2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]
Select Page

Παθογένεση

Μηχανισμός γένεσης χολοκυστίτιδας

Μηχανισμός γένεσης χολοκυστίτιδας

Ο όρος χρόνια χολοκυστίτιδα υποδηλώνει μία εμμένουσα ή διαλείπουσα φλεγμονή της χοληδόχου κύστης, η οποία μπορεί να υπάρχει ή και να μην υπάρχει σε ασθενείς με συμπτωματική χολολιθίαση, αλλά χρησιμοποιείται σχεδόν πάντα για να την περιγράψει. 

Γενικά, χρόνια λιθιασική χολοκυστίτιδα αποκαλείται η συμπτωματική χολολιθίαση και η χρήση του όρου γίνεται ανεξάρτητα από την ιστολογική εμφάνιση της χοληδόχου κύστης. Η χρόνια χολοκυστίτιδα είναι η πιο συχνή εκδήλωση της χολολιθίασης και σχετίζεται με χολόλιθους σε κάθε περίπτωση. 

Στους περισσότερους ασθενείς (>90%), οι χολόλιθοι αποτελούν τον αιτιοπαθογενετικό παράγοντα της χρόνιας χολοκυστίτιδας, οι οποίοι φράζουν το κυστικό πόρο και προκαλούν οξύ πόνο, που ονομάζεται κωλικός των χοληφόρων. Περίπου τα 2/3 των ασθενών με πέτρες στη χοληδόχο κύστη (χολολιθίαση) παρουσιάζονται με χρόνια χολοκυστίτιδα, η οποία χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα επεισόδια πόνου. 

Τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια απόφραξης του κυστικού πόρου από τους χολόλιθους, πέρα από τον κωλικό των χοληφόρων, πυροδοτούν και μια χρόνια φλεγμονή του βλεννογόνου της χοληδόχου κύστης. Με την πάροδο του χρόνου τα επεισόδια αυτά μπορεί να οδηγήσουν σε  ουλώδη ρίκνωση και πλήρη λειτουργική αδρανοποίηση  της χοληδόχου κύστης.

Παθολογική ανατομία

Οι παθολογοανατομικές μεταβολές, οι οποίες συχνά δεν συνδέονται πολύ με τα συμπτώματα, ποικίλλουν από μια φαινομενικά φυσιολογική χοληδόχο κύστη με ελαφρά χρόνια φλεγμονή του βλεννογόνου μέχρι την εμφάνιση μιας ρικνής και μη λειτουργικής κύστης, με ίνωση του τοιχώματος και στερεές συμφύσεις με τις γειτνιάζουσες ανατομικές δομές. 

Ο βλεννογόνος της χοληδόχου κύστης αρχικά είναι φυσιολογικός ή υπερτροφικός, αλλά αργότερα γίνεται ατροφικός, με το επιθήλιο να προβάλλει μέσα στο μυϊκό χιτώνα, σχηματίζοντας τους ονομαζόμενους κόλπους των Aschoff-Rokitansky. 

Με το χρόνο, οι υποτροπιάζουσες αυτές προσβολές μπορούν να οδηγήσουν σε δημιουργία ουλών και σε μη λειτουργική χοληδόχο κύστη. Ιστολογικά, η χρόνια χολοκυστίτιδα χαρακτηρίζεται από αύξηση της ίνωσης κάτω από το επιθήλιο και τον ορογόνο και διήθηση από μονοπύρηνα κύτταρα.

Συμπτώματα – Κλινική εικόνα

Η κλινική συμπτωματολογία της συμπτωματικής χολολιθίασης, που χαρακτηρίζεται απλά και μόνο από την παρουσία λίθων μέσα στη χοληδόχο κύστη και δεν έχει επιπλακεί (π.χ. οξεία χολοκυστίτιδα, παγκρεατίτιδα) ποικίλει ευρέως και μπορεί να είναι ανύπαρκτη έως πολύ σφοδρή και θορυβώδης. 

Η απόλυτα ασυμπτωματική χολολιθίαση είναι εξαιρετικά σπάνια και συνήθως αποτελεί τυχαίο εύρημα κατά τη διαγνωστική διερεύνηση ασθενούς, που γίνεται για κάποιο άλλο λόγο. Πάντως, οι περισσότεροι από τους θεωρούμενους «ασυμπτωματικούς»  ασθενείς αναφέρουν από το ατομικό αναμνηστικό ήπιο, βύθιο ή ακόμα και νυγμώδη πόνο στη περιοχή του δεξιού υποχονδρίου. Αρκετοί, επίσης, από αυτούς αναφέρουν ήπια ασαφή συμπτωματολογία που εντοπίζεται στην οσφύ και στο επιγάστριο (π.χ. ναυτία, έμετοι, αίσθημα καύσους). Γενικά, στην πλειονότητα των ασθενών με απλή χολολιθίαση δεν υπάρχουν παθογνωμονικά ή έστω ιδιαίτερα κλινικά συμπτώματα.

Το κύριο σύμπτωμα της χρόνιας χολοκυστίτιδας ή αλλιώς της συμπτωματικής χολολιθίασης είναι ο διάχυτος και ασαφής πόνος που εντοπίζεται στο επιγάστριο και εκτείνεται σε όλη την κοιλιά και στο δεξιό υποχόνδριο. Προκαλείται από την απόφραξη του κυστικού πόρου από χολόλιθο, η οποία οδηγεί σε διάταση της χοληδόχου κύστης. Όπως προελέχθη, ο πόνος αυτός αναφέρεται ως κωλικός των χοληφόρων ή ηπατικός κωλικός. Ο πόνος του ηπατικού κωλικού συνήθως είναι σταθερός και όχι διαλείπων, ξεκινά απότομα και υποχωρεί σταδιακά, διαρκώντας από λίγα λεπτά έως μερικές ώρες.  Η συχνότητα των επώδυνων επεισοδίων ποικίλει αρκετά, από σχεδόν συνεχόμενα υποτροπιάζοντα επεισόδια έως επεισόδια με διαφορά πολλών ετών.

Ο πόνος αρχικά γίνεται αισθητός διάχυτα στο επιγάστριο και αργότερα επεκτείνεται σε όλη την κοιλιά και στο δεξιό υποχόνδριο. Με μικρή συχνότητα ο πόνος μπορεί να εντοπίζεται στο αριστερό υποχόνδριο, οπισθοστερνικά, προκάρδιο χώρα και στο υπογάστριο. Ο πόνος μπορεί να αντανακλά γύρω από το δεξιό πλευρικό τόξο έως τη ράχη ή μπορεί να προβάλλεται στην περιοχή της ωμοπλάτης. Κατά την κορύφωση του πόνου, μπορεί να υπάρχει ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο, ενώ σπάνια είναι ψηλαφητή η χοληδόχος κύστη.

Κάθε επεισόδιο πόνου συνοδεύεται και από άλλα συμπτώματα, όπως η ναυτία και ο έμετος (60 έως 70% των περιπτώσεων). Στο 50% των ασθενών παρουσιάζεται επίσης δυσανεξία στα λιπαρά γεύματα, δυσπεψία, αίσθημα βάρους, καυσαλγία, μετεωρισμός, τυμπανισμός και ερυγές. 

Κλινική εξέταση – Διάγνωση

Γένεση χολοκυστίτιδας

Η διάγνωση της συμπτωματικής χολολιθίασης ή της χρόνιας λιθιασικής χολοκυστίτιδας σηματοδοτείται από την παρουσία των τυπικών κλινικών συμπτωμάτων και επισφραγίζεται με τις απεικονιστικές διαγνωστικές μεθόδους (υπερηχογράφημα), που αναδεικνύουν τους χολόλιθους μέσα στη χοληδόχο κύστη. 

Τα συμπτώματα (κυρίως του πόνου) που αποδίδονται στους χολόλιθους αποτελούν αναγκαία προϋπόθεση για να αναληφθεί οποιαδήποτε θεραπεία για τη χολολιθίαση. Στους ασυμπτωματικούς ασθενείς (σχεδόν τα δύο τρίτα των ασθενών με χολόλιθους), τα συμπτώματα εμφανίζονται με μικρή συχνότητα και οι επιπλοκές των χολολίθων με ακόμα μικρότερη συχνότητα. Στις περισσότερες περιπτώσεις τέτοιων ασυμπτωματικών ασθενών, οι λίθοι θα πρέπει να μένουν απείραχτοι και δεν είναι αναγκαία η προληπτική χολοκυστεκτομή.

Τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης των χολολιθιασικών ασθενών εξαρτώνται από την ένταση και την έκταση των ενοχλημάτων και από τη συνύπαρξη επιπλοκών. Συνήθως, η κλινική εξέταση είναι απόλυτα φυσιολογική στους ασθενείς με χρόνια χολοκυστίτιδα, ιδιαίτερα όταν αυτοί δε βρίσκονται σε φάση κωλικού και δεν εκδηλώνουν πόνο. Κατά την κορύφωση του πόνου μπορεί να υπάρχει ήπια ευαισθησία στο πάνω δεξιό τεταρτημόριο της κοιλιάς. Οι εργαστηριακές τιμές, όπως ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων και οι δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας (τρανσαμινάσες, χολερυθρίνη, γGT,αλκαλική φωσφατάση), είναι φυσιολογικές στους ασθενείς με ανεπίπλεκτη χολολιθίαση (σε αντιδιαστολή με την οξεία χολοκυστίτιδα). 

Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να τεκμηριώνεται με βέβαιο τρόπο η παρουσία χολολίθων μέσα στη χοληδόχο κύστη. Το υπερηχογράφημα αποτελεί τη βασική διαγνωστική εξέταση για την ανάδειξη των χολολίθων. Αυτό είναι ιδιαίτερα ευαίσθητο (95 έως 98%) για την αποκάλυψη της χολολιθίασης και για την αποκόμιση επιπρόσθετων ανατομικών πληροφοριών, όπως για παράδειγμα είναι η παρουσία πολύποδων,  η διάμετρος του χοληδόχου πόρου και οιανδήποτε άλλη παθολογία του ηπατικού παρεγχύματος. 

Σε μερικές περιπτώσεις, οι χολόλιθοι αναγνωρίζονται ως τυχαίο εύρημα στις ακτινογραφίες κοιλίας (15%) ή στις απεικονίσεις με CT (50%), λόγω του ότι περιέχουν αρκετό ασβέστιο και είναι ακτινολογικά ορατοί. Σε αυτές τις περιπτώσεις, αν ο ασθενής έχει τυπικά συμπτώματα, θα πρέπει να επιβεβαιωθεί η διάγνωση με το υπερηχογράφημα της χοληδόχου κύστης και του χοληφόρου δέντρου, πριν από τη χειρουργική παρέμβαση. 

Υπάρχουν περιπτώσεις που ασθενείς με τυπικές κρίσεις πόνου από τα χοληφόρα δεν παρουσιάζουν καμία ένδειξη στο υπερηχογράφημα για ύπαρξη χολολίθου. Άλλες πάλι φορές, με το υπερηχογράφημα απεικονίζεται μόνο ίζημα (λάσπη) στη χοληδόχο κύστη. Αν ο ασθενής έχει επαναλαμβανόμενα επεισόδια τυπικού πόνου στα χοληφόρα και ανιχνεύεται ίζημα σε δύο ή περισσότερες περιπτώσεις, τότε υπάρχει χολοκυστοπάθεια και συνιστάται χολοκυστεκτομή. 

Εκτός από το ίζημα και τους λίθους, η χοληστερίνωση και η αδενομυωμάτωση της χοληδόχου κύστης μπορούν να προκαλέσουν τα τυπικά συμπτώματα από τα χοληφόρα. Και οι δύο αυτές καταστάσεις μπορούν να διαγνωστούν με το υπερηχογράφημα. Η χοληστερίνωση οφείλεται στη συσσώρευση της χοληστερόλης στα μακροφάγα κύτταρα του βλεννογόνου της κύστης, η οποία μπορεί να είναι τοπική είναι αυτή ή να έχει τη μορφή πολυπόδων. Αποτέλεσμα αυτής είναι η κλασική μακροσκοπική απεικόνιση της χοληδόχου κύστης «σαν φράουλα». Η αδενομυωμάτωση ή υπερπλαστική αδενωματώδης χολοκυστίτιδα χαρακτηρίζεται μικροσκοπικά από υπερτροφικές δεσμίδες λείων μυϊκών κυττάρων και από την ανάπτυξη βλεννογόνιων αδένων μέσα στο μυϊκό χιτώνα. Στους συμπτωματικούς ασθενείς με τις παραπάνω καταστάσεις, η χολοκυστεκτομή αποτελεί τη θεραπεία εκλογής.

Διαφορική διάγνωση

Η συμπτωματική χολολιθίαση μπορεί μα συνυπάρχει και με άλλες παθολογικές καταστάσεις, όπως είναι η διαφραγματοκήλη, η εκκολπωμάτωση του παχέος εντέρου, το πεπτικό έλκος, τα νεοπλάσματα του πεπτικού συστήματος,  οι διάφορες παθήσεις του ήπατος και παγκρέατος, τα οποία έλκουν το κλινικό ενδιαφέρον του εξεταστή γιατρού, με αποτέλεσμα να παροράται η χολολιθίαση. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται ενδελεχής εργαστηριακή διερεύνηση και κριτική αποτίμηση των κλινικοεργαστηριακών ευρημάτων.

Ο πόνος του κωλικού της χοληδόχου κύστης τις πιο πολλές φορές επιβεβαιώνεται από το ιστορικό του ασθενούς. Ωστόσο η κλινική εντύπωση θα πρέπει πάντοτε να τεκμηριώνεται με ένα υψηλής ποιότητας υπερηχογράφημα, με το οποίο αναδεικνύεται η χολολιθίαση. Ο κωλικός των χοληφόρων μπορεί με μοιάζει με τον πόνο του πεπτικού έλκους, της οισοφαγίτιδας που αναπτύσσεται επί εδάφους διαφραγματοκήλης, της παγκρεατίτιδας και της ισχαιμίας ή του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Σε όλε τις περιπτώσεις ο έλεγχος συμπληρώνεται με ακτινογραφία θώρακα και ηλεκτροκαρδιογράφημα για να αποκλειστεί η στηθάγχη.

Ο πόνος που εντοπίζεται στο δεξιό πλάγιο της κοιλιάς και αντανακλά στα Θ610 δερμοτόμια μπορεί να είναι μυοσκελετικής αιτιολογίας, συνήθως από τη σπονδυλική στήλη και να συγχέεται με το κωλικό των χοληφόρων. Ο απεικονιστικός έλεγχος της σπονδυλικής στήλης μπορεί να δείξει διάφορες παθήσεις που να δικαιολογούν τον πόνο αυτό (π.χ. οστεοαρθρίτιδα, στένωση σπονδυλικού σωλήνα, κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, όγκοι). 

Ο ενδοσκοπικός έλεγχος του ανωτέρου πεπτικού μπορεί να είναι απαραίτητος για να αποκλειστεί η νόσος του πεπτικού έλκους, η διαφραγματοκήλη, ο οισοφαγικός σπασμός και οι διάφοροι όγκοι του στομάχου. Σε μερικούς ασθενείς το σύνδρομο του ευερέθιστου εντέρου μπορεί λανθασμένα να θεωρηθεί ως παθολογία από τη χοληδόχο κύστη. Ακόμη, τα νεοπλάσματα του δεξιού κόλου (τυφλό, ανιόν, δεξιά κολική καμπή) μπορεί να εκδηλωθούν με συμπτωματολογία όμοια με εκείνη της χολολιθίασης. Επί κλινικής υποψίας και ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς ο έλεγχος θα πρέπει να συμπληρώνεται και με ολική κολοσκόπηση.

Επιπλοκές της χολολιθίασης

Ίκτερος

Η συμπτωματική χολολιθίαση μπορεί να επιπλακεί και να προκαλέσει οξεία χολοκυστίτιδα, χοληδοχολιθίαση, ίκτερο, χολαγγειίτιδα  και αδενοκαρκίνωμα της χοληδόχου κύστης. Όσο μεγαλύτερο είναι το διάστημα της χολολιθίασης τόσο υψηλότερη είναι και η επίπτωση όλων αυτών των επιπλοκών. Επειδή, όμως, οι επιπλοκές αυτές είναι σπάνιες, η ασυμπτωματική χολολιθίαση δεν αποτελεί ένδειξη για προφυλακτική χολοκυστεκτομή.

Θεραπεία της συμπτωματικής χολολιθίασης

 

Συντηρητική – Λιθολυτική αγωγή 

Οι αμιγείς ή μεικτοί χοληστερινικοί λίθοι στη χοληδόχο κύστη μπορούν να διαλυθούν με την παρατεταμένη χορήγηση χολικών οξέων από το στόμα, όπως είναι το χηνοδεσοξυχολικό (lithofalk ή ursodiol)  και το ουρσοδεσοξυχολικό οξύ (ursofalk). Ο θεραπευτικός μηχανισμός των οξέων αυτών εξηγείται με  τη μετατροπή της υπερκορεσμένης σε χοληστερόλη χολής σε ακόρεστη, αφού η δημιουργία των χοληστερινικών λίθων οφείλεται στην έλλειψη των χολικών οξέων μέσα στα οποία διαλύεται η πλεονάζουσα χοληστερόλη. Επομένως τα οξέα αυτά μειώνουν το κορεσμό της χολής σε χοληστερόλη, μέσω αναστολής της έκκρισης χοληστερόλης από το ήπαρ. Η επακόλουθη υποκορεσμένη χολή συμβάλλει στη διάσπαση της συμπαγούς χοληστερόλης, που περιέχεται στους χολόλιθους.

Λιθολυτικά φάρμακα

Η δόση χορήγησης για μεν το δεσοξυχολικό οξύ είναι 15 mgr ανά Kgr σώματος ημερησίως διαιρημένη σε τρεις δόσεις, για χρονικό διάστημα που καθορίζεται από το λιθολυτικό αποτέλεσμα. Το χρονικό αυτό διάστημα συνήθως κυμαίνεται από 1 έως 2 έτη. Το ίδιο λιθολυτικό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται και με το ουρσοδεσοξυχολικό οξύ, το οποίο έχει λιγότερες παρενέργειες και χορηγείται σε μικρότερη δόση (8 – 10  mgr ανά Kgr σώματος την ημέρα). Εναλλακτικά η συνολική δόση του λιθολυτικού φαρμάκου μπορεί να χορηγηθεί εφάπαξ το βράδυ πριν από τη νυκτερινή κατάκλιση, επειδή η νύκτα αποτελεί το μεγαλύτερο χρονικό διάστημα νηστείας του 24ώρου, εντός του οποίου η χολή είναι περισσότερο λιθογόνος.

Δυστυχώς, η θεραπεία με χολικά οξέα έχει περιορισμένες ενδείξεις και μικρή αποτελεσματικότητα. Για να γίνει η θεραπεία αυτή απαιτούνται ορισμένες προϋποθέσεις, οι οποίες περιορίζουν το φάσμα της εφαρμογής αυτού του είδους θεραπείας. Οι σημαντικότερες από αυτές τις προϋποθέσεις είναι οι ακόλουθες:

  1. Οι χολόλιθοι να είναι μικροί, κατά προτίμηση <5mm. Δεν εφαρμόζεται ποτέ σε λίθους με μέγεθος >2cm.
  2. Οι λίθοι να είναι υψηλής περιεκτικότητας σε χοληστερόλη και να μην περιέχουν ασβέστιο (μη ακτινοσκιεροί στην αξονική τομογραφία). Αποκλείονται οι χολοχρωστικοί λίθοι.
  3. Ο κυστικός πόρος να είναι βατός και κατά την από του στόματος χολοκυστογραφία να απεικονίζεται η χοληδόχος κύστη, για να μπορεί να μπει μέσα σ’ αυτή το λιθολυτικό φάρμακο για να δράσει.
  4. Η ηλικία των ασθενών να είναι μεγαλύτερη των 50 ετών.
  5. Να απουσιάζουν από το ιστορικό οι επιπλοκές της χολολιθίασης, όπως είναι η χολοκυστίτιδα και η παγκρεατίτιδα.
  6. Να υπάρχει καλή ηπατική, νεφρική λειτουργία.
  7. Να υπάρχει λειτουργική και ανατομική ακεραιότητα του πεπτικού συστήματος. Σε σύνδρομα δυσαπορρόφησης και σε ασθενείς με εντερεκτομή (λεπτού εντέρου) δεν μπορεί να γίνει η απορρόφηση των λιθολυτικών φαρμάκων και δεν εφαρμόζεται η θεραπεία αυτή.
  8. Αντενδείκνυται η λιθολυτική θεραπεία στην εγκυμοσύνη.
  9. Τακτική παρακολούθηση των υπό θεραπεία ασθενών με ανά δίμηνο βιοχημικό έλεγχο της ηπατικής λειτουργία και ανά 6μηνο υπερηχογραφικό έλεγχο των λίθων.

Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω, μόνο το 15% των ασθενών είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για τη λιθολυτική θεραπεία. Η διάλυση επιτυγχάνεται μετά από 2 χρόνια συνεχούς θεραπείας σε ποσοστό 50% των ασθενών, που ικανοποιούν τις προϋποθέσεις. 

Επειδή με τη διακοπή της θεραπείας με χολικά άλατα επανεμφανίζεται η προϋπάρχουσα διαταραχή της  διαλυτότητας των δομικών στοιχείων των χολολίθων, οι λίθοι υποτροπιάζουν στο 50% των ασθενών στα επόμενα χρόνια. Αυτό σημαίνει ότι οι ασθενείς θα πρέπει να παίρνουν μια δόση συντήρησης του λιθολυτικού φαρμάκου σε όλη τη ζωή, γεγονός που αποτελεί σοβαρό μειονέκτημα της μεθόδου. Επειδή τα χολικά οξέα έχουν ενοχοποιηθεί και ως παράγοντες καρκινογένεσης, δε συνιστάται η μακροχρόνια λήψη τους και γι’ αυτό η μέθοδος δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε άτομα νεαρής ηλικίας.

Η πιο συχνή παρενέργεια των λιθολυτικών φαρμάκων είναι οι διάρροιες, που στην αρχή αντιμετωπίζονται με μείωση της δόσης του φαρμάκου. Σε μερικούς ασθενείς με πολλές διάρροιες χρειάζεται να διακοπεί οριστικά η θεραπεία. Συχνότερα το χηνοδεσοξυχολικό οξύ και σχεδόν ποτέ το ουρσοδεσοξυχολικό οξύ προκαλούν ηπατοτοξικότητα που εκδηλώνεται με άνοδο των τρανσαμινασών στο αίμα.

Για τους παραπάνω λόγους, η λιθολυτική θεραπεία, μόνη ή σε συνδυασμό με λιθοτριψία, χρησιμοποιείται πολύ σπάνια εκτός από την πρόληψη να δημιουργηθούν χολόλιθοι σε ομάδες πληθυσμού υψηλού κινδύνου, όπως είναι αυτοί που υποβάλλονται σε βαριατρικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση της νοσογόνου παχυσαρκίας. Ακόμα, η μέθοδος αποτελεί ένα σημαντικό όπλο στα χέρια των χειρουργών για τους ασθενείς εκείνους με υποτροπιάζουσα χοληδοχολιθίαση ή ενδοηπατική λιθίαση μετά από περίπλοκες παρακαμπτήριες επεμβάσεις στα χοληφόρα (υψηλές ηπατικονηστιδικές αναστομώσεις με στένωση και χολόσταση). 

Χειρουργική θεραπεία

Η θεραπεία εκλογής για τους ασθενείς με συμπτωματική χολολιθίαση είναι η εκλεκτική χολοκυστεκτομή. Η χολοκυστεκτομή, ανοικτή ή λαπαροσκοπική, προσφέρει άριστα μακροχρόνια αποτελέσματα σε αυτούς τους ασθενείς. Περίπου 90% των ασθενών με τυπική συμπτωματολογία της χολολιθίασης ελευθερώνονται πλήρως και οριστικά από τα συμπτώματα μετά τη χολοκυστεκτομή. Σε ασθενείς με άτυπη συμπτωματολογία ή ανώδυνη δυσπεψία (δυσανεξία στις λιπαρές τροφές, μετεωρισμό, ερυγές ή τυμπανισμό), τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι λιγότερο ικανοποιητικά. 

Αναφορικά με το ερώτημα, εάν μόνο η αφαίρεση των λίθων από τη χοληδόχο κύστη με κυστοτομή και επανασυρραφή, και όχι η πλήρης αφαίρεσή της (χολοκυστεκτομή),  αποτελεί επαρκή θεραπεία της χολολιθίασης, σημειώνονται τα ακόλουθα: Ως γνωστόν, η ίδια η χοληδόχος κύστη κατέχει εξαρχής πρωτεύοντα ρόλο στο μηχανισμό παραγωγής των χολολίθων. Αυτή δημιουργεί τις ευνοϊκές προϋποθέσεις που προάγουν τη λιθογένεση (παθολογική παραγωγή βλέννας, διαταραχές κινητικότητας του τοιχώματος, φλεγμονώδεις αλλοιώσεις). Γενικά πιστεύεται ότι η χοληδόχος κύστη που περιέχει λίθους είναι πάσχουσα και γι’ αυτό θα πρέπει να αφαιρείται. Σύμφωνα με τη θεραπευτική αυτή αρχή, κατά τη θεραπεία της χολολιθίασης ποτέ δεν περιοριζόμαστε μόνο στην αφαίρεση των λίθων από τη χοληδόχο κύστη, αλλά αφαιρείται όλη η «πάσχουσα» κύστη», γιατί διαφορετικά η λιθίαση υποτροπιάζει σε σύντομο χρονικό διάστημα. 

Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι η θεραπεία εκλογής. Είναι ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος, τόσο στα παιδιά όσο και στους ενήλικες. Η νοσηρότητα και θνητότητα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής είναι παρόμοιες με εκείνες που παρατηρούνται σε μεγάλους αριθμούς ασθενών που υποβάλλονται σε εκλεκτική ανοικτή χολοκυστεκτομή. Η μετατροπή σε ανοικτή χολοκυστεκτομή είναι αναγκαία σε πολύ λιγότερο από το 5% των ασθενών που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή για χρόνια χολοκυστίτιδα. Τα ποσοστά μετατροπής είναι αυξημένα στους ηλικιωμένους, τους παχύσαρκους και τους άρρενες ασθενείς. 

Το μεσοδιάστημα αναμονής για την επέμβαση ή στην περίπτωση που η εγχείρηση αναβληθεί, ο ασθενής παροτρύνεται να αποφεύγει τα πλούσια σε θερμίδες και ιδιαίτερα λιπαρά γεύματα. Οι διαβητικοί ασθενείς με συμπτωματική χολολιθίαση θα πρέπει άμεσα να υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή, καθώς είναι πιο επιρρεπείς στο να αναπτύξουν οξεία χολοκυστίτιδα, η οποία, τις περισσότερες φορές, είναι και αρκετά σοβαρή. Οι έγκυες γυναίκες με συμπτωματική χολολιθίαση που δεν δύνανται να έχουν την επιθυμητή αντιμετώπιση με τις διαιτητικές τους τροποποιήσεις, μπορούν με ασφάλεια να υποβληθούν σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Τι ισχύει για τη λιθογένεση της χολής μετά την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης

Μετά τη χολοκυστεκτομή, το ήπαρ του ασθενούς συνεχίζει να παράγει λιθογόνο χολή, όπως και πριν. Το ερώτημα που αναφύεται είναι, εάν η χολή μετά τη χολοκυστεκτομή είναι το ίδιο λιθογόνος, όπως και πριν και ποιές είναι οι πιθανότητες να ξαναδημιουργηθούν λίθοι στους χοληφόρους πόρους και να προκύψει χοληδοχολιθίαση ή ενδοηπατική λιθίαση.

ERCP – Χοληδοχολιθίαση

Με την χολοκυστεκτομή αφαιρείται από τον οργανισμό η κύρια εστία που παράγονται οι λιθογόνοι πυρήνες, που είναι απαραίτητοι για το σχηματισμό των χολολίθων. Ταυτόχρονα απομακρύνεται και ο τόπος όπου συμπυκνώνεται η χολή και δημιουργούνται συνθήκες στάσης της χολής. 

Μετά τη χολοκυστεκτομή, ακόμα και στα μεσοδιαστήματα των γευμάτων (περίοδοι νηστείας), όλη η ποσότητα των υπαρχόντων χολικών  οξέων και αλάτων συμμετέχουν αενάως στον εντεροηπατικό κύκλο και βρίσκονται σε συνεχή κυκλοφορία. Σαν αποτέλεσμα βελτιώνεται η διαλυτότητα της χοληστερόλη μέσα στη χολή και επομένως η χολή είναι ακόρεστη σε χοληστερόλη, δηλαδή «μη λιθογόνος».

Από τα προεκτεθέντα συμπεραίνεται ότι, με την προϋπόθεση ότι η ροή της χολής στα χοληφόρα είναι ακώλυτη, μετά τη χολοκυστεκτομή εξουδετερώνονται σε δραστικό βαθμό οι παράγοντες εκείνοι που οδηγούν στη λιθογένεση της χολής, και άρα η επανεμφάνιση των χολολίθων στους χοληφόρους πόρους αναμένεται να συμβεί με σημαντικά μικρότερη συχνότητα. Πράγματι, στην εποχή της λαπαροενδοσκοπικής χειρουργικής, όπου οι ασθενείς με χολολιθίαση υποβάλλονται πρώιμα σε χολοκυστεκτομή, τα αποτελέσματα από την κλινική πείρα επιβεβαιώνουν την επιστημονική αυτή άποψη. Όντως, τα περιστατικά της υπολειμματικής ή υποτροπιάζουσας χοληδοχολιθίασης που αντιμετωπίζονται με ενδοσκοπικές τεχνικές ERCP, τα τελευταία χρόνια, έχουν μειωθεί δραστικά. 

Τα παραπάνω, όμως, δεν ισχύουν στους ιδιαίτερα παχύσαρκους ασθενείς, στους οποίους η αυξημένη έκκριση χοληστερόλης από το ήπαρ διατηρείται και μετά τη χολοκυστεκτομή, όπως και πριν. Στα άτομα αυτά, αν και βελτιώνεται η διαλυτότητα της χοληστερόλης μέσα στη χολή, παραταύτα η χολή συνεχίζει να είναι λιθογόνος, επειδή είναι υπερκορεσμένη σε χοληστερόλη.

 

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!