Αυτοάνοσος υπερθυρεοειδισμός Νόσος Graves-Basedow

Εισαγωγή

Μολονότι αρχικά είχε περιγραφεί από τον Ουαλλό παθολόγο Caleb Parry  το 1825, η διάχυτη τοξική βρογχοκήλη είναι γνωστή ως νόσος Graves από τον Robert Graves, έναν Ιρλανδό παθολόγο που περίγραψε τρεις ασθενείς το 1835. Να σημειωθεί ότι ο όρος «νόσος Graves» χρησιμοποιείται από τους Αγγλοαμερικανούς, ενώ από τους Γερμανούς χρησιμοποιείται ο όρος «νόσος Basedow» για να αποδώσουν την νόσο του αυτοάνοσου υπερθυρεοειδισμού. 

Η νόσος Graves είναι  πιο συχνή αιτία υπερθυρεοειδισμού με ποσοστό  70% επί του συνόλου των ασθενών. Είναι αυτοάνοση νόσος αγνώστου αιτιολογίας με υπεροχή των γυναικών (5:1) και μεγαλύτερη επίπτωση μεταξύ των ηλικιών 40 και 60 ετών. Χαρακτηρίζεται από θυρεοτοξίκωση, διάχυτη βρογχοκήλη και εξωθυρεοειδικές εκδηλώσεις, οι οποίες περιλαμβάνουν οφθαλμοπάθεια, δερματοπάθεια (προκνημιαίο μυξοίδημα), θυρεοειδική ακροπάχυνση, γυναικομαστία κ.ά.. Η γενετική προδιάθεση για την πάθηση είναι πιθανή, καθόσον έχει περιγραφεί αυξημένη επίπτωση της νόσου, τόσο σε μονοοωγενείς διδύμου, όσο και σε διζυγωτικά δίδυμα.  

Αιτιοπαθογένεια και παθολογική ανατομία

Τα ακριβή αίτια της αυτοάνοσης διεργασίας στην νόσο Graves είναι άγνωστα. Πιθανές καταστάσεις που πυροδοτούν την έναρξη της νόσου θεωρούνται η λοχεία, η περίσσεια ιωδίου, η θεραπεία με λίθιο και οι λοιμώξεις. Οι γενετικοί παράγοντες διαδραματίζουν σημαίνοντα ρόλο, επειδή η νόσος Graves συνοδεύεται από συγκεκριμένους αντιγονικούς απλότυπους των ανθρώπινων λευκοκυττάρων (HLA). Οι πολυμορφισμοί του γονιδίου του κυτοτοξικού αντιγόνου 4 των Τ-λεμφοκυττάρων (CTLA-4) έχουν επίσης συσχετιστεί με την ανάπτυξη της νόσου Graves. Με την έναρξη της φλεγμονώδους διεργασίας, τα ευαισθητοποιημένα λεμφοκύτταρα T-helper διεγείρουν τα λεμφοκύτταρα Β, τα οποία παράγουν αντισώματα έναντιν του θυρεοειδικού υποδοχέα (TRAb). Αυτά τα αντισώματα δεσμεύονται και διεγείρουν τον υποδοχέα της TSH, οδηγώντας έτσι σε υπερέκκριση θυρεοειδικών ορμονών. Επιπλέον, τα αντισώματα που διεγείρουν τον θυρεοειδή διεγείρουν τα θυρεοειδικά κύτταρα να αυξηθούν σε μέγεθος και να συνθέσουν περίσσεια θυρεοειδικών ορμονών. Η νόσος Graves επίσης σχετίζεται με άλλες αυτοάνοσες παθήσεις όπως είναι ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι, η νόσος του Addison, η κακοήθης αναιμία και η μυασθένεια Gravis. 

Μακροσκοπικά ο θυρεοειδής αδένας στους ασθενείς με νόσο Graves είναι διογκωμένος, με αυξημένη αγγείωση. Η διόγκωση του αδένα μπορεί να είναι διάχυτη ή ασύμμετρη, με αποτέλεσμα την αισθητική αλλοίωση και την συμπίεση ή μετατόπιση της τραχείας.

Στην μικροσκοπική εξέταση τα θυλάκια είναι μικρά με υπερπλαστικό κυλινδρικό επιθήλιο και ελάχιστη ποσότητα κολλοειδούς. Η κυτταρική υπερπλασία εκφράζεται με την ταχεία διαίρεση του πυρήνα και την προβολή των τριχοειδών του θυλακιώδους επιθηλίου μέσα στα κεντρικά θυλάκια. Σε πολλούς ασθενείς επίσης με νόσο Graves παρουσιάζεται αυξημένη εναπόθεση λεμφικού ιστού.

Κλινική εικόνα

Οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου Graves διακρίνονται: α) σε εκείνες που απαντώνται σε όλους τους ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό και β) σε εκείνες που είναι μοναδικές για την νόσου Graves. Η κλινική εικόνα του υπερθυρεοειδισμού περιλαμβάνει τις πολυποίκιλες εκδηλώσεις του υπερμεταβολικού συνδρόμου. Τα συμπτώματα που είναι κοινά στους περισσότερους ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό περιλαμβάνουν την δυσανεξία στην ζέστη, αυξημένη εφίδρωση, αίσθημα δίψας και απώλεια βάρους παρά την επαρκή θερμιδική πρόσληψη. Υπάρχουν συμπτώματα αυξημένης αδρενεργικής δραστηριότητας που περιλαμβάνουν ταχυκαρδία, αίσθημα κόπωσης, υπερκινητικότητα και τρόμο. Τα πιο συχνά συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα περιλαμβάνουν αυξημένη εντερική κινητικότητα και διάρροια. Ο ασταθής καταμήνιος κύκλος μπορεί να μεταπέσει σε αμηνόρροια, μειωμένη γονιμότητα και αυξημένη συχνότητα αποβολών. Τα παιδιά βιώνουν ταχεία ανάπτυξη με πρώιμη ωρίμαση των οστών, ενώ οι ηλικιωμένοι ασθενείς παρουσιάζουν καρδιαγγειακές επιπλοκές όπως αρρυθμίες, κοιλιακή ταχυκαρδία, κολπική μαρμαρυγή και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια με περιφερικά οιδήματα. Από την ψυχική σφαίρα ξεχωρίζουν οι διαταραχές του ύπνου, η συναισθηματική αστάθεια, η εύκολη κόπωση, η ευερεθιστότητα, η νευρικότητα και ο ψυχικός αναβρασμός.

Κατά την φυσική εξέταση είναι εμφανής η απώλεια βάρους και η ερυθρότητα του προσώπου. Το δέρμα είναι θερμό και υγρό. Υπάρχει ταχυκαρδία ή κολπική μαρμαρυγή, με δερματική αγγειοδιαστολή που οδηγεί σε αύξηση της πίεσης σφυγμού και ταχεία πτώση του μεταδιδόμενου σφυγμικού κύματος. Συχνά εκδηλώνεται τρόμος, μυϊκή αδυναμία και κυρίως αδυναμία των εγγύς μυϊκών ομάδων με υπερδραστήρια τενόντια αντανακλαστικά.

Το 50% των ασθενών με νόσο Graves αναπτύσσουν εμφανή οφθαλμοπάθεια. Τα συμπτώματα από τα μάτια περιλαμβάνουν βραδύτητα στην κίνηση των βλεφάρων (σημείο Graefe), σπασμό του άνω βλεφάρου αποκαλύπτοντας τον σκληρό χιτώνα πάνω στην σκληροκερατοειδή στεφάνη (σημείο Dalrymple) και χαρακτηριστικό βλέμμα, ως επακόλουθο της περίσσειας των κατεχολαμινών. Η διηθητική νόσος των οφθαλμών έχει ως αποτέλεσμα το περικογχικό οίδημα, το οίδημα και την υπεραιμία του επιπεφυκότα (chemosis), πρόπτωση, περιορισμό του βλέμματος προς τα άνω και πλάγια (λόγω της συμμετοχής των κάτω και μέσων ορθών μυών, αντίστοιχα) και κερατίτιδα. Όλα αυτά τα φαινόμενα μπορούν να οδηγήσουν σε μείωση των κινήσεων των οφθαλμικών μυών, οφθαλμοπληγία και διπλωπία. Εάν η κατάσταση δεν διορθωθεί στην πορεία του χρόνου, ο ασθενής αναπτύσσει βλάβη του οπτικού νεύρου και τύφλωση.

Η αιτιολογία της οφθαλμοπάθειας  της νόσου Graves δεν είναι γνωστή σε όλες τις πτυχές. Πιστεύεται ότι οι κογχικοί ινοβλάστες και μύες μοιράζονται ένα κοινό αντιγόνο με τα θυρεοειδικά κύτταρα, τον υποδοχέα της TSH. Η οφθαλμοπάθεια είναι αποτέλεσμα της φλεγμονής που προκαλείται από τις κυτοκίνες που απελευθερώνονται από τα ευαισθητοποιημένα φονικά Τ-λεμφοκύτταρα και τα κυτταροτοξικά αντισώματα. Ο εξόφθαλμος οφείλεται στην υπερπλασία του ινολιπώδους ιστού πίσω από τον οφθαλμό προκαλώντας πίεση από πίσω προς τα εμπρός. Η δερματοπάθεια απαντάται στο 1% – 2% των ασθενών και χαρακτηρίζεται από εναπόθεση γλυκοζαμινογλυκανών που έχει ως αποτέλεσμα την πάχυνση του δέρματος στην προκνημιαία χώρα και στο οπίσθιο μέρος του άκρου πόδα. Η γυναικομαστία είναι συχνή στους νέους άνδρες. Σπάνια, η συμμετοχή των οστών οδηγεί σε σχηματισμό οιδήματος και υποπεριοστικού οστού στα μετακάρπια (θυρεοειδική ακροπάχυνση). Η ονυχόλυση και η αποκόλληση των ονύχων από την κοίτη τους αποτελεί συχνό εύρημα. 

Ο ασθενής με τυπική νόσο Graves παρουσιάζεται με ευμεγέθη μάζα στον τράχηλο που μοιάζει με βρογχοκήλη. Κατά την φυσική εξέταση ο θυρεοειδής είναι διάχυτα και συμμετρικά διογκωμένος με αμφοτερόπλευρη επέκταση προς τα πλάγια, στην οποία συμμετέχει και ο διογκωμένος πυραμοειδής λοβός. Λόγω της αυξημένης αγγείωσης μπορεί να είναι αντιληπτός ροίζος ή φύσημα ή  φλεβικό ψιθύρισμα στην υπερκλείδια χώρα. Η συμπίεση της τραχείας οδηγεί σε αποφρακτικά συμπτώματα αερισμού, αν και η συμπίεση με οξεία απόφραξη του αεραγωγού είναι εξαιρετικά σπάνια.

Εργαστηριακές εξετάσεις

Η διάγνωση του υπερθυρεοειδισμού τίθεται από την χαμηλή τιμή της TSH με ή χωρίς αυξημένα επίπεδα ελεύθερης T4 ή Τ3.  Εάν υπάρχουν τα τυπικά κλινικά σημεία από τα μάτια, δεν απαιτούνται γενικότερα άλλες εξετάσεις. Ωστόσο, επί απουσίας ευρημάτων από τα μάτια, ο έλεγχος συμπληρώνεται με σπινθηρογράφημα με ραδιενεργό ιώδιο-131 και απεικόνιση. Η αυξημένη πρόσληψη του ραδιονουκλεοτιδίου με διάχυτη διόγκωση του αδένα επιβεβαιώνει την διάγνωση της νόσου Graves και συμβάλλει στην διαφοροδιάγνωση από άλλα αίτια υπερθυρεοειδισμού. Εάν τα επίπεδα της ελεύθερης T4 είναι φυσιολογικά, μετρούνται τα επίπεδα της ελεύθερης T3, επειδή συχνά είναι αυξημένα στην πρώιμη νόσο Graves ή του Plummer (T3 τοξίκωση). Τα αντισώματα anti-Tg και anti-TPO είναι αυξημένα σε περισσότερο από το 75% των ασθενών, αλλά δεν είναι ειδικά. Αύξηση των υποδοχέων της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (ΤSΗ-R) ή των TSAb είναι διαγνωστικά της νόσου Graves και απαντώνται στο 90% των ασθενών. Οι απεικονίσεις των κόγχων με MRl είναι χρήσιμες στην αξιολόγηση της οφθαλμοπάθειας Graves. 

Διάγνωση

Η διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα σε συνδυασμό με την χαρακτηριστική συμπτωματολογία της θυρεοτοξίκωσης επικυρώνουν την διάγνωση. Η εργαστηριακή διερεύνηση περιλαμβάνει το προσεκτικό ιστορικό της πάθησης, την επιμελή φυσική εξέταση και τις δοκιμασίες θυρεοειδικής λειτουργίας. Επιπρόσθετα, τα υψηλά επίπεδα Τ3 και Τ4 θα πρέπει να συμβαδίζουν με μειωμένα ή μη ανιχνεύσιμα επίπεδα TSH. Οπωσδήποτε, η αύξηση της Τ3 είναι καλύτερος και πιο ευαίσθητος δείκτης υπερθυρεοειδισμού παρά η αύξηση Τ4. 

Σε μερικές περιπτώσεις υπερθυρεοειδισμού, τόσο η ολική όσο και η ελεύθερη θυροξίνη του ορού είναι φυσιολογικές και μόνο η τριωδοθυρονίνη (Τ3) είναι αυξημένη. Η κατάσταση αυτή καλείται Τ3 θυρεοτοξίκωση.

Τα θυρεοειδικά αντισώματα ανιχνεύονται συνήθως σε αυξημένες αναλογίες. Η χρήση απεικονιστικών μεθόδων εξαρτάται από την κλινική προσέγγιση και υποψία. Το σπινθηρογράφημα με ραδιενεργό ιώδιο-131 δείχνει διάχυτη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου σε έναν διογκωμένο θυρεοειδή. Το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία τραχήλου είναι χρήσιμες μέθοδοι για την αξιολόγηση των κλινικών ανατομικών σημείων. Η πραγματοποίηση των τελευταίων δύο απεικονιστικών μεθόδων για την προεγχειρητική εκτίμηση δεν τυγχάνει ευρείας αποδοχής από την πλειοψηφία των ειδικών ιατρών (ενδοκρινολόγων και χειρουργών). Με τα σημερινά δεδομένα, όταν δεν υπάρχουν οφθαλμικά σημεία και η βρογχοκήλη δεν είναι τελείως διάχυτη αλλά έχει μικρούς όζους, τότε η νόσος Graves-Basedow δύσκολα ξεχωρίζει από την πολυοζώδη αυτόνομη τοξική βρογχοκήλη.

Θεραπεία 

Μόλις οριστικοποιηθεί η διάγνωση της νόσου Graves αρχίζει η θεραπεία, η οποία γίνεται με τις ακόλουθες μεθόδους: α) αντιθυρεοειδικά φάρμακα, β) ραδιενεργό ιώδιο και γ) θυρεοειδεκτομή. 

Μέχρι πρόσφατα, ως το 1980 η χειρουργική ήταν η πιο συχνή μέθοδος θεραπείας. Η βαθύτερη κατανόηση των πλεονεκτημάτων της θεραπείας με τα ραδιονουκλεοτίδια και η αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής αγωγής έχουν κάνει τις συντηρητικές επιλογές πιο αποδεκτές. Στην πραγματικότητα μόνο μια μικρή ομάδα ασθενών με νόσο Graves θα χρειαστεί να προσφύγει στο χειρουργείο. Η επιλογή του τρόπου θεραπείας επηρεάζεται από ποικίλους παράγοντες, όπως η ηλικία του ασθενούς, η βαρύτητα της νόσου, το μέγεθος του αδένα, οι συννοσηρότητες, η συνοδός οφθαλμοπάθεια, οι προτιμήσεις του ασθενούς και ο οικογενειακός προγραμματισμός. Στους ασθενείς με νόσο Graves γίνεται λεπτομερής ενημέρωση αναφορικά με τις θεραπευτικές επιλογές, τους κινδύνους της κάθε θεραπείας και το προσδοκώμενο όφελος.

Αντιθυρεοειδικά φάρμακα

Τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα χρησιμοποιούνται κυρίως για την προετοιμασία των ασθενών πριν  από την θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο και την χειρουργική επέμβαση. Τα συνήθη χορηγούμενα φάρμακα είναι η προπυλοθειουρακίλη (Prothuril), η μεθιμαζόλη (Unimazol) και η καρβιμαζόλη (Thyrostat). Τα φάρμακα αυτά μειώνουν την σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών μέσω της αναστολής της οργανικής δέσμευσης του ιωδίου και της σύζευξης των ιωδοτυροσινών. Ελέγχουν την συμπτωματολογία του υπερθυρεοειδισμού στο 90% των περιπτώσεων, μέσα σε λίγες εβδομάδες. Η μεθιμαζόλη έχει μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής και χορηγείται μια φορά την ημέρα. Επιπλέον, η προπυλοθειουρακίλη αναστέλλει στην περιφέρεια την μετατροπή της T4 σε Τ3, γεγονός που την καθιστά πλεονεκτικότερη στην διαχείριση της θυρεοτοξικής κρίσης. Και τα δύο φάρμακα διαπερνούν τον πλακούντα, αναστέλλοντας την θυρεοειδική λειτουργία του εμβρύου και απεκκρίνονται με το μητρικό γάλα, αν και η προπυλοθειουρακίλη έχει μικρότερο κίνδυνο διαπλακουντικής μεταφοράς. Η μεθιμαζόλη προκαλεί συχνότερα μυελική  απλασία και γι’ αυτόν τον λόγο η προπυλοθειουρακίλη προτιμάται περισσότερο στις εγκύους και στις θηλάζουσες γυναίκες. 

Η δόση των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων τιτλοποιείται σύμφωνα με τα επίπεδα της TSH και της T4. Η προπυλοθειουρακίλη χορηγείται σε αρχική δόση 75-150mg κάθε 6 ώρες και αργότερα μειώνεται σε 25-50 mg. Κύρια παρενέργειά της είναι η ακοκκιοκυτταραιμία. Η καρβιμαζόλη χορηγείται σε αρχική δόση 30-60mg την ημέρα και αργότερα μειώνεται σε 5-15mg. Στον οργανισμό μετατρέπεται αμέσως σε μεθιμαζόλη. Η δράση της μεθιμαζόλης είναι περίπου τα 3/5 της καρβιμαζόλης. Είναι προτιμότερη από την προπυλοθειουρακίλη γιατί χορηγείται κάθε 12 ώρες. Στους περισσότερους ασθενείς τα συμπτώματα βελτιώνονται σε 2 εβδομάδες και γίνονται ευθυρεοειδικοί σε 6 εβδομάδες. 

Στην κλινική πράξη αρχικά χορηγούνται στον ασθενή 20 mg μεθιμαζόλης ή 30 mg  καρβιμαζόλης ημερησίως. Ο ασθενής παρακολουθείται τακτικά, στην αρχή κάθε 1-2 μήνες, μετά κάθε 2-3 μήνες, και η δόση μειώνεται ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση, μέχρι να επιτευχθεί η δόση συντήρησης, συνήθως 5-10 mg ημερησίως. Μαζί με την μεθιμαζόλη ή την καρβιμαζόλη χορηγείται και θυροξίνη, ώστε αν η δόση του αντιθυρεοειδικού φαρμάκου φανεί μεγάλη, να μην δημιουργηθεί υποθυρεοειδισμός. 

Η διάρκεια της θεραπείας με τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα δεν είναι προβλέψιμη. Όταν η φαρμακευτική θεραπεία διακοπεί μετά από 12-18 μήνες, τότε το 80% των ασθενών υποτροπιάζουν στα επόμενα 1 έως 2 έτη. Οι ασθενείς με μικρούς αδένες είναι λιγότερο πιθανό να παρουσιάσουν υποτροπή και έτσι η φαρμακευτική θεραπεία με σκοπό την ίαση επιφυλάσσεται για ασθενείς (<45 ετών) με μικρές, μη τοξικές βρογχοκήλες (<40gr), χωρίς εξόφθαλμο, μετρίως αυξημένα επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών και ταχεία μείωση του μεγέθους του αδένα με τους αντιθυρεοειδικούς παράγοντες. Μεγάλη πιθανότητα υποτροπής έχουν όσοι στο σύστημα HL-A έχουν το αντιγόνο Β8 ή DwR3 και όσοι εξακολουθούν να έχουν στον ορό θυρεοδιεγερτικά αυτοαντισώματα. Αν σημειωθεί υποτροπή μια φορά, το ενδεχόμενο μόνιμου ευθυρεοειδισμού μετά δεύτερη θεραπεία είναι πολύ μικρή. Τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα σπάνια χρησιμοποιούνται σαν οριστική θεραπεία, χρησιμεύουν όμως στην προεγχειρητική προετοιμασία και για την προσωρινή αντιμετώπιση των εγκύων γυναικών με νόσο Graves.

Οι παρενέργειες της θεραπείας με αντιθυρεοειδικά φάρμακα  περιλαμβάνουν αναστρέψιμη ακοκκιοκυτταροπενία (0,5%), δερματικά εξανθήματα, πυρετό, περιφερική νευρίτιδα, πολυαρτηρίτιδα, αγγειίτιδα, και σπανίως ακοκκιοκυττάρωση και απλαστική αναιμία. Οι ασθενείς θα πρέπει να ευαισθητοποιούνται για αυτές τις πιθανές επιπλοκές και να ενημερώνονται να διακόπτουν την προπυλοθειουρακίλη ή την μεθιμαζόλη αμέσως και να αναζητούν ιατρική συμβουλή, μόλις εκδηλώσουν κυνάγχη ή πυρετό. Η θεραπεία της ακοκκιοκυττάρωσης απαιτεί εισαγωγή στο νοσοκομείο, διακοπή της θεραπείας και χορήγηση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος. Η χειρουργική επέμβαση πρέπει να αναβληθεί μέχρις ότου ο αριθμός των κοκκιοκυττάρων φτάσει τα 1000 κύτταρα/m³.  

Β’ αναστολείς

Η δράση των κατεχολαμινών στην θυρεοτοξίκωση μετριάζεται με την χορήγηση β-αναστολέων. Αυτά τα φάρμακα έχουν την πρόσθετη ιδιότητα να μειώνουν την μετατροπή της T4 σε Τ3 στην περιφέρεια. Η προπρανολόλη είναι το πιο συχνά χορηγούμενο φάρμακο σε δόσεις των 20 – 80 mg τρεις φορές ημερησίως. Μερικές φορές απαιτούνται μεγαλύτερες δόσεις εξαιτίας της αυξημένης κάθαρσης του φαρμάκου. 

Κορτικοειδή

Τα κορτικοστεροειδή και ιδίως η δεξαμεθαζόνη χρησιμοποιούνται σε θυρεοτοξική κρίση και ενδοκρινικό εξόφθαλμο. Εκτός από την γενική τονωτική και την ανοσοκατασταλτική δράση, εμποδίζουν κι αυτά την μετατροπή της Τ4 σε Τ3. Σε επείγουσες καταστάσεις ο συνδυασμός στεροειδών και β-αναστολέων μετριάζει σε ικανοποιητικό βαθμό τις υπερμεταβολικές δράσεις των ορμονών Τ4 και Τ3. 

Ιώδιο

Το ιώδιο όταν χορηγείται ως ιωδιούχο κάλιο (Lugol) σε δόση 6-30 mg ημερησίως έχει αντθυρεοειδική δράση. Το ιώδιο ασκεί τις ακόλουθες δράσεις: α) Εμποδίζει την οργανική σύνδεση του ιωδίου με τις ρίζες τυροσίνης, όπως οι θειοναμίδες. Η αναστολή της οργανικής σύνδεσης του ιωδίου συμβαίνει όταν η στάθμη του ιωδίου είναι υψηλή και καλείται φαινόμενο Wolf-Chaikoff. β) Εμποδίζει την πρωτεόλυση της θυρεοσφαιρίνης, την απελευθέρωση των θυρεοειδικών ορμονών και την έκκρισή τους προς την περιφέρεια. Έτσι το ιώδιο παρουσιάζει μια μοναδική ταχεία δράση. Αμέσως μετά την χορήγησή του σταματάει απότομα η έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών σαν να έγινε ολική θυρεοειδεκτομή. 3) Ελαττώνει την αιμάτωση. Όλες αυτές οι ιδιότητες κάνουν το ιώδιο πολύτιμο αντιθυρεοειδικό φάρμακο, αλλά έχει ένα σοβαρό μειονέκτημα: η δράση του είναι παροδική και η νόσος υποτροπιάζει γρήγορα. Ανεπιθύμητη ενέργεια είναι ο ιωδισμός που χαρακτηρίζεται από ακμοειδές εξάνθημα. Τελευταία χρησιμοποιούνται και οργανικά ιωδιούχα σκιαγραφικά μέσα, όπως η ιποδάτη και το ιοπανοϊκό οξύ. Αυτά εμποδίζουν την μετατροπή της Τ4 προς Τ3 στην περιφέρεια.

Λίθιο

Το λίθιο έχει αντιθυρεοειδική δράση παρεμφερή με εκείνη  του ιωδίου, αλλά ασθενέστερη. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί αντί για το ιώδιο όταν υπάρχει ευαισθησία σε αυτό. Η δόση είναι 300 mg, 3-4 φορές την ημέρα.

Καταληκτικά, η θεραπεία των ασθενών με σοβαρή θυρεοτοξίκωση αρχικά ξεκινάει με β-αναστολείς, όπως η προπανολόλη. Η συγκεκριμένη ουσία είναι λίαν αποτελεσματική στον έλεγχο της ταχυκαρδίας. Στην συνέχεια προστίθεται προπυλοθειουρακίλη ή καρβιμαζόλη ή μεθιμαζόλη με συχνό και συστηματικό έλεγχο των επιπέδων της Τ4 και της TSH. Εάν μετά από μερικές εβδομάδες επιτευχθεί ο κλινικός ή βιοχημικός υποθυρεοειδισμός, δρομολογείται η χειρουργική αφαίρεση του θυρεοειδούς. Η αντιθυρεοειδική φαρμακευτική θεραπεία είναι αποτελεσματική στον ταχύ έλεγχο της θυρεοτοξίκωσης, με μεγάλη συχνότητα υποτροπής μετά την διακοπή της θεραπείας. Επιπρόσθετα, οι ασθενείς έχουν ανάγκη στενής παρακολούθησης για  ενδεχόμενες παρενέργειες των φαρμάκων και ειδικότερα της προπυλοθειουρακίλης.  

Ραδιενεργό ιώδιο

Το ραδιενεργό ιώδιο-131 είναι μια αποτελεσματική μορφή θεραπείας της νόσου Graves και οδηγεί σε έλεγχο των συμπτωμάτων του υπερθυρεοειδισμού σε ποσοστό >90% των ασθενών με μία μόνο δόση. Τα κύρια πλεονεκτήματα αυτής της θεραπείας είναι η αποφυγή της χειρουργικής επέμβασης και των επαγόμενων επιπλοκών, το μειωμένο κόστος της θεραπείας και η ευκολία της θεραπείας. 

Το ραδιενεργό ιώδιο χορηγείται από το στόμα σε μια τυπική δόση 0,5 – 1,5 mCi για κάθε 10 γραμμάρια αδένα. Προσλαμβάνεται από το θυρεοειδή, ο οποίος ακτινοβολείται περισσότερο από τους άλλους ιστούς. Όταν η χορηγούμενη δόση είναι μικρή, η θεραπεία γίνεται σε εξωτερική βάση με περιπατητικό ασθενή, ενώ αν η δόση είναι μεγάλη ο ασθενής νοσηλεύεται και τίθεται σε απομόνωση για να μην ακτινοβοληθεί το περιβάλλον. Το βασικό μειονέκτημα είναι ότι δεν μπορεί να προσδιορισθεί η αναγκαία δόση εξατομικευμένα για κάθε περίπτωση. Επειδή τα αποτελέσματα δεν είναι εμφανή αμέσως, συνήθως η κατάσταση του ασθενούς εκτιμάται 2-3 μήνες μετά την χορήγηση. 

Μετά την θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο, οι περισσότεροι ασθενείς γίνονται ευθυρεοειδικοί μέσα σε 2 μήνες. Δυστυχώς, μόνο το 50% των ασθενών που έχουν θεραπευτεί με ραδιενεργό ιώδιο παραμένουν ευθυρεοειδικοί 6 μήνες μετά την θεραπεία και οι υπόλοιποι γίνονται υπερθυρεοειδικοί ή υποθυρεοειδικοί. Είναι σημαντικό οι ασθενείς να παρακολουθούνται επιμελώς μετά την θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο με μέτρηση των θυρεοειδικών ορμονών και της TSH. 

Μια σοβαρή παρενέργεια της θεραπείας με το ραδιενεργό ιώδιο-131 είναι η πυροδότηση θυρεοειδικής κρίσης. Αυτό συμβαίνει επειδή με την καταστροφή του θυρεοειδικού ιστού ελευθερώνονται στην συστηματική κυκλοφορία οι θυρεοειδικές ορμόνες και επιδεινώνεται το υπερθυρεοειδικό σύνδρομο. Γι’ αυτό πριν από την έναρξη της θεραπείας χορηγούνται αντιθυρεοειδικά φάρμακα σαν προπαρασκευαστική θεραπεία για 3-4 εβδομάδες, μέχρις ότου γίνει ο ασθενής ευθυρεοειδικός και μετά διακόπτονται για να μεγιστοποιηθεί η πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου. Με την προετοιμασία αυτή αδειάζει ο θυρεοειδής από τις ορμόνες και δεν εκδηλώνεται επιδείνωση του υπερθυρεοειδισμού.

Το ραδιενεργό ιώδιο, δυστυχώς, δεν αναστέλλει την εξέλιξη της οφθαλμοπάθειας Graves (33% μετά από ραδιενεργό ιώδιο  σε σύγκριση με 16% μετά από χειρουργική επέμβαση), η οποία είναι δυσμενέστερη στους καπνιστές. Επίσης, παρατηρείται αυξημένος κίνδυνος για οζώδη βρογχοκήλη, καρκίνο του θυρεοειδούς και υπερπαραθυρεοειδισμό στους ασθενείς που έχουν θεραπευτεί με ραδιενεργό ιώδιο. 

Άλλες παρενέργειες της θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο είναι η κυνάγχη λόγω θυρεοειδίτιδας  από την ακτινοβολία, η σιελαδενίτιδα και η ξηροστομία. Η θεραπεία μπορεί επίσης να προκαλέσει καρδιακές αρρυθμίες και ανακοπή, ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους ασθενείς. Η προφυλακτική ταυτόχρονη χορήγηση γλυκοκορτικοειδών μπορεί να αμβλύνει την ένταση των παρενεργειών. Τέλος, οι ασθενείς που έχουν θεραπευτεί με ραδιενεργό ιώδιο εκδηλώνουν μια ανεξήγητη αυξημένη θνητότητα από το καρδιαγγειακό σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό.

Συνεπώς, η θεραπεία με το ραδιενεργό ιώδιο χρησιμοποιείται περισσότερο στους πιο ηλικιωμένους ασθενείς με μικρές ή μετρίου μεγέθους βρογχοκήλες, στους ασθενείς με υποτροπή μετά από φαρμακευτική ή χειρουργική θεραπεία και στους ασθενείς στους οποίους αντενδείκνυνται τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα και η χειρουργική επέμβαση. Οι απόλυτες αντενδείξεις του ραδιενεργού ιωδίου περιλαμβάνουν τις έγκυες και θηλάζουσες γυναίκες. Οι σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν τους νεαρούς ασθενείς (ιδιαίτερα τα παιδιά και τους εφήβους), τους ασθενείς με όζους του θυρεοειδούς και τους ασθενείς με οφθαλμοπάθεια. Όσο μεγαλύτερη είναι η αρχική δόση του ραδιενεργού ιωδίου τόσο πρωιμότερο είναι το θεραπευτικό αποτέλεσμα και συνάμα υψηλότερη η επίπτωση του υποθυρεοειδισμού. Δεν υπάρχει καμία απόλυτως αντένδειξη για την θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Ωστόσο, στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν συστήνεται αναμονή για τουλάχιστον 1 χρόνο μετά το ραδιενεργό ιώδιο. Στα μειονεκτήματα επίσης συγκαταλέγονται  οι καρδιακές αρρυθμίες, η επιδείνωση των προβλημάτων όρασης και τέλος η σπάνια αλλά πιθανά απειλητική για την ζωή θυρεοτοξική κρίση.

Χειρουργική θεραπεία

Η χειρουργική θεραπεία έχει θέση σε κάθε περίπτωση που αντενδείκνυται το ραδιενεργό ιώδιο και η φαρμακευτική αγωγή. Στα πλεονεκτήματα της χειρουργικής θυρεοειδεκτομής συγκαταλέγονται η γρήγορη και αποτελεσματική αντιμετώπιση της θυρεοτοξίκωσης,  χωρίς φαρμακευτική θεραπεία με τις συνοδές παρενέργειες. 

Ενδείξεις

Οι σημαντικότερες ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία τους διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης είναι οι ακόλουθες: 1) ασθενείς με διαπιστωμένο καρκίνο ή ύποπτους όζους στο θυρεοειδή αδένα, 2) νέοι σε ηλικία ασθενείς, 3) γυναίκες σε εγκυμοσύνη ή επιθυμούν να τεκνοποιήσουν αμέσως μετά την θεραπεία, 4) άτομα με παρενέργειες ή αλλεργία στα αντιθυρεοειδικά φάρμακα, 5) μεγάλες βρογχοκήλες που προκαλούν πιεστικά συμπτώματα και 6) άτομα απρόθυμα να υποβληθούν σε θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Οι σχετικές ενδείξεις για θυρεοειδεκτομή περιλαμβάνουν τους ασθενείς με οφθαλμοπάθεια Graves, ασθενείς που επιθυμούν γρήγορο έλεγχο του υπερθυρεοειδισμού και ασθενείς μερική ύφεση της νόσου με τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα. 

Επομένως, οι ασθενείς με συνυπάρχοντα καρκίνο του θυρεοειδούς και εκείνοι που αρνούνται την θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο, που έχουν σοβαρή οφθαλμοπάθεια ή παρενέργειες στα αντιθυρεοειδικά φάρμακα που είναι απειλητικές για την ζωή, όπως είναι η αγγειίτιδα, η ακοκκιοκυττάρωση ή η ηπατική ανεπάρκεια, θα πρέπει να υποβάλλονται σε θυρεοειδεκτομή, η οποία μπορεί να πραγματοποιηθεί με την ελάχιστη δυνατή νοσηρότητα από έμπειρο χειρουργό. 

Το μήκος της χειρουργικής τομής μπορεί να φθάσει τα 7 cm και εξαρτάται από την σωματοδομή των ασθενών. Αυτή μπορεί είναι η μόνη ένσταση για την άρνηση της χειρουργικής θεραπείας, ιδιαίτερα στις νεαρές γυναίκες. 

Προετοιμασία

Βασική προϋπόθεση για την πραγματοποίηση μιας ασφαλούς θυρεοειδεκτομής σε υπερθυρεοειδικές καταστάσεις είναι η κατάλληλη προεγχειρητική προετοιμασία για την επίτευξη ευθυρεοειδισμού. Οι ασθενείς προεγχειρητικά λαμβάνουν αντιθυρεοειδικά φάρμακα με προσθήκη θυροξίνης μια εβδομάδα από την έναρξη της αγωγής, για την αποφυγή φαρμακευτικού υποθυρεοειδισμού. Η μεθιμαζόλη ή κάποιο άλλο αντιθυρεοειδικά φάρμακο χορηγείται για 3-6 εβδομάδες ή έως ότου ο ασθενής γίνει ευθυρεοειδικός με ομαλοποίηση των Τ3 και Τ4, και θα πρέπει να συνεχίζονται έως την ημέρα του χειρουργείου. Δεκαπέντε (15) ημέρες πριν από το χειρουργείο χορηγείται το ιωδιούχο διάλυμα καλίου (Lugol) – 10 σταγόνες Lugol 10% τρεις φορές ημερησίως πριν από το φαγητό – για την μείωση της αγγείωσης του αδένα και του κινδύνου της θυρεοτοξικής κρίσης. Η κύρια δράση του ιωδίου είναι η αναστολή της απελευθέρωσης των ορμονών του θυρεοειδούς στην κυκλοφορία. Η χορήγηση ιωδίου με γρήγορο ρυθμό μεν, αλλά μόνο προσωρινά, αποκαθιστά την φυσιολογική λειτουργία του θυρεοειδούς και μειώνει την αγγείωση και την ευθρυπτότητα του θυρεοειδικού ιστού.  Μερικοί συνδυάζουν το ιωδιούχο κάλιο με την προπανολόλη σε δόση 160 mg ημερησίως και έτσι συντομεύουν το συνολικό χρόνο προετοιμασίας από δύο μήνες σε μια βδομάδα.

Είδος θυρεοειδεκτομής

Η έκταση της θυρεοειδεκτομής αποτελεί αντικείμενο συζητήσεων και βασικά καθορίζεται από το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα (κίνδυνος υποτροπής έναντι ευθυρεοειδισμού) και την εμπειρία του χειρουργού. Η ολική θυρεοειδεκτομή με αφαίρεση όλου του θυρεοειδικού ιστού συσχετίζεται με υψηλότερη συχνότητα μετεγχειρητικού υποπαραθυρεοειδισμού και μεγαλύτερη πιθανότητα βλάβης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου. Πριν την χειρουργική επέμβαση είναι σημαντικό να ενημερωθεί ο ασθενής για τους κινδύνους και τις επιπλοκές της χειρουργικής επέμβασης, συμπεριλαμβάνοντας τον μετεγχειρητικό υποπαραθυρεοειδισμό και την κάκωση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, όπως και την πιθανότητα υποτροπής, εάν πραγματοποιηθούν οι λιγότερο ριζικές επεμβάσεις. 

Πολλοί συγγραφεί θεωρούν ότι η ολική θυρεοειδεκτομή είναι πιο αποτελεσματική στην θεραπεία της σοβαρής νόσου Graves, επειδή συνδυάζεται με μικρότερα ποσοστά υποτροπής. Επίσης,  μπορεί οι ασθενείς και κυρίως αυτοί με οφθαλμοπάθεια να σταθεροποιηθούν καλύτερα με την ολική θυρεοειδεκτομή. Η ριζική απομάκρυνση όλου του αντιγονικού φορτίου δίνει μια ικανοποιητική απάντηση σ’ αυτήν την επιστημονική άποψη. 

Στις θυρεοειδεκτομές με εγκατάλειψη υπολείμματος θυρεοειδικού ιστού ανήκουν α) η σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή και β) η υφολική θυρεοειδεκτομή. Στην σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή γίνεται πλήρης λοβεκτομή στην μία πλευρά και αφήνεται ένα μικρό τμήμα ιστού (2gr) στον αντίπλευρο λοβό. Κατά την αμφίπλευρη υφολική θυρεοειδεκτομή (εγχείρηση Harttey-Dunhill) αφήνεται τμήμα θυρεοειδικού ιστού (2gr)  και στους δύο λοβούς. Εγκαταλείποντας 2gr θυρεοειδικού ιστού, κατά την κρίση πάντοτε του χειρουργού, μειώνεται ο κίνδυνος της ιατρογενούς κάκωσης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου αλλά ο ασθενής εκτίθεται στον κίνδυνο της υποτροπής της νόσου. Τα ιστικά υπολείμματα που είναι λιγότερο από 3g συνοδεύονται από ποσοστό υποτροπής 2% – 10%. 

Επιπλοκές

Ο θεραπευτικός στόχος της θυρεοειδεκτομής που γίνεται για την νόσο Graves είναι ο οριστικός έλεγχος της νόσου με την ελάχιστη δυνατή νοσηρότητα, που σχετίζεται με τον τραυματισμό των λαρυγγικών νεύρων και τον υποπαραθυρεοειδισμό. Ο κίνδυνος μόνιμης βλάβης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου μετά από θυρεοειδεκτομή κυμαίνεται μεταξύ 1-5%, και το ίδιο ισχύει για την παροδική νευροαπραξία. Μόνιμος υποπαραθυρεοειδισμός συμβαίνει πιο συχνά μετά από  θυρεοειδεκτομή για νόσο Graves, αλλά δεν ξεπερνά σε ποσοστό το 1% – 4%. Η επιμελής παρασκευή, αναγνώριση και διαφύλαξη έστω και ενός καλά αγγειούμενου παραθυρεοειδούς αδένα, επαρκεί για την κάλυψη της αναγκαίας παραθυρεοειδικής λειτουργίας. Η αυτομεταμόσχευση των εξαιρεθέντων παραθυρεοειδών, τεμαχισμένων σε ιστοτεμάχια του 1 mm και εμφυτευμένων εντός του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, οδηγούν σε ικανοποιητική λειτουργία εντός λίγων εβδομάδων στο 95% των ασθενών. Η επαρκής παραθυρεοειδική λειτουργία που βασίζεται μόνο σε αυτομεταμοσχευμένο ιστό, πιθανότατα απαιτεί τουλάχιστον δύο παραθυρεοειδείς αδένες.

Μερικές χρήσιμες τεχνικές λεπτομέρειες για την αποφυγή της ιατρογενούς κάκωσης των λαρυγγικών νεύρων είναι οι ακόλουθες:

• Μετά την κινητοποίηση του θυρεοειδούς αδένα και την απομάκρυνση από την κοίτη, το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο αναγνωρίζεται μέσα στο λιπώδη ιστό και στις άλλες ανατομικές δομές πλησίον της τραχείας και κάτω από τον αδένα.
• Η άρδευση των άνω και κάτω παραθυρεοειδών αδένων επιτελείται από την κάτω θυρεοειδική αρτηρία. Για το λόγο αυτό η απολίνωση του στελέχους της αρτηρίας αυτής πρέπει να γίνεται εγγύς του θυρεοειδούς, για να παραμείνουν ακέραιοι οι ακρέμονες κλάδοι που οδεύουν προς τους παραθυρεοειδείς.
• Ο άνω παραθυρεοειδής αδένας και το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο μπορούν διαφυλαχθούν, αφενός, εάν διατηρηθεί ένα κομμάτι θυρεοειδικού ιστού ακριβώς μπροστά από τον παραθυρεοειδή αδένα και τον αγγειακό του μίσχο και, αφετέρου, με την δημιουργία ανάγγειου πλάνου πλησίον του νεύρου. Η ποσότητα του θυρεοειδικού ιστού που τελικά παραμένει δεν πρέπει να ξεπερνά τα 1-2gr.

Η υποτροπιάζουσα θυρεοτοξίκωση συνήθως αντιμετωπίζεται επιτυχώς με ραδιενεργό ιώδιο. Η δια βίου παρακολούθηση θα πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς και θα περιλαμβάνει κλινική εξέταση και μέτρηση της TSH κάθε ένα χρόνο, για να ανιχνευθεί έγκαιρα η καθυστερημένη εμφάνιση του υποθυρεοειδισμού ή ο υποτροπιάζων υπερθυρεοειδισμός. 

Καταληκτικά, η σχεδόν ολική ή ολική θυρεοειδεκτομή είναι 100% αποτελεσματική για την οριστική αντιμετώπιση του υπερθυρεοειδισμού που οφείλεται σε νόσο Graves. Μετά είναι αναγκαία  η θεραπεία υποκατάστασης με θυροξίνη (Τ4), η οποία είναι φθηνή και χωρίς παρενέργειες όταν χορηγείται στην ενδεδειγμένη δόση και μπορεί να παρακολουθείται ικανοποιητικά με μία απλή εξέταση αίματος. Η θυρεοειδεκτομή απαιτεί μόνο μία μόνο ημέρα νοσηλείας στο νοσοκομείο και είναι το ίδιο αποτελεσματική για όλες τις ηλικιακές ομάδες. Βοηθά στην οριστική παθολογοανατομική διερεύνηση ύποπτων για κακοήθεια (5%) όζων, απαλλάσσει από τους κινδύνους της ακτινοβόλησης και μπορεί να εφαρμοσθεί με ασφάλεια στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης και κατά το θηλασμό. Είναι αποτελεσματική θεραπευτική μέθοδος σε νεαρούς ασθενείς και βελτιώνει τις οφθαλμικές διαταραχές σε ποσοστό 85%.

Σχηματικά ως προς την επιλογή του τρόπου θεραπείας προτείνονται οι εξής επιλογές:

1. Σε νέα άτομα μέχρι 25 ετών συστήνεται συντηρητική θεραπεία με αντιθυρεοειδικά φάρμακα, ενώ η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο αντενδείκνυται. Εάν το παιδί είναι >15 έτη εκδηλώνονται συχνές υποτροπές και αν η βρογχοκήλη είναι μεγάλη συζητιέται και η θυρεοειδεκτομή.
2. Σε άτομα 25-45 ετών μπορεί να εφαρμοστούν όλες οι θεραπείες. Σε πολύ μεγάλες βρογχοκήλες προτείνεται ολική θυρεοειδεκτομή, ιδίως αν συνυπάρχουν και ψυχροί όζοι. Αν η βρογχοκήλη δεν είναι μεγάλη τότε γίνεται φαρμακευτική θεραπεία, ιδίως αν τα προγνωστικά κριτήρια είναι ευνοϊκά και ο ασθενής είναι συνεργάσιμος.
3. Σε άτομα >45 ετών βασικά συνιστάται θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο, αλλά μπορεί να γίνει και φαρμακευτική θεραπεία αν το άτομο είναι συνεργάσιμο και η πρόγνωση είναι ευνοϊκή. Θυρεοειδεκτομή γίνεται σε μεγάλες βρογχοκήλες, ιδίως όταν συνυπάρχει ψυχρός όζος. Επί σοβαρής καρδιοπάθειας με υψηλό διεγχειρητικό κίνδυνο αποφεύγεται η εγχείρηση και γίνεται θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο.

Διαχείριση των οφθαλμικών επιπτώσεων

Η αιτιοπαθογένεια των οφθαλμικών εκδηλώσεων στην νόσο Graves παραμένει σε πολλά σημεία άγνωστη. Τα μέχρι τώρα επιστημονικά δεδομένα ενοχοποιούν τον μακράς δράσης διεγέρτη του θυρεοειδούς (LATS) και την ουσία πρόκλησης του εξόφθαλμου (EPS).

Οι οφθαλμικές διαταραχές στην νόσο Graves μπορεί να ξεκινούν πριν την παρουσία οποιουδήποτε στοιχείου θυρεοειδικής δυσλειτουργίας ή μετά την ατελή θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού. Η ύφεση των οφθαλμικών διαταραχών είναι δύσκολο να επιτευχθεί έως ότου ελεγχθεί επαρκώς ο υπερθυρεοειδισμός ή ο υποθυρεοειδισμός.

Οι οφθαλμικές διαταραχές στην νόσο Graves ποικίλλουν από την πλήρη απουσία συμπτωμάτων μέχρι την πλήρη απώλεια όρασης. Οι ήπιες καταστάσεις χαρακτηρίζονται από σύσπαση του άνω βλεφάρου ή καθήλωση με ή χωρίς καθυστέρηση στην κίνηση του βλεφάρου ή πρόπτωση. Οι περιπτώσεις αυτές παρουσιάζουν ελάχιστα αισθητικά προβλήματα και συνήθως δεν απαιτούν θεραπεία, εκτός εάν οι οφθαλμοί έχουν ξηρότητα. Όταν υπάρχουν μέτριες έως σοβαρές οφθαλμικές διαταραχές, υπάρχει συμμετοχή των οπισθοκογχικών μαλακών ιστών με πρόπτωση, συμμετοχή των εξωφθάλμιων μυών και τελικά συμμετοχή του οπτικού νεύρου. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει το χαρακτηριστικό οίδημα του βλεφάρου, περικογχικό οίδημα, επιπεφυκίτιδα, κερατίτιδα, διπλωπία, οφθαλμοπληγία και εξασθενημένη όραση. 

Στη διαχείριση των οφθαλμικών διαταραχών της νόσου Graves περιλαμβάνεται η διατήρηση του ασθενούς σε ευθυρεοειδική κατάσταση χωρίς αύξηση της έκκρισης της TSH, προστασία των ματιών από το φως και την σκόνη με την χρήση ειδικών σκούρων γυαλιών, ανύψωση της άκρης του κρεβατιού του ασθενούς, χορήγηση διουρητικών για την ελάττωση του περικογχικού και οπισθοβολβικού οιδήματος και οφθαλμικών σταγόνων μεθυλσελουλόζης ή γουανεθιδίνης. Οι υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών είναι επωφελείς σε ορισμένους ασθενείς, όμως η αποτελεσματικότητα τους ποικίλλει και είναι απρόβλεπτη. Εάν ο εξόφθαλμος εξελιχθεί παρά την ενδεδειγμένη ιατρική αντιμετώπιση μπορεί να χρειαστεί πλάγια ταρσορραφία, οπισθοβολβική ακτινοβόληση ή χειρουργική αποσυμπίεση του οφθαλμικού κόγχου. 

Η ολική θυρεοειδεκτομή αποτελεί την θεραπεία εκλογής, όταν μπορεί να πραγματοποιηθεί με αποδεκτό χαμηλό κίνδυνο επιπλοκών. Η νόσος Graves συνήθως επιδεινώνεται μετά την θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο, σε σχέση μετά από ολική θυρεοειδεκτομή. Είναι σημαντικό για τους ασθενείς με οφθαλμοπάθεια να είναι ενήμεροι για την εξέλιξη της νόσου και επίσης να διατηρούνται σε ευθυρεοειδική κατάσταση, καθόσον τόσο ο υπερθυρεοειδισμός όσο και ο υποθυρεοειδισμός μπορούν και οι δύο να επιδεινώσουν την όραση. Οι επεμβάσεις για την αποκατάσταση της διπλωπίας θα πρέπει να πραγματοποιούνται σε μεταγενέστερο χρόνο μέχρι να σταθεροποιηθεί η οφθαλμοπάθεια.