Οξεία λιθιασική χολοκυστίτιδα

Παθολογική φυσιολογία

Στο 90 έως 95% των περιπτώσεων η οξεία χολοκυστίτιδα οφείλεται σε χολόλιθους. Η απόφραξη του κυστικού πόρου, συνηθέστερα από χολόλιθο (80%) ή σπανιότερα από άλλο παράγοντα (π.χ. όγκο, λάσπη), αποτελεί το πρωταρχικό γεγονός που οδηγεί σε διάταση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης. Η διάταση αυτή προκαλεί τον αρχικό σπλαχνικό κοιλιακό πόνο. 

Η φυσική πορεία της οξείας χολοκυστίτιδας ποικίλει και εξαρτάται από το βαθμό και τη διάρκεια της απόφραξης του κυστικού πόρου, την έκταση της δευτερογενούς βακτηριδιακής διάχυσης, την ηλικία του ασθενούς και την παρουσία άλλων επιβαρυντικών παραγόντων, όπως είναι ο σακχαρώδης διαβήτης. Τα περισσότερα επεισόδια υποχωρούν αυτόματα χωρίς χειρουργική επέμβαση ή άλλη ειδική θεραπεία, ενώ άλλα εξελίσσονται σε σχηματισμό ύδρωπα, εμπυήματος, γάγγραινας ή διάτρησης του τοιχώματος. 

Αιτιοπαθογενετικά, στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων η νόσος πυροδοτείται από την απόφραξη του κυστικού πόρου από ενσφηνωμένο λίθο. Πιστεύεται ότι στην αρχή, εξαιτίας του μηχανικού τραύματος του βλεννογόνου από τους χολόλιθους, απελευθερώνεται φωσφολιπάση Α από τα επιθηλιακά κύτταρα της χοληδόχου κύστης. Η φωσφολιπάση μετατρέπει τη λεκιθίνη σε λυσολεκιθίνη, η οποία είναι ένα τοξικό προϊόν που προάγει τις φλεγμονώδεις διεργασίες. Αυτή, μαζί με τα χολικά οξέα και τον παράγοντα ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων, προκαλεί αυξημένη έκκριση πρωτεϊνών, μειωμένη απορρόφηση νερού, αυξημένη διήθηση από λευκοκύτταρα και τέλος αυξημένη σύνθεση των προσταγλανδινών E και F₂.   

Στις περισσότερες, όμως, περιπτώσεις, καθώς διατείνεται η χοληδόχος κύστη, ο χολόλιθος απαγκιστρώνεται από την ενσφηνωμένη θέση και μετακινείται προς τον αυλό της κύστης. Με την  αυτόματη άρση του κωλύματος αποκαθίσταται η βατότητα του κυστικού πόρου και η οξεία φλεγμονή υφίεται σε μεγάλο βαθμό μέσα σε 4 βδομάδες. Περίπου το 90% των χοληδόχων κύστεων που αφαιρούνται κατά τη φάση ενός οξέος επεισοδίου δείχνουν χρόνια ουλοποίηση, αν και πολλοί από αυτούς τους ασθενείς, ίσως να μην είχαν προηγούμενα κανένα σύμπτωμα.

Σε περίπτωση που ο κυστικός πόρος παραμένει μόνιμα φραγμένος, η χοληδόχος κύστη διατείνεται προοδευτικά, αυξάνεται η ενδοκοιλοτική πίεση, το τοίχωμα κατακλύζεται από υπορογόνιες αιμορραγίες και γίνεται οιδηματώδες. Στο βλεννογόνο αναπτύσσεται υπεραιμία και ανομοιόμορφη νέκρωση. Συχνά εμφανίζεται και περικυστικό υγρό. Με τον τρόπο αυτόν ο αυλός της χοληδόχου κύστης εξελίσσεται σε μια κλειστή κοιλότητα γεμάτη με υγρό, με μεγάλη περιεκτικότητα σε βλέννα. Η κατάσταση αυτή αποτελεί τον ύδρωμα της χοληδόχου κύστης, μέσα στην οποία ευοδώνεται ο ταχύς πολλαπλασιασμός των μικροβίων.

Στις βαρύτερες περιπτώσεις (5 έως 10%), καθώς ο κυστικός πόρος εξακολουθεί να είναι φραγμένος, αυξάνει ακόμα περισσότερο η πίεση μέσα στη χοληδόχο κύστη και επιτείνονται οι φλεγμονώδεις διεργασίες. Η υπέρμετρη αυτή αύξηση της ενδοκοιλοτικής πίεσης συνοδεύεται από ισχαιμία του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, η οποία μαζί με τη μικροβιακή επιμόλυνση έχει ως τελικά επακόλουθα το σχηματισμό του εμπυήματος  της χοληδόχου της κύστης, τη  γαγγραινοποίηση και μερικές φορές τη διάτρηση του τοιχώματος, με σχηματισμό αποστήματος ή γενικευμένης περιτονίτιδας. 

Φαίνεται ότι η απόφραξη μόνο του κυστικού πόρου δεν είναι αρκετό για την πρόκληση της οξείας φλεγμονής, η οποία αρχικά είναι χημική και στη συνέχεια εξελίσσεται σε μικροβιακή. Η επιγενής  φλεγμονή του βλεννογόνου με την υπερέκκριση βλέννας οδηγεί σε περαιτέρω διάταση της χοληδόχου κύστης, που επιτείνει τη συμπτωματολογία. 

Τα βακτήρια φαίνεται να έχουν μικρό ρόλο στα πρώιμα στάδια της οξείας χολοκυστίτιδας. Η παρουσία βακτηριδίων στη χολή θεωρείται μάλλον συνέπεια και όχι αιτιοπαθογενετικός παράγοντας της φλεγμονής της χοληδόχου κύστης. Η πιθανότητα της μικροβιακής μόλυνσης  του τοιχώματος του οργάνου με την αιματική κυκλοφορία σε περιόδους λοίμωξης του οργανισμού γενικότερα ή σε φάσεις ανάρρωσης μετά από κάποια εγχείρηση, φαίνεται λιγότερο πιθανό. Πάντως, ανεξάρτητα από τον τρόπο προέλευσης των βακτηριδίων στη χοληδόχο κύστη, αυτά συνιστούν ένα βασικό παράγοντα για την εξέλιξη της χολοκυστίτιδας, κατά την οποία, εκτός από τη δράση τους στο τοίχωμα της κύστης, προκαλούν και διάσπαση των χολικών αλάτων με αποτέλεσμα τη δημιουργία τοξικών χολικών οξέων, τα οποία δρουν βλαπτικά πάνω στο βλεννογόνο της χοληδόχου κύστης.

Σε μερικές περιπτώσεις οξείας χολοκυστίτιδας, αυτή είναι αποτέλεσμα χημικού ερεθισμού, οπότε και δεν απομονώνονται οι υπεύθυνοι  μικροοργανισμοί στην καλλιέργεια της χολής, ειδικά εάν αυτή πραγματοποιηθεί μέσα στο πρώτο 48ωρο από την έναρξη των συμπτωμάτων. Αυτό, για παράδειγμα, μπορεί να συμβεί κατά την αναγωγή παγκρεατικού υγρού πλούσιο σε ενεργοποιημένα παγκρεατικά ένζυμα, όταν αποφραχθεί η κοινή εκβολή του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου από ενσφηνωμένο λίθο στο φύμα του Vater.

Συμπτώματα – κλινική εικόνα

Στο 80% των ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα αναφέρονται προηγούμενα επεισόδια κωλικού χοληφόρων και υπάρχει ιστορικό συμβατό με χρόνια χολοκυστίτιδα που οφείλεται σε χολολιθίαση. Η οξεία χολοκυστίτιδα εκδηλώνεται πάντα με αιφνίδιο πόνο στο επιγάστριο και στο δεξιό υποχόνδριο, ο οποίος είναι μόνιμος, συνεχής και μπορεί να διαρκέσει ακόμη και αρκετές μέρες. 

Στην αρχή ο πόνος της οξείας χολοκυστίτιδας πρωτίστως οφείλεται στη διάταση και δευτερευόντως στη φλεγμονή του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης. Έτσι προκαλείται σπλαγχνικός πόνος που εντοπίζεται στο επιγάστριο ή και διάχυτα στην κοιλιακή χώρα και συνοδεύεται από εκδηλώσεις από το αυτόνομο νευρικό σύστημα, δηλαδή: ωχρότητα δέρματος, εφίδρωση, ναυτία και εμέτους (50%). Οι έμετοι σπάνια είναι σοβαροί. Σε μερικές περιπτώσεις υπάρχει αίσθημα βάρους και τάσης,  διάταση της κοιλιάς, μετεωρισμός και έλλειψη των φυσιολογικών εντερικών ήχων, λόγω τοπικού παραλυτικού ειλεού.

Η συμπτωματολογία του ασθενούς επιτείνεται προοδευτικά και φθάνει στην ακμή του μετά από 36-48 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Όταν εξελιχθεί η μικροβιακή φλεγμονή και επεκταθεί στους παρακείμενους ιστούς γύρω από τη χοληδόχο κύστη και ειδικά στο σωματικό περιτόναιο, ο πόνος γίνεται αισθητός πλέον ως σωματικός πόνος υπερκείμενα της ανατομικής περιοχής της χοληδόχου κύστης, δηλαδή στο δεξιό πάνω τεταρτημόριο της κοιλιάς (δεξιό υποχόνδριο). Ο πόνος επιδεινώνεται με τις ξαφνικές κινήσεις του σώματος, ακόμα και την αναπνοή, το βήχα και το φτέρνισμα.  Γι’ αυτούς τους λόγους ο ασθενής είναι ανήσυχος και υιοθετεί επιπόλαιες αναπνοές θωρακικού τύπου και παραμένει ακίνητος στο κρεβάτι αποφεύγοντας κάθε κίνηση του σώματος. 

Ο πόνος στην οξεία χολοκυστίτιδα συνοδεύεται από κοιλιακή ευαισθησία και συνήθως είναι πιο σοβαρός από εκείνον του κωλικού των χοληφόρων. Μπορεί να προβάλλεται στο δεξιό ώμο «σημείο Kehr» ή στη κάτω γωνία της δεξιάς ωμοπλάτης. Επίσης, μπορεί να παρατηρηθεί υπερευαισθησία δεξιά παρασπονδυλικά, στην ανατομική περιοχή μεταξύ της 9^ης και 11^ης πλευράς, «σημείο Boas». 

Στις περισσότερες περιπτώσεις ο πόνος της οξείας χολοκυστίτιδας συνοδεύεται από πυρετό, εκτός από τα πολύ εξασθενημένα και ηλικιωμένα άτομα, όπου η φλεγμονή μπορεί να εξελιχθεί χωρίς πυρετική κίνηση. Η θερμοκρασία συνήθως κυμαίνεται από 38-38,5^οC. Εάν ο πυρετός γίνει υψηλός (39^ο – 40^ο) και συνοδεύεται από ρίγος, ίκτερο και γενικά τοξικά φαινόμενα, τότε μπορεί να συνυπάρχει και φλεγμονή των χοληφόρων οδών (χολαγγειίτιδα) είτε άλλες σοβαρές επιπλοκές (εμπύημα, γάγγραινα, διάτρηση με σχηματισμό αποστήματος και  περιτονίτιδας) είτε ακόμα η διάγνωση να είναι λανθασμένη. 

Να σημειωθεί ότι στους μεγαλύτερους σε ηλικία ασθενείς και σε εκείνους με σακχαρώδη διαβήτη ή άλλα σοβαρά συμπαρομαρτούντα προβλήματα υγείας, η οξεία χολοκυστίτιδα μπορεί να έχει μια σιωπηλή κλινική πορεία, οδηγώντας σε καθυστερημένη διάγνωση.

Διάκριση του πόνο του κωλικού των χοληφόρων από το πόνο της οξείας χολοκυστίτιδας

Η πόνος της οξείας χολοκυστίτιδας θα πρέπει να διαχωρίζεται από εκείνον του κωλικού των χοληφόρων, στον οποίο δεν υπάρχει φλεγμονή, ούτε λευκοκυττάρωση ή πυρετός, τα δε συμπτώματα υποχωρούν μέσα σε λίγες ώρες. Ο κωλικός έχει πλέον απότομη έναρξη και ο πόνος είναι πιο έντονος. Στον κωλικό ο ασθενής είναι ανήσυχος, αλλάζει συνεχώς θέση και στάση, ενώ στη χολοκυστίτιδα μένει αμετακίνητος στο κρεβάτι. Οι έμετοι είναι πιο συχνοί στον κωλικό παρά στην οξεία χολοκυστίτιδα. Στο κωλικό των χοληφόρων ο πόνος αντανακλά συνήθως προς τη κάτω γωνία της δεξιάς ωμοπλάτης και σπανιότατα προς το δεξιό ώμο, ενώ στη χολοκυστίτιδα συμβαίνει το αντίστροφο. 

Η διάκριση του πόνου της χολοκυστίτιδας από το πόνο του κωλικού των χοληφόρων οδών έχει μεγάλη πρακτική κλινική σημασία, επειδή στον κωλικό των χοληφόρων ο ασθενής μπορεί να εξέλθει του νοσοκομείου με παυσίπονα – σπασμολυτικά και να προγραμματιστεί για εκλεκτική χολοκυστεκτομή, ενώ στην περίπτωση της χολοκυστίτιδας ο ασθενής θα πρέπει να παραμείνει στο νοσοκομείο για νοσηλεία και να χορηγηθούν ενδοφλέβια υγρά και αντιβιοτική θεραπεία. 

Κλινική εξέταση – Διάγνωση

Η συμπτωματολογία του ασθενούς με οξεία χολοκυστίτιδα, οι κλινικές πληροφορίες και τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης οδηγούν τον κλινικό γιατρό στην ορθή διάγνωση σε ποσοστό 80% των περιπτώσεων.

Κατά τη φυσική εξέταση, με τη ψηλάφηση συνήθως εμφανίζεται εντοπισμένη ευαισθησία στο πάνω δεξιό τεταρτημόριο της κοιλιάς και μυϊκή αντίσταση στην περιοχή λόγω της σύσπασης των κοιλιακών μυών, διακρίνοντας το επώδυνο αυτό επεισόδιο από τον απλό κωλικό των χοληφόρων. Πολλές φορές, όμως, η ευαισθησία και η αντίσταση των κοιλιακών τοιχωμάτων είναι τόσο έντονα που εμποδίζουν τη ψηλάφηση της περιοχής. Διαπιστώνεται τότε ότι το κοιλιακό τοίχωμα έχει σύσπαση και αναπηδώσα ευαισθησία.

Στο 1/3 των ασθενών είναι ψηλαφητή η χοληδόχος κύστη σαν ένα επώδυνο ωοειδές μόρφωμα κάτω από το πρόσθιο χείλος του ήπατος ή κάτω από το δεξιό πλευρικό τόξο. Ακόμα, μπορεί να ψηλαφηθεί μία μάζα στο δεξιό υποχόνδριο που ακολουθεί τις αναπνευστικές κινήσεις και αποτελείται από τη φλεγµαίνουσα χοληδόχο κύστη και  το προσκολλημένο σε αυτήν επίπλουν (plastron). Σε μερικούς ασθενείς με υποτροπιάζοντα επεισόδια χολοκυστίτιδας, η χοληδόχος κύστη είναι ρικνή και δε διατείνεται, επειδή η δημιουργία ουλής στο τοίχωμα περιορίζει τη διάταση.

Έκδηλο είναι και το σημείο Μurphy, το οποίο είναι χαρακτηριστικό της οξείας χολοκυστίτιδας. Το κλινικό αυτό σημείο συνίσταται σε διακοπή της εισπνοής, ενώ έχει ζητηθεί από τον ασθενή να εισπνεύσει βαθιά, κατά την εν τω βάθει ψηλάφηση του δεξιού υποχονδρίου και ειδικά στο σημείο τομής του δεξιού πλευρικού τόξου με το έξω χείλος του δεξιού ορθού κοιλιακού μυός, λόγω επιδείνωσης του πόνου. 

Αν ο ασθενής έχει αναπτύξει περιχολοκυστικό απόστημα, αυτό είναι ψηλαφητό στο 40% των περιπτώσεων. Οι ασθενείς με γαγγραινοποιημένη ή ραγείσα χοληδόχο κύστη εμφανίζουν κακή γενική κατάσταση και κλινικά σημεία αιμοδυναμικής αστάθειας, λόγω της εξέλιξης της λοίμωξης σε σηπτικό σύνδρομο. Θα πρέπει να τονιστεί η απουσία έντονου πόνου σε πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη, λόγω της αυτόνομης νευροπάθειας του διαβήτη.

Στο 20-40% των ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα διακρίνεται ίκτερος που έχει σημαντικό κλινικό ενδιαφέρον. Βασικά πρόκειται για υπίκτερο με τιμή χολερυθρίνης 2 – 4mgr/dl, που οφείλεται, είτε σε πίεση του ηπατοχοληδόχου πόρου από τη φλεγμονώδη χοληδόχο κύστη, είτε σε οίδημα του σφιγκτήρα του Oddi ή ακόμη σε μικρούς λίθους που πέρασαν δια του φύματος του Vater προς το δωδεκαδάκτυλο, προκαλώντας παροδική απόφραξη της χοληφόρου οδού. Ακόμα, η χολόσταση αυτή μπορεί να οφείλεται σε επινέμηση της φλεγμονής της χοληδόχου κύστης προς το χοληδόχο πόρο, τα ενδοηπατικά χοληφόρα και το ήπαρ. Μαζί με την αυξημένη τιμή της χολερυθρίνης μπορεί να υπάρχει μικρή υπεραμυλασαιμία, ελαφρά διόγκωση και ευαισθησία του ήπατος με ήπια διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας, η οποία χαρακτηρίζεται από αύξηση των τρανσαμινασών, της αλκαλικής φωσφατάσης και της γ-Gt. Όταν όμως η τιμή της αμυλάσης του ορού είναι πάνω από 1000 μονάδες και της χολερυθρίνης υπερβαίνει τα  5mgr/dl και ο ίκτερος είναι κλινικά εμφανής, τότε αυτό θα πρέπει να αποδοθεί σε μια από τις επιπλοκές της λιθιασικής χολοκυστίτιδας, όπως είναι η χοληδοχολιθίαση, το σύνδρομο Mirizzi, η παγκρεατίτιδα και η σήψη.

Εργαστηριακές εξετάσεις – Διάγνωση

Αιματολογικές εξετάσεις

Μια μέτρια προς ήπια λευκοκυττάρωση (12.000 έως 15.000 λευκοκύτταρα/mm³) αποτελεί συχνό εργαστηριακό εύρημα. Παρ’ όλα αυτά, μερικοί ασθενείς μπορεί να έχουν φυσιολογικό αριθμό λευκοκυττάρων. Η έντονη λευκοκυττάρωση (πάνω από 20.000 λευκοκύτταρα/mm³) είναι ενδεικτικό επιπλεγμένης μορφής χολοκυστίτιδας, όπως είναι η γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα, το εμπύημα, η διάτρηση και η χολαγγειίτιδα. Οι τιμές των ηπατικών ενζύμων στον ορό είναι συνήθως φυσιολογικές, αλλά μια ήπια άνοδος της χολερυθρίνης του ορού, κάτω από 4 mgr/dl, μπορεί να εμφανιστεί μαζί με ήπια αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης, των τρανσαμινασών, της γGT και της αμυλάσης, που μπορεί να φθάσει τις 1000 μονάδες/dl. Σε εμφάνιση σοβαρού ικτέρου με τιμή χολερυθρίνης  5 mg/dl πιθανολογείται η ύπαρξη λίθων στο χοληφόρο πόρο ή απόφραξη των εξωηπατικών χοληφόρων από σοβαρή φλεγμονή γύρω από την κύστη. Μια τέτοια σοβαρή φλεγμονή δημιουργείται δευτερογενώς κατά την ενσφήνωση λίθου στον αυχένα της χοληδόχου κύστης, που πιέζει και φράσσει το χοληδόχο πόρο (σύνδρομο Mirizzi).  

Απεικονιστικές εξετάσεις

Το υπερηχογράφημα αποτελεί το πιο χρήσιμη απεικονιστική εξέταση για τη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας. Συνήθως, αποτελεί τη μοναδική εξέταση που χρειάζεται για να τεθεί η διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας. Από οικονομική άποψη είναι φτηνό, εύκολο κι ανώδυνο στην πραγματοποίηση χωρίς καμία ταλαιπωρία, γίνεται χωρίς τη χρήση ιονίζουσας ακτινοβολίας ακόμα και στο κρεβάτι του ασθενούς. Έχει ευαισθησία και ειδικότητα 95%. Όχι μόνο αποτελεί μια ευαίσθητη δοκιμασία για την εντόπιση των χολολίθων ή λάσπης, αλλά μπορεί να καταδείξει τη διάταση και το πάχος του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης. Ευρήματα που υποδηλώνουν οξεία χολοκυστίτιδα είναι η πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης (>4 mm), το περιχολοκυστικό υγρό και η παρουσία λάσπης. Εάν η υπερηχογραφική μελέτη είναι θετική για οξεία χολοκυστίτιδα, δεν χρειάζεται να γίνει άλλη διαγνωστική εξέταση. Η εντοπισμένη ευαισθησία πάνω από τη χοληδόχο κύστη, όταν αυτή πιέζεται με τον ηχοβολέα των υπερήχων (υπερηχητικό σημείο Murphy), υποδηλώνει, επίσης, οξεία χολοκυστίτιδα. Όμως, αυτό το τελευταίο εύρημα συχνά απουσιάζει όταν η χοληδόχος κύστη είναι γαγγραινώδης.

Η αξονική τομογραφία συχνά πραγματοποιείται στους ασθενείς με οξύ κοιλιακό πόνο. Καταδεικνύει το πάχος του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, το περικυστικό υγρό, την παρουσία των χολολίθων καθώς και τη συσσώρευση αέρα στο κυστικό τοίχωμα. Είναι, όμως, λιγότερο ευαίσθητη από το υπερηχογράφημα.  Η αξονική τομογραφία, όπως και το υπερηχογράφημα, έχει το πλεονέκτημα ότι απεικονίζει και πολλά από τα άλλα ενδοκοιλιακά σπλάχνα ή οπισθοπεριτοναϊκά όργανα, όπως το πάγκρεας, τους νεφρούς και έτσι βοηθάει στη διαφορική διάγνωση.

Η μαγνητική τομογραφία δείχνει τα ίδια ευρήματα με την αξονική τομογραφία. Επί σχετικών ενδείξεων (π.χ. χολόσταση, ίκτερος) μπορεί να γίνει ευκρινής απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου με την MRCP για να αποκλειστεί ενδεχόμενη χοληδοχολιθίαση. 

 

 

Η σπινθηρογραφική απεικόνιση με ραδιενεργό νουκλεοτίδιο (HIDAscan) μπορεί να φανεί χρήσιμη στις μη τυπικές περιπτώσεις της νόσου και μπορεί να γίνει ανεξάρτητα από τη τιμή της χολερυθρίνης. Η απεικόνιση του χοληδόχου πόρου και η μη πλήρωση της χοληδόχου κύστης μετά από 4 ώρες υποδηλώνει έναν φραγμένο κυστικό πόρο, δείχνοντας με μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα (95%) πως πρόκειται για οξεία χολοκυστίτιδα. Να επισημανθεί ότι η εξέταση αυτή είναι θετική στις περισσότερες περιπτώσεις οξείας αλιθιασικής χολοκυστίτιδας και σε εκτεταμένη χολολιθίαση χωρίς οξεία φλεγμονή. Μια φυσιολογική απεικόνιση της χοληδόχου κύστης με HIDAscan αποκλείει την οξεία χολοκυστίτιδα. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα παρατηρούνται στη χρόνια χολολιθίαση χωρίς οξεία φλεγμονή, καθώς και στην οξεία παγκρεατίτιδα λιθιασικής αιτιολογίας.

Στον απλό ακτινολογικό έλεγχο μπορεί να φανεί η διατεταμένη χοληδόχος κύστη σαν μια μάζα μαλακών μορίων. Οι ακτινοσκιεροί λίθοι διακρίνονται μόνο στο 15% των περιπτώσεων. Αν υπάρχει αέρας μέσα στον αυλό της χοληδόχου κύστης, στην ύπτια θέση θα διαγραφεί ολόκληρη η χοληδόχος κύστη, ενώ σε όρθια θέση σχηματίζεται υγραερικό επίπεδο. Ο αέρας μέσα στη χοληδόχο κύστη μπορεί να οφείλεται  σε λοίμωξη από αναερόβια μικρόβια ή στη δημιουργία χολοκυστοεντερικού συριγγίου. Ο αέρας μερικές φορές περιορίζεται μόνο στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης, οπότε έχουμε τη μορφή της εμφυσηματικής χολοκυστίτιδας.

Διαφορική διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας

Η διαφορική διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας θα πρέπει να γίνει από παθήσεις που προκαλούν πόνο και ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο. Αυτές περιλαμβάνουν την οξεία σκωληκοειδίτιδα, το πεπτικό έλκος με ή χωρίς διάτρηση, την παγκρεατίτιδα, την ηπατίτιδα, την περιηπατίτιδα, την ισχαιμία του μυοκαρδίου, την πνευμονία της σύστοιχης βάσης, την πλευρίτιδα, τον κωλικό του δεξιού νεφρού και τον έρπητα ζωστήρα που αφορά στο μεσοπλεύριο νεύρο. 

Οξεία σκωληκοειδίτιδα

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι η συχνότερη πάθηση που πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από την οξεία χολοκυστίτιδα. Στις δύο παθήσεις προεξέχει ο πόνος στη δεξιά πλάγια κοιλιακή χώρα μετά από μια περίοδο ασαφούς ενοχλήματος στο επιγάστριο. Συνυπάρχει λευκοκυττάρωση και ενίοτε πυρετός. 

Η σχετικά νεαρή ηλικία, η ανορεξία, η κατανομή του πόνου, που από την περιομφαλική περιοχή εντοπίζεται σταδιακά στο δεξιό λαγόνιο βόθρο και κυρίως τα τοπικά ενοχλήματα, όπως ο πόνος που είναι προκλητός με την πίεση στο δεξιό λαγόνιο βόθρο και η σύσπαση στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς, είναι τα κυριότερα χαρακτηριστικά της οξείας σκωληκοειδίτιδας. 

Η έλλειψη ιστορικού ή ευρημάτων χολολιθίασης θα βοηθήσουν στη διαφοροδιάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας από μια οπισθοτυφλική ανιούσα μακρά σκωληκοειδή που φλεγμαίνει και δίνει ενοχλήματα στο δεξιό υποχόνδριο, ιδίως κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης οπότε το τυφλό απωθείται προ τα πάνω.  Όταν τίθεται διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα, η διαφορική διάγνωση γίνεται με την αξονική τομογραφία. 

Διάτρηση πεπτικού έλκους

Η κλινική εικόνα της διάτρησης του πεπτικού έλκους στα αρχικά στάδια και ειδικά της συγκεκαλυμμένης μορφής, μπορεί να μοιάζει με αυτήν της οξείας χολοκυστίτιδας. Το ιστορικό της ελκοπάθειας με τη χαρακτηριστική περιοδικότητα του πόνου, οι όξινες ερυγές και το αίσθημα του πόνου, η μορφολογία του πόνου (πόνος οξύς και αιφνίδιος στο επιγάστριο που με το χρόνο επεκτείνεται στο δεξιό λαγόνιο βόθρο), σε αντίθεση με τον ηπατικό κωλικό και, τέλος, ο ελεύθερος αέρας στην περιτοναϊκή κοιλότητα, που διαπιστώνεται στην απλή ακτινογραφία της κοιλιάς, θα βοηθήσουν στη διαφορική διάγνωση. Η σωστή διάγνωση πριν από την αναγκαία χειρουργική επέμβαση οριστικοποιείται με την αξονική τομογραφία, αφού από πριν έχει χορηγηθεί από το στόμα υδατοδιαλυτό διάλυμα γαστρογραφίνης.

Οξεία παγκρεατίτιδα

Κάθε επεισόδιο οξείας παγκρεατίτιδας μπορεί να συγχέεται με οξεία χολοκυστίτιδα, ιδιαίτερα αν η χολοκυστίτιδα συνοδεύεται από αυξημένα επίπεδα αμυλάσης. Όταν η οξεία παγκρεατίτιδα προκαλεί πόνο στο επιγάστριο και το δεξιό υποχόνδριο είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωσθεί από την οξεία χολοκυστίτιδα, επειδή πολλές φορές οι δύο αυτές παθήσεις μπορεί να συνυπάρχουν. Στην οξεία παγκρεατίτιδα, η κατανομή του πόνου στο κυρίως επιγάστριο με ζωστηροειδή επέκταση, και κυρίως η δυσαρμονία μεταξύ υποκειμενικών ενοχλημάτων και αντικειμενικών ευρημάτων, που μπορεί στην κλινική εξέταση να είναι πτωχά, καθώς και η μεγάλη αύξηση της τιμής της αμυλάσης του αίματος και των ούρων, θα βοηθήσουν τον κλινικό γιατρό στη διαφορική διαγνωστική. Ο έλεγχος με HIDA scan συχνά είναι χωρίς αποτέλεσμα στις περιπτώσεις οξείας λιθιασικής παγκρεατίτιδας. Το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία με την ανάδειξη του οιδήματος του παγκρέατος θα επισφραγίσουν την ορθή διάγνωση.

Ηπατίτιδα

Στην οξεία ηπατίτιδα παρατηρείται αρκετές ημέρες νωρίτερα γενική καταβολή δυνάμεων, ναυτία και έμετοι. Ο πόνος παρουσιάζεται προοδευτικά χωρίς να έχει χαρακτήρες κωλικού. Επειδή το ήπαρ είναι διογκωμένο ολόκληρο και έχει διαταθεί η κάψα του Glisson, κατά τη ψηλάφηση πονάει το πρόσθιο χείλος σε ολόκληρη την έκταση. Ανεξάρτητα από την αιτία που προκάλεσε τη φλεγμονή στο ήπαρ, οι ασθενείς με ιογενή ηπατίτιδα, αλκοολική ηπατίτιδα και σύνδρομο Fitz- Hugh-Curtis (γονοκοκκική περιηπατίτιδα) θα πρέπει να υποβληθούν σε πλήρη αιματολογικό, βιοχημικό, ορολογικό, ακτινολογικό και υπερηχογραφικό έλεγχο, πριν εκληφθεί ότι πάσχουν από οξεία λιθιασική χολοκυστίτιδα. Οι κατά πολύ αυξημένες τιμές των τρανσαμινασών (SGOT, SGPT) και η ανίχνευση των ειδικών αντιγόνων (HBsAg, HBcAg, HBeAg) και αντισωμάτων (Anti-Hbs, Anti-Hbc, Anti-Hbe) είναι πολλές φορές χαρακτηριστικά για τη νόσο. Σε ορισμένες περιπτώσεις κρίνεται απαραίτητη η διαδερμική βιοψία του ήπατος για την εδραίωση της διάγνωσης της ηπατίτιδας. Η γονοκοκκική περιηπατίτιδα συνήθως συνδυάζεται με γονοκοκκική σαλπιγγίτιδα, ευαισθησία των εξαρτημάτων και υπάρχει αναντιστοιχία μεταξύ του υψηλού πυρετού του ασθενούς και της έλλειψης γενικής τοξικότητας. Η μικροβιολογική εξέταση του κολπικού υγρού μπορεί να αναδείξει το γονόκοκκο.

Παθήσεις του θώρακα

Από τις παθήσεις του θώρακα, το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και η πνευμονία των βάσεων είναι δύο παθήσεις που θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστούν από την οξεία χολοκυστίτιδα. Το ιστορικό, η ακτινογραφία θώρακος, το ΗΚΓ και η μέτρηση των σχετικών ενζύμων (CPK, τροπονίνη) είναι απαραίτητες εξετάσεις, εφόσον υπάρχουν αμφιβολίες για τη διάγνωση.

Παθήσεις του ουροποιητικού. Ο πόνος των παθήσεων του δεξιού νεφρού και του σύστοιχου ουρητήρα μπορεί να παρερμηνευθεί ως προερχόμενος από τη χοληδόχο κύστη, αλλά τα ευρήματα από την εξέταση των ούρων και το υπερηχογράφημα θέτουν τη διάγνωση.

Επιπλοκές της οξείας χολοκυστίτιδας

Η οξεία χολοκυστίτιδα, παρά την εντατική συντηρητική αγωγή με αντιβιοτικά, μερικές φορές μπορεί να εξελιχθεί σε επιπλεγμένη μορφή. Οι κυριότερες επιπλοκές της οξείας χολοκυστίτιδας είναι: α) ο ύδρωπας της χοληδόχου κύστης, β) το εμπύημα, γ) η γάγγραινα του τοιχώματος και δ) η διάτρηση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης. Οι επιπλοκές αυτές μπορεί να οδηγήσουν σε δευτεροπαθείς καταστάσεις όπως είναι η περιτονίτιδα, τα αποστήματα και η δημιουργία χολοεντερικών συριγγίων. 

Ύδρωπας χοληδόχου κύστης

Στην περίπτωση που ο πόνος από τα χοληφόρα στο δεξιό υποδιαφραγματικό χώρο διαρκεί περισσότερες από 24 ώρες, τότε, μάλλον, κάποιος λίθος έχει φράξει μόνιμα τον κυστικό πόρο. Στις καταστάσεις αυτές, που ο κυστικός πόρος είναι σταθερά φραγμένος, το επιθήλιο της χοληδόχου κύστης συνεχίζει να εκκρίνει υγρό και βλέννα, με αποτέλεσμα αυτή να διατείνεται συνεχώς και να γεμίζει, είτε με διαυγές υγρό (ύδρωπας της χοληδόχου κύστης) ή με βλέννα (βλεννοκήλη).

Στην κλινική εξέταση με τη ψηλάφηση διαπιστώνεται μάζα στο δεξιό υποχόνδριο, που πολλές φορές μπορεί να είναι πολύ μεγάλη, να συνέχεται με το χείλος του ήπατος και να παρακολουθεί τις αναπνευστικές κινήσεις. 

Σε πιο προχωρημένες καταστάσεις (5 έως 10%), καθώς ο κυστικός πόρος εξακολουθεί να παραμένει φραγμένος, αυξάνει η πίεση μέσα στη χοληδόχο κύστη υπέρμετρα. Η αύξηση αυτή συνοδεύεται από ισχαιμία του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης και μαζί με τη δευτερογενή μικροβιακή επιμόλυνση, έχει ως τελικά επακόλουθα το σχηματισμό του εμπυήματος της χοληδόχου κύστης και τη  γαγγραινοποίηση του τοιχώματος.  

Εμπύημα χοληδόχου κύστης

Το εμπύημα της χοληδόχου κύστης δημιουργείται με τον πολλαπλασιασμό των μικροβίων σε μία κύστη με φραγμένο το κυστικό πόρο, που έχει σαν αποτέλεσμα την πλήρωση με πύον. Οι ασθενείς με εμπύημα είναι τοξικοί και μπορεί να έχουν κλινικές εκδηλώσεις σηπτικού συνδρόμου με κύματα υψηλού πυρετού 39-40^oC, ρίγος και εξεσημασμένη λευκοκυττάρωση (>15000/ml). Πρέπει να χορηγούνται ενδοφλεβίως αντιβιοτικά και θα πρέπει να επιχειρηθεί λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, όμως η συχνότητα μετατροπής σε ανοικτή είναι υψηλή. Επί αδυναμίας αφαίρεσης της χοληδόχου κύστης γίνεται χολοκυστοστομία (χειρουργική ή διαδερμική με καθετήρα καθοδηγούμενο με αξονικό τομογράφο ή υπερήχους).

Γάγγραινα χοληδόχου κύστης

Η γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα εμφανίζεται συχνότερα στους άρρενες και ειδικά σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Συνήθως, αποτελεί την εξέλιξη του ύδρωπα, όταν υπεραναπτύσσονται τα μικρόβια μέσα στην κλειστή κοιλότητα, που παράγουν πύον. Οι ασθενείς είναι τοξικοί και η κλινική εικόνα εκδηλώνεται με έντονο πόνο στο δεξιό άνω τεταρτημόριο και κλινικές εκδηλώσεις σηπτικού συνδρόμου (υψηλός πυρετός, έντονη λευκοκυττάρωση) . Η απλή ακτινογραφία κοιλίας και η αξονική τομογραφία (CT) μπορεί να δείξουν την παρουσία αέρα στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης ή μέσα στον αυλό της, όταν η λοίμωξη οφείλεται σε κλωστηρίδια. Η κατάλληλη αντιμετώπιση περιλαμβάνει: 1) την υποστήριξη της λειτουργίας των ζωτικών οργάνων, 2)  τη χορήγηση ευρέος φάσματος σχήματος αντιβιοτικών, που να καλύπτουν τα συνήθη παθογόνα βακτήρια των χοληφόρων (π.χ. κολοβακτηρίδιο, εντερόκοκκο, κλεμπσιέλα) και τα κλωστηρίδια και 3) την επείγουσα χολοκυστεκτομή. 

Διάτρηση χοληδόχου κύστης

Η διάτρηση της χοληδόχου κύστης συμβαίνει περίπου στο 10% των περιπτώσεων οξείας χολοκυστίτιδας. Συνήθως, είναι επακόλουθο της ισχαιμίας και της γάγγραινας του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης και δημιουργείται συνηθέστερα στον πυθμένα της. Γάγγραινα και διάτρηση μπορούν να εκδηλωθούν πολύ νωρίς, ακόμα και σε 3 ημέρες από την έναρξη, αλλά οι περισσότερες διατρήσεις συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της δεύτερης βδομάδας. 

Στο 50% των περιπτώσεων, η διάτρηση είναι συγκεκαλυμμένη και περιορίζεται μέσα στον υφηπατικό χώρο, που αφορίζεται από το επίπλουν, το δωδεκαδάκτυλο, το ήπαρ και τη δεξιά κολική καμπή του παχέος εντέρου, σχηματίζοντας έτσι ένα περιχαρακωμένο απόστημα. Εάν η διάτρηση της χοληδόχου κύστης γίνει προς την ηπατική επιφάνεια σχηματίζεται ηπατικό απόστημα. 

Σε σπάνιες περιπτώσεις (1-2%), η χοληδόχος κύστη διατιτραίνεται προς την ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα και οδηγεί σε γενικευμένη σηπτική περιτονίτιδα, η οποία έχει θνητότητα πάνω από 50%. Αυτό συμβαίνει πιο συχνά πρόωρα κατά την εξέλιξη της νόσου, όταν εμφανίζεται γάγγραινα πριν η χοληδόχος κύστη περιχαρακωθεί από τις συμφύσεις με τα γειτονικά όργανα. Όταν επέρχεται διάτρηση της χοληδόχου κύστης, η κοιλιακή ευαισθησία, ο πυρετός και ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων είναι περισσότερο έντονα ή υψηλότερα σε σχέση με την μη επιπλεγμένη οξεία χολοκυστίτιδα. Ο εντοπισμένος πόνος του δεξιού υποχονδρίου και η ευαισθησία, τα οποία εξελίσσονται αιφνιδίως σε διάχυτα και γενικευμένα συμπτώματα σε άλλες περιοχές της κοιλιάς, θα πρέπει να εγείρουν την υποψία ελεύθερης διάτρησης της χοληδόχου κύστης. Η θεραπεία σε ασθενείς με διάτρηση της χοληδόχου κύστης περιλαμβάνει την ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, αντιβιοτικών και την επείγουσα λαπαρατομία με χολοκυστεκτομή.  

Χολοκυστοεντερικό συρίγγιο

Λιγότερο συχνά, η φλεγµαίνουσα χοληδόχος κύστη διαβρώνει κάποιο παρακείμενο σπλάχνο (δωδεκαδάκτυλο ή παχύ έντερο) και εγκαθίσταται χολοκυστεντερική επικοινωνία, η οποία οδηγεί στη δημιουργία χολοπεπτικού συριγγίου. Η επακόλουθη αποσυμφόρηση οδηγεί σε ύφεση των οξέων συμπτωμάτων της νόσου και δεν υπάρχει κλινική υποψία χολοκυστοεντερικού συριγγίου. Αν οι χολόλιθοι περάσουν μέσα από την εγκατασταθείσα επικοινωνία και είναι αρκετά μεγάλοι (>2,5cm), μπορεί να φράξουν το λεπτό έντερο και να προκαλέσουν ειλεό από χολόλιθο. Σπάνια, οι ασθενείς αποβάλλουν με τον εμέτους λίθους που έχουν εισέλθει στο στομάχι μέσω ενός χολοκυστογαστρικού συριγγίου.

Τα χολοκυστοεντερικά συρίγγια συνήθως δεν προκαλούν συμπτώματα εκτός εάν η χοληδόχος κύστη είναι μερικώς αποφραγμένη από λίθους ή ουλή. Απεικονιστικά διαπιστώνεται αεροχολία. Σε ορισμένες περιπτώσεις χολοκυστοκολικών συριγγίων έχει αναφερθεί κακή απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών και στεατόρροια. Η στεατόρροια αυτή οφείλεται, είτε σε απουσία της χολής στο εγγύς λεπτό έντερο που ακολουθεί την εκτροπή στο παχύ έντερο είτε από αλλοθεσία των βακτηριδίων στο εγγύς έντερο.

Τα περισσότερα χολοκυστοεντερικά συρίγγια διαγιγνώσκονται τυχαία κατά την πορεία της χολοκυστεκτομής που γίνεται για συμπτωματική χολολιθίαση. Πάντως, τα συμπτωματικά χολοκυστοεντερικά συρίγγια θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με χολοκυστεκτομή και σύγκλειση της επικοινωνίας.

Θεραπεία της οξείας χολοκυστίτιδας

Από τη στιγμή που αρχίζει ένα επεισόδιο οξείας χολοκυστίτιδας, η εξέλιξή της είναι πραγματικά άδηλη και απροσδιόριστη. Σε ένα ποσοστό που κυμαίνεται από 40-85% παρατηρείται αυτόματη υποχώρηση της φλεγμονής, επειδή προφανώς αίρεται το αίτιο που την προκάλεσε (π.χ. απεμπλοκή ενσφηνωμένου λίθου από το θύλακο του Hartmann). Σε ένα μεγάλο, όμως,  ποσοστό η νόσος εξελίσσεται και απαιτείται ορθή και συντονισμένη θεραπευτική προσπάθεια.

Με την εισβολή ήπιας μορφής νόσου και την τεκμηρίωση της διάγνωσης, ο ασθενής για ένα χρονικό διάστημα 8- 12 ωρών τίθεται σε ανάπαυση και χορηγούνται από το στόμα μόνο υγρά, ήπια παυσίπονα και σπασμολυτικά. Εάν η κλινική εικόνα δεν βελτιώνεται ή επιδεινώνεται στο διάστημα αυτό, ο ασθενής εισάγεται στο νοσοκομείο για νοσηλεία και αντιμετώπιση.

Συντηρητική αγωγή

Η θεραπεία της οξείας χολοκυστίτιδας είναι αρχικά συντηρητική. Μόλις εμπεδωθεί η διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας, περιορίζεται πλήρως η πρόσληψη τροφής από το στόμα και χορηγούνται ενδοφλεβίως πολυηλεκτρολυτικά διαλύματα υγρών για την αποκατάσταση της αφυδάτωσης και των ηλεκτρολυτικών διαταραχών, αναλγητικά και αντιβιοτικά. Επί γαστρικής στάσης που εκδηλώνεται με ναυτία και εμέτους ή τοπικού παραλυτικού ειλεού που εμφανίζεται με μετεωρισμό και τυμπανισμό, τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας για την παροχέτευση και αποσυμπίεση του ανωτέρου πεπτικού.

Αναλγησία.Ο πόνος από τα χοληφόρα αντιμετωπίζεται  με την παρεντερική χορήγηση  παυσίπονων και σπασμολυτικών. Αυτά θα πρέπει να χορηγούνται αφού οριστικοποιηθεί με σαφήνεια η διάγνωση, γιατί αλλιώς μπορεί να καλύψουν την κλινική εικόνα. Από τα αναλγητικά προτιμάται η πεθιδίνη, επειδή η μορφίνη προκαλεί σπασμό του σφιγκτήρα του Oddiκαι  επιδεινώνει τον πόνο.  Τα μη στεροειδή αναλγητικά (ΜΣΑΑ) παρεμποδίζουν τη σύνθεση των προσταγλανδινών, ελαττώνουν την παραγωγή βλέννας από τη χοληδόχο κύστη και με τον τρόπο αυτό ελαττώνουν τον πόνο και την ενδοαυλική πίεση στα χοληφόρα.

Αντιβιοτικά.Τα αντιβιοτικά αποτελούν αναπόσπαστο κομμάτι στα θεραπευτικά σχήματα για την αντιμετώπιση της οξείας χολοκυστίτιδας και  χορηγούνταιαφού πρώτα ληφθούν καλλιέργειες αίματος. Το αρχικό σχήμα αντιβιοτικών επιλέγεται εμπειρικά και τροποποιείται ανάλογα με τα αποτελέσματα των καλλιεργειών. Επιλέγονται τα αντιβιοτικά εκείνα που είναι κατάλληλα για τα παθογόνα βακτήρια που συνήθως απομονώνονται στη χολή των ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα Τα αντιβιοτικά θα πρέπει να καλύπτουν τα Gram αρνητικά αερόβια και αναερόβια βακτήρια.

Οι κεφαλοσπορίνες δεύτερης γενιάς (π.χ. κεφοξιτίνη/Mefoxil, κεφαμανδόλη/Mandocef, κεφουροξίμη/Zinacef) που συνδυάζονται με μετρονιδαζόλη/Flagyl ή κλινδαμυκίνη/Dalacinσε διαβητικούς ασθενείς,και οι κεφαλοσπορίνες τρίτης (π.χ. κεφτριαξόνη/Rocephin, κεφταζιδίμη/Solvetan) ή τέταρτης γενιάς (π.χ. κεφεπίμη/Maxipine),  που καλύπτουν τα αερόβια και τα αναερόβια,  αποτελούν τα πλέον κατάλληλα αντιβιοτικά σχήματα. Οικινολόνες (σιπροφλοξασίνη/Ciproxin)έχουν εξαιρετικά ευρεία δράση κατά των Gram αρνητικών αερόβιων και η χρήση τους ενδείκνυται σε αλλεργία στις β-λακτάμες καθώς και σε νεφρική ανεπάρκεια. Χορηγούνται μαζί με αντιαναερόβια. Επίσης, μπορεί να χορηγηθούν ως μονοθεραπεία η αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη/Augmentin ή ιμιπενέμη/Primaxin. Για τους ασθενείς με αλλεργία στις λακτάμες, οι αμινογλυκοσίδες (π.χ. αμικασίνη/Briklin, νετιλμυκίνη/Netromycin)  μαζί με τη μετρονιδαζόλη αποτελούν εναλλακτικό σχήμα. Τα ανωτέρω αντιβιοτικά χορηγούνται τις 3-4 πρώτες ημέρες παρεντερικά και στη συνέχεια από το στόμα, μέχρι να συμπληρωθεί η συνολική θεραπεία των 10-14 ημερών, εφόσον φυσικά ο ασθενής βελτιώνεται.

Για τους ασθενείς με σοβαρή σήψη ή ση­πτική καταπληξία λόγω βαριάς χολοκυστίτιδας προτείνεται η χορήγηση συνδυασμού πιπερακιλλίνης-ταζομπακτάμης/Tazocin ή καρβαπενέμης/Primaxin με κολιμικίνη/Colistin και γλυκοπεπτίδιο (π.χ. βανκομυ­κίνη/Vonconή τεϊκοπλανίνη/Targocid). Ωστόσο, η επιλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού θα πρέπει να βασίζεται στην εκάστοτε επιδημιολογία της αντοχής σε κάθε νοσοκομείο και πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με τα πρόσφα­τα επιδημιολογικά δεδομένα.

Η παραπέρα τακτική για την αντιμετώπιση της οξείας χολοκυστίτιδας θα εξαρτηθεί από τους ακόλουθους παράγοντες: 1) το χρόνο της διάγνωσης σε σχέση με την έναρξη της νόσου, 2) τη βαρύτητα της φλεγμονής και τη παρουσία επιπλοκών της νόσου (εμπύημα, γάγγραινα, διάτρηση), 3) τη γενική κατάσταση τους ασθενούς και τα συμπαρομαρτούντα νοσήματα και δ) την εμπειρία και τις απόψεις του χειρουργού.

Χειρουργική θεραπεία

Η χολοκυστεκτομή αποτελεί την οριστική θεραπεία της οξείας χολοκυστίτιδας. Ο χρόνος πραγματοποίησης έχει αποτελέσει αντικείμενο συνεχών επιστημονικών αντιπαραθέσεων. Η χολοκυστεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί: 1) πρώιμα «εν θερμώ» μέσα στις πρώτες 24 έως 48 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων της νόσου ή 2) καθυστερημένα «εν ψυχρώ» μετά από 8 εβδομάδες, αφού έχει προηγηθεί επιτυχής συντηρητική αντιμετώπιση και ανάρρωση. Το χρονικό αυτό διάστημα των 8 εβδομάδων θεωρείται το ελάχιστο που απαιτείται για την πλήρη ύφεση των φλεγμονωδών αλλοιώσεων και τη βελτίωση των τοπικών συνθηκών.

Η πρώιμη χολοκυστεκτομή θα πρέπει να προτιμάται, καθώς προσφέρει: 1) οριστική θεραπευτική λύση, 2) μείωση της συνολικής διάρκειας της νόσου κατά 30 ημέρες και της νοσοκομειακής νοσηλείας κατά 5-7 ημέρες, 3) μικρότερο ποσοστό θνητότητας λόγω της πρωιμότερης αντιμετώπισης ορισμένων ασθενών των οποίων η κατάσταση θα επιδεινωνόταν στο μεσοδιάστημα της αναμονής, 4) μικρότερο ιατρικό κόστος, 5) συντομότερη ανάρρωση και 6) ταχύτερη επάνοδο στην εργασία και δραστηριότητες.

Η προτεινόμενη θεραπευτική τακτική, που ακολουθείται από τη συντριπτική πλειοψηφία των χειρουργών είναι η διενέργεια πρώιμης χολοκυστεκτομής σε όλους τους ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα, εκτός εάν υπάρχουν ειδικές αντενδείξεις για την επέμβαση (π.χ. σοβαρή συνυπάρχουσα νόσος).

Εάν, για διάφορους λόγους, επιλεγεί η συντηρητική αγωγή από την αρχή, ο ασθενής παρακολουθείται για τις επόμενες πρώτες 48 ώρες. Γενικά στη συντηρητική αγωγή ανταποκρίνεται το 90-95% των ασθενών. Στην περίπτωση της ανταπόκρισης στη συντηρητική αγωγή, προγραμματίζεται εκλεκτική χολοκυστεκτομή μετά από 8 εβδομάδες. Εφόσον στο διάστημα των 48  πρώτων ωρών δεν παρατηρηθεί η αναμενόμενη θεραπευτική ανταπόκριση, επισπεύδεται η «εν θερμώ» χειρουργική επέμβαση.

Όταν οι ασθενείς προσέρχονται καθυστερημένα στο νοσοκομείο, δηλαδή μετά από 3 έως 4 ημέρες από την έναρξη των συμπτωμάτων ή για κάποιον λόγο δεν είναι κατάλληλοι για άμεσο χειρουργείο, θα πρέπει αρχικά να αντιμετωπίζονται συντηρητικά με αντιβιοτικά και στη συνέχεια να  προγραμματιστεί η «εν ψυχρώ» εκλεκτική χειρουργική επέμβαση μετά από 8 εβδομάδες. Συνολικά, το 20% από τους ασθενείς αυτούς δεν θα ανταποκριθούν στην αρχική φαρμακευτική θεραπεία και θα πρέπει να χειρουργηθούν κατά το χρόνο της πρώτης εισαγωγής στο νοσοκομείο.

Η αποτυχία βελτίωσης με τη φαρμακευτική αγωγή συνήθως οφείλεται σε επιπλεγμένη μορφή οξείας χολοκυστίτιδας, όπως είναι ο ύδρωπας, η  γάγγραινα, το εμπύημα και η συγκεκαλυμμένη διάτρηση της χοληδόχου κύστης. Για την κατηγορία αυτών των ασθενών, το χειρουργείο είναι αναπόφευκτο και θα πρέπει να πραγματοποιείται το δυνατό συντομότερα, χωρίς καθυστέρηση.

Μέθοδοι χολοκυστεκτομής

Η ανοικτή χολοκυστεκτομή αποτέλεσε για πολλά χρόνια την κλασσική μέθοδο θεραπείας για την οξεία χολοκυστίτιδα. Την εποχή που εισήχθη η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή (1989), η οξεία χολοκυστίτιδα αποτελούσε σχετική αντένδειξη για τη χρήση της λαπαροσκοπικής τεχνικής. Εντούτοις, με την όλο και αυξανόμενη εμπειρία, η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή αποδείχτηκε ως μια ασφαλής εγχειρητική τεχνική και τα αποτελέσματά της αναδείχτηκαν  ανώτερα από εκείνα της ανοικτής χολοκυστεκτομής.

Στις μέρες μας η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή θεωρείται ως η μέθοδος πρώτης επιλογής για τη θεραπεία της οξείας χολοκυστίτιδας. Θα πρέπει δε να επιχειρείται πρώιμα «εν θερμώ», αμέσως μετά την οριστικοποίηση της διάγνωσης (εντός 24-48 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων). Οι ασθενείς που χειρουργούνται πρώιμα κατά την πορεία της νόσου τους, έχουν περισσότερες πιθανότητες να ολοκληρωθεί η εγχείρηση με επιτυχία λαπαροσκοπικά σε σχέση με εκείνους, στους οποίους τα συμπτώματα έχουν διάρκεια μεγαλύτερη από 5 ημέρες.

Το ποσοστό μετατροπής της λαπαροσκοπικής σε ανοικτή χολοκυστεκτομή είναι υψηλότερο σε ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα (10 με 15%) συγκριτικά με εκείνους με χρόνια χολοκυστίτιδα.Η μετατροπή σε ανοικτή διαδικασία θα πρέπει να πραγματοποιείται σε κάθε περίπτωση που οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις εμποδίζουν την ικανοποιητική παρασκευή και ασφαλή αναγνώριση των ανατομικών στοιχείων στην περιοχή του τριγώνου του Calot, δηλαδή του κυστικού πόρου, της κυστικής αρτηρίας και της εξωηπατικής  χοληφόρου οδού.

Ο χρόνος της επέμβασης είναι μεγαλύτερος στην πρώιμη «εν θερμώ» λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, χωρίς ωστόσο να σημειωθούν σημαντικές διαφορές στο ποσοστό επιπλοκών μεταξύ της πρώιμης και της καθυστερημένης εγχείρησης. Επίσης, δεν παρατηρούνται σημαντικές διαφορές στο ποσοστό μετατροπής σε ανοικτή χολοκυστεκτομή μεταξύ των ασθενών που υποβλήθηκαν σε πρώιμη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και σε εκείνους που αντιμετωπίσθηκαν με εκλεκτική λαπαροσκοπική επέμβαση, δηλαδή μετά από 8 εβδομάδες.

Με τη λαπαροσκοπική μέθοδο ο μετεγχειρητικός πόνος, το ποσοστό νοσηρότητας, η παραμονή στο νοσοκομείο και ο χρόνος που απαιτείται για την επιστροφή στην εργασία είναι χαμηλότερα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή για οξεία χολοκυστίτιδα σε σχέση με εκείνους που υποβάλλονται σε ανοικτή χολοκυστεκτομή.

Ειδικές κατηγορίες ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα

Σε ορισμένους ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα η γενική κατάσταση δεν είναι ικανοποιητική και δεν επιτρέπει τη διενέργεια χολοκυστεκτομής. Στις περιπτώσεις αυτές η επέμβαση αναβάλλεται και πραγματοποιείται σε μεταγενέστερο χρόνο, μόλις ελεγχθούν οι συνυπάρχουσες παθήσεις. Η αντιμετώπιση με αναμονή, όμως, δεν μπορεί να τηρείται αυστηρά, αν επιδεινωθούν οι κλινικές εκδηλώσεις της οξεία χολοκυστίτιδας και ο ασθενής γίνει τοξικός.

Στους ασθενείς με βαριά επιπλεγμένη οξεία χολοκυστίτιδα, που δεν ανταποκρίνεται στην επιθετική συντηρητική θεραπευτική αγωγή και ο ασθενής γίνεται σηπτικός, επιβάλλεται η το δυνατό γρηγορότερα χολοκυστεκτομή. Στις περισσότερες από αυτές τις περιπτώσεις η φλεγμονώδης εξεργασία εκτείνεται  στις ανατομικές δομές που περιέχονται στο τρίγωνο του Calot, παρεμποδίζοντας την ασφαλή παρασκευή, αναγνώριση, διατομή και απολίνωση του κυστικού πόρου και της κυστικής αρτηρίας. Στους ασθενείς αυτούς, για να αποφευχθεί η ιατρογενής διεγχειρητική κάκωση  των χοληφόρων, μπορεί να γίνει μερική χολοκυστεκτομή και να αφεθεί το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης που έρχεται σε επαφή με την κοίτη του ήπατος. Η εγχείρηση συμπληρώνεται με θερμοκαυτηρίαση του εναπομένοντος βλεννογόνου της χοληδόχου κύστης και ευρεία παροχέτευση της υφηπατικής περιοχής.

Στους αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς με σοβαρά συμπαρομαρτούντα νοσήματα που δε μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργική χολοκυστεκτομή με γενική αναισθησία, μπορεί να γίνει 1) χειρουργική χολοκυστοστομία με τοπική αναισθησία, όπου αφαιρούνται και οι λίθοι ή 2) διαδερμική παροχέτευση της χολής, της λάσπης και του πύου της χοληδόχου κύστης με τοποθέτηση καθετήρα καθοδηγούμενο με αξονικό τομογράφο ή υπερήχους. Τα ποσοστά επιτυχίας για την θεραπεία των ασθενών που βρίσκονται σε εξαιρετικά κρίσιμη κατάσταση και που θεωρείται ότι πάσχουν από βαριά επιπλεγμένη χολοκυστίτιδα με τις προαναφερόμενες μεθόδους είναι δύσκολο να αξιολογηθούν, αλλά αναφέρεται βελτίωση της γενικής κατάστασης των βαρέως πασχόντων ασθενών σε ποσοστό 60 – 90%. Ωστόσο, η θεραπευτική αυτή προσέγγιση, αν και είναι ακίνδυνη και αποτελεσματική, θεωρείται πρόσκαιρο μέτρο, επειδή η πάσχουσα χοληδόχος κύστη δεν αφαιρείται και μένει στη θέση της, η οποία μπορεί να είναι μερικώς γαγγραινώδης και να αποτελεί αιτία διαιωνιζόμενης σήψης. Σε κάθε περίπτωση, εφόσον είναι εφικτό, σε δεύτερο χρόνο μετά από μερικούς μήνες, γίνεται συμπληρωματική χολοκυστεκτομή.

Πρόγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας

Η οξεία χολοκυστίτιδα γενικότερα έχει καλή πρόγνωση. Το συνολικό ποσοστό θνητότητας στην οξεία χολοκυστίτιδα είναι περίπου 5%. Σχεδόν όλοι οι θάνατοι αφορούν ασθενείς ηλικίας πάνω από 60 έτη με σοβαρά συνυπάρχοντα προβλήματα, όπως είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, η καρδιακή, η αναπνευστική και η νεφρική ανεπάρκεια. Στη γηραιότερη ηλικιακή ομάδα οι δευτερογενείς καρδιαγγειακές και αναπνευστικές επιπλοκές συμμετέχουν καθοριστικά στο ποσοστό θνητότητας. Οι σοβαρές σηπτικές εκδηλώσεις με περιτονίτιδα και ενδοηπατικά ή ενδοκοιλιακά αποστήματα αποτελούν τις πιο σημαντικές τοπικές καταστάσεις που ευθύνονται για τους θανάτους.

Χοληδοχολιθίαση απαντάται σε ποσοστό 15% των ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα, η οποία αντιμετωπίζεται, πριν ή κατά ή μετά τη χολοκυστεκτομή, με επεμβατικές ενδοσκοπικές τεχνικές της ERCP.

Μερικοί από τους βαριά πάσχοντες ασθενείς έχουν ταυτόχρονα χολαγγειίτιδα, λόγω μηχανικού κωλύματος στην κεντρική χοληφόρο οδό, που εμποδίζει τη ροή της χολής. Και σ’ αυτές τις περιπτώσεις η αντιμετώπιση είναι ενδοσκοπική με τεχνικές ERCP. Με αυτή αίρεται το κώλυμα που προκαλεί την απόφραξη και αποκαθίσταται η ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Αυτό επιτυγχάνεται είτε με την αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο είτε την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης ή ρινοχολικού καθετήρα στον ηπατοχοληδόχο πόρο.

Η οξεία παγκρεατίτιδα μπορεί να εμφανιστεί κατά την πορεία της οξείας χολοκυστίτιδας και τότε η πορεία της νόσου είναι βαρύτερη και συνδυάζεται με την εμφάνιση περισσότερων και σοβαρότερων επιπλοκών. Και οι δύο συνυπάρχουσες παθήσεις ενδέχεται να προκληθούν με τον ίδιο παθογενετικό μηχανισμό. Για παράδειγμα, ένας χολόλιθος από τη χοληδόχο κύστη μπορεί να μεταναστεύσει δια του κυστικού πόρου  προς το χοληδόχο πόρο και να ενσφηνωθεί στο φύμα του Vater. Μπορεί τότε να φράξει την εκβολή τόσο της χοληφόρου οδού όσο και του παγκρεατικού πόρου.