2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]
Select Page

Ο ιατρός Γεώργιος Κέκος, με απόλυτη εξειδίκευση στις παθήσεις χοληφόρων, πραγματοποιεί με άψογο τρόπο όλες τις σύγχρονες μεθόδους θεραπείας των παθήσεων των χοληφόρων, που περιγράφονται στην ενότητα. Έχει μεγάλη εμπειρία στην αντιμετώπιση των χοληφόρων εφαρμόζοντας εξατομικευμένα σε κάθε ασθενή την κατάλληλη θεραπεία.

Εμπιστευθείτε μας το πρόβλημα των χοληφόρων σας για μια αποτελεσματική και οριστική διευθέτηση με σύγχρονες μεθόδους θεραπείας, σύμφωνα με τις αρχές της χειρουργικής επιστήμης, που βασίζονται σε επιστημονικές αποδείξεις (Evidence Based Surgery). Η υψηλή μας επιστημονική κατάρτιση και η πολύχρονη εμπειρία εγγυώνται την άριστη λύση με ανώδυνο τρόπο και χωρίς ταλαιπωρία.

Ο ιατρός δέχεται και εξετάζει τους ασθενείς στο ιατρείο του, επί της οδού Κερασούντος, αριθμός 4, στην Αθήνα. Συνεργάζεται με όλες τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και, όταν χρειάζεται, νοσηλεύει τους ασθενείς σε σύγχρονες ιδιωτικές κλινικές που είναι συμβεβλημένες και με το ΕΟΠΥΥ.

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μας στο τηλέφωνο

2107486937

Εισαγωγή

Η χολοκυστεκτομή αποτελεί την ευρύτερα χρησιμοποιούμενη χειρουργική επέμβαση στις Δυτικές χώρες. Ο Carl Langenbuch πραγματοποίησε την πρώτη επιτυχή χολοκυστεκτομή το 1882 και για πάνω από 100 χρόνια, η μέθοδος αποτέλεσε τον χρυσό κανόνα για τη θεραπεία της συμπτωματικής λιθίασης της χοληδόχου κύστης. 

Στις μέρες μας, η ανοικτή χολοκυστεκτομή αποτελεί μία και όχι τόσο συνήθη χειρουργική επέμβαση και παραμένει μία εναλλακτική οδός καταφυγής για το χειρουργό, σε καταστάσεις που καθιστούν την εκτέλεση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής απαγορευτικά επικίνδυνη ή αδύνατη (εξεσημασμένη φλεγμονή, προηγούμενες εγχειρήσεις, χολοεντερικά συρίγγια, χολοκυστοχοληδόχα συρίγγια. Επίσης, επιτελείται ως δευτερογενής επέμβαση στους ασθενείς που πρέπει, για κάποιους λόγους, να χειρουργηθούν με λαπαρατομία. 

Οι χειρουργικές επεµβάσεις στα χοληφόρα είναι από τις πιο απαιτητικές και σύνθετες της χειρουργικής και από αυτόν τον κανόνα δεν εξαιρείται ούτε και η απλή χολοκυστεκτοµή. Δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις, που οι σοβαρές µετεγχειρητικές περιπέτειες των ασθενών αλλά και των χειρουργών ξεκίνησαν από αυτή την απλή επέµβαση. 

Για κάθε χειρουργική επέµβαση στα χοληφόρα προαπαιτούνται οι εξής θεμελιώδεις προϋποθέσεις : 1) η σωστή ένδειξη, 2) η  κατάλληλη προετοιμασία του ασθενούς, 3) επιμελής και lege artis πραγματοποίηση της εγχείρησης και 4) η ενδεδειγμένη µετεγχειρητική αγωγή και σωστή παρακολούθηση του ασθενούς.

Ενδείξεις για την ανοικτή χολοκυστεκτομή

Ανατομία χοληφόρων

Ο μεγαλύτερος αριθμός χολοκυστεκτομών εκτελείται για χρόνια λιθιασική χολοκυστίτιδα και ακολουθεί η οξεία χολοκυστίτιδα και οι επιπλοκές της, η αλιθιασική χολοκυστίτιδα και η αδενομυωμάτωση της χοληδόχου κύστης. Εκτός από τους  χολόλιθους, σηµαντική ένδειξη για εγχείρηση αποτελεί η µε οποιοδήποτε τρόπο παρεµπόδιση της ελεύθερης ροής της χολής προς τον πεπτικό σωλήνα,  η οποία εκδηλώνεται με την κλινική εικόνα του αποφρακτικού ικτέρου. Τέλος, οι σηπτικές εκδηλώσεις και τα νεοπλάσματα στα χοληφόρα, συμπληρώνουν το φάσµα των ενδείξεων για τη χειρουργική διερεύνηση της περιοχής. 

Προετοιμασία του ασθενούς

Ανοικτή χολοκυστεκτομή

Κάθε χειρουργική επέµβαση χρειάζεται ορθή προεγχειρητική αξιολόγηση και σωστή προετοιµασία του ασθενούς, για ομαλή έκβαση, καλή ανταπόκριση και µείωση της µετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας. Οι εγχειρήσεις στα χοληφόρα καλύπτουν μια µεγάλη διαβάθµιση βαρύτητας, από τη χολοκυστοστοµία, που θεωρείται  ελαφριά εγχείρηση, µέχρι την οποιαδήποτε επανεγχείρηση, που πρέπει να θεωρείται ως εξαιρετικά σοβαρή.  Η προεγχειρητική µελέτη και προετοιμασία του ασθενούς πρέπει να είναι πλήρης, αφού ακόµη και η πιο απλή εγχείρηση των χοληφόρων µπορεί να εξελιχτεί σε σοβαρή περιπέτεια με απρόβλεπτη έκβαση. 

Με το ατομικό ιατρικό ιστορικό και την κλινική εξέταση γίνεται η πρώτη αξιολόγηση του ασθενούς και ακολουθεί η αποτίμηση των εργαστηριακών ευρημάτων. Ιδιαίτερα σηµαντικό για τις εγχειρήσεις στα χοληφόρα είναι ο αποφρακτικός ίκτερος, ο οποίος αυξάνει τη µετεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα, ανεξάρτητα από την αιτία που τον προκαλεί και τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης. Όταν το επίπεδο της προεγχειρητικής χολερυθρίνης στον ορό του αίµατος είναι κάτω από 5 mgr η εγχειρητική θνητότητα κυμαίνεται στο 8% µειώνεται, ενώ όταν η χολερυθρίνη είναι >20 mgr/dl η θνητότητα ανέρχεται στο 28%. 

Όταν το επίπεδο ολικής χολερυθρίνης στον ορό του αίµατος υπερβαίνει τα 5 mgr, θα πρέπει το περιστατικό να θεωρείται ως επείγον και ο ασθενής να οδηγείται το δυνατό συντομότερα στο χειρουργείο, εφόσον δεν υπάρχουν σοβαρές αντενδείξεις και  η διαγνωστική µελέτη έχει αποκαλύψει το αίτιο του ικτέρου. Πολλές φορές ο ασθενής καταλήγει στη χειρουργική κλινική µε επίπεδο ολικής χολερυθρίνης µεγαλύτερο από 8 mgr ή ακόμα και 15 mgr και μάλιστα χωρίς να υπάρχει αιτιολογική διάγνωση. Στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται ταχεία διαγνωστική τεκµηρίωση της αιτίας, που µπορεί να ολοκληρωθεί σύντομα και αµέσως µετά να αρχίσει η θεραπευτική αντιµετώπιση. 

Στη βιβλιογραφία υπάρχουν αντιτιθέμενες απόψεις αναφορικά µε την αναγκαιότητα της προεγχειρητικής παροχέτευσης των χοληφόρων σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο. Όταν το επίπεδο ολικής χολερυθρίνης στον ορό είναι µεγαλύτερο από 15 mgr, καλό είναι να προπαρασκευάζεται ο ασθενής µε (διαδερµική – διηπατική ή ενδοσκοπική) παροχέτευση για διάστηµα 7 – 10 ημερών, για µείωση της τιμής της χολερυθρίνης σε επίπεδο κάτω από 10 mgr. Όταν η τιμή της χολερυθρίνης στο αίµα είναι κάτω από 10 mgr η προεγχειρητική παροχέτευση της χολής δεν κρίνεται απαραίτητη. Στις ενδιάµεσες τιµές των 10 – 1 5 mgr η αναγκαιότητα αυτής της προετοιµασίας εναπόκειται στην κρίση του χειρουργού, η οποία αποτελεί τη συνισταµένη πολλών παραγόντων, όπως η γενική κατάσταση του ασθενούς, το αίτιο του αποφρακτικού ικτέρου, οι διαθέσιμες δυνατότητες, η τεχνική ικανότητα και εμπειρία, κ.τ.λ..

Στους ικτερικούς ασθενείς γίνεται  προεγχειρητική διόρθωση του χρόνου προθροµβίνης, ο οποίος επηρεάζεται από τη µη απορρόφηση της βιταµίνης Κ. Χορηγείται προεγχειρητικά βιταµίνη Κ (10 mgr ηµερησίως), κάθε µέρα µέχρι να χειρουργηθεί ο ασθενής. Ακόµη, επειδή στους ικτερικούς ασθενείς επηρεάζεται και η νεφρική λειτουργία, θα πρέπει να εξασφαλίζεται επαρκής διούρηση τουλάχιστον 2 It ηµερησίως, έστω και µε την ενδοφλέβια χορήγηση υγρών ή διουρητικής αγωγής. 

Σηµαντικό μέλημα στον ασθενή που πρόκειται να υποβληθεί σε εγχείρηση στα χοληφόρα, είναι και η προφύλαξη από τις λοιµώξεις, που αποτελούν συχνό και ενίοτε σοβαρό πρόβληµα. Οι λοιµώξεις σε ασθενείς που χειρουργούνται στα χοληφόρα σχετίζονται µε µικρόβια, που αποµονώνονται στη χολή των ασθενών. Οι πιο συχνές από τις μικροβιακές λοιμώξεις είναι η διαπύηση του χειρουργικού τραύµατος, τα ενδοπεριτοναϊκά αποστήματα, η χολαγγειίτιδα και η συστηματική σήψη με την πολυοργανική ανεπάρκεια. 

Κάθε επέµβαση στα χοληφόρα  θεωρείται δυνητικά μολυσμένη και είναι τεκµηριωµένη η χρησιµότητα της προφυλακτικής αντιβίωσης για τη µείωση των µετεγχειρητικών μικροβιακών λοιμώξεων. Η προφυλακτική αντιβίωση στοχεύει στην προφύλαξη από τη λοίμωξη που µπορεί να είναι αποτέλεσµα μόλυνσης την ώρα της επέμβασης. Ακόµη, να επισημανθεί ότι η προφυλακτική αντιβίωση δεν αποστειρώνει το εγχειρητικό πεδίο, αλλά µειώνει δραστικά τον αριθµό των βακτηριδίων, ώστε να υπερισχύσει η άμυνα του οργανισµού και να αποτραπεί η εγκατάσταση λοίμωξης. 

Η προφυλατική αντιβίωση χορηγείται, λίγο πριν τη χειρουργική επέμβαση  κατά την εισαγωγή στη νάρκωση και αρκεί μια δόση αντιβιοτικού κεφαλοσπορίνης δεύτερης γενιάς ενδοφλεβίως. Στις περιπτώσεις, που η λοίµωξη έχει ήδη εγκατασταθεί προεγχειρητικά και ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο υπό συνθήκες λοίμωξης, τότε η αντιβίωση δεν είναι προφυλακτική, αλλά θεραπευτική και πρέπει να συνεχισθεί και µετεγχειρητικά. 

Χειρουργική τομή

Είδη χειρουργικών τομών

Για τις εγχειρήσεις στην ανατομική περιοχή των χοληφόρων έχουν καθιερωθεί τρεις διαφορετικές χειρουργικές τοµές : 1) η µέση uπεροµφάλια, 2) η δεξιά παράµεσος και 3) η δεξιά υποχόνδριος  (τοµή Kocher) .

 Η µέση uπεροµφάλια τοµή εκτείνεται από την ξιφοειδή απόφυση µέχρι τον οµφαλό και μπορεί να επεκταθεί προς τα κάτω, αριστερά του οµφαλού. Η τοµή αυτή µπορεί να γίνει γρήγορα, αναίµακτα και προτιµάται σε ασθενείς µε µικρό εύρος κοιλιακού τοιχώµατος και µεγάλη απόσταση µεταξύ ξιφοειδούς απόφυσης και οµφαλού. Επί πλέον, η τοµή αυτή εξασφαλίζει προσπέλαση σε όλα τα όργανα της άνω κοιλιάς και συνεπώς προσφέρεται για συνδυασµένες εγχειρήσεις (π.χ. γαστρεκτοµή και χολοκυστεκτοµή). Η τομή αυτή πλεονεκτεί στη σύγκλιση, επειδή µπορεί να κλεισθεί γρήγορα και χωρίς νεκρούς χώρους. 

Η δεξιά παράµεσος τοµή, (παραορθική ή διαορθική) προσφέρει καλύτερη προσπέλαση στην υφηπατική περιοχή συγκρινόμενη με τη µέση τοµή και προτιµάται σε άτοµα µε στενό θώρακα και κοιλιά. Υστερεί της µέσης τοµής επειδή χρειάζεται περισσότερο χρόνο για να υλοποιηθεί και να κλεισθεί, είναι πιο αιµατηρή και παρέχει περιορισµένη δυνατότητα προσπέλασης των σπλάγχνων, που βρίσκονται αριστερά της µέσης γραµµής. 

 Η δεξιά υποχόνδριος τοµή (Kocher) (δύο δάκτυλα κάτω και παράλληλα με το πλευρικό τόξο) προσφέρει εξαιρετική ορατότητα στην περιοχή των χοληφόρων και αποτελεί την τοµή πρώτης επιλογής σε παχύσαρκα άτοµα, µε ευρύ κοιλιακό τοίχωµα. Πλεονέκτημα της τομής αυτής είναι το άνετο χειρουργικό οπτικό πεδίο, η µικρότερη λειτουργική επιβάρυνση του οργανισµού και ο ηπιότερος µετεγχειρητικός πόνος. Ωστόσο, έχει και αρκετά µειονεκτήµατα όπως:  ο μεγάλος χρόνος που χρειάζεται για να γίνει και να κλεισθεί, η καταστροφή της νεύρωσης και της αιμάτωσης του κοιλιακού τοιχώµατος και βέβαια το γεγονός ότι είναι πιο αιµατηρή τοµή από τις άλλες. Προτιμιέται στα παχύσαρκα άτοµα, κυρίως λόγω του άνετου εγχειρητικού πεδίου  και της µικρότερης λειτουργικής επιβάρυνσης στο αναπνευστικό. 

Τεχνική

Θεμελιώδης προϋπόθεση για την ευδοκίμηση μιας εγχείρησης στα χοληφόρα είναι η δυνατότητα πραγματοποίησης υψηλής ποιότητας διεγχειρητικής χoλαyγειoγραφίας. Για τον λόγο αυτό, το χειρουργικό τραπέζι θα πρέπει να στηρίζεται σε έκκεντρη βάση και να διαθέτει κατάλληλη υποδοχή για ακτινολογική κασέτα και ακτινογραφία. Επίσης, χρήσιμη είναι  η προοπτική της διεγχειρητικής ακτινοσκόπησης με το ειδικό ημικυκλικό ακτινολογικό μηχάνημα (C- arm).

Στη τομή Kocher, μετά την διατομή του δέρματος και του υποδορίου ιστού διατέμνεται η απονεύρωση του έξω λοξού κοιλιακού μυός, που σε αυτό το ύψος, κεφαλικά,  αποτελεί τμήμα του πρόσθιου πετάλου  της θήκης του ορθού κοιλιακού μυός. Ακολούθως διατέμνεται ο ορθός κοιλιακός μυς και το οπίσθιο πέταλο της θήκης και πραγματοποιείται είσοδος στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Μετά την διάνοιξη του κοιλιακού τοιχώματος και την είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα, πρώτη κίνηση του χειρουργού είναι η λύση τυχόν συμφύσεων της χοληδόχου κύστης με το επίπλουν, το δωδεκαδάκτυλο ή την δεξιά κολική καμπή, όπως και ο έλεγχος των ενδοκοιλιακών οργάνων. Ακολούθως, η προσοχή του εστιάζεται στην υφηπατική περιοχή, όπου με την επισκόπηση ελέγχεται μακροσκοπικά η κατάσταση της χοληδόχου κύστης. Με την δακτυλική ψηλάφηση επιβεβαιώνεται η χολολιθίαση. Για ευκρινέστερο εγχειρητικό πεδίο και καλύτερη θέαση χρησιμοποιείται αυτόματος διαστολέας, με το οποίο επιτυγχάνεται σταθερό και ευρύ άνοιγμα του κοιλιακού τοιχώματος. Ειδικά για τις εγχειρήσεις στα χοληφόρα διατίθενται ακτινοδιαπερατοί διαστολείς, κατασκευασμένοι από ειδικό συνθετικό υλικό, ώστε να µην εμποδίζεται η διεγχειρητική χολαγγειογραφία.

Ακολουθεί η απομόνωση του χειρουργικού πεδίου από την υπόλοιπη κοιλιά, µε τρεις μεγάλες γάζες. Η μία απωθεί την δεξιά κολική καµπή προς τα κάτω (ουραία), μία το εγκάρσιο κόλο και μια τρίτη το στομάχι προς τα αριστερά. Στην συνέχεια, το αριστερό χέρι του πρώτου βοηθού απωθεί πάνω από τις γάζες το δωδεκαδάκτυλο και το εγκάρσιο κόλο προς τα κάτω. Ο δεύτερος βοηθός με δύο άγκιστρα κοιλίας, προσανατολισμένα κάθετα μεταξύ τους, συγκρατεί το στομάχι προς τα αριστερά, ενώ το ήπαρ ανασπάται κεφαλικά.

Για την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης αρχικά συλλαμβάνεται µε καρδιόσχημη λαβίδα ο θύλακος του Hartmann και έλκεται προς τα έξω για να τεντωθεί και να φανεί ο κυστικός πόρος, ο οποίος καλύπτεται µε περιτόναιο. Με το ψαλίδι διανοίγεται το περιτόναιο που καλύπτει τον κυστικό πόρο και την κυστική αρτηρία και µε τολύπιο απωθείται αμβλέως προς τον χοληδόχο πόρο, οπότε αποκαλύπτεται ο απογυμνωμένος κυστικός πόρος και η κυστική αρτηρία. Κατόπιν παρασκευάζεται µε την ειδική λαβίδα συλλήψεως των ιστών ο κυστικός πόρος και διεκβάλλεται ράµµα, με το οποίο και περιβροχίζεται για να παρεμποδιστεί ενδεχόμενη μετανάστευση  λίθων από την χοληδόχο κύστη προς τον χοληδόχο πόρο. Επί μικρολιθίασης, οι χειρισµοί αυτοί θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα λεπτοί για να αποτραπεί η διολίσθηση χολολίθου προς τον χοληδόχο πόρο.

Διεγχειρητική χολαγγειογραφία

Η επόμενη στιγμή είναι η πιο κατάλληλη να πραγματοποιηθεί διεγχειρητική χολαγγειογραφία, προτού δηλαδή διαταμεί ο,τιδήποτε στα εξωηπατικά χοληφόρα. Μεταξύ των ερευνητών δεν υπάρχει ομοφωνία, εάν κατά την διάρκεια της χολοκυστεκτομής θα πρέπει να γίνεται διεγχειρητική χολαγγειογραφία ανεξαιρέτως σε όλους τους ασθενείς ή θα πρέπει να περιορίζεται εκλεκτικά σε ορισμένες μόνο περιπτώσεις. Η πρώτη άποψη στηρίζεται στο γεγονός ότι η διεγχειρητική χολαγγειογραφία διευκολύνει την διασάφηση της ανατομικής κατάστασης των χοληφόρων και αποφεύγεται ο κίνδυνος τραυματισμού των χοληφόρων. Επιπλέον, αποκλείει την παραμονή λίθων στο χοληδόχο πόρο, κάτι που συμβαίνει σε ποσοστό 6 – 8% των ασθενών. Σε αντιδιαστολή, οι θιασώτες της εκλεκτικής διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας επισημαίνουν το κόστος της και την παράταση του χειρουργικού χρόνου.

Η εκτέλεση της εκλεκτικής διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας αποφασίζεται σύμφωνα με τα προεγχειρητικά και τα διεγχειρητικά ευρήματα, τα σημαντικότερα από τα οποία είναι τα εξής:

  1. Το ιστορικό ικτέρου, χολαγγειίτιδας ή παγκρεατίτιδας.
  2. Το μακρύ ιστορικό χολοκυστοπάθειας.
  3. Η μικρολιθίαση της χοληδόχου κύστης.
  4. Ο ευρύς κυστικός πόρος.
  5. Ο διατεταμένος χοληδόχος πόρος με εύρος >1,2 cm.
  6. Το παχύ τοίχωμα του χοληδόχου πόρου.
  7. Ο ψηλαφητός λίθος εντός του χοληδόχου πόρου.

Για την πραγματοποίηση της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας, με το ψαλίδι ανοίγεται μικρή τρύπα στον κυστικό πόρο, κοντά στο ράµµα που ήδη έχει τοποθετηθεί. Ακολούθως εισάγεται μέσα στον κυστικό πόρο ο  ειδικός καθετήρας της χολαγγειογραφίας, ο οποίος προωθείται προς τον χοληδόχο πόρο και στην συνέχεια καθηλώνεται επί του κυστικού πόρου με ράµµα. Ενδέχεται ο καθετηριασμός του κυστικού πόρου να είναι ανέφικτος, συνήθως λόγω του μικρού εύρους. Κάθε προσπάθεια βίαιης παραβίασης του πόρου θα πρέπει να αποφεύγεται, επειδή µπορεί να προκαλέσει μη σκοπούμενη κάκωση του χοληδόχου πόρου. Στην περίπτωση αυτή, η χολαγγειογραφία μπορεί να γίνει με απ’ ευθείας παρακέντηση του χοληδόχου πόρου µε λεπτή βελόνα για την έγχυση της σκιαγόνου ουσίας. Από το σημείο της παρακέντησης του χοληδόχου πόρου συχνά παρατηρείται παροδική χολόρροια, η οποία δεν δημιουργεί ουσιαστικό πρόβληµα, εφόσον ο πόρος είναι ελεύθερος και δεν υπάρχει κώλυμα στην ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Εάν,  όμως, η χολόρροια επιμείνει µέχρι την ώρα που θα αρχίσει το κλείσιµο της κοιλιάς,  τοποθετείται στο σηµείο της χολόρροιας μια λεπτή ραφή από απορροφήσιμο ράµµα (Vicryl 5/0), µε προσοχή να µην δημιουργηθεί στένωση του χοληδόχου πόρου.

Ο καθετήρας της χολαγγειογραφίας που θα εισαχθεί στον κυστικό πόρο θα πρέπει να είναι πλήρης µε φυσιολογικό ορό και να µην περιέχει αέρα, επειδή οι φυσαλίδες αέρα φαίνονται ως σκιαγραφικά ελλείμματα στην χολαγγειογραφία και δημιουργούν διαγνωστική σύγχυση, με υπόνοια λίθων. Ακολούθως εγχέεται μικρή ποσότητα (2 – 4 mL) σκιαγόνου ουσίας εντός του χοληδόχου πόρου, η πορεία της οποίας παρακολουθείται ακτινοσκοπικά με το ειδικό κυκλοσκόπιο (C-arm). Τα ακτινοσκοπικά ευρήματα αποτυπώνονται σε ακτινογραφικό film την κατάλληλη στιγμή. Με την ακτινογραφία αποσκοπούμε: 1) να απεικονίσουμε τους λίθους στα χοληφόρα, 2) να βεβαιωθούμε για την ανατοµική ακεραιότητα ή την παρουσία ανατομικών ανωμαλιών των εξωηπατικών χοληφόρων, 3) να ελέγξουµε το κολόβωµα του κυστικού πόρου και 4) να παρακολουθήσουμε την ακώλυτη ροή της χολής δια της θηλής Vater προς το δωδεκαδάκτυλο.

Η διεγχειρητική διερεύνηση ή όχι του χοληδόχου πόρου αποφασίζεται σύμφωνα με τα ευρήματα της χολαγγειογραφίας.

Εφόσον η χολαγγειογραφία αποβεί αρνητική για παθολογικά ευρήµατα, αφαιρείται ο καθετήρας της χολαγγειογραφίας από τον κυστικό πόρο, ο οποίος στην συνέχεια απολινώνεται µε ράµµα vicryl 2/0, κοντά στην συμβολή με το χοληδόχο πόρο. Με ψαλίδι διαιρείται πλήρως ο κυστικός πόρος, φροντίζοντας να παραμείνει  επαρκές κολόβωµα ασφαλείας. Στην φάση αυτή απαιτείται προσοχή να µην συμπεριληφθεί μέσα στην απολίνωση και τοίχωμα του χοληδόχου πόρου, όταν ο κυστικός πόρος απολινώνεται χαμηλά.  Για την ασφαλή σύγκλειση του κυστικού πόρου τοποθετείται και δεύτερη απολίνωση περιφερικότερα της πρώτης, η οποία είναι περαστή (vicryl 2/0).

Ακολουθεί η παρασκευή και απολίνωση της κυστικής αρτηρίας με ράµµα vicryl 2/0, με προσοχή να µην απολινωθεί από αστοχία η δεξιά ηπατική αρτηρία, αντί για την κυστική. Για τον λόγο αυτό θα πρέπει να βεβαιωθούμε ότι το αγγειακό στέλεχος που απολινώνεται  εισέρχεται στην χοληδόχο κύστη. Φροντίζουμε, επίσης, να παραμείνει ικανοποιητικό κολόβωµα προς το μέρος της δεξιάς ηπατικής αρτηρίας και τοποθετούνται δύο ξεχωριστές απολινώσεις στο εναπομείναν κολόβωμα της κυστικής αρτηρίας. Η αιµορραγία από το κολόβωµα της κυστικής, τόσο κατά την εγχείρηση όσο και μετεγχειρητικά, ενδέχεται να συμβεί στον καθένα  και εξαρτάται από την τεχνική απολίνωσης και διαίρεσης της αρτηρίας. Αν παρελπίδα προκύψει αιµορραγία από την κυστική αρτηρία, αποφεύγεται κάθε βεβιασμένη κίνηση για επίσχεση της αιµορραγίας, µε την τυφλή τοποθέτηση αιμοστατικών λαβίδων, επειδή µπορεί να προκληθεί ιατρογενής κάκωση στο εξωηπατικό χοληφόρο δίκτυο. Στην περίπτωση αυτή ο δείκτης του αριστερού χεριού εισάγεται στο τρήμα του Winslow και πιέζεται  ο ηπατοδωδεκαδακτυλικός σύνδεσµος αμφιδακτυλικά μεταξύ του δείκτη και του αντίχειρα του αριστερού χεριού (χειρισμός Pringle). Ο χειρισμός αυτός θεωρείται ως ο πιο ασφαλής για την επίσχεση κάθε αιμορραγίας στην περιοχή των πυλών του ήπατος, χωρίς να προκληθούν βλάβες των αγγείων (αιμοφόρων και χοληφόρων). Στην συνέχεια με  λεπτές και στοχευμένες κινήσεις εντοπίζεται επακριβώς η εστία της αιµορραγίας και αντιμετωπίζεται καταλλήλως με εκλεκτική απολίνωση του αιμορραγούντος αγγείου. Σημαντικό, επίσης, είναι να αποφεύγεται η άσκοπη και τυφλή χρήση της ηλεκτροδιαθερμίας, λόγω του κινδύνου του θερμικού εγκαύματος και της επαγόμενης ουλώδους στένωσης των εξωηπατικών χοληφόρων.

Μετά την απολίνωση και την διατομή του κυστικού πόρου και της κυστικής αρτηρίας επιχειρείται η αποκόλληση της χοληδόχου κύστης από το ήπαρ. Αρχικά, με μαχαιρίδιο χαράσσεται περιμετρικά ο ορογόνος της χοληδόχου κύστης σε όλο το µήκος της πρόσφυσης στο ήπαρ.

Η χοληδόχος κύστη µπορεί να αφαιρεθεί µε κατεύθυνση είτε από τον κυστικό προς τον πυθµένα (retrograde) είτε από τον πυθµένα προς τον κυστικό (antegrade/prograde). Κάθε τεχνική έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Έτσι, ο μεν πρώτος τρόπος (από τον κυστικό προς τον πυθµένα) προσφέρεται καλύτερα για τον δεξιόχειρα χειρουργό, ο οποίος χειρουργεί από την δεξιά μεριά του ασθενούς, ενώ ο δεύτερος τρόπος (από τον πυθµένα προς τον κυστικό) είναι πιο ασφαλής σε περιπτώσεις αβέβαιης παρασκευής και αναγνώρισης των ανατοµικών στοιχείων στο τρίγωνο του Calot και στην πύλη του ήπατος, όπως συμβαίνει σε εξεσημασμένη φλεγμονή.

Για την αποκόλληση της χοληδόχου κύστης από την κοίτη του ήπατος  συλλαμβάνεται ο θύλακος του Hartmann (ή αντίστοιχα, ο πυθμένας του οργάνου) µε μια καρδιόσχημη λαβίδα και έλκεται με ήπια δύναμη προς τα εμπρός και έξω, ενώ ταυτόχρονα, µε ένα λεπτό ψαλίδι ή και µε το δάκτυλο, λύονται οι χαλαρές συµφύσεις  σε υπορογόνιο επίπεδο (πλάνο) που καθηλώνουν την χοληδόχο κύστη στην κοίτη της (υπορογόνιος χολοκυστεκτομή). 

Επί υποψίας ανατομικής ανωμαλίας των εξωηπατικών χοληφόρων ή ακόµη, επί οιασδήποτε τεχνικής δυσχέρειας κατά την πραγματοποίηση της χολοκυστεκτομής, αφού παρασκευαστεί ο κυστικός πόρος και περιβροχισθεί  µε ράµµα,  συστήνεται  αποκόλληση της χοληδόχου κύστης από την κοίτη με κατεύθυνση από τον πυθµένα προς το κυστικό πόρο (prograde) µε προσοχή ώστε να αποφευχθεί ενδεχόμενος τραυματισμός των εξωηπατικών χοληφόρων ή των αγγείων του ήπατος. Αυτό ενδείκνυται ιδιαίτερα σε περιπτώσεις φλεγμονής, όπου οι χειρισµοί στην περιοχή του τριγώνου του Calot είναι εξαιρετικά δυσχερείς και επικίνδυνοι για πρόκληση ιατρογενούς κάκωσης. Στις περιπτώσεις αυτές και ειδικά επί ύδρωπος και εµπυήµατος, συστήνεται πριν από την χολοκυστεκτομή να αδειάζει η χοληδόχος κύστη  µε trocar υπό συνεχή αναρρόφηση, επειδή κατά την αποκόλληση μπορεί να διαφύγει σηπτικό περιεχόμενο μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Επί έντονης φλεγμονής που καθιστά την παρασκευή των ανατομικών στοιχείων αδύνατη, αποκολλάται η χοληδόχος κύστη μέχρι το σημείο που αυτό είναι εφικτό. στην συνέχεια η χοληδόχος κύστη διανοίγεται, εκκενώνεται από τους λίθους και συρράπτεται με ή χωρίς την ενδοαυλική τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης (υφολική χολοκυστεκτομή). Μια άλλη πρόσφορη εναλλακτική τεχνική στις περιπτώσεις αυτές είναι να αφαιρεθεί μόνο το πρόσθιο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης. Το οπίσθιο τοίχωμα αφήνεται επί της κοίτης του ήπατος και ο βλεννογόνος καταλύεται με ηλεκτροδιαθερμία. Φρόνιμο είναι στις ειδικές αυτές καταστάσεις να γίνεται διεγχειρητική χολαγγειογραφία για τον έλεγχο της κατάστασης του χοληφόρου δικτύου.

Μετά την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης γίνεται σχολαστική αιμόσταση στην κοίτη με ηλεκτροδιαθερμία. Εφόσον η αιμόσταση είναι πλήρης, αρκούμαστε σ’ αυτήν. Επί εμμένουσας αιµορραγίας τοποθετούνται συµπλησιαστικές ραφές μεταξύ των δύο χειλέων της κοίτης (ατραυματικό, απορροφήσιμο ράµµα Vicryl Νο 1), µε προσοχή, ώστε οι ραφές αυτές να µην εισέλθουν βαθιά στο ηπατικό παρέγχυμα, αλλά όσο γίνεται πιο επιφανειακά.

Μετά την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης και την επιμελή αιμόσταση, τοποθετείται υφηπατικά στον χώρο του Morrison σωλήνας παροχέτευσης, στο κατωφερέστερο σηµείο σε απόσταση 1 cm από το κολόβωµα του κυστικού πόρου. Η παροχέτευση εξέρχεται από την κοιλιά από αντιστόμιο και όχι από την εγχειρητική τοµή. Στο αντιστόμιο αυτό προσαρμόζεται ένας αυτοκόλλητος σάκος (σαν κι αυτόν που χρησιμοποιείται στις ουρητηροστομίες), για συλλογή, μέτρηση και, ίσως, εξέταση του περιεχομένου, που παροχετεύεται προς τα έξω.

Αναφορικά µε το ζήτημα της παροχέτευσης μετά από χολοκυστεκτομή, αυτή είναι προαιρετική και ασφαλώς εξαρτάται από τις διεγχειρητικές συνθήκες και την εμπειρία του χειρουργού. Θεωρείται επιβεβλημένη σε περιπτώσεις φλεγμονής, εµπυήµατος και αιμορραγίας, ενώ στις απλές χολοκυστεκτομές  από μερικούς χειρουργούς δεν κρίνεται αναγκαία. Η άποψη όμως αυτή συζητείται σφόδρα, επειδή μπορεί να υπάρχουν επικουρικοί ηπατοκυστικοί χοληφόροι οδοί (πόρος του Louska), που συνδέουν απευθείας την χοληδόχο κύστη µε το ήπαρ και να έχουν διανοιχθεί κατά την εγχείρηση, µε αποτέλεσµα την µετεγχειρητική χολόρροια. Οι περισσότεροι πάντως χειρουργοί µετά από χολοκυστεκτομή τοποθετούν παροχέτευση µε σκοπό την παροχέτευση ενδεχόμενης χολόρροιας, την οποία αφαιρούν την πρώτη µετεγχειρητική ημέρα, εφόσον δεν θα υπάρχει πλέον λόγος για την παραπέρα διατήρηση. 

Η µετεγχειρητική αγωγή µετά από απλή χολοκυστεκτομή περιλαμβάνει την ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών για 1 – 2 ηµέρες, αναλγητικών και αντιεκκριτικών φαρμάκων του στομάχου (ΡΡΙ). Η σίτιση του ασθενούς µε ελαφρά δίαιτα µπορεί να αρχίσει την 1η µετεγχειρητική ημέρα. Σε επιπλεγμένες περιπτώσεις η µετεγχειρητική αγωγή καθορίζεται ανάλογα µε το είδος και την πορεία της επιπλοκής. Στις απλές χολοκυστεκτομές δεν χρειάζεται μετεγχειρητικά συμπληρωματική αντιβίωση, εφόσον έχει γίνει προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικού κατά την εισαγωγή στην αναισθησία. Ωστόσο, θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται καλλιέργεια χολής από την χοληδόχο κύστη, η οποία ίσως χρειασθεί μετεγχειρητικά.

Η θνητότητα της ανοικτής χολοκυστεκτομής πριν το 1932 ήταν 6.6%. Η αντίστοιχη θνητότητα το 1952 ήταν 1,8%, για να πέσει σήμερα στο 0,5% για την εκλεκτική και στο 1,5% για την επείγουσα χολοκυστεκτομή. Η περιεγχειρητική νοσηρότητα περιλαμβάνει την υφηπατική ή υποδιαφραγματική συλλογή, την αιμορραγία, την χολόρροια, την παγκρεατίτιδα και την κάκωση του ηπατοχοληδόχου πόρου.

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!