έλεγχο των κάτω θυρεοειδικών φλεβών και της συμβολής των τριών φλεβών που συνήθως βρίσκονται στο άνω χείλος του ισθμού  παρέχει ευχερή πρόσβαση στην τραχεία, η οποία στην συνέχεια χρησιμεύει ως οδηγό σημείο κατά την πορεία της επέμβασης.
• Η πρώιμη απολίνωση των άνω θυρεοειδικών αρτηριών στην άνω επιφάνεια του άνω πόλου του αδένα είναι ευκολότερη απ’ ό,τι αναμένεται, μιας και λόγω της καθόδου της βρογχοκήλης στο μεσοθωράκιο επιμηκύνεται ο αγγειακός μίσχος αυτών των αγγείων.
• Αμβλεία παρασκευή με τον δάκτυλο επί του θυρεοειδούς, με φορά προς τα πίσω και κάτω, ακριβώς κάτω από τους μύες, διευκολύνει την κινητοποίηση του κάτω πόλου από την κοίτη.
• Καθώς ο λοβός του θυρεοειδούς κινητοποιείται, πρέπει να γνωρίζουμε ότι δεν υπάρχει φυσιολογική ανατομική δομή που να διελαύνει κάθετα την καρωτίδα, με εξαίρεση την μέση θυρεοειδική φλέβα, η οποία διατέμνεται από την αρχή. Η αποκάλυψη της καρωτίδας στο ύψος αυτό διευκολύνει την παρασκευή και αναγνώριση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου.
• Κατά την κινητοποίηση μίας μεγάλης βρογχοκήλης, η τραχεία και ο οισοφάγος παρεκτοπίζονται προς τα εμπρός, εκθέτοντας το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο σε κίνδυνο. Με την έλξη και ανύψωση του λοβού, όμως, το νεύρο τίθεται σε τάση και μπορεί εύκολα να αποκαλυφθεί. Μόλις παρασκευασθεί και διαφυλαχθεί το λαρυγγικό νεύρο, αρχίζει η εκτομή του αδένα.
• Οι κάτω παραθυρεοειδείς αδένες παρουσιάζουν μεγάλη ποικιλία θέσεων εξαιτίας της παραμόρφωσης που προκαλεί η βρογχοκήλη. Παρ’ όλα αυτά, ακολουθώντας την τραχηλική επέκταση του θύμου αδένα και της συνοδού αρτηρίας προς τον κάτω πόλο του θυρεοειδούς, συχνά ο χειρουργός οδηγείται στους παραθυρεοειδείς αδένες. Λιγότερες παραλλαγές παρουσιάζει η θέση των άνω παραθυρεοειδών. Πολλές φορές ο κάτω παραθυρεοειδής αφαιρείται μη σκοπούμενα και τότε στέλνεται για ιστολογική επιβεβαίωση και στην συνεχεία αυτομεταμοσχεύεται στον στερνοκλειδομαστοειδή μυ. Οι άνω παραθυρεοειδείς μπορούν εύκολα να παρασκευαστούν και να αποφευχθεί ο τραυματισμός τους.
• Εάν αφαιρεθεί ο κάτω παραθυρεοειδής, δεν υπάρχει πλέον κανένα σημαντικό ανατομικό στοιχείο που πρέπει να διασωθεί μπροστά από το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, κάτω από τον κάτω πόλο του θυρεοειδούς ή γύρω από την μέση επιφάνεια της τραχείας. Ο χαλαρός συνδετικός ιστός μπορεί να αφαιρεθεί.
• Η λοβεκτομή πραγματοποιείται μετά από κυκλοτερή παρασκευή, η οποία διευκολύνεται από την προηγηθείσα διατομή του ισθμού.