Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή

• Ιστορική αναδρομή
• Πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής
• Ενδείξεις λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής
• Αντενδείξεις της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής
• Πως γίνεται η εγχείρηση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής
• Διεγχειρητική χολαγγειογραφία
• Μετεγχειρητική φροντίδα
• Ποιες μπορεί να είναι οι επιπλοκές της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής
• Αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής
• Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή στην εγκυμοσύνη

Ιστορική αναδρομή

Η χολολιθίαση αποτελεί σημαντική πρόκληση για το σύστημα υγείας αλλά και για το χειρουργό. Η ασφαλής και αποτελεσματική θεραπεία ενός τόσο μεγάλου αριθμού ασθενών παραγωγικής ηλικίας μοιάζει παραπάνω από αναγκαία. Και πραγματικά για ένα αιώνα ύστερα από την πρώτη χολοκυστεκτομή που εκτέλεσε ο Carl Langenbuch στο Βερολίνο το 1882, η κλασσική πλέον εγχείρηση αποτέλεσε τον χρυσό κανόνα στην αντιμετώπιση της νόσου. Η έμπνευση όμως ενός Γάλλου γυναικολόγου, του P. Mouret to 1987 έγινε η αφορμή για την άρδην αλλαγή του σκηνικού. 0 Mouret, μετά την λαπαροσκοπική εκτέλεση μιας γυναικολογικής επέμβασης σε ασθενή με χολολιθίαση, έστρεψε το λαπαροσκόπιο προς το δεξιό υποχόνδριο και επιχείρησε τη λαπαροσκοπική εκτομή της χοληδόχου κύστης. Αν και παιδεύτηκε, η εγχείρηση ολοκληρώθηκε λαπαροσκοπικά. Η πρώτη αυτή όμως λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή δεν δημοσιεύθηκε ποτέ, καθώς ο χειρουργός μάλλον υποτίμησε την αξία της χειρουργικής του πράξης. Ωστόσο, οι εξελίξεις έτρεξαν ταχύτατα. Ανεξάρτητα ο ένας από τον άλλον, οι Perissat και Dubois στη Γαλλία, ήταν οι πρώτοι χειρουργοί που εκτέλεσαν τη νέα εγχείρηση κι ακολούθησε ένα κύμα χειρουργών από όλον τον κόσμο.

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, γεγονός αποτέλεσε επανάσταση στην αντιμετώπιση της χολολιθίασης. Η νέα μέθοδος, όχι μόνο αντικατέστησε την ανοικτή χολοκυστεκτομή, αλλά επιπλέον τερμάτισε, λιγότερο ή περισσότερο, τις προσπάθειες για τη μη χειρουργική αντιμετώπιση των χολόλιθων, όπως της εξωσωματικής λιθοτριψίας (ESWL) και της λιθολυτικής θεραπείας με τα χολικά άλατα. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή προσφέρει μια θεραπευτική λύση στην περίπτωση των χολόλιθων με τον ελάχιστα δυνατό τραυματικό τρόπο, ελάχιστο πόνο και ουλοποίηση και παρέχει ταχύτατη επιστροφή στην πλήρη δραστηριότητα. Σήμερα, η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή αποτελεί τη μέθοδο εκλογής της συμπτωματικής χολολιθίασης. 

Πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής

Η αντιμετώπιση της συμπτωματικής χολολιθίασης είναι χειρουργική και η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή θεωρείται ως μέθοδος εκλογής. 

Η νέα μέθοδος επιτυγχάνοντας σε σχέση με την κλασσική εγχείρηση μικρότερο μετεγχειρητικό πόνο, μικρότερη διάρκεια νοσηλείας, ταχύτερη κινητοποίηση και επάνοδο στη φυσιολογική δραστηριότητα αλλά και άριστο αισθητικό αποτέλεσμα καθιερώθηκε τάχιστα. Υπό την πίεση και την απαίτηση των ασθενών, χειρουργοί άρχισαν να εκτελούν τη νέα εγχείρηση με ελάχιστη ή και χωρίς εκπαίδευση στις λαπαροσκοπικές τεχνικές. Το αποτέλεσμα ήταν η καταγραφή μιας ιδιαίτερα υψηλής επίπτωσης κακώσεων του χοληδόχου πόρου που σε κάποιες πρώιμες σειρές έφθανε έως και το 7%. Με δεδομένη την δυσχερή κλινική πορεία της πλειονότητας των ασθενών με κάκωση του χοληδόχου πόρου αφενός, αλλά και τη σημαντικά χαμηλότερη επίπτωση της κάκωσης στην κλασσική χολοκυστεκτομή, (0.2-0.3%), δυσπιστία και σκεπτικισμός επικράτησε ανάμεσα στους ακαδημαϊκούς κύκλους κυρίως, για τη νέα μέθοδο. Το αποτέλεσμα δεν ήταν βέβαια η ανατροπή της νέας χειρουργικής πραγματικότητας αλλά η προσπάθεια συστηματικής εκπαίδευσης των χειρουργών στις λαπαροσκοπικές τεχνικές.

Δέκα έτη μετά την εισαγωγή της μεθόδου, η νέα γενεά χειρουργών δεν έχει τη δυνατότητα εκπαίδευσης στην κλασσική χολοκυστεκτομή καθώς η πλειονότητα των χολοκυστεκτομών εκτελούνται λαπαροσκοπικά. Σήμερα, κάθε ασθενής υποψήφιος για χολοκυστεκτομή δικαιούται τα πλεονεκτήματα της μεθόδου, ενώ παράλληλα η αρχικά δραματική συχνότητα των κακώσεων του χοληδόχου πόρου προσεγγίζει πλέον τα ποσοστά της κλασσικής χολοκυστεκτομής. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή αποτελεί ήδη την εγχείρηση εκλογής για την αντιμετώπιση της χολολιθίασης.

Ενδείξεις λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής

Στο Δυτικό κόσμο τουλάχιστον, η χολολιθίαση αποτελεί τη συχνότερη και τη δαπανηρότερη για τα Συστήματα Υγείας νόσο του πεπτικού συστήματος που απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση. Υπολογίζεται πως 20.000 – 30.000 χολοκυστεκτομές εκτελούνται ετησίως στα Ελληνικά νοσοκομεία.

Στην αρχή της δεκαετίας του 1990 καταγράφηκε σημαντική αύξηση μέχρι και 30%, στον αριθμό των χολοκυστεκτομών που εκτελέσθηκαν. Οι πραγματικοί λόγοι για την αύξηση αυτή, που θεωρείται ως κοινό φαινόμενο στα νοσοκομεία της Δύσης, δεν είναι δυνατό παρά να εκτιμηθούν κατά προσέγγιση καθώς οι ενδείξεις για τη χειρουργική αντιμετώπιση της χολολιθίασης παραμένουν σταθερές. Η αύξηση αποδίδεται κυρίως στο χαμηλότερο δισταγμό των ασθενών, υποψηφίων για χολοκυστεκτομή, να υποβληθούν σε λαπαροσκοπική επέμβαση σε σχέση με την κλασσική επιλογή, η μικρή νοσηρότητα και η ελάχιστη παρεμβολή στον καθημερινό τρόπο ζωής που εξασφαλίζει η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Ακόμα, δεν πρέπει να παραβλεφθεί το γεγονός των χαλαρών ενδείξεων, με τις οποίες διατίθεται στους ασθενείς η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Αυτό πιθανότατα σημαίνει ότι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή προσφέρεται ακόμα και ως θεραπεία της ασυμπτωματικής χολολιθίασης. Χωρίς αυτό να είναι απαραίτητα πάντα καταδικαστέο, θα πρέπει να έχει κανείς πάντα υπόψη ότι η πιθανότητα της ιατρογενούς κάκωσης των χοληφόρων, αν και έχει μειωθεί δραστικά σήμερα, είναι πάντα παρούσα και αφορά σε όλους τους χειρουργούς ανεξαιρέτως, ανεξάρτητα από την εμπειρία τους, αφού μετά από ένα σημείο της καμπύλης εκμάθησης η πιθανότητα αυτή δεν μηδενίζεται, αλλά φθάνει σε ένα minimum σταθερό επίπεδο. 

Συμπτωματική χολολιθίαση: Η παρουσία συμπτωμάτων ή και επιπλοκών που αποδίδονται στη χολολιθίαση αποτελεί τη βασική ένδειξη για την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης. Ωστόσο, συχνά τα συμπτώματα του ασθενή οφείλονται σε άλλη νόσο και επιμένουν μετά την επιτυχημένη, είτε ανοικτή είτε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, Το λεπτομερές ιστορικό, n επιμελής κλινική εξέταση και ο ενδελεχής διαγνωστικός έλεγχος (όπου απαιτείται) επιτρέπουν την ασφαλή διάγνωση, τον επιμερισμό των συμπτωμάτων και την αποτελεσματική αντιμετώπιση, αλλά βέβαια και την αποφυγή μιας μη αναγκαίας επέμβασης.

Ασυμπτωματική χολολιθίαση: Η πλειονότητα, των ενηλίκων με λίθους στη χοληδόχο κύστη, είναι ασυμπτωματικοί και οι περισσότεροι θα παραμείνουν έτσι δια βίου. Ωστόσο, κάποιοι από αυτούς θα εμφανίσουν στο μέλλον συμπτώματα από τη νόσο και θα ωφελούνταν από μια προφυλακτική εν ψυχρώ εγχείρηση. Όμως, η ατομική πρόβλεψη για κάθε ασθενή είναι αδύνατη και με δεδομένο το χαμηλό σχετικό κίνδυνο ανάπτυξης συμπτωμάτων (2-4% ανά έτος) και ιδιαίτερα τον ακόμη χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνισης ως πρώτης εκδήλωσης της νόσου μιας από τις επιπλοκές της, η χειρουργική αντιμετώπιση γενικά δεν συνιστάται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς.

Ωστόσο, μοντέλα στατιστικής ανάλυσης τεκμηριώνουν σημαντική (>3 μήνες) παράταση του προσδόκιμου επιβίωσης από την προφυλακτική λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή σε ομάδες ασθενών που χαρακτηρίζονται από σχετικά υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης συμπτωμάτων, όπως οι ασυμπτωματικοί ασθενείς ηλικίας μικρότερης των 30 ετών. Αν και σύμφωνα με το ίδιο μοντέλο όλοι οι ασυμπτωματικοί ενήλικοι με χολολιθίαση θα ωφελούνταν από την προφυλακτική εγχείρηση, ως προς την πρόληψη επώδυνων επεισοδίων και επιπλοκών από τα χοληφόρα αλλά και την πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου της χοληδόχου κύστης (1 στους 1000 ασθενείς με χολολιθίαση ανά έτος), θα πρέπει κανείς να λάβει υπόψη και το τεράστιο κόστος που συνεπάγεται η υιοθέτηση μιας τέτοιας πολιτικής για τα συστήματα υγείας.

Θα πρέπει εδώ να επισημανθεί ξανά πως η προφυλακτική χολοκυστεκτομή δεν ενδείκνυται στη μεγάλη πλειονότητα των ασυμπτωματικών ασθενών με χολολιθίαση. Εξαίρεση αποτελούν: α) παιδιά με χολολιθίαση και β) νεαρές γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας με χολολιθίαση επειδή διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης συμπτωμάτων και επιπλοκών κατά τη διάρκεια μιας πιθανής κύησης.

Η αυξημένη επίπτωση της χολολιθίασης αλλά και ο αυξημένος κίνδυνος για την ανάπτυξη συμπτωμάτων και επιπλοκών μεταξύ διαβητικών ασθενών με ασυμπτωματική χολολιθίαση αποτελεί αντικείμενο διχογνωμίας. Αν και οι υπάρχουσες στατιστικές δεν τεκμηριώνουν την αξία της προφυλακτικής χολοκυστεκτομής, αρκετοί χειρουργοί τη συνιστούν σε ασυμπτωματικούς διαβητικούς ασθενείς εξαιτίας της δραματικής αύξησης της περιεγχειρητικής νοσηρότητας στην παραπάνω ομάδα ασθενών. Η εξατομίκευση του προβλήματος ανάλογα με τον ατομικό βαθμό κινδύνου αποτελεί την πιο συνετή προσέγγιση.

Δεδομένου ότι η χολολιθίαση συσχετίζεται άμεσα με την ανάπτυξη καρκίνου της χοληδόχου κύστης (ΚΧΚ), θα ανέμενε κανείς ότι η προφυλακτική χολοκυστεκτομή σε όλους τους ασθενείς, ακόμα και τους ασυμπτωματικούς, θα επιτύγχανε σημαντική μείωση της επίπτωσης του. Πληθυσμιακές μελέτες έδειξαν μείωση της θνησιμότητας από τον ΚΧΚ όταν αυξήθηκε ο αριθμός των χολοκυστεκτομών αλλά και το αντίστροφο. Σήμερα, προφυλακτική χολοκυστεκτομή συνίσταται στις παρακάτω ομάδες ασυμπτωματικών ασθενών που εμφανίζουν υψηλό κίνδυνο για την ανάπτυξη ΧΚΚ:

1. Ασθενείς με πορσελανοειδή χοληδόχο κύστη καθώς σε αυτή την ομάδα ασθενών η επίπτωση του καρκίνου της χοληδόχου κύστης φθάνει το 25%. 
2. Ασθενείς με λίθους διαμέτρου μεγαλύτερης των 3 εκ., καθώς οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν δεκαπλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό με χολολιθίαση,
3. Ασθενείς με πολύποδα της χοληδόχου κύστης και χολολιθίαση. 

Σε αλιθιασικούς ασθενείς, η ανεύρεση πολύποδα στη χοληδόχο κύστη αποτελεί ένδειξη για λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή μόνο όταν η διάμετρος του πολύποδα ξεπερνά τα 10 χιλ. Εάν μάλιστα η διάμετρος ξεπερνά τα 18 χιλ., εγχείρηση εκλογής θεωρείται η ανοικτή χολοκυστεκτομή, δεδομένης της αυξημένης πιθανότητας ύπαρξης κακοήθους νόσου.

Υποψήφιοι για προφυλακτική χολοκυστεκτομή είναι επίσης ασθενείς με ασυμπτωματική χολολιθίαση που διαβιούν σε απομονωμένα μέρη χωρίς εύκολη και σταθερή πρόσβαση σε κέντρα παροχής υπηρεσιών υγείας. Όσο μικρός και αν είναι ο κίνδυνος επιπλοκών για τους ασθενείς αυτούς, ένα τέτοιο ενδεχόμενο δικαιολογεί τη διενέργεια προγραμματισμένης εγχείρησης.

Ασθενείς με συμπτώματα από τα χοληφόρα αλλά χωρίς λίθους: Με τον όρο χρόνια αλιθιασική χολοκυστίτιδα περιγράφεται ένα ετερογενές σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από επεισόδια τυπικού κωλικού των χοληφόρων σε ασθενείς χωρίς λίθους στη χοληδόχο κύστη, η κλινική κατάσταση των οποίων μεταξύ των επεισοδίων χαρακτηρίζεται ασυμπτωματική. Η παρουσία χολικής λάσπης (sludge), χοληστερινικών κρυστάλλων, αλλά και διαταραχές της κινητικότητας της χοληδόχου κύστης έχουν ενοχοποιηθεί ως αιτίες του συνδρόμου. Αν και η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή έχει θέση στην αντιμετώπιση κάποιων προσεκτικά επιλεγμένων ασθενών με χρόνια αλιθιασική χολοκυστίτιδα, θα πρέπει να επισημανθεί πως σε αρκετούς από τους ασθενείς τα συμπτώματα επιμένουν ή και επιδεινώνονται μετά την εγχείρηση. Η επιλογή των υποψήφιων για χολοκυστεκτομή βασίζεται κυρίως σε μελέτες λειτουργικότητας της χοληδόχου κύστης (σπινθηρογράφημα πριν και μετά τη χορήγηση ενδοφλεβίως χολοκυστοκινίνης) αλλά και στην αναζήτηση κρυστάλλων χοληστερόλης σε ποσότητα χολής που συλλέγεται με ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειογραφία (ERC).

Βασική υποκείμενη παθοφυσιολογική διαταραχή της οξείας αλιθιασικής χολοκυστίτιδας που παρουσιάζεται σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας, θεωρείται η ισχαιμία του βλεννογόνου της χοληδόχου κύστης. Η οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα στην περίπτωση αυτή αποτελεί βαρύτατη απειλή για τη ζωή του ασθενή και απαιτεί τη διενέργεια άμεσης χολοκυστεκτομής.

Αντενδείξεις της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής

Για τη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών με χολοκυστοπάθεια οι οποίοι πρέπει να υποβληθούν σε χολοκυστεκτομή, η λαπαροσκοπική τεχνική αποτελεί τη μέθοδο πρώτης επιλογής. Οι περισσότερες περιπτώσεις, που αρχικά θεωρείτο ότι αποτελούν σχετικές αντενδείξεις, όταν η λαπαροσκοπική μέθοδος βρισκόταν σε πρώιμα στάδια και η εμπειρία ήταν μικρή, σήμερα πλέον δεν θεωρούνται ότι χρειάζονται ανοικτή χολοκυστεκτομή. Οι αντενδείξεις οι οποίες υιοθετούνται στην κλινική πράξη καθορίζονται ουσιαστικά από τη λαπαροσκοπική εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση περιπλεγμένων και απειλητικών για τη ζωή του ασθενή καταστάσεων.

Η κακή γενική κατάσταση του ασθενούς που δεν επιτρέπει τη χορήγηση γενικής αναισθησίας θεωρείται αντένδειξη όχι μόνο για τη λαπαροσκοπική αλλά και για τη  κλασσική ανοικτή χολοκυστεκτομή. Οι σοβαρές διαταραχές της πηκτικότητας αποτελούν, επίσης, αντενδείξεις της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Επιπρόσθετα, ασθενείς με βαριά χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια ή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (π.χ. κλάσμα εξώθησης <20%) μπορεί να μην ανέχονται το πνευμοπεριτόναιο που απαιτείται για την πραγματοποίηση της λαπαροσκοπικής εγχείρησης. 

Κύρια αντένδειξη για την ολοκλήρωση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, είναι η αδυναμία παρασκευής και σαφούς αναγνώρισης όλων των ανατομικών δομών του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου και του ηπατοκυστικού τριγώνου (τρίγωνο του Calot). Η απόφαση για μετατροπή της λαπαροσκοπικής σε ανοικτή εγχείρηση, όταν δεν μπορούν να αναγνωριστούν ξεκάθαρα οι σημαντικές ανατομικές δομές της περιοχής, αποτελεί περισσότερο ορθή χειρουργική κρίση παρά επιπλοκή. Ο χειρουργός και ο ενημερωμένος ασθενής θα πρέπει πάντα να έχουν κατά νουν ότι η μετατροπή της επέμβασης σε ανοικτή δεν αποτελεί επιπλοκή της επέμβασης Η συχνότητα μετατροπής της λαπαροσκοπικής σε ανοικτή χολοκυστεκτομή είναι μικρότερη από 5%, ενώ η συχνότητα μετατροπής στα πλαίσια της επείγουσας αντιμετώπισης οξείας χολοκυστίτιδας μπορεί να φτάνει μέχρι και στο 30%.  Τα ποσοστά αυτά θεωρούνται μάλλον υψηλά, σήμερα δε με τη μεγαλύτερη εμπειρία στις λαπαροσκοπικές τεχνικές, τη βελτίωση της τεχνολογίας καθώς και την εφαρμογή εναλλακτικών τεχνικών όπως η λαπαροσκοπική μερική χολοκυστεκτομή, το ποσοστό μετατροπής σε ανοικτή είναι εξαιρετικά μικρό.

Η τεχνική δυσκολία της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής είναι αυξημένη σε ορισμένες κλινικές περιπτώσεις. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια στην οξεία χολοκυστίτιδα, μολονότι φέρει μεγαλύτερο ποσοστό μετατροπής και απαιτεί έτσι περισσότερο εγχειρητικό χρόνο σε σχέση με την ανοικτή μέθοδο. Η κακοήθης παχυσαρκία, η οποία κάποτε θεωρείτο ότι αποτελεί σχετική αντένδειξη για την λαπαροσκοπική προσέγγιση, δεν σχετίζεται με υψηλότερο ποσοστό μετατροπής. Σε αυτούς τους ασθενείς μπορεί να είναι χρήσιμα μακρύτερα trocar και εργαλεία και αυξημένες ενδοκοιλιακές πιέσεις. Τυχόν προηγούμενη επέμβαση στην άνω κοιλία μπορεί να αυξήσει το βαθμό δυσκολίας, ή να αποκλείσει τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η τοποθέτηση σωλήνα Hasson συχνά αναδεικνύει τις συμφύσεις που μπορούν να διαταμούν λαπαροσκοπικά, επιτρέποντας την ολοκλήρωση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή έχει επίσης πραγματοποιηθεί με ασφάλεια σε ασθενείς με αντιρροπούμενη κίρρωση, μολονότι έχει σημειωθεί δυσκολία λόγω του στερεά συμφυόμενου ήπατος και αυξημένη αιμορραγία από τα νεοαγγεία της παράπλευρης κυκλοφορίας. 

Σε γενικές γραμμές οι αντενδείξεις της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής συνοψίζονται ως εξής: 

• Κακή γενική κατάσταση ασθενούς 
• Αδυναμία χορήγησης γενικής αναισθησίας
• Διαγνωσμένος καρκίνος της χοληδόχου κύστης
• Πολύποδας χοληδόχου κύστης με διάμετρο >18mm.
• Γενικευμένη περιτονίτιδα
• Σηπτικό shock από χολαγγειίτιδα
• Βαριά νεκρωτική παγκρεατίτιδα
• Μη αντιρροπούμενη κίρρωση ήπατος με πυλαία υπέρταση
• Σοβαρές μη αναστρέψιμες διαταραχές πηκτικότητας
• Χολοκυστοεντερικά συρίγγια (;)

Πως γίνεται η εγχείρηση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής

Προετοιμασία: Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή προετοιμάζονται και καλύπτονται με τρόπο παρόμοιο με την ανοικτή χολοκυστεκτομή. Η μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση θα πρέπει να συζητηθεί με τον ασθενή, συμπεριλαμβανομένης φυσικά και της συγκατάθεσης. Η αξία της ενημέρωσης και της συζήτησης με τον ασθενή για την επερχόμενη εγχείρηση και τις πιθανές επιπλοκές της, πρέπει να τονισθεί ιδιαίτερα, επειδή αφενός η άποψη του γενικού πληθυσμού για τη φύση της εγχείρησης είναι συγκεχυμένη και αφετέρου επειδή η πιθανή μετατροπή της εγχείρησης σε λαπαροτομία θα δημιουργούσε σημαντικά προβλήματα στη σχέση ασθενή και χειρουργού.

0ι ασθενείς εισάγονται στο νοσοκομείο την ημέρα της εγχείρησης. Υποβάλλονται προεγχειρητικά σε πλήρη αιματολογικό έλεγχο, όπως και σε έλεγχο της ηπατικής λειτουργίας. Επιπλέον, ενδείκνυνται μέτρα για προφύλαξη από βαθιά φλεβική θρόμβωση, είτε χορηγώντας ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους ή φορώντας ειδικές κάλτσες συμπίεσης της κνήμης. Στους ασθενείς θα πρέπει να δίνεται η οδηγία να έχουν κενή την ουροδόχο κύστη πριν από το χειρουργείο. Καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης σπάνια χρειάζεται. Ένας στοματογαστρικός καθετήρας τοποθετείται στην περίπτωση που ο στόμαχος είναι διατεταμένος με αέρα, ο οποίος και αφαιρείται στο τέλος της επέμβασης, στη φάση της ανάνηψης.  Στις προγραμματισμένες εκλεκτικές εγχειρήσεις, με την εισαγωγή στην αναισθησία χορηγείται χημειοπροφύλαξη (συνήθως, εφάπαξ δόση μιας κεφαλοσπορίνης 2^ης γενεάς, ενδοφλεβίως). 

Τεχνική: 0 ασθενής τοποθετείται στο χειρουργικό τραπέζι σε ύπτια θέση και ο χειρουργός στέκεται στην αριστερή πλευρά του, έτσι ώστε ο άξονας του λαπαροσκοπίου να συμπίπτει με την νοητή ευθεία που ορίζεται από τα μάτια του χειρουργού και το είδωλο της οθόνης. Μερικοί χειρουργοί προτιμούν να βρίσκονται ανάμεσα στα πόδια του ασθενούς, όταν πραγματοποιούν τη λαπαροσκοπική επέμβαση στην άνω κοιλία (γαλλική σχολή).

Για την εκτέλεση όλων των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων απαιτείται η δημιουργία ικανοποιητικού χώρου που θα επιτρέπει την καλή όραση καθώς και την εκτέλεση των απαραίτητων χειρουργικών χειρισμών. Ο χώρος αυτός δημιουργείται με την εμφύσηση διοξειδίου του άνθρακα (CO₂) στην περιτοναϊκή κοιλότητα, δηλαδή την εγκατάσταση πνευμοπεριτοναίου. Το πνευμοπεριτόναιο δημιουργείται, είτε μέσω ανοικτής τεχνικής (Hasson) ή κλειστής με τη χρήση ειδικής βελόνας (Veress). 

Κατά την κλειστή τεχνική, μια ειδική βελόνα με αυτοαποσυρόμενο νύσσον άκρο εισάγεται στην περιτοναϊκή κοιλότητα μέσω μιας υπομφάλιας τομής στο δέρμα και συνδέεται με την παροχή CO₂. Όταν η ενδοκοιλιακή πίεση φθάσει το προεπιλεγμένο επίπεδο (12–15mmHg) και επιτευχθεί ικανοποιητικό πνευμοπεριτόναιο, αφαιρείται η βελόνα και εισάγεται τυφλά το πρώτο trocar 10 mm. 

Κατά την ανοικτή τεχνική κατά Hasson, γίνεται μια μικρή τομή κάτω από τον ομφαλό και αναγνωρίζονται και διανοίγονται όλα τα επάλληλα στρώματα του κοιλιακού τοιχώματος. Έτσι, η είσοδος του πρώτου trocar μέσα στη περιτοναϊκή κοιλότητα γίνεται με ασφάλεια, υπό άμεση όραση. Ένας ειδικός σωλήνας trocar με αμβλεία άκρη (σωλήνας Hasson), που δεν επιτρέπει τη διαφυγή αέρα από τη τομή, εισάγεται μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα και καθηλώνεται στην περιτονία. Η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται συνήθως όταν υπάρχουν προηγούμενες επεμβάσεις στην κοιλιά, ώστε να αποφευχθεί ο κίνδυνος κάκωσης κάποιου σπλάχνου που πιθανόν να έχει προσκολληθεί λόγω συμφύσεων στο κοιλιακό τοίχωμα, καθώς επίσης και για τη μείωση του κινδύνου μιας απειλητικής για τη ζωή κάκωσης ενός μεγάλου αγγείου του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου ή άλλου οργάνου. 

Μετά την εγκατάσταση του πνευμοπεριτοναίου, ο χειρουργός εισάγει το λαπαροσκόπιο που είναι συνδεδεμένο με την κάμερα, μέσω του ομφαλικού trocar και επισκοπείται όλος ο χώρος της κοιλιάς και τα ενδοκοιλιακά όργανα.. Η αξία της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης πριν από κάθε λαπαροσκοπική εγχείρηση είναι ιδιαίτερα σημαντική, καθώς επιτρέπει την εκτίμηση των συνθηκών που θα αντιμετωπίσει ο χειρουργός κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ενώ είναι δυνατό να αποκαλύψει πιθανή υποκείμενη συνυπάρχουσα ενδοκοιλιακή νόσο αλλά και λανθάνουσες κακώσεις που προκαλούνται κατά την επίτευξη του πνευμοπεριτοναίου.

Μετά την επισκόπηση της περιτοναϊκής κοιλότητας, εισάγεται trocar 10 χιλ. (trocar εργασίας) στη μέση γραμμή κάτω από την ξιφοειδή απόφυση, στο νοητό ύψος του ηπατικού χείλους. Τέλος, εισάγονται στη δεξιά πλάγια κοιλιακή χώρα δύο trocar 5 χιλ. στην πρόσθια μασχαλιαία και στην μεσοκλειδική γραμμή (αμέσως έξω από τη θήκη του ορθού κοιλιακού μυός που αναγνωρίζεται λαπαροσκοπικά) αντίστοιχα. Όλοι οι χειρισμοί εκτελούνται υπό λαπαροσκοπική όραση.

Η εξασφάλιση άριστου χειρουργικού πεδίου, δηλαδή οπτικής επαφής με την ανατομική περιοχή εργασίας και ζωτικού χώρου για τον άνετο και ασφαλή χειρισμό των εργαλείων, είναι θεμελιώδης αρχή για κάθε χειρουργική πράξη. Στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, το άριστο χειρουργικό πεδίο αποκτά μεγαλύτερη σημασία καθώς η οπτική αίσθηση των ιστών καταργείται και η άμεση όραση της κλασσικής χειρουργικής υποκαθίσταται από την δυσδιάστατη εικόνα της λαπαροσκοπικής οθόνης. Για το λόγο αυτό, εκτός από την άριστη κατάσταση της βίντεο-λαπαροσκοπικής μονάδας απαιτείται και η ανάλογη τεχνική που θα βελτιστοποιήσει το οπτικό πεδίο, δηλαδή την ασφαλή προσπέλαση και έκθεση του ηπατοκυστικού τριγώνου στην λαπαροσκοπική όραση. 

Διαμέσου του πιο πλευρικού trocar, με μια λαβίδα σύλληψης συλλαμβάνεται ο πυθμένας της χοληδόχου κύστης. Η κύστη και το κάτω χείλος του ήπατος ανασπώνται προς τα πάνω. Μέσω του trocar που βρίσκεται στη μεσοκλειδική γραμμή, συλλαμβάνεται ο θύλακας του Hartmann της χοληδόχου κύστης και έλκεται προς τα πλάγια, προκειμένου να επισκοπηθεί το ηπατοκυστικό τρίγωνο του Callot, εντός του οποίου βρίσκονται η κυστική αρτηρία, ο κυστικός πόρος και ένας λεμφαδένας. Ο χειρισμός αυτός μπορεί να απαιτήσει τη λύση οποιασδήποτε σύμφυσης έχει δημιουργηθεί μεταξύ του περιτοναίου, του δωδεκαδακτύλου ή του παχέος εντέρου με τη χοληδόχο κύστη. Οι σωστοί και αποτελεσματικοί χειρισμοί στο ηπατοκυστικό τρίγωνο είναι απαραίτητοι για την ασφαλή έκβαση της εγχείρησης. Η παρασκευή στο ηπατοκυστικό τρίγωνο πρέπει να είναι πολύ προσεκτική, με την ελάχιστη δυνατή χρήση της ηλεκτροδιαθερμίας (για την αποφυγή θερμικών κακώσεων του χοληδόχου πόρου) και σε πλάνο εγγύς του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης (για την αποφυγή μηχανικών κακώσεων στους παρακείμενους ιστούς).

Οι περισσότεροι χειρουργικοί χειρισμοί πραγματοποιούνται μέσω του trocar του επιγαστρίου, χρησιμοποιώντας ειδικά λαπαροσκοπικά εργαλεία (π.χ. λαβίδες, ψαλίδια κ.λ.π.). Η παρασκευή ξεκινά από τη συμβολή της χοληδόχου κύστης και του κυστικού πόρου. Έναν χρήσιμο οδηγό ανατομικό σημείο αποτελεί ο λεμφαδένας της κυστικής αρτηρίας. Το περιτόναιο, το λίπος και ο χαλαρός συνδετικός ιστός που περιβάλλει τη χοληδόχο κύστη και τη συμβολή της με τον κυστικό πόρο, απομακρύνονται προς τον χοληφόρο πόρο. Η διαδικασία αυτή συνεχίζεται μέχρις ότου αναγνωριστούν ο αυχένας της κύστης και το εγγύς τμήμα του κυστικού πόρου. Το επόμενο βήμα είναι η αναγνώριση της κυστικής αρτηρίας, η οποία συνήθως πορεύεται παράλληλα και πίσω από τον κυστικό πόρο. 

Με εξαίρεση το λεμφαδένα του κυστικού πόρου ο οποίος αποτελεί σημαντικό πλοηγό όταν αναγνωρίζεται, από την περιοχή λείπουν περισσότερα σταθερά οδηγά σημεία που θα επέτρεπαν την ασφαλή αναγνώριση των ανατομικών στοιχείων. Για το λόγο αυτό και με δεδομένη την δραματική πρόγνωση μιας πιθανής κάκωσης του χοληδόχου πόρου, ο χειρουργός δεν απολινώνει και δεν διατέμνει κανένα ανατομικό στοιχείο πριν να είναι απολύτως βέβαιος για την ταυτότητά του. 

Για την ασφαλή αναγνώριση του κυστικού πόρου και της κυστικής αρτηρίας χρησιμοποιείται σήμερα η λεγόμενη τεχνική της κρίσιμης όψης (critical view technique). Πιο συγκεκριμένα, παρασκευάζεται η συμβολή του κυστικού πόρου με τον αυχένα της χοληδόχου κύστης και όταν απομακρυνθεί όλος ο κυτταρολιπώδης συνδετικός ιστός που υπάρχει στο τρίγωνο του Calot, αναγνωρίζεται και η κυστική αρτηρία. Αποκολλάται ο αυχένας και ο θύλακος του Hartmann από την κοίτη της χοληδόχου κύστης και αφού βεβαιωθούμε ότι τα μοναδικά ανατομικά στοιχεία στην περιοχή είναι αυτά τα δύο και με την πορεία τους καταλήγουν στη χοληδόχο κύστη, τότε μπορούμε με ασφάλεια να τα απολινώσουμε κεντρικά και περιφερικά και να τα διαιρέσουμε με τη τοποθέτηση αιμοστατικών αγκτήρων (clip) τιτανίου (ή πολυδιοξανόνης). 

Φάσεις λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής

• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 

Ενίοτε, ο κυστικός πόρος είναι πολύ παχύς και τότε απαιτείται η τοποθέτηση από πριν μιας προδεμένης απολίνωσης σχήματος αγκύλης (βρόχου), προκειμένου να εξασφαλιστεί η ασφαλής σύγκλειση.

Η απολίνωση και η διατομή της κυστικής αρτηρίας είναι δυνατό να προηγηθεί ή να ακολουθεί την απολίνωση του κυστικού πόρου, ανάλογα με την πορεία της σε σχέση με αυτόν. 

Μετά την απολίνωση του κυστικού πόρου και της κυστικής αρτηρίας, η χοληδόχος κύστη απάγεται από το ήπαρ με έλξη με τις λαβίδες των πλαϊνών trocar. Ο χειρουργός χρησιμοποιώντας είτε άγκιστρο ή ψαλίδι διαθερμίας, αποκολλά τη χοληδόχο κύστη από την ηπατική επιφάνεια πρόσφυσης, ακολουθώντας το ανάγγειο πλάνο μεταξύ του τοιχώματός της και του ήπατος (υπορογόνιος χολοκυστεκτομή), με φορά από κάτω προς τα πάνω (ορθόδρομα). Μετά την αποκόλληση και την επιμελή αιμόσταση της κοίτης της χοληδόχου κύστης και της περιτοναϊκής επιφάνειας των τραυμάτων του κοιλιακού τοιχώματος, τοποθετείται ανάλογα με τα ευρήματα και τις αρχές του χειρουργού, σωλήνας παροχέτευσης στον υφηπατικό χώρο του Morrisson. 

Η χοληδόχος κύστη αφαιρείται από την υπομφάλιο οπή και η λευκή γραμμή στη θέση αυτή συρράπτεται. Αν η χοληδόχος κύστη έχει υποστεί διάτρηση, ή αν υπάρχει φλεγμονή ή είναι γαγγραινώδης, μπορεί να τοποθετηθεί σε ειδικό διαφανή πλαστικό σάκο, πριν απομακρυνθεί από την περιτοναϊκή κοιλότητα. Οποιαδήποτε ποσότητα χολής ή αίματος έχει συσσωρευτεί κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, αναρροφάται. Επιπλέον, αν υπάρχουν λίθοι που έχουν διασκορπιστεί, τοποθετούνται σε σάκο και απομακρύνονται. 

Ακολουθεί ο τελικός έλεγχος της περιτοναϊκής κοιλότητας, η κοιλία κενώνεται από τον αέρα και το λαπαροσκόπιο αποσύρεται. Για τη σύγκλειση των κοιλιακών τραυμάτων (εκτός από το υπομφάλιο) αρκεί μόνο η συρραφή του δέρματος.

Διεγχειρητική χολαγγειογραφία

Εάν ο χειρουργός θεωρεί απαραίτητη την εκτέλεση διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας, μετά την ασφαλή αναγνώριση του κυστικού πόρου τοποθετεί clip μόνο προς τον αυχένα της χοληδόχου κύστης και διατέμνει μερικώς τον κυστικό πόρο κεντρικότερα. Ακολούθως, εισάγει (στην περιτοναϊκή κοιλότητα) με τη βοήθεια κατάλληλου διαδερμικού μεταλλικού οδηγού, ένα λεπτό καθετήρα με τον οποίο καθετηριάζει τον μερικώς διατμηθέντα κυστικό πόρο υπό άμεση λαπαροσκοπική όραση. Αφού ασφαλίσει τον καθετήρα στη θέση αυτή με τη χαλαρή εφαρμογή clip σε κεντρικό σημείο στον κυστικό πόρο, εγχέει σκιαγραφικό για την απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου. 

Με την διεγχειρητική χολαγγειογραφία μπορεί να αξιολογηθεί το εύρος των χοληφόρων πόρων και να επιβεβαιωθεί η παρουσία ή απουσία λίθων εντός του ηπατοχοληδόχου πόρου, καθώς η σκιαγραφική ουσία ρέει στο δωδεκαδάκτυλο. Η διεγχειρητική χολαγγειογραφία ρουτίνας θα καταδείξει την ύπαρξη λίθων στο 7% περίπου των ασθενών, θα απεικονίσει την ανατομία του χοληφόρου δέντρου και θα αναδείξει ενδεχόμενες ιατρογενείς κακώσεις, που μπορεί ήδη να έχουν προκληθεί. Η μέθοδος μπορεί να πραγματοποιηθεί στην περίπτωση που ο ασθενής έχει ιστορικό ηπατικής δυσλειτουργίας με ίκτερο και αυξημένα τα χολοστατικά ένζυμα, παγκρεατίτιδας και χολαγγειίτιδας, έχει ευρύ ηπατοχοληδόχο πόρο και μικρούς χολόλιθους.

Μετά την ολοκλήρωση της χολαγγειογραφίας, ο καθετήρας αφαιρείται, τοποθετούνται δύο clips κεντρικότερα της τομής στον κυστικό πόρο και ακολουθεί η πλήρης διατομή του.

Εναλλακτικά και εφόσον υπάρχει ο αντίστοιχος εξοπλισμός και η ανάλογη εμπειρία, ο διεγχειρητικός έλεγχος του ηπατοχοληδόχου πόρου μπορεί να γίνει με το διεγχειρητικό υπερηχογράφημα, που παρέχει μεγάλη ευαισθησία στη διάγνωση της χοληδοχολιθίασης. 

Πάντως σήμερα, τις περισσότερες φορές στην καθημερινή κλινική πράξη επί σοβαρής ένδειξης για χοληδοχολιθίαση, προηγείται MRCP ή ERCP και έτσι η χρήση της διεγχειρητικής διερεύνησης του χοληδόχου πόρου με χολαγγειογραφία ή υπερηχογράφημα έχει μειωθεί δραστικά.

Μετεγχειρητική φροντίδα

Δύο από τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής σε σχέση με την κλασσική εγχείρηση, είναι ο μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος που επιτρέπει την ταχύτατη κινητοποίηση του ασθενή και η απουσία του τυπικού παραλυτικού ειλεού που συνοδεύει κάθε λαπαροτομία. Για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου, χορηγούμε συνήθως 50 mg πεθιδίνης ενδομυϊκά και ακολούθως μη οπιούχα αναλγητικά από το στόμα, Ο ασθενής είναι σε θέση να αυτοεξυπηρετηθεί μερικές ώρες μετά την εγχείρηση και μάλιστα παροτρύνεται γι αυτό. Η μετεγχειρητική ναυτία διαρκεί συνήθως μερικές ώρες και ο ασθενής μπορεί να λάβει υγρά από το στόμα, το ίδιο βράδυ της εγχείρησης. 0 σωλήνας παροχέτευσης αφαιρείται και η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών διακόπτεται 6-24 ώρες μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης, οπότε και ο ασθενής συνήθως είναι σε θέση να επιστρέψει στο σπίτι του. Προοδευτικά, 5-7 ημέρες μετά την εγχείρηση, ο ασθενής επανέρχεται στη συνηθισμένη φυσική του δραστηριότητα και διατροφή. Δύο εβδομάδες μετά την εγχείρηση ο ασθενής είναι σε θέση να επιστρέψει στην εργασία του, σε βαριά σωματική δραστηριότητα και άθληση.

Ποιες μπορεί να είναι οι επιπλοκές της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής

Κάκωση του χοληδόχου πόρου

Η λιγότερο συχνή μα πιο σημαντική επιπλοκή της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής είναι η κάκωση του χοληδόχου πόρου. Η σημασία της επιπλοκής αντικατοπτρίζεται από την πρόγνωση που τη χαρακτηρίζει και η οποία προσομοιάζει αυτή μιας κακοήθους νόσου. 0 ασθενής υποβάλλεται σε δυσχερείς και συχνά πολλαπλές επανεγχειρήσεις αποκατάστασης για να καταλήξει συχνά με δευτεροπαθή χολική κίρρωση ως υποψήφιος μεταμόσχευσης ήπατος. Αν και η επίπτωση της κάκωσης του χοληδόχου πόρου σε μεγάλες δημοσιευμένες σειρές ασθενών κυμαίνεται μεταξύ 0.3 και 0.5%, είναι φανερό πως κανένα πλεονέκτημα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής δεν μπορεί να αντισταθμίσει ένα τέτοιο καταστροφικό επακόλουθο.

Ο σεβασμός στις αρχές της Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής, η εφαρμογή σταθερής και άρτιας τεχνικής, η καλή ποιότητα της λαπαροσκοπικής εικόνας και η άριστη συνεργασία των μελών της χειρουργικής ομάδας είναι οι προϋποθέσεις για την αποφυγή ενός τουλάχιστον μέρους από τον αριθμό των κακώσεων του χοληδόχου πόρου που επίσημα ή ανεπίσημα αναμένονται να συμβούν.

Μετεγχειρητική χολόρροια

Αποτελεί τη συχνότερη (0.5-1%) από τις επιπλοκές της λαπαροσκοπικής  χολοκυστεκτομής. Συνήθως απαιτείται παράταση της νοσηλείας ή επανεισαγωγή του ασθενή για εκ νέου αντιμετώπιση. Αν και συνήθως διαγιγνώσκεται ως εκροή χολής από το σωλήνα παροχέτευσης, είναι δυνατό να παρουσιασθεί όψιμα με την κλινική εικόνα ενδοκοιλιακής συλλογής, οπότε και απαιτείται η δια δερμική παρακέντηση και η τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης. Η βαρύτητα, η πρόγνωση αλλά και η αντιμετώπιση της επιπλοκής εξαρτάται από το σημείο του χοληφόρου δένδρου από το οποίο διαρρέει η χολή στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Όταν η παροχή χολής είναι μικρότερη από 500 ml ημερησίως και διαρκεί λιγότερο από τρεις ημέρες, η χολόρροια χαρακτηρίζεται ως ελάσσων, δεν απαιτεί ιδιαίτερη απεικονιστική διερεύνηση ή παρέμβαση (εκτός από την εξασφάλιση ικανοποιητικής παροχέτευσης) και σταματά αφ’ εαυτής μέσα σε μερικές ημέρες. Όταν η παροχή χολής ξεπερνά τα 500 ml ημερησίως ή διαρκεί για περισσότερο από 3 ημέρες θεωρείται μείζων και απαιτεί διαγνωστική διερεύνηση για την ανάδειξη του σημείου της διαφυγής χολής από το χοληφόρο δένδρο.

Η ERCP προσφέρει σημαντική βοήθεια τόσο στην αποκάλυψη της υποκείμενης αιτίας όσο και στην αντιμετώπιση της μετεγχειρητικής χολόρροιας. Οι πιθανές αιτίες είναι: α) η κάκωση του χοληδόχου πόρου, β) η μετακίνηση ή η ατελής σύγκλειση των αγκτήρων του κολοβώματος του κυστικού πόρου και γ) η διατομή ελάσσονος επικουρικού χολαγγείου στην κοίτη της χοληδόχου κύστης. Εάν πρόκειται για κάκωση του χοληδόχου πόρου, η πρόγνωση είναι κακή, ενώ στις υπόλοιπες περιπτώσεις, η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και η τοποθέτηση είτε ρινοχοληδόχου καθετήρα είτε πρόσθεσης (stent) στο χοληδόχο πόρο εξασφαλίζει χαμηλή πίεση είναι ορθόδρομη ροή της χολής στο χοληφόρο δένδρο. Η διευκόλυνση της ροής της χολής δια της φυσιολογικής οδού έχει ως αποτέλεσμα την προοδευτική μείωση και τελικά την πλήρη διακοπή της χολόρροιας σε μερικές ημέρες. 

Μερικοί συγγραφείς προτιμούν αντί της μετεγχειρητικής ERCP, την υπό γενική αναισθησία ερευνητική μετεγχειρητική λαπαροσκόπηση, η οποία επιτρέπει τη διάγνωση αλλά και την άμεση αντιμετώπιση της αιτίας της χολόρροιας (απολίνωση κολοβώματος κυστικού πόρου, απολίνωση χολορροούντος αγγείου), ωστόσο απαιτεί εμπειρία και δεν παύει να υποβάλλει τον ασθενή στη νοσηρότητα που συνοδεύει κάθε επανεγχείρηση. Γενικά, εάν αποκλεισθεί η κάκωση του χοληδόχου πόρου, η πρόγνωση της επιπλοκής είναι άριστη. 

Μετεγχειρητική αιμορραγία

Η μετεγχειρητική αιμορραγία, τουλάχιστον αυτή που θα επιβάλλει την επανεγχείρηση του ασθενή, είναι σπάνια επιπλοκή της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής όταν ο χειρουργός φροντίζει για την επιμελή αιμόσταση της κοίτης της χοληδόχου κύστης και των χειρουργικών τραυμάτων. Όταν η αιμορραγία επιβάλλει την επανεγχείρηση του ασθενή, είναι δυνατό να επιχειρηθεί η αναγνώριση και η απολίνωση του αιμορραγούντος αγγείου με λαπαροσκοπικές τεχνικές εφόσον η εμπειρία του χειρουργού και η κατάσταση του ασθενή το επιτρέπουν.

Υπολειπόμενοι λίθοι

Κατά τεκμήριο, ως υπολειπόμενοι λίθοι θεωρούνται λίθοι που διαγιγνώσκονται στο χοληδόχο πόρο μέσα σε διάστημα μικρότερο από δύο έτη μετά από χολοκυστεκτομή ή διερεύνηση του χοληδόχου πόρου, Ωστόσο, δεν είναι απίθανο κάποιοι λίθοι στο χοληδόχο πόρο οι οποίοι διέλαθαν του διαγνωστικού ελέγχου του χειρουργού, να παρουσιάσουν συμπτώματα πολλά έτη μετά τη χολοκυστεκτομή. Η επίπτωση των συμπτωματικών υπολειπόμενων λίθων είναι μικρή (<1%) ανεξάρτητα από την πολιτική που υιοθετεί ο χειρουργός (προεγχειρητική ERCP ή διεγχειρητική χολαγγειογραφία και λαπαροσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου) για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση σύγχρονης χοληδοχολιθίασης σε ασθενείς με χολολιθίαση.

0 προεγχειρητικός έλεγχος με την ERCP όσων ασθενών με χολολιθίαση θεωρούνται ύποπτοι χοληδοχολιθίασης (με βάση κλινικά, εργαστηριακά και υπερηχογραφικά κριτήρια) διαγιγνώσκει στο 60% από αυτούς, λίθους στο χοληδόχο πόρο. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή επιτυγχάνει την αφαίρεση των λίθων. Όμως, 2-5% των ασθενών με χολολιθίαση παρόλο που φέρουν λίθους στο χοληδόχο πόρο δεν παρουσιάζουν συμπτώματα, βιοχημικές διαταραχές ή υπερηχογραφικά σημεία που να θέτουν υποψία για την παρουσία τους. Έτσι, το σημαντικό αυτό ποσοστό ασθενών με σιωπηλούς λίθους στο χοληδόχο πόρο διαλάθει του προεγχειρητικού ενδοσκοπικού ελέγχου με αποτέλεσμα την παραμονή υπολειπόμενων λίθων στο χοληδόχο πόρο και μετά το πέρας της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Ωστόσο, στη συντριπτική τους πλειοψηφία οι προεγχειρητικά σιωπηλοί λίθοι του χοληδόχου πόρου είτε παραμένουν ασυμπτωματικοί είτε μετακινούνται αυτομάτως προς το δωδεκαδάκτυλο, Γι’ αυτό και σε μεγάλες δημοσιευμένες σειρές ασθενών που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και ελέγχονται προεγχειρητικά για την πιθανή παρουσία λίθων στο χοληδόχο πόρο με βάση τα κριτήρια που αναφέρθηκαν νωρίτερα, η επίπτωση της υπολειπόμενης λιθίασης αντί του αναμενόμενου 2-5% (σιωπηλοί λίθοι) φθάνει μόλις το 0.03%. 

Η διεγχειρητική χολαγγειογραφία αποτελεί την πιο αξιόπιστη μέθοδο για τη διάγνωση της χοληδοχολιθίασης. Όταν εκτελείται σε όλους τους ασθενείς που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή για τον έλεγχο πιθανής χοληδοχολιθίασης, το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων, δηλαδή των λίθων που διαλάθουν της διάγνωσης, είναι ελάχιστο. Εάν κάθε φορά που διαγιγνώσκεται η παρουσία λίθου ή λίθων στο χοληδόχο πόρο, επιχειρείται είτε η λαπαροσκοπική είτε η ενδοσκοπική (μετεγχειρητικά) αφαίρεσή τους, η συχνότητα υπολειπομένων λίθων αναμένεται ελάχιστη. Ωστόσο, με την πολιτική αυτή, πολλοί ασθενείς υποβάλλονται σε μια μη αναγκαία λαπαροσκοπική ή ενδοσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου, καθώς στην πλειονότητα των ασθενών, οι λίθοι θα παρέμεναν ασυμπτωματικοί ή θα περνούσαν αυτομάτως στο δωδεκαδάκτυλο.

Υπολειπόμενοι λίθοι που παρουσιάζουν συμπτώματα μετεγχειρητικώς διαγιγνώσκονται και αντιμετωπίζονται ενδοσκοπικώς (ERCP και ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή) στην πλειονότητα των ασθενών (80-95%). Στους λίγους ασθενείς με συμπτωματικούς υπολειπόμενους λίθους όπου η ERCP αποτυγχάνει, απαιτείται η κλασσική ή λαπαροσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου.

Επιπλοκές από τα χειρουργικά τραύματα

Ένα από τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής είναι η μείωση της συχνότητας των μετεγχειρητικών επιπλοκών που σχετίζονται με το χειρουργικό τραύμα και που συνοδεύουν κάθε λαπαροτομία. Ωστόσο, και στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι δυνατό να παρουσιασθεί διαπύηση τραύματος με μεγαλύτερη συχνότητα στη θέση εισόδου του υπομφάλιου trocar. Η συχνότητα ανάπτυξης μετεγχειρητικής κήλης στο υπομφάλιο τραύμα (ομφαλοκήλης) των ασθενών που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή ανέρχεται σε ποσοστό 2%. Ιδιαίτερη σημασία αποδίδεται στην παρουσία λανθάνουσας ομφαλοκήλης ή παρομφαλικής κήλης προεγχειρητικά και στην ατελή σύγκλειση της απονεύρωσης. Η επίπτωση των επιπλοκών από τα υπόλοιπα τραύματα είναι εξαιρετικά μικρή.

Αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή ήταν η πρώτη εγχείρηση στην ιστορία της χειρουργικής που έγινε αποδεκτή πρώτα από τους ασθενείς και μετά από τους χειρουργούς, Οι λόγοι που εξηγούν τη διστακτικότητα των χειρουργών να υιοθετήσουν τη νέα μέθοδο αλλά και την προθυμία των ασθενών να υποβληθούν σε αυτήν, είναι πολλοί. Σίγουρα, οι χειρουργοί στάθηκαν δύσπιστοι απέναντι στη τεχνολογία και στην – πέρα από την εκπαίδευσή τους και τις αρχές της κλασσικής χειρουργικής – εισβολή της στη χειρουργική πράξη. Όμως, η απουσία klinik;vn μελετών που θα τεκμηρίωναν τα πλεονεκτήματα της νέας τεχνικής και η δημοσίευση ανησυχητικά υψηλής επίπτωσης κακώσεων του χοληδόχου πόρου στις πρώτες σειρές ασθενών, ήταν οι κύριες αιτίες της επιφυλακτικότητάς τους.

Από την άλλη πλευρά, η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή έγινε ταχύτατα ευρέως αποδεκτή. Η δραματική μείωση του μετεγχειρητικού πόνου και της διάρκειας νοσηλείας (μία ημέρα αντί 5-6 ημερών), η ταχύτατη επιστροφή στην καθημερινή δραστηριότητα (1-2 εβδομάδες αντί 5-6 εβδομάδων) και η ελάχιστη παρεμβολή σ’ αυτό που ο σημερινός δυτικός άνθρωπος αποκαλεί lifestyle, εκτιμήθηκαν περισσότερο από τους ασθενείς παρά από τους χειρουργούς. Φροντίδα των χειρουργών ήταν η εξασφάλιση των παραπάνω πλεονεκτημάτων με την ανώτερη ασφάλεια αν όχι και την αντίστοιχη αποτελεσματικότητα που παρείχε η κλασσική χολοκυστεκτομή.

Η εκπαίδευση των χειρουργών στις λαπαροσκοπικές τεχνικές, μετά την πρώιμη φάση εκμάθησης της νέας μεθόδου, έδειξε ότι η θνησιμότητα και η νοσηρότητα της εγχείρησης κυμαίνονται σε αποδεκτά επίπεδα. Σε μεγάλες δημοσιευμένες σειρές ασθενών που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, καταγράφεται νοσηρότητα 1.6-5.1% και θνησιμότητα 0-0.07%. Η επίπτωση της κάκωσης του χοληδόχου πόρου δεν ξεπερνά πλέον το 0,6%, ποσοστό που προσεγγίζει κατά πολύ αυτό της κλασσικής χολοκυστεκτομής. Καθώς οι νεώτερες γενιές χειρουργών εκπαιδεύονται στη Λαπαροσκοπική Χειρουργική νωρίς και συστηματικά οι υπάρχουσες διαφορές αναμένεται να εξαλειφθούν προοδευτικά.

Σήμερα, η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή αποτελεί την εγχείρηση εκλογής, για την αντιμετώπιση ασθενών με ένδειξη εκτομής της χοληδόχου κύστης. Η ανάγκη μετατροπής της εγχείρησης σε λαπαροτομία με συχνότητα που κυμαίνεται από 2 έως 5%, δεν πρέπει να θεωρείται ούτε ως επιπλοκή ούτε ως αποτυχία, παρά μόνο ως η συνετή και ασφαλής ολοκλήρωση της εγχείρησης.

Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή στην εγκυμοσύνη

Η επίπτωση της χολολιθίασης μεταξύ των εγκύων είναι 1/2000 εγκύους και ο σχετικός κίνδυνος ανάπτυξης οξείας χολοκυστίτιδας ή άλλης επιπλοκής της νόσου είναι αυξημένος σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Η οξεία χολοκυστίτιδα αποτελεί τη δεύτερη μετά την οξεία σκωληκοειδίτιδα, ένδειξη επείγουσας χειρουργικής παρέμβασης σε εγκύους, με συχνότητα που κυμαίνεται από 1-6 εγχειρήσεις ανά 10.000 εγκυμοσύνες. Το βασικό χειρουργικό δόγμα στην αντιμετώπιση της χολολιθιασικής νόσου επί εγκυμοσύνης είναι η αναβολή οποιασδήποτε επέμβασης για μετά τον τοκετό. Ωστόσο, συχνά η νόσος δεν αφήνει περιθώρια συντηρητικής αντιμετώπισης (περιτονίτιδα, οξεία χολοκυστίτιδα που δεν απαντά στη συντηρητική θεραπεία, επανειλημμένα επεισόδια χολοκυστίτιδας, οξεία παγκρεατίτιδα, αποφρακτικός ίκτερος) και απαιτεί άμεση, αποτελεσματική και ασφαλή (για τη μητέρα και για το έμβρυο) χειρουργική λύση.

Η εγκυμοσύνη θεωρήθηκε αρχικά ως σχετική ή απόλυτη αντένδειξη για την πραγματοποίηση λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Ωστόσο, με δεδομένο ότι πριν την εποχή της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, οι γυναικολόγοι επιχειρούσαν λαπαροσκοπικές εγχειρήσεις σε εγκύους με σχετική ασφάλεια, αρκετές λαπαροσκοπικές χολοκυστεκτομές επιχειρήθηκαν σε εγκύους, με καλά αποτελέσματα. Όταν οι συνθήκες το επιτρέπουν, το καλύτερο θεραπευτικό παράθυρο για την εκτέλεση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής σε εγκύους είναι το 2° τρίμηνο της κύησης κατά το οποίο η πιθανότητα πρόκλησης πρόωρου τοκετού ή αποβολής είναι μειωμένη (0% και 5%, αντίστοιχα). Κατά το ίδιο διάστημα, το μέγεθος της μήτρας δεν εμποδίζει την ευχερή λαπαροσκόπηση αλλά και η φάση της οργανογένεσης του εμβρύου (στην οποία ο ρόλος του C0₂ είναι άγνωστος), έχει ολοκληρωθεί.

Γενικά, η αντιμετώπιση της χολολιθίασης και των επιπλοκών της κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης πρέπει να είναι κατά το δυνατό συντηρητική. Εάν ωστόσο η χειρουργική παρέμβαση κρίνεται απαραίτητη, η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι δυνατό να επιχειρηθεί από έναν έμπειρο χειρουργό, με την προηγούμενη συγκατάθεση της ασθενούς για τον πιθανό αν και μικρό κίνδυνο που συνεπάγεται η εγχείρηση για το έμβρυο.