Υπερθυρεοειδισμός

Εισαγωγή

Υπερθυρεοειδισμός ονομάζεται η κλινική εικόνα που δημιουργείται από την αυξημένη παροχή δραστικών θυρεοειδικών ορμονών στους περιφερικούς ιστούς. Οι κλινικές εκδηλώσεις του υπερθυρεοειδισμού που οφείλονται στην περίσσεια θυρεοειδικών ορμονών, έχουν σαν τελικό αποτέλεσμα την δημιουργία μιας υπερμεταβολικής κατάστασης. Ο υπερθυρεοειδισμός εμφανίζεται στο γενικό πληθυσμό με συχνότητα 2% στις γυναίκες και 0,2% στους άνδρες.

Πολλοί παράγοντες μπορούν να προκαλέσουν υπερθυρεοειδισμό και η ανάδειξη της αιτίας είναι κομβικός παράγοντας για την θεραπευτική του διαχείριση. Αυξημένη θυρεοειδική έκκριση μπορεί να προκληθεί από πρωτοπαθείς μεταβολές μέσα στον αδένα (νόσος Graves, τοξική οζώδης βρογχοκήλη, τοξικό αδένωμα θυρεοειδούς) ή από διαταραχές του κεντρικού νευρικού συστήματος με αυξημένη παραγωγή TSH, που διεγείρει το θυρεοειδή. Τα περισσότερα υπερθυρεοειδικά σύνδρομα οφείλονται σε  πρωτοπαθή δυσλειτουργία του θυρεοειδούς αδένα. Σε ασυνήθιστες περιπτώσεις, υπερθυρεοειδισμός μπορεί να προκληθεί από υπερβολική πρόσληψη εξωγενούς θυρεοειδικής ορμόνης, μύλη κύηση που ελευθερώνει χοριακή γοναδοτροπίνη και σπάνια σε θυρεοειδική κακοήθεια με υπερέκκριση θυρεοειδικής ορμόνης. Ωστόσο, τα πιο συχνά αίτια υπερθυρεοειδισμού είναι η διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (νόσος Graves – Basedow) και η οζώδης τοξική βρογχοκήλη (νόσος Plummer). 

Είναι κρίσιμο να διαχωριστούν διαταραχές όπως η διάχυτη και η οζώδης τοξική βρογχοκήλη που είναι αποτέλεσμα αυξημένης παραγωγής θυρεοειδικών ορμονών, από τις διαταραχές που οδηγούν στην απελευθέρωση της ήδη αποθηκευμένης ορμόνης λόγω βλάβης του θυρεοειδούς (θυρεοειδίτιδα) ή από άλλες καταστάσεις που δεν σχετίζονται με τον θυρεοειδή. Στις πρώτες καταστάσεις υπάρχει αυξημένη πρόσληψη του ραδιενεργού ιωδίου, ενώ η τελευταία ομάδα χαρακτηρίζεται από χαμηλή πρόσληψη. Από τις προαναφερόμενες διαταραχές, η νόσος Graves- Basedow, η τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη και ο μονήρης τοξικός όζος αφορούν τον χειρουργό.

Ο όρος θυρεοτοξίκωση χρησιμοποιείται ταυτόσημα με τον υπερθυρεοειδισμό. Πολλοί συγγραφείς όμως ταυτίζουν αυτό τον όρο με την νόσο των Graves-Basedow. Γι’ αυτό είναι προτιμότερος ο όρος υπερθυρεοειδισμός ως γενική ονομασία των συνδρόμων που χαρακτηρίζονται από αύξηση των θυρεοειδικών ορμονών.

Παθοφυσιολογία

Η υπερπροσφορά ενεργών θυρεοειδικών ορμονών στους περιφερικούς ιστούς οφείλεται στην διαταραχή του μηχανισμού της ενδοκρινικής ομοιοστασίας, εφόσον φυσικά έχει αποκλεισθεί η εξωγενής λήψη.

Φυσιολογικά μεταξύ της υπόφυσης και του θυρεοειδούς αδένα υπάρχει ένα σύστημα παλίνδρομης αρνητικής αλληλορύθμισης. Αυτό σημαίνει ότι, όταν μειώνεται το επίπεδο των θυρεοειδικών ορμονών, η υπόφυση υπερεκκρίνει TSH και το επαναφέρει στα φυσιολογικά πλαίσια. Όταν πάλι το επίπεδο των θυρεοειδικών ορμονών αυξάνει, η υπόφυση μειώνει την έκκριση της TSH, οπότε ελαττώνεται η λειτουργία του θυρεοειδούς και επανέρχεται το επίπεδο των θυρεοειδικών ορμονών στα φυσιολογικά όρια.

Για την εμφάνιση υπερθυρεοειδισμού θα πρέπει, είτε να υπάρχει αυτόνομος θυρεοειδικός ιστός,που να υπερεκκρίνει θυρεοειδικές ορμόνες παρά τις χαμηλές τιμές TSH, είτε να υπάρχει αυτόνομη υπερέκκριση TSH ή άλλης ουσίας με παρεμφερή δράση.  

Τα συχνότερα αίτια του υπερθυρεοειδισμού συνοψίζονται στα ακόλουθα:

1. Αυτοάνοση μορφή (νόσος Graves–Basedow).
2. Αυτοάνοση βρογχοκήλη (τοξικό αδένωμα ή τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη).
3. Καρκίνωμα θυρεοειδούς.
4. Υπερέκκριση TSH από την υπόφυση.
5. Έκτοπη παραγωγή TSH ή παρόμοιων ουσιών.
6. Μύλη κύηση και χοριοκαρκίνωμα.
7. Τεράτωμα ωοθήκης με έκτοπο θυρεοειδικό ιστό.
8. Διαφυγή θυρεοειδικών ορμονώνστην γενική κυκλοφορία με τους χειρουργικούς χειρισμούς ή την καταστροφή του θυρεοειδούς από φλεγμονές.
9. Υπερθυρεοειδισμός από ιώδιο.
10. Εξωγενής υπερθυρεοειδισμός.

Οι δύο σπουδαιότεροι αιτιολογικοί τύποι είναι ο αυτοάνοσος υπερθυρεοειδισμός (νόσος Graves των Αγγλοαμερικανών   ή Basedow  των Γερμανών) που αφορά το 70% -90% του συνόλου και η αυτόνομη βρογχοκήλη που αφορά το 10% – 30%. Τα υπόλοιπα αίτια είναι σαφώς σπανιότερα.

Κλινική εικόνα

Σε όλες τις μορφές υπερθυρεοειδισμού ή θυρεοτοξίκωσης τα συμπτώματα οφείλονται στα αυξημένα επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα. Οι ασθενείς με εμφανή θυρεοτοξίκωση εμφανίζουν συμπτώματα δυσανεξίας στην ζέστη, αίσθημα παλμών, εύκολη κόπωση, απώλεια βάρους, έντονη εφίδρωση, μυϊκή αδυναμία, άγχος, αϋπνία, διέγερση, ευερεθιστότητα, συναισθηματική αστάθεια, ενώ οι γυναίκες επιπρόσθετα παρουσιάζουν και διαταραχές του εμμηνορρυσιακού κύκλου. Στα κλινικά ευρήματα περιλαμβάνονται τρόμος, ταχυκαρδία, βρογχοκήλη, καθυστερημένη κίνηση των βλεφάρων όταν ζητείται από τον ασθενή να στρέψει το βλέμμα προς τα κάτω, προβολή του οφθαλμού «λάμπον όμμα», περιοφθαλμικό οίδημα, εξόφθαλμος, οίδημα επιπεφυκότα, αυξημένα αντανακλαστικά, ζεστό, λεπτό και υγρό δέρμα, δερματοπάθεια και προκνημιαίο μυξοίδημα. Ο ασθενής μπορεί να βρίσκεται σε κατάσταση έξαψης και να συμπεριφέρεται με καθηλωμένο βλέμμα. Το αντανακλαστικό του Αχίλλειου τένοντα είναι μειωμένο και τα μαλλιά είναι λεπτά και εύθρυπτα.

Η θυρεοτοξίκωση που σχετίζεται με την τοξική οζώδη βρογχοκήλη είναι λιγότερο σοβαρή σε σύγκριση με την νόσο Graves-Basedow  και σπανίως σχετίζεται με τις εξωθυρεοειδικές εκδηλώσεις της νόσου Graves-Basedow, όπως είναι ο εξόφθαλμος, το προκνημιαίο μυξοίδημα, η θυρεοειδική ακροπάθεια και η περιοδική υπασβεστιαιμική παράλυση. Ο ασθενής που βρίσκεται σε θυρεοτοξική κρίση παρουσιάζει επίταση των συμπτωμάτων και των σημείων της θυρεοτοξίκωσης, με υπερπυρεξία, ταχυκαρδία, καρδιακή ανεπάρκεια, νευρομυϊκή διέγερση, παραλήρημα ή ίκτερο. Εάν η θυρεοτοξίκωση παραμείνει χωρίς θεραπεία προκαλεί προοδευτικά σοβαρές καταβολικές διαταραχές και καρδιακή βλάβη. Ο θάνατος μπορεί να προκληθεί από θυρεοτοξική κρίση ή από καρδιακή ανεπάρκεια ή βαριά καχεξία.

Διάγνωση 

Στην κλινικά εμφανή θυρεοτοξίκωση τα επίπεδα της TSH είναι ελαττωμένα, ενώ τα επίπεδα της ελεύθερης θυροξίνης (Τ4) ή της ελεύθερης τριιωδοθυρονίνης (Τ3), ή και των δύο στο περιφερικό αίμα είναι αυξημένα. Στον υποκλινικό υπερθυρεοειδισμό τα επίπεδα της TSH είναι ελαττωμένα, ενώ οι τιμές των Τ3 και Τ4 βρίσκονται σε φυσιολογικά επίπεδα. Στις ήπιες μορφές υπερθυρεοειδισμού οι συνήθεις διαγνωστικές εργαστηριακές δοκιμασίες είναι μέτρια διαταραγμένες. Η πρόσληψη ραδιενεργού ιωδίου είναι αυξημένη στην νόσο Graves-Basedow, ενώ μπορεί να είναι αυξημένη ή και φυσιολογική σε οζώδη βρογχοκήλη με υπερθυρεοειδισμό. Αντίθετα, η πρόσληψη είναι χαμηλή ή μόλις ανιχνεύσιμη σε θυρεοειδίτιδα ή θυρεοτοξίκωση από αμιοδαρόνη. Το σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς συμβάλλει στην διάκριση μεταξύ της νόσου Graves-Basedow (διάχυτη πρόσληψη ραδιοφαρμάκου) και πολυοζώδους τοξικής βρογχοκήλης (εντοπισμένες περιοχές με αυξημένη πρόσληψη). Τα αυξημένα επίπεδα αντισωμάτων κατά της θυρεοϋπεροξειδάσης (ΤΡΟ) είναι χαρακτηριστικά αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας (νόσος Hashimoto).

Θυρεοτοξίκωση έχει περιγραφεί και σε άτομα με φυσιολογική τιμή της Τ4, φυσιολογική ή αυξημένη πρόσληψη ραδιενεργού ιωδίου και φυσιολογική πρωτεϊνική πρόσδεση, αλλά με αυξημένα επίπεδα Τ3 στο πλάσμα (Τ3 τοξίκωση). Η Τ4 ψευδοθυρεοτοξίκωση παρατηρείται περιστασιακά σε βαριά πάσχοντες ασθενείς και χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα Τ4 και ελαττωμένα επίπεδα Τ3, εξαιτίας της αδυναμίας να μετατραπεί η Τ4 σε Τ3.

Στις περιπτώσεις εκείνες όπου η διάγνωση είναι δυσχερής, δύο επιπρόσθετες δοκιμασίες είναι χρήσιμες, ήτοι: α) η δοκιμασία καταστολής της Τ3 και β) η δοκιμασία ελέγχου της εκλυτικής ορμόνης TRH. Στην δοκιμασία καταστολής της T3, οι υπερθυρεοειδικοί ασθενείς αποτυγχάνουν να καταστείλουν την θυρεοειδική πρόσληψη του ραδιενεργού ιωδίου, όταν χορηγείται εξωγενώς Τ3, ενώ στην δοκιμασία ελέγχου της TRH τα επίπεδα της TSH στον ορό δεν αυξάνουν ως απάντηση στην χορήγηση TRH σε ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό.

Άλλα ευρήματα περιλαμβάνουν τα υψηλά επίπεδα της διεγερτικής ανοσοσφαιρίνης του θυρεοειδούς (TSI), τα χαμηλά επίπεδα χοληστερόλης στον ορό, η λεμφοκυττάρωση και περιστασιακά η υπερασβεστιαιμία, η υπερασβεστιουρία και η γλυκοζουρία.

Διαφορική Διάγνωση

Αγχώδης νεύρωση, καρδιακή νόσος, αναιμία, γαστρεντερικές διαταραχές, κίρρωση, φυματίωση, μυασθένεια και άλλες μυϊκές διαταραχές, εμμηνοπαυσιακό σύνδρομο, φαιοχρωμοκύττωμα, πρωτοπαθής οφθαλμοπάθεια και προκλητή θυρεοτοξίκωση μπορούν κλινικά να διαφοροδιαγνωστούν δύσκολα από τον υπερθυρεοειδισμό. Η διαφορική διάγνωση είναι ιδιαίτερα δύσκολη όταν ο θυρεοτοξικός ασθενής παρουσιάζει ελάχιστη ή καμία αύξηση του μεγέθους του θυρεοειδούς αδένα. Ορισμένοι ασθενείς μπορεί επίσης να παρουσιάζουν ανώδυνη ή αυτόματα υφέσιμη θυρεοειδίτιδα και να γίνουν υπερθυρεοειδικοί λόγω της αυξημένης απελευθέρωσης θυρεοειδικών ορμονών στην συστηματική κυκλοφορία από το θυρεοειδή αδένα. Ωστόσο αυτή η κατάσταση είναι αυτοπεριοριζόμενη και μόνο σπάνια είναι απαραίτητη η θεραπεία με αντιθυρεοειδικά φάρμακα, ραδιενεργό ιώδιο ή χειρουργική επέμβαση,

Η αγχώδης νεύρωση αποτελεί μία παθολογική κατάσταση, η οποία συγχέεται συχνότερα με τον υπερθυρεοειδισμό. Το άγχος χαρακτηρίζεται από επίμονη κόπωση που δεν υφίεται με την ανάπαυση, υγρές παλάμες, φυσιολογικό εύρος σφίξεων στον ύπνο καθώς και φυσιολογικές εργαστηριακές δοκιμασίες της θυρεοειδικής λειτουργίας. Η κόπωση του υπερθυρεοειδισμού συχνά υφίεται με την ανάπαυση, οι παλάμες είναι θερμές και ελαφρώς υγρές, η ταχυκαρδία επιμένει κατά την διάρκεια του ύπνου και οι δοκιμασίες της θυρεοειδικής λειτουργίας είναι παθολογικές.

Οργανικό νόσημα μη θυρεοειδικής προέλευσης μπορεί να συγχέεται με τον υπερθυρεοειδισμό και πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκεται κυρίως με βάση στοιχεία από την εμπλοκή σε συγκεκριμένο οργανικό σύστημα και με την παρουσία φυσιολογικών δοκιμασιών της θυρεοειδικής λειτουργίας. Άλλα αίτια εξόφθαλμου (π.χ. όγκοι του οφθαλμικού κόγχου) ή οφθαλμοπληγία (π.χ. μυασθένεια) πρέπει να αποκλείονται με οφθαλμολογικές εξετάσεις, υπερηχογραφικό έλεγχο, αξονική (CT) ή μαγνητική (MRI) τομογραφία και νευρολογικές εξετάσεις.

Θεραπεία

Η θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού περιλαμβάνει τρεις επιλογές :

1.      Χορήγηση αντιθυρεοειδικών φαρμάκων για μεγάλο χρονικό διάστημα 

2.      Χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου 

3.      Χειρουργική θεραπεία (ολική θυρεοειδεκτομή)

Η θεραπεία πρέπει να εξατομικεύεται και οι παράγοντες που επηρεάζουν την απόφαση κάθε φορά είναι: α) η ηλικία του ασθενούς, β) το μέγεθος της βρογχοκήλης, γ) η υποκείμενη παθολογία και δ) η δυνατότητα για παρακολούθηση του ασθενούς με επαναλαμβανόμενους ελέγχους.

Αντιθυρεοειδικά φάρμακα

Τα κύρια αντιθυρεοειδικά φάρμακα είναι η μεθιμαζόλη/Unimazol (30 – 100 mg από το στόμα ημερησίως), η προπυλθειουρακίλη/Prothuril (300-1000 mg από το στόμα ημερησίως) και η καρβιμαζόλη (Thyrostat), με την τελευταία να χρησιμοποιείται πιο συχνά λόγω των λιγότερων παρενεργειών. Τα φάρμακα αυτά αναστέλλουν την ιωδίωση της τυροσίνης και την σύζευξη των ιωδοτυροσινών για το σχηματισμό των θυρεοειδικών ορμονών. Θεραπευτική αρχή είναι να χορηγείται το αντιθυρεοειδικό φάρμακο σε δόση, η οποία θα καταστείλει την παραγωγή των θυρεοειδικών ορμονών και στην συνέχεια να χορηγηθεί επιπρόσθετα θυροξίνη σε δόση 100μg ημερησίως.

Ένα πλεονέκτημα έναντι της θυρεοειδεκτομής και του ραδιενεργού ιωδίου στην θεραπεία της νόσου Graves-Basedow είναι ότι τα φάρμακα αναστέλλουν την θυρεοειδική λειτουργία, χωρίς να καταστρέφουν τον ιστό. Αυτή η μορφή θεραπείας συνήθως χρησιμοποιείται στην προεγχειρητική προετοιμασία ή στην θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να αποτελέσει την οριστική θεραπεία. Ασθενείς με μικρές βρογχοκήλες αποτελούν κατάλληλους υποψήφιους γι’ αυτό το σχήμα. Παρατεταμένη ύφεση μετά από 18 μήνες θεραπείας επιτυγχάνεται στο 30% των ασθενών, ορισμένοι εκ των οποίων τελικά γίνονται υποθυρεοειδικοί. Στις ανεπιθύμητες ενέργειες της προπυλθειουρακίλης περιλαμβάνονται τα εξανθήματα και ο πυρετός (3% – 4%), η ακοκκιοκυτταραιμία (0,1%-0,4%) και σπανίως η ηπατική ανεπάρκεια. Εν προκειμένω, οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται για άμεση διακοπή της λήψης του φαρμάκου, την συστηματική παρακολούθηση από ιατρό και την μέτρηση των λευκών αιμοσφαιρίων, εάν παρατηρηθεί κυνάγχη ή πυρετός.

Ραδιενεργό Ιώδιο

Ραδιενεργό ιώδιο-131 μπορεί να χορηγηθεί ασφαλώς μετά την θεραπεία του ασθενούς με αντιθυρεοειδικά φάρμακα και αφού ο ασθενής γίνει ευθυρεοειδικός. Το ραδιενεργό ιώδιο προσλαμβανόμενο από τον αδένα εκπέμπει β-ακτινοβολία, η οποία καταστρέφει τα θυλακιώδη κύτταρα και έτσι ελαττώνεται η παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών.  

Το ραδιενεργό ιώδιο συστήνεται σε ασθενείς ηλικίας >40 ετών ή με υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο ή σε ασθενείς με υποτροπιάζοντα υπερθυρεοειδισμό. Είναι αποτελεσματικό και λιγότερο δαπανηρό από την χειρουργική επέμβαση. Το ραδιενεργό ιώδιο στις κατάλληλες δόσεις για την θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού δεν έχει συσχετιστεί με αύξηση της επίπτωσης της λευχαιμίας ή συγγενών ανωμαλιών. Όμως, έχει σημειωθεί αυξημένη επίπτωση καλοήθων θυρεοειδικών όγκων και σπανίως καρκίνου του θυρεοειδούς, μετά από θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού με ραδιενεργό ιώδιο. Σε νεαρούς ασθενείς ο κίνδυνος για κακοήθεια από την ακτινοβολία είναι αυξημένος και η πιθανότητα ανάπτυξης υποθυρεοειδισμού είναι σχεδόν 100%. Μετά το πρώτο έτος της θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο, η επίπτωση του υποθυρεοειδισμού αυξάνει περίπου κατά 3% ανά έτος. Τα υπερθυρεοειδικά παιδιά και οι έγκυες δεν θα πρέπει να θαντιμετωπίζονται με ραδιενεργό ιώδιο.

Χειρουργική θεραπεία

Η θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού με φάρμακα ή ραδιενεργό ιώδιο έχει τα ακόλουθα μειονεκτήματα και περιορισμούς:

1. Η θεραπεία με  αντιθυρεοειδικά φάρμακα δεν συνεχίζεται πάνω από 18 μήνες και πρέπει να διακόπτεται. Με την διακοπή της θεραπείας, ο υπερθυρεοειδισμός υποτροπιάζει σε ποσοστό 50% – 80% των περιπτώσεων και φθάνει 100% σε ασθενείς με νόσο Graves-Basedow, οπότε συνιστάται επανάληψη της θεραπείας, με την ίδια όμως συχνότητα υποτροπής του υπερθυρεοειδισμού σε νέα διακοπή.
2. Το ραδιενεργό ιώδιο ενδέχεται να επιδεινώσει την υπερμεταβολική κατάσταση και να πυροδοτήσει θυρεοτοξική κρίση, ενώ υποτροπή του υπερθυρεοειδισμού αναφέρεται σε ποσοστό 20%
3. Ποσοστό 2% – 3% των ασθενών εκδηλώνουν υπερευαισθησία στα αντιθυρεοειδικά φάρμακα (κυρίως στην καρβιμαζόλη), συνήθως τις τρεις πρώτες εβδομάδες της θεραπείας, οπότε απαιτείται διακοπή. Η συνέχιση με κάποιο άλλο αντιθυρεοειδικό φάρμακο μπορεί να προκαλέσει αναφυλαξία.
4. Τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα έχουν ηπατοτοξική και μυελοτοξική δράση και μπορεί να προκαλέσουν ηπατίτιδα, χολοστατικό ίκτερο, επιβάρυνση της ηπατικής λειτουργίας (αύξηση τρανσαμινασών) και απλαστική αναιμία. 
5. Σε ποσοστό 25% των ασθενών παρατηρείται ελλιπής συνεργασία και μη σωστή λήψη του φαρμάκου  με αποτέλεσμα την θεραπευτική αστοχία.
6. Το ραδιενεργό ιώδιο αντενδείκνυται σε νέους ασθενείς σε αναπαραγωγική ηλικία, με επιπρόσθετο μειονέκτημα την ανάπτυξη υποθυρεοειδισμού σε αναλογία 80% των ασθενών εντός της δεκαετίας.
7. Οι οφθαλμικές εκδηλώσεις και ιδιαίτερα ο εξόφθαλμος στην νόσο Graves- Basedow δεν αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά με τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα ή το ραδιενεργό ιώδιο και σε ποσοστό 38% των ασθενών εξελίσσεται και επιδεινώνεται. 

Στην αντιμετώπιση των θυρεοτοξικών καταστάσεων, η χειρουργική θεραπεία αποτελεί την ουσιωδέστερη και την πλέον αποτελεσματική θεραπευτική επιλογή. Τα κύρια πλεονεκτήματα της χειρουργικής θεραπείας με την πραγματοποίηση της θυρεοειδεκτομής είναι ο ταχύς και άμεσος έλεγχος των συμπτωμάτων της νόσου, σε σχέση με αυτό που μπορεί να επιτευχθεί με το ραδιενεργό ιώδιο και τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα. 

Ενδείξεις θυρεοειδεκτομής 

Η χειρουργική επέμβαση αποτελεί την θεραπεία εκλογής στις ακόλουθες περιπτώσεις: 1) συνυπάρχουσα μεγάλη βρογχοκήλη ή πολυοζώδη βρογχοκήλη με χαμηλή πρόσληψη ραδιενεργού ιωδίου, 2) παρουσία ύποπτου ή κακοήθους θυρεοειδικού όζου, 3) ασθενείς με οφθαλμοπάθεια, 4) έγκυες και παιδιά, 5) γυναίκες που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν εντός του έτους μετά το πέρας της θεραπείας και 6) ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό από αμιοδαρόνη.

Η χειρουργική θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού με υφολική ή σχεδόν ολική ή ολική θυρεοειδεκτομή εξαλείφει τόσο τον υπερθυρεοειδισμό όσο και την βρογχοκήλη. Η θνητότητα που σχετίζεται με αυτές τις επεμβάσεις είναι εξαιρετικά χαμηλή (<0,1%). Συνεπώς η θυρεοειδεκτομή παρέχει ασφαλή και άμεση αποκατάσταση της θυρεοτοξικής διαταραχής. Η συχνότητα υποτροπής του υπερθυρεοειδισμού και εμφάνισης υποθυρεοειδισμού εξαρτάται από την εναπομείνασα μάζα του θυρεοειδούς ιστού. Οι μη σκοπούμενοι τραυματισμοί των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων και των παραθυρεοειδών αδένων συμβαίνουν σε ποσοστό <1% των περιπτώσεων. Η επιμελής παρασκευή και διαφύλαξη της ανατομικής ακεραιότητας των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων και των παραθυρεοειδών αδένων είναι θεμελιώδους σημασίας για την πλήρη αποκατάσταση της υγείας του ασθενούς.

Προεγχειρητική προετοιμασία

Ουσιαστική προϋπόθεση για την ανεπίπλεκτη διεκπεραίωση της θυρεοειδεκτομής σε υπερθυρεοειδικές καταστάσεις είναι η προεγχειρητική προετοιμασία για την ομαλοποίηση της θυρεοειδικής λειτουργίας. Για τον σκοπό αυτό, οι ασθενείς προεγχειρητικά λαμβάνουν αντιθυρεοειδικά φάρμακα με προσθήκη θυροξίνης μια εβδομάδα από την έναρξη της αγωγής για την αποφυγή φαρμακευτικού υποθυρεοειδισμού. Η μεθιμαζόλη ή κάποιο άλλο αντιθυρεοειδικά φάρμακο χορηγείται έως ότου ο ασθενής γίνει ευθυρεοειδικός και συνεχίζεται μέχρι την επέμβαση. Επιπλέον χορηγούνται τρεις σταγόνες, δύο φορές την ημέρα, ιωδιούχου διαλύματος Lugol για περίπου 10 ημέρες πριν από την χειρουργική επέμβαση σε συνδυασμό με προπυλθειουρακίλη (300-450 mg/24ωρο) για την μείωση της ευθραυστότητας και της αγγειοβρίθειας του θυρεοειδικού ιστού, διευκολύνοντας με αυτό τον τρόπο τεχνικά την θυρεοειδεκτομή. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων επιτυγχάνεται κλινικός και εργαστηριακός ευθυρεοειδισμός σε 30-40 ημέρες συνεχούς αγωγής. Με αυτή την τακτική οι κίνδυνοι των επιπλοκών και εμφάνισης θυρεοτοξικής κρίσης μετά από θυρεοειδεκτομή που γίνεται για τοξικές βρογχοκήλες, είναι εξαιρετικά σπάνιοι.

Εάν ο ασθενής δεν προετοιμαστεί κατάλληλα προεγχειρητικά, τότε ο χειρουργός θα βρεθεί αντιμέτωπος με το ενδεχόμενο μιας βαριάς θυρεοτοξικής κρίσης, συνήθως απειλητικής για την ζωή. Ευτυχώς αυτές οι καταστάσεις είναι σπάνιες με την προεγχειρητική προετοιμασία. Η θυρεοτοξική κρίση παρουσιάζεται με σοβαρή ταχυκαρδία, υπερπυρεξία, σύγχυση, έμετο μέχρι του σημείου της αφυδάτωσης και αδρενεργική υπερδιέγερση έως του σημείου της μανίας και του κώματος μετά την θυρεοειδεκτομή σε έναν απροετοίμαστο υπερθυρεοειδικό ασθενή. Έτσι ο καλλίτερος τρόπος για την αποφυγή της θυρεοτοξικής κρίσης είναι η προεγχειρητική προετοιμασία για την δημιουργία ευθυρεοειδικής κατάστασης πριν από το χειρουργείο σε όλους τους υπερθυρεοειδικούς ασθενείς. 

Η αντιμετώπιση του ασθενούς με εκδηλωμένη θυρεοτοξική κρίση περιλαμβάνει τα ακόλουθα: 1) γρήγορη αποκατάσταση των υγρών – ηλεκτρολυτών, 2) συμπτωματική αντιμετώπιση της υπερπυρεξίας με ψύξη του αρρώστου σε ειδικά στρώματα και χορήγηση οξυγόνου, 3) άμεση χορήγηση των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων (μεθιμαζόλη ή προπυλοθειουρακίλη), 4) χορήγηση β-αδρενεργικού αναστολέα, ήτοι 1-2mg προπανολόνης, ως δόση εφόδου, αργά ενδοφλέβια υπό ΗΚΓ έλεγχο και μετά συνεχίζεται ενδοφλέβια έγχυση με ρυθμό 50-100mg/min για τον έλεγχο των συμπτωμάτων, 5) διαλύματα ιωδίου (Lugol) και 6) στεροειδή. Σε απειλητικές για την ζωή καταστάσεις,  η περιτοναϊκή διάλυση ή η αιμοδιάλυση μπορεί να αποτελέσουν μια αποτελεσματική λύση για την μείωση των θυρεοειδικών ορμονών Τ4 και Τ3. 

Υφολική θυρεοειδεκτομή

Αρκετοί συγγραφείς υιοθετούν την υφολική θυρεοειδεκτομή ως την χειρουργική θεραπεία πρώτης επιλογής σε ασθενείς με διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (νόσο Graves-Basedow) και τοξική οζώδη βρογχοκήλη. Όσον αφορά την διάχυτη τοξική βρογχοκήλη, η υφολική θυρεοειδεκτομή ήταν η ενδεδειγμένη χειρουργική επέμβαση για έναν αιώνα. Τόσο από την κλινική εμπειρία όσο και από τα δεδομένα της διεθνούς βιβλιογραφίας προκύπτει ότι, δεν υπάρχει αντικειμενική μέθοδος προσδιορισμού του ποσού του υπολειπόμενου θυρεοειδικού ιστού με την υφολική θυρεοειδεκτομή. Σε διάφορες κλινικές μελέτες που περιγράφουν την υφολική θυρεοειδεκτομή προτείνονται διαφορετικές ποσότητες εναπομείναντος θυρεοειδικού ιστού, που σε κάθε περίπτωση πρέπει να είναι < 4gr ιστού σε κάθε πλευρά.

Επιπλέον, η υφολική θυρεοειδεκτομή δεν εξουδετερώνει οριστικά το γνωστό αντιγονικό παράγοντα που οδηγεί στην εκδήλωση της νόσου, με αποτέλεσμα την αδυναμία ελέγχου των οφθαλμικών εκδηλώσεων και ιδιαίτερα του εξόφθαλμου, ο οποίος εξελίσσεται. Μετά από υφολική θυρεοειδεκτομή το ποσοστό της υποτροπής του υπερθυρεοειδισμού αναφέρεται σε ποσοστό 25% και πρέπει να αντιμετωπίζεται, είτε με νέα χειρουργική επέμβαση είτε με ραδιενεργό ιώδιο.

Ολική θυρεοειδεκτομή

Οι περισσότεροι ερευνητές πρεσβεύουν ότι η υφολική θυρεοειδεκτομή δεν έχει πλέον θέση στην αντιμετώπιση της τοξικής πολυοζώδους βρογχοκήλης και στους δυο λοβούς του αδένα. Μετεγχειρητικά, δε, το ποσοστό υποτροπής του υπερθυρεοειδισμού είναι αρκετά υψηλό (25%).

Στο τελευταίο τέταρτο του 20^ου αιώνα, η ολική θυρεοειδεκτομή διενεργείτο μόνον περιστασιακά σε καλοήθεις παθήσεις του θυρεοειδούς. Τα σύγχρονα δεδομένα, τόσο της κλινικής εμπειρίας όσο και της διεθνούς βιβλιογραφίας, συνηγορούν υπέρ της ολικής θυρεοειδεκτομής ως θεραπευτικής μεθόδου πρώτης επιλογής, σχεδόν σε όλες στις παθήσεις του θυρεοειδούς που εκδηλώνονται με υπερθυρεοειδισμό, για τους εξής λόγους:    

1. Η οφθαλμοπάθεια και ο εξόφθαλμος στην νόσο Graves-Basedow αποτελεί κλινική εκδήλωση της αυτοάνοσης νόσου και δεν σχετίζεται με τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών. Επιπλέον, τα επίπεδα των αντισωμάτων έναντι των υποδοχέων της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης ομαλοποιούνται μετά την ολική θυρεοειδεκτομή. Επομένως, με την ολική θυρεοειδεκτομή επιτυγχάνεται και η βελτίωση των οφθαλμικών εκδηλώσεων και σε πολλές περιπτώσεις υποχώρηση του εξόφθαλμου (85% υποχώρηση και 15% στασιμότητα του εξοφθάλμου). 
2. Μετά την ολική θυρεοειδεκτομή προκύπτει αναμενόμενος υποθυρεοειδισμός, ο οποίος αντιμετωπίζεται επιτυχώς με θεραπεία υποκατάστασης, με χορήγηση θυροξίνης δια βίου.
3. Μετά από ολική θυρεοειδεκτομή που γίνεται για υπερθυρεοειδικές καταστάσεις, ανακαλύπτεται θυρεοειδικό καρκίνωμα σε ποσοστό 4% σε μονήρεις ψυχρούς όζους εν μέσω θερμού παρεγχύματος του θυρεοειδούς. Συγκεκριμένα, η αναλογία ανεύρεσης καρκίνου θυρεοειδούς σε νόσο Graves- Basedow είναι  3,5%, σε τοξική οζώδη βρογχοκήλη 5% και σε τοξικό αδένωμα 2,5%. Τα προαναφερόμενα δεδομένα προσανατολίζουν την θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού προς την χειρουργική κατεύθυνση και μάλιστα προς ολική θυρεοειδεκτομή, επειδή ο θυρεοειδικός καρκίνος δεν αντιμετωπίζεται με καμιά άλλη μέθοδο παρά μόνο χειρουργικά με θυρεοειδεκτομή.
4. Η ολική θυρεοειδεκτομή αποτελεί μια ασφαλή χειρουργική επέμβαση με μικρό ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών. Κάκωση των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων καιο μόνιμος υποπαραθυρεοειδισμός  συμβαίνουν σε ποσοστό <1%. 
5. Με την ολική θυρεοειδεκτομή μηδενίζεται η πιθανότητα υποτροπής της αρχικής νόσου στον εναπομείναντα θυρεοειδικό ιστό και εξαλείφεται η ανάγκη επανεγχείρησης.
6. Είναι σημαντικό να επισημανθεί ότι σε επανεπέμβαση στον τράχηλο, αυξάνεται δραματικά το ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών (κάκωση παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων 10% – 30%, μόνιμος υποπαραθυρεοειδισμός 10%).

Συμπερασματικά, στις θυρεοτοξικές καταστάσεις που οφείλονται σε διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (νόσος Graves-Basedow) ή σε τοξική πολυοζώδη βρογχοκήλη η πλέον ενδεδειγμένη θεραπεία είναι η ολική θυρεοειδεκτομή. Στο επιβεβαιωμένο τοξικό αδένωμα του θυρεοειδούς (νόσος Plummer), είναι αποδεκτή θεραπευτικά η σύστοιχη λοβεκτομή και ισθμεκτομή. Πρόσφατα κερδίζει έδαφος η ολική θυρεοειδεκτομή και στο τοξικό αδένωμα, με κύρια στόχευση την οριστική θεραπεία σε ένα χρόνο, τόσο του υπερθυρεοειδισμού όσο και του πιθανού συνυπάρχοντος καρκινώματος του θυρεοειδούς. Η ολική θυρεοειδεκτομή είναι απόλυτα ασφαλής θεραπευτική μέθοδος με το καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα, σχεδόν μηδενική θνητότητα και χαμηλή νοσηρότητα, υπό την προϋπόθεση της καλής γνώσης της παθοφυσιολογίας του θυρεοειδούς αδένα και των παθήσεών του, της εμπειρίας και της εξειδίκευσης του χειρουργού. 

Ασθενής με θυρεοτοξίκωση μπορεί να χρειαστεί μία επείγουσα χειρουργική επέμβαση για κάποιο άλλο πρόβλημα όπως η οξεία σκωληκοειδίτιδα, οπότε τότε απαιτείται άμεσος έλεγχος του υπερθυρεοειδισμού. Ένας τέτοιος ασθενής θα πρέπει να αντιμετωπίζεται όπως η θυρεοτοξική κρίση, αφού μια τέτοια κατάσταση μπορεί να πυροδοτηθεί από το χειρουργικό stress ή το χειρουργικό τραύμα. Η θεραπεία των υπερθυρεοειδικών ασθενών που απαιτούν επείγουσα επέμβαση ή αυτών σε θυρεοτοξική κρίση περιλαμβάνει τα ακόλουθα: α) αναστολή της ελευθέρωσης προσχηματισμένων θυρεοειδικών ορμονών με χορήγηση διαλύματος Lugol,  β) χορήγηση β-αδρενεργικών ανταγωνιστών για τις περιφερικές εκδηλώσεις της θυρεοτοξίκωσης και γ) μείωση της παραγωγής των θυρεοειδικών ορμονών και της εξωθυρεοειδικής μετατροπής της Τ4 σε Τ3 με χορήγηση προπυλθειουρακίλης. Η συνδυασμένη χορήγηση β-αναστολέων και ιωδιούχων ελαττώνει τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών στον ορό. 

Παράλληλα αντιμετωπίζονται και οι συνοδές εκδηλώσεις της νόσου με την υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών, την χορήγηση οξυγόνου, ηρεμιστικών, ενδοφλέβιων υγρών και κορτικοστεροειδών, καθώς και μέτρα κατά του πυρετού ή της υπερπυρεξίας. Οι βενζοδιαζεπίνες μπορεί να αποδειχθούν χρήσιμες σε ασθενή στον οποίο η νευρικότητα αποτελεί κυρίαρχο σύμπτωμα και ένα δροσερό σκέπασμα μπορεί να είναι ωφέλιμο σε άτομα με πυρετό που δεν υποχωρεί με τα αντιπυρετικά φάρμακα.

Υπερθυρεοειδισμός από αμιοδαρόνη

Η αμιοδαρόνη είναι ένα αντιαρρυθμικό φάρμακο που αρχικά χρησιμοποιήθηκε για τις ανθεκτικές καρδιακές αρρυθμίες, αλλά προοδευτικά η χρήση της διευρύνθηκε λόγω της αποτελεσματικότητάς της.  Περιέχει 37% ιώδιο με αποτέλεσμα να προσφέρει στον οργανισμό μεγάλο φορτίο ιωδίου.  Ακόμα και δόσεις συντήρησης του φαρμάκου οδηγούν σε πλήρωση της δεξαμενής ιωδίου του οργανισμού. Η εμφάνιση θυρεοτοξίκωσης από αμιοδαρόνη οφείλεται στον μηχανισμό Job-Basedow. 

Η θυρεοτοξίκωση από αμιοδαρόνη παρουσιάζεται σε ασθενείς με καρδιακές αρρυθμίες, οι οποίοι δεν ανέχονται την επίδραση του υπερθυρεοειδισμού στην καρδιά. Έχουν περιγραφεί δύο τύποι της νόσου: ο τύπος Ι, ο οποίος αναπτύσσεται σε ασθενείς με προϋπάρχουσα βρογχοκήλη και οδηγεί σε εξεσημασμένη παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών λόγω αύξησης του ιωδίου, και ο τύπος II, ο οποίος παρατηρείται σε ασθενείς χωρίς βρογχοκήλη λόγω χημικής θυρεοειδίτιδας, η οποία προκαλεί υπερέκκριση ορμονών. Ο τύπος II είναι πιο κοινός και παρατηρείται στο 2% των ασθενών που λαμβάνουν αμιοδαρόνη. 

Η νόσος είναι, δυστυχώς, ανθεκτική στην φαρμακευτική αντιμετώπιση, με χαμηλή πρόσληψη ραδιενεργού ιωδίου, και επομένως δεν ανταποκρίνεται στην θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Η κατά διαστήματα διακοπή της χορήγησης αμιοδαρόνης μπορεί να βοηθήσει, αλλά αυτό αποτελεί μία ατελέσφορη λύση σε ασθενείς με απειλητικές για την ζωή αρρυθμίες. 

Παρότι οι θειαμίδες έχουν χρησιμοποιηθεί με κάποια επιτυχία, τα συνολικά αποτελέσματα κρίνονται ανεπαρκή. Μόνο στην περίπτωση όπου ο υπερθυρεοειδισμός είναι ήπιας μορφής και υπάρχει δυνατότητα προσωρινής διακοπής της αμιοδαρόνης, οι θειαμίδες έχουν πιθανότητα επιτυχίας. Εξαιτίας της χαμηλής πρόσληψης του ιωδίου σε ασθενείς με τύπου II θυρεοτοξίκωση από αμιοδαρόνη, το ραδιενεργό ιώδιο δεν χρησιμοποιείται.

Η θυρεοειδεκτομή προσφέρει και στην περίπτωση αυτή τα γνωστά αποτελέσματα: αποτελεσματικό και σταθερό έλεγχο του υπερθυρεοειδισμού, μικρά ποσοστά κακώσεων του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου ή ανάπτυξης υποπαραθυρεοειδισμού, μικρής διάρκειας νοσηλεία και ταχεία ανάρρωση. Εντούτοις, οι ασθενείς της ομάδας αυτής εμφανίζουν τον υψηλότερο εγχειρητικό κίνδυνο απ’ όλους όσους υποβάλλονται στην επέμβαση αυτή. Ο κίνδυνος οφείλεται σχεδόν αποκλειστικά στην βαρύτητα της καρδιακής νόσου. Οι ασθενείς συχνά παρουσιάζουν σοβαρού βαθμού καρδιακή ανεπάρκεια, απειλητικές για την ζωή αρρυθμίες και κλάσμα εξώθησης μεταξύ 10% και 30%. Παρά τα μειονεκτήματα αυτά, η θυρεοειδεκτομή είναι αποτελεσματική σε απειλητική μορφή της νόσου και οι περισσότεροι ασθενείς ανταποκρίνονται ικανοποιητικά μετά την επέμβαση.

Θυρεοτοξική κρίση

Η θυρεοτοξική κρίση είναι μια ειδική μορφή υπερθυρεοειδισμού που συνοδεύεται από υπερπυρεξία, έντονη καταβολή, εμέτους, εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα και σοβαρές καρδιαγγειακές διαταραχές. Εμφανίζεται συνήθως σε νόσο Graves-Basedow, όταν γίνει εγχείρηση χωρίς να έχει γίνει η δέουσα προετοιμασία. Παρουσιάζεται επίσης και μετά από θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο-131 και πάλι αν δεν έχει προηγηθεί προετοιμασία. Συνήθως παρουσιάζεται σε ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό που δεν ελέγχεται ικανοποιητικά με φάρμακα και πριν από την εκδήλωσή της προηγείται κάποια σοβαρή  λοίμωξη, χειρουργική επέμβαση ή κάκωση. Περιστασιακά, η θυρεοτοξική κρίση μπορεί να οφείλεται σε χορήγηση αμιοδαρόνης. Αυτή η κατάσταση πρωτύτερα συνοδευόταν από μεγάλα ποσοστά θνητότητας, αλλά σήμερα αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά σε οργανωμένο περιβάλλον μονάδας εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ). Οι β-αναστολείς χορηγούνται για να μειώσουν την μετατροπή της T4 σε Τ3 στην περιφέρεια και να ελέγξουν τα συμπτώματα του υπερθυρεοειδισμού. Η χορήγηση οξυγόνου και η αιμοδυναμική υποστήριξη θα πρέπει να γίνονται με εντατικό τρόπο. Μη ασπιρινούχα αντιπυρετικά σκευάσματα χορηγούνται για το εμπύρετο, ενώ το ιώδιο Lugol ή το νατριούχο ipodate (ενδοφλεβίως) χορηγούνται για να μειώσουν την πρόσληψη ιωδίου και την έκκριση της θυρεοειδικής ορμόνης. Η θεραπεία με προπυλοθειουρακίλη εμποδίζει τον σχηματισμό νέας θυρεοειδικής ορμόνης και μειώνει την μετατροπή στην περιφέρεια της T4 σε Τ3. Τα κορτικοστεροειδή βοηθούν στην πρόληψη της εξάντλησης των επινεφριδίων και επίσης εμποδίζουν την μετατροπή της θυρεοειδικής ορμόνης στο ήπαρ. 

Υπερθυρεοειδισμός και εγκυμοσύνη 

Η νόσος του θυρεοειδούς είναι η δεύτερη πιο συχνή ενδοκρινική διαταραχή που επηρεάζει γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, ενώ οι διαταραχές της θυρεοειδικής λειτουργίας εμφανίζονται σε ποσοστό περίπου 10% των εγκύων. Ο θυρεοειδής κατά την εγκυμοσύνη παίζει σημαντικό ρόλο για την διασφάλιση της ομαλής ανάπτυξης του εγκεφάλου του εμβρύου και του νευρικού συστήματος, ιδιαίτερα κατά τις πρώτες 10 – 12 εβδομάδες της κύησης. Στο διάστημα αυτό το έμβρυο καλύπτεται από τις θυρεοειδικές ορμόνες της μητέρας, οι οποίες διέρχονται δια του πλακούντα. Στις 12 εβδομάδες κύησης ολοκληρώνεται η οργανογένεση του θυρεοειδούς του εμβρύου, αν και η παραγωγή της θυροξίνης ξεκινά την 18^η – 20η εβδομάδα της εγκυμοσύνης. 

Η εμφάνιση υπερθυρεοειδισμού κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι σπάνια σε αντίθεση με τον υποθυρεοειδισμό, με συχνότητα 0,1% – 1%, ανάλογα με το εάν λαμβάνεται υπόψη μόνο ο κλινικά έκδηλος υπερθυρεοειδισμός ή προστίθενται σε αυτόν και οι υποκλινικές μορφές. Η έγκαιρη διάγνωση του υπερθυρεοειδισμού σε μια έγκυο γυναίκα είναι ιδιαίτερα σημαντική, επειδή σχετίζεται με δυσμενή έκβαση της κύησης, ενώ η εκδήλωση θυρεοτοξίκωσης αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο επιπλοκών, τόσο της μητέρας όσο και του εμβρύου. 

Παθοφυσιολογία  

Η σχέση της εγκυμοσύνης και της θυρεοειδικής λειτουργείας είναι αμφίδρομη. Κατά την εγκυμοσύνη ο θυρεοειδής αδένας αυξάνει σε μέγεθος κατά 10% στις χώρες με επάρκεια ιωδίου και κατά 30% σε περιοχές με ανεπάρκεια ιωδίου. Η αύξηση του μεγέθους συνοδεύεται και από αυξημένη έκκριση θυρεοειδικών ορμονών κατά 50%, τόσο της θυροξίνης (Τ4) όσο και της τριιωδοθυρονίνης (Τ3). Παράλληλα παρατηρείται μια αύξηση κατά 50% των ημερήσιων αναγκών σε ιώδιο για να καλυφθούν οι αυξημένες μεταβολικές ανάγκες κατά την εγκυμοσύνη. 

Η ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη του πλακούντα (hCG) που φυσιολογικά παράγεται σε αυξημένη ποσότητα κατά το 1^ο τρίμηνο της κύησης δρα ως θυρεοτροπικός αγωνιστής (TSH-like δράση), διεγείροντας παροδικά την έκκριση θυρεοειδικών ορμονών (Τ3 και Τ4) και καταστέλλοντας την συγκέντρωση της μητρικής θυρεοτροπίνης (TSH). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την παροδική μείωση των συγκεντρώσεων της TSH στον ορό ακόμα και λιγότερο από το κατώτερο όριο του εύρους αναφοράς για την κύηση σε ποσοστό 15% των κυήσεων. 

Μια επιπρόσθετη μεταβολή, που είναι συνέπεια των υψηλών συγκεντρώσεων των κυκλοφορούντων οιστρογόνων στην εγκυμοσύνη, είναι και η προοδευτική αύξηση στον ορό των επιπέδων σφαιρίνης που δεσμεύουν την θυροξίνη (TBG). Η αύξηση  της TBG ευθύνεται για την αύξηση των συνολικών συγκεντρώσεων Τ4 και Τ3 και για την μείωση των επιπέδων των ελεύθερων δραστικών θυρεοειδικών ορμονών (free T4) και free T3) σε ποσοστό 10 έως 15%. Αυτή η μείωση αντισταθμίζεται από την αυξημένη παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών (περίπου 50% κατά την διάρκεια της κύησης) που διεγείρεται από την TSH, οι συγκεντρώσεις της οποίας μετά το 1ο τρίμηνο, δείχνουν μια αυξητική τάση, ως απόκριση στις μειωμένες fT4 και fT3. Η αυξημένη παραγωγή ορμονών από τον θυρεοειδή αδένα της μητέρας στοχεύει στην επίτευξη μιας νέας κατάστασης ισορροπίας που τελικά επιτυγχάνει τον μητρικό ευθυρεοειδισμό, με την προϋπόθεση ότι ο αδένας είναι ανατομικά και λειτουργικά ακέραιος και η πρόσληψη ιωδίου επαρκής για τις αυξημένες ανάγκες της εγκυμοσύνης. Από τα προαναφερόμενα προκύπτει ότι η εγκυμοσύνη προκαλεί ουσιαστικές μεταβολές της φυσιολογίας και των ορμονών που ρυθμίζουν την λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα. 

Αίτια  

Οι περισσότερες έγκυες γυναίκες με υπερθυρεοειδισμό έχουν γνωστό ιστορικό υπερθυρεοειδισμού πριν από την έναρξη της κύησης και λαμβάνουν ήδη θεραπεία. Η πρωτοδιάγνωση του υπερθυρεοειδισμού στην αρχή της εγκυμοσύνης είναι σπάνια, γιατί οι γυναίκες με αδιάγνωστο υπερθυρεοειδισμό είναι δύσκολο να συλλάβουν, συνεπεία των ορμονικών διαταραχών. Η συχνότερη αιτία υπερθυρεοειδισμού στην εγκυμοσύνη είναι η νόσος Graves που αφορά αυτοάνοση πάθηση και εμφανίζεται με συχνότητα σε 1 στις 1500 κυήσεις. Η νόσος Graves εμφανίζεται σε ποσοστό 0,4% – 1,0% των εγκύων στην αρχή της εγκυμοσύνης και 0,2% κατά την πορεία της εγκυμοσύνης. Οφείλεται σε κυκλοφορούντα αυτοαντισώματα έναντι του υποδοχέα TSH (ΤSH-R Ab,TSI), τα οποία διεγείρουν τα θυλακιώδη κύτταρα του θυρεοειδούς για την υπερπαραγωγή Τ3 και Τ4. 

Η παροδική θυρεοτοξίκωση της κύησης (GTT) εμφανίζεται στο 3% των εγκύων κατά το πρώτο 6μηνο της κύησης, λόγω βαριάς υπερεμεσίας, απώλειας βάρους >5%, αφυδάτωσης και κετονουρίας. Οφείλεται στα υψηλά επίπεδα β-hCG στην αρχή της εγκυμοσύνης. Υποχωρεί κατά την 14^η – 18η εβδομάδα της κύησης οπότε δεν χρειάζεται φαρμακευτική αγωγή παρά μόνο παρακολούθηση. Σε κάθε περίπτωση απαιτείται προσεκτικό ιστορικό, κλινική εξέταση και λεπτομερής εργαστηριακός έλεγχος για να καθοριστεί η αιτιολογία του υπερθυρεοειδισμού και να χορηγηθεί η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή.

Το κάπνισμα είναι παράγοντας κινδύνου που διπλασιάζει τον κίνδυνο, τόσο για την νόσο Graves όσο και για την τοξική οζώδη βρογχοκήλη στην εγκυμοσύνη. Επιπλέον, ο υπερθυρεοειδισμός της μητέρας συσχετίζεται με μεγάλη ηλικία, πολυτοκία, κάπνισμα, προηγούμενες αποβολές και παχυσαρκία. 

Κλινική εικόνα  

Τα κλινικά σημεία και τα συμπτώματα του υπερθυρεοειδισμού κατά την εγκυμοσύνη είναι τα παρεμφερή με εκείνα του γενικού πληθυσμού και περιλαμβάνουν δυσανεξία στην θερμότητα, αίσθημα κόπωσης, άγχος, αυξημένη εφίδρωση, ταχυκαρδία, τρόμο χεριών, ναυτία και έμετο , απώλεια βάρους παρά την φυσιολογική ή αυξημένη όρεξη, υπέρταση, διαταραχές στις κενώσεις, βρογχοκήλη. Επιπρόσθετα σε ασθενείς με νόσο Graves υπάρχει οφθαλμοπάθεια και δερματοπάθεια (μυξοίδημα). Ειδικότερα, η νόσος Graves χαρακτηρίζεται από μια αρχική έξαρση των συμπτωμάτων κατά το α’ τρίμηνο, η οποία ασκείται από την δράση της β-hCG στον θυρεοειδή. Τα συμπτώματα βελτιώνονται στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης και επιδεινώνονται εκ νέου μετά τον τοκετό.

Στο πλαίσιο της διαχείρισης μιας εγκύου με υπερθυρεοειδισμό θα πρέπει να γίνει διαφοροδιάγνωση μεταξύ της νόσου Graves και της παροδικής θυρεοτοξίκωσης της κύησης. Το ιστορικό και η φυσική εξέταση είναι κομβικά στοιχεία για την διαφορική διάγνωση. Και στις δύο καταστάσεις οι παρεμφερείς κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν αίσθημα παλμών, νευρικότητα, τρόμο και δυσανεξία στην θερμότητα. Η απουσία ιστορικού θυρεοειδικής νόσου με ήπια διαταραχή της θυρεοειδικής λειτουργίας και τα αυτοπεριοριζόμενα συμπτώματα ναυτίας και εμέτων συντείνουν προς την διάγνωση της παροδικής θυρεοτοξίκωσης της κύησης. Η μέτρηση των αυτοαντισωμάτων TRAb (TSI) συμβάλλουν στην διαφορική διάγνωση, καθώς είναι παθογνωμονικά για την νόσο Graves. Επίσης, η τιμή της β-hCG είναι υψηλότερη στην παροδική θυρεοτοξίκωση της κύησης από ό,τι στην νόσο Graves. Επισημαίνεται ότι το σπινθηρογράφημα με ραδιενεργό ιώδιο αντενδείκνυται κατά την εγκυμοσύνη. 

Βιοχημικοί Δείκτες

Αξιολόγηση της TSH ορού στο α’ τρίμηνο της κύηση

Η βιοχημική διάγνωση του υπερθυρεοειδισμού επιβεβαιώνεται με μειωμένα ή μη ανιχνεύσιμα επίπεδα της ΤSH ορού και αυξημένα επίπεδα ΤT4/fT4 ή Τ3 ορού. Η TSH ορού μειώνεται στο α’ τρίμηνο ως φυσιολογική απόκριση στην διεγερτική δράση της β-hCG στον υποδοχέα της ΤSH. To μέγιστο επίπεδο της β-hCG εμφανίζεται στην 7η – 11η εβδομάδα της κύησης. Επίπεδα ΤSH ορού <0,1miu/L μπορεί να υπάρχει σε ποσοστό 5% των γυναικών την 11η εβδομάδα της εγκυμοσύνης. Οποιαδήποτε μη φυσιολογική τιμή TSH ορού εκτός του συγκεκριμένου διαστήματος θα πρέπει να αξιολογείται σε συνδυασμό με τις τιμές ΤΤ4 και fT4 και Τ3 ορού. 

Η αξία των TRAb (TSI) στην αξιολόγηση του υπερθυρεοειδισμού με νόσο Graves 

Αν η έγκυος έχει ιστορικό νόσου Graves γίνεται μέτρηση των επιπέδων των TRAb στο μητρικό ορό στην αρχή της εγκυμοσύνης. Εάν τα μητρικά TRAb είναι χαμηλά ή μη ανιχνεύσιμα, τότε δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος. Σε περίπτωση που τα TRAb είναι αυξημένα ή η έγκυος λαμβάνει θεραπεία με αντιθυρεοειδικά φάρμακα, η μέτρηση των TRAb θα πρέπει να επαναλαμβάνεται μεταξύ 18ης  – 22ης εβδομάδας της κύησης. Στις έγκυες με επίπεδα κοντά στο 3πλάσιο – 4πλάσιο επίπεδο πάνω από το ανώτατο φυσιολογικό όριο, τα TRAb θα πρέπει να επανελέγχονται κατά τις εβδομάδες 28η – 34η. Συγκέντρωση TRAb στον ορό της μητέρας μεγαλύτερη από το τριπλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού ορίου στο τρίτο τρίμηνο αποτελεί παράγοντα κινδύνου για νεογνικό υπερθυρεοειδισμό, λόγω διέλευσης των αντισωμάτων TRΑb από τον εμβρυομητρικό πλακουντιακό φραγμό. Σύμφωνα με κλινικές μελέτες παρατήρησης μητρικά επίπεδα TRAb >3 φορές του φυσιολογικού στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης, προμηνύουν νεογνικό υπερθυρεοειδισμό με 100% ευαισθησία και 43% ειδικότητα.

Δειγματοληψία ομφαλικού αίματος σε έγκυες με υπερθυρεοειδισμό Graves

H δειγματοληψία ομφαλικού αίματος πρέπει να γίνεται σε εξαιρετικές περιπτώσεις, κυρίως όταν ανιχνεύεται εμβρυική βρογχοκήλη σε έγκυες που λαμβάνουν αντιθυρεοειδικά φάρμακα. 

Απεικονιστικές εξετάσεις 

Λόγω του κινδύνου εμβρυϊκής δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς σε γυναίκες με αυξημένη συγκέντρωση TRAb ή σε εκείνες που λαμβάνουν αντιθυρεοειδικά φάρμακα, θα πρέπει να πραγματοποιούνται συχνά υπερηχογραφήματα του εμβρύου. Οι υπερηχογραφικές ενδείξεις εμβρυϊκής θυρεοειδικής δεισλειτουργίας περιλαμβάνουν τον διαταραγμένο ρυθμό της ενδομήτριας ανάπτυξης, την ταχυκαρδία, τα σημεία της καρδιακής ανεπάρκειας, τον ύδρωπα, την προχωρημένη οστική ηλικία και την βρογχοκήλη. 

Περιγεννητικές επιπλοκές 

Οι γυναίκες με υπερθυρεοειδισμό παρουσιάζουν αυξημένη πιθανότητά για εμφάνιση υπέρτασης στην κύηση, καρδιακές αρρυθμίες και τοκετού με καισαρική τομή. Επίσης παρατηρούνται αυξημένα ποσοστά αποκόλλησης του πλακούντα, πρόωρου τοκετού, γέννησης λιποβαρούς εμβρύου και νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας νεογνών. Επιπλέον παρουσιάζουν και αυξημένη εμβρυϊκή/νεογνική νοσηρότητα και θνητότητα σε ποσοστό που κυμαίνεται από 1% έως 5%. Οι περιγεννητικές επιπλοκές είναι συχνότερες στις γυναίκες που είχαν υποβληθεί σε αντιθυρεοειδική θεραπεία. 

Θεραπεία 

Παροδική θυρεοτοξίκωση κύησης

Η αντιμετώπιση εξαρτάται από την βαρύτητα των συμπτωμάτων. Οι γυναίκες με βαριά υπερεμεσία χρειάζονται κυρίως ενυδάτωση με ενδοφλέβια χορήγηση πολυηλεκτρολυτικών διαλυμάτων για την αντιμετώπιση της αφυδάτωσης και των ηλεκτρολυτικών διαταραχών. Τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα δεν ενδείκνυνται, επειδή η Τ4 του ορού επανέρχεται στο φυσιολογικό την 14^η – 18η εβδομάδα κύησης και η χορήγηση στην αρχή της εγκυμοσύνης αυξάνει τον κίνδυνο γενετικών ανωμαλιών. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις η παροδική θυρεοτοξίκωση της κύησης αντιμετωπίζεται με αντιθυρεοειδική θεραπεία. Ωστόσο, από την αναδίφηση της βιβλιογραφίας δεν προκύπτουν μελέτες που να συγκρίνουν την θεραπεία με αντιθυρεοειδικά αγωγή έναντι της υποστηρικτικής θεραπείας. Επί συμπτωμάτων για περιορισμένο χρονικό διάστημα χρησιμοποιούνται μη εκλεκτικοί β- αδρενεργικοί αναστολείς. 

Nόσος Graves στην κύηση 

Η νόσος Graves αντιμετωπίζεται είτε με αντιθυρεοειδικά φάρμακα είτε με ολική θυρεοειδεκτομή 

Αντιθυρεοειδικά φάρμακα: Η μεθιμαζόλη (MMI), η προπυλθειουρακίλη (PTU) και η καρβιμαζόλη (CM) είναι οι βασικοί θεραπευτικοί παράγοντες για την αντιμετώπιση του υπερθυρεοειδισμού Graves κατά την εγκυμοσύνη. Οι αρχικές δόσεις των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων είναι ΜΜI: 5-30mg/ημέρα (μέση δόση σε μέσο ασθενή 10-20mg), CM:10-40mg/ ημέρα και PTU:100-600mg/ημέρα (τυπική δόση σε μέσο ασθενή 200-400mg/ημέρα). Ο χρόνος ημιζωής της PTU είναι μικρότερος (1-2 ώρες) από αυτόν της MMI με χορήγηση σε δύο ή τρεις ημερήσιες δόσεις. Αντίθετα, η MMI μπορεί να χορηγηθεί σε μια ημερήσια δόση. Η PTU είναι υδατοδιαλυτή και δεσμεύεται περισσότερο από την αλβουμίνη σε σχέση με την MMI σε φυσιολογικό pH. Αυτό περιορίζει την διαπερατότητά της μέσω του πλακούντα στο έμβρυο και γι’ αυτό η χρήση της περιορίζεται μόνο στο α’ τρίμηνο. Οι κυριότερες παρενέργειες είναι η ακοκκιοκυτταραιμία σε ποσοστό 0,4% και η ηπατοτοξικότητα σε ποσοστό <0,1%. Η ηπατική ανεπάρκεια που σχετίζεται με PTU είναι εξαιρετικά σπάνια και μπορεί να έχει αιφνίδια έναρξη και ταχεία επιδείνωση. Επομένως είναι απαραίτητη η παρακολούθηση της ηπατικής βιοχημείας. Η PTU θα πρέπει να διακόπτεται εάν οι τρανσαμινάσες ορού είναι τρεις φορές μεγαλύτερες από το ανώτερο φυσιολογικό όριο. Μόλις διακοπεί το φάρμακο, η ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται στενά με συχνές μετρήσεις τρανσαμινασών. Εάν αυξάνονται προοδευτικά, συνιστάται άμεση παραπομπή σε ηπατολόγο. Σε γυναίκες με νόσο Graves που δεν μπορούν να ανεχθούν τις θειοναμίδες λόγω αλλεργίας, ακοκκιοκυττάρωσης ή ηπατοτοξικότητας, μπορεί να χρειαστεί θυρεοειδεκτομή κατά την εγκυμοσύνη. 

Η έκθεση σε MMI σχετίζεται με απλασία δέρματος, συγγενείς δυσπλασίες όπως δυσμορφικά πρόσωπα, ατρησία οισοφάγου, ομφαλοκήλη, ελαττώματα οφθαλμών, ουροποιητικού συστήματος και του κοιλιακού διαφράγματος. Φαίνεται ότι αυτές οι επιπλοκές εμφανίζονται σε ποσοστό 2% – 4% των παιδιών που εκτέθηκαν σε MMI στην αρχή της εγκυμοσύνης (6^η – 10η εβδομάδα). Ωστόσο οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες εμφανίζονται σε ποσοστό 3% – 5% και αφορούν αλλεργικές αντιδράσεις, όπως εξάνθημα. Αν το εξάνθημα εμφανιστεί κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης, κατά την αλλαγή από PTU σε ΜΜΙ, η ΜΜΙ πρέπει να διακοπεί και η ασθενής να συνεχίσει με PTU. 

Οι μη εκλεκτικοί αδρενεργικοί β-αναστολείς (π.χ. προπανολόλη 10-40mg ) χορηγούνται για τον έλεγχο της ταχυκαρδίας. Μπορούν να διακοπούν σε 2 – 6 εβδομάδες. Η μακροχρόνια θεραπεία με β-αναστολείς έχει συσχετιστεί με περιορισμό της ενδομήτριας ανάπτυξης, εμβρυική βραδυκαρδία και νεογνική υπογλυκαιμία. Επίσης, χορηγούνται κατά την προετοιμασία πριν από την θυρεοειδεκτομή. 

Τροποποίηση αντιθυρεοειδικής φαρμακευτικής αγωγής στο 1ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Σε έγκυο γυναίκα με νόσο Graves, η οποία είναι ευθυρεοειδική με χαμηλή δόση MMI (<5-10 mg/ημέρα) ή PTU (<100-200mg/ημέρα), θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο διακοπής των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων αφού ληφθεί υπόψιν το ιστορικό της εγκύου, το μέγεθος της βρογχοκήλης, η διάρκεια της θεραπείας, οι τιμές των θυρεοειδικών ορμονών και τα επίπεδα των TRAb. Σε έγκυες με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης θυρεοτοξίκωσης μπορεί να είναι απαραίτητη η συνέχιση των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων. Σε αυτές τις περιπτώσεις συνιστάται η χρήση PTU για την θεραπεία του μητρικού υπερθυρεοειδισμού έως την 16η εβδομάδα της κύησης. Οι έγκυες που λαμβάνουν MMI και χρήζουν συνέχιση θεραπείας κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης θα πρέπει να αλλάξουν σε PTU το συντομότερο δυνατόν. Κατά την μετάβαση από MMI σε PTU χρησιμοποιείται η αναλογία 1:20 (π.χ. MMI 5 mg/ ημέρα = PTU 50mg δύο φορές την ημέρα). Αν απαιτείται θεραπεία μετά τις 16 εβδομάδες, παραμένει ασαφές εάν η PTU πρέπει να συνεχιστεί ή να αντικατασταθεί από ΜΜΙ. Και τα δυο φάρμακα σχετίζονται με ανεπιθύμητες ενέργειες. Στο β’ και γ’ τρίμηνο ο κίνδυνος τερατογένεσης μειώνεται και η MMI προτιμάται για την αποφυγή ηπατικών επιπλοκών στην μητέρα από τνη PTU. Ο έλεγχος fT4/TT4 και TSH θα πρέπει να ελέγχεται κάθε 4 εβδομάδες. Επίπεδα TSH μεταξύ 0,1 – 0,4 miu/L για το β’ και γ’ τρίμηνο μπορούν να θεωρηθούν «φυσιολογικά». 

Τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα στην κύηση θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με φειδώ στην χαμηλότερη αποτελεσματική δόση στο β’ τρίμηνο ή και να διακόπτονται, εφόσον είναι εφικτό, στο γ’ τρίμηνο, στοχεύοντας fT4/TT4 ορού μητέρας στο ανώτερο όριο ή λίγο πάνω από το φυσιολογικό όριο, για να αποφευχθεί ο εμβρυικός υποθυρεοειδισμός. Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται συνδυαστικό σχήμα λεβοθυροξίνης και αντιθυρεοειδικής αγωγής στην εγκυμοσύνη, εκτός από την σπάνια περίπτωση του μεμονωμένου εμβρυικού υπερθυρεοειδισμού. 

Θυρεοειδεκτομή. Η θυρεοειδεκτομή στην κύηση ενδείκνυται σε περιπτώσεις αλλεργιών ή σοβαρών αντενδείξεων και στα δύο αντιθυρεοειδικά φάρμακα, σε ασθενείς που δεν συμμορφώνονται στην φαρμακευτική αγωγή και σε γυναίκες που ο ευθυρεοειδισμός δεν επιτυγχάνεται ακόμα και με μεγάλες δόσεις αντιθυρεοειδικών φαρμάκων. Εφόσον απαιτείται θυρεοειδεκτομή, το β’ τρίμηνο είναι η κατάλληλη χρονική περίοδος. Σε περίπτωση που η μητέρα έχει υψηλά TRAb (>3 φορές την ανώτερη τιμή αναφοράς) ακόμα κι αν η μητέρα είναι ευθυρεοειδική μετά την θυρεοειδεκτομή, το έμβρυο θα πρέπει να παρακολουθείται για ανάπτυξη εμβρυικού υπερθυρεοειδισμού καθόλη την διάρκεια της κύησης. Συνιστάται η προετοιμασία με β-αναστολέα πριν από το χειρουργείο σε υπερθυρεοειδικές γυναίκες που δεν ανέχονται την θεραπεία με αντιθυρεοειδική αγωγή και σύντομη θεραπεία με διάλυμα ιωδιούχου καλίου (50-100mg/ημέρα). 

Σε περίπτωση εγκύου με νόσο Graves που υποβάλλεται σε επείγουσα, μη θυρεοειδική χειρουργική επέμβαση, εά ελέγχεται καλά με ATDs, δεν χρειάζεται άλλη προετοιμασία, παρά μόνο β-αποκλεισμό, εφόσον είναι απαραίτητο. 

Τοξικό αδένωμα 

Μπορεί να χορηγηθεί θεραπεία με αντιθυρεοειδική αγωγή σε υπερθυρεοειδισμό με αυτόνομα οζίδια, το έμβρυο όμως θα πρέπει να παρακολουθείται στενά και προσεκτικά για βρογχοκήλη ή σημεία υποθυρεοειδισμού. Στο 2ο μισό της κύησης θα πρέπει να χορηγείται χαμηλή δόση αντιθυρεοειδικής αγωγής με στόχο η FT4/TT4 στην μητέρα να είναι στο ανώτερο όριο ή μετρίως πάνω από το εύρος αναφοράς. 

Συμβουλευτική πριν την εγκυμοσύνη 

Η συμβουλευτική πρέπει να λαμβάνει υπόψη το επιθυμητό χρονοδιάγραμμα της γυναίκας μέχρι την σύλληψη και διεξοδική ενημέρωση για τους ενδεχόμενους κινδύνους και τα οφέλη όλων των θεραπευτικών επιλογών ( αντιθυρεοειδικά φάρμακα, χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου και χειρουργική επέμβαση). Να σημειωθεί ότι ο κίνδυνος γενετικών ανωμαλιών από αντιθυρεοειδική αγωγή είναι μεγαλύτερος κατά την 6^η – 10η εβδομάδα. Οι γυναίκες με νόσο Graves συστήνεται να αναβάλουν την εγκυμοσύνη και να χρησιμοποιούν αντισυλληπτική αγωγή μέχρι να ελεγχθεί αποτελεσματικά ο υπερθυρεοειδισμός. 

Καταληκτικά, ο υπερθυρεοειδισμός κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι σπάνιος. Ωστόσο, η έγκαιρη αναγνώριση και η σωστή αντιμετώπιση είναι κομβικής σημασίας, λόγω των σοβαρών περιγεννητικών επιπλοκών. Η επίτευξη του ευθυρεοειδισμού και η διατήρηση ολικής Τ4 ορού στα ανώτερα φυσιολογικά επίπεδα καθόλη την διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι καθοριστικά για την μείωση των επιπλοκών στην μητέρα, στο έμβρυο και στο νεογνό. Ωστόσο, λόγω του δυνητικού κινδύνου για το έμβρυο από την χρήση των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων στην εγκυμοσύνη, θα πρέπει να αποφεύγεται τόσο η άκαιρη όσο και η υπερβολική έκθεση του εμβρύου σε αυτά τα φάρμακα. Κομβικό σημείο για της ευδοκίμηση της εγκυμοσύνης είναι η συνεργασία ενδοκρινολόγου και γυναικολόγου και η παροχή συμβουλευτικής πριν από την εγκυμοσύνη.