2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]
Select Page

Ο ιατρός Γεώργιος Κέκος, με απόλυτη εξειδίκευση στις παθήσεις χοληφόρων, πραγματοποιεί με άψογο τρόπο όλες τις σύγχρονες μεθόδους θεραπείας των παθήσεων των χοληφόρων, που περιγράφονται στην ενότητα. Έχει μεγάλη εμπειρία στην αντιμετώπιση των χοληφόρων εφαρμόζοντας εξατομικευμένα σε κάθε ασθενή την κατάλληλη θεραπεία.

Εμπιστευθείτε μας το πρόβλημα των χοληφόρων σας για μια αποτελεσματική και οριστική διευθέτηση με σύγχρονες μεθόδους θεραπείας, σύμφωνα με τις αρχές της χειρουργικής επιστήμης, που βασίζονται σε επιστημονικές αποδείξεις (Evidence Based Surgery). Η υψηλή μας επιστημονική κατάρτιση και η πολύχρονη εμπειρία εγγυώνται την άριστη λύση με ανώδυνο τρόπο και χωρίς ταλαιπωρία.

Ο ιατρός δέχεται και εξετάζει τους ασθενείς στο ιατρείο του, επί της οδού Κερασούντος, αριθμός 4, στην Αθήνα. Συνεργάζεται με όλες τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και, όταν χρειάζεται, νοσηλεύει τους ασθενείς σε σύγχρονες ιδιωτικές κλινικές που είναι συμβεβλημένες και με το ΕΟΠΥΥ.

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μας στο τηλέφωνο

2107486937

Εισαγωγή

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή αποτελεί πλέον τη μέθοδο εκλογής στην αντιμετώπιση της συμπτωματικής χολολιθίασης. Πολλές μελέτες έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητα και την ασφάλειά της, καθώς επίσης και τα πλεονεκτήματά της, όπως μικρή διάρκεια νοσηλείας, ταχύτερη ανάρρωση, λιγότερες ενδοκοιλιακές συμφύσεις και καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα σε σύγκριση με την ανοικτή μέθοδο. Σε ορισμένους ασθενείς δεν είναι δυνατόν να ολοκληρωθεί λαπαροσκοπικά η χολοκυστεκτομή, οπότε γίνεται μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση με κοιλιοτομή. Αυτό αφορά περίπου το 5% των ασθενών που υποβάλλονται σε εκλεκτική λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή για χρόνια χολοκυστίτιδα, όπως επίσης και το 30% των ασθενών που χειρουργούνται για οξεία χολοκυστίτιδα. Η μεγάλη πλειονότητα των ασθενών απαλλάσσονται από τα συμπτώματα με την επέμβαση, όμως ορισμένοι συνεχίζουν να ταλαιπωρούνται από αυτά ή αναφέρουν νέα ή εμφανίζουν επιπλοκές που σχετίζονται άμεσα με την επέμβαση. Οι επιπλοκές μετά από χολοκυστεκτομή διαχωρίζονται α) στις πρώιμες (εντός του πρώτου έτους από την επέμβαση) και β) στις όψιμες (μετά το πρώτο έτος). Στη παρούσα ενότητα διαλαμβάνονται οι πρώιμες μετεγχειρητικές επιπλοκές.

Είδη επιπλοκών 

Η λαπαροσκοπική και η ανοικτή χολοκυστεκτομή έχουν μικρό ποσοστό επιπλοκών (0,5%-5%). Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν ανεπίπλοκο μετεγχειρητική πορεία και παίρνουν εξιτήριο εντός 24 ωρών από την εισαγωγή. Οι περισσότεροι ασθενείς αναρρώνουν ταχέως και επιστρέφουν στις συνήθεις δραστηριότητες σε 7-10 ημέρες μετά την επέμβαση. 

Οι πιο συχνές και σοβαρές από τις πρώιμες επιπλοκές της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής είναι οι ακόλουθες: 

  1. Αιμορραγία. 
  2. Διαφυγή και διασπορά χολολίθων στην περιτοναϊκή κοιλότητα. 
  3. Επιπλοκές από τα χειρουργικά τραύματα. 
  4. Υπολειμματική χοληδοχολιθίαση, 
  5. Χολόρροια. 
  6. Κακώσεις χοληφόρων.
  7. Τραυματισμοί των ενδοκοιλιακών σπλάχνων. 

Αιμορραγία

Η συχνότητα σοβαρής αιμορραγίας κατά την πορεία της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής είναι <1 %, και ευθύνεται για το μεγαλύτερο ποσοστό των μετατροπών σε λαπαροτομία. Η αιμορραγία συνήθως προέρχεται από τις θέσεις εισόδου των trocar ή της βελόνης Veress, από τραυματισμό του ήπατος, από την κοίτη της χοληδόχου κύστης ή από κάκωση της κυστικής αρτηρίας  και των κεντρικών αιμοφόρων αγγείων της πύλης του ήπατος. Οι κακώσεις που οφείλονται στην είσοδο βελόνης Veress ή trocar είναι σπάνιες και αφορούν μόλις το 0,1-0,25% όλων των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων, ευθύνονται όμως για σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα. Ο κίνδυνος αυτών των κακώσεων μπορεί να μειωθεί δημιουργώντας ελεγχόμενα πνευμοπεριτόναιο με την ανοικτή μέθοδο Hansson. Η έγκαιρη διεγχειρητική αναγνώριση υπότασης και αιμορραγίας είναι πολύ σημαντική για την κατάλληλη και επιτυχή αντιμετώπιση. Η αιμορραγία από τα αγγεία του κοιλιακού τοιχώματος, όπως των επιγάστριων αγγείων, μπορεί να αποφευχθεί τοποθετώντας τα trocar έξω από το όριο της θήκης του ορθού κοιλιακού και με τη καθοδήγηση  της διαφανοσκόπησης κατά την εισαγωγή. Αυτού του είδους οι κακώσεις μπορούν να αντιμετωπισθούν με τοποθέτηση ολοτοιχωματικών ραφών στο κοιλιακό τοίχωμα ή με ανοικτή διερεύνηση του τραύματος και εκλεκτική απολίνωση του αιμορραγούντος αγγείου υπό άμεση όραση. 

Κακώσεις στο ήπαρ συνήθως συμβαίνουν από υπερβολική έλξη της χοληδόχου κύστης ή από τυφλή είσοδο των λαπαροσκοπικών εργαλείων. Αυτές μπορούν να αποτραπούν αποφεύγοντας την υπερβολική έλξη της χοληδόχου κύστης και το στρογγύλο σύνδεσμο κατά την είσοδο του επιγαστρικού trocar, και ακολουθώντας το σωστό χειρουργικό πλάνο κατά την αποκόλληση της χοληδόχου κύστης από την ηπατική κοίτη. Η αιμορραγία από την κυστική αρτηρία μπορεί να αντιμετωπισθεί με αναρρόφηση, έκπλυση και εκλεκτική απολίνωση με μεταλλικό αγκτήρα (clip) ή αιμόσταση με διαθερμία. Στις απλές ακτινογραφίες κοιλιάς ασθενών με κακώσεις χοληφόρων και συνεπακόλουθες στενώσεις απεικονίζονται πολυάριθμα clip στην περιοχή της πύλης του ήπατος. Η τυφλή τοποθέτηση clip σε μία περιοχή που η αιμορραγία αποκρύπτει τα ανατομικά στοιχεία δεν είναι ασφαλής και πρέπει να αποφεύγεται. Η κάκωση των ηπατικών αρτηριών ή της πυλαίας φλέβας προκαλούν μαζική αιμορραγία και η δυνατότητα επισκόπησης της ίδιας της βλάβης είναι θεωρητικά αδύνατη χωρίς τη μετατροπή της επέμβασης σε ανοικτή.

Η μετεγχειρητική αιμορραγία, τουλάχιστον αυτή που θα επιβάλλει την επανεγχείρηση του ασθενή, είναι σπάνια επιπλοκή της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής όταν ο χειρουργός φροντίζει για την επιμελή αιμόσταση της κοίτης της χοληδόχου κύστης και των χειρουργικών τραυμάτων. Όταν η αιμορραγία επιβάλλει την επανεγχείρηση του ασθενή, είναι δυνατό να επιχειρηθεί η αναγνώριση και η απολίνωση του αιμορραγούντος αγγείου με λαπαροσκοπικές τεχνικές εφόσον η εμπειρία του χειρουργού και η κατάσταση του ασθενή το επιτρέπουν.

Διάνοιξη χοληδόχου κύστης και διασπορά χολολίθων

Η διάνοιξη της χοληδόχου κύστης και η διασπορά χολής και λίθων μέσα στην  περιτοναϊκή κοιλότητα κατά την πορεία της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής συμβαίνουν συχνά και περιγράφονται σε ποσοστό 30% επί του συνόλου των χολοκυστεκτομών. Οι χολόλιθοι που διαφεύγουν και διασπείρονται μέσα στην κοιλιά μπορούν να δημιουργήσουν αποστήματα, φλεγμονή, ίνωση, συμφύσεις ή και δερματικά συρίγγια. Η συχνότητα των επιπλοκών που οφείλονται αποκλειστικά και μόνο στη διασπορά λίθων μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα κυμαίνεται από 0,08% έως 0,3%. Χολόλιθοι έχουν βρεθεί επίσης και σε απομακρυσμένα σημεία, όπως π.χ. εντός κηλικών σάκων. Η παρουσία χολολίθων μέσα στην κοιλιά μπορεί να είναι ανεπίπλοκος εφόσον η χολή είναι στείρα μικροβίων ή οι λίθοι είναι μικρού διαμετρήματος και δεν συνοδεύονται από άλλες επιπλοκές. Τότε οι λίθοι ενθυλακώνονται μέσα σε μια λεπτή ινώδη κάψα και αδρανοποιούνται. Σε κάθε περίπτωση πάντως συστήνεται η λαπαροσκοπική περισυλλογή όλων των διαφυγόντων λίθων μέσα σε ειδικό πλαστικό σάκο που αφαιρείται μέσω των trocar. Ταυτόχρονα γίνεται επιμελής έκπλυση της περιτοναϊκής κοιλότητας με άφθονο φυσιολογικό ορό.

Η διάνοιξη της χοληδόχου κύστης με διαφυγή του περιεχομένου και διασπορά λίθων μέσα στην κοιλιά μπορεί να οδηγήσει σε εκτεταμένη φλεγμονώδη αντίδραση και σχηματισμό ενδοκοιλιακού αποστήματος, ειδικά όταν η χολή είναι μολυσμένη. Αν και αυτό συνήθως συμβαίνει κατά την πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, μπορεί να εκδηλωθεί και αρκετά χρόνια αργότερα, με πόνο, πυρετό και ενδοκοιλιακό απόστημα, που είναι ορατό στην αξονική τομογραφία. Οι ενδοκοιλιακές αυτές λοιμώξεις είναι συνηθέστερες σε ασθενείς προχωρημένης ηλικίας και σε εκείνους με λειτουργικό έλλειμμα του ανοσοποιητικού συστήματος, στους οποίους η χολή είναι συχνότερα μολυσμένη, σε αντίθεση με νεαρούς ασθενείς οι οποίοι  συνήθως έχουν στείρα χολή. Η πρώιμη αναγνώριση των επιπλοκών που οφείλονται σε διαφυγόντες λίθους είναι ουσιώδης παράγοντας για την ασφαλή διάγνωση και την ενδεδειγμένη αντιμετώπιση των συμπτωματικών ασθενών.

Τα ενδοκοιλιακό αποστήματα μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή μπορούν να παροχετευθούν διαδερμικά, αλλά η υποτροπή ενός τέτοιου ενδοκοιλιακού αποστήματος πρέπει να θέτει την υποψία εναπομείναντος λίθου ή κάποιου άλλου ξένου σώματος. Η διαδερμική παροχέτευση των αποστημάτων σε αυτές τις περιπτώσεις δύσκολα οδηγεί σε οριστική ίαση αν δεν αφαιρεθούν όλοι οι λίθοι από την αποστηματική κοιλότητα. Τα τοιχωματικά αποστήματα που οφείλονται σε εγκλωβισμό χολολίθων εντός του κοιλιακού τοιχώματος στις θέσεις εισόδου των trocar αντιμετωπίζεται με παροχέτευση και αφαίρεση των λίθων.

Όλοι οι ασθενείς στους οποίους έγινε διασπορά λίθων στην περιτοναϊκή κοιλότητα πρέπει να ενημερώνονται μετεγχειρητικά για την πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών σε βάθος χρόνου. 

Επιπλοκές από τα χειρουργικά τραύματα

Ένα από τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής είναι η μείωση της συχνότητας των μετεγχειρητικών επιπλοκών που σχετίζονται με το χειρουργικό τραύμα και που συνοδεύουν κάθε λαπαροτομία. Ωστόσο, και στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι δυνατό να παρουσιασθεί διαπύηση τραύματος με μεγαλύτερη συχνότητα στη θέση εισόδου του υπομφάλιου trocar. Η επίπτωση της λοίμωξης τραύματος είναι 0,4%-1,1%. Η αντιμετώπιση είναι σχετικά απλή και συνίσταται σε διάνοιξη των διαπυημένων τραυμάτων και χορήγηση αντιβιοτικών από το στόμα. Σπάνια μία λοίμωξη τραύματος μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή μπορεί να επεκταθεί σε έκταση και σε βάθος και να εξελιχθεί σε νεκρωτική φλεγμονή.

Η συχνότητα ανάπτυξης μετεγχειρητικής κήλης στο υπομφάλιο τραύμα (ομφαλοκήλης) των ασθενών που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή ανέρχεται σε ποσοστό 2%. Ιδιαίτερη σημασία αποδίδεται στην παρουσία λανθάνουσας ομφαλοκήλης ή παρομφαλικής κήλης προεγχειρητικά και στην ατελή σύγκλειση της απονεύρωσης. Η επίπτωση των επιπλοκών από τα υπόλοιπα τραύματα είναι εξαιρετικά μικρή, 

Υπολειμματική χοληδοχολιθίαση

Κατά τεκμήριο, ως υπολειπόμενοι λίθοι θεωρούνται λίθοι που διαγιγνώσκονται στο χοληδόχο πόρο μέσα σε διάστημα μικρότερο από δύο έτη μετά από χολοκυστεκτομή ή διερεύνηση του χοληδόχου πόρου, Ωστόσο, δεν είναι απίθανο κάποιοι λίθοι στο χοληδόχο πόρο οι οποίοι διέλαθαν του διαγνωστικού ελέγχου του χειρουργού, να παρουσιάσουν συμπτώματα πολλά έτη μετά τη χολοκυστεκτομή. Η επίπτωση των συμπτωματικών υπολειπόμενων λίθων είναι μικρή (<1%) ανεξάρτητα από την πολιτική που υιοθετεί ο χειρουργός (προεγχειρητική ERCP ή διεγχειρητική χολαγγειογραφία και λαπαροσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου) για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση σύγχρονης χοληδοχολιθίασης σε ασθενείς με χολολιθίαση.

0 προεγχειρητικός έλεγχος με την ERCP όσων ασθενών με χολολιθίαση θεωρούνται ύποπτοι χοληδοχολιθίασης (με βάση κλινικά, εργαστηριακά και υπερηχογραφικά κριτήρια) διαγιγνώσκει στο 60% από αυτούς, λίθους στο χοληδόχο πόρο. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή επιτυγχάνει την αφαίρεση των λίθων. Όμως, 2-5% των ασθενών με χολολιθίαση παρόλο που φέρουν λίθους στο χοληδόχο πόρο δεν παρουσιάζουν συμπτώματα, βιοχημικές διαταραχές ή υπερηχογραφικά σημεία που να θέτουν υποψία για την παρουσία τους. Έτσι, το σημαντικό αυτό ποσοστό ασθενών με σιωπηλούς λίθους στο χοληδόχο πόρο διαλάθει του προεγχειρητικού ενδοσκοπικού ελέγχου με αποτέλεσμα την παραμονή υπολειπόμενων λίθων στο χοληδόχο πόρο και μετά το πέρας της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Ωστόσο, στη συντριπτική τους πλειοψηφία οι προεγχειρητικά σιωπηλοί λίθοι του χοληδόχου πόρου είτε παραμένουν ασυμπτωματικοί είτε μετακινούνται αυτομάτως προς το δωδεκαδάκτυλο, Γι’ αυτό και σε μεγάλες δημοσιευμένες σειρές ασθενών που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και ελέγχονται προεγχειρητικά για την πιθανή παρουσία λίθων στο χοληδόχο πόρο με βάση τα κριτήρια που αναφέρθηκαν νωρίτερα, η επίπτωση της υπολειπόμενης λιθίασης αντί του αναμενόμενου 2-5% (σιωπηλοί λίθοι) φθάνει μόλις το 0.03%. 

Η διεγχειρητική χολαγγειογραφία αποτελεί την πιο αξιόπιστη μέθοδο για τη διάγνωση της χοληδοχολιθίασης. Όταν εκτελείται σε όλους τους ασθενείς που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή για τον έλεγχο πιθανής χοληδοχολιθίασης, το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων, δηλαδή των λίθων που διαλάθουν της διάγνωσης, είναι ελάχιστο. Εάν κάθε φορά που διαγιγνώσκεται η παρουσία λίθου ή λίθων στο χοληδόχο πόρο, επιχειρείται είτε η λαπαροσκοπική είτε η ενδοσκοπική (μετεγχειρητικά) αφαίρεσή τους, η συχνότητα υπολειπομένων λίθων αναμένεται ελάχιστη. Ωστόσο, με την πολιτική αυτή, πολλοί ασθενείς υποβάλλονται σε μια μη αναγκαία λαπαροσκοπική ή ενδοσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου, καθώς στην πλειονότητα των ασθενών, οι λίθοι θα παρέμεναν ασυμπτωματικοί ή θα περνούσαν αυτομάτως στο δωδεκαδάκτυλο.

Υπολειπόμενοι λίθοι που παρουσιάζουν συμπτώματα μετεγχειρητικά διαγιγνώσκονται και αντιμετωπίζονται ενδοσκοπικά (ERCP και ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή) στην πλειονότητα των ασθενών (80-95%). 

Ορισμένοι ασθενείς χρειάζεται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με πολλούς και μεγάλους χοληδοχόλιθους ή με αλλοιωμένη την ανατομία από προηγούμενη επέμβαση που δεν επιτρέπει την ενδοσκοπική προσέγγιση της θηλής Vater (π.χ. Roux-en-Y γαστρική παράκαμψη ή γαστρεκτομή κατά Billroth II).

Χολόρροια  από το κυστικό πόρο

Η μετεγχειρητική διαρροή χολής από το κολόβωμα του κυστικού πόρου κατά κύριο λόγο αντιμετωπίζεται με προχωρημένες τεχνικές της ERCP που περιλαμβάνουν την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης. Με τις ενδοσκοπικές αυτές παρεμβάσεις αφενός μειώνεται η υδροστατική πίεση μέσα στο χοληφόρο δένδρο και αφετέρου η χολή ακολουθεί την οδό των μικρότερων αντιστάσεων, δηλαδή προς το δωδεκαδάκτυλο. Παράλληλα επιχειρείται κατευθυνόμενη διαδερμική παροχέτευση των όποιων εντοπισμένων ενδοκοιλιακών συλλογών υπό καθοδήγηση με υπερηχογράφο ή αξονικό τομογράφο. Το ποσοστό επιτυχίας της ενδοσκοπικής θεραπείας αυτών των διαφυγών πλησιάζει στο 90%. Ορισμένοι ασθενείς χρειάζεται να υποβληθούν συμπληρωματικά σε λαπαροσκόπηση για να γίνει έκπλυση της περιτοναϊκής κοιλότητας με άφθονο φυσιολογικό ορό και για να παροχετευθούν μεγάλες συλλογές, ιδίως αν αυτές δεν περιορίζονται μόνο γύρω από το ήπαρ αλλά εντοπίζονται και σε άλλους χώρους της περιτοναϊκής κοιλότητας. Σπάνια καθίσταται αναγκαία η προσφυγή στη λαπαροτομία για παροχέτευση των συλλογών και την επιδιόρθωση της θέσης της διαφυγής. Η χειρουργική αποκατάσταση με απολινώσεις ή τοποθέτηση clip είναι επισφαλής και μπορεί να αποδειχτεί επικίνδυνη στους οιδηματώδεις και εύθρυπτους φλεγμονώδεις ιστούς. Εάν διαγνωστεί υπολειμματική χοληδοχολιθίαση, οι λίθοι από το χοληδόχο πόρο αφαιρούνται με ERCP για να στεγανοποιηθεί  η θέση της διαφυγής και να σταματήσει η διαρροή της χολής. 

Κακώσεις χοληφόρων   

Οι ιατρογενείς κακώσεις των χοληφόρων κατά την πορεία μιας χολοκυστεκτομής οδηγούν συνήθως σε σημαντική νοσηρότητα και τις πιο πολλές φορές επιδιορθώνονται με μια άλλη χειρουργική επέμβαση. Συνήθως πρόκειται περί διαφυγής από τη χοληφόρο οδό, στένωσης των χοληφόρων και διατομής ή απολίνωσης του ηπατοχοληδόχου πόρου. Μεγάλη και υπολογίσιμη μετεγχειρητική χολόρροια μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή συμβαίνει στο 1 % επί του συνόλου των χολοκυστεκτομηθέντων ασθενών.

Οι κακώσεις των χοληφόρων ταξινομούνται κατά Strasberg στις εξής κατηγορίες: Α, Β, Γ, Δ και Ε. 

Οι κακώσεις τύπου Α αφορούν διαφυγή από το κολόβωμα του κυστικού πόρου ή από μικρά χολαγγεία της ηπατικής κοίτης, ενώ διατηρείται η ακεραιότητα των ενδοηπατικών και των εξωηπατικών χοληφόρων. Διαφυγή από το κολόβωμα του κυστικού πόρου συμβαίνει είτε μετά από άστοχη τοποθέτηση των μεταλλικών αγκτήρων κατά την απολίνωση  είτε λόγω εκτόνωσης αυξημένης ενδαυλικής πίεσης στο χοληδόχο πόρο εξ αιτίας υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης. Χολόρροια μπορεί επίσης να συμβεί και λόγω ισχυρής σύγκλεισης των clip, η οποία οδηγεί σε τοπική ισχαιμία και νέκρωση του κολοβώματος. Η συμπτωματολογία στις περιπτώσεις αυτές οφείλεται στην ενδοπεριτοναϊκή διαρροή της χολής και χαρακτηρίζεται από κοιλιακό πόνο, ανορεξία, παραλυτικό ειλεό, ναυτία ή χολοπεριτονίτιδα με ενδοκοιλιακή σήψη. Η επιπλοκή αυτή μπορεί να απεικονισθεί σπινθηρογραφικά με HIDA, στην οποία απεικονίζεται εξαγγείωση του σεσημασμένου ραδιενεργού υλικού από το χοληφόρο δένδρο μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Η MRCP απεικονίζει επίσης αυτές τις βλάβες, αλλά δεν έχει τη δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης. Γενικά, η ERCP απεικονίζει με σαφήνεια αυτές τις βλάβες ως εξαγγείωση της σκιαγόνου ουσίας πλησίον της θέσης των clip στον κυστικό πόρο, παρέχοντας παράλληλα τη δυνατότητα αποτελεσματικών θεραπευτικών χειρισμών. 

Οι κακώσεις τύπου Α αντιμετωπίζονται με προχωρημένες τεχνικές της ERCP που περιλαμβάνουν την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης. Εάν διαγνωστεί υπολειμματική χοληδοχολιθίαση, οι χολόλιθοι αφαιρούνται ενδοσκοπικά. Οι ενδοπροθέσεις συνήθως αφαιρούνται μετά από  τέσσερις εβδομάδες χωρίς να προηγηθεί χολαγγειογραφία, εκτός και αν πιθανολογείται στένωση.

Οι κακώσεις τύπου Β αφορούν απόφραξη επικουρικού κλάδου του δεξιού ηπατικού πόρου και μπορούν να συμβούν όταν ο κυστικός πόρος εκβάλλει στο δεξιό ηπατικό πόρο αντί του κοινού ηπατικού. Στις περιπτώσεις αυτές ο δεξιός ηπατικός, ή ένας επικουρικός δεξιός ηπατικός κλάδος εκλαμβάνεται λανθασμένα σαν κυστικός πόρος και απολινώνεται ή διατέμνεται. Οι ασθενείς με κακώσεις τύπου Β ενδέχεται να παραμείνουν ασυμπτωματικοί, καθώς ο λοβός ή το τμήμα του ήπατος που παροχετεύεται από τον απολινωμένο πόρο ατροφεί. Εναλλακτικά, ενδέχεται να εμφανισθούν κοιλιακός πόνος ή χολαγγειίτιδα στο αποκλεισμένο ηπατικό τμήμα. Επί απολίνωσης του δεξιού ή του αριστερού ηπατικού πόρου, θα εμφανισθούν διαταραχές της ηπατικής βιοχημείας για μεγάλο χρονικό διάστημα, αλλά όχι λειτουργικές διαταραχές εφόσον το υπόλοιπο ήπαρ είναι υγιές.

Οι κακώσεις τύπου Γ αφορούν διαφυγή από κάποιον χαίνον επικουρικό ηπατικό πόρο, ο οποίος έχει πλέον αποκοπεί και δεν συνέχεται με το χοληφόρο δίκτυο. Οι κακώσεις αυτές είναι γνωστές και ως κακώσεις τμηματικών πόρων χωρίς απολίνωση του διατμηθέντος πόρου. Λόγω της απουσίας απολίνωσης, η διαφυγή χολής στην περιτοναϊκή κοιλότητα είναι απρόσκοπτη. Η κλινική εικόνα οφείλεται στη διαρροή της χολής στην περιτοναϊκή κοιλότητα, και χαρακτηρίζεται από κοιλιακό πόνο, ναυτία, περιτοναϊσμό και σημεία λοίμωξης. Επειδή ο τμηματικός πόρος δεν συνέχεται με το χοληδόχο πόρο, η ενδοσκοπική τοποθέτηση ενδοπρόθεσης δεν είναι αποτελεσματική. Αυτές οι κακώσεις ενδέχεται να μην απεικονισθούν στην ERCP όταν τα clip του διατμηθέντος χολαγγείου παραμένουν ακέραια από την πλευρά του σύστοιχου ηπατικού πόρου, οπότε και δεν αναδεικνύεται εξαγγείωση σκιαγραφικού. Η PTC μπορεί επίσης να αποτύχει στην απεικόνιση της βλάβης αν καθετηριαστεί ο αντίπλευρος ενδοηπατικός πόρος και αναδειχθούν μόνο ο κεντρικός δεξιός και ο αριστερός ηπατικός πόρος καθώς παροχετεύουν ακώλυτα στον κοινό ηπατικό πόρο. Ακτινολογικά, η φύση των κακώσεων αυτών συνήθως γίνεται αντιληπτή μόνο μετά από διαδερμική παροχέτευση της συλλογής, τη δημιουργία χολοδερματικού συριγγίου και τη διενέργεια συριγγογραφίας δια του ινώδους πόρου του συριγγίου.

Οι κακώσεις τύπου Δ αφορούν τοιχωματικές τρώσεις της εξωηπατικής χοληφόρου οδού που μπορεί να προκληθούν με διαθερμία ή ψαλίδι. Η κάκωση μπορεί να έχει διάφορες κλινικές εκδηλώσεις, ανάλογα αν είναι θερμικής αιτιολογίας ή αφορά διατομή. Η μερική διατομή του πόρου με ψαλίδι ή διαθερμία εκδηλώνεται κλινικά νωρίς με την χαρακτηριστική εικόνα της χολοπεριτονίτιδας. Η θερμική βλάβη είναι δυνατόν να μην προκαλέσει διάτρηση αν δεν αφορά όλο το πάχος του τοιχώματος, αλλά να εκδηλωθεί αργότερα με τη μορφή στένωσης. Η κλινική διάγνωση αυτών των κακώσεων εξαρτάται από τον τρόπο που εκδηλώνονται. Ασθενείς με χολόρροια αναγνωρίζονται μετά από διαδερμική παροχέτευση και διενέργεια MRCP ή ERCP ή PTC. Ασθενείς με απόφραξη εμφανίζουν διαταραχές ηπατικής βιοχημείας, ίκτερο ή όψιμα σήψη από χολαγγειίτιδα.

Η κάκωση τύπου Ε αφορά εκτομή ή διατομή ή πλήρη απόφραξη του κοινού ηπατικού ή του χοληδόχου πόρου, η οποία διακόπτει τη συνέχεια της χοληφόρου οδού. Εμφανίζεται συνήθως πρώιμα με κλινική εικόνα ενδοκοιλιακής σήψης και περιτονίτιδα, αν υπάρχει χολόρροια, ή μπορεί να εκδηλωθεί αργότερα με ίκτερο ή χολαγγειίτιδα, αν ο πόρος είναι πλήρως αποκλεισμένος. Αντιμετωπίζονται με διαδερμική διηπατική παροχέτευση, απεικόνιση της ανατομίας του χοληφόρου δένδρου και χειρουργική επιδιόρθωση της βλάβης όταν υποχωρήσει η λοίμωξη και η συνοδός φλεγμονώδης αντίδραση. Αυτές οι κακώσεις αφορούν διατομή της εξωηπατικής χοληφόρου οδού και κατά συνέπεια όλες απαιτούν αποκατάσταση με ηπατικονηστιδοστομία κατά Roux-en-Y. Αν η κάκωση αφορά το διχασμό του κοινού ηπατικού πόρου, η αποκατάσταση είναι δύσκολη και απαιτεί δύο ή περισσότερες αναστομώσεις των ηπατικών πόρων.

Ο χρόνος της αποκατάστασης των κακώσεων αυτών είναι διφορούμενος. Υπάρχουν σαφείς ενδείξεις πρώιμης αποκατάστασης, όπως, επί παραδείγματι, η πρώιμη αναγνώριση μίας διατομής του ηπατοχοληδόχου πόρου και δη διεγχειρητικά. Η πρώιμη αποκατάσταση μειώνει το κόστος, τη νοσηρότητα, τη θνητότητα, τη διάρκεια νοσηλείας και τις ανάγκες μετεγχειρητικής παρακολούθησης σε εξωτερική βάση. Η πρώιμη αποκατάσταση από έμπειρα χέρια μειώνει επίσης την ηπατική βλάβη και μειώνει την πιθανότητα πρόκλησης κίρρωσης.

Η όψιμη αποκατάσταση ενδείκνυται σε ασταθείς ασθενείς με σοβαρή σήψη (αν και μπορεί να χρειασθεί επείγουσα χειρουργική παροχέτευση εάν η διαδερμική οδός αποτύχει ή δεν είναι διαθέσιμη). Η αποκατάσταση της χολοπεπτικής συνεχείας επί εδάφους οξείας φλεγμονής και περιτονίτιδας είναι μία πολύ δύσκολη χειρουργική επέμβαση, ενώ αντίθετα, η όψιμη αποκατάσταση, αρκετές εβδομάδες μετά την ύφεση της σήψης, έχει περισσότερες πιθανότητες επιτυχίας. Ωστόσο, η όψιμη αποκατάσταση πιθανότατα θα είναι πιο δυσχερής λόγω ουλώδους ρίκνωσης των ανατομικών στοιχείων της πύλης του ήπατος και των προς αποκατάσταση χοληφόρων.

Κάθε χειρουργός που έρχεται αντιμέτωπος με κακώσεις των χοληφόρων πρέπει να λαμβάνει υπόψη διάφορους παράγοντες στο σχεδιασμό της αποκατάστασης, όπως για παράδειγμα η διαθεσιμότητα έμπειρων ακτινολόγων για τη διενέργεια χολαγγειογραφίας και άλλων διαδερμικών επεμβάσεων, καθώς και επεμβατικών ενδοσκόπων με εμπειρία στους χειρισμούς επί των χοληφόρων, την ύπαρξη κατάλληλης υποδομής υποστήριξης βαρέως πασχόντων ασθενών και, τέλος, την ατομική του εμπειρία στη χειρουργική των χοληφόρων, και μάλιστα σε αντίξοες συνθήκες. Αυτοί οι παράγοντες, σε συνδυασμό με ενδεχόμενα νομικής φύσεως ζητήματα, ενδέχεται να οδηγήσουν το χειρουργό στην διακομιδή του ασθενούς σε εξειδικευμένο χειρουργικό κέντρο, με μεγαλύτερη εμπειρία στην αντιμετώπιση τέτοιου είδους επιπλοκών.

Κακώσεις εντέρου

Τρώση εντέρου κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή συμβαίνει σπανίως και περιγράφεται σε ποσοστό, μόλις 1,3 στους 1.000 ασθενείς. Τις περισσότερες φορές η κάκωση αφορά το λεπτό έντερο (ειδικά το δωδεκαδάκτυλο) και ακολουθούν το παχύ έντερο και το στομάχι. Η κάκωση προκαλείται είτε κατά την εισαγωγή της βελόνας Veress ή των trocar, είτε με οξέα λαπαροσκοπικά εργαλεία κατά τη συμφυσιόλυση ή ακόμα μπορεί να είναι αποτέλεσμα θερμικής κάκωσης. Στην πλειοψηφία τους οι κακώσεις δεν γίνονται άμεσα αντιληπτές, με τις θερμικές κακώσεις να εκδηλώνονται αργότερα από τις μη θερμικές. Οι κακώσεις από διαθερμία αφορούν το 50% των κακώσεων, ακολουθούμενες από κακώσεις από τη χρήση βελόνης Veress ή την εισαγωγή trocar.

Όλες οι κακώσεις που αναγνωρίζονται διεγχειρητικά πρέπει να αντιμετωπίζονται πρωτογενώς. Αν και η λαπαροσκοπική αποκατάσταση είναι ασφαλής και αποτελεσματική, πολλοί χειρουργοί μετατρέπουν την επέμβαση σε ανοικτή αν δεν είναι απολύτως βέβαιοι για την έκταση της βλάβης ή την ασφάλεια της αποκατάστασης. Οι κακώσεις που δεν γίνονται αντιληπτές άμεσα διεγχειρητικά, εκδηλώνονται πρώιμα με κοιλιακό πόνο, ναυτία, πυρετό και διάταση της κοιλιάς. Επειδή το περιεχόμενο του λεπτού εντέρου δεν είναι τόσο ερεθιστικό για το περιτόναιο όσο το γαστρικό οξύ (όπως στη διάτρηση 12δακτυλικού έλκους), μπορεί να μην εμφανισθούν τα τυπικά σημεία της περιτονίτιδας, όπως σανιδώδης σκληρία και σιγή εντερικών ήχων. Τυπικά, οι θερμικές βλάβες εκδηλώνονται μερικές ημέρες αργότερα, όταν η κάκωση εξελίσσεται σε διατοιχωματική νέκρωση και γίνεται πλέον διασπορά εντερικού περιεχομένου. Οι ασθενείς που εμφανίζουν πυρετό, κοιλιακό πόνο, ναυτία και διάταση της κοιλιάς μερικές ημέρες μετά από χολοκυστεκτομή είναι πιθανό να έχουν υποστεί κάκωση των χοληφόρων και η αξονική τομογραφία θα αναδείξει σε κάθε περίπτωση ενδοπεριτοναϊκή συλλογή. Το σπινθηρογράφημα με HIDA είναι πιθανό να μην αναδείξει εξαγγείωση σκιαγραφικού. Η CT με χορήγηση από του στόματος σκιαγραφικού μπορεί να μην αναδείξει τη διαφυγή, χωρίς όμως αυτό να αποκλείει την ύπαρξη κάκωσης κοίλου σπλάχνου. Η παροχέτευση υπό CT ή US μπορεί τελικώς να καταστεί αναγκαία προκειμένου να διευκρινισθεί εάν το υγρό είναι εντερικό, ούτως ώστε να ο χειρουργός να αντιληφθεί γρήγορα την ανάγκη χειρουργικής διερεύνησης.

Εργαστηριακές εξετάσεις

Η πλειονότητα των ασθενών που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή λαμβάνουν εξιτήριο εντός 24 ωρών από την επέμβαση. Παρόλα αυτά, οι ασθενείς που στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο συνεχίζουν να έχουν αμετάβλητη ή εμμένουσα συμπτωματολογία (π.χ. πόνο, εμέτους, ναυτία, ανορεξία, ίκτερο) ή συμπτώματα που υποδηλώνουν λοίμωξη (π.χ. πυρετό, ρίγος), πρέπει να διερευνούνται διεξοδικά και εγκαίρως, ούτως ώστε να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο ενός ανεπιθύμητου συμβάματος.

Λαμβάνεται στοχευμένο ιατρικό ιστορικό και πραγματοποιείται φυσική εξέταση με σκοπό τον προσδιορισμό της έναρξης, της διαρκείας, της θέσης και της έντασης του πόνου, καθώς και άλλων συνοδών συμπτωμάτων, όπως της ναυτίας, του εμέτου, του πυρετού και του ρίγους. Η εργαστηριακή διερεύνηση περιλαμβάνει πλήρες αιμοδιάγραμμα (γενική εξέταση αίματος), καθώς και μέτρηση των δεικτών της ηπατικής βιοχημείας, της αμυλάσης και της λιπάσης ορού. Τα ευρήματα των ακτινογραφιών θώρακα και κοιλιάς ορισμένες φορές περιπλέκουν τη διαγνωστική σκέψη ή, ενδεχομένως, είναι διφορούμενα. Οι μετεγχειρητικές ακτινογραφίες μπορεί να αναδείξουν ατελεκτασία, υπεζωκοτική συλλογή και μικρή αναμενόμενη συλλογή ελεύθερου αέρα. Η μεγάλη όμως ποσότητα ελεύθερου αέρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα πρέπει πάντα να μας εμβάλλει σε  υποψία κάκωσης κοίλου σπλάγχνου.

Μια πλειάδα από μη επεμβατικές απεικονιστικές μέθοδοι μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη διερεύνηση ασθενών με επίμονο πόνο, πυρετό ή ναυτία μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Το υπερηχογράφημα (US) αποτελεί μία γρήγορη και ειδική εξέταση για τη διερεύνηση παρουσίας συλλογών στην κοιλιά, και μάλιστα γύρω από το ήπαρ. Η υπολογιστική τομογραφία (CT) είναι χρήσιμη στην ανάδειξη συλλογών υγρού και μπορεί να διευκολύνει την κατευθυνόμενη διαδερμική παροχέτευση. Η χολαγγειοπαγκρεατογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRCP) αποτελεί καινοτόμο μη επεμβατική μέθοδο απεικόνισης του χοληφόρου δένδρου και του παγκρέατος, αναδεικνύοντας ενδεχόμενη υπολειμματική λιθίαση και ενδοκοιλιακές συλλογές. Η απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (MRI) δεν χρησιμοποιείται τόσο συχνά όσο η CT. Η σπινθηρογραφική χολαγγειογραφία (HIDA)  αξιολογεί την ηπατοκυτταρική λειτουργία, την ομαλή ροή της χολής στο 12δάκτυλο και τη διαφυγή της σεσημασμένης ραδιενεργού ουσίας έξω από το χοληφόρο δένδρο σε περίπτωση κάκωσης. Η HIDA παρέχει πληροφορίες για τη θέση της διαφυγής της χολής στο χοληφόρο δένδρο, το ρυθμό απώλειας και εάν είναι ενεργός. Δεν μπορεί όμως να απεικονίσει με ακρίβεια την ανατομία του χοληφόρου δένδρου, οπότε, στην περίπτωση που διαπιστωθεί διαφυγή θα απαιτηθεί ευκρινής απεικόνιση των χοληφόρων με άμεση χολαγγειογραφία (ERCP, PTC). Ένα άλλο μειονέκτημα της ΗIDA είναι ότι δεν μπορεί να διακρίνει εάν η θέση της διαφυγής είναι το δωδεκαδάκτυλο ή το χοληφόρο δένδρο.

Η ενδοσκοπική παλίνδρομος χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) και η διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία (PTC) αποτελούν πολύτιμες επεμβατικές τεχνικές διάγνωσης και θεραπείας των παθήσεων του χολοπαγκρεατικού άξονα. Η ERCP μπορεί να βοηθήσει διαγνωστικά στην διαλεύκανση της ανατομίας των χοληφόρων, στην εντόπιση της θέσης διαφυγής της χολής, στην παροχέτευση του χοληδόχου πόρου σε περίπτωση διαφυγής από το κολόβωμα του κυστικού πόρου, στην αφαίρεση υπολειμματικών χοληδοχολίθων, στην τοποθέτηση ενδοπροθέσεων και στη διαστολή πιθανών στενώσεων. Επί αδυναμίας ή αποτυχίας της ERCP η PTC παρομοίως απεικονίζει με ακρίβεια την ανατομία και βοηθά στην παροχέτευση των χοληφόρων και στην τοποθέτηση ενδοπροθέσεων. Ο συνδυασμός PTC και διαδερμικής τοποθέτησης ενδοπρόθεσης (PTCD) εξασφαλίζει τα ακόλουθα θεραπευτικά πλεονεκτήματα: 1) ελέγχεται η παροχή των χοληφόρων συριγγίων, 2) αναδεικνύεται με μεγάλη πιστότητα η θέση του τραυματισμένου χολαγγείου, η οποία συνήθως βρίσκεται κοντά στην πύλη του ήπατος και 3) αντιμετωπίζεται η διαφυγή της χολής.

Αν δεν υπάρχει η εξειδικευμένη υλικοτεχνική υποδομή και το κατάλληλο επιστημονικό προσωπικό για να αντιμετωπισθεί η πιθανολογούμενη χολόρροια, η υπολειμματική λιθίαση ή κάκωση, επιβάλλεται η διακομιδή του ασθενούς για διερεύνηση και αντιμετώπιση σε εξειδικευμένο χειρουργικό κέντρο. Η ερευνητική λαπαροτομία για αξιολόγηση και αντιμετώπιση επιπλοκών χωρίς να έχει προηγηθεί ενδελεχής προεγχειρητική διερεύνηση με τις σύγχρονες μεθόδους έχει πολύ υψηλό συντελεστή δυσκολίας και πρέπει να αποφεύγεται.

Η επιτυχής αντιμετώπιση ασθενών με κακώσεις χοληφόρων μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή περιλαμβάνει: 1) την πλήρη διαλεύκανση της φύσης της βλάβης, για την οποία συνήθως απαιτείται άμεση χολαγγειογραφία, 2) την διαδερμική διηπατική ή ενδοσκοπική παλίνδρομο παροχέτευση των χοληφόρων, 3) την αντιμετώπιση της σήψης και της περιπυλαίας φλεγμονής με τη χορήγηση αντιβιοτικών και την παροχέτευση των ενδοκοιλιακών συλλογών και 4) την οριστική αντιμετώπιση στην κατάλληλη χρονική στιγμή από εξειδικευμένο στις παθήσεις των χοληφόρων χειρουργό.

Στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο μπορεί να υπάρξουν ενδοκοιλιακές συλλογές χολής, αίματος ή εντερικού περιεχομένου από κάποια κάκωση του λεπτού εντέρου που διέλαθε της προσοχής. Πρέπει να τονιστεί ότι οι μετεγχειρητικές ενδοκοιλιακές συλλογές, παρότι είναι συχνές, σπανίως είναι κλινικά σημαντικές. Η πλειοψηφία των ασθενών που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή έχουν κάποια ενδοκοιλιακή συλλογή όταν υποβάλλονται σε CT άμεσα μετεγχειρητικά, όμως ποσοστό <1% όλων των λαπαροσκοπικών χολοκυστεκτομών περιπλέκονται με κλινικά ανιχνεύσιμη διαφυγή.

Οι περισσότερες κλινικά σημαντικές συλλογές είναι αποτέλεσμα χολόρροιας από κάκωση της κύριας εξωηπατικής χοληφόρου οδού ή διαφυγής από το κολόβωμα του κυστικού πόρου και χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής και αντιμετώπισης. Η νοσηρότητα και η θνητότητα των ασθενών με ενδοκοιλιακές συλλογές χολής που δεν έχουν παροχετευτεί είναι εξαιρετικά υψηλές. Στην αρχή οι περισσότεροι ασθενείς δεν παρουσιάζουν κλινικά σημεία περιτονίτιδας, αλλά παραπονούνται μόνο για ήπιο  πόνο, χαμηλό πυρετό και κακουχία. Εμφανίζουν ίκτερο και διαταραχές της ηπατικής βιοχημείας. Η έγκαιρη και επαρκής παροχέτευση της συλλογής είναι απαραίτητη για την αποφυγή σοβαρών επιπλοκών, όπως η περιτονίτιδα, η σήψη και η πολυοργανική ανεπάρκεια. Μετά την ανίχνευση ενδοκοιλιακής συλλογής αποστέλλεται δείγμα βιολογικού υγρού για καλλιέργεια, βάσει της οποίας θα αποφασιστεί η επιλογή  του σχήματος αντιβιοτικής αγωγής. Είναι απολύτως απαραίτητο να γίνει το δυνατό συντομότερα διαδερμική παροχέτευση της συλλογής υπό καθοδήγηση με υπερηχογράφο ή αξονικό τομογράφο. Με τον τρόπο αυτόν μειώνεται η πιθανότητα της ανεξέλεγκτης βαριάς ενδοκοιλιακής λοίμωξης και δίνεται η άνεση χρόνου να διερευνηθεί εργαστηριακά η κάκωση των χοληφόρων και να αντιμετωπισθεί χειρουργικά σε εκλεκτική βάση. Η κατάλληλη χρονική στιγμή για τη διενέργεια απεικονιστικών εξετάσεων, διαδερμικής παροχέτευσης και χολαγγειογραφίας αποφασίζεται με βάση τη βαρύτητα της γενικής κατάστασης του ασθενούς: όσο πιο βαριά είναι, τόσο πιο σύντομα πρέπει να πραγματοποιηθεί η παροχέτευση.

Επίλογος

Οι ασθενείς με συμπτωματική χολολιθίαση αντιμετωπίζονται ικανοποιητικά με λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, θα πρέπει όμως να ενημερώνονται προεγχειρητικά για τους περιεγχειρητικούς κινδύνους, καθώς η επέμβαση δεν είναι άμοιρη επιπλοκών όπως πιστεύουν πολλοί. Αν και η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή στις περισσότερες περιπτώσεις είναι γενικώς ασφαλής, οι μετεγχειρητικές επιπλοκές παραμένουν μία σημαντική πηγή ανησυχίας για το χειρουργό και χρήζουν λεπτομερούς εργαστηριακής και απεικονιστικής διερεύνησης και όχι άστοχων εικασιών περί καλοήθους μετεγχειρητικής πορείας.

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!