Διαγνωστικές μέθοδοι χοληφόρων

Εισαγωγή

Μια ποικιλία διαγνωστικών μεθόδων είναι διαθέσιμη στον ασθενή με νόσο της χοληδόχου κύστης και των χοληφόρων. Το 1924, η διάγνωση της χολολιθίασης βελτιώθηκε σημαντικά με την εισαγωγή της από του στόματος χολοκυστογραφίας. Για δεκαετίες, η μέθοδος αυτή αποτελούσε την κύρια εξέταση για τη διαγνωστική διερεύνηση της χολολιθιασικής νόσου. Τη δεκαετία του 1950 αναπτύχθηκε το σπινθηρογράφημα των χοληφόρων και λίγο αργότερα η διαδερμική – διηπατική και ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειογραφία (PTC,ERCP). Με αυτές τις μεθόδους κατέστη δυνατή η απεικόνιση του χοληφόρου δέντρου με μεγάλη ευκρίνεια και παρείχαν τη δυνατότητα πραγματοποίησης θεραπευτικών χειρισμών. Μετά προστέθηκαν νέες μέθοδοι, όπως το υπερηχογράφημα, η υπολογιστική τομογραφία (CT) και ο μαγνητικός συντονισμός (MRI/MRCP), που βελτίωσαν εξαιρετικά τη δυνατότητα της αναίμακτης απεικόνισης του χοληφόρου δέντρου.

Λόγω των πολλών διαθέσιμων διαγνωστικών μεθόδων είναι σημαντικό για τον κλινικό γιατρό να γνωρίζει την ευαισθησία, τη ειδικότητα, τη θετική και την αρνητική προγνωστική αξία, την ευκολία, την αξιοπιστία, τους περιορισμούς και την πιθανή νοσηρότητα της κάθε μεθόδου, ώστε να επιτυγχάνεται το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα, με τις λιγότερες επιπλοκές και το μικρότερο δυνατό κόστος. 

Αιματολογικές εξετάσεις

​Όταν οι ασθενείς με πιθανή νόσο στη χοληδόχο κύστη ή το εξωηπατικό χοληφόρο δέντρο βρίσκονται υπό διαγνωστική διερεύνηση, ένας πλήρης αιματολογικός έλεγχος, καθώς και εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας, απαιτείται ως έλεγχος ρουτίνας. Η ανεύρεση αυξημένου αριθμού λευκοκυττάρων (WBC) δηλώνει ή εγείρει την υπόνοια της χολοκυστίτιδας. Εάν αυτό συνοδεύεται και με αύξηση της τιμής της χολερυθρίνης, της αλκαλικής φωσφατάσης και της αμινοτρανσφεράσης του ορού, τότε η χολαγγειίτιδα θα πρέπει να θεωρηθεί πιθανή. Η χολόσταση, που αποτελεί την παρεμπόδιση της ροής της χολής, χαρακτηρίζεται από την αύξηση των χολοστατικών ενζύμων στον ορό του αίματος (συζευγμένη μορφή χολερυθρίνης,  αμινοτρανσφεράσες,  αλκαλική φωσφατάση, γGT). Ωστόσο, οι αμινοτρανσφεράσες του ορού μπορεί να είναι σε φυσιολογικά ή ελαφρώς αυξημένα επίπεδα. Στους ασθενείς με κωλικό των χοληφόρων, οι αιματολογικές εξετάσεις τις περισσότερες φορές είναι φυσιολογικές. 

Ακτινογραφία κοιλίας 

Η απλή ακτινογραφία κοιλίας αποτελεί συχνά την αρχική ακτινολογική εξέταση η οποία πραγματοποιείται σε ασθενείς με οξύ πόνο στην κοιλιά. Γενικά, οι ακτινογραφίες κοιλίας έχουν χαμηλή ευαισθησία στη διάγνωση των παθήσεων των χοληφόρων αγωγών. Οι χολόλιθοι αποτελούνται κυρίως από χοληστερόλη, η οποία είναι ακτινοδιαπερατοί. Μόνο το 10 έως 15% των χολολίθων περιέχουν επαρκές ασβέστιο ώστε να είναι ακτινοσκιεροί στις ακτινογραφίες κοιλίας. 

Οι ακτινογραφίες κοιλίας είναι χρησιμότερες για τη διάγνωση ή τον αποκλεισμό της διάγνωσης άλλων αιτίων κοιλιακού πόνου. Σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορούν να αποκομισθούν επιπρόσθετες χρήσιμες λεπτομέρειες (π.χ. αεροχολία, ασβέστωση της χοληδόχου κύστης). Σε ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα μερικές φορές αποκαλύπτεται διατεταμένη έλικα λεπτού εντέρου με υδραερικά επίπεδα στο δεξιό υποχόνδριο. Μάζα πλησίον του ήπατος μπορεί να παρατηρηθεί σε ύδρωπα ή εμπύημα της χοληδόχου κύστης.

Άλλες παθήσεις του ήπατος και των χοληφόρων εκτός από τη λιθίαση, όπως η εχινόκοκκος κύστη όταν έχει αποτιτανωμένο τοίχωμα, καθώς επίσης και παθήσεις από άλλα συστήματα, όπως η διάτρηση κοίλου σπλάγχνου (ελεύθερος αέρας στη κοιλία), είναι δυνατόν να διαγνωσθούν με την απλή αυτή μέθοδο. Αέρας στο χοληδόχο και τους ηπατικούς πόρους είναι διαγνωστικό σημείο επικοινωνίας των χοληφόρων με τον πεπτικό σωλήνα. Το εύρημα αυτό παλαιότερα ήταν σπάνιο και πάντα συνυφασμένο με την παρουσία χολοκυστοεντερικού συριγγίου ή χολοπεπτικής αναστόμωσης. Σήμερα, με τη διάδοση της ERCP, είναι συχνότερο εύρημα, μια και απαντάται και σε ασθενείς με ιστορικό ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής. Στην εμφυσηματική χολοκυστίτιδα το τοίχωμα και ο αυλός της χοληδόχου κύστης περιέχουν επίσης αέρα. Στον ειλεό από χολόλιθο, εκτός από τα υδραερικά επίπεδα, είναι δυνατόν να σκιαγραφηθεί και ο χολόλιθος που αποφράσσει τον αυλό του εντέρου. Η απεικόνιση της ονομαζόμενης «πορσελανοει δούς» χοληδόχου κύστης, καθώς και της σπάνιας πάθησης, όπου η χοληδόχος κύστη περιέχει χολή πλήρη ασβεστίου θέτει τη διάγνωση στις περιπτώσεις αυτές.

Συμπερασματικά, η απλή ακτινογραφία κοιλίας είναι μια απλή, γρήγορη και οικονομικά συμφέρουσα εξέταση που γίνεται σχεδόν πάντα, αλλά η χρησιμότητά της στη διάγνωση των παθήσεων των χοληφόρων είναι περιορισμένη. Τις περισσότερες φορές η αξία της έγκειται στον αποκλεισμό άλλων παθήσεων του πεπτικού συστήματος.

Υπερηχογράφημα (US)

Το υπερηχογράφημα αποτελεί την πρωταρχική εξέταση σε κάθε ασθενή που υποβάλλεται σε διαγνωστική διερεύνηση των χοληφόρων. Πρόκειται για δυναμική και αναίμακτη μέθοδο που δεν προκαλεί πόνο ή δυσφορία στον ασθενή, δεν τον εκθέτει σε ακτινοβολία και μπορεί να πραγματοποιηθεί γρήγορα, ακόμα και σε βαριά πάσχοντες ασθενείς στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Μειονεκτήματα της μεθόδου είναι η υποκειμενικότητα στην εκτίμηση των ευρημάτων και η διαγνωστική της αξία συσχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με τις δεξιότητες και την εμπειρία του εξεταστή γιατρού. Οι παχύσαρκοι ασθενείς, καθώς και εκείνοι με διατεταμένο έντερο και μεγάλη ποσότητα αέρα εντός των κοίλων σπλάγχνων παρουσιάζουν διαγνωστικές δυσκολίες με το υπερηχογράφημα. 

Η μελέτη των χοληφόρων με το υπερηχοτομογράφημα προσφέρει ανεκτίμητη βοήθεια στη διάγνωση και τη μελέτη των παθήσεων των χοληφόρων, αποτελεί δε τη μέθοδο εκλογής σε ασθενείς με χολολιθίαση. Το υπερηχογράφημα μπορεί να καταδείξει λίθους στη χοληδόχο κύστη με ευαισθησία και ειδικότητα πάνω από 95%. Οι λίθοι είναι ακουστικά πυκνοί και αντανακλούν τα υπερηχητικά κύματα πίσω στον ηχοβολέα. Επειδή οι λίθοι εμποδίζουν τη διέλευση των ηχητικών κυμάτων στην οπίσθια περιοχή του λίθου, παράγουν τη λεγόμενη ακουστική σκιά. Επίσης, οι λίθοι μετακινούνται κατά την αλλαγή της θέσης του σώματος. Όταν υπάρχουν αυτά τα δύο χαρακτηριστικά η ακρίβεια του υπερηχογραφήματος στη διάγνωση των χολολίθων προσεγγίζει το 100%.  Αντίθετα, οι πολύποδες, ενώ επιδεικνύουν ακουστική σκιά, δεν μετακινούνται με αλλαγές της στάσης του σώματος. 

Το υπερηχοτομογράφημα μπορεί να επιβεβαιώσει την κλινική υποψία της οξείας χολοκυστίτιδας με την ανάδειξη του πάχους του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης και την ύπαρξη υγρού περιχολοκυστικά. Επισημαίνεται ότι χοληδόχος κύστη με τοίχωμα πάχους <3 mm θεωρείται φυσιολογική. Στην οξεία χολοκυστίτιδα το οίδημα οριοθετείται στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης ή ανάμεσα σε αυτή και το ήπαρ. Όταν ένας λίθος έχει ενσφηνωθεί στον αυχένα της κύστης, εκείνη διατείνεται αρκετά και το τοίχωμά της γίνεται πολύ λεπτό. Αντίθετα, η χοληδόχος κύστη που είναι παχυτοιχωματική και σε μόνιμη σύσπαση, υποδηλώνει τη χρόνια χολοκυστίτιδα. Η πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης με ταυτόχρονη ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο, με την πίεση του ηχοβολέα επί της χοληδόχου κύστης που φλεγμαίνει, αποτελεί το ακτινολογικό σημείο Murphy. 

 Η ανεύρεση με το υπερηχοτομογράφημα χολικής λάσπης (ιλύ) εντός της χοληδόχου κύστης δεν αποτελεί ένδειξη υποκείμενης χολολιθίασης, εφόσον αυτό είναι το μοναδικό εύρημα. Η λάσπη αυτή συνήθως είναι ίζημα χολερυθρινικού ασβεστίου που μπορεί να συνοδεύει τη λιθίαση της χοληδόχου κύστης, αλλά μπορεί να είναι και τελείως ανεξάρτητη από αυτή και να παριστά απλή στάση της χολής, όπως για παράδειγμα συμβαίνει σε ασθενείς που νοσηλεύονται επί μακρόν σε ΜΕΘ και διατελούν σε παρατεταμένη νηστεία.

Η ευαισθησία του υπερηχογραφήματος στη διάγνωση της χοληδοχολιθίασης κυμαίνεται γύρω στο 50%. Οι υπέρηχοι επί θετικού ευρήματος επιβεβαιώνουν την ύπαρξη χοληδοχολίθων, ενώ επί αρνητικού ευρήματος δεν την αποκλείουν. Μπορούν όμως να δώσουν έμμεσα στοιχεία όσον αφορά τη διάγνωσή τους (διάταση των χοληφόρων, χολολιθίαση). 

Τα εξωηπατικά χοληφόρα απεικονίζονται με ευκρίνεια με το υπερηχογράφημα, εκτός από την τελική ενδοπαγκρεατική μοίρα που βρίσκεται πίσω από τη δεύτερη μοίρα του δωδεκαδακτύλου. Ανάλυση των μετρήσεων του εύρους των χοληφόρων πόρων στο υπερηχοτομογράφημα δείχνει ότι, όταν τα εξωηπατικά χοληφόρα έχουν εύρος μεγαλύτερο από δέκα (10) χιλιοστά και τα ενδοηπατικά μεγαλύτερο από πέντε (5) χιλιοστά, η απόφραξη των χοληφόρων πρέπει να θεωρείται πιθανή. Η διάταση των χοληφόρων σε ασθενή με ίκτερο πιστοποιεί την ύπαρξη κωλύματος, που αποτελεί και την αιτία του ικτέρου. Συχνά, το επίπεδο και, μερικές φορές, η αιτία του κωλύματος μπορούν να προσδιοριστούν με το υπερηχογράφημα. Οι μικροί λίθοι στον χοληδόχο πόρο συχνά εγκαθίστανται στο τελικό του άκρο, πίσω από το δωδεκαδάκτυλο και συνεπώς είναι δύσκολο να απεικονιστούν. Ένας διευρυμένος χοληδόχος πόρος στο υπερηχογράφημα, οι μικροί λίθοι στη χοληδόχο κύστη και η κλινική εικόνα του ασθενούς μας οδηγούν στο συμπέρασμα ότι κάποιος λίθος προκάλεσε το κώλυμα. 

Ορισμένοι παράγοντες ελαττώνουν τη διαγνωστική ακρίβεια του υπερηχογραφήματος για την ανίχνευση των χολολίθων. Οι μικροί σε μέγεθος χολόλιθοι μπορεί να μην εμφανίζουν ακουστική σκιά. Επιπρόσθετα, η έλλειψη υγρού (χολής) γύρω από τους χολόλιθους (π.χ. λίθος ενσφηνωμένος στον κυστικό πόρο, χοληδόχος κύστη πλήρης χολολίθων) εμποδίζουν επίσης τον εντοπισμό των λίθων. Οι παχύσαρκοι ασθενείς καθώς και εκείνοι με αεροπλήθεια του εντέρου δεν μπορούν να εξεταστούν ικανοποιητικά με το υπερηχογράφημα. Πάνω από όλα, το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων στη διάγνωση των χολολίθων με το υπερηχογράφημα είναι μικρότερο από 5%. 

Επιπλέον, το υπερηχοτομογράφημα αποτελεί μέθοδο εκλογής στη διάγνωση των συγγενών παθήσεων των χοληφόρων (κυστική νόσος των χοληφόρων, διπλή χοληδόχος κύστη), έχει δε απόλυτη ένδειξη εφαρμογής στα παιδιά. Άλλο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι λαμβάνουμε συγχρόνως πληροφορίες και από τα παρακείμενα των χοληφόρων ανατομικά όργανα, όπως το ήπαρ και το πάγκρεας.

Οι όγκοι γύρω από τη θηλή Vater είναι δύσκολο να διαγνωστούν με το υπερηχογράφημα. Ωστόσο, το υπερηχογράφημα μπορεί να είναι χρήσιμο στην εκτίμηση της διήθησης του όγκου και της ροής του αίματος στην πυλαία φλέβα, γεγονός που αποτελεί σημαντικό παράγοντα στην αξιολόγηση της εξαιρεσιμότητας ή μη των περιθηλαίων όγκων. 

Per os xολοκυστογραφία 

Στα πλαίσια των διαγνωστικών δυνατοτήτων για τους χολόλιθους, η από του στόματος χολοκυστογραφία έχει αντικατασταθεί πλήρως από το υπερηχογράφημα και η αναφορά της εξέτασης σήμερα έχει σχεδόν καθαρά ιστορική σημασία. Η σκιαγράφηση της χοληδόχου κύστης επιτυγχάνεται με τη χορήγηση από το στόμα σκιαγραφικού σκευάσματος με οργανικό ιώδιο που απορροφάται στο έντερο, απεκκρίνεται από το ηπατικό κύτταρο στη χολή και με τη συγκέντρωσή του στη χοληδόχο κύστη την σκιαγραφεί. Οι λίθοι απεικονίζονται σε ακτινολογικό φιλμ σαν έλλειμμα πλήρωσης της χοληδόχου κύστης. 

Η αδυναμία σκιαγράφησης της χοληδόχου κύστης μπορεί να οφείλεται και σε άλλους παράγοντες, εκτός από τις παθήσεις της χοληδόχου κύστης, όπως για παράδειγμα σε ανεπαρκή δόση φαρμάκου, μη απορρόφησή του από τον εντερικό βλεννογόνο, ηπατική βλάβη και συνακόλουθη μη καλή απέκκριση από το ηπατικό κύτταρο, και μερικές φορές σε κακή τεχνική. Το 5% των μη σκιαγραφημένων χοληδόχων κύστεων είναι φυσιολογικές. Η επανάληψη της εξέτασης, σε μη σκιαγράφηση της χοληδόχου κύστης, επιτυγχάνει την απεικόνιση του οργάνου σε 10% των περιπτώσεων. Η από του στόματος χολοκυστογραφία δεν έχει καμία διαγνωστική αξία στους ασθενείς με εντερική δυσαπορρόφηση, εμέτους, αποφρακτικό ίκτερο και ηπατική ανεπάρκεια. 

Ενδοφλέβια χολαγγειογραφία (IVC) 

Υπήρξε η πρώτη μέθοδος για τον προεγχειρητικό έλεγχο του χοληδόχου πόρου, εφαρμόσθηκε δε κλινικά στη δεκαετία του 1950-1960. Με τη μέθοδο αυτή επιτυγχάνεται και απεικόνιση της χοληδόχου κύστης. Το ποσοστό της διαγνωστικής ακρίβειας είναι 60%, ενώ μόνο τα θετικά ευρήματα μπορούν να αξιολογηθούν.

Η ενδοφλέβια χολαγγειογραφία δεν πρέπει να θεωρείται ως διαγνωστική μέθοδος καθημερινής πρακτικής, παρά μόνο σε ειδικές περιπτώσεις με σαφείς ενδείξεις, αφού η σκιαγόνος ουσία iodopamide είναι μία από τις πλέον τοξικές ουσίες που χρησιμοποιούνται στην ακτινολογία. Έχουν αναφερθεί ένας θάνατος σε κάθε 5000 ενδοφλέβιες χολαγγειογραφίες, 1/1600 σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις και 1/700 μέτριας βαρύτητας αλλεργικές αντιδράσεις. Η στάγδην χορήγηση του φαρμάκου έχει μειώσει τις ανεπιθύμητες αντιδράσεις. Μερικές φορές συνδυάζεται με χολοκυστογραφία ή με τομογραφία της περιοχής. Η μέθοδος δεν γίνεται σε ικτερικούς ασθενείς με τιμή χολερυθρίνης > 3 mg%. 

Σπινθηρογράφημα (HIDA Scan) 

Η εξέλιξη στο σπινθηρογραφικό έλεγχο των χοληφόρων τα τελευταία 30 χρόνια, με τη χρησιμοποίηση νέων ραδιοφαρμάκων πρόσφερε μεγάλη βοήθεια στη διάγνωση των παθήσεων των χοληφόρων Το σπινθηρογράφημα των χοληφόρων αποτελεί μια αναίμακτη μέθοδο για την εκτίμηση της ανατομίας και της λειτουργίας του ήπατος, της χοληδόχου κύστης, των χοληφόρων και του δωδεκαδακτύλου. 

Τα σεσημασμένα με τεχνήτιο^99m παράγωγα του διμεθυλαμινο-ακετοξικού οξέος (HIDA) χορηγούνται ενδοφλεβίως, και μετά από 1 ώρα προσλαμβάνονται από τα κύτταρα Kupffer του ήπατος και απεκκρίνονται στη χολή, οπότε σκιαγραφείται η χοληδόχος κύστη, ο χοληδόχος πόρος και το δωδεκαδάκτυλο. 

Η βραδεία πρόσληψη του ιχνηθέτη από το ήπαρ υποδηλώνει νόσο του ηπατικού παρεγχύματος. Η μη απεικόνιση της χοληδόχου κύστης μία (1) ώρα μετά από τη χορήγηση του ραδιοϊσοτόπου, με άμεση πλήρωση του χοληδόχου πόρου και του λεπτού εντέρου συνάδει με απόφραξη του κυστικού πόρου, που είναι παθογνωµονικό σημείο της χολοκυστοπάθειας. 

Η πρωταρχική ένδειξη του σπινθηρογραφήματος των χοληφόρων είναι η διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας. Μολονότι χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά για αυτήν την ένδειξη σε σχέση με το παρελθόν εξαιτίας της διαθεσιμότητας και της ακρίβειας του υπερηχογραφήματος, το σπινθηρογράφημα των χοληφόρων αναδεικνύει την απόφραξη του κυστικού πόρου, που είναι το πιο σταθερό και αξιόπιστο εύρημα στην οξεία χολοκυστίτιδα. Με την εκτέλεση του σπινθηρογραφήματος σε ασθενή με οξύ πόνο στο επιγάστριο ή το δεξιό υποχόνδριο, μπορεί να αποκλεισθεί με βεβαιότητα η οξεία χολοκυστίτιδα, εάν σκιαγραφηθεί η χοληδόχος κύστη. Η ευαισθησία και η ειδικότητα του σπινθηρογραφήματος των χοληφόρων στη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας είναι περίπου 95%. 

Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα είναι αυξημένα σε ασθενείς με κινητικές διαταραχές του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, όπως επίσης στους βαριά πάσχοντες ασθενείς και στους ασθενείς που βρίσκονται σε παρεντερική σίτιση. Η αύξηση της πίεσης του σφιγκτήρα του Oddi και κατά συνέπεια της πίεσης των χοληφόρων με μορφίνη, μπορεί να αυξήσει την πλήρωση της χοληδόχου κύστης και να ελαττώσει τη συχνότητα των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων.

Σε ασθενείς με συμπτωματολογία από τα χοληφόρα, χωρίς την ανάδειξη λίθων στο υπερηχογράφημα, η συνδυασμένη χορήγηση Tc 99m και χολοκυστοκινίνης (CCK-HIDA), επιτρέπει τη λειτουργική αξιολόγηση της χοληδόχου κύστης. Πόνος μετά τη χορήγηση χολοκυστοκινίνης (CCK), ή αδυναμία της χοληδόχου κύστης να αδειάσει σε συνδυασμό με τη σύγχρονη ανεύρεση κρυστάλλων χολερυθρίνης ή χοληστερόλης στο αναρροφούμενο δωδεκαδακτυλικό υγρό, θέτουν σχεδόν με βεβαιότητα τη διάγνωση της χολοκυστοπάθειας και την ένδειξη για χολοκυστεκτομή.

Η σπινθηρογραφική μελέτη του ασθενούς με ίκτερο αποκαλύπτει το επίπεδο της απόφραξης, αλλά δεν δίνει πληροφορίες για το αίτιο της απόφραξης, καθώς και για τις λεπτομερείς ανατομικές συνθήκες στην περιοχή. Η πλήρωση της χοληδόχου κύστης και του χοληδόχου πόρου μαζί με καθυστερημένη ή καθόλου απεικόνιση του εντέρου, υποδηλώνει μηχανικό κώλυμα στη τελική μοίρα του χοληδόχου πόρου ή στο επίπεδο της θηλής Vater. 

Διαφυγή χολής από το χοληφόρο δέντρο και χολόρροια σαν επιπλοκή χειρουργικής επέμβασης στα χοληφόρα, καθώς και τα χολοπεπτικά συρίγγια μπορούν να επιβεβαιωθούν και συχνά να εντοπιστούν με το σπινθηρογράφημα.

Η εξέταση δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με επίπεδα χολερυθρίνης που υπερβαίνουν τα 5 mg/dl.

Υπολογιστική τομογραφία (CT)

Η υπολογιστική τομογραφία δεν αποτελεί τη διαγνωστική μέθοδο πρώτης επιλογής για τη λιθίαση της χοληδόχου κύστης. Ωστόσο χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα από το υπερηχογράφημα στην ανάδειξη των χολόλιθων. Μειονεκτήματα της μεθόδου θεωρούνται το κόστος και η έκθεση του ασθενούς σε ιοντίζουσα ακτινοβολία. 

Η κύρια εφαρμογή της υπολογιστικής τομογραφίας είναι στο να καθορίσει την πορεία και την κατάσταση τόσο των εξωηπατικών χοληφόρων όσο και των παρακείμενων ανατομικών δομών. Έχει υψηλή διαγνωστική ακρίβεια (ως και 90%) στη ανάδειξη της διάτασης των χοληφόρων, του ύψους και του αιτίου της απόφραξης σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο. Επιπλέον, η σπειροειδής υπολογιστική τομογραφία παρέχει επιπρόσθετες πληροφορίες σχετικά με τη σταδιοποίηση των όγκων της χοληδόχου κύστης, των εξωηπατικών χοληφόρων και της κεφαλής του παγκρέατος, συμπεριλαμβανομένης της αγγειακής συμμετοχής. Η μέθοδος είναι περισσότερο ακριβής από το υπερηχοτομογράφημα στη διάγνωση των παθήσεων του χοληδόχου πόρου ειδικά στη διαλεύκανση του ικτέρου, αλλά υπολείπεται σε σχέση με την ERCP, τη διηπατική χολαγγειογραφία και τη MRCP στην ανάδειξη της φύσης του κωλύματος. 

Ποζιτρονιακή τομογραφία (Positron Emission Tomography, PET-scan). 

Η τεχνική αυτή βασίζεται στη σπινθηρογραφική απεικόνιση ολόκληρου του σώματος, ή επιλεγμένων ανατομικών περιοχών, μετά από σήμανση με ραδιενεργό γλυκόζη (18F-Fluorodeoxyglucose, FDG). Η PET-CT συνδυάζει τα πλεονεκτήματα της υπολογιστικής τομογραφίας (CT) με τη λειτουργική δυνατότητα του PET, από το συνδυασμό των εικόνων PET με αυτές της CT. 

Έτσι, όγκοι του ήπατος, ιδιαίτερα δε δευτεροπαθείς με μεγάλο μεταβολισμό (π.χ. μεταστάσεις ήπατος από καρκίνο του παχέος εντέρου), που εμφανίζουν δηλαδή αυξημένη ικανότητα μεταβολισμού της γλυκόζης, απεικονίζονται ως θερμές περιοχές. Επειδή όμως η μέθοδος αυτή είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη, οποιοσδήποτε εστιακός υπερμεταβολισμός μπορεί να προσδώσει ψευδώς θετικό αποτέλεσμα και έχει μικρή ευαισθησία σε βλάβες < 1cm. Ωστόσο, η διαγνωστική αξία της μεθόδου είναι σημαντική στην ανάδειξη των ηπατικών μεταστάσεων που δεν απεικονίζονται με άλλες μεθόδους.

Μαγνητική τομογραφία (MRI)

Η μαγνητική τομογραφία ( MRI) είναι μια απεικονιστική μέθοδος, που στηρίζεται στις αρχές του μαγνητικού συντονισμού των κυττάρων του ανθρωπίνου σώματος, που στο μεγαλύτερο ποσοστό αποτελούνται από νερό. Χρησιμοποιώντας τις ιδιότητες των κυττάρων του σώματος που είναι φορτισμένα με θετικό ή αρνητικό φορτίο και με την έκθεσή τους σε ισχυρό  μαγνητικό πεδίο, τα κύτταρα και συνεπώς οι ιστοί, ανάλογα με την περιεκτικότητά τους σε νερό έχουν διαφορετική μαγνητική συμπεριφορά, η οποία και απεικονίζεται με τη μαγνητική τομογραφία. Η εφαρμογή της στη διαγνωστική απεικόνιση του ήπατος καθίσταται ολοένα πιο συχνή και χρήσιμη. Βασικό πλεονέκτημά της είναι η μηδενική έκθεση στην ακτινοβολία και επιτυγχάνει καλύτερα αποτελέσματα στη λιπώδη διήθηση του ήπατος.

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) απεικονίζει με ακρίβεια την ανατομία του ήπατος, της χοληδόχου κύστης, των χοληφόρων και του παγκρέατος, και δίνει εικόνες παρόμοιες ή και ευκρινέστερες από εκείνες που λαμβάνουμε με την υπολογιστική τομογραφία. Χρησιμοποιώντας την MRI με νεότερες τεχνικές και υλικά αντίθεσης, μπορούμε να αποκτήσουμε ακριβείς ανατομικές εικόνες των χολοπαγκρεατικού άξονα. Έχει ευαισθησία και ειδικότητα 95% και 89% στη διάγνωση της χολολιθίασης και της χοληδοχολιθίασης, αντίστοιχα. Η MRI μαζί με τη μαγνητική χολαγγειο-παγκρεατογραφία (MRCP), αποτελεί μια καινοτόμο μη επεμβατική διαγνωστική εξέταση για τη διαγνωστική διερεύνηση των χοληφόρων και των νόσων του ήπατος και του  παγκρέατος.

Μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP) και αγγειογραφία (ΜRA)

Η MRCP είναι μία καινοτόμος απεικονιστική μέθοδος, που προσφέρει μοναδικές πληροφορίες κατά τη διαγνωστική διερεύνηση των παθήσεων του χοληφόρου δένδρου και του εκφορητικού συστήματος του παγκρέατος. Η μαγνητική χολαγγειογραφία και παγκρεατογραφία χρησιμοποιεί τη μεγάλη περιεκτικότητα του παγκρεατικού υγρού και της χολής σε νερό και έτσι απεικονίζει τα όργανα αυτά και την παθολογία τους.

Συγκριτικό της πλεονέκτημα είναι ότι δεν έχει επεμβατικό χαρακτήρα και δεν απαιτείται η χορήγηση σκιαγραφικού υλικού και έτσι αποφεύγονται οι γνωστές επιπλοκές της ERCP και της PTC. Επίσης, μπορεί να πραγματοποιηθεί ακόμα και όταν έχει μεταβληθεί η ανατομία της περιοχής από προηγούμενες επεμβάσεις (π.χ. γαστρεκτομή). Ανιχνεύει λίθους στο χοληδόχο πόρο σε ποσοστό άνω του 90% και στένωση ή διάταση του χοληφόρου δένδρου σε ποσοστό 100%. Μπορεί να αναδείξει λίθους διαμέτρου έως και 5 mm, έχει δε 100% διαγνωστική ακρίβεια στη ανάδειξη των στενώσεων των χολοπεπτικών αναστομώσεων. 

Η μέθοδος χρησιμοποιείται με αυξανόμενη συχνότητα σήμερα, ειδικά στην αντιμετώπιση της λιθιασικής νόσου των χοληφόρων. Αποτελεί την εξέταση πρώτης επιλογής σε ασθενείς με χολολιθίαση που πρόκειται να υποβληθούν σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και υπάρχει βάσιμη υποψία για χοληδοχολιθίαση. Σε αυτές τις περιπτώσεις ανάλογα με τα ευρήματα της MRCP καθορίζεται και η θεραπευτική στρατηγική, που μπορεί να είναι: α) απλή λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, β) λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή με ταυτόχρονη διερεύνηση του χοληδόχου πόρου και γ)  προεγχειρητική ERCP που ακολουθιέται από απλή λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.  

Η χρήση της MRCP για τη διαγνωστική διερεύνηση των χοληφόρων έχει αντικαταστήσει πλήρως αυτή της διαγνωστικής ERCP. Στα μειονέκτημά της συγκαταλέγονται το μεγάλο κόστος, η δυσχερής πρόσβαση για την υλοποίηση σε επείγουσες καταστάσεις  και φυσικά η στέρηση των θεραπευτικών ιδιοτήτων, που χαρακτηρίζουν την ERCP και την καθιστούν αναντικατάστατη.

Η μαγνητική αγγειογραφία δίδει τη δυνατότητα να απεικονισθούν τα αγγεία του ήπατος και να προχωρήσουμε σε απεικονίσεις τριών διαστάσεων, χωρίς να προβούμε σε συμβατική επεμβατική αγγειογραφία. Έτσι, η μέθοδος και οι διάφορες δυνατότητες που παρέχει (μαγνητική αγγειογραφία, μαγνητική χολαγγειογραφία και παγκρεατογραφία) αποτελούν εξεαρχής εξετάσεις επιλογής πολλών παθήσεων του ήπατος, των χοληφόρων και του παγκρέατος.

Διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία (PTC)

Τα διατεταμένα ενδοηπατικά χοληφόρα αγγεία μπορούν να παρακεντηθούν διαδερμικά διηπατικά, χρησιμοποιώντας μια λεπτή βελόνα υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Η κατευθείαν έγχυση σκιαγραφικού υλικού μέσα στο χοληφόρο δίκτυο, μετά από παρακέντηση του ήπατος διαδερμικά, εφαρμόζεται κατά κανόνα σε ικτερικούς ασθενείς με διευρυμένα χοληφόρα. 

Η χρησιμοποίηση της βελόνας Chiba, διαμέτρου 2,7 mm στην παρακέντηση του ήπατος, έχει μειώσει τον αριθμό και τη συχνότητα εμφάνισης των ανεπιθύμητων συμβαμάτων, που είναι η αιμορραγία (0,35%), το χολοπεριτόναιο (1,45%), οι σηπτικές επιπλοκές (1,40%) και η διάτρηση διαφόρων οργάνων. Μέσω αυτής ενίεται σκιαγόνος ουσία και απεικονίζεται ακτινολογικά το χοληφόρο δίκτυο σε όλη την έκταση (χολαγγειογραφία). Εφόσον οριοθετηθεί η θέση του χοληδόχου πόρου, εισάγεται ένας συρμάτινος οδηγός και πάνω από αυτόν διέρχεται ένας πλαστικός καθετήρας. Διαμέσου του καθετήρα, μπορεί να πραγματοποιηθούν θεραπευτικές παρεμβάσεις, όπως είναι η αφαίρεση λίθων, λιθοτριψία μεγάλων λίθων, διαστολές στενεμένων χοληφόρων, τοποθέτηση ενδοπροθέσεων (stents) και χολαγγειοσκόπηση. 

Η διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία (PTC) κατέχει μικρό ρόλο στη διαχείριση των ασθενών με μη επιπλεγμένη λιθιασική νόσο των χοληφόρων, αλλά είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στους ασθενείς με στενώσεις και όγκους στα χοληφόρα αγγεία. Η μέθοδος εμφανίζει τα ίδια πλεονεκτήματα με την ERCP, όπως: α) με την εντόπιση της θέσης και του είδους της απόφραξης τίθεται η διάγνωση στους ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο, 6) δίνει πληροφορίες για την ανατομική των χοληφόρων, και γ) μπορεί να συνδυασθεί με θεραπευτικούς επεμβατικούς χειρισμούς, όπως την εισαγωγή παροχετευτικού καθετήρα εντός των χοληφόρων, την τοποθέτηση ενδοπροθέσεων ή την αφαίρεση λίθων από αυτά. Η διαγνωστική της ακρίβεια ανέρχεται σε 99% όταν τα χοληφόρα είναι διατεταμένα και σε 70% όταν δεν είναι. Μπορεί σε σύνθετες περιπτώσεις να συνδυαστεί συγχρόνως με την ERCP, αλλά σε αυτές τις περιπτώσεις η νοσηρότητα αυξάνεται, αφού προκύπτει από το άθροισμα της επιμέρους νοσηρότητας της καθεμίας τεχνικής.

Η διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία δεν είναι άμοιρη κινδύνων και όπως συμβαίνει με κάθε επεμβατική μέθοδο υπάρχουν δυνητικοί κίνδυνοι και επιπλοκές. Σοβαρές επιπλοκές (αιμορραγία, χολοπεριτόναιο, αιμάτωμα ήπατος, αιμοχολία, χολαγγειίτιδα) αναφέρονται σε 3,54,8% των περιπτώσεων, με θνητότητα ως 0,2%. Αντένδειξη για την εφαρμογή της είναι η εχινόκοκκος κύστη του ήπατος, λόγω του κινδύνου τρώσης της κύστης και διασποράς της νόσου στην περιτοναική κοιλότητα.

Ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP)

Η ενδοσκοπική αυτή μέθοδος πρωτοπεριγράφθηκε το 1968 από τον Mc Cune και έμελλε να αλλάξει συθέμελα τη διάγνωση και τη θεραπεία των παθήσεων των χοληφόρων και του παγκρέατος. Οι εξελίξεις υπήρξαν καταιγιστικές μετά το 1974, όταν και περιγράφθηκε η τεχνική της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής και ήταν ευχερής πλέον η πρόσβαση μέσα στους χοληφόρους αγωγούς. 

Η εξέταση πραγματοποιείται σε ειδική ενδοσκοπική αίθουσα που είναι εξοπλισμένη με ακτινολογικό ακτινοσκοπικό μηχάνημα υψηλής ευκρίνειας. Ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση υπό φαρμακευτική καταστολή. Με τη βοήθεια εύκαμπτου ενδοσκοπίου πλαγίας όρασης γίνεται εκλεκτικός καθετηριασμός του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου δια της θηλής Vater, με ειδικούς πλαστικούς καθετήρες. Με την έγχυση σκιαγραφικού φαρμάκου υπό συνεχή ακτινοσκοπικό έλεγχο επιτυγχάνεται με μεγάλη ευκρίνεια απεικόνιση όλου του χοληφόρου δένδρου και του εκφορητικού συστήματος του παγκρέατος. 

Στα πλεονεκτήματα της ERCΡ συγκαταλέγονται η απεικόνιση της περιθηλαίας περιοχής και η άμεση πρόσβαση μέσα στον ηπατοχοληδόχο πόρο, καθιστώντας δυνατές τις θεραπευτικές παρεμβάσεις. 

Η εξέταση αυτή είναι σήμερα μέθοδος καθημερινής κλινικής πρακτικής. Απαιτεί όμως οργανωμένη ενδοσκοπική και ακτινολογική μονάδα και εξειδικευμένους ενδοσκόπους. Η διαγνωστική της ακρίβεια είναι μεγάλη (90-95%), αλλά αναφέρονται και αποτυχίες, όπως η αδυναμία καθετηριασμού της θηλής Vater επί ανατομικών παραλλαγών. Κατά την εφαρμογή της μπορούν να ληφθούν δείγματα χολής, παγκρεατικού υγρού και ιστών για καλλιέργεια ή κυτταρολογική εξέταση, να τοποθετηθούν ενδοπροθέσεις, να γίνουν διαστολές στενώσεων, να αφαιρεθούν λίθοι, σε συνδυασμό και με σφιγκτηροτομή του Oddi. Είναι πολύ χρήσιμη μέθοδος στη διαφορική διάγνωση του ικτέρου και του αιτίου της απόφραξης (λίθος, νεοπλασία, στένωση κ.ά.). 

Η ευαισθησία της ERCP στη διάγνωση της χοληδοχολιθίασης είναι >95%. Μικροί χοληδοχόλιθοι μπορεί να μην αναγνωρισθούν. Προσοχή χρειάζεται για την αποφυγή εμφύσησης φυσαλίδων αέρα εντός του χοληδόχου πόρου, οι οποίες όπως μπορούν να δώσουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Η προεγχειρητική ERCP ενδείκνυται επί εμμένοντος ικτέρου (χολερυθρίνη >4 mg/dl), εμμένουσας ή επιδεινούμενης παγκρεατίτιδας λιθιασικής αιτιολογίας καθώς και επί συνύπαρξης οξείας χολαγγειίτιδας, για την οποία είναι η θεραπεία πρώτης επιλογής.

Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και η αφαίρεση των λίθων είναι επιτυχής σε ποσοστό πάνω από το 95% των ασθενών, ενώ τα συνολικά ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας είναι κάτω του 5% και 1% αντίστοιχα. Σε περιπτώσεις αδυναμίας καθετηριασμού της θηλής Vater μπορεί να γίνει διατομή με ειδική λεπίδα βελόνα ή να συνδυαστεί ταυτόχρονα η ERCP με PTC, με μικρή αύξηση βέβαια του συνολικού ποσοστού νοσηρότητας και θνητότητας. Εναλλακτικά σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου για την εκτέλεση ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής μπορεί να εκτελεσθεί ενδοσκοπική διαστολή του σφιγκτήρα του Oddi με μπαλόνι. Η αφαίρεση των λίθων μπορεί να γίνει με καθετήρα τύπου Fogarty, με συρμάτινους καθετήρες, με τη χρήση ενδοσκοπικών λιθοτριπτών κ.λπ. Σε περίπτωση μη επιτυχούς αφαίρεσης όλων των χοληδοχολίθων μπορεί να τοποθετηθεί ενδοπρόθεση για την ακώλυτη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο δια της θηλής Vater ή μπορεί εναλλακτικά να τοποθετηθεί  ρινοχολικός καθετήρας και να επαναληφθεί η ERCP αργότερα. 

Η ERCP είναι εξαιρετικά πολύτιμη στη διαφορική διάγνωση και τη θεραπεία των κακοήθων στενώσεων του χοληδόχου πόρου. Απότομη διακοπή της συνέχειάς του σε αντιδιαστολή με τη φυσιολογική προοδευτική μείωση του εύρους της ενδοπαγκρεατικής μοίρας του χοληδόχου πόρου στην πορεία του προς το δωδεκαδάκτυλο είναι το συνηθέστερο απεικονιστικό εύρημα. Η σύγχρονη εκτέλεση βιοψιών και κυτταρολογικών εξετάσεων μετά από λήψη κυττάρων με ψήκτρα αυξάνουν τη διαγνωστική ευαισθησία της μεθόδου σε ποσοστό 62%. Σε αποφρακτικό ίκτερο από μη εξαιρέσιμα νεοπλάσματα η θεραπευτική ERCP προσφέρει παρηγορική λύση με την τοποθέτηση ενδοπροθέσεων.

Με τον ίδιο τρόπο μεγάλη είναι η συμβολή της ERCP στη διάγνωση και θεραπεία των καλοήθων στενώσεως των χοληφόρων. Καλοήθεις μετεγχειρητικές στενώσεις μπορούν να αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά με προχωρημένες τεχνικές της ERCP, όπως για παράδειγμα με αεροδιαστολές ή και τοποθέτηση ενδοπροθέσεων για ορισμένο χρονικό διάστημα. 

Από τα ανωτέρω προκύπτει ότι η ERCP σήμερα πια έχει μετεξελιχθεί από μια κατ’ αρχήν διαγνωστική σε μια καθαρά θεραπευτική τεχνική. Οι άλλες μη επεμβατικές απεικονιστικές τεχνικές όπως το υπερηχοτομογράφημα, η αξονική τομογραφία, η MRCP και το EUS επιτρέπουν τη διαγνωστική διαλεύκανση, διαφυλάσσοντας την ERCP για αμιγώς θεραπευτικούς χειρισμούς.

Οι επιπλοκές της ERCΡ, ως διαγνωστικής και θεραπευτικής μεθόδου, περιλαμβάνουν την παγκρεατίτιδα και τη χολαγγειίτιδα, οι οποίες εμφανίζονται σε ποσοστό 5% των ασθενών.

Οι ενδείξεις για την εκτέλεση ERCP συνοψίζονται ως ακολούθως:

• Τεκμηριωμένη χοληδοχολιθίαση από τον μη επεμβατικό απεικονιστικό έλεγχο (US, CT, MRCP)
• Χολοκυστίτιδα με αποφρακτικό ίκτερο (>4 mg/dl) που δεν υποχωρεί εντός 24-48 ωρών και υπάρχουν ενδείξεις χοληδοχολιθίασης.
• Αποφρακτικός ίκτερος που η αιτία του δεν διασαφηνίζεται επαρκώς με τις μη επεμβατικές τεχνικές.
• Αγνώστου αιτιολογίας διάταση χοληφόρων πόρων.
• Χολαγγειίτιδα μη ανταποκρινόμενη στη φαρμακευτική αγωγή εντός 24 ωρών ή με συμπτώματα αρχόμενης σήψης.
• Διερεύνηση παθήσεων χοληφόρων χωρίς διάταση (π.χ. σκληρυντική χολαγγειίτιδα)
• Ασθενείς μετά από επέμβαση στα χοληφόρα, με σημειολογία μετεγχειρητικού ίκτερου, χολαγγειίτιδας, παγκρεατίτιδας και χολόρροιας.
• Χρόνια παγκρεατίτιδα, ειδικά όταν συνυπάρχει στένωση ή διάταση του χοληδόχου πόρου.
• Οξεία παγκρεατίτιδα λιθιασικής αιτιολογίας, είτε διαγνωστικά είτε θεραπευτικά επί ύπαρξης ίκτερου με υποψία λίθου ενσφηνωμένου στη θηλή Vater
• Διαγνωστική διερεύνηση και σταδιοποίηση στον καρκίνος παγκρέατος.
• Χειρουργικά μη εξαιρέσιμες κακοήθεις στενώσεις των εξωηπατικών χοληφόρων για οριστική παρηγορική θεραπεία με τοποθέτηση ενδοπρόθεσης.
• Αιμοχολία.
• Καλοήθεις και κακοήθεις παθήσεις της περιοχής της θηλής Vater.
• Στενεμένη χολοχολική αναστόμωση μετά από μεταμόσχευση ήπατος.
• Χολαγγειίτιδες μετά από χοληδοχοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση (sump syndrome).
• Επίμονη επιγαστραλγία αγνώστου αιτιολογίας
• Σημαντική ανεξήγητη απώλεια σωματικού βάρους, ειδικά όταν οι τιμές των νεοπλασματικών δεικτών είναι ανεβασμένες ή συνυπάρχει σακχαρώδης διαβήτης τύπου β’.

Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα

Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα προϋποθέτει τη χρήση ενός ειδικού ενδοσκοπίου με υπερηχητικό μορφομετατροπέα στην κορυφή του. Τα αποτελέσματα εξαρτώνται από την εμπειρία του χειριστή, αλλά η μέθοδος προσφέρει μια ακριβή μη επεμβατική απεικόνιση των χοληφόρων πόρων και των παρακείμενων ανατομικών δομών. Η νοσηρότητά της είναι εφάμιλλη της απλής γαστροσκόπησης. Είναι εξέταση εξαιρετικά ακριβής στη διάγνωση της χοληδοχολιθίασης (97%) χωρίς να συνοδεύεται από τις επιπλοκές της ERCP. Η ευαισθησία και ειδικότητά της στην αναγνώριση της χοληδοχολιθίασης είναι ελαφρά υψηλότερη της MRCP. Έχει ένδειξη σε ασθενείς με υποψία αλλά όχι υψηλή πιθανότητα για χοληδοχολιθίαση.

Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα έχει ιδιαίτερη αξία στην εκτίμηση των όγκων και του βαθμού, στον οποίο αυτοί είναι εξαιρέσιμοι. Με το ειδικό ενδοσκόπιο παρέχεται η δυνατότητα λήψης βιοπτικού υλικού από ύποπτες βλάβες υπό υπερηχητική καθοδήγηση.