Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή

Ιστορική αναδρομή

Η χολολιθίαση αποτελεί σημαντική πρόκληση για το σύστημα υγείας αλλά και για το χειρουργό. Η ασφαλής και αποτελεσματική θεραπεία ενός τόσο μεγάλου αριθμού ασθενών παραγωγικής ηλικίας μοιάζει παραπάνω από αναγκαία. Και πραγματικά για ένα αιώνα ύστερα από την πρώτη χολοκυστεκτομή που εκτέλεσε ο Carl Langenbuch στο Βερολίνο το 1882, η κλασσική πλέον εγχείρηση αποτέλεσε τον χρυσό κανόνα στην αντιμετώπιση της νόσου. Η έμπνευση όμως ενός Γάλλου γυναικολόγου, του P. Mouret to 1987 έγινε η αφορμή για την άρδην αλλαγή του σκηνικού. 0 Mouret, μετά την λαπαροσκοπική εκτέλεση μιας γυναικολογικής επέμβασης σε ασθενή με χολολιθίαση, έστρεψε το λαπαροσκόπιο προς το δεξιό υποχόνδριο και επιχείρησε τη λαπαροσκοπική εκτομή της χοληδόχου κύστης. Αν και παιδεύτηκε, η εγχείρηση ολοκληρώθηκε λαπαροσκοπικά. Η πρώτη αυτή όμως λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή δεν δημοσιεύθηκε ποτέ, καθώς ο χειρουργός μάλλον υποτίμησε την αξία της χειρουργικής του πράξης. Ωστόσο, οι εξελίξεις έτρεξαν ταχύτατα. Ανεξάρτητα ο ένας από τον άλλον, οι Perissat και Dubois στη Γαλλία, ήταν οι πρώτοι χειρουργοί που εκτέλεσαν τη νέα εγχείρηση κι ακολούθησε ένα κύμα χειρουργών από όλον τον κόσμο.

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, γεγονός αποτέλεσε επανάσταση στην αντιμετώπιση της χολολιθίασης. Η νέα μέθοδος, όχι μόνο αντικατέστησε την ανοικτή χολοκυστεκτομή, αλλά επιπλέον τερμάτισε, λιγότερο ή περισσότερο, τις προσπάθειες για τη μη χειρουργική αντιμετώπιση των χολόλιθων, όπως της εξωσωματικής λιθοτριψίας (ESWL) και της λιθολυτικής θεραπείας με τα χολικά άλατα. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή προσφέρει μια θεραπευτική λύση στην περίπτωση των χολόλιθων με τον ελάχιστα δυνατό τραυματικό τρόπο, ελάχιστο πόνο και ουλοποίηση και παρέχει ταχύτατη επιστροφή στην πλήρη δραστηριότητα. Σήμερα, η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή αποτελεί τη μέθοδο εκλογής της συμπτωματικής χολολιθίασης. 

Πλεονεκτήματα

Η αντιμετώπιση της συμπτωματικής χολολιθίασης είναι χειρουργική και η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή θεωρείται ως μέθοδος εκλογής. 

Η νέα μέθοδος επιτυγχάνοντας σε σχέση με την κλασσική εγχείρηση μικρότερο μετεγχειρητικό πόνο, μικρότερη διάρκεια νοσηλείας, ταχύτερη κινητοποίηση και επάνοδο στη φυσιολογική δραστηριότητα αλλά και άριστο αισθητικό αποτέλεσμα καθιερώθηκε τάχιστα. Υπό την πίεση και την απαίτηση των ασθενών, χειρουργοί άρχισαν να εκτελούν τη νέα εγχείρηση με ελάχιστη ή και χωρίς εκπαίδευση στις λαπαροσκοπικές τεχνικές. Το αποτέλεσμα ήταν η καταγραφή μιας ιδιαίτερα υψηλής επίπτωσης κακώσεων του χοληδόχου πόρου που σε κάποιες πρώιμες σειρές έφθανε έως και το 7%. Με δεδομένη την δυσχερή κλινική πορεία της πλειονότητας των ασθενών με κάκωση του χοληδόχου πόρου αφενός, αλλά και τη σημαντικά χαμηλότερη επίπτωση της κάκωσης στην κλασσική χολοκυστεκτομή, (0.2-0.3%), δυσπιστία και σκεπτικισμός επικράτησε ανάμεσα στους ακαδημαϊκούς κύκλους κυρίως, για τη νέα μέθοδο. Το αποτέλεσμα δεν ήταν βέβαια η ανατροπή της νέας χειρουργικής πραγματικότητας αλλά η προσπάθεια συστηματικής εκπαίδευσης των χειρουργών στις λαπαροσκοπικές τεχνικές.

Δέκα έτη μετά την εισαγωγή της μεθόδου, η νέα γενεά χειρουργών δεν έχει τη δυνατότητα εκπαίδευσης στην κλασσική χολοκυστεκτομή καθώς η πλειονότητα των χολοκυστεκτομών εκτελούνται λαπαροσκοπικά. Σήμερα, κάθε ασθενής υποψήφιος για χολοκυστεκτομή δικαιούται τα πλεονεκτήματα της μεθόδου, ενώ παράλληλα η αρχικά δραματική συχνότητα των κακώσεων του χοληδόχου πόρου προσεγγίζει πλέον τα ποσοστά της κλασσικής χολοκυστεκτομής. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή αποτελεί ήδη την εγχείρηση εκλογής για την αντιμετώπιση της χολολιθίασης.

Ενδείξεις

Στο Δυτικό κόσμο τουλάχιστον, η χολολιθίαση αποτελεί τη συχνότερη και τη δαπανηρότερη για τα Συστήματα Υγείας νόσο του πεπτικού συστήματος που απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση. Υπολογίζεται πως 20.000 – 30.000 χολοκυστεκτομές εκτελούνται ετησίως στα Ελληνικά νοσοκομεία.

Στην αρχή της δεκαετίας του 1990 καταγράφηκε σημαντική αύξηση μέχρι και 30%, στον αριθμό των χολοκυστεκτομών που εκτελέσθηκαν. Οι πραγματικοί λόγοι για την αύξηση αυτή, που θεωρείται ως κοινό φαινόμενο στα νοσοκομεία της Δύσης, δεν είναι δυνατό παρά να εκτιμηθούν κατά προσέγγιση καθώς οι ενδείξεις για τη χειρουργική αντιμετώπιση της χολολιθίασης παραμένουν σταθερές. Η αύξηση αποδίδεται κυρίως στο χαμηλότερο δισταγμό των ασθενών, υποψηφίων για χολοκυστεκτομή, να υποβληθούν σε λαπαροσκοπική επέμβαση σε σχέση με την κλασσική επιλογή, η μικρή νοσηρότητα και η ελάχιστη παρεμβολή στον καθημερινό τρόπο ζωής που εξασφαλίζει η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Ακόμα, δεν πρέπει να παραβλεφθεί το γεγονός των χαλαρών ενδείξεων, με τις οποίες διατίθεται στους ασθενείς η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Αυτό πιθανότατα σημαίνει ότι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή προσφέρεται ακόμα και ως θεραπεία της ασυμπτωματικής χολολιθίασης. Χωρίς αυτό να είναι απαραίτητα πάντα καταδικαστέο, θα πρέπει να έχει κανείς πάντα υπόψη ότι η πιθανότητα της ιατρογενούς κάκωσης των χοληφόρων, αν και έχει μειωθεί δραστικά σήμερα, είναι πάντα παρούσα και αφορά σε όλους τους χειρουργούς ανεξαιρέτως, ανεξάρτητα από την εμπειρία τους, αφού μετά από ένα σημείο της καμπύλης εκμάθησης η πιθανότητα αυτή δεν μηδενίζεται, αλλά φθάνει σε ένα minimum σταθερό επίπεδο. 

Συμπτωματική χολολιθίαση: Η παρουσία συμπτωμάτων ή και επιπλοκών που αποδίδονται στη χολολιθίαση αποτελεί τη βασική ένδειξη για την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης. Ωστόσο, συχνά τα συμπτώματα του ασθενή οφείλονται σε άλλη νόσο και επιμένουν μετά την επιτυχημένη, είτε ανοικτή είτε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, Το λεπτομερές ιστορικό, n επιμελής κλινική εξέταση και ο ενδελεχής διαγνωστικός έλεγχος (όπου απαιτείται) επιτρέπουν την ασφαλή διάγνωση, τον επιμερισμό των συμπτωμάτων και την αποτελεσματική αντιμετώπιση, αλλά βέβαια και την αποφυγή μιας μη αναγκαίας επέμβασης.

Ασυμπτωματική χολολιθίαση: Η πλειονότητα, των ενηλίκων με λίθους στη χοληδόχο κύστη, είναι ασυμπτωματικοί και οι περισσότεροι θα παραμείνουν έτσι δια βίου. Ωστόσο, κάποιοι από αυτούς θα εμφανίσουν στο μέλλον συμπτώματα από τη νόσο και θα ωφελούνταν από μια προφυλακτική εν ψυχρώ εγχείρηση. Όμως, η ατομική πρόβλεψη για κάθε ασθενή είναι αδύνατη και με δεδομένο το χαμηλό σχετικό κίνδυνο ανάπτυξης συμπτωμάτων (2-4% ανά έτος) και ιδιαίτερα τον ακόμη χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνισης ως πρώτης εκδήλωσης της νόσου μιας από τις επιπλοκές της, η χειρουργική αντιμετώπιση γενικά δεν συνιστάται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς.

Ωστόσο, μοντέλα στατιστικής ανάλυσης τεκμηριώνουν σημαντική (>3 μήνες) παράταση του προσδόκιμου επιβίωσης από την προφυλακτική λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή σε ομάδες ασθενών που χαρακτηρίζονται από σχετικά υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης συμπτωμάτων, όπως οι ασυμπτωματικοί ασθενείς ηλικίας μικρότερης των 30 ετών. Αν και σύμφωνα με το ίδιο μοντέλο όλοι οι ασυμπτωματικοί ενήλικοι με χολολιθίαση θα ωφελούνταν από την προφυλακτική εγχείρηση, ως προς την πρόληψη επώδυνων επεισοδίων και επιπλοκών από τα χοληφόρα αλλά και την πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου της χοληδόχου κύστης (1 στους 1000 ασθενείς με χολολιθίαση ανά έτος), θα πρέπει κανείς να λάβει υπόψη και το τεράστιο κόστος που συνεπάγεται η υιοθέτηση μιας τέτοιας πολιτικής για τα συστήματα υγείας.

Θα πρέπει εδώ να επισημανθεί ξανά πως η προφυλακτική χολοκυστεκτομή δεν ενδείκνυται στη μεγάλη πλειονότητα των ασυμπτωματικών ασθενών με χολολιθίαση. Εξαίρεση αποτελούν: α) παιδιά με χολολιθίαση και β) νεαρές γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας με χολολιθίαση επειδή διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης συμπτωμάτων και επιπλοκών κατά τη διάρκεια μιας πιθανής κύησης.

Η αυξημένη επίπτωση της χολολιθίασης αλλά και ο αυξημένος κίνδυνος για την ανάπτυξη συμπτωμάτων και επιπλοκών μεταξύ διαβητικών ασθενών με ασυμπτωματική χολολιθίαση αποτελεί αντικείμενο διχογνωμίας. Αν και οι υπάρχουσες στατιστικές δεν τεκμηριώνουν την αξία της προφυλακτικής χολοκυστεκτομής, αρκετοί χειρουργοί τη συνιστούν σε ασυμπτωματικούς διαβητικούς ασθενείς εξαιτίας της δραματικής αύξησης της περιεγχειρητικής νοσηρότητας στην παραπάνω ομάδα ασθενών. Η εξατομίκευση του προβλήματος ανάλογα με τον ατομικό βαθμό κινδύνου αποτελεί την πιο συνετή προσέγγιση.

Δεδομένου ότι η χολολιθίαση συσχετίζεται άμεσα με την ανάπτυξη καρκίνου της χοληδόχου κύστης (ΚΧΚ), θα ανέμενε κανείς ότι η προφυλακτική χολοκυστεκτομή σε όλους τους ασθενείς, ακόμα και τους ασυμπτωματικούς, θα επιτύγχανε σημαντική μείωση της επίπτωσης του. Πληθυσμιακές μελέτες έδειξαν μείωση της θνησιμότητας από τον ΚΧΚ όταν αυξήθηκε ο αριθμός των χολοκυστεκτομών αλλά και το αντίστροφο. Σήμερα, προφυλακτική χολοκυστεκτομή συνίσταται στις παρακάτω ομάδες ασυμπτωματικών ασθενών που εμφανίζουν υψηλό κίνδυνο για την ανάπτυξη ΧΚΚ:

1. Ασθενείς με πορσελανοειδή χοληδόχο κύστη καθώς σε αυτή την ομάδα ασθενών η επίπτωση του καρκίνου της χοληδόχου κύστης φθάνει το 25%. 
2. Ασθενείς με λίθους διαμέτρου μεγαλύτερης των 3 εκ., καθώς οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν δεκαπλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό με χολολιθίαση,
3. Ασθενείς με πολύποδα της χοληδόχου κύστης και χολολιθίαση. 

Σε αλιθιασικούς ασθενείς, η ανεύρεση πολύποδα στη χοληδόχο κύστη αποτελεί ένδειξη για λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή μόνο όταν η διάμετρος του πολύποδα ξεπερνά τα 10 χιλ. Εάν μάλιστα η διάμετρος ξεπερνά τα 18 χιλ., εγχείρηση εκλογής θεωρείται η ανοικτή χολοκυστεκτομή, δεδομένης της αυξημένης πιθανότητας ύπαρξης κακοήθους νόσου.

Υποψήφιοι για προφυλακτική χολοκυστεκτομή είναι επίσης ασθενείς με ασυμπτωματική χολολιθίαση που διαβιούν σε απομονωμένα μέρη χωρίς εύκολη και σταθερή πρόσβαση σε κέντρα παροχής υπηρεσιών υγείας. Όσο μικρός και αν είναι ο κίνδυνος επιπλοκών για τους ασθενείς αυτούς, ένα τέτοιο ενδεχόμενο δικαιολογεί τη διενέργεια προγραμματισμένης εγχείρησης.

Ασθενείς με συμπτώματα από τα χοληφόρα αλλά χωρίς λίθους: Με τον όρο χρόνια αλιθιασική χολοκυστίτιδα περιγράφεται ένα ετερογενές σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από επεισόδια τυπικού κωλικού των χοληφόρων σε ασθενείς χωρίς λίθους στη χοληδόχο κύστη, η κλινική κατάσταση των οποίων μεταξύ των επεισοδίων χαρακτηρίζεται ασυμπτωματική. Η παρουσία χολικής λάσπης (sludge), χοληστερινικών κρυστάλλων, αλλά και διαταραχές της κινητικότητας της χοληδόχου κύστης έχουν ενοχοποιηθεί ως αιτίες του συνδρόμου. Αν και η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή έχει θέση στην αντιμετώπιση κάποιων προσεκτικά επιλεγμένων ασθενών με χρόνια αλιθιασική χολοκυστίτιδα, θα πρέπει να επισημανθεί πως σε αρκετούς από τους ασθενείς τα συμπτώματα επιμένουν ή και επιδεινώνονται μετά την εγχείρηση. Η επιλογή των υποψήφιων για χολοκυστεκτομή βασίζεται κυρίως σε μελέτες λειτουργικότητας της χοληδόχου κύστης (σπινθηρογράφημα πριν και μετά τη χορήγηση ενδοφλεβίως χολοκυστοκινίνης) αλλά και στην αναζήτηση κρυστάλλων χοληστερόλης σε ποσότητα χολής που συλλέγεται με ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειογραφία (ERC).

Βασική υποκείμενη παθοφυσιολογική διαταραχή της οξείας αλιθιασικής χολοκυστίτιδας που παρουσιάζεται σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας, θεωρείται η ισχαιμία του βλεννογόνου της χοληδόχου κύστης. Η οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα στην περίπτωση αυτή αποτελεί βαρύτατη απειλή για τη ζωή του ασθενή και απαιτεί τη διενέργεια άμεσης χολοκυστεκτομής.

Αντενδείξεις

Για τη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών με χολοκυστοπάθεια οι οποίοι πρέπει να υποβληθούν σε χολοκυστεκτομή, η λαπαροσκοπική τεχνική αποτελεί τη μέθοδο πρώτης επιλογής. Οι περισσότερες περιπτώσεις, που αρχικά θεωρείτο ότι αποτελούν σχετικές αντενδείξεις, όταν η λαπαροσκοπική μέθοδος βρισκόταν σε πρώιμα στάδια και η εμπειρία ήταν μικρή, σήμερα πλέον δεν θεωρούνται ότι χρειάζονται ανοικτή χολοκυστεκτομή. Οι αντενδείξεις οι οποίες υιοθετούνται στην κλινική πράξη καθορίζονται ουσιαστικά από τη λαπαροσκοπική εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση περιπλεγμένων και απειλητικών για τη ζωή του ασθενή καταστάσεων.

Η κακή γενική κατάσταση του ασθενούς που δεν επιτρέπει τη χορήγηση γενικής αναισθησίας θεωρείται αντένδειξη όχι μόνο για τη λαπαροσκοπική αλλά και για τη  κλασσική ανοικτή χολοκυστεκτομή. Οι σοβαρές διαταραχές της πηκτικότητας αποτελούν, επίσης, αντενδείξεις της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Επιπρόσθετα, ασθενείς με βαριά χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια ή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (π.χ. κλάσμα εξώθησης <20%) μπορεί να μην ανέχονται το πνευμοπεριτόναιο που απαιτείται για την πραγματοποίηση της λαπαροσκοπικής εγχείρησης. 

Κύρια αντένδειξη για την ολοκλήρωση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, είναι η αδυναμία παρασκευής και σαφούς αναγνώρισης όλων των ανατομικών δομών του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου και του ηπατοκυστικού τριγώνου (τρίγωνο του Calot). Η απόφαση για μετατροπή της λαπαροσκοπικής σε ανοικτή εγχείρηση, όταν δεν μπορούν να αναγνωριστούν ξεκάθαρα οι σημαντικές ανατομικές δομές της περιοχής, αποτελεί περισσότερο ορθή χειρουργική κρίση παρά επιπλοκή. Ο χειρουργός και ο ενημερωμένος ασθενής θα πρέπει πάντα να έχουν κατά νουν ότι η μετατροπή της επέμβασης σε ανοικτή δεν αποτελεί επιπλοκή της επέμβασης Η συχνότητα μετατροπής της λαπαροσκοπικής σε ανοικτή χολοκυστεκτομή είναι μικρότερη από 5%, ενώ η συχνότητα μετατροπής στα πλαίσια της επείγουσας αντιμετώπισης οξείας χολοκυστίτιδας μπορεί να φτάνει μέχρι και στο 30%.  Τα ποσοστά αυτά θεωρούνται μάλλον υψηλά, σήμερα δε με τη μεγαλύτερη εμπειρία στις λαπαροσκοπικές τεχνικές, τη βελτίωση της τεχνολογίας καθώς και την εφαρμογή εναλλακτικών τεχνικών όπως η λαπαροσκοπική μερική χολοκυστεκτομή, το ποσοστό μετατροπής σε ανοικτή είναι εξαιρετικά μικρό.

Η τεχνική δυσκολία της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής είναι αυξημένη σε ορισμένες κλινικές περιπτώσεις. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια στην οξεία χολοκυστίτιδα, μολονότι φέρει μεγαλύτερο ποσοστό μετατροπής και απαιτεί έτσι περισσότερο εγχειρητικό χρόνο σε σχέση με την ανοικτή μέθοδο. Η κακοήθης παχυσαρκία, η οποία κάποτε θεωρείτο ότι αποτελεί σχετική αντένδειξη για την λαπαροσκοπική προσέγγιση, δεν σχετίζεται με υψηλότερο ποσοστό μετατροπής. Σε αυτούς τους ασθενείς μπορεί να είναι χρήσιμα μακρύτερα trocar και εργαλεία και αυξημένες ενδοκοιλιακές πιέσεις. Τυχόν προηγούμενη επέμβαση στην άνω κοιλία μπορεί να αυξήσει το βαθμό δυσκολίας, ή να αποκλείσει τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η τοποθέτηση σωλήνα Hasson συχνά αναδεικνύει τις συμφύσεις που μπορούν να διαταμούν λαπαροσκοπικά, επιτρέποντας την ολοκλήρωση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή έχει επίσης πραγματοποιηθεί με ασφάλεια σε ασθενείς με αντιρροπούμενη κίρρωση, μολονότι έχει σημειωθεί δυσκολία λόγω του στερεά συμφυόμενου ήπατος και αυξημένη αιμορραγία από τα νεοαγγεία της παράπλευρης κυκλοφορίας. 

Σε γενικές γραμμές οι αντενδείξεις της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής συνοψίζονται ως εξής: 

• Κακή γενική κατάσταση ασθενούς 
• Αδυναμία χορήγησης γενικής αναισθησίας
• Διαγνωσμένος καρκίνος της χοληδόχου κύστης
• Πολύποδας χοληδόχου κύστης με διάμετρο >18mm.
• Γενικευμένη περιτονίτιδα
• Σηπτικό shock από χολαγγειίτιδα
• Βαριά νεκρωτική παγκρεατίτιδα
• Μη αντιρροπούμενη κίρρωση ήπατος με πυλαία υπέρταση
• Σοβαρές μη αναστρέψιμες διαταραχές πηκτικότητας
• Χολοκυστοεντερικά συρίγγια (;)

Τεχνική

Προετοιμασία

Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή προετοιμάζονται και καλύπτονται με τρόπο παρόμοιο με την ανοικτή χολοκυστεκτομή. Η μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση θα πρέπει να συζητηθεί με τον ασθενή, συμπεριλαμβανομένης φυσικά και της συγκατάθεσης. Η αξία της ενημέρωσης και της συζήτησης με τον ασθενή για την επερχόμενη εγχείρηση και τις πιθανές επιπλοκές της, πρέπει να τονισθεί ιδιαίτερα, επειδή αφενός η άποψη του γενικού πληθυσμού για τη φύση της εγχείρησης είναι συγκεχυμένη και αφετέρου επειδή η πιθανή μετατροπή της εγχείρησης σε λαπαροτομία θα δημιουργούσε σημαντικά προβλήματα στη σχέση ασθενή και χειρουργού.

0ι ασθενείς εισάγονται στο νοσοκομείο την ημέρα της εγχείρησης. Υποβάλλονται προεγχειρητικά σε πλήρη αιματολογικό έλεγχο, όπως και σε έλεγχο της ηπατικής λειτουργίας. Επιπλέον, ενδείκνυνται μέτρα για προφύλαξη από βαθιά φλεβική θρόμβωση, είτε χορηγώντας ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους ή φορώντας ειδικές κάλτσες συμπίεσης της κνήμης. Στους ασθενείς θα πρέπει να δίνεται η οδηγία να έχουν κενή την ουροδόχο κύστη πριν από το χειρουργείο. Καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης σπάνια χρειάζεται. Ένας στοματογαστρικός καθετήρας τοποθετείται στην περίπτωση που ο στόμαχος είναι διατεταμένος με αέρα, ο οποίος και αφαιρείται στο τέλος της επέμβασης, στη φάση της ανάνηψης.  Στις προγραμματισμένες εκλεκτικές εγχειρήσεις, με την εισαγωγή στην αναισθησία χορηγείται χημειοπροφύλαξη (συνήθως, εφάπαξ δόση μιας κεφαλοσπορίνης 2^ης γενεάς, ενδοφλεβίως). 

Πορεία Τεχνικής

0 ασθενής τοποθετείται στο χειρουργικό τραπέζι σε ύπτια θέση και ο χειρουργός στέκεται στην αριστερή πλευρά του, έτσι ώστε ο άξονας του λαπαροσκοπίου να συμπίπτει με την νοητή ευθεία που ορίζεται από τα μάτια του χειρουργού και το είδωλο της οθόνης. Μερικοί χειρουργοί προτιμούν να βρίσκονται ανάμεσα στα πόδια του ασθενούς, όταν πραγματοποιούν τη λαπαροσκοπική επέμβαση στην άνω κοιλία (γαλλική σχολή).

Για την εκτέλεση όλων των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων απαιτείται η δημιουργία ικανοποιητικού χώρου που θα επιτρέπει την καλή όραση καθώς και την εκτέλεση των απαραίτητων χειρουργικών χειρισμών. Ο χώρος αυτός δημιουργείται με την εμφύσηση διοξειδίου του άνθρακα (CO₂) στην περιτοναϊκή κοιλότητα, δηλαδή την εγκατάσταση πνευμοπεριτοναίου. Το πνευμοπεριτόναιο δημιουργείται, είτε μέσω ανοικτής τεχνικής (Hasson) ή κλειστής με τη χρήση ειδικής βελόνας (Veress). 

Κατά την κλειστή τεχνική, μια ειδική βελόνα με αυτοαποσυρόμενο νύσσον άκρο εισάγεται στην περιτοναϊκή κοιλότητα μέσω μιας υπομφάλιας τομής στο δέρμα και συνδέεται με την παροχή CO₂. Όταν η ενδοκοιλιακή πίεση φθάσει το προεπιλεγμένο επίπεδο (12–15mmHg) και επιτευχθεί ικανοποιητικό πνευμοπεριτόναιο, αφαιρείται η βελόνα και εισάγεται τυφλά το πρώτο trocar 10 mm. 

Κατά την ανοικτή τεχνική κατά Hasson, γίνεται μια μικρή τομή κάτω από τον ομφαλό και αναγνωρίζονται και διανοίγονται όλα τα επάλληλα στρώματα του κοιλιακού τοιχώματος. Έτσι, η είσοδος του πρώτου trocar μέσα στη περιτοναϊκή κοιλότητα γίνεται με ασφάλεια, υπό άμεση όραση. Ένας ειδικός σωλήνας trocar με αμβλεία άκρη (σωλήνας Hasson), που δεν επιτρέπει τη διαφυγή αέρα από τη τομή, εισάγεται μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα και καθηλώνεται στην περιτονία. Η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται συνήθως όταν υπάρχουν προηγούμενες επεμβάσεις στην κοιλιά, ώστε να αποφευχθεί ο κίνδυνος κάκωσης κάποιου σπλάχνου που πιθανόν να έχει προσκολληθεί λόγω συμφύσεων στο κοιλιακό τοίχωμα, καθώς επίσης και για τη μείωση του κινδύνου μιας απειλητικής για τη ζωή κάκωσης ενός μεγάλου αγγείου του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου ή άλλου οργάνου. 

Μετά την εγκατάσταση του πνευμοπεριτοναίου, ο χειρουργός εισάγει το λαπαροσκόπιο που είναι συνδεδεμένο με την κάμερα, μέσω του ομφαλικού trocar και επισκοπείται όλος ο χώρος της κοιλιάς και τα ενδοκοιλιακά όργανα.. Η αξία της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης πριν από κάθε λαπαροσκοπική εγχείρηση είναι ιδιαίτερα σημαντική, καθώς επιτρέπει την εκτίμηση των συνθηκών που θα αντιμετωπίσει ο χειρουργός κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ενώ είναι δυνατό να αποκαλύψει πιθανή υποκείμενη συνυπάρχουσα ενδοκοιλιακή νόσο αλλά και λανθάνουσες κακώσεις που προκαλούνται κατά την επίτευξη του πνευμοπεριτοναίου.

Μετά την επισκόπηση της περιτοναϊκής κοιλότητας, εισάγεται trocar 10 χιλ. (trocar εργασίας) στη μέση γραμμή κάτω από την ξιφοειδή απόφυση, στο νοητό ύψος του ηπατικού χείλους. Τέλος, εισάγονται στη δεξιά πλάγια κοιλιακή χώρα δύο trocar 5 χιλ. στην πρόσθια μασχαλιαία και στην μεσοκλειδική γραμμή (αμέσως έξω από τη θήκη του ορθού κοιλιακού μυός που αναγνωρίζεται λαπαροσκοπικά) αντίστοιχα. Όλοι οι χειρισμοί εκτελούνται υπό λαπαροσκοπική όραση.

Η εξασφάλιση άριστου χειρουργικού πεδίου, δηλαδή οπτικής επαφής με την ανατομική περιοχή εργασίας και ζωτικού χώρου για τον άνετο και ασφαλή χειρισμό των εργαλείων, είναι θεμελιώδης αρχή για κάθε χειρουργική πράξη. Στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, το άριστο χειρουργικό πεδίο αποκτά μεγαλύτερη σημασία καθώς η οπτική αίσθηση των ιστών καταργείται και η άμεση όραση της κλασσικής χειρουργικής υποκαθίσταται από την δυσδιάστατη εικόνα της λαπαροσκοπικής οθόνης. Για το λόγο αυτό, εκτός από την άριστη κατάσταση της βίντεο-λαπαροσκοπικής μονάδας απαιτείται και η ανάλογη τεχνική που θα βελτιστοποιήσει το οπτικό πεδίο, δηλαδή την ασφαλή προσπέλαση και έκθεση του ηπατοκυστικού τριγώνου στην λαπαροσκοπική όραση. 

Διαμέσου του πιο πλευρικού trocar, με μια λαβίδα σύλληψης συλλαμβάνεται ο πυθμένας της χοληδόχου κύστης. Η κύστη και το κάτω χείλος του ήπατος ανασπώνται προς τα πάνω. Μέσω του trocar που βρίσκεται στη μεσοκλειδική γραμμή, συλλαμβάνεται ο θύλακας του Hartmann της χοληδόχου κύστης και έλκεται προς τα πλάγια, προκειμένου να επισκοπηθεί το ηπατοκυστικό τρίγωνο του Callot, εντός του οποίου βρίσκονται η κυστική αρτηρία, ο κυστικός πόρος και ένας λεμφαδένας. Ο χειρισμός αυτός μπορεί να απαιτήσει τη λύση οποιασδήποτε σύμφυσης έχει δημιουργηθεί μεταξύ του περιτοναίου, του δωδεκαδακτύλου ή του παχέος εντέρου με τη χοληδόχο κύστη. Οι σωστοί και αποτελεσματικοί χειρισμοί στο ηπατοκυστικό τρίγωνο είναι απαραίτητοι για την ασφαλή έκβαση της εγχείρησης. Η παρασκευή στο ηπατοκυστικό τρίγωνο πρέπει να είναι πολύ προσεκτική, με την ελάχιστη δυνατή χρήση της ηλεκτροδιαθερμίας (για την αποφυγή θερμικών κακώσεων του χοληδόχου πόρου) και σε πλάνο εγγύς του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης (για την αποφυγή μηχανικών κακώσεων στους παρακείμενους ιστούς).

Οι περισσότεροι χειρουργικοί χειρισμοί πραγματοποιούνται μέσω του trocar του επιγαστρίου, χρησιμοποιώντας ειδικά λαπαροσκοπικά εργαλεία (π.χ. λαβίδες, ψαλίδια κ.λ.π.). Η παρασκευή ξεκινά από τη συμβολή της χοληδόχου κύστης και του κυστικού πόρου. Έναν χρήσιμο οδηγό ανατομικό σημείο αποτελεί ο λεμφαδένας της κυστικής αρτηρίας. Το περιτόναιο, το λίπος και ο χαλαρός συνδετικός ιστός που περιβάλλει τη χοληδόχο κύστη και τη συμβολή της με τον κυστικό πόρο, απομακρύνονται προς τον χοληφόρο πόρο. Η διαδικασία αυτή συνεχίζεται μέχρις ότου αναγνωριστούν ο αυχένας της κύστης και το εγγύς τμήμα του κυστικού πόρου. Το επόμενο βήμα είναι η αναγνώριση της κυστικής αρτηρίας, η οποία συνήθως πορεύεται παράλληλα και πίσω από τον κυστικό πόρο. 

Με εξαίρεση το λεμφαδένα του κυστικού πόρου ο οποίος αποτελεί σημαντικό πλοηγό όταν αναγνωρίζεται, από την περιοχή λείπουν περισσότερα σταθερά οδηγά σημεία που θα επέτρεπαν την ασφαλή αναγνώριση των ανατομικών στοιχείων. Για το λόγο αυτό και με δεδομένη την δραματική πρόγνωση μιας πιθανής κάκωσης του χοληδόχου πόρου, ο χειρουργός δεν απολινώνει και δεν διατέμνει κανένα ανατομικό στοιχείο πριν να είναι απολύτως βέβαιος για την ταυτότητά του. 

Για την ασφαλή αναγνώριση του κυστικού πόρου και της κυστικής αρτηρίας χρησιμοποιείται σήμερα η λεγόμενη τεχνική της κρίσιμης όψης (critical view technique). Πιο συγκεκριμένα, παρασκευάζεται η συμβολή του κυστικού πόρου με τον αυχένα της χοληδόχου κύστης και όταν απομακρυνθεί όλος ο κυτταρολιπώδης συνδετικός ιστός που υπάρχει στο τρίγωνο του Calot, αναγνωρίζεται και η κυστική αρτηρία. Αποκολλάται ο αυχένας και ο θύλακος του Hartmann από την κοίτη της χοληδόχου κύστης και αφού βεβαιωθούμε ότι τα μοναδικά ανατομικά στοιχεία στην περιοχή είναι αυτά τα δύο και με την πορεία τους καταλήγουν στη χοληδόχο κύστη, τότε μπορούμε με ασφάλεια να τα απολινώσουμε κεντρικά και περιφερικά και να τα διαιρέσουμε με τη τοποθέτηση αιμοστατικών αγκτήρων (clip) τιτανίου (ή πολυδιοξανόνης). 

Φάσεις λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής

• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 

Ενίοτε, ο κυστικός πόρος είναι πολύ παχύς και τότε απαιτείται η τοποθέτηση από πριν μιας προδεμένης απολίνωσης σχήματος αγκύλης (βρόχου), προκειμένου να εξασφαλιστεί η ασφαλής σύγκλειση.

Η απολίνωση και η διατομή της κυστικής αρτηρίας είναι δυνατό να προηγηθεί ή να ακολουθεί την απολίνωση του κυστικού πόρου, ανάλογα με την πορεία της σε σχέση με αυτόν. 

Μετά την απολίνωση του κυστικού πόρου και της κυστικής αρτηρίας, η χοληδόχος κύστη απάγεται από το ήπαρ με έλξη με τις λαβίδες των πλαϊνών trocar. Ο χειρουργός χρησιμοποιώντας είτε άγκιστρο ή ψαλίδι διαθερμίας, αποκολλά τη χοληδόχο κύστη από την ηπατική επιφάνεια πρόσφυσης, ακολουθώντας το ανάγγειο πλάνο μεταξύ του τοιχώματός της και του ήπατος (υπορογόνιος χολοκυστεκτομή), με φορά από κάτω προς τα πάνω (ορθόδρομα). Μετά την αποκόλληση και την επιμελή αιμόσταση της κοίτης της χοληδόχου κύστης και της περιτοναϊκής επιφάνειας των τραυμάτων του κοιλιακού τοιχώματος, τοποθετείται ανάλογα με τα ευρήματα και τις αρχές του χειρουργού, σωλήνας παροχέτευσης στον υφηπατικό χώρο του Morrisson. 

Η χοληδόχος κύστη αφαιρείται από την υπομφάλιο οπή και η λευκή γραμμή στη θέση αυτή συρράπτεται. Αν η χοληδόχος κύστη έχει υποστεί διάτρηση, ή αν υπάρχει φλεγμονή ή είναι γαγγραινώδης, μπορεί να τοποθετηθεί σε ειδικό διαφανή πλαστικό σάκο, πριν απομακρυνθεί από την περιτοναϊκή κοιλότητα. Οποιαδήποτε ποσότητα χολής ή αίματος έχει συσσωρευτεί κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, αναρροφάται. Επιπλέον, αν υπάρχουν λίθοι που έχουν διασκορπιστεί, τοποθετούνται σε σάκο και απομακρύνονται. 

Ακολουθεί ο τελικός έλεγχος της περιτοναϊκής κοιλότητας, η κοιλία κενώνεται από τον αέρα και το λαπαροσκόπιο αποσύρεται. Για τη σύγκλειση των κοιλιακών τραυμάτων (εκτός από το υπομφάλιο) αρκεί μόνο η συρραφή του δέρματος.

Εικόνες τεχνικής της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής

Διεγχειρητική χολαγγειογραφία

Εάν ο χειρουργός θεωρεί απαραίτητη την εκτέλεση διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας, μετά την ασφαλή αναγνώριση του κυστικού πόρου τοποθετεί clip μόνο προς τον αυχένα της χοληδόχου κύστης και διατέμνει μερικώς τον κυστικό πόρο κεντρικότερα. Ακολούθως, εισάγει (στην περιτοναϊκή κοιλότητα) με τη βοήθεια κατάλληλου διαδερμικού μεταλλικού οδηγού, ένα λεπτό καθετήρα με τον οποίο καθετηριάζει τον μερικώς διατμηθέντα κυστικό πόρο υπό άμεση λαπαροσκοπική όραση. Αφού ασφαλίσει τον καθετήρα στη θέση αυτή με τη χαλαρή εφαρμογή clip σε κεντρικό σημείο στον κυστικό πόρο, εγχέει σκιαγραφικό για την απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου. 

Με την διεγχειρητική χολαγγειογραφία μπορεί να αξιολογηθεί το εύρος των χοληφόρων πόρων και να επιβεβαιωθεί η παρουσία ή απουσία λίθων εντός του ηπατοχοληδόχου πόρου, καθώς η σκιαγραφική ουσία ρέει στο δωδεκαδάκτυλο. Η διεγχειρητική χολαγγειογραφία ρουτίνας θα καταδείξει την ύπαρξη λίθων στο 7% περίπου των ασθενών, θα απεικονίσει την ανατομία του χοληφόρου δέντρου και θα αναδείξει ενδεχόμενες ιατρογενείς κακώσεις, που μπορεί ήδη να έχουν προκληθεί. Η μέθοδος μπορεί να πραγματοποιηθεί στην περίπτωση που ο ασθενής έχει ιστορικό ηπατικής δυσλειτουργίας με ίκτερο και αυξημένα τα χολοστατικά ένζυμα, παγκρεατίτιδας και χολαγγειίτιδας, έχει ευρύ ηπατοχοληδόχο πόρο και μικρούς χολόλιθους.

Μετά την ολοκλήρωση της χολαγγειογραφίας, ο καθετήρας αφαιρείται, τοποθετούνται δύο clips κεντρικότερα της τομής στον κυστικό πόρο και ακολουθεί η πλήρης διατομή του.

Εναλλακτικά και εφόσον υπάρχει ο αντίστοιχος εξοπλισμός και η ανάλογη εμπειρία, ο διεγχειρητικός έλεγχος του ηπατοχοληδόχου πόρου μπορεί να γίνει με το διεγχειρητικό υπερηχογράφημα, που παρέχει μεγάλη ευαισθησία στη διάγνωση της χοληδοχολιθίασης. 

Πάντως σήμερα, τις περισσότερες φορές στην καθημερινή κλινική πράξη επί σοβαρής ένδειξης για χοληδοχολιθίαση, προηγείται MRCP ή ERCP και έτσι η χρήση της διεγχειρητικής διερεύνησης του χοληδόχου πόρου με χολαγγειογραφία ή υπερηχογράφημα έχει μειωθεί δραστικά.

Μετεγχειρητική φροντίδα

Δύο από τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής σε σχέση με την κλασσική εγχείρηση, είναι ο μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος που επιτρέπει την ταχύτατη κινητοποίηση του ασθενή και η απουσία του τυπικού παραλυτικού ειλεού που συνοδεύει κάθε λαπαροτομία. Για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου, χορηγούμε συνήθως 50 mg πεθιδίνης ενδομυϊκά και ακολούθως μη οπιούχα αναλγητικά από το στόμα, Ο ασθενής είναι σε θέση να αυτοεξυπηρετηθεί μερικές ώρες μετά την εγχείρηση και μάλιστα παροτρύνεται γι αυτό. Η μετεγχειρητική ναυτία διαρκεί συνήθως μερικές ώρες και ο ασθενής μπορεί να λάβει υγρά από το στόμα, το ίδιο βράδυ της εγχείρησης. 0 σωλήνας παροχέτευσης αφαιρείται και η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών διακόπτεται 6-24 ώρες μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης, οπότε και ο ασθενής συνήθως είναι σε θέση να επιστρέψει στο σπίτι του. Προοδευτικά, 5-7 ημέρες μετά την εγχείρηση, ο ασθενής επανέρχεται στη συνηθισμένη φυσική του δραστηριότητα και διατροφή. Δύο εβδομάδες μετά την εγχείρηση ο ασθενής είναι σε θέση να επιστρέψει στην εργασία του, σε βαριά σωματική δραστηριότητα και άθληση.

Επιπλοκές

Κάκωση χοληδόχου πόρου

Η λιγότερο συχνή μα πιο σημαντική επιπλοκή της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής είναι η κάκωση του χοληδόχου πόρου. Η σημασία της επιπλοκής αντικατοπτρίζεται από την πρόγνωση που τη χαρακτηρίζει και η οποία προσομοιάζει αυτή μιας κακοήθους νόσου. 0 ασθενής υποβάλλεται σε δυσχερείς και συχνά πολλαπλές επανεγχειρήσεις αποκατάστασης για να καταλήξει συχνά με δευτεροπαθή χολική κίρρωση ως υποψήφιος μεταμόσχευσης ήπατος. Αν και η επίπτωση της κάκωσης του χοληδόχου πόρου σε μεγάλες δημοσιευμένες σειρές ασθενών κυμαίνεται μεταξύ 0.3 και 0.5%, είναι φανερό πως κανένα πλεονέκτημα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής δεν μπορεί να αντισταθμίσει ένα τέτοιο καταστροφικό επακόλουθο.

Ο σεβασμός στις αρχές της Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής, η εφαρμογή σταθερής και άρτιας τεχνικής, η καλή ποιότητα της λαπαροσκοπικής εικόνας και η άριστη συνεργασία των μελών της χειρουργικής ομάδας είναι οι προϋποθέσεις για την αποφυγή ενός τουλάχιστον μέρους από τον αριθμό των κακώσεων του χοληδόχου πόρου που επίσημα ή ανεπίσημα αναμένονται να συμβούν.

Μετεγχειρητική χολόρροια

Αποτελεί τη συχνότερη (0.5-1%) από τις επιπλοκές της λαπαροσκοπικής  χολοκυστεκτομής. Συνήθως απαιτείται παράταση της νοσηλείας ή επανεισαγωγή του ασθενή για εκ νέου αντιμετώπιση. Αν και συνήθως διαγιγνώσκεται ως εκροή χολής από το σωλήνα παροχέτευσης, είναι δυνατό να παρουσιασθεί όψιμα με την κλινική εικόνα ενδοκοιλιακής συλλογής, οπότε και απαιτείται η δια δερμική παρακέντηση και η τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης. Η βαρύτητα, η πρόγνωση αλλά και η αντιμετώπιση της επιπλοκής εξαρτάται από το σημείο του χοληφόρου δένδρου από το οποίο διαρρέει η χολή στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Όταν η παροχή χολής είναι μικρότερη από 500 ml ημερησίως και διαρκεί λιγότερο από τρεις ημέρες, η χολόρροια χαρακτηρίζεται ως ελάσσων, δεν απαιτεί ιδιαίτερη απεικονιστική διερεύνηση ή παρέμβαση (εκτός από την εξασφάλιση ικανοποιητικής παροχέτευσης) και σταματά αφ’ εαυτής μέσα σε μερικές ημέρες. Όταν η παροχή χολής ξεπερνά τα 500 ml ημερησίως ή διαρκεί για περισσότερο από 3 ημέρες θεωρείται μείζων και απαιτεί διαγνωστική διερεύνηση για την ανάδειξη του σημείου της διαφυγής χολής από το χοληφόρο δένδρο.

Η ERCP προσφέρει σημαντική βοήθεια τόσο στην αποκάλυψη της υποκείμενης αιτίας όσο και στην αντιμετώπιση της μετεγχειρητικής χολόρροιας. Οι πιθανές αιτίες είναι: α) η κάκωση του χοληδόχου πόρου, β) η μετακίνηση ή η ατελής σύγκλειση των αγκτήρων του κολοβώματος του κυστικού πόρου και γ) η διατομή ελάσσονος επικουρικού χολαγγείου στην κοίτη της χοληδόχου κύστης. Εάν πρόκειται για κάκωση του χοληδόχου πόρου, η πρόγνωση είναι κακή, ενώ στις υπόλοιπες περιπτώσεις, η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και η τοποθέτηση είτε ρινοχοληδόχου καθετήρα είτε πρόσθεσης (stent) στο χοληδόχο πόρο εξασφαλίζει χαμηλή πίεση είναι ορθόδρομη ροή της χολής στο χοληφόρο δένδρο. Η διευκόλυνση της ροής της χολής δια της φυσιολογικής οδού έχει ως αποτέλεσμα την προοδευτική μείωση και τελικά την πλήρη διακοπή της χολόρροιας σε μερικές ημέρες. 

Μερικοί συγγραφείς προτιμούν αντί της μετεγχειρητικής ERCP, την υπό γενική αναισθησία ερευνητική μετεγχειρητική λαπαροσκόπηση, η οποία επιτρέπει τη διάγνωση αλλά και την άμεση αντιμετώπιση της αιτίας της χολόρροιας (απολίνωση κολοβώματος κυστικού πόρου, απολίνωση χολορροούντος αγγείου), ωστόσο απαιτεί εμπειρία και δεν παύει να υποβάλλει τον ασθενή στη νοσηρότητα που συνοδεύει κάθε επανεγχείρηση. Γενικά, εάν αποκλεισθεί η κάκωση του χοληδόχου πόρου, η πρόγνωση της επιπλοκής είναι άριστη. 

Μετεγχειρητική αιμορραγία

Η μετεγχειρητική αιμορραγία, τουλάχιστον αυτή που θα επιβάλλει την επανεγχείρηση του ασθενή, είναι σπάνια επιπλοκή της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής όταν ο χειρουργός φροντίζει για την επιμελή αιμόσταση της κοίτης της χοληδόχου κύστης και των χειρουργικών τραυμάτων. Όταν η αιμορραγία επιβάλλει την επανεγχείρηση του ασθενή, είναι δυνατό να επιχειρηθεί η αναγνώριση και η απολίνωση του αιμορραγούντος αγγείου με λαπαροσκοπικές τεχνικές εφόσον η εμπειρία του χειρουργού και η κατάσταση του ασθενή το επιτρέπουν.

Υπολειπόμενοι λίθοι

Κατά τεκμήριο, ως υπολειπόμενοι λίθοι θεωρούνται λίθοι που διαγιγνώσκονται στο χοληδόχο πόρο μέσα σε διάστημα μικρότερο από δύο έτη μετά από χολοκυστεκτομή ή διερεύνηση του χοληδόχου πόρου, Ωστόσο, δεν είναι απίθανο κάποιοι λίθοι στο χοληδόχο πόρο οι οποίοι διέλαθαν του διαγνωστικού ελέγχου του χειρουργού, να παρουσιάσουν συμπτώματα πολλά έτη μετά τη χολοκυστεκτομή. Η επίπτωση των συμπτωματικών υπολειπόμενων λίθων είναι μικρή (<1%) ανεξάρτητα από την πολιτική που υιοθετεί ο χειρουργός (προεγχειρητική ERCP ή διεγχειρητική χολαγγειογραφία και λαπαροσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου) για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση σύγχρονης χοληδοχολιθίασης σε ασθενείς με χολολιθίαση.

0 προεγχειρητικός έλεγχος με την ERCP όσων ασθενών με χολολιθίαση θεωρούνται ύποπτοι χοληδοχολιθίασης (με βάση κλινικά, εργαστηριακά και υπερηχογραφικά κριτήρια) διαγιγνώσκει στο 60% από αυτούς, λίθους στο χοληδόχο πόρο. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή επιτυγχάνει την αφαίρεση των λίθων. Όμως, 2-5% των ασθενών με χολολιθίαση παρόλο που φέρουν λίθους στο χοληδόχο πόρο δεν παρουσιάζουν συμπτώματα, βιοχημικές διαταραχές ή υπερηχογραφικά σημεία που να θέτουν υποψία για την παρουσία τους. Έτσι, το σημαντικό αυτό ποσοστό ασθενών με σιωπηλούς λίθους στο χοληδόχο πόρο διαλάθει του προεγχειρητικού ενδοσκοπικού ελέγχου με αποτέλεσμα την παραμονή υπολειπόμενων λίθων στο χοληδόχο πόρο και μετά το πέρας της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Ωστόσο, στη συντριπτική τους πλειοψηφία οι προεγχειρητικά σιωπηλοί λίθοι του χοληδόχου πόρου είτε παραμένουν ασυμπτωματικοί είτε μετακινούνται αυτομάτως προς το δωδεκαδάκτυλο, Γι’ αυτό και σε μεγάλες δημοσιευμένες σειρές ασθενών που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και ελέγχονται προεγχειρητικά για την πιθανή παρουσία λίθων στο χοληδόχο πόρο με βάση τα κριτήρια που αναφέρθηκαν νωρίτερα, η επίπτωση της υπολειπόμενης λιθίασης αντί του αναμενόμενου 2-5% (σιωπηλοί λίθοι) φθάνει μόλις το 0.03%. 

Η διεγχειρητική χολαγγειογραφία αποτελεί την πιο αξιόπιστη μέθοδο για τη διάγνωση της χοληδοχολιθίασης. Όταν εκτελείται σε όλους τους ασθενείς που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή για τον έλεγχο πιθανής χοληδοχολιθίασης, το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων, δηλαδή των λίθων που διαλάθουν της διάγνωσης, είναι ελάχιστο. Εάν κάθε φορά που διαγιγνώσκεται η παρουσία λίθου ή λίθων στο χοληδόχο πόρο, επιχειρείται είτε η λαπαροσκοπική είτε η ενδοσκοπική (μετεγχειρητικά) αφαίρεσή τους, η συχνότητα υπολειπομένων λίθων αναμένεται ελάχιστη. Ωστόσο, με την πολιτική αυτή, πολλοί ασθενείς υποβάλλονται σε μια μη αναγκαία λαπαροσκοπική ή ενδοσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου, καθώς στην πλειονότητα των ασθενών, οι λίθοι θα παρέμεναν ασυμπτωματικοί ή θα περνούσαν αυτομάτως στο δωδεκαδάκτυλο.

Υπολειπόμενοι λίθοι που παρουσιάζουν συμπτώματα μετεγχειρητικώς διαγιγνώσκονται και αντιμετωπίζονται ενδοσκοπικώς (ERCP και ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή) στην πλειονότητα των ασθενών (80-95%). Στους λίγους ασθενείς με συμπτωματικούς υπολειπόμενους λίθους όπου η ERCP αποτυγχάνει, απαιτείται η κλασσική ή λαπαροσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου.

Επιπλοκές από τα χειρουργικά τραύματα

Ένα από τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής είναι η μείωση της συχνότητας των μετεγχειρητικών επιπλοκών που σχετίζονται με το χειρουργικό τραύμα και που συνοδεύουν κάθε λαπαροτομία. Ωστόσο, και στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι δυνατό να παρουσιασθεί διαπύηση τραύματος με μεγαλύτερη συχνότητα στη θέση εισόδου του υπομφάλιου trocar. Η συχνότητα ανάπτυξης μετεγχειρητικής κήλης στο υπομφάλιο τραύμα (ομφαλοκήλης) των ασθενών που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή ανέρχεται σε ποσοστό 2%. Ιδιαίτερη σημασία αποδίδεται στην παρουσία λανθάνουσας ομφαλοκήλης ή παρομφαλικής κήλης προεγχειρητικά και στην ατελή σύγκλειση της απονεύρωσης. Η επίπτωση των επιπλοκών από τα υπόλοιπα τραύματα είναι εξαιρετικά μικρή.

Αποτελέσματα

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή ήταν η πρώτη εγχείρηση στην ιστορία της χειρουργικής που έγινε αποδεκτή πρώτα από τους ασθενείς και μετά από τους χειρουργούς, Οι λόγοι που εξηγούν τη διστακτικότητα των χειρουργών να υιοθετήσουν τη νέα μέθοδο αλλά και την προθυμία των ασθενών να υποβληθούν σε αυτήν, είναι πολλοί. Σίγουρα, οι χειρουργοί στάθηκαν δύσπιστοι απέναντι στη τεχνολογία και στην – πέρα από την εκπαίδευσή τους και τις αρχές της κλασσικής χειρουργικής – εισβολή της στη χειρουργική πράξη. Όμως, η απουσία klinik;vn μελετών που θα τεκμηρίωναν τα πλεονεκτήματα της νέας τεχνικής και η δημοσίευση ανησυχητικά υψηλής επίπτωσης κακώσεων του χοληδόχου πόρου στις πρώτες σειρές ασθενών, ήταν οι κύριες αιτίες της επιφυλακτικότητάς τους.

Από την άλλη πλευρά, η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή έγινε ταχύτατα ευρέως αποδεκτή. Η δραματική μείωση του μετεγχειρητικού πόνου και της διάρκειας νοσηλείας (μία ημέρα αντί 5-6 ημερών), η ταχύτατη επιστροφή στην καθημερινή δραστηριότητα (1-2 εβδομάδες αντί 5-6 εβδομάδων) και η ελάχιστη παρεμβολή σ’ αυτό που ο σημερινός δυτικός άνθρωπος αποκαλεί lifestyle, εκτιμήθηκαν περισσότερο από τους ασθενείς παρά από τους χειρουργούς. Φροντίδα των χειρουργών ήταν η εξασφάλιση των παραπάνω πλεονεκτημάτων με την ανώτερη ασφάλεια αν όχι και την αντίστοιχη αποτελεσματικότητα που παρείχε η κλασσική χολοκυστεκτομή.

Η εκπαίδευση των χειρουργών στις λαπαροσκοπικές τεχνικές, μετά την πρώιμη φάση εκμάθησης της νέας μεθόδου, έδειξε ότι η θνησιμότητα και η νοσηρότητα της εγχείρησης κυμαίνονται σε αποδεκτά επίπεδα. Σε μεγάλες δημοσιευμένες σειρές ασθενών που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, καταγράφεται νοσηρότητα 1.6-5.1% και θνησιμότητα 0-0.07%. Η επίπτωση της κάκωσης του χοληδόχου πόρου δεν ξεπερνά πλέον το 0,6%, ποσοστό που προσεγγίζει κατά πολύ αυτό της κλασσικής χολοκυστεκτομής. Καθώς οι νεώτερες γενιές χειρουργών εκπαιδεύονται στη Λαπαροσκοπική Χειρουργική νωρίς και συστηματικά οι υπάρχουσες διαφορές αναμένεται να εξαλειφθούν προοδευτικά.

Σήμερα, η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή αποτελεί την εγχείρηση εκλογής, για την αντιμετώπιση ασθενών με ένδειξη εκτομής της χοληδόχου κύστης. Η ανάγκη μετατροπής της εγχείρησης σε λαπαροτομία με συχνότητα που κυμαίνεται από 2 έως 5%, δεν πρέπει να θεωρείται ούτε ως επιπλοκή ούτε ως αποτυχία, παρά μόνο ως η συνετή και ασφαλής ολοκλήρωση της εγχείρησης.

Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή στην εγκυμοσύνη

Η επίπτωση της χολολιθίασης μεταξύ των εγκύων είναι 1/2000 εγκύους και ο σχετικός κίνδυνος ανάπτυξης οξείας χολοκυστίτιδας ή άλλης επιπλοκής της νόσου είναι αυξημένος σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Η οξεία χολοκυστίτιδα αποτελεί τη δεύτερη μετά την οξεία σκωληκοειδίτιδα, ένδειξη επείγουσας χειρουργικής παρέμβασης σε εγκύους, με συχνότητα που κυμαίνεται από 1-6 εγχειρήσεις ανά 10.000 εγκυμοσύνες. Το βασικό χειρουργικό δόγμα στην αντιμετώπιση της χολολιθιασικής νόσου επί εγκυμοσύνης είναι η αναβολή οποιασδήποτε επέμβασης για μετά τον τοκετό. Ωστόσο, συχνά η νόσος δεν αφήνει περιθώρια συντηρητικής αντιμετώπισης (περιτονίτιδα, οξεία χολοκυστίτιδα που δεν απαντά στη συντηρητική θεραπεία, επανειλημμένα επεισόδια χολοκυστίτιδας, οξεία παγκρεατίτιδα, αποφρακτικός ίκτερος) και απαιτεί άμεση, αποτελεσματική και ασφαλή (για τη μητέρα και για το έμβρυο) χειρουργική λύση.

Η εγκυμοσύνη θεωρήθηκε αρχικά ως σχετική ή απόλυτη αντένδειξη για την πραγματοποίηση λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Ωστόσο, με δεδομένο ότι πριν την εποχή της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, οι γυναικολόγοι επιχειρούσαν λαπαροσκοπικές εγχειρήσεις σε εγκύους με σχετική ασφάλεια, αρκετές λαπαροσκοπικές χολοκυστεκτομές επιχειρήθηκαν σε εγκύους, με καλά αποτελέσματα. Όταν οι συνθήκες το επιτρέπουν, το καλύτερο θεραπευτικό παράθυρο για την εκτέλεση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής σε εγκύους είναι το 2° τρίμηνο της κύησης κατά το οποίο η πιθανότητα πρόκλησης πρόωρου τοκετού ή αποβολής είναι μειωμένη (0% και 5%, αντίστοιχα). Κατά το ίδιο διάστημα, το μέγεθος της μήτρας δεν εμποδίζει την ευχερή λαπαροσκόπηση αλλά και η φάση της οργανογένεσης του εμβρύου (στην οποία ο ρόλος του C0₂ είναι άγνωστος), έχει ολοκληρωθεί.

Γενικά, η αντιμετώπιση της χολολιθίασης και των επιπλοκών της κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης πρέπει να είναι κατά το δυνατό συντηρητική. Εάν ωστόσο η χειρουργική παρέμβαση κρίνεται απαραίτητη, η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι δυνατό να επιχειρηθεί από έναν έμπειρο χειρουργό, με την προηγούμενη συγκατάθεση της ασθενούς για τον πιθανό αν και μικρό κίνδυνο που συνεπάγεται η εγχείρηση για το έμβρυο.

Η δύσκολη χολοκυστεκτομή

Οι τεχνικές δυσκολίες που είναι πιθανό να αντιμετωπίσει ο χειρουργός κατά την εκτέλεση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής είναι πολλές και είναι δυνατό να οφείλονται στον ασθενή, στην υποκείμενη νόσο, στην εμπειρία του χειρουργού αλλά και στην ποιότητα του διαθέσιμου εξοπλισμού που διαθέτει. Ως τεχνικές δυσκολίες εννοούνται προεγχειρητικώς γνωστές αλλά και απροσδόκητες παραμέτρους που ανακύπτουν κατά την εκτέλεση της χειρουργικής πράξης και είτε αυξάνουν την πιθανότητα μετατροπής της εγχείρησης σε λαπαροτομία, είτε θέτουν τον ασθενή σε αυξημένο κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών εάν δεν αναγνωρισθούν και αντιμετωπισθούν έγκαιρα. Συμπεραίνει λοιπόν κανείς ότι οι δύσκολες λαπαροσκοπικές χολοκυστεκτομές χαρακτηρίζονται από αυξημένη συχνότητα μετατροπής σε λαπαροτομία αλλά και από την καταγραμμένη μετεγχειρητική νοσηρότητα.

Όμως, στο συλλογισμό αυτό δεν περιέχεται ολόκληρη η αλήθεια. Πραγματικά, δύσκολες εγχειρήσεις, όπως η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή σε ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα ή σε ασθενείς με πολλαπλές μετεγχειρητικές ουλές στην άνω κοιλία παρουσιάζουν αυξημένη νοσηρότητα και πιθανότητα μετατροπής αντίστοιχα. Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί πως τα δύο τρίτα των ιατρογενών κακώσεων του χοληδόχου πόρου συμβαίνουν σε εγχειρήσεις που από τους ίδιους τους χειρουργούς χαρακτηρίζονται ως εύκολες και μάλιστα, στην πλειονότητα των ασθενών (που ξεπερνά το 85%), η κάκωση δεν διαγιγνώσκεται παρά αρκετές ημέρες αργότερα.

Χωρίς αμφιβολία, υπάρχουν δύσκολες λαπαροσκοπικές χολοκυστεκτομές και απαιτείται ενδελεχής τεχνική για την ασφαλή και αποτελεσματική τους ολοκλήρωση. Ωστόσο, η ίδια σταθερή τεχνική και ο σεβασμός των αρχών της Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής απαιτείται και για την επιτυχή έκβαση των εύκολων εγχειρήσεων, από τις οποίες φαίνεται ότι ο ασθενής δεν κινδυνεύει λιγότερο. 0 τεχνητός διαχωρισμός ανάμεσα σε εύκολες και δύσκολες εγχειρήσεις αδυνατεί να προφυλάξει ασθενείς και χειρουργούς από δυσάρεστα συμβάματα. Στην πραγματικότητα, δεν υπάρχουν εύκολες λαπαροσκοπικές χολοκυστεκτομές. Η δυσκολία τους έγκειται στον τρόπο ακριβώς με τον οποίο είναι δυνατό να αντιμετωπισθούν ως τέτοιες.

1. Δυσκολίες στην επίτευξη του πνευμοπεριτοναίου

α) Μετεγχειρητικές ουλές: Η τυφλή παρακέντηση της κοιλίας με τη βελόνα Veress και η είσοδος του υπομφάλιου trocar σε ασθενείς με περι- ή παραομφαλικές ουλές από προηγούμενες εγχειρήσεις, συνοδεύεται από τον κίνδυνο τρώσης εντερικής έλικας που πιθανόν συμφύεται στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, Για το λόγο αυτό, όταν πιθανολογείται η παρουσία ενδοπεριτοναϊκών συμφύσεων στην περιομφαλική χώρα, η εισαγωγή του υπομφάλιου trocar στην περιτοναϊκή κοιλότητα (χωρίς τον αιχμηρό του οδηγό) υπό άμεση όραση (ανοικτή μέθοδος), θεωρείται ως n μέθοδος εκλογής για την επίτευξη του πνευμοπεριτοναίου. Στην περίπτωση που η παρουσία πολλαπλών συμφύσεων (συνήθως μετά από εγχειρήσεις στην άνω κοιλία) αποκρύπτει πλήρως τον υφηπατικό χώρο, απαιτείται η προσεκτική και υπομονετική λύση αυτών, υπό λαπαροσκοπική όραση,

Μερικές φορές, η λαπαροσκοπική προσπέλαση είναι αδύνατη εξαιτίας της παρουσίας πολλαπλών στερρών συμφύσεων οπότε η μετατροπή της λαπαροσκοπικής εγχείρησης σε λαπαροτομία κρίνεται απαραίτητη, Αξίζει να σημειωθεί όμως ότι στους ελάχιστους αυτούς ασθενείς, η συμβατική χειρουργική προσπέλαση δεν παρουσιάζει λιγότερες τεχνικές δυσκολίες. Πάντως, στη μεγάλη πλειονότητα των ασθενών με μετεγχειρητικές ουλές στην κοιλία, η λαπαροσκοπική προσπέλαση είναι δυνατή εάν επιχειρείται υπομονετικά και ενδελεχώς.

β) Παχυσαρκία: Κατά την πρώιμη φάση της εξοικείωσης των χειρουργών με τις λαπαροσκοπικές τεχνικές, η παχυσαρκία και ιδιαίτερα η νοσηρή παχυσαρκία, θεωρήθηκε ως αντένδειξη για τη μέθοδο, Σύντομα όμως τεκμηριώθηκε τόσο η ασφάλεια όσο και η αποτελεσματικότητα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής σε αυτή την ομάδα ασθενών. Αν και ο χειρουργός είναι δυνατό να αντιμετωπίσει δυσκολίες στη δημιουργία του πνευμοπεριτοναίου αλλά και κατά την οπτική πρόσβαση στον υφηπατικό χώρο, η συμβατική ανοικτή χολοκυστεκτομή (με τομή στο δεξιό υποχόνδριο) όχι μόνο παρουσιάζει περισσότερες δυσκολίες, αλλά και συνοδεύεται από σημαντικά υψηλότερη νοσηρότητα στους ασθενείς αυτούς.

Στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή η ύπαρξη παχέων κοιλιακών τοιχωμάτων λόγω αυξημένου υποδορίου λίπους δυσκολεύει σημαντικά την παρακέντηση της κοιλίας με τη βελόνα Veress. Εξαιτίας του αναλογικά μικρού μήκους της βελόνας σε σχέση με το κοιλιακό τοίχωμα αλλά και της χαλαρής πρόσφυσης του περιτοναίου σε αυτό, έχει συμβεί η βελόνα Veress να μη διαπερνά το περιτόναιο με αποτέλεσμα το C0₂ να εμφυσείται στον προπεριτοναϊκό χώρο. Εκτός από την πιθανότητα ανάπτυξης υποδόριου εμφυσήματος, η εξωπεριτοναϊκή εμφύσηση του αερίου αποκολλά το περιτόναιο από το κοιλιακό τοίχωμα δυσκολεύοντας ακόμη περισσότερο την επιτυχή παρακέντηση της περιτοναϊκής κοιλότητας. Η ανοικτή μέθοδος εισαγωγής του λαπαροσκοπίου είναι ασφαλής και αποτελεσματική, αν και για την αναγνώριση του περιτοναίου απαιτεί συχνά μεγαλύτερη υπομφάλια τομή.

Δυσκολίες είναι δυνατό να συναντηθούν και στην τηλεοπτική απεικόνιση του ηπατοκυστικού τριγώνου. Συχνά, απαιτείται η χρησιμοποίηση μεγαλύτερου μήκους λαπαροσκοπίου για την οπτική προσέγγιση του χειρουργικού πεδίου στην απαιτούμενη μεγέθυνση. Άλλοτε, η παρεμβολή ενός μεγάλου και προτεταμένου εγκαρσίου κόλου ή και του επιπλόου απαιτεί την τοποθέτηση του ασθενή σε θέση Trendelenburg για την ανεμπόδιστη λαπαροσκοπική όραση.

Δεν είναι όμως μόνο η παχυσαρκία πηγή δυσκολιών για το χειρουργό. Σε λεπτούς ασθενείς, η παρακέντηση της κοιλίας απαιτεί επίσης ιδιαίτερη προσοχή εξαιτίας της εγγύτητας των μειζόνων οπισθοπεριτοναϊκών αγγείων στο λεπτό κοιλιακό τοίχωμα. Συμβάματα τρώσης των οπισθοπεριτοναϊκών αγγείων έχουν καταγραφεί σε νεαρές λεπτές γυναίκες και απαιτούν την επείγουσα λαπαροτομία για τον έλεγχο του ταχέως εκτεινόμενου οπισθοπεριτοναϊκού αιματώματος,

γ) Ομφαλοκήλη: Η συνύπαρξη ομφαλοκήλης σε ασθενείς με χολολιθίαση είναι συχνή γιατί και οι δύο νόσοι παρουσιάζουν αυξημένη επίπτωση στο γενικό πληθυσμό, ιδιαίτερα σε πολύτοκες γυναίκες μέσης ηλικίας. Αν και από μερικούς συγγραφείς έχει προταθεί η λαπαροσκοπική ανάταξη της κήλης και η εκ των έσω πλαστική αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος, προτιμούμε την παρασκευή του κηλικού σάκου και την ανάταξη του περιεχομένου του από εγκάρσια τομή περί τον ομφαλό. Ακολούθως, συγκλείεται το κοιλιακό τοίχωμα με συνεχή ραφή γύρω από trocar 10 χιλ. από το οποίο και εμφυσείται το αέριο στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Μετά την ολοκλήρωση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, εκτελείται τυπική πλαστική αποκατάσταση του τοιχώματος.

2. Δυσκολίες στην εξασφάλιση του άριστου χειρουργικού πεδίου

Το ξεδίπλωμα και n έκθεση του ηπατοκυστικού τριγώνου στον φακό του λαπαροσκοπίου είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την ασφαλή παρασκευή και αναγνώριση των ανατομικών στοιχείων που πορεύονται σε αυτό. Για τον λόγο αυτό, απαιτείται η υπό σωστή γωνία και ικανή τάση απώθηση του θυλάκου του Hartmann αφενός αλλά και της κορυφής της χοληδόχου κύστης και δι’ αυτής του δεξιού λοβού του ήπατος. Συμφύσεις του ήπατος με το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα ή το επίπλουν που είτε αποκρύπτουν άμεσα το ηπατοκυστικό τρίγωνο είτε εμποδίζουν την πλήρη απώθηση του δεξιού λοβού, πρέπει να λύνονται εγγύς της γλισσώνειας κάψας αποφεύγοντας όμως τον τραυματισμό της.

Επί ηπατομεγαλίας ή παρεγχυματικής νόσου του ήπατος (κίρρωση, λιπώδης εκφύλιση) η κεφαλική απώθηση του ήπατος για την αποκάλυψη του ηπατοκυστικού τριγώνου απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή για την αποφυγή ηπατικής κάκωσης. Άλλοτε, η παρουσία ενός προτεταμένου κερκοφόρου λοβού καλύπτει την περιοχή των πυλών και του ηπατοκυστικού τριγώνου και απαιτεί εκτός από τη μέγιστη αριστερή στροφή του ασθενή, την ταυτόχρονη απώθηση του ηπατικού λοβού κατά τη διάρκεια της παρασκευής με το ίδιο το εργαλείο παρασκευής. Η εισαγωγή ενός λαπαροσκοπικού αγκίστρου από ένα πέμπτο trocar δεν συνεπάγεται με οποιοδήποτε τρόπο επιβάρυνση για τον ασθενή, σπάνια όμως είναι πραγματικά απαραίτητη.

Δυσκολίες αντιμετωπίζονται συχνά στη σύλληψη της χοληδόχου κύστης όταν το τοίχωμά της βρίσκεται υπό τάση, είναι παχύ ή ουλώδες ως αποτέλεσμα οξείας ή χρόνιας φλεγμονής. Εάν διαπιστωθεί εμπύημα ή ύδρωπας της χοληδόχου κύστης, απαιτείται συχνά λαπαροσκοπική παρακέντηση και αναρρόφηση ενός μέρους τουλάχιστον από το περιεχόμενο της κύστης, για την αποτελεσματικότερη σύλληψή της με τις ενδοσκοπικές λαβίδες. Εάν πρόκειται για σκληροατροφική χοληδόχο κύστη, χοληδόχο κύστη με μονήρη (ή πολλαπλούς) λίθο (λίθους) – εκμαγείο ή με ενσφηνωμένο λίθο στο θύλακο του Hartmann, η χρησιμοποίηση οδοντωτών λαβίδων επιτυγχάνει συνήθως τη σύλληψη και το χειρισμό της. Άλλοτε πάλι, η απώθηση της χοληδόχου κύστης (και εμμέσως του ήπατος) με αμβλείες ενδοσκοπικές λαβίδες προσφέρει έναν πιο αποτελεσματικό και ατραυματικό τρόπο για την επίτευξη του επιθυμητού οπτικού πεδίου.

Η παρουσία συμφύσεων του επιπλόου και του δωδεκαδάκτυλου με τη χοληδόχο κύστη είναι συχνή μετά από επεισόδια οξείας χολοκυστίτιδας. Συνήθως, οι συμφύσεις είναι χαλαρές και η λύση τους δεν παρουσιάζει δυσκολίες. Μερικές φορές όμως, το δωδεκαδάκτυλο συμφύεται στερεά στον θύλακο του Hartmann και η αποκόλλησή του απαιτεί την αμβλεία και υπομονετική παρασκευή. Σπάνια υποκρύπτεται χολοκυστοδωδεκαδακτυλικό συρίγγιο το οποίο αν και είναι δυνατό να αντιμετωπισθεί λαπαροσκοπικά (παρασκευή, διατομή και σύγκλειση του συριγγίου με αυτόματο ενδοσκοπικό συρραπτικό εργαλείο), συχνά αρκετά απαιτεί τη μετατροπή της εγχείρησης σε λαπαροτομία.

Η παρουσία ενσφηνωμένου λίθου στο θύλακο του Hartmann έχει σαν αποτέλεσμα ο διατεταμένος θύλακος αλλά και πιθανές συμφύσεις του με το χοληδόχο πόρο να αποκρύπτουν πλήρως την ανατομία της περιοχής. Η προσεκτική αμβλεία παρασκευή σε πλάνο κατά το δυνατό κοντινότερο στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης, η ελάχιστη δυνατή χρήση της διαθερμίας και το χαμηλό κατώφλι δισταγμού για τη μετατροπή της εγχείρησης σε λαπαροτομία προφυλάσσουν τον ασθενή και το χειρουργό από δυσάρεστα μείζονα συμβάματα.

Στις προϋποθέσεις για την ασφαλή προσπέλαση του υφηπατικού χώρου πρέπει να σημειωθεί και η ανάγκη επίτευξης ικανοποιητικού πνευμοπεριτοναίου τόσο για το χειρισμό των λαπαροσκοπικών εργαλείων όσο και για την ικανοποιητική κεφαλική έλξη της χοληδόχου κύστης που θα επιτρέψει τη βέλτιστη έκθεση του ηπατοκυστικού τριγώνου. Ωστόσο, σε μερικούς ασθενείς, όπως για παράδειγμα σε ασθενείς με βαριά καρδιοαναπνευστική νόσο ή δρεπανοκυτταρική αναιμία, η μέγιστη επιτρεπτή ενδοκοιλιακή πίεση πρέπει να κυμαίνεται μεταξύ 12 και 15 mmHg, τιμές που θεωρούνται όριο ασφαλείας για το γενικό πληθυσμό. Η ατελής έκπτυξη του κοιλιακού τοιχώματος συνεπάγεται δυσκολίες ανάλογες με τις δυσκολίες που συνεπάγεται μια μικρή σε μήκος τομή στην κλασσική χειρουργική. 0 προσεκτικός χειρισμός της χοληδόχου κύστης και η σωστή τοποθέτησή της στο χώρο, αντισταθμίζουν την απώλεια ζωτικού χειρουργικού χώρου.

3. Δυσκολίες στη χειρουργική παρασκευή εξαιτίας ανατομικών παραλλαγών

α) Παραλλαγές στην ανατομική των εξωηπατικών χοληφόρων: Είναι πραγματικά εντυπωσιακή η υψηλή επίπτωση των ανατομικών παραλλαγών των εξωηπατικών χοληφόρων, αλλά ακόμη περισσότερο εντυπωσιακή είναι η σπανιότητα με την οποία αναγνωρίζονται στην καθημερινή χειρουργική πρακτική. Οι περισσότερες ανατομικές παραλλαγές κρύβουν δυσκολίες για το χειρουργό και κινδύνους για τον ασθενή. Όμως, στις περισσότερες σειρές ασθενών με κάκωση των εξωηπατικών χοληφόρων, σπάνια οι ανατομικές παραλλαγές αποτελούν την αιτία της κάκωσης.

0 συχνότερος μηχανισμός κάκωσης του χοληδόχου πόρου κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, οφείλεται στην λαθεμένη του αναγνώριση ως κυστικού πόρου. Αν και τα περιφερικά clip τοποθετούνται στον κυστικό πόρο, ο χειρουργός αδυνατεί (συχνά λόγω της λαθεμένης γωνίας έλξης της χοληδόχου κύστης και της απόκρυψης του ηπατοκυστικού τριγώνου) να αναγνωρίσει το χοληδόχο πόρο, τον οποίο εκλαμβάνει ως συνέχεια του κυστικού πόρου, τον απολινώνει και τον διατέμνει. Με βάση τον παραπάνω μηχανισμό, θεωρητικά τουλάχιστον, ο σχετικός κίνδυνος λαθεμένης αναγνώρισης του χοληδόχου πόρου παρουσιάζεται αυξημένος σε τρεις τουλάχιστον τύπους ανατομικών παραλλαγών των εξωηπατικών χοληφόρων.

Η εκβολή του κυστικού πόρου στο δεξιό αντί του κοινού ηπατικού πόρου ελλοχεύει τον κίνδυνο λαθεμένης αναγνώρισης του δεξιού ηπατικού ως κυστικού πόρου με αποτέλεσμα την απολίνωση και τη διατομή του. Η παρουσία βραχέος κυστικού πόρου και ιδιαίτερα όταν εκβάλλει ψηλά στον κοινό ηπατικό πόρο απαιτεί επίσης εξαιρετική επιμέλεια για την αποφυγή κάκωσης. Μία τρίτη σημαντική ανατομική παραλλαγή που δυσκολεύει τη χειρουργική παρασκευή είναι η παρουσία μακρού κυστικού πόρου, ο οποίος συνήθως πορεύεται παράλληλα ή ελίσσεται προσθίως ή οπισθίως του κοινού ηπατικού πόρου. Κατά την παρασκευή του, απαιτείται μέγιστη προσοχή και ελάχιστη χρήση της διαθερμίας προς αποφυγή μηχανικής αλλά και θερμικής κάκωσης του ηπατικού πόρου.

Η αναγνώριση των παραπάνω ανατομικών παραλλαγών θεωρείται κρίσιμη παράμετρος για την ασφαλή έκβαση της εγχείρησης. Αυτό άλλωστε αποτελεί και ένα από τα σημαντικά επιχειρήματα των χειρουργών που προτείνουν την εκτέλεση διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας και την χρησιμοποίηση της ως οδηγό-χάρτη της ανατομικής παρασκευής σε όλους ανεξαιρέτως τους ασθενείς. Ωστόσο, πιστεύουμε ότι ούτε η διεγχειρητική χολαγγειογραφία, αλλά ούτε και η αναγνώριση των ανατομικών παραλλαγών είναι απαραίτητες προϋποθέσεις για την ασφαλή λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Αντίθετα, η προσπάθεια παρασκευής του κυστικού πόρου και αναγνώρισης της συμβολής του με το χοληδόχο πόρο, περισσότερο αυξάνει τη νοσηρότητα παρά προφυλάσσει τον ασθενή. Στόχος της ανατομικής παρασκευής κατά την εκτέλεση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής πρέπει να είναι η αναγνώριση της συμβολής του κυστικού πόρου με τον αυχένα της χοληδόχου κύστης. Η έκταση της παρασκευής του κυστικού πόρου κεντρικότερα, πρέπει να περιορίζεται στο απαραίτητο μήκος για την ασφαλή τοποθέτηση των clip και τη διατομή του. Όταν το πλάνο της παρασκευής παραμένει κοντά στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης, ελάχιστες από τις ανατομικές παραλλαγές αναγνωρίζονται αλλά και η πιθανότητα κάκωσης του χοληδόχου πόρου είναι μηδαμινή.

Μια άλλη συχνή ανατομική παραλλαγή, σημαντική για το χειρουργό, είναι η παρουσία επικουρικού δεξιού ηπατικού πόρου. Συνήθως πρόκειται για την εξωηπατική συμβολή του δεξιού πρόσθιου και του δεξιού οπίσθιου ηπατικού πόρου που απαντάται σε συχνότητα που φθάνει το 30% στις διάφορες νεκροτομικές σειρές. Η σημασία της παραλλαγής αυτής έγκειται στον κίνδυνο τρώσης και απολίνωσης που διατρέχει ο επικουρικός δεξιός ηπατικός πόρος (με αποτέλεσμα την ατροφία των αντίστοιχων ηπατικών τμημάτων) καθώς πορεύεται στο ηπατοκυστικό τρίγωνο. Η αποφυγή απολίνωσης ή διατομής οποιουδήποτε ανατομικού στοιχείου στο ηπατοκυστικό τρίγωνο πριν την πλήρη και χωρίς καμία αμφιβολία αναγνώριση του κυστικού πόρου και της κυστικής αρτηρίας προφυλάσσει τον ασθενή από ένα τέτοιο ενδεχόμενο.

Τέλος, η αναγνώριση, σπάνια, χολοκυστοηπατικού πόρου (πόρος του Lushka) κατά την αποκόλληση της χοληδόχου κύστης επιβάλλει και την απολίνωσή του για την αποφυγή μετεγχειρητικής χολόρροιας. Ωστόσο, πολλοί είναι οι συγγραφείς που αμφισβητούν την κλινική παρουσία μείζονος ηπατικού χολαγγείου που παροχετεύει τη χολή κατευθείαν στη χοληδόχο κύστη.

β) Παραλλαγές στην ανατομική των αγγείων: Η τρώση και απολίνωση της δεξιάς ηπατικής αρτηρίας στην τυπική της πορεία συνοδεύει συχνά τις κακώσεις του χοληδόχου πόρου και έχει ως αποτέλεσμα την αυξημένη συχνότητα διαπίστωσης νεκρωμένων ηπατικών τμημάτων. Ωστόσο, η τυπική ανατομική έκφυση και πορεία των ηπατικών και της κυστικής αρτηρίας συναντάται μόνο στο 50% των ατόμων. Η υποψία και η έγκαιρη αναγνώριση των ανατομικών αγγειακών παραλλαγών έχει ιδιαίτερη σημασία όχι μόνο για την αποφυγή πιθανής απολίνωσης αλλά και για την αποφυγή μειζόνων επεισοδίων αιμορραγίας που είναι δυνατό να βάλουν σε άμεσο κίνδυνο είτε τη ζωή του ασθενή είτε την ακεραιότητα κρίσιμων ανατομικών στοιχείων στην προσπάθεια ελέγχου της αιμορραγίας κάτω από άσχημες συνθήκες και με πτωχή λαπαροσκοπική όραση.

Ιδιαίτερη σημασία έχει για το χειρουργό η υψηλή συχνότητα με την οποία αναγνωρίζεται επικουρική δεξιά ηπατική αρτηρία (12-26%) η οποία αποτελεί και το μοναδικό αρτηριακό στέλεχος για το δεξιό λοβό στο 75-85% των περιπτώσεων. Η επικουρική δεξιά ηπατική αρτηρία, εκφύεται συνήθως από την άνω μεσεντέρια αρτηρία, διατρέχει υψηλό κίνδυνο απολίνωσης καθώς προβάλλει στο έδαφος του ηπατοκυστικού τριγώνου και πορεύεται εγγύς της χοληδόχου κύστης. Παρόμοιο κίνδυνο διατρέχει η δεξιά ηπατική αρτηρία η οποία στο 5- 10% των ασθενών επίσης πορεύεται εγγύς της χοληδόχου κύστης. Το σταθερό πλάνο της χειρουργικής παρασκευής κοντά στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης, η αποφυγή απολίνωσης και διατομής οποιουδήποτε ανατομικού στοιχείου πριν την πλήρη και χωρίς αμφιβολία αναγνώριση της ανατομίας του αλλά και η επιφυλακτικότητα απολίνωσης κάθε αρτηρίας αντίστοιχου εύρους με την κυστική αρτηρία, αποτελούν τον οδηγό για την αποφυγή δυσάρεστων συμβαμάτων κατά την πραγματοποίηση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής.

4. Δυσκολίες στη χειρουργική παρασκευή εξαιτίας φλεγμονωδών αλλοιώσεων

Η λαπαροσκοπική εκτομή της χοληδόχου κύστης όταν οι ιστοί παρουσιάζουν φλεγμονώδεις αλλοιώσεις, είναι μια δύσκολη και απαιτητική εγχείρηση. Η βαρύτητα της κλινικής εικόνας, η προ εγχειρητική διαπίστωση χοληδόχου κύστης, η παρουσία πεπαχυμένου κυστικού τοιχώματος ή περιχολοκυστικού υγρού στον υπερηχογραφικό έλεγχο και το ιστορικό συχνών επώδυνων επεισοδίων χολοκυστίτιδας αποτελούν αρνητικούς προγνωστικούς παράγοντες όσον αφορά την πορεία της επέμβασης. Μερικές φορές όμως, η προεγχειρητική εκτίμηση αστοχεί. Η ευρεία χρήση αντιβιοτικών και η υποτίμηση των συμπτωμάτων μιας πρόσφατης χολοκυστίτιδας εκ μέρους του ασθενή, όχι σπάνια, έχει σαν αποτέλεσμα την απρόσμενη ανεύρεση βαρύτατων φλεγμονωδών αλλοιώσεων όπως εμπυήματος της χοληδόχου κύστης, σε ασθενείς με ελάχιστα συμπτώματα.

α) Οξεία χολοκυστίτιδα: Ένας στους δέκα ασθενείς υποψήφιους για χολοκυστεκτομή, θα χειρουργηθεί εκτάκτως για την αντιμετώπιση οξείας χολοκυστίτιδας. Αν και αρχικά η οξεία κλινική εικόνα θεωρήθηκε ως αντένδειξη για τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή εξαιτίας των τεχνικών δυσχερειών και της αυξημένης, νοσηρότητας που συνοδεύουν κάθε εν θερμώ χειρουργική επέμβαση, σύντομα τα πλεονεκτήματα της μεθόδου αλλά και η απόκτηση λαπαροσκοπικής εμπειρίας από τους χειρουργούς την καθιέρωσαν ως τη μέθοδο εκλογής.

Οι ιδιαίτερες τεχνικές δυσκολίες που συνεπάγονται οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις τόσο της ίδιας της χοληδόχου κύστης όσο και των ιστών που την περιβάλλουν, συνεπάγονται την αυξημένη συχνότητα μετατροπής σε λαπαροτομία με υψηλή επακόλουθη νοσηρότητα και θνησιμότητα σε σχέση με τους ασθενείς που χειρουργούνται εκλεκτικώς. Η ολοκλήρωση της εγχείρησης λαπαροσκοπικά επιτυγχάνεται στο 90-95% των ασθενών. Για τους υπόλοιπους ασθενείς η μετατροπή της εγχείρησης σε λαπαροτομία κρίνεται ως η πλέον ασφαλής και συνετή λύση για την αντιμετώπιση των δυσκολιών, που παρουσιάζει η παρασκευή των στοιχείων του ηπατοκυστικού τριγώνου. Συνολικά, η νοσηρότητα κυμαίνεται γύρω στο 10%, ενώ η θνητότητα δεν ξεπερνά το 1% στις διάφορες δημοσιευμένες σειρές ασθενών, αποτελέσματα που υπερτερούν σαφώς της συμβατικής εγχείρησης.

Η οξεία λιθιασική χολοκυστίτιδα προϋποθέτει την απόφραξη του κυστικού πόρου. Η αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης προκαλεί την ισχαιμία του τοιχώματος και την ανάπτυξη ισχαιμικών ελκών του βλεννογόνου. Αν και αρχικά η φλεγμονή είναι άσηπτη, γρήγορα και εφόσον η απόφραξη επιμένει, αναπτύσσεται δευτεροπαθής βακτηριακή φλεγμονή, συνήθως εξαιτίας αερόβιων εντεροβακτηριοειδών. Η χοληδόχος κύστη διατείνεται και το τοίχωμα βρίσκεται υπό τάση. Σε 24-48 ώρες από την έναρξη του επεισοδίου, η φλεγμονώδης εξεργασία έχει ήδη επεκταθεί στον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο και τις πύλες του ήπατος. Η αντίδραση του οργανισμού χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη συμφύσεων του επιπλόου αλλά και των παρακείμενων στη χοληδόχο κύστη οργάνων, σε μια προσπάθεια περιχαράκωσης της φλεγμονής για την προστασία της υπόλοιπης περιτοναϊκής κοιλότητας από ενδεχόμενη διασπορά. Τελικά, η φλεγμονή ελέγχεται είτε αφ’ εαυτής είτε με τη συντηρητική αγωγή είτε εξελίσσεται σε περιχολοκυστικό απόστημα ή περιτονίτιδα γεγονός που συμβαίνει στο 10% των ασθενών.

Κάτω από τις συνθήκες αυτές, η λαπαροσκοπική εκτομή της χοληδόχου κύστης είναι μια δύσκολη εγχείρηση που απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή αλλά και εμπειρία από το χειρουργό, απαιτήσεις που αντισταθμίζονται από την ομαλότερη και ταχύτερη ανάνηψη και τη μικρότερη νοσηρότητα που εξασφαλίζει η λαπαροσκοπική προσπέλαση για τους ασθενείς αυτούς. Η χοληδόχος κύστη και το ηπατοκυστικό τρίγωνο συνήθως αποκρύπτονται από συμφύσεις, που υπό την προϋπόθεση της πρώιμης εγχείρησης, είναι χαλαρές και η λύση τους σχετικά ευχερής. Το πεπαχυμένο και υπό τάση τοίχωμα δυσκολεύει τη σύλληψη της χοληδόχου κύστης και συνήθως απαιτεί την προηγούμενη κένωση μέρους τουλάχιστον από το περιεχόμενο της. Οι ιστοί είναι οιδηματώδεις και παχείς, τα ανατομικά πλάνα, αποκρύπτονται και η παρουσία νεοαγγείων έχει σαν αποτέλεσμα τη διάχυτη μικροαιμορραγία (oozing) που υποβαθμίζει την ποιότητα της λαπαροσκοπικής εικόνας ενώ παράλληλα απαιτεί τη χρήση της διαθερμίας η οποία αποδεικνύεται επικίνδυνη.

Η παρουσία ύδρωπα της χοληδόχου κύστης διευκολύνει σημαντικά την εγχείρηση εξαιτίας κυρίως της πρωιμότητας των φλεγμονωδών αλλοιώσεων που τον χαρακτηρίζουν. Εντούτοις, η παρασκευή των ανατομικών στοιχείων του ηπατοκυστικού τριγώνου και η αποκόλληση της χοληδόχου κύστης παρουσιάζουν ιδιαίτερες δυσκολίες. Η χρησιμοποίηση αμβλέων εργαλείων και η παρασκευή με φυσιολογικό ορό ή με τολύπιο είναι πιο αποτελεσματικές μέθοδοι και σίγουρα πιο ατραυματικές μέθοδοι για την αποκάλυψη και την παρασκευή των εύθρυπτων ανατομικών στοιχείων της περιοχής. Η διάνοιξη της χοληδόχου κύστης πριν την αναγνώριση του κυστικού πόρου δυσκολεύει την παρασκευή εξαιτίας της αλλοίωσης των ανατομικών σχέσεων που προκαλεί η απώλεια της τάσης στο τοίχωμά της αλλά και λόγω της υποβάθμισης της ποιότητας της λαπαροσκοπικής εικόνας που προκαλεί η διασπορά χολής και πύου στο χειρουργικό πεδίο, 0 διογκωμένος. λεμφαδένας του κυστικού πόρου αποτελεί χρήσιμο και ασφαλές οδηγό σημείο για την ανατομική παρασκευή την οποία όμως συχνά δυσκολεύει καθώς απαιτείται η κινητοποίησή του από την υποκείμενη κυστική αρτηρία. Εάν παρά την υπομονετική προσπάθεια η ανατομική παρασκευή στο ηπατοκυστικό τρίγωνο παρουσιάζει ισχνή πρόοδο, είναι δυνατό να επιχειρηθεί η ανάστροφη παρασκευή της χοληδόχου κύστης και η όψιμη παρασκευή του ανατομικού μίσχου που περιέχει τον κυστικό πόρο και την κυστική αρτηρία. Μερικές φορές, η μετατροπή της εγχείρησης σε λαπαροτομία κρίνεται η πλέον συνετή και ασφαλής διέξοδος που υποδεικνύει τα όρια ασφαλείας της μεθόδου.

Η αποκόλληση της χοληδόχου κύστης είναι επίσης συχνά δύσκολη καθώς απουσιάζει το φυσιολογικό ανάγγειο πλάνο μεταξύ του ορογόνου της χοληδόχου κύστης και της κάψας του ήπατος. Η διάνοιξη της χοληδόχου κύστης και η διασπορά χολής, λίθων ή/και πύου, η τρώση της κάψας του ήπατος και η κάκωση του ηπατικού παρεγχύματος με αποτέλεσμα την επίμονη συχνά αιμορραγία, δεν είναι σπάνια παρεπόμενα μιας εργώδους αποκόλλησης.

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή για την αντιμετώπιση της οξείας χολοκυστίτιδας είναι μια εγχείρηση με εξαιρετικά αποτελέσματα που όμως απαιτεί ιδιαίτερη λαπαροσκοπική εμπειρία, τεχνική δεξιότητα και σεβασμό στις αρχές της Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής. Κάθε ασθενής με οξεία χολοκυστίτιδα έχει δικαίωμα σήμερα στα πλεονεκτήματα που προσφέρει η λαπαροσκοπική εγχείρηση, ωστόσο πρέπει να γνωρίζει ότι πιθανόν η λαπαροτομία να αποτελεί τη μόνη ασφαλή λύση.

β) Σκληροατροφική χοληδόχος κύστη: Η τελική φάση της φλεγμονώδους εξεργασίας μετά τη συντηρητική αντιμετώπιση της οξείας χολοκυστίτιδας, είναι η ανάπτυξη συνδετικού ιστού για τη μόνιμη επούλωση των βλαβών που προκλήθηκαν στους ιστούς. Μετά από επανειλημμένα επεισόδια χολοκυστίτιδας, η παρουσία στερρών συμφύσεων και η ανάπτυξη ουλώδους ιστού στο ηπατοκυστικό τρίγωνο και στο τοίχωμά της χοληδόχου κύστης, της προσδίδουν την χαρακτηριστική όψη και σύσταση της σκληροατροφικής χοληδόχου κύστης.

Για τους περισσότερους χειρουργούς, η σκληροατροφική χοληδόχος κύστη αποτελεί την πιο απαιτητική ένδειξη της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Η ανατομική παρασκευή είναι εξαιρετικά δυσχερής καθώς τα ανάγγεια πλάνα αντικαθιστούνται από συνδετικό ιστό και οι ιστοί είναι ουλώδεις και αλλοιωμένοι ως προς τα φυσικά τους χαρακτηριστικά. Η σύλληψη, ο χειρισμός και η αποκόλληση της χοληδόχου κύστης παρουσιάζουν ιδιαίτερες δυσκολίες εξαιτίας του πεπαχυμένου και ουλώδους τοιχώματος της. Κυρίως όμως οι δυσκολίες στην παρασκευή των ανατομικών στοιχείων στο ηπατοκυστικό τρίγωνο καθορίζουν την έκβαση της εγχείρησης. Δεν υπάρχει συγκεκριμένη τεχνική για την ασφαλή εκτέλεση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής υπό αυτές τις συνθήκες. Η ατραυματική, υπομονετική και λεπτομερής, βήμα προς βήμα, πρόοδος στην ανατομική παρασκευή αλλά και το χαμηλό κατώφλι δισταγμού για τη μετατροπή της εγχείρησης, επιβάλλονται για την ασφαλή έκβασή της.

γ) Ρικνή χοληδόχος κύστη: Επαναλαμβανόμενα επεισόδια φλεγμονών της χοληδόχου κύστης έχουν μερικές φορές ως αποτέλεσμα τη λειτουργική της αδράνεια και την ατροφία της, και τελικά εξαιτίας της συστολής του στερρού συνδετικού ιστού στο τοίχωμά της, την συρρίκνωσή της. Η αναγνώριση μιας μικρής ρικνής χοληδόχου κύστης μπορεί να είναι δύσκολη, ακόμα περισσότερο δε των ανατομικών της στοιχείων. Συχνά μοιάζει με εκκόλπωμα παρά το χοληδόχο πόρο και εάν δεν δοθεί η πρέπουσα προσοχή, ο μικρός κυστικός πόρος διαλάθει του χειρουργού θέτοντας έτσι το χοληδόχο πόρο σε κίνδυνο. Εάν η παρασκευή στο ηπατοκυστικό τρίγωνο ολοκληρωθεί χωρίς προβλήματα, η εγχείρηση δεν παρουσιάζει άλλες δυσκολίες.

δ) Βραχύς ή και ευρύς κυστικός πόρος: Η παρουσία ενός βραχέος ή/και ευρέος κυστικού πόρου συνήθως δεν είναι εκδήλωση μιας εκ των πολλών ανατομικών παραλλαγών των εξωηπατικών χοληφόρων αλλά το αποτέλεσμα χρόνιας φλεγμονώδους εξεργασίας, οπότε συχνά συνυπάρχουν και τα δύο χαρακτηριστικά. Η κλινική σημασία τους βρίσκεται στη δυσκολία που συνεπάγονται στην ασφαλή απολίνωση του κολοβώματος του κυστικού πόρου.

Η παρουσία βραχέος κυστικού πόρου βάζει σε κίνδυνο την ακεραιότητα του χοληδόχου πόρου εάν ο χειρουργός δεν αναγνωρίσει το μικρό του μήκος έγκαιρα, ώστε να προφυλάξει το δεύτερο από πιθανή απολίνωση. Η αποφυγή υπερβολικής έλξης στη συμβολή κυστικού και χοληδόχου πόρου κατά την έλξη του θυλάκου του Hartmann, είναι απαραίτητη για την ασφαλή τοποθέτηση των clip και τη διαφύλαξη του χοληδόχου πόρου από την απολίνωση και την πιθανότητα μελλοντικής στένωσης. Εάν ο κυστικός είναι εξαιρετικά βραχύς και το διαθέσιμο μήκος του κρίνεται ανεπαρκές για την ασφαλή τοποθέτηση των clip, διατέμνεται περιφερικά στον αυχένα της χοληδόχου κύστης και το κεντρικό κολόβωμά του απολινώνεται με ενδοσκοπικό βρόγχο.

0 ευρύς κυστικός πόρος παρουσιάζει παρόμοιες δυσκολίες στην ασφαλή απολίνωση του. Αφενός, το μήκος των clip -ακόμα και των μεγαλύτερων – είναι συχνά ανεπαρκές, αφετέρου στην προσπάθεια για την απολίνωση είναι δυνατό να πτυχωθεί η συμβολή του με τον χοληδόχο πόρο με κίνδυνο πάλι την ανάπτυξη μελλοντικής στένωσης. Για το λόγο αυτό, και στις περιπτώσεις αυτές ενδείκνυται η χρησιμοποίηση ενδοσκοπικού βρόγχου ή σπανιότερα αυτόματου ενδοσκοπικού εργαλείου.

Συχνά, η προοδευτική παρασκευή του ευρέος και βραχέος κυστικού πόρου επιτρέπει την προοδευτική του αποψίλωση από το φλεγμονώδη ιστό που τον περιβάλλει, έτσι που τελικά αποκαλύπτεται ένας φυσιολογικού εύρους κυστικός πόρος. Η παρασκευή του κυστικού πόρου κάτω από αυτές τις συνθήκες απαιτεί ιδιαίτερη εμπειρία και προσοχή, καθώς μια πιθανή κάκωση του κυστικού πόρου επιβάλλει την ακόμη κεντρικότερη παρασκευή του εφόσον φυσικά υπάρχει διαθέσιμο μήκος. Στην αντίθετη περίπτωση κι ακόμη περισσότερο εάν ο κυστικός αποσχισθεί από τη συμβολή του με τον κοινό ηπατικό πόρο, η αποκατάσταση της κάκωσης και η ασφαλής σύγκλειση του κολοβώματος απαιτεί λεπτή τεχνική ή τη μετατροπή της εγχείρησης σε λαπαροτομία. Άλλοτε, ο χειρουργός στην προσπάθεια του να κινηθεί κατά το δυνατόν εγγύτερα της χοληδόχου κύστης αναγνωρίζει ως ευρύ κυστικό πόρο τον αυχένα της χοληδόχου κύστης. Στις περιπτώσεις αυτές είναι απαραίτητη η προσεκτική και προοδευτική παρασκευή κεντρικότερα μέχρι την ασφαλή αναγνώριση του κυστικού πόρου για την απολίνωσή του.

Σπάνια, ο κυστικός πόρος είναι τόσο βραχύς και ευρύς που σχεδόν ελλείπει και η χοληδόχος κύστη μοιάζει να παροχετεύεται κατευθείαν στο χοληδόχο πόρο. Υπό τις συνθήκες αυτές η τυπική χολοκυστεκτομή είναι αδύνατη και απαιτείται η μερική εκτομή της χοληδόχου κύστης και η σύγκλειση τμήματος του τοιχώματος του θυλάκου του Hartmann περί το χοληδόχο πόρο για την αποφυγή ανάπτυξης μετεγχειρητικής στένωσης.

ε) Σύνδρομο Mirizzi: Το 1948 ο P.L.Mirizzi περιέγραψε το ομώνυμο σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από την παρουσία αποφρακτικού ίκτερου σε ασθενείς με ενσφηνωμένο λίθο ή λίθους στο θύλακο του Hartmann ή στον κυστικό πόρο. 0 Mirizzi απέδωσε την απόφραξη σε σπασμό του σφιγκτήρα του κοινού ηπατικού πόρου ως αποτέλεσμα της φλεγμονής της χοληδόχου κύστης, ωστόσο σήμερα έχει τεκμηριωθεί πως παρόμοιος σφιγκτήρας στον ηπατικό πόρο δεν υφίσταται και πως η αιτία της απόφραξης είναι μηχανική. Τα επανειλημμένα επεισόδια χολοκυστίτιδας που προκαλεί η παρουσία του ενσφηνωμένου λίθου έχουν σαν αποτέλεσμα τη διάταση της χοληδόχου κύστης, την πίεση της στον κοινό ηπατικό πόρο και την ανάπτυξη συμφύσεων μεταξύ τους. Η προοδευτική εναπόθεση συνδετικού ιστού και η ρίκνωση της χοληδόχου κύστης γύρω από ^:τον ενσφηνωμένο λίθο, έχουν σαν αποτέλεσμα την πρόκληση ελκωτικής βλάβης αρχικά και αργότερα νέκρωσης από πίεση στο τοίχωμα του κοινού ηπατικού πόρου.

Με βάση την παρουσία συριγγίου διακρίνονται δύο τύποι του συνδρόμου, η χειρουργική αντιμετώπιση των οποίων είναι εξίσου δυσχερής. Στους ασθενείς με σύνδρομο Mirizzi, το ηπατοκυστικό τρίγωνο αποκρύπτεται σχεδόν πλήρως αλλά και η πλάγια έλξη της χοληδόχου κύστης δεν βελτιώνει την προσπέλαση εξαιτίας των στερρών της συμφύσεων με το χοληδόχο πόρο. 0 κοινός ηπατικός πόρος βρίσκεται σε άμεσο κίνδυνο κατά την προσπάθεια παρασκευής του θυλάκου του Hartmann και ακόμη περισσότερο εάν υφίσταται συρίγγιο, η ολοκλήρωση της παρασκευής έχει σαν αποτέλεσμα την αποκάλυψη ελλείμματος ιστού στο τοίχωμα του χοληδόχου πόρου, η σύγκλειση του οποίου είναι πραγματικά δύσκολη υπόθεση.

Για το λόγο αυτό, η προεγχειρητική διάγνωση του συνδρόμου αποκτά ιδιαίτερη σημασία. Η διάγνωση συνήθως στηρίζεται στην προεγχειρητική ERCP ενώ το υπερηχογράφημα και η υπολογιστική τομογραφία μικρή βοήθεια μόνο μπορούν να προσφέρουν. Στην ενδοσκοπική χολαγγειογραφία, αν και η απεικόνιση του συριγγίου συχνά δεν επιτυγχάνεται,, η ανάδειξη ελλείμματος πλήρωσης στα πλάγια του κοινού ηπατικού πόρου και η χαρακτηριστική παρουσία αφενός διάτασης στο χοληφόρο δένδρο κεντρικά του ελλείμματος και αφετέρου ενός μικρού εύρους χοληδόχου πόρου περιφερικά, θέτουν τη διάγνωση.

Εάν η διάγνωση του συνδρόμου έχει τεθεί προεγχειρητικώς ή εάν ο χειρουργός συναντά διεγχειρητικά ιδιαίτερες δυσκολίες εξαιτίας συμφύσεων της χοληδόχου κύστης με το χοληδόχο πόρο γεγονός το οποίο αυξάνει τις υποψίες για την πιθανή παρουσία του συνδρόμου, η πλέον συνετή λύση είναι η διάνοιξη της χοληδόχου κύστης σε ασφαλές σημείο περί τον αυχένα της και η κένωση του περιεχομένου της. Ακολούθως η επισκόπηση του τοιχώματος της εκ των έσω, αποκαλύπτει την πιθανή παρουσία συριγγίου και προφυλάσσει από την ενδεχόμενη διατομή του. Δια του συριγγίου είναι δυνατό να επιχειρηθεί η εκτέλεση διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας προκειμένου να διερευνηθεί ο χοληδόχος πόρος όταν αυτό ενδείκνυται. Η χοληδόχος κύστη εκτέμνεται περιφερικά της βλάβης (μερική χολοκυστεκτομή) ενώ το κεντρικό τμήμα του τοιχώματος της, καλύπτοντας το συρίγγιο, συγκλείεται περί το χοληδόχο πόρο, γύρω από σωλήνα Τ. Εάν κατά την επισκόπηση του βλεννογόνου της χοληδόχου κύστης δεν ανευρεθεί συρίγγιο, ο χειρουργός ανάλογα με τις συνθήκες της παρασκευής αποφασίζει είτε την τυπική ολοκλήρωση της χολοκυστεκτομής είτε την εκτέλεση μερικής χολοκυστεκτομής (όπως περιγράφηκε παραπάνω) για την προφύλαξη του χοληδόχου πόρου από πιθανή κάκωση.

Είναι φανερό ότι η χειρουργική αντιμετώπιση του συνδρόμου είναι εξαιρετικά δυσχερής με σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα, ανεξάρτητα της λαπαροσκοπικής ή ανοικτής προσπέλασης. Υπό τις συνθήκες αυτές, η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση των ασθενών αυτών πρέπει να επιχειρείται μόνο από χειρουργούς με σημαντική εμπειρία τόσο στη λαπαροσκοπική όσο και στην κλασσική χειρουργική των χοληφόρων και με κατευθυντήρια αρχή το χειρουργικό δόγμα «ωφελέειν ή μη βλάπτειν» .

5. Απροσδόκητα ευρήματα

Η απροσδόκητη ανεύρεση συνυπάρχουσας παθολογίας κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι δυνατό να φέρει το χειρουργό σε δύσκολη θέση τόσο όσον αφορά την ανάγκη αλλαγής του σχεδίου χειρουργικής αντιμετώπισης όσον και στην επανεκτίμηση της πραγματικής ωφέλειας του ασθενή από τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Το ενδεχόμενο αυτό τονίζει την ανάγκη ενός προσεκτικού προεγχειρητικού ελέγχου που βασίζεται όχι στην πληθώρα παρακλινικών και απεικονιστικών εξετάσεων, αλλά στη λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού και την επιμελή κλινική εξέταση, Παράλληλα, τεκμηριώνεται η σημασία και η ανάγκη της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης πριν από οποιαδήποτε λαπαροσκοπική εγχείρηση κατ’ αναλογία της συστηματικής έρευνας της κοιλίας σε κάθε λαπαροτομία.

α) Κίρρωση ήπατος: Η ανεύρεση ενός μικρό- ή μεγαλο-υβώδους ήπατος σε ασθενείς με υποκλινική κίρρωση που συνυπάρχει της συμπτωματικής χολολιθίασης δεν είναι σπάνια. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή δίνει την ευκαιρία λήψης ηπατικού ιστού για βιοψία με ασφάλεια. Σπανιότερα, οι απεικονιζόμενοι χολόλιθοι στο υπερηχογράφημα αποτελούν τη λαθεμένη ερμηνεία της προβολής κάποιου κιρρωτικού όζου. Ωστόσο, η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή θεωρείται απαραίτητη καθώς είναι αδύνατο για το χειρουργό να θέσει την οριστική διάγνωση πριν την εκτομή της χοληδόχου κύστης.

β) Ενδοκοιλιακά νεοπλάσματα: Η ανεύρεση ηπατικών μεταστάσεων είναι σπάνια κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή γιατί συνήθως εντοπίζονται εύκολα από το προεγχειρητικό υπερηχογράφημα. Επίσης σπάνια, κατά τη διαγνωστική λαπαροσκόπηση ανευρίσκονται πρωτοπαθή ενδοκοιλιακά νεοπλάσματα (καρκίνος τυφλού, καρκίνος νεφρού κλπ) εάν βέβαια έχει προηγηθεί επιμελής προεγχειρητικός έλεγχος. Η λήψη βιοψίας και η τεκμηρίωση της διάγνωσης, η αναζήτηση της πρωτοπαθούς εστίας εάν πρόκειται για μεταστατικές εντοπίσεις και η σταδιοποίηση της κακοήθους νόσου είναι απαραίτητα μέτρα, πέρα από την εκτομή της χοληδόχου κύστης. Όταν τεκμηριωθεί η διάγνωση και ο ασθενής ενημερωθεί και συγκαταθέσει στη σχεδιαζόμενη θεραπευτική αντιμετώπιση, προγραμματίζεται η επανεγχείρηση που τυχόν απαιτεί η διαγνωσμένη κακοήθης νόσος. Η αντιμετώπιση κατά την αρχική εγχείρηση της κακοήθους νόσου όταν αυτή απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση προβάλλει ελκυστική ως λύση και πιθανόν να είναι και η προτιμότερη υπό συγκεκριμένες συνθήκες, ωστόσο η εκτομή οργάνου ή οργάνων χωρίς την προηγούμενη συγκατάθεση του ασθενή για μια αιτία που όσο σοβαρή και εάν είναι δεν θέτει σε άμεσο – χρονικά – κίνδυνο τη ζωή του, είναι δυνατό να δημιουργήσει μείζονα προβλήματα στις σχέσεις του με το χειρουργό.

γ) Καρκίνος της χοληδόχου κύστης: Η προεγχειρητική διάγνωση του καρκίνου της χοληδόχου κύστης είναι σπάνια καθώς υποκρύπτεται συνήθως από τους αθώους χολόλιθους που συνυπάρχουν σε περισσότερο από το 85% των ασθενών. Γενικά, ο χειρουργός πρέπει να θέτει την υποψία κακοήθειας όταν πρόκειται για γυναίκες μεγάλες σε ηλικία, με μακρό ιστορικό χολολιθίασης και πρόσφατη προοδευτική επιδείνωση των συμπτωμάτων τους. Αν και ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης είναι δυνατό να απεικονισθεί στο υπερηχογράφημα ως εστιακή πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, σπάνια η εικόνα είναι διαγνωστική και συνήθως ο ασθενής παραπέμπεται στο χειρουργό με τη διάγνωση της οξείας ή της υποτροπιάζουσας χολοκυστίτιδας. Διεγχειρητικά, ανευρίσκεται μια χοληδόχος κύστη με παχύ τοίχωμα η οποία είναι δυνατό να παρουσιάσει ιδιαίτερες δυσκολίες στην αποκόλλησή της από το ήπαρ. Ουσιαστικά, εάν δεν υπάρχουν εμφανείς ηπατικές μεταστάσεις, η μοναδική ευκαιρία για τη διεγχειρητική διάγνωση της νόσου παρουσιάζεται μόνο εάν μετά την ολοκλήρωση της εκτομής, η χοληδόχος κύστη διανοιχθεί και ο βλεννογόνος της ελεγχθεί προσεκτικά. Τις περισσότερες φορές όμως η διάγνωση τίθεται μετεγχειρητικά με την ιστολογική εξέταση.

Το αδενοκαρκίνωμα της χοληδόχου κύστης έχει εξαιρετικά κακή πρόγνωση καθώς η πενταετής επιβίωση των ασθενών δεν ξεπερνά το 10%. Η διεγχειρητική διάγνωση απαιτεί (επί απουσίας εμφανών μεταστατικών εντοπίσεων) τη μετατροπή της εγχείρησης σε ανοικτή, την εκτομή των τμημάτων IV και V του ήπατος en block με τη χοληδόχο κύστη (εάν η χολοκυστεκτομή δεν έχει ολοκληρωθεί) και τον λεμφαδενικό καθαρισμό του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου. Εάν η διάγνωση τεθεί μετεγχειρητικά, προηγείται ο απαραίτητος απεικονιστικός έλεγχος για τη σταδιοποίηση της νόσου και ακολουθεί, εάν φυσικά ενδείκνυται, συμπληρωματική ηπατεκτομή και λεμφαδενικός καθαρισμός.

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή σε ασθενείς με καρκίνο της χοληδόχου κύστης, παρουσιάζει σημαντικό κίνδυνο διασποράς της νόσου εξαιτίας της θετικής πίεσης του πνευμοπεριτοναίου και της άμεσης επαφής των εργαλείων trocar με το κοιλιακό τοίχωμα, Έχουν δημοσιευθεί μερικές δεκάδες περιπτώσεις ασθενών που εμφάνισαν μεταστατικές εμφυτεύσεις στα σημεία εισόδου των trocar (κυρίως υπομφάλιο) μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή μετά την οποία βρέθηκε καρκίνος κατά τη μικροσκοπική εξέταση. Μερικοί συγγραφείς προτείνουν την εκτομή των σημείων εισόδου των trocar στο κοιλιακό τοίχωμα, εάν η ιστολογική εξέταση αποδείξει κακοήθη νόσο. Ωστόσο, δεν φαίνεται ότι η πολιτική αυτή βελτιώνει τη δραματική πρόγνωση των ασθενών με καρκίνο της χοληδόχου κύστης, Η εμφάνιση μεταστατικών εμφυτεύσεων στο κοιλιακό τοίχωμα είναι πιθανή επιπλοκή κάθε λαπαροσκοπικής ογκολογικής εγχείρησης. Αν και ο σχετικός κίνδυνος της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής δεν είναι γνωστός, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη αφενός η ελάχιστη πιθανότητα καρκίνου ασθενείς με χολολιθίαση (0.1% ανά έτος) και αφετέρου η πτωχή πρόγνωση των ασθενών αυτών παρά τη θεραπευτική αγωγή.

Διεγχειρητικά συμβάματα

α) Επιπλοκές από την προσπέλαση: Η επίτευξη του πνευμοπεριτοναίου με τη βελόνα Veres παρουσιάζει πάντα τον κίνδυνο τρώσης ενδοκοιλιακού σπλάγχνου ή μείζονος αγγείου κατά την παρακέντηση με τη βελόνα ή την εισαγωγή του υπομφάλιου trocar, καθώς αμφότερα εισάγονται τυφλά στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Αν και ο σχετικός κίνδυνος κάκωσης σπλάγχνων δεν εξαλείφεται με την ανοικτή μέθοδο, ωστόσο ο κίνδυνος πρόκλησης μείζονος αιμορραγίας ελλείπει. Γι αυτό και δεν είναι λίγοι οι χειρουργοί που επιχειρούν την επίτευξη του πνευμοπεριτοναίου, πάντα και σε όλους τους ασθενείς, με την πλέον χρονοβόρα αλλά και ασφαλή ανοικτή μέθοδο.

0 έλεγχος της περιτοναϊκής κοιλότητας και η αναζήτηση σημείων πιθανής κάκωσης ενδοκοιλιακού σπλάγχνου, πρέπει πάντα να είναι το πρώτο μέλημα του χειρουργού αμέσως μετά την είσοδο του λαπαροσκοπίου στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Σε κίνδυνο βρίσκονται κυρίως εντερικές έλικες που συμφύονται στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα αλλά και η διατεταμένη ουροδόχος κύστη ή η εγκυμονούσα μήτρα. Η αποκατάσταση της κάκωσης είναι δυνατό να επιτευχθεί είτε με λαπαροσκοπικές τεχνικές είτε με λαπαροτομία, ανάλογα με την εμπειρία του χειρουργού αλλά και με τη βαρύτητα της κάκωσης.

Η τρώση ενός από τα μείζονα οπισθοπεριτοναϊκά αγγεία κατά την επίτευξη του πνευμοπεριτοναίου συνήθως εμφανίζεται ως αιφνίδια και ραγδαία κατακρήμνιση της αιμοδυναμικής εικόνας του ασθενή που απαιτεί την επείγουσα λαπαροτομία για τη διάσωσή του. Σπανιότερα, η κάκωση προκαλεί το σχηματισμό ενός ταχέως εκτεινόμενου οπισθοπεριτοναϊκού αιματώματος η παρουσία του οποίου είναι δυνατό να διαγνωσθεί λαπαροσκοπικά πριν την εμφάνιση αιμοδυναμικής αστάθειας. Η επείγουσα λαπαροτομία, η διερεύνηση του αιματώματος και η αναγνώριση και αποκατάσταση της τρώσης αποτελούν τις απαραίτητες ενέργειες στην παραπάνω περίπτωση.

β) Διεγχειρητική αιμορραγία:  Η αποφυγή κάθε διεγχειρητικής αιμορραγίας κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι απαραίτητη καθώς είναι δύσκολο να ελεγχθεί λόγω της απώλειας της λαπαροσκοπικής όρασης που προκαλεί. Μερικές φορές ελάσσονος βαρύτητας αιμορραγία είναι δυνατό να απαιτήσει τη μετατροπή  της εγχείρησης σε λαπαροτομία. Η διαθεσιμότητα των απαραίτητων εργαλείων στη χειρουργική αίθουσα και η διαρκής ετοιμότητα για την επείγουσα μετατροπή της εγχείρησης θεωρούνται αυτονόητα γεγονότα, καθώς παρά την προσεκτική και επιμελή παρασκευή, η αιμορραγία από κάποιο μείζον αγγείο αποτελεί πάντοτε έναν υπαρκτό κίνδυνο.

Η αιμορραγία από την κυστική αρτηρία είναι δυνατό να θέσει σε κίνδυνο τα ανατομικά στοιχεία του ηπατοκυστικού τριγώνου αλλά και της πύλης του ήπατος όταν ο χειρουργός προσπαθεί να την ελέγξει βιαστικά με τη χρήση διαθερμίας ή την εφαρμογή αιμοστατικών clip, σε συνθήκες πτωχής λαπαροσκοπικής όρασης. Κάτω από τις συνθήκες αυτές, πρωταρχικό μέλημα του χειρουργού πρέπει να είναι η εξασφάλιση καθαρού οπτικού πεδίου και η σύλληψη του αιμορραγούντος αγγείου. Η σύλληψη του αιμορραγούντος αγγείου με τη λαπαροσκοπική λαβίδα και ο προσεκτικός καθαρισμός ίου χειρουργικού πεδίου από τα πήγματα, είναι τα απαραίτητα βήματα που πρέπει να προηγούνται από κάθε απολίνωση. Συχνά, η σύλληψη της αρτηρίας για μερικά λεπτά προκαλεί σπασμό και αυτόματη επίσχεση της αιμορραγίας, γεγονός που παρέχει ιδιαίτερη άνεση στο χειρουργό για την ασφαλή και αποτελεσματική εφαρμογή των clip. Εάν η σύλληψη του αιμορραγούντος αγγείου δεν επιτευχθεί σε εύλογο χρόνο, η λαπαροτομία είναι η μόνη ενδεδειγμένη λύση.

γ) Διάρρηξη της χοληδόχου κύστης: Η διάρρηξη της χοληδόχου κύστης κατά την προσπάθεια σύλληψής ή αποκόλλησής της από το ήπαρ δεν είναι σπάνιο συμβάν κατά τη διάρκεια της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Η πιθανή παρουσία βακτηρίων στους χολόλιθους και στη χολή (ή και ακόμα περισσότερο στο πύον) εγκυμονεί τον κίνδυνο ανάπτυξης ενδοκοιλιακού αποστήματος. Ωστόσο, η επιμελής πλύση της κοιλίας με άφθονο φυσιολογικό ορό, η υπομονετική συλλογή όλων των λίθων, η χρήση ειδικού ενδοσκοπικού σάκου συλλογής (στον οποίο τοποθετούνται η διερρηγμένη χοληδόχος κύστη, οι συλλεχθέντες λίθοι, νεκρώματα, ράκη ιστών και πήγματα για την εξαγωγή τους από την κοιλία) και η τοποθέτηση παροχέτευσης στον υφηπατικό ή και στον υποδιαφραγματικό χώρο προφυλάσσουν από ένα τέτοιο ενδεχόμενο. Υπό την προϋπόθεση της επιμελούς και συστηματικής πλύσης και παροχέτευσης της περιτοναϊκής κοιλότητας, η διεγχειρητική διάρρηξη της χοληδόχου κύστης δεν διαδραματίζει κανέναν ρόλο, βραχυπρόθεσμα ή μακροπρόθεσμα, στη μετεγχειρητική πορεία του ασθενή,

δ) Κάκωση του χοληδόχου πόρου: Η διεγχειρητική αναγνώριση της κάκωσης του χοληδόχου πόρου παρέχει την καλύτερη δυνατή πρόγνωση στους ασθενείς με τη δραματική αυτή επιπλοκή, Αν και φυσικά απαιτείται κάθε προσπάθεια για την πρόληψη οποιασδήποτε κάκωσης των εξωηπατικών χοληφόρων, εάν αυτό δεν σταθεί δυνατό, η έγκαιρη διεγχειρητική της διάγνωση δίνει την ευκαιρία στο χειρουργό αλλά και στον ασθενή για την καλύτερη και αποτελεσματικότερη μακροπρόθεσμα δυνατή αποκατάσταση,

Για το λόγο αυτό, ο χειρουργός θα πρέπει να υποψιάζεται την πιθανότητα κάκωσης του χοληδόχου πόρου εάν παρατηρεί ανεξήγητη παρουσία χολής στο οπτικό πεδίο ή αδυναμία πλήρωσης με το σκιαγραφικό των ενδοηπατικών χολαγγείων κατά τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία. Αλλά και μετά την εξαγωγή της χοληδόχου κύστης από την κοιλία και πριν την ολοκλήρωση της εγχείρησης, συνιστάται η διάνοιξη και ο έλεγχος της χοληδόχου κύστης από το χειρουργό, για την επιβεβαίωση των απολινωμένων ανατομικών στοιχείων αλλά και για την αναζήτηση πιθανής κακοήθειας στο βλεννογόνο της.

ε) Αερώδης εμβολή: Η αερώδης εμβολή, αν και σπάνια, αποτελεί πιθανή επιπλοκή κάθε λαπαροσκοπικής εγχείρησης που εκτελείται με την εμφύσηση αερίου στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Η διεγχειρητική παρακολούθηση του ασθενή με τη βοήθεια του καπνογράφου επιτρέπει την έγκαιρη διάγνωση της πριν από την αιμοδυναμική κατάρρευση του ασθενή και θεωρείται απαραίτητη σε κάθε λαπαροσκοπική εγχείρηση. Υπό τις συνθήκες αυτές, η άμεση κένωση της κοιλίας είναι απαραίτητη. Δεδομένης της ταχείας αποβολής του C02 από τους πνεύμονες, η αναισθησιολογική υποστήριξη και η κατάλληλη θέση του ασθενή επιτρέπουν την ομαλή ανάνηψή του.