2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]
Select Page

Ο κωλικός των χοληφόρων, ή όπως αλλιώς ονομάζεται ηπατικός κωλικός, είναι η πιο συχνή και κύρια εκδήλωση της χολολιθίασης. Παράγεται κατά τη διέλευση λίθου ή συγκριμάτων ή πυκνής χολής από τη χοληδόχο κύστη δια του κυστικού πόρου προς το χοληδόχο πόρο και το δωδεκαδάκτυλο. 

Η χρήση του όρου «κωλικός των χοληφόρων» είναι αδόκιμη και αποπροσανατολιστική, αφού ο πόνος του ηπατικού κωλικού  είναι σταθερός και δεν έχει τα τυπικά χαρακτηριστικά του τυπικού κωλικού, δηλαδή δεν είναι διαλείπων, παροξυσμικός και αυξομειούμενης έντασης, όπως συμβαίνει στους κωλικούς των άλλων κοίλων σπλάχνων (π.χ. του ουρητήρα). Ο πόνος οφείλεται κυρίως στη διάταση της χοληδόχου κύστης και όχι στο σπασμό των λείων μυϊκών ινών, οι οποίες άλλωστε είναι πολύ αραιές, τόσο στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης όσο και στο τοίχωμα  όλων των χοληφόρων πόρων.

Ενσφήνωση λίθου στον κυστικό πόρο
Ενσφήνωση λίθου στον κυστικό πόρο

Από τη στιγμή που κάποιος χολόλιθος εισέλθει στο θύλακο του Hartman και παγιδευτεί στο κυστικό πόρο, τότε, μάλλον, εφόσον το επιτρέπει το μέγεθός του, θα προωθηθεί διαμέσου του χοληδόχου πόρου προς το δωδεκαδάκτυλο και κατά την πορεία του θα εκδηλωθεί η κλινική συνδρομή που χαρακτηρίζει τον κωλικό των χοληφόρων.  

Εάν όμως ο λίθος ενσφηνωθεί στον κυστικό πόρο και τον φράξει πλήρως, τότε επακολουθεί διάταση της κύστης από τη συσσώρευση μεγάλης ποσότητας εκκρίσεων, πλούσιες σε βλέννα. Η διάταση αυτή επιτείνει τον πόνο. Εφόσον η ενσφήνωση του λίθου και η απόφραξη του κυστικού πόρου είναι μόνιμη, η διάταση της χοληδόχου κύστης οδηγεί στη δημιουργία του ύδρωπα της χοληδόχου κύστης. Τις πιο πολλές, όμως, φορές, καθώς διατείνεται η χοληδόχος κύστη, ο ενσφηνωμένος χολόλιθος απαγκιστρώνεται και μετακινείται προς τον αυλό της χοληδόχου κύστης. Καθώς ελευθερώνεται ο κυστικός πόρος, ο πόνος υποχωρεί και βελτιώνεται η κλινική συμπτωματολογία.

Στην κλασσική μορφή, ο κωλικός της χοληδόχου κύστης συνήθως εκδηλώνεται μία ώρα μετά από πλούσιο σε θερμίδες και ειδικά λιπαρό γεύμα, μολονότι αυτό δεν συμβαίνει σε όλες τις περιπτώσεις. Υπάρχει συσχετισμός με τα γεύματα στο 50% των ασθενών και στους εναπομείναντες ασθενείς ο πόνος δεν σχετίζεται χρονικά με τα γεύματα. Η συσχέτιση του κωλικού με το λιπαρό γεύμα ερμηνεύεται με την αυξημένη προσπάθεια της χοληδόχου κύστης να προωθήσει το περιεχόμενό της προς το έντερο, μέσω ενός φραγμένου από λίθο κυστικού πόρου, γεγονός που ενεργοποιεί το μηχανισμό του πόνου.

Ώρα εκδήλωσης ηπατικού κωλικού
Ώρα εκδήλωσης ηπατικού κωλικού

Συνήθως ο ηπατικός κωλικός εκδηλώνεται κατά τη διάρκεια της νύχτας, μία με δύο ώρες μετά την κατάκλιση και αφυπνίζει τον ασθενή. Αυτό συμβαίνει επειδή οι χολόλιθοι διολισθαίνουν προς τον κυστικό πόρο, καθόσον αυτός βρίσκεται χαμηλότερα από τον πυθμένα της κύστης. Πράγματι, για ανατομικούς λόγους, σε όρθια θέση του σώματος η χοληδόχος κύστη βρίσκεται σε κάθετη θέση προς το οβελιαίο άξονα, με το άνοιγμα του κυστικού πόρου να βρίσκεται υψηλοτέρα από το επίπεδο του θόλου της κύστης. Επομένως, κατά τη διάρκεια της ημέρας οι χολόλιθοι βρίσκονται στο πυθμένα του θόλου της κύστης, ενώ τη νύκτα, όταν ο ασθενής είναι σε κατάκλιση στο κρεβάτι, η χοληδόχος κύστη οριζοντιώνεται και οι λίθοι διολισθαίνουν προς το άνοιγμα του κυστικού πόρου. 

Ο πόνος του κωλικού των χοληφόρων ποικίλει σημαντικά ως προς την ένταση και εξαρτάται από την ευχέρεια διέλευσης του λίθου δια του κυστικού πόρου, γεγονός που προσδιορίζεται από τη σχέση του μεγέθους του λίθου και του εύρους του κυστικού πόρου. Συνήθως έχει αιφνίδια έναρξη, είναι οξύς και  στο 60-70% των ασθενών συνοδεύεται από εκδηλώσεις από το αυτόνομο νευρικό σύστημα (έμετοι, ωχρότητα με αγωνία προσώπου, ψυχρά άκρα, ασθενής και ταχύς σφυγμός, υπόταση).  

Ο υφή του πόνου του ηπατικού κωλικού αρχικά είναι σπλαχνικού τύπου και γι’ αυτό είναι ασαφής, δηλαδή είναι διάχυτος και δεν εντοπίζεται με σαφήνεια σε κάποια συγκεκριμένη περιοχή. Τυπικά αρχίζει από τη μέση γραμμή του επιγαστρίου και μετά, όσο η ένταση αυξάνει, επεκτείνεται σε όλη την κοιλιά. Ακολούθως, καθώς ο πόνος επιμένει και αναπτύσσεται φλεγμονή στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης (χολοκυστίτιδα) και στο υπερκείμενο τοιχωματικό περιτόναιο, ο πόνος προσλαμβάνει χαρακτηριστικά σωματικού τύπου και εντοπίζεται στο δεξιό υποχόνδριο, όπου μπορεί να υπάρχει ήπια ευαισθησία κατά τη ψηλάφηση. 

Ο πόνος του ηπατικού κωλικού αντανακλά συνήθως προς τη κάτω γωνία της δεξιάς ωμοπλάτης (σημείο Boas) και σπανιότατα προς το δεξιό ακρώμιο και κάτω μέρος του τραχήλου. Μερικές φορές ακτινοβολεί προς το κατώτερο τμήμα της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης ή στο αντίθετο ημιμόριο του σώματος, στο ίδιο ακριβώς ανατομικό επίπεδο. 

Υπερηχογράφημα - Χολολιθίαση
Υπερηχογράφημα – Χολολιθίαση

Η ένταση του πόνου είναι αρκετά έντονη, ώστε ο ασθενής να αναζητά άμεση ιατρική φροντίδα με το πρώτο επεισόδιο. Ο πόνος διαρκεί τυπικά 1 έως 5 ώρες και είναι σταθερός και ισχυρότερος την πρώτη μισή ώρα.  Οι προσβολές σπάνια διαρκούν λιγότερο από 1 ώρα  και σχεδόν ποτέ περισσότερο από 24 ώρες. Το τελευταίο είναι μάλλον ένδειξη εξέλιξης σε οξεία χολοκυστίτιδα, παρά σημείο επίμονου κωλικού. Οι προσβολές πόνου είναι συχνά διακριτές και αρκετά σοβαρές ώστε ο ασθενής να μπορεί να τις θυμάται με ακρίβεια και να τις αριθμεί. 

Στην περίπτωση που ο πόνος διαρκεί περισσότερες από 24 ώρες, τότε, μάλλον, κάποιος λίθος έχει φράξει μόνιμα τον κυστικό πόρο και αναπτύσσεται μια κατάσταση που ονομάζεται ύδρωπας της χοληδόχου κύστης. Στις καταστάσεις αυτές, ενώ φράσσεται ο πόρος, το επιθήλιο της χοληδόχου κύστης συνεχίζει να εκκρίνει βλέννα, με αποτέλεσμα η κύστη να διατείνεται συνεχώς από βλεννώδες υλικό. Ο ύδρωπας οδηγεί σε οίδημα, φλεγμονή (οξεία χολοκυστίτιδα) ή ακόμα σε γάγγραινα  και διάτρηση, λόγω ισχαιμίας του τοιχώματος της κύστης. 

Η πόνος του κωλικού των χοληφόρων (σπλαχνικός) θα πρέπει να διαχωρίζεται από τον πόνο της οξείας χολοκυστίτιδας, επειδή σ’ αυτόν δεν υπάρχει φλεγμονή, ούτε λευκοκυττάρωση ή πυρετός, τα δε συμπτώματα υποχωρούν μέσα σε λίγες ώρες. Ο κωλικός έχει πλέον απότομη έναρξη και ο πόνος είναι πιο έντονος. Στον κωλικό ο ασθενής είναι ανήσυχος, αλλάζει συνεχώς θέση και στάση, ενώ στη χολοκυστίτιδα μένει αμετακίνητος στο κρεβάτι και κάνει επιπόλαιες αναπνοές. Οι έμετοι είναι πιο συχνοί στον κωλικό παρά στην οξεία χολοκυστίτιδα. Στο κωλικό των χοληφόρων ο πόνος αντανακλά συνήθως προς τη κάτω γωνία της δεξιάς ωμοπλάτης και σπανιότατα προς το δεξιό ώμο, ενώ στη χολοκυστίτιδα συμβαίνει το αντίστροφο. 

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!