Ο ιατρός Γεώργιος Κέκος, κατέχει απόλυτη εξειδίκευση στις παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα. Πραγματοποιεί με άψογο τρόπο όλες τις σύγχρονες μεθόδους διάγνωσης και θεραπείας του θυρεοειδούς, που περιγράφονται στην παρούσα σελίδα. Έχει μεγάλη εμπειρία στην αντιμετώπιση των θυρεοειδικών παθήσεων, εφαρμόζοντας εξατομικευμένα σε κάθε ασθενή την κατάλληλη θεραπεία.
Εμπιστευθείτε το πρόβλημα σας για μια αποτελεσματική και οριστική διευθέτηση με σύγχρονες μεθόδους θεραπείας, σύμφωνα με τις αρχές της χειρουργικής επιστήμης, που βασίζονται σε επιστημονικές αποδείξεις (Evidence Based Surgery). Η υψηλή μας επιστημονική κατάρτιση και η πολύχρονη εμπειρία εγγυώνται την άριστη λύση με ανώδυνο τρόπο και χωρίς ταλαιπωρία.
Ο ιατρός δέχεται και εξετάζει τους ασθενείς στο ιατρείο του, επί της οδού Κερασούντος, αριθμός 4, στην Αθήνα. Συνεργάζεται με όλες τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και, όταν χρειάζεται, νοσηλεύει τους ασθενείς σε σύγχρονες ιδιωτικές κλινικές που είναι συμβεβλημένες και με το ΕΟΠΥΥ.
Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μας στο τηλέφωνο
2107486937
Εισαγωγή
O θυρεοειδής αδένας είναι ένας από τους μεγαλύτερους ενδοκρινείς αδένες του σώματος. 0 αδένας έχει δυο κύριες λειτουργίες. Η πρώτη λειτουργία του θυρεοειδή αδένα είναι η έκκριση καλσιτονίνης, μιας ορμόνης που ρυθμίζει τα επίπεδα του ασβεστίου και η δεύτερη είναι η έκκριση θυρεοειδικών ορμονών, οι οποίες διατηρούν το επίπεδο του μεταβολισμού στους ιστούς βέλτιστο για την φυσιολογική τους λειτουργία.
Οι ορμόνες του θυρεοειδή διεγείρουν την κατανάλωση οξυγόνου στα περισσότερα κύτταρα του σώματος, βοηθούν στην ρύθμιση του μεταβολισμού των λιπιδίων και των υδατανθράκων και επηρεάζουν την μάζα του σώματος και την διανοητική δραστηριότητα. Οι συνέπειες της δυσλειτουργίας του θυρεοειδή αδένα εξαρτώνται από την ηλικία στην οποία εμφανίζεται. 0 θυρεοειδής δεν είναι ουσιώδης για την ζωή, αλλά η απουσία ή η υπολειτουργία του κατά την εμβρυϊκή ή νεογνική ηλικία καταλήγει σε σοβαρή νοητική υστέρηση και νανισμό. Στους ενήλικες, ο υποθυρεοειδισμός συνοδεύεται από νοητική και φυσική επιβράδυνση και μειωμένη αντίσταση στο κρύο. Αντίθετα, η υπερέκκριση του θυρεοειδή οδηγεί σε φθορά του σώματος, σε νευρικότητα, ταχυκαρδία, τρόμο και υπερβολική παραγωγή θερμότητας.
Μικροσκοπικά ο θυρεοειδής χωρίζεται σε λόβια, το καθένα από τα οποία περιέχει 20 έως 40 θυλάκια (κυστίδια), μεγέθους 30μm. Συνολικά υπάρχουν περί τα τρία εκατομμύρια (3.000.000) θυλάκια στον θυρεοειδή αδένα του ενήλικα ανθρώπου. Το θυλάκιο αποτελεί την βασική μονάδα σύνθεσης καθώς και την περιοχή αποθήκευσης των θυρεοειδικών ορμονών. Το κάθε θυλάκιο επικαλύπτεται από κυβοειδή επιθηλιακά κύτταρα που περιβάλλουν μία κεντρική δεξαμενή γεμάτη με την πρωτεϊνική ουσία «κολλοειδές», που αποτελεί τμήμα του αποθηκευτικού μηχανισμού. Το κολλοειδές εκκρίνεται από τα επιθηλιακά κύτταρα με την δράση της υποφυσιακής ορμόνης TSH.
Ο θυρεοειδής αδένας ως ένα σύνθετο ορμονοπαραγωγό όργανο παράγει: α) κυρίως την θυροξίνη ή τετραϊωδοθυρονίνη (Τ4) και β) σε μικρές ποσότητες την τριιωδοθυρονίνη (Τ3). Ωστόσο, η Τ3 έχει πολύ μεγαλύτερη βιολογική δραστικότητα από την Τ4 και σχηματίζεται στο σημείο δράσης της στους περιφερικούς ιστούς με αποϊωδίωση της Τ4. Και οι δυο ορμόνες είναι ιωδιωμένα αμινοξέα.
Η σύνθεση και η έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών ρυθμίζεται από την θυρεοειδοτρόπο ορμόνη (TSH) που συντίθεται στην υπόφυση. Η παραγωγή της TSH εξαρτάται από την θυρεοεκλυτική ορμόνη (TRH) που εκκρίνεται από τον υποθάλαμο. Επίσης, η παραγωγή των θυρεοειδικών ορμονών επηρεάζεται από περιβαλλοντικούς και φαρμακευτικούς παράγοντες.
Η δεύτερη ομάδα εκκριτικών κυττάρων του θυρεοειδούς είναι τα παραθυλακικά ή κύτταρα C, τα οποία μεταναστεύουν στο θυρεοειδή κατά την εμβρυογενετική ανάπτυξη από την νευρική ακρολοφία. Τα κύτταρα αυτά επικάθονται σε παραθυλακιώδη θέση, ως μεμονωμένα ή συσσωρευμένα σε μικρές ομάδες. Εντοπίζονται κυρίως στον άνω πόλο του κάθε θυρεοειδικού λοβού και παράγουν την ορμόνη καλσιτονίνη, που ρυθμίζει τον μεταβολισμό του ασβεστίου.
Ομοιόσταση ιωδίου
Το ιώδιο είναι σημαντική πρώτη ύλη για την σύνθεση των ορμονών του θυρεοειδή. Η ελάχιστη ημερήσια πρόσληψη ιωδίου με την οποία θα διατηρηθεί η φυσιολογική λειτουργία του θυρεοειδή είναι 150 pg στους ενήλικες, ποσότητα μικρότερη από εκείνη που προσλαμβάνει ο οργανισμός εξωγενώς με τις τροφές. Το ιώδιο προσλαμβάνεται από τις τροφές όπως είναι το ψάρι, το γάλα, τα αυγά, το ψωμί και το αλάτι. Στο στομάχι και στην νήστιδα το ιώδιο μετατρέπεται σε ιόντα ιωδίου και αφού απορροφηθεί στην συστηματική αιματική κυκλοφορία, κατανέμεται ομοιόμορφα σε όλο τον εξωκυττάριο χώρο ως ανόργανο ιωδιούχο ιόν. Τα κυριότερα όργανα που προσλαμβάνουν ιώδιο από την κυκλοφορία είναι ο θυρεοειδής, που το χρησιμοποιεί για την σύνθεση των ορμονών και οι νεφροί που το εκκρίνουν με τα ούρα.
Ο θυρεοειδής είναι ο χώρος αποθήκευσης για περισσότερο από το 90% του ιωδίου του σώματος, ενώ το 10% κατανέμεται στον εξωκυττάριο χώρο. Περίπου 120pg/d εισέρχονται στον θυρεοειδή σε φυσιολογικούς ρυθμούς ορμονικής σύνθεσης και έκκρισης. Μέσα στο θυρεοειδή, το ιώδιο αποθηκεύεται είτε ως προσχηματισμένη θυρεοειδική ορμόνη είτε ως ιωδιούχα αμινοξέα. 0 θυρεοειδής εκκρίνει 80 pg/d με την μορφή Τ3 και Τ4, ενώ 40 pg/d διαχέονται πάλι πίσω στο εξωκυττάριο υγρό.
Το ιώδιο προσλαμβάνεται από πλαγιοβασικές μεμβράνες των θυλακικών κυττάρων του θυρεοειδούς που βρίσκονται προς τα τριχοειδή με την βοήθεια της αντλίας Na+/Κ+ και μιας ΑΤΡ-ασης. Η μεταφορά του ιωδίου μέσα στα θυλακικά κύτταρα ρυθμίζεται από την θυρεοειδοτρόπο ορμόνη (ΤSH) και τα επίπεδά του στο πλάσμα. Ακολούθως, το ιώδιο πρέπει να βγει από το κύτταρο του θυρεοειδούς μέσω της κορυφαίας μεμβράνης για να εισέλθει στο κολλοειδές, όπου γίνονται τα αρχικά βήματα για την σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών. Σε αυτό το βήμα μεσολαβεί ένας ανταλλάκτης χλωρίου – ιωδίου, που είναι γνωστός ως περδρίνη.
Η σχέση μεταξύ της λειτουργίας του θυρεοειδούς και του ιωδίου είναι μοναδική. Το ιώδιο είναι σημαντικό για την φυσιολογική λειτουργία του θυρεοειδούς, αλλά η ανεπάρκεια ιωδίου όπως και η υπερβολική ποσότητα ιωδίου αναστέλλουν την λειτουργία του θυρεοειδούς.
Οι Τ3 και Τ4 της κυκλοφορίας μεταβολίζονται στο ήπαρ και σε άλλους ιστούς, με συνέπεια την απελευθέρωση επιπλέον 60 pg ιωδίου ημερησίως στο εξωκυττάριο υγρό. Μερικά παράγωγα των θυρεοειδικών ορμονών εκκρίνονται στην χολή και ένα μέρος του ιωδίου τους επαναρροφάται (εντεροηπατική κυκλοφορία), αλλά υπάρχει μια καθαρή απώλεια ιωδίου μέσω των κοπράνων της τάξης των 20 pg/d. Η συνολική ποσότητα ιωδίου που εισέρχεται στο εξωκυττάριο υγρό είναι 600 pg/d. Το 20% του ιωδίου εισέρχεται στον θυρεοειδή ενώ το 80% απεκκρίνεται με τα ούρα.
Η εξωκυττάρια δεξαμενή ιωδίου αποτελείται από το πρόσφατα απορροφημένο ιώδιο μαζί με εκείνο που προέρχεται από την αποδόμηση των θυρεοειδικών ορμονών. Μέρος του ιωδίου του πλάσματος προσλαμβάνεται από το θυρεοειδή και το υπόλοιπο απομακρύνεται με τους νεφρούς, το δέρμα, το σάλιο και την αναπνοή.
Η αιτιοπαθογενετική σχέση μεταξύ της πρόσληψης ιωδίου και των παθήσεων του θυρεοειδούς είναι γνωστή πλέον των 100 ετών. Στην αρχή του 20ου αιώνα, η πρακτική της επικουρικής χορήγησης ιωδίου με την τροφή και το νερό ήταν το αποτέλεσμα προσεκτικής μελέτης σε περιοχές όπου διαπιστώθηκε ανεπάρκεια σε ιώδιο και η οποία συσχετίσθηκε με ενδημική βρογχοκήλη. Σημαντική έλλειψη ιωδίου παρατηρείται ακόμα και σήμερα σε ορισμένες υποανάπτυκτες περιοχές του κόσμου. Η ένδεια σε ιώδιο μπορεί να οδηγήσει σε βρογχοκήλη, υποθυρεοειδισμό, κρετινισμό και ενδεχομένως στην ανάπτυξη θυλακιώδους καρκίνου. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) επιμελείται της συμπληρωματικής χορήγησης ιωδίου για την θεραπεία μεγάλων πληθυσμών σε τέτοιες υποανάπτυκτες περιοχές. Σε αντιδιαστολή, σε περιπτώσεις περίσσειας ιωδίου μπορεί να αναπτυχθούν παθήσεις όπως η νόσος Graves και η θυρεοειδίτιδα Hashimoto.
Σύνθεση και έκκριση θυρεοειδικών ορμονών
Η κύρια λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα έγκειται στην σύνθεση, αποθήκευση και έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών που είναι α) η θυροξίνη ή τετραϊωδοθυρονίνη (Τ4) και β) η τριιωδοθυρονίνη (Τ3). Σε φυσιολογικές συνθήκες η συνολική ποσότητα της T4 συντίθεται και ελευθερώνεται εξ ολοκλήρου από τον θυρεοειδή αδένα. Μόνο το 20% της συνολικής Τ3 συντίθεται στο θυρεοειδή, ενώ η υπόλοιπη ποσότητα παράγεται από την αποϊωδίωση της T4 στο ήπαρ, στους μυς και στους νεφρούς.
Στο σημείο αλληλεπίδρασης μεταξύ των κυττάρων του θυροειδούς και του κολλοειδούς, το ιώδιο υποβάλλεται με μια διαδικασία που αναφέρεται ως οργανοποίηση. Πρώτον, οξειδώνεται σε ατομικό ιώδιο, στην συνέχεια ενσωματώνεται στον 3 άνθρακα του κατάλοιπου της τυροσίνης, που είναι μέρος του μορίου της θυρεοσφαιρίνης στο κολλοειδές. Η θυρεοσφαιρίνη είναι μια γλυκοπρωτεΐνη που αποτελείται από δυο υπομονάδες και έχει μοριακό βάρος 660 kDa. Το 10% του βάρους της οφείλεται σε υδατάνθρακες. Περιέχει επίσης 123 κατάλοιπα τυροσίνης αλλά μόνο 4 με 8 από αυτά τα μόρια ενσωματώνονται φυσιολογικά στις θυρεοειδικές ορμόνες. Η θυρεοσφαιρίνη σχηματίζεται στα κύτταρα του θυροειδούς και εκκρίνεται στο κολλοειδές με εξωκυττάρωση των κοκκίων. Στην οξείδωση και στην αντίδραση του ιωδίου με την θυρεοοφαιρίνη μεσολαβεί η θυρεοειδική υπεροξειδάση, ένα μεμβρανικό ένζυμο που βρίσκεται στην κορυφαία μεμβράνη των κυττάρων του θυρεοειδούς. Οι θυρεοειδικές ορμόνες που παράγονται με αυτόν τον τρόπο παραμένουν ως ένα μέρος του μορίου της θυρεοσφαιρίνης μέχρι να χρειαστούν. Το κολλοειδές αντιπροσωπεύει μια δεξαμενή θυρεοειδικών ορμονών και οι άνθρωποι μπορούν να ακολουθήσουν διατροφή από την οποία λείπει το ιώδιο μέχρι και 2 μήνες πριν να εμφανιστεί πτώση των επιπέδων των θυρεοειδικών ορμονών. Όταν υπάρχει ανάγκη έκκρισης θυρεοειδικών ορμονών, το κολλοειδές παγιδεύεται από τα κύτταρα του θυρεοειδούς μέσω ενδοκυττάρωσης και κατευθύνεται προς τα λυσοσωματικά για αποικοδόμηση. Έτσι, υδρολύονται οι πεπτιδικοί δεσμοί της θυρεοσφαιρίνης και οι ελεύθερες Τ3 και Τ4 απελευθερώνονται στο κυτταρόπλασμα και από εκεί στα τριχοειδή.
Η σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών είναι μια διαδικασία με πολλά βήματα. Η θυρεοειδική υπεροξειδάση σχηματίζει δραστικές μορφές ιωδίου οι οποίες μπορούν να αντιδράσουν με την θυρεοσφαιρίνη. Το πρώτο προϊόν είναι η μονοϊωδοτυροσίνη (ΜΙΤ). στην συνέχεια, στο μόριο της ΜΙΤ προστίθεται ιώδιο στο πέμπτο (5ο) άτομο άνθρακα για τον σχηματισμό της διϊωδοτυροσίνης (DIT). Δυο μόρια DIT υφίστανται οξειδωτική συμπύκνωση και με την αφαίρεση της πλευρικής αλυσίδας της αλανίνης από το μόριο το οποίο σχηματίζει τον εξωτερικό δακτύλιο, σχηματίζεται Τ4. Υπάρχουν δυο θεωρίες για το πως προκύπτει αυτή η αντίδραση σύζευξης. Η μία αναφέρει ότι η σύζευξη γίνεται μεταξύ δυο μορίων DIT συνδεδεμένων με την θυρεοοφαιρίνη (ενδομοριακή σύζευξη). Η άλλη αναφέρει ότι η DIT που σχηματίζει τον έξω δακτύλιο αποσπάται αρχικά από την θυρεοσφαιρίνη (διαμοριακή σύζευξη). Σε κάθε περίπτωση, η θυρεοειδική υπεροξειδάση συμμετέχει και στην σύζευξη και στην ιωδίωση. Η Τ3 σχηματίζεται με την συμπύκνωση ΜΙΤ με DIT. Στο φυσιολογικό ανθρώπινο θυρεοειδή, η συνήθης αναλογία των ιωδιωμένων ενώσεων είναι 23% ΜΙΤ, 33% DIT, 35% Τ4 και 7% Τ3.
Ο ανθρώπινος θυρεοειδής εκκρίνει περίπου 80 pg (103 nmol) Τ4 και 4 pg (7 nmol) Τ3 ημερησίως. Οι ΜΙΤ και DIT δεν εκκρίνονται, Αυτές οι ιωδιωμένες τυροσίνες αποϊωδιώνονται από μια μικροσωμιακή αποϊωδινάση της τυροσίνης. Αυτό αντιπροσωπεύει έναν μηχανισμό για την ανάκτηση του ιωδίου και των δεσμευμένων τυροσινών και για την ανακύκλωση αυτών των ενώσεων σε πρόσθετους κύκλους ορμονικής σύνθεσης. Το ιώδιο που απελευθερώνεται μέσω αποϊωδίωσης των ΜΙΤ και DIT ξαναχρησιμοποιείται από τον αδένα. Σε ασθενείς με συγγενή απουσία της αποϊωδινάσης τπς ιωδοτυροσίνης, οι ΜΙΤ και DIT εμφανίζονται στα ούρα και παρατηρούνται συμπτώματα ανεπάρκειας ιωδίου.
Με συνοπτικό τρόπο η σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών ακολουθεί τα εξής πέντε (5) διαδοχικά στάδια, ήτοι:
- Το πρώτο στάδιο περιλαμβάνει την δέσμευση των ιόντων ιωδίου και την ενεργητική τους μεταφορά από τα τριχοειδή μέσα στα θυλακικά κύτταρα.
- Στο δεύτερο στάδιο γίνεται ιωδίωση της τυροσίνης της θυρεοσφαιρίνης (Tg). Δηλαδή το ιωδιούχο ιόν συνδέεται με την τυροσίνη που βρίσκεται στο μόριο της θυρεοσφαιρίνης και σχηματίζεται μονοιϊωδοτυροσίνη(ΜΙΤ) και διιωδοτυροσίνη (DIT). Ο δύο αυτές αντιδράσεις καταλύονται από την θυρεοειδική υπεροξειδάση.
- Το τρίτο στάδιο χαρακτηρίζεται από την σύζευξη α) δύο μορίων DIT για το σχηματισμό τετραϊωδοθυρονίνης ή θυροξίνης (T4) και β) ενός μορίου DIT με ένα μόριο ΜΙΤ για το σχηματισμό τριιωδοθυρονίνης (Τ3). Η σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών γίνεται στην περιφερική στιβάδα του κολλοειδούς, κοντά στα θυρεοειδικά κύτταρα του θυλακίου. Με τον μηχανισμό αυτό οι ορμόνες Τ3 και Τ4 αποθηκεύονται στο κολλοειδές του θυρεοειδή αδένα.
- Στο τέταρτο στάδιο γίνεται έκκριση θυρεοειδικών ορμονών από τα θυρεοειδικά κύτταρα ως εξής: Όταν τα θυρεοειδικά κύτταρα διεγερθούν από την TSH σχηματίζουν προσεκβολές, οι οποίες με την λειτουργία της φαγοκύτωσης ενθυλακώνουν θυρεοσφαιρίνη. Αυτή με την σειρά της συντήκεται με λυσοσωμάτια που περιέχουν ένζυμα. Τότε αποδεσμεύονται οι ορμόνες Τ3 και T4 και ελευθερώνονται στο πλάσμα, όπου δεσμεύονται από τις πρωτεΐνες και διοχετεύονται στην αιματική κυκλοφορία.
- Στο πέμπτο στάδιο οι ορμόνες αποϊωδιώνονται στους ιστούς και τα ιόντα ιωδίου αποδίδονται και πάλι στα θυρεοειδικά κύτταρα για περαιτέρω χρήση, οπότε ο κύκλος επαναλαμβάνεται.
Πρωτεϊνική δέσμευση των θυρεοειδικών ορμονών
Φυσιολογικά τα συνολικά επίπεδα της Τ4 στο πλάσμα σε ενηλίκους είναι περίπου 8 pg/dl (103 nmol/L) και το επίπεδο της Τ3 στο πλάσμα είναι περίπου 0,15 pg/dl (2,3 nmol/L). Οι Τ4 και Τ3 είναι σχετικά λιπόφιλα μόρια. Η μεγαλύτερη ποσότητα της Τ3 και της T4 δεσμεύεται από διάφορες πρωτεΐνες του πλάσματος, με αποτέλεσμα η ελεύθερη θυροξίνη να αποτελεί λιγότερο από 1% της συνολικής ορμόνης που κυκλοφορεί στην περιφέρεια. Οι δεσμευμένες θυρεοειδικές ορμόνες δεν μπορούν να περάσουν από τον εξωκυττάριο στον ενδοκυττάριο χώρο, αλλά πρέπει να βρίσκονται με την ελεύθερη μορφή για να διαχυθούν στους εξωκυττάριους χώρους και να ασκήσουν μεταβολική ενδοκυττάρια δράση. Η διαδικασία με την οποία η Τ3 και η T4 αποδεσμεύονται από την πρωτεΐνη και διαχέονται στους εξωκυττάριους ιστούς αποτελεί μία ελεγχόμενη διαδικασία που επιτρέπει τον αυστηρό έλεγχο των περιφερικών μεταβολικών δραστηριοτήτων. Έτσι, οι ελεύθερες μορφές τους βρίσκονται σε ισορροπία με μια πολύ μεγαλύτερη δεξαμενή θυρεοειδικών ορμονών συνδεδεμένων με πρωτεΐνες στο πλάσμα και στους ιστούς. Ελεύθερες θυρεοειδικές ορμόνες προστίθενται στην κυκλοφορούσα δεξαμενή μέσω του θυρεοειδούς.
Οι ελεύθερες θυρεοειδικές ορμόνες στο πλάσμα, μέσω μηχανισμών πρακτικής ανάδρασης αναστέλλουν την έκκριση της TSH από την υπόφυση. Με την σύνδεση με πρωτεΐνες συντηρείται μια μεγάλη δεξαμενή ορμόνης η οποία μπορεί να κινητοποιηθεί γρήγορα όταν χρειαστεί. Επίσης, τουλάχιστον για την Τ3, η σύνδεσή της με πρωτεΐνες εμποδίζει την υπερβολική πρόσληψη από τα πρώτα κύτταρα που συναντά και προωθεί ομοιόμορφη ιστική κατανομή. Η συνολική Τ4 και Τ3 μπορεί να μετρηθεί με ραδιοανοσοδοκιμασίες. Υπάρχουν και άμεσες ανοσοδοκιμασίες για εξειδικευμένη μέτρηση μόνο των ελεύθερων μορφών των ορμονών. Αυτές οι μετρήσεις είναι πιο χρήσιμες στην κλινική διότι αυτές είναι οι δραστικές μορφές και επειδή υπάρχουν επίκτητες και συγγενείς διακυμάνσεις στις συγκεντρώσεις των δεσμευτικών πρωτεϊνών στα διάφορα άτομα.
Ο χρόνος ημιζωής της Τ3 είναι περίπου. Στους ενήλικες, ο χρόνος ημιζωής της T4 είναι περίπου 7 ημέρες εξαιτίας του αποτελεσματικού και σημαντικού βαθμού δέσμευσης σε πρωτεΐνες- μεταφορείς.
Οι πρωτεΐνες του πλάσματος με τις οποίες συνδέονται οι θυρεοειδικές ορμόνες είναι η αλβουμίνη, μια προ-αλβουμίνη που ονομάζεται τρανσθυρετίνη και μια σφαιρίνη γνωστή ως σφαιρίνη δέσμευσης της θυροξίνης (TBG). Από τις τρεις πρωτεΐνες η αλβουμίνη έχει την μεγαλύτερη χωρητικότητα για σύνδεση με την Τ4 και η TBG έχει την μικρότερη χωρητικότητα. Οι συνδεδεμένες ορμόνες δεν μπορούν να εισέλθουν στα κύτταρα παρά μόνο εάν αποδεσμευτούν. Μόνο οι ελεύθερες (αδέσμευτες) θυρεοειδικές ορμόνες αποτελούν το ενεργό παράγωγο.
Φυσιολογικά, το 99.98% της Τ4 στο πλάσμα είναι δεσμευμένο. Το επίπεδο της ελεύθερης Τ4 είναι περίπου 2ng/dl. Ανιχνεύεται μικρή ποσότητα Τ4 στα ούρα. 0 χρόνος ημιζωής είναι μεγάλος και ανέρχεται περίπου σε 6-7 ημέρες. Συνεπώς, στο σώμα υπάρχει διαθεσιμότητα T4 τουλάχιστον 7 έως 10 ημερών για περιφερικό μεταβολισμό.
Η Τ3 δεν συνδέεται σε τόσο μεγάλο βαθμό με πρωτεΐνες. Από τα 0,15 pg/dl που υπάρχουν φυσιολογικά στο πλάσμα, το 0,2% (0,3 ng/dl) είναι ελεύθερο. Το υπόλοιπο 99,8% είναι συνδεδεμένο με πρωτεΐνες. Το μικρότερο ποσοστό σύνδεσης της Τ3 σχετίζεται με το γεγονός ότι η Τ3 έχει μικρότερο χρόνο ημιζωής (8 έως 12 ώρες) απ’ ό,τι η Τ4 και ότι η δράση της στους ιστούς είναι πιο γρήγορη. Κατά συνέπεια τα ελεύθερα επίπεδα Τ3 εξαφανίζονται ταχέως από την περιφερική κυκλοφορία.
Σε οξεία και παρατεταμένη αύξηση της συγκέντρωσης των πρωτεϊνών με τις οποίες συνδέονται οι θυρεοειδικές ορμόνες, η συγκέντρωση των ελεύθερων θυρεοειδικών ορμονών πέφτει. Αυτή η μείωση είναι παροδική, επειδή η ελάττωση στην συγκέντρωση των ελεύθερων θυρεοειδικών ορμονών διεγείρει την έκκριση της TSH, η οποία προκαλεί αύξηση στην παραγωγή ελεύθερων θυρεοειδικών ορμονών. Μπορεί να εμφανιστεί μια νέα ισορροπία στην οποία η συνολική ποσότητα των θυρεοειδικών ορμονών να είναι αυξημένη, αλλά η συγκέντρωση των ελεύθερων ορμονών, ο ρυθμός μεταβολισμού τους και ο ρυθμός έκκρισης της TSH να είναι φυσιολογικά. Αντίστοιχες αλλαγές προς την αντίθετη κατεύθυνση εμφανίζονται όταν ελαττώνεται η συγκέντρωση των πρωτεϊνών σύνδεσης των θυρεοειδικών ορμονών. Συνεπώς, ασθενείς με αυξημένες ή ελαττωμένες συγκεντρώσεις των πρωτεϊνών σύνδεσης, κυρίως της TBG, δεν είναι ούτε υπό- ούτε υπερθυρεοειδικοί αλλά ευθυρεοειδικοί.
Τα επίπεδα της TBG είναι αυξημένα σε ασθενείς στους οποίους χορηγούνται οιστρογόνα, κατά την διάρκεια μιας εγκυμοσύνης, καθώς και μετά την θεραπεία με διάφορα φάρμακα. Τα επίπεδα TGB μειώνονται από τα γλυκοκορτικοειδή, τα ανδρογόνα, το ασθενές ανδρογόνο δαναζόλη και την αντικαρκινική ένωση L-ασπαραγινάση. Ένας αριθμός άλλων φαρμάκων, όπως είναι τα σαλικυλικά, το αντιεπιληπτικό φαινυτοΐνη και οι αντικαρκινικοί παράγοντες μιτοτάνη και 5-φθοριοουρακίλη αναστέλλουν την σύνδεση των Τ4 και Τ3 με την TBG και προξενούν έτσι αλλαγές παρόμοιες με αυτές που προκαλούνται από την ελάττωση της συγκέντρωσης της TBG. Αλλαγές στην συνολική συγκέντρωση των Τ4 και Τ3 στο πλάσμα μπορούν να προκληθούν και από μεταβολές στις συγκεντρώσεις της αλβουμίνης και της προ-αλβουμίνης στο πλάσμα.
Μεταβολισμός θυρεοειδικών ορμονών
Οι Τ4 και Τ3 αποϊωδιώνονται στο ήπαρ, στους νεφρούς και σε πολλούς άλλους ιστούς. Οι αντιδράσεις αυτές δεν χρησιμεύουν μόνο στον καταβολισμό των ορμονών, αλλά βοηθούν και στην τοπική παροχή Τ3, η οποία είναι ο κύριος μεσολαβητής των φυσιολογικών δράσεων της θυρεοειδικής έκκρισης στους ενήλικες. Το ένα τρίτο της Τ4 που κυκλοφορεί μετατρέπεται σε Τ3. Μόνο το 13% της Τ3 που κυκλοφορεί εκκρίνεται από τον θυρεοειδή, ενώ το 87% σχηματίζεται από αποϊωδίωση της Τ4. Θα πρέπει να τονίσουμε ότι εμφανίζονται σημαντικές διαφορές στην αναλογία Τ3 προς Τ4 στους διάφορους ιστούς. Δυο ιστοί που έχουν ιδιαίτερα υψηλούς λόγους Τ3/Τ4 είναι η υπόφυση και ο φλοιός του εγκεφάλου, λόγω της έκφρασης ειδικών αποϊωδινασών. Η περιφερική μετατροπή της T4 προς Τ3 διαταράσσεται σε πολλές κλινικές καταστάσεις, όπως η προχωρημένη σήψη και η υποθρεψία. Επίσης, και η μαζική χορήγηση στεροειδών μπορεί να οδηγήσει σε λειτουργικό υποθυρεοειδισμό.
Τρεις διαφορετικές αποϊωδινάσες δρουν στις θυρεοειδικές ορμόνες: Οι D1, D2 και D3. Όλες είναι μοναδικές στο ότι περιέχουν το σπάνιο αμινοξύ σεληνιοκυστεΐνη, με σελήνιο στην θέση του θείου, που είναι σημαντικό για την ενζυμική τους δραστικότητα. Η D1 βρίσκεται σε υψηλές συγκεντρώσεις στο ήπαρ, στους νεφρούς, στο θυρεοειδή και στην υπόφυση. Είναι η κυρίως υπεύθυνη για την διατήρηση του σχηματισμού της Τ3 από την Τ4 στην περιφέρεια. Η D2 υπάρχει στον εγκέφαλο, στην υπόφυση και στο φαιό λίπος. Συμβάλλει στο σχηματισμό Τ3 στους νευρώνες. Στον εγκέφαλο βρίσκεται στην αστρογλοία. Η D3 βρίσκεται στον εγκέφαλο και στους αναπαραγωγικούς ιστούς και δρα μόνο στην θέση 5 των Τ4 και Τ3. Συνολικά, οι αποϊωδινάσες φαίνεται να είναι υπεύθυνες για την διατήρηση των διαφορών στις αναλογίες Τ3/Τ4 σε διάφορους ιστούς του σώματος. Στον εγκέφαλο, τα ιδιαίτερα υψηλά επίπεδα δραστικότητας των αποϊωδινασών εξασφαλίζουν μια σταθερή παροχή δραστικής Τ3.
Ένα μέρος των Τ4 και Τ3 μετατρέπεται περαιτέρω σε διιωδοτυροσίνη μέσω αποϊωδινασών. Οι Τ4 και Τ3 δεσμεύονται επίσης στο ήπαρ για τον σχηματισμό σουλφιδίων και γλυκουρονιδίων. Αυτές οι ενώσεις εισέρχονται στην χολή και περνούν στο έντερο. Τα θυρεοειδικά σύμπλοκα υδρολύονται και μερικές ενώσεις επαναρροφώνται (εντεροηπατική κυκλοφορία), αλλά μερικές εκκρίνονται με τα κόπρανα. Επίσης, ένα μέρος των Τ4 και Τ3 διέρχεται αμέσως από την κυκλοφορία στον αυλό του εντέρου. Το ιώδιο που χάνεται μέσω αυτών των οδών είναι το 4% της συνολικής ημερήσιας απώλειας ιωδίου.
Διάφορα φάρμακα αναστέλλουν τις αποϊωδινάσες, προκαλώντας πτώση στα επίπεδα της Τ3 του πλάσματος. Η ανεπάρκεια σεληνίου έχει την ίδια επίδραση. Ένα μεγάλο εύρος μη θυρεοειδικών παθήσεων καταστέλλει τις αποϊωδινάσες. Σε αυτές τις παθήσεις περιλαμβάνονται τα εγκαύματα, οι τραυματισμοί, ο καρκίνος σε προχωρημένο στάδιο, η κίρρωση, η νεφρική ανεπάρκεια, το έμφραγμα του μυοκαρδίου και εμπύρετες καταστάσεις. Η μείωση της Τ3 που προκαλείται σε αυτές τις καταστάσεις αποκαθίσταται μετά την ανάρρωση. Είναι δύσκολο να αποφασίσει κανείς αν άτομα με χαμηλή Τ3, που οφείλεται σε φάρμακα ή σε κάποια νόσο, έχουν ήπιο υποθυρεοειδισμό.
Η διατροφή παίζει και αυτή σημαντικό ρόλο στην μετατροπή της Τ4 σε Τ3. Σε άτομα που κάνουν νηστεία, η Τ3 του πλάσματος ελαττώνεται κατά 10 -20 % μέσα σε 24ώρες και κατά 50% σε 3 με 7 μέρες. Τα επίπεδα της ελεύθερης και συζευγμένης Τ4 παραμένουν φυσιολογικά. Σε παρατεταμένη ασιτία η Τ3 παραμένει μειωμένη. Την ίδια στιγμή, ο βασικός μεταβολικός ρυθμός (BMR) μειώνεται όπως και η αποβολή αζώτου μέσω των ούρων, μια ένδειξη καταβολισμού των πρωτεϊνών. Έτσι, η ελάττωση της Τ3 εξοικονομεί θερμίδες και πρωτεΐνες. Αντίστροφα, η υπερκατανάλωση τροφής αυξάνει την Τ3.
Ρύθμιση θυρεοειδικής λειτουργίας – TSH
Η λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα ελέγχεται από έναν μηχανισμό παλίνδρομης αρνητικής ανατροφοδότησης (feedback) στον οποίο συμμετέχει ο υποθάλαμος και η υπόφυση. Ο κύριος ρυθμιστής της λειτουργικής δραστηριότητας του θυρεοειδούς είναι η θυρεοειδοτρόπος ορμόνη (TSH). Η θυρεοειδική λειτουργία ρυθμίζεται κυρίως από τις διακυμάνσεις των επιπέδων της TSH στην κυκλοφορία.
Η έκλυση της TSH από την πρόσθια υπόφυση ελέγχεται μέσω του κύκλου της παλίνδρομης αρνητικής ανατροφοδότησης από την T4 και την Τ3. Ο μηχανισμός της αρνητικής ανατροφοδότησης αποτελεί κομβικό ρυθμιστικό παράγοντα της έκκρισης TSH. Η TSH απελευθερώνεται από την πρόσθια αδενοϋπόφυση μετά από διέγερση από την υποθαλαμική ορμόνη TRH (thyrotropin Releasing Hormone). Οι θυρεοειδικές ορμόνες αναστέλλουν την έκκριση TSH κυρίως με απευθείας δράση στην υπόφυση, όπου δεν αφήνουν να δράσει η TRH.
TRH
Η TRH είναι ένα τριπεπτίδιο που δρα κατευθείαν στα κύτταρα της πρόσθιας υπόφυσης και διεγείρει την έκκριση της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH). Συντίθεται στον παρακοιλιακό πυρήνα του υποθαλάμου και μέσω του υποθαλαμικού πυλαίου φλεβικού συστήματος φθάνει στην πρόσθια υπόφυση. Τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών στο περιφερικό αίμα, εκτός από την ρύθμιση της έκκρισης TSH από την πρόσθια υπόφυση, ρυθμίζουν και την έκκριση της TRH. Η περιφερική T4 υφίσταται τοπική αποϊωδιοποίηση στην υπόφυση και μετατρέπεται σε Τ3, η οποία στην συνέχεια προκαλεί άμεση αναστολή της έκκρισης και σύνθεσης της TSH. Η Τ3 καταλήγει σε αυτό το αποτέλεσμα με την μείωση του αριθμού των υποδοχέων της TRH στην επιφάνεια των κυττάρων της πρόσθιας υπόφυσης, και συνεπώς ελάττωσης της τοπικής απάντησης στην TRH.
Χημεία και μεταβολισμός της TSH
Η ανθρώπινη TSH είναι μια γλυκοπρωτεΐνη με 211 κατάλοιπα αμινοξέων. Αποτελείται από δυο υπομονάδες, α και β. Η υπομονάδα α κωδικοποιείται από ένα γονίδιο στο χρωμόσωμα 6 και η υπομονάδα β από ένα γονίδιο στο χρωμόσωμα 1. Οι υπομονάδες α και β συνδέονται μη ομοιοπολικά στα υποφυσιακά θυρεοτρόπα κύτταρα. Η λειτουργική εξειδίκευση της TSH παρέχεται από την β υπομονάδα. Η δομή της TSH διαφέρει από είδος σε είδος, αλλά TSH άλλων θηλαστικών είναι βιολογικά δραστικές στον άνθρωπο.
0 βιολογικός χρόνος ημιζωής της ανθρώπινης TSH είναι περίπου 60 λεπτά. Το μεγαλύτερο μέρος της TSH αποικοδομείται στους νεφρούς και σε μικρότερο βαθμό στο ήπαρ. Η έκκριση γίνεται κατά ώσεις και η μέση έκκριση αρχίζει να αυξάνεται μετά τις 9:00 μμ, κορυφώνεται τα μεσάνυχτα και πέφτει κατά την διάρκεια της ημέρας. Ο φυσιολογικός ρυθμός έκκρισης είναι 110pg/d. Το μέσο επίπεδο πλάσματος είναι 2 μg/mΙ.
Επειδή η α υπομονάδα της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (hCG) είναι ίδια με αυτή της TSH, μεγάλες ποσότητες της hCG μπορούν να ενεργοποιήσουν μη ειδικά τους θυρεοειδικούς υποδοχείς της TSH. Σε μερικούς ασθενείς με καλοήθεις ή κακοήθεις όγκους πλακούντιας προέλευσης, τα επίπεδα της hCG στο πλάσμα μπορούν να αυξηθούν τόσο πολύ ώστε να προκαλούν ήπιο υπερθυρεοειδισμό. Έτσι εξηγείται γιατί μερικές γυναικολογικές κακοήθειες, όπως η υδατιδώδης μύλη με αυξημένα επίπεδα ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης, προάγουν την παραγωγή των θυρεοειδικών ορμονών. Επίσης, κατά την εγκυμοσύνη η hCG διεγείρει την παραγωγή των θυρεοειδικών ορμονών και οδηγεί σε αυξημένη σύνθεση.
Δράσεις της TSH στον θυρεοειδή
Όταν αφαιρείται η υπόφυση, τότε καταστέλλεται η λειτουργία του θυρεοειδή και ο αδένας ατροφεί. Όταν χορηγείται TSH διεγείρεται η λειτουργία του θυρεοειδούς. Μέσα σε λίγα λεπτά μετά την χορήγηση TSH, παρατηρείται αύξηση στην παγίδευση του ιωδίου, στην σύνθεση των Τ3, Τ4 και των ιωδοτυροσινών. Επίσης αυξάνεται η έκκριση της θυρεοσφαιρίνης στο κολλοειδές και η ενδοκυττάρωσή του. Η παγίδευση του ιωδίου αυξάνεται μέσα σε μερικές ώρες. Η ροή του αίματος αυξάνεται και σε χρόνια χορήγηση TSH, τα κύτταρα υπερτρέφονται και αυξάνεται το βάρος του αδένα. Όπου η διέγερση από την TSH είναι παρατεταμένη, ο θυρεοειδής διογκώνεται, Η διόγκωση του θυρεοειδή ονομάζεται βρογχοκήλη.
Υποδοχείς της TSH
Η θυρεοειδοτρόπος ορμόνη (TSH) δεσμεύεται από τους υποδοχείς της TSH στην μεμβράνη των θυρεοειδικών κυττάρων, επάγοντας την δραστηριότητα της αδενυλικής κυκλάσης. 0 TSH υποδοχέας είναι ένας διαμεμβρανικός υποδοχέας συνδεδεμένος με G πρωτεΐνη που ενεργοποιεί την αδενυλική κυκλάση μέσω Gs. Επίσης ενεργοποιεί την φωσφολιπάση C (PLC). Όπως και άλλοι υποδοχείς γλυκοπρωτεϊνικών ορμονών, έχει μια εκτεταμένη, γλυκοζυλιωμένη εξωκυττάρια περιοχή.
Άλλοι παράγοντες που ρυθμίζουν την θυρεοειδική λειτουργία
Εκτός από τους TSH υποδοχείς, τα κύτταρα του θυρεοειδούς εκφράζουν υποδοχείς για τον ινσουλινομιμητικό αυξητικό παράγοντα τύπου I (IGF-I), τον EGF, και άλλους αυξητικούς παράγοντες. 0 IGF-I και EGF προωθούν την αύξηση, ενώ η ιντερφερόνη γ και ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων-α αναστέλλουν την αύξηση. 0 φυσιολογικός ρόλος αυτών των παραγόντων στον θυρεοειδή δεν έχει τεκμηριωθεί ακόμα, αλλά η επίδραση των κυτταροκινών υποδηλώνει ότι η θυρεοειδική λειτουργία μπορεί να ανασταλεί σε χρόνια φλεγμονή, γεγονός που θα οδηγούσε σε καχεξία ή απώλεια βάρους.
Μηχανισμοί ελέγχου
Το επίπεδο των θυρεοειδικών ορμονών μένει περίπου σταθερό. Όταν αυξάνει το επίπεδο των θυρεοειδικών ορμονών, αναστέλλεται η έκκριση της TSH, ελαττώνεται η λειτουργία του θυρεοειδή και η έκκριση των ορμονών, και το επίπεδό τους κατεβαίνει στο φυσιολογικό. Όταν πάλι κάποιος παράγοντας παρεμποδίζει την έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών και η στάθμη τους στον ορό κατεβαίνει, τότε υπερεκκρίνεται TSΗ, διεγείρεται ο θυρεοειδής, ο οποίος με αυξημένη προσπάθεια κατορθώνει να εκκρίνει αρκετές θυρεοειδικές ορμόνες ώστε το επίπεδό τους να μείνει στα φυσιολογικά πλαίσια.
Η αρνητική παλίνδρομη δράση των θυρεοειδικών ορμονών στην έκκριση της TSH ασκείται κατά ένα μέρος σε υποθαλαμικά επίπεδο, αλλά σε μεγάλο βαθμό οφείλεται σε δράση στην υπόφυση, δεδομένου ότι οι Τ4 και Τ3 αποκλείουν την αύξηση στην έκκριση της TSH που προκαλείται από την TRH. Η έγχυση Τ4 ή Τ3 μειώνει το επίπεδο της TSH στην κυκλοφορία, και μειώνεται σημαντικά μέσα σε 1 ώρα. Υπάρχει μια αρχική αύξηση στην υποφυσιακή περιεκτικότητα της TSH πριν από την μείωση, υποδηλώνοντας ότι οι θυρεοειδικές ορμόνες αναστέλλουν την έκκριση πριν αναστείλουν την σύνθεση.
Η ημερήσια διατήρηση της θυρεοειδικής έκκρισης εξαρτάται από το μηχανισμό παλίνδρομης ρύθμισης μεταξύ των θυρεοειδικών ορμονών και της ΤSΗ και TRH. Οι ρυθμίσεις που μεσολαβούν μέσω της TRH περιλαμβάνουν την αυξημένη έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών που προκαλείται από το κρύο και πιθανώς την μείωση που προκαλείται από την ζέστη. Αξίζει να σημειώσουμε ότι αν και το κρύο προκαλεί αυξήσεις στην συγκέντρωση της TSH που κυκλοφορεί σε πειραματόζωα και σε έμβρυα, η αύξηση που προκαλείται από το κρύο στους ενήλικες είναι αμελητέα. Συνεπώς, στους ενήλικες, η αυξημένη παραγωγή θερμότητας λόγω αυξημένης έκκρισης των θυρεοειδικών ορμονών (θερμογένεση από ορμόνες του θυρεοειδούς) παίζει μικρό ρόλο στην απάντηση στο κρύο. Το stress έχει ανασταλτική επίδραση στην έκκριση της TRH. Οι κατεχολαμίνες, ειδικά η επινεφρίνη, έχει διεγερτική δράση στην σύνθεση και έκλυση των θυρεοειδικών ορμονών. Η ντοπαμίνη και η σωματοστατίνη δρουν στην υπόφυση και αναστέλλουν την έκκριση της TSH, αλλά δεν γνωρίζουμε αν έχουν φυσιολογικό ρόλο στην ρύθμιση της έκκρισης της TSH. Επίσης, τα γλυκοκορτικοειδή καταστέλλουν την παραγωγή των θυρεοειδικών ορμονών μέσω αναστολής της έκκρισης TSH από την υπόφυση. Ορισμένες παθολογικές διαταραχές οδηγούν σε μειωμένα επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών στο περιφερικό αίμα χωρίς αντιρροπιστική αύξηση της TSH (ευθυρεοειδικό σύνδρομο).
Η ποσότητα της θυρεοειδικής ορμόνης που είναι απαραίτητη για την διατήρηση της κυτταρικής λειτουργίας σε άτομα με θυρεοειδεκτομή οριζόταν ως η ποσότητα που χρειάζεται για την ομαλοποίηση του βασικού μεταβολικού ρυθμού (BMR), αλλά τώρα ορίζεται ως η ποσότητα η απαραίτητη για να επιστρέψει η TSH του πλάσματος σε φυσιολογικά επίπεδα. Πράγματι, με την ακρίβεια και την ευαισθησία σύγχρονων μεθόδων ανίχνευσης της TSH και με την βοήθεια της αξιοσημείωτης αντίστροφης συσχέτισης μεταξύ των επιπέδων των ελεύθερων θυρεοειδικών ορμονών και της TSH στο πλάσμα, η μέτρηση της TSH θεωρείται μία από τις καλύτερες δοκιμασίες της θυρεοειδικής λειτουργίας. Η ποσότητα της Τ4 που ομαλοποιεί την TSH του πλάσματος σε αθυρεοειδικά άτομα είναι περίπου 112pg Τ4 per os ημερησίως σε ενήλικες. Περίπου 80% αυτής της δόσης απορροφάται από το γαστρεντερικό σωλήνα. Προκαλεί αύξηση του FT4 αλλά φυσιολογικό FT3, υποδηλώνοντας ότι στους ανθρώπους, αντίθετα με κάποια πειραματόζωα, ο κύριος παλίνδρομος ρυθμιστής της έκκρισης της TSH είναι η Τ3 παρά η Τ4.
Ο θυρεοειδής αδένας έχει αυτορυθμιστική ικανότητα, η οποία του επιτρέπει να τροποποιεί την λειτουργία του ανεξάρτητα από την τιμή της TSH. Προκειμένου να προσαρμοστεί στην χαμηλή πρόσληψη ιωδίου, ο αδένας συνθέτει Τ3 αντί της T4, αυξάνοντας έτσι την δραστικότητα της εκκρινόμενης ορμόνης. Σε περίσσεια ιωδίου στον οργανισμό, η μεταφορά του ιωδίου, η παραγωγή του υπεροξειδίου, η σύνθεση και η έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών αναστέλλονται. Υπέρμετρα μεγάλες δόσεις ιωδίου μπορεί να οδηγήσουν αρχικά σε αυξημένη δραστηριότητα, η οποία ακολουθείται από καταστολή, ένα φαινόμενο που είναι γνωστό ως σύνδρομο Wolff-Chaikoff.
Δράσεις θυρεοειδικών ορμονών
Γενικά
0 θυρεοειδής αδένας μεταφέρει και συνδέει ιώδιο στα αμινοξέα που υπάρχουν στην θυρεοσφαιρίνη για την παραγωγή των θυρεοειδικών ορμονών θυροξίνη (Τ4) και τριϊωδοθυρονίνη (Τ3). Η σύνθεση και η έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών διεγείρεται από την θυρεοειδοτρόπο ορμόνη (TSH) από την υπόφυση, που απελευθερώνεται ως απάντηση στην εκλυτική της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TRH) από τον υποθάλαμο. Αυτοί οι παράγοντες απελευθέρωσης ελέγχονται από μεταβολές της συνολικής κατάστασης του σώματος (π.χ. έκθεση στο κρύο ή στο stress). Οι θυρεοειδικές ορμόνες κυκλοφορούν στο πλάσμα κυρίως συνδεδεμένες με πρωτεΐνες. Μόνο οι ελεύθερες ορμόνες είναι βιολογικά δραστικές και οι δυο (Τ3 και Τ4) παλινδρομούν για να ελαττώσουν την έκκριση της TSH. Οι θυρεοειδικές ορμόνες ασκούν τις δράσεις τους με την είσοδο τους στα κύτταρα και την σύνδεσή τους σε υποδοχείς των θυρεοειδικών ορμονών. Οι υποδοχείς συνδεδεμένοι με προσδέματα αποτελούν μεταγραφικούς παράγοντες που μπορούν να μεταβάλουν την έκφραση των γονιδίων.
Οι θυρεοειδικές ορμόνες διεγείρουν τον μεταβολικό ρυθμό, την θερμιδογένεση, την καρδιακή λειτουργία και την φυσιολογική νοητική δραστηριότητα και αλληλεπιδρούν συνεργικό με τις κατεχολαμίνες. Οι θυρεοειδικές ορμόνες διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη, ειδικό του νευρικού συστήματος και στην αύξηση. Διαταραχές εμφανίζονται σε υπό- και υπερδραστηριότητα του θυρεοειδούς. Ο υποθυρεοειδισμός συνοδεύεται από νοητική και φυσική επιβράδυνση στους ενήλικες και από νοητική υστέρηση και νανισμό αν εμφανιστεί στην νεογνική ηλικία. Υπερδραστηριότητα του θυρεοειδούς που προκαλείται συνήθως από αυτοαντισώματα που πυροδοτούν την έκκριση (νόσος του Graves) καταλήγουν σε φθορά του σώματος, νευρικότητα και ταχυκαρδία.
Μηχανισμός δράσης των θυρεοειδικών ορμονών
Οι ελεύθερες θυρεοειδικές ορμόνες περνούν την κυτταρική μεμβράνη με διάχυση ή με ειδικούς διακομιστές και διαβιβάζονται στην πυρηνική μεμβράνη με τις ειδικές δεσμευτικές πρωτεΐνες. Η T4 αποϊωδιώνεται σε Τ3 και εισέρχεται στον πυρήνα με ενεργητική μεταφορά, όπου εκεί δεσμεύεται από τον υποδοχέα των θυρεοειδικών ορμονών. Το σύμπλεγμα, ορμόνη-υποδοχέας, συνδέεται στην συνέχεια με το DNA μέσω δακτύλων ψευδαργύρου και αυξάνει (ή σε μερικές περιπτώσεις ελαττώνει) την έκφραση διάφορων γονιδίων που κωδικοποιούν πρωτεΐνες οι οποίες ρυθμίζουν την κυτταρική λειτουργία. Αφού συνδεθούν οι θυρεοειδικές ορμόνες, αυξάνουν την παραγωγή mRNA από τον πυρήνα καθώς και την συγκράτηση αμινοξέων μέσα στο κύτταρο. Συνεπώς, η δράση των θυρεοειδικών ορμονών στην περιφέρεια συνίσταται στην αλληλεπίδραση της Τ3 με τον πυρηνικό υποδοχέα, που στην συνέχεια συνδέεται σε ρυθμιστικές περιοχές διαφόρων γονιδίων. Η δέσμευση της θυρεοειδικής ορμόνης οδηγεί σε μεταγραφή και μετάφραση ορμονοελεγχόμενων ειδικών γονιδίων.
Οι πυρηνικοί υποδοχείς των θυρεοειδικών ορμονών είναι μέλη της υπερ-οικογένειας των ορμονοευαίσθητων πυρηνικών μεταγραφικών παραγόντων. Οι υποδοχείς των θυρεοειδικών ορμονών ανήκουν στην οικογένεια των υποδοχέων των στεροειδών ορμονών και είναι παρόμοιοι με τους πυρηνικούς υποδοχείς των γλυκοκορτικοειδών, των αλατοκορτικοειδών, των οιστρογόνων, της βιταμίνης D και του ρετινοϊκού οξέος.
Στον άνθρωπο υπάρχουν δυο γονίδια για τους TR: ένα γονίδιο για τον α υποδοχέα στο χρωμόσωμα 17 και ένα γονίδιο για τον β υποδοχέα στο χρωμόσωμα 3. Με εναλλακτική συρραφή, καθ’ ένα σχηματίζει τουλάχιστον δυο διαφορετικά mRNAs και έτσι δυο διαφορετικούς υποδοχείς. Ο TRβ2 υπάρχει μόνο στον εγκέφαλο, αλλά οι TRα1, TRα2, και TRβ1 είναι ιδιαίτερα διαδεδομένοι. Ο TRα2 διαφέρει από τους υπόλοιπους υποδοχείς στο ότι δεν δεσμεύει Τ3 και η λειτουργία του δεν έχει καθοριστεί ακόμα. Οι TR υποδοχείς συνδέονται στο DNA ως μονομερή, ομοδιμερή και ετεροδιμερή με άλλους πυρηνικούς υποδοχείς, συγκεκριμένα τον ρετινοειδή Χ υποδοχέα (RXR). To TR/RXR ετεροδιμερές δεν δεσμεύει 9-cis ρετινοϊκό οξύ, το συνηθισμένο πρόσδεμα για τον RXR, αλλά η σύνδεση του TR με το DNA ενισχύεται ως απάντηση στις θυρεοειδικές ορμόνες όταν ο υποδοχέας βρίσκεται στην μορφή αυτού του ετεροδιμερούς. Υπάρχουν και πρωτεΐνες συνενεργοποίησης και συνκαταστολής που επηρεάζουν τις δράσεις των TRs. Πιθανώς αυτή η πολυπλοκότητα αποτελεί την βάση της ικανότητας των θυρεοειδικών ορμονών να έχουν πολλές διαφορετικές δράσεις στο σώμα.
Η έκφραση των υποδοχέων των θυρεοειδικών ορμονών ρυθμίζεται από την συγκέντρωση των θυρεοειδικών ορμονών στην περιφέρεια. Οι χαμηλές συγκεντρώσεις των θυρεοειδικών ορμονών στο περιφερικό αίμα οδηγούν σε αύξηση του αριθμού των υποδοχέων, σαν αντιρροπιστική απάντηση. Οι υποδοχείς των θυρεοειδικών ορμονών ευθύνονται άμεσα για τις κλινικές εκδηλώσεις της δράσης των ορμονών. Η δράση των θυρεοειδικών ορμονών επιτελείται μέσω των υποδοχέων τους στο πυρήνα των κυττάρων, οι οποίοι στην συνέχεια ενεργούν σε διάφορα γονίδια και παράγονται διάφορα πολυπεπτίδια. Για παράδειγμα, η Τ3 ενεργεί στην υπόφυση ρυθμίζοντας την μεταγραφή των γονιδίων για την α και την β υποομάδα της TSH, γεγονός που οδηγεί στην έκκριση της TSH. Η Τ3 επηρεάζει την συσταλτικότητα της καρδιάς ρυθμίζοντας την μεταγραφή της παραγωγής των βαρέων αλύσων της μυοσίνης στον καρδιακό μυ.
Στις περισσότερες δράσεις, η Τ3 δρα πιο γρήγορα και είναι τρεις με πέντε φορές πιο ισχυρή από την Τ4. Αυτό οφείλεται στο ότι η Τ3 δεν συνδέεται τόσο στενά με τις πρωτεΐνες του πλάσματος όσο η Τ4, αλλά συνδέεται με μεγαλύτερη συγγένεια στους υποδοχείς των θυρεοειδικών ορμονών. Στην περιφέρεια η T4 μετατρέπεται στην δραστική μορφή της Τ3 και αποκτά μεγαλύτερη δράση. Η αναλογία παραγωγής Τ4/Τ3 στον θυρεοειδή είναι 13/1. Σε ένδεια ιωδίου η αναλογία μεταβάλλεται υπέρ της Τ3.
Θερμιδογόνος δράση
Οι Τ4 και Τ3 αυξάνουν την κατανάλωση οξυγόνου σχεδόν σε όλους τους μεταβολικά ενεργούς ιστούς. Οι εξαιρέσεις είναι, ο ανθρώπινος εγκέφαλος, οι όρχεις, η μήτρα, οι λεμφαδένες, ο σπλήνας και η πρόσθια υπόφυση. Η Τ4 καταστέλλει την κατανάλωση οξυγόνου στον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης, επειδή αναστέλλει την έκκριση της TSH. Η αύξηση στον μεταβολικό ρυθμό που παράγεται από μια δόση Τ4, γίνεται μετρήσιμη μετά από μια λανθάνουσα περίοδο μερικών ωρών και διαρκεί 6 ημέρες ή και περισσότερο. Ένα μέρος της θερμιδογόνου δράσης των θυρεοειδικών ορμονών οφείλεται στον μεταβολισμό των λιπαρών οξέων που κινητοποιούν. Επίσης, οι θυρεοειδικές ορμόνες αυξάνουν την δραστικότητα της μεμβρανικής Na, Κ ΑΤΡάσης σε πολλούς ιστούς.
Όταν αυξάνεται ο μεταβολικός ρυθμός από τις Τ4 και Τ3 στους ενήλικες, αυξάνεται και η έκκριση αζώτου. Αν δεν αυξηθεί η πρόσληψη τροφής, καταβολίζονται οι ενδογενείς αποθήκες πρωτεϊνών και λιπών με αποτέλεσμα την απώλεια βάρους. Σε παιδιά με υποθυρεοειδισμό, μικρές δόσεις θυρεοειδικών ορμονών προκαλούν θετικό ισοζύγιο αζώτου επειδή διεγείρουν την αύξηση, αλλά μεγάλες δόσεις προκαλούν καταβολισμό πρωτεϊνών παρόμοιο με αυτόν των ενηλίκων. Το κάλιο που απελευθερώνεται με τον καταβολισμό των πρωτεϊνών εμφανίζεται στα ούρα και παρατηρείται και αύξηση στην έκκριση της εξοζαμίνης και του ουρικού οξέος με τα ούρα.
Όταν αυξάνεται ο μεταβολικός ρυθμός, αυξάνεται η ανάγκη για όλες τις βιταμίνες και μπορεί να εμφανιστούν σύνδρομα ανεπάρκειας βιταμινών. Οι θυρεοειδικές ορμόνες είναι αναγκαίες για την ηπατική μετατροπή της καροτίνης σε βιταμίνη Α και η συσσώρευση της καροτίνης στο αίμα (καροτιναιμία) στον υποθυρεοειδισμό είναι υπεύθυνη για την κίτρινη χροιά του δέρματος. Η καροτιναιμία μπορεί να διακριθεί από τον ίκτερο επειδή στην πρώτη περίπτωση ο σκληρός χιτώνας του οφθαλμού δεν είναι κίτρινος.
Το δέρμα περιέχει μια ποικιλία πρωτεϊνών που συνδέονται με πολυσακχαρίτες, υαλουρονικό οξύ και θεϊκή χονδροϊτίνη. Στον υποθυρεοειδισμό αυτά τα συμπλέγματα συσσωρεύονται, προάγοντας την κατακράτηση νερού και την χαρακτηριστική διόγκωση του δέρματος (μυξοίδημα). Όταν χορηγούνται θυρεοειδικές ορμόνες, μεταβολίζονται οι πρωτεΐνες και παρατηρείται διούρηση μέχρι να εξαφανιστεί το μυξοίδημα.
Η έκκριση γάλακτος είναι ελαττωμένη στον υποθυρεοειδισμό και διεγείρεται από τις θυρεοειδικές ορμόνες, ένα γεγονός που χρησιμοποιείται στην πράξη από την γαλακτοβιομηχανία. Οι θυρεοειδικές ορμόνες δεν διεγείρουν τον μεταβολισμό της μήτρας αλλά είναι σημαντικές για τον φυσιολογικό κύκλο και την γονιμότητα.
Δράσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα
Μεγάλες δόσεις θυρεοειδικών ορμονών προκαλούν αύξηση της παραγωγής θερμότητας και οδηγούν σε ελαφρά αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, γεγονός που ενεργοποιεί τους μηχανισμούς μείωσης της θερμοκρασίας. Η περιφερική αντίσταση ελαττώνεται λόγω της δερματικής αγγειοδιαστολής και αυτό αυξάνει τα επίπεδα της νεφρικής επαναρρόφησης νατρίου και νερού, με αποτέλεσμα την αύξηση του όγκου του αίματος. Η καρδιακή παροχή είναι αυξημένη από την άμεση δράση των θυρεοειδικών ορμονών και των κατεχολαμινών στην καρδιά, με συνέπεια η πίεση σφυγμού και ο καρδιακός ρυθμός να είναι αυξημένοι και ο χρόνος κυκλοφορίας μειωμένος.
Η Τ3 δεν σχηματίζεται από Τ4 στα καρδιακά κύτταρα, αλλά η Τ3 της κυκλοφορίας εισέρχεται σε αυτά, συνδέεται με τους υποδοχείς της και εισέρχεται στον πυρήνα όπου προωθεί την έκφραση μερικών γονιδίων και αναστέλλει την έκφραση άλλων. Αυτά που ενισχύεται η έκφρασή τους, είναι τα γονίδια για την βαριά αλυσίδας της α-μυοσίνης, για την Ca2+ATPασn του σαρκοπλασματικού δικτύου, τους β-αδρενεργικούς υποδοχείς, τις G πρωτεΐνες, την Na, Κ ΑΤΡάση και συγκεκριμένους δίαυλους Κ+. Αυτά τα γονίδια που αναστέλλονται κωδικοποιούν την βαριά αλυσίδα β της μυοσίνης, την φωσφολαμβάνη, δυο τύπους αδενυλικής κυκλάσης, τους Τ3 πυρηνικούς υποδοχείς και το NCX, τον μηχανισμό ανταλλαγής Na+ – Ca2+. Το καθαρό αποτέλεσμα είναι αυξημένος καρδιακός ρυθμός και αύξηση της δύναμης συστολής.
Οι ισομορφές των δυο βαριών αλυσίδων μυοσίνης (MHC), α-MHC και β-MHC που παράγονται στην καρδιά, κωδικοποιούνται από δυο σε μεγάλο βαθμό ομολόγα γονίδια που βρίσκονται στο μικρό σκέλος του χρωμοσώματος 17. Κάθε μόριο μυοσίνης αποτελείται από δυο βαριές αλυσίδες και δυο ζεύγη ελαφρών αλυσίδων. Η μυοσίνη που περιέχει β-MHC έχει μικρότερη δραστικότητα ΑΤΡάσης σε σχέση με την μυοσίνη που περιέχει α-MHC. Η α-MHC κυριαρχεί στον κόλπο των ενηλίκων και το επίπεδο της αυξάνεται κατά την θεραπεία με θυρεοειδικές ορμόνες. Αυτό αυξάνει την ταχύτητα της καρδιακής συστολής. Αντίστροφα, η έκφραση του α-MHC γονιδίου είναι κατασταλμένη και αυτή του β-MHC γονιδίου ενισχυμένη στον υποθυρεοειδισμό.
Δράσεις στο νευρικό σύστημα
Στον υποθυρεοειδισμό, η διανοητική δραστηριότητα είναι αργή και τα επίπεδα των πρωτεϊνών στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) είναι αυξημένα. Οι θυρεοειδικές ορμόνες αντιστρέφουν αυτές τις αλλαγές, και μεγάλες δόσεις προκαλούν επιτάχυνση της διανοητικής δραστηριότητας, ευερεθιστότητα και ανησυχία. Συνολικά, η εγκεφαλική ροή αίματος και η κατανάλωση γλυκόζης και οξυγόνου από τον εγκέφαλο είναι φυσιολογικά σε ενήλικες με υπο- και υπερθυρεοειδισμό. Σε ενήλικες, οι θυρεοειδικές ορμόνες εισέρχονται στον εγκέφαλο και εντοπίζονται σε διάφορες θέσεις της φαιάς ουσίας, Επίσης, τα αστροκύτταρα στον εγκέφαλο μετατρέπουν την Τ4 σε Τ3 και υπάρχει μια απότομη αύξηση στην δράση της D2 του εγκεφάλου μετά από θυρεοειδεκτομή που αναστρέφεται μέσα σε 4 ώρες με μια μόνο ενδοφλέβια δόση Τ3. Μερικές από τις δράσεις των θυρεοειδικών ορμονών στον εγκέφαλο είναι δευτερογενείς και οφείλονται σε αυξημένη απάντηση προς τις κατεχολαμίνες με επακόλουθη αύξηση της δραστηριότητας του δικτυωτού ενεργοποιητικού συστήματος. Επιπλέον, οι θυρεοειδικές ορμόνες έχουν σημαντικές δράσεις στην ανάπτυξη του εγκεφάλου. Τα τμήματα του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) που επηρεάζονται ιδιαίτερα είναι ο εγκεφαλικός φλοιός και τα βασικά γάγγλια. Επίσης επηρεάζεται και ο κοχλίας. Συνεπώς ανεπάρκεια θυρεοειδικών ορμονών κατά την ανάπτυξη προκαλεί νοητική υστέρηση, κινητική ακαμψία, κώφωση και αλαλία. Ανεπάρκειες στην σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών λόγω αδυναμίας μεταφοράς ιωδίου από τα κύτταρα του θυρεοειδούς συμβάλλουν στην κώφωση στο σύνδρομο Pendred.
Οι θυρεοειδικές ορμόνες επιδρούν και στα αντανακλαστικά. 0 χρόνος αντίδρασης των αντανακλαστικών διάτασης είναι μικρότερος στον υπερθυρεοειδισμό και παρατεταμένος στον υποθυρεοειδισμό. Η μέτρηση του χρόνου αντίδρασης του αντανακλαστικού της ποδοκνημικής άρθρωσης (αντανακλαστικό Αχίλλειου τένοντα) έχει ιδιαίτερη σημασία κατά την κλινική εξέταση για την εκτίμηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς, αλλά αυτός ο χρόνος αντίδρασης επηρεάζεται και από άλλες παθήσεις και έτσι δεν είναι ειδικό χαρακτηριστικό της δράσης των θυρεοειδικών ορμονών.
Διαδράσεις με τις κατεχολαμίνες
Οι δράσεις των θυρεοειδικών ορμονών και των κατεχολαμινών, νορεπινεφρίνης και επινεφρίνης, είναι στενά αλληλένδετες. Η επινεφρίνη αυξάνει το μεταβολικό ρυθμό, διεγείρει το νευρικό σύστημα και έχει καρδιαγγειακές δράσεις παρόμοιες με αυτές των θυρεοειδικών ορμονών, αν και η διάρκεια αυτών των δράσεων είναι σύντομη. Η νορεπινεφρίνη έχει παρόμοιες δράσεις. Η τοξικότητα των κατεχολαμινών είναι αυξημένη όταν συνχορηγούνται με Τ4. Αν και τα επίπεδα των κατεχολαμινών στο πλάσμα είναι φυσιολογικά στον υπερθυρεοειδισμό, οι καρδιαγγειακές δράσεις, ο τρόμος και η εφίδρωση, που προκαλούνται από τις θυρεοειδικές ορμόνες, μπορούν να ελαττωθούν ή να εξαφανιστούν με συμπαθεκτομή. Μπορούν να ελαττωθούν και με την χρήση φαρμάκων όπως είναι η προπρανολόλη που αποκλείει τους β-αδρενεργικούς υποδοχείς. Πράγματι, η προπρανολόλη και άλλοι β-αποκλειστές χρησιμοποιούνται σε μεγάλο βαθμό στην θεραπεία της θυρεοτοξίκωσης και στην αντιμετώπιση διάφορων παροξύνσεων του υπερθυρεοειδισμού που ονομάζονται θυρεοειδικές καταιγίδες. Αν και οι β αποκλειστές είναι ασθενείς αναστολείς της εξωθυρεοειδικής μετατροπής της Τ4 σε Τ3 και συνεπώς μπορούν να προκαλέσουν μικρή πτώση στην Τ3 του πλάσματος, έχουν μικρή επίδραση σε άλλες δράσεις των θυρεοειδικών ορμονών. Μάλλον, η λειτουργική συνέργεια μεταξύ των κατεχολαμινών και των θυρεοειδικών ορμονών, ιδιαίτερα σε παθολογικές καταστάσεις, προέρχεται από τις αλληλεπικαλυπτόμενες βιολογικές τους δράσεις καθώς και από την ικανότητα των θυρεοειδικών ορμονών να αυξάνουν την έκφραση των υποδοχέων των κατεχολαμινών και των σηματοδοτικών τελεστών με τους οποίους συνδέονται.
Δράσεις στους σκελετικούς μύες
Μυϊκή αδυναμία παρατηρείται στους περισσότερους ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό (θυρεοτοξική μυοπάθεια) και όταν ο υπερθυρεοειδισμός είναι σοβαρός και παρατεταμένος, η μυοπάθεια μπορεί να είναι σοβαρή. Η μυϊκή αδυναμία μπορεί να οφείλεται κατά ένα μέρος σε αυξημένο καταβολισμό των πρωτεϊνών. Οι θυρεοειδικές ορμόνες επηρεάζουν την έκφραση των MHC γονιδίων στο σκελετικό και καρδιακό μυ. Οι δράσεις είναι σύνθετες και η σχέση τους με την μυοπάθεια δεν έχει τεκμηριωθεί. Επίσης και ο υποθυρεοειδισμός σχετίζεται με μυϊκή αδυναμία, κράμπες και ακαμψία.
Δράσεις στον μεταβολισμό των υδατανθράκων
Οι θυρεοειδικές ορμόνες αυξάνουν τον ρυθμό απορρόφησης των υδατανθράκων από το γαστρεντερικό σωλήνα, μια δράση η οποία είναι ανεξάρτητη από την θερμιδογόνο δράση. Στον υπερθυρεοειδισμό, το επίπεδο της γλυκόζης στο πλάσμα αυξάνεται γρήγορα μετά από ένα γεύμα με υδατάνθρακες υπερβαίνοντας μερικές φορές τον νεφρικό ουδό. Ωστόσο πέφτει ξανά με γρήγορο ρυθμό.
Δράσεις στον μεταβολισμό της χοληστερόλης
Οι θυρεοειδικές ορμόνες ελαττώνουν τα επίπεδα της χοληστερόλης στην κυκλοφορία. Το επίπεδο της χοληστερόλης στο πλάσμα πέφτει πριν αυξηθεί ο μεταβολικός ρυθμός. Αυτό υποδηλώνει ότι αυτή η δράση είναι ανεξάρτητη από την διέγερση της κατανάλωσης οξυγόνου. Η ελάττωση στην συγκέντρωση της χοληστερόλης του πλάσματος οφείλεται σε αυξημένο σχηματισμό υποδοχέων λιποπρωτεΐνης χαμηλής πυκνότητας (LDL) στο ήπαρ, καταλήγοντας σε αυξημένη ηπατική απομάκρυνση της χοληστερόλης από την κυκλοφορία. Παρά την σημαντική προσπάθεια, δεν ήταν εφικτό να σχηματιστεί ένα κλινικά χρήσιμο ανάλογο της θυρεοειδικής ορμόνης το οποίο θα ελαττώνει την χοληστερόλη του πλάσματος χωρίς να αυξάνει τον μεταβολισμό.
Δράσεις στην ανάπτυξη
Οι θυρεοειδικές ορμόνες είναι σημαντικές για την φυσιολογική ανάπτυξη και την ωρίμανση του σκελετού. Σε παιδιά με υποθυρεοειδισμό, η ανάπτυξη των οστών επιβραδύνεται και καθυστερεί η σύγκλιση των επιφύσεων. Σε απουσία των θυρεοειδικών ορμονών αναστέλλεται και η έκκριση της αυξητικής ορμόνης. Αυτό αναστέλλει επιπλέον την αύξηση και την ανάπτυξη, δεδομένου ότι φυσιολογικά οι θυρεοειδικές ορμόνες ενισχύουν την δράση της αυξητικής ορμόνης στους ιστούς.
Μειωμένη θυρεοειδική λειτουργία (υποθυρεοειδισμός)
Το σύνδρομο του υποθυρεοειδισμού των ενηλίκων ονομάζεται γενικά μυξοίδημα, αν και αυτός ο όρος χρησιμοποιείται για την περιγραφή των δερματικών αλλαγών του συνδρόμου. Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να είναι το τελικό αποτέλεσμα ενός αριθμού παθήσεων του θυρεοειδούς αδένα ή μπορεί να είναι δευτερογενής λόγω υποφυσιακής ή υποθαλαμικής βλάβης. Στις δυο τελευταίες καταστάσεις, ο θυρεοειδής απαντά στην χορήγηση TSH. Η συγγενής δυσλειτουργία του θυρεοειδούς μπορεί να ελαττωθεί λόγω διάφορων καταστάσεων, όπως είναι: η μητρική ανεπάρκεια ιωδίου, η εμβρυϊκή δυσγενεσία του θυρεοειδούς, οι συγγενείς διαταραχές σύνθεσης θυρεοειδικών ορμονών και τα μητρικά αντιθυρεοειδικά αντισώματα που διαπερνούν τον πλακούντα. Όταν πέσει η πρόσληψη ιωδίου μέσω της τροφής κάτω από 50 μς/ά, η σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών είναι ανεπαρκής και η έκκριση μειώνεται. Ως αποτέλεσμα της αυξημένης έκκρισης της TSH, ο θυρεοειδής αδένας διογκώνεται, με αποτέλεσμα να εμφανιστεί βρογχοκήλη λόγω έλλειψης ιωδίου η οποία μπορεί να πάρει μεγάλες διαστάσεις. Τέτοιες «ενδημικές βρογχοκήλες» έχουν μειωθεί σημαντικά με την προσθήκη ιωδίου στο αλάτι. Διάφορα φάρμακα μπορούν να αναστείλουν την λειτουργία του θυρεοειδούς. Τα περισσότερα το κάνουν αυτό επηρεάζοντας το μηχανισμό παγίδευσης του ιωδίου ή μέσω αναστολής της οργανοποίησης του ιωδίου. Σε κάθε περίπτωση, η έκκριση της TSH διεγείρεται από την ελάττωση των θυρεοειδικών ορμονών στην κυκλοφορία με αποτέλεσμα να εμφανιστεί βρογχοκήλη.
Παραδόξως, μια άλλη ουσία που αναστέλλει την θυρεοειδική λειτουργία σε συγκεκριμένες καταστάσεις είναι το ιώδιο. Σε φυσιολογικά άτομα, μεγάλες δόσεις ιωδίου δρουν άμεσα στο θυρεοειδή προκαλώντας μια ήπια και παροδική αναστολή της οργανοποίησης του ιωδίου και έτσι της ορμονικής σύνθεσης. Αυτή η αναστολή είναι γνωστή ως το φαινόμενο Wolff-Chalkoff.
Σε εντελώς αθυρεοειδικά άτομα, ο BMR πέφτει στο 40%. Οι τρίχες είναι αραιές και τραχείς, το δέρμα ξηρό, κιτρινωπό (καροτιναιμία) και υπάρχει δυσανεξία στο ψύχος. Η διανοητική δραστηριότητα είναι αργή, η μνήμη φτωχή, και σε μερικούς ασθενείς υπάρχουν σοβαρές ψυχικές διαταραχές «τρέλα μυξοιδήματος». Η χοληστερόλη του πλάσματος είναι αυξημένη. Τα παιδιά με υποθυρεοειδισμό από την γέννηση τους ή πριν από αυτήν ονομάζονται κρετίνοι. Εμφανίζουν νανισμό και νοητική υστέρηση. Παγκοσμίως, ο συγγενής υποθυρεοειδισμός είναι μια από τις πιο κοινές αιτίες νοητικής υστέρησης που μπορούν να προληφθούν. Οι κύριες αιτίες περιλαμβάνουν όχι μόνο μητρική ανεπάρκεια ιωδίου και διάφορες συγγενείς ανωμαλίες του εμβρυϊκού άξονα υποθάλαμος-υπόφυση-θυρεοειδής, αλλά και μητρικά αντιθυρεοειδικά αντισώματα που διαπερνούν τον πλακούντα και καταστρέφουν τον εμβρυϊκό θυρεοειδή. Η Τ4 διαπερνά τον πλακούντα και εκτός αν η μητέρα έχει υποθυρεοειδισμό, η ανάπτυξη και η αύξηση είναι φυσιολογικές μέχρι την γέννηση. Αν η θεραπεία αρχίσει από την γέννηση, η πρόγνωση για φυσιολογική αύξηση και ανάπτυξη είναι καλή και η νοητική υστέρηση μπορεί να αποφευχθεί. Γι’ αυτό τον λόγο οι δοκιμασίες ελέγχου του συγγενούς υποθυρεοειδισμού έχουν γίνει εξετάσεις ρουτίνας. Όταν και η μητέρα έχει υποθυρεοειδισμό, όπως και στην περίπτωση της ανεπάρκειας ιωδίου, η νοητική υστέρηση είναι πιο σοβαρή και δεν απαντάει καλά σε θεραπείες μετά την γέννηση. Εκτιμάται ότι περίπου 20 εκατομμύρια άτομα παγκοσμίως έχουν διαφόρου βαθμού εγκεφαλική βλάβη που οφείλεται σε ενδομήτρια ανεπάρκεια ιωδίου.
Η πρόσληψη δόσεων ραδιενεργού ιωδίου μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας (συγκρίνεται αυτό με την χρήση μεγάλων δόσεων για την συρρίκνωση του θυρεοειδικού ιστού σε περιπτώσεις υπερθυρεοειδισμού.
Η θεραπεία του υποθυρεοειδισμού εξαρτάται από τους υποκείμενους μηχανισμούς. Η ανεπάρκεια του ιωδίου μπορεί να αντιμετωπιστεί με την προσθήκη του στην διατροφή, όπως γίνεται συνήθως στις αναπτυγμένες χώρες με την χρήση του ιωδιωμένου αλατιού. Σε συγγενή υποθυρεοειδισμό μπορεί να χορηγηθεί η λεβοθυροξίνη, μια συνθετική μορφή της θυρεοειδικής ορμόνης Τ4. Είναι σημαντικό η χορήγηση της λεβοθυροξίνης να γίνει το συντομότερο δυνατόν μετά την γέννηση, με ταυτόχρονο έλεγχο των επιπέδων των ορμονών, ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι μακρόχρονες δυσμενείς επιπτώσεις.
Αυξημένη θυρεοειδική λειτουργία (υπερθυρεοειδισμός)
Τα συμπτώματα ενός υπερδραστήριου θυρεοειδή αδένα οφείλονται στις δράσεις των θυρεοειδικών ορμονών. Έτσι, ο υπερθυρεοειδισμός χαρακτηρίζεται από νευρικότητα, απώλεια βάρους, υπερφαγία, δυσανεξία στην ζέστη, αύξηση της πίεσης σφυγμού, λεπτό τρόμο των δακτύλων σε έκταση, ζεστό απαλό δέρμα και εφίδρωση. Έχει διάφορες αιτίες, οι συχνότερες από τις οποίες είναι: η νόσος Graves, το τοξικό αδένωμα, η τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη, η θυρεοειδίτιδα Hashimoto, ο υποφυσιακός όγκος που εκκρίνει TSH και η εξωγενής χορήγηση Τ3 ή Τ4 (ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός). Από αυτές η πιο κοινή αιτία είναι η νόσος του Graves (υπερθυρεοειδισμός Graves) που ευθύνεται για το 60-80% των περιπτώσεων. Αυτή η νόσος είναι μια αυτοάνοση πάθηση, πιο κοινή στις γυναίκες, όπου αντισώματα έναντι του υποδοχέα της TSH.
Μερικά από τα συμπτώματα του υπερθυρεοειδισμού μπορούν να ελεγχθούν μέσω των θειουρυλενίων. Πρόκειται για μια ομάδα ενώσεων που σχετίζονται με την θειουρία, αναστέλλουν την ιωδίωση της μονοϊδωτυροσίνης και εμποδίζουν την αντίδραση σύζευξης. Οι δύο ενώσεις που χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη είναι η προπυλθειουρακίλη και η μεθιμαζόλη. Η ιωδίωση της τυροσίνης αναστέλλεται επειδή η προπυλθειουρακίλη και η μεθιμαζόλη ανταγωνίζονται τα κατάλοιπα τυροσίνης για το ιώδιο, με αποτέλεσμα να ιωδιώνονται. Επιπλέον, η προπυλθειουρακίλη αλλά όχι η μεθιμαζόλη αναστέλλει την D2 αποϊωδινάση, μειώνοντας την μετατροπή της Τ4 σε Τ3 σε πολλούς εξωθυρεοειδικούς ιστούς. Σε σοβαρές περιπτώσεις, ο υπερθυρεοειδισμός μπορεί επίσης να αντιμετωπιστεί με την έγχυση ραδιενεργού ιωδίου, το οποίο συσσωρεύεται στον αδένα και στην συνέχεια εν μέρει τον καταστρέφει. Η χειρουργική επέμβαση είναι επίσης μια λύση εάν ο θυρεοειδής γίνει τόσο μεγάλος που να επηρεάζει την κατάποση ή/και την αναπνοή.
Αντίσταση στις θυρεοειδικές ορμόνες
Μερικές μεταλλάξεις στο γονίδιο που κωδικοποιεί τον TRβ σχετίζονται με την αντίσταση στις δράσεις των Τ3 και Τ4. Συνηθέστερα υπάρχει αντίσταση στις θυρεοειδικές ορμόνες στους περιφερικούς ιστούς και στον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης. Ασθενείς με αυτή την ανωμαλία δεν εμφανίζουν συνήθως κλινικά υποθυρεοειδισμό, επειδή διατηρούν αρκετά υψηλά επίπεδα Τ3 και Τ4 στο πλάσμα τα οποία αντισταθμίζουν την αντίσταση, και o TRα δεν επηρεάζεται. Ωστόσο η TSH του πλάσματος είναι αδικαιολόγητα υψηλή με βάση τα υψηλά επίπεδα των Τ3 και Τ4 και αναστέλλεται δύσκολα με εξωγενή θυρεοειδική ορμόνη. Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν αντίσταση στις θυρεοειδικές ορμόνες μόνο στην υπόφυση. Έχουν πολύ αυξημένο μεταβολισμό και αυξημένα επίπεδα Τ3 και Τ4 με φυσιολογικά επίπεδα TSH που δεν μπορούν να ανασταλούν. Λίγοι ασθενείς έχουν περιφερική αντίσταση με φυσιολογική υποφυσιακή ευαισθησία. Εμφανίζουν μειωμένο μεταβολισμό παρά τα φυσιολογικά επίπεδα Τ3, Τ4 και TSH. Ένα ενδιαφέρον εύρημα είναι η ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητική διαταραχή, μια κατάσταση που παρατηρείται συχνά σε υπερδραστήρια και παρορμητικά παιδιά. Η διαταραχή αυτή είναι πιο συχνή σε άτομα με αντίσταση στις θυρεοειδικές ορμόνες σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Αυτό υποδηλώνει ότι η TRβ παίζει ειδικό ρόλο στην ανάπτυξη του εγκεφάλου.
Οι περισσότεροι ασθενείς παραμένουν ευθυρεοειδικοί σε αυτή την κατάσταση, ακόμη και αν εμφανίζουν βρογχοκήλη. Είναι σημαντικό να εξεταστεί η αντίσταση στις θυρεοειδικές ορμόνες κατά την διαφορική διάγνωση της νόσου Craves για να αποφευχθεί η ακατάλληλη χρήση των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων ή ακόμα και η εκτομή του θυρεοειδούς. Η μεμονωμένη περιφερική αντίσταση στις ορμόνες του θυρεοειδούς μπορεί να αντιμετωπιστεί με την χορήγηση μεγάλων δόσεων συνθετικής Τ4 εξωγενώς. Αυτό επαρκεί για να υπεραντισταθμίσει την αντίσταση και να αυξήσει το μεταβολικό ρυθμό.
Αναστολή σύνθεσης θυρεοειδικών ορμονών
Φάρμακα
Η φαρμακευτική θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού αποτελεί την πρώτη επιλογή από μία μεγάλη ποικιλία θεραπευτικών μεθόδων. Τα πλέον συχνά χρησιμοποιούμενα αντιθυρεοειδικά φάρμακα είναι η προπυλοθειουρακίλη(PTU)/Prothuril, η μεθιμαζόλη/Unimazole και η καρβιμαζόλη/Thyrostat. Τα φάρμακα αυτά εμποδίζουν την συμμετοχή του ιωδίου στην σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών, με την αναστολή της οξείδωσης του ανόργανου ιωδίου και την αναστολή της σύζευξης των μορίων ΜΙΤ και DIT.
Η προπυλοθειουρακίλη (PTU) αναστέλλει στην περιφέρεια την μετατροπή της Τ4 σε Τ3 ενώ η μεθιμαζόλη όχι, και για το λόγο αυτό αποτελεί την πρώτη επιλογή για την ταχεία θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού. Η PTU έχει χρόνο ημίσειας ζωής 2 με 3 ώρες πράγμα που απαιτεί πολλές δόσεις κατά την διάρκεια της ημέρας, ενώ η μεθιμαζόλη μία με δύο. Έχουν σημαντικές επιπλοκές και τα δύο. Η πιο συχνή είναι το δερματικό ερύθημα (3% και 7% αντίστοιχα) και η πιο σοβαρή η ακοκκιοκυτταραιμία (0,44% και 0,12% αντίστοιχα). Μπορούν να χορηγηθούν στην εγκυμοσύνη αλλά με την μικρότερη δυνατή δόση, διότι διέρχονται τον πλακούντα και μπορούν να μειώσουν την παραγωγή των θυρεοειδικών ορμονών στο έμβρυο.
Ιώδιο
Το ιώδιο με την μορφή υγρού σκευάσματος και με την εμπορική ονομασία Lugol λειτουργεί σαν αντιθυρεοειδικό φάρμακο μικρής διάρκειας. Αυτό αναστέλλει την πρωτεόλυση της θυρεοσφαιρίνης και εμποδίζει την απελευθέρωση των θυρεοειδικών ορμονών. Η αντιθυρεοειδική του δράση διαρκεί 10 με 14 ημέρες, μειώνει τον υπερθυρεοειδισμό και την αυξημένη αγγείωση του θυρεοειδούς.
Στεροειδή
Η εξωγενής χορήγηση κορτικοστεροειδών καταστέλλει τον άξονα υπόφυσης-θυρεοειδούς με συνέπεια την ελάττωση της TSH στον ορό. Επίσης, τα στεροειδή δρουν στην περιφέρεια και αναστέλλουν την μετατροπή της T4 προς Τ3, οπότε μειώνονται δραστικά τα επίπεδα Τ3 στον ορό. Λόγω αυτής της ιδιότητας τα στεροειδή χρησιμοποιούνται σαν μία γρήγορη θεραπευτική μέθοδος στον υπερθυρεοειδισμό. Η ταχεία δράση των στεροειδών τα καθιστά μία σημαντική αποτελεσματική για το σοβαρό, χωρίς προηγούμενη θεραπεία ή ανθεκτικό υπερθυρεοειδισμό.
Β-αδρενεργικοί αναστολείς
Οι ασθενείς με θυρεοτοξίκωση παρουσιάζουν αυξημένη έκκριση των κατεχολαμινών. Οι β-αδρενεργικοί αναστολείς όπως είναι η προπρανολόλη και η μετοπρολόλη μαζί με άλλες ουσίες, την PTU, τα γλυκοκορτικοειδή και το ιοπανοϊκό οξύ (Telpaque), αναστέλλουν την μετατροπή της Τ4 σε Τ3 στην περιφέρεια. Μπορούν επομένως να χρησιμοποιηθούν στην προεγχειρητική προετοιμασία των υπερθυρεοειδικών ασθενών, όταν τα συμπτώματα δεν είναι έντονα. Οι β-αναστολείς χρησιμοποιούνται για να βελτιώσουν τα συμπτώματα που οφείλονται στην περιφερική δράση των ορμονών σε υπερθυρεοειδισμό, όπως το αίσθημα παλμών, η εφίδρωση, οι εξάψεις, ο εκνευρισμός και ο τρόμος. Η ενδοφλέβια χορήγηση βελτιώνει τα συμπτώματα σε λίγες μόνο ώρες, ενώ η per os χρειάζεται περίπου δύο ημέρες.
Ραδιενεργό ιώδιο
Το ραδιενεργό ιώδιο-131 παγιδεύεται από τα θυλακικά κύτταρα, ακολούθως ενσωματώνεται στο σύμπλεγμα ιωδίου-τυροσίνης και ύστερα αποθηκεύεται στο κολλοειδές. Το ραδιενεργό ιώδιο ελευθερώνει β-ακτινοβολία, ηλεκτρόνια με μεγάλη ενέργεια σε μικρή απόσταση στους πέριξ ιστούς. Συνήθως αυτό γίνεται σε ιστούς που προσλαμβάνουν ιώδιο, σε μια απόσταση 2mm πέριξ αυτών και προκαλεί κυτταροτοξικότητα. Το ραδιενεργό ιώδιο εκπέμπει και γ-ακτινοβολία χρήσιμη για το σπινθηρογράφημα. Σε μικρές δόσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού. Σε μεγαλύτερες δόσεις χρησιμοποιείται στην καταστροφή των καλά διαφοροποιημένων καρκινωμάτων του θυρεοειδούς.
Θυρεοσφαιρίνη
Η θυρεοσφαιρίνη (ή θυρεογλοβουλίνη) είναι μία γλυκοπρωτεΐνη βάρους 660.000 daltons και αποτελεί βασικό συστατικό της κολλοειδούς θεμέλιας ουσίας που εμπεριέχεται στο θυλάκιο. Παράγεται στα θυλακιώδη κύτταρα του θυρεοειδούς αδένα και είναι ουσιαστικά η μορφή αποθήκευσης των θυρεοειδικών ορμονών (Τ3 και Τ4). Αναλυτικότερα συντίθεται στο ενδοπλασματικό δίκτυο του θυρεοειδικού κυττάρου με την συμμετοχή της συσκευής Golgi και εξωκυττώνεται στο κολλοειδές, όπου με την παρέμβαση της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης και της τυροσινικής κινάσης γίνεται η μόνο- ή διιωδίωση των τυροσινικών της μονάδων. Ακολουθεί η σύζευξη των μόνο- και διιωδοτυροσινών, οπότε σχηματίζεται θυροξίνη (Τ4) και τριιωδοθυρονίνη (Τ3) και η αποθήκευσή τους στο κολλοειδές.
Η απελευθέρωση των θυρεοειδικών ορμονών στην κυκλοφορία γίνεται μετά από επαναρρόφηση του κολλοειδούς από το θυρεοειδικό κύτταρο και πρωτεόλυση της θυρεοσφαιρίνης. Μικρή ποσότητα θυρεοσφαιρίνης εκκρίνεται στην συστηματική κυκλοφορία μαζί με τις θυρεοειδικές ορμόνες. Έχει ημιπερίοδο ζωής που κυμαίνεται από 2 έως 6 ημέρες.
Εργαστηριακή μέτρηση
Η θυρεοσφαιρίνη προσδιορίζεται στον ορό του αίματος. Η αιμοληψία πρέπει να γίνεται μετά από ολονύκτια νηστεία. Τα φυσιολογικά όρια για την Tg σε ευθυρεοειδικά ενήλικα άτομα, με επαρκή πρόσληψη ιωδίου και αρνητικά αντιθυρεοειδικά αντισώματα κυμαίνονται συνήθως μεταξύ 3 – 40 ng/mL, αλλά πολλά εργαστήρια δίνουν ανώτερες φυσιολογικές τιμές μέχρι και 70ng/mL. Στο 8% των φυσιολογικών ατόμων του γενικού πληθυσμού τα επίπεδα της Tg είναι μικρότερο από τα 10 ng/mL. Τα νεογνά έχουν γενικά υψηλότερα επίπεδα θυρεοσφαιρίνης που επανέρχονται στα επίπεδα των ενηλίκων στην ηλικία των 2 ετών. Τα επίπεδα της θυρεοσφαιρίνης ορού μετά από ολική θυρεοειδεκτομή βρίσκονται συνήθως <5 ng/mL.
Η μέτρηση της θυρεοσφαιρίνης επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες σημαντικότερος των οποίων είναι η ύπαρξη αντι-θυρεοσφαιρινικών αντισωμάτων, που συχνά αναφέρονται ως TgAb (αντι – Τg). Τα αντισώματα κατά της θυρεοσφαιρίνης είναι παρόντα σε περίπου 10% των υγιών ατόμων και σε διπλάσιο ποσοστό στους ασθενείς με καρκίνωμα θυρεοειδούς (20%. Αυτά τα αντισώματα εξαφανίζονται από την κυκλοφορία 2 περίπου έτη μετά την θυρεοειδεκτομή και την καταστροφή του θυρεοειδικού υπολείμματος με ραδιενεργό ιώδιο. Έτσι, τα επίπεδα της θυρεοσφαιρίνης μπορεί να είναι ψευδώς αυξημένα ή ψευδώς μειωμένα στους ασθενείς με αυξημένα TgAb. Τα αντισώματα κατά της θυρεοσφαιρίνης συχνά ανευρίσκονται σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto ή νόσο του Graves.
Παράγοντες που επηρεάζουν τις τιμές στο αίμα
Πάνω από 40 χρόνια χρησιμοποιείται η TG στην εκτίμηση των θυρεοειδικών παθήσεων εξ αιτίας της υψηλής ειδικότητας για το θυρεοειδικό ιστό.
Τρεις είναι οι κύριες κατηγορίες παραγόντων που αυξάνουν τα επίπεδα της θυρεοσφαιρίνης στην κυκλοφορία, ήτοι:
- Η μάζα του θυρεοειδικού ιστού.
- Τραυματισμός ή φλεγμονή του θυρεοειδικού ιστού που προκαλεί την απελευθέρωσή της.
- Η διέγερση του υποδοχέα της TSH από την ενδογενή TSH (θυρεοειδοτρόπος ορμόνη), την hCG (χοριακή γοναδοτροφίνη) και τα TSI (αντισώματα του υποδοχέα της TSH).
Η TSH επάγει την διαδικασία της ενδοκύττωσης, της πρωτεόλυσης και της έκκρισης της θυρεοσφαιρίνης μέσω του συστήματος της αδενυλικής κυκλάσης. Τα υψηλά επίπεδα ιωδίου στο περιφερικό αίμα αναστέλλουν την περαιτέρω έκκριση μέσω ενίσχυσης της αντοχής της θυρεοσφαιρίνης στην πρωτεόλυση.
Πριν από την θυρεοειδεκτομή αυξημένη μπορεί να είναι τα επίπεδα θυρεοσφαιρίνης σε παθήσεις όπως ο υπερθυρεοειδισμός (νόσος του Graves), το τοξικό αδένωμα του θυρεοειδούς, η χρόνια θυρεοειδίτιδα, η θυρεοειδίτιδα της λοχείας, η υποξεία θυρεοειδίτιδα, οι φαρμακευτικές θυρεοειδίτιδες, η ενδοθυρεοειδική αιμορραγία, η οξεία κυστική εκφύλιση θυρεοειδικών όζων, η αυξημένη πρόσληψη ιωδίου με την διατροφή ή μέσω συμπληρωμάτων, η μεγάλη πολυοζώδης βρογχοκήλη και η πρόσφατη διαγνωστική παρακέντηση του θυρεοειδούς. Σπάνια μπορεί να είναι αυξημένη και σε τερατώματα της ωοθήκης που περιέχουν θυρεοειδικό ιστό και σε χοριοκαρκινώματα. Αυξάνεται ακόμη σε ηπατική ανεπάρκεια και κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης.
Πριν από την θυρεοειδεκτομή μειωμένα επίπεδα θυρεοσφαιρίνης παρατηρούνται σε περιπτώσεις ψευδούς υπερθυρεοειδισμού, επί ιωδοπενίας, σε παιδιά με υποθυρεοειδισμό και μεγάλη βρογχοκήλη και σε περιπτώσεις μεταλλάξεων του γονιδίου σύνθεσης της θυρεοσφαιρίνης.
Η θυρεοσφαιρίνη και τα διαφοροποιημένα καρκινώματα του θυρεοειδούς
Η μέτρηση της περιφερικής θυρεοσφαιρίνης (Tg) είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για την αξιολόγηση της μετεγχειρητικής πορείας των ασθενών, στο πλαίσιο της παρακολούθησης μετά από θυρεοειδεκτομή για την αφαίρεση διαφοροποιημένου καρκίνου. Έχει προγνωστική αξία για την υποτροπή καλά διαφοροποιημένων καρκινωμάτων του θυρεοειδούς (θηλώδη, θυλακιώδη καρκινώματα), είτε τοπικά είτε σαν μεταστατικές εναποθέσεις. Αν το άτομο όμως έχει υποβληθεί σε ολική θυρεοειδεκτομή και δεν υπάρχει αδενωματώδης θυρεοειδικός ιστός, τότε κανονικά δεν ανιχνεύεται Tg στην κυκλοφορία. Ανύψωση των επιπέδων της Tg μετεγχειρητικά αποτελεί σοβαρή ένδειξη υποτροπής της νόσου.
Ο προσδιορισμός της Tg σε όλες τις άλλες μορφές κακοήθων νόσων του θυρεοειδούς δεν έχει καμμιά χρησιμότητα, καθόσον δεν παράγεται από το μυελοειδές και το αναπλαστικό καρκίνωμα του θυρεοειδούς.
Σε κάθε περίπτωση ο προσδιορισμός της Tg και η χρήση της ως καρκινικός δείκτης αποκτά σημασία μόνο μετά από ολική θυρεοειδεκτομή ή και καταστροφή των θυρεοειδικών υπολειμμάτων με ραδιενεργό ιώδιο.
Τα επίπεδα της Tg μπορεί να παραμείνουν αυξημένα για μερικούς μήνες ακόμη και μετά την πλήρη εξάλειψη του θυρεοειδικού ιστού. Αυτό σημαίνει ότι η μέτρησή της δεν πρέπει να αξιολογείται νωρίτερα από 3-6 μήνες μετά την επέμβαση ή την θεραπεία με το ιώδιο.
Μη ανιχνεύσιμη Tg μετά από αύξηση της TSH είναι ενδεικτική απουσίας τοπικών υποτροπών και απομακρυσμένων μεταστάσεων και ισχυρός δείκτης αποτελεσματικής θεραπείας.
Εκτός από την μέτρηση της Tg στον ορό, χρήσιμη έχει αποδειχθεί τα τελευταία χρόνια η μέτρησή της σε υλικό παρακέντησης εξωθυρεοειδικών μορφωμάτων που εγείρουν υποψίες για υποτροπή ή μετάσταση θυρεοειδικού καρκίνου. Η ακρίβεια της διάγνωσης, αν βρεθεί Tg στο υλικό παρακέντησης είναι 95%.
Σημαντική επίσης είναι η αξιολόγηση των επιπέδων της Tg σε περιπτώσεις που οι θυρεοειδικοί όζοι εμφανίζονται ύποπτοι στο υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς και το αποτέλεσμα της βιοψίας του όζου δεν είναι σαφές. Στις περιπτώσεις αυτές, αυξημένα επίπεδα Tg είναι αρκετές φορές ενδεικτικά κακοήθειας.
Άλλες ενδείξεις προσδιορισμού της θυρεοσφαιρίνης
Η θυρεοσφαιρίνη είναι ένας πολύ ευαίσθητος δείκτης επαρκούς πρόσληψης ιωδίου. Ο περισσότερο αντικειμενικός δείκτης επαρκούς πρόσληψης είναι η μέτρηση του ιωδίου σε ούρα 24ωρου, αλλά αυτό έχει πολλές αντικειμενικές δυσκολίες. Στα παιδιά ο απλός προσδιορισμός της Tg δίνει αποδεικτικά αποτελέσματα και για ένδεια αλλά και για αυξημένη διαιτητική πρόσληψη ιωδίου.
Συχνά στην καθημερινή κλινική πράξη χορηγείται θυροξίνη ως θεραπεία καταστολής σε οζώδεις βρογχοκήλες. Στις περιπτώσεις αυτές, προσδιορισμός της Tg πριν και μετά την έναρξη της θεραπείας καταστολής μας δίνει πληροφορίες για τον αν ο αδένας είναι πράγματι κατεσταλμένος. Αν παρά την κατεσταλμένη TSH, η Tg είναι φυσιολογική ή αυξημένη, αυτό υποδηλώνει αυτονομία της θυρεοειδικής λειτουργίας.
Καλσιτονίνη
Η καλσιτονίνη είναι ένα πολυπεπτίδιο αποτελούμενο από 32 αμινοξέα, το οποίο εκκρίνεται από τα παραθυλακικά ή C κύτταρα, που εντοπίζονται κυρίως στον άνω πόλο και επί τα εκτός κάθε λοβού του θυρεοειδούς. Αυτή αναστέλλει την επαναρρόφηση ασβεστίου από τα οστά και έτσι μειώνει τα επίπεδα ασβεστίου στον ορό. Η έκκριση καλσιτονίνης διεγείρεται από τα αυξημένα επίπεδα ασβεστίου στον ορό, την έγχυση ασβεστίου, πενταγαστρίνης και αλκοόλης.
Η ειδική δράση της καλσιτονίνης ασκείται στους επιφανειακούς υποδοχείς των οστεοκλαστών. Υποδοχείς καλσιτονίνης έχουν επίσης βρεθεί και στο επιθήλιο των νεφρικών σωληναρίων και σε λεμφοκύτταρα. Η καλσιτονίνη έχει άμεση δράση στους οστεοκλάστες οδηγώντας σε αξιοσημείωτη ελάττωση των επιπέδων ασβεστίου. Πράγματι, οι ασθενείς με κλινικά σύνδρομα περίσσειας καλσιτονίνης όπως το μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς, παρουσιάζουν διαταραχή του μεταβολισμού του ασβεστίου στο περιφερικό αίμα.
Η τιμή της καλσιτονίνης στο αίμα αποτελεί ευαίσθητο δείκτη διάγνωσης του πρωτοπαθούς ή του υποτροπιάζοντος μυελοειδούς καρκίνου του θυρεοειδούς. Επιπρόσθετα, χρησιμοποιείται για την παρακολούθηση των ασθενών με σύνδρομο ΜΕΝ τύπου 2. Σε περιπτώσεις διαγνωστικής αμφιβολίας γίνεται πεντάωρη δοκιμασία, όπου αξιολογείται η τιμή της καλσιτονίνης μετά από διέγερση με πενταγαστρίνη ή ασβέστιο. Το κατά πόσο η καλσιτονίνη πρέπει να αποτελεί εξέταση ρουτίνας για όλους τους ασθενείς με ψυχρό όζο του θυρεοειδούς, σε μία προσπάθεια διάγνωσης του σποραδικού μυελοειδούς καρκινώματος, αποτελεί θέμα υπό συζήτηση.