2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]
Select Page

Εισαγωγή

Η χολοκυστεκτομή αποτελεί την ευρύτερα χρησιμοποιούμενη χειρουργική επέμβαση στις Δυτικές χώρες. Ο Carl Langenbuch πραγματοποίησε την πρώτη επιτυχή χολοκυστεκτομή το 1882 και για πάνω από 100 χρόνια, η μέθοδος αποτέλεσε τον χρυσό κανόνα για τη θεραπεία της συμπτωματικής λιθίασης της χοληδόχου κύστης. 

Στις μέρες μας, η ανοικτή χολοκυστεκτομή αποτελεί μία και όχι τόσο συνήθη χειρουργική επέμβαση και παραμένει μία εναλλακτική οδός καταφυγής για το χειρουργό, σε καταστάσεις που καθιστούν την εκτέλεση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής απαγορευτικά επικίνδυνη ή αδύνατη (εξεσημασμένη φλεγμονή, προηγούμενες εγχειρήσεις, χολοεντερικά συρίγγια, χολοκυστοχοληδόχα συρίγγια. Επίσης, επιτελείται ως δευτερογενής επέμβαση στους ασθενείς που πρέπει, για κάποιους λόγους, να χειρουργηθούν με λαπαρατομία. 

Οι χειρουργικές επεµβάσεις στα χοληφόρα είναι από τις πιο απαιτητικές και σύνθετες της χειρουργικής και από αυτόν τον κανόνα δεν εξαιρείται ούτε και η απλή χολοκυστεκτοµή. Δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις, που οι σοβαρές µετεγχειρητικές περιπέτειες των ασθενών αλλά και των χειρουργών ξεκίνησαν από αυτή την απλή επέµβαση. 

Για κάθε χειρουργική επέµβαση στα χοληφόρα προαπαιτούνται οι εξής θεμελιώδεις προϋποθέσεις : 1) η σωστή ένδειξη, 2) η  κατάλληλη προετοιμασία του ασθενούς, 3) επιμελής και lege artis πραγματοποίηση της εγχείρησης και 4) η ενδεδειγμένη µετεγχειρητική αγωγή και σωστή παρακολούθηση του ασθενούς.

Ενδείξεις για την ανοικτή χολοκυστεκτομή

Ανατομία χοληφόρων

Ο μεγαλύτερος αριθμός χολοκυστεκτομών εκτελείται για χρόνια λιθιασική χολοκυστίτιδα και ακολουθεί η οξεία χολοκυστίτιδα και οι επιπλοκές της, η αλιθιασική χολοκυστίτιδα και η αδενομυωμάτωση της χοληδόχου κύστης. Εκτός από τους  χολόλιθους, σηµαντική ένδειξη για εγχείρηση αποτελεί η µε οποιοδήποτε τρόπο παρεµπόδιση της ελεύθερης ροής της χολής προς τον πεπτικό σωλήνα,  η οποία εκδηλώνεται με την κλινική εικόνα του αποφρακτικού ικτέρου. Τέλος, οι σηπτικές εκδηλώσεις και τα νεοπλάσματα στα χοληφόρα, συμπληρώνουν το φάσµα των ενδείξεων για τη χειρουργική διερεύνηση της περιοχής. 

Προετοιμασία του ασθενούς

Ανοικτή χολοκυστεκτομή

Κάθε χειρουργική επέµβαση χρειάζεται ορθή προεγχειρητική αξιολόγηση και σωστή προετοιµασία του ασθενούς, για ομαλή έκβαση, καλή ανταπόκριση και µείωση της µετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας. Οι εγχειρήσεις στα χοληφόρα καλύπτουν μια µεγάλη διαβάθµιση βαρύτητας, από τη χολοκυστοστοµία, που θεωρείται  ελαφριά εγχείρηση, µέχρι την οποιαδήποτε επανεγχείρηση, που πρέπει να θεωρείται ως εξαιρετικά σοβαρή.  Η προεγχειρητική µελέτη και προετοιμασία του ασθενούς πρέπει να είναι πλήρης, αφού ακόµη και η πιο απλή εγχείρηση των χοληφόρων µπορεί να εξελιχτεί σε σοβαρή περιπέτεια με απρόβλεπτη έκβαση. 

Με το ατομικό ιατρικό ιστορικό και την κλινική εξέταση γίνεται η πρώτη αξιολόγηση του ασθενούς και ακολουθεί η αποτίμηση των εργαστηριακών ευρημάτων. Ιδιαίτερα σηµαντικό για τις εγχειρήσεις στα χοληφόρα είναι ο αποφρακτικός ίκτερος, ο οποίος αυξάνει τη µετεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα, ανεξάρτητα από την αιτία που τον προκαλεί και τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης. Όταν το επίπεδο της προεγχειρητικής χολερυθρίνης στον ορό του αίµατος είναι κάτω από 5 mgr η εγχειρητική θνητότητα κυμαίνεται στο 8% µειώνεται, ενώ όταν η χολερυθρίνη είναι >20 mgr/dl η θνητότητα ανέρχεται στο 28%. 

Όταν το επίπεδο ολικής χολερυθρίνης στον ορό του αίµατος υπερβαίνει τα 5 mgr, θα πρέπει το περιστατικό να θεωρείται ως επείγον και ο ασθενής να οδηγείται το δυνατό συντομότερα στο χειρουργείο, εφόσον δεν υπάρχουν σοβαρές αντενδείξεις και  η διαγνωστική µελέτη έχει αποκαλύψει το αίτιο του ικτέρου. Πολλές φορές ο ασθενής καταλήγει στη χειρουργική κλινική µε επίπεδο ολικής χολερυθρίνης µεγαλύτερο από 8 mgr ή ακόμα και 15 mgr και μάλιστα χωρίς να υπάρχει αιτιολογική διάγνωση. Στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται ταχεία διαγνωστική τεκµηρίωση της αιτίας, που µπορεί να ολοκληρωθεί σύντομα και αµέσως µετά να αρχίσει η θεραπευτική αντιµετώπιση. 

Στη βιβλιογραφία υπάρχουν αντιτιθέμενες απόψεις αναφορικά µε την αναγκαιότητα της προεγχειρητικής παροχέτευσης των χοληφόρων σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο. Όταν το επίπεδο ολικής χολερυθρίνης στον ορό είναι µεγαλύτερο από 15 mgr, καλό είναι να προπαρασκευάζεται ο ασθενής µε (διαδερµική – διηπατική ή ενδοσκοπική) παροχέτευση για διάστηµα 7 – 10 ημερών, για µείωση της τιμής της χολερυθρίνης σε επίπεδο κάτω από 10 mgr. Όταν η τιμή της χολερυθρίνης στο αίµα είναι κάτω από 10 mgr η προεγχειρητική παροχέτευση της χολής δεν κρίνεται απαραίτητη. Στις ενδιάµεσες τιµές των 10 – 1 5 mgr η αναγκαιότητα αυτής της προετοιµασίας εναπόκειται στην κρίση του χειρουργού, η οποία αποτελεί τη συνισταµένη πολλών παραγόντων, όπως η γενική κατάσταση του ασθενούς, το αίτιο του αποφρακτικού ικτέρου, οι διαθέσιμες δυνατότητες, η τεχνική ικανότητα και εμπειρία, κ.τ.λ..

Στους ικτερικούς ασθενείς γίνεται  προεγχειρητική διόρθωση του χρόνου προθροµβίνης, ο οποίος επηρεάζεται από τη µη απορρόφηση της βιταµίνης Κ. Χορηγείται προεγχειρητικά βιταµίνη Κ (10 mgr ηµερησίως), κάθε µέρα µέχρι να χειρουργηθεί ο ασθενής. Ακόµη, επειδή στους ικτερικούς ασθενείς επηρεάζεται και η νεφρική λειτουργία, θα πρέπει να εξασφαλίζεται επαρκής διούρηση τουλάχιστον 2 It ηµερησίως, έστω και µε την ενδοφλέβια χορήγηση υγρών ή διουρητικής αγωγής. 

Σηµαντικό μέλημα στον ασθενή που πρόκειται να υποβληθεί σε εγχείρηση στα χοληφόρα, είναι και η προφύλαξη από τις λοιµώξεις, που αποτελούν συχνό και ενίοτε σοβαρό πρόβληµα. Οι λοιµώξεις σε ασθενείς που χειρουργούνται στα χοληφόρα σχετίζονται µε µικρόβια, που αποµονώνονται στη χολή των ασθενών. Οι πιο συχνές από τις μικροβιακές λοιμώξεις είναι η διαπύηση του χειρουργικού τραύµατος, τα ενδοπεριτοναϊκά αποστήματα, η χολαγγειίτιδα και η συστηματική σήψη με την πολυοργανική ανεπάρκεια. 

Κάθε επέµβαση στα χοληφόρα  θεωρείται δυνητικά μολυσμένη και είναι τεκµηριωµένη η χρησιµότητα της προφυλακτικής αντιβίωσης για τη µείωση των µετεγχειρητικών μικροβιακών λοιμώξεων. Η προφυλακτική αντιβίωση στοχεύει στην προφύλαξη από τη λοίμωξη που µπορεί να είναι αποτέλεσµα μόλυνσης την ώρα της επέμβασης. Ακόµη, να επισημανθεί ότι η προφυλακτική αντιβίωση δεν αποστειρώνει το εγχειρητικό πεδίο, αλλά µειώνει δραστικά τον αριθµό των βακτηριδίων, ώστε να υπερισχύσει η άμυνα του οργανισµού και να αποτραπεί η εγκατάσταση λοίμωξης. 

Η προφυλατική αντιβίωση χορηγείται, λίγο πριν τη χειρουργική επέμβαση  κατά την εισαγωγή στη νάρκωση και αρκεί μια δόση αντιβιοτικού κεφαλοσπορίνης δεύτερης γενιάς ενδοφλεβίως. Στις περιπτώσεις, που η λοίµωξη έχει ήδη εγκατασταθεί προεγχειρητικά και ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο υπό συνθήκες λοίμωξης, τότε η αντιβίωση δεν είναι προφυλακτική, αλλά θεραπευτική και πρέπει να συνεχισθεί και µετεγχειρητικά. 

Χειρουργική τομή

Είδη χειρουργικών τομών

Για τις εγχειρήσεις στην ανατομική περιοχή των χοληφόρων έχουν καθιερωθεί τρεις διαφορετικές χειρουργικές τοµές : 1) η µέση uπεροµφάλια, 2) η δεξιά παράµεσος και 3) η δεξιά υποχόνδριος  (τοµή Kocher) .

 Η µέση uπεροµφάλια τοµή εκτείνεται από την ξιφοειδή απόφυση µέχρι τον οµφαλό και μπορεί να επεκταθεί προς τα κάτω, αριστερά του οµφαλού. Η τοµή αυτή µπορεί να γίνει γρήγορα, αναίµακτα και προτιµάται σε ασθενείς µε µικρό εύρος κοιλιακού τοιχώµατος και µεγάλη απόσταση µεταξύ ξιφοειδούς απόφυσης και οµφαλού. Επί πλέον, η τοµή αυτή εξασφαλίζει προσπέλαση σε όλα τα όργανα της άνω κοιλιάς και συνεπώς προσφέρεται για συνδυασµένες εγχειρήσεις (π.χ. γαστρεκτοµή και χολοκυστεκτοµή). Η τομή αυτή πλεονεκτεί στη σύγκλιση, επειδή µπορεί να κλεισθεί γρήγορα και χωρίς νεκρούς χώρους. 

Η δεξιά παράµεσος τοµή, (παραορθική ή διαορθική) προσφέρει καλύτερη προσπέλαση στην υφηπατική περιοχή συγκρινόμενη με τη µέση τοµή και προτιµάται σε άτοµα µε στενό θώρακα και κοιλιά. Υστερεί της µέσης τοµής επειδή χρειάζεται περισσότερο χρόνο για να υλοποιηθεί και να κλεισθεί, είναι πιο αιµατηρή και παρέχει περιορισµένη δυνατότητα προσπέλασης των σπλάγχνων, που βρίσκονται αριστερά της µέσης γραµµής. 

 Η δεξιά υποχόνδριος τοµή (Kocher) (δύο δάκτυλα κάτω και παράλληλα με το πλευρικό τόξο) προσφέρει εξαιρετική ορατότητα στην περιοχή των χοληφόρων και αποτελεί την τοµή πρώτης επιλογής σε παχύσαρκα άτοµα, µε ευρύ κοιλιακό τοίχωµα. Πλεονέκτημα της τομής αυτής είναι το άνετο χειρουργικό οπτικό πεδίο, η µικρότερη λειτουργική επιβάρυνση του οργανισµού και ο ηπιότερος µετεγχειρητικός πόνος. Ωστόσο, έχει και αρκετά µειονεκτήµατα όπως:  ο μεγάλος χρόνος που χρειάζεται για να γίνει και να κλεισθεί, η καταστροφή της νεύρωσης και της αιμάτωσης του κοιλιακού τοιχώµατος και βέβαια το γεγονός ότι είναι πιο αιµατηρή τοµή από τις άλλες. Προτιμιέται στα παχύσαρκα άτοµα, κυρίως λόγω του άνετου εγχειρητικού πεδίου  και της µικρότερης λειτουργικής επιβάρυνσης στο αναπνευστικό. 

Η τεχνική της ανοικτής χολοκυστεκτομής

Βασική προϋπόθεση για μια ασφαλή και επιτυχή εγχείρηση στα χοληφόρα είναι η δυνατότητα πραγματοποίησης διεγχειρητικής χoλαyγειoγραφίας. Για το λόγο αυτό, το χειρουργικό τραπέζι θα πρέπει να στηρίζεται σε έκκεντρη βάση και να διαθέτει κατάλληλη υποδοχή για ακτινολογική κασέτα και ακτινογραφία. Χρήσιμο είναι να υπάρχει και δυνατότητα διεγχειρητικής ακτινοσκόπησης με το ειδικό ημικυκλικό ακτινολογικό μηχάνημα (C- arm).

Στη τομή Kocher, μετά τη διατομή του δέρματος και του υποδορίου χιτώνα διατέμνεται η απονεύρωση του έξω λοξού κοιλιακού μυός, που σε αυτό το ύψος, κεντρικά,  αποτελεί τμήμα του πρόσθιου πετάλου  της θήκης του ορθού κοιλιακού μυός. Ακολούθως διατέμνεται ο ορθός κοιλιακός μυς και το οπίσθιο πέταλο της θήκης και πραγματοποιείται η είσοδος στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Μετά τη διάνοιξη του κοιλιακού τοιχώματος και την είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα, το πρώτο βήμα του χειρουργού είναι η λύση τυχόν συμφύσεων της χοληδόχου κύστης με το επίπλουν, το δωδεκαδάκτυλο ή τη δεξιά κολική καμπή, όπως και ο έλεγχος των ενδοκοιλιακών οργάνων. Ακολούθως, η προσοχή του εστιάζεται στην υφηπατική περιοχή, όπου με την επισκόπηση ελέγχεται μακροσκοπικά η κατάσταση της χοληδόχου κύστης και με τη ψηλάφηση επιβεβαιώνεται η χολολιθίαση. Για καλύτερο εγχειρητικό πεδίο και ευκρινέστερη ορατότητα, χρησιµοποιείται αυτόµατος διαστολέας με το οποίο επιτυγχάνεται σταθερό και ευρύ άνοιγµα του κοιλιακού τοιχώματος. Ειδικά για τις εγχειρήσεις στα χοληφόρα διατίθενται ακτινοδιαπερατοί διαστολείς, κατασκευασµένοι από ειδικό συνθετικό υλικό, ώστε να µην εµποδίζεται η διεγχειρητική χολαγγειογραφία. 

Ακολουθεί η αποµόνωση της υφηπατικής περιοχής από την υπόλοιπη κοιλιά, µε τρεις µεγάλες γάζες. Η μία απωθεί τη δεξιά κολική καµπή προς τα κάτω (ουραία), μία το εγκάρσιο κόλο και μια τρίτη, το στοµάχι προς τα αριστερά, µε τη βοήθεια ενός αγκίστρου κοιλίας. Στη συνέχεια, το αριστερό χέρι του πρώτου βοηθού απωθεί, πάνω από τις γάζες το δωδεκαδάκτυλο και το εγκάρσιο κόλο προς τα κάτω, ενώ ο δεύτερος βοηθός με δύο άγκιστρα κοιλίας συγκρατεί το στομάχι προς τα αριστερά και το ήπαρ προς τα πάνω.

Για την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης, αρχικά συλλαµβάνεται µε καρδιόσχηµη λαβίδα ο θύλακος του Hartmann και έλκεται προς τα έξω για να τεντωθεί και να φανεί ο κυστικός πόρος, ο οποίος καλύπτεται µε περιτόναιο. Με το ψαλίδι διαιρείται το περιτόναιο που καλύπτει τον κυστικό πόρο και την κυστική αρτηρία και µε τολύπιο απωθείται προς τον χοληδόχο πόρο, οπότε αποκαλύπτεται ο απογυμνωμένος κυστικός πόρος και η κυστική αρτηρία. Κατόπιν, παρασκευάζεται µε την ειδική λαβίδα συλλήψεως των ιστών ο κυστικός πόρος και διεκβάλλεται ράµµα, με το οποίο περιβρογχίζεται ο κυστικός πόρος για να παρεμποδιστεί ενδεχόμενη µετανάστευση  λίθων από τη χοληδόχο κύστη προς το χοληδόχο πόρο. Εάν µέσα στη χοληδόχο κύστη υπάρχουν  µικροί λίθοι, οι χειρισµοί αυτοί θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα λεπτοί για να αποφευχθεί η διολίσθηση χολολίθου προς τον χοληδόχο πόρο. 

Διεγχειρητική χολαγγειογραφία

Η επόμενη στιγµή είναι η πιο κατάλληλη να γίνει διεγχειρητική χολαγγειογραφία, πριν ακόµη κοπεί ο,τιδήποτε στα εξωηπατικά χοληφόρα. Δεν υπάρχει ομοφωνία αν κατά τη διάρκεια της χολοκυστεκτομής θα πρέπει να γίνεται διεγχειρητική χολαγγειογραφία σαν ρουτίνα ή θα πρέπει να περιορίζεται εκλεκτικά σε ορισμένες μόνο περιπτώσεις. Η πρώτη άποψη στηρίζεται στο γεγονός ότι η διεγχειρητική χολαγγειογραφία διευκολύνει στη διαλεύκανση της ανατομικής των χοληφόρων και αποφεύγεται ο κίνδυνος τραυματισμού των χοληφόρων και η παραμονή λίθων στο χοληδόχο πόρο, κάτι που συμβαίνει στο 6-8%. Αντίθετα, οι υποστηρικτές της εκλεκτικής διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας τονίζουν το κόστος της και την παράταση του εγχειρητικού χρόνου.

Η εκτέλεση της εκλεκτικής διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας αποφασίζεται με βάση τα διάφορα προεγχειρητικά στοιχεία και τα διεγχειρητικά ευρήματα, τα σημαντικότερα από τα οποία είναι τα εξής:

  1. Το προηγούμενο ιστορικό ικτέρου, χολαγγειίτιδας ή παγκρεατίτιδας.
  2. Το μακροχρόνιο ιστορικό χολοκυστοπάθειας.
  3. Η ύπαρξη πολλών και μικρών λίθων στη χοληδόχο κύστη.
  4. Ο ευρύς κυστικός πόρος.
  5. Ο διατεταμένος χοληδόχος πόρος με διάμετρο > 1,2 cm.
  6. Το παχύ τοίχωμα του χοληδόχου πόρου.
  7. Ο ψηλαφητός λίθος στο χοληδόχο πόρο.

Για να γίνει η διεγχειρητική χολαγγειογραφία, με το ψαλίδι ανοίγεται µικρή τρύπα στον κυστικό πόρο, κοντά στο ράµµα που ήδη έχει τοποθετηθεί. Ακολούθως, εισάγεται µέσα στον κυστικό πόρο ο  ειδικός καθετήρας της χολαγγειογραφίας, ο οποίος προωθείται προς τον χοληδόχο πόρο και στη συνέχεια καθηλώνεται πάνω στον κυστικό µε ράµµα. Ενδέχεται να µην µπορεί να καθετηριασθεί ο κυστικός πόρος, κυρίως λόγω της µικρής διαµέτρου. Κάθε προσπάθεια βίαιης παραβίασης θα πρέπει να αποφεύγεται, επειδή µπορεί να οδηγήσει σε κάκωση του χοληδόχου πόρου. Στην περίπτωση αυτή γίνεται και με απ’ ευθείας παρακέντηση του χοληδόχου πόρου µε λεπτή βελόνα για την έγχυση του σκιαγόνου υλικού. Από το σημείο της παρακέντησης του χοληδόχου πόρου συχνά παρατηρείται χολόρροια, η οποία δεν αποτελεί ουσιαστικό πρόβληµα, αν ο πόρος είναι ελεύθερος και δεν υπάρχει κώλυµα στη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Αν  όμως η χολόρροια επιμείνει µέχρι την ώρα που θα αρχίσει το κλείσιµο της κοιλιάς,  τοποθετείται στο σηµείο της χολόρροιας μια πολύ λεπτή ραφή από απορροφήσιμο ράµµα (Vicryl 5/0), µε προσοχή να µην προκληθεί στένωση στο χοληδόχο πόρο. 

Ο καθετήρας της χολαγγειογραφίας που θα εισαχθεί στον κυστικό πόρο θα πρέπει να είναι πλήρης µε φυσιολογικό ορό και να µην περιέχει αέρα, επειδή οι φυσαλλίδες αέρα φαίνονται σαν σκιαγραφικά ελλείμματα στη χολαγγειογραφία και δημιουργούν την υπόνοια λίθων. Ακολούθως εγχέεται µικρή ποσότητα (2 – 4 κ.εκ.) σκιαγόνου ουσίας εντός του χοληδόχου πόρου, η πορεία της οποίας παρακολουθείται ακτινοσκοπικά με το ειδικό κυκλοσκόπιο (Carm). Τα ακτινοσκοπικά ευρήματα αποτυπώνονται σε ακτινογραφικό film την κατάλληλη στιγµή. Με την ακτινογραφία αποσκοπούµε: 1) να απεικονίσουμε τους λίθους στα χοληφόρα, 2) να βεβαιωθούμε για την ανατοµική ακεραιότητα ή την παρουσία ανατομικών ανωµαλιών των εξωηπατικών χοληφόρων, 3) να ελέγξουµε το κολόβωµα του κυστικού πόρου και 4) να παρακολουθήσουμε τη ροή της χολής δια του σφιγκτήρα του Oddi προς το δωδεκαδάκτυλο.

Η διερεύνηση ή όχι του χοληδόχου πόρου αποφασίζεται σύμφωνα με τα ευρήματα της χολαγγειογραφίας.

Εφόσον η χολαγγειογραφία αποβεί αρνητική για παθολογικά ευρήµατα, αφαιρείται ο καθετήρας της χολαγγειογραφίας από τον κυστικό πόρο, ο οποίος στη συνέχεια απολινώνεται µε ράµµα vicryl πάχους 2/0 κοντά στη συμβολή με το χοληδόχο πόρο. Με ψαλίδι διαιρείται πλήρως ο κυστικός πόρος, φροντίζοντας να παραμείνει  επαρκές κολόβωµα ασφαλείας. Στη φάση αυτή χρειάζεται προσοχή να µην συμπεριληφθεί µέσα στην απολίνωση και τοίχωμα του χοληδόχου πόρου, όταν ο κυστικός πόρος απολινώνεται χαµηλά.  Για την ασφαλή σύγκλειση του κυστικού πόρου τοποθετείται και δεύτερη απολίνωση περιφερικότερα της πρώτης, η οποία είναι περαστή (vicryl 2/0). 

Ακολουθεί η παρασκευή και απολίνωση της κυστικής αρτηρίας με ράµµα vicryl πάχους 2/0, με προσοχή να µην απολινωθεί από λάθος η δεξιά ηπατική αρτηρία, αντί για την κυστική. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να βεβαιωθούμε, ότι το αγγειακό στέλεχος που απολινώνεται  εισέρχεται στη χοληδόχο κύστη. Φροντίζουμε επίσης να μείνει ικανοποιητικό κολόβωµα προς το μέρος της δεξιάς ηπατικής αρτηρίας και τοποθετούνται δύο απολινώσεις στο μέρος της κυστικής που µένει στον άρρωστο. Η αιµορραγία από το κολόβωµα της κυστικής, τόσο κατά την εγχείρηση όσο και µετεγχειρητικά, ενδέχεται να συµβεί στον καθένα  και εξαρτάται από τον τρόπο απολίνωσης και διαίρεσης της αρτηρίας. Αν παρελπίδα συµβεί αιµορραγία από την κυστική αρτηρία, αποφεύγεται κάθε βεβιασµένη κίνηση για επίσχεση της αιµορραγίας µε τη τυφλή τοποθέτηση αιµοστατικών λαβίδων, επειδή µπορεί να προκληθεί κάκωση στο εξωηπατικό χοληφόρο σύστηµα. Στην περίπτωση αυτή πιέζεται  αμφιδακτυλικά ο ηπατοδωδεκαδακτυλικός σύνδεσµος (χειρισμός Pringle), για να σταµατήσει η αιµορραγία και ακολούθως µε προσεκτικές και στοχευμένες κινήσεις εντοπίζεται επακριβώς η εστία της αιµορραγίας και αντιµετωπίζεται δεόντως. 

Μετά την απολίνωση και διατοµή του κυστικού πόρου και της κυστικής αρτηρίας προχωράμε στην αποκόλληση της χοληδόχου κύστης από το ήπαρ. Αρχικά, με µαχαιρίδιο χαράσσεται περιμετρικά ο ορογόνος της χοληδόχου κύστης σε όλο το µήκος της πρόσφυσης στο ήπαρ. 

Η χοληδόχος κύστη µπορεί να αφαιρεθεί µε φορά, είτε ορθόδρομα από τον κυστικό ανιόντως προς τον πυθµένα του οργάνου είτε ανάστροφα (retrograde) από τον πυθµένα κατιόντως προς τον κυστικό, µε πλεονεκτήµατα και µειονεκτήµατα και για τους δύο τρόπους. Έτσι, ο μεν πρώτος τρόπος (από τον κυστικό προς τον πυθµένα) προσφέρεται καλύτερα για τον δεξιόχειρα χειρουργό, ο οποίος χειρουργεί από τη δεξιά μεριά του ασθενούς, ενώ ο δεύτερος τρόπος (από τον πυθµένα προς τον κυστικό) είναι πιο ασφαλής σε περιπτώσεις αβέβαιης παρασκευής και αναγνώρισης των ανατοµικών στοιχείων στο τρίγωνο του Calot  και στη πύλη του ήπατος, όπως συμβαίνει σε εξεσημασμένη φλεγμονή.

Για την αποκόλληση της χοληδόχου κύστης από την κοίτη  συλλαµβάνεται ο θύλακος του Hartmann (ή, αντίστοιχα, ο πυθµένας του οργάνου) µε μια καρδιολαβίδα και έλκεται προς τα εµπρός και έξω, ενώ ταυτόχρονα, µε ένα λεπτό ψαλίδι ή και µε το δάκτυλο, λύονται οι χαλαρές συµφύσεις  σε υπορογόνιο επίπεδο (πλάνο) που καθηλώνουν τη χοληδόχο κύστη στην κοίτη της στο ήπαρ (υπορογόνιος χολοκυστεκτομή).  

Επί υποψίας ανατομικής ανωμαλίας των εξωηπατικών χοληφόρων ή ακόµη, επί οποιασδήποτε τεχνικής δυσχέρειας κατά την πραγματοποίηση της χολοκυστεκτομής, αφού παρασκευαστεί ο κυστικός πόρος και περιβρογχισθεί  µε ράµµα,  θα πρέπει να γίνεται η αποκόλληση της χοληδόχου κύστης από την κοίτη µε ανάστροφη (retrograde) φορά, δηλαδή από τον πυθµένα προς το κυστικό και µε προσοχή ώστε να αποφευχθεί ενδεχόμενος τραυματισμός των εξωηπατικών χοληφόρων ή της αγγείωσης του ήπατος.

Αυτό ενδείκνυται ιδιαίτερα σε περιπτώσεις φλεγμονής, όπου οι χειρισµοί στην περιοχή του τριγώνου του Calot είναι εξαιρετικά δυσχερείς και επικίνδυνοι για πρόκληση τραυματισμού. Στις περιπτώσεις αυτές και ειδικά επί ύδρωπος και εµπυήµατος, συνιστάται πριν από την χολοκυστεκτοµή να αδειάζει η χοληδόχος κύστη  µε trocar, επειδή κατά την αποκόλληση μπορεί να διαφύγει σηπτικό περιεχόμενο µέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. 

Επί ιδιαίτερα έντονης φλεγμονής που καθιστά την παρασκευή των ανατομικών στοιχείων αδύνατη, αποκολλάται η χοληδόχος κύστη μέχρι το σημείο που αυτό είναι εφικτό. Στη συνέχεια η χοληδόχος κύστη διανοίγεται, εκκενώνεται από τους λίθους και συρράπτεται με ή χωρίς την τοποθέτηση παροχέτευσης εντός του επανασυγκλειόμενου αυλού (υφολική χολοκυστεκτομή).

Μετά την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης γίνεται σχολαστική αιµόσταση στη κοίτη με ηλεκτροδιαθερμία. Αν η αιµόσταση είναι πλήρης, αρκούµαστε σ’ αυτήν. Αν όµως υπάρχει επιμένουσα αιµορραγία, τοποθετούνται συµπλησιαστικές ραφές µεταξύ των δύο χειλέων της κοίτης (απορροφήσιµο ράµµα, πάχους Νο 1), µε προσοχή, ώστε οι ραφές αυτές να µην τοποθετηθούν βαθιά στο ηπατικό παρέγχυµα, αλλά όσο γίνεται πιο επιφανειακά. 

Μετά την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης και την πλήρη αιμόσταση, τοποθετείται υφηπατικά στο χώρο του Morrison σωλήνας παροχέτευσης, στο κατωφερέστερο σηµείο του υφηπατικού χώρου, σε απόσταση 1 cm από το κολόβωµα του κυστικού πόρου. Η παροχέτευση εξέρχεται από την κοιλιά από αντιστόµιο και όχι από την εγχειρητική τοµή. Στο αντιστόμιο αυτό προσαρμόζεται ένας αυτοκόλλητος σάκος (σαν κι αυτό που χρησιµοποιούµε στις κολοστοµίες), για συλλογή, µέτρηση και, ίσως, εξέταση του περιεχοµένου που παροχετεύεται προς τα έξω.

Αναφορικά µε το θέµα της παροχέτευσης μετά από χολοκυστεκτομή, αυτή είναι προαιρετική και εξαρτάται φυσικά από τις διεγχειρητικές συνθήκες. Πάντως  θεωρείται επιβεβλημένη σε περιπτώσεις φλεγµονής, εµπυήµατος και αιμορραγίας, ενώ στις απλές χολοκυστεκτοµές  από μερικούς χειρουργούς δεν κρίνεται αναγκαία. Η άποψη όμως αυτή είναι συζητήσιμη, επειδή μπορεί να υπάρχουν επικουρικοί χοληφόροι οδοί (πόρος του Louska), που συνδέουν απευθείας τη χοληδόχο κύστη µε το ήπαρ, και να έχουν διανοιχθεί κατά την εγχείρηση µε αποτέλεσµα τη µετεγχειρητική χολόρροια. Οι περισσότεροι πάντως χειρουργοί µετά από χολοκυστεκτοµή τοποθετούν παροχέτευση µε σκοπό την παροχέτευση ενδεχόμενης χολόρροιας, την οποία αφαιρούν την πρώτη µετεγχειρητική ηµέρα, εφόσον δεν θα υπάρχει πλέον λόγος για την παραπέρα διατήρηση.  

Η µετεγχειρητική αγωγή µετά από απλή χολοκυστεκτοµή συνίσταται στην ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών για 1 – 2 ηµέρες, αναλγητικών και αντιεκκριτικών φαρμάκων του στομάχου. Η σίτιση του ασθενούς µε ελαφρά δίαιτα µπορεί να αρχίσει την 1η µετεγχειρητική µέρα. Σε επιπλακείσες περιπτώσεις η µετεγχειρητική αγωγή καθορίζεται ανάλογα µε το είδος και την πορεία της επιπλοκής. Στις απλές χολοκυστεκτοµές δεν χρειάζεται επίσης µετεγχειρητική αντιβίωση, εφόσον έχει γίνει προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικού κατά την εισαγωγή στη νάρκωση, πρέπει όµως πάντα να λαμβάνεται καλλιέργεια χολής από τη χοληδόχο κύστη, η οποία ίσως χρειασθεί µετεγχειρητικά. 

Η θνητότητα της ανοικτής χολοκυστεκτομής πριν το 1932 ήταν 6.6%. Η αντίστοιχη θνητότητα το 1952 ήταν 1,8%, για να πέσει σήμερα στο 0,5% για την εκλεκτική και στο 1,5% για την επείγουσα χολοκυστεκτομή. Η περιεγχειρητική νοσηρότητα περιλαμβάνει την υφηπατική ή υποδιαφραγματική συλλογή, την αιμορραγία, τη χολόρροια, την παγκρεατίτιδα και την κάκωση του ηπατοχοληδόχου πόρου.

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!