Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα

Εισαγωγή

​Η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδας (PSC)  αποτελεί χρόνια, προοδευτικά επιτεινόμενη πάθηση αγνώστου αιτιολογίας η οποία χαρακτηρίζεται από φλεγμονή, ίνωση και στενώσεις των μεσαίου και μεγάλου εύρους ενδοηπατικών και εξωηπατικών χοληφόρων αγωγών. Ορισμένες μελέτες υποστηρίζουν ότι σημαντικοί για την παθογένεση της ανωμαλίας αυτής είναι γενετικοί και ανοσολογικοί παράγοντες. Η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα είναι συνηθέστερη σε ορισμένους απλότυπους των αντιγόνων των λευκοκυττάρων του ανθρώπου, όπως ο B8/DR3, που είναι επίσης συνήθης σε ασθενείς με άλλες αυτοάνοσες νόσους, όπως ο ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης, η νόσος του Graves, το σύνδρομο Sjοgren και η βαριά μυασθένεια.

Η κλινική πορεία της νόσου, αν και ποικίλλει, συνήθως είναι προοδευτική και καταλήγει σε χολόσταση, ηπατική κίρρωση και θάνατο από ηπατική ανεπάρκεια. Χολαγγειοκαρκίνωμα αναπτύσσεται στο 10%-20% των περιπτώσεων και αποτελεί τη δεύτερη συχνότερη αιτία θανάτου σε αυτή την ομάδα ασθενών. Καμία συντηρητική αγωγή δεν έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στην αναστολή της εξέλιξης της νόσου, στην παράταση της συνολικής επιβίωσης ή στην παράταση της επιβίωσης χωρίς μεταμόσχευση. Διάφορες διαδερμικές, ενδοσκοπικές και χειρουργικές μέθοδοι έχουν εφαρμοσθεί σε ασθενείς με βαριές στενώσεις, χωρίς όμως ουσιαστικά στοιχεία υπέρ κάποιας μεθόδου. Εφόσον εμφανισθεί κίρρωση, ως θεραπεία εκλογής θεωρείται πλέον η μεταμόσχευση ήπατος.

Σε περιπτώσεις που οι διάχυτες στενώσεις των χοληφόρων προκαλούνται από οξεία χολαγγειίτιδα, λίθους του χοληδόχου πόρου, χειρουργικό τραυματισμό ή άλλους τοξικούς παράγοντες, χρησιμοποιείται ο όρος δευτεροπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα.

Φυσική ιστορία

Περίπου τα 2/3 των ασθενών με PSC είναι άνδρες, ενώ η μέση ηλικία κατά τη διάγνωση είναι τα 42 έτη. Η επίπτωση της νόσου υπολογίζεται στους 1.25/100.000 για τους άνδρες και 0.54/100.000 για τις γυναίκες και ο επιπολασμός στους 20.9/100.000 για τους άνδρες και μόνο 6.3/100.000 για τις γυναίκες με μέση ηλικία διάγνωσης τα 40 έτη. Οι άνδρες δηλαδή είναι πολύ περισσότερο επιρρεπείς απ’ ότι οι γυναίκες για εμφάνιση της νόσου. Η ανωτέρω σχέση ανδρών/γυναικών περιορίζεται στο 0.8/1 σε ασθενείς χωρίς ελκώδη κολίτιδα και η διάγνωση τίθεται γενικά σε μεγαλύτερη ηλικία. Παρατηρείται επίσης αυξημένη επίπτωση σε συγγενείς πρώτου βαθμού ασθενών με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα.

Μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει πως η διάμεση επιβίωση, από τη στιγμή της διάγνωσης μέχρι το θάνατο ή τη μεταμόσχευση ήπατος, κυμαίνεται από 12 έως 18 έτη. Το μοντέλο Mayo είναι ένας μαθηματικός τύπος πρόβλεψης της επιβίωσης και του κατάλληλου χρόνου για μεταμόσχευση, χρησιμοποιώντας ως παραμέτρους τη χολερυθρίνη ορού, το βαθμό ηπατικής ίνωσης, την παρουσία σπληνομεγαλίας και την ηλικία. Περίπου στο 75% των ασθενών πάσχουν τόσο τα ενδοηπατικά όσο και τα εξωηπατικά χοληφόρα, στο 15% υπάρχει μόνο εξωηπατική νόσος και στο 10% μόνο ενδοηπατική. Σε ασθενείς με νόσο των εξωηπατικών χοληφόρων συνήθως πάσχει η συμβολή των ηπατικών πόρων.

Περίπου το 75% των ασθενών με PSC πάσχουν ταυτόχρονα και από φλεγμονώδη νόσο του εντέρου (IBD), συνηθέστερα ελκώδη κολίτιδα. Η συνύπαρξη με νόσο Crohn είναι επίσης σχετικά αυξημένη, σε πολύ όμως μικρότερο ποσοστό απ’ ότι με ελκώδη κολίτιδα. Αντίθετα, μόλις 10% των ασθενών με IBD πάσχουν από PSC. Για το λόγο αυτό όλοι οι ασθενείς που διαγιγνώσκονται με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα πρέπει να υποβάλλονται σε κολονοσκόπηση με απαραίτητη λήψη βιοψιών, ακόμη και χωρίς εμφανή ενδοσκοπικά ευρήματα ιδιοπαθούς φλεγμονώδους νοσήματος του εντέρου- ΙΦΝΕ (ελκώδους κολίτιδας ή νόσου του Crohn).

Η νόσος εμφανίζεται πολύ συνηθέστερα σε ασθενείς που είναι ήδη διαγνωσμένοι ότι πάσχουν από ΙΦΝΕ, η διάγνωση όμως μπορεί να τεθεί είτε ταυτόχρονα με την διάγνωση του ΙΦΝΕ είτε, σε ορισμένες περιπτώσεις, η διάγνωση της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας να προηγείται της, κλινικής τουλάχιστον, διάγνωσης του ΙΦΝΕ. Στους ασθενείς που έχουν διπλή νόσο (σκληρυντική χολαγγειίτιδα και ελκώδη κολίτιδα), η πορεία της μιας φαίνεται να είναι ανεξάρτητη από την πορεία της άλλης. Εν προκειμένω, η κολεκτομή που εφαρμόζεται για την ελκώδη κολίτιδα, δεν επηρεάζει την πορεία της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας.

Άλλα αυτοάνοσα νοσήματα που σχετίζονται με PSC αποτελούν η θυρεοειδίτιδα, η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα και η κοιλιοκάκη. Η PSC έχει συσχετισθεί με μέτρια αύξηση του κινδύνου εμφάνισης παγκρεατίτιδας, αδενοκαρκινώματος παγκρέατος και αδενοκαρκινώματος παχέος εντέρου. 

Η χρόνια φλεγμονή, εκφυλισμός και τελικά καταστροφή των χολαγγείων οδηγεί, μετά από συνήθως πορεία αρκετών ετών σε ηπατική ανεπάρκεια τελικού σταδίου με συνοδό πυλαία υπέρταση. Η μέση επιβίωση των ασθενών με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα από τη στιγμή της διάγνωσης κυμαίνεται από 10 με 12 έτη και οι περισσότεροι ασθενείς καταλήγουν από ηπατική ανεπάρκεια. Στην σχετικά μακρόχρονη αυτή πορεία η νόσος μπορεί να επιπλακεί από:

• Προβλήματα συνδεόμενα με την χρόνια χολόσταση
• Πολλαπλές στενώσεις-διατάσεις ενδο- και εξωηπατικών χοληφόρων
• Χολολιθίαση με συνοδά επεισόδια χολαγγειίτιδων
• Χολαγγειοκαρκίνωμα
• Καρκίνο παχέος εντέρου (σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα)

Διάγνωση

Η κλινική πορεία των ασθενών με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα είναι εξαιρετικά μεταβλητή, με ορισμένους ασθενείς η νόσος na εξελίσσεται ταχύτατα, οδηγώντας σε καταστρεπτικές ινώδεις μεταβολές, με τελικό αποτέλεσμα τη δευτεροπαθή χολική κίρρωση και την ηπατική ανεπάρκεια και άλλους να παραμένουν ασυμπτωματικοί επί χρόνια. Η νόσος, στα αρχικά στάδια διαδράμει ήπια και συνήθως ασυμπτωματικά, η υποψία δε της διάγνωσης συνήθως τίθεται με την ανεύρεση παθολογικών τιμών χολοστατικών ενζύμων ή/και τρανσαμινασών στο πλαίσιο παρακολούθησης ασθενών με ΙΦΝΕ.

Σχεδόν το 75% των ασθενών είναι συμπτωματικοί κατά την προσέλευση τους. Πολλοί εμφανίζουν τυπική συμπτωματολογία από τα χοληφόρα, με άλγος δεξιού υποχονδρίου, κνησμό και εξάντληση. Ένα μικρό ποσοστό ασθενών προσέρχεται με συμπτώματα και σημεία προχωρημένης ηπατικής νόσου, συμπεριλαμβανομένων ασκίτη, αιμορραγίας κιρσών και σπληνομεγαλίας. Τα συμπτώματα της μικροβιακής χολαγγειίτιδας (πόνος, εμπύρετο και ίκτερος) δεν είναι συνήθη, ιδιαίτερα επί απουσίας προηγούμενων χειρισμών στις χοληφόρους οδούς. Ορισμένοι ασθενείς είναι τελείως ασυμπτωματικοί και διαγιγνώσκονται με βάση τις διαταραχές των ηπατικών δοκιμασιών (π.χ. οι ασθενείς με φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου που ελέγχονται για ηπατική νόσο). Ασθενείς με νόσο των μικρών πόρων (ενδοηπατικών) ενδέχεται να προσέλθουν με ηπατοπάθεια τελικού σταδίου και ηπατική ανεπάρκεια, ενώ σε ασθενείς με μεμονωμένες εξωηπατικές στενώσεις ενδέχεται η εμφάνιση ικτέρου να είναι το πρώτο κλινικό σημείο. Όταν η νόσος αρχίζει να γίνεται συμπτωματική συνήθεις εκδηλώσεις αποτελούν ο κνησμός, άλγος δεξιού υποχονδρίου με ή χωρίς πυρετικά επεισόδια καθώς και η εύκολη κόπωση. 

Εργαστηριακά διαπιστώνεται αύξηση αλκαλικής φωσφατάσης και γ-GT με ή χωρίς (αρχικά) αύξηση της άμεσης χολερυθρίνης καθώς και των τρανσαμινασών (όχι όμως σε πολύ υψηλές τιμές). Χαρακτηριστικό της νόσου αποτελεί ότι οι παθολογικές αυτές τιμές συνήθως παρουσιάζουν αυξομειώσεις που οφείλονται σε παροδικά μικρότερη ή μεγαλύτερη χολόσταση. Μόνιμα υψηλές τιμές καθώς και βαθμηδόν επιδεινούμενος ίκτερος είναι ενδεικτικά προχωρημένης νόσου. Σε πολλούς ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα, η διαταραγμένη ηπατική λειτουργία που αποκαλύπτεται σε εξέταση ρουτίνας, οδηγεί στη διάγνωση.

Η παρουσία διαφόρων αυτοαντισωμάτων είναι συνήθης αλλά αμφιβόλου διαγνωστικής σημασίας, χαρακτηριστικό όμως είναι η απουσία αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων (ΑΜΑ) τα οποία αποτελούν κλασσικό εύρημα στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση. Επίσης, σε ποσοστό 80% των ασθενών με PSC στον ορό του αίματος ανιχνεύονται κάποια αντι-ουδετερόφιλα κυτταροπλασματικά αντισώματα (perinuclear Anti Neutrophil Cytoplasmatic Antibodies – pANCA), τα οποία όμως θεωρούνται ενδεικτικά σοβαρής υποψίας της νόσου και όχι αποδεικτικά.

Η ενδοσκοπική παλίνδρομος χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) αποτελεί την εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της PSC, και απεικονίζει με ακρίβεια τα ενδοηπατικά και εξωηπατικά χοληφόρα σε ποσοστό >95% των περιπτώσεων. Με την ERCP αναδεικνύονται οι χαρακτηριστικές και εν πολλοίς παθογνωμονικές πολλαπλές στενώσεις και διατάσεις των χοληφόρων (εικόνα σαν κομπολόι από χάντρες), με ταυτόχρονη εικόνα ερήμωσης στο ήπαρ. Συνηθέστατα αυτές αφορούν τόσο τα ενδοηπατικά όσο και τα εξωηπατικά χοληφόρα (87% των περιπτώσεων) ενώ προσβολή μόνον των ενδοηπατικών αναδεικνύεται στο 11% και μόνο των εξωηπατικών στο 2% των περιπτώσεων. Η περιοχή του διχασμού του κοινού ηπατικού πόρου αποτελεί το τμήμα εκείνο που προσβάλλεται σε σοβαρότερο βαθμό. Μπορεί επίσης να αναδειχθεί προσβολή τόσο της χοληδόχου κύστεως όσο και του κυστικού πόρου. Μειονεκτήματα της μεθόδου αποτελούν ο επεμβατικός της χαρακτήρας και οι επιπλοκές, που μπορεί να είναι βακτηριακή χολαγγειίτιδα, διάτρηση των χοληφόρων, παγκρεατίτιδα και αιμορραγία. 

Η μόνη πρακτικά νοσολογική οντότητα που μπορεί να έχει ανάλογη εικόνα στην ERCP αλλά και με συμμετοχή του παγκρεατικού πόρου καθώς και ανάλογα κλινικά χαρακτηριστικά ονομάζεται σκληρυντική παγκρεατοχολαγγειίτιδα (ή αυτοάνοση παγκρεατίτιδα), έχει δε σχετικά καλή ανταπόκριση στην χορήγηση κορτικοειδών. Το ενδεχόμενο της πάθησης αυτής πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψη σε ασθενείς με εικόνα πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας οι οποίοι πάσχουν από χρόνια παγκρεατίτιδα (με ανεπάρκεια της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος), χωρίς όμως ελκώδη κολίτιδα.

Σε σπάνιες περιπτώσεις δυνατόν να υπάρχει προσβολή μόνο των πολύ μικρών ενδοηπατικών χολαγγείων (περιχολαγγειίτιδα) οπότε η ERCP μπορεί να είναι φυσιολογική, η διάγνωση δε τίθεται ιστολογικά. Η μορφή αυτή έχει σχετικά καλύτερη πρόγνωση μπορεί όμως να εξελιχθεί και σε κλασσική πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα.

Οι πρόσφατες εξελίξεις στην τεχνολογία της απεικόνισης μαγνητικού συντονισμού έχουν οδηγήσει στην ολοένα και αυξανόμενη χρήση της μαγνητικής χολαγγειοπαγκρεατογραφίας (MRCP) για τη διάγνωση της PSC. Πράγματι, η χρήση της MRCP έχει ξεπεράσει εκείνην της ERCP σε πολλά κέντρα όσον αφορά την αρχική διερεύνηση της νόσου. Η MRCP επιτρέπει την απεικόνιση των ενδοηπατικών χοληφόρων ακόμα και εγγύς μίας σοβαρής στένωσης, ενώ επίσης απεικονίζει την υπόλοιπη κοιλία. Το μειονέκτημα της μεθόδου είναι ο αποκλειστικά διαγνωστικός της ρόλος. Η διαδερμική χολαγγειοπαγκρεατογραφία είναι τεχνικά ιδιαιτέρως απαιτητική εξέταση, ακόμα και για τους εμπειρότερους των επεμβατικών ακτινολόγων. Ωστόσο, μπορεί να είναι χρήσιμη σε επιλεγμένους ασθενείς.

Μετά από την εργαστηριακή διάγνωση χρειάζεται ιστολογική τεκμηρίωση και γι’ αυτό απαιτείται βιοψία ήπατος, εκτός από τις σπάνιες περιπτώσεις που η νόσος περιορίζεται μόνο στα εξωηπατικά χοληφόρα. Η βιοψία του ήπατος μπορεί να μην είναι διαγνωστική, αλλά είναι σημαντική στο να καταδείξει τον βαθμό της ηπατικής ίνωσης και την παρουσία κίρρωσης. Ιστολογικά, στη διαδερμική βιοψία ήπατος, αναδεικνύεται καταστροφή των μικρών ενδοηπατικών χολαγγείων και αντικατάστασή τους από συνδετικό ιστό, εικόνα που προσομοιάζει με «φύλλο κρεμμυδιού (onion skin)». Σε προχωρημένη νόσο τα ευρήματα επεκτείνονται και στο υπόλοιπο ηπατικό παρέγχυμα, για το λόγο δε αυτό η βιοψία ήπατος είναι απαραίτητη για την σταδιοποίηση της νόσου και καθορισμό της πρόγνωσης. Η σταδιοποίηση είναι ανάλογη με αυτή της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης (στάδια I-IV). Όταν εκτελείται βιοψία σε ασθενείς με PSC πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα ύπαρξης διαφορών στο βαθμό ατροφίας/υπερτροφίας των δύο ηπατικών λοβών. Επιπροσθέτως, οι ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται σε κολοσκόπηση για τον αποκλεισμό της ύπαρξης IBD.

Συνοπτικά, σύμφωνα με την παθολογοανατομική εικόνα των βιοψιών του ήπατος, η νόσος διακρίνεται στα ακόλουθα τέσσερα (4) στάδια:

• 1ο στάδιο: Χολαγγειίτιδα ή και πυλαία ηπατίτιδα.
• 2ο στάδιο: Περιπυλαία ηπατίτιδα ή και περιπυλαία ίνωση.
• 3ο στάδιο: Νέκρωση ή και ίνωση του ηπατικού παρεγχύματος.
• 4ο στάδιο: Χολική κίρρωση. 

Ως χρόνια χολοστατική νόσος χαρακτηρίζεται από κνησμό, στεατόρροια, έλλειψη λιποδιαλυτών βιταμινών (A,D,E,K) καθώς και μεταβολική οστική νόσο (οστεοπενία, οστεοπόρωση) με χαρακτηριστική τη μείωση της οστικής πυκνότητας (BMD).

Χολαγγειοκαρκίνωμα στην πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα

Η ανάπτυξη χολαγγειοκαρκινώματος αποτελεί σοβαρή επιπλοκή της PSC. Η διάγνωση του χολαγγειοκαρκινώματος είναι ιδιαίτερα δύσκολη λόγω των υφιστάμενων πολλαπλών ενδοηπατικών και εξωηπατικών στενώσεων, και η έκβαση είναι συνήθως κακή. Αποτελεί τη δεύτερη πιο συχνή αιτία θανάτου σε ασθενείς με PSC. Σε επιδημιολογικές μελέτες και σειρές ασθενών που υπεβλήθησαν σε χειρουργική εξαίρεση, η επίπτωση του χολαγγειοκαρκινώματος κυμαίνεται μεταξύ 8%-18%. Στην καλύτερη περίπτωση ο κίνδυνος χολαγγειοκαρκινώματος είναι το λιγότερο 160 φορές υψηλότερος από αυτόν του γενικού πληθυσμού. Παρά τα επιθετικά πρωτόκολλα προεγχειρητικής διερεύνησης, κατά τη μεταμόσχευση λόγω PSC ανευρίσκεται τυχαίως (αδιάγνωστο) χολαγγειοκαρκίνωμα στο εξαιρεθέν ήπαρ σε ποσοστό 3%-9% των μεταμοσχευμένων.

Το χολαγγειοκαρκίνωμα παρατηρείται συνήθως σε γυναίκες και σε ασθενείς με συνυπάρχουσα IBD. Πάντως, δεν υπάρχει συσχέτιση της εμφάνισης χολαγγειοκαρκινώματος με την ύπαρξη κίρρωσης ή τη διάρκεια της PSC. Στους μισούς περίπου ασθενείς που αναπτύσσουν χολαγγειοκαρκίνωμα η διάγνωση της κακοηθείας τίθεται μέσα στον πρώτο χρόνο από τη διάγνωση της PSC, σε αρκετούς δε οι δύο παθήσεις διαγιγνώσκονται ταυτόχρονα. Υπόνοια χολαγγειοκαρκινώματος τίθεται σε ασθενείς που εμφανίζουν αιφνίδιο ίκτερο, απώλεια βάρους και κοιλιακό άλγος αυξανόμενης έντασης. Βεβαίως, αυτή η συμπτωματολογία είναι μη ειδική και μπορεί να οφείλεται στην επιδείνωση μίας καλοήθους στένωσης. Η ιστολογική εξέταση αποτελεί την εξέταση εκλογής για τη διάγνωση του χολαγγειοκαρκινώματος. Η ευαισθησία των βιοψιών και της κυτταρολογικής εξέτασης του υλικού που λαμβάνεται με ψήκτρα κατά την ERCP είναι περίπου 40%. Τα επίπεδα του καρκινικού δείκτη CA19-9 είναι συνήθως αυξημένα σε ασθενείς με χολαγγειοκαρκίνωμα. Αν και το CA19-9 χαρακτηρίζεται από σχετική ειδικότητα, η ευαισθησία του είναι πτωχή, ενώ η τιμή του μπορεί να είναι σημαντικά αυξημένη (ψευδώς θετικό αποτέλεσμα) λόγω του ίκτερου.

Παρά τη συνεχή εξέλιξη της CT και της MRI, η ακρίβειά τους στη διάγνωση του χολαγγειοκαρκινώματος παραμένει <70%. Ο ρόλος της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων (PET) στη διάγνωση των κακοηθειών των χοληφόρων έχει ερευνηθεί πρόσφατα, δυστυχώς όμως η ειδικότητα και η ευαισθησία της μεθόδου είναι πτωχά. Η ψηφιακή ανάλυση εικόνας (DIA) και ο φθορίζων in situ υβριδισμός (FISH) είναι εξελιγμένες κυτταρολογικές τεχνικές, οι οποίες έχουν επίσης εφαρμοσθεί πρόσφατα στη διάγνωση του χολαγγειοκαρκινώματος επί εδάφους PSC. Και οι δύο δοκιμασίες αποσκοπούν στην ανίχνευση κακοηθών κυττάρων αναζητώντας χρωμοσωματικές ανωμαλίες που είναι παρούσες στο 80% των κακοηθειών των χοληφόρων. Πρώιμες μελέτες με περιορισμένο αριθμό ασθενών είχαν ενθαρρυντικά αποτελέσματα όσον αφορά τη διάκριση των κακοηθών από τις καλοήθεις στενώσεις, όμως οι τεχνικές αυτές δεν είναι ακόμα ευρέως διαθέσιμες.

Η πλήρης χειρουργική εξαίρεση προσφέρει τη βέλτιστη πρόγνωση στο χολαγγειοκαρκίνωμα επί εδάφους PSC. Ασθενείς με υποτροπιάζουσες σοβαρές στενώσεις και ασθενείς με κυτταρική ατυπία ή δυσπλασία στην κυτταρολογική ή στη βιοψία, θα πρέπει να υποβάλλονται σε ερευνητική λαπαροτομία και όχι σε επανειλημμένες προσπάθειες ενδοσκοπικής διάγνωσης. Τέλος, η μεταμόσχευση ήπατος για χολαγγειοκαρκίνωμα θα πρέπει να γίνεται στα πλαίσια αυστηρών πρωτοκόλλων προεγχειρητικής επικουρικής θεραπείας.

Συντηρητική αγωγή

Δεν υπάρχει, ως τώρα, γνωστή αποτελεσματική θεραπεία που να οδηγεί τον ασθενή σε πλήρη ίαση. Η θεραπευτική προσέγγιση της νόσου συνίσταται στην κατά το δυνατόν εκπλήρωση δύο στόχων:

• Επιβράδυνση ή αναστολή εξέλιξης της νόσου
• Αντιμετώπιση της προχωρημένης νόσου και των επιπλοκών της

Αναλόγως της πιθανολογούμενης αιτίας (π.χ. αυτοάνοση πάθηση, φλεγμονώδεις κυτοκίνες, λοίμωξη, διαταραχές της μεμβρανικής πρωτεΐνης που δρα ταυτοχρόνως ως μεταφορέας χολικού οξέος και δίαυλος ιόντων) ποικίλοι φαρμακευτικοί παράγοντες έχουν δοκιμασθεί στις διάφορες μελέτες. Έχουν δοκιμασθεί πολλαπλοί αντιφλεγμονώδεις και ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες με, δυστυχώς, απογοητευτικά αποτελέσματα. Κορτικοστεροειδή, κυκλοσπορίνη, μεθοτρεξάτη, αζαθειοπρίνη/6-MP, tacrolimus, D-πενικιλλαμίνη, κολχικίνη, χολεστυραμίνη, mycophenolate mofetil (ανοσοτροποποιητικός παράγοντας), anti-TNFa παράγοντες καθώς και ουρσοδεόξυ-χολικό οξύ. Παρόλα αυτά καμία φαρμακευτική αγωγή δεν φαίνεται να αναστέλλει την εξέλιξη της νόσου, να παρατείνει την επιβίωση ή να βελτιώνει την έκβασή της. Το ίδιο επίσης, οι διάφοροι συνδυασμοί των ανωτέρω φαρμάκων δεν κατέστη δυνατό να δώσουν θετικά αποτελέσματα και να μεταβάλλουν την φυσική πορεία της νόσου.

Το ουρσοδεσοξυχολικό οξύ (UDCA) είναι υδρόφιλο χολικό οξύ και αποτελεί έναν από τους ενδελεχέστερα μελετημένους παράγοντες. Τα αποτελέσματα από μία μεγάλη προοπτική, τυχαιοποιημένη μελέτη χορήγησης UDCA σε χαμηλή δόση (12-15 mg/kg ημερησίως) έδειξαν βελτίωση της ηπατικής βιοχημείας με ελάττωση των επιπέδων της χολερυθρίνης ορού και τρανσαμινασών, αλλά όχι και της ιστολογικής εικόνας του ήπατος, ενώ δεν παρατάθηκε η ελεύθερη μεταμόσχευσης επιβίωση. Ομοίως, σε μελέτες που ακολούθησαν με υψηλότερες δόσεις UDCA δεν επετεύχθη βελτίωση των συμπτωμάτων, της ηπατικής βιοχημείας, της ποιότητας ζωής, ή επιμήκυνση της περιόδου άνευ μεταμόσχευσης ήπατος. Η τοπική και συστηματική χορήγηση γλυκοκορτικοειδών έχουν επίσης μελετηθεί προοπτικά. Μέχρι σήμερα δεν έχει αποδειχθεί ότι οι ουσίες αυτές επηρεάζουν κάποιον από τους αντικειμενικούς δείκτες εξέλιξης της νόσου. Αντιθέτως, η χορήγηση κορτικοειδών μπορεί να αποδειχθεί επικίνδυνη, αφού συμβάλλει στην ανάπτυξη ή στην απόκρυψη λοιμώξεων των χοληφόρων. Η έρευνα σήμερα προσανατολίζεται στη στοχευμένη θεραπεία με παράγοντες που στρέφονται κατά της ίνωσης, παράγοντες που αναστέλλουν τον TNF (παράγων νεκρώσεως όγκου) και παράγοντες που αναστέλλουν το σχηματισμό τοξικών παραγώγων στη χολή.

Ενδοσκοπική θεραπεία

Η εφαρμογή της διαδερμικής διηπατικής διαστολής με τοποθέτηση ενδοπρόθεσης, και της ενδοσκοπικής διαστολής, με ή χωρίς τοποθέτηση ενδοπρόθεσης, για τις σοβαρές στενώσεις της PSC ξεκίνησε στα τέλη της δεκαετίας του 1980 και στις αρχές της δεκαετίας του 1990. Η επιλογή της μίας από τις δύο μεθόδους (διαδερμική ή ενδοσκοπική) καθοριζόταν κυρίως από την εμπειρία κάθε κέντρου, ενώ στις μέρες μας στα περισσότερα τριτοβάθμια κέντρα που ασχολούνται με την PSC προτιμώνται οι ενδοσκοπικές τεχνικές, αφού έχουν εξελιχθεί και βελτιωθεί σημαντικά. 

Μία υποομάδα ασθενών με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα και σημαντικού βαθμού στένωση των εξωηπατικών χοληφόρων μπορεί, πρόσκαιρα τουλάχιστον, να βοηθηθεί με ενδοσκοπική θεραπεία, όπως διαστολή με μπαλόνι ή καθετήρες διαστολής στενώσεων καθώς και με τοποθέτηση πλαστικών (που πρέπει σχετικά συχνά να αντικαθίστανται) ή μεταλλικών ενδοπροθέσεων. Οι τεχνικές αυτές μπορεί να βοηθήσουν στην μείωση του ικτέρου καθώς και των επεισοδίων χολαγγειίτιδων (σε συνδυασμό με κατάλληλα αντιβιοτικά). Σε κάποιο επίσης ποσοστό φαίνεται ότι βοηθούν και στην αύξηση της επιβίωσης, όπως αυτή προσδιορίζεται με το Mayo score, χωρίς όμως βέβαια να μεταβάλλουν την εξέλιξη της νόσου. Εν τούτοις φαίνεται ότι σε σχετικά σημαντικό βαθμό επιμηκύνουν και τον χρόνο στον οποίο ο ασθενής κρίνεται ώριμος για μεταμόσχευση ήπατος, πάλι σχετικά με το Mayo score. Συγκεκριμένα στα 3, 5 και 7 χρόνια 99%, 94% και 89% αντίστοιχα των ασθενών δεν χρειάσθηκαν μεταμόσχευση ήπατος, έναντι του 86%, 78% και 74% αντίστοιχα βάσει του αναμενόμενου σύμφωνα με το Mayo score.

Επιπλοκές συμβαίνουν στο 10% των ασθενών που υποβάλλονται σε ενδοσκοπική αντιμετώπιση, και περιλαμβάνουν αιμορραγία, διάτρηση, παγκρεατίτιδα και χολαγγειίτιδα. Στην πλειονότητά τους αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Λόγω του αυξημένου κινδύνου των ασθενών αυτών για την εμφάνιση επιπλοκών από την ενδοσκοπική θεραπεία, αυτή θα πρέπει να επιχειρείται σε εξειδικευμένα και με υψηλή εμπειρία κέντρα, πάντοτε υπό την κάλυψη αντιβιοτικών και, βέβαια, μετά από κάθε δυνατή προσπάθεια αποκλεισμού χολαγγειοκαρκινώματος (CT, MRI, ERCP με λήψη υλικού για κυτταρολογική εξέταση ή/και βιοψία με χολαγγειοσκόπηση όπου αυτή είναι εφικτή).

Χειρουργική θεραπεία

Χειρουργικές τεχνικές παροχέτευσης των χοληφόρων (ποικίλλων ειδών χολοπεπτικές παροχετεύσεις με ή χωρίς τοποθέτηση ενδοπροθέσεων έχουν επιχειρηθεί με ικανοποιητικά αποτελέσματα, αλλά και με υψηλό ποσοστό νοσηρότητας και θνητότητας. Ένα άλλο επίσης σχετικό μειονέκτημα των χειρουργικών τεχνικών είναι ο κίνδυνος κακώσεων των χοληφόρων στην πύλη του ήπατος, γεγονός που μπορεί να καταστήσει την ενδεχόμενη μελλοντική μεταμόσχευση ήπατος δυσχερέστερη ή και ανέφικτη. Με τα δεδομένα αυτά,  η σύσταση είναι εν γένει να αποφεύγονται χειρουργικές τεχνικές των χοληφόρων σε ασθενείς με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα. 

Σε επιλεγμένους ασθενείς με σοβαρές στενώσεις χωρίς κίρρωση ήπατος ή σημαντική ηπατική ίνωση κατά την βιοψία ήπατος, η χειρουργική εκτομή του εξωηπατικού χοληφόρου δένδρου με ανακατασκευή κατά Roux-en-Y και διηπατική τοποθέτηση ενδοπρόθεσης προσφέρει μακροχρόνια ύφεση του ίκτερου, επιβεβαιώνει ή αποκλείει τη διάγνωση χολαγγειοκαρκινώματος και καθυστερεί την εξέλιξη της κίρρωσης και τη μεταμόσχευση ήπατος.

Στο 80% των ασθενών με σοβαρές στενώσεις η νόσος προσβάλλει τη συμβολή των ηπατικών πόρων, οπότε προεγχειρητικά τοποθετούνται διαδερμικά ενδοπροθέσεις και στους δύο ηπατικούς πόρους. Έτσι, αφενός μεν διευκολύνεται η αναγνώριση και η παρασκευή της συμβολής των πόρων, αφετέρου δε οι ενδοπροθέσεις χρησιμεύουν και ως νάρθηκες των ηπατικονηστιδικών αναστομώσεων. Επειδή όλες οι διηπατικές ενδοπροθέσεις, θεωρητικά, αποικίζονται από βακτήρια, οι ασθενείς πρέπει να καλύπτονται περιεγχειρητικά με αντιβιοτικά, αναλόγως των καλλιεργειών της χολής. Η αγωγή διατηρείται μετεγχειρητικά μέχρις ότου ο ασθενής παραμείνει απύρετος για 24 ώρες, ούτως ώστε να αντιμετωπισθεί η ήπια χολαγγειίτιδα που προκαλούν οι χειρισμοί επί των ενδοπροθέσεων και η διεγχειρητική χολαγγειογραφία. Η διενέργεια CT υψηλής ευκρίνειας με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό επιτρέπει την προεγχειρητική αναγνώριση οιασδήποτε ανατομικής παραλλαγής στις αρτηρίες του ήπατος, καθώς και την παρουσία ατροφίας/υπερτροφίας του ηπατικού παρεγχύματος.

Η μέση υπερομφάλιος τομή παρέχει άριστη πρόσβαση στο διχασμό του κοινού ηπατικού πόρου και επιτρέπει στο τέλος της επέμβασης την έξοδο των διηπατικών ενδοπροθέσεων από ιδανική θέση στο κοιλιακό τοίχωμα. Αρχικά διερευνάται ενδελεχώς η περιτοναϊκή κοιλότητα, και οι όποιοι ύποπτοι λεμφαδένες αποστέλλονται για ταχεία βιοψία. Το διεγχειρητικό US αποτελεί πάγια διεγχειρητική πρακτική, και με τη βοήθεια του αποστέλλονται προς ταχεία βιοψία και τα όποια ύποπτα ενδοηπατικά οζίδια. Ακολούθως, κινητοποιείται η δεξιά κολική καμπή και εκτελείται χειρισμός Kocher.

Διενεργείται χολοκυστεκτομή εφόσον υπάρχει η χοληδόχος κύστη, και ακολούθως ο χοληδόχος πόρος διατέμνεται πλησίον του παγκρέατος προκειμένου να αφαιρεθεί κατά το δυνατόν περισσότερο επιθήλιο χοληφόρων. Το απώτερο άκρο του χοληδόχου πόρου κοντά στο πάγκρεας συρράπτεται, και το κεντρικό κολόβωμα παρασκευάζεται προς την πύλη του ήπατος κινητοποιώντας το χοληδόχο πόρο από την πυλαία φλέβα. Η δεξιά ηπατική αρτηρία συνήθως πορεύεται ραχιαία του κοινού ηπατικού πόρου, οπότε και πρέπει να αναμένεται η εμφάνισή της στη θέση αυτή στο χρονικό σημείο αυτό της επέμβασης. Ο αριστερός και δεξιός ηπατικός πόρος διατέμνονται κεντρικότερα του διχασμού και τα όρια αποστέλλονται για ταχεία βιοψία προκειμένου να αποκλειστεί η ύπαρξη κακοηθείας. Οι προεγχειρητικές διηπατικές ενδοπροθέσεις αντικαθίστανται από καθετήρες σιλικόνης μεγάλου εύρους. Κατόπιν, μία ελεύθερη έλικα νήστιδος προωθείται διαμεσοκολικά, δεξιά από τα μέσα κολικό αγγεία, και εκτελείται ηπατικονηστιδοστομία κατά Roux-en-Y, πέριξ των διηπατικών καθετήρων. Στις πύλες εξόδου των καθετήρων από το ήπαρ τοποθετούνται ραφές περίπαρσης με σκοπό την ελάττωση της μετεγχειρητικής χολόρροιας.

Στο τέλος της επέμβασης εκτελείται διεγχειρητική χολαγγειογραφία για να επιβεβαιωθεί η ορθή θέση των διηπατικών καθετήρων και να αποκλειστεί η ύπαρξη διαφυγής από την αναστόμωση. Οι διαδερμικοί διηπατικοί καθετήρες καθηλώνονται στο κοιλιακό τοίχωμα κάτω από το πλευρικό τόξο, σε ικανή απόσταση από τη μέση τομή. Η ελαφρά τοξοειδής πορεία του καθετήρα μέχρι την έξοδό του στο αντιστόμιο μειώνει την πιθανότητα κάμψης και διευκολύνει τη μελλοντική αντικατάσταση της ενδοπρόθεσης, εάν χρειασθεί. Παροχετεύσεις κενού τοποθετούνται πίσω από τις αναστομώσεις και πλησίον των πυλών εξόδου των καθετήρων από το ήπαρ. Η συνολική νοσηρότητα της εκτομής των εξωηπατικών χοληφόρων και της αποκατάστασης με ηπατικονηστιδοστομία κατά Roux-en-Y πλησιάζει το 30%-40% και η περιεγχειρητική θνητότητα είναι <3%. Ειδικές επιπλοκές αποτελούν η χολαγγειίτιδα, η αιμοχολία και οι διαφυγές χολής. Οι περισσότερες αντιμετωπίζονται συντηρητικά.

Σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα, η διενέργεια πρωκτοκολεκτομής δεν έδειξε επίσης να βοηθά στην αναστολή εξέλιξης της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας (εκτός εάν αυτή ενδείκνυται για την ελκώδη κολίτιδα).  

Μεταμόσχευση ήπατος

Η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα είναι μία εξελισσόμενη νόσος η τελικά καταλήγει σε χολική κίρρωση. Η μεταμόσχευση ήπατος αποτελεί την ιδανική θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς με PSC μετά την εμφάνιση ηπατικής κίρρωσης και ηπατική νόσο τελικού σταδίου. Περίπου το 5% όλων των μεταμοσχεύσεων ήπατος στις ΗΠΑ εκτελούνται λόγω ηπατικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου σε έδαφος PSC. Η επιβίωση των ασθενών μετά από μεταμόσχευση για PSC είναι σε γενικές γραμμές ικανοποιητική. Διάφορες μεγάλες σειρές έδειξαν ποσοστά 5-ετούς επιβίωσης και 5-ετούς διατήρησης μοσχεύματος, περίπου 80%-85% και 70%-75%, αντίστοιχα. Αυτά τα αποτελέσματα είναι ελαφρώς καλύτερα από εκείνα των μεταμοσχεύσεων που γίνονται για άλλες παθήσεις. Οι ασθενείς που μεταμοσχεύονται λόγω PSC έχουν σχετικά υψηλότερο ποσοστό επαναμεταμόσχευσης στη 2-ετία, συγκριτικά με τις υπόλοιπες ενδείξεις μεταμόσχευσης (9,6% αντί4,9%). Η κύρια αιτία επαναμεταμόσχευσης  είναι η θρόμβωση της ηπατικής αρτηρίας. Άλλες επιπλοκές είναι η οξεία ή χρόνια απόρριψη μοσχεύματος και η ανάπτυξη στενώσεων. Υποτροπή της PSC μπορεί να συμβεί στο 1/3 των ασθενών με μεταμόσχευση ήπατος, αν και αυτό το ποσοστό είναι δύσκολο να καθορισθεί με ακρίβεια, αφού τα κριτήρια διάγνωσης και ο τρόπος παρακολούθησης ποικίλλουν. Παρά τη στενή παρακολούθηση προ της μεταμόσχευσης, στο 3%-9% των παρασκευασμάτων ήπατος ασθενών που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση για PSC ανευρίσκονται εστίες χολαγγειοκαρκινώματος. Η παρουσία χολαγγειοκαρκινώματος σε ασθενείς με PSC γενικά αποτελεί αντένδειξη μεταμόσχευσης, εκτός και αν οι ασθενείς συμπεριλαμβάνονται σε ερευνητικά πρωτόκολλα με επιθετική επικουρική προεγχειρητική ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία. Η μακροπρόθεσμη επιβίωση των ασθενών με ένα μικρό τυχαίο χολαγγειοκαρκίνωμα <1 cm είναι παρόμοια με αυτή στους ασθενείς δίχως χολαγγειοκαρκίνωμα

Οι ενδείξεις μεταμόσχευσης είναι ανάλογες με αυτές ηπατικής νόσου τελικού σταδίου και συγκεκριμένα:

• Αιμορραγία από κιρσούς του οισοφάγου ή πυλαία γαστροπάθεια
• Ανθεκτικός ασκίτης
• Υποτροπιάζουσες χολαγγειίτιδες
• Ηπατική εγκεφαλοπάθεια
• Προϊούσα απώλεια μυϊκής μάζας

Ο ίκτερος αυτός καθ’ εαυτός, χωρίς άλλα σημεία ηπατικής ανεπάρκειας, δεν αποτελεί απόλυτη ένδειξη μεταμόσχευσης.

Για τον προσδιορισμό του καταλληλότερου χρόνου για μεταμόσχευση χρησιμοποιείται με επιτυχία το Mayo Risk Score που λαμβάνει υπ’ όψη την ηλικία, τις τιμές χολερυθρίνης, αλβουμίνης και AST, την ύπαρξη σπληνομεγαλίας καθώς και το ιστορικό κιρσορραγίας, χωρίς να απαιτείται προσδιορισμός του ιστολογικού σταδίου της νόσου. Γενικά, μεταμόσχευση ενδείκνυται όταν η εκτιμώμενη εξάμηνη επιβίωση είναι λιγότερο από 80%.

Η τεχνική της μεταμόσχευσης του ήπατος για PSC είναι ίδια με εκείνη της μεταμόσχευσης για άλλες ενδείξεις, με τη μόνη διαφορά πως αφαιρούνται τα εξωηπατικά χοληφόρα και πως ο χοληδόχος πόρος του μοσχεύματος αναστομώνεται με έλικα Roux-en-Y. Διάφορες μεγάλες σειρές έχουν δείξει πως προηγούμενες επεμβάσεις στα χοληφόρα δεν επηρεάζουν αρνητικά τα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης.

Ενδιαφέρον επίσης παρουσιάζει η πορεία της ελκώδους κολίτιδας μετά την μεταμόσχευση με αρκετούς ασθενείς να εμφανίζουν έξαρση της νόσου (παρά τα ανοσοκατασταλτικά που λαμβάνουν μετά την μεταμόσχευση). Αυτό ισχύει κυρίως για ασθενείς που μεταμοσχεύθηκαν σε ηλικία >30 ετών. Η βελτιωμένη επιβίωση λόγω μεταμόσχευσης ανέδειξε τη σημασία της συνύπαρξης IBD στην αύξηση του κινδύνου ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος του παχέος εντέρου. Ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου παχέος εντέρου σε ασθενείς με IBD ανέρχεται σε ποσοστό περίπου 15% στην 5-ετία μετά τη μεταμόσχευση ήπατος. Σε αυτούς τους ασθενείς εφαρμόζονται πρωτόκολλα στενής παρακολούθησης με κολοσκόπηση. Η χορήγηση ουρσοδεσοξυχολικού οξέος είναι δυνατόν να μειώσει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου σε ασθενείς με PSC και IBD, αν και δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να θεμελιώνουν αυτή την άποψη.

Τα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης είναι καλύτερα όταν αυτή γίνεται προ της εμφάνισης κίρρωσης. Έτσι, το ερωτηματικό της πρώιμης ή όψιμης μεταμόσχευσης σε ασθενείς με PSC παραμένει αναπάντητο. Οι κύριοι στόχοι της πρώιμης μεταμόσχευσης είναι η μείωση του κινδύνου ανάπτυξης χολαγγειοκαρκινώματος, η βελτίωση της επιβίωσης και η μείωση του κόστους της θεραπείας. Επειδή η διάγνωση του χολαγγειοκαρκινώματος στις περισσότερες περιπτώσεις γίνεται μέσα στον πρώτο χρόνο από τη διάγνωση της PSC, η πρώιμη μεταμόσχευση παίζει μικρό ρόλο (4%) στην πρόληψη του χολαγγειοκαρκινώματος και δεν βελτιώνει την 5-ετή επιβίωση. Επίσης, η πρώιμη μεταμόσχευση στο σύνολο των ασθενών θα επιβάρυνε το συνολικό κόστος ιατρικής περίθαλψης κατά 2 με 3 φορές. Έτσι ακολουθείται ένας αλγόριθμος θεραπείας, που περιλαμβάνει πρώιμη μεταμόσχευση για το 10% των ασθενών με διαγνωσμένη κίρρωση, χειρουργική αντιμετώπιση των ασθενών με σοβαρές στενώσεις των εξωηπατικών χοληφόρων (10%) ή υποψία χολαγγειοκαρκινώματος (10%) και όψιμη μεταμόσχευση σε ασθενείς με μικρό προς μεσαίο κίνδυνο ανάπτυξης χολαγγειοκαρκινώματος (70%).

Πρόγνωση

Η πρόγνωση της νόσου είναι σχετικά κακή με μέσο όρο επιβίωσης τα δώδεκα έτη από την διάγνωση, εάν ο ασθενής δεν υποβληθεί σε μεταμόσχευση ήπατος με την πρόγνωση να είναι χειρότερη εάν ο ασθενής είναι συμπτωματικός κατά την διάγνωση. Ακριβή σχετικά τρόπο προσδιορισμού της πρόγνωσης όπως προαναφέρθηκε αποτελεί η κλίμακα Mayo (Mayo score). Ο υπολογισμός της εμφανίζει πολύ καλή συσχέτιση με την αναμενόμενη επιβίωση, βοηθά δε σημαντικά για τον προσδιορισμό του χρόνου όπου ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε μεταμόσχευση ήπατος.

Ασθενείς με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα είναι αυξημένου κίνδυνου (10-15% συνολικά ή περίπου 1.5% κατ’ έτος) για εμφάνιση χολαγγειοκαρκινώματος.

Σε ασθενείς επίσης με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα και συνυπάρχουσα ελκώδη κολίτιδα, ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του παχέος εντέρου αυξάνεται σημαντικά (περίπου τετραπλάσιος) απ’ ότι ο αναμενόμενος από την ύπαρξη της ελκώδους κολίτιδας μόνον (ιδίως μετά την πρώτη δεκαετία από την διάγνωση της ελκώδους κολίτιδας). Η αιτία του αυξημένου αυτού κινδύνου δεν είναι γνωστή, φαίνεται όμως να ενοχοποιείται η αυξημένη συγκέντρωση καθώς και η μεταβολή της σύστασης των χολικών αλάτων στο παχύ έντερο ασθενών με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα.

Συμπεράσματα

Η αιτιολογία και η παθογένεια της PSC δεν έχουν ακόμα κατανοηθεί πλήρως και καμία φαρμακευτική θεραπεία δεν έχει αποδειχθεί ότι επιβραδύνει την εξέλιξη της νόσου. Η ERCP αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για τη διάγνωση. Η MRCP έχει εξελιχθεί τα τελευταία χρόνια και αποτελεί μία πολύ διαδεδομένη μέθοδο διάγνωσης και παρακολούθησης. Χολαγγειοκαρκίνωμα εμφανίζεται στο 8%-18% των ασθενών με PSC. Δυστυχώς, η διαφορική διάγνωση από τις καλοήθεις στενώσεις είναι εξαιρετικά δύσκολη. Η ενδοσκοπική αντιμετώπιση στενώσεων επί εδάφους PSC με διαστολές εφαρμόζεται συχνά, αλλά πρέπει να συνεκτιμάται ο κίνδυνος ύπαρξης χολαγγειοκαρκινώματος. Σε επιλεγμένους ασθενείς με μονήρη σοβαρή στένωση των εξωηπατικών χοληφόρων (10%) ή υποψία χολαγγειοκαρκινώματος (10%) πρέπει να γίνεται χειρουργική αφαίρεση των εξωηπατικών χοληφόρων, τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της οποίας είναι καλά. Σε ασθενείς με κίρρωση η ιδανική θεραπεία είναι η μεταμόσχευση ήπατος.