2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]

Ο ιατρός Γεώργιος Κέκος, κατέχει απόλυτη εξειδίκευση στις παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα. Πραγματοποιεί με άψογο τρόπο όλες τις σύγχρονες μεθόδους διάγνωσης και θεραπείας του θυρεοειδούς, που περιγράφονται στην παρούσα σελίδα. Έχει μεγάλη εμπειρία στην αντιμετώπιση των θυρεοειδικών παθήσεων, εφαρμόζοντας εξατομικευμένα σε κάθε ασθενή την κατάλληλη θεραπεία.

Εμπιστευθείτε το πρόβλημα σας για μια αποτελεσματική και οριστική διευθέτηση με σύγχρονες μεθόδους θεραπείας, σύμφωνα με τις αρχές της χειρουργικής επιστήμης, που βασίζονται σε επιστημονικές αποδείξεις (Evidence Based Surgery). Η υψηλή μας επιστημονική κατάρτιση και η πολύχρονη εμπειρία εγγυώνται την άριστη λύση με ανώδυνο τρόπο και χωρίς ταλαιπωρία.

Ο ιατρός δέχεται και εξετάζει τους ασθενείς στο ιατρείο του, επί της οδού Κερασούντος, αριθμός 4, στην Αθήνα. Συνεργάζεται με όλες τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και, όταν χρειάζεται, νοσηλεύει τους ασθενείς σε σύγχρονες ιδιωτικές κλινικές που είναι συμβεβλημένες και με το ΕΟΠΥΥ.

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μας στο τηλέφωνο

2107486937

Ορισμός

ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ ΟΡΙΣΜΟΣΩς βρογχοκήλη χαρακτηρίζεται η διάχυτη διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα, ανεξαρτήτου αιτιολογίας, η οποία δεν συνοδεύεται από υπερλειτουργία, φλεγμονή ή κακοήθεια. Οφείλεται στην υπερέκκριση της TSH λόγω χαμηλών επιπέδων των θυρεοειδικών ορμονών. Ο θυρεοειδής διογκώνεται αντιρροπιστικά για να διατηρήσει τον ασθενή σε ευθυρεοειδική κατάσταση. Κλινικά συνήθως δεν παρουσιάζει συμπτώματα. Παρατηρείται συχνά στην εφηβεία, κατά την κύηση και την εμμηνόπαυση, πιθανά λόγω αυξημένων αναγκών σε θυρεοειδικές ορμόνες. Σε περιοχές με ελαττωμένη πρόσληψη ιωδίου εμφανίζεται με ενδημική μορφή στο 12% του πληθυσμού, ενώ στις υπόλοιπες περιοχές εμφανίζεται με σποραδική μορφή. Κλινικά ο θυρεοειδής μπορεί παρουσιάζει διάχυτη διόγκωση οπότε καλείται απλή βρογχοκήλη ή να έχει πολλούς όζους οπότε λέγεται πολυοζώδης. Η απλή και η πολυοζώδης βρογχοκήλη δεν συνοδεύεται από υπερθυρεοειδισμό και γι’ αυτό λέγεται και  «μη τοξική».

Η απλή ή πολυοζώδης βρογχοκήλη,  αποτελεί την πλέον συχνή μορφή θυρεοειδοπάθειας και την δεύτερη σε συχνότητα ενδοκρινική νόσο μετά το σακχαρώδη διαβήτη. Υπολογίζεται, ότι από απλή βρογχοκήλη πάσχουν περίπου 500-600 εκατομμύρια άτομα του γενικού πληθυσμού σε όλο τον κόσμο, με μεγαλύτερη αναλογία στις γυναίκες παρά στους άνδρες,  9 : 1. 

Αιτιοπαθογένεια

ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑΗ απλή βρογχοκήλη θεωρείται φυσιολογική αντιρροπιστική μεταβολή, όταν εμφανίζεται κατά την εφηβεία ή στην εγκυμοσύνη λόγω αυξημένων αναγκών, ή μπορεί να εμφανίζεται σε άτομα των ενδημικών (ιωδοπενικών) περιοχών ή ως αποτέλεσμα παρατεταμένης έκθεσης σε τροφές ή φάρμακα τα οποία προδιαθέτουν στην εμφάνιση βρογχοκηλών. 

Η νόσος θεωρείται ενδημική και εμφανίζεται σε ποσοστό 12% στον πληθυσμό. Ο όρος ενδημική βρογχοκήλη αναφέρεται στην εμφάνιση της βρογχοκήλης σε μια σημαντική αναλογία ατόμων σε μια συγκεκριμένη γεωγραφική περιοχή. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων παγκοσμίως είναι δευτεροπαθής λόγω έλλειψης ιωδίου (ιωδοπενική βρογχοκήλη). Σε ιωδοπενία ο θυρεοειδής υπερλειτουργεί και υπερπλάσσεται για να διατηρήσει φυσιολογικά τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών Αυτό οδηγεί σε βρογχοκήλη. Επίσης, σε ιωδοπενία ο θυρεοειδής συνθέτει αναλογικά περισσότερη Τ3 παρά Τ4, επειδή η Τ3 είναι περισσότερο δραστικήκαι περιέχει λιγότερο ιώδιο, κι έτσι ο οργανισμός εξοικονομεί ιώδιο. Η διαταραχή αυτή εμφανίζεται κυρίως σε περιοχές με μεγάλο υψόμετρο μακριά από την θάλασσα, όπως η Κεντρική Ασία (Ιμαλάια, Άνδεις), η Νότιος Αμερική και η Ινδονησία όπου >90% του πληθυσμού πάσχουν από βρογχοκήλη. Σε αυτές τις περιοχές, αλλά και σε περιοχές πεδινές μακριά από την θάλασσα, η διόγκωση του θυρεοειδούς οφείλεται σε διατροφικούς βρογχοκηλογόνους παράγοντες, όπως καλαμπόκι, βλαστοί bamboo, φύκι, λάχανο και γλυκοπατάτες. Η ανάγκη πρόληψης της βρογχοκήλης τονίσθηκε για πρώτη φορά το 1921 και έκτοτε καθιερώθηκε η προσθήκη ιωδίου στο αλάτι σε χώρες όπως η Ελβετία και οι ΗΠΑ. Σε αναπτυσσόμενες χώρες όπου δεν χρησιμοποιείται συστηματικά αλάτι, ως υποκατάστατο εφαρμόζεται η ιωδίωση των φυτικών ελαίων, των λιπασμάτων, των ζωικών τροφών και των συντηρητικών.  

Οι οικογενείς βρογχοκήλες είναι αποτέλεσμα κληρονομικών ελλειμμάτων των απαραίτητων ενζύμων για την σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών (δυσορμονογένεση) και τα ελλείμματα αυτά μπορεί να είναι ολοκληρωτικά ή μερικά. Η πρώτη περίπτωση οδηγεί σε κρετινισμό ενώ η δεύτερη σε μέτριο υποθυρεοειδισμό, αυξημένη TSH και βρογχοκήλη. Τουλάχιστον πέντε διαφορετικά ελλείμματα ενζύμων έχουν περιγραφεί να επηρεάζουν τα διάφορα στάδια σύνθεσης, όπως είναι η μεταφορά του ιωδίου, η οξείδωση, η σύζευξη και η αποϊωδίωση. 

Όποιο κι αν είναι το αίτιο η παθοφυσιολογία παραμένει ίδια. Ο οργανισμός για να διατηρήσει την βιοσύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών σε φυσιολογικά πλαίσια υπερεκκρίνει TSH, ο θυρεοειδής υπερπλάσσεται και δημιουργείται βρογχοκήλη. Αν το βρογχοκηλογόνο αίτιο δεν είναι πολύ ισχυρό, τότε η θυρεοειδική λειτουργία αντισταθμίζεται επαρκώς από την υπερπλασία του αδένα και η έκκριση των ορμονών διατηρείται σε φυσιολογικά επίπεδα. Το άτομο τότε είναι ευθυρεοειδικό και τότε η βρογχοκήλη λέγεται αντιρροπούμενη. Στην περίπτωση αυτή, η τιμή της TSH μπορεί να επανέλθει σε φυσιολογικά επίπεδα μετά την δημιουργία της βρογχοκήλης. Αν όμως το αίτιο είναι πολύ δυνατό, τότε παρά την θυρεοειδική υπερπλασία δεν παράγονται οι αναγκαίες ποσότητες ορμονών, το άτομο γίνεται υποθυρεοειδικό και η βρογχοκήλη λέγεται μη αντιρροπούμενη. Η τιμή της TSH στον ορό είναι υψηλή.

Γενικά ο θυρεοειδής έχει μεγάλες ικανότητες προσαρμογής στην ιωδοπενία και οι περισσότερες περιπτώσεις ιωδοπενικής βρογχοκήλης χαρακτηρίζονται από ευθυρεοειδισμό.

Παθολογοανατομία

ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΑΚαθώς εμμένει η βρογχοκήλη προκαλείται διάχυτη υπερπλασία του θυρεοειδούς, που ακολουθείται από εστιακή υπερπλασία που μετατρέπεται σε όζους που μπορούν ή δεν μπορούν να συγκεντρώσουν ιώδιο, κολλοειδείς όζους ή μικροθυλακιώδεις όζους. Οι εξαρτώμενοι από την TSH όζοι εξελίσσονται σε αυτόνομους, πιθανώς λόγω ενεργοποίησης του γονιδίου του υποδοχέα της TSH. Βρογχοκήλη μπορεί επίσης να εμφανιστεί πρώιμα, ως συνέπεια συγγενούς διαταραχής στην παραγωγή των θυρεοειδικών ορμονών ή σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Είναι γενικά αποδεκτό ότι η μη τοξική βρογχοκήλη αντιπροσωπεύει την αντιρροπιστική απάντηση στην ανεπαρκή σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών, η οποία ανταποκρίνεται ευνοϊκά στην χορήγηση θυρεοειδικών ορμονών.

ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΑΑνεξάρτητα από το αίτιο,  η παθογένεια της απλής  βρογχοκήλης  είναι ίδια, αναμένεται  δε να εξελιχθεί σε απλή ή πολυοζώδη  βρογχοκήλη  στο 100%, εάν δεν θεραπευθεί,  παρουσιάζοντας υψηλό ποσοστό καρκινώματος 10-15%, που μπορεί να φθάσει στο 35% έως 40%. Από τους ασθενείς που εξετάζονται για  απλή βρογχοκήλη ποσοστό >50% θα βρεθεί να έχουν  απλή ή πολυοζώδη  βρογχοκήλη,  διάγνωση που τίθεται κυρίως με την  κλινική εξέταση και το υπερηχογράφημα.

Παθολογοανατομικά και κλινικά οι βρογχοκήλες διακρίνονται σε διάχυτες και οζώδεις (πολυοζώδεις ή μονήρεις όζοι). Ιστολογικά διακρίνονται σε παρεγχυματώδεις (υπερπλασία των κυττάρων) και κολλοειδείς (συσσώρευση κολλοειδούς μέσα στο θυλάκιο που διογκώνεται).

Κλινική εικόνα

Οι περισσότεροι ασθενείς με μη τοξικές βρογχοκήλες είναι ασυμπτωματικοί, αν και συχνά παραπονούνται για αίσθηση πίεσης στον τράχηλο, ιδιαίτερα με την κίνηση. Καθώς η βρογχοκήλη μεγαλώνει σε μέγεθος, προκύπτουν πιεστικά συμπτώματα όπως είναι η δύσπνοια και η δυσφαγία. Οι ασθενείς επίσης περιγράφουν ότι πρέπει να καθαρίζουν τον λαιμό τους συχνά. Η δυσφωνία λόγω του πίεσης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου είναι σπάνια, με εξαίρεση την παρουσία κακοήθειας. Η παρεμπόδιση της φλεβικής επαναφοράς με την άνω κοίλη φλέβα στην καρδιά, λόγω μιας οπισθοστερνικής καταδυόμενης βρογχοκήλης, οδηγεί σε διάταση των φλεβών του θωρακικού τοιχώματος και παράγει το σημείο του Pemberton (ερυθρότητα του προσώπου και διεύρυνση των αυχενικών φλεβών κατά την ανέγερση των άνω άκρων άνωθεν της κεφαλής). Η ξαφνική διόγκωση των όζων ή των κύστεων λόγω αιμορραγίας μπορεί να προκαλέσει οξύ πόνο.

ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑΗ διάγνωση της βρογχοκήλης γίνεται με την κλινική ψηλάφηση. Η φυσική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει έναν μαλακό, διάχυτα διογκωμένο αδένα (απλή βρογχοκήλη) ή όζους ποικίλου μεγέθους και σύστασης στην περίπτωση της πολυοζώδους βρογχοκήλης. Ο ιατρός στέκεται πίσω από τον ασθενή, που κάθεται σε μια καρέκλα, και ψηλαφά το θυρεοειδή με τις άκρες των δακτύλων. Ελέγχεται όλη η περιοχή του τραχήλου καθώς και η περιοχή κάτω από τους στερνοκλειδομαστοειδείς μύες, γιατί συχνά προς τα εκεί επεκτείνεται η βρογχοκήλη. Αυτό γίνεται πιο συχνά στους άνδρες στους οποίους η βρογχοκήλη επεκτείνεται προς τα πλάγια και μπορεί να διαλάθει του κλινικού ελέγχου. Αν ο ιατρός δεν είναι βέβαιος ότι μια διόγκωση που ψηλαφά είναι θυρεοειδής ή όχι, παραγγέλνει στον ασθενή να καταπιεί. Ο θυρεοειδής παρακολουθεί τις καταποτικές κινήσεις και έτσι ξεχωρίζει από τις άλλες διογκώσεις της περιοχής που δεν είναι προσκολλημένες στον λάρυγγα. Η ψηλάφηση πρέπει να εκτείνεται σε όλη την περιοχή γιατί μπορεί να υπάρχουν όζοι καταδυόμενοι πίσω από το στέρνο, κύστεις του θυρεογλωσσικού πόρου ή λεμφαδενικές μεταστάσεις. Με την ψηλάφηση καθορίζεται το μέγεθος του αδένα, αν είναι σκληρός ή όχι, αν η διόγκωση είναι διάχυτη, με ένα όζο ή πολλούς όζους.

Εργαστηριακές εξετάσεις – Διάγνωση

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗΗ διάγνωση της μη τοξικής βρογχοκήλης περιλαμβάνει τρία στάδια. Στο πρώτο στάδιο διαπιστώνεται η διόγκωση του θυρεοειδούς. Στο δεύτερο αποκλείονται ο υπερθυρεοειδισμός, τα νεοπλάσματα και οι φλεγμονές. Το τρίτο στάδιο αφορά την αιτιολογική διάγνωση, σε ποιο τύπο δηλαδή ανήκει η βρογχοκήλη.

Οι ασθενείς με βρογχοκήλη είναι συνήθως ευθυρεοειδικοί με φυσιολογικά επίπεδα ΤSH και χαμηλά έως φυσιολογικά επίπεδα ελεύθερης T4. Εάν κάποιοι όζοι αναπτύξουν αυτονομία, οι ασθενείς έχουν μειωμένη TSH ή γίνονται υπερθυρεοειδικοί. Η πρόσληψη ραδιενεργού ιωδίου συχνά εμφανίζει ανομοιογενή πρόσληψη με περιοχές θερμών και ψυχρών όζων. Πάντως, εάν υπάρχει η παραμικρή αμφιβολία, ο υπερηχογραφικός έλεγχος είναι ιδιαίτερα χρήσιμος στον καθορισμό του αριθμού των όζων, εάν η νόσος είναι αμφοτερόπλευρη ή αν υπάρχουν ύποπτα υπερηχογραφικά ευρήματα. Η βιοψία με λεπτή βελόνη (FNAΒ) ενδείκνυται στους ασθενείς που έχουν έναν κύριο μεγάλο όζο ή έναν που είναι επώδυνος ή αυξάνεται ταχέως, επειδή στο 5% έως 10% των πολυοζωδών βρογχοκηλών συνυπάρχουν καρκινώματα. Οποιαδήποτε ύποπτη ή κακοήθης βλάβη θα πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά. Σημαντική βοήθεια προσφέρει η CT τραχήλου και θώρακος, ειδικά σε περιπτώσεις οπισθοστερνικής καταδυομένης βρογχοκήλης. Όλες αυτές οι διαγνωστικές παράμετροι μπορούν να τροποποιήσουν το θεραπευτικό σχεδιασμό και να αποφασισθεί αν τελικά ο ασθενής θα αντιμετωπισθεί φαρμακευτικά ή χειρουργικά με θυρεοειδεκτομή.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΓΙΑ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗΣτα μικρά παιδιά θα σκέπτεται κανείς την δυσορμονογένεση, ιδίως αν υπάρχει υποθυρεοειδισμός ή κληρονομικό αναμνηστικό. Οι πολύ σκληρές βρογχοκήλες συνήθως είναι αυτοάνοσης αιτιολογίας, ιδίως όταν υπάρχει υποθυρεοειδισμός και η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την ανίχνευση αυτοαντισωμάτων. Από το φαρμακευτικό ιστορικό πιθανολογείται η βρογχοκήλη από βρογχοκηλογόνα φάρμακα, συνήθως ιώδιο στους ασθματικούς και λίθιο στους ψυχωσικούς.

Πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα ενδοθωρακικού ή έκτοπου θυρεοειδούς αδένα, μίας συγγενούς ανωμαλίας στην οποία η παροχή του αίματος στον έκτοπο θυρεοειδικό ιστό γίνεται από ενδοθωρακικά αγγεία και ο θωρακικός θυρεοειδής είναι τελείως αποκομμένος από τον τραχηλικό. Γι’ αυτές τις σπάνιες περιπτώσεις, ο χειρουργός μπορεί να χρειασθεί να πραγματοποιήσει μέση στερνοτομή για να έχει ευχερή πρόσβαση στα αγγεία. 

Κλινική αξιολόγηση 

ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΚατά την κλινική αξιολόγηση του ασθενούς με πολυοζώδη βρογχοκήλη είναι σημαντικό να διαλευκανθούν τα ακόλουθα σημεία: 1) εάν ο ασθενής εμφανίζει τοπική συμπτωματολογία, 2) εάν η βρογχοκήλη είναι τοξική ή όχι, 3) εάν κάποιοι από τους όζους υποκρύπτουν κακοήθεια, 4) ο αριθμός των όζων και η εντόπισή τους στον ένα ή και στους δύο λοβούς του θυρεοειδούς και 5) ποιες είναι οι ενδεδειγμένες θεραπευτικές επιλογές για κάθε ασθενή. Κατά την λήψη του ιστορικού είναι σημαντικό να διευκρινισθεί εάν ο ασθενής παρουσιάζει βήχα, μείωση του εύρους της αναπνοής, συριγμό ή βράγχος φωνής. Επίσης, ο θεράπων πρέπει να πληροφορηθεί κατά πόσον ο ασθενής είχε στο παρελθόν επεισόδια πνιγμονής, εισρόφησης, δυσφαγίας ή πόνου κατά την κατάποση και αν στον ασθενή δημιουργούνται αισθητικά προβλήματα. Στην προσπάθεια να διασαφηνιστεί αν η βρογχοκήλη είναι τοξική ή όχι, τα σημεία και τα συμπτώματα του υπερθυρεοειδισμού μπορούν εύκολα να αναγνωρισθούν από το ιστορικό και την φυσική εξέταση. Όμως, η θεμελιώδης εξέταση για την διάκριση μεταξύ υπο- και υπερθυρεοειδισμού είναι η μέτρηση της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH) στον ορό. Κατά την εξέταση ενός ασθενούς με βρογχοκήλη πρέπει να καθορισθεί αν αυτή οριοθετείται εντός της τραχηλικής χώρας ή επεκτείνεται οπισθοστερνικά, εάν υπάρχει παρεκτόπιση της τραχείας, καθώς επίσης το μέγεθος και η σύσταση της βρογχοκήλης και η κινητικότητα των φωνητικών χορδών, με έμμεση ή άμεση λαρυγγοσκόπηση.

Συντηρητική θεραπεία

ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΟι περισσότεροι ευθυρεοειδικοί ασθενείς με μικρές, διάχυτες βρογχοκήλες δεν χρειάζονται θεραπεία. Κατά κανόνα δεν γίνεται θεραπεία σε καρδιοπαθείς, στα ηλικιωμένα και εξασθενημένα άτομα. Στην απλή βρογχοκήλη η εξωγενής χορήγηση θυροξίνης μειώνει το μέγεθος του θυρεοειδούς στο 80% των ασθενών και αποτελεί την κύρια θεραπεία. Στις ενδημικές βρογχοκήλες χορηγείται ιώδιο. Η χειρουργική αφαίρεση του θυρεοειδούς απαιτείται όταν το μέγεθος είναι πολύ μεγάλο, εάν παρά την θεραπεία συνεχίζει να αυξάνει σε μέγεθος και όταν προκαλούνται πιεστικά φαινόμενα στην τραχεία, στον οισοφάγο και στην άνω κοίλη φλέβα. 

Η βασική θεραπεία της απλής βρογχοκήλης στοχεύει στην αναστολή έκκρισης της υποφυσιακής TSH. Χωρίς TSH ο θυρεοειδής παύει να λειτουργεί και η βρογχοκήλη υποστρέφεται ή εξαφανίζεται. Για το σκοπό αυτό χορηγείται θυροξίνη σε μεγάλες δόσεις. Η δόση αναστολής στις μη τοξικές βρογχοκήλες είναι μεγαλύτερη από την δόση υποκατάστασης στον υποθυρεοειδισμό. Συνήθως χορηγούνται 200μg θυροξίνης την ημέρα, και εφόσον δεν υπάρξει κλινική ανταπόκριση η δόση αυξάνεται κατά 50μg μέχρις ότου αρχίσει να υποχωρεί η βρογχοκήλη. Η θυροξίνη (Τ4) προτιμείται από την τριιωδοθυρονίνη (Τ3) γιατί μετατρέπεται εκλεκτικά σε Τ3 στην υπόφυση και αναστέλλει εντονότερα την TSH. Με την προαναφερόμενη θεραπεία συνήθως υποχωρεί η βρογχοκήλη. Αν η υποχώρηση είναι πλήρης διακόπτεται προοδευτικά η θεραπεία, αρκεί να εξαλειφθεί ο βρογχοκηλογόνος παράγοντας που την προκάλεσε. Εφόσον ο βρογχοκηλογόνος παράγοντας συνεχίζει να υφίσταται, ή αν η βρογχοκήλη δεν έχει υποχωρήσει πλήρως ή έχει τάσεις υποτροπής, τότε χορηγούνται συνεχώς δόσεις θυροξίνης, γύρω στα 150-200μg/ημερησίως.

Η εγκυμοσύνη και ο θηλασμός δεν αποτελούν αντενδείξεις για την φαρμακευτική θεραπεία των μη τοξικών βρογχοκηλών. Θυροξίνη περνάει πολύ λίγο στον πλακούντα και πολύ λίγο εκκρίνεται στο μητρικό γάλα, αλλά κι αν πέρναγε μάλλον καλό θα έκανε στο έμβρυο παρά κακό. Οπωσδήποτε η εγκυμοσύνη αυξάνει την ένδειξη για θεραπεία γιατί στην διάρκειά της η βρογχοκήλη επιδεινώνεται.

Στην πολυοζώδη βρογχοκήλη με πολλούς όζους διαφόρου μεγέθους χωρίς κλινική συμπτωματολογία, η θεραπεία είναι η εξωγενής χορήγηση θυροξίνης με την προϋπόθεση ότι έχει αποκλεισθεί το ενδεχόμενο της κακοήθειας. Αυτό επιτυγχάνεται με την υπερηχογραφική αξιολόγηση των όζων και κατευθυνόμενη βιοψία με λεπτή βελόνη (FNAΒ). Αν η απάντηση είναι διαγνωστική και δεν υπάρχει κακοήθεια τότε η θεραπεία είναι η χορήγηση της θυροξίνης. Σε περίπτωση που η απάντηση δεν είναι διαγνωστική μετά από επανειλημμένες παρακεντήσεις ή διαπιστωθεί κακοήθεια τότε η θεραπεία είναι χειρουργική. 

Ορισμένοι ενδοκρινολόγοι πρεσβεύουν ότι η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο μπορεί να είναι αποτελεσματική, ειδικά σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Μεταξύ των ενδοκρινολόγων, το 52% προτείνει την ορμονική καταστολή, το 67% την θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο και μόλις το 10% την επέμβαση, πάρα το γεγονός ότι προτιμούν την τελευταία για ευμεγέθεις ή ύποπτες για κακοήθεια βρογχοκήλες. Με την ορμονική καταστολή για μονήρη και πολυοζώδη νόσο μόνο το 15% των όζων ανταποκρίνεται στην θεραπεία. Παρατηρείται, ωστόσο, σημαντική μείωση στο μέγεθος των όζων. Επιπλέον, δεν υπάρχουν δεδομένα που να αποδεικνύουν ότι η θεραπεία αυτή εμποδίζει το σχηματισμό νέων όζων. Για τους λόγους αυτούς δεν πρέπει να ενθαρρύνεται η χρήση της ορμονοκατασταλτικής θεραπείας. Όσον αφορά την θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο, τα 2/3 των ασθενών ανταποκρίνονται στην θεραπεία εντός των 2 πρώτων ετών, με ποσοστό 60% μείωση του μεγέθους της βρογχοκήλης. Εντούτοις, το 22% των ασθενών γίνονται υποθυρεοειδικοί, καθιστώντας απαραίτητη την θεραπεία υποκατάστασης.

Χειρουργική θεραπεία

Η θεραπεία τόσο της απλής όσο και της πολυοζώδους βρογχοκήλης που δεν ανταποκρίνεται ικανοποιητικά στις συντηρητικές μεθόδους θεραπείας και ειδικά όταν προκαλεί πιεστικά φαινόμενα στις παρακείμενες ανατομικές δομές είναι χειρουργική. Τα κύρια πλεονεκτήματα της θυρεοειδεκτομής είναι η ριζική θεραπεία της βρογχοκήλης με άμεση ανακούφιση από τα πιεστικά συμπτώματα και η ακριβής ιστολογική διάγνωση. 

ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η απόφαση για χειρουργική θεραπεία της μη τοξικής βρογχοκήλης στηρίζεται στα ακόλουθα κριτήρια:

  1. Η συντηρητική θεραπεία στην πλειονότητα των ασθενών δεν αποδίδει τα αναμενόμενα αποτελέσματα και αργά ή γρήγορα οι ασθενείς καταλήγουν στο χειρουργείο.
  2. Ευμεγέθεις απλές οζώδεις βρογχοκήλες με οπισθοστερνική  επέκταση, μπορεί να  πιέζουν την τραχεία και να προκαλούν αναπνευστική δυσχέρεια.
  3. Το  υψηλό ποσοστό καρκινώματος, 10-15%, που μπορεί να φθάσει μέχρι και το 35% σε ορισμένες  περιπτώσεις.
  4. Από τις  διαθέσιμες κλινικές, εργαστηριακές και παρακλινικές εξετάσεις καμία δεν μπορεί να αποκλείσει με βεβαιότητα το καρκίνωμα. 
  5. Η βιοψία με FNA δεν αποτελεί πανάκεια, επειδή τα ποσοστά ψευδών αρνητικών αποτελεσμάτων είναι ιδιαίτερα  υψηλά (80%).

Για την χειρουργική αντιμετώπιση της απλής ή πολυοζώδους βρογχοκήλης εφαρμόζεται τόσο η υφολική όσο και η ολική θυρεοειδεκτομή. Το επιχείρημα ότι δήθεν η υφολική θυρεοειδεκτομή έχει μικρότερο ποσοστό επιπλοκών σε σχέση με την ολική θυρεοειδεκτομή, αναφορικά με τα λαρυγγικά νεύρα και στους παραθυρεοειδείς, δεν είναι αποδεκτό από την πλειοψηφία των χειρουργών. Μόνιμες βλάβες αυτών των δομών  μετά από ολική θυρεοειδεκτομή συμβαίνουν σε λιγότερο από 1%, στα χέρια έμπειρων και εξειδικευμένων χειρουργών. 

Η υφολική θυρεοειδεκτομή έχει μειονεκτήματα  και γι’ αυτό δεν προτιμάται από την πλειονότητα των ειδικών χειρουργών για την αντιμετώπιση της βρογχοκήλης. Τα σημαντικότερα από αυτά τα μειονεκτήματα είναι τα ακόλουθα: 

  1. Στην υφολική θυρεοειδεκτομή μπορεί να παραμείνει κάποιο λανθάνον καρκίνωμα.
  2. Παρατηρείται αυξημένη συχνότητα καρκινώματος στο εναπομείναν κολόβωμα, λόγω της συνεχούς διέγερσης  από την αυξημένη TSH. 
  3. Η υποτροπή της απλής οζώδους βρογχοκήλης μετά από υφολική  θυρεοειδεκτομή ανέρχεται σε 15%-40%.
  4. Το πρόβλημα μεγιστοποιείται από την διαπίστωση ότι 76% των ασθενών με αναπλαστικό καρκίνωμα του θυρεοειδούς αναφέρουν ιστορικό απλής οζώδους  βρογχοκήλης.
  5. Το θηλώδες  καρκίνωμα, που αποτελεί το συχνότερο τύπο κακοήθειας του θυρεοειδούς, συνήθως έχει  πολυεστιακή  εντόπιση και συμβαίνει ο προεξέχων όζος στην πολυοζώδη βρογχοκήλη να μην φιλοξενεί πάντα την κακοήθεια στην σύστοιχη πλευρά, αλλά σε αρκετές περιπτώσεις να εντοπίζεται  στον ετερόπλευρο λοβό. 
  6. Η επανεγχείρηση για απλή ή πολυοζώδη  βρογχοκήλη  που υποτροπίασε μετά από υφολική θυρεοειδεκτομή,  οδηγεί σε αυξημένο κίνδυνο μόνιμων βλαβών των λαρυγγικών νεύρων ή μονίμου υποπαραθυρεοειδισμού,  έως  και δέκα φορές.

Το ενδεχόμενο της υποτροπής  της   βρογχοκήλης   αποφεύγεται ολοσχερώς, αν από την αρχή πραγματοποιηθεί ολική θυρεοειδεκτομή. Μια τέτοια προσέγγιση εφαρμόζεται σε όλο και περισσότερα χειρουργικά κέντρα για την αντιμετώπιση της μη τοξικής βρογχοκήλης, έχοντας εξαιρετικά χαμηλό ποσοστό επιπλοκών. 

Η ολική θυρεοειδεκτομή, εφ’ όσον εκτελείται από έμπειρους χειρουργούς έχει μόνο πλεονεκτήματα, τα οποία συμπυκνώνονται στα ακόλουθα: 

  1. Άμεση και οριστική θεραπεία της βρογχοκήλης και των πιεστικών συμπτωμάτων. 
  2. Οριστική εξάλειψη του κινδύνου υποτροπής της νόσου, 
  3. Αφαίρεση τυχόν συνυπάρχοντος θυρεοειδικού καρκινώματος,                     
  4. Εφόσον ανακαλυφθεί θυρεοειδικό καρκίνωμα ως τυχαίο εύρημα, μπορεί να γίνει θεραπεία  με ραδιενεργό ιώδιο των απομακρυσμένων μεταστάσεων.
  5. Η παρακολούθηση της θυρεοσφαιρίνης μετεγχειρητικά σε ανεύρεση καρκινώματος του θυρεοειδούς, που θεωρείται ο πλέον αξιόπιστος δείκτης για την ανακάλυψη απομακρυσμένων μεταστάσεων.

ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Αναμφισβήτητα, για τους πάσχοντες από απλή ή πολυοζώδη βρογχοκήλη η ολική  θυρεοειδεκτομή λύνει με μια εγχείρηση οριστικά το πρόβλημα  με τις λιγότερες δυνατές επιπλοκές, υπό την προϋπόθεση ο χειρουργός έχει την απαιτούμενη εμπειρία και πραγματοποιεί με επιτυχία την εγχείρηση. Οι περισσότεροι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η ολική θυρεοειδεκτομή αποτελεί την θεραπεία πρώτης επιλογής σε ασθενείς με συμπτωματική βρογχοκήλη ή σε συνυπάρχουσα κακοήθεια ή για αισθητικούς λόγους. 

Καταδυόμενη βρογχοκήλη

Ο ορισμός της οπισθοστερνικά καταδυόμενης βρογχοκήλης αποτελεί διφορούμενο ζήτημα. Οι καταδυόμενες βρογχοκήλες επεκτείνονται βαθύτερα της εισόδου στην θωρακική κοιλότητα καταλαμβάνοντας συνηθέστερα χώρο οπισθοστερνικά στο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Ο πρώτος που τις περιέγραψε ήταν ο Haller το 1749. Ο Kocher όρισε την καταδυόμενη βρογχοκήλη ως την ύπαρξη θυρεοειδικού ιστού μόνιμα οπισθοστερνικά και ο Crile την εντόπιση του ιστού αυτού μέχρι το αορτικό τόξο. Άλλοι θεωρούν καταδυόμενη την βρογχοκήλη εκείνη που το κάτω όριο της βρογχοκήλης εντοπίζεται μόνιμα κάτω ή/και τουλάχιστον 3 cm από την στερνική εντομή, όταν ο αυχένας τοποθετείται σε θέση υπερέκτασης. Ο Goldenburg θεωρεί οπισθοστερνική την βρογχοκήλη που φτάνει στο ύψος του 4ου θωρακικού σπονδύλου, ο Singh όταν πάνω από το 50% του όγκου της εκτείνεται κάτω από το επίπεδο εισόδου στον θώρακα, ενώ ο Candela το 2007 την ορίζει ως την βρογχοκήλη που εισήλθε στον θώρακα και φέρεται στο μεσοθωράκιο για περισσότερα από 2 cm. Ο White το 2008 πρότεινε έναν πιο «χειρουργικό» ορισμό, σύμφωνα με τον οποίο καταδυόμενη χαρακτηρίζεται η βρογχοκήλη όταν απαιτείται διατομή του μεσοθωρακίου για την εκτομή της. Ο κλινικός ορισμός της οπισθοστερνικής βρογχοκήλης περιλαμβάνει κάθε βρογχοκήλη της οποίας το κατώτερο άκρο δεν μπορεί να εκτιμηθεί στο US λόγω παρεμβολής των κλειδών και του στέρνου. 

Ταξινόμηση

Η καταδυόμενη ή οπισθοστερνική βρογχοκήλη αποτελεί την πιο συχνή θυρεοειδική πάθηση του ανώτερου μεσοθωρακίου και το 15-20% του συνόλου των μεσοθωρακικών όγκων με συχνότητα εμφάνισης 1-25% στο σύνολο των θυρεοειδεκτομών. 

Οι καταδυόμενες βρογχοκήλες διακρίνονται σε πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς. Η πιο σημαντική διαφορά τους είναι ότι αρδεύονται από διαφορετικά αγγεία. Οι δευτεροπαθείς βρογχοκήλες αιματώνονται από τα τραχηλικά αγγεία και κυρίως από την κάτω θυρεοειδική αρτηρία, την οποία και διατηρούν κατά την επέκτασή τους στο θώρακα, ενώ οι πρωτοπαθείς βρογχοκήλες έχουν αιματική τροφοδοσία από ενδοθωρακικά αγγεία και ως εκ τούτου η αναγνώριση και η απολίνωση τους είναι αδύνατη διαμέσου της τραχηλικής τομής. Οι πρωτοπαθείς βρογχοκήλες (τύπος III) είναι συγγενείς και προκύπτουν από έκτοπο θυρεοειδικό ιστό του μεσοθωρακίου. Αποτελούν το 0,2-1% όλων των οπισθοστερνικών βρογχοκηλών. Οι δευτεροπαθείς εμφανίζονται σε συνέχεια με τον τραχηλικό θυρεοειδή και αποτελούν την πλειονότητα των καταδυόμενων βρογχοκηλών. Το 85% αυτών εντοπίζεται στο πρόσθιο μεσοθωράκιο (τύπος I), σε προ- ή παρατραχειακή θέση, μπροστά από τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα ενώ το 15% στο οπίσθιο μεσοθωράκιο (τύπος II) και μετατοπίζει την κοινή καρωτίδα και τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα με αυξημένο κίνδυνο για κάκωση κατά την έλξη ή και διατομή λόγω εσφαλμένης εκτίμησης της πορείας τους. 

Κλινική Εικόνα 

Συνήθως οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί και η διαπίστωση της οπισθοστερνικής βρογχοκήλης πραγματοποιείται σε τυχαίο έλεγχο. Όταν εμφανίζεται συμπτωματολογία τότε είναι τυπική μηχανικής / συμπιεστικής απόφραξης, ενώ είναι πιθανή η εμφάνιση κλινικών εκδηλώσεων υπο- ή υπερθυρεοειδισμού. Το πιο κοινό σύμπτωμα είναι η δύσπνοια μετά από προσπάθεια, ακολουθούμενη από αίσθημα πνιγμού, βήχα και συριγμό. Καθώς οι ασθενείς αυτοί είναι συνήθως ηλικιωμένοι, η αιτιολογία της δύσπνοιας πρέπει να διερευνηθεί σχολαστικά ώστε να αποκλειστούν παθήσεις όπως η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, το άσθμα ή η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν δυσφαγία λόγω πίεσης του οισοφάγου και είναι το δεύτερο πιο συχνό αναφερόμενο σύμπτωμα με ποσοστό 35%, βράγχος φωνής (2%) λόγω πίεσης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, σύνδρομο της άνω κοίλης φλέβας (5%) λόγω πίεσης των φλεβικών δομών που εμφανίζεται όταν δίνεται εντολή στο ασθενή να ανασηκώσει τα χέρια του πάνω από του ύψος της κεφαλής (Σημείο Pemberton). Σπάνια έχουν αναφερθεί η συμπίεση του φρενικού νεύρου, του βραχιονίου πλέγματος ή της συμπαθητικής αλύσου. 

Διάγνωση

Για την κλινική αξιολόγηση της θυρεοειδικής νόσου πραγματοποιείται έλεγχος της θυρεοειδικής λειτουργίας (Τ3, Τ4, fT3, fT4, TSH) και υπερηχογράφημα τραχήλου. Το υπερηχογράφημα του  θυρεοειδούς εκτιμά μόνο το αυχενικό μέρος της βρογχοκήλης καθώς δεν μπορεί να υπολογίσει την έκταση και τα χαρακτηριστικά του ενδοθωρακικού τμήματος. Η ακτινογραφία θώρακος μπορεί να αναδείξει μάζα του άνω μεσοθωρακίου με απόκλιση και/ή συμπίεση της τραχείας. Η προτιμώμενη μέθοδος απεικόνισης είναι η αξονική τομογραφία του θώρακα. Η αξονική τομογραφία επιτρέπει την αξιολόγηση του θυρεοειδούς ως προς το μέγεθος, την μορφολογία, την ανατομική σχέση με τις γύρω δομές. Παράλληλα, περιγράφει την παρεκτόπιση της τραχείας όπως και τον ποσοτικό προσδιορισμό της συμπίεσης. Επίσης, χρήσιμη είναι και μαγνητική αγγειογραφία τραχήλου και θώρακα για την εκτίμηση της αγγείωσης της καταδυόμενης βρογχοκήλης.  Το σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς αναδεικνύει την παρουσία θυρεοειδικού ιστού στην θωρακική κοιλότητα. Η απουσία πρόσληψης, ωστόσο, δεν αποκλείει την καταδυόμενη βρογχοκήλη. Η οισοφαγοσκόπηση πραγματοποιείται σε ασθενείς με κυρίαρχο σύμπτωμα την δυσφαγία. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στην χορήγηση ή μη του ιωδιούχου ενδοφλεβίου σκιαγραφικού στην αξονική τομογραφία σε περιπτώσεις υποψίας ή γνωστού θηλώδους καρκινώματος καθώς η χορήγησή του μπορεί να καθυστερήσει την μετεγχειρητική θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Τέλος, ο προεγχειρητικός έλεγχος ολοκληρώνεται με λαρυγγοσκόπηση για την εκτίμηση της ανατομίας του λάρυγγα και της κινητικότητας των φωνητικών χορδών. 

Η πιθανότητα να συνυπάρχει κακοήθεια κυμαίνεται μεταξύ 18-23%. Ωστόσο, η δυσχερής προσέγγιση της οπισθοστερνικής καταδυόμενης βρογχοκήλης καθιστά την προεγχειρητική διάγνωση με FNA εξαιρετικά δυσχερή. Άλλωστε, σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, η καταδυόμενη βρογχοκήλη αποτελεί αντένδειξη της FNA στο καταδυόμενο τμήμα της λόγω των πιθανών κινδύνων από μια αιμορραγία μετά την παρακέντηση. 

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει άλλους όγκους του μεσοθωρακίου όπως το θύμωμα, οι νευρογενείς όγκος, το λέμφωμα, το τεράτωμα, η περικαρδιακή κύστη, η βρογχογενής κύστη.  

Θεραπεία

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗΗ παραλλαγή της ανατομίας, η δυσχερής χειρουργική προσέγγιση του μεσοθωρακίου και η απρόβλεπτη αγγείωση του καταδυόμενου τμήματος της βρογχοκήλης καθιστούν την επέμβαση ιδιαίτερα δύσκολη και τεχνικά απαιτητική. 

Η χειρουργική εκτομή είναι η θεραπεία εκλογής για τις μεγάλες βρογχοκήλες ανεξαρτήτως συμπτωμάτων. Η διαγνωσμένη καταδυόμενη βρογχοκήλη, έστω και ασυμπτωματική, αποτελεί ένδειξη για θυρεοειδεκτομή. Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς υψηλού κινδύνου για χειρουργική αντιμετώπιση μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά με παρακολούθηση και θεραπεία καταστολής με λεβοθυριξίνη. Ωστόσο, ακόμη και οι ασυμπτωματικές μορφές αναμένεται να δώσουν συμπτωματολογία και να γίνουν δυνητικά απειλητικές για την ζωή. Οι συμπτωματικοί ασθενείς που είναι ακατάλληλοι για επέμβαση και οι ασθενείς με τοξικά φαινόμενα, εναλλακτικά δύνανται να υποβληθούν σε θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Η ακτινοβολία συνήθως ανακουφίζει από τα πιεστικά φαινόμενα χωρίς να αναχαιτίζει την εξέλιξη της βρογχοκήλης. 

Επέμβαση εκλογής θεωρείται η ολική θυρεοειδεκτομή. Ωστόσο, η απόφαση για ολική θυρεοειδεκτομή πρέπει να λαμβάνεται σταθμίζοντας τον κίνδυνο διεγχειρητικών επιπλοκών από την μία και τον κινδύνου υποτροπής από την άλλη. Κάποιοι συγγραφείς παραμένουν συντηρητικοί εφαρμόζοντας την λοβεκτομή σε ασθενείς που καταδύεται μόνο ένας από τους δύο λοβούς και ο άλλος λοβός δεν εμφανίζει αλλοιώσεις. 

Η εγκάρσια τραχηλική τομή συνήθως επαρκεί για την αντιμετώπιση της καταδυόμενης βρογχοκήλης. Ο ασθενής τοποθετείται στην συνήθη ύπτια θέση με τον αυχένα σε υπερέκταση και το χειρουργικό κρεβάτι σε θέση αντί-Trendelenburg, ώστε να περιοριστεί η αγγειακή συμφόρηση και να απολινωθούν ευχερέστερα τα άνω θυρεοειδικά αγγεία. Κατά την διίνιση των μυών κάτωθεν του υοειδούς οστού, ο στερνοθυρεοειδής μυς μπορεί να διαταμεί κοντά στην έκφυσή του στον θυρεοειδή χόνδρο για να διευκολυνθεί η προσέγγιση και η κινητοποίηση των μεγάλων βρογχοκηλών. Κατά την παρασκευή του τραχηλικού τμήματος και μετά την απολίνωση των κάτω θυρεοειδικών αγγείων είναι απαραίτητο να εξακριβωθεί αν το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο μετατοπίζεται εμπρός από μια καταδυόμενη βρογχοκήλη τύπου II. 

Η προσεκτική κινητοποίηση του τραχηλικού τμήματος και η χρήση του ως μοχλός, διευκολύνει τους χειρισμούς στο καταδυόμενο τμήμα και την απελευθέρωση από το μεσοθωράκιο. Το κυριότερο εμπόδιο είναι ο χειρισμός των χειρουργικών εργαλείων στον περιορισμένο ανατομικό χώρο. Έτσι, μερικοί συγγραφείς προτείνουν την διαίρεση του αδένα στον ισθμό και την παρασκευή του μικρότερου λοβού πρώτα, ώστε να διευρυνθεί το χειρουργικό πεδίο.

Μολονότι η πλειονότητα των καταδυόμενων βρογχοκηλών (>95%) δύναται να αντιμετωπιστεί επιτυχώς με εγκάρσια τραχηλική τομή, εντούτοις, ορισμένες πρόσθιες βρογχοκήλες απαιτούν μερική ή πλήρη στερνοτομή ή πρόσθια θωρακοτομή σε ποσοστό 1% – 11%. Το ποσοστό αυτό είναι σημαντικά υψηλότερο (5% – 37%) σε περιστατικά επανεπέμβασης λόγω υπολειπόμενης ή υποτροπιάζουσας νόσου. Η μεγάλη διακύμανση οφείλεται στα διαφορετικά κριτήρια που χρησιμοποιούνται για τον ορισμό της οπισθοστερνικής βρογχοκήλης. Προγνωστικοί παράγοντες για την διενέργεια εξωτραχηλικής τομής αποτελούν τα κάτωθι: 

  • Πρωτοπαθής καταδυόμενη βρογχοκήλη 
  • Διηθητικές θυρεοειδικές εξεργασίες, χωρίς σαφές χειρουργικό όριο
  • Επέκταση κάτωθεν της ρίζας της αορτής έως ή πέρα από το διχασμό της τραχείας
  • Τύπου ΙΙ καταδυόμενες βρογχοκήλες 
  • Υποτροπιάζουσες βλάβες 
  • Όγκοι με μέγεθος μεγαλύτερο από την θωρακική είσοδο 
  • Κακοήθεια 
  • Μακροχρόνια ύπαρξη της βρογχοκήλης 
  • Συμπίεση και παρεκτόπιση της τραχείας.

Το ευκρινές χειρουργικό όριο αποτελεί τον σημαντικότερο παράγοντα επιτυχίας. Παρόλο που το χειρουργικό πλάνο ορίζεται προεγχειρητικά, η συνεχής επαναξιολόγησή του κατά την πορεία της χειρουργικής επέμβασης είναι απαραίτητη όπως και η ενδεχόμενη αναθεώρησή του. 

Στις εξωτραχηλικές προσπελάσεις συγκαταλέγονται η «κλασσική» μέση στερνοτομή, η περιορισμένη στερνοτομή ή διατομή του σώματος του στέρνου και η θωρακοτομή. Η μέση στερνοτομή συνήθως είναι απαραίτητη σε εξαιρετικά μεγάλες βρογχοκήλες ή αυτές με κακοήθεια που απαιτείται πιο ευρεία εκτομή. 

Η μίνι-στερνοτομή είναι λιγότερο παρεμβατική και επιτυγχάνει επαρκή προσπέλαση στο άνω μεσοθωράκιο. Η θωρακοτομή είναι απαραίτητη για την αντιμετώπιση τύπου II και III καταδυόμενων βρογχοκηλών. Στις μεν πρώτες απαιτείται ο συνδυασμός με την τραχηλική, στις δε δεύτερες η θωρακοτομή είναι επαρκής.

Θωρακοσκοπική τεχνική

ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗΣΛαμβάνοντας υπόψιν τις χειρουργικές και αναισθησιολογικές δυσκολίες της εκτομής, έχει περιγραφεί η ελάχιστα επεμβατική προσέγγισή τους μέσω της θωρακοσκόπησης με στόχο να μειωθεί ο κίνδυνος κακώσεων γειτονικών ανατομικών δομών και να επιτευχθεί η υπό άμεση όραση κινητοποίηση και έξοδος του παρασκευάσματος. Η θωρακοσκοπική θυρεοειδεκτομή έχει διαδοθεί τις τελευταίες δεκαετίες λόγω των βελτιωμένων περιεγχειρητικών αποτελεσμάτων (έλεγχος πόνου, αιμορραγιών, αναπνευστικών επιπλοκών) και ενδείκνυται στις βρογχοκήλες στις οποίες το ουραίο τμήμα ξεπερνά το ύψος του αορτικού τόξου, αλλά και στις σπανιότερες έκτοπες, οπισθοτραχειακές ή παρατραχειακές, παρααορτικές ή οπισθοοισοφαγικές βρογχοκήλες. Στόχος είναι η ασφαλέστερη προσέγγιση των ανατομικών στοιχείων, συμπεριλαμβανομένων των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων, η λεπτομερής παρασκευή του θυρεοειδικού ιστού, η άμεση αιμόσταση όταν απαιτείται και η ελαχιστοποίηση του τραύματος με ευρύτερο χειρουργικό πεδίο. Συγκριτικά με την θωρακοτομή, η θωρακοσκόπηση θεωρείται ότι έχει το πλεονέκτημα των λεπτομερέστερων χειρισμών, της ελάχιστης απώλειας αίματος χάριν της ακριβούς όρασης, ταχύτερης ανάρρωσης, ελεγχόμενου πόνου, μικρότερης παραμονής στο νοσοκομείο και του άρτιου κοσμητικού αποτελέσματος. 

Η θωρακοσκοπική προσέγγιση απαιτεί αποκλεισμό αερισμού στον πνεύμονα με την χρήση τραχειοσωλήνα μονού βρογχικού ή διπλού τραχειακού βρογχικού αυλού. Η προσπέλαση γίνεται στην μεριά όπου η επέκταση του θυρεοειδικού παρεγχύματος είναι σημαντικότερη. Οι χειρουργικοί χειρισμοί στον τράχηλο προηγούνται της θωρακοσκόπησης. Επομένως, ο ασθενής αρχικά τοποθετείται σε θέση θυρεοειδεκτομής, ύπτια με έκταση της κεφαλής. Στόχος είναι η εγγύς κινητοποίηση του θυρεοειδικού παρεγχύματος, η οποία ακολουθεί τα βήματα της κλασικής θυρεοειδεκτομής έως του σημείου ένωσης με το καταδυόμενο τμήμα προς το θώρακα. Ακολούθως, ο ασθενής τοποθετείται σε πλάγια θέση, σε ημι-πλάγια ή σε πρηνή θέση, αναλόγως της προτίμησης του χειρουργού και της επέκτασης του παρεγχύματος. Η εντόπιση του καταδυόμενου τμήματος του θυρεοειδούς στο πρόσθιο, στο μέσο ή στο οπίσθιο μεσοθωράκιο είναι δυνητικά προσπελάσιμη με εφαρμογή θωρακοσκόπησης. 

Για την θωρακοσκόπηση, τοποθετούνται 3 trocars (camera port των 10mm και 2 trocars εργασίας των 5 mm) με πνευμομεσοθωράκιο CO2 που ρυθμίζεται στα 8-10mmHg. Αναφορικά με την θέση των trocars, η συχνότερα περιγραφόμενη τοποθέτηση περιλαμβάνει τα δύο trocars στην μέση μασχαλιαία γραμμή στο 4ο και 7ο μεσοπλεύριο διάστημα, ενώ το τρίτο (camera port) τοποθετείται στο 5ο μεσοπλεύριο διάστημα κατά την πρόσθια μασχαλιαία γραμμή. 

Άλλες εναλλακτικές προσπελάσεις που έχουν περιγραφεί στα πλαίσια προτίμησης της χειρουργικής ομάδας είναι η υπερκλείδια αλλά και η διαμασχαλιαία τοποθέτηση των trocars με βάση την επέκταση του θυρεοειδούς. Ο θυρεοειδικός ιστός συνηθέστερα εντοπίζεται ως διόγκωση στον παρατραχειακό χώρο. Με διάνοιξη του ομόπλευρου σπλαγχνικού υπεζωκότα, η παρασκευή του καταδυόμενου θυρεοειδούς ολοκληρώνεται είτε με διαθερμία είτε με χρήση άλλη πηγής ενέργειας διατηρώντας ικανή απόσταση από τα αγγειονευρώδη στοιχεία και κινητοποιώντας το παρασκεύασμα με χειρισμούς πλησίον ή σε άμεση επαφή με τον θυρεοειδικό ιστό. Για τις ευμεγέθεις καταδυόμενες βρογχοκήλες που καταλαμβάνουν χώρο στο πρόσθιο μεσοθωράκιο, ιδιαίτερη προσοχή χρήζουν οι χειρισμοί στο ύψος της άνω κοίλης φλέβας, αν εκτίθεται στο χειρουργικό πεδίο, της ανωνύμου αρτηρίας και του φρενικού νεύρου. Μετά την πλήρη κινητοποίηση της βρογχοκήλης, το παρασκεύασμα είτε τοποθετείται σε ειδικό σάκο προς έξοδο από ένα από τα trocars είτε εξέρχεται με ήπια έλξη από το τραχηλικό τραύμα. 

Η εφαρμογή της θωρακοσκοπικής θυρεοειδεκτομής μετρά πλέον των δύο δεκαετιών. Η καμπύλη εκμάθησης στα χέρια είτε χειρουργών ενδοκρινών αδένων είτε θωρακοχειρουργών προσφέρει σήμερα βελτιωμένα αποτελέσματα. Στην διαθέσιμη βιβλιογραφία, ωστόσο, οι αναφορές στην θωρακοσκοπική θυρεοειδεκτομή είναι περιορισμένες σε σειρές ασθενών. Ο συνολικός μέσος εγχειρητικός χρόνος παρουσιάζει σημαντική διακύμανση στις διαφορετικές σειρές ασθενών αναφερόμενος από περίπου 95 έως 220 λεπτά. Το ίδιο σημαντική είναι και η διακύμανση της απώλειας αίματος διεγχειρητικά από 45 έως και 350 mL. Άμεσα μετεγχειρητικά ο πόνος ελέγχεται είτε με επισκληρίδιο αναλγησία είτε με ενδοφλέβια χορήγηση αναλγητικών (κυρίως οπιοειδών σε αντλία στάγδην έγχυσης), ενώ η παραμονή στο νοσοκομείο δεν ξεπερνά τις 2-6 ημέρες. 

Στις περιγραφόμενες επιπλοκές της χειρουργικής τεχνικής περιλαμβάνονται οι αναπνευστικές επιπλοκές (πνευμονία, ατελεκτασία, πνευμοθώρακας, πλευριτικές συλλογές), η αιμορραγία από παρακείμενα αγγεία (π.χ. ανώνυμος, άζυγος φλέβα, υποκλείδιος αρτηρία φλέβα), η κάκωση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, η πάρεση του φρενικού νεύρου, κακώσεις του τραχειοβρογχικού δέντρου (π.χ. πνευμοθώρακας λόγω τραύματος του πνευμονικού παρεγχύματος), η χυλόρροια λόγω κάκωσης του λεμφικού δέντρου (χυλοφόρος δεξαμενή, μείζων θωρακικός πόρος ή/και κλάδοι τους) και, σπανιότερα, τα καρδιακά συμβάματα (π.χ. αρρυθμίες). 

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!