2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]
Select Page

Ο ιατρός Γεώργιος Κέκος, με απόλυτη εξειδίκευση στις παθήσεις χοληφόρων, πραγματοποιεί με άψογο τρόπο όλες τις σύγχρονες μεθόδους θεραπείας των παθήσεων των χοληφόρων, που περιγράφονται στην ενότητα. Έχει μεγάλη εμπειρία στην αντιμετώπιση των χοληφόρων εφαρμόζοντας εξατομικευμένα σε κάθε ασθενή την κατάλληλη θεραπεία.

Εμπιστευθείτε μας το πρόβλημα των χοληφόρων σας για μια αποτελεσματική και οριστική διευθέτηση με σύγχρονες μεθόδους θεραπείας, σύμφωνα με τις αρχές της χειρουργικής επιστήμης, που βασίζονται σε επιστημονικές αποδείξεις (Evidence Based Surgery). Η υψηλή μας επιστημονική κατάρτιση και η πολύχρονη εμπειρία εγγυώνται την άριστη λύση με ανώδυνο τρόπο και χωρίς ταλαιπωρία.

Ο ιατρός δέχεται και εξετάζει τους ασθενείς στο ιατρείο του, επί της οδού Κερασούντος, αριθμός 4, στην Αθήνα. Συνεργάζεται με όλες τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και, όταν χρειάζεται, νοσηλεύει τους ασθενείς σε σύγχρονες ιδιωτικές κλινικές που είναι συμβεβλημένες και με το ΕΟΠΥΥ.

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μας στο τηλέφωνο

2107486937

Ορισμός

Με τον όρο χολαγγειοκαρκίνωμα εννοούμε τον καρκίνο που αναπτύσσεται από το επιθήλιο των χοληφόρων πόρων. Αποτελεί ένα ασυνήθη όγκο που μπορεί να εμφανιστεί σε κάθε σημείο του χοληφόρου δένδρου, από τα μικρά ενδοηπατικά χοληφόρα μέχρι την τελική μοίρα του χοληδόχου πόρου. Αποτελεί ένα νεόπλασμα ιδιαίτερα υψηλής κακοηθείας, το οποίο συνήθως διαγιγνώσκεται καθυστερημένα με εξαιρετική δυσκολία και συνοδεύεται από μεγάλη θνησιμότητα. Η συχνότητα του αυξάνεται σε όλο τον κόσμο για άγνωστη αιτία, ενώ έχουν ενοχοποιηθεί τόσο γονιδιακοί μηχανισμοί όσο και περιβαλλοντολογικοί παράγοντες. Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζονται με μη εξαιρέσιμη νόσο, ενώ πεθαίνουν συνήθως μέσα σε 12 μήνες σαν αποτέλεσμα γενικευμένης καχεξίας.

Χολαγγειοκαρκίνωμα​Περισσότερα από το 90% των χολαγγειοκαρκινωμάτων είναι αδενοκαρκινώματα. Το 60- 70% εντοπίζονται στον διχασμό των ηπατικών πόρων (όγκοι Klatskin) και το 20-30% στον τελικό χοληδόχο πόρο. Τέλος το 5-10% είναι ενδοηπατικά και προέρχονται από τα ενδοηπατικά χοληφόρα. Μορφολογικά οι όγκοι μπορεί να αναπτύσσονται διηθητικά πέριξ των πόρων, να εμφανίζονται σαν εξωφυτικές μάζες, ή τέλος σπανιότερα σαν πολυποειδείς ενδοαυλικές αλλοιώσεις. Επεκτείνονται μέσω των λεμφαγγείων στους λεμφαδένες του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου και του Αλληρείου τρίποδα. Η ηπατική διήθηση είναι σχετικά συχνή ενώ περιτοναϊκή καρκινωμάτωση μπορεί να συμβεί στο 10% των περιπτώσεων.

Τα περισσότερα χολαγγειοκαρκινώματα εκδηλώνονται με ίκτερο και τη διάγνωση θα πρέπει να την υποψιάζεται κανείς σε κάθε ασθενή με ανώδυνο αποφρακτικό ίκτερο.  Η ριζική χειρουργική εξαίρεση αποτελεί την μόνη ελπίδα για μακροπρόθεσμη, ελεύθερης νόσου, επιβίωση. Η 5ετής επιβίωση για τα πλήρως εξαιρεθέντα χολαγγειοκαρκινώματα (εκτομή Ro), έχουν ως εξής: α) ενδοηπατικά 30 – 40%, β) περιπυλαία 10% – 30% και γ) περιφερικά  30% – 50%. Εάν οι όγκοι είναι μη εξαιρέσιμοι ή η εκτομή δεν έχει γίνει επί υγιών ορίων, (εκτομές R1 ή R2), η πρόγνωση είναι απελπιστικά δυσοίωνη και οι περισσότεροι ασθενείς καταλήγουν μέσα στον πρώτο χρόνο της διάγνωσης. Ο μέσος όρος επιβίωσης χωρίς καμία θεραπευτική παρέμβαση σπάνια υπερβαίνει τους 6 μήνες.

Οι περισσότεροι ασθενείς προσέρχονται για διάγνωση, όταν η νόσος είναι ήδη αρκετά προχωρημένη και ο όγκος δεν είναι χειρουργικά εξαιρέσιμος. Έτσι, πολλοί ασθενείς είναι υποψήφιοι μόνο για παρηγορική αντιμετώπιση, που επιτυγχάνεται με χειρουργικό τρόπο ή άλλες επεμβατικές μεθόδους (ERCP, PTCD). Αυτή αποσκοπεί στην ομαλοποίηση της τιμής της χολερυθρίνης, την παρεμπόδιση ανάπτυξης χολαγγειίτιδας και αναστολή της εξέλιξης της ηπατικής ανεπάρκειας.  

Επιδημιολογία

ΧολαγγειοκαρκίνωμαΤα χολαγγειοκαρκινώματα αποτελούν συνολικά το 3% όλων των καρκίνων του γαστρεντερικού συστήματος και το 10% του συνόλου των πρωτοπαθών καρκίνων του ήπατος και των χοληφόρων. Ο εξωηπατικός καρκίνος των χοληφόρων είναι σχετικά σπάνιος όγκος με επίπτωση στο γενικό πληθυσμό 1 έως 2 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα. Το χολαγγειοκαρκίνωμα είναι σπάνιο σε ηλικία κάτω των 40 ετών. Η νόσος εμφανίζεται συχνότερα  κατά την πέμπτη και έκτη δεκαετία της ζωής. Το άρρεν φύλο και η καταγωγή από ασιατική χώρα αυξάνουν τον κίνδυνο κατά 1,5 και 2 φορές, αντίστοιχα. Η αναλογία εμφάνισης της νόσου στους άνδρες και τις γυναίκες είναι 1,3 : 1,0.

Το χολαγγειοκαρκίνωμα της περιφερικής μοίρας της εξωηπατικής χοληφόρου οδού αποτελεί περίπου το 20% έως 30% όλων των χολαγγειοκαρκινωμάτων και η πιθανότητα ανάπτυξής του αυξάνεται με την ηλικία, με αιχμή στην έβδομη δεκαετία. Η συνολική επίπτωση του εξωηπατικού χολαγγειοκαρκινώματος φαίνεται να μειώνεται. Ωστόσο, οι μεγάλες, πληθυσμιακές στατιστικές είναι δύσκολο να ερμηνευθούν για δύο λόγους. Κατ’ αρχάς, τα περιπυλαία χολαγγειοκαρκινώματα τύπου Klatskin και τα περιφερικά συμπεριλαμβάνονται μαζί στην ίδια κατηγορία, ως εξωηπατική νόσος, και δευτερευόντως, ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης περιγράφεται συνήθως μαζί με το εξωηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα.

Αιτιοπαθογένεια και παράγοντες κινδύνου

Οι περισσότερες περιπτώσεις χολαγγειοκαρκινωμάτων είναι σποραδικές. Αν και η αιτιολογία δεν είναι ακριβώς γνωστή, μία πλειάδα παραγόντων έχουν ενοχοποιηθεί για την ανάπτυξή τους. Η νόσος συνδέεται με καταστάσεις που τραυματίζουν άμεσα ή προάγουν τη χρόνια φλεγμονή του  επιθηλίου των χοληφόρων, γεγονός που οδηγεί σε αυξημένη μιτωτική δραστηριότητα των χολαγγειοκυττάρων και επαύξηση του κινδύνου μετάλλαξης. Η χρόνια φλεγμονή των χοληφόρων και η έκθεση σε τοξικές ουσίες που απεκκρίνονται στη χολή, μπορεί να οδηγήσουν σε δομικές αλλοιώσεις του DNA των επιθηλιακών κυττάρων των χολαγγείων (μεταλλάξεις) με επακόλουθο την ανάπτυξη κακοήθειας.

Οι ήδη γνωστές βλάβες στο επιθήλιο των χοληφόρων πόρων που μπορεί να οδηγήσουν στην ανάπτυξη χολαγγειοκαρκινώματος είναι οι ακόλουθες:

  1. Επίκτητες: πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα, ενδοηπατική λιθίαση, ελκώδης κολίτιδα. 
  2. Συγγενείς: κύστεις χοληδόχου πόρου, νόσος του Caroli (κυστική διάταση ενδοηπατικών χοληφόρων), χολοεντερική αναστόμωση. 
  3. Μολυσματικές: σαλμονέλα typhi, sinensis Clonorchis, viverrini Opisthorchis, ηπατίτιδα C, τρηματώδεις σκώληκες του ήπατος.
  4. Χημικές ουσίες: σκιαγραφική ουσία Thorotrast, διοξίνη, νιτροζαμίνη αντισυλληπτικά, μεθυλντόπα, ισονιαζίδη, νικοτίνη. 

Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα

Είναι μία χρόνια ιδιοπαθής αυτοάνοσος φλεγμονώδης πάθηση που οδηγεί σε ίνωση των ενδοηπατικών και εξωηπατικών χοληφόρων με δημιουργία πολυεστιακών στενώσεων. Είναι διαπιστωμένο ότι το 80% των ασθενών με σκληρυντική χολαγγειίτιδα πάσχουν από χρόνια ιδιοπαθή φλεγμονώδη εντεροπάθεια (συνήθως ελκώδη κολίτιδα), ενώ η συχνότητα εμφάνισης σκληρυντικής χολαγγειίτιδας μεταξύ των ασθενών με χρόνια φλεγμονώδη εντεροπάθεια κυμαίνεται μεταξύ 2,5 – 7,5%. Αν και η κολεκτομή στα πλαίσια της ελκώδους κολίτιδας αποσοβεί τον κίνδυνο για καρκίνο του παχέος εντέρου, ωστόσο δεν επηρεάζει την επίπτωση ή τη βαρύτητα της σκληρυντικής χολαγγειίτιδας. Κατά προσέγγιση, το 6% – 14% των ασθενών με σκληρυντική χολαγγειίτιδα εμφανίζει χολαγγειοκαρκίνωμα κατά τη διάρκεια της ζωής του, αν και η πραγματική συχνότητα (συμπεριλαμβανομένης της νεκροψίας) του χολαγγειοκαρκινώματος σε αυτόν τον πληθυσμό υπολογίζεται να είναι 30% – 40%.

Οι καρκίνοι των χοληφόρων σε ασθενείς με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα είναι συνηθέστερα εξωηπατικοί, εμφανίζονται συχνά πλησίον του διχασμού του ηπατικού πόρου και είναι δύσκολο να διαφοροποιηθούν από τις πολλαπλές, καλοήθεις στενώσεις που σχετίζονται με τη νόσο αυτή. Η μέση ηλικία εκδήλωσης στους ασθενείς με χολαγγειοκαρκίνωμα και πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα βρίσκεται στην πέμπτη δεκαετία της ζωής, δηλαδή είκοσι (20) περίπου χρόνια νωρίτερα από τη μέση ηλικία διάγνωσης του χολαγγειοκαρκινώματος στο γενικό πληθυσμό. Ο κίνδυνος χολαγγειοκαρκινώματος δεν φαίνεται να σχετίζεται με τη διάρκεια της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας. Σχεδόν τα μισά από αυτά τα χολαγγειοκαρκινώματα αναπτύσσονται μέσα στα δύο πρώτα χρόνια από την αρχική διάγνωση της  σκληρυντικής χολαγγειίτιδας.

Λαμβάνοντας υπόψη την πολυεστιακή φύση της νόσου, η διάγνωση του χολαγγειοκαρκινώματος συνήθως καθυστερεί, με συνέπεια την αυξημένη συχνότητα μη εξαιρέσιμων όγκων. Οι ασθενείς με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα και χολαγγειοκαρκίνωμα συνήθως παρουσιάζονται με εικόνα επιδείνωσης της γενικής τους κατάστασης και επιτεινόμενη χολόσταση.

Κύστεις χοληφόρων

Ο κίνδυνος ανάπτυξης χολαγγειοκαρκινώματος στους ασθενείς με κύστεις των χοληφόρων κατά τη διάρκειας της ζωής τους κυμαίνεται από 10% έως 15%. Η διάγνωση των κύστεων του χοληδόχου πόρου συχνά γίνεται κατά την παιδική ηλικία ή την πρώιμη εφηβική ηλικία και ο κίνδυνος χολαγγειοκαρκινώματος αυξάνεται σταθερά με την πάροδο της ηλικίας του ασθενούς. 

Η ανάπτυξη αυτών των κύστεων οφείλεται στην ανώμαλη συνένωση του παγκρεατικού πόρου με το εξωηπατικό χοληφόρο δένδρο, κατά την οποία ο παγκρεατικός πόρος ενώνεται ανώμαλα με το χοληδόχο πόρο, σε θέση κεντρικότερα του σφιγκτήρα του Oddi. Πιστεύεται ότι η ανώμαλη αυτή σύνδεση του παγκρεατικού πόρου με το χοληδόχο πόρο επιτρέπει την παλινδρόμηση των παγκρεατικών ενζύμων στα κεντρικά χοληφόρα. Η παλινδρόμηση αυτή όχι μόνο τραυματίζει το επιθήλιο των χολαγγείων αλλά αυξάνει και την ενδοπορική εκροή χολής, και συνεπώς την ενδοαυλική πίεση, που οδηγεί σε διάταση των πόρων (σχηματισμός κύστεων).

Μόλις διαμορφωθούν οι κύστεις, συμβαίνει στάση χολής και χρόνια φλεγμονή στο τοίχωμα της επίκτητης κύστης, η οποία ενοχοποιείται για την ανάπτυξη χολαγγειοκαρκινώματος. Εάν εξαιρεθούν έγκαιρα οι κύστεις αυτές, ο κίνδυνος για κακοήθη εξαλλαγή σχεδόν εξαλείφεται.

Μόλυνση με τρηματώδεις σκώληκες

Η κατάποση ατελώς ψημένων ψαριών μπορεί να οδηγήσει σε μόλυνση με τους τρηματώδεις σκώληκες του ήπατος και των χοληφόρων Οpisthorchis viverrini και Clonorchis sinensis. Αυτά τα παράσιτα είναι ιδιαίτερα συχνά στην Ταϊλάνδη, η οποία έχει την υψηλότερη συχνότητα χολαγγειοκαρκινώματος στον κόσμο. Οι τρηματώδεις σκώληκες εισέρχονται στο χοληφόρο δέντρο ανιόντως μέσω της θηλής Vater. Η επερχόμενη μόλυνση οδηγεί σε χρόνια φλεγμονή των χοληφόρων που συνδέεται ισχυρά με την ανάπτυξη χολαγγειοκαρκινώματος. Η χρόνια φλεγμονή οδηγεί όχι μόνο σε υπερπλασία των χοληφόρων πόρων αλλά και αυξημένη παραγωγή του νιτρικού οξειδίου και Ν-νιτρωδών ενώσεων, που επιφέρουν ουσιώδεις αλλοιώσεις στο DNA των χολαγγειοκυττάρων.

Ηπατολιθίαση

Η χολολιθίαση απαντάται στο 30% των ασθενών που πάσχουν από χολαγγειοκαρκίνωμα. Αν και είναι σαφές ότι οι χολόλιθοι αυξάνουν την επίπτωση του αδενοκαρκινώματος της χοληδόχου κύστης, η συχνότητα των χολόλιθων στους ασθενείς με χολαγγειοκαρκίνωμα είναι παρόμοια με αυτήν του γενικού πληθυσμού.

Αντίθετα, η χρόνια λιθίαση των ενδοηπατικών χοληφόρων (ηπατολιθίαση, ασιατική χολαγγειοηπατίτιδα, ή υποτροπιάζουσα πυογενής χολαγγειοηπατίτιδα) αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο για χολαγγειοκαρκίνωμα. Η ηπατολιθίαση αποτελεί έναν σαφή παράγοντα κινδύνου για το χολαγγειοκαρκίνωμα, το οποίο αναπτύσσεται στο 5% – 10% των ασθενών αυτών. Οι συνέπειες της ενδοηπατικής λιθίασης των χοληφόρων είναι η απόφραξη των ενδοηπατικών χολαγγείων, η υποτροπιάζουσα χολαγγειίτιδα, ο σχηματισμός στενώσεων και η χολική στάση, τα οποία συλλήβδην συμβάλλουν στη χρόνια φλεγμονή και την επακόλουθη κακοήθεια. 

Τοξίνες

Η πιο γνωστή χημική ουσία που συνδέεται με το χολαγγειοκαρκίνωμα είναι η thorotrast. Αυτός ο ακτινολογικός σκιαγόνος παράγοντας αποσύρθηκε από την κλινική χρήση, μόλις αποδείχθηκε η καρκινογόνος δράση του. Η ανάπτυξη χολαγγειοκαρκινωμάτων ήταν αυξημένη κατά πολύ στους ασθενείς που έλαβαν thorotrast, και αυτές οι κακοήθειες αναπτύσσονται χαρακτηριστικά δεκαετίες μετά την έκθεση. Άλλες χημικές ουσίες που ενέχονται στην ανάπτυξη χολαγγειοκαρκινώματος είναι το αλκοόλ, η διοξίνη, οι νιτροζαμίνες, και η νικοτίνη.

Θηλωμάτωση χοληφόρων

Η θηλωμάτωση είναι μία σπάνια προκαρκινική βλάβη που χαρακτηρίζεται από πολλά θηλώδη αδενώματα, κατανεμημένα κατά μήκος των χοληφόρων πόρων. Αυτοί οι καλοήθεις όγκοι εκκρίνουν βλεννίνη και εκδηλώνονται κλινικά με υποτροπιάζοντα επεισόδια πόνου στο δεξιό υποχόνδριο, ικτέρου και χολαγγειίτιδας. 

Χολοπεπτικές αναστομώσεις

Όλο και συχνότερα περιγράφονται περιπτώσεις ανάπτυξης χολαγγειοκαρκινώματος σε ασθενείς που στο παρελθόν έχουν υποβληθεί σε παροχετευτικές επεμβάσεις επί των χοληφόρων (σφιγκτηροπλαστική και χοληδοχοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση), με αποτέλεσμα πολλοί ερευνητές να υποστηρίζουν την άποψη ότι το χολαγγειοκαρκίνωμα αποτελεί επιπλοκή των χολοπεπτικών αναστομώσεων. Η επίπτωση του χολαγγειοκαρκινώματος στους ασθενείς αυτούς είναι υψηλότερη συγκριτικά με εκείνους που έχουν υποβληθεί σε ηπατικονηστιδική αναστόμωση. Για τους προαναφερόμενους λόγους οι ασθενείς με ιστορικό χολοπεπτικής αναστόμωσης πρέπει να παρακολουθούνται για το ενδεχόμενο ανάπτυξης χολαγγειοκαρκινώματος.

Άλλοι παράγοντες

Άλλοι παράγοντες κινδύνου που ενέχονται στην ανάπτυξη χολαγγειοκαρκινώματος, αλλά με ασθενέστερη σχέση αιτίου-αιτιατού, περιλαμβάνουν την ηπατίτιδα Β, την ηπατίτιδα C, την κίρρωση, τη μόλυνση HIV (σάρκωμα Kaposi) και το σακχαρώδη διαβήτη.

Παθολογοανατομία

Μικροσκοπικά, η μεγάλη πλειοψηφία (95%) των καρκίνων των χοληφόρων είναι αδενοκαρκινώματα, τα οποία μπορεί να είναι καλής, μέτριας ή κακής διαφοροποίησης. Σπάνια ανευρίσκονται θηλώδες αδενοκαρκίνωμα και καρκίνωμα με κύτταρα «δίκην σφραγιστήρος δακτυλίου». Άλλοι ιστολογικοί τύποι όπως το πλακώδες, το καρκινοειδές βλεννοεπιδερμοειδές, το λειομυοσάρκωμα, το ραβδομυοσάρκωμα, και το κυσταδενοκαρκίνωμα είναι ακόμα πιο σπάνιοι. Συνήθως είναι καλά διαφοροποιημένα νεοπλάσματα, θετικά στη βλεννίνη. Τα χολαγγειοκαρκινώματα αποτελούνται από θυσάνους καρκινικών κυττάρων, τα οποία εμπεριέχονται σε ένα ισχυρό δεσμοπλαστικό στρώμα. Ο ινώδης αυτός ιστός δημιουργεί συχνά προβλήματα κατά την ιστολογική ερμηνεία των ευρημάτων, επειδή συγχέεται με τη χρόνια φλεγμονή των χοληφόρων (π.χ. χρόνια χολαγγειίτιδα, ενδοπροθέσεις), στην οποία επίσης παρατηρείται αντιδραστικά ανάπτυξη συνδετικού ιστού. Η διάγνωση διευκολύνεται με την περαιτέρω ανοσοϊστοχημική μελέτη, που περιλαμβάνει την ανίχνευση των ειδικών αντιγόνων MUC1, CEA, CA 19-9, CA 15 και AFP.

Η υποεπιθηλιακή διασπορά του όγκου κατά μήκος των πόρων αποτελεί χαρακτηριστικό του γνώρισμα. Σύνηθες εύρημα αποτελεί και η εξάπλωση του όγκου προς τα πλάγια, με διήθηση των παρακείμενων ανατομικών δομών, όπως της πυλαίας φλέβας και της ηπατικής αρτηρίας. Επίσης, συχνά ανευρίσκεται διήθηση του ηπατικού παρεγχύματος. Κατά προτίμηση δίνουν μεταστάσεις στους επιχώριους λεμφαδένες (Ν1), οι οποίοι ανευρίσκονται θετικοί για μετάσταση σε ποσοστό 30% έως 50%. Συχνά παρουσιάζουν περινευρική διήθηση. Η αιματογενής διασπορά σε πνεύμονες, νεφρά, οστά, ή εγκέφαλο είναι σπάνια. 

Μακροσκοπικά διακρίνονται τρεις (3) τύποι χολαγγειοκαρκινώματος: α) ο σκληρυντικός, β) ο οζώδης και γ) ο θηλώδης τύπος. 

Ο σκληρυντικός τύπος (sclerosing) είναι ο συνηθέστερος και εμφανίζεται ως διάχυτες σκληρίες που φράσσουν τον αυλό των πόρων. Προκαλεί δακτυλιοειδείς στενώσεις των χοληφόρων και διηθούν κατά συνέχεια ιστού ζωτικά γειτνιάζοντα ανατομικά στοιχεία (πυλαία φλέβα, ηπατική αρτηρία). Συνήθως είναι κακής διαφοροποίησης και έχει τη χειρότερη πρόγνωση.  

Ο οζώδης τύπος (nodular) χαρακτηρίζεται από ανώμαλα ενδοαυλικά οζίδια, που προβάλλουν στον αυλό των πόρων. Οι δύο ανωτέρω τύποι (σκληρυντικός και οζώδης) μπορεί να συνυπάρχουν (οζοσκληρυντικός τύπος).  

Ο θηλώδης τύπος είναι μαλακός και εύθρυπτος, σπάνια διηθεί τους πέριξ ιστούς και έχει την καλύτερη πρόγνωση. Οι θηλωματώδεις όγκοι συνήθως αποτελούντααι από κύτταρα καλής διαφοροποίησης και έχουν την τάση να είναι πολυεστιακοί, οπότε μπορούν να παρουσιαστούν με πολλαπλές βλάβες εντός του χοληφόρου δένδρου.

Κλινική εικόνα

Τα κλινικά συμπτώματα των χολαγγειοκαρκινωμάτων είναι μη ειδικά εικόνα και η φύση τους εξαρτάται από τη θέση του νεοπλάσματος. Το ενδοηπατικό, το περιπυλαίο και το περιφερικό χολαγγειοκαρκίνωμα μπορούν να συνοδεύονται το καθένα από ιδιαίτερη συμπτωματολογία, αλλά τα συμπτώματα είναι μάλλον αλληλεπικαλυπτόμενα. Οι ενδοηπατικές βλάβες είναι περισσότερο πιθανόν να προκαλέσουν πόνο συγκριτικά με τις περιπυλαίες και περιφερικές βλάβες, και τυπικά εκδηλώνονται με κλινικά συμπτώματα όπως απώλεια βάρους, αδυναμία, ανορεξία,, νυχτερινές εφιδρώσεις και κακουχία. 

Περισσότεροι από το 90% των ασθενών με περιπυλαίους ή περιφερικούς όγκους στα χοληφόρα προσέρχονται με ανώδυνο αποφρακτικό ίκτερο, που συνοδεύεται με σκοτεινόχρωμα ούρα, αποχρωματισμένα κόπρανα και δυσαπορρόφηση του λίπους, λόγω έλλειψης των χολικών οξέων στον εντερικό σωλήνα. Λιγότερο συνήθη συμπτώματα αποτελούν ο κνησμός, ο ήπιος κοιλιακός πόνος,, η ανορεξία, η καταβολή και η απώλεια δυνάμεων, η απώλεια βάρους, το αίσθημα της κοιλιακής πληρότητας, ο πρόωρος κορεσμός, η ναυτία, η κοιλιακή δυσφορία, οι νυχτερινοί ιδρώτες και σπανιότερα το εμπύρετο. Γενικά, όσο πιο περιφερικά κείται ο όγκος τόσο πιο σύντομα εκδηλώνονται τα κλινικά συμπτώματα, που οφείλονται στην απόφραξη των χοληφόρων και την αναστολή ροής της χολής προς τον εντερικό σωλήνα. Η εκδήλωση κοιλιακού πόνου, τόσο στο επιγάστριο όσο και στο δεξιό υποχόνδριο, αποτελεί δυσμενή προγνωστικό δείκτη, επειδή υποδηλώνει προχωρημένη νεοπλασματική νόσο που επεκτείνεται και διηθεί τις γειτνιάζουσες ανατομικές δομές. Η χολαγγειίτιδα παρουσιάζεται σαν σύμπτωμα στο 10% των ασθενών και εμφανίζεται συχνότερα σε ασθενείς που έχουν προηγηθεί χειρουργικοί ή άλλοι επεμβατικοί χειρισμοί στα χοληφόρα.

Οι ασθενείς με ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα σπάνια γίνονται ικτερικοί και ο ίκτερος εκδηλώνεται κλινικά αργότερα κατά την πορεία της νόσου. Στους ασθενείς αυτούς η κύρια κλινική εκδήλωση είναι ο ασαφής επιγαστρικός πόνος, σε συνδυασμό με καταβολή και απώλεια δυνάμεων. Στις περιπτώσεις μεγάλων ενδοηπατικών όγκων ενδέχεται να ψηλαφάται διογκωμένο το ήπαρ.

Στους ικτερικούς ασθενείς, η τιμή της ολικής χολερυθρίνης πολύ συχνά προμηνύει την αιτία και τη φύση της γενεσιουργού νόσου. Σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο που οφείλεται σε χοληδοχολιθίαση η τιμή της χολερυθρίνης συνήθως  είναι 2-4 mg/dl και πολύ σπάνια υπερβαίνει τα 15 mg/dl. Αντίθετα, όταν ο ίκτερος οφείλεται σε απόφραξη των χοληφόρων από χολαγγειοκαρκίνωμα η τιμή της χολερυθρίνης υπερβαίνει κατά πολύ τα 10 mg/dl και κατά μέσο όρο κυμαίνεται από 15 έως 18 mg/dl.

Ο κνησμός και οι προκαλούμενες δρυφάδες στο δέρμα των ικτερικών ασθενών συνήθως εκδηλώνονται σε υψηλές τιμές της ολικής χολερυθρίνης και οφείλεται στην εναπόθεση των χολικών αλάτων στο δέρμα. Οι κλινικές αυτές εκδηλώσεις είναι ίδιον χαρακτηριστικό των ασθενών με χολαγγειοκαρκίνωμα, όπου η τιμή της χολερυθρίνης υπερβαίνει τα 10 mg/dl και δεν απαντώνται σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο από χοληδοχολιθίαση, όπου η τιμής της χολερυθρίνης  συνήθως είναι μικρότερη από 10 mg/dl. 

Λαμβάνοντας υπόψη την γειτνίαση με την πυλαία φλέβα, την ηπατική αρτηρία, το δωδεκαδάκτυλο και το πάγκρεας, τα περιφερικά χολαγγειοκαρκινώματα πολύ συχνά διηθούν και φράσσουν τα αγγειακά στελέχη του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου. Οι ασθενείς αυτοί τότε εκδηλώνουν συμπτωματολογία που αντιστοιχεί σε προχωρημένη πυλαία υπέρταση (π.χ. γαστροοισοφαγικοί κιρσοί, κιρσορραγία, πυλαία υπερτασική γαστροπάθεια, αιμορροϊδοπάθεια, σπληνομεγαλία, ασκίτης)  

Τα χολαγγειοκαρκινώματα του περιφερικού χοληδόχου πόρου εκδηλώνονται με ανώδυνο αποφρακτικό ίκτερο σε πρώιμη φάση της νόσου και προκαλούν διεύρυνση ολόκληρου του χοληφόρου δένδρου με συνοδό  διάταση της χοληδόχου κύστης, η οποία είναι ψηλαφητή στο δεξιό υποχόνδριο και ανώδυνη (σημείο Courvoisier).

Εργαστηριακές εξετάσεις

Οι ασθενείς με υποψία χολαγγειοκαρκινώματος υποβάλλονται σε διεξοδικό εργαστηριακό έλεγχο, που περιλαμβάνει τον πλήρη αιματολογικό έλεγχο, τον έλεγχο της ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας, καθώς και τη μέτρηση των ηλεκτρολυτών. 

Οι ασθενείς με απόφραξη της εξωηπατικής χοληφόρου οδού εμφανίζουν άμεσο υπερχολερυθριναιμία με τιμή ολικής χολερυθρίνης ορού μεγαλύτερο από 10 mg/dl και υψηλές τιμές των χολοστατικών ενζύμων, δηλαδή της αλκαλικής φωσφατάσης (ALP) και της γ-γλουταμινικής τρανσπεπτιδάσης (γ-GT). Στις περιπτώσεις αυτές οι τιμές των χολοστατικών ενζύμων (ALP, γ-GT) είναι 2-5 φορές υψηλότερες των φυσιολογικών τιμών, ενώ την ίδια στιγμή η αύξηση των τρανσαμινασών (SGOT, SGPT) είναι 1-2 υψηλότερες του φυσιολογικού. Η αύξηση των τιμών των τρανσαμινασών είναι μεγαλύτερη στα ευμεγέθη ενδοηπατικά χολαγγειοκαρκινώματα.   Ανάλογα με τη διάρκεια και το βαθμό της απόφραξης, οι άλλες λειτουργικές δοκιμασίες του ήπατος (σφαιρίνες, λευκώματα, δοκιμασίες και παράγοντες πήξης, τρανσαμινάσες) μπορούν να είναι φυσιολογικές ή διαταραγμένες.

Αξίζει να σημειωθεί ότι στα  περιπυλαία χολαγγειοκαρκινώματα τύπου Klatskin που επεκτείνονται κεντρικά και διηθούν υποτμηματικούς κλάδους των ενδοηπατικών χοληφόρων, προτού ακόμα εκδηλωθεί ο ίκτερος, παρατηρείται εντυπωσιακά μεγάλη αύξηση των χολοστατικών ενζύμων (ALP, γ-GT), χωρίς την αναμενόμενη αύξηση των τιμών των τρανσαμινασών. Έτσι, στους ασθενείς που σαν τυχαίο εύρημα ανευρίσκεται υψηλή τιμή της αλκαλικής φωσφατάσης, θα πρέπει να προσδιοριστούν τα επίπεδα της γ-GT. Εάν οι τιμές και των δύο ενζύμων (γ-GT, ALP) είναι υψηλές, τότε είναι πιθανή η ύπαρξη μιας κακοήθους πάθησης των χοληφόρων και είμαστε υποχρεωμένοι να δρομολογήσουμε πληρέστερη έρευνα με σύγχρονες απεικονιστικές εξετάσεις (US, EUS, CT, MRI, MRCP, ERCP).

Μοριακή αιτιοπαθογένεια

Το 94%  των χολαγγειοκαρκινωμάτων έχουν θετική έκφραση του κατασταλτικού ογκογονιδίου p53, το 67% έχουν μεταλλάξεις του γονιδίου K-ras, το 64% έχουν μεταλλάξεις στο γονίδιο p16, ενώ σε ποσοστό 16% παρατηρούνται διαταραχές του γονιδίου DPC4.  Το 100% βάφονται θετικά για το πυρηνικό αντιγόνο των πολλαπλασιαζόμενων κυττάρων (proliferating cell nuclear antigen – PCNA). Άλλες διαταραχές σε μοριακό επίπεδο που σχετίζονται με το χολαγγειοκαρκίνωμα θεωρούνται η έκφραση των πρωτοογκογονιδίων c-myc, c-neu, c-erb, c-met καθώς και των ογκοκατασταλτικών γονιδίων της ομάδας bcl-2.

Η μοριακή παθογένεση του χολαγγειοκαρκινώματος οφείλεται σε πολλαπλές αλλαγές στην ομοιόσταση του χολαγγειοκυττάρου. Αν και στις περισσότερες περιπτώσεις χολαγγειοκαρκινωμάτων δεν διαπιστώνεται καμία σαφής αιτιολογία, ωστόσο αναγνωρίζεται κάποια βλάβη στα κύτταρα του χοληφόρου επιθηλίου. Σε κυτταρικό επίπεδο, η κακοήθης εξαλλαγή διέρχεται από διάφορους μηχανισμούς, συμπεριλαμβανομένης της απορρύθμισης του κυτταρικού κύκλου και του ανεξέλεγκτου πολλαπλασιασμού (cyclin D, Κ-ras, IL-6, COX-2), της αδρανοποίησης των ογκοκατασταλτικών γονιδίων (p53, p16), των ενισχυμένων αντιαποπτωτικών παραγόντων (bcl-2, mcl-1), της αγγειογένεσης (VEGF), και της διήθησης/των μεταστάσεων (e-Cadherin, α-catenin).

Στις καταστάσεις χρόνιας φλεγμονής υπάρχει ρύθμιση της μεταβολικής οδού των IL-6 και iNOS. Η συνεπακόλουθη αύξηση στο νιτρικό οξείδιο, όχι μόνο προκαλεί οξειδωτική βλάβη του DNA, αλλά ενισχύει τον ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό των κυττάρων και αναστέλλει το φυσιολογικό κυτταρικό θάνατο (απόπτωση). Η χρόνια φλεγμονή στα χοληφόρα, επίσης, προάγει τη σύνθεση της cyclooxygenase -2 (COX-2), η οποία οδηγεί στην αύξηση και την επιβίωση των καρκινικών κυττάρων μέσω της σύνθεσης της προσταγλανδίνης. 

Τελευταία έχει καταδειχθεί μια διαφορετική έκφραση των διάφορων ρυθμιστικών πρωτεϊνών του κυτταρικού κύκλου με βάση τη θέση του χολαγγειοκαρκινώματος. Με τη χρήση ιστικών microarrays φάνηκε η προοδευτική πτώση στην έκφραση του p27 από ενδοηπατικές σε περιφερικές κακοήθειες. Οι ενδοηπατικοί όγκοι έχουν την υπερέκφραση των cyclin D1 και bcl-2 έναντι των όγκων των πυλών, της χοληδόχου κύστης και των περιφερικών όγκων. Αντίθετα, οι περιφερικοί όγκοι έχουν υπερέκφραση του κατασταλτικού των όγκων p53 σε σύγκριση με τα κεντρικότερα χολαγγειοκαρκινώματα.

Νεοπλασματικοί δείκτες 

Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι νεοπλασματικοί δείκτες στον ορό για την ανίχνευση του χολαγγειοκαρκινώματος είναι το καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο (CEA) και το αντιγόνο των υδατανθράκων (CA 19-9). Στο κατάλληλο κλινικό πλαίσιο και σε ασθενείς με υψηλή υποψία για χολαγγειοκαρκίνωμα, οι μετρήσεις αυτών των δεικτών μπορούν να βοηθήσουν στην πρώιμη διάγνωση της νόσου. 

Τα επίπεδα του CA 19-9 μπορούν να είναι ανεβασμένα όχι μόνο σε άλλες κακοήθειες (π.χ. ωοθήκη, στομάχι, πάγκρεας, κόλο) αλλά και σε οποιοδήποτε κατάσταση που οδηγεί σε διάταση των χοληφόρων ή φλεγμονή (καλοήθης στένωση, χολαγγειίτιδα και χολόσταση).

Τα επίπεδα του CEA είναι λιγότερο ακριβή για τη διάγνωση του χολαγγειοκαρκινώματος. Το CEA είναι μια ογκοεμβρυική γλυκοπρωτεΐνη που είναι πιο χρήσιμη στην ανίχνευση των υποτροπών των καρκίνων του ορθού και του κόλου. Ωστόσο, έχει αποδειχθεί ότι έχει κάποια διαγνωστική χρησιμότητα στο χολαγγειοκαρκίνωμα. 

Το CEA ελέγχεται συχνά μαζί με το CA 19-9, με ένα σύστημα (Ramage score) που συνδυάζει αυτούς τους δείκτες, σε μία προσπάθεια να αυξηθεί η διαγνωστική ακρίβεια από κάθε έναν ξεχωριστά. Ένα αποτέλεσμα (CEA x 40 + CA 19-9) μεγαλύτερο από 400 έχει ευαισθησία και ειδικότητα 66% και 100%, αντίστοιχα, στους ασθενείς με χολαγγειοκαρκίνωμα. 

Το πιο σημαντικό, είναι ότι αυτοί οι δείκτες πρέπει να παρακολουθούνται στενά στους ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική εκτομή του όγκου. Εάν τα επίπεδά τους αυξάνονται κλιμακούμενα, θα πρέπει να εφαρμόζονται εξειδικευμένες απεικονιστικές εξετάσεις για αναζήτηση ενδεχόμενης υποτροπής της νόσου ή μεταστάσεων.

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η χρήση των νεοπλασματικών δεικτών ως μέσο για έγκαιρη διάγνωση σε καταστάσεις που θεωρούνται προδιαθεσικές για ανάπτυξη χολαγγειοκαρκινώματος, όπως για παράδειγμα είναι οι ασθενείς με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα ή κυστική νόσο των χοληφόρων. Η μέτρηση των νεοπλασματικών δεικτών στη χολή των ασθενών με σκληρυντική χολαγγειίτιδα αυξάνει τη διαγνωστική τους αξία στην πρώιμη ανίχνευση του χολαγγειοκαρκινώματος.

Άλλες καινοτόμες μοριακές δοκιμασίες που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση του χολαγγειοκαρκίνωματος είναι η ψηφιακή ανάλυση εικόνας (DIA) και η δια φθορισμού τοπική υβριδοποίηση (FISH). Αυτές οι δοκιμασίες απαιτούν δείγματα χολής που συλλέγονται με βούρτσα ή αναρρόφηση κατά τη διάρκεια της ERCP. Το DIA επιτρέπει την ανάλυση μέσω υπολογιστή του πυρήνα του κυττάρου και προσδιορισμό της ποσότητας του DNA, ενώ η FISH ταυτοποιεί το χολαγγειοκυτταρικό DNA για να ανιχνεύσει συγκεκριμένες χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Hδοκιμασία FISH  χρησιμοποιώντας ελέγχους στα χρωμοσώματα 3, 7, 9, και 17 έχει ανώτερη ευαισθησία σε σχέση με τη συμβατική κυτταρολογία για την ανίχνευση της κακοήθειας στους ασθενείς με απόφραξη των χοληφόρων.

Απεικονιστικές εξετάσεις 

Μια πληθώρα καινοτόμων απεικονιστικών εξετάσεων μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εμπεριστατωμένη διάγνωση των χολαγγειοκαρκινωμάτων. Αυτές μπορεί να είναι άμεσες ή έμμεσες, επεμβατικές ή μη επεμβατικές. Η επιλογή της μεθόδου εξαρτάται πρωτίστως από την ανατομική περιοχή που μελετάται. Η γενικότερη τάση είναι να χρησιμοποιούνται οι το δυνατόν λιγότερο επεμβατικές απεικονιστικές τεχνικές. 

Ωστόσο, η επιλογή των απεικονιστικών εξετάσεων πρέπει να συναποφασίζεται  από ομάδα εξειδικευμένων ιατρών που εντρυφούν στις παθήσεις του ήπατος και των χοληφόρων, λαμβάνοντας υπόψη  τη γενικότερη κατάσταση του ασθενούς (παρουσία χολαγγειοσήψης, διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας, υποθρεψία). Κατά κανόνα, θα πρέπει να αποφεύγονται οι υψηλού κινδύνου και ανώφελοι επεμβατικοί διαγνωστικοί χειρισμοί που καταλήγουν σε μακρόχρονη νοσηλεία, ταλαιπωρία του ασθενούς και οδηγούν σε καθυστέρηση της οριστικής θεραπείας.  

Η κλινική υποψία του χολαγγειοκαρκινώματος στοιχειοθετείται από την παρουσία ανώδυνου αποφρακτικού  ικτέρου, που συνοδεύεται από τμηματική ή καθολική διάταση του χοληφόρου δένδρου. 

Όταν δεν έχουν προηγηθεί χειρουργικές επεμβάσεις, μια στένωση στα χοληφόρα σε συνδυασμό με ανώδυνο αποφρακτικό ίκτερο, ενισχύει την υποψία χολαγγειοκαρκινώματος. Ωστόσο, θα πρέπει να επισημανθεί ότι δεν είναι όλες οι στενώσεις των χοληφόρων νεοπλασματικής φύσεως. Σε  ποσοστό 5-15% των στενώσεων που προεγχειρητικά είχαν εκληφθεί ως χολαγγειοκαρκινώματα, μετεγχειρητικά αποδεικνύεται να μην είναι νεοπλασματικές ή να οφείλονται σε άλλου είδους νεοπλάσματα.  

Η διαγνωστική διερεύνηση των ασθενών με χολαγγειοκαρκίνωμα με τις σύγχρονες απεικονιστικές εξετάσεις θα πρέπει να απαντά με σαφήνεια στα ακόλουθα θέματα: α) τη συνολική έκταση του όγκου, β) τα άπω και εγγύς όρια της νόσου στο χοληφόρο δένδρο, γ) την προσβολή του ήπατος και των αγγείων της πύλης (πυλαία φλέβα, ηπατική αρτηρία) και δ) την ύπαρξη περιοχικών λεμφαδενικών ή απομακρυσμένων μεταστάσεων. 

Με βάση τα ευρήματα του απεικονιστικού ελέγχου θα επιλεγούν οι ασθενείς εκείνοι που είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για μια μείζονα χειρουργική επέμβαση και τη ριζική εκτομή του όγκου. 

Μετά την εργαστηριακή ανάδειξη της διάτασης των χοληφόρων με το κλασικό υπερηχογράφημα, η πιο καλή εξέταση για την ακριβή και λεπτομερή απεικόνιση ου χοληφόρου δένδρου, είναι άμεση χολαγγειογραφία που επιτυγχάνεται με την παλίνδρομη ενδοσκοπική χολαγγειογραφία (ERCP) και τη  διαδερμική διηπατική τεχνική (PTC).  Η κεντρική επέκταση του όγκου προς τα ενδοηπατικά χοληφόρα αποτελεί το κρισιμότερο στοιχείο για τον καθορισμό της εγχειρησιμότητας των περιπυλαίων χολαγγειοκαρκινωμάτων τύπου Klatskin. 

Στους ασθενείς αυτούς η ERCP αποτυπώνει με τον ευκρινέστερο και εναργέστερο τρόπο της έκταση και τα όρια της νόσου και προτιμάται των άλλων διαγνωστικών μεθόδων για πολλούς και διάφορους λόγους. Με προωθημένες τεχνικές της ERCP μπορεί να πραγματοποιηθεί ταυτόχρονα άμεση χολαγγειοσκόπηση. Υπό άμεση και ευκρινή θέαση εκτιμώνται τα μακροσκοπικά χαρακτηριστικά της αλλοίωσης και λαμβάνεται στοχευμένα από τη βλάβη κυτταρολογικό υλικό με ψήκτρα ή και ιστοτεμαχίδια με λαβίδα βιοψίας για την ιστολογική τεκμηρίωση της νόσου. Για την αποφυγή της χολαγγειίτιδας, η ERCP και οι συνδεόμενες με αυτήν τεχνικές θα πρέπει να πραγματοποιούνται είτε λίγο πριν από την προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση (24-48 ώρες) ή να συνδυάζεται με άμεση παροχέτευση των αποφραγμένων χοληφόρων, εισάγοντας κατάλληλες ενδοπροθέσεις. 

Με την ενδοσκοπική τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων και την διαδωδεκαδακτυλική παροχέτευση της χολής δίνεται η δυνατότητα και ο χρόνος να προετοιμαστεί καταλλήλως ο ασθενής για μια μείζονα χειρουργική επέμβαση και να αποκατασταθούν οι υφιστάμενες διαταραχές των οργανικών συστημάτων (καρδιοαναπνευστικό, θρέψη, πηκτικότητα, κλπ). Σε περίπτωση χειρουργικής εξαίρεσης του νεοπλάσματος, η παρουσία ενδοπροθέσεων στα χοληφόρα αποτελεί πολύτιμη βοήθεια για το χειρουργό, επειδή χρησιμεύει ως πλοηγός για την ασφαλή παρασκευή και αναγνώριση των υγιών χοληφόρων πόρων. Εφόσον το χολαγγειοκαρκίνωμα κριθεί ως μη ογκολογικά εξαιρέσιμο, η εισαγωγή μεταλλικών αυτοδιατεινόμενων ενδοπροθέσεων αποτελεί την πιο ενδεδειγμένη θεραπευτική προσέγγιση στα πλαίσια της παρηγορικής αντιμετώπισης του ασθενούς. 

Επί τεχνικής αδυναμίας για την πραγματοποίηση της ERCP, όπως συμβαίνει μετά από εγχειρήσεις στο ανώτερο πεπτικό (π.χ. γαστρεκτομή) οι προαναφερόμενοι διαγνωστικοί και θεραπευτικοί χειρισμοί μπορούν να υλοποιηθούν εξ ίσου αποτελεσματικά δια της διαδερμικής διηπατικής οδού (PTC/PTCD).  Η PTC/PTCD, όμως, θεωρείται πιο τραυματική, εμφορείται από μεγαλύτερο ποσοστό επιπλοκών και δυσχεραίνει σημαντικά μια επικείμενη χειρουργική επέμβαση.

Υπερηχογράφημα (U/S)

ΧολαγγειοκαρκίνωμαΕίναι η αρχική εξέταση με την οποία ο ίκτερος χαρακτηρίζεται ως αποφρακτικού τύπου. Με ευκολία φαίνονται τα διευρυμένα ενδοηπατικά και εξωηπατικά χοληφόρα. Ένα πυλαίο χολαγγειοκαρκίνωμα δίνει την εικόνα ενός διατεταμένου ενδοηπατικού χοληφόρου δέντρου και μίας χοληδόχου κύστης και εξωηπατικού χοληφόρου δέντρου με σύμπτωση των τοιχωμάτων. Οι περιφερικοί όγκοι των χοληφόρων οδηγούν σε μεγάλη διάταση της χοληδόχου κύστης, της εξωηπατικής και ενδοηπατικής μοίρας του χοληφόρου δέντρου. Το υπερηχογράφημα μπορεί να εντοπίσει επακριβώς το επίπεδο της απόφραξης και να αποκλείσει την ύπαρξη λίθων εντός των πόρων. 

Αν και υπάρχει υψηλή διαγνωστική αξιοπιστία (80-94%) στην ανάδειξη της διάτασης των χοληφόρων και στο ύψος της απόφραξης, είναι μειωμένη η αξιοπιστία στον προσδιορισμό της αιτίας, επειδή ο όγκος συνήθως δεν φαίνεται στο υπερηχογράφημα. Το περιπυλαίο χολαγγειοκαρκίνωμα μπορεί να διαγνωστεί στο υπερηχογράφημα επί παρουσίας υπόηχης μάζας στην πύλη του ήπατος, που επεκτείνεται κατά μήκος του χοληφόρου δένδρου και προκαλεί μεγάλη διάταση των ενδοηπατικών χοληφόρων. Μερικές φορές η αλλοίωση περιβάλλεται από υπερηχογενή ιστό που οφείλεται σε ίνωση.  Άλλα έμμεσα σημεία είναι η ανωμαλίες στη διαγραφή του πόρου και η διήθηση των αγγείων στην πύλη του ήπατος.

Η χορήγηση σκευάσματος ενδοφλέβια μπορεί να αυξήσει την υπερηχογραφική αντίθεση και να βελτιώσει τη διαγνωστική ακρίβεια των υπερήχων, καθώς οι βλάβες στην πύλη μπορούν να  ταυτοποιηθούν καλύτερα στις διαφορετικές φάσεις πρόσληψης του σκιαγραφικού. Όμως, αυτή η μέθοδος δεν χρησιμεύει για την αξιολόγηση του μήκους της ενδοπορικής διήθησης.  

Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS) μπορεί να βοηθήσει στην διάγνωση του περιπυλαίου χολαγγειοκαρκινώματος αν και έχει περισσότερη χρησιμότητα στα παγκρεατικά και περιθηλαία νεοπλάσματα. Η ενδοσκοπική υπερηχογραφία μπορεί να δείξει το  νεόπλασμα σαν στρογγυλή ή υποηχογενή μάζα που εντοπίζεται στο τοίχωμα του χοληδόχου πόρου και εκτείνεται στους γύρω ιστούς. Η ενδοσκοπική υπερηχογραφία έχει ευαισθησία ίδια με την ERCP και μεγαλύτερη από το κλασικό υπερηχογράφημα και την CT στη διάγνωση των μικρών όγκων. Το κύριο πλεονέκτημα της ενδοσκοπικής υπερηχογραφίας είναι η δυνατότητα λήψης βιοπτικού υλικού με βελόνη (FNA) σε ασθενείς με διφορούμενες στενώσεις ή σε αυτούς με αρνητικές κυτταρολογικές στην ERCP. Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα με FNA  φαίνεται να είναι ευαίσθητη μέθοδος για την διάγνωση αλλοιώσεων της πύλης του ήπατος. Ωστόσο, και στην περίπτωση αρνητικής  FNA δεν μπορεί να αποκλεισθεί η νεοπλασία. 

Η πλέον προχωρημένη χρήση των υπερήχων γίνεται με το ενδοαυλικό υπερηχογράφημα που μπορεί να γίνει διαδερμικά διηπατικά ή ενδοσκοπικά δια της ERCP. Συγκρινόμενη με το ενδοσκοπικό υπέρηχο, έχει πλεονεκτήματα στην διερεύνηση του εγγύς χοληφόρου δένδρου με καλύτερα  αποτελέσματα στη διάγνωση και στη σταδιοποίηση. Αναλογικά με το πάγκρεας, ο κύριος περιορισμός του ενδοαυλικού υπερήχου  είναι η περιορισμένη διεισδυτικότητα του ηχοβολέα. 

Η διαγνωστική ακρίβεια έχει βελτιωθεί από το 58% με μόνο την ERCP, στο 90% όταν συνδυάζεται η ERCP με ενδοαυλικό υπερηχογράφημα. Τελευταία συνιστάται το τρισδιάστατο ενδοαυλικό υπερηχογράφημα που μπορεί να φανεί χρήσιμο λόγω της μεγάλης μεγέθυνσης  στην αξιολόγηση της επέκτασης του νεοπλάσματος και των σχέσεών του με τον πυλαίο άξονα. Επιπλέον, αυτή η νέα τεχνική επιτρέπει τον προσδιορισμό του μεγέθους του όγκου που έχει προγνωστική  αξία αλλά και επιτρέπει την λήψη ορθών αποφάσεων αναφορικά με την θεραπεία: ριζική χειρουργική ή παρηγορητική επεμβατική.

Υπολογιστική Τομογραφία πολλαπλών λήψεων (CT)

Ανάλογα με τα ιστολογικά χαρακτηριστικά το χολαγγειοκαρκίνωμα της πύλης του ήπατος απεικονίζεται με τρεις διαφορετικές όψεις στην υπολογιστική τομογραφία , που είναι οι εξής: 

  1. Διηθητικό: απεικονίζεται εστιακή στένωση στα χοληφόρα και απαντάται στο 70% των περιπτώσεων.
  2. Οζώδης: απεικονίζεται μάζα στην  πύλη. Είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωσθεί το πρωτοπαθές νεόπλασμα του πόρου από κάποιο προχωρημένο νεόπλασμα της περιοχής που διηθεί κατά συνέχεια ιστού τα χολαγγεία στην συμβολή.
  3. Θηλώδης: εμφανίζεται σαν ενδοαυλική πολυποειδής βλάβη.

Στην αξονική τομογραφία οι περιφερικές ενδοηπατικές αλλοιώσεις απεικονίζονται με χαμηλότερη πυκνότητα σε σχέση με το ήπαρ στις λήψεις πριν το σκιαγραφικό, ενώ παρουσιάζουν περιφερική και ανομοιογενή πρόσληψη αυτού η οποία γίνεται περισσότερο εμφανής στην πυλαία φάση σκιαγράφησης. Οι όγκοι με κατεξοχήν ινώδες υπόστρωμα παρουσιάζουν μία χαρακτηριστική καθυστερημένη κατακράτηση του σκιαγραφικού, για 6-20 λεπτά. Αυτή η καθυστερημένη πρόσληψη είναι δυνατόν να μιμηθεί το αιμαγγείωμα, μπορεί ωστόσο να είναι χρήσιμη στη διαφορική διάγνωση από τις μεταστάσεις. Μερικές φορές τα χολαγγειοκαρκινώματα μπορεί να παράγουν βλέννα και στην περίπτωση αυτή η πυκνότητα είναι χαμηλή και εμφανίζονται σαν κυστικά νεοπλάσματα. Ένα άλλο χαρακτηριστικό εύρημα των ενδοηπατικών αλλοιώσεων είναι η ατροφία του ηπατικού παρεγχύματος με έλξη της ηπατικής κάψας, σαν αποτέλεσμα είτε φλεβικής πυλαίας διήθησης ή χρόνιας απόφραξης των χοληφόρων.

Τα νεοπλάσματα τύπου Klatskin συχνά όταν είναι μικρά είναι πολύ δύσκολο να διαγνωστούν στην Αξονική τομογραφία. Οι πολυεπίπεδες ανασυνθέσεις που είναι εφικτές με τους πολυτομικούς τομογράφους, είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στην διευκρίνιση του ύψους της απόφραξης και στην ανάδειξη της μάζας. Η εστιακή έκκεντρη πάχυνση του τοιχώματος του χοληδόχου πόρου, πλησίον πλήρους απόφραξης με παρουσία μάζας μαλακών μορίων που αντικαθιστά τον αυλό, αποτελεί το κλειδί για τη διάγνωση. Εάν η μάζα δεν είναι ορατή η διάγνωση του περιπυλαίου χολαγγειοκαρκινώματος μπορεί να γίνει από την παρουσία μεγάλου βαθμού διάτασης των ενδοηπατικών χοληφόρων και την απουσία της συνένωσης του δεξιού και του αριστερού ηπατικού πόρου, ή από την απεικόνιση εντοπισμένης διάτασης των ενδοηπατικών χοληφόρων. Εάν το νεόπλασμα είναι σε χαμηλότερο επίπεδο, στο σημείο της απόφραξης η διακοπή του πόρου είναι απότομη, ενώ μπορεί να συνυπάρχει έκκεντρη πάχυνση του τοιχώματος του.

Τα πυλαία χολαγγειοκαρκινώματα θα πρέπει να διακρίνονται από την πυλαία λεμφαδενοπάθεια ή την παρουσία μαζών άλλης προέλευσης που συμπιέζουν ή αποφράσουν τα χοληφόρα εκ των έξω. Επίσης είναι σημαντική η διάκριση μεταξύ ενός ηπατοκυτταρικού καρκινώματος που διηθεί τα χοληφόρα και ενός πρωτοπαθούς νεοπλάσματος των χοληφόρων με ηπατικές μεταστάσεις, αφού η θεραπεία αυτών των όγκων είναι τελείως διαφορετική. Συχνά τέλος μπορεί να παρατηρηθούν τμηματικές διαταραχές της σκιαγραφικής πρόσληψης που οφείλονται συνήθως σε απόφραξη της πυλαίας φλεβικής κυκλοφορίας και αντισταθμιστική αύξηση της αρτηριακής ροής στο προσβεβλημένο ηπατικό τμήμα.

Η ευαισθησία της υπολογιστικής τομογραφίας στην ανίχνευση όγκων διαμέτρου μεγαλύτερης των 15 χιλιοστών αγγίζει το 100%, ενώ υποβιβάζεται δραματικά για όγκους μικρότερους από 15 χιλιοστά. Η ευαισθησία της υπολογιστικής τομογραφίας στην αποκάλυψη της απόφραξης των χοληφόρων, καθώς και του ύψους είναι μεγάλη και φθάνει το 88%. Τα ποσοστό είναι πολύ μικρότερο στη ανάδειξη της φύσης της αιτίας του κωλύματος.

Η ελικοειδής υπολογιστική τομογραφία (spiral CT) με την τρισδιάστατη ανασύνθεση των εικόνων,  έχει διαγνωστική ακρίβεια 86% – 100%. Η αρτηριακή φάση αυξάνει την διαγνωστική ακρίβεια στο 100% για τον διηθητικό και τον οζώδη τύπο. Οι πολλαπλές τομές δίδουν περισσότερες πληροφορίες και πλήρη απεικόνιση των χοληφόρων στις διαφορετικές φάσεις κατά την έγχυση του σκιαγραφικού. Έτσι μπορεί να διαφοροδιαγνωστούν από άλλες καλοήθεις βλάβες ή λεμφαδένες που δεν φαίνονται με χαμηλή πυκνότητα. Οι οζώδεις βλάβες έχουν χαμηλή πυκνότητα σε σχέση με το φυσιολογικό ηπατικό παρέγχυμα και στην αρτηριακή φάση και στην πυλαία.

Στην διαφορική  διάγνωση του χολαγγειοκαρκινώματος συγκαταλέγεται και η περιπορική ίνωση σε ασθενείς με ηπατική λιθίαση. Η υπολογιστική τομογραφία μπορεί να μετρήσει την πυκνότητα των περιπορικών ιστών, την παρουσία ασκίτη, τη διήθηση και απόφραξη της πυλαίας, την παρουσία λεμφαδένων και την παρουσία χολολίθων

Μαγνητική Τομογραφία (MRI/MRCP/MRA)

ΧολαγγειοκαρκίνωμαΣτη μαγνητική τομογραφία το χολαγγειοκαρκίνωμα είναι ίσης ή χαμηλότερης έντασης σήματος σε σχέση με το φυσιολογικό ήπαρ στις ακολουθίες Τ1 προσανατολισμού, ενώ στις ακολουθίες Τ2 προσανατολισμού είναι μέτριας ή υψηλής έντασης σήματος. Η ένταση σήματος γενικά ποικίλει και εξαρτάται από την παρουσία βλεννώδους υλικού, ινώδους ιστού, αιμορραγίας ή νέκρωσης μέσα στον όγκο. 

Η χρήση της ακολουθίας  Τ2 μας επιτρέπει να έχουμε εικόνες που παρουσιάζουν χαμηλό σήμα του ιστού και του κυκλοφορούντος αίματος και υψηλό σήμα στα στατικά υγρά όπως στην χολή και στο παγκρεατικό υγρό. Το χολαγγειοκαρκίνωμα έχε ένταση σήματος όμοιο με το ενδοηπατικό στην MRI τόσο στη Τ1 όσο και στην Τ2 ακολουθία. Οι περισσότεροι από αυτούς τους όγκους είναι υποαγγειούμενοι συγκριτικά με το ηπατικό παρέγχυμα. Αυτό παρέχει την δυνατότητα για μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP) και αγγειογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRA), χωρίς να χρειάζεται ειδικό σκιαγραφικό αντίθεσης. 

Στον δυναμικό έλεγχο μετά τη χορήγηση εξωκυττάριου σκιαγραφικού (Gd-DTPA), αναδεικνύεται συνήθως πολύ μικρή ή μέτρια ατελής πρόσληψη στην περιφέρεια του όγκου στις πρώιμες λήψεις, ενώ στις επόμενες σκιαγραφικές φάσεις αναγνωρίζεται σταδιακή κεντρική πρόσληψη. Ο βαθμός πρόσληψης του σκιαγραφικού εξαρτάται από τον τύπο του νεοπλάσματος. Στα μεγάλα χολαγγειοκαρκινώματα στις πρώιμες φάσεις αναδεικνύεται έντονη περιφερική ενίσχυση, ενώ στο διηθητικό τύπο αναγνωρίζεται πρόσληψη στο ινώδες κέντρο στις καθυστερημένες φάσεις. Τα μικρά νεοπλάσματα μπορεί να εμφανίσουν έντονη πρόσληψη στην αρτηριακή φάση, με παρατεταμένη κατακράτηση του σκιαγραφικού στις καθυστερημένες λήψεις λόγω της αυξημένης αγγείωσης.

Μετά τη χορήγηση ειδικών ηπατοκυτταρικών σκιαγραφικών ουσιών (Mn-D-PDP, Gd-BOPTA, Gd-EOB-DTPA) τα χολαγγειοκαρκινώματα εμφανίζουν περιφερικά χαμηλή ένταση σήματος και κεντρικά ίση ή αυξημένη ένταση σήματος στις καθυστερημένες λήψεις. Σε ένα 10-20% των περιπτώσεων είναι δυνατόν να αναδειχθούν δορυφόρα οζίδια γεγονός που επιβαρύνει σημαντικά τη πρόγνωση. Τέλος μετά τη χορήγηση σκιαγραφικών που προσλαμβάνονται από το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα (SPIO, USPIO), δεν παρατηρείται σημαντική πτώση του σήματος με αποτέλεσμα το νεόπλασμα να απεικονίζεται σχετικά αυξημένης έντασης σήματος σε σχέση με το λοιπό φυσιολογικό ήπαρ.

Η μαγνητική χολαγγειογραφία (MRCP) έχει επιδείξει διαγνωστική ακρίβεια που μπορεί να συγκριθεί με εκείνη της διαδερμικής διηπατικής (PTC) και ενδοσκοπικής χολαγγειογραφίας (ERCP).  Πλεονέκτημα είναι ότι επιτρέπει την απεικόνιση των χοληφόρων σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση στο ανώτερο πεπτικό και έχουν αλλοιωμένες τις ανατομικές συνθήκες. Επίσης, επιτρέπει την απεικόνιση και αξιολόγηση των χοληφόρων κεντρικά και περιφερικά από την βλάβη.

Με την αγγειογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRA) απεικονίζονται αξιόπιστα τα αγγεία της πύλης και του ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο (πυλαία φλέβα, ηπατική αρτηρία) και εκτιμάται ενδεχόμενη διήθηση από το νεόπλασμα.

Επομένως με την μαγνητική τομογραφία αντλούνται οι ακόλουθες πληροφορίες που αφορούν:

  1. Την εκτίμηση των κεντρικών και περιφερικών ορίων του όγκου στα χοληφόρα (MRC). 
  2. Την απεικόνιση των ενδοηπατικών αλλοιώσεων (MRI).
  3. Την εκτίμηση των αγγείων (MRA). 

Τα ανωτέρω έχουν καταστήσει τη μαγνητική τομογραφία ως διαγνωστική εξέταση πρώτης επιλογής σε ασθενείς με υποψία χολαγγειοκαρκινώματος. Μειονεκτεί, όμως, επειδή στερείται πλήρως της δυνατότητας λήψης βιοπτικού υλικού για ιστολογική τεκμηρίωση και πραγματοποίησης θεραπευτικών χειρισμών. Επίσης, στα μειονεκτήματα της μεθόδου συγκαταλέγονται το υψηλό κόστος και η περιορισμένη διαθεσιμότητα.

Ένας εξειδικευμένος χειρουργός με εμπειρία στις ενδοσκοπήσεις και στη διαχείριση των ασθενών με χολαγγειοκαρκίνωμα θα κρίνει, εάν σε ένα ικτερικό ασθενή με διάταση των χοληφόρων στο υπερηχογράφημα, θα απαιτηθεί MRCP ή θα προβεί κατευθείαν σε ERCP. Σε γενικές γραμμές, όταν ο ασθενής είναι ακατάλληλος υποψήφιος για μια μείζονα χειρουργική επέμβαση με σκοπό τη ριζική εξαίρεση του όγκου, η MRCP πλεονάζει και προγραμματίζεται το συντομότερο για διαγνωστική και θεραπευτική ERCP για την παροχέτευση της χολής με την εισαγωγή ενδοπρόθεσης. Εάν, όμως, τα διαθέσιμα απεικονιστικά ευρήματα, οι εργαστηριακές παράμετροι και η γενική κατάσταση του ασθενούς δεν αποτελούν αποτρεπτικούς παράγοντες για ριζική εξαίρεση του όγκου, είναι ορθότερο ο ασθενής να υποβληθεί σε  MRI/MRCP/MRA  και επί εγχειρησιμότητας με βάση τις αρχές της ογκολογίας, να οδηγηθεί το δυνατό συντομότερα στο χειρουργείο.

Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET-scan, PET-CT)

Η τεχνική αυτή χρησιμεύει στην προεγχειρητική σταδιοποίηση του χολαγγειοκαρκινώματος της πύλης. Η διαγνωστική ακρίβεια  στο κεντρικό  χολαγγειοκαρκίνωμα  είναι 95%  ενώ στο εξωηπατικό 69%. Η διαφορά οφείλεται στο διαφορετικό μέγεθος των όγκων. Στο περιπυλαίο χολαγγειοκαρκίνωμα μπορεί να αναγνωρισθεί ο οζώδης τύπος  σε βλάβες μεγαλύτερες από 1 cm (διαγνωστική ευαισθησία 85%) ενώ η χρησιμότητα είναι χαμηλή στο διηθητικό τύπο που είναι και ο συχνότερος (ευαισθησία 18%). Το PET-CT παίζει σημαντικό ρόλο στην σταδιοποίηση ειδικά των λεμφαδένων και των μακρινών μεταστάσεων. Μπορεί να ανιχνεύσει μεταστατικούς λεμφαδένες στο 15%, ενώ απομακρυσμένες μεταστάσεις στο  70% των ασθενών. 

Σαν αρχική εξέταση μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με γνωστή σκληρυντική χολαγγειίτιδα για να διαπιστωθεί τυχόν κακοήθης στένωση  μεταξύ χρόνιων διάσπαρτων ενδοηπατικών στενώσεων. Το PET είναι χρήσιμη εξέταση για την  διαπίστωση  υποτροπής  μετά  από  χειρουργική επέμβαση. 

Άμεση χολαγγειογραφία (ERCP/PTC)

ΧολαγγειοκαρκίνωμαΜε την ERCP και τη διαδερμική διηπατική τεχνική (PTC) επιτυγχάνεται άμεση χολαγγειογραφία  και έχουμε λεπτομερή και σαφή απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου. Στην άμεση χολαγγειογραφία το χολαγγειοκαρκίνωμα απεικονίζεται σαν νηματοειδής στένωση, καθόσον οι περισσότεροι όγκοι είναι διηθητικοί. Ο θηλώδης – πολυποειδής τύπος είναι σπάνιος και απεικονίζεται σαν ενδοαυλικό  έλλειμμα σκιαγράφησης.

Με την θεαματική πρόοδο των υπερήχων, της  CT, της MRI και της MRCP,  έχει  περιοριστεί δραστικά η κλινική χρήση της ERCP και της PTC, μόνο ως διαγνωστικές εξετάσεις. Οι κύριες κλινικές ενδείξεις για την πραγματοποίηση  της ERCP και της PTC σε ασθενείς με χολαγγειοκαρκίνωμα είναι οι ακόλουθες:

  1. Επί διαγνωστικών διλημμάτων.
  2. Για ιστολογική τεκμηρίωση, όταν ο όγκος είναι ανεγχείρητος και πρόκειται να γίνει συμπληρωματική θεραπεία (ΧΘΠ,ΑΚΘ).
  3. Την προεγχειρητική προετοιμασία των ασθενών, επί υψηλού ικτέρου και διαταραχών της ομοιόστασης.
  4. Για παρηγορική θεραπεία σε ανεγχείρητους ασθενείς.  

Η εφαρμογή αυτών των επεμβατικών τεχνικών πρέπει να προτείνεται από ειδικούς στα χοληφόρα καθόσον είναι ουσιαστική η επιλογή μεταξύ της ERCP ή της PTC. Η επιλογή της μεθόδου εξατομικεύεται στον κάθε ασθενή, αξιολογώντας τόσο το διαγνωστικό πρόβλημα όσο και τη θεραπευτική στρατηγική (χειρουργική εκτομή, παρηγορητική χειρουργική, παρηγορητική μη χειρουργική). 

Εφόσον επιλέξουμε την PTC, είναι απαραίτητο να καθορίσουμε τη δεξιά ή την  αριστερή προσπέλαση. Η PTC που γίνεται από έμπειρο προσωπικό δείχνει το σημείο της στένωσης σε ποσοστό 96% – 99% και την φύση της στένωσης σε 93% – 99% αντίστοιχα.

ΧολαγγειοκαρκίνωμαΑυτές οι τεχνικές έχουν ποσοστό επιπλοκών, ειδικά όταν δεν συνοδεύονται από επιτυχή παροχέτευση της χολής. Η PTC είναι πιο επεμβατική-τραυματική μέθοδος και έχει νοσηρότητα 3-5%. Οι συχνότερες επιπλοκές είναι η χολαγγειίτιδα, η διαφυγή χολής, το χολοπεριτόναιο ή το περιηπατικό χόλωμα, αιμοχολία, το υποκάψιο και ενδοηπατικό αιμάτωμα. 

Η σημαντικότερη και συχνότερη επιπλοκή της ERCP είναι η βακτηριακή χολαγγειίτιδα. Αυτό συμβαίνει όταν δεν  παροχετεύεται επαρκώς η χολή από τα αποκλεισμένα χοληφόρα αγγεία, επειδή η έγχυση σκιαγραφικού μέσα στα φραγμένα χοληφόρα αυξάνει δραματικά τον κίνδυνο της μικροβιακής φλεγμονής και της χολαγγειοσήψης. Για την πρόληψη της λοίμωξης είναι απαραίτητη η εσωτερική ή εξωτερική παροχέτευση της χολής, αμέσως μετά την ERCP και τη διάγνωση της κακοήθους στένωσης στα χοληφόρα, τοποθετώντας μία ή περισσότερες ενδοπροθέσεις (πλαστικές ή μεταλλικές). 

Η ERCP προτιμάται από την αρχή από όλες τις άλλες εξετάσεις σε ικτερικούς ασθενείς, στους οποίους με το κλασικό υπερηχογράφημα απεικονίζεται καθολική ή τμηματική διάταση του χοληφόρου δένδρου. Το μοναδικά και αξεπέραστα πλεονέκτημα της  ERCP  σε σχέση με την PTC και την  MRCP είναι τα ακόλουθα: 

  1. Η δυνατότητα για άμεση χολαγγειοσκόπηση και επισκόπηση της βλάβης.
  2. Η διενέργεια ενδοαυλικού υπερηχογραφήματος για ακριβή σταδιοποίηση.
  3. Η αναρρόφηση αμιγούς χολής για προσδιορισμό των βιολογικών και νεοπλασματικών δεικτών.
  4. Η λήψη κυτταρολογικού υλικού με ψήκτρα για κυτταρολογική και μοριακή ανάλυση (brushing).
  5. Η ιστοληψία με λαβίδα βιοψίας για ιστολογική τεκμηρίωση.
  6. Η προεγχειρητική παροχέτευση της χολής επί υψηλού ικτέρου.
  7. Η δυνατότητα για προεγχειρητική προετοιμασία του ασθενούς επί διαταραχών της ομοιόστασης.
  8. Η οριστική αντιμετώπιση της απόφραξης των χοληφόρων με τοποθέτηση εσωτερικών ενδοπροθέσεων για την παροχέτευση της χολής και την κατάλυση του νεοπλάσματος με Laser ή ραδιενεργά υλικά, σε κάθε περίπτωση που το χολαγγειοκαρκίνωμα κριθεί ως μη ογκολογικά εξαιρέσιμο ή δεν το επιτρέπει η γενική κατάσταση του ασθενούς.

Χολαγγειοσκόπηση

Η χολαγγειοσκόπηση όταν συνδυάζεται  με βιοψία έχει καταλυτικό ρόλο στη διαφορική διάγνωση της στένωσης των χοληφόρων. Μπορεί να γίνει διαστοματικά ενδοσκοπικά με την ERCP ή διαδερμικά διηπατικά με την PTC. Η ενδοσκοπική μέθοδος είναι  λιγότερο επεμβατική και είναι απαραίτητη η διατομή του σφιγκτήρα του Oddi. Αντίθετα η διαδερμική διηπατική χολαγγειοσκόπηση απαιτεί σταδιακή διεύρυνση του διαδερμικού διηπατικού καναλιού, που απαιτεί χρόνο. 

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση των χολαγγειοκαρκινωμάτων περιλαμβάνει τις παθήσεις που προκαλούν αποφρακτικό ίκτερο, εξωηπατικής ή ενδοηπατικής αιτιολογίας. Η χοληδοχολιθίαση χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα επεισόδια μερικής απόφραξης της χοληφόρου οδού, πόνο και χολαγγειίτιδα, σε αντιδιαστολή με τον προοδευτικά επιδεινούμενο ίκτερο κακοήθους αιτιολογίας. Στην απόφραξη από χοληδοχολιθίαση η τιμή της ολικής χολερυθρίνης σπάνια υπερβαίνει τα 15 mgr/dl και συνήθως είναι μικρότερη από 10 mgr/dl, ενώ στην κακοήθη απόφραξη η τιμή της χολερυθρίνης συνήθως είναι μεγαλύτερη από 15 mgr/dl. Η ταχεία αύξηση της τιμής της χολερυθρίνης πάνω από 15 mgr/dl σε ασθενή με γνωστή σκληρυντική χολαγγειίτιδα συνήθως υποδηλώνει την ανάπτυξη χολαγγειοκαρκινώματος. Ανώδυνη διάταση της χοληδόχου κύστης συχνά εκδηλώνεται σε περιφερικούς όγκους της χοληφόρου οδού, ενώ κατά κανόνα απουσιάζει στη λιθιασική νόσο των χοληφόρων, λόγω της ίνωσης του τοιχώματος από τις φλεγμονές.

Στους ασθενείς με εξωηπατική εντόπιση του χολαγγειοκαρκινώματος που προκαλεί στένωση της χοληφόρου οδού και εκδηλώνεται με ανώδυνο αποφρακτικό ίκτερο, η διαφοροδιάγνωση περιλαμβάνει και τις καλοήθεις στενώσεις των χοληφόρων που οφείλονται σε  ιατρογενείς κακώσεις μετά από χειρουργικές επεμβάσεις. Η εστιακή στένωση της χοληφόρου οδού επί απουσίας ιστορικού προηγηθείσης χειρουργικής επέμβασης αποτελεί σχεδόν παθογνωµονικό σημείο του χολαγγειοκαρκινώματος. Ακόμη, σε στενώσεις των χοληφόρων η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τις λεμφαδενικές μεταστάσεις στον ηπατοδωδεκαδακτυλικό από άλλους όγκους  ή λέμφωμα, που πιέζουν από τα έξω και στενεύουν τη χοληφόρο οδό.    

Το χολαγγειοκαρκίνωμα με ενδοηπατική εντόπιση που εμφανίζεται ως ογκόμορφη εξεργασία θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από τον πρωτοπαθή  ηπατοκυτταρικό καρκίνο, από ηπατικές μεταστάσεις από άλλους όγκους (π. χ. ωοθήκες, παχύ έντερο, καρκινοειδές) ή από άλλους σπάνιους πρωτοπαθείς όγκους του ήπατος όπως είναι το κυσταδένωμα και το κυσταδενοκαρκίνωμα. 

Βιοψία

Η ιστολογική τεκμηρίωση ενός χολαγγειοκαρκινώματος θεωρείται επιβεβλημένη πριν από κάθε θεραπευτικό σχεδιασμό. Αυτή μπορεί να υλοποιηθεί είτε με άμεση ιστοληψία από τον όγκο διαδερμικά διηπατικά μέσω της PTC, είτε ενδοσκοπικά μέσω της ERCP ή ακόμα και λαπαροσκοπικά. Εναλλακτικά μπορεί να γίνει κυτταρολογική και μοριακή ανάλυση στα κύτταρα της χολής που συλλέγεται με εκλεκτικό καθετηριασμό των χοληφόρων με την ERCP ή στο υλικό που λαμβάνεται με απόξεση της βλάβης με ψήκτρα (brushing).  Η συνδυαστική προσπάθεια όλων των σύγχρονων μεθόδων επιτυγχάνει την ιστολογική διάγνωση της νόσου σε ποσοστό 73% των ασθενών.  

Σε ασθενείς με δυνητικά εξαιρέσιμους όγκους, από πολλούς ερευνητές δεν θεωρείται υποχρεωτική η προεγχειρητική ιστολογική τεκμηρίωση του νεοπλάσματος. Αυτοί θα πρέπει να υποβάλλονται σε χειρουργική διερεύνηση, βασισμένη μόνο στα απεικονιστικά και ενδοσκοπικά ευρήματα. Στις περιπτώσεις αυτές η ιστολογική τεκμηρίωση της νόσου γίνεται διεγχειρητικά με ταχυβιοψία του νεοπλασματικού ιστού, η οποία έχει ευαισθησία >70%. 

Ωστόσο, κάθε στενωτική αλλοίωση των χοληφόρων δεν πρέπει να εκλαμβάνεται άκριτα σαν ένα μη εξαιρέσιμο χολαγγειοκαρκίνωμα, όταν δεν έχει προηγηθεί ιστολογική επιβεβαίωση, επειδή κάλλιστα μπορεί να οφείλεται σε μια ιάσιμη νόσο, όπως για παράδειγμα είναι η φυματίωση και το λέμφωμα. Έτσι, η ιστολογική διάγνωση κρίνεται απαραίτητη στις περιπτώσεις  που οι όγκοι θεωρούνται χειρουργικά μη εξαιρέσιμοι και πρόκειται να εφαρμοστούν διάφορες μέθοδοι παρηγορικής θεραπείας. 

Ταξινόμηση – Σταδιοποίηση

ΧολαγγειοκαρκίνωμαΈχουν προταθεί πολλά συστήματα ταξινόμησης και σταδιοποίησης των χολαγγειοκαρκινωμάτων. Η «ιδανική» ταξινόμηση που θα επιτρέπει την αδιαμφισβήτητη αξιολόγηση της εξαιρεσιμότητας και της πρόγνωσης της νόσου δεν είναι επί του παρόντος διαθέσιμη. Οι ήδη υφιστάμενες δέχονται διαρκώς κριτική ως προς την πληρότητα και την ευχρηστία. Θα ήταν λοιπόν χρήσιμο να υπάρχει ένα σύστημα σταδιοποίησης που θα παρέχει αξιόπιστες πληροφορίες αναφορικά με τα ακόλουθα: 

  1. Την έκταση της προσβολής των χοληφόρων. 
  2. Τη διήθηση των αγγείων της πύλης του ήπατος (πυλαία φλέβα, ηπατική αρτηρία). 
  3. Την επέκταση της νόσου κατά συνέχεια ιστού στις γειτνιάζουσες ανατομικές δομές (ήπαρ, δωδεκαδάκτυλο, στομάχι, κόλον). 
  4. Την προσβολή των περιοχικών λεμφαδένων.
  5. Την παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων.

Τα χολαγγειοκαρκινώματα ανάλογα με την ανατομική τους εντόπιση στο χοληφόρο δένδρο διακρίνονται: α) σε ενδοηπατικά και β) σε εξωηπατικά. 

Τα ενδοηπατικά ταξινομούνται με βάση τα μορφολογικά χαρακτηριστικά του τρόπου ανάπτυξης: σχηματισμός μάζας, περιπορική διήθηση, ενδοπορική ανάπτυξη. Αποτελούν το 10-20% επί του συνόλου των χολαγγειοκαρκινωμάτων, περιορίζονται στο ήπαρ χωρίς να συμμετέχουν τα εξωηπατικά χοληφόρα. Θεραπευτικά αντιμετωπίζονται όπως το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα δηλαδή με ηπατεκτομή, όταν αυτό είναι εφικτό.

Τα εξωηπατικά με τη σειρά τους χωρίζονται σε κεντρικά (proximal) και περιφερικά (distal). 

Τα κεντρικά χολαγγειοκαρκινώματα οριοθετούνται στην ανατομική περιοχή του χοληφόρου δένδρου που εκτείνεται από την πύλη του ήπατος μέχρι τη συμβολή του κοινού ηπατικού πόρου με το κυστικό πόρο. Αναφέρονται δε και με τον όρο «περιπυλαίοι όγκοι τύπου Klatskin». Τα περισσότερα από τα χολαγγειοκαρκινώματα της κατηγορίας αυτής εντοπίζονται στην περιοχή του διχασμού του κοινού ηπατικού πόρου. Χαρακτηρίζονται από την τάση να επεκτείνονται προς τα ενδοηπατικά χοληφόρα δεύτερης (2ης) τάξης και ειδικά προς το τμήμα Ι  του ήπατος (κερκοφόρος λοβός).

Τα περιφερικά χολαγγειοκαρκινώματα αναπτύσσονται στο χοληδόχο πόρο, δηλαδή από το ύψος της συμβολής του κυστικού με τον κοινό ηπατικό πόρο μέχρι τη θηλή Vater.Επιπρόσθετα, γίνεται διάκριση μεταξύ των όγκων του μέσου τριτημόριου (κάτω από τον κυστικό πόρο αλλά όχι στην ενδοπαγκρεατική μοίρα) και του κάτω τριτημορίου (ενδοπαγκρεατική μοίρα) της εξωηπατικής χοληφόρου οδού. Ωστόσο, οι αμιγείς κακοήθειες του μέσου τριτημόριου της εξωηπατικής χοληφόρου οδού είναι εξαιρετικά σπάνιες. Οι περιφερικοί όγκοι αντιμετωπίζονται θεραπευτικά όπως και οι άλλες κακοήθεις καταστάσεις που αφορούν την περιθηλαία περιοχή, δηλαδή με παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή κατά Whipple.

Στην τρέχουσα κλινική πρακτική κυριαρχούν τρεις τύποι ταξινόμησης: 

  1. Η ταξινόμηση κατά Bismuth – Corlette που αφορά τους περιπυλαίους όγκους τύπου Klatskin και βασίζεται στη μακροσκοπική επέκταση της νόσου κατά μήκος των χοληφόρων.
  2. Η ιστοπαθολογική ταξινόμηση σύμφωνα με το σύστημα TNM (AJCC).
  3. Η ταξινόμηση κατά Blumgart. 

Ταξινόμηση Bismuth-Corlette

Η ταξινόμηση αυτή κατηγοριοποιεί τα περιπυλαία χολαγγειοκαρκινώματα ανάλογα με την επέκταση του όγκου στα χοληφόρα αγγεία και κατατάσσει ανατομικά τις βλάβες, χωρίς να παρέχει ιδιαίτερα στοιχεία σχετικά με την πρόγνωση. 

Σύμφωνα με τους Bismuth και Corlette, τα περιπυλαία χολαγγειοκαρκινώματα που εντοπίζονται στους ηπατικούς πόρους (κοινό ηπατικό, διχασμό, δεξιό και αριστερό ηπατικό πόρο),  ταξινομούνται στους ακόλουθους τέσσερις τύπους:  

  1. Τύπος Ι: Ο όγκος περιορίζεται μόνο στον κοινό ηπατικό πόρο, κάτω από το διχασμό. 
  2. Τύπος ΙΙ: Ο όγκος διηθεί τον κοινό ηπατικό πόρο και επεκτείνεται στην περιοχή του διχασμού. 
  3. Τύπος ΙΙΙ: Εκτός από τον κοινό ηπατικό πόρο και το διχασμό, ο όγκος επεκτείνεται σε έναν από τους δύο ηπατικούς πόρους, δηλαδή είτε στον δεξιό (ΙΙΙα) είτε στον αριστερό (ΙΙΙβ) ηπατικό πόρο. 
  4. Τύπος IV: Ο όγκος διηθεί τον κοινό ηπατικό πόρο, το διχασμό και τους δύο ηπατικούς πόρους (δεξιό και αριστερό) ή είναι πολυεστιακός στα εξωηπατικά χοληφόρα. 

Η προαναφερόμενη ταξινόμηση γίνεται σύμφωνα με την επιμήκη επέκταση του όγκου στα χοληφόρα κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο και χρησιμοποιείται ακόμα και σήμερα για το σχεδιασμό μιας προγραμματισμένης χειρουργικής επέμβασης. Έτσι, στον τύπο Ι απαιτείται εκτομή του προσβεβλημένου κοινού ηπατικού πόρου. Στον τύπο ΙΙ  για να επιτευχθεί εκτομή Rο  απαιτείται εκτομή των ηπατικών μαζί με τον κερκοφόρο λοβό του ήπατος. Στον τύπο ΙΙΙα ή  ΙΙΙβ η εκτομή μόνο των ηπατικών πόρων δεν εξασφαλίζει θεραπευτική εκτομή και ως εκ τούτου πρέπει να συνδυαστεί με ηπατεκτομή. Στον τύπο ΙV η αμφίπλευρη επέκταση του όγκου στους  δευτερεύοντες ηπατικούς κλάδους αποκλείουν την ριζική χειρουργική εξαίρεση, ακόμα και με εκτεταμένη ηπατεκτομή.

Από πολλούς ερευνητές η ταξινόμηση κατά Bismuth και Corlette δεν θεωρείται ικανοποιητική, επειδή δεν λαμβάνει υπόψη θεμελιώδεις παραμέτρους που ενδιαφέρουν την σύγχρονη χειρουργική των περιπυλαίων χολαγγειοκαρκινωμάτων, όπως είναι η διήθηση των αγγείων της πύλης, η προσβολή των λεμφαδένων  και η ατροφία κάποιου ηπατικού τμήματος. Ως εκ τούτου δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί  προεγχειρητικά για την εκτίμηση της εξαιρεσιμότητας του όγκου  και την πρόγνωση της νόσου.

ΤΝΜ σταδιοποίηση

Σύμφωνα με την AJCC (American Joint Committee on Cancer, 6th  edition)

Η TNM ταξινόμηση, όπως προτάθηκε από την  American Joint Committee on Cancer, στην 6η έκδοση, βασίζεται σε ιστολογικά κριτήρια και εκτιμά την επέκταση του όγκου στο τοίχωμα των χοληφόρων καθώς και για λεμφαδενικές ή απομακρυσμένες μεταστάσεις. Όλες οι πληροφορίες λαμβάνονται από τον προεγχειρητικό κλινικοεργαστηριακό έλεγχο, τα διεγχειρητικά ευρήματα και τα ιστολογικά ευρήματα.  Η ταξινόμηση αυτή έχει σπουδαία προγνωστική αξία σε ασθενή με χολαγγειοκαρκίνωμα, ο οποίος έχει ήδη υποβληθεί σε επέμβαση εκτομής, καθώς ο καθορισμός του Τ απαιτεί παθολογοανατομική εκτίμηση του όγκου. Ωστόσο, δεν είναι ιδιαίτερα επωφελής για την εκτίμηση της εγχειρησιμότητας.   

Η ταξινόμηση των εξωηπατικών χολαγγεικαρκινωμάτων γίνεται με κριτήρια την έκταση του όγκου (Τ), την προσβολή των λεμφαδένων (Ν) και την παρουσία μεταστάσεων σε άλλα όργανα (Μ).

Πρωτοπαθής όγκος (Τ) 

Αξιολογεί την εντόπιση του όγκου στο τοίχωμα των χοληφόρων, καθώς επίσης την επέκταση στα περιπυλαία αγγεία και τις παρακείμενες ανατομικές δομές. Το Τ διακρίνεται στους ακόλουθους τύπους.

Tx       Ο πρωτοπαθής όγκος δεν μπορεί να εκτιμηθεί

To        Καμία ένδειξη για πρωτοπαθή όγκο

Tis Καρκίνωμα in situ

Τ1 O όγκος περιορίζεται ιστολογικά εντός του τοιχώματος του χολαγγείου. 

Τ2 Ο όγκος διηθεί όλο το πάχος του τοιχώματος του χολαγγείου και επεκτείνεται προς τα έξω.

Τ3 Ο όγκος διηθεί το ήπαρ, τη χοληδόχο κύστη, το πάγκρεας, κύριους κλάδους   της πυλαίας φλέβας ή της ηπατικής αρτηρίας

Τ4 Ο όγκος διηθεί ένα από τα ακόλουθα ανατομικά στοιχεία: το στέλεχος της πυλαίας φλέβας ή κλάδους της αμφίπλευρα, την κοινή ηπατική αρτηρία ή άλλα παρακείμενα γειτονικά όργανα (κόλον, στομάχι, δωδεκαδάκτυλο, κοιλιακό τοίχωμα).

Επιχώριοι λεμφαδένες (Ν) 

Οι επιχώριοι λεμφαδένες (Ν1) είναι εκείνοι που βρίσκονται στον κυστικό πόρο, γύρω από το χοληδόχο πόρο, στην πύλη του ήπατος,  περιπαγκρεατικά (μόνο στην κεφαλή), περιδωδεκαδακτυλικά, γύρω από την πυλαία και την άνω μεσεντέριο φλέβα και την κοιλιακή αρτηρία,. Η προσβολή των μη περιοχικών λεμφαδένων (Ν2) (περιαορτικοί περιπαγκρεατικοί) θεωρούνται ως απομακρυσμένες μεταστάσεις (Μ1).

Η κατηγορία Ν περιλαμβάνει τις ακόλουθες κατηγορίες:

Νx      Οι επιχώριοι λεμφαδένες δεν μπορούν να εκτιμηθούν.

Ν0 Επιχώριοι λεμφαδένες χωρίς μεταστάσεις. 

Ν1 Μεταστάσεις σε επιχώριους λεμφαδένες.

Πολλές αναφορές στην βιβλιογραφία επιβεβαιώνουν την προγνωστική αξία της προσβολής των επιχώριων λεμφαδένων στην 5ετη επιβίωση, με 30,5% στην Ν0 και 14,7% στην Ν1 και 12,3 % επί   προσβολής απομακρυσμένων λεμφαδένων (Μ1)

Απομακρυσμένες μεταστάσεις (Μ) 

Βασίζεται στην παρουσία μεταστάσεων σε άλλα όργανα ή σε απομακρυσμένους λεμφαδένες. 

Μx      Οι απομακρυσμένες μεταστάσεις δεν μπορούν να εκτιμηθούν

M0 Δεν υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις 

M1 Παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων

Σταδιοποίηση με το σύστημα ΤΝΜ

Στάδιο 0 Tis N0 M0

Στάδιο IA T1 N0 M0

Στάδιο IB T2 N0 M0

Στάδιο  IIA T3 N0 M0

Στάδιο IIB T1 ή T2 ή T3 N1 M0

Στάδιο III T4, κάθε  N,   M0

Στάδιο IV Κάθε  T, κάθε  N, M1

Η κατάταξη σε στάδια κατανέμει τα νεοπλάσματα ως εξής: α) στο στάδιο Ι ό όγκος περιορίζεται στα χοληφόρα, β) στο στάδιο ΙΙ, υπάρχει προσβολή του ηπατικού παρεγχύματος ή των περιπυλαίων αγγειακών δομών (ηπατική αρτηρία, πυλαία φλέβα) ή των περιοχικών λεμφαδένων, γ) στο στάδιο ΙΙΙ, υπάρχει διασπορά του όγκου σε γειτονικά όργανα ή περιοχικούς λεμφαδένες και δ) στο στάδιο IV υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις και σπανίως η χειρουργική θεραπεία είναι θεραπευτική.

Σταδιοποίηση περιπυλαίων χολαγγειοκαρκινωμάτων κατά Blumgart

ΧολαγγειοκαρκίνωμαΤο σύστημα TNM ταξινόμησης και σταδιοποίησης των περιπυλαίων  χολαγγειοκαρκινωμάτων, όπως προτάθηκε από την  American Joint Committee on Cancer στην 6η έκδοση, δεν είναι επαρκές όσον αφορά την εξαιρεσιμότητα του όγκου. Γι’ αυτό το λόγο, οι Jarnagin και Συν., πρότειναν το σύστημα σταδιοποίησης κατά Blumgart, που περιλαμβάνει την τοπική έκταση της νόσου. Σε αυτό το σύστημα η ταξινόμηση γίνεται βάσει τριών κριτηρίων, ήτοι: α) της εντόπισης του όγκου στα χοληφόρα σύμφωνα με το σύστημα Bismuth-Corlette, β) της διήθησης της πυλαίας φλέβας και γ) της ατροφίας τμήματος του ήπατος. Με το σύστημα αυτό είναι δυνατή η επιτυχής πρόβλεψη της εξαιρεσιμότητας, των μεταστάσεων, αλλά και της πρόγνωσης του ασθενούς.

Η σταδιοποίηση κατά Blumgart έχει ως εξής:

  • Τ1:   Όγκος που διηθεί το διχασμό (±) μονόπλευρη επέκταση σε χολαγγείο 2ης τάξης. 
  • Τ2:   Όγκος που διηθεί το διχασμό (±) μονόπλευρη επέκταση σε χολαγγείο 2ης τάξης και διήθηση του ομόπλευρου κλάδου της πυλαίας φλέβας (±) ατροφία του ομόπλευρου ηπατικού λοβού.
  • Τ3:   Όγκος που διηθεί το διχασμό + αμφίπλευρη επέκταση σε χολαγγεία 2ης τάξης, ή μονόπλευρη επέκταση σε χολαγγείο 2ης τάξης + διήθηση του ετερόπλευρου κλάδου της πυλαίας, ή μονόπλευρη επέκταση σε χολαγγείο 2ης τάξης + ατροφία του ετερόπλευρου ηπατικού λοβού, ή διήθηση του στελέχους ή και των δύο των κλάδων της πυλαίας. 

Προεγχειρητική αξιολόγηση του όγκου και εκτίμηση της εξαιρεσιμότητας

Η μοναδική επιτυχής θεραπεία του χολαγγειοκαρκινώματος είναι η ριζική εκτομή του όγκου. Η αξιολόγηση της επέκτασης της νόσου κατά μήκος των χοληφόρων και κατά πλάτος στις γειτνιάζουσες ανατομικές δομές, αλλά και η παρουσία λεμφαδενικών ή απομακρυσμένων μεταστάσεων, έχουν θεμελιώδη σημασία για τον σχεδιασμό της θεραπευτικής στρατηγικής. Η εισαγωγή των καινοτόμων απεικονιστικών τεχνικών στην κλινική πράξη, όπως της CT, MRI, MRCP, ERCP, EUS, PTC, έχει τροποποιήσει εντυπωσιακά τον τρόπο της προεγχειρητικής σταδιοποίησης και την εκτίμηση της εγχειρησιμότητας του χολαγγειοκαρκινώματος. 

Η σταδιοποίηση γίνεται με μη επεμβατικές διαγνωστικές μεθόδους, αν και είναι γνωστό ότι πολλές περιπτώσεις υποσταδιοποιούνται, επειδή διαφεύγουν οι μικρές ηπατικές, περιτοναϊκές και λεμφαδενικές μεταστάσεις, η διήθηση των περιπυλαίων αγγείων και η επέκταση του όγκου κατά συνέχεια ιστού προς ζωτικές γειτονικές ανατομικές δομές. Έχει διαπιστωθεί ότι 30% των ασθενών με χολαγγειοκαρκίνωμα που οδηγούνται στο χειρουργείο, ενώ προεχγειρητικά με τη σύγχρονη διαγνωστική μεθοδολογία είχαν θεωρηθεί χειρουργικά εξαιρέσιμοι, κατά τη χειρουργική διερεύνηση διαπιστώνονται ανεγχείρητοι εξαιτίας του προχωρημένου σταδίου της νόσου. Προς την κατεύθυνση αυτή βοηθάει σημαντικά η λαπαροσκοπική διερεύνηση της κοιλιακής χώρας με τη χρήση διεγχειρητικού υπερηχογραφήματος, πριν τη διάνοιξη του κοιλιακού τοιχώματος με κοιλιοτομή. Τα ευρήματα της λαπαροσκοπικής διερεύνησης συμβάλλουν στη μικρότερη νοσηρότητα και θνητότητα, καθώς και στη σαφέστατη περιορισμένη ενδονοσοκομειακή νοσηλεία όσων απέφυγαν μια ανώφελη κοιλιοτομία και αντιμετωπίστηκαν με μη χειρουργική παρηγορική μέθοδο (π.χ. ενδοσκοπικά με ERCP ή διαδερμικά διηπατικά με PTC).

Ο θεραπευτικός σχεδιασμός καθορίζεται από τους ακόλουθους παράγοντες: 

  1. Τις ανατομικές συνθήκες στην πύλη του ήπατος. 
  2. Την επέκταση του όγκου κατά μήκος των χοληφόρων πόρων και ειδικά η ενδοηπατική επέκταση σε  δευτερεύοντες υποτμηματικούς κλάδους.
  3. Η σχέση του όγκου με την ηπατική αρτηρία, την πυλαία φλέβα και τους κλάδους. 
  4. Ο βαθμός της  παρεγχυματικής ατροφίας του ήπατος, που είναι απόρροια της διήθησης των κλάδων της πυλαίας.
  5. Η εναπομείνασα μάζα του ηπατικού παρεγχύματος μετά την ηπατεκτομή. 
  6. Η προεγχειρητική παροχέτευση των χοληφόρων για την αντιμετώπιση του ικτέρου.
  7. Ο εκλεκτικός αγγειακός αποκλεισμός για την υπερτροφία του υγιούς ήπατος. 

Ένα χολαγγειοκαρκίνωμα, σύμφωνα με τις αρχές της θεραπευτικής ογκολογίας, κρίνεται ως μη χειρουργικά εξαιρέσιμο στις ακόλουθες περιπτώσεις:

  1. Η γενική κατάσταση του ασθενούς (ηλικία, συνοδά νοσήματα) δεν επιτρέπει μια μείζονα χειρουργική επέμβαση.
  2. Προχωρημένη κίρρωση του ήπατος.
  3. Απομακρυσμένες μεταστάσεις π.χ. στους πνεύμονες, στο περιτόναιο, στο ήπαρ.
  4. Μακρινές λεμφαδενικές μεταστάσεις.
  5. Στάδιο IV κατά Bismuth-Corlette.
  6. Στάδιο III και IV  με το σύστημα ΤΝΜ.
  7. Όγκος που διηθεί τη συμβολή των ηπατικών πόρων, τους δύο ηπατικούς πόρους (δεξιό και αριστερό) και επεκτείνεται στα ενδοηπατικά χοληφόρα δεύτερης τάξης.
  8. Πλήρης απόφραξη από διήθηση ή θρόμβωση του στελέχους της πυλαίας φλέβας ή της ιδίως ηπατικής αρτηρίας ή της άνω μεσεντερίου αρτηρίας ή φλέβας.
  9. Ατροφία ενός λοβού του ήπατος με διήθηση του ετερόπλευρου κλάδου της πυλαίας. 
  10. Ατροφία ενός λοβού του ήπατος με ταυτόχρονη διήθηση των ετερόπλευρων ενδοηπατικών χοληφόρων δεύτερης τάξης.
  11. Σύστοιχη επέκταση του όγκου στα ενδοηπατικά χοληφόρα δεύτερης τάξης με διήθηση ή απόφραξη του ετερόπλευρου κλάδου της πυλαίας φλέβας.

Επέκταση του όγκου κατά τον επιμήκη άξονα της χοληφόρου οδού

Το διακοιλιακό υπερηχογράφημα δεν ενημερώνει αναφορικά με την κατά μήκος επέκταση του όγκου. Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα δίνει αξιόπιστες πληροφορίες σε ποσοστό 85%  μίας υποηχογενούς μάζας μέσα στον αυλό του χολαγγείου με πιθανή διήθηση του περιβάλλοντος ιστού. Η MRCP δίνει πληροφορίες σε ποσοστό 78% και πλεονεκτεί της CT. Ιδιαίτερα χρήσιμη σε απόφραξη των χοληφόρων είναι η ERCP και η  PTC. Στους τύπους Ι και ΙΙ κατά Bismuth η διαγνωστική ακρίβεια είναι 90% , ενώ παρατηρείται υποσταδιοποίηση στο στάδιο III και  IV στο 40% των ασθενών. Η ελικοειδής CT δεν είναι ικανοποιητική μέθοδος γιατί δίνει πληροφορίες σε ποσοστό μόνο 54-64%. Η χολαγγειοσκόπηση που γίνεται με την ERCP παρέχει τις πιο  ακριβείς και κατατοπιστικές πληροφορίες αναφορικά με την επέκταση του όγκου κατά μήκος του χοληφόρου δένδρου και αποτελεί την πιο πολύτιμη μέθοδο προεγχειρητικής σταδιοποίησης του όγκου.

Επέκταση του όγκου στο πλαϊνό μέρος της χοληφόρου οδού

(διήθηση αγγείων, επέκταση στο παρέγχυμα, ατροφία ηπατικών λοβών). Η προσβολή των αγγείων μπορεί να βεβαιωθεί με το συμβατικό υπέρηχο (US). Το ενδοσκοπικό υπέρηχο (EUS) παρέχει περισσότερες πληροφορίες. Το EUS έχει αξιοπιστία 93% συγκριτικά με το US  74%, την CT 84% και την αγγειογραφία 89%

Η απεικόνιση των αγγείων της πύλης του ήπατος που γίνεται με την μαγνητική τομογραφία (MRIΑ) έχει αποτελέσματα παρόμοια με την κλασική αγγειογραφία στην αξιολόγηση της προσβολής των αγγείων στο περιπυλαίο χολαγγειοκαρκίνωμα. Η διαγνωστική της ακρίβεια είναι 67%, με ψευδώς θετικά αποτελέσματα 8% και ψευδώς αρνητικά σε ποσοστό 25%. Το συμπέρασμα είναι ότι η MRIΑ μπορεί να υποκαταστήσει την κλασική αγγειογραφία στην αποτίμηση της προσβολής των αγγείων  στους ασθενείς με  χολαγγειοκαρκίνωμα της πύλης. 

Η CT έχει υψηλή διαγνωστική αξία για την διάγνωση της   διασποράς κατά πλάτος του όγκου και είναι ανώτερη ακόμα και από την MRI, με διαγνωστική ακρίβεια 92,7%.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι πολλές φορές η ακτινολογικά απεικονισθείσα διήθηση των αγγείων της πύλης και του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου δεν είναι αληθινή, αλλά οφείλεται σε ανάπτυξη αντιδραστικού ινώδους ιστού γύρω από τον όγκο.

Η αποτίμηση των λεμφαδένων

Η παράμετρος αυτή θεωρείται η αχίλλειος πτέρνα της προεγχειρητικής σταδιοποίησης όλων των νεοπλασμάτων. Ωστόσο, η ακριβής αναγνώριση αυτής της παραμέτρου είναι σημαντική τόσο για το σχεδιασμό του χειρουργείου όσο και για την πρόγνωση. Προσβολή των λεμφαδένων παρατηρείται σε ποσοστό 36-50% των ασθενών με χολαγγειοκαρκίνωμα κατά την αρχική διάγνωση. Πιο συχνά προσβάλλονται οι (Ν1) λεμφαδένες: α) του χοληδόχου πόρου (ποσοστό 43%), β) οι περιπυλαίοι λεμφαδένες (ποσοστό 31%)  και γ) οι λεμφαδένες του κοινού ηπατικού πόρου (ποσοστό 27%). Η προσβολή των λεμφαδένων δευτέρου επιπέδου (Ν2) (περιαορτικοί, περιπαγκρεατικοί, περί την κοιλιακή αρτηρία και άνω μεσεντέριο φλέβα)  συμβαίνει σπάνια, και όταν υπάρχει ο όγκος θεωρείται ογκολογικά μη εξαιρέσιμος.

Το διακοιλιακό υπέρηχο δεν παρέχει επαρκείς πληροφορίες ενώ το ενδοσκοπικό (EUS) έχει διαγνωστική ακρίβεια 53-64% με ευαισθησία 93% και ειδικότητα 18%. Όταν το EUS συνδυαστεί με FNA η διαγνωστική ακρίβεια ανεβαίνει πάνω από 90%. Η ακρίβεια της CT για την αξιολόγηση των λεμφαδένων δευτέρου επιπέδου ανέρχεται σε ποσοστό 50%, ενώ της   MRI σε ποσοστό 60%. 

Το μέγεθος των λεμφαδένων δεν είναι αξιόπιστη παράμετρος δηλωτική μετάστασης. Λεμφαδένες φυσιολογικού μεγέθους μπορεί να είναι μεταστατικοί ενώ διογκωμένοι λεμφαδένες μπορεί να είναι φλεγμονώδεις ή μη μεταστατικοί. Ωστόσο, ο επιμελής λεμφαδενικός καθαρισμός της πύλης του ήπατος και του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου είναι καθοριστικής σημασίας για την έκβαση του ασθενούς.

Η αναγνώριση των μεταστάσεων

Το διακοιλιακό υπέρηχο με ταυτόχρονη έγχυση  ενδοφλέβιου σκιαγραφικού μπορεί να διαγνώσει τις ηπατικές μεταστάσεις σε μεγάλο ποσοστό. Η CT και η   MRI  χρησιμεύει για την εντόπιση των ηπατικών μεταστάσεων ενώ το PET – Scan χρησιμεύει για την ανίχνευση απομακρυσμένων μεταστάσεων.

Ο προεγχειρητικός έλεγχος αποτυγχάνει στην διάγνωση των ενδοπεριτοναϊκών εμφυτεύσεων, οι οποίες τελικά τεκμηριώνονται με τη διαγνωστική λαπαροσκόπηση ή την λαπαροτομία καθότι το μικρό μέγεθος αυτών των βλαβών δεν επιτρέπει την προεγχειρητική απεικόνιση.

Η κατάσταση του ασθενούς

Η εξαιρεσιμότητα του χολαγγειοκαρκινώματος προσδιορίζεται και από παράγοντες που αφορούν και τον ίδιο τον ασθενή. Η γενική κατάσταση του ασθενούς διαδραματίζει αποφασιστικό ρόλο στην απόφαση για μια χειρουργική επέμβαση, που είναι εξαιρετικά μεγάλης βαρύτητας. Στον προεγχειρητικό έλεγχο θα πρέπει να συγκαταλέγεται η συνεκτίμηση των παραγόντων που αφορούν την ηλικία του ασθενούς, την λειτουργία ζωτικών οργάνων, όπως της καρδιάς, των πνευμόνων, του ήπατος και των νεφρών, την κατάσταση θρέψης και τους μηχανισμούς πήξης. 

Η ηλικία του ασθενούς σαν ανεξάρτητος παράγοντας δεν φαίνεται να έχει ιδιαίτερο ρόλο στην απόφαση για τον τρόπο της θεραπευτικής διαχείρισης, αρκεί αυτός να μπορεί να ανεχθεί μια μεγάλη επέμβαση. Ωστόσο, οι νεώτεροι ασθενείς με περιφερικό χολαγγειοκαρκίνωμα εμφανίζουν δυσμενέστερη πρόγνωση συγκριτικά με τους ηλικιωμένους.

Λόγω της αυξημένης νοσηρότητας και θνητότητας της επέμβασης εκτομής του χολαγγειοκαρκινώματος, προεγχειρητικά όλοι οι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται διεξοδικά και να αντιμετωπίζονται τα όποια συνοδά νοσήματα, όπως η κακή θρέψη, οι διαταραχές πήξης, οι θεραπεύσιμες παθήσεις της καρδιάς, των νεφρών και του αναπνευστικού.

Προεγχειρητική εκτίμηση της ηπατικής λειτουργίας

Είναι προφανές ότι η προεγχειρητική σταδιοποίηση και η λεπτομερής εκτίμηση της ηπατικής λειτουργίας είναι αποφασιστικής σημασίας για τον καθορισμό της εξαιρεσιμότητας του χολαγγειοκαρκινώματος. Περίπου 30% των χολαγγειοκαρκινωμάτων κρίνονται ανεγχείρητα κατά την προεγχειρητική διερεύνηση. Ένα άλλο ποσοστό που ανέρχεται στο 30%, κρίνεται μη εξαιρέσιμο κατά την χειρουργική διερεύνηση με λαπαροτομία, ενώ με τον προεγχειρητικό έλεγχο είχαν κριθεί χειρουργήσιμοι.

Σε ορισμένα κέντρα χρησιμοποιείται η λαπαροσκοπική σταδιοποίηση σε συνδυασμό και με το διεγχειρητικό λαπαροσκοπικό υπερηχογράφημα.

Σημαντικός παράγων για το θεραπευτικό σχεδιασμό και την πρόγνωση του ασθενούς είναι η ύπαρξη παρεγχυματικής ατροφίας του ήπατος. Η ατροφία ενός λοβού ή τμήματος αυτού μπορεί να διαγνωσθεί με το υπερηχογράφημα και αξιολογείται ασφαλέστερα με την CT και την MRI. Η ηπατική ατροφία χαρακτηρίζεται από μικρό υποαγγειούμενο λοβό με διευρυμένα χολαγγεία. Η  προσβολή του ηπατικού παρεγχύματος  απαντάται στο 60% των περιπυλαίων χολαγγειοκαρκινωμάτων. Η  CT και η  MRI είναι χρήσιμες στην προεγχειρητική διάγνωση της   προσβολής του ηπατικού παρεγχύματος με διαγνωστική ακρίβεια  σε ποσοστό 87%.

Για την προεγχειρητική εκτίμηση της ηπατικής λειτουργίας, η οποία πραγματοποιείται από εξειδικευμένη ιατρική ομάδα (ηπατολόγοι), έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες κλίμακες βαθμολόγησης και διαγνωστικές δοκιμασίες. Ενδεικτικά αναφέρονται η κλίμακα βαθμονόμησης κατά Child-Pugh, η δοκιμασία κάθαρσης του πράσινου της ινδοκυανίνης, οι αναπνευστικές δοκιμασίες αμινοπυρίνης ή φαινυλαλανίνης, η δοκιμασία της μονοεθυγλυλινεξιλίδης, η δυναμική υπολογιστική τομογραφία μονήρους δέσμης φωτονίων (SPECT) μετά από ενδοφλέβια χορήγηση 99Tc-γαλακτοζηλ- λευκωματίνης.

Μερικές φορές η έκταση του αφαιρεθέντος ήπατος είναι ιδιαίτερα εκτεταμένη (>70% του ήπατος, ειδικά στα περιπυλαία κεντρικά χολαγγειοκαρκινώματα), τόσο που είναι αμφίβολο αν το εναπομείναν ηπατικό παρέγχυμα θα είναι επαρκές για τη λειτουργική κάλυψη του ασθενούς. Εάν λοιπόν η εξαίρεση του ηπατικού παρεγχύματος διαβλέπεται να είναι ιδιαίτερα εκτεταμένη, δηλαδή μεγαλύτερη από το 70%, είναι δυνατόν να εκδηλωθεί αμέσως μετεγχειρητικά ηπατική δυσλειτουργία και να εγκατασταθεί ανεπάρκεια. Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να χρησιμοποιηθεί προεγχειρητικά ο εκλεκτικός εμβολισμός των κλάδων της πυλαίας κυκλοφορίας των τμημάτων που θα εξαιρεθούν. Τότε δημιουργείται ατροφία του προς εξαίρεση τμήματος του ήπατος και ταυτόχρονα υπερτροφία των εναπομεινάντων υγιών τμημάτων και άρα καλύτερη μετεγχειρητική ηπατική λειτουργία. Ένα άλλο πλεονέκτημα του προεγχειρητικού εμβολισμού κλάδων της πυλαίας είναι η δυνατότητα που δίνεται στο εναπομείναν ηπατικό παρέγχυμα, να προσαρμοστεί λειτουργικά προοδευτικά και όχι απότομα στις νέες αιμοδυναμικές συνθήκες, λόγω της αυξημένης πίεσης μέσα στην πυλαία κυκλοφορία, η οποία αναπόφευκτα θα ενσκήψει μετά την ευρεία ηπατεκτομή. Έτσι αποφεύγεται τυχόν δυσλειτουργία ή και ανεπάρκεια του ηπατικού κυττάρου που είναι απότοκες της απότομης αύξησης της πίεσης στο πυλαίο σύστημα. 

Ο εμβολισμός των κλάδων της πυλαίας φλέβας γίνεται με εκλεκτικό καθετηριασμό διαδερμικά διηπατικά ή λαπαροσκοπικά ή ακόμα και χειρουργικά με περιορισμένη κοιλιοτομή. Μετά από αναμονή 3-4 εβδομάδων, αφού επιβεβαιωθεί η αναγέννηση και η υπερτροφία του υγιούς τμήματος του ήπατος, ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο για την προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση.

Σε συνύπαρξη ικτέρου, η προσδοκώμενη αναγέννηση του ήπατος μετά τον εκλεκτικό εμβολισμό κλάδου της πυλαίας δεν είναι η αναμενόμενη και γι’ αυτό θα πρέπει να προηγείται η ενδοσκοπική διαδωδεκαδακτυλική παροχέτευση της χολής με τεχνικές της επεμβατικής ERCP, με τοποθέτηση μιας ή περισσοτέρων ενδοπροθέσεων. Αρχικά παροχετεύεται και  αποσυμπιέζεται το εναπομείναν τμήμα του ήπατος και μόλις η τιμή της ολικής χολερυθρίνης κατεβεί τα 3-5 ml/dl, επιχειρείται ο εκλεκτικός αποκλεισμός του κλάδου της πυλαίας φλέβας που αντιστοιχεί στο πάσχον λοβό του ήπατος. Η ηπατεκτομή επιχειρείται όταν η τιμή της χολερυθρίνης πέσει κάτω από 2 ml/dl και εφόσον περάσει το αναγκαίο χρονικό διάστημα που απαιτείται για την αναγέννηση και υπερτροφία τους υγιούς ήπατος. 

Προεγχειρητική παροχέτευση της χολής

Ο ίκτερος που οφείλεται σε απόφραξη του χοληφόρου δικτύου συνοδεύεται από έκπτωση της λειτουργίας πολλών ζωτικών οργάνων. Ο ενεργειακός μεταβολισμός και η σύνθεση πρωτεϊνών επηρεάζονται αρνητικά συνεπεία της δυσλειτουργίας των ηπατοκυττάρων, της ανορεξίας, της ελαττωμένης πρόσληψης θερμίδων και του διαταραγμένου μεταβολισμού των πρωτεϊνών, των λιπών και των υδατανθράκων. Κάθε χειρουργική επέμβαση που γίνεται σε ικτερικούς ασθενείς με κακοήθη  νεοπλασία χαρακτηρίζεται από αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα, μερικώς λόγω  και των οργανικών αυτών δυσλειτουργιών.

Μετά από πλήρη απόφραξη της κύριας χοληφόρου οδού και αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης των ενδοηπατικών χολαγγείων πάνω από 200-220 mm H2O, κλιμακώνεται η αναστολή της έκκρισης των συστατικών της χολής από τα ηπατοκύτταρα. Η παρατεταμένη έμφραξη οδηγεί σε διεύρυνση των χολαγγείων, που είναι ανάλογη με το βαθμό και τη χρονική διάρκεια του αποκλεισμού.

Στη χρόνια χολόσταση, η διάταση των χολαγγείων φθάνει μέχρι και τα χολαγγειόλια, τα οποία φράσσονται από «μικροπήγματα» χολής. Τα συστατικά της χολής αρχίζουν προοδευτικά να απορροφώνται και δημιουργείται χημική φλεγμονώδης αντίδραση με περιπυλαία διήθηση από πολυμορφοπύρηνα. Η παράταση της χολόστασης μπορεί στη συνέχεια να οδηγήσει σε περιχολαγγειακή ίνωση, κίρρωση του ήπατος και πυλαία υπέρταση. Το επιθήλιο των μεγάλων χολαγγείων επίσης εμφανίζει ατροφία, φλεγμονώδη διήθηση και μικροεξελκώσεις.

Η μόλυνση της χολής, συνήθως ανιούσα, δραματοποιεί την κατάσταση δημιουργώντας τη βαριά κατάσταση της σηπτικής χολαγγειίτιδας, με σχηματισμό πολλών συρρεόντων μικροαποστηματίων. Η έγχυση σκιαγόνου ουσίας μέσα στα αποκλεισμένα χοληφόρα κατά τη διάρκεια της PTC ή ERCP, που δεν παροχετεύονται επαρκώς, αυξάνει δραστικά το ποσοστό εμφάνισης της χολαγγειοσήψης.

Λόγω της αυξημένης υδροστατικής πίεσης μέσα στα χολαγγειόλια συμβαίνει ανάδρομη ροή της χολής προς τα λεμφαγγεία και φλεβίδια, με αποτέλεσμα η μικροβιοχολία αρχικά να προκαλεί μικροβιαιμία και ύστερα σηψαιμία και σηπτική καταπληξία. 

Ένας άλλος σπουδαίος αιτιοπαθογενετικός παράγοντας της σηπτικής καταπληξίας στους ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο είναι η αυξημένη απορρόφηση ενδοτοξινών από τον εντερικό σωλήνα, λόγω της απουσίας των χολικών αλάτων. Επιπλέον, λόγω της μειωμένης λειτουργίας που οφείλεται στη χολόσταση, τα κύτταρα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος στο ήπαρ (κύτταρα του Kupffer) αδυνατούν να συγκρατήσουν και να αδρανοποιήσουν τις ενδοτοξίνες που προσάγονται στο ήπαρ με την πυλαία αιματική κυκλοφορία.

Η χορήγηση χολικών αλάτων προεγχειρητικά από το στόμα βρέθηκε να μειώνει, αφενός, τη μικροβιοφορία του εντέρου και, αφετέρου, να δεσμεύει τις ενδοτοξίνες και να τις απομακρύνει από τον εντερικό σωλήνα. Η χορήγηση αντιβιοτικών από μόνη της δεν προφυλάσσει από τη μετεγχειρητική μικροβιαιμία και ενδοτοξιναιμία. Κατά τον ίδιο τρόπο δεν προφυλάσσει η προεγχειρητική εξωτερική παροχέτευση της χολής με διαδερμική διηπατική τοποθέτηση λεπτού καθετήρα (PTCD), η οποία μπορεί μεν να συμβάλλει στην αποσυμφόρηση του ήπατος, αλλά όχι στην απομάκρυνση των ενδοτοξινών από τον εντερικό σωλήνα. Γι’ αυτόν ακριβώς το λόγο, η προεγχειρητική διαδωδεκαδακτυλική ενδοσκοπική παροχέτευση της χολής προς τον εντερικό αυλό με ενδοπρόθεση, αποτελεί την ευμενέστερη λύση.

Η κακή θρέψη των ασθενών με νεοπλασματική έμφραξη των χοληφόρων, είναι ένας άλλος παράγοντας που δρα αρνητικά στην ομαλή μετεγχειρητική έκβαση. Ο ίκτερος προκαλεί ανορεξία και οδηγεί σε καταβολή και απίσχναση του ασθενούς. Γι’ αυτό, μερικές εβδομάδες πριν από την επέμβαση, θα πρέπει να γίνεται κάθε προσπάθεια για τη βελτίωση της θρέψης των ασθενών με εντερική στοιχειακή δίαιτα ή ολική παρεντερική διατροφή, προσαρμοσμένη στην ηπατική και νεφρική λειτουργία.

Ένα άλλο, επίσης σοβαρό, πρόβλημα που απαντάται σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο είναι η έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, η οποία αποδίδεται στην υποογκαιμία του ασθενούς και κατά ένα μεγάλο βαθμό στην αυξημένη απορρόφηση ενδοτοξινών από τον εντερικό σωλήνα. Η επαρκής ενυδάτωση του ασθενούς και η αποκατάσταση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών και κυρίως της υποκαλιαιμίας είναι υποστηρικτικά μέτρα κεφαλαιώδους σημασίας για την αποφυγή της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.

Στον ικτερικό ασθενή εμφανίζονται και διαταραχές του μηχανισμού πήξης του αίματος που οφείλονται συνήθως στη μειωμένη απορρόφηση της βιταμίνης Κ ή στην κατανάλωση των παραγόντων πήξης στις περιπτώσεις διάχυτης ενδαγγειακής πήξης, που είναι επακόλουθο της ενδοτοξιναιμίας. Η ενδομυϊκή χορήγηση βιταμίνης Κ, εφόσον δεν υπάρχει ηπατοκυτταρική βλάβη αποκαθιστά το χρόνο προθρομβίνης στα φυσιολογικά επίπεδα μέσα σε τρία 24ωρα.

Με την προεγχειρητική παροχέτευση της χολής βελτιώνονται θεαματικά οι προαναφερόμενες λειτουργικές παρεκτροπές και έτσι ελαχιστοποιείται η χειρουργική θνητότητα και νοσηρότητα. Η ενδοσκοπική διαδωδεκαδακτυλική παροχέτευση της χολής αποτελεί την πιο ενδεδειγμένη λύση και πλεονεκτεί έναντι της διαδερμικής διηπατικής παροχέτευσης, επειδή στερείται των επιπλοκών που συνυφαίνονται με την απώλεια της χολής και την ιατρογενή κάκωση του ήπατος. Ο ασθενής που φέρει εσωτερική ενδοσκοπική ενδοπρόθεση, μπορεί να μεταβεί στο σπίτι του για μερικές εβδομάδες. Στο διάστημα αυτό αποκαθίσταται πλήρως η ηπατική λειτουργία και αργότερα,  υπό ασφαλέστερες και ευμενέστερες συνθήκες, υποβάλλεται στην οριστική χειρουργική θεραπεία. 

Σε γενικές γραμμές, όταν η τιμή της χολερυθρίνης είναι υψηλή (> 15 mgr %) και η διάρκεια του ικτέρου παρατεταμένη, η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης προεγχειρητικά αναδεικνύεται σημαντικά επωφελής αναφορικά με τη μείωση της χειρουργικής νοσηρότητας και θνητότητας. Αυτό ισχύει περισσότερο για τους ασθενείς με επηρεασμένη τη νεφρική λειτουργία και εκείνους που αντιμετωπίζουν προβλήματα δυσθρεψίας. Επιπλέον, η ενδοπρόθεση στα χοληφόρα συμβάλλει στην  αποτροπή της σηπτικής χολαγγειίτιδας μετά από ERCP και δίνει τη δυνατότητα αναμονής μέχρι την ολοκλήρωση του απαραίτητου κλινικοεργαστηριακού ελέγχου και την οριστικοποίηση της θεραπείας.

Με βάση τα προαναφερόμενα συνάγεται ότι ο ασθενής με αποφρακτικό ίκτερο, ο οποίος πρόκειται να χειρουργηθεί, είναι ένας ασθενής υψηλού εγχειρητικού κινδύνου με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα. Η μετεγχειρητική πορεία των ασθενών με αποφρακτικό ίκτερο εξαρτάται από πολυποίκιλους παράγοντες, αλλά κυρίως από τη ηλικία, τη διάρκεια της χολόστασης, τη συνύπαρξη χολαγγειίτιδας, την υπολευκωματιναιμία, την απώλεια σωματικού βάρους, την νεφρική και ηπατοκυτταρική λειτουργία και την επείγουσα εγχείρηση, χωρίς την ενδεδειγμένη προετοιμασία του ασθενούς.

Με την ομαλοποίηση της τιμής της  ολικής χολερυθρίνης προσδοκάται και μείωση της χειρουργικής νοσηρότητας και θνητότητας, ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους ασθενείς και σ’ εκείνους με επηρεασμένη τη νεφρική και ηπατική λειτουργία. Πολλοί ερευνητές προτείνουν την προεγχειρητική παροχέτευση των χοληφόρων σε επιλεγμένη ομάδα ικτερικών ασθενών προκειμένου να αναλάβουν πριν από την εκλεκτική επέμβαση, με βάση τα ακόλουθα κριτήρια: 

  1. Την υψηλή τιμή της χολερυθρίνης (> 15 mgr/dl). 
  2. Την χολαγγειίτιδα ή χολαγγειοσήψη.
  3. Την προχωρημένη ηλικία ( > 65 έτη). 
  4. Την έκπτωση της ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας. 
  5. Τα σοβαρά ελλείμματα θρέψης. 
  6. Την κακή γενική κατάσταση του ασθενούς.

Χειρουργική θεραπεία

ΧολαγγειοκαρκίνωμαΕφόσον εκπληρώνονται στο ακέραιο τα κριτήρια εξαιρεσιμότητας ενός χολαγγειοκαρκινώματος, σύμφωνα με τα κριτήρια της χειρουργικής ογκολογίας, η χειρουργική εξαίρεση επί υγιών ορίων (Ro) αποτελεί επί του παρόντος την μόνη ενδεδειγμένη θεραπευτική αντιμετώπιση για την επίτευξη μακροχρόνιας επιβίωσης και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής. 

Τα τελευταία χρόνια σημειώθηκε σημαντική βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών με χολαγγειοκαρκίνωμα που υποβλήθηκαν σε χειρουργική θεραπεία. Οι λόγοι είναι πολυπαραγοντικοί και μεταξύ αυτών μεγάλη είναι η συνεισφορά της προόδου των χειρουργικών τεχνικών, η απόκτηση πλούσιας εμπειρίας των χειρουργών, οι εξελίξεις της αναισθησιολογίας, η προσεκτική επιλογή των ασθενών που οδηγούνται στο χειρουργείο, η προεγχειρητική προετοιμασία και βελτιστοποίηση της λειτουργίας των ζωτικών οργάνων και η μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών σε μονάδες εντατικής θεραπείας. Αδιαμφισβήτητη είναι η συμβολή στην εξέλιξη της χειρουργικής του ήπατος η εργασία του Cauinaud το 1957, με την οποία καθορίστηκε σαφώς η τμηματική ανατομική του ήπατος με βάση την πυλαία κυκλοφορία και την φλεβική αποχέτευση των διαφόρων ηπατικών τμημάτων.

Η χειρουργική διερεύνηση θα πρέπει να επιχειρείται σε ασθενείς αποδεκτού εγχειρητικού κινδύνου χωρίς ευρήματα μεταστατικής ή τοπικά μη εξαιρέσιμης νόσου. Παρόλες τις προόδους στην υπερηχογραφία (διακοιλιακή, ενδοσκοπική, ενδοαυλική), τις ενδοσκοπικές τεχνικές (ERCP, χολαγγειοσκόπηση), την υπολογιστική και μαγνητική τομογραφία, στο 25% των ασθενών που οδηγούνται στο χειρουργείο και έχουν θεωρηθεί κατάλληλοι για χειρουργική θεραπεία, κατά τη διάρκεια της επέμβασης διαπιστώνονται περιτοναϊκές εμφυτεύσεις, λεμφαδενικές ή ηπατικές μεταστάσεις ή τοπικά προχωρημένη μη εξαιρέσιμη νόσος, παράγοντες που αποκλείουν τη ριζική χειρουργική εκτομή. 

Τα τελευταία χρόνια έχουν σχεδιαστεί επεμβάσεις οι οποίες πέραν της εκτομής του παρεγχύματος συνοδεύονται και με αγγειακές εκτομές στην πύλη του ήπατος. Έτσι σήμερα πολύ περισσότερα χολαγγειοκαρκινώματα μπορούν μα εξαιρεθούν επί υγιών ορίων. Είναι εφικτό να αφαιρεθεί μέχρι και το 75% του ηπατικού παρεγχύματος. Η θνητότητα των ηπατεκτομών στα εξειδικευμένα κέντρα είναι μικρότερη του 3%.

Η χειρουργική αντιμετώπιση και το είδος της επέμβασης εξαρτάται άμεσα από τη θέση και την έκταση διήθησης του όγκου, αλλά και από την πιθανότητα αυτός να είναι εξαιρέσιμος σύμφωνα με τα προεγχειρητικά απεικονιστικά ευρήματα. Η μελέτη με MRI και MRCP  σε συνδυασμό ή όχι με CT και /η EUS δείχνει την εξαιρεσιμότητα ή όχι του χολαγγειοκαρκινώματος. Όταν τα προεγχειρητικά κριτήρια δηλώνουν εξαιρεσιμότητα του όγκου, η απόφαση για χειρουργείο πρέπει να λαμβάνεται αξιολογώντας τον ίκτερο, την συνυπάρχουσα φλεγμονή (χολαγγειίτιδα), την έκταση του όγκου κατά μήκος των χοληφόρων (Bismuth-Corlette  σταδιοποίηση) και τον υπολογισμό του εναπομένοντος ήπατος. 

Εάν  υπάρχει  ίκτερος  χωρίς   σημεία φλεγμονής και χωρίς ατροφία ηπατικού λοβού επιτρέπεται  να προχωρήσουμε άμεσα σε χειρουργική επέμβαση. Εφόσον υπάρχει χολαγγειίτιδα πρέπει να γίνει προεγχειρητική παροχέτευση με ERCP κατά προτίμηση στο τμήμα του ήπατος που θα παραμείνει   ή  αμφοτερόπλευρη ή και πολλαπλή εάν η χολερυθρίνη δεν μειώνεται  και η χολαγγειίτιδα επιμένει. Επί παρουσίας ατροφίας ενός τμήματος του ήπατος, ο ατροφικός λοβός δεν χρειάζεται παροχέτευση εκτός και εάν ο ασθενής παρουσιάζει σημεία σήψης και συντηρείται  η σήψη από τον αποκλεισμένο λοβό. 

Τα χολαγγειοκαρκινώματα διακρίνονται 1) στα ενδοηπατικά και 2) σε εκείνα της εξωηπατικής χοληφόρου οδού, η οποία εκτείνεται από τους ηπατικούς πόρους μέχρι τη θηλή του Vater. Τα εξωηπατικά χολαγγειοκαρκινώματα με τη σειρά τους διαχωρίζονται σε εκείνα α) του άνω, β) του μέσου και γ) του κάτω τριτημορίου. Η καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπιση στηρίζεται στη ριζική αφαίρεση του όγκου, γεγονός το οποίο τις περισσότερες φορές δεν είναι δυνατό, αλλά είναι πιο συχνά εφικτό στα νεοπλάσματα του μέσου και κάτω τριτημορίου. Ο λόγος είναι ότι τα χολαγγειοκαρκινώματα διηθούν πολύ νωρίς ζωτικά ανατομικά στοιχεία της πύλης του ήπατος (πυλαία φλέβα, ηπατική αρτηρία) και καθίστανται ανεγχείρητα. Εκτός από τη διήθηση των παρακείμενων ανατομικών δομών, τα εξωηπατικά χολαγγειοκαρκινώματα θεωρούνται ανεγχείρητα όταν έχουν δώσει μεταστάσεις στο ήπαρ, περιτοναϊκές εμφυτεύσεις, μακρινές μεταστάσεις σε άλλα όργανα (πνεύμονες) ή σε λεμφαδένες επιπέδου 2 (Ν2: παραορτικοί, περιπαγκρεατικοί). Τα κριτήρια αυτά περιορίζουν δραστικά το ποσοστό των εξαιρέσιμων χολαγγειοκαρκινωμάτων επί υγιών ορίων (Ro). 

Εφόσον λοιπόν το χολαγγειοκαρκίνωμα εκπληρώνει τα προεγχειρητικά κριτήρια της εξαιρεσιμότητας οδηγείται στο χειρουργείο. Αρχικά ο ασθενής υποβάλλεται σε διαγνωστική  λαπαροσκοπική διερεύνηση της κοιλίας. Εάν ο έλεγχος αποκλείει τη μεταστατική νόσο στο ήπαρ και στο περιτόναιο (τοιχωματικό και σπλαχνικό), πραγματοποιείται ευρεία δεξιά υποπλεύριος τομή με επέκταση προς τα αριστερά της μέσης γραμμής. Η τομή αυτή είναι η πλέον πρόσφορη για  την καλύτερη προσπέλαση και εκτομή των χολαγγειοκαρκινωμάτων ανεξάρτητα από την εντόπιση. Μετά τη διάνοιξη του κοιλιακού τοιχώματος γίνεται και πάλι προσεκτική διερεύνηση της περιτοναϊκής κοιλότητας υπό άμεση όραση για τον αποκλεισμό απομακρυσμένων μεταστάσεων ή περιτοναϊκών εμφυτεύσεων. Στη συνέχεια γίνεται διεγχειρητική υπερηχογραφική μελέτη του ήπατος για την ανίχνευση τυχόν  μη ψηλαφητών  και μη ορατών ενδοηπατικών μεταστάσεων. Με το υπερηχογράφημα ελέγχεται, επίσης, η ακεραιότητα και η βατότητα των αγγείων της πύλης και του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου, ειδικά μάλιστα όταν δεν έχει προηγηθεί αγγειογραφία. Στη συνέχεια οριστικοποιείται και υλοποιείται ο τύπος της επέμβασης που έχει σχεδιαστεί.    

Ενδοηπατικά χολαγγειοκαρκινώματα

ΧολαγγειοκαρκίνωμαΠοσοστό 40% των ασθενών με ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα φέρουν είτε πολλαπλές ηπατικές μεταστάσεις ή νεοπλασματικές εστίες και στους δύο λοβούς του ήπατος. Τα νεοπλάσματα κρίνονται ως εξαιρέσιμα όταν είναι εντοπισμένα και όταν μετά την ηπατεκτομή παραμένει ποσοστό >25% φυσιολογικού ηπατικού παρεγχύματος, με επαρκή αρτηριακή και πυλαία άρδευση, και επαρκή παροχέτευση δια του φλεβικού και του χοληφόρου δικτύου. Σε μεγάλους ενδοηπατικούς όγκους, μία λύση είναι ο προεγχειρητικός εμβολισμός της ομόπλευρης με το χολαγγειοκαρκίνωμα πυλαίας φλέβας, ούτως ώστε να μικρύνει ο όγκος και να υπερτραφεί το εναπομείναν υγιές ήπαρ.

Όταν δεν συνυπάρχει προχωρημένη κίρρωση τα ενδοηπατικά χολαγγειοκαρκινώματα αφαιρούνται με την εφαρμογή των τυπικών χειρουργικών αρχών και τεχνικών ηπατεκτομής, η έκταση της οποίας καθορίζεται από το μέγεθος του προσβεβλημένου τμήματος του ήπατος. Τα τεχνικά χαρακτηριστικά των ηπατεκτομών για ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα είναι ίδια με εκείνα της ηπατεκτομής που γίνεται για ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. . 

Τα ενδοηπατικά χολαγγειοκαρκινώματα μπορούν να εξαιρεθούν με ανατομικές ή μη ανατομικές επεμβάσεις (ευρείες σφηνοειδείς εκτομές). Γενικά, μικρές και περιφερικές βλάβες μπορούν να αφαιρεθούν μη ανατομικά. Μεγαλύτερες βλάβες αφαιρούνται με τυπικές ανατομικές ηπατεκτομές, όπως αριστερή ή δεξιά ηπατεκτομή, αριστερή ή δεξιά εκτεταμένη ηπατεκτομή, αριστερή πλαγία ηπατεκτομή, δεξιά οπίσθια τμηματεκτομή και άλλες επεμβάσεις. Στην πλειονότητά τους οι επεμβάσεις αυτές πραγματοποιούνται με ευρεία δεξιά υποπλεύρια τομή του κοιλιακού τοιχώματος. Ο πρώτος χρόνος της επέμβασης μετά τη χειρουργική τομή στο κοιλιακό τοίχωμα είναι η διερεύνηση και ο αποκλεισμός μεταστατικής νόσου. Στη δεξιά ή αριστερή, απλή ή εκτεταμένη ηπατεκτομή κινητοποιείται το αντίστοιχο τμήμα του ήπατος διατέμνοντας τον αντίστοιχο τρίγωνο σύνδεσμο, ούτως ώστε να αποκαλυφθεί η οπισθοπεριτοναϊκή επιφάνεια του ήπατος. Αφαιρείται η χοληδόχος κύστη, αν υπάρχει. Το διεγχειρητικό US χρησιμοποιείται για τη χαρτογράφηση της ανατομίας των χοληφόρων, αλλά και την αποκάλυψη πιθανών αφανών μεταστάσεων.

Η δεξιά και η αριστερή ηπατική αρτηρία και η πυλαία φλέβα ελέγχονται στις πύλες του ήπατος. Ομοίως, ο αριστερός ή ο δεξιός ηπατικός πόρος, αναλόγως της επέμβασης, μπορούν επίσης να απολινωθούν στην πύλη του ήπατος. Ο έλεγχος της φλεβικής απορροής εξασφαλίζεται με απολίνωση και διατομή της αριστερής ή της δεξιάς ηπατικής φλέβας, αντίστοιχα. Εναλλακτικά, η ηπατική φλέβα μπορεί να απολινωθεί και να διαταμεί ενδοπαρεγχυματικά αργότερα, προς το τέλος της επέμβασης, αλλά αυτό προδιαθέτει σε μεγαλύτερη αιμορραγία από τις φλέβες (παλίνδρομη αιμορραγία) κατά την εκτομή. Η διαλείπουσα εφαρμογή του χειρισμού Pringle στην ηπατική αρτηρία και στην πυλαία φλέβα του τμήματος του ήπατος που θα απομείνει μειώνει ακόμα περισσότερο την αιμορραγία. Για τη διατομή του παρεγχύματος υπάρχουν πλέον πολλές τεχνικές, από την απλή δακτυλοθρυψία και το θρυμματισμό με λαβίδες Kelly, έως τη χρήση συσκευών προηγμένης τεχνολογίας που βασίζονται στην ενέργεια υπερήχων, τη μηχανική συρραφή, τη συγκόλληση ιστών και την παρασκευή με πίδακα νερού. Τα μικρά αιμοφόρα και χοληφόρα αγγεία και πόροι απολινώνονται με μεταλλικό clip, ενώ τα μεγαλύτερα απολινώνονται, με ράμματα ή συρραπτικά μηχανήματα.

Η εγχείρηση συμπληρώνεται με χολοκυστεκτομή και λεμφαδενικό καθαρισμό του επιπέδου Ν1 των λεμφαδένων, δηλαδή του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου. 

Η ηπατοτομή, πέραν της κλασσικής μεθόδου, μπορεί να πραγματοποιηθεί με μια από τις ακόλουθες νέες τεχνικές: 

  • Ψαλίδι υπερήχων (Harmonic scalpel)
  • Ηπατοτόμος υπερήχων (Ultrasonic Desictator, CUSA)
  • Διατομείς δέσμης ύδατος (Water-jet dissectors)
  • Ηπατοτόμοι ραδιοσυχνοτήτων (InLineTM, Habib®   4X)
  • Χρήση αγγειακών STAPLERS
  • Λαπαροσκοπικές ηπατεκτομές

Περιπυλαία χολαγγειοκαρκινώματα

ΧολαγγειοκαρκίνωμαΟι χειρουργικές επεμβάσεις για την εκτομή των περιπυλαίων χολαγγειοκαρκινωμάτων αποτελούν τις πιο εξεζητημένες στη σύγχρονη χειρουργική επιστήμη και τεχνικά είναι εξαιρετικά δυσχερείς λόγω της γειτνίασης του όγκου με ζωτικά ανατομικά στοιχεία στην πύλη του ήπατος. Μια ευρεία υποπλεύριος τομή στο δεξιό υποχόνδριο επαρκεί για την Παρασκευή των ανατομικών δομών της πύλης του ήπατος. Αρχικά αποκλείεται η μεταστατική νόσος και αποκολλάται η χοληδόχος κύστη από την κοίτη του ήπατος, αν υπάρχει. Ακολούθως, γίνεται en bloc εκτομή των ηπατικών πόρων με το απαιτούμενο ηπατικό παρέγχυμα και των εξωηπατικών χοληφόρων, ώστε να εξασφαλισθούν υγιή όρια εκτομής. Η εκτομή αυτή συνοδεύεται με εκτενή λεμφαδενικό καθαρισμό της περιοχής. 

Κατά την εκτομή των περιπυλαίων χολαγγειοκαρκινωμάτων ταυτόχρονα γίνεται και en bloc αφαίρεση του κερκοφόρου λοβού (τμήμα Ι), μια και πρακτικά κάθε όγκος της συμβολής εξ ορισμού διηθεί τα χοληφόρα του εν λόγω λοβού, επειδή αυτά εκβάλλουν στο χοληφόρο δένδρο σε απόσταση περίπου ένα (1) cm από τον διχασμό του κοινού ηπατικού πόρου ή πολύ κοντά στον αριστερό και δεξιό ηπατικό πόρο. Αμέσως μετά την εκτομή του χολαγγειοκαρκινώματος κατά τη φάση του χειρουργείου γίνεται ταχεία βιοψία και στα δύο εγχειρητικά όρια (προς το ήπαρ και το πάγκρεας) για να επιβεβαιωθεί η εκτομή του όγκου επί υγιών ορίων (Ro).

Σε ασθενείς με περιπυλαίο όγκο τύπου Klatskin που εκτείνεται στον κοινό ηπατικό πόρο και μπορεί να διηθεί το διχασμό (τύπος Ι ή ΙΙ κατά Bismuth), με ελεύθερα νόσου τα αγγειακά στελέχη, γίνεται ευρεία τοπική εκτομή του κοινού ηπατικού πόρου, των ηπατικών πόρων (δεξιό ή/ και αριστερό ηπατικό πόρο), που συνοδεύεται από εκτεταμένο λεμφαδενικό καθαρισμό επιπέδου Ν1, χολοκυστεκτομή και εκτομή του χοληδόχου πόρου. Επισημαίνεται ότι  κατά την χειρουργική θεραπεία των περιπυλαίων χολαγγειοκαρκινωμάτων, αφαιρείται πάντοτε όλη η εξωηπατική χοληφόρος οδός μέχρι  την ενδοπαγκρεατική μοίρα μαζί με τους λεμφαδένες επιπέδου Ν1. Η συνεξαίρεση αυτή γίνεται για ογκολογικούς λόγους και κυρίως για πληρέστερο λεμφαδενικό καθαρισμό. Η συνέχεια της χοληφόρου οδού αποκαθίσταται με μία ή δύο ξεχωριστές ηπατικονηστιδικές αναστομώσεις. 

Αναλυτικότερα, αρχικά κινητοποιείται και κατασπάται το δωδεκαδάκτυλο με χειρισμό Kocher, ώστε να αποκαλυφθεί στη δυνατόν μεγαλύτερη έκταση ο ηπατοδωδεκαδακτυλικός σύνδεσμος με τα στοιχεία του. Μετά τη χολοκυστεκτομή διατέμνεται ο χοληδόχος πόρος επί του άνω χείλους του παγκρέατος και απολινώνεται με ισχυρό ράμμα. Διενεργείται ταχεία βιοψία προκειμένου να ελεγχθούν τα περιφερικά όρια εκτομής του χοληδόχου πόρου. Αν αυτά είναι θετικά, τότε η εκτομή πρέπει να συνοδευτεί από παγκρεατο12δακτυλεκτομή κατά Whipple. Κατόπιν παρασκευάζεται το εξωηπατικό χοληφόρο δένδρο, αφαιρώντας en bloc τον περιπυλαίο λεμφαδενικό ιστό, απογυμνώνοντας την ηπατική αρτηρία και την πυλαία φλέβα και αποκαλύπτοντας την περιοχή του διχασμού του κοινού ηπατικού πόρου. Ειδικότερα, με την συνεχή ελκτική βοήθεια του ράμματος επί του κολοβώματος του χοληδόχου πόρου, παρασκευάζεται ο κοινός ηπατικός πόρος και η εξωηπατική μοίρα των δύο ηπατικών πόρων. Ενδέχεται να χρειαστεί και παρασκευή της ενδοηπατικής μοίρας των πόρων αυτών σε βάθος ένα (1) εκατοστό. Εάν ο όγκος επεκτείνεται μόνο στον δεξιό  ή στον αριστερό ηπατικό πόρο (τύπος Bismuth ΙΙΙα ή ΙΙΙβ) χωρίς να διηθούνται τα περιπυλαία αγγεία, πραγματοποιείται δεξιά ή αριστερή ηπατική λοβεκτομή αντίστοιχα. 

Ο αριστερός ηπατικός πόρος αποκαλύπτεται συνήθως με την παρασκευή της αριστερής πύλης του ήπατος και διατέμνεται κοντά στην ομφαλική εντομή. Τα όρια της εκτομής αποστέλλονται για ταχεία βιοψία. Αν αυτά είναι ελεύθερα νόσου, τότε μπορεί να πραγματοποιηθεί δεξιά εκτεταμένη ηπατεκτομή για την ριζική αφαίρεση του νεοπλάσματος. Αν όμως τα όρια εκτομής στον αριστερό ηπατικό πόρο είναι θετικά για νόσο, τότε παρασκευάζεται ο δεξιός ηπατικός πόρος και, εφόσον είναι αρνητικά τα όρια του δεξιού ηπατικού πόρου ή του δεξιού οπισθίου κλάδου του, μπορεί να διενεργηθεί αριστερή ηπατεκτομή ή εκτεταμένη αριστερή ηπατεκτομή, αντίστοιχα.  

Κατά τη φάση της χειρουργικής παρασκευής του άνω τριτημορίου της εξωηπατικής χοληφόρου οδού, είναι πιθανό να διαπιστωθεί ότι ο όγκος επεκτείνεται σε κεντρικούς ενδοηπατικούς χοληφόρους πόρους ή παρακείμενα ζωτικά ανατομικά στοιχεία (κλάδοι πυλαίας φλέβας ή/και ηπατικής αρτηρίας. Η διήθηση των αγγείων της πύλης του ήπατος (πυλαία φλέβα, ηπατική αρτηρία) απαντάται αρκετά συχνά. Αν είναι μονόπλευρη και ομόπλευρη του διηθημένου ηπατικού πόρου, γίνεται σύστοιχη λοβεκτομή. Εάν είναι αμφοτερόπλευρη γίνεται προσπάθεια συναφαίρεσης των αγγείων και αποκατάστασης της αιματικής ροής στο εναπομείναν ηπατικό τμήμα με παρένθεση συνθετικών αγγειακών μοσχευμάτων. Αυτό απαιτεί μεγάλη χειρουργική εμπειρία με υψηλή εξειδίκευση του θεράποντος χειρουργού και συχνά τη συνδρομή εξειδικευμένων τεχνικών της μικροχειρουργικής για εκλεπτυσμένους χειρουργικούς χειρισμούς. Η αποκατάσταση της συνέχειας της χοληφόρου οδού προς τον εντερικό σωλήνα γίνεται με πολλές ξεχωριστές ηπατικονηστιδικές αναστομώσεις των ενδοηπατικών χοληφόρων σε μία και μόνο ελεύθερη έλικα νήστιδας κατά Roux en Y.

Στη βελτίωση των αποτελεσμάτων της χειρουργικής αντιμετώπισης των χολαγγειοκαρκινωμάτων και ιδιαίτερα των περιπυλαίων, ουσιαστική είναι η συμβολή της προόδου της ηπατικής χειρουργικής. Στα περισσότερα χειρουργικά κέντρα ήπατος-χοληφόρων η ηπατεκτομή αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της χειρουργικής θεραπείας των χολαγγειοκαρκινωμάτων Klatskin, έτσι ώστε να διασφαλισθούν αρνητικά όρια εκτομής και όχι μόνο εκτομή του διχασμού και των εξωηπατικών χοληφόρων. Σε κλινικές μελέτες έχει βρεθεί ισχυρή συσχέτιση του ποσοστού πραγματοποίησης ηπατεκτομής και του ποσοστού επίτευξης αρνητικών ορίων εκτομής και άρα βελτίωσης του χρόνου επιβίωσης των ασθενών. Ιδιαίτερα επωφελής είναι η ηπατεκτομή, όταν ο όγκος επεκτείνεται στην ενδοηπατική μοίρα του δεξιού ή αριστερού ηπατικού πόρου ή και διηθεί το δεξιό ή αριστερό κλάδο της πυλαίας φλέβας. Στις περιπτώσεις αυτές η εκτομή περιλαμβάνει το διηθημένο τμήμα του χοληφόρου δένδρου και το σύστοιχο τμήμα του ήπατος που παροχετεύεται από το προσβεβλημένο χολαγγείο. Πιο συχνά γίνεται δεξιά ηπατεκτομή με ταυτόχρονη εκτομή του κερκοφόρου λοβού σε στάδιο ΙΙΙα κατά Bismuth-Corlette  ή αριστερή ηπατεκτομή με εκτομή του κερκοφόρου λοβού σε στάδιο ΙΙΙβ. 

Πολλοί συγγραφείς προτείνουν επίσης την αφαίρεση του διχασμού της πυλαίας φλέβας σε κάθε περίπτωση και την αναστόμωση του στελέχους της με τον αριστερό της κλάδο, στα πλαίσια αποτελεσματικότερου ογκολογικού καθαρισμού (επειδή συνήθως ο διχασμός της πυλαίας βρίσκεται πλησίον και όπισθεν της πρωτοπαθούς εστίας), ενώ, ταυτόχρονα, η ελαχιστοποίηση των χειρισμών στην ηπατική πύλη δυνητικά μειώνει τον κίνδυνο καρκινικής διασποράς.

Χολαγγειοκαρκινώματα του μέσου τριτημορίου της εξωηπατικής χοληφόρου οδού

Η εγχειρητική αντιμετώπιση των νεοπλασμάτων στη μοίρα αυτή της χοληφόρου οδού είναι ευχερέστερη, επειδή κεντρικότερα της βλάβης υπάρχει ικανοποιητικό κολόβωμα για αναστομωτική επέμβαση. Η εγχειρητική τακτική αυτών των καρκινωμάτων συνίσταται σε ευρεία αφαίρεση της εξωηπατικής χοληφόρου οδού, από τον κοινό ηπατικό πόρο (αμέσως μετά το διχασμό) μέχρι την αρχή της ενδοπαγκρεατικής μοίρας του χοληδόχου πόρου, με συναφαίρεση των επιχώριων λεμφαδένων. Ενδέχεται να απαιτηθεί αντικατάσταση τμήματος της πυλαίας φλέβας ή της ηπατικής αρτηρίας, εάν αυτές διηθούνται.

 Η έκταση αυτής της εκτομής εξασφαλίζει υγιή εγχειρητικά όρια ελεύθερα νεοπλασματικής νόσου και την αντιμετώπιση ενδεχόμενης πολυεστιακής εντόπισης. Σε κάθε περίπτωση, μετά την εκτομή και πριν από την αποκατάσταση της χολοπεπτικής οδού, πρέπει να γίνεται έλεγχος όλου του εναπομείναντος χοληφόρου δένδρου με διεγχειρητική χολαγγειοσκόπηση για τον αποκλεισμό της πολυεστιακότητας της νόσου.

Η αποκατάσταση της ροής της χολής προς τον εντερικό σωλήνα γίνεται με τελικοπλάγια αναστόμωση του κολοβώματος του κοινού ηπατικού πόρου με ελεύθερη έλικα νήστιδας σύμφωνα με την τεχνική Roux en Y. 

Στα μη εξαιρέσιμα χολαγγειοκαρκινώματα της περιοχής αυτής γίνεται χολοκυστεκτομή για την αποφυγή της μετεγχειρητικής χολοκυστίτιδας και επιχειρείται χολοεντερική αναστόμωση στο ύψος της εξωηπατικής χοληφόρου οδού κεντρικότερα  του όγκου, εφόσον αυτό είναι τεχνικά εφικτό. Επί τεχνικής αδυναμίας, γίνεται και πάλι χολοκυστεκτομή και ο ασθενής παραπέμπεται μετεγχειρητικά για παρηγορική ενδοσκοπική αντιμετώπιση. 

Χολαγγειοκαρκινώματα του κάτω τριτημορίου της εξωηπατικής χοληφόρου οδού

Οι περισσότεροι όγκοι του περιφερικού χοληδόχου πόρου είναι χειρουργικά εξαιρέσιμοι. Στα χολαγγειοκαρκινώματα του περιφερικού χοληδόχου πόρου επέμβαση πρώτης επιλογής αποτελεί η παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή κατά Whipple. Υπολογίζεται ότι το 10% επί του συνόλου των παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομών αφορούν χολαγγειοκαρκινώματα του περιφερικού χοληδόχου πόρου. 

Τα κυριότερα κριτήρια εξαιρεσιμότητας είναι η απουσία μεταστατικής νόσου και νεοπλασματικής διήθησης της πυλαίας φλέβας, της άνω μεσεντερίου αρτηρίας και φλέβας και της ηπατικής αρτηρίας. Η μέση υπερομφάλιος τομή εξασφαλίζει καλή προσπέλαση. Αυτή η επέμβαση περιγράφεται εκτεταμένα σε πολλά συγγράμματα. Περιληπτικά, ο ασθενής διερευνάται και αποκλείεται η ύπαρξη μεταστατικής νόσου. Εκτελείται εκτεταμένος χειρισμός Kocher για να αξιολογηθεί ο όγκος και η σχέση του με την πυλαία φλέβα και τα άνω μεσεντέρια αγγεία. Κατόπιν παρασκευάζεται ο χώρος όπισθεν του αυχένα του παγκρέατος και έμπροσθεν της πυλαίας φλέβας, συνήθως με κατεύθυνση από κάτω προς τα πάνω.

Αν υπάρχει η χοληδόχος κύστη, αυτή κινητοποιείται από το ήπαρ και ο κοινός ηπατικός πόρος διατέμνεται κεντρικά της συμβολής του με τον κυστικό πόρο ή σε όποιο άλλο σημείο τα όρια εκτομής είναι αρνητικά, γεγονός που επιβεβαιώνεται με ταχυβιοψίες. Ακολούθως απολινώνεται και διατέμνεται η γαστρο 12δακτυλική αρτηρία, ούτως ώστε να κινητοποιηθεί το παρασκεύασμα από την ηπατική αρτηρία. Στη συνέχεια ολοκληρώνεται η παρασκευή της κεφαλής του παγκρέατος, όπισθεν του αυχένα και έμπροσθεν της πυλαίας φλέβας. Εφόσον πρόκειται να διατηρηθεί ο πυλωρός, το 12δάκτυλο διατέμνεται 2-3 cm περιφερικά του πυλωρού. Εναλλακτικά εκτελείται αντρεκτομή στα πλαίσια κλασικής επέμβασης Whipple. Κατόπιν διατέμνεται ο αυχένας του παγκρέατος και η νήστιδα στα 15-20 cm από το σύνδεσμο του Treitz. Η κεντρική έλικα της νήστιδος μαζί με την 4η μοίρα του 12δακτύλου κινητοποιούνται με διατομή του συνδέσμου του Treitz και με απολίνωση των αγγείων του μεσεντερίου και φέρονται προς τα δεξιά όπισθεν της ρίζας του μεσεντερίου. Τέλος, η αγκιστροειδής απόφυση του παγκρέατος και ο συναφής λεμφαδενικός ιστός αποκολλώνται από την πυλαία φλέβα και τα άνω μεσεντέρια αγγεία, ούτως ώστε να αφαιρεθεί το παρασκεύασμα.

Υπάρχουν πολλές επιλογές ανακατασκευής, μία γενικά αποδεκτή τεχνική αποτελεί η τελικοπλάγια παγκρεατικονηστιδική αναστόμωση [είτε με αναστόμωση του παγκρεατικού πόρου με το βλεννογόνο της νήστιδος (duct-to-mucosa), είτε με εγκολεασμό ολοκλήρου του παγκρεατικού κολοβώματος (invaginated) εντός της νήστιδος] σε συνδυασμό με τελικοπλάγια ηπατικονηστιδική αναστόμωση στο περιφερικό σκέλος της νήστιδος που έχει προωθηθεί δια του δεξιού εγκαρσίου μεσοκόλου. Η συνέχεια του πεπτικού αποκαθίσταται με εμπροσθοκολική αναστόμωση του 12δακτύλου ή του στομάχου με μία έλικα νήστιδος. Η επέμβαση με διατήρηση του πυλωρού μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια, αποτελεί μία επαρκή εγχείρηση από ογκολογική άποψη για το χολαγγειοκαρκίνωμα και προσφέρει καλύτερη ποιότητα ζωής από άλλες πιο ακρωτηριαστικές επεμβάσεις. 

Η πρόγνωση συνήθως είναι καλύτερη από εκείνη των άλλων χολαγγειοκαρκινωμάτων και του καρκίνου της κεφαλής του παγκρέατος, αφού κατά κανόνα εκδηλώνεται με ίκτερο σε πρωιμότερο στάδιο.

Εάν, όμως, η εκτομή δεν είναι εφικτή εξαιτίας του προχωρημένου σταδίου της νόσου και της διήθησης των μεγάλων αγγείων (πυλαία φλέβα, ηπατική αρτηρία), η εγχείρηση ολοκληρώνεται με την πραγματοποίηση α) χολοκυστεκτομής, β) ηπατικονηστιδικής αναστόμωσης με ελεύθερη έλικα νήστιδας κατά Roux en Y κεντρικότερα του όγκου και γ) γαστροεντεροαναστόμωσης (ΓΕΑ), ώστε να αντιμετωπιστεί η μελλοντική απόφραξη του δωδεκαδακτύλου ή του πυλωρού του στομάχου από την περιοχική επέκταση του όγκου. 

Παρηγορική θεραπεία 

Σε ασθενείς με μη εξαιρέσιμο χολαγγειοκαρκίνωμα τόσο της πύλης όσο και της περιφερικής μοίρας της εξωηπατικής χοληφόρου οδού, η παρηγορική θεραπεία στοχεύει στην αποσυμπίεση του χοληφόρου δένδρου και την παροχέτευση της χολής με σκοπό: α) την απαλλαγή του ασθενούς από τον ίκτερο, β) την αποτροπή των βακτηριακών χολαγγειίτιδων και γ) την αναστολή της εξέλιξης προς την ηπατική ανεπάρκεια. Επειδή στα περιφερικά χολαγγειοκαρκινώματα συχνά συμβαίνει και απόφραξη της γαστρικής εξόδου λόγω της διήθησης του δωδεκαδακτύλου, μέλημα του χειρουργού αποτελεί και η έγκαιρη παράκαμψη της γαστρικής οδού με γαστροεντεροαναστόμωση (ΓΕΑ). 

Η παρηγορική θεραπεία των ανεγχείρητων χολαγγειοκαρκινωμάτων μπορεί να πραγματοποιηθεί χειρουργικά ή με επεμβατικές – μη χειρουργικές μεθόδους, δηλαδή ενδοσκοπικά με ERCP ή διαδερμικά διηπατικά με PTC/PTCD. 

Χειρουργική παρηγορική θεραπεία 

Η θεραπεία εκλογής στο χολαγγειοκαρκίνωμα είναι η ριζική χειρουργική εξαίρεση. Η φυσική πορεία της νόσου είναι κακή και η μέση επιβίωση δεν υπερβαίνει τους έξι μήνες. Το ποσοστό εξαιρεσιμότητας δεν υπερβαίνει το 15% λόγω:

  1. Συνοδών νοσημάτων του ασθενούς που καθιστούν αδύνατη μια μείζονα χειρουργική επέμβαση.
  2. Τοπική επέκταση του όγκου με διήθηση της ηπατικής αρτηρίας ή του διχασμού της πυλαίας κατά τρόπο που αποκλείει την εξαίρεση επί υγιών ορίων.
  3. Ύπαρξη μεταστάσεων (ενδοπεριτοναϊκών, ηπατικών).

Η παρηγορική χειρουργική θεραπεία  έχει θέση στους ασθενείς με χολαγγειοκαρκίνωμα στους οποίους η προεγχειρητική σταδιοποίηση έδειξε χειρουργήσιμη νόσο, ενώ κατά τη χειρουργική διερεύνηση αποδείχθηκε ότι αυτή δεν ήταν εξαιρέσιμη, σύμφωνα με τις αρχές της θεραπευτικής ογκολογίας. Επιπλέον, έχει θέση στους ασθενείς εκείνους που ενώ κρίνονται ανεγχείρητοι, το προσδόκιμο επιβίωσης διαβλέπεται να είναι μεγαλύτερο από 6 – 9 μήνες. Στους ασθενείς αυτούς αναγκαία είναι και η ιστολογική επιβεβαίωση του καρκινώματος μιας και θα υποβληθούν στη συνέχεια σε συμπληρωματική θεραπεία με χημειοθεραπεία ή / και ακτινοθεραπεία. Σημαντικό πλεονέκτημα της παρηγορικής χειρουργικής επέμβασης είναι και η διενέργεια χολοκυστεκτομής, δια της οποίας αποσοβούνται οι οξείες χολοκυστίτιδες, που αναπτύσσονται εξαιτίας των ξένων σωμάτων στα χοληφόρα (σωλήνες, ενδοπροθέσεις).

Χολαγγειοκαρκινώματα άνω τριτημορίου εξωηπατικών χοληφόρων. Τα περιπυλαία χολαγγειοκαρκινώματα τύπου Klatskin αποτελούν τις πιο δύσκολες καταστάσεις για οποιανδήποτε μορφή παρηγορικής θεραπείας, είτε αυτή είναι χειρουργική είτε ενδοσκοπική ή διαδερμική. Η παρηγορική χειρουργική αντιμετώπιση των όγκων αυτών περιλαμβάνει τη διενέργεια υψηλών ενδοηπατικών ηπατικονηστιδικών αναστομώσεων κεντρικότερα του όγκου ή ακόμα την παροχέτευση των  ενδοηπατικών χοληφόρων των τμημάτων ΙΙΙ ή V ή VI  του ήπατος με την αναστόμωση τους με έλικα νήστιδας. Οι επεμβάσεις αυτές από τεχνική άποψη είναι εξαιρετικά απαιτητικές και πραγματοποιούνται από εξειδικευμένους χειρουργούς με μεγάλη εμπειρία στον τύπο αυτό των εγχειρήσεων. Χαρακτηρίζονται δε από μεγάλο ποσοστό επιπλοκών και, επιπλέον, πολύ σύντομα φράσσεται το στόμιο της χολοπεπτικής αναστόμωσης λόγω της περιοχικής επέκτασης του όγκου. 

Η χειρουργική παροχέτευση της χολής σε απόφραξη των χοληφόρων που οφείλεται σε κεντρικά χολαγγειοκαρκινώματα μπορεί να επιτευχθεί και με τη διεκβολή δια του ήπατος μαλακών σιλικονούχων σωλήνων, με αποτελέσματα που δεν διαφέρουν από εκείνα των χολοεντερικών αναστομώσεων. Και στις δύο κατηγορίες το ποσοστό των χολαγγειίτιδων είναι υψηλό (20%). 

Χολαγγειοκαρκινώματα κάτω τριτημορίου των εξωηπατικών χοληφόρων. Στην κακοήθη απόφραξη του κάτω τριτημορίου της εξωηπατικής χοληφόρου οδού, εκτός από τον ίκτερο καλούμαστε να διαχειριστούμε θεραπευτικά τον πόνο και την απόφραξη του δωδεκαδακτύλου. Οι ασθενείς αυτοί αντιμετωπίζονται με παρηγορικές ενδοσκοπικές ή χειρουργικές μεθόδους, σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία. 

Στην πλειονότητα των ασθενών η αντιμετώπιση του ικτέρου είναι εφικτή με την πραγματοποίηση παρακαμπτήριας χολοεντερικής αναστόμωσης, όπως χοληδοχοδωδεκαδακτυλοστομίας, χολοκυστονηστιδοστομίας και χοληδοχονηστιδοστομίας. Οι αναστομώσεις της χοληδόχου κύστης ή του χοληδόχου πόρου με το δωδεκαδάκτυλο είναι τεχνικά πιο εύκολες. Μειονεκτούν, όμως, επειδή βρίσκονται σε κοντινή απόσταση από τον όγκο και φράσσουν σύντομα εξαιτίας της επέκτασης του νεοπλάσματος κατά συνέχεια ιστού. Ευρύτερη κλινική αποδοχή έχει η τελικοπλάγια ηπατικονηστιδοστομία με ελεύθερη έλικα νήστιδας κατά Roux en Y, επειδή έχει τη μικρότερη νοσηρότητα (ασήμαντος αριθμός χολαγγειίτιδων) και συνδυάζει τα καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. 

Κατά την αρχική διάγνωση των χολαγγειοκαρκινωμάτων τη περιφερικής μοίρας των εξωηπατικών χοληφόρων, σε ποσοστό 15% των ασθενών διαπιστώνεται στένωση ή απόφραξη του δωδεκαδακτύλου από διήθηση του όγκου. Στην ομάδα αυτή των ασθενών, η ένδειξη για χειρουργική γαστροεντεροστομία (ΓΕΑ) είναι αδιαμφισβήτητη. Από τους υπόλοιπους ασθενείς, το 15% θα αναπτύξει απόφραξη της γαστρικής εξόδου στους επόμενους μήνες, λόγω της περιοχικής επέκτασης του όγκου. Το γεγονός αυτό αποτελεί το κύριο επιχείρημα μεγάλου αριθμού χειρουργών και προβαίνουν από την αρχή, παράλληλα με τη χολοεντερική παράκαμψη, στην πραγματοποίηση προφυλακτικής γαστροεντεροαναστόμωσης (ΓΕΑ). 

Ενδοσκοπική παρηγορική θεραπεία

Η θεαματική ανάπτυξη της σύγχρονης βιοϊατρικής τεχνολογίας και η καλπάζουσα εξάπλωση των ενδοσκοπικών και άλλων προωθημένων επεμβατικών τεχνικών στον ευρύτερο χώρο της χειρουργικής έχουν επιφέρει κατά τα τελευταία έτη ριζική αναθεώρηση των κλασικών μεθόδων της θεραπευτικής διαχείρισης των χολαγγειοκαρκινωμάτων. Η ενδοσκοπική τοποθέτηση ενδοπροθέσεων στα χοληφόρα αποτελεί μια εδραιωμένη εφαρμογή της επεμβατικής ενδοσκόπησης, με πολύχρονη αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα και ασφάλεια στην παρηγορική θεραπεία των χολαγγειοκαρκινωμάτων. Σήμερα, με την πολύχρονη εμπειρία είμαστε σε θέση να γνωρίζουμε με σίγουρο τρόπο τις θεραπευτικές δυνατότητες, τις ενδεχόμενες επιπλοκές και τον τρόπο αποφυγής και αντιμετώπισης. 

Οι ενδοσκοπικές μέθοδοι εφαρμόζονται παρηγορικά σε ασθενείς με χολαγγειοκαρκινώματα, όταν κατά τη διαγνωστική διερεύνηση με τις σύγχρονες απεικονιστικές μεθόδους, κριθούν ως μη χειρουργικά εξαιρέσιμα, σύμφωνα με τις αρχές της χειρουργικής ογκολογίας. Επίσης, αποτελούν εναλλακτική λύση στους ηλικιωμένους ασθενείς με σοβαρά συνοδά νοσήματα, συνεπεία των οποίων κατατάσσονται στην ομάδα υψηλού εγχειρητικού κινδύνου. Ενδείκνυται, επίσης, στους ασθενείς εκείνους στους οποίους το προσδόκιμο επιβίωσης, με βάση την τοπικά προχωρημένη νόσο, τη μεταστατική διασπορά του όγκου και την παρουσία νεοπλασματικού ασκίτη, υπολογίζεται για διάστημα μικρότερο από 6 μήνες.

Υπάρχει ήδη συσσωρευμένη εμπειρία από την παρηγορική τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων για μεγάλο χρονικό διάστημα, σε ασθενείς με κακοήθη ίκτερο. Το κύριο μειονέκτημα των ενδοπροθέσεων είναι η έμφραξη, που οφείλεται στη χολική λάσπη και στην υπερανάπτυξη του όγκου. Οι λόγοι που οδηγούν στην έμφραξη από χολική λάσπη είναι πολυπαραγοντικοί. Μεγάλο μερίδιο ευθύνης στο φαινόμενο αυτό φέρει ο αποικισμός της ενδοπρόθεσης με βακτηρίδια, τα οποία παράγουν κολλώδες στρώμα βλέννας, πάνω στο οποίο ενθυλακώνονται διάφορες άλλες ουσίες. 

Η κατασκευή πλαστικών ενδοπροθέσεων από ειδικό συνθετικό υλικό, εμποτισμένο με αντιβιοτικά, η συνεχής χορήγηση χολαιρετικών φαρμάκων και μικρών δόσεων αντιβιοτικών επιμηκύνουν σημαντικά τη λειτουργική βατότητα των ενδοπροθέσεων, με αποτέλεσμα την αποτελεσματική ανακούφιση των ασθενών από τα συμπτώματα και τη βελτίωση της ποιότητας της ζωής τους. Τελευταία, χρησιμοποιούνται ευρυκάναλους μεταλλικές αυτοδιατεινόμενες ενδοπροθέσεις (επενδεδυμένες ή μη) για την ανακούφιση του κακοήθους ικτέρου από ανεγχείρητα χολαγγειοκαρκινώματα. Οι ενδοπροθέσεις αυτές παραμένουν βατές για μεγαλύτερο διάστημα σε σύγκριση με τις πλαστικές ενδοπροθέσεις και χρειάζονται λιγότερους χειρισμούς για την τοποθέτηση τους. Οι επενδεδυμένες μεταλλικές ενδοπροθέσεις χαρακτηρίζονται από ακόμη καλύτερα αποτελέσματα. Τα επιτεύγματα αυτά έχουν διευρύνει  ακόμα περισσότερο τις ενδείξεις των θεραπευτικών εφαρμογών των ενδοπροθέσεων σε ασθενείς με κακοήθη ίκτερο. Σημαντικό μειονέκτημα αποτελεί το εξαιρετικά μεγάλο οικονομικό κόστος και η αδυναμία αφαίρεσης μετά  την τοποθέτηση. Σε απόφραξη των μεταλλικών ενδοπροθέσεων, συνήθως από υπερανάπτυξη και διείσδυση του όγκου εντός του αυλού, γίνεται τοποθέτηση μιας νέας μεταλλικής ενδοπρόθεσης εντός της φραγμένης. Ωστόσο, το προσδόκιμο επιβίωσης είναι ίδιο  μεταξύ των ασθενών με πλαστική ή μεταλλική ενδοπρόθεση. 

Χολαγγειοκαρκινώματα άνω τριτημορίου εξωηπατικών χοληφόρων. Στους μη εξαιρέσιμους περιπυλαίους όγκους τύπου Klatskin, η καλύτερη παρηγορική θεραπεία είναι η ενδοσκοπική τοποθέτηση δύο ή περισσοτέρων ενδοπροθέσεων με ERCP.Γίνεται προσπάθεια παροχέτευσης όλων των αποκλεισμένων χοληφόρων για την αποφυγή χολαγγειίτιδας. Δεν απαιτείται παροχέτευση των χοληφόρων που αντιστοιχούν σε τμήματα του ήπατος με ατροφία, εκτός και αν αποτελούν διαπιστωμένη εστία λοίμωξης. 

Ωστόσο, η ενδοσκοπική διαδωδεκαδακτυλική τοποθέτηση ενδοπροθέσεων στην κατηγορία αυτή των ασθενών παρουσιάζει τεχνικές δυσχέρειες, λόγω της ιδιάζουσας ανατομικής θέσης και της φύσεως των όγκων. Οι περισσότερες στενώσεις είναι σκληρές, άκαμπτες, πολυέλικτες, που καθιστούν δυσχερή τη διέλευση του συρμάτινου οδηγού ή του καθετήρα των διαστολών. Η επιτυχής τοποθέτηση ολοκληρώνεται σε ποσοστό 80% των ασθενών. Τελευταία, τα αποτελέσματα έχουν βελτιωθεί εντυπωσιακά με τη χρήση λεπτών χολαγγειοσκοπίων και ειδικών συρμάτινων οδηγών, με δυνατότητα πλοήγησης της πορείας τους μέσα στα χοληφόρα από απόσταση. Στα πλεονεκτήματα των ενδοσκοπικών μεθόδων συγκαταλέγονται η μειωμένη νοσηρότητα και θνητότητα, ο βραχύς χρόνος νοσηλείας, το μικρό κόστος και η δυνατότητα εφαρμογής ακόμα και σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με συνοδά προβλήματα υγείας.

Η πιο συχνή και σοβαρή επιπλοκή των ενδοπροθέσεων είναι η σηπτική χολαγγειίτιδα (19%), που οφείλεται στην ατελή παροχέτευση του χοληφόρου δικτύου και την υπερανάπτυξη μικροβίων. Εφόσον εκδηλωθεί χολαγγειίτιδα, καταβάλλεται προσπάθεια ενδοσκοπικής παροχέτευσης ολοκλήρου του χοληφόρου δικτύου. Επί θεραπευτικής αστοχίας επιχειρείται ο συνδυασμός με τη διαδερμική διηπατική μέθοδο (PTCD). 

Ο μέσος χρόνος επιβίωσης των ασθενών με ανεγχείρητα περιπυλαία χολαγγειοκαρκινώματα κυμαίνεται από 4 έως 6 μήνες. Έχει ανακοινωθεί βελτίωση των συνολικών αποτελεσμάτων με την τοποθέτηση ραδιενεργού ιριδίου192, μέσα από τις ενδοπροθέσεις. 

Χολαγγειοκαρκινώματα του κάτω τριτημορίου των εξωηπατικών χοληφόρων. Ο κακοήθης αποφρακτικός ίκτερος που οφείλεται σε απόφραξη του κάτω τριτημορίου του χοληδόχου πόρου, αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά με τις ενδοσκοπικές τεχνικές σε ποσοστό 90% επί του συνόλου των ασθενών. Σχετικές αντενδείξεις της ενδοσκοπικής μεθόδου είναι: α) το μεγάλος μέγεθος του όγκου που δυσχεραίνει τους ενδοσκοπικούς χειρισμούς για την εισαγωγή των ενδοπροθέσεων, β) η νεοπλασματική διήθηση της περιθηλαίας περιοχής του δωδεκαδακτύλου, και γ) η απόφραξη του δωδεκαδακτύλου από τον όγκο. 

Για μεν τους ασθενείς με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης (βραχύτερο από 6 μήνες) και εκείνους με μεγάλο εγχειρητικό κίνδυνο, ενδείκνυται η ενδοσκοπική τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης, ενώ οι ασθενείς με μεγαλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης (> 6 μήνες) και με καλή γενική κατάσταση επωφελούνται περισσότερο από τη διενέργεια παρακαμπτήριας χολοεντερικής αναστόμωσης και ΓΕΑ. Για τη διαφοροποίηση των δύο αυτών ομάδων συνυπολογίζονται: η ηλικία, η ύπαρξη ηπατικών ή άλλων μεταστάσεων, η παρουσία ασκίτη, τα συνοδά προβλήματα υγείας και το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου.

Σύγκριση παρηγορικών χειρουργικών και ενδοσκοπικών μεθόδων

Οι τρόποι παρηγορικής αντιμετώπισης του κακοήθους αποφρακτικού ικτέρου σε ασθενείς με ανεγχείρητα χολαγγειοκαρκινώματα αποτελούν αντικείμενο ζωηρών επιστημονικών συζητήσεων. Τα περισσότερα θεραπευτικά διλήμματα ενδέχεται να επιλυθούν, μόλις δοθεί πειστική απάντηση στα παρακάτω κεφαλαιώδη ερωτήματα:

  1. Ποιος ασθενής είναι κατάλληλος για παρηγορική ενδοσκοπική αντιμετώπιση και ποιος για παρηγορική χειρουργική θεραπεία;
  2. Πώς συγκρίνονται οι παρηγορικές ενδοσκοπικές με τις χειρουργικές και τις διαδερμικές διηπατικές μεθόδους; 

Δεν υπάρχουν επί του παρόντος προοπτικές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες που να συγκρίνουν αντικειμενικά την αποτελεσματικότητα, τη νοσηρότητα και τη θνητότητα των διαφόρων θεραπευτικών μεθόδων (χειρουργική, ενδοσκοπική, διαδερμική διηπατική), για την παρηγορική αντιμετώπιση του αποφρακτικού ικτέρου, που οφείλεται σε ανεγχείρητα χολαγγειοκαρκινώματα. Αυτό συμβαίνει λόγω της αδυναμίας επιλογής συγκρίσιμων ομάδων ασθενών.

Η ισορροπία μεταξύ των χειρουργικών και των ενδοσκοπικών μεθόδων ενδέχεται να τροποποιηθεί μελλοντικά με τις αναδυόμενες καινοτομίες, τις προόδους της βιοϊατρικής τεχνολογίας και την καλύτερη κατανόηση της βιολογικής συμπεριφοράς των όγκων. Και οι δύο μέθοδοι έχουν τα ίδια ποσοστά επιτυχίας στην ανακούφιση του ασθενούς από τον ίκτερο, χωρίς να μεταβάλλεται σημαντικά το προσδόκιμο επιβίωσης.

Οι παρηγορικές χολοεντερικές αναστομώσεις έχουν συνολική θνητότητα 18%,  η οποία φθάνει μέχρι και 43-60%, όταν συνυπάρχουν ηπατικές μεταστάσεις. Σε μεγάλες χειρουργικές σειρές, 20% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε κοιλιοτομία  παρουσίαζε τόσο εκτεταμένη νόσο, ώστε δεν ήταν τεχνικά δυνατή η πραγματοποίηση της χολοεντερικής αναστόμωσης. Μετά από παρηγορικές χολοεντερικές αναστομώσεις παρουσιάζονται ανεπιθύμητα σοβαρά μετεγχειρητικά συμβάματα (χολαγγειίτιδα, αιμορραγία, διαπύηση τραύματος, γαστρική στάση, διαφυγή από την αναστόμωση) σε ποσοστό 20-50% των ασθενών και, τότε, η μέση διάρκεια νοσοκομειακής νοσηλείας ανέρχεται σε  έξι εβδομάδες. Η χολερυθρίνη επανέρχεται σε φυσιολογικά επίπεδα σε ποσοστό 50%, ενώ ο ίκτερος επανακάμπτει σε ποσοστό 15% των ασθενών.

Η νοσηρότητα (10%) και η θνητότητα (2%), που συσχετίζονται άμεσα με καθεαυτή την ενδοσκοπική μέθοδο είναι σημαντικά μικρότερες από εκείνες που αναφέρονται κατά την πραγματοποίηση των χειρουργικών παρακαμπτήριων χολοεντερικών αναστομώσεων. Επιπλέον, ο χρόνος και το κόστος νοσηλείας είναι εξαιρετικά μικρότερα, ενώ η καταπόνηση του ασθενούς είναι ανύπαρκτη λόγω απουσίας του χειρουργικού τραύματος. Δεν απαιτείται γενική αναισθησία και δύναται να εφαρμοστεί στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς, όπου η χειρουργική επέμβαση είναι απαγορευτική, εξαιτίας του υψηλού εγχειρητικού κινδύνου. Ο μέσος χρόνος επιβίωσης των ασθενών  είναι 6 μήνες, όπως ακριβώς και με τη χειρουργική διαχείριση του προβλήματος.  

Η χαμηλότερη επίπτωση της νοσηρότητας και της θνητότητας των ενδοσκοπικών μεθόδων πρέπει να αντισταθμιστεί με τις επανειλημμένες εισαγωγές και νοσηλείες των ασθενών στο νοσοκομείο εξαιτίας της απόφραξης των ενδοπροθέσεων και την ανάγκη για αντικατάσταση με καινούργιες. Το ενδεχόμενο απόφραξης του δωδεκαδακτύλου σε μεταγενέστερη φάση από τον όγκο αντιμετωπίζεται ενδοσκοπικά με την εισαγωγή ειδικής μεταλλικής αυτοδιατεινόμενης ενδοπρόθεσης μεγάλης διαμέτρου (25mm) και, επί αποτυχίας, με πραγματοποίηση γαστροεντεροαναστόμωσης με χειρουργικό τρόπο.

Ανακεφαλαιωτικά, για τα χολαγγειοκαρκινώματα του άνω τριτημορίου της εξωηπατικής χοληφόρου οδού τα καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα παρουσιάζει η ριζική χειρουργική εκτομή του όγκου (Rο). Στους ηλικιωμένους ασθενείς με αυξημένο εγχειρητικό κίνδυνο, καθώς επίσης κι όταν ο όγκος δεν είναι εξαιρέσιμος (R1,2), είναι προτιμότερο να τοποθετούνται εσωτερικές ενδοπροθέσεις, κατά πρώτο λόγο ενδοσκοπικά και κατά δεύτερο λόγο διαδερμικά διηπατικά (PTCD). Η συμπληρωματική εξωτερική ή ενδοαυλική ακτινοθεραπεία φαίνεται να παρατείνει μερικά το προσδόκιμο επιβίωσης. Οι ενδοηπατικές παρηγορικές χολοεντερικές αναστομώσεις που υλοποιούνται με χειρουργικό τρόπο δεν πλεονεκτούν έναντι των άλλων παρηγορικών μη χειρουργικών μεθόδων και δεν έχουν πλέον θέση στην κλινική πράξη.

Για τα χολαγγειοκαρκινώματα της περιφερικής μοίρας του χοληδόχου πόρου θεραπευτική προτεραιότητα έχει η δημιουργία χολοεντερικής αναστόμωσης και ταυτόχρονα γαστροεντεροαναστόμωσης με χειρουργικό τρόπο, εφόσον φυσικά αποκλεισθεί με βεβαιότητα και τεκμηριωμένα το ενδεχόμενο της ριζικής εκτομής του όγκου. Η τακτική αυτή θεωρείται επιβεβλημένη στις ακόλουθες περιπτώσεις: 

  1. Ο ασθενής βρίσκεται σε καλή γενική κατάσταση και παρουσιάζει μικρό εγχειρητικό κίνδυνο. 
  2. Συνυπάρχει στένωση του αυλού του δωδεκαδακτύλου. 
  3. Η κοιλιοτομία κρίνεται απαραίτητη, για να κριθεί με βεβαιότητα η εξαιρεσιμότητα ή μη του όγκου. Ταυτόχρονα γίνεται ιστοληψία για την ιστολογική τεκμηρίωση της νόσου και την πραγματοποίηση συμπληρωματικής θεραπείας (ΧΘΠ, ΑΚΘ) 

Σύγκριση ενδοσκοπικής και διαδερμικής μεθόδου

ΧολαγγειοκαρκίνωμαΣε γενικές γραμμές, η ενδοσκοπική ανάστροφη διαδωδεκαδακτυλική παροχέτευση της στάσιμης χολής είναι προτιμότερη από τη διαδερμική διηπατική μέθοδο, επειδή δεν τραυματίζεται το ήπαρ. Η ενδοσκοπική μέθοδος είναι περισσότερο αποτελεσματική στην τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης και την ανακούφιση από τον ίκτερο (80% έναντι 61%) και χαρακτηρίζεται από σημαντικά μικρότερη νοσηρότητα τις πρώτες 30 ημέρες (15% έναντι 33%). Τα συνολικά ποσοστά επιπλοκών των δύο μεθόδων είναι 19% και 67% αντίστοιχα. 

Η διαδερμική διηπατική παροχέτευση των χοληφόρων (PTCD) εφαρμόζεται όταν για διάφορους λόγους δεν είναι δυνατή ή κρίνεται ανεπαρκής η διαδωδεκαδακτυλική ενδοσκοπική μέθοδος με την ERCP. Επίσης, έχει θέση στην περίπτωση ανάγκης παροχέτευσης πολλών μικρών θυλάκων σε όλο το μήκος του χοληφόρου δένδρου, οι οποίοι είναι αποφραγμένοι και αποτελούν εστία χολαγγειίτιδας.

Η πλειονότητα των επιπλοκών της διαδερμικής μεθόδου (π.χ. αιμορραγία, χολόρροια) οφείλεται στην παρακέντηση και τον τραυματισμό του ήπατος, που συμβαίνει κατά τη διηπατική εισαγωγή των ενδοπροθέσεων.. Η χρήση των αυτοεκπτυσσόμενων μεταλλικών ενδοπροθέσεων έχει περιορίσει δραστικά τις επιπλοκές που οφείλονται στην ιατρογενή κάκωση του ήπατος.

Όταν δεν είναι τεχνικά εφικτή η διαδωδεκαδακτυλική ανάστροφη ενδοσκοπική τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης, επιχειρείται ο συνδυασμός της ενδοσκοπικής και της διαδερμικής μεθόδου («ραντεβού τεχνική») («Rendezvous procedure»). Αρχικά, διεκβάλλεται διαδερμικά διηπατικά συρμάτινος οδηγός στο δωδεκαδάκτυλο, ο οποίος διευκολύνει τον ανάστροφο εκλεκτικό καθετηριασμό του χοληδόχου πόρου και καθιστά εφικτή την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Πλεονέκτημα της συνδυασμένης αυτής μεθόδου είναι η δυνατότητα τοποθέτησης ενδοπροθέσεων ευρείας διαμέτρου, με χαμηλό κίνδυνο επιπλοκών.

Ακτινοθεραπεία – Χημειοθεραπεία

Τα μέχρι τώρα αποτελέσματα της συμπληρωματικής χημειοθεραπείας για την αντιμετώπιση του χολαγγειοκαρκινώματος είναι απογοητευτικά. Οι ασθενείς με μη εξαιρέσιμη νόσο συνήθως αντιμετωπίζονται με την 5-φθοριοουρακίλη μόνη ή σε συνδυασμό με τη μιτομυκίνη C και τη δοξορουβικίνη. Ωστόσο, τα ποσοστά ανταπόκρισης σε αυτό το χημειοθεραπευτικό σχήμα είναι χαμηλά, λιγότερα από 10% και 30%, αντίστοιχα. Άλλοι χημειοθεραπευτικοί παράγοντες που έχουν χρησιμοποιηθεί είναι οι cisplatin, etoposide, interferon-alpha 2b, χωρίς να βελτιωθούν αξιόλογα τα αποτελέσματα.  

Ο συνδυασμός ακτινοβολίας και χημειοθεραπείας θα μπορούσε να φανεί αποτελεσματικός από κάθε άλλη μέθοδο από μόνη της, στην περίπτωση που ο όγκος είναι μη εξαιρέσιμος. Όμως, δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα από τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες που να πιστοποιούν κάτι τέτοιο. Η χορήγηση χημειοθεραπείας σε αυτούς τους ασθενείς μπορεί να είναι δύσκολη, εξαιτίας της υψηλής επίπτωσης της χολαγγειίτιδας. 

Η χορήγηση συμπληρωματικής ακτινοθεραπείας (εξωτερική, διεγχειρητική, εσωτερική) με ορθή ένδειξη φαίνεται να έχει ορισμένα ευεργετικά αποτελέσματα και παρατείνει το προσδόκιμο επιβίωσης. Ωστόσο, τα συνολικά αποτελέσματα δεν είναι τόσο ενθαρρυντικά,  είτε εφαρμόζεται μετά από χειρουργική εξαίρεση του όγκου είτε σε ανεγχείρητους ασθενείς ή ακόμα σε συνδυασμό με τη χημειοθεραπεία. 

Η εξωτερική ακτινοβόληση, αν και είναι ευρύτερης εφαρμογής, δεν έχει αποδειχτεί αποτελεσματική μέθοδος στην περίπτωση της μη εξαιρέσιμης νόσου. Η συνήθης δόση συνολικής ακτινοβόλησης κυμαίνεται μεταξύ 45 και 60 Gy. 

Η χορήγηση εσωτερικής ακτινοβόλησης με τη μορφή βραχυθεραπείας με ιρίδιο 192 διαμέσου διαδερμικών η ενδοσκοπικών ενδοπροθέσεων, καθώς και ο συνδυασμός αυτής με την εξωτερική ακτινοβόληση για τα μη εξαιρέσιμα χολαγγειοκαρκινώματα, ενδέχεται να έχει καλύτερα αποτελέσματα. Η συνολική δόση κυμαίνεται από 20-60 Gy έως ένα (1) εκατοστό από την πηγή ακτινοβόλησης. 

Μια άλλη μορφή συμπληρωματικής θεραπείας είναι η χορήγηση φωτοευαίσθητης ουσίας της ομάδας των πορφυρινών, που ενεργοποιείται με δέσμη φωτός Laser καταλλήλου μήκους κύματος. Η μέθοδος έχει καλά αποτελέσματα όταν εφαρμόζεται ενδοκοιλοτικά από σωλήνες ενδοπροθέσεων που έχουν εισαχθεί ενδοσκοπικά. Επίσης, έχει εφαρμοστεί και η ακτινοανοσοθεραπεία με τη χορήγηση iodine-131 anti-CEA. Τα αποτελέσματα των καινοτόμων αυτών μεθόδων δεν έχουν τεκμηριωθεί με προοπτικές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες. 

Μεταμόσχευση ήπατος

Μια επιλογή σε ασθενείς με εκτεταμένο χολαγγειοκαρκίνωμα αποτελεί η ολική ηπατεκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό και ορθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος από πτωματικό ή ζώντα δότη. Στο παρελθόν τα αρχικά αποτελέσματα των μεταμοσχεύσεων στην περίπτωση των χολαγγειοκαρκινωμάτων ήταν απογοητευτικά. Οι περισσότεροι ασθενείς πέθαιναν μέσα στα δυο πρώτα χρόνια από την μεταμόσχευση, λόγω της πρώιμης υποτροπής της νόσου. Η πενταετής επιβίωση ήταν μικρότερη από 10%. Τα αποτελέσματα ήταν εξίσου απογοητευτικά ακόμα και όταν η ηπατεκτομή συνοδευόταν και από κεφαλική παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή, με σκοπό την αφαίρεση όλου του χοληφόρου δένδρου και τον πληρέστερο λεμφαδενικό καθαρισμό.  Πέραν αυτών, η εγχείρηση αυτή είναι μια εξαιρετικά βαρεία επέμβαση με μεγάλη θνητότητα και πρακτικά επιχειρείται σπάνια και μόνο σε νέους ασθενείς με πολύ προχωρημένη νόσο.

Σε γενικές γραμμές η μεταμόσχευση ήπατος δεν θεωρείται ένδειξη για τη θεραπεία του χολαγγειοκαρκινώματος, παρά μόνο σε ασθενείς με μικρούς όγκους (στάδιο Ι και ΙΙ), χωρίς λεμφαδενική διασπορά και μάλιστα όταν αυτό προκύπτει σαν τυχαίο εύρημα σε ασθενείς με σκληρυντική χολαγγειίτιδα και έχουν ένδειξη για μεταμόσχευση ήπατος. Στις περιπτώσεις αυτές, με την επιλεκτική εφαρμογή ενός πρωτοκόλλου κατά το οποίο πριν από τη μεταμόσχευση εφαρμόζεται χημειοεμβολισμός και ραδιοεμβολισμός αναφέρονται εξαιρετικές πενταετείς επιβιώσεις που υπερβαίνουν το 70%. 

Αποτελέσματα 

Τα χολαγγειοκαρκινώματα αντιπροσωπεύουν ένα φάσμα νοσολογικών οντοτήτων με υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα. Η χειρουργική ριζική εκτομή σε πρώιμο στάδιο παραμένει η μοναδική πιθανότητα μακροπρόθεσμης επιβίωσης. Η χειρουργική εκτομή επί υγιών ορίων αποτελεί έναν από τους πιο αξιόπιστους προγνωστικούς παράγοντες. Περαιτέρω βελτίωση της επιβίωσης και της ποιότητας ζωής είναι πιθανή μόνο αν καταστεί δυνατή η διάγνωση της νόσου σε πρώιμα στάδια και αναπτυχθεί πιο αποτελεσματική συμπληρωματική προεγχειρητική (neoadjuvant) και μετεγχειρητική (adjunant) θεραπεία. 

 Το ποσοστό των επιπλοκών μετά από επεμβάσεις για χολαγγειοκαρκίνωμα κυμαίνεται μεταξύ 105-60%, κάτι που εξαρτάται εν πολλοίς από την εντόπιση του όγκου. Η εκτομή των ενδοηπατικών χολαγγειοκαρκινωμάτων συνοδεύεται από τα μικρότερα ποσοστά επιπλοκών, ενώ των περιπυλαίων από τα μεγαλύτερα. Η χειρουργική θνητότητα κυμαίνεται μεταξύ 0% – 15%και, όπως οι επιπλοκές, είναι υψηλότερη στις εκτομές των περιπυλαίων όγκων. 

Η απώτερη επιβίωση των ασθενών με χολαγγειοκαρκίνωμα, η νοσηρότητα και η ποιότητα ζωής εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, κυρίως όμως από το στάδιο της νόσου κατά την αρχική διάγνωση, το είδος της θεραπείας (παρηγορική ή ριζική εκτομή του όγκου), το μέγεθος του όγκου, τη λεμφαδενική διασπορά, το βαθμό διαφοροποίησης των κυττάρων και ειδικά από την επίτευξη αρνητικών για όγκο χειρουργικών ορίων. Χωρίς καμία θεραπεία η μέση επιβίωση των ασθενών δεν υπερβαίνει τους έξι (6) μήνες και κανείς από τους ασθενείς αυτούς δεν φθάνει την 5ετία.

Σε ασθενείς με ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα μόνο σε ποσοστό 15% – 20% η νόσος είναι χειρουργικά εξαιρέσιμη. Στην περίπτωση αφαίρεσης ενδοηπατικού χολαγγειοκαρκινώματος, η συνολική 5ετής επιβίωση κυμαίνεται από 30-40%. Ακόμη και με πολυπαραγοντική επικουρική θεραπεία, η μέση επιβίωση για τους μη εξαιρέσιμους ενδοηπατικούς όγκους κυμαίνεται μόνο μεταξύ 6 και 7 μηνών. 

Το συνολικό ποσοστό 5ετούς επιβίωσης των ασθενών με εξαιρέσιμο περιπυλαίο χολαγγειοκαρκίνωμα κυμαίνεται μεταξύ 10% έως 30%, αλλά για τους ασθενείς με αρνητικά χειρουργικά όρια είναι μεγαλύτερο και φθάνει το 40%. Η περιεγχειρητική θνητότητα ανέρχεται στο 6-8%. Η βελτιωμένη επιβίωση των ασθενών αυτών είναι συνάρτηση της Rο εκτομής, που μπορεί να επιτευχθεί με την ευρεία εκτομή των χοληφόρων και την ηπατεκτομή, που θα συμπεριλαμβάνει και την αφαίρεση του κερκοφόρου λοβού. Οι περισσότεροι, όμως, ασθενείς με περιπυλαίο χολαγγειοκαρκίνωμα παρουσιάζονται, όταν έχουν ήδη προχωρημένη, μη εξαιρέσιμη νόσο. Για αυτή την κατηγορία των ασθενών, η μέση επιβίωση κυμαίνεται από 5 ως 8 μήνες. Τις συνηθέστερες αιτίες θανάτου αποτελούν η ηπατική ανεπάρκεια και η χολαγγειίτιδα. 

Οι ασθενείς με περιφερικό χολαγγειοκαρκίνωμα είναι πιο πιθανόν να υποβληθούν σε ριζική εξαίρεση του όγκου (50%) και να έχουν καλύτερη πρόγνωση, συγκριτικά με τους εκείνους με περιπυλαίο χολαγγειοκαρκίνωμα. Το συνολικό ποσοστό 5ετούς επιβίωσης για τον εξαιρέσιμο καρκίνο της περιφερικής χοληφόρου οδού είναι 30% με 50%. 

Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση υποτροπής μετά την εξαίρεση του όγκου είναι η παρουσία θετικών χειρουργικών ορίων (R1 ή R2) και οι θετικοί λεμφαδένες. Η θεραπεία της υποτροπιάζουσας νόσου είναι η καταπράυνση των συμπτωμάτων, ενώ η χειρουργική αντιμετώπιση δεν συστήνεται.

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!