Ιατρογενείς κακώσεις χοληφόρων

Εισαγωγή

Στο μεγαλύτερο ποσοστό (90%-95%) οι κακώσεις των χοληφόρων είναι ιατρογενείς και οφείλονται σε τραυματισμό που συμβαίνει κατά την πραγματοποίηση μιας χειρουργικής επέμβασης σε όργανα της άνω κοιλίας. Η χολοκυστεκτομή, με όποιο τρόπο και αν πραγματοποιείται (με κοιλιοτομή ή λαπαροσκοπικά), εγκυμονεί τον υψηλότερο κίνδυνο ιατρογενούς κάκωσης των χοληφόρων συγκριτικά με άλλες επεμβάσεις. Πράγματι, από το σύνολο των κακώσεων, το 90% συμβαίνει κατά τη χολοκυστεκτομή, το 5% σε χοληδοχοτομή, το 3% σε γαστρεκτομή και το 2% σε διάφορες εγχειρήσεις στην παγκρεατοδωδεκαδακτυλική περιοχή. 

Η απλή χολοκυστεκτομή είναι μια από τις πλέον συχνά εκτελούμενες χειρουργικές επεμβάσεις και χαρακτηρίζεται από πολύ υψηλό βαθμό ασφάλειας. Παρ’ όλα αυτά, θεωρείται ως η πιο συχνή εγχείρηση στην οποία συμβαίνουν οι περισσότερες τραυματικές κακώσεις των εξωηπατικών χοληφόρων και, κατά συνέπεια, των μετεγχειρητικών στενώσεων των χοληφόρων. Θα πρέπει να παραδεχτούμε ότι στις περισσότερες περιπτώσεις για την κάκωση των χοληφόρων η ευθύνη βαραίνει το χειρουργό, είναι δε το αποτέλεσμα της μη σχολαστικής τήρησης των αρχών της χειρουργικής, ίσως απότοκος υπερβολικής αυτοπεποίθησης από μέρους του.

Είναι λίγες οι επιπλοκές στη χειρουργική που επιφέρουν τόση συναισθηματική καταπόνηση στο χειρουργό και εκθέτουν τον ασθενή σε τόσο σοβαρές περιπέτειες όσο η κάκωση της χοληφόρου οδού κατά την εκλεκτική χολοκυστεκτομή. Οι συνέπειες συνήθως είναι τραγικές, επειδή οι περισσότεροι ασθενείς είναι νέοι και βρίσκονται στην πιο παραγωγική φάση της ζωής του. Η πρόκληση τραυματικών κακώσεων σε κάποιον από τους μεγάλους εξωηπατικούς ή ενδοηπατικούς χοληφόρους αγωγούς μπορεί να εξελιχθεί σε έναν πραγματικό οδυνηρό εφιάλτη τόσο για τον ασθενή όσο και για τον ιατρό και μπορεί ακόμα να θέσει σε κίνδυνο τη ζωή του. 

Οι κακώσεις των χοληφόρων χαρακτηρίζονται από τα ακόλουθα: α) εργώδη μετεγχειρητική πορεία, β) παρατεταμένη νοσοκομειακή νοσηλεία, γ) σημαντικό αριθμό διαγνωστικών και θεραπευτικών παρεμβάσεων, δ) μεγάλα ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας, ε) μείωση του προσδόκιμου επιβίωσης, στ) έκπτωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς, ζ) δυσθεώρητο οικονομικό κόστος νοσηλείας, η) επαναλαμβανόμενες επείγουσες εισαγωγές σε νοσοκομεία και, τέλος, θ) αυξημένη συχνότητα έγερσης δικαστικών αξιώσεων. 

Οι ιατρογενείς κακώσεις των χοληφόρων αποτελούν  τη συχνότερη και κύρια αιτία  δημιουργίας των καλοήθων στενώσεων των χοληφόρων. Εάν δε οι κακώσεις αυτές δεν διαγνωσθούν άμεσα και δεν αντιμετωπισθούν κατάλληλα, τότε αναπτύσσονται επικίνδυνες για τη ζωή επιπλοκές όπως είναι η χολική κίρρωση του ήπατος, η πυλαία υπέρταση και οι υποτροπιάζουσες χολαγγειίτιδες που οδηγούν σε ηπατική ανεπάρκεια. Πέρα από κάθε αμφιβολία είναι τεκμηριωμένο ότι τέτοιοι τραυματισμοί πρέπει να αντιμετωπίζονται εξ’ αρχής σε εξειδικευμένα χειρουργικά κέντρα από έμπειρους χειρουργούς και ότι η πρώιμη, συγκριτικά με την καθυστερημένη αναγνώριση, συσχετίζεται άμεσα με το τελικό θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Συχνότητα και μέγεθος του προβλήματος

Όπως προαναφέρθηκε οι περισσότερες κακώσεις των χοληφόρων προκαλούνται κατά την πορεία της χολοκυστεκτομής, η οποία αποτελεί την συχνότερα πραγματοποιούμενη επέμβαση στην κοιλιακή χώρα. Πριν την καθιέρωση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, οι κακώσεις των χοληφόρων στην ανοιχτή χολοκυστεκτομή ήταν σχετικά ασυνήθεις και εμφανίζονταν με συχνότητα 1 περιστατικό για κάθε 800 ανοικτές χολοκυστεκτομές (0,1% – 0,15%).  

Η καταιγιστική εξάπλωση και επικράτηση, μέσα σε απροσδόκητα μικρό χρονικό διάστημα, της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, αποτελεί μοναδικό φαινόμενο στην ιστορία της χειρουργικής. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την αφαίρεση της πάσχουσας χοληδόχου κύστης. Στις μέρες μας, υπολογίζεται ότι ποσοστό πάνω από το 95% των χολοκυστεκτομών διεκπεραιώνεται με τις λαπαροσκοπικές τεχνικές. Ωστόσο παρά τα αδιαμφισβήτητα πλεονεκτήματά της, αναφορικά με το μετεγχειρητικό πόνο, το χρόνο νοσηλείας και το χρόνο πλήρους επαναδραστηριοποίησης του ασθενούς, δεν είναι άμοιρη προβλημάτων.

Με  την  ευρεία  διάδοση  της  λαπαροσκοπικής  χολοκυστεκτομής παρατηρήθηκε αύξηση  στη  συχνότητα  των ιατρογενών  κακώσεων  και στενώσεων  στα  χοληφόρα,  συγκριτικά  με  την περίοδο της ανοικτής χολοκυστεκτομής. Πολλές μελέτες έδειξαν πως η έκρηξη της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής στη δεκαετία του 1990 συνοδεύτηκε από τριπλασιασμό ως και δεκαπλασιασμό της επίπτωσης των κακώσεων των χοληφόρων συγκριτικά με την περίοδο της ανοικτής χολοκυστεκτομής. 

Η συχνότητα των μεγάλων και σοβαρών κακώσεων των χοληφόρων κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή ανέρχεται σε ποσοστό 0,3-0,6%. Αν συμπεριληφθούν και οι μικρές κακώσεις, όπως οι κακώσεις μικρών χολαγγείων στην κοίτη της χοληδόχου κύστης, τότε η συχνότητα ανέρχεται σε 0,6-1,5%. Το εύρος των ιατρογενών κακώσεων ποικίλλει σημαντικά όσον αφορά τη φύση, την έκταση, την βαρύτητα και την πρόγνωση. Κυμαίνεται από τις πολύ συνηθισμένες και χωρίς ιδιαίτερη κλινική σημασία μετεγχειρητικές χολόρροιες, έως τις βαριές στενώσεις των ενδοηπατικών χοληφόρων. 

Αν και οι πιο πρόσφατες ανασκοπήσεις δείχνουν μείωση του ποσοστού των χειρουργικών επεμβάσεων που απαιτούνται για την αποκατάσταση των κακώσεων των χοληφόρων, ο απόλυτος αριθμός των κακώσεων παραμένει απαράδεκτα υψηλός, παρά τη βελτιωμένη εκπαίδευση των νέων χειρουργών, τη συσσωρευμένη λαπαροσκοπική εμπειρία και τη μεγιστοποίηση της επαγρύπνησης. Ωστόσο, η πραγματική συχνότητα της ιατρογενούς κάκωσης των εξωηπατικών χοληφόρων είναι πραγματικά άδηλη, αφού οι πιο πολλές περιπτώσεις δεν δημοσιεύονται στη βιβλιογραφία.

Στις ΗΠΑ κάθε χρόνο εκτελούνται 600.000 χολοκυστεκτομές από τις οποίες οι 480.000 περίπου γίνονται λαπαροσκοπικά, ενώ ετησίως περιγράφονται 1500-3500 περιστατικά που αφορούν κακώσεις στα χοληφόρα. Χωρίς να υπάρχουν επίσημες αναφορές στη χώρα μας και με μια απλή μαθηματική αναγωγή στους πληθυσμούς υπολογίζεται πως η επιπλοκή αυτή αφορά 50-150 ασθενείς κάθε χρόνο στα Ελληνικά νοσοκομεία.

Στις μισές περίπου περιπτώσεις, η κάκωση οριοθετείται στην περιοχή της σύγκλεισης του  κυστικού πόρου στον κοινό ηπατικό. Είναι  διαπιστωμένο  ότι  οι  κακώσεις  των  χοληφόρων που προκύπτουν μετά από τη  λαπαροσκοπική  χολοκυστεκτομή  είναι  βαρύτερες, βρίσκονται συχνότερα στην πύλη του ήπατος  κοντά  στο  διχασμό του  κοινού ηπατικού πόρου και  χαρακτηρίζονται από δυσεπίλυτα έως και ανυπέρβλητα τεχνικά  προβλήματα κατά την αποκατάσταση.

Το κόστος θεραπείας των κακώσεων των χοληφόρων είναι εξαιρετικά μεγάλο και υπερβαίνει τα 50.000 Ευρώ ανά περίπτωση. H μακροπρόθεσμη θνητότητα μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή ασθενών με κάκωση των χοληφόρων είναι στατιστικά σημαντικά αυξημένη σε σχέση με εκείνους που δεν υπέστησαν κάκωση (σχετικός κίνδυνος 2,8 στα 3 έτη μετά την επέμβαση). Κατά παρόμοιο τρόπο, μελέτες έχουν δείξει σημαντική υποβάθμιση της ποιότητας της ζωής των ασθενών μετά από κάκωση των χοληφόρων.

Αίτια και μηχανισμοί

Η απλή χολοκυστεκτομή είναι μία από τις πιο συχνές ενδοκοιλιακές χειρουργικές επεμβάσεις και χαρακτηρίζεται από πολύ υψηλό βαθμό ασφάλειας. Παρ’ όλα αυτά, αποτελεί την εγχείρηση στην οποία συμβαίνουν οι περισσότερες ιατρογενείς κακώσεις των χοληφόρων και κατά συνέπεια είναι η συχνότερη αιτία των μετεγχειρητικών στενώσεων των χοληφόρων. 

Θα πρέπει να δεχτούμε ότι στις περισσότερες περιπτώσεις για την κάκωση των χοληφόρων η ευθύνη βαραίνει αποκλειστικά το χειρουργό, είναι δε το αποτέλεσμα της μη σχολαστικής τήρησης των αρχών της χειρουργικής τέχνης και, ίσως, απότοκος της υπερβολικής αυτοπεποίθησης από μέρους του. 

Κύριος επιβαρυντικός παράγοντας έχει θεωρηθεί η αναφερόμενη ως καμπύλη εκμάθησης της επέμβασης ή αλλιώς η αρχική φάση ελλιπούς εκπαίδευσης και εμπειρίας των χειρουργών. Έχει παρατηρηθεί ότι η πιθανότητα κάκωσης των χοληφόρων από έναν συγκεκριμένο χειρουργό μειώνεται μετά την πραγματοποίηση των πρώτων είκοσι (20) λαπαροσκοπικών χολοκυστεκτομών από αυτόν (αρχική φάση καμπύλης εκμάθησης).

Πέρα από την αύξηση του ποσοστού των ιατρογενών κακώσεων των χοληφόρων, αξιοπαρατήρητο είναι το γεγονός ότι στην εποχή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, έχει διαφοροποιηθεί και η βαρύτητα αυτών των κακώσεων. Η νέα τεχνική άλλαξε το μηχανισμό κάκωσης, με αποτέλεσμα αυτές να γίνουν σοβαρότερες και κεντρικότερες, δηλαδή κοντά στην πύλη του ήπατος. Οι σοβαρές κακώσεις των χοληφόρων, όπως είναι η πλήρης αποκοπή της χοληφόρου οδού με διατομή ή απολίνωση, η θερμική βλάβη και οι εγγύς περιπυλαίοι τραυματισμοί, αποτελούν το 31% επί του συνόλου των κακώσεων στις λαπαροσκοπικές χολοκυστεκτομές σε σχέση με το 12% στις ανοικτές χολοκυστεκτομές. Επιπρόσθετα, σ’ ένα ποσοστό 27% των κακώσεων που συμβαίνουν στη λαπαροσκοπική χειρουργική συνυπάρχει και τραυματισμός των κεντρικών αιμοφόρων αγγείων, γεγονός που δυσχεραίνει περισσότερο την αντιμετώπιση και καθιστά την έκβαση αβέβαιη. 

Ο αυξημένος κίνδυνος κάκωσης των εξωηπατικών χοληφόρων έχει συνδυασθεί με διάφορες καταστάσεις των χοληφόρων στη φάση της χολοκυστεκτομής. Οι σπουδαιότερες από αυτές είναι οι ακόλουθες: 1) οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις της χοληδόχου κύστης με την ανάπτυξη ινώδους συνδετικού ιστού στο τρίγωνο του Calot, 2) η διεγχειρητική αιμορραγία, 3) οι άστοχες μέθοδοι αιμόστασης (θερμικές ή μηχανικές), 4) η εναπόθεση λίπους στον ηπατο12δακτυλικό σύνδεσμο, κυρίως σε ανδρικού τύπου παχυσαρκία, 5) ο βραχύς και ευρύς κυστικός πόρος, 6) ο ενσφηνωμένος λίθος στο θύλακα του Hartmann, 7) το σύνδρομο Mirizzi, 8) ο λεπτός χοληδόχος πόρος και 8) οι ανατομικές παραλλαγές και ανωμαλίες των χοληφόρων. 

Ένας άλλος ενοχοποιητικός παράγοντας για την πρόκληση ιατρογενών κακώσεων των χοληφόρων θεωρείται η εμπειρία και η τεχνική δεινότητα του χειρουργού. Όσο μεγαλύτερη είναι η εμπειρία του χειρουργού τόσο μικρότερη είναι η συχνότητα των κακώσεων των χοληφόρων. Η επιμελής παρασκευή και αναγνώριση των ανατομικών στοιχείων στο τρίγωνο του Calot και η σαφής διάκριση της συμβολής της χοληδόχου κύστης και του κυστικού πόρου πριν τη διατομή οποιωνδήποτε ανατομικών δομών, περιορίζει δραστικά τη συχνότητα των κακώσεων. 

Η μεγάλη ηλικία του ασθενούς, το ανδρικό φύλο, η μακρόχρονη διάρκεια των συμπτωμάτων πριν τη χολοκυστεκτομή και ο αριθμός των φλεγμονωδών προσβολών σχετίζονται με αυξημένη δυσκολία της επέμβασης. Ο κίνδυνος κάκωσης του χοληδόχου πόρου είναι υψηλότερος στην οξεία χολοκυστίτιδα σε σχέση με την χρόνια χολοκυστίτιδα (1,3 σε σύγκριση με 0,6%). Ως παράγοντας αυξημένου κινδύνου κάκωσης των χοληφόρων κατά την πορεία της χολοκυστεκτομής έχει ενοχοποιηθεί και η χρήση λαπαροσκοπίου ευθείας όρασης (0^ο), επειδή αλλοιώνει την αντίληψη της πραγματικής ανατομίας από το χειρουργό.

Οι ανατομικές παραλλαγές και ανωμαλίες των χοληφόρων περιγράφονται ως συχνός παράγοντας πρόκλησης των ιατρογενών κακώσεων των χοληφόρων. Η συχνότερη ανατομική παραλλαγή είναι ένας υπεράριθμος επικουρικός δεξιός ηπατικός κλάδος που διελαύνει στο τρίγωνο του Calot και εκβάλει στον κοινό ηπατικό πόρο ή στο χοληδόχο πόρο. Σε μερικές περιπτώσεις, ο κυστικός πόρος καταλήγει σε ένα λεπτό επικουρικό δεξιό ηπατικό πόρο, ο οποίος από παραδρομή εκλαμβάνεται ως κυστικός πόρος και απολινώνεται. Ο χειρουργός οφείλει να έχει πάντα κατά νου το ενδεχόμενο των ανατομικών παραλλαγών των χοληφόρων κατά την υλοποίηση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής και να αναγνωρίζει με σαφήνεια κάθε ανατομικό στοιχείο πριν την απολίνωση και τη διατομή του. 

Κατά την πορεία της επέμβασης ορισμένοι ανατομικοί παράγοντες προδιαθέτουν για την κάκωση των χοληφόρων. Κλασσικά, η λαπαροσκοπική κάκωση συμβαίνει όταν ο κυστικός και ο χοληδόχος πόρος πορεύονται παράλληλα και σε επαφή, οπότε τότε ο χοληδόχος πόρος εκλαμβάνεται από αβλεψία ως κυστικός πόρος, αποκόπτεται και διατέμνεται. Επίσης, η υπερβολική κεφαλική έλξη της χοληδόχου κύστης ευθειάζει τον κυστικό με το χοληδόχο πόρο (ειδικά όταν αυτός είναι βραχύς), με αποτέλεσμα ο τελευταίος να θεωρηθεί ως κυστικός πόρος, να απολινωθεί και να διαταμεί περιφερικά. Στις περιπτώσεις αυτές, καθώς η αποκόλληση της χοληδόχου κύστης συνεχίζει κεφαλικά, ο κοινός ηπατικός πόρος άφευκτα διατέμνεται σε άλλοτε άλλη απόσταση από τη θέση του διχασμού. Συχνά τότε τραυματίζεται και η δεξιά ηπατική αρτηρία. Επίσης, με την έντονη έλξη του κυστικού πόρου μπορεί το clip της απολίνωσης του κυστικού πόρου να τοποθετηθεί εφαπτόμενα ή πάνω στο χοληδόχο πόρο, με αποτέλεσμα την ίνωση και την επακόλουθη στένωση.

Κατά την αποκόλληση της χοληδόχου κύστης από την ηπατική κοίτη, η βαθιά τομή μέσα στο ηπατικό παρέγχυμα ενδέχεται να τραυματίσει επιπολής ενδοηπατικούς χοληφόρους πόρους και ταυτόχρονα να προκαλέσει ανεξέλεγκτη αιμορραγία. Τότε, η απρόσφορη τοποθέτηση αγκτήρων (clips) στην περιπυλαία περιοχή του ήπατος ή σε ανατομικές δομές που δεν απεικονίζονται ευκρινώς, μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα την έμφραξη της χοληφόρου οδού. 

Η χρήση της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας για την αποσόβηση των ιατρογενών κακώσεων των χοληφόρων έχει αποτελέσει αντικείμενο αντιτιθέμενων επιστημονικών συζητήσεων. Η τακτική αυτή μπορεί να περιορίσει την έκταση των κακώσεων, αλλά δεν φαίνεται να την προλαμβάνει. Πάντως, σε κάθε περίπτωση που πιθανολογείται κάκωση των χοληφόρων κατά την πορεία της χολοκυστεκτομής, θα πρέπει απαρέγκλιτα να εκτελείται διεγχειρητική χολαγγειογραφία, προκειμένου να διαλευκανθούν οι ανατομικές συνθήκες και να ελεγχθεί η ακεραιότητα όλου του χοληφόρου δένδρου. 

Ταξινόμηση

Έχουν περιγραφεί ποικίλες ταξινομήσεις των κακώσεων των χοληφόρων από διάφορους ερευνητές, χωρίς ωστόσο να έχει επικρατήσει κάποια που να είναι καθολικής αποδοχής. Όπως ήδη έχει αναφερθεί, η ταυτόχρονη συνύπαρξη κακώσεων των χοληφόρων και μεγάλων αγγείων κατά την πορεία της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής συμβαίνει σ’ ένα ποσοστό 27% επί του συνόλου των περιπτώσεων. Στην ταξινόμηση, όμως, κατά Bismuth – Corlette δεν προβλέπεται η αξιολόγηση και περιγραφή συνοδών ή μεμονωμένων αγγειακών κακώσεων, με αποτέλεσμα αυτή να μην απολαμβάνει ιδιαίτερης κλινικής χρηστικότητας. 

Αρκετές από τις ταξινομήσεις περιλαμβάνουν στις κακώσεις και τις απλές χολόρροιες από το κολόβωμα του κυστικού ή από κάποιο χολαγγείο στην κοίτη του ήπατος, τις οποίες οι περισσότεροι συγγραφείς θεωρούν μάλλον ως επιπλοκές και λιγότερο ως κακώσεις, με βάση την κατά κανόνα καλοήθη πορεία και ευνοϊκή έκβαση. Έτσι παρά την αναγκαιότητα θέσπισης κοινά αποδεκτών ταξινομήσεων των κακώσεων των χοληφόρων για συγκριτικούς, προγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς, οι διαθέσιμες δημοσιευμένες ταξινομήσεις αδυνατούν να συνεισφέρουν σ’ αυτή την κατεύθυνση, γιατί, εκτός των άλλων, δεν λαμβάνουν υπόψη τους και άλλους εξίσου σοβαρούς προγνωστικούς παράγοντες, όπως είναι ο χρόνος αναγνώρισης της κάκωσης, την κλινική εικόνα, την παρουσία σήψης κλπ.

Οι στενώσεις των χοληφόρων διακρίνονται σε: α) κεντρικές, που αφορούν τον κοινό ηπατικό πόρο ή τη συμβολή των δύο ηπατικών πόρων ή έναν από αυτούς και β) περιφερικές, που εντοπίζονται στο χοληδόχο πόρο, δηλαδή περιφερικότερα της εκβολής του κυστικού πόρου. Ενδέχεται να είναι μονήρεις ή πολλαπλές. 

Οι περιπυλαίες κακώσεις των χοληφόρων ταξινομούνται σε πέντε τύπους σύμφωνα με τη ταξινόμηση κατά Bismuth – Corlette, ακολουθώντας την ταξινόμηση των χολαγγειοκαρκινωμάτων. Ο τύπος Ι περιλαμβάνει κάκωση στον ηπατοχοληδόχο πόρο κείμενη σε απόσταση >2 cm από τη θέση της συμβολής των δυο ηπατικών πόρων, ενώ όταν η απόσταση είναι <2 cm έχουμε τον τύπο ΙΙ. Στον τύπο ΙΙΙ η κάκωση βρίσκεται στο ύψος της συμβολής και διατηρείται η επικοινωνία μεταξύ του δεξιού και αριστερού ηπατικού πόρου. Ο τύπος IV συνιστά την πιο βαριά μορφή και χαρακτηρίζεται από κάκωση που εκτείνεται στην περιοχή του διχασμού του κοινού ηπατικού πόρου, χωρίς να υπάρχει επικοινωνία μεταξύ των δύο ηπατικών πόρων. Ο τύπος V χαρακτηρίζεται από κάκωση ενός επικουρικού ηπατικού κλάδου.

Μια άλλη και πιο συχνά χρησιμοποιούμενη ταξινόμηση των ιατρογενών κακώσεων των χοληφόρων είναι εκείνη του Starssberg, η οποία δημοσιεύθηκε το 1995 στο περιοδικό του Αμερικάνικου Κολλεγίου των Χειρουργών. Σύμφωνα με την ταξινόμηση αυτή διακρίνουμε τους ακόλουθους τύπους κακώσεων:

A. Χολόρροια από το χαίνον κολόβωμα του κυστικού πόρου ή την κοίτη του ήπατος. 

Β. Διατομή και απολίνωση επικουρικού δεξιού ηπατικού κλάδου, χωρίς χολόρροια. 

Γ. Διατομή χωρίς απολίνωση επικουρικού δεξιού ηπατικού κλάδου, με χολόρροια από το περιφερικό κολόβωμα. 

Δ. Μερική τρώση του τοιχώματος του ηπατοχοληδόχου πόρου με χολόρροια. 

Ε. Κάκωση των κεντρικών χοληφόρων (κοινός ηπατικό πόρος, δεξιός και αριστερός ηπατικός πόρος και η περιοχή της συμβολής). Ανάλογα με την έκταση της βλάβης η κατηγορία αυτή υποταξινομείται στις ακόλουθες υποπεριπτώσεις:

Ε1. Τα μήκος του υγιούς ηπατικού πόρου είναι >2cm.

E2. Τα μήκος του υγιούς ηπατικού πόρου είναι <2cm.

E3. Στην κάκωση συμμετέχει και η περιοχή του διχασμού, ενώ διατηρείται η επικοινωνία μεταξύ του δεξιού και του αριστερού ηπατικού πόρου.

Ε4. Στην κάκωση συμμετέχει και η περιοχή του διχασμού και ταυτόχρονα καταργείται η επικοινωνία μεταξύ του δεξιού και του αριστερού ηπατικού πόρου.

Ε5. Υπάρχει κάκωση του κοινού ηπατικού πόρου σε συνδυασμό με απολίνωση ενός επικουρικού ηπατικού κλάδου.

Ταξινόμηση κακώσεων χοληφόρων κατά Starssberg

Κλινική εικόνα

Η αναγνώριση των κακώσεων στα χοληφόρα μπορεί να γίνει α) διεγχειρητικά κατά την εξέλιξη της εγχείρησης, β) κατά την πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, και γ) καθυστερημένα, μετά από μήνες ή έτη από την αρχική κάκωση.

Μόνο το 25% των ιατρογενών κακώσεων των χοληφόρων αναγνωρίζονται κατά την πορεία της χειρουργικής επέμβασης. Τις περισσότερες φορές η διεγχειρητική διάγνωση της κάκωσης γίνεται αντιληπτή από την αδικαιολόγητη παρουσία χολής στο χειρουργικό πεδίο ή με την απεικόνιση της ανατομίας του χοληφόρου δένδρου με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία. Στις περιπτώσεις αυτές η εγχείρηση μετατρέπεται σε ανοικτή και ο χειρουργός αναλαμβάνει τη διαλεύκανση των ανατομικών συνθηκών και ταυτόχρονα επιδιορθώνει τη βλάβη, σύμφωνα με τις αρχές της χειρουργικής των χοληφόρων. 

Εάν η κάκωση παραβλεφθεί  και δεν γίνει αντιληπτή κατά την πορεία της πρώτης εγχείρησης, τότε οι ασθενείς παρουσιάζονται κατά την πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο είτε με προοδευτική αύξηση των τιμών των χολοστατικών ενζύμων (τρανσαμινάσες, χολερυθρίνη, αλκαλική φωσφατάση, γGT, χολερυθρίνης) εξαιτίας της αποκλεισμένης ή στενεμένης χοληφόρου οδού, ή με διαφυγή χολής από το τρωθέν πόρο.  

Ως γνωστόν η παρουσία μόνο άσηπτης χολής μέσα στην ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα γίνεται αρκετά καλά ανεκτή από τον ασθενή για τουλάχιστον 5-6 ημέρες και η χημική περιτονίτιδα που θα προκληθεί αρχικά εκφράζει έναν ήπιο ερεθισμό, χωρίς θορυβώδη παθοφυσιολογικά επακόλουθα. Το πρόβλημα αρχίζει να αποκτά σοβαρές διαστάσεις όταν ύστερα από περίπου μία εβδομάδα η ελεύθερη μέσα στην κοιλιά χολή θα διαπυηθεί με μικρόβια κυρίως από τον πεπτικό σωλήνα, οπότε και θα προκληθεί μια τυπική τοπική ή γενικευμένη σηπτική περιτονίτιδα. Το πρόβλημα δραματοποιείται όταν η ελεύθερη στην κοιλιά χολή είναι αναμεμιγμένη με παγκρεατικό υγρό, γεγονός που σημαίνει ότι, με την παρουσία χολής, έχουν ενεργοποιηθεί τα παγκρεατικά ένζυμα, με αποτέλεσμα την πυροδότηση εξόχως καταστρεπτικής φλεγμονώδους αντίδρασης.

Οι ασθενείς με διαφυγή χολής από χαίνον κολόβωμα του κυστικού πόρου ή από διαιρεμένο έκτοπο ηπατικό πόρο ή από πλευρική τρώση του ηπατοχοληδόχου πόρου, προσέρχονται συνήθως μετά από μία εβδομάδα με την κλινική εικόνα της χολικής περιτονίτιδας (συνώνυμο: χολοπεριτόναιο), η οποία συνήθως χαρακτηρίζεται από κοιλιακό πόνο, πυρετό και ήπια αύξηση των τιμών των ηπατικών ενζύμων και τη χολερυθρίνης. Η κλινική αυτή εικόνα συνήθως χαρακτηρίζεται από υπίκτερο (τιμή ολικής χολερυθρίνης στον ορό του αίματος κάτω από 3,5mg/dl) και οφείλεται στην απορρόφηση της ελεύθερης χολερυθρίνης από το περιτόναιο. Ο πυρετός συνήθως εκφράζει κάποια ενδοπεριτοναϊκή συλλογή χολής, λόγω χολόρροιας, που σημαίνει διαρροή χολής από τα χοληφόρα συνηθέστερα προς τον υφηπατικό ή υποδιαφραγματικό χώρο και σπανιότερα προς τη λοιπή περιτοναϊκή κοιλότητα. 

Να σημειωθεί ότι τα κλινικά συμπτώματα από την κλινική εξέταση της κοιλιάς στην αρχή μπορεί να είναι αμβλυχρά, λόγω της μη ερεθιστικής φύσης της χολής. Σε μερικές περιπτώσεις, η χολή διαφεύγει προς τα έξω του σώματος μέσω κάποιου σωλήνα παροχέτευσης ή προϋπάρχουσας χειρουργικής τομής. Να σημειωθεί ότι μια μικρή χολόρροια  διάρκειας 2-3 ημερών μετά από μια χολοκυστεκτομή μπορεί να δικαιολογείται, ως προερχόμενη από μικροσκοπικά χολαγγεία της ηπατικής κοίτης. Εφόσον όμως επιμένει και ειδικά όταν αυξάνεται κλιμακούμενα, θέτει σε εγρήγορση το χειρουργό και απαιτεί τουλάχιστον επαγρύπνηση και διαγνωστική διερεύνηση. 

Στις κακώσεις εκείνες που περιλαμβάνουν την πλήρη απόφραξη της εξωηπατικής χοληφόρου οδού χωρίς ενδοπεριτοναϊκή διαφυγή χολής, ο συνήθης τρόπος εκδήλωσης είναι ο κλιμακούμενος αποφρακτικός ίκτερος με κοιλιακό πόνο και πυρετό με ρίγος (χολαγγειίτιδα). Αυτή η άτυπη μετεγχειρητική πορεία, που εκδηλώνεται με μετεωρισμό ή επιμένουσα  και διαφέρει από τη συνήθη ανεπίπλεκτη πορεία μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, πρέπει να θέτει την υπόνοια κάκωσης και να οδηγεί έγκαιρα στην ενδεδειγμένη διερεύνηση.

Σε λίγες περιπτώσεις οι ασθενείς προσέρχονται μήνες ή ακόμα και έτη μετά την αρχική επέμβαση στα χοληφόρα με συμπτωματολογία χολαγγειίτιδας ή χολικής κίρρωσης, που οφείλονται σε μετατραυματική στένωση των χοληφόρων. Αν και το άμεσο χειρουργικό τραύμα επί των χοληφόρων αποτελεί την κύρια αιτία στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενούν με στένωση των χοληφόρων, πιστεύεται ότι μη αναγνωρισθείσες αγγειακές βλάβες ενδέχεται να αποτελούν τη γενεσιουργό αιτία σε πολλές περιπτώσεις, λόγω της ισχαιμίας που επιφέρουν. Η στένωση στις περισσότερες περιπτώσεις εκδηλώνεται μετά την παρέλευση λίγων μηνών ή και ετών μετά την κάκωση. Εκδηλώνεται δε με ανώδυνο ίκτερο και χολαγγειίτιδα, η οποία συχνότερα επισυμβαίνει επί παρουσίας μερικής, παρά πλήρους, απόφραξης. Ωστόσο, οι περισσότεροι από τους ασθενείς αυτούς εκδηλώνουν τα πρώτα κλινικά σημεία της πάθησης στο τέλος του πρώτου έτους και σχεδόν όλοι μέχρι το τέλος του δεύτερου έτους μετά την πρωτογενή εγχείρηση. 

Διάγνωση

Σε ασθενείς με υποψία κάκωσης των χοληφόρων και διαρροής της χολής έξω από το χοληφόρο δίκτυο, το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία μπορούν να αναδείξουν είτε τη συλλογή υγρού (χολής) στην κοίτη της αφαιρεθείσης χοληδόχου κύστης ή τη συλλογή ελεύθερου ή εγκυστωμένου υγρού (χολής) μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα, ή κάποιο απόστημα. Η συνεχής διαφυγή χολής προς τα έξω μέσω κάποιου σωλήνα παροχέτευσης τεκμηριώνει την ενεργό απώλεια χολής από το χοληφόρο δένδρο. Η διάγνωση μπορεί να επιβεβαιωθεί μη επεμβατικά και με τη σπινθηρογραφική χολαγγειογραφία (HIDA), στην οποία φαίνεται η εξαγγείωση της σεσημασμένης ραδιενεργού ουσίας. 

Σε άτομα με σωλήνα παροχέτευσης και  διαρροή χολής προς τα έξω, η ανατομία των χοληφόρων μπορεί να απεικονιστεί με συριγγογραφία μέσω του σωλήνα της παροχέτευσης, μετά το σχηματισμό ινώδους συριγγώδους πόρου, που όμως απαιτεί μερικές ημέρες για να σχηματιστεί. Εάν δεν υπάρχει διαφυγή χολής προς τα έξω του σώματος, η ανατομία των χοληφόρων μπορεί να απεικονιστεί με την μαγνητική χολαγγειογραφία (MRCP) ή την παλίνδρομη ενδοσκοπική χολαγγειογραφία (ERCP) και επί αποτυχίας αυτών με διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία (PTC). Από τις προαναφερόμενες τρεις απεικονιστικές μεθόδους, η ERCP είναι η πιο διαφωτιστική και κατατοπιστική μέθοδος για τη διάγνωση και την αντικειμενική αξιολόγηση του μεγέθους του προβλήματος, γιατί αναδεικνύει με ευκρινή τρόπο το ύψος, το μήκος, τη μορφολογία και πιθανόν την αιτία της κάκωσης (π.χ. clips). Επιπρόσθετα, η ERCP εμφορείται από θεραπευτικές ιδιότητες και ορισμένες φορές μπορεί να δώσει οριστική λύση, όπως για παράδειγμα με την πραγματοποίηση ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής και την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης σε χαίνον κυστικό πόρο. 

Η διαγνωστική προσέγγιση στον ικτερικό ασθενή με υποψία κάκωσης του χοληδόχου πόρου είναι διαφορετική, γιατί συνήθως στις περιπτώσεις αυτές υπάρχει πλήρης αποκλεισμός της χοληφόρου οδού. Το υπερηχογράφημα, η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία μαζί με την  μαγνητική χολαγγειογραφία, παρέχουν μια άριστη, μη επεμβατική απεικόνιση της ανατομίας των χοληφόρων, τόσο κοντά όσο και μακριά από το σημείο της κάκωσης.  Οι εξετάσεις αυτές αποτελούν σημαντικά διαγνωστικά εργαλεία στην εκτίμηση του ικτερικού ασθενούς, καθώς αποκαλύπτουν το διευρυμένο τμήμα του χοληφόρου δέντρου, που αρχίζει από το σημείο της στένωσης ή της απόφραξης. Το επίπεδο της απόφραξης των χοληφόρων προσδιορίζεται από το ύψος που αρχίζει η διάταση, ενώ ο βαθμός της διάτασης των ενδοηπατικών χοληφόρων μπορεί να διευκρινίσει αν η βλάβη αφορά στον κοινό ηπατικό, στο δεξιό ή αριστερό ηπατικό ή σε κάποιο τμηματικό ή υποτμηματικό κλάδο. Η ERCP και πάλι μπορεί να αναδείξει με πιστότητα την ανατομία των χοληφόρων, να αποκαλύψει την αιτία του ικτέρου, το επίπεδο της βλάβης και να φωτίσει προς την κατεύθυνση της ορθής θεραπευτικής επιλογής.

Εάν παρέλθει μεγάλο χρονικό διάστημα από την κάκωση των χοληφόρων, τότε τα εργαστηριακά και τα κλινικά  ευρήματα  οφείλονται σε στένωση των  χοληφόρων και ομοιάζουν μ’ εκείνα της μεθηπατικής χολόστασης. Όχι σπάνια, εκδηλώνονται με υποτροπιάζοντα επεισόδια σηπτικής χολαγγειίτιδας, που χαρακτηρίζονται από πυρετό,  ίκτερο,  ρίγος,  κνησμό  και  επιγαστρικό  πόνο. Δευτερογενώς, αναπτύσσεται  λιθίαση στην προστενωτική περιοχή λόγω  της χολικής στάσης. Επί  μακροχρόνιας διάρκειας της νόσου, αναπτύσσεται δευτεροπαθής  χολική  κίρρωση. Στις περιπτώσεις αυτές μέθοδος πρώτης επιλογής για τη διαγνωστική διαλεύκανση της υποκείμενης παθολογίας αποτελεί η ERCP, η οποία τις περισσότερες φορές δίνει και τη θεραπευτική λύση (π.χ. διαστολές, τοποθέτηση ενδοπροθέσεων).

Αντιμετώπιση

Οι ιατρογενείς κακώσεις των εξωηπατικών χοληφόρων κατά κανόνα συνιστούν πολύπλοκο και δυσεπίλυτο χειρουργικό θεραπευτικό πρόβλημα. Το μεγαλύτερο μέρος των κακώσεων αυτών συμβαίνει κατά την πορεία μιας απλής χολοκυστεκτομής. Οι ασθενείς αυτοί συνήθως είναι νέοι που κανονικά χωρίς την κάκωση θα είχαν απλή μετεγχειρητική πορεία και άμεση αποκατάσταση. 

Η πλειονότητα των κακώσεων των χοληφόρων κατά τη χολοκυστεκτομή, θα μπορούσαν να αποφευχθούν ή να ελαχιστοποιηθούν δραστικά, αν ο χειρουργός ακολουθούσε εδραιωμένες θεμελιώδεις αρχές της χειρουργικής των χοληφόρων όπως: «δεν απολινώνεται ούτε διατέμνεται ανατομικό στοιχείο πριν αναγνωρισθεί πλήρως». 

Η διαχείριση των κακώσεων των χοληφόρων προσδιορίζεται από το χρόνο της διάγνωσης σε σχέση με εκείνον της επέμβασης που την προκάλεσε, τον τύπο, την έκταση και το επίπεδο της κάκωσης.

Σε πρώιμη διεγχειρητική αναγνώριση μιας κάκωσης, η άμεση μετατροπή της επέμβασης σε ανοιχτή και η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση, έχουν σαν αποτέλεσμα τη σημαντική μείωση της νοσηρότητας, της θνητότητας, του χρόνου νοσηλείας και του κόστους. Δυστυχώς όμως τα τραύματα των χοληφόρων, που αναγνωρίζονται αμέσως κατά την εξέλιξη της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, δεν υπερβαίνουν το 25% των περιπτώσεων.

Η καθυστερημένη μετεγχειρητική διάγνωση της κάκωσης των χοληφόρων κάνει τη θεραπεία πιο δύσκολη και είναι υπεύθυνη για μια πολύπλοκη μετεγχειρητική πορεία. Η τρώση της χοληφόρου οδού και η εκτομή ενός τμήματος του ηπατοχοληδόχου πόρου προκαλεί χολόρροια και οδηγεί σε εξωτερικό χοληφόρο συρίγγιο (εάν υπάρχει σωλήνας παροχέτευσης) ή σε οξεία κοιλία (χολοπεριτόναιο). Η πλήρης απολίνωση του χοληδόχου πόρου οδηγεί σε μετεγχειρητικό αποφρακτικό ίκτερο.

Επιδιόρθωση κακώσεων που αναγνωρίστηκαν άμεσα διεγχειρητικά.

Όταν μία κάκωση αναγνωρισθεί κατά την πορεία της χολοκυστεκτομής γίνεται αμέσως διεγχειρητική χολαγγειογραφία, η οποία επιβεβαιώνει και απεικονίζει με λεπτομέρεια τη φύση της κάκωσης. Τα ευρήματά της καθορίζουν αποφασιστικά τα επόμενα χειρουργικά βήματα. 

Οι ιατρογενείς κακώσεις της κύριας εξωηπατικής χοληφόρου οδού, συμπεριλαμβανομένων των εγκάρσιων τομών του χοληδόχου πόρου και του κοινού ηπατικού πόρου, θα πρέπει να επιδιορθώνονται οριστικά άμεσα, δηλαδή μόλις αναγνωριστούν κατά την εγχείρηση της χολοκυστεκτομής,.

Οι μερικές τοιχωματικές τρώσεις του ηπατοχοληδόχου πόρου που αναδεικνύονται κατά τη χολοκυστεκτομή αντιμετωπίζονται με τοποθέτηση σωλήνα Τ. Ο σωλήνας αυτός τοποθετείται στο σημείο της κάκωσης εφόσον αυτή δεν υπερβαίνει σε μέγεθος εκείνο της συνήθους χοληδοχοτομής. Εάν η τρώση των χοληφόρων είναι εκτεταμένη με διατήρηση της συνέχειας της χοληφόρου οδού, η κάκωση διορθώνεται άμεσα με τελικοτελική συρραφή των διατμημένων χειλέων. Τότε  τοποθετείται σωλήνας Τ, ο οποίος διεκβάλλεται μέσω μιας άλλης κεντρικής ή περιφερικής χοληδοχοτοµής. 

Οι χοληφόροι πόροι που έχουν εύρος μικρότερο από 3 mm ή εκείνοι που παροχετεύουν ένα μεμονωμένο ηπατικό τμήμα μπορούν να απολινωθούν με ασφάλεια και χωρίς λειτουργικές επιπτώσεις στο μέλλον. Αντίθετα, οι χοληφόροι πόροι που έχουν εύρος μεγαλύτερο από 3 mm συνήθως παροχετεύουν αρκετά μεγάλα ηπατικά τμήματα ή ακόμα και έναν ολόκληρο ηπατικό λοβό και γι’ αυτό επανεμφυτεύονται στην κύρια χοληφόρο οδό. 

Ο τρόπος αποκατάστασης ενός τρωθέντος χοληφόρου πόρου εξαρτάται από το μήκος του ελλείμματος του πόρου, όπως επίσης και τη βιωσιμότητα των δύο άκρων. Αν το κακοποιημένο τμήμα του πόρου είναι βραχύ (<1 cm) και τα δύο άκρα είναι βιώσιμα και έρχονται σε επαφή χωρίς τάση, τότε μπορεί να επιχειρηθεί πρωτογενώς τελικοτελική συρραφή των κολοβωμάτων. Για το σκοπό αυτό αρχικά κινητοποιείται το 12δάκτυλο από την οπισθοπεριτοναϊκή θέση με ευρύ χειρισμό Kocher για να ελαττωθεί η τάση στα αναστομωτικά χείλη. 

Σε κεντρικές κακώσεις που συμβαίνουν κοντά στη συμβολή των δύο ηπατικών πόρων, ή όταν το μήκος του τραυματισμένου πόρου είναι μεγαλύτερο από ένα (1) cm, αποφεύγεται η πρωτογενής τελικοτελική συρραφή των κολοβωμάτων, επειδή η αυξημένη τάση καθιστά την αναστόμωση επισφαλή. Επιπλέον, οι επιδιορθώσεις αυτές χαρακτηρίζονται από το σχηματισμό μετεγχειρητικών στενώσεων σε πολύ υψηλό ποσοστό. Υπό αυτές τις συνθήκες, το περιφερικό κολόβωμα του χοληδόχου πόρου απολινώνεται και το κεντρικό κολόβωμα αναστομώνεται τελικοπλάγια με ελεύθερη έλικα νήστιδας κατά Roux-en-Y, αφού προηγουμένως γίνει νεαροποίηση των αναστομωτικών χειλέων.

Ο κύριος σκοπός οποιασδήποτε χειρουργικής αποκατάστασης είναι η επίσχεση της  ανεξέλεγκτης χολόρροιας, η οποία αποτελεί μία διαρκή εστία λοίμωξης και αιτία αυξημένης νοσηρότητας. Για το σκοπό αυτό, σε όλες τις περιπτώσεις άμεσης χειρουργικής αποκατάστασης των κακώσεων των χοληφόρων, προτείνεται η τοποθέτηση διαδερμικής εξωτερικής παροχέτευσης δια της αναστόμωσης προς τα ενδοηπατικά χοληφόρα, με σκοπό την ελεγχόμενη ροή της χολής προς τα έξω.

 Ειδικότερα, στις περιπτώσεις τελικοτελικών πρωτογενών αναστομώσεων η παροχέτευση της χολής γίνεται με σωλήνα Τ, που διεκβάλλεται προς τα έξω είτε από τη περιοχή της συρραφής είτε από διαφορετική χοληδοχοτομή κεντρικότερα ή περιφερικότερα της αναστόμωσης. Σε περιπτώσεις τελικοπλαγίας αποκατάστασης διεκβάλλεται δια της αναστόμωσης μαλακός σωλήνας από σιλικόνη που δρα ως νάρθηκας και εκστομώνεται από ίδιο αντιστόμιο στο κοιλιακό τοίχωμα. Μετεγχειρητικά, η σιλικονούχος ενδοπρόθεση αφήνεται να παροχετεύει με τη δύναμη της βαρύτητας για 3 με 4 ημέρες, οπότε και εκτελείται χολαγγειογραφία. Αν αυτή είναι ικανοποιητική, η ενδοπρόθεση εσωτερικεύεται και η ροή της χολής εκτρέπεται προς τον εντερικό αυλό. Το διάστημα παραμονής των ενδοπροθέσεων ποικίλλει και καθορίζεται από τη φύση της κάκωσης, τις τεχνικές δυσκολίες της αναστόμωσης, την κλινική πορεία του ασθενούς και τα ευρήματα της μετεγχειρητικής χολαγγειογραφίας. 

Αρχική αντιμετώπιση των κακώσεων μετά από καθυστερημένη μετεγχειρητική αναγνώριση

Η αρχική αντιμετώπιση μίας κάκωσης χοληφόρων μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, η οποία γίνεται αντιληπτή καθυστερημένα μετεγχειρητικά, εξαρτάται από τη φύση και το μέγεθος της βλάβης, καθώς επίσης το χρόνο από την αρχική επέμβαση και τα κλινικά σημεία με τα οποία εκδηλώνεται.

Όταν μία κάκωση γίνεται σχετικά σύντομα αντιληπτή, συνήθως εκδηλώνεται κλινικά με χολοπεριτόναιο ή χολόρροια από κάποιο σωλήνα παροχέτευσης είτε από κάποια οπή εισόδου των trocar. Στις περιπτώσεις αυτές, πρώτο μέλημα είναι να  απεικονιστεί με ευκρίνεια η ανατομία του χοληφόρου δένδρου, προτιμότερο με MRCP ή ERCP και επί αποτυχίας με διαδερμική χολαγγειογραφία (PTC). Με τις καινοτόμες αυτές απεικονιστικές μεθόδους μπορούμε να πληροφορηθούμε με λεπτομέρεια για το είδος και την έκταση της βλάβης των χοληφόρων και να σχεδιάσουμε με λεπτομέρεια την περαιτέρω αντιμετώπιση. 

Ανάλογα με τον τύπο της κάκωσης των εξωηπατικών χοληφόρων, σύμφωνα με την ταξινόμηση κατά Starssberg, από την πλειοψηφία των ειδικών χειρουργών προτείνονται τα ακόλουθα θεραπευτικά χειρουργικά βήματα:

Στην κάκωση τύπου Α υπάρχει διαφυγή χολής από μικρά χολαγγεία στην κοίτη του ήπατος ή από το χαίνον κολόβωμα του κυστικού πόρου. Αυτή κατά κανόνα αντιμετωπίζεται επιτυχώς με διαδερμική παροχέτευση οποιασδήποτε ενδοκοιλιακής συλλογής υγρού και την ενδοσκοπική τοποθέτηση μιας ενδοπρόθεσης στον ηπατοχοληδόχο πόρο με ERCP, μετά από ενδοσκοπική διατομή του σφιγκτήρα του Oddi. Αν για διάφορους λόγους αποτύχει η ERCP, τότε εναλλακτικά χρησιμοποιείται η διαδερμική διηπατική προσπέλαση (PTC/PTCD).

Στην κάκωση τύπου Β υπάρχει κάκωση επικουρικού δεξιού ηπατικού κλάδου, ο οποίος είναι στεγανά απολινωμένος με clip και δεν υπάρχει χολόρροια. Αν η κάκωση αφορά έναν μικρό τμηματικό επικουρικό πόρο του δεξιού χοληφόρου δικτύου, ο ασθενής μπορεί να είναι ασυμπτωματικός και να εμφανίσει ήπιες διαταραχές της ηπατικής βιοχημείας, καθώς το αντίστοιχο τμήμα του ήπατος ατροφεί Η εξέλιξη αυτή δεν έχει μακροχρόνιες επιπτώσεις, εκτός βεβαίως και επισυμβεί λοίμωξη. Η λοίμωξη ενός μικρού αποφραγμένου τμήματος του ήπατος μπορεί να αντιμετωπισθεί με αντιβιοτική αγωγή ή διαδερμική παροχέτευση. Ο σχηματισμός αποστήματος είναι ασυνήθης και σπάνια χρειάζεται εκτομή ή χειρουργικός καθαρισμός. 

Αν η κάκωση περιλαμβάνει το δεξιό ηπατικό πόρο ή πάνω από δύο τμηματικούς κλάδους του, τότε είναι αναγκαία η χειρουργική αποκατάσταση με δημιουργία ηπατικονηστιδοστομίας σύμφωνα με την τεχνική κατά Roux-en-Y. Οι κακώσεις του αριστερού ηπατικού πόρου είναι σπάνιες, αλλά σε περίπτωση που συμβούν εφαρμόζονται οι ίδιες αρχές αντιμετώπισης. 

Στην κάκωση τύπου Γ υπάρχει κάκωση επικουρικού δεξιού ηπατικού κλάδου, ο οποίος δεν συνέχεται με το χοληφόρο δίκτυο. Η χολή από το αντίστοιχο ηπατικό τμήμα διαρρέει στην περιτοναϊκή κοιλότητα από τα διατμηθέντα χοληφόρα, λόγω απουσίας απολίνωσης. Η κλινική εικόνα εμφανίζεται νωρίτερα και είναι βαρύτερη λόγω της αδιάκοπης διαρροής της χολής στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Χαρακτηρίζεται από κοιλιακό πόνο, ναυτία, περιτοναϊσμό και σημεία λοίμωξης. 

Επειδή ο τμηματικός πόρος δεν συνέχεται με το χοληδόχο πόρο, η ενδοσκοπική τοποθέτηση ενδοπρόθεσης δεν είναι αποτελεσματική. Αυτές οι κακώσεις ενδέχεται να μην απεικονισθούν στην ERCP όταν τα clip του διατμηθέντος χολαγγείου παραμένουν ακέραια από την πλευρά του σύστοιχου ηπατικού πόρου, οπότε και δεν αναδεικνύεται εξαγγείωση σκιαγραφικού. Η PTC μπορεί επίσης να αποτύχει στην απεικόνιση της βλάβης αν καθετηριαστεί ο αντίπλευρος ενδοηπατικός πόρος και αναδειχθούν μόνο ο κεντρικός δεξιός και ο αριστερός ηπατικός πόρος καθώς παροχετεύουν ακώλυτα στον κοινό ηπατικό πόρο. Ακτινολογικά, η φύση των κακώσεων αυτών συνήθως γίνεται αντιληπτή μόνο μετά από διαδερμική παροχέτευση της συλλογής, τη δημιουργία χολοδερματικού συριγγίου και τη διενέργεια συριγγογραφίας και χολαγγειογραφίας δια του ινώδους συριγγώδους πόρου.

 Αν η κάκωση αφορά διατομή μικρού διαμετρήματος πόρου, σε βάθος χρόνου θα επέλθει ίνωση και σκλήρυνση του πόρου και στη συνέχεια ατροφία του μικρού τμήματος του ήπατος. Όταν, όμως, υπάρχει κάκωση κάποιου μείζονος ηπατικού πόρου, η χειρουργική αποκατάσταση είναι αναγκαία και εκτελείται Roux-en-Y ηπατικονηστιδοστομία.  Αν ο χοληφόρος αυτός πόρος είναι πολύ λεπτός (<2 mm), τότε η αναστόμωση κρίνεται επισφαλής και προτιμάται η εκλεκτική απολίνωση.

Στην κάκωση τύπου Δ υπάρχει μερική τρώση της εξωηπατικής χοληφόρου οδό, από την οποία διαφεύγει χολή. Οι πιο πολλές περιπτώσεις αντιμετωπίζονται επιτυχώς με προωθημένες τεχνικές της ERCP και τοποθέτηση ενδοπρόθεσης. Οι ασθενείς αυτοί χρειάζονται στενή παρακολούθηση, γιατί μελλοντικά ενδέχεται να αναπτύξουν στένωση στη χοληφόρο οδό.

Στην κάκωση τύπου Ε υπάρχει πλήρης αποκοπή της συνέχειας της εξωηπατικής χοληφόρου οδού. Η αποκοπή αυτή μπορεί να οφείλεται α) σε τοποθέτηση clip με ή χωρίς διαίρεση της χοληφόρου οδού, είτε β) σε πλήρη διατομή του πόρου με διαρροή όλης της χολής στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Οι στενώσεις και μερικές φορές οι αποφράξεις από clips, χωρίς διατομή, μπορούν να αντιμετωπισθούν αποτελεσματικά με αεροδιαστολές και τοποθέτηση ενδοπρόθεσης, είτε μέσω ERCP είτε διαδερμικά διηπατικά (PTC/PTCD). Συχνά όμως τέτοιες κακώσεις διαγιγνώσκονται μήνες αργότερα και δύσκολα αντιμετωπίζονται με διαστολές και ενδοπρόθεση, εκτός εάν η στένωση είναι μερική ή πολύ μικρού μήκους. Κακώσεις που δεν μπορούν να αντιμετωπισθούν ενδοσκοπικά με διαστολές θα πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά. 

Αν η κάκωση τύπου Ε διαγνωσθεί τις πρώτες 4-5 ημέρες, η άμεση χολοεντερική αναστόμωση που γίνεται με χειρουργικό τρόπο, συνήθως έχει καλό αποτέλεσμα. 

Στις περιπτώσεις πλήρους διατομής ή απολίνωσης της χοληφόρου οδού, που διαγιγνώσκονται μετά από 1 εβδομάδα και συνυπάρχει φλεγμονή, το αποτέλεσμα της επιδιόρθωσης των χοληφόρων είναι σχεδόν πάντοτε καλύτερο, όταν αυτή επιχειρείται καθυστερημένα, αφού προηγηθεί διαδερμική διηπατική παροχέτευση της χολής και επιτυχής έλεγχος της χολόρροιας και της συνακόλουθης ενδοκοιλιακής φλεγμονής και σήψης με ενδοκοιλιακές παροχετεύσεις. Ακόμη και όταν απουσιάζει η φλεγμονή και δεν υπάρχει χολόρροια, παρά μόνο αποφρακτικός ίκτερος, συστήνεται αναμονή για λίγο διάστημα ώστε να διαταθούν τα χολαγγεία για ευχερέστερη και επιτυχέστερη χολοεντερική αναστόμωση. Αν παραταύτα επιχειρηθεί πρώιμη λαπαροτομία, η έντονη φλεγμονή λόγω της ανεξέλεγκτης χολόρροιας, καθιστά ασαφές το χειρουργικό πεδίο και δυσχεραίνει την αναγνώριση του μη διευρυμένου χοληφόρου δένδρου. Υπό αυτές τις συνθήκες, η αποκατάσταση των χοληφόρων είναι τεχνικά δυσχερής και συχνά αποτυγχάνει, οδηγώντας άμεσα σε υποτροπή της διαφυγής χολής ή, μεθύστερα, σε στένωση. Προτείνεται η επιδιόρθωση της κάκωσης να γίνεται μετά από 6-8 εβδομάδες, όταν πλέον η διαρροή της χολής έχει ελεγχθεί επαρκώς και τα φλεγμονώδη στοιχεία στην υφηπατική περιοχή έχουν υποχωρήσει πλήρως.

Στόχος της χειρουργικής αποκατάστασης είναι η χωρίς τάση, αναστόμωση βλεννογόνου με βλεννογόνο μεταξύ χοληφόρου πόρου και εντέρου. Στις περισσότερες κακώσεις τύπου Ε1 και Ε2 η ευρεία τελικοπλάγια ηπατικονηστιδική αναστόμωση με την τεχνική Roux-en-Y πάνω από τη βλάβη δίνει άριστο αποτέλεσμα.  Στις κακώσεις εκείνες που περιλαμβάνουν το τραυματισμό του αριστερού ή του δεξιού ηπατικού πόρου ή και των δύο πόρων, γίνεται αμφοτερόπλευρη ηπατικονηστιδική αναστόμωση, συνήθως με 4-0 ή 5-0 απορροφήσιμο ράμμα PDS. 

Σε κακώσεις τύπου Ε4 και Ε5 θα χρειαστεί αναστόμωση μερικών ενδοηπατικών χοληφόρων κλάδων. Η παρασκευή των κλάδων αυτών, η συνένωσή τους και η κοινή αναστόμωση σε ελεύθερη έλικα νήστιδας αποτελεί την ενδεδειγμένη τεχνική. Συχνά αυτό είναι ανέφικτο και τότε η εκτομή του τμήματος IVb του ήπατος διευκολύνει την παρασκευή των χολαγγείων και την αναστόμωση. 

Οι διαδερμικές διηπατικές ενδοπροθέσεις που τοποθετούνται στα χοληφόρα πριν την εγχείρηση αποκατάστασης, αποτελούν χρήσιμα τεχνικά βοηθήματα για την αναγνώριση των ηπατικών πόρων, ιδιαίτερα όσον αφορά τις κεντρικότερες κακώσεις. Συνηθίζεται αυτές να παραμένουν για αρκετούς μήνες μετά την επέμβαση, προκειμένου να υποστηρίζουν σαν νάρθηκας την αναστόμωση και να πραγματοποιείται μετεγχειρητικά απεικόνιση των χοληφόρων και της αναστομωτικής περιοχής. 

Σε ασθενείς που προσέρχονται με ίκτερο λόγω στένωσης των χοληφόρων εβδομάδες ή και μήνες μετά τη χολοκυστεκτομή, η απεικόνιση των χοληφόρων με χολαγγειογραφία είναι και πάλι αναγκαία για τον εντοπισμό της βλάβης και το σχεδιασμό της οριστικής αποκατάστασης. Σε ασθενείς με στένωση και κλινική εικόνα χολαγγειίτιδας πρέπει να παροχετεύονται τα χοληφόρα, κάτι που συνήθως επιτυγχάνεται με ERCP και επί αποτυχίας με PTCD (διαδερμική διηπατική παροχέτευση). Η παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής αποφασίζεται ανάλογα με τα αποτελέσματα των καλλιεργειών της χολής και  συνεχίζεται μέχρι να ελεγχθεί η λοίμωξη. 

Οριστική αντιμετώπιση των μετατραυματικών στενώσεων των χοληφόρων

Η επιτυχής επιδιόρθωση των κακώσεων των χοληφόρων έχει καλή πρόγνωση, αν και οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται σε όλη τους τη ζωή. Οι πιο πολλές υποτροπές των στενώσεων εμφανίζονται στα δύο (2) πρώτα μετεγχειρητικά έτη, αν και επαναστενώσεις έχουν αναφερθεί και μετά από 15 χρόνια. Η συχνότητα των επαναστενώσεων ποικίλλει σε ποσοστά που κυμαίνονται από 5 % έως 28%. Επαναστενώσεις και επανεπεμβάσεις μπορούν να οδηγήσουν σε φαύλο κύκλο στενώσεων, ανάπτυξης ενδοηπατικής λιθίασης και έκπτωσης της ηπατικής λειτουργίας με ανάπτυξη χολικής κίρρωσης. Αν και σπάνια θα χρειασθεί να γίνουν ηπατεκτομή ή μεταμόσχευση ήπατος, αυτές αποτελούν επεμβάσεις που πρέπει να υπάρχουν στο πρόγραμμα σαν τελική λύση, όταν  αποτύχουν όλες οι άλλες χειρουργικές μέθοδοι.

Η ιδανική μέθοδος για την αποκατάσταση των μετατραυματικών στενώσεων των χοληφόρων αποτελεί αντικείμενο ζωηρών επιστημονικών συζητήσεων. Τα τελευταία χρόνια η εξέλιξη και η αύξηση της διαθεσιμότητας των ενδοσκοπικών και των άλλων επεμβατικών τεχνικών υπήρξε εντυπωσιακή. Στους ασθενείς με ακεραία τη συνέχεια της χολοπεπτικής οδού μπορεί να εφαρμοστεί μια πλειάδα  επεμβατικών μεθόδων, όπως είναι η διαδερμική διηπατική διαστολή με τοποθέτηση ενδοπρόθεσης ή η ενδοσκοπική διαστολή με αεροθάλαμο με ή χωρίς τοποθέτηση ενδοπρόθεσης. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται με τις ενδοσκοπικές τεχνικές. Σε πολλές κλινικές μελέτες περιγράφεται επιτυχής αντιμετώπιση των στενώσεων στο σύνολο των ασθενών, χωρίς υποτροπή, μετά από παρακολούθηση έως και 4 έτη. Τα θεραπευτικά πρωτόκολλα στις σειρές αυτές περιλαμβάνουν προγραμματισμένες επανειλημμένες διαστολές και τοποθετήσεις ενδοπροθέσεων. Κατά μέσο όρο χρειάζονται τέσσερις συνεδρίες διαστολών και τοποθέτηση ενδοπρόθεσης για διάστημα 12 μηνών ανά ασθενή, για την πλήρη ύφεση των κλινικών συμπτωμάτων και οριστική επιδιόρθωση της στένωσης. Δυστυχώς, στην εποχή της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής οι κακώσεις των χοληφόρων είναι βαριές και οδηγούν τελικά σε ιδιαίτερα πολύπλοκες στενώσεις, οι οποίες δεν είναι επιδεκτικές διαδερμικής ή ενδοσκοπικής αντιμετώπισης.

Ο στόχος της χειρουργικής αντιμετώπισης των στενώσεων των χοληφόρων είναι η αποκατάσταση της ακώλυτης ροής της χολής στον πεπτικό σωλήνα, ούτως ώστε να αποτρέπονται ο σχηματισμός χολικής ιλύος και λίθων, τα επεισόδια χολαγγειίτιδας, οι επαναστενώσεις και η χολική κίρρωση. Υπάρχουν αρκετές εναλλακτικές στρατηγικές χειρουργικής αποκατάστασης. Σχεδόν πάντοτε υπάρχει απώλεια κάποιου τμήματος του χοληδόχου πόρου λόγω της ίνωσης που έπεται της κάκωσης, οπότε σπανίως είναι τεχνικά εφικτή η απλή εξαίρεση της στένωσης και η πρωτοπαθής τελικοτελική αναστόμωση. Συνήθως απαιτείται κάποιου είδους χολοπεπτική αναστόμωση. 

Υπάρχουν ορισμένες αρχές που διέπουν την επιτυχή κατασκευή των χολοπεπτικών αναστομώσεων, ήτοι: 

1. Παρασκευή υγιούς κεντρικού κολοβώματος της χοληφόρου οδού που παροχετεύει συνολικά το ήπαρ. 
2. Παρασκευή κατάλληλου τμήματος έλικας λεπτού εντέρου με επαρκές μήκος, ώστε να μην υπάρχει τάση στην αναστόμωση. 
3. Δημιουργία χολοπεπτικής αναστόμωσης κατά την οποία έρχεται σε επαφή ο βλεννογόνος των χοληφόρων με αυτόν του εντέρου. 

Η τήρηση και των προαναφερομένων τριών αρχών σχεδόν πάντα επιβάλλει την εκτέλεση ηπατικονηστιδικής αναστόμωσης με έλικα νήστιδος κατά Roux-en-Y. Οι ακριβείς λεπτομέρειες της ανακατασκευής εξαρτώνται από τα ιδιαίτερα ανατομικά χαρακτηριστικά της κάθε στένωσης. Σε στενώσεις που το υγιές κολόβωμα του ηπατικού πόρου είναι μεγαλύτερο από 2 cm επαρκεί η απλή τελικοπλάγια χολοεντερική αναστόμωση. Σε στενώσεις που το μήκος του υγιούς κολοβώματος του ηπατικού πόρου είναι μικρότερο από 2 cm  ή σε στενώσεις που αφορούν τη συμβολή των ηπατικών πόρων και διατηρείται η επικοινωνία του δεξιού και του αριστερού πόρου, τότε είναι αναγκαία η παρασκευή των ανατομικών στοιχείων της πύλης του ήπατος και η διεύρυνση της διατομής είτε του δεξιού είτε του αριστερού ηπατικού πόρου, ούτως ώστε να επιτευχθεί κοινή χολοεντερική αναστόμωση. 

Στενώσεις που διαχωρίζουν πλήρως το δεξιό από τον αριστερό ηπατικό πόρο απαιτούν ξεχωριστές χολοεντερικές αναστομώσεις για κάθε πόρο ξεχωριστά. Στις σπάνιες περιπτώσεις που δεν υπάρχει επαρκές εξωηπατικό μήκος του πόρου απαιτείται η ενδοηπατική παρασκευή των χολαγγείων. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι πολύ χρήσιμη η διεγχειρητική υπερηχοτομογραφία. Ο πόρος του τμήματος II του ήπατος παρασκευάζεται και απομονώνεται καθώς πορεύεται επιφανειακά στην κατώτερη – οπίσθια επιφάνεια του τμήματος II. Το παρέγχυμα διατέμνεται ακριβώς πάνω από τον πόρο, ο οποίος διανοίγεται σε μήκος περίπου 2 cm. Στη συνέχεια κατασκευάζεται μία πλαγιοπλάγια χολοεντερική αναστόμωση με έλικα νήστιδας κατά Roux en Y. Παρομοίως, ο πόρος του τμήματος III μπορεί να απομονωθεί στην πρόσθια έσω επιφάνεια του τμήματος III, αμέσως επί τα εκτός της πρόσφυσης του στρογγύλου συνδέσμου. Αυτός ο πόρος συνήθως βρίσκεται εν τω βάθει ενδοπαρεγχυματικά, και πολλές φορές απαιτείται σφηνοειδής εκτομή τμήματος του παρεγχύματος για την αποκάλυψή του.

Για την επίτευξη καλών μακροχρόνιων αποτελεσμάτων μετά από χολοεντερική αναστόμωση για στένωση χοληφόρων είναι κατά πολλούς αναγκαία η ναρθηκοποίηση της αναστόμωσης με την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι ενδοπροθέσεις έχουν ήδη τοποθετηθεί προεγχειρητικά από τον επεμβατικό ενδοσκόπο ή ακτινολόγο στην προσπάθεια αντιμετώπισης της χολόρροιας ή της χολαγγειίτιδας. Διεγχειρητικά, οι ενδοπροθέσεις αυτές βοηθούν στην αναγνώριση και παρασκευή των κεντρικών χοληφόρων. Στο χειρουργείο οι ενδοπροθέσεις που είχαν τοποθετηθεί προεγχειρητικά επεμβατικά αντικαθίστανται με άλλες, πιο εύκαμπτες από σιλικόνη, μεγαλύτερου εύρους, με στόχο τον έλεγχο της χολόρροιας σε περίπτωση διαφυγής από την αναστόμωση, την εξασφάλιση οδού χολαγγειογραφίας μετεγχειρητικά και την ελάττωση της πιθανότητας επαναστένωσης.

Σε υψηλές χολοεντερικές αναστομώσεις, ο μεγάλος κίνδυνος επαναστένωσης και οι ανυπέρβλητες τεχνικές δυσχέρειες κατά την επανεπέμβαση, οδηγούν το χειρουργό σε εφαρμογή τεχνικής εύκολης προσπέλασης της αναστομωτικής περιοχής για διαστολές. Έτσι η υψηλή ηπατικονηστιδική αναστόμωση ναρθηκοποιείται με διανηστιδικό καθετήρα σιλικόνης, ο οποίος στη συνέχεια εξωτερικεύεται μέσα από το τυφλό άκρο της απομονωμένης έλικας νήστιδας. Η έλικα αυτή είναι μακρά και μαζί με τον καθετήρα φέρονται στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, όπου καθηλώνεται η εντερική έλικα στο υποδόριο λίπος και ο καθετήρας εξωτερικεύεται δια του δέρματος. Η θέση του άκρου της έλικας σηματοδοτείται με ακτινοσκιερά clips. Σε περίπτωση επαναστένωσης, η έλικα αυτή χρησιμοποιείται για εύκολη πρόσβαση στην στενεμένη χολοεντερική αναστόμωση. Με ενδοσκοπικές τεχνικές ή μεθόδους της επεμβατικής ακτινολογίας μπορούμε να προσεγγίσουμε τη στένωση και να τη διαστείλουμε.

Αποτελέσματα

Η χειρουργική θεραπεία που γίνεται για την επιδιόρθωση των κακώσεων στα χοληφόρα, συνοδεύεται από αρκετά υψηλή συχνότητα επιπλοκών και θανάτων, ιδιαίτερα εάν πρόκειται για ηλικιωμένους ασθενείς με συνυπάρχοντα καρδιοαναπνευστικά νοσήματα. Ακόμα και σε έμπειρα χέρια η θνητότητα των εγχειρήσεων αυτών κυμαίνεται σε ποσοστό από 4% έως 13%, ενώ η νοσηρότητα προσεγγίζει το 25%. Επιπλέον, τα αποτελέσματα των χειρουργικών επεμβάσεων δεν είναι μόνιμα και παρουσιάζουν μεγάλο ποσοστό υποτροπών, το οποίο αυξάνεται συνεχώς με την πάροδο του χρόνου. Οι επανεγχειρήσεις είναι αναγκαίες σε ποσοστό 25%-35% και θεωρούνται αυξημένου κινδύνου, τα δε αποτελέσματα είναι αμφίβολα και μερικές φορές είναι αδύνατες από τεχνική άποψη.

Οι επανορθωτικές εγχειρήσεις πρέπει να γίνονται ευθύς εξαρχής σωστά, επειδή όσο ο αριθμός των προηγηθεισών εγχειρήσεων αυξάνεται, τόσο μεγαλώνει και η αναλογία των μη ικανοποιητικών αποτελεσμάτων.  

Σε διάφορες σειρές ασθενών από την εποχή της ανοικτής χολοκυστεκτομής αναφέρονται ικανοποιητικά μακροχρόνια αποτελέσματα μετά από χειρουργική αποκατάσταση στενώσεων, με μακροχρόνια ποσοστά βατότητας 70-90%. Πολλές μικρότερες αναδρομικές μελέτες της δεκαετίας του 1990 αναφέρουν καλά βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα μετά από αποκατάσταση ιατρογενών κακώσεων σε λαπαροσκοπικές χολοκυστεκτομές. Παρόλα αυτά, τα μακροχρόνια αποτελέσματα της αποκατάστασης των λαπαροσκοπικών κακώσεων δεν είναι ακόμα εξακριβωμένα, και αρκετοί συγγραφείς διερωτώνται αν τα αποτελέσματα της αποκατάστασης κακώσεων μετά από ανοικτή χολοκυστεκτομή ισχύουν και για τη λαπαροσκοπική. Η λογική είναι πως η πολύπλοκη φύση των κακώσεων και η συχνή παρουσία έντονης φλεγμονής και ίνωσης, λόγω παρατεταμένης, λανθάνουσας χολόρροιας, ίσως επηρεάζουν αρνητικά τη μακροπρόθεσμη επιτυχία της χειρουργικής αποκατάστασης.

Έχουν αναγνωριστεί τέσσερις παράγοντες που θεωρούνται καθοριστικοί για την επιτυχία ή την αποτυχία μιας αποκατάστασης των χοληφόρων, ήτοι: 1) η διενέργεια προεγχειρητικής χολαγγειογραφίας, 2) το είδος της αποκατάστασης, 3) οι τεχνικές λεπτομέρειες της αποκατάστασης και 4) η εμπειρία του χειρουργού που πραγματοποιούσε την αποκατάσταση. 

Μέτρα πρόληψης

Η πλειοψηφία των διεγχειρητικών κακώσεων των χοληφόρων συμβαίνει, είτε επειδή ο χειρουργός λανθασμένα απολινώνει ένα πόρο τον οποίο θεωρεί ως κυστικό χωρίς όμως αυτός να είναι, ή επειδή τραυματίζει από αβλεψία ένα πόρο τον οποίο δεν έχει προηγουμένως αναγνωρίσει, πιστεύοντας και πάλι από κακή εκτίμηση ότι λειτουργεί σε ένα ασφαλές χειρουργικό πεδίο. Για το λόγο αυτό είναι αναγκαία η απαρέγκλιτη πιστή εφαρμογή των εδραιωμένων εγχειρητικών τεχνικών κατά την πραγματοποίηση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, για να ελαχιστοποιηθεί  ο κίνδυνος της ιατρογενούς κάκωσης των χοληφόρων.

Οι τέσσερις συχνότεροι μηχανισμοί κάκωσης των χοληφόρων στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή που αφορούν την εγχειρητική τεχνική είναι οι εξής: α) η ανεπιτυχής απολίνωση του κυστικού πόρου από άστοχη τοποθέτηση των clips, β) ο τραυματισμός της κοίτης του ήπατος από εσφαλμένη χειρουργική τεχνική, γ) οι θερμικές βλάβες των χοληφόρων από αδόκιμη χρήση της ηλεκτροδιαθερμίας και δ) οι κακώσεις των χοληφόρων που οφείλονται σε υπερβολική έλξη της χοληδόχου κύστης. 

Η δεύτερη μεγάλη κατηγορία μηχανισμού κακώσεων των χοληφόρων αφορά στην πεπλανημένη αναγνώριση και απολίνωση των δήθεν ανατομικών στοιχείων της χοληδόχου κύστης δηλαδή του κυστικού πόρου και της σύστοιχης αρτηρίας. 

Πολλά έχουν γραφεί στη σύγχρονη βιβλιογραφία για τις στρατηγικές αποφυγής των κακώσεων των χοληφόρων στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Τα σημαντικότερα χειρουργικά βήματα που εγγυώνται μια ασφαλή χολοκυστεκτομή και αποτρέπουν ουσιαστικά τις  κακώσεις των χοληφόρων είναι τα ακόλουθα:

1. Η επιμελής παρασκευή του τριγώνου Calot.
2. Η ελεγχόμενη έλξη της χοληδόχου κύστης προς κεφαλική και πλαϊνή κατεύθυνση.
3. Η ασφαλής απολίνωση του κυστικού πόρου με clips.
4. Η αναγνώριση της συμβολής του κυστικού πόρου με τη χοληδόχο κύστη. 
5. Η αναγνώριση της συμβολής του κυστικού πόρου με το χοληδόχο πόρο, χωρίς ευρεία ιστική απογύμνωση.
6. Η αποκόλληση της χοληδόχου κύστης από την κοίτη του ήπατος από το σωστό χειρουργικό πλάνο.
7. Η ορθή και λελογισμένη χρήση της ηλεκτροδιαθερμίας.
8. Η εφαρμογή της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας, επί ανατομικών δυσχερειών και αμφιβολιών. 

Παρασκευή του τριγώνου του Calot

Οι Soper και Starssberg εισήγαγαν την έννοια της «κρίσιμης εικόνας ασφαλείας» (critical view of safety), κατά την οποία ο θόλος της χοληδόχου κύστης έλκεται κεφαλικά και ο θύλακος του Hartmann προς τα πλάγια, ενώ γίνεται επιμελής παρασκευή του τριγώνου του Calot με την απομάκρυνση του κυτταρολιπώδους ιστού. Η παρασκευή του κυστικού πόρου και της κυστικής αρτηρίας μέσα στο τρίγωνο του Calot καθώς και η αποψίλωση του ινολιπώδους ιστού, που τα περιβάλλει, πρέπει απαρέγκλιτα να αρχίζουν από το ανατομικό σημείο της μετάπτωσης του θύλακα του Hartmann στον κυστικό πόρο και στην περιοχή όπου η χοληδόχος κύστη προσφύεται στο ηπατικό παρέγχυμα, αφού πρώτα διανοιχθεί το πρόσθιο και οπίσθιο περισπλάγχνιο περιτόναιο του τριγώνου. Με την αποψίλωση του τριγώνου διαφαίνονται μόνο δύο ανατομικά στοιχεία σε σύνδεση με το κατώτατο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης, δηλαδή η κυστική αρτηρία και ο κυστικός πόρος. Στη συνέχεια και τα δύο αυτά στοιχεία απολινώνονται με ασφάλεια υπό άμεση όραση, κοντά στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης. Με τον τρόπο αυτόν επιβεβαιώνεται η απουσία άλλου ανατομικού στοιχείο, το οποίο να πορεύεται μεταξύ χοληδόχου κύστης και της πύλης του ήπατος (άρα να είναι ο κοινός ηπατικός ή κάποιος επικουρικός κλάδος του). Οι περισσότεροι συγγραφείς πρεσβεύουν πως η λεπτομερής παρασκευή του τριγώνου του Calot αποτελεί ασφαλή μέθοδο αποφυγής των ιατρογενών κακώσεων των χοληφόρων. 

Οι θιασώτες της παραπάνω μεθόδου έχουν περιγράψει και την ηπατική σχισμή (sulcus) του Rouviere ως σταθερό ανατομικό σημείο στην περιοχή του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου. Η σχισμή αυτή που εκτείνεται σε άλλοτε άλλο μήκος βρίσκεται δεξιόθεν της πύλης του ήπατος, είναι ανοικτή σε ποσοστό 78% των ασθενών και η θέση της αναγνωρίζεται σε ποσοστό 90% επί του συνόλου των ασθενών που υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή. Η αξία της έγκειται στο γεγονός ότι αφορίζει το επίπεδο εισόδου του δεξιού και αριστερού ηπατικού πόρου, της ηπατικής αρτηρίας και της πυλαίας φλέβας στο ήπαρ και άρα η απολίνωση ανατομικών στοιχείων ευρισκόμενων πάνω από τη σχισμή αυτή (ventral) είναι απόλυτα ασφαλής. Η εγχειρητική αυτή τεχνική θεωρείται σήμερα ασφαλής παράμετρος για την πρόληψη των ανατομικών κακώσεων των χοληφόρων στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.

Έλξη της χοληδόχου κύστης

Κατά την παρασκευή του τριγώνου του Calot για την αποκάλυψη της κυστικής αρτηρίας και πόρου, ο θόλος της χοληδόχου κύστης έλκεται κεφαλικά και ο θύλακος του Hartmann προς το δεξιό πλάι. Η υπέρμετρη έλξη του αυχένα της χοληδόχου κύστης κατά τη φάση τοποθέτησης των clips στον κυστικό πόρο έχει σαν αποτέλεσμα την έλξη του χοληδόχου πόρου και τον ευθειασμό με τον άξονα του κυστικού πόρου. Τότε η τοποθέτηση των clips μπορεί να γίνει από αβλεψία στο χοληδόχο πόρο και να διαταμεί. Στη συνέχεια, για να αφαιρεθεί η χοληδόχος, κύστη θα πρέπει να διαταμεί και ο κοινός ηπατικός πόρος, με προϋπάρχουσα -όχι όμως σε κάθε περίπτωση- την απολίνωσή του. Στην προκειμένη περίπτωση, η διατομή του κοινού ηπατικού πόρου γίνεται εκ των πραγμάτων αναγκαστικά κοντά στην πύλη του ήπατος. Με το μηχανισμό αυτό, ερμηνεύεται η μεγάλη βαρύτητα των ιατρογενών κακώσεων της χοληφόρου οδού κατά την λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, οι οποίες παρουσιάζουν δυσεπίλυτα τεχνικά προβλήματα κατά την επιδιόρθωση. Για την αποφυγή της βαριάς αυτής επιπλοκής, θα πρέπει αφενός, η έλξη του πυθμένα της χοληδόχου κύστης να γίνεται προς τα πάνω (κεφαλικά) ελεγχόμενα, αφετέρου, η έλξη του θύλακα του Hartmann προς το δεξιό πλάγιο του ασθενούς με λελογισμένο τρόπο, για να διατηρηθεί η γωνία μεταξύ του κυστικού πόρου και του χοληδόχου πόρου και να διασφαλιστεί ευκρινές χειρουργικό πεδίο στο τρίγωνο του Calot. 

Ασφαλής απολίνωση του κυστικού πόρου με clips

Η χρήση των μεταλλικών clips τιτανίου έχει απλοποιήσει σημαντικά τον τρόπο και τον εγχειρητικό χρόνο της απολίνωσης του κυστικού πόρου, αν και θεωρούνται περισσότερο επισφαλή από τα ράμματα,  ιδιαίτερα στις περιπτώσεις εκείνες που ο κυστικός πόρος είναι ευρύς ή βραχύς ή πεπαχυμένος λόγω φλεγμονώδους οιδήματος. Ενδεχόμενη λανθάνουσα χοληδοχολιθίαση μπορεί να είναι αιτία αυξημένης ενδοαυλικής πίεσης μέσα στα εξωηπατικά χοληφόρα μετεγχειρητικά, η οποία οδηγεί σε διολίσθηση των clips και χολόρροια από το κολόβωμα του κυστικού πόρου. Είναι ασφαλέστερο να τοποθετούνται παράλληλα δύο clips στο κεντρικό κολόβωμα του κυστικού πόρου. Άλλοι παράγοντες κινδύνου που αυξάνουν την πιθανότητα διολίσθησης των clips από τον κυστικό είναι η τοποθέτηση διασταυρούμενων clips, η χαλάρωση ή η μη παραλληλία των σκελών τους, το μικρό μήκος των σκελών των clips που αδυνατεί να συμπεριλάβει όλο το εύρος του κυστικού πόρου, η σύλληψη με το ίδιο clip περίσσειας ιστών ή και άλλων ανατομικών στοιχείων και η διατομή του κυστικού πόρου κατ’ εφαπτομένη των clips, χωρίς τη διατήρηση έστω και λίγων χιλιοστών ιστού στο κεντρικό κολόβωμα. 

Η αναγνώριση της συμβολής του κυστικού πόρου με τη χοληδόχο κύστη

Η προσπάθεια αναγνώρισης της συμβολής του κυστικού πόρου με τη χοληδόχο κύστη δεν αποτελεί πάντοτε ασφαλή μέθοδο ανατομικού προσανατολισμού, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιείται από μόνη της, χωρίς την παρασκευή του τριγώνου του Calot. Η παρουσία εκτεταμένης φλεγμονής αποτελεί τη συχνότερη συνθήκη κινδύνου γιατί εμποδίζει τη σύλληψη και έκταση με τάση της χοληδόχου κύστης και άρα την ικανοποιητική έκθεση όλου του μήκους του κυστικού πόρου. Σαν αποτέλεσμα η παρασκευή των στοιχείων ξεκινά χαμηλά, εκατέρωθεν του χοληδόχου πόρου, αντί υψηλότερα στο τρίγωνο του Calot και κοντά στη χοληδόχο κύστη. Άλλες τέτοιες συνθήκες περιλαμβάνουν την ενσφήνωση χολολίθου στον αυχένα της χοληδόχου κύστης, ο βραχύς ή ακόμα και ο απών κυστικός πόρος, το σύνδρομο Mirizzi και η παρουσία στερεών συμφύσεων που έλκουν τον χοληδόχο πόρο προς τη χοληδόχο κύστη, αποκρύπτοντας έτσι ανάμεσά τους τον κυστικό πόρο.

Η αναγνώριση της συμβολής του κυστικού πόρου με το χοληδόχο πόρο

Η τεχνική αναγνώρισης της συμβολής του κυστικού με το χοληδόχο πόρο όταν χρησιμοποιείται από μόνη της ως ανατομικός οδηγός εγκυμονεί μεγαλύτερες δυσκολίες και κινδύνους, όταν εκτελείται συλλήβδην σε όλες ανεξαιρέτως τις χολοκυστεκτομές. Πιο συγκεκριμένα, στις περιπτώσεις έκφυσης του κυστικού πόρου από τον δεξιό αντί του κοινού ηπατικού πόρου η εφαρμογή της πιο πάνω τεχνικής είναι σίγουρο πως θα οδηγήσει στην απολίνωση του ίδιου του δεξιού ηπατικού κλάδου αφού η συμβολή αυτή θα εκληφθεί ως το σημείο έκφυσης του κυστικού πόρου. Στους ασθενείς με ανδρικού τύπου κατανομή παχυσαρκίας ο ηπατοδωδεκαδακτυλικός σύνδεσμος αποτελεί κατ’ εξοχήν θέση εναπόθεσης λίπους δυσκολεύοντας ακόμα περισσότερο την προσπάθεια αναγνώρισης και παρασκευής των ανατομικών στοιχείων του. Επιπρόσθετα, η περιοχή αυτή παρουσιάζει αυξημένο κίνδυνο μεγάλης διεγχειρητικής αιμορραγίας λόγω της ύπαρξης κύριων αρτηριακών και φλεβικών στελεχών, ενώ αυξημένος εμφανίζεται και ο κίνδυνος απαγγείωσης του χοληδόχου πόρου από την απολίνωση αγγειακών στοιχείων στην περιοχή της συμβολής. Τέλος, τα πράγματα γίνονται ακόμα πιο περίπλοκα και επικίνδυνα σε ασθενείς με χαμηλή σύγκλειση του κυστικού στο χοληδόχο πόρο, η οποία μπορεί να είναι ακόμα και ενδοπαγκρεατική.

Επομένως, θα πρέπει να αποφεύγεται κάθε χειρισμός αποψίλωσης του χοληδόχου πόρου, γιατί ενδέχεται να προκληθεί απαγγείωση και ισχαιμική βλάβη, η οποία θα οδηγήσει σε επιγενή στένωση.

Αποκόλληση της χοληδόχου κύστης από την κοίτη του ήπατος στο σωστό χειρουργικό πλάνο

Μη σκοπούμενη διάνοιξη του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης κατά την πορεία της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής συμβαίνει συνήθως  κατά τη φάση της αποκόλλησης της κύστης από την κοίτη του ήπατος. Αυτό οφείλεται στην αδυναμία  παρασκευής και αναγνώρισης του σωστού χειρουργικού πλάνου, συνήθως λόγω προχωρημένων φλεγμονωδών αλλοιώσεων. Η πεπλανημένη εγχειρητική τεχνική οδηγεί είτε σε διάνοιξη της χοληδόχου κύστης ή τον τραυματισμό του ηπατικού παρεγχύματος. Τα επακόλουθα της διάνοιξης της κύστης είναι η διαφυγή μολυσμένης χολής και χολόλιθων μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα και η αδυναμία ολοκλήρωσης επιτυχούς λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής.  

Ο τραυματισμός του ηπατικού παρεγχύματος αυξάνει την αιμορραγία στο χειρουργικό πεδίο, η οποία μερικές φορές είναι δύσκολο να ελεγχθεί και να αποτελέσει αιτία μετατροπής της επέμβασης σε ανοικτή. Αυξάνεται επίσης και η πιθανότητα χολόρροιας από τη μη αναγνώριση κάποιου χολαγγείου στην περιοχή της κοίτης ή από τη θέση τραυματισμού του ήπατος. Η τήρηση του ορθού χειρουργικού πλάνου και η απολίνωση με clips κάθε ανατομικού στοιχείου στην ηπατική κοίτη που θα μπορούσε να παριστά επικουρικό χολαγγείο ή αιμοφόρο αγγείο, αποτελεί τον ασφαλέστερο τρόπο αποφυγής μιας τέτοιας κάκωσης στην ηπατική κοίτη. Εάν, παραταύτα, συμβεί μια τέτοια κάκωση θα πρέπει να γίνουν κατάλληλοι χειρουργικοί χειρισμοί για την αποτελεσματική αντιμετώπιση, οι οποίοι περιλαμβάνουν τα ακόλουθα: α) αναρρόφηση της χολής και περισυλλογή όλων των λίθων μέσα σε ειδικό σάκο, β) επιμελείς πλύσεις της περιοχής με φυσιολογικό ορό, γ) επίσχεση της αιμορραγίας από την ηπατική κοίτη με διαθερμία, clips ή αιμοστατικά υλικά, δ) έλεγχος της χολόρροιας αποκλειστικά και μόνο με clips ή ράμμα και ε) ευρεία παροχέτευση της υφηπατικής περιοχής.

Ορθή χρήση της ηλεκτροδιαθερμίας

Οι θερμικές κακώσεις είναι από τις σοβαρότερες γιατί συνήθως συνεπάγονται εκτεταμένες και βαριές στενώσεις των εξωηπατικών χοληφόρων ή ακόμα και μεγάλα ελλείμματα στο τοίχωμα του χοληδόχου πόρου από ισχαιμική νέκρωση ιστού. Ο χρόνος εμφάνισής τους ποικίλει από άμεσα μετεγχειρητικά μέχρι και 2-10 μήνες μετεγχειρητικά. Οφείλονται στο γεγονός ότι η θερμότητα από τη διαθερμία μεταδίδεται από όλο το μήκος των μη μονωμένων μεταλλικών στοιχείων μιας λαπαροσκοπικής λαβίδας σε συνδυασμό με το ότι η θερμική ενέργεια μεταδίδεται σε απόσταση αρκετών χιλιοστών εκατέρωθεν του ιστού που συλλαμβάνεται με τη λαβίδα. Οι διεγχειρητικοί κανόνες που πρέπει να τηρούνται σχολαστικά για την αποφυγή τέτοιων θερμικών βλαβών είναι οι ακόλουθοι: α) να υπάρχει συνεχής οπτικός έλεγχος του «γυμνού» μεταλλικού τμήματος των λαπαροσκοπικών εργαλείων, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιείται η ηλεκτροδιαθερμία, β) η ένταση της διαθερμίας  κατά την παρασκευή του τριγώνου Calot να είναι χαμηλή και να μην υπερβαίνει τα 25W και γ) τα συλληφθέντα τμήματα του ιστού με τη λαβίδα κάθε φορά να είναι λεπτά. 

Δύο άλλα σοβαρά λάθη που πρέπει να αποφεύγονται κατά την λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι: α) ο έλεγχος της αιμορραγίας στην περιοχή της πύλης του ήπατος με θερμικές μεθόδους και β) η διατομή του κυστικού πόρου με τη διαθερμία, μετά την τοποθέτηση των clips. Τέλος, η ενδεδειγμένη χρήση της διαθερμίας και ο έλεγχος της θερμικής ενέργειας με τα λαπαροσκοπικά εργαλεία προφυλάσσει από θερμικές βλάβες και τα παρακείμενα ανατομικά όργανα όπως το διάφραγμα, το 12δάκτυλο, το ήπαρ, το επίπλουν και το έντερο.

Διεγχειρητική χολαγγειογραφία

Η διεγχειρητική χολαγγειογραφία παρέχει μοναδικές πληροφορίες για την διαλεύκανση της ανατομίας των χοληφόρων, σε περιπτώσεις αμφιβολίας. Πιστεύεται ότι η συστηματική της χρήση κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή έχει προστατευτική δράση στις κακώσεις των χοληφόρων και μειώνει τον κίνδυνο κατά 50%. Ωστόσο, αν και μειώνεται η συχνότητα και η έκταση των κακώσεων των χοληφόρων, σε καμία περίπτωση δεν καταργούνται εντελώς, κι ο λόγος είναι ότι συχνά με την χολαγγειογραφία δεν αναγνωρίζεται από το χειρουργό η λαθεμένη διεγχειρητική εκτίμηση της ανατομίας. Μειονεκτήματα βέβαια της μεθόδου αυτής είναι ότι η εφαρμογή της προϋποθέτει αυξημένη χειρουργική δεινότητα, διαθεσιμότητα σε 24ωρη βάση και ιδιαίτερο τεχνολογικό εξοπλισμό ενώ παράλληλα αυξάνεται η διάρκεια και το κόστος του χειρουργείου. Ωστόσο, η ευαισθησία της στην αναγνώριση δεξιού επικουρικού ηπατικού κλάδου είναι χαμηλή, ενώ η υλοποίησή της απαιτεί τη διάνοιξη μικρής οπής σε ένα χολαγγείο που κανονικά πρέπει να είναι ο κυστικός πόρος και αναπόδραστα προκαλείται ιατρογενής κάκωση χοληφόρου στην περίπτωση εσφαλμένης αρχικής αναγνώρισης των χολαγγείων. Επιπρόσθετα, ενοχοποιείται μετεγχειρητικά για αυξημένο κοιλιακό πόνο, διάταση κοιλίας, ναυτία και εμετούς. 

Γεγονός είναι ότι η εκλεκτική και όχι η συστηματική εφαρμογή της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας, όταν υπάρχουν οι σωστές ενδείξεις, μπορεί να μειώσει τόσο τη σοβαρότητα όσο και τη συχνότητα των κακώσεων αλλά και να συμβάλλει ουσιαστικά στην πρώιμη διάγνωση και επιτυχή επιδιόρθωση.

Καταληκτικά, οι εγχειρητικές οδηγίες που πρέπει να ακολουθούνται με σχολαστικότητα κατά την υλοποίηση μιας λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής και συμβάλουν καθοριστικά στην πρόληψη των κακώσεων στα χοληφόρα είναι οι ακόλουθες: 

1. Αναγνώριση και προσεκτική παρασκευή του τριγώνου του Calot ως ασφαλές σημείο ανατομικού προσανατολισμού.
2. Ελεγχόμενη έλξη του θόλου και του αυχένα της χοληδόχου κύστης και προς τις δύο κατευθύνσεις για να επιτύχουμε έκθεση του τριγώνου.
3. Έναρξη της επέμβασης με τη διάνοιξη του πρόσθιου και οπίσθιου περισπλάχνιου περιτοναίου του τριγώνου του Calot.
4. Χρήση χαμηλής έντασης διαθερμίας (25W) κατά την παρασκευή του τριγώνου του Calot.
5. Απόλυτος και διαρκής οπτικός έλεγχος του μη μονωμένου μεταλλικού μέρους των λαπαροσκοπικών εργαλείων.
6. Μετά την απομάκρυνση του κυτταρολιπώδους ιστού, αναγνώριση του κεντρικού σημείου πρόσφυσης της χοληδόχου κύστης στο ήπαρ.
7. Αποψίλωση του αυχένα της χοληδόχου κύστης και αναγνώριση των στοιχείων που συγκλείνουν σ’ αυτή.
8. Τοποθέτηση δύο clips κεντρικά και ενός περιφερικά στα παρασκευασμένα στοιχεία σε παράλληλη διάταξη, με ταυτόχρονη χαλάρωση της πλευρικής τάσης του αυχένα της χοληδόχου κύστης για να αποφύγουμε τη σύλληψη τμήματος του χοληδόχου πόρου.
9. Αφαίρεση και επανατοποθέτηση των clips σε περίπτωση άστοχης αρχικής τοποθέτησης και συγκεκριμένα σε περίπτωση διασταύρωσης, χαλάρωσης ή η μη παραλληλίας των σκελών, ανεπάρκειας του μήκος των σκελών τους να συμπεριλάβει όλο το εύρος του κυστικού πόρου, σύλληψης με το ίδιο clip περίσσειας ιστού ή και άλλων ανατομικών στοιχείων καθώς και διατομής του κυστικού πόρου κατ’ εφαπτομένη των clips χωρίς τη διατήρηση έστω και λίγων χιλιοστών ιστού στο κεντρικό του κολόβωμα.
10. Χρήση ψαλιδιού και όχι διαθερμίας για τη διατομή του κυστικού πόρου.
11. Αποφεύγεται η χρήση διαθερμίας για αιμόσταση στον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο ή στην πύλη του ήπατος.
12. Εκτέλεση διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας σε ασθενείς με αμφίβολη ανατομία ή σε δυσχερείς τοπικές συνθήκες.
13. Έγκαιρη απόφαση για μετατροπή της επέμβασης σε ανοικτή σε περίπτωση μεγάλης μη ελεγχόμενης αιμορραγίας ή αδυναμίας αναγνώρισης των ανατομικών στοιχείων της περιοχής.

Συμπεράσματα

Ο χειρουργός πρέπει να συνειδητοποιήσει ότι η χολοκυστεκτομή δεν είναι μια «εύκολη εγχείρηση», όπως εσφαλμένα θεωρείται από ορισμένους. Κάθε εγχείρηση στα χοληφόρα αποτελεί μία εξατομικευμένη περίπτωση, λόγω του πλήθους των ανωμαλιών και των παραλλαγών των αγγείων και των χοληφόρων. Υπενθυμίζεται ότι η τυπική ανατομία των χοληφόρων, όπως αυτή περιγράφεται στα κλασικά συγγράμματα, απαντάται σε ποσοστό μόνο 52% των ασθενών.

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή δεν πρέπει να θεωρείται εύκολη επέμβαση και είναι αναγκαίο να διενεργείται από ειδικά εκπαιδευμένους χειρουργούς, με άψογη τεχνική κατάρτιση και άρτιο ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό. Ενώ είναι αλήθεια ότι μερικές κακώσεις των χοληφόρων συμβαίνουν σε χολοκυστεκτομές που πραγματοποιούνται από χειρουργούς με ελλειπή εκπαίδευση ή εξοικείωση, πολλές από αυτές γίνονται και από χειρουργούς με επαρκή εκπαίδευση και πείρα, και μάλιστα σε «εύκολες» χολοκυστεκτομές. 

Επειδή οι τοπικές και ανατομικές συνθήκες δεν είναι πάντοτε ευνοϊκές, γι’ αυτό είναι απαραίτητη η δυνατότητα εναλλακτικών λύσεων από ον χειρουργό, όπως για παράδειγμα η μερική χολοκυστεκτομή και η μετατροπή της επέμβασης σε ανοικτή, αν αυτό κρίνεται απαραίτητο για την ασφάλεια του ασθενούς. Η συνεχής υπόμνηση ότι σκοπός της εγχείρησης είναι η ασφαλής αφαίρεση της χοληδόχου κύστης και όχι η λαπαροσκοπική τεχνική, είναι ο ασφαλέστερος γνώμονας για την αποφυγή μιας κάκωσης των χοληφόρων κατά την πραγματοποίηση μιας λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Επί εμφάνισης τεχνικών δυσκολιών είναι συνετό να προσκαλείται και άλλος χειρουργός, δυνητικά πιο έμπειρος, για συμβουλή και δεύτερη γνώμη. Να σημειωθεί ότι οι δικαστικές αγωγές σε βάρος του χειρουργού, μετά από κάκωση των χοληφόρων είναι λιγότερες όταν στην επέμβαση παρίσταται και δεύτερος έμπειρος χειρουργός, ενώ σε αυτήν την περίπτωση δεν στοιχειοθετείται η κατηγορία της αμέλειας. Όταν η κυστική αρτηρία και ο κυστικός πόρος δεν μπορούν να αναγνωριστούν με σαφήνεια, τότε η εγχείρηση μετατρέπεται σε ανοικτή. Είναι βέβαιο ότι οι συνέπειες για τον ασθενή από τη μετατροπή είναι ασήμαντες σε σχέση με εκείνες από μια κάκωση των χοληφόρων.

Η θεραπεία των ασθενών με κακώσεις των χοληφόρων συνιστά μια δύσκολη και επίμονη υπόθεση και τα αποτελέσματα δεν είναι πάντοτε ικανοποιητικά. Για κάθε συγκεκριμένο ασθενή θα πρέπει να επιλέγεται η κατάλληλη μέθοδος μετά την ολοκλήρωση του διαγνωστικού ελέγχου και την προετοιμασία του. Οποιαδήποτε μορφή θεραπείας θα πρέπει να επιχειρείται από έμπειρους ιατρούς, γιατί τα περιθώρια αποτυχίας σε τέτοιους ασθενείς είναι περιορισμένα.

Οι επανεγχειρήσεις επί των χοληφόρων, οι οποίες γίνονται για την επιδιόρθωση κάποιας ιατρογενούς κάκωσης, συνιστούν δυσεπίλυτο θεραπευτικό πρόβλημα, και ο χειρουργός δεν μπορεί να είναι πάντοτε βέβαιος για αίσιο τελικό αποτέλεσμα, παρά την σχολαστική τήρηση όλων των κανόνων της lege artis εγχειρητικής τεχνικής. Επιπλέον, χαρακτηρίζονται από υψηλότερη θνητότητα και μεγαλύτερο ποσοστό επιπλοκών συγκριτικά με τις επεμβάσεις που γίνονται σε πρώτο χρόνο. 

Αν και η θεραπεία είναι κατά βάση χειρουργική, σε επιλεγμένες ομάδες ασθενών οι ενδοσκοπικές μέθοδοι μπορούν να προσφέρουν ανεκτίμητη βοήθεια στη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση των προβλημάτων αυτών. Η θεραπευτική ενδοσκόπηση, με τις τεχνικές των διαστολών και την τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων, διαδραματίζει πρωτεύοντα ρόλο στην επίλυση των καλοήθων στενώσεων των χοληφόρων. Οι ενδοσκοπικές μέθοδοι θεραπείας αποτελούν μία δελεαστική εναλλακτική λύση σε μια ομάδα επιλεγμένων ασθενών με μετατραυματική στένωση των χοληφόρων και σε σύγκριση με τις χειρουργικές, πλεονεκτούν ως προς τα εξής: α) είναι περισσότερο ασφαλείς, β) μπορούν να πραγματοποιηθούν πολλές φορές χωρίς ιδιαίτερη επιβάρυνση για τον ασθενή, γ) αποτυπώνουν με μεγάλη ακρίβεια τα χαρακτηριστικά της βλάβης και δ) τις περισσότερες φορές δίνουν οριστική λύση στον ασθενή.

Διάφορες μελέτες έχουν εξετάσει την ποιότητα ζωής των ασθενών μετά από χειρουργική αποκατάσταση κακώσεων χοληφόρων. Οι περισσότερες καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η υγεία αποκαθίσταται στην πλειονότητα των ασθενών με απόλυτη λειτουργικότητα. Ωστόσο, υπολογίζεται ότι το 25% των ασθενών καταλήγουν πρόωρα είτε εξαιτίας των επιδιορθωτικών επανεγχειρήσεων είτε λόγω των σοβαρών βλαβών του ήπατος που οφείλονται στην απόφραξη της κύριας χοληφόρου οδού.