2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]

Ο ιατρός Γεώργιος Κέκος, κατέχει απόλυτη εξειδίκευση στις παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα. Πραγματοποιεί με άψογο τρόπο όλες τις σύγχρονες μεθόδους διάγνωσης και θεραπείας του θυρεοειδούς, που περιγράφονται στην παρούσα σελίδα. Έχει μεγάλη εμπειρία στην αντιμετώπιση των θυρεοειδικών παθήσεων, εφαρμόζοντας εξατομικευμένα σε κάθε ασθενή την κατάλληλη θεραπεία.

Εμπιστευθείτε το πρόβλημα σας για μια αποτελεσματική και οριστική διευθέτηση με σύγχρονες μεθόδους θεραπείας, σύμφωνα με τις αρχές της χειρουργικής επιστήμης, που βασίζονται σε επιστημονικές αποδείξεις (Evidence Based Surgery). Η υψηλή μας επιστημονική κατάρτιση και η πολύχρονη εμπειρία εγγυώνται την άριστη λύση με ανώδυνο τρόπο και χωρίς ταλαιπωρία.

Ο ιατρός δέχεται και εξετάζει τους ασθενείς στο ιατρείο του, επί της οδού Κερασούντος, αριθμός 4, στην Αθήνα. Συνεργάζεται με όλες τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και, όταν χρειάζεται, νοσηλεύει τους ασθενείς σε σύγχρονες ιδιωτικές κλινικές που είναι συμβεβλημένες και με το ΕΟΠΥΥ.

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μας στο τηλέφωνο

2107486937

Περιγραφική ανατομική

Ανατομία Θυρεοειδούς

Ο θυρεοειδής αδένας είναι ο μεγαλύτερος ενδοκρινής αδένας του ανθρώπινου σώματος. Έχει χρώμα βαθύ κόκκινο, μαλακή σύσταση και ζυγίζει περίπου 15-20gr, αλλά το βάρος του ποικίλλει ανάλογα με το σωματότυπο και την πρόσληψη ιωδίου. Οι διαστάσεις του είναι: μήκος 5 cm,  εγκάρσια διάσταση 2 cm και προσθιο – οπίσθια διάσταση 3 cm. Έχει σχήμα πεταλούδας ή θυρεού και σ’ αυτό οφείλεται το όνομά του. Εντοπίζεται στο σπλαγχνικό διαμέρισμα του τραχήλου, βαθύτερα από τους στερνοϋοειδή, στερνοθυρεοειδή και ωμοϋοειδή μυς. Αυτό το διαμέρισμα περιέχει επίσης το φάρυγγα, την τραχεία και τον οισοφάγο και περιβάλλεται από τα προτραχειακά στρώματα της περιτονίας του τραχήλου.

Ο θυρεοειδής αδένας βρίσκεται χαμηλά στο λαιμό μπροστά από την τραχεία, ακριβώς δίπλα από το θυρεοειδή χόνδρο, μπροστά και επί τα εκτός της συμβολής του λάρυγγα με την τραχεία. Στο ύψος αυτό ο θυρεοειδής καταλαμβάνει κυκλοτερώς 75% περίπου της περιμέτρου της συμβολής του λάρυγγα με το πάνω τμήμα της τραχείας, με την οποία είναι προσκολλημένος με χαλαρό συνδετικό ιστό. Αποτελείται από δύο πλάγιους λοβούς, αριστερό και δεξιό, οι οποίοι συνδέονται μεταξύ τους με μια γέφυρα ιστού που ονομάζεται ισθμός. Ο ισθμός τυπικά εντοπίζεται ακριβώς μπροστά και κάτω από τον κρικοειδή χόνδρο. Το άνω χείλος του βρίσκεται στο ύψος του κρικοειδούς χόνδρου και καλύπτει προς τα κάτω το 2ο και το 3ο ημικρίκιο της τραχείας. Μερικές φορές συνυπάρχει άλλος ένας ακόμα λοβός που ξεκινάει από τον ισθμό προς τα άνω και λέγεται πυραμοειδής. Αυτός αντιστοιχεί στο πιο περιφερικό τμήμα του θυρεογλωσσικού πόρου και στους ενήλικες απαντάται σε ποσοστό 50% ως σταθερός σχηματισμός, ο οποίος εκτείνεται από την μέση γραμμή του ισθμού κεφαλικά μέχρι το υοειδές οστό.   

Οι λοβοί του θυρεοειδούς αδένα βρίσκονται εγγύς του θυρεοειδικού χόνδρου και εκτείνονται προς τα πλάγια, παραπλεύρως των καρωτιδικών ελύτρων και των στερνοκλειδομαστοειδών μυών. Οι πλάγιοι λοβοί προς τα κάτω καλύπτουν το 4ο και το 5ο ημικρίκιο και προς τα πάνω μέχρι την μεσότητα του θυρεοειδούς χόνδρου και του κρικοθυρεοειδούς μυός εκατέρωθεν. Στην οπίσθια επιφάνεια έρχεται σε επαφή με την τραχεία και τον κρικοειδή χόνδρο διαμέσου του συνδέσμου του Berry. Ο στερνοϋοειδής μυς, ο στερνοθυρεοειδής μυς και η πάνω γαστέρα του ωμοϋοειδούς μυός βρίσκονται μπροστά από τον θυρεοειδή και αποτελούν τους λεγόμενους «έμπροσθεν του θυρεοειδούς μύες».   

Ο θυρεοειδικός αδένας περιτυλίγεται από ένα λεπτό στρώμα χαλαρού συνδετικού ιστού, το οποίο σχηματίζεται από την διάσπαση της εν τω βάθει τραχηλικής περιτονίας σε πρόσθιο και οπίσθιο πέταλο. Η λεπτή αυτή περιτονία διαφέρει από την κάψα του θυρεοειδούς και κατά την εγχείρηση μπορεί να αποχωριστεί από αυτή εύκολα, ενώ αντίθετα η αμιγής κάψα του θυρεοειδούς δεν αποκολλάται. Η περιτονία αυτή προς τα πίσω και πλάγια συντήκεται με την κάψα του θυρεοειδούς και από κοινού σχηματίζουν το σύνδεσμο του Berry. Ο σύνδεσμος του Berry προσκολλάται στον κρικοειδή χόνδρο και έχει εξέχουσα χειρουργική σημασία λόγω της στενής του ανατομικής σχέσης με το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο. 

Η πραγματική κάψα του θυρεοειδούς είναι μια λεπτή, καλά προσκεκολλημένη ινώδη στιβάδα, η οποία εισχωρεί στον αδένα και δίνει διαφράγματα για το σχηματισμό των ψευδολοβίων. 

Δομή και ιστολογία

Στην αρχή της εμβρυϊκής ζωής ο θυρεοειδής αδένας αναπτύσσεται από την κεφαλική μοίρα του ενδοδέρματος του γαστρεντερικού σωλήνα. Η λειτουργία του έγκειται στην σύνθεση των ορμονών θυροξίνης (T4) και τριϊωδοδυρονίνης (T3), οι οποίες ρυθμίζουν τον μεταβολισμό του ανθρωπίνου σώματος. 

Ο θυρεοειδικός ιστός που σχετίζεται με την παραγωγή των ορμονών, συγκροτείται από χιλιάδες σφαιρικά κυστίδια (θυλάκια), τα οποία σχηματίζονται από μονόστοιβη σφαιροειδή διάταξη του επιθηλίου και ονομάζονται θυρεοειδικά θυλάκια. Κάθε σφαιρικό θυλάκιο περιβάλλεται από μια μόνο στιβάδα πολωμένων επιθηλιακών κυττάρων και πληρούται με ένα ροζ πρωτεϊνούχο υλικό που ονομάζεται κολλοειδές. Το κολλοειδές αποτελείται κυρίως από μια γλυκοπρωτεΐνη που ονομάζεται θυρεοσφαιρίνη.

Σε ιστολογικές τομές τα κύτταρα των θυλακίων ποικίλλουν από πλακώδη μέχρι κυλινδρικά και τα θυλάκια εμφανίζουν μεγάλη ποικιλία ως προς το μέγεθος. Όταν ο αδένας είναι ανενεργός, το κολλοειδές είναι άφθονο, τα θυλάκια είναι μεγάλα και τα κύτταρα που τα περιβάλουν είναι επίπεδα. Όταν ο αδένας είναι ενεργός τα θυλάκια είναι μικρά, τα κύτταρα είναι κυβοειδή ή κυλινδρικά και οι περιοχές όπου επαναρροφάται ενεργά το κολλοειδές από τα θυλακοειδή κύτταρα είναι ορατές ως «σχισμή επαναρρόφησης». Μικρολάχνες προβάλλουν στο κολλοειδές από τις κορυφές των θυρεοειδικών κυττάρων και προς το εσωτερικό τους εκτείνονται κανάλια. Το ενδοπλασματικό δίκτυο είναι λίαν αναπτυγμένο, ένα κοινό χαρακτηριστικό για τα περισσότερα αδενικά κύτταρα και αναγνωρίζονται εκκριτικά κοκκία που περιέχουν θυρεοσφαιρίνη. Τα θυρεοειδικά κύτταρα κείνται επί της βασικής μεμβράνης που τα διαχωρίζει από τα γειτονικά τριχοειδή. Τα τριχοειδή είναι θυριδωτά, όπως και των άλλων ενδοκρινών αδένων. 

Ο αδένας περιβάλλεται από μια κάψα από χαλαρό συνδετικό ιστό, η οποία στέλνει διαφράγματα μέσα στο παρέγχυμα. Καθώς αυτά τα διαφράγματα γίνονται βαθμιαία λεπτότερα, φθάνουν σε όλα τα θυλάκια, τα οποία χωρίζονται μεταξύ τους από λεπτό ακανόνιστο συνδετικό ιστό, αποτελούμενο κυρίως από δικτυωτές ίνες.

Ο θυρεοειδής είναι ένα εξαιρετικά αγγειοβριθές όργανο, με ένα εκτεταμένο δίκτυο αιμοφόρων και λεμφικών αγγείων γύρω από τα θυλάκια. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα αυτών των τριχοειδών είναι θυριδωτά, όπως συμβαίνει και σε άλλους ενδοκρινείς αδένες. Αυτή η διαμόρφωση διευκολύνει την μεταφορά των μορίων μεταξύ των αδενικών κυττάρων και των τριχοειδών.

Ο κύριος ρυθμιστής της δομικής και λειτουργικής κατάστασης του θυροειδούς αδένα είναι η θυρεοειδοτρόπος ορμόνη (θυρεοτροπίνη / TSH), η οποία εκκρίνεται από τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης. Η μορφολογία των θυρεοειδικών θυλακίων ποικίλλει ανάλογα με την περιοχή του αδένα και την λειτουργική του δραστηριότητα. Μέσα στον ίδιο αδένα, μεγαλύτερα θυλάκια που είναι γεμάτα με κολλοειδές και έχουν κυβοειδές ή πλακώδες επιθήλιο, συνυπάρχουν με θυλάκια που επενδύονται με κυλινδρικό επιθήλιο. Παρά την διακύμανση αυτή, ο αδένας θεωρείται υπολειτουργικός, όταν ο μέσος όρος των θυλακίων επενδύεται από χαμηλό πλακώδες επιθήλιο. Η θυρεοτροπίνη (TSH) διεγείρει την σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών, αυξάνει το ύψος του επιθηλίου των θυλακίων και ελαττώνει την ποσότητα του κολλοειδούς και το μέγεθος των θυλακίων. Η κυτταρική μεμβράνη της βασικής μοίρας των κυττάρων των θυλακίων είναι πλούσια σε υποδοχείς της TSH. 

Το επιθήλιο του θυρεοειδούς επικάθεται πάνω σε βασικό υμένα. Το επιθήλιο των θυλακίων εκφράζει όλα τα χαρακτηριστικά ενός κυττάρου που συγχρόνως συνθέτει, εκκρίνει, απορροφά και πέπτει πρωτεΐνες. Η βασική μοίρα αυτών των κυττάρων είναι πλούσια σε αδρό ενδοπλασματικό δίκτυο. Ο πυρήνας είναι στρογγυλός και βρίσκεται στο κέντρο του κυττάρου. Ο κορυφαίος πόλος του κυττάρου έχει μια ευδιάκριτη συσκευή Golgi και μικρά εκκριτικά κοκκία με τα μορφολογικά χαρακτηριστικά του κολλοειδούς των θυλακίων. Στην περιοχή αυτή βρίσκονται επίσης άφθονα λυσοσώματα διαμέτρου 0,5-0,6μm, καθώς και μερικά μεγάλα φαγοσώματα. Η κυτταρική μεμβράνη του κορυφαίου πόλου φέρει μικρολάχνες. Μιτοχόνδρια και δεξαμενές αδρού ενδοπλασματικού δικτύου είναι διεσπαρμένα σε όλη την έκταση του κυτταροπλάσματος.

Ένας άλλος τύπος κυττάρου, το παραθυλακικό ή κύτταρο C, συναντάται ως μέρος του επιθηλίου των θυλακίων ή ως μεμονωμένες αθροίσεις κυττάρων μεταξύ των θυλακίων. Τα παραθυλακικό κύτταρα είναι μεγαλύτερα από τα κύτταρα των θυλακίων και χρωματίζονται λιγότερο έντονα. Περιέχουν μικρή ποσότητα αδρού ενδοπλασματικού δικτύου, επιμήκη μιτοχόνδρια και αναπτυγμένη συσκευή Golgi. Το εντυπωσιακότερο γνώρισμα αυτών των κυττάρων είναι τα πολυάριθμα μικρά (100-180nm σε διάμετρο) κοκκία που περιέχουν ορμόνες. Τα κύτταρα αυτά είναι υπεύθυνα για την σύνθεση και έκκριση της καλσιτονίνης, μιας ορμόνης της οποίας η κυρία λειτουργική αποστολή είναι η μείωση του ασβεστίου στο αίμα. Συγκεκριμένα η καλσιτονίνη καθιστά τις οστεοκλάστες αδρανείς και αναστέλλει την επαναρρόφηση του οστού. Η έκκρισή της επάγεται από την αυξημένη συγκέντρωση του ασβεστίου στο αίμα.

Αγγείωση

Η αγγείωση του θυρεοειδούς αδένα περιλαμβάνει την αρτηριακή τροφοδοσία, την φλεβική αποχέτευση και την λεμφική απορροή μέσω των λεμφαγγείων. 

Αρτηριακή τροφοδοσία

Ο θυρεοειδής αδένας αρδεύεται με αίμα από δύο μεγάλες αρτηρίες: α) την άνω θυρεοειδή αρτηρία και β) την κάτω θυρεοειδή αρτηρία. 

Η άνω θυρεοειδής αρτηρία είναι ο πρώτος κλάδος της έξω καρωτίδας αρτηρίας και αποχωρίζεται από αυτή αμέσως πάνω από το διχασμό της κοινής καρωτίδας αρτηρίας. Πορεύεται προς τα κάτω και τα εντός πάνω στην επιφάνεια του κάτω φαρυγγικού σφιγκτήρα μυός και φθάνει στην κορυφή του άνω πόλου του θυρεοειδούς, όπου διχάζεται σε πρόσθιο και οπίσθιο κλάδο. Ο πρόσθιος κλάδος τροφοδοτεί το κατά μήκος του άνω χείλους τμήμα του αδένα και αναστομώνεται με τον αντίστοιχο κλάδο της άλλης πλευράς κατά μήκος του ισθμού, ενώ ο οπίσθιος κλάδος πορεύεται στην πίσω πλευρά του αδένα και είναι δυνατόν να αναστομώνεται με την κάτω θυρεοειδή αρτηρία.

Η κάτω θυρεοειδής αρτηρία είναι κλάδος του θυρεοαυχενικού στελέχους, το οποίο εκφύεται από την πρώτη μοίρα της υποκλείδιας αρτηρίας. Πορεύεται προς τα πάνω κατά μήκος του έσω χείλους του πρόσθιου σκαληνού μυός, περνά πίσω από την καρωτιδική θήκη και φτάνει στον κάτω πόλο του πλάγιου λοβού του θυρεοειδούς αδένα. Κοντά στο θυρεοειδή αδένα, η κάτω θυρεοειδής αρτηρία διαιρείται σε: α) ένα κατιόντα κλάδο, που τροφοδοτεί το κατώτερο τμήμα του αδένα και αναστομώνεται με τον οπίσθιο κλάδο της άνω θυρεοειδούς αρτηρίας, και β) ένα ανιόντα κλάδο, που τροφοδοτεί τους παραθυρεοειδείς αδένες.

Η κάτω θυρεοειδική αρτηρία έχει σπουδαίες ανατομικές σχέσεις και σημείο αναφοράς αποτελεί η σχέση της με το σύστοιχο παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο. Το κάτω (παλίνδρομο) λαρυγγικό νεύρο συνήθως βρίσκεται ακριβώς δίπλα (είτε μπροστά ή πίσω) από την κάτω θυρεοειδική αρτηρία μέσα σε 1 cm από το σημείο εισόδου του στο λάρυγγα. Εκτός από την περίπτωση όπου το νεύρο δεν είναι παλίνδρομο, υπάρχει διασταύρωση του νεύρου με την αρτηρία με ποικίλες παραλλαγές. Η επιμελής παρασκευή της αρτηρίας στην φάση αυτή είναι επιβεβλημένη και αποφεύγεται η απολίνωσή της, μέχρι να διαλευκανθεί η ακριβής θέση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου. Επιπλέον, η κάτω θυρεοειδική αρτηρία σχεδόν πάντα αρδεύει τους άνω και τους κάτω παραθυρεοειδείς αδένες.

Μερικές φορές, επί απουσίας μίας σαφούς κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας, από το βραχιονοκεφαλικό στέλεχος (ανώνυμη αρτηρία), ή από το αορτικό τόξο, εκφύεται μια μικρή κατώτατη θυρεοειδής αρτηρία, η οποία πορεύεται προς τα πάνω στην πρόσθια επιφάνεια της τραχείας και τροφοδοτεί το κάτω τμήμα του θυρεοειδή αδένα. Αυτού του τύπου οι θυρεοειδικοί αρτηριακοί κλάδοι απαντώνται σε ποσοστό κάτω από 5% των ασθενών και συνήθως εκφύονται κατευθείαν από την ανώνυμη αρτηρία ή την αορτή και αντικαθιστούν την απούσα κάτω θυρεοειδική αρτηρία. 

Φλεβική αποχέτευση

Η φλεβική απορροή του θυρεοειδούς αδένα πραγματοποιείται μέσω πολλών μικρών αναστομωτικών επιφανειακών φλεβών, οι οποίες ενώνονται για να σχηματίσουν τρεις ομάδες φλεβών, ήτοι: τις άνω, τις μεσαίες και τις κάτω θυρεοειδείς φλέβες.

Η άνω θυρεοειδής φλέβα αποχετεύει κυρίως την περιοχή που τροφοδοτείται με αίμα από την άνω θυρεοειδή αρτηρία. Η μέση και η κάτω θυρεοειδείς φλέβες αποχετεύουν το υπόλοιπο τμήμα του θυρεοειδούς αδένα. Η άνω και η μέση θυρεοειδείς φλέβες εκβάλλουν στην έσω σφαγίτιδα φλέβα και οι κάτω θυρεοειδείς φλέβες εκβάλλουν στην δεξιά και την αριστερή βραχιονοκεφαλική (ανώνυμη) φλέβα, αντίστοιχα. Οι φλέβες αυτές συνήθως κατέρχονται στο εσωτερικό του θύμου αδένα.

Λεμφικό σύστημα

Η γνώση του τρόπου της λεμφικής απορροής του θυρεοειδούς έχει εξέχουσα σημασία στην χειρουργική θεραπεία του θυρεοειδικού καρκίνου. Ο θυρεοειδής περιβάλλεται από ένα πλούσιο λεμφαγγειακό σύστημα μέσω του οποίου απορρέει η λέμφος προς κάθε κατεύθυνση. Οι λεμφικοί αγωγοί βρίσκονται ακριβώς κάτω από την κάψα και συνδέουν τους δύο θυρεοειδικούς λοβούς διαμέσου του ισθμού. Η λεμφική απορροή επιτελείται μέσω πολυάριθμων λεμφαγγείων που οδεύουν προς τους επιχώριους λεμφαδένες.

Οι επιχώριοι λεμφαδένες περιλαμβάνουν τους προτραχειακούς αμέσως πάνω από τον ισθμό, τους παρατραχειακούς στην τραχειοοισοφαγική αύλακα, τους λεμφαδένες του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, τους μεσοθωρακικούς στο πρόσθιο και άνω τμήμα του μεσοθωρακίου, τους οπισθοφαρυγγικούς, τους οισοφαγικούς και τους άνω, μέσους και κάτω λεμφαδένες της σφαγιτιδικής αλύσου. Όλοι αυτοί οι λεμφαδένες τοπογραφικά ταξινομούνται σε επτά επίπεδα. Το κεντρικό διαμέρισμα συμπεριλαμβάνει τους λεμφαδένες που βρίσκονται στην περιοχή μεταξύ των δύο καρωτιδικών ελύτρων, ενώ οι λεμφαδένες πλαγίως των καρωτιδικών αγγείων ανήκουν στο πλάγιο διαμέρισμα. Χρειάζεται βαθιά γνώση αυτών των λεμφαδένων για την ορθή αντιμετώπιση των ασθενών με καρκίνο του θυρεοειδούς, που έχουν την τάση να μεθίστανται σε λεμφαδένες. 

Οι θυρεοειδικοί καρκίνοι μπορούν να δώσουν μεταστάσεις σε οποιανδήποτε από αυτούς τους λεμφαδένες. Το θηλώδες καρκίνωμα συνήθως δίνει μεταστάσεις σε παρακείμενους λεμφαδένες. Το μυελώδες καρκίνωμα προτιμάει να δίνει μεταστάσεις στους λεμφαδένες τόσο του κεντρικού όσο και πλάγιου διαμερίσματος. Για το λόγο αυτό, ο τροποποιημένος λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου ενδείκνυται σε κάθε ολική θυρεοειδεκτομή που γίνεται για μυελοειδή καρκίνο.

Πλαγίως, τραχηλικοί λεμφαδένες στο οπίσθιο τρίγωνο μπορεί να είναι διηθημένοι σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο θυρεοειδούς. Επιπλέον, λεμφαδένες μέσα στο υπογνάθιο τρίγωνο μπορεί συμμετέχουν σε μεταστατική νόσο. 

Νεύρωση 

Ο θυρεοειδής έχει συμπαθητική και παρασυμπαθητική νεύρωση. Η συμπαθητική νεύρωση προέρχεται από ίνες των άνω και των μέσων αυχενικών συμπαθητικών γαγγλίων. Οι ίνες εισχωρούν στον αδένα μαζί με τα αιμοφόρα αγγεία και η δράση τους είναι αγγειοκινητική. Η παρασυμπαθητική νεύρωση προέρχεται από το πνευμονογαστρικό διαμέσου του άνω και του κάτω λαρυγγικού νεύρου. Η σημασία αυτών των νεύρων είναι μεγάλη διότι παρέχουν κοινή νεύρωση στον θυρεοειδή και στον λάρυγγα. Έτσι τραυματισμός κάποιου από αυτά τα νεύρα στο χειρουργείο θα έχει άμεση επίδραση και στον λάρυγγα.

Κάτω ή παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα

Ο θυρεοειδής αδένας σχετίζεται στενά με τα δύο παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα. Μετά την έκφυσή τους από το πνευμονογαστρικό νεύρο και αφού διαγράψουν μια κυκλική διαδρομή – γύρω από την υποκλείδια αρτηρία το δεξιό και γύρω από το αορτικό τόξο το αριστερό παλίνδρομο- τα παλίνδρορα λαρυγγικά νεύρα κατευθύνονται προς τα πάνω σε μια αύλακα που σχηματίζεται μεταξύ της τραχείας και του οισοφάγου (τραχειοοισοφαγική αύλακα), πορεύονται βαθιά στην οπίσθια-έσω επιφάνεια των πλάγιων λοβών του θυρεοειδούς και εισέρχονται στο λάρυγγα, στο ύψος της κρικοθυρεοειδικής μεμβράνης. Ωστόσο, περιγράφεται ένας εξαιρετικά μεγάλος αριθμός ανατομικών παραλλαγών της πορείας και της μορφολογίας των νεύρων αυτών.  

Κάθε παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο συνήθως βρίσκονται πίσω και πλάγια από το σύνδεσμο του Berry. Κατά την πορεία τους στον τράχηλο μπορεί να διακλαδωθούν και η αναγνώριση ενός μικρού νεύρου θα πρέπει να θέσει σε εγρήγορση το χειρουργό προς αυτήν την κατεύθυνση. Σε ποσοστό περίπου 25% των ασθενών, ιδιαίτερα ο πρόσθιος κλάδος, μπορεί να περιέχεται μέσα στο σύνδεσμο, ειδικά αν η διαίρεσή του γίνει έξω από τον λάρυγγα. Πρόσφατα έχει περιγραφεί η σχέση του νεύρου με τον βολβό του Zuckerkandl, η οποία αποτελεί σταθερό ανατομικό στοιχείο για την εντόπιση του νεύρου διεγχειρητικά. Συνήθως το νεύρο πορεύεται προς τα έσω του βολβού. Η παρασκευή και αναγνώριση των νεύρων ή των κλάδων τους συχνά αναγκάζει την μετακίνηση του βολβού του Zuckerkandl, στο ύψος του κρικοειδούς χόνδρου. Τα ακροτελεύτια τμήματα των νεύρων συχνά περνούν πίσω από το βολβό και πλησιάζουν κοντά στον σύνδεσμο του Berry. Στις περιπτώσεις όπου η πορεία των νεύρων είναι προς τα εκτός, τότε ο κίνδυνος ιατρογενούς τραυματισμού είναι μεγάλος, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει όζος στην περιοχή.

Στη δεξιά πλευρά, το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο διαχωρίζεται από το πνευμονογαστρικό νεύρο στο ύψος της υποκλειδίου αρτηρίας και αφού διέλθει πίσω από αυτή ανέρχεται προς τα πάνω, πλαγίως της τραχείας κατά μήκος της τραχειοοισοφαγικής αύλακας, με την διαδρομή του να είναι πιο λοξή από αυτή του αριστερού παλίνδρομου νεύρου. Το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο στο ύψος του κάτω χείλους του θυρεοειδούς  βρίσκεται σε απόσταση από την τραχεία όχι πάνω από 1-2 cm επί τα εκτός και καθώς ανέρχεται πορεύεται εντός της τραχειοοισοφαγικής αύλακας. Στο ύψος της μεσότητας του θυρεοειδούς το νεύρο διαχωρίζεται σε δύο ή περισσότερους κλάδους καθώς εισέρχεται στον πρώτο ή το δεύτερο ημικρίκιο της τραχείας, με τον πιο σημαντικό κλάδο να εξαφανίζεται κάτω από το κάτω χείλος του κρικοθυρεοειδούς μυός. Στο επίπεδο αυτό το νεύρο συνήθως εντοπίζεται αμέσως μπροστά ή πίσω από ένα κύριο αρτηριακό κλάδο της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας.

Σπανίως, ένα ευθύ μη παλίνδρομο δεξιό λαρυγγικό νεύρο εκφύεται κατευθείαν από το πνευμονογαστρικό νεύρο και πορεύεται αμέσως προς τα εντός στο εσωτερικό του λάρυγγα. Αυτή η ανατομική παραλλαγή απαντάται σε ποσοστό 0.5% έως 1.5% των ασθενών και συχνά συνοδεύεται με αγγειακή παραλλαγή. Ακόμη πιο σπάνιο είναι το φαινόμενο της ταυτόχρονης ύπαρξης και παλίνδρομου και μη παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου στην δεξιά πλευρά. Αυτά τα δύο νεύρα συνήθως συνενώνονται σε μία θέση κάτω από το κατώτερο χείλος του θυρεοειδούς. 

Στην αριστερή πλευρά, το αριστερό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο διαχωρίζεται από το πνευμονογαστρικό νεύρο καθώς αυτό πορεύεται πάνω από το αορτικό τόξο. Το αριστερό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο στην συνέχεια πορεύεται προς τα κάτω και έσω της αορτής και ξεκινά ανιούσα πορεία προς το λάρυγγα, ακολουθώντας πορεία μέσα στην τραχειοοισοφαγική αύλακα, πίσω από το αορτικό τόξο, μέχρι την στιγμή που ανεβαίνει στο ύψος του κατώτερου λοβού του θυρεοειδούς. Και τα δύο κάτω-παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα, μέχρι να φθάσουν σε απόσταση 2,5 cm από το σημείο εισόδου τους στο λάρυγγα, βρίσκονται συνεχώς μέσα στην τραχειοοισοφαγική αύλακα. Τα νεύρα αυτά πορεύονται είτε προς τα κάτω ή προς τα πίσω ενός αρτηριακού κλάδου της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας και τελικά εισέρχονται στο λάρυγγα στο επίπεδο της κρικοθυρεοειδικής μεμβράνης στο ουραίο χείλος του κρικοθυρεοειδούς μυός. Εδώ το νεύρο βρίσκεται ακριβώς δίπλα στον άνω παραθυρεοειδή αδένα, την κάτω θυρεοειδική αρτηρία και την οπίσθια επιφάνεια του θυρεοειδούς. Απαιτείται εξαιρετική προσοχή στην χειρουργική παρασκευή της περιοχής αυτής επειδή το νεύρο καθηλώνεται καθώς εισέρχεται κάτω από τον κρικοθυρεοειδή μυ και διατείνεται με την βίαια παρασκευή.

Το αριστερό ευθύ – μη παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο είναι σπάνιο (0,04%), άλλα έχει αναφερθεί σε ασθενείς με εμβρυϊκές ανωμαλίες ανάπτυξης του αορτικού τόξου και ειδικά σε άτομα με αναστροφή σπλάγχνων και δεξιά θέση του αορτικού τόξου.

Τα κάτω-παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα νευρώνουν τους εσωτερικούς μυς του λάρυγγα, εκτός του κρικοθυρεοειδικού μυ, ο οποίος νευρώνεται από τον έξω κλάδο του άνω λαρυγγικού νεύρου. 

Η κινητική λειτουργία του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου είναι η απαγωγή των φωνητικών χορδών από την μέση γραμμή. Η κάκωση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου οδηγεί σε παράλυση της σύστοιχης φωνητικής χορδής. Μία τέτοια βλάβη διατηρεί μόνιμα την φωνητική χορδή σε μέση θέση ή σε απαγωγή, ακριβώς πλάγια της μέσης γραμμής. Η φωνή, αν και αδύναμη, είναι φυσιολογική εάν η λειτουργική αντίθετη φωνητική χορδή είναι ικανή  αντιρροπιστικά να προσεγγίσει την παράλυτη χορδή. Εάν η φωνητική χορδή παραμείνει παράλυτη σε θέση απαγωγής και δεν μπορεί να γίνει σύγκλειση, τότε παρουσιάζεται διαταραχή της χροιάς της φωνής και ατελέσφορος βήχας. Επί αμφίπλευρης βλάβης και των δύο παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων, παρατηρείται πλήρης αφωνία ή απόφραξη του αεραγωγού, που χρήζει επείγουσας διασωλήνωσης και τραχειοστομίας. Μερικές φορές, η αμφοτερόπλευρη βλάβη μπορεί να οδηγήσει τις φωνητικές χορδές σε θέση απαγωγής, που επιτρέπουν μεν την είσοδο του αέρα αλλά ο ασθενής έχει ατελέσφορο βήχα και βρίσκεται σε αυξημένο κίνδυνο επαναλαμβανομένων λοιμώξεων του αναπνευστικού από τις εισρροφήσεις.   

Άνω λαρυγγικά νεύρα

Το άνω λαρυγγικό προέρχεται από το πνευμονογαστρικό νεύρο στο ύψος του οζώδους γαγγλίου. Διαχωρίζεται από το πνευμονογαστρικό νεύρο στην βάση του κρανίου και κατέρχεται παράλληλα με την έσω καρωτίδα αρτηρία προς τον λάρυγγα και τον άνω πόλο του θυρεοειδούς. Στο ύψος του υοειδούς οστού χωρίζεται σε δύο κλάδους. Ο μεγαλύτερος έσω κλάδος εισέρχεται στην θυρεο-υοειδική μεμβράνη, όπου νευρώνει το επιγλωττιδικό λάρυγγα και δίνει αισθητική νεύρωση. Ο τραυματισμός αυτού του νεύρου συμβαίνει σπάνια κατά την επέμβαση του θυρεοειδούς, αλλά εάν συμβεί θα έχει ως αποτέλεσμα τις υποτροπιάζουσες εισρροφήσεις. 

Ο μικρότερος έξω κλάδος συνεχίζει την πορεία του κατά μήκος της πλαγίας επιφάνειας του κάτω φαρυγγικού σφιγκτήρα και κατέρχεται προς τα πρόσω και έσω μαζί με την άνω θυρεοειδή αρτηρία. Σε απόσταση ενός (1) εκατοστού (cm) από το σημείο εισόδου της άνω θυρεοειδικής αρτηρίας στην κάψα του θυρεοειδούς, το νεύρο ακολουθεί πορεία προς τα έσω και εισέρχεται στον κρικοθυρεοειδή μυ. Αυτή είναι πολύ σημαντική ανατομική σχέση επειδή κατά την πορεία της λοβεκτομής του θυρεοειδούς, ο έξω κλάδος συνήθως δεν φαίνεται επειδή ήδη έχει εισέλθει υπό την περιτονία του κάτω φαρυγγικού μυός. Ο έξω κλάδος νευρώνει τον άνω πόλο του θυρεοειδούς και δίδει κινητικές ίνες στον κρικοθυρεοειδή μυ. 

Υπάρχουν σημαντικές ανατομικές παραλλαγές στην σχέση του άνω λαρυγγικού νεύρου με τους κλάδους της άνω θυρεοειδικής αρτηρίας και του κάτω φαρυγγικού σφιγκτήρα, πράγμα που το καθιστά ευάλωτο σε συχνούς ιατρογενείς τραυματισμούς. Το νεύρο αυτό διατρέχει κίνδυνο ιατρογενούς τρώσης ή παγίδευσης εάν τα αγγεία του άνω πόλου απολινωθούν σε μακρινή απόσταση από την επιφάνεια του άνω πόλο του θυρεοειδούς. Γι’ αυτόν το λόγο, τα αγγεία του άνω πόλου δεν θα πρέπει να απολινώνονται en masse, αλλά θα πρέπει να παρασκευάζονται ξεχωριστά, κοντά στον θυρεοειδή αδένα και να διαχωρίζονται στα πλάγια του κρικοθυρεοειδούς μυός. Αυτό το νεύρο ονομάζεται επίσης Amelita Galla Curci ή νεύρο «υψηλής νότας» από την αοιδό της όπερας. Ο τραυματισμός του προκαλεί αδυναμία σύσφιξης της σύστοιχης φωνητικής χορδής και κατ’ επέκταση δυσκολία να παραχθούν νότες υψηλής χροιάς, να παραταθεί η φωνή και να υπάρχει κόπωση της φωνής κατά την διάρκεια παρατεταμένου λόγου. Αν και το γεγονός αυτό κλινικά δεν είναι τόσο δραματικό όσο η βλάβη του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου είναι εξαιρετικά ενοχλητικό στους ασθενείς των οποίων το επάγγελμα απαιτεί καλή ποιότητα φώνησης.

Σχέση με παραθυρεοειδείς αδένες

Τα περισσότερα άτομα έχουν τέσσερις παραθυρεοειδείς αδένες, οι οποίοι αρδεύονται από κλάδους της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας. Οι άνω παραθυρεοειδείς αδένες συνήθως εντοπίζονται ραχιαία του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, ενώ οι κάτω βρίσκονται συνήθως μπροστά από το νεύρο αυτό, σε απόσταση περίπου ενός (1) cm από την θέση της διασταύρωσης της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας με το παλίνδρομο λαρυγγικό. 

Η περιτονία του θυρεοειδούς περιβάλλει την πλάγια και οπίσθια μοίρα κάθε λοβού του θυρεοειδούς και συνεπώς καλύπτει και τους άνω παραθυρεοειδείς αδένες. Όταν η άνω μοίρα του λοβού του θυρεοειδούς παρασκευάζεται και μετατοπίζεται προς τα έσω, αποκαλύπτεται μία περιοχή περιέχουσα λίπος κάτω από την περιτονία αυτή, εντός της οποίας περιέχεται ο άνω παραθυρεοειδής αδένας. 

Ο άνω παραθυρεοειδής αδένας εντοπίζεται μέσα στο λίπος κάτω από την περιτονία του θυρεοειδούς, στην οπίσθια επιφάνεια του άνω πόλου του θυρεοειδικού λοβού. Ο κάτω παραθυρεοειδής αδένας βρίσκεται επίσης κάτω από την περιτονία του θυρεοειδούς στην οπίσθια επιφάνεια του κάτω πόλου του λοβού μέσα σε μία μικρή ποσότητα λίπους. Η θέση του κάτω παραθυρεοειδούς ποικίλει ευρέως και μπορεί να ακολουθεί τους κλάδους της κάτω θυρεοειδικής φλέβας. Εξαιτίας της παρόμοιας σύστασης και χροιάς του παραθυρεοειδούς με το λίπος που τον περιβάλλει, κάθε παραθυρεοειδής αναζητείται ευκολότερα ακολουθώντας τους περιφερικούς κλάδους της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας στο εσωτερικό του θυρεοειδικού παρεγχύματος. 

Τόσο ο άνω όσο και ο κάτω παραθυρεοειδής αδένας αρδεύεται από μία τελική αρτηρία, που εκφύεται από την κάτω θυρεοειδική αρτηρία προς τα εντός. Εάν το κύριο στέλεχος της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας απολινωθεί κατά την παρασκευή, τότε και οι δύο ομόπλευροι παραθυρεοειδείς υποχρεωτικά στερούνται της αιμάτωσης, επειδή δεν υπάρχει παράπλευρη κυκλοφορία για να αναπληρώσει την αιμάτωση και να εξασφαλίσει την βιωσιμότητά τους. Η παρασκευή πρέπει να διενεργείται με επιμέλεια έτσι ώστε να απολινωθούν μόνο οι κλάδοι της κάτω θυρεοειδικής που εισέρχονται μέσα στην κάψα του θυρεοειδούς. Όταν η χειρουργική τεχνική είναι σχολαστική, τότε η πιθανότητα διαφύλαξης της φυσιολογικής αιμάτωσης του άνω και κάτω παραθυρεοειδούς αδένα είναι μεγάλη, ακόμη και μετά από ολική θυρεοειδεκτομή.

Ανατομία Θυρεοειδούς Αδένα σε Εικόνες

 

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!