2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]

Ο ιατρός Γεώργιος Κέκος, κατέχει απόλυτη εξειδίκευση στις παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα. Πραγματοποιεί με άψογο τρόπο όλες τις σύγχρονες μεθόδους διάγνωσης και θεραπείας του θυρεοειδούς, που περιγράφονται στην παρούσα σελίδα. Έχει μεγάλη εμπειρία στην αντιμετώπιση των θυρεοειδικών παθήσεων, εφαρμόζοντας εξατομικευμένα σε κάθε ασθενή την κατάλληλη θεραπεία.

Εμπιστευθείτε το πρόβλημα σας για μια αποτελεσματική και οριστική διευθέτηση με σύγχρονες μεθόδους θεραπείας, σύμφωνα με τις αρχές της χειρουργικής επιστήμης, που βασίζονται σε επιστημονικές αποδείξεις (Evidence Based Surgery). Η υψηλή μας επιστημονική κατάρτιση και η πολύχρονη εμπειρία εγγυώνται την άριστη λύση με ανώδυνο τρόπο και χωρίς ταλαιπωρία.

Ο ιατρός δέχεται και εξετάζει τους ασθενείς στο ιατρείο του, επί της οδού Κερασούντος, αριθμός 4, στην Αθήνα. Συνεργάζεται με όλες τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και, όταν χρειάζεται, νοσηλεύει τους ασθενείς σε σύγχρονες ιδιωτικές κλινικές που είναι συμβεβλημένες και με το ΕΟΠΥΥ.

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μας στο τηλέφωνο

2107486937

Εισαγωγή

Ως θυρεοειδικός όζος χαρακτηρίζεται κάθε διακριτή βλάβη μέσα στο παρέγχυμα του θυροειδούς αδένα. Τέτοιες βλάβες είναι συχνές και ο επιπολασμός των ψηλαφητών όζων στον γενικό πληθυσμό κυμαίνεται γύρω στο 5,5%. Η επίπτωση της οζώδους θυρεοειδοπάθειας ανέρχεται στο 15% σε ιωδιοπενικές περιοχές. Μη ψηλαφητοί όζοι ανακαλύπτονται τυχαία, είτε με το υπερηχογράφημα (US) είτε σε νεκροτομικές μελέτες σε ποσοστό 50%. 

Με την  συμβολή των σύγχρονων απεικονιστικών μεθόδων αποκαλύφθηκε ότι το 50% των μονήρων όζων είναι ο επικρατών μιας πολυοζώδους βρογχοκήλης. Πρόκειται για όζο συμπαγούς ή μικτής σύστασης ο οποίος μπορεί να είναι αδένωμα, εκφυλιστικός όζος, καρκίνος ή να οφείλεται σε θυρεοειδίτιδα. Οι όζοι είναι τέσσερις φορές πιο συχνοί στις γυναίκες απ’ ό,τι στους άνδρες, ενώ η συχνότητά τους αυξάνει με την ηλικία, την έκθεση σε ακτινοβολία και την  μειωμένη πρόσληψη ιωδίου. 

Η πιθανότητα του θυρεοειδικού καρκίνου υπάρχει πάντα σε ένα ψηλαφητό θυρεοειδικό όζο. Στην πλειοψηφία τους, όμως, οι θυρεοειδικοί όζοι είναι καλοήθεις. Επί του συνόλου των όζων, ποσοστό 80% αντιστοιχούν σε κολλοειδείς όζους, κύστεις ή θυρεοειδίτιδα, ενώ καλοήθες θυλακιώδες αδένωμα και αδένωμα από κύτταρα Hurthle διαπιστώνεται στο 12,5%. Τελικά, μόνο το 5% των θυρεοειδικών όζων υποκρύπτουν κακοήθεια. 

Στους ασθενείς με θυρεοειδικούς όζους, η πρόκληση για τον κλινικό ιατρό έγκειται στην  διάκριση των ασθενών με κακοήθεια οι οποίοι χρήζουν χειρουργικής θεραπείας, από εκείνους με καλοήθη νόσο στους οποίους επαρκεί η παρακολούθηση. Αυτό επιτυγχάνεται μέσα από μία διαγνωστική διαδικασία που περιλαμβάνει: α) κυτταρολογική εξέταση μετά από παρακέντηση του όζου με λεπτή βελόνη (FNAB), β) μέτρηση των επιπέδων της  θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH), γ) μελέτη με υπερηχογράφημα υψηλής ευκρίνειας και δ)  σπινθηρογράφημα με ραδιενεργό ιώδιο-131. 

Παράγοντες κινδύνου

Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη συμπαγούς όζου ή  κακοήθειας στον θυρεοειδή αδένα είναι η έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία και το οικογενειακό ιστορικό θυρεοειδικών ή άλλων κακοηθειών που σχετίζονται με καρκίνο του θυρεοειδούς.  

Ακτινοβολία εξωτερικής δέσμης

​Η θεραπευτική ακτινοβολία σε χαμηλές δόσεις έχει χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν στην  δεκαετία του 1940 και του 1950  για την  θεραπεία ποικίλων καταστάσεων όπως η τριχοφυτίαση της κεφαλής (6,5 cGy), η διόγκωση του θύμου (100 έως 400 cGy), η διόγκωση των αμυγδαλών και αδενοειδών (750 cGy), η κοινή ακμή (200 έως 1500 cGy), το αιμαγγείωμα και η δερματική φυματίωση. Η θεραπευτική ακτινοβολία αποτελεί επίσης δόκιμη μέθοδο αντιμετώπισης των ασθενών με νόσο του Hodgkin. Είναι πλέον γνωστό ότι το ιστορικό έκθεσης σε χαμηλής δόσης ιονίζουσα ακτινοβολία του θυρεοειδούς, ιδιαίτερα σε μικρή ηλικία, εκθέτει τον ασθενή σε αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη συμπαγούς όζου ή καρκίνου του θυρεοειδούς. Ο κίνδυνος αυξάνεται γραμμικά από τα 6,5 έως τα 2000 cGy και ακολούθως η συχνότητα ακολουθεί φθίνουσα πορεία επειδή η ακτινοβολία επιφέρει πλήρη καταστροφή του θυρεοειδικού ιστού. Ο κίνδυνος μεγιστοποιείται 20 – 30 χρόνια μετά την έκθεση, αλλά αυτοί οι ασθενείς χρήζουν παρακολούθησης δια βίου. Μετά την πιο πρόσφατη πυρηνική ατμοσφαιρική ρύπανση από το ατύχημα στο Chernobyl το 1986, με την  μόλυνση του νερού και των τροφών με διάφορα ραδιοϊσότοπα του ιωδίου, παρατηρήθηκε εντυπωσιακή αύξηση της συχνότητας των καλοήθων και των κακοήθων παθήσεων του θυρεοειδούς αδένα μετά από 4 χρόνια έκθεσης, ιδιαίτερα σε παιδιά. Τα περισσότερα καρκινώματα του θυρεοειδούς που συμβαίνουν μετά από έκθεση σε ακτινοβολία είναι θηλώδη και ορισμένοι από αυτούς τους καρκίνους με συμπαγή ιστολογικό τύπο είναι περισσότερο επιθετικοί και χαρακτηρίζονται από συχνότερη τοπική διήθηση των γειτονικών δομών, πολυεστιακότητα, λεμφαδενικές μεταστάσεις και προχωρημένο στάδιο κατά την αρχική διάγνωση. Οι ασθενείς με θυρεοειδικό όζο και ιστορικό έκθεσης στην ακτινοβολία έχουν πιθανότητα 40% ο όζος αυτός να είναι καρκίνος. Από τους ασθενείς με καρκίνο του θυρεοειδούς, ο καρκίνος εντοπίζεται στον κύριο όζο στο 60% των περιπτώσεων, ενώ στο υπόλοιπο 40% των ασθενών ανευρίσκεται σε άλλο όζο του θυρεοειδούς.

Οικογενειακό ιστορικό

Το οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του θυρεοειδούς είναι σπουδαίος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη τόσο μυελοειδών όσο και των μη μυελοειδών καρκίνων του θυρεοειδούς στα μέλη της ίδιας οικογένειας. Οι οικογενείς μυελοειδείς καρκίνοι του θυρεοειδούς συμβαίνουν ξέχωρα ή σε συνδυασμό με άλλους όγκους σαν μέρος του συνδρόμου πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου 2 και 3 (ΜΕΝ2/3). Οι μη μυελοειδείς καρκίνοι του θυρεοειδούς μπορούν να εκδηλωθούν σε συνδυασμό με άλλα γνωστά σύνδρομα οικογενούς καρκίνου όπως είναι το σύνδρομο Cowden, το σύνδρομο Werner (πρόωρη γήρανση ενήλικα) και η οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση (FAP). Οι μη μυελοειδείς καρκίνοι του θυρεοειδούς μπορούν να δημιουργηθούν και ανεξάρτητα από αυτά τα σύνδρομα. 

Κλινική αξιολόγηση

Οι όζοι που έχουν μέγεθος >1cm θεωρούνται κλινικά σημαντικοί και χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης. Με τον όλο και συχνότερο απεικονιστικό έλεγχο του τραχήλου, συμπεριλαμβανομένου του υπερηχογραφικού ελέγχου των καρωτίδων και της MRI για τα νοσήματα της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, αποκαλύπτονται ολοένα και συχνότερα όζοι μεγέθους <1cm. Για τον έλεγχο αυτών των όζων η διαγνωστική προσέγγιση εξατομικεύεται. Ασθενείς με ατομικό ιστορικό λοβεκτομής για καρκίνο θυροειδούς, βεβαρυμμένο οικογενειακό ιστορικό καρκίνου θυροειδούς, ιστορικό ακτινοβόλησης της περιοχής της κεφαλής ή του τραχήλου, ή με όζο που έχει ύποπτα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά, θα πρέπει να υποβάλλονται σε εξονυχιστικό έλεγχο ανεξάρτητα από το μέγεθος του όζου. 

Ιστορικό

Η διερεύνηση ξεκινά με την  λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού και την  φυσική εξέταση του ασθενούς. Τα ιδιαίτερα στοιχεία από το ιστορικό που εγείρουν υποψία κακοηθείας περιλαμβάνουν την ηλικία των ασθενών, αν είναι ηλικίας < 20 ή >60 ετών, το φύλο, ο τόπος γέννησης, το οικογενειακό ιστορικό και το ιστορικό ακτινοβολίας στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου ή της ολικής ακτινοβόλησης του σώματος στο πλαίσιο μεταμόσχευσης μυελού των οστών. 

Σε ορισμένες γεωγραφικές περιοχές είναι συνήθη ευρήματα τόσο η ενδημική βρογχοκήλη όσο και οι καλοήθεις όζοι. Η χαμηλής δόσης θεραπευτική ακτινοβόληση (6,5-2000 cGy) στην  βρεφική ή παιδική ηλικία σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση καλοήθους βρογχοκήλης (35%) ή θυρεοειδικού καρκίνου (13%) σε μεγάλη ηλικία. Το φύλο δεν αποτελεί ιδιαίτερο παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη θυρεοειδικού καρκίνου, αν και είναι διακριβωμένο ότι εμφανίζεται συχνότερα στις γυναίκες. Ένας θυρεοειδικός όζος είναι περισσότερο πιθανό να είναι κακοήθης σε άνδρα παρά σε μία γυναίκα, όπως επίσης σε νέους (<20 ετών) και ηλικιωμένους (>60 ετών) ασθενείς. Σε άτομα ηλικίας <14 χρόνων η πιθανότητα ένας όζος να είναι καρκίνος φθάνει το 50%.

Ιστορικό οικογενούς μυελοειδούς καρκίνου του θυροειδούς, πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου 2 και 3 (MEN2/3), οικογενούς θηλώδους καρκινώματος του θυρεοειδούς, οικογενούς πολυποδίασης εντέρου, νόσου Cowden και συνδρόμου Gardner, αυξάνουν την πιθανότητα ένας όζος να είναι κακοήθης. Ο καρκίνος του θυρεοειδούς είναι οικογενής σε ποσοστό  25% των ασθενών με μυελοειδή καρκίνο (οικογενής μυελοειδής καρκίνος, σύνδρομο πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας [ΜΕΝ] τύποι 2 και 3) και σε περίπου 7% των ασθενών με θηλώδες καρκίνωμα ή καρκίνο από κύτταρα του Hurthle. Το θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς εκδηλώνεται συχνότερα με σύνδρομο Cowden, σύνδρομο Gardner και σύνδρομο Carney.

Οι ασθενείς ερωτώνται για λεπτομερείς πληροφορίες αναφορικά με τον όζο, όπως ο ακριβής χρόνος εμφάνισης, η μεταβολή του μεγέθους και τα σχετικά με αυτόν συμπτώματα, όπως ο πόνος, η δυσφαγία, η δύσπνοια, η πνιγμονή και η εγκατάσταση βράγχους φωνής. Όλα τα παραπάνω αποτελούν μη ειδικά, αλλά εν δυνάμει ανησυχητικά ευρήματα. Για παράδειγμα, το βράγχος φωνής μπορεί να είναι ενδεικτικό νεοπλασματικής διήθησης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου. Η δυσφαγία μπορεί να είναι αποτέλεσμα πίεσης του οισοφάγου και η δύσπνοια μπορεί να είναι αποτέλεσμα πίεσης της τραχείας από μία μεγάλη καλοήθη ή κακοήθη βρογχοκήλη. Μία αργή αλλά προοδευτική αύξηση του μεγέθους του όζου σε διάστημα μερικών μηνών είναι ύποπτη για κακοήθεια, ενώ, αντίθετα, μία απότομη αύξηση του μεγέθους εγείρει την υποψία αναπλαστικού καρκινώματος ή πρωτοπαθούς λεμφώματος. Οι ασθενείς θα πρέπει να ερωτώνται σχετικά με συμπτώματα κυνάγχης, καθώς και για συμπτώματα που σχετίζονται με υπερ- ή υποθυρεοειδισμό. Η κυνάγχη μπορεί να είναι αποτέλεσμα αιμορραγίας εντός του όζου ή μπορεί να είναι έκφραση θυρεοειδίτιδας. 

Ο υπερθυρεοειδισμός και ο υποθυρεοειδισμός σχετίζονται συνήθως με καλοήθη νόσο. Ασθενείς με μονήρη θυρεοειδικό όζο και υπερθυρεοειδισμό μπορεί να πάσχουν από αυτόνομο λειτουργικό θυλακιώδες αδένωμα ή υπολειτουργικό όζο σε υποκείμενη νόσο Graves. Η πλειονότητα των ασθενών με συμπαγή όζο ή καρκίνο του θυροειδούς είναι ασυμπτωματικοί και ευθυρεοειδικοί.

Κλινική εξέταση

Κατά την κλινική εξέταση γίνεται επιμελής ψηλάφηση του θυρεοειδούς αδένα, όπως επίσης του πρόσθιου και οπίσθιου τραχηλικού τριγώνου. Ο κλινικός ιατρός ψηλαφά συστηματικά τον θυρεοειδή αδένα, για να εντοπίσει κάποιο όζο, να διαγνώσει ενδεχόμενη πολυοζώδη βρογχοκήλη και να αποκλείσει ψηλαφητούς λεμφαδένες. Ο θυρεοειδής αδένας ψηλαφάται καλύτερα όταν ο εξεταστής βρίσκεται πίσω από τον ασθενή και ο λαιμός του ασθενούς βρίσκεται σε έκταση. Ο κρικοειδής χόνδρος είναι ένα σταθερό ανατομικό σημείο αναφοράς, επειδή ο ισθμός βρίσκεται ακριβώς κάτω από αυτόν. 

Η κλινική εξέταση ανιχνεύει μόλις το 40% των όζων με μέγεθος >1,5 cm. Η κλινική διάγνωση εξαρτάται από την  θέση ανάπτυξης του όζου (οπίσθια επιφάνεια του αδένα ή οπισθοστερνική), τα σωματοτοπικά χαρακτηριστικά του ασθενούς (βραχύς και ευρύς λαιμός), την ύπαρξη παχυσαρκίας ή κύφωσης και την κλινική εμπειρία. Όταν ένας όζος ψηλαφάται με την κλινική εξέταση υπολογίζεται το μέγεθος και προσδιορίζεται το σχήμα, η εντόπιση, η σύσταση και η κινητικότητα. Η μετατόπιση της τραχείας και η οπισθοστερνική επέκταση του όζου θα πρέπει επίσης να αξιολογούνται. Η αυχενική άλυσος λεμφαδένων θα πρέπει να διερευνάται καθώς και οι λεμφαδένες στο οπίσθιο τρίγωνο.

Οι θυρεοειδικοί όζοι συνήθως ακολουθούν τις καταποτικές κινήσεις και η απουσία κινητικότητας συνήθως υποδηλώνει την παρουσία μιας μεγάλης καταδυόμενης οπισθοστερνικής βρογχοκήλης. Οι όζοι που είναι σκληροί και καθηλωμένοι στις γειτνιάζουσες ανατομικές δομές, όπως είναι η τραχεία και οι παρακείμενοι μύες, έχουν μεγάλη πιθανότητα να είναι κακοήθεις. Οι ασθενείς με μεγάλο όζο που επεκτείνεται οπισθοστερνικά μπορεί να εμφανίσουν το σημείο Pemberton, δηλαδή οίδημα προσώπου, διάταση φλεβών του τραχήλου και αναπνευστική δυσχέρεια λόγω έμφραξης της θωρακικής εισόδου, που συνήθως εκδηλώνεται και επιτείνεται με την ανύψωση των χεριών πάνω από το κεφάλι. 

Η κλινική εξέταση έχει χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα στην αξιολόγηση ενός συμπαγούς όζου. Εντούτοις, η ανεύρεση ενός συμπαγούς ή σκληρού καθηλωμένου όζου σε γειτονικούς ιστούς ή η ύπαρξη ομόπλευρης τραχηλικής λεμφαδενοπάθειας συνιστούν στοιχεία λίαν ύποπτα για κακοήθεια. Παρομοίως, η παράλυση μίας φωνητικής χορδής που εκδηλώνεται με βράγχος φωνής και αποδεικνύεται με  την  λαρυγγοσκόπηση, είναι ανησυχητικό σημείο επειδή συνήθως οφείλεται σε διήθηση των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων από κακοήθη νόσο. Ο πόνος κατά την ψηλάφηση του τραχήλου είναι ένα ασύνηθες σύμπτωμα και όταν υπάρχει  η διαγνωστική σκέψη εστιάζεται προς την κατεύθυνση της αιμορραγίας εντός του όζου, στην  θυρεοειδίτιδα και στην κακοήθεια. Ο ασθενής θα πρέπει να εξετάζεται για δελφικό όζο «Delphinian» και πυραμοειδή λοβό, που εντοπίζεται ακριβώς πάνω από το θυρεοειδικό ισθμό και τον κρικοειδή χόνδρο. 

Εργαστηριακές εξετάσεις

Η γενική αίματος, ο αιματοκρίτης, τα λευκά και οι ηλεκτρολύτες δεν παρέχουν ιδιαίτερες πληροφορίες στην αξιολόγηση του θυρεοειδικού όζου. Η μόνη βιοχημική εξέταση που θα πρέπει να πραγματοποιείται συστηματικά σε ασθενείς με θυρεοειδικό όζο είναι τα επίπεδα TSH. Στην πλειονοψηφία των ασθενών τα επίπεδα είναι φυσιολογικά, αναδεικνύοντας ότι οι ασθενείς είναι ευθυρεοειδικοί. Ποσοστό 10% των ασθενών με μονήρη όζο έχουν μειωμένα επίπεδα ΤSΗ, ένδειξη παρουσίας καλοήθους υπερλειτουργικού όζου. Σε αυτούς τους ασθενείς μετρούνται τα επίπεδα ελεύθερης θυροξίνης (Τ4) και τριιωδοθυρονίνης (Τ3). Το σπινθηρογράφημα με ραδιενεργό ιώδιο-131 χρησιμοποιείται για την  διάκριση ενός υπερλειτουργικού (θερμού) όζου από έναν υπολειτουργικό (ψυχρό) όζο σε ασθενείς με νόσο Graves. Αν το σπινθηρογράφημα επιβεβαιώσει την παρουσία λειτουργικού όζου με χαμηλή τιμή ΤSΗ δεν απαιτείται περαιτέρω έλεγχος. Το ποσοστό κακοηθείας στους υπερλειτουργικούς όζους είναι <4% . Ο θερμός όζος αντιμετωπίζεται με λοβεκτομή ή με ραδιενεργό ιώδιο. Στους ψυχρούς όζους γίνεται απαραίτητα FNAB.

Σε ασθενείς με έναν επικρατούντα όζο και αυξημένα επίπεδα ΤSΗ μετρούνται η ελεύθερη θυροξίνη (Τ4) και τα επίπεδα αντισωμάτων κατά της θυρεοϋπεροξειδάσης (αντι-ΤΡΟ). Τα αυξημένα επίπεδα αντισωμάτων στο αίμα συνηγορούν για θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Τότε γίνεται FNAB για τον αποκλεισμό κακοηθείας, συμπεριλαμβανομένου και του λεμφώματος, που ναι μεν αποτελεί μία μικρή μειοψηφία των καρκινωμάτων του θυροειδούς, αλλά ως γνωστόν σχετίζεται με την  θυρεοειδίτιδα Hashimoto.

Η θυρεοσφαιρίνη (Tg) του ορού αποτελεί προγνωστικό δείκτη σε ασθενείς με καλά διαφοροποιημένο καρκίνο αλλά η διαγνωστική της αξία της για την  διερεύνηση των όζων μάλλον υπολείπεται. Με βάση τα επίπεδα της θυρεοσφαιρίνης (Tg) ορού δεν μπορεί να γίνει διαφοροδιάγνωση των καλοήθων από τους κακοήθεις όζους του θυρεοειδούς, εκτός κι αν τα επίπεδα είναι εξαιρετικά υψηλά, οπότε τίθεται η υποψία για μεταστατικό καρκίνο του θυρεοειδούς. Τα επίπεδα της θυρεοσφαιρίνης είναι χρήσιμα ωστόσο στην παρακολούθηση των ασθενών που υπεβλήθησαν σε ολική θυρεοειδεκτομή για καρκίνο του θυρεοειδούς καθώς επίσης και για την επανεκτίμηση των ασθενών που ακολουθούν μη εγχειρητική αντιμετώπιση των θυρεοειδικών όζων.

Σε ασθενείς με ιστορικό μυελοειδούς καρκινώματος του θυροειδούς (MTC) ή συνδρόμου ΜΕΝ2/3 μετρούνται τα επίπεδα καλσιτονίνης ορού, τα οποία, εφόσον ξεπερνούν τα 1000 pg/ml είναι ενδεικτικά MTC. 

Απεικονιστικές εξετάσεις

Το υπερηχογράφημα (US) αποτελεί την πρώτη απεικονιστική εξέταση για τον έλεγχο του θυρεοειδούς αδένα. Η χρήση του υπερηχογραφήματος ως διαγνωστική μέθοδος των παθήσεων του θυρεοειδούς έχει διευρυνθεί εντυπωσιακά σε πρωτοβάθμιο επίπεδο ιατρείου και είναι διαθέσιμη ακόμα και για διεγχειρητική χρήση. Ο υπέρηχος βοηθάει στην ανίχνευση μη ψηλαφητών θυρεοειδικών όζων, στην  διαφοροδιάγνωση των συμπαγών από τους κυστικούς όζους και στην ανάδειξη της λεμφαδενοπάθειας. Ένας κακοήθης θυρεοειδικός όζος στο υπερηχογράφημα φαίνεται υποηχογενής, έχει ακανόνιστα όρια και περιβάλλεται από άλω. Μπορεί να εμφανίζει μικροαποτιτανώσεις και να έχει αυξημένη αιμάτωση. 

Το υπερηχογράφημα είναι χρήσιμο για την αξιολόγηση των δυσπρόσιτων για ψηλάφηση όζων λόγω μεγέθους, θέσης ή σωματοτυπικών χαρακτηριστικών του ασθενούς. Όταν ανακαλύπτεται τυχαία μη ψηλαφητός όζος με άλλη απεικονιστική μέθοδο κατά την  διερεύνηση άλλης παθολογίας, γίνεται υπερηχογράφημα υψηλής ευκρίνειας για ενδελεχέστερη αξιολόγηση.

To υπερηχογράφημα χρησιμοποιείται για την επαναξιολόγηση του θυρεοειδικού όζου επί μη διαγνωστικού αποτελέσματος με FNAB που εκτελέσθηκε με ψηλάφηση. Στο 50% αυτών των περιστατικών το υπερηχογράφημα διευκολύνει την  στοχευμένη και ακριβή παρακέντηση της βλάβης. Τέλος, το υπερηχογράφημα χρησιμοποιείται προεγχειρητικά σε ασθενείς με όζο και FNAB θετική για κακοήθεια, για να μελετηθούν οι τραχηλικοί λεμφαδένες. Το υπερηχογράφημα υψηλής ευκρίνειας στις περιπτώσεις αυτές ανιχνεύει τους διηθημένους τραχηλικούς λεμφαδένες και τις μεταστάσεις στα μαλακά μόρια, που διέλαθαν της κλινικής εξέτασης. Η εντόπιση μεταστατικής νόσου προεγχειρητικά τροποποιεί τον χειρουργικό σχεδιασμό και συμβάλλει στην ριζική αφαίρεση του νεοπλάσματος και στην ελαχιστοποίηση της τοπικής και περιοχικής υποτροπής. Το υπερηχογράφημα, επίσης, συνιστά μια μη επεμβατική και φθηνή μέθοδο παρακολούθησης του μεγέθους των ύποπτων καλοήθων όζων που διαγνώστηκαν με FNAB. 

Παρά την  θεαματική τεχνολογική πρόοδο, την λήψη εικόνων υψηλής ευκρίνειας και την ελαστογραφία, η ικανότητα των υπερήχων να διακρίνουν μία καλοήθη από μια κακοήθη βλάβη δεν έχει βελτιωθεί εντυπωσιακά. Μολονότι συγκεκριμένα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά εγείρουν την υποψία κακοηθείας (π.χ. ακανόνιστα όρια, αποτιτανώσεις, υποηχογένεια, αυξημένη αγγείωση), ωστόσο τα ευρήματα αυτά δεν διαφωτίζουν με αξιοπιστία την  διάκριση μεταξύ καλοήθους και κακοήθους βλάβης. Ως εκ τούτου, όλοι οι ασθενείς με όζο >1 cm θα πρέπει να υποβάλλονται σε FNAB. Για βλάβες <1 cm, αυτά τα ευρήματα βοηθούν στην επιλογή των όζων εκείνων που απαιτούν FNAB και όχι απλή παρακολούθηση. Επιπλέον, ευρήματα ενδεικτικά λεμφαδενικής διασποράς ή τοπικής διήθησης απαιτούν άμεση διερεύνηση και εκτέλεση FNAB, ανεξάρτητα από το μέγεθος του όζου. Στα ύποπτα για διήθηση υπερηχογραφικά ευρήματα ανήκουν η εξωθυρεοειδική επέκταση ακανόνιστων υποηχογενών βλαβών πέραν της κάψας του και η διήθηση παρακείμενων ανατομικών δομών (πχ μύες). 

Τα ευρήματα μιας κυστικής βλάβης με το υπερηχογράφημα μπορεί να είναι αρχικά καθησυχαστικά, αλλά αυτά αποτελούν μια μικρή μειοψηφία των θυρεοειδικών όζων (3%). Επιπρόσθετα οι καλά διαφοροποιημένοι καρκίνοι του θυρεοειδούς έχουν κυστικό περιεχόμενο σε ποσοστό > 25% των ασθενών.

Η αξονική (CT) και η μαγνητική (MRI) τομογραφία δεν ξεχωρίζουν τους καλοήθεις από τους κακοήθεις όζους και γι’ αυτό δεν χρησιμοποιούνται κατά την αρχική εκτίμηση των θερεοειδικών όζων. Η CT και η MRI συνεισφέρουν στην εκτίμηση του μεγέθους του όζου, της οπισθοστερνικής επέκτασης και της απώθησης ή προσκόλλησης σε παρακείμενα όργανα. Η CT αποτελεί την εξέταση εκλογής για την μέτρηση της διαμέτρου της τραχείας.

Σπινθηρογράφημα 

Το σπινθηρογράφημα (Scanning) με ραδιενεργό ιώδιο χρησιμοποιείται επιλεκτικά για την αξιολόγηση των θυρεοειδικών όζων. Έχει ένδειξη στις ακόλουθες κατηγορίες ασθενών: α) εκείνοι με χαμηλή TSH πριν την πραγματοποίηση FNAB, β) ασθενείς με FNAB συμβατή με θυλακιώδες νεόπλασμα και χαμηλή TSH και γ) ασθενείς με εμμένουσα μη διαγνωστική FNAB  και χαμηλή TSH. 

Βάσει της πρόσληψης του ραδιονουκλεοτιδίου, οι όζοι ταξινομούνται ως υπερλειτουργικοί (θερμοί), ισολειτουργικοί (χλιαροί) και υπολειτουργικοί (ψυχροί). Οι υπερλειτουργικοί όζοι σπανίως υποκρύπτουν κακοήθεια (<4%). Για τους ισολειτουργικούς και τους υπολειτουργικούς όζους το ποσοστό της κακοήθειας είναι 17%. Δεδομένου ότι ποσοστό >80% των όζων είναι υπολειτουργικοί, αλλά μόλις το 17% από αυτούς είναι κακοήθεις, η συνεισφορά του σπινθηρογραφήματος για τον αποκλεισμό της κακοηθείας είναι χαμηλή. Εξαιτίας της χαμηλής ειδικότητας, η συστηματική χρήση της εξέτασης στην  διαγνωστική διερεύνηση των θυρεοειδικών όζων είναι περιορισμένη.

Τα καρκινώματα απεικονίζονται ως ψυχροί όζοι επειδή προσλαμβάνουν λιγότερο ιώδιο από το υγιές θυρεοειδικό παρέγχυμα. Ωστόσο, ορισμένα θυλακιώδη καρκινώματα προσλαμβάνουν ιώδιο και γι’ αυτό οι μεταστάσεις απεικονίζονται ως θερμές εστίες. Όμως σε σχέση με το υγιές θυρεοειδικό παρέγχυμα προσλαμβάνουν πάντα λιγότερο και αυτό εξηγεί πως το ίδιο καρκίνωμα μέσα στο θυρεοειδή φαίνεται ως ψυχρός όζος ενώ η μεταστατική εστία στους πνεύμονες ως θερμός. Τα περισσότερα πάντως θυρεοειδικά καρκινώματα και ιδίως τα αμετάπλαστα δεν προσλαμβάνουν ιώδιο. Ακόμα και μετά από διέγερση με TSH μόνο το 30% των καρκινωμάτων προσλαμβάνουν ιώδιο και οπωσδήποτε λιγότερο από το φυσιολογικό θυρεοειδικό παρέγχυμα. Υπάρχουν περιπτώσεις μεγάλων θυρεοειδικών καρκινωμάτων που προκαλούσαν κλινικό υπερθυρεοειδικό σύνδρομο, αλλά πάντα ανά μονάδα βάρους ιστού το καρκίνωμα υπολειτουργούσε, έστω κι αν ως σύνολο υπερλειτουργούσε χάρη στην  μεγάλη ιστική μάζα. 

Το σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς με ραδιενεργό ιώδιο εφαρμόζεται σε ασθενείς με όζο, ελαττωμένα επίπεδα TSH και η FNAB δείχνει θυλακιώδες νεόπλασμα ή είναι μη διαγνωστική. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι απαραίτητη η διάκριση μεταξύ ενός λειτουργικού (θερμού) από έναν μη λειτουργικό (ψυχρό) όζο. Οι θερμοί μονήρεις όζοι μπορεί να προκαλέσουν υπερθυρεοειδισμό και σπάνια είναι κακοήθεις (<4%). Όταν ο όζος είναι υπολειτουργικός (ψυχρός) συστήνεται θυρεοειδεκτομή, γιατί στο 25% των θυλακιωδών νεοπλασμάτων ανιχνεύεται κακοήθεια. 

Το σπινθηρογράφημα χρησιμοποιείται για την διάκριση ενός υπερλειτουργικού (θερμού) όζου από έναν υπολειτουργικό (ψυχρό) όζο σε ασθενείς με νόσο Graves. Όταν το σπινθηρογράφημα δείχνει θερμό όζο με χαμηλή τιμή ΤSΗ δεν απαιτείται περαιτέρω έλεγχος και ο ασθενής θεραπευτικά υποβάλλεται είτε σε  θυρεοειδεκτομή είτε σε θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Οι ψυχροί όζοι υποβάλλονται απαραίτητα αρχικά σε FNAB και επί θετικού ή ύποπτου ευρήματος γίνεται θυρεοειδεκτομή και όχι θεραπεία με ραδιονουκλεοτίδια ή αντιθυρεοειδικά φάρμακα.

Κυτταρολογική εξέταση με  FNAB

Το ενδεχόμενο κακοήθειας σε έναν θυρεοειδικό όζο είναι δύσκολο να αποκλεισθεί, χωρίς να γίνει κυτταρολογική εξέταση του υλικού από τον όζο μετά από παρακέντηση με λεπτή βελόνη. Η διαδερμική αναρρόφηση κυττάρων με λεπτή βελόνη (FNAΒ) αποτελεί την διαγνωστική εξέταση πρώτης επιλογής για την κλινική αξιολόγηση των θυρεοειδικών όζων. Έχει την  καλύτερη σχέση κόστους – οφέλους και μαζί με τους υπερήχους έχουν αντικαταστήσει το σπινθηρογράφημα με ραδιενεργό ιώδιο για την αξιολόγηση των όζων. 

Η FNAB από την εποχή της καθιέρωσης της στις αρχές του 1990 συνέβαλλε στην  δραστική μείωση των μη αναγκαίων εξετάσεων, στον περιορισμό των χειρουργικών επεμβάσεων και σε αύξηση του ποσοστού ανεύρεσης καρκίνου θυροειδούς σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θυρεοειδεκτομή. Έτσι, το ποσοστό ασθενών που οδηγούνται σε θυρεοειδεκτομή έχει μειωθεί κατά 25%, ενώ η ανίχνευση καρκίνου έχει αυξηθεί κατά 50% στα χειρουργικά παρασκευάσματα θυρεοειδεκτομών.

FNAB με ψηλάφηση

Η FNAB μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε με την  ψηλάφηση είτε με υπερηχογραφική καθοδήγηση. Εάν ο όζος είναι ψηλαφητός η FNAB πραγματοποιείται πριν από κάθε άλλη διαγνωστική εξέταση. Για την εκτέλεσή της ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση με έκταση του τραχήλου. Ο όζος αναγνωρίζεται και ακινητοποιείται μεταξύ των δύο δακτύλων του εξεταστή. Για την  βιοψία χρησιμοποιείται βελόνα εύρους 22 gauge, μήκους 1,5 ίντσας (36 mm), προσαρμοσμένη σε σύριγγα των 10 cc. Ο όζος παρακεντείται και η βελόνα μετακινείται παλίνδρομα (μέσα – έξω), ασκώντας συνεχώς αρνητική πίεση. Το αναρροφώμενο υλικό επιστρώνεται σε αντικειμενοφόρο πλάκα και μονιμοποιείται με εμβύθιση σε διάλυμα αλκοόλης 70% ή αφήνεται να στεγνώσει στον αέρα. Ένα δείγμα τους αναρροφώμενου υλικού τοποθετείται σε διάλυμα αλκοόλης 90% για φυγοκέντρηση ή κυτταρικό ίζημα. Τα πλακίδια χρωματίζονται με χρώση Παπανικολάου (ΡΑΡ) ή Wright και στην  συνέχεια γίνεται κυτταρολογική εξέταση. Εάν το υλικό αναρρόφησης είναι αιματηρό, ο ασθενής επανατοποθετείται σε μια πιο όρθια θέση και η βιοψία επαναλαμβάνεται.

Ορισμένοι παράγοντες καθιστούν δυσχερή την ψηλάφηση του όζου, όπως επί παραδείγματι το μέγεθος, η εντόπιση και η ανατομορφολογία του τραχήλου του ασθενούς. Όζοι που εδράζονται στην οπίσθια επιφάνεια του θυρεοειδούς κατά κανόνα είναι αψηλάφητοι. Επίσης, οι όζοι είναι δύσκολο να ψηλαφηθούν σε ασθενείς με κύφωση, με βραχύ, μυώδη τράχηλο ή μεγάλη ποσότητα λίπους. 

FNAB υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση

Σε ασθενείς με μη διαγνωστική FNAB που έγινε με ψηλάφηση, η εξέταση επαναλαμβάνεται υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση. Επίσης, σε ασθενείς με μη ψηλαφητό όζο που αναγνωρίσθηκε τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο, επιχειρείται FNAB υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση. Με την  βοήθεια του υπερηχογραφήματος λαμβάνεται κατάλληλο δείγμα στο 50% των ασθενών με προηγούμενη μη διαγνωστική FNAB υπό ψηλάφηση. Στην πλειονότητα των ασθενών αυτών η επιβεβαίωση της καλοήθειας συμβάλλει στην αποφυγή περιττής χειρουργικής επέμβασης. Εάν η εξέταση είναι και πάλι μη διαγνωστική, συνιστάται λοβεκτομή και εξέταση του όζου με ταχεία βιοψία. Ο τύπος της τελικής επέμβασης αποφασίζεται με βάση τα χειρουργικά και ιστολογικά ευρήματα της ταχείας βιοψίας. 

Η δραστική μείωση των μη διαγνωστικών βιοψιών είναι ένα από τα πλεονεκτήματα της FNAB υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση και επιτυγχάνεται με την πλοήγηση της βελόνης κατά την είσοδο στον αδένα και την ιστοληψία. Αυτό είναι πολλαπλά χρήσιμο κατά την εκτίμηση όζου μικτής σύστασης, με κυστικά και συμπαγή στοιχεία, επειδή το κυστικό υγρό είναι συνήθως ελεύθερο κυττάρων και το συμπαγές στοιχείο μετά την αναρρόφηση του υγρού εντοπίζεται δύσκολα. Η FNAB υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση συμβάλλει στην  στοχευμένη αναρρόφηση ιστικού υλικού με την  βελόνη από το συμπαγές τμήμα. 

Το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων της FNAB ανέρχεται στο 3,5%, και η πιο συχνή αιτία είναι η άστοχη λήψη υλικού και η ανεπαρκής κυτταρολογική μελέτη του δείγματος. Σφάλματα δειγματοληψίας συμβαίνουν συνήθως σε πολύ μικρούς ή πολύ μεγάλους όζους, σε αιμορραγικούς όζους ή σε πολυοζώδη θυρεοειδοπάθεια. Επίσης, τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα είναι αυξημένα και σε ασθενείς με μικτούς  όζους (κυστικά και συμπαγή στοιχεία). Συνήθως όμως τέτοιοι όζοι οδηγούν σε μη διαγνωστικό παρά σε ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα.

Επιπλέον, οι  ασθενείς θα πρέπει να γνωρίζουν ότι η κυτταρολογική διάγνωση βασίζεται μόνο στο αναρροφώμενο υλικό. Ιστοί σε άμεση σχέση ή κείμενοι σε άλλη θέση του όζου από αυτή που παρακεντήθηκε, μπορεί να φιλοξενούν κακοήθεια. Ως εκ τούτου όλοι οι καλοήθεις όζοι που διαγιγνώσκονται με FNAB θα πρέπει να παρακολουθούνται υπερηχογραφικά, για να βεβαιωθούμε ότι τα χαρακτηριστικά της βλάβης δεν μεταβάλλονται με το πέρασμα του χρόνου. 

Πρόοδοι στην αξιολόγηση της FNAB

Τα απροσδιόριστα κυτταρολογικά αποτελέσματα είναι ένας από τους περιορισμούς της FNAB στην αξιολόγηση ενός θυρεοειδικού όζου. Στο 20% των ασθενών η FNAB δεν μπορεί να δώσει σαφές αποτέλεσμα και για το λόγο αυτό οι ασθενείς οδηγούνται σε λοβεκτομή και παθολογοανατομική εξέταση για οριστική διάγνωση. Το γεγονός αυτό έστρεψε το ενδιαφέρον στην ανακάλυψη μοριακών δεικτών που βοηθούν στην  διάκριση μεταξύ ενός καλοήθους από έναν κακοήθη όζο προεγχειρητικά, έτσι ώστε να ληφθεί η καλύτερη δυνατή απόφαση για τον ασθενή. Τα αποτελέσματα από την ανοσοϊστοχημική ανίχνευση των δεικτών γαλακτίνη-3 και ΗΒΜΕ-1 (human bone marrow endothelial cell) είναι ενθαρρυντικά. Μεταλλάξεις του γονιδίου BRAF είναι συχνές σε ανθρώπινους καρκίνους και αρκετοί ερευνητές αναφέρουν ενεργή μετάλλαξη στο 30%-70% των PTC. Το σημαντικό στοιχείο είναι ότι η μετάλλαξη αυτή είναι ειδική για το PTC και δεν ανιχνεύεται σε καλοήθεις βλάβες. Επομένως, το BRAF και οι μεταλλάξεις του μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως ειδικός μοριακός δείκτης για το PTC. Οι μεταλλάξεις του γονιδίου αυτού ανιχνεύονται εύκολα και οι ερευνητές έχουν ήδη χρησιμοποιήσει το στοιχείο αυτό για να αναγνωρίσουν με ακρίβεια το 50% των PTC.

Τα γονίδια που ελέγχουν την αγγειογένεση έχουν μελετηθεί σε μία προσπάθεια να αναγνωρισθούν γονίδια με διαφορική έκφραση αναλόγως της ύπαρξης κακοηθείας ή μη, που θα μπορούσαν να βοηθήσουν στην  διάκριση μεταξύ καλοηθών και κακοηθών παθήσεων του θυροειδούς. Με την  χρήση μίας τεχνικής ανάλυσης του συμπληρωματικού DNA (c-DNA) με συστοιχίες (array analysis) και την ακόλουθη επιβεβαίωση των αποτελεσμάτων με PCR πραγματικού χρόνου PCR (RT-PCR), έχει βρεθεί πως ο συνδυαστικός προσδιορισμός των επιπέδων έκφρασης του mRNA των γονιδίων της αγγειοποιητίνης 2 (ANGPT2) και του ιστικού αναστολέα της μεταλλοπρωτεϊνάσης 1 (ΤΙΜΡ 1), μπορεί να διακρίνει τις κακοήθεις από τις καλοήθεις βλάβες του θυροειδούς με ευαισθησία 90%, ειδικότητα 85%, θετική προγνωστική αξία 75% και αρνητική προγνωστική αξία 94%. Αυτοί οι διαγνωστικοί δείκτες βοηθούν στην  βελτίωση της διαγνωστικής αξίας της FNAB.

Τα γονίδια που καθορίζουν την κυτταρική διήθηση έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί ως πιθανοί διαγνωστικοί δείκτες κακοηθείας. Η συγκριτική μελέτη της εξωκυττάριας ουσίας και του c-DNA των μορίων προσκόλλησης στις καλοήθεις και κακοήθεις βλάβες, οδήγησε στην αναγνώριση έξι γονιδίων με διαφορική έκφραση. Χρησιμοποιώντας την RT-PCR, έχει αποδειχθεί ότι η έκφραση του mRNA σε τρία από τα γονίδια αυτά είναι ιδιαίτερα υψηλή σε κακοήθεις βλάβες. Με εξαίρεση το θηλώδες καρκίνωμα, που συνήθως αναγνωρίζεται με ακρίβεια μέσω της FNAB, τα επίπεδα έκφρασης του mRNA των γονιδίων Ε CM1 και TMPRSS4 είναι υψηλότερα σε θυλακιώδεις καρκίνους και στην  θυλακιώδη παραλλαγή του θηλώδους καρκίνου, συγκριτικά με τους υπερπλαστικούς όζους ή τα θυλακιώδη αδενώματα. Έτσι, η ανάλυση της έκφρασης των γονιδίων Ε CM1 και TMPRSS4 βελτιώνει την  διαγνωστική ακρίβεια της FNAB σε ποσοστό 92% ως προς τα απροσδιόριστα/ύποπτα για κακοήθεια αποτελέσματα. Εάν ο κίνδυνος κακοηθείας ενός θυρεοειδικού όζου μπορούσε να καθορισθεί με ακρίβεια με την  μελέτη των επιπέδων έκφρασης του mRNA ορισμένων γονιδίων, αυτό θα οδηγούσε σε σημαντική μείωση του αριθμού των διαγνωστικών θυρεοειδεκτομών και του συνολικού κόστους διερεύνησης ενός θυρεοειδικού όζου. Ωστόσο, παραμένουν ακόμη αναπάντητα αρκετά ερωτήματα ως προς την τεχνική δυνατότητα εφαρμογής των παραπάνω μεθόδων σε δείγματα βιοψίας δια λεπτής βελόνης, ούτως ώστε να καθορισθεί η κλινική τους αξία.

Σύστημα ταξινόμησης Bethesda

Η κυτταρολογική εξέταση του αναρροφώμενου υλικού μετά από παρακέντηση του όζου με λεπτή βελόνη (FNAB) δεν έχει την διαγνωστική ευαισθησία της παθολογοανατομικής εξέτασης, γιατί δεν δίνει πληροφορίες αναφορικά με την  διήθηση ή μη της κάψας του θυροειδούς  και των αγγείων. 

Το 2007 προτάθηκε το σύστημα Bethesda (ΤBSRTC, The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology). Στόχος ήταν η τυποποίηση του τρόπου με τον οποίο αναφέρονται τα αποτελέσματα της κυτταρολογικής εξέτασης του υλικού που λαμβάνεται μετά από παρακέντηση όζων θυρεοειδούς. Με τον τρόπο αυτό διευκολύνεται η επικοινωνία μεταξύ των ιατρών, καθώς χρησιμοποιείται ένας κοινά αποδεκτός και από όλους «κώδικας επικοινωνίας». 

Η ταξινόμηση Bethesda είναι ένα ιδιαίτερα χρήσιμο εργαλείο για τον σχεδιασμό της θεραπευτικής αντιμετώπισης των ασθενών με διάγνωση «όζος θυρεοειδούς». Παρά ταύτα, στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και άλλες σημαντικές παράμετροι, που μπορεί να υποδηλώνουν αυξημένο κίνδυνο να υποκρύπτεται καρκίνος θυρεοειδούς, όπως:

  • Ύποπτα ευρήματα από την κλινική εξέταση
  • Ύποπτα ευρήματα από το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό 
  • Ύποπτα ευρήματα από τον εργαστηριακό έλεγχο (π.χ. αυξημένη καλσιτονίνη)
  • Ύποπτα ευρήματα από τον γενετικό έλεγχο

Τα δεδομένα αυτά θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη συνδυαστικά προκειμένου να ληφθεί η απόφαση για την βέλτιστη θεραπευτική αντιμετώπιση του ασθενούς. Για την σωστή αξιολόγηση των παραμέτρων αυτών μεγάλης σπουδαιότητας είναι η εμπειρία του χειρουργού που θα επιμεληθεί της αντιμετώπισης του ασθενούς με διάγνωση «όζος θυρεοειδούς». 

Το σύστημα Bethesda αναθεωρήθηκε  τελευταία φορά το 2017. Τα αποτελέσματα της κυτταρολογικής εξέτασης FNAB σύμφωνα με το σύστημα αυτό ταξινομούνται σε 6 κύριες διαγνωστικές κατηγορίες, ήτοι: Bethesda Ι – VI. 

Bethesda Ι (μη διαγνωστικό αποτέλεσμα)

Επί απουσίας κυτταρολογικών ευρημάτων συμβατών με κακοήθεια, η βιοψία θεωρείται τεχνικά άρτια εφ’ όσον περιέχει τουλάχιστον 6 ομάδες από 10 ή περισσότερα θυλακιώδη κύτταρα, σε ένα ή περισσότερα πλακίδια. Τα δείγματα που δεν πληρούν τα κριτήρια αυτά χαρακτηρίζονται ως μη διαγνωστικά, και αντιστοιχούν στο 10% – 20% των FNAB. Τυπικό παράδειγμα είναι η παρακέντηση ενός κυστικού όζου όπου αναρροφάται υγρό, που συνηθέστατα δεν περιέχει κύτταρα. Υπάρχει όμως και το ενδεχόμενο η βελόνη να έχει κατευθυνθεί σε λάθος θέση και έτσι να μην έχει ληφθεί αντιπροσωπευτικό δείγμα. Επίσης, η  FNAB που έχει αιματηρό υλικό θεωρείται μη διαγνωστική και συχνά υποκρύπτει θυλακιώδες νεόπλασμα. Σήμερα, η παρακέντηση γίνεται κατευθυνόμενη με υπερήχους και έτσι το ενδεχόμενο αυτό απομακρύνεται αρκετά. Για να αποφευχθεί μία τέτοια απάντηση στα περισσότερα εργαστήρια γίνεται εξέταση του υλικού λήψης επιτοπίως (on-site) ώστε να επιβεβαιωθεί ότι έχει ληφθεί το κατάλληλο υλικό για κυτταρολογική εξέταση. Η συχνότητα κακοηθείας επί μη διαγνωστικής FNAB ανέρχεται στο 7,5% των ασθενών με θυρεοειδικό όζο και για τον λόγο αυτό όταν η απάντηση είναι Bethesda I συνιστάται επανάληψη της παρακέντησης υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση. 

Bethesda II (αποτέλεσμα με καλοήθεια)

Το 70% των FNAB αποδεικνύονται καλοήθεις και ο κίνδυνος για υποκρυπτόμενη κακοήθεια σε αυτή την  κατηγορία είναι <3%. Οι καλοήθεις βλάβες περιλαμβάνουν αδενωματώδεις ή υπερπλαστικούς όζους, κολλοειδείς όζους, απλές κύστεις ή θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Είναι γνωστή η αιτιολογική συσχέτιση μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και του λεμφώματος του θυροειδούς. Η FNAB σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto θα πρέπει να συμπληρώνεται και με κυτταρομετρία ροής στο αναρροφώμενο κυτταρολογικό υλικό για έλεγχο μονοκλωνικότητας και να αποκλειστεί το λέμφωμα. 

Σε ασθενείς με αρχική κυτταρολογική διάγνωση καλοήθειας, η FNAB θα πρέπει να επαναλαμβάνεται όταν: α) το δείγμα περιέχει κατακερματισμένα ερυθροκύτταρα που εμποδίζουν την  ορθή εκτίμηση των θυλακιωδών κυττάρων, β) ο όζος είναι >4cm γιατί η πιθανότητα λήψης ακατάλληλου δείγματος και διαφυγής ενός νεοπλάσματος είναι μεγάλη, γ) ο όζος είναι δύσκολο να ψηλαφηθεί εγείροντας την υποψία λήψης ακατάλληλου δείγματος και δ) ο όζος παρουσιάζει προοδευτική αύξηση του μεγέθους. Σε κάθε περίπτωση οι ασθενείς με καλοήθες αποτέλεσμα FNAB θα πρέπει να επανεξετάζονται 6 μήνες μετά την  λήψη του αρχικού δείγματος για να εκτιμηθεί η πορεία του μεγέθους του όζου και η ανάπτυξη πιεστικών φαινομένων. Εάν ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός και ο όζος δεν μεγαλώνει, η κλινική παρακολούθηση και εξέταση καθώς και η μέτρηση των επιπέδων TSH επαναλαμβάνονται κάθε χρόνο. Το ετήσιο υπερηχογράφημα παρέχει ακριβείς πληροφορίες για το μέγεθος του όζου, κάθε φορά που αυτό κρίνεται αναγκαίο. 

Bethesda III (αποτέλεσμα απροσδιόριστο)

H κυτταρολογική αυτή κατηγορία περιλαμβάνει δείγματα με παρουσία ατυπίας απροσδιόριστης σημασίας (AUS, atypia of undetermined significance) για την οποία δεν είναι δυνατόν να δοθεί σαφής κυτταρολογική απάντηση. Η πιθανότητα να υποκρύπτεται καρκίνος στην περίπτωση αυτή κυμαίνεται έως 15 %. 

Bethesda IV

H κατηγορία αυτή υποδηλώνει την υποψία ή την παρουσία θυλακιώδους νεοπλάσματος ή νεοπλάσματος από κύτταρα Hurthle. Τα δείγματα από τα θυλακιώδη νεοπλάσματα είναι κυτταροβριθή και συχνά παρουσιάζουν μικροθυλακιώδη διαμόρφωση χωρίς την παρουσία κολλοειδούς. Το νεόπλασμα από κύτταρα Hurthle διαγιγνώσκεται όταν το υλικό της αναρρόφησης περιλαμβάνει μεγάλο αριθμό από τα ομώνυμα κύτταρα, μικρή ποσότητα κολλοειδούς και ελάχιστα κύτταρα άλλης προέλευσης.  

Το θυλακιώδες νεόπλασμα μπορεί να είναι είτε καλόηθες (αδένωμα) είτε κακόηθες (θυλακιώδες καρκίνωμα). Η διαφορική διάγνωση είναι αδύνατη με την FNAB, ακόμη και με την ταχεία βιοψία στην διάρκεια της επέμβασης. Η πιθανότητα να υποκρύπτεται καρκίνος θυρεοειδούς σε αυτή την περίπτωση είναι 15 – 30 %.

Όταν λοιπόν η FNAB αναδεικνύει «θυλακιώδη κύτταρα» η λήψη των αποφάσεων θα πρέπει να ακολουθεί συγκεκριμένα βήματα. Αν και οι περισσότερες περιπτώσεις αφορούν καλοήθεις βλάβες (θυλακιώδες αδένωμα ή αδένωμα από κύτταρα Hurthle), η οριστική διάγνωση και ο αποκλεισμός του καρκίνου δεν μπορεί να θεωρηθεί βέβαιος, χωρίς την πλήρη ιστολογική εξέταση της βλάβης. Γι’ αυτό θα πρέπει να αφαιρεθεί χειρουργικά ολόκληρος ο λοβός με τον όζο και να εξετασθεί η κατάσταση της κάψας και των αγγείων του αδένα. Εφόσον διαπιστωθεί διήθηση της κάψας ή των αγγείων, τότε οριστικοποιείται η διάγνωση του καρκίνου.

Bethesda V

H κατηγορία αυτή υποδηλώνει ότι τα ευρήματα της κυτταρολογικής εξέτασης του υλικού που έχει ληφθεί με την FNAB εγείρουν την βάσιμη υπόνοια καρκίνου θυρεοειδούς. Στις περιπτώσεις αυτές τα δείγματα των FNAB έχουν μερικά αλλά όχι όλα τα κυτταρολογικά χαρακτηριστικά του θυρεοειδικού καρκινώματος, σε συνδυασμό με άλλα καλοήθη κυτταρολογικά χαρακτηριστικά. Η ενδεδειγμένη θεραπευτική προσέγγιση σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η πραγματοποίηση λοβεκτομής με ταχεία βιοψία. Η πιθανότητα να υποκρύπτεται καρκίνος θυρεοειδούς είναι αρκετά μεγάλη (έως 85 %).

Bethesda VI (αποτέλεσμα με κακοήθεια)

Στην κατηγορία αυτή η κυτταρολογική εξέταση του υλικού που έχει ληφθεί με την FNAB είναι θετική για καρκίνο θυρεοειδούς. Τα ευρήματα μιας κακοήθειας με την  χρήση της FNAB έχουν υψηλό ποσοστό ακρίβειας που προσεγγίζει το 100% και ο ασθενής παραπέμπεται για θυρεοειδεκτομή. Στα νεοπλάσματα που διαγιγνώσκονται με αξιοπιστία με την FNAB συγκαταλέγονται το θηλώδες, το μυελοειδές και το αναπλαστικό καρκίνωμα του θυροειδούς. Επίσης, η FNAB βοηθά στην  διάγνωση του μεταστατικού καρκίνου και του λεμφώματος. Απεναντίας, η διάγνωση του θυλακιώδους καρκίνου δεν μπορεί να γίνει με την FNAB.

Η FNAB έχει ευαισθησία >90% στην  διάγνωση του θηλώδους καρκινώματος (PTC), το οποίο αποτελεί το 75% επί του συνόλου των θυρεοειδικών καρκίνων. Τα κυτταρολογικά κριτήρια για την  διάγνωση του PTC περιλαμβάνουν την ανεύρεση μεγάλων μονόστοιβων συσσωρεύσεων επιθηλιακών θυλακιωδών κυττάρων με διογκωμένους πυρήνες που περιέχουν λεπτές ίνες χρωματίνης, ενδοπυρηνικά κυτταροπλασματικά έγκλειστα και θηλώδεις δομές με ή χωρίς υψηλά κυλινδρικά κύτταρα. Σε ασθενείς με όζο μεγέθους >1 cm και κυτταρολογική διάγνωση PTC σε FNAB, η ολική θυρεοειδεκτομή αποτελεί την  θεραπεία εκλογής. 

Τα κυτταρολογικά κριτήρια για την  διάγνωση του μυελοειδούς καρκινώματος (MTC) περιλαμβάνουν την απουσία κολλοειδούς, την ύπαρξη αμυλοειδούς σε άλλοτε άλλο βαθμό (στο 1 /3 των περιπτώσεων), την ανεύρεση κυττάρων με πολυγωνικό, τριγωνικό ή ατρακτοειδές σχήμα και έκκεντρους, διπολικούς και υπερχρωματικούς πυρήνες. Η ανοσοϊστοχημική ανίχνευση καλσιτονίνης είναι διαγνωστική. Αν οριστικοποιηθεί η διάγνωση του MTC οι ασθενείς υποβάλλονται σε διαγνωστικό έλεγχο προς την κατεύθυνση του συνδρόμου ΜΕΝ2/3 και σε γενετικό έλεγχο για μετάλλαξη του ογκογονιδίου RET. Εάν διαγνωσθεί σύνδρομο ΜΕΝ2, ο ασθενής υποβάλλεται σε περαιτέρω έλεγχο για υπερπαραθυρεοειδισμό και φαιοχρωμοκύττωμα. Όλοι οι ασθενείς με βεβαιωμένο MTC υποβάλλονται σε ολική θυρεοειδεκτομή και τροποποιημένο λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου.

Τα κυτταρολογικά ευρήματα που τεκμηριώνουν την  διάγνωση του αναπλαστικού καρκινώματος είναι η έντονη κυτταροβρίθεια με συνοδό νέκρωση και πλειομορφισμό. Οι πυρήνες των κυττάρων είναι γιγάντιοι ή ατρακτοειδείς. Το αναπλαστικό καρκίνωμα συνήθως διαγιγνώσκεται από το ιστορικό ενός ταχέως αναπτυσσόμενου όζου και την κλινική εικόνα μίας σκληρής και ακίνητης ψηλαφητής μάζας.

Θεραπεία

Πρόταγμα του θεράποντος ιατρού που διαχειρίζεται ασθενή με θυρεοειδικό όζο είναι ο αποκλεισμός του καρκινώματος και να αποφανθεί για την αναγκαιότητα ή μη της θυρεοειδεκτομής. Η σύγχρονη διαγνωστική προσέγγιση του θυρεοειδικού όζου, εκτός από λεπτομερή λήψη του ιστορικού και την επιμελή κλινική εξέταση, πληθώρα εργαστηριακών εξετάσεων (σπινθηρογράφημα, υπερηχογράφημα, ελαστογραφία, CT, MRI), καθώς και την  κυτταρολογική εξέταση υλικού μετά από παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNAB). 

Η FNAB εμφανίζει ποσοστό διαγνωστικής αξιοπιστίας που ανέρχεται στο 65% και ειδικότητα που φθάνει  το 95%. Εμφανίζει όμως αδυναμία διαφορικής διάγνωσης μεταξύ θυλακιώδους αδενώματος και καρκινώματος από θυλακιώδη κύτταρα. Επισημαίνεται ότι το 75% των όζων ιστολογικά είναι θυλακιώδη αδενώματα.

Οι κλινικές ενδείξεις για κακοήθεια σε θυρεοειδικό όζο είναι οι ακόλουθες: 1) οι απομακρυσμένες (πνευμονικές) μεταστάσεις, 2) οι διηθημένοι τραχηλικοί λεμφαδένες, 3) η πάρεση φωνητικής χορδής με συνοδό βράγχος φωνής, 4) ο συμπαγής και σκληρή σύσταση του όζου, 5) το ιστορικό ακτινοβολίας στον τράχηλο, 6) οι ακραίες (μικρή ή μεγάλη) ηλικίες, 7) το άρρεν φύλο, 9) η ταχεία αύξηση του μεγέθους του όζου και 10) τα συμπτώματα από συμπίεση των παρακείμενων οργάνων (πχ τραχεία, οισοφάγος, μεγάλα φλεβικά στελέχη).

Με βάση τα παραπάνω, ο προβαλλόμενος προβληματισμός είναι το είδος της αντιμετώπισης που θα πρέπει να εφαρμοστεί στον ασθενή με θυρεοειδικό όζο, εάν δηλαδή θα υποβληθεί σε συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία. Γενικά, η συντηρητική αγωγή ενδείκνυται για όζους μεγέθους έως ένα (1) εκατοστό και περιλαμβάνει θεραπεία υποκατάστασης της θυρεοειδικής λειτουργίας με θυροξίνη (200μg/ημερησίως) για χρονικό διάστημα 3 – 6 μηνών. Με την αγωγή αυτή ένα ποσοστό των όζων υποστρέφεται. Μετέπειτα απαιτείται συνεχής ανά τακτά χρονικά διαστήματα κλινική αξιολόγηση και εργαστηριακή παρακολούθηση του όζου. Αν ο όζος με το χειρισμό αυτό δεν υποχωρήσει συνιστάται χειρουργική αντιμετώπιση. Η αναμονή για 3 – 6 μήνες δεν επηρεάζει ουσιωδώς την πρόγνωση στα θυρεοειδικά καρκινώματα.

Εφόσον η FNAB σε θυρεοειδικό όζο μεγέθους >1cm δείξει καλοήθη πάθηση, ο θεράπων ιατρός έχει να επιλέξει μεταξύ της παρακολούθησης και της θυρεοκατασταλτικής αγωγής. Η θεραπεία υποκατάστασης της θυρεοειδικής λειτουργίας χορηγείται για να καταστείλει τα επίπεδα της TSH και μέσω αυτής να περιορίσει την αύξηση ή την  δημιουργία νέου θυρεοειδικού όζου. Ωστόσο, η θεραπείας υποκατάστασης πρέπει να επιτηρείται συστηματικά ιδιαίτερα σε ηλικιωμένες γυναίκες, επειδή η αναπόδραστη άνοδος των επιπέδων των θυρεοειδικών ορμονών και η υπερθυρεοειδική αυτή κατάσταση αποτελεί παράγοντα κινδύνου για οστεοπόρωση.

Εάν με την  FNAΒ διαγνωστεί κολλοειδής όζος, ο ασθενής θα πρέπει να επιτηρείται υπερηχογραφικά και να μετρείται η θυρεοσφαιρίνη (Tg) στο πλάσμα. Στην περίπτωση που ο όζος μεγαλώνει προοδευτικά, επαναλαμβάνεται η FNAΒ για να αποκλειστεί η κακοήθεια. Αν και δεν υπάρχει ταύτιση απόψεων για την υπεροχή της θεραπείας θυρεοειδικής υποκατάστασης σε σχέση με την παρακολούθηση για την αντιμετώπιση ασθενών με κολλοειδή όζο, θεραπευτικά μπορεί να χορηγηθεί θυροξίνη σε τέτοιες δόσεις, ώστε τα επίπεδα της TSH ορού να διατηρηθούν μεταξύ του 0,1 και 1,0 μU/mL. Ο θεραπευτικός αυτός χειρισμός είναι περισσότερο αποτελεσματικός σε όζους <3 cm. Έχει διαπιστωθεί ότι οι όζοι αυτοί σε ποσοστό 50% μειώνονται σε μέγεθος ως απάντηση στην  καταστολή της TSH. Ωστόσο, δεν θα πρέπει να στοχεύουμε σε ακραία καταστολή της TSH επειδή έτσι αυξάνει ο κίνδυνος της οστεοπόρωσης και των καρδιακών αρρυθμιών. 

Εάν ο πλήρης κλινικοεργαστηριακός έλεγχος σε ένα θυρεοειδικό όζο δείξει κακοήθεια ή ισχυρή υποψία για υποκείμενη κακοήθεια η ενδεδειγμένη θεραπεία είναι η θυρεοειδεκτομή, αφού προηγηθεί σταδιοποίηση και κατάλληλη προετοιμασία του ασθενούς. 

Οι ενδείξεις για θυρεοειδεκτομή σε ασθενή με θυρεοειδικό όζο είναι οι ακόλουθες: α) ο όζος αυξάνει σε μέγεθος παρά την καταστολή της ΤSH, β) υπάρχουν πιεστικά συμπτώματα από τα παρακείμενα όργανα και γ) σοβαροί αισθητικοί λόγοι. Επίσης θυρεοειδεκτομή γίνεται αμέσως σε όλους ασθενείς  με ιστορικό  ακτινοβολίας στην κεφαλή ή στο τράχηλο και σε αυτούς με βεβαρυμμένο οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του θυρεοειδούς, λόγω της μεγάλης επίπτωσης του καρκίνου (40%) και της μειωμένης αξιοπιστίας της FNAΒ. 

Αναφορικά με το είδος της θυρεοειδεκτομής ο χειρουργός έχει να επιλέξει μεταξύ των ακολούθων τεχνικών: α) σύστοιχη λοβεκτομή με συναφαίρεση του ισθμού, 2) υφολική θυρεοειδεκτομή και 3) ολική θυρεοειδεκτομή. Τα τελευταία χρόνια, η ανάδειξη των μειονεκτημάτων τόσο της μονόπλευρης λοβεκτομής, όσο και της υφολικής θυρεοειδεκτομής και η κατανόηση των πλεονεκτημάτων της ολικής θυρεοειδεκτομής, έχουν οδηγήσει την συντριπτική πλειοψηφία των χειρουργών στο ασφαλές συμπέρασμα ότι: «η ολική θυρεοειδεκτομή πρέπει να αποτελεί την  θεραπεία εκλογής στην αντιμετώπιση των όζων του θυρεοειδούς». 

Τα πλεονεκτήματα της ολικής θυρεοειδεκτομής, με αναγνώριση και διαφύλαξη των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων και των τεσσάρων παραθυρεοειδών αδένων, είναι τα ακόλουθα: 

  1. Με μία εγχείρηση επιτυγχάνεται το βέλτιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα, αφού εξαιρείται ο όζος μαζί με τυχόν λανθάνον καρκίνωμα στον άλλο θυρεοειδικό ιστό.
  2. Εκμηδενίζεται η πιθανότητα ανάπτυξης καρκινώματος στο κολόβωμα του εναπομείναντος λοβού επί λοβεκτομής ή στα κολοβώματα (<5gr θυρεοειδικού ιστού) του θυρεοειδούς επί υφολικής θυρεοειδεκτομής. Η πιθανότητα ανάπτυξης καρκινώματος σε αυτές τις περιπτώσεις είναι υψηλή, λόγω της συνεχούς διέγερσης του υπολειπόμενου θυρεοειδικού ιστού από τις αυξημένες ποσότητες θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH), στην προσπάθεια να εξασφαλισθεί επαρκής ποσότητα θυρεοειδικών ορμονών στον οργανισμό. Είναι γνωστό άλλωστε ότι η TSH αποτελεί τον κύριο ενδογενή αιτιοπαθογενετικό παράγοντα για την ανάπτυξη καρκινώματος του θυρεοειδούς. Εάν αναπτυχθεί καρκίνωμα στα κολοβώματα, γεγονός  που προϋποθέτει επιμελή μετεγχειρητική παρακολούθηση, θα απαιτηθεί επανεγχείρηση για την ολική αφαίρεση του θυρεοειδικού ιστού, με αυξημένο κίνδυνο σοβαρών μετεγχειρητικών επιπλοκών, που αφορούν τα λαρυγγικά νεύρα και τους παραθυρεοειδείς αδένες.
  3. Εάν μετά την ολική θυρεοειδεκτομή στο χειρουργικό παρασκεύασμα βρεθεί καλά διαφοροποιημένο καρκίνωμα, τότε, με μία εγχείρηση έχει επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό θεραπευτικό αποτέλεσμα. Στην περίπτωση αυτή μετεγχειρητικά γίνεται σπινθηρογραφικός έλεγχος για την  εντόπιση πιθανών μεταστάσεων και επί θετικού ευρήματος γίνεται συμπληρωματική θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο για την κατάλυσή τους. Σε αντιδιαστολή, εάν έχει προηγηθεί μονόπλευρη λοβεκτομή με συναφαίρεση του ισθμού ή υφολική θυρεοειδεκτομή και ανακαλυφθεί στο ιστολογικό παρασκεύασμα καρκίνος, τότε είναι σχεδόν αδύνατη, τόσο η διαγνωστική όσο και η θεραπευτική εφαρμογή του ραδιενεργού ιώδιο, οπότε η επανεπέμβαση αποτελεί την μοναδική επιλογή.
  4. Μετά την ολική θυρεοειδεκτομή ο ασθενής γίνεται «αθυρεοειδικός» και χορηγείται δια βίου θυροξίνη για υποκατάσταση της θυρεοειδικής λειτουργίας. Εφόσον στο χειρουργικό παρασκεύασμα δεν βρεθεί καρκίνωμα θυρεοειδούς, ο ασθενής απαλλάσσεται οριστικά από την  νόσο. Εάν στο παρασκεύασμα διαπιστωθεί λανθάνον καρκίνωμα, ο ασθενής απεμπλέκεται από τους κινδύνους της επανεγχείρησης και γίνεται μετεγχειρητική παρακολούθηση με μέτρηση της θυρεοσφαιρίνης ορού (Tg).

Μετά την  λοβεκτομή μπορεί να εμφανιστεί αντιρροπιστική διόγκωση του εναπομείναντος λοβού. Έχει διαπιστωθεί ότι 30 – 90 ημέρες μετά την  λοβεκτομή αυξάνει τιμή της TSH στον ορό. Έτσι, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να διογκωθεί αντιρροπιστικά ο υπολειπόμενος λοβός. Γι’ αυτό μετά από λοβεκτομή, έστω κι αν το άτομο είναι ευθυρεοειδικό, απαιτείται θεραπεία καταστολής της TSH. Η δόση εξατομικεύεται και συνήθως χορηγούνται περί τα 150μg θυροξίνης την ημέρα, αλλά σε ηλικιωμένα άτομα μικρότερη δόση.

Ειδικές καταστάσεις

Πολυοζώδης βρογχοκήλη

Πολυοζώδης βρογχοκήληΤο καρκίνωμα του θυρεοειδούς είναι σπάνιο  (3%) στις πολυοζώδεις βρογχοκήλες, Εάν, όμως, υπάρχει ένας κυρίαρχος όζος ή ένας που μεγαλώνει διαρκώς, τότε απαιτείται έλεγχος με FNAB και επί θετικού ευρήματος γίνεται θυρεοειδεκτομή.

Επί πολλών όζων, κάθε όζος ξεχωριστά διατρέχει τον ίδιο κίνδυνο ανάπτυξης κακοηθείας όπως και ο μονήρης όζο. Έτσι, αν σε ασθενή με πολυοζώδη βρογχοκήλη πραγματοποιηθεί FNAB μόνο στο μεγαλύτερο όζο, υπάρχει πιθανότητα να διαφύγει κάποιο καρκίνωμα σε άλλον όζο. 

Όλοι οι όζοι με μέγεθος >1cm υποβάλλονται σε υπερηχογραφικό έλεγχο. Εκείνοι με ύποπτα υπερηχογραφικά ευρήματα, όπως μικροαποτιτανώσεις, υποηχογένεια και αυξημένη αγγειοβρίθεια, υποβάλλονται σε FNAB. Επί απουσίας ύποπτων υπερηχογραφικών ευρημάτων για κακοήθεια, εκτελείται FNAB μόνο στο μεγαλύτερο όζο.

Ασθενείς με πολυοζώδη βρογχοκήλη και χαμηλά επίπεδα ΤSΗ (π.χ. πολυοζώδης τοξική βρογχοκήλη), υποβάλλονται σε σπινθηρογράφημα για να εντοπιστούν οι ψυχροί όζοι και επί θετικού ευρήματος πραγματοποιείται FNAB. 

Κυστικός όζος θυρεοειδούς

Κυστικός όζος θυρεοειδούςΜε τον όρο «κυστικός όζος» χαρακτηρίζεται κάθε θυρεοειδικός όζος με υδαρές περιεχόμενο. Οι κυστικοί όζοι αντιστοιχούν στο 26% των όζων που αφαιρούνται χειρουργικά. Οι περισσότεροι όζοι αυτής της κατηγορίας αντιπροσωπεύουν κυστική εκφύλιση υποκείμενου νεοπλάσματος ή μη νεοπλασματικού όζου. Στους κυστικούς όζους συγκαταλέγονται και οι αληθείς κύστεις, που χαρακτηρίζονται από επιθηλιακή  επένδυση στο εσωτερικό τους.

Η αξιολόγηση και η αντιμετώπιση των κυστικών όζων είναι παρεμφερής με εκείνη των συμπαγών, αλλά με μερικές διαφορές. Αρχικά πραγματοποιείται FNAB και το υδαρές περιεχόμενο αναρροφάται πλήρως με ευρυκάναλη βελόνα. Ακολούθως λαμβάνεται βιοψία από το συμπαγές τμήμα του όζου. Τέλος, τόσο το κυστικό περιεχόμενο όσο και το συμπαγές τμήμα υποβάλλονται σε κυτταρολογική εξέταση, η οποία συνήθως δείχνει καλοήθη ευρήματα. Περιστασιακά όμως ένα θηλώδες καρκίνωμα μπορεί να έχει κυστική μορφή και η διάγνωσή του επισφραγίζεται με την  κυτταρολογική εξέταση του κυστικού υγρού.

Η FNAB στους κυστικούς όζους έχει μεγάλη πιθανότητα μη διαγνωστικού αποτελέσματος. Επανάληψη της FNAB συνιστάται σε όλους τους ασθενείς με υποτροπιάζουσες κύστεις και αρχικό μη διαγνωστικό ή διφορούμενο αποτέλεσμα. Η FNAB υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση συμβάλλει στην ορθή δειγματοληψία από το συμπαγές στοιχείο του όζου και οδηγεί σε διαγνωστική διαλεύκανση της κύστης στο 15% των περιπτώσεων.

Οι ενδείξεις για θυρεοειδεκτομή στους κυστικούς όζους είναι οι ακόλουθες: 1) ιστορικό ακτινοβολίας της κεφαλής ή/και του τραχήλου, 2) μη καλοήθης διάγνωση στην FNAB, 3) υποτροπιάζουσα κύστη με επαναλαμβανόμενη μη διαγνωστική βιοψία, 4) κύστεις με μέγεθος >4cm και 5) πιεστικά φαινόμενα που δεν υφίενται μετά την αναρρόφηση του υγρού. 

Η μη διαγνωστική βιοψία δεν θα πρέπει να συγχέεται με την διάγνωση της καλοήθους νόσου. Οι όζοι θυροειδούς με επαναλαμβανόμενη μη διαγνωστική βιοψία έχουν 8% πιθανότητα κακοηθείας.

Οι απλές θυρεοειδικές κύστεις αρχικά αντιμετωπίζονται με αναρρόφηση του υγρού με ποσοστό επιτυχίας 75%, αν και ορισμένες απαιτούν δεύτερη και τρίτη αναρρόφηση. Εάν η κύστη υποτροπιάζει μετά από τρεις προσπάθειες αναρρόφησης, συνιστάται μονόπλευρη λοβεκτομή του θυρεοειδούς. Η διαδερμική έγχυση σκληρυντικών ουσιών, όπως τετρακυκλίνης ή αιθανόλης έχει χρησιμοποιηθεί για την  θεραπεία των υποτροπιαζουσών απλών κύστεων του θυροειδούς. Σημειώνεται ότι η θεραπεία αυτή πρέπει να εφαρμόζεται σε επιλεγμένους ασθενείς με υποτροπιάζουσες κύστεις και οριστικό καλοήθες κυτταρολογικό αποτέλεσμα. Δεν θα πρέπει να επιχειρείται σε κύστεις παθολογική ή μη διαγνωστική κυτταρολογική εξέταση, επειδή σοβεί ο κίνδυνος της κακοηθείας.

Όζοι σε ασθενείς με ιστορικό ακτινοβόλησης της κεφαλής ή/και του τραχήλου

Η έκθεση του θυροειδούς σε ακτινοβολία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου υψηλής διαφοροποίησης, συχνότερα θηλώδους. Η έκθεση μπορεί να είναι περιβαλλοντική ή αποτέλεσμα ακτινοβόλησης της περιοχής για θεραπευτικούς λόγους. Η ανάπτυξη του καρκίνου συμβαίνει αρκετά χρόνια μετά την ακτινοβόληση, ακόμα και μετά από 40 έτη. Σε έναν ασθενή με τέτοιο ιστορικό Σε όζο θυρεοειδούς με ιστορικό ακτινοβόλησης του τραχήλου ο κίνδυνος κακοηθείας υπολογίζεται στο 40%. Σ’ αυτούς τους ασθενείς γίνεται λεπτομερής ενημέρωση αναφορικά με τις δυνατές θεραπευτικές επιλογές και τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου. Το δίλημμα είναι αν θα υποβληθούν σε ολική θυρεοειδεκτομή ή σε παρακολούθηση με FNAB. Αν η βιοψία δείξει κακοήθεια γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή, ενώ επί καλοήθειας συστήνεται παρακολούθηση. Για ασθενείς με μη διαγνωστική βιοψία και ιστορικό ακτινοβολίας γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή.

Ορισμένοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι η κυτταρολογική εξέταση μετά από παρακέντηση του όζου (FNAB) δεν είναι αξιόπιστη σε ασθενείς με θυρεοειδικό όζο και ιστορικό ακτινοβόλησης του τραχήλου, διότι οι προκαλούμενοι από την ακτινοβολία όγκοι συχνά είναι πολυεστιακοί. Ως αποτέλεσμα, οι ασθενείς της κατηγορίας αυτής θα πρέπει να υποβάλλονται σε θυρεοειδεκτομή. 

Όζος θυροειδούς στην κύηση

Όζος θυρεοειδούς στην κύησηΒάσιμα δεδομένα υποστηρίζουν ότι κατά την  διάρκεια της κύησης αυξάνεται το μέγεθος των όζων του θυροειδούς ή αναπτύσσονται νέοι. Αυτό πιθανότατα οφείλεται σε διαταραχή της ισορροπίας του ιωδίου, που συχνά παρατηρείται στις εγκύους. Οι θυρεοειδικοί όζοι που ανακαλύπτεται σε έγκυες γυναίκες αντιμετωπίζονται όπως και στους άλλους ασθενείς, με εξαίρεση την χορήγησης ραδιενεργού ιωδίου που θα πρέπει να αποφεύγεται. Μετρούνται τα επίπεδα TSH και εφόσον είναι ελαττωμένα, ο περαιτέρω έλεγχος αναβάλλεται για μετά τον τοκετό, οπότε και πραγματοποιείται σπινθηρογράφημα. Σε ασθενείς με φυσιολογικά ή αυξημένα επίπεδα ΤSΗ εκτελείται FNAB. Εάν η κυτταρολογική εξέταση φανερώσει κακοήθεια επιχειρείται θυρεοειδεκτομή. Ωστόσο, ο βέλτιστος χρόνος της θυρεοειδεκτομής αποτελεί αντικείμενο συζήτησης. Η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης. Άλλοι χειρουργοί, βασιζόμενοι σε δεδομένα από τα οποία προκύπτει πως δεν υπάρχουν διαφορές στα ποσοστά υποτροπής ή συνολικής επιβίωσης μεταξύ γυναικών με καλά διαφοροποιημένο καρκίνο θυροειδούς που υποβάλλονται σε επέμβαση κατά την  διάρκεια της κύησης ή μετά τον τοκετό, προτείνουν αναμονή μέχρι τον τοκετό. Μία λογική προσέγγιση στην αντιμετώπιση ενός κακοήθους όζου που γίνεται αντιληπτός νωρίς, είναι η παρακολούθηση με υπερηχογράφημα. Εάν αυτός αυξηθεί σημαντικά σε μέγεθος, η επέμβαση επισπεύδεται για το δεύτερο τρίμηνο της κύησης. Εάν παραμένει σταθερός, η επέμβαση πραγματοποιείται μετά τον τοκετό. Όταν ο όζος ανακαλύπτεται προς το τέλος της κύησης η θυρεοειδεκτομή γίνεται μετά τον τοκετό. Εφόσον η FNAB δείξει ύποπτα για κακοήθεια ευρήματα, η ασθενής παρακολουθείται κλινικά και υπερηχογραφικά κατά την πορεία της κύησης. Επισημαίνεται ότι η κύηση μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένη διάγνωση θυλακιώδους νεοπλάσματος, λόγω της φυσιολογικής αύξησης του θυλακιώδους επιθηλίου. 

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!