ΙΚΤΕΡΟΣ

Ορισμός

Ίκτερο ονομάζουμε την κίτρινη χρώση του δέρ­ματος, των βλεννογόνων και των επιπεφυκότων, η οποία οφείλεται σε αύ­ξηση της χολερυθρίνης στο αί­μα. Ο ίκτερος αποτελεί συχνό σημείο διαφόρων παθήσεων του ήπατος και των χοληφόρων οδών και χρησιμεύει ως σημείο εκκίνησης της διερεύνησης πολλών από τις διαταραχές αυτές. 

Οι φυσιολογικές τιμές της χολερυθρίνης στον ορό του αίματος κυμαίνονται από 0,5 έως 1,0 mg/dl και μεταβάλλονται ανάλογα με την παραγωγή της χολερυθρίνης και αντιστρόφως ανάλογα με την κάθαρση από το ήπαρ. Η χολερυθρίνη του ορού σε ποσοστό >90% είναι ασύζευκτη (έμμεσος), ενώ το υπόλοιπο 10% είναι συζευγμένη (άμεσος).

Ο ίκτερος γίνεται αντιληπτός με την επισκόπηση, όταν η τιμή της χολερυθρίνης στον ορό του αίματος υπερβεί τα 4-5mg/dl.  Όταν η  τιμή της χολερυθρίνης κυμαίνεται από 2-4 mg/dl  παρατηρείται κίτρινο χρώμα μόνο στο σκληρό χιτώνα των ματιών, που ονομάζεται υπίκτερος. Η προτίμηση της χολερυθρίνης να συγκεντρώνεται στο σκληρό χιτώνα των ματιών οφείλεται στην παρουσία της ελαστίνης, που εμφανίζει μεγάλη χημική συγγένεια με τη λευκωματίνη.

Κίτρινο χρώμα του δέρματος παρατηρείται και σε λήψη υπερβολικής ποσότητας βιταμίνης Α (καρωτίνη). Στην περίπτωση όμως αυτή δεν επηρεάζεται το χρώμα των σκληρών χιτώνων των ματιών. 

Μεταβολισμός χολερυθρίνης

Ο μεταβολισμός της χολερυθρίνης περιλαμβάνει τα ακόλουθα στάδια:

1. Παραγωγή χολερυθρίνης από την αίμη.
2. Σύνδεση με λευκωματίνη και παραγωγή έμμεσης (ασύζευκτης) χολερυθρίνης.
3. Πρόσληψη από τα ηπατοκύτταρα, αφού αποσυνδεθεί από τη λευκωματίνη.
4. Σύζευξη με γλυκουρονικό οξύ και παραγωγή συζευγμένης (άμεσης) χολερυθρίνης.
5. Απέκκριση άμεσης χολερυθρίνης από τα ηπατοκύτταρα προς τη χολή μέσα στα χοληφόρα τριχοειδή.

Παραγωγή, απελευθέρωση, σύνδεση, μεταφορά χολερυθρίνης

Σε κάθε ερυθρό αιμοσφαίριο του αίματος περιέχονται περί τα 3.10⁸ μόρια αιμοσφαιρίνης. Κάθε μόριο αιμοσφαιρίνης αποτελείται από τέσσερις πολυπεπτιδικές αλυσίδες, η κάθε μία από τις οποίες είναι συνδεδεμένη με ένα μόριο αίμης. Η αίμη αποτελείται από το δακτύλιο της πορφυρίνης και το σίδηρο. Η χολερυθρίνη αποτελεί το τελικό προϊόν του καταβολισμού της αίμης.

Η μέση διάρκεια της ζωής των φυσιολογικών ερυθρών αιμοσφαιρίων κυμαίνεται από 100 έως 120 ημέρες. Η αποδόμηση των γηρασμένων ερυθροκυττάρων συντελείται με φαγο­κυττάρωση στο δικτυοενδοθηλιακό σύστημα (ΔΕΣ) του σπλήνα, του ήπατος (κύτταρα Kupffer), του μυελού των οστών και των λεμφαδένων. Η αιμοσφαιρίνη που προκύπτει από την καταστροφή των ερυθροκυττάρων  διασπάται σε αίμη και σφαιρίνη. Η μεν σφαιρίνη μεταφέρεται στη κοινή δεξαμενή των σφαιρινών για περαιτέρω χρησιμοποίηση, η δε αίμη με τη δράση του ενζύμου οξυγενάση της αίμης μεταβο­λίζεται σε πορφυρίνη και σίδηρο. Ο σίδηρος αποθηκεύεται σαν φερριτίνη και επαναχρησιμοποιείται για αιμοποίηση. Ο δακτύλιος της πορφυρίνης μεταβολίζεται σε χολοπρασίνη. Ακολούθως, στα θηλαστικά, σε αντίθεση με τα πουλιά, τα ερπετά και τα αμφίβια, η χολοπρασίνη οξειδώνεται σε χολερυθρίνη. Από χημική άποψη αυτή είναι μια τετραπυρρολική μη κυκλική ένωση, με κίτρινο χρώμα. 

Ένα πλήθος ουσιών, όπως ορισμένες σουλφοναμίδες, παράγωγα της πενικιλίνης, η φουροσεμίδη και ραδιογραφικά υλικά μπορούν να εκτοπίσουν τη χολερυθρίνη από τις θέσεις σύζευξης με την λευκωματίνη, αυξάνοντας τον κίνδυνο πυρηνικού ικτέρου στα νεογνά. 

Η πρωτοπορφυρίνη του κασσίτερου, μία συνθετική μεταλλοπορφυρίνη, είναι ένας ισχυρός ανταγωνιστικός αναστολέας της οξυγενάσης της αίμης και έχει δώσει πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα στην ελάττωση της παραγωγής χολερυθρίνης και στην πρόληψη πυρηνικού ικτέρου σε ορισμένα βρέφη με υπερχολερυθριναιμία.

Η χολερυθρίνη που σχηματίσθηκε στο ΔΕΣ ελευθερώνεται στο πλάσμα όπου συνδέεται αναστρέψιμα με τη λευκωματίνη, με υψηλό βαθμό συγγένειας. Η συνδεδεμένη με λευκωματίνη χολερυθρίνη λέγεται «έμμεση» (ασύζευκτη ή μη συζευγμένη) γιατί δίνει αρνητική την αντίδραση κατά van den Bergh. Είναι μη πολική και αδιάλυτη στο νερό, είναι λιποδιαλυτή και πρακτικά αδύνατο να απεκκριθεί στη χολή ή στα ούρα. Διαχέεται δια μέσου των βιολογικών μεμβρανών, όπως του αιματοεγκεφαλικού φραγμού, του πλακούντα, του γαστρεντερικού επιθηλίου και του επιθηλίου της χοληδόχου κύστης. Η χολερυθρίνη του ορού που δεν είναι συνδεδεμένη με λευκωματίνη, μπορεί να διηθηθεί στο νεφρικό σπείραμα και να δημιουργήσει χολερυθρινουρία σε ικτερικούς ασθενείς με αυξημένη παραγωγή χολερυθρίνης.

Η ημερήσια παραγωγή ολικής χολερυθρίνης κυμαίνεται από 250-300 mg περίπου και προέρχεται κατά 80-85% από τον καταβολισμό της αίμης της αιμοσφαιρίνης των ερυθροκυττάρων στα κύτταρα του ΔΕΣ. Το υπόλοιπο 15-20% προέρχεται από τον καταβολισμό διαφόρων αιμοπρωτεϊνών (μυοσφαιρίνη) ή ενζύμων που περιέχουν αίμη (π.χ. κυτόχρωμα Ρ-450, κυτόχρωμα c). Ένα μικρότερο κλάσμα προέρχεται από την αναποτελεσματική ερυθροποίηση, και κατά συνέπεια την πρόωρη καταστροφή νεαρών ερυθροκυττάρων στο μυελό των οστών ή στην κυκλοφορία.

Πρόσληψη χολερυθρίνης από τα ηπατοκύτταρα και σύζευξη  

Το εκτός του ήπατος παραγόμενο σύμπλεγμα λευκωματίνης-χολερυθρίνης μεταφέρεται με την αιματική κυκλοφορία στο ήπαρ και εισέρχεται στα κύτταρα του Kupffer. Ακολούθως, μαζί με την παραγομένη από αυτά χολερυθρίνη (που αντιπροσωπεύει άλλωστε και την κύρια παραγωγή), προωθείται διαμέσου μεγάλων οπών ανάμεσα στα κύτταρα του κολπώδους ενδοθηλίου, στο χώρο του Disse. Εκεί έρχεται σε άμεση επαφή με την ηπατοκυτταρική μεμβράνη και αφού αποδεσμευθεί από τη λευκωματίνη εισέρχεται μέσα στο ηπατοκύτταρο. Μόλις η χολερυθρίνη εισέλθει στο ηπατικό κύτταρο, μαζί με άλλα οργανικά ανιόντα συνδέεται με κυτταροπλασματικές πρωτεΐνες (πρωτεΐνη Υ και Ζ) και μεμβράνες, που έχουν την ικανότητα να δεσμεύουν ανιόντα. Η σύνδεση αυτή εμποδίζει την παθητική διάχυση της χολερυθρίνης προς το πλάσμα. 

Απέκκριση χολερυθρίνης στα χοληφόρα

Για να απεκκριθεί η χολερυθρίνη από τα ηπατοκύτταρα προς τη χολή μέσα στα χοληφόρα τριχοειδή θα πρέπει να μετατραπεί σε υδατοδιαλυτή μορφή. Η διαδικασία μετατροπής ονομάζεται σύζευξη και επιτελείται στο ενδοπλασματικό δίκτυο του πρωτοπλάσματος των ηπατοκυττάρων.  Η ασύζευκτη (έμμεση) χολερυθρίνη με τη δράση του μικροσωμιακού ενζύμου γλυκουρονική τρανσφεράση συζεύγνυνται με γλυκου­ρονικό οξύ και σχηματίζονται μονογλυκουρονίδια και διγλυκουρονίδια της χολερυθρίνης. Η διεργασία αυτή είναι ενεργητική και επιταχύνεται από διάφορα φάρμακα όπως η φαινοβαρβιτάλη. Η συζευγμένη χολερυθρίνη λέγεται «άμεση» γιατί δίνει θετική την αντίδραση κατά van den Bergh.  

Η συζευγμένη πλέον χολερυθρίνη διαπερνά την κυτταρική μεμβράνη του ηπατοκυττάρου, όπου βρίσκεται η αύλακα του χοληφόρου τριχοειδούς πρώτης τάξης και απεκκρίνεται στη χολή. Η απέκκριση της συζευγμένης (άμεσης) χολερυθρίνης από τα ηπατοκύτταρα στα χοληφόρα σωληνάρια πραγματοποιείται με τη συνδρομή ενός μεταφορέα εξαρτώμενου από την τριφωσφορική αδενοσίνη (ΑΤΡ), ο οποίος επίσης ελέγχει τη μεταφορά και άλλων οργανικών ανιόντων. Μεταλλάξεις του γονιδίου αυτού του μεταφορέα ευθύνονται για το σύνδρομο Dubin-Johnson. Η απέκκριση αποτελεί ενεργητική λειτουργία και ανακόπτεται από την υποξία, το shock και τη σοβαρή κυκλοφοριακή συμφόρηση. 

Η χολερυθρίνη στα πρώτης τάξης χοληφόρα τριχοειδή ενσωματώνεται στα μικτά μικκύλια, που αποτελούνται από χολικά οξέα, φωσφολιπίδια και χοληστερίνη. Ακολούθως από τα χοληφόρα τριχοειδή προωθείται στους μεγαλύτερους χοληφόρους αγωγούς (δεξιό και αριστερό ηπατικό πόρο, κοινό ηπατικό πόρο, χοληδόχο κύστη, χοληδόχο πόρο) και, τελικά, αποβάλλεται στον εντερικό αυλό. Η συζευγμένη (άμεση) χολερυθρίνη δεν επαναρροφάται από το έντερο.

Αν με οποιοδήποτε τρόπο παρεμποδισθεί η απέκκριση της συζευγμένης (άμεσης) χολερυθρίνης στο χοληφόρο δίκτυο, αυτή εισέρχεται από τα ηπατοκύτταρα στην αιματική κυκλοφορία και δημιουργείται ο ίκτερος. 

Η συζευγμένη (άμεση) χολερυθρίνη είναι ευδιάλυτη στο νερό και συνδέεται ασθενέστατα με τη λευκωματίνη και για το λόγο αυτό, διέρχεται εύκολα από το νεφρικό σπείραμα στο διήθημα και αποβάλλεται στα ούρα, όταν αυξάνεται η συγκέντρωση στο πλάσμα. Στους ασθενείς με παρατεταμένη υπερχολερυθριναιμία αμέσου τύπου (π.χ. χολόσταση), ένα μέρος της συζευγμένης χολερυθρίνης παραμένει σταθερά συνδεδεμένη με λευκωματίνη και δεν μπορεί να απεκκριθεί στα ούρα ή στη χολή.

Εντεροηπατικός κύκλος χολερυθρίνης

Η απορρόφηση της συζευγμένης χολερυθρίνης από τη χοληδόχο κύστη και το λεπτό έντερο είναι αμελητέα. Με την είσοδο της συζευγμένης (άμεσης) χολερυθρίνης στο τελικό ειλεό και το τυφλό, ένα μεγάλο μέρος της ανάγεται από την μικροβιακή χλωρίδα του εντέρου σε κοπροχολινογόνο, ενώ ένα μέρος της υδρολύεται προς ασύζευκτη (έμμεση) χολερυθρίνη δια της βακτηριακής γλυκουρονικής τρανσφεράσης. Το 80-90% των προϊόντων αυτών, που υπολογίζονται σε 100-200 mg/24ωρο, μεταβολίζεται περαιτέ­ρω σε κοπροχολίνη, που αποβάλλεται με τα κόπρα­να και προσδίδει σε αυτά  το χαρακτηριστικό φυσιολογι­κό χρώμα τους. Μικρό μέρος του κοπροχολινογόνου του εντέρου εισέρχεται στην αιματική κυκλοφορία και δια της πυλαίας φλέβας επανέρχεται στο ήπαρ, όπου, αφού μετατραπεί και πάλι σε συζευγμένη (άμεση) χολερυθρίνη επανεκκρίνεται στο έντερο. Με τον τρόπο αυτόν συμπληρώνεται ο εντεροηπατικός κύκλος της χολερυθρίνης. Όταν διακοπεί ο εντεροηπατικός κύκλος της χολερυ­θρίνης, όπως συμβαίνει σε πλήρη απόφραξη της χοληφόρου οδού, τα κόπρανα αποχρωματίζονται και γίνονται άσπρα «σαν τον στόκο». 

Μικρό ποσοστό (10%)  από το κοπροχολινογόνο του εντέρου, μπαίνει στη συστηματική κυκλοφορία δια της πυλαίας φλέβας και διερχόμενο από τους νεφρούς διηθείται στο σπείραμα και αποβάλλεται με τα ούρα ως ουροχολινογόνο, το οποίο τελικά οξειδώνεται σε ουροχολίνη (24mg/24ωρο). Στο ουροχολινογόνο αυτό οφείλεται το χαρακτηριστικό κίτρινο χρώμα των ούρων. 

Παρόμοιο εντερο­ηπατικό κύκλο ακολουθούν και τα χολικά οξέα, που συντίθενται στα ηπατοκύτταρα και μικρό ποσοστό από αυτά αποβάλ­λονται με τα κόπρανα. 

Όταν υπάρχει ηπατοκυτταρική βλάβη ή απόφρα­ξη των χοληφόρων αγωγών, η συζευγμένη (άμεση) χολερυθρίνη και τα χολικά οξέα εξακολουθούν να συντίθενται στα ηπατοκύτταρα. Μια ορισμένη ποσότητα από αυτά διαφεύγει στη συ­στηματική αιματική κυκλοφορία και εναποτίθεται στο δέρ­μα, όπου, τα μεν χολικά οξέα προκαλούν κνησμό, η δε χολερυθρίνη προσδίδει  το κίτρινο χρώμα. Ακολούθως, με τη δράση του ηλιακού φωτός η άμεση χολερυθρίνη του δέρματος υφίσταται οξείδωση και μετατρέπεται σε χολοπρασίνη, στην οποία οφείλεται η πρασινοκίτρινη χροιά των ασθενών με αποφρακτικό ίκτερο. Επίσης, σε απόφραξη της χοληφόρου οδού, η άμεση χολερυθρίνη ως υδατοδιαλυτή, διηθείται στο νεφρικό σπείραμα και αποβάλλεται σε αυξημένα ποσά με τα ούρα προσδίδοντάς τους σκο­τεινό χρώμα και γίνονται «σαν τσάι ή κονιάκ».

Σε ασθενείς με αυξημένη παραγωγή χολερυθρίνη (αιμόλυση) ή με ηπατοκυτταρική βλάβη όπου ελαττώνεται η απέκκριση της χολερυθρίνης από τα ηπατοκύτταρα προς τα χοληφόρα τριχοειδή, αυξάνει το ουροχολινογόνο ούρων. Αντίθετα, σε μηχανική απόφραξη των χοληφόρων παρατηρείται μειωμένη αποβολή ουροχολινογόνου στα ούρα, γιατί η ποσότητα της χολερυθρίνης που εισέρχεται στο έντερο είναι μικρότερη, άρα μικρότερη είναι και η ποσότητα του ουροχολινογόνου που αποβάλλεται με τα ούρα.

Εργαστηριακή μέτρηση χολερυθρίνης

Η συχνότερη μέθοδος ανίχνευσης της χολερυθρίνης στα βιολογικά υγρά είναι η αντίδραση van den Bergh. Η χολερυθρίνη ορού ανιχνεύεται κλασικά με την αντίδραση van den Bergh, όπου η χολερυθρίνη διασπάται από ενώσεις, όπως το διαζωτούχο σουλφανυλικό οξύ, για να σχηματίσει μία χρωματισμένη αζωδιπυρρόλη, που μπορεί να μετρηθεί με φασματομέτρηση. Η συζευγμένη χολερυθρίνη αντιδρά γρήγορα («άμεσα») κατά την αντίδραση van den Bergh, ενώ η μη συζευγμένη αντιδρά αργά, καθώς η θέση της χημικής διάσπασης είναι απροσπέλαστη λόγω εσωτερικού δεσμού υδρογόνου. Έτσι, η μέτρηση της συγκέντρωσης της ολικής χολερυθρίνης απαιτεί την προσθήκη ενός «καταλυτικού» παράγοντα, όπως είναι η αιθανόλη, που διασπά τέτοιους δεσμούς υδρογόνου και διευκολύνει την αντίδραση και της μη συζευγμένης χολερυθρίνης κατά την αντίδραση van den Bergh. Η συγκέντρωση του κλάσματος της ασύζευκτης  (έμμεσης) χολερυθρίνης υπολογίζεται με την αφαίρεση της συγκέντρωσης της συζευγμένης (άμεσης) χολερυθρίνης (δηλαδή χωρίς τον καταλυτικό παράγοντα) από την ολική συγκέντρωση χολερυθρίνης (δηλαδή με τον καταλυτικό παράγοντα). 

Ταξινόμηση 

Τα αίτια αυξημένων τιμών χολερυθρίνης στον ορό του αίματος είναι ποικίλα και μπορούν να οφείλονται σε διαταραχές στα διάφορα στάδια του μεταβολισμού της χολερυθρίνης. Κάθε διαταραχή στην αλυσίδα μεταβολισμού της χολερυθρίνης, ήτοι στην παραγωγή, στη σύνδεση με λευκωματίνη, στην πρόσληψη από τα ηπατοκύτταρα, στην σύζευξη με γλυκουρονικό οξύ, στην απέκκριση στα χοληφόρα τριχοειδή και στην αποβολή της στο έντερο μέσω του χοληφόρου δικτύου θα προκαλέσει ίκτερο. 

Οι μηχανισμοί που οδηγούν σε υπερχολερυθριναιμία με υπεροχή της έμμεσης (ασύζευκτης) χολερυθρίνης είναι: α) η αυξημένη παραγωγή χολερυθρίνης, β) η  διαταραχή πρόσληψης από το ηπατοκύτταρο και γ) η διαταραχή στη σύζευξη με το γλυκουρονικό οξύ. Η υπερχολερυθριναιμία με επικράτηση της άμεσης (συζευγμένης) χολερυθρίνης οφείλεται α) σε διαταραχή στην απέκκριση της χολερυθρίνης από τα ηπατοκύτταρα προς τη χολή, μέσα στα χοληφόρα τριχοειδή είτε β) σε απόφραξη των εξωηπατικών χοληφόρων αγωγών. 

Μερικές φορές, ο ίκτερος μπορεί να οφείλεται σε μεμονωμένη διαταραχή της μεταβολικής οδού από την παραγωγή της χολερυθρίνης μέχρι την απέκκρισή της στη χολή, συχνότερα όμως τα αίτια του ίκτερου είναι πολλά και διάφορα και όχι μεμονωμένα. Για παράδειγμα, ο ίκτερος που παρατηρείται σε ασθενείς με ηπατοκυτταρική νόσο (δηλαδή ηπατίτιδα ή κίρρωση) μπορεί να οφείλεται σε συνδυασμό ελάττωσης του χρόνου ζωής των ερυθροκυττάρων και διαταραχής και των τριών φάσεων της διακίνησης και του μεταβολισμού της χολερυθρίνης από τα ηπατικά κύτταρα.

Παλαιότερα η ταξινόμηση γινόταν κατά τρόπο αιτιολογικό και έτσι είχαμε τον αιμολυτικό, τον ηπατοκυτταρικό και τον αποφρακτικό ίκτερο. Τελευταία κυριαρχούν οι ταξινομήσεις που βασίζονται στα μεταβολικά στάδια της χολερυθρίνης και έτσι μπορεί να διακρίνουμε τέσσερα ή και περισσότερα είδη ικτέρου.

Η επικρατέστερη ταξινόμηση των ικτέρων έχει ως ακολούθως:

Ταξινόμηση Ίκτερου

Α. Εμμέσου τύπου υπερχολερυθριναιμία (ΕΧ >85%)

1. Αύξηση παραγωγής χολερυθρίνης

• Αιμολυτικές καταστάσεις
  • Θαλασσαιμία
  • Σφαιροκυττάρωση
  • Δρεπανοκυτταρική
  • Μικροδρεπανοκυτταρική
  • Αυτοάνοση
• Μη αποτελεσματική ερυθροποίηση
  • Μεγαλοβλαστική αναιμία
  • Σιδηροπενική
  • Σιδηροβλαστική
  • Ερυθροποιητική πορφύρα
  • Πολυκυτταραιμία
• Μεταγγίσεις
• Απορρόφηση αιματωμάτων

2. Διαταραχή πρόσληψης χολερυθρίνης από ηπατοκύτταρο

• Φάρμακα
  • Ριφαμπικίνη
  • Φλαβασπιδικό οξύ
  • Ακτινοσκιαγραφικές ουσίες
• Σύνδρομο Gilbert
• Νεογνικός ίκτερος
• Σήψη

3. Διαταραχή σύζευξης χολερυθρίνης με γλυκουρονικό οξύ

• Έλλειψη γλυκουρονικής τρανσφεράσης
  • Νεογνικός ίκτερος
  • Σύνδρομο Gilbert
  • Σύνδρομο Grigler-Najjar τύπου I και II
• Αναστολή γλυκουρονικής τρανσφεράσης
  • Φάρμακα (χλωραμφαινικόλη)
• Ηπατοκυτταρικές παθήσεις

Β. Αμέσου τύπου υπερχολερυθριναιμία

1. Διαταραχή απέκκρισης χολερυθρίνης

• Οικογενείς διαταραχές
  • Σύνδρομο Dubin-Johnson
  • Σύνδρομο Rotor
• Ίκτερος κύησης
• Ηπατοκυτταρικές παθήσεις
• Ιογενείς ηπατίτιδες
• Κίρρωση
• Φαρμακευτικός ίκτερος
• Πρωτοπαθής χολική κίρρωση
• Σηπτικές καταστάσεις
• Μετεγχειρητικός ίκτερος

2. Απόφραξη εξωηπατικών χοληφόρων

• Λιθιασική νόσος χοληφόρων
  • Χολολιθίαση
  • Χοληδοχολιθίαση
  • Ηπατολιθίαση
  • Σύνδρομο Myrizzi
• Βακτηριακή χολαγγειίτιδα
• Αδενοκαρκίνωμα παγκρέατος
• Νεοπλάσματα χοληφόρων
• Καρκίνος χοληδόχου κύστης
• Νεοπλάσματα θηλής Vater
• Λεμφαδενικές μεταστάσεις
• Αιμοχολία
• Καλοήθεις στενώσεις χοληφόρων
  • Ιατρογενείς
  • Σκληρυντική χολαγγειίτιδα
  • Χρόνια παγκρεατίτιδα
  • AIDS
• Συγγενείς διαταραχές
  • Ατρησία χοληφόρων
  • Κυστική νόσος χοληφόρων

Ίκτερος από εμμέσου τύπου υπερχολερυθριναιμία

Τα συχνότερα αίτια της υπερχολερυθριναιμίας από ασύζευκτη (έμμεση) χολερυθρίνη είναι τα ακόλουθα: α) η αυξημένη παραγωγή χολερυθρίνης, β) η διαταραχή στην πρόσληψη της χολερυθρίνης από το ηπατοκύτταρο και γ) η διαταραχή στη σύζευξη της χολερυθρίνης.

Αυξημένη παραγωγή χολερυθρίνης 

Οι διαταραχές που αυξάνουν την παραγωγή της έμμεσης χολερυθρίνης είναι η αιμόλυση, η μη αποτελεσματική ερυθροποίηση, οι μεταγγίσεις και η απορρόφηση αιματώματος.

Ίκτερος μπορεί να εμφανιστεί σε όλες τις αιμολυτικές αναιμίες και θα εκδηλωθεί μόνον όταν η ποσότητα της παραγόμενης χολερυθρίνης υπερβαίνει τη χολερυθρίνη που μπορεί να καθάρει το ήπαρ. Τα αιμολυτικά σύνδρομα, όπως είναι η μεσογειακή αναιμία, η μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία, η σφαιροκυττάρωση και τα αυτοάνοσα αιμολυτικά σύνδρομα αποτελούν τις συνηθέστερες αιτίες έμμεσης υπερχολερυθριναιμίας στην ενήλικη ζωή. Στα συγγενή χρόνια αιμολυτικά σύνδρομα η χολερυθρίνη δεν υπερβαίνει τα 4-5mg/dl. Αν όμως η νόσος επιπλακεί από οξεία αιμολυτική κρίση, η τιμή της χολερυθρίνης γίνεται πολύ μεγαλύτερη. Κατά την αντικειμενική εξέταση, εκτός από την κλινική ει­κόνα της κύριας νόσου, συνυπάρχουν αναιμία και ίκτερος. Στην οξεία αιμόλυση επειδή η έμμεση χο­λερυθρίνη δεν αποβάλλεται με τα ούρα, δεν παρα­τηρείται υπέρχρωση των ούρων και γι’ αυτό ο ίκτερος αυτός ονομάζεται «αχολουρικός». Επίσης, στους ασθενείς αυτούς η αιμοσφαιρίνη διέρχεται ελεύθερα το νεφρικό ηθμό και προκύπτει αιμοσφαιρινουρία.

Η μεγαλοβλαστική αναιμία από έλλειψη φυλλικού οξέος ή βιταμίνης Β12, η σιδηροβλαστική αναιμία, η συγγενής ερυθροποιητική πορφυρία, η σιδηροπενική αναιμία  και η αληθής πολυκυτταραιμία συχνά συνοδεύονται με ελαφρό ίκτερο, που οφείλεται σε καταστροφή των άωρων ελαττωματικών ερυθροβλαστών μέσα στο μυελό (μη αποτελεσματική ερυθροποίηση). 

Οι ασθενείς με χρόνια αιµόλυση αναπτύσ­σουν συχνά χολόλιθους από χολοχρωστικές και επειδή είναι πολυμεταγγιζόμενα άτομα, συ­χνά πάσχουν από χρόνια ηπατίτιδα Β ή C ή αιμοχρωμάτωση του ήπατος.

Ίκτερος μπορεί να εμφανιστεί μετά από μαζικές μεταγγίσεις, καθώς ο μειωμένος χρόνος ζωής των μεταγγισμένων ερυθροκυττάρων οδηγεί σε αυξημένη παραγωγή χολερυθρίνης. Επίσης, μετά από σοβαρούς και εκτεταμένους ιστικούς τραυματισμούς μπορεί να εκδηλωθεί υπερχολερυθριναιμία λόγω απορρόφησης των αιματωμάτων και των πολλών μεταγγίσεων αίματος. Όλες αυτές οι διαταραχές οδηγούν σε αυξημένη προσφορά μη συζευγμένης (έμμεσης)  χολερυθρίνης στο ήπαρ. Στις προαναφερόμενες περιπτώσεις εμμέσου τύπου υπερχολερυθριναιμίας, οι άλλοι βιοχημικοί δείκτες της ηπατικής λειτουργίας κυμαίνονται σε φυσιολογικά επίπεδα.

Διαταραχή πρόσληψης χολερυθρίνης από τα ηπατοκύτταρα

 Η αμιγής ελάττωση στην πρόσληψη της χολερυθρίνης από το ηπατοκύτταρο είναι σπανιότατη σαν μεμονωμένο αίτιο κλινικού ίκτερου. Ο αντιφυματικός παράγοντας ριφαμπικίνη και το ανθελμινθικό φάρμακο φλαβασπιδικό οξύ αναστέλλουν ανταγωνιστικά την πρόσληψη χολερυθρίνης από τα ηπατοκύτταρα και μπορεί να προκαλέσουν υπερχολερυθριναιμία. Η ελαττωμένη πρόσληψη χολερυθρίνης μπορεί επίσης να εμπλέκεται στην παθογένεια της κληρονομικής διαταραχής του συνδρόμου Gilbert, στην οποία κυρίαρχη ανωμαλία είναι η διαταραχή στη σύζευξη χολερυθρίνης λόγω ελαττωμένης δραστηριότητας του ενζύμου της γλυκουρονικής τρανσφεράσης.

Διαταραχή σύζευξης χολερυθρίνης 

Η διαταραχή αυτή σχετίζεται με την έλλειψη και ανεπάρκεια της γλυκουρονικής τρανσφεράσης, του ενζύμου που καταλύει τη σύζευξη της χολερυθρίνης με το γλυκουρονικό οξύ. Η δυσλειτουργία αυτή τυπικά χαρακτηρίζει το σύνδρομο Grigler-Najjar, το νεογνικό ίκτερο και το σύνδρομο Gilbert. Μειωμένη δραστηριότητα της γλυκουρονικής τρανσφεράσης προκαλούν ορισμένα φάρμακα. Επίσης, παρουσιάζεται στον υποθυρεοειδισμό, στην οξεία ηπατίτιδα και στην κίρρωση του ήπατος. 

Σύνδρομο Grigler-Najjar

Στο σύνδρομο αυτό έχουμε συγγενή έλλειψη του ενζύμου της γλυκουρονικής τρανσφεράσης, που οφείλεται σε μεταλλάξεις στην κωδική περιοχή του γονιδίου HUG-Br1. Το σπάνιο αυτό σύνδρομο εμφανίζεται με δύο τύπους. Στον τύπο I υπάρχει πλήρης έλλειψη του ενζύμου και εκδηλώνεται στη νεογνική ηλικία με βαρύτατη έμμεση υπερχολερυθριναιμία που οδηγεί σε πυρηνικό ίκτερο και στο θάνατο. Στη περίπτωση αυτή σωτήρια μπορεί να αποδειχθεί η έγκαιρη μεταμόσχευση ήπατος. Ο τύπος II χαρακτηρίζεται από μερική έλλειψη του ενζύμου, μεταβιβάζεται με τον επικρατούντα χαρακτήρα και η κλινική εικόνα είναι ηπιότερη. Η χολερυθρίνη είναι εμμέσου τύπου και η συνήθης μέση τιμή είναι >20mg/dl. Ο ίκτερος συνήθως εμφανίζεται στην εφηβική ηλικία, ενώ οι δείκτες ηπατικής λειτουργίας είναι φυσιολογικοί και η πρόγνωση καλή. Αυτοί οι ασθενείς φτάνουν συνήθως την ενηλικίωση χωρίς νευρολογική διαταραχή. Σε αντίθεση με το σύνδρομο Grigler-Najjar τύπου Ι, οι ασθενείς με το σύνδρομο Grigler-Najjar τύπου ΙΙ παρουσιάζουν πτώση της χολερυθρίνης του ορού σε επίπεδα 2-5 mg/dl με τη χορήγηση φαινοβαρβιτάλης, η οποία αυξάνει τη δραστηριότητα του ενζύμου της γλυκουρονικής τρανσφεράσης. 

Νεογνικός ίκτερος

Στο νεογνό δεν είναι πλήρως ανεπτυγμένη καμία φάση του ηπατικού μεταβολισμού της χολερυθρίνης, ενώ είναι αυξημένη η παραγωγή της. Το κυριότερο, πάντως, μειονέκτημα έγκειται στη σύζευξη, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη ελαφράς μέχρι μέτριας υπερχολερυθριναιμίας εμμέσου τύπου. Φαίνεται ότι η καθυστερημένη ωρίμανση του ενζύμου δημιουργεί τη μειωμένη του δραστηριότητα. Αυτό οφείλεται σε καθυστερημένη αναπτυξιακή έκφραση του γονιδίου της χολερυθρίνης UGT-1 Παρουσιάζεται συνήθως μεταξύ της δεύτερης και της πέμπτης ημέρας της ζωής, διαρκεί 35 ημέρες και κατά κανόνα είναι ήπιος. Όταν η παραγωγή χολερυθρίνης κατά τη νεογνική περίοδο είναι μεγάλη (εξαιτίας αιμολυτικής νόσου λόγω ασυμβατότητας ομάδων αίματος), η υπερχολερυθριναιμία μπορεί να είναι πολύ βαριά και το βρέφος να διατρέξει κίνδυνο νευρολογικής βλάβης (πυρηνικού ίκτερου).

Η έκθεση της μη συζευγμένης (έμμεσης) χολερυθρίνης στο φως προκαλεί το σχηματισμό πολικών φωτοϊσομερών, τα οποία μπορούν να αποβληθούν από το ήπαρ, χωρίς σύνδεση. Αυτός είναι ο μηχανισμός με τον οποίο η φωτοθεραπεία ελαττώνει τις συγκεντρώσεις χολερυθρίνης ορού στη νεογνική υπερχολερυθριναιμία. 

Σύνδρομο Gilbert

Το σύνδρομο αυτό αποτελεί μία από τις συνηθέστερες αιτίες κληρονομικού ικτέρου και απαντάται με συχνότητα περίπου 7% στους λευκούς πληθυσμούς. Η αύξηση της έμμεσης χολερυθρίνης στα άτομα αυτά οφείλεται στο συνδυασμό της διαταραχής του ρυθμού πρόσληψης από το ηπατοκύτταρο και της μειωμένης σύζευξης λόγω ανεπάρκειας του ενζύμου της γλυκουρονικής τρανσφεράσης. Επιπλέον, επειδή είναι μειωμένος και ο χρόνος ζωής των ερυθροκυττάρων, στην υπερχολερυθριναιμία συμμετέχει και η αυξημένη παραγωγή χολερυθρίνης. 

Η γενετική ανωμαλία του συνδρόμου Gilbert συνίσταται σε εξασθενημένη αντιγραφή του γονιδίου της χολερυθρίνης UGT-1 (HUG-Br1), από μετάλλαξη στην προαγωγική περιοχή, της οποίας η κλινική έκφραση είναι η αυξημένη παραγωγή ή ελαττωμένη ηπατική πρόσληψη της χολερυθρίνης. Μεταβιβάζεται κληρονομικά με τον επικρατούντα σωματικό χαρακτήρα και απαντάται συχνότερα στο ανδρικό φύλο. 

Οι ασθενείς με σύνδρομο Gilbert εκδηλώνονται συνήθως κατά τη δεύτερη ή τρίτη δεκαετία της ζωής ως ελαφρά υπερχολερυθριναιμία από έμμεση χολερυθρίνη, η τιμή της οποίας γενικά παραμένει κάτω των 4mg/dL. Συνήθως αποτελεί τυχαίο εύρημα γενικών βιοχημικών εξετάσεων ρουτίνας και σπάνια προκαλεί κλινικά εμφανή ίκτερο. Οι βιοχημι­κές εξετάσεις ήπατος (SGOT, SGPT, ALP, γ-GT), η αιμοσφαι­ρίνη και η γαλακτική αφυδρογονάση είναι φυσιολογικές, οι χολοχρωστικές των ούρων και η αντίδραση Coombs αρνητικές και τα δικτυοερυθροκύτταρα λιγότερα από 2%. 

Η διαταραχή συνοδεύεται, συχνά, από μη ειδικά γαστρεντερικά συμπτώματα και καταβολή ήπιας βαρύτητας που διαρκούν λίγες ημέρες και περνούν αφ’ εαυτού. Το σύνδρομο αυτό αποτελεί καλοήθη κατάσταση, που ποτέ δεν δημιουργεί επιπλοκές, ούτε επηρεάζει τη λειτουργία του ήπατος και τη γενική υγεία του ατόμου.  Η διάγνωση στοιχειοθετείται από το συνδυασμό έμμεσης υπερχολερυθριναιμίας, φυσιολογικών ηπατικών ενζύμων και απουσίας εμφανούς αιμόλυσης. Γενικά, δεν ενδείκνυται επιβεβαίωση της διάγνωσης με βιοψία ήπατος.

Η χολερυθρίνη ορού μπορεί να διπλασιαστεί ή να τριπλασιαστεί σε νηστεία, κόπωση, λοίμωξη και κατάχρηση αλκοόλ, κυρίως λόγω ελάττωσης της ηπατικής κάθαρσης της χολερυθρίνης (υπερχολερυθριναιμία νηστείας). Γενικά, η νηστεία αυξάνει τη συγκέντρωση στο πλάσμα της μη συζευγμένης, έμμεσα αντιδρώσας χολερυθρίνης. Η επίπτωση αυτή είναι ιδιαίτερα εμφανής σε ασθενείς με σύνδρομο Gilbert και Crigler-Najjar τύπου II. Σημαντικό ρόλο κατέχουν τόσο η σύνθεση της διατροφής, όσο και η συνολική πρόσληψη θερμίδων. Μία νορμοθερμιδική, αλλά ελεύθερη λίπους δίαιτα, έχει αποτέλεσμα παρόμοιο με αυτό της νηστείας, ενώ οι επιπτώσεις της αυστηρής νηστείας αναστρέφονται με μικρές ποσότητες λίπους. 

Φάρμακα

Ορισμένα φάρμακα (χλωραμφενικόλη) μπορούν να επηρεάσουν σε κάποιο βαθμό τη δραστηριότητα της γλυκουρονικής τρανσφεράσης, ιδίως όταν το ένζυμο μειονεκτεί λειτουργικά, όπως για παράδειγμα στα νεογνά.

Υποθυρεοειδισμός

Ο υποθυρεοειδισμός έχει ενοχοποιηθεί για επιβράδυνση στην ωρίμανση του ενζύμου. Για το λόγο αυτό, σε νεογνά που πάσχουν από κρετινισμό, ο «φυσιολογικός» νεογνικός ίκτερος μπορεί να είναι πολύ πιο έντονος από το συνήθη.

Ίκτερος από αμέσου τύπου υπερχολερυθριναιμία

Η υπερχολερυθριναιμία με υπεροχή της άμεσης (συζευγμένης) χολερυθρίνη μπορεί να οφείλεται είτε σε διαταραχή της απέκκρισης της χολερυθρίνης από τα ηπατοκύτταρα προς τα χοληφόρα τριχοειδή  είτε σε κώλυμα στη ροή της χολής μέσα στο χοληφόρο δένδρο. Το κομβικό κλινικό ερώτημα στις περιπτώσεις αυτές είναι, αν η υπερχολερυθριναιμία οφείλεται σε ενδοηπατικό ελάττωμα ή σε απόφραξη των εξωηπατικών χοληφόρων αγωγών.

Ο ίκτερος είναι ένα κοινό στοιχείο τόσο της οξείας, όσο και της χρόνιας γενικευμένης ηπατικής δυσλειτουργίας. Σε αντίθεση με τις μεμονωμένες διαταραχές του μεταβολισμού της χολερυθρίνης, η ηπατική νόσος με ίκτερο χαρακτηρίζεται από αύξηση της συγκέντρωσης χολερυθρίνης ορού σε συνδυασμό με ανωμαλίες σε άλλες εξετάσεις της ηπατικής λειτουργίας. Ο ίκτερος από υψηλή άμεση χολερυθρίνη συνδυάζεται, τυπικά, με τιμές αλκαλικής φωσφατάσης τριπλάσιες μέχρι τετραπλάσιες των φυσιολογικών. Όταν παραταθεί ο ίκτερος είναι δυνατόν να οδηγήσει σε υπερχοληστερολαιμία, δυσαπορρόφηση του λίπους και των λιποδιαλυτών βιταμινών A,D,E,K και κατακράτηση χολικών αλάτων που μπορεί να προκαλέσει αφόρητο κνησμό. Οι βιοχημικές ενδείξεις ηπατοκυτταρικής βλάβης (υψηλές τρανσαμινάσες, παράταση του χρόνου προθρομβίνης που δεν διορθώνεται με τη χορήγηση βιταμίνης Κ) μπορούν να είναι ελάχιστες ή σημαντικές ανάλογα με το αίτιο του ικτέρου. 

Διαταραχή απέκκρισης χολερυθρίνης 

Η παθογενετική αυτή κατηγορία του ίκτερου, που ονομάζεται και ενδοηπατική χολόσταση, περιλαμβάνει όλες τις διαταραχές της διακίνησης της άμεσης (συζευγμένης) χολερυθρίνης από το ηπατοκύτταρο μέχρι τα ενδοηπατικά χοληφόρα τριχοειδή. Έτσι, στην ενδοηπατική χολόσταση συγκαταλέγεται ένα ευρύ φάσμα καταστάσεων, από τη φαρμακευτική χολόσταση (ελάττωση της διακίνησης στα χοληφόρα σωληνάρια) μέχρι την πρωτοπαθή χολική κίρρωση (καταστροφή των ενδοηπατικών μικρών χοληφόρων πόρων). 

Τα πιο σημαντικότερα αίτια της ενδοηπατικής χολόστασης είναι τα ακόλουθα:

Σύνδρομα Dubin-Johnson και Rotor

Τα δύο αυτά κληρονομούμενα σύνδρομα εκδηλώνονται κυρίως με άμεσου τύπου υπερχολερυθριναιμία. Το σύνδρομο Dubin-Johnson έχει συνδεθεί με απουσία από το τοίχωμα των χοληφόρων τριχοειδών ενός οργανικού ανιόντος μεταφοράς που οδηγεί σε μειωμένη σωληναριακή απέκκριση της συζευγμένης χολερυθρίνης. Ο ίκτερος χαρακτηριστικά επιδεινώνεται με τη χορήγηση οιστρογόνων. Η μοριακή βάση του συνδρόμου Rotor δεν είναι μέχρι σήμερα γνωστή. Σε καθένα από αυτά τα σύνδρομα, τα επίπεδα της άμεσης χολερυθρίνης είναι αυξημένα, με συνήθεις τιμές < 7 mg/dl που στο 60% είναι αμέσου τύπου. Οι υπόλοιπες εξετάσεις της ηπατικής λειτουργίας είναι φυσιολογικές και η πρόγνωση είναι καλή. Τα σύνδρομα αυτά κληρονομούνται κατά τον υπολειπόμενο χαρακτήρα και εκδηλώνονται κλινικά με επεισόδια ελαφρού ικτέρου που συνοδεύεται από ανορεξία, ναυτία, αδυναμία, κοιλιακό πόνο και υπέρχρωση ούρων.  Επί του παρόντος δεν υπάρχει διαθέσιμη και ούτε είναι απαραίτητη κάποια θεραπεία.

Καλοήθης υποτροπιάζουσα χολόσταση

Είναι ένα αυτοσωματικό υπολειπόμενο σύνδρομο που σχετίζεται με διαλείποντα, υποτροπιάζοντα επεισόδια με κνησμό, κακουχία και ίκτερο. Τα επεισόδια χολόστασης διαρκούν από ημέρες έως μήνες, ενώ διαχωρίζονται από ασυμπτωματικές περιόδους με φυσιολογική βιοχημική ηπατική λειτουργία. Πρόσφατα, έχει ταυτοποιηθεί ένα συγκεκριμένο γονίδιο, υπεύθυνο τόσο για την καλοήθη υποτροπιάζουσα χολόσταση, όσο και για μία ειδική μορφή προοδευτικής χολόστασης στα νεογνά. 

Φαρμακευτική χολόσταση

Υπολογίζεται ότι 2-5% από τους ικτερικούς ασθενείς πάσχουν από ίκτερο φαρμακευτικής αιτιολογίας. Τα φάρμα­κα είναι υπεύθυνα για το 25% των περιπτώσεων κεραυνοβόλου ηπατίτιδας. Το ιστορικό λήψης φαρμάκων πρέπει να είναι λεπτομερές και να περιλαμβάνει όλες τις φαρμακευτικές ουσίες, αλλά ακόμα και βότανα, που έλαβε ο ασθενής του­λάχιστο τον τελευταίο μήνα. Η λήψη παρακεταμόλης σε υψηλές δόσεις (> 10 g), προκαλεί βαριά οξεία ηπατική νέκρωση με βαθύ ίκτερο και σοβαρές διαταραχές της πηκτι­κότητας του αίματος. Ορισμένα φάρμακα όπως η methyldopa, η ισονιαζίδη, η κετοκοναζόλη και η δικλοφαινάκη μπορεί να προκαλέσουν ηπα­τοκυτταρική νέκρωση (ηπατίτιδα) και ίκτερο, ενώ άλλα, όπως η χλωροπροπαμίδη, η ερυθρομυκίνη, η αζαθειοπρίνη, οι φαινοθειαζίνες, τα αντισυλληπτικά δισκία και η μεθυλοτεστοστερόνη μπορεί να προκαλέσουν χολοστατικό ίκτερο σε συνήθεις δόσεις. 

Στον ίκτερο που οφείλεται σε τοξική δράση φαρμάκων στο ήπαρ, η κλινική ει­κόνα ποικίλλει και μπορεί να μιμείται οποια­δήποτε ηπατική νόσο. Συνήθως ο ίκτερος είναι α­νώδυνος, ποικίλης εντάσεως, χωρίς να υπάρχουν άλλα αντικειμενικά ευρήματα από την κλινική ε­ξέταση. Σε όλες τις περιπτώσεις υποψίας ικτέρου φαρ­μακευτικής αιτιολογίας απαιτείται πλήρης εργα­στηριακός έλεγχος με σκοπό να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο συνύπαρξης χρόνιας ηπατικής νόσου ή άλλης αιτίας που προκαλεί ίκτερο π.χ. ιογενής ηπατίτιδα, χοληδοχολιθίαση ή χολαγγειοκαρκίνωμα. 

Σήψη

Η συστηματική σηψαιμία, ιδιαίτερα από Gram αρνητικούς μικροοργανισμούς, μπορεί να προκαλέσει υπερχολερυθριναιμία με επικράτηση της άμεσης χολερυθρίνης, η οποία, συνήθως, συνοδεύεται από μικρή αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης του ορού.

Μετεγχειρητικός ίκτερος

Ο μετεγχειρητικός ίκτερος είναι πολυπαραγοντικός όσον αφορά την προέλευσή του, με αιτιοπαθογενετικούς παράγοντες τόσο την αυξημένη παραγωγή χολερυθρίνης (π.χ. καταστροφή των ερυθροκυττάρων της μετάγγισης, απορρόφηση αιματώματος), όσο και την ελαττωμένη ηπατική κάθαρση (π.χ. βακτηριαιμία, παρεντερική διατροφή, περιεγχειρητική ή μετεγχειρητική υποξία). Η υψηλή, κυρίως άμεση, χολερυθρίνη διαπιστώνεται 1-10 ημέρες μετά την επέμβαση. Παρατηρείται στο 15% των καρδιοχειρουργικών και στο 1% των προγραμματισμένων ενδοκοιλιακών επεμβάσεων. Κυρίαρχη βιοχημική εκδήλωση είναι η υπερχολερυθριναιμία και μπορεί να συνοδεύεται από ποικίλου ύψους αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης ή της γ-GT. Οι τρανσαμινάσες είναι ελάχιστα αυξημένες, ενώ η συνθετική λειτουργία του ήπατος τυπικά είναι φυσιολογική. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τη χολική απόφραξη ή την ηπατοπάθεια λόγω καταπληξίας, αναισθησίας ή ηπατίτιδας μετά από μετάγγιση. Ο μετεγχειρητικός ίκτερος μετά από μεταμόσχευση ήπατος αποτελεί ειδικό πρόβλημα, καθώς η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει επίσης βλάβη του ήπατος κατά τη διατήρηση του οργάνου και απόρριψη του μοσχεύματος. Ο μετεγχειρητικός ίκτερος καθαυτός δεν αποτελεί απειλή για τον ασθενή και τυπικά λύεται σε 1 με 2 εβδομάδες, καθώς βελτιώνεται και η γενικότερη κατάσταση του ασθενούς.

Ίκτερος της κύησης

Μια έγκυος  μπορεί να παρου­σιάσει επεισόδιο χολοστατικού ικτέρου ποικίλης βαρύτητας και πρόγνωσης (ένα επεισόδιο ανά 1.500-5.000 κυήσεις). Ο ίκτερος αυτός μπορεί να εμφανιστεί σαν μία αυτοπεριοριζόμενη καλοήθης ενδοηπατική χολόσταση ή σαν οξεία λιπώδης διήθηση του ήπατος, ή σε συνδυασμό με προεκλαμψία στο τρίτο τρίμηνο. Συνήθως όμως εμφανίζεται στο τελευταίο τρίμηνο της κύησης και αποδίδεται στην αυξημένη ευαισθησία του ηπατοκυττάρου στα οιστρογόνα. Επίσης, ο ίκτερος στη διάρκεια της εγκυμο­σύνης μπορεί να οφείλεται στην υπερεμεσία της κύησης και στο σύνδρομο HELLP (αιμόλυση, αύξηση ηπατικών ενζύμων, θρομβοκυ­ττοπενία). 

Η εμφάνιση ικτέρου ή οιδή­ματος των κάτω άκρων ή ηπατοσπληνικής διόγκω­σης σε μια έγκυο, κάνει επιτακτική την ανάγκη για πλήρη διερεύ­νηση της ασθενούς. Συνήθως στο πρώτο τρίμηνο της κύησης ο ίκτερος οφείλεται σε σο­βαρό επεισόδιο εμέτων. Ο ίκτερος της υπερεμεσίας της κύησης είναι καλοήθης νόσος άγνωστης αιτιοπαθογένειας. Η καλοήθης υποτροπιάζουσα εν­δοηπατική χολόσταση εμφανίζεται μετά τον έκτο μήνα της κύησης και υποχωρεί μετά τον τοκετό. Οι έγκυες ασθενείς είναι κατά κανόνα ασυμπτωμα­τικές. Η οξεία λιπώδης διήθηση του ήπατος είναι σπάνια, άγνωστης αιτιοπαθογένειας νόσος, η οποία συνήθως συνοδεύει την εκλαμψία και μπο­ρεί να εξελιχθεί σε οξεία ηπατική ανεπάρκεια και θάνατο της ασθενούς.

Ηπατοκυτταρικές παθήσεις

Οι ηπατοκυτταρικές παθήσεις από διάφορα αίτια (π.χ. ιογενής ή λοιμώδης ή τοξική ηπατίτιδα, κίρρωση) μπορούν να προκαλέσουν τυπικό ίκτερο με αύξηση της άμεσης χολερυθρίνης. Οφείλεται σε βλάβη του ηπατικού παρεγχύματος με εκφύλιση και νέκρωση των ηπατοκυττάρων. Λόγω της βλάβης των ηπατικών κυττάρων εξέρχονται στην αιματική κυκλοφορία διάφορα ενδοκυτταρικά ένζυμα, όπως είναι οι τρανσαμινάσες. Παράλληλα, επειδή διαταράσσεται η λειτουργικότητα του ήπατος δεν παράγονται χρήσιμα δομικά στοιχεία,  που εκδηλώνονται με παράταση του χρόνου προθρομβίνης, υπολευκωματιναιμία και κλινικά γνωρίσματα της ηπατικής δυσλειτουργίας. 

Οι ηπατοκυτταρικές παθήσεις επηρεάζουν και τις τρεις φάσεις του ηπατικού μεταβολισμού της χολερυθρίνης. Συνήθως, επηρεάζεται περισσότερο η απέκκριση. Δηλαδή τα ηπατοκύτταρα  παραλαμβάνουν την έμμεσο χολερυθρίνη από το αίμα, την μετατρέπουν σε άμεση χολερυθρίνη, αλλά αντί να την εκκρίνουν στα χοληφόρα τριχοειδή και να αποβληθεί στο έντερο, αυτή εισέρχεται στην αιματική κυκλοφορία και εμφανίζεται ίκτερος. Επομένως, επειδή η αυξημένη χολερυθρίνη στο αίμα είναι αμέσου τύπου, αυτή αποβάλλεται στα ούρα που γίνονται σκουρόχρωμα «σαν κονιάκ». Επειδή στον ηπατοκυτταρικό ίκτερο τα ούρα περιέχουν στοιχεία της χολής, αυτός ονομάζεται «χολουρικός».

Στην οξεία ηπατίτιδα, ο ίκτερος μπορεί να είναι έντονος, αλλά η έντασή του δεν έχει δυσμενείς επιπτώσεις στην πρόγνωση, ενώ, αντίθετα, στις χρόνιες ηπατοπάθειες ο επίμονος ίκτερος, συνήθως, είναι σημείο βαριάς έκπτωσης της ηπατικής λειτουργίας και δυσμενούς πρόγνωσης.

Εξωηπατική απόφραξη των χοληφόρων οδών

Η πλήρης ή μερική μηχανική απόφραξη των εξωηπατικών χοληφόρων αγωγών μπορεί να οφείλεται σε ποικίλα αίτια, όπως είναι η ενσφήνωση χολολίθων, τα πρωτογενή νεοπλάσματα, οι καλοήθεις στενώσεις των χοληφόρων, οι μεταστάσεις στον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο και στην πύλη του ήπατος που πιέζουν από τα έξω τη χοληφόρο οδό, το αδενοκαρκίνωμα της κεφαλής του παγκρέατος και η χρόνια παγκρεατίτιδα. Στην πλήρη απόφραξη, η αύξηση της άμεσης χολερυθρίνης είναι μεγάλη, με τιμές που συνήθως παραμένουν στα 30-40 mg/dl, όταν δεν συνυπάρχει νεφρική ανεπάρκεια ή ηπατοκυτταρική βλάβη ή λοίμωξη των χοληφόρων αγγείων, που ενδέχεται να αναπτυχθούν στην πορεία της μηχανικής απόφραξης και να αυξήσουν ακόμη περισσότερο τη χολερυθρίνη. Λόγω της απουσίας της χολής από το έντερο, τα κόπρανα αποχρωματίζονται και παίρνουν το χρώμα του στόκου. Στη μερική απόφραξη, ο ίκτερος μπορεί να είναι ήπιος ή ακόμη και να απουσιάζει, αλλά γίνεται έντονος όταν η απόφραξη επιπλακεί από λοίμωξη των χοληφόρων (χολαγγειίτιδα).

Λιθιασική νόσος χοληφόρων

Η συχνότητα της χολολιθίασης στο γενικό πληθυσμό κυμαίνεται από 6-22%. Είναι συχνότερη στις γυναίκες από τους άνδρες (2:1) και η συχνότητα αυξάνει με την πάροδο της ηλικίας. Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης των χολολίθων είναι η παχυσαρκία, η κύηση, η λήψη αντισυλλη­πτικών φαρμάκων και η ολική παρεντερική δια­τροφή. Σε ορισμένα νοσήματα όπως η κοιλιοκά­κη, ο σακχαρώδης διαβήτης και σε ασθενείς με γαστρεκτομή ή στελεχιαία βαγοτομή η χολολι­θίαση είναι πιο συχνή. Στο 10% των ασθενών οι χολόλιθοι αποτελούνται από χολοχρωστικές και είναι συνήθως αποτέλεσμα χρόνιου αιμολυτικού συνδρόμου.

Μόνο 10% από τους ασθενείς με ασυμπτωματική χολολιθίαση θα παρουσιάσει συμπτώματα στην επόμενη διετία και 25% στη δεκαετία. Ένας στους δέκα ασθενείς με χολολιθίαση πάσχει συγχρόνως από χοληδοχολιθίαση. Μετά από χολοκυ­στεκτομή οι ιατρογενείς κακώσεις με στένωση των χοληφόρων και η υποτροπιάζουσα χοληδοχολιθίαση δεν είναι σπά­νια νοσήματα.

Η χολολιθίαση δεν προκαλεί ίκτερο, εκτός αν επιπλακεί από χολαγγειίτιδα ή συνυπάρχει λιθίαση του χοληδόχου πόρου. Η νό­σος τυπικά εισβάλλει με κωλικό του δεξιού υποχον­δρίου και χολαγγειίτιδα. Ο πόνος είναι ισχυρός, ε­ντοπίζεται στο δεξιό υποχόνδριο και αντανακλά στη μεσοπλάτια χώρα. Συνοδεύεται συνήθως από εμέτους και δύσκολα υφίεται με αναλγητικά φάρ­μακα. Ακολούθως, ο ασθενής παρουσιάζει σκοτεινόχρωμα ούρα και ίκτερο. Στην κλινική εξέταση συνήθως υπάρχει ευαισθησία κατά την ψηλάφηση του δεξιού υπο­χονδρίου. Ο πυθμένας της χοληδόχου κύστεως μπορεί να είναι ψηλαφητός και επώδυνος στη βαθιά εισπνοή (σημείο Murphy). 

Στη λιθία­ση του χοληδόχου πόρου ο πόνος συνήθως εντοπίζεται περισσότερο προς το επιγάστριο και μπορεί να αντανακλά στην προκάρδιο χώρα. Η χοληδοχολιθίαση ορισμένες φορές εκδηλώνεται με ανώδυνο αποφρακτικό ίκτερο, ιδι­αίτερα σε ασθενείς προχωρημένης ηλικίας. Η δια­φορική διάγνωση περιλαμβάνει το χολαγγειοκαρ­κίνωμα, τον καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος και τα καλοήθη ή νεοπλασματικά νοσήματα του φύ­ματος του Vater. Όταν ο κωλικός προεξάρχει στην κλινική εικόνα του ικτέρου, η πλέον πιθανή διάγνω­ση είναι η λιθίαση των χοληφόρων. 

Νεοπλάσματα χολοπαγκρεατικού άξονα

Ο καρκίνος του παγκρέατος εκδηλώνεται στο 90% των ασθενών με ανώδυνο ίκτερο. Ο ηπατοκυτταρικός  καρκίνος σχετίζεται με τη χρόνια λοίμωξη από τους ιούς ηπατίτιδας Β και C. Το χο­λαγγειοκαρκίνωμα και ο καρκίνος του φύματος του Vater είναι σχετικά σπάνια κακοήθη νεοπλάσματα. Η πλειονότητα των καρκίνων μπορεί να δώσει μεταστάσεις στο ηπατικό παρέγχυμα ή τους λεμφα­δένες των πυλών του ήπατος. 

Έντονη ανορεξία, καταβολή και σημαντική απώλεια βάρους, συνη­γορούν υπέρ νεοπλάσματος του ήπατος ή του παγκρέατος. Η ανεύρεση κατά την κλινική εξέταση διατεταμένης αλλά ανώδυνης χο­ληδόχου κύστης (σημείο Courvoisier) είναι ενδεικτική νεοπλάσματος της περιθηλαίας περιο­χής. 

Χολόσταση

Χολόσταση αποκαλείται η παρεμπόδιση της φυσιολογικής ροής της χολής από το ήπαρ προς το δωδεκαδάκτυλο. Η χολόσταση δεν προϋποθέτει πάντα και μηχανική απόφραξη, γι’ αυτό και ο παλαιότερα χρησιμοποιούμενος όρος «αποφρακτικός ίκτερος» δεν θεωρείται σήμερα δόκιμος. Είναι σημαντικό να κατανοηθεί ότι χολόσταση δεν σημαίνει υποχρεωτικά και υπερχολερυθριναιμία, όπως για παράδειγμα συμβαίνει στα αρχικά στάδια της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης. Ακόμη, στα οικογενή σύνδρομα Dubin-Johnson και Rotor, υπάρχει διαταραχή στην απέκκριση της χολής από τα ηπατοκύτταρα προς τα χοληφόρα τριχοειδή, χωρίς συνοδό χολόσταση. Η διαταραχή στην απέκκριση μπορεί να αφορά το ίδιο το ηπατοκύτταρο ή οποιοδήποτε σημείο του χοληφόρου δένδρου μέχρι την καταληκτική εκβολή του στο δωδεκαδάκτυλο.

Τα χολοστατικά σύνδρομα, ανεξαρτήτως αιτιολογίας, χαρακτηρίζονται συνήθως (όχι υποχρεωτικά) από άμεση υπερχολερυθριναιμία και αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης, γ-GT και 5-νουκλεοτιδάσης. Η χρόνια παρατεταμένη χολόσταση συνοδεύεται  από κνησμό, λόγω της εναπόθεσης των χολικών οξέων στο δέρμα, ενώ η μειωμένη ποσότητα των χολικών οξέων στον αυλό του εντέρου, οδηγεί σε στεατόρροια και δυσαπορρόφηση των λιποδιαλυτών βιταμινών (A, D, Ε, Κ). Η εφαρμογή στην κλινική πράξη νέων καινοτόμων απεικονιστικών μεθόδων του χοληφόρου δένδρου κατά τα τελευταία χρόνια οδήγησε στη διάκριση των χολοστατικών ικτέρων σε δύο κατηγορίες: α) σε εκείνους που δεν υπάρχει διάταση του χοληφόρου δένδρου και β) σε εκείνους που συνυπάρχει διεύρυνση των χοληφόρων πόρων.

Χολόσταση χωρίς διάταση χοληφόρου δένδρου

Στην κατηγορία αυτή που μπορεί να ονομασθεί και ενδοηπατική χολόσταση ανήκουν τρεις (3) ομάδες νοσημάτων: 

Πρώτον. Η ηπατίτιδα και η κίρρωση ανεξαρτήτως αιτιολογίας αποτελούν νοσήματα στα οποία παρουσιάζεται χολόσταση λόγω γενικότερης βλάβης του ηπατικού κυττάρου. Στις περιπτώσεις αυτές, εκτός της διαταραχής της απέκκρισης της χολερυθρίνης διαταράσσεται και ο μηχανισμός πρόσληψης και σύζευξης, ενώ η τιμή της χολερυθρίνης αποτελεί αξιόπιστο δείκτη του βαθμού της ηπατικής ανεπάρκειας. 

Δεύτερον. Νοσήματα στα οποία διαταράσσεται μόνο ο απεκκριτικός μηχανισμός της χολής, χωρίς να έχει επηρεαστεί η λοιπή λειτουργία του ηπατικού κυττάρου (αμιγής χολόσταση). Εδώ ανήκουν τα χολοστατικά σύνδρομα που οφείλονται σε φάρμακα (οιστρογόνα, χλωροπρομαζίνη, τεστοστερόνη) και η χολόσταση που συνοδεύει τις σοβαρές λοιμώξεις. Ο χολοστατικός ίκτερος της κύησης μπορεί να εμφανιστεί σαν μία αυτοπεριοριζόμενη διαταραχή του πρώτου τριμήνου, σαν ενδοηπατική χολόσταση ή σαν οξεία λιπώδης διήθηση του ήπατος, ή σε συνδυασμό με προεκλαμψία στο τρίτο τρίμηνο. Συνήθως όμως εμφανίζεται στο τελευταίο τρίμηνο της κύησης και οφείλεται σε αυξημένη ευαισθησία του ηπατοκυττάρου στα οιστρογόνα. Τέλος, ο μετεγχειρητικός ίκτερος παρατηρείται κυρίως μετά από μεγάλες καρδιοαγγειοχειρουργικές επεμβάσεις και οφείλεται σε συσσώρευση χολοχρωστικών ή σε επιβάρυνση του ηπατικού κυττάρου λόγω υποξαιμίας ή αναισθησίας.

Τρίτον. Νοσήματα που οφείλονται σε διαταραχές του χοληφόρου συστήματος που συνεπάγονται διαφυγή της χολής προς τη συστηματική αιματική κυκλοφορία. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν η πρωτοπαθής χολική κίρρωση, η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα και η αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια.

Πρωτοπαθής χολική κίρρωση

Είναι σπάνια νόσος που προσβάλλει συνήθως γυναίκες μέσης ηλικίας. Περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1851 και είναι η άγνωστης αιτιολογίας προοδευτική καταστροφή των ενδοηπατικών χοληφόρων. Οφείλεται σε ποσοτικές και ποιοτικές διαταραχές των Τ-κατασταλτικών λεμφοκυττάρων, με τελικό αποτέλεσμα την καταστροφή του επιθηλίου των χοληφόρων από κυτταροτοξικά Τ-λεμφοκύτταρα. Η καταστροφή του επιθηλίου των μικρών χολαγγείων αποτελεί το χαρακτηριστικό ιστολογικό γνώρισμα στα αρχικά στάδια της νόσου. Τα επιθηλιακά κύτταρα γίνονται οιδηματώδη, με ανώμαλο παρυφή, ενώ η βασική μεμβράνη διασπάται. Κοκκιώματα μπορεί να ανευρεθούν στα πυλαία διαστήματα. Σε πιο προχωρημένο στάδιο εμφανίζεται ίνωση και κίρρωση.

Η πιο πρώιμη και κύρια κλινική εκδήλωση της νόσου είναι ο κνησμός, ενώ ο ίκτερος εμφανίζεται συνήθως 6-24 μήνες μετά. Στο 1/4 των περιπτώσεων ίκτερος και κνησμός εμφανίζεται συγχρόνως, ενώ δεν αποκλείεται ο ίκτερος να προηγηθεί. Έχει βραδεία κλινική διαδρομή, ενώ η τιμή της χολερυθρίνης του ορού αποτελεί τον καλύτερο προγνωστικό δείκτη. Όταν η χολερυθρίνη υπερβεί τα 6 mg/dl, το προσδόκιμο επιβίωσης ανέρχεται στα δύο (2) έτη. Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση συνδυάζεται σε ποσοστό 70% περίπου με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα, όπως ρευματοειδή αρθρίτιδα, δερματομυοσίτιδα, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, μικτή νόσο συνδετικού ιστού, σκληρόδερμα και σύνδρομο Sjogren.

Ο εργαστηριακός έλεγχος αναδεικνύει μεγάλη αύξηση των χολοστατικών ενζύμων, αύξηση της χοληστερόλης του ορού και αύξηση των IgM ανοσοσφαιρινών. Τα αντιμιτοχονδριακά αντισώματα (ΑΜΑ) ανευρίσκονται στο 95% των ασθενών και χαρακτηρίζουν τη νόσο. Σε πιο προχωρημένα στάδια, όταν πλέον η κίρρωση έχει εγκατασταθεί, θα προστεθούν ευρήματα υπερσπληνισμού, μείωση συνθετικής λειτουργίας του ήπατος (παράταση χρόνου προθρομβίνης, πτώση επιπέδων αλβουμίνης).

Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα

Σπάνια νόσος, που χαρακτηρίζεται από χρόνια, ινωτική φλεγμονώδη εξεργασία οποιουδήποτε σημείου του χοληφόρου δένδρου που τελικά καταλήγει σε δευτεροπαθή χολική κίρρωση. Προσβάλλει συνήθως άνδρες ηλικίας 25-45 ετών.

Ο κνησμός, η απώλεια βάρους, ο ίκτερος, ο πόνος στο δεξιό υποχόνδριο και σπανιότερα επεισόδια οξείας χολαγγειίτιδας αποτελούν τα συνηθέστερα συμπτώματα και κλινικά σημεία της νόσου. Το 25% των περιπτώσεων είναι ασυμπτωματικοί και διαγιγνώσκονται λόγω αυξημένης τιμής αλκαλικής φωσφατάσης σε τυχαίο έλεγχο. Ο εργαστηριακός έλεγχος αναδεικνύει χολόσταση (αλκαλική φωσφατάση συνήθως τριπλάσια του φυσιολογικού) και αυξημένες τιμές χολερυθρίνης αμέσου τύπου, ενώ ελλείπουν τα αντιμιτοχονδριακά αντισώματα. Η πρόγνωση ποικίλλει. Υπολογίζεται ότι η μέση επιβίωση των ασθενών από την έναρξη των συμπτωμάτων είναι 12 περίπου χρόνια.

Το 70% των ασθενών με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα υποφέρει από ελκώδη κολίτιδα και σπανιότερα από νόσο Crohn. Η δραστηριότητα της σκληρυντικής χολαγγειίτιδας είναι συνήθως αντιστρόφως ανάλογη της φλεγμονώδους εντεροπάθειας.

Η ανιούσα χολαγγειογραφία αποτελεί την εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της νόσου. Αποκαλύπτει τη χαρακτηριστική παραμόρφωση του χοληφόρου δένδρου με περιοχές ανώμαλης στένωσης και διάτασης, που προσδίδουν την χαρακτηριστική κομβολοειδή διαμόρφωση. Η βιοψία του ήπατος συνήθως επικυρώνει τη διάγνωση. Το χολαγγειοκαρκίνωμα παρατηρείται σε μεγαλύτερο ποσοστό σε ασθενείς με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα και ελκώδη κολίτιδα και είναι εξαιρετικά δύσκολη η διάγνωση του, τουλάχιστον σε πρώιμα στάδια.

Πρέπει να σημειωθεί, ότι εικόνα όμοια με εκείνη της σκληρυντικής χολαγγειίτιδας (δευτεροπαθής) παρατηρείται και σε χρόνιες αποφρακτικές παθήσεις των χοληφόρων, σε ασθενείς με AIDS και σε αγγειακού τύπου ισχαμικές διαταραχές των χοληφόρων.

Αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια

Αποτελεί ξεχωριστή νοσολογική οντότητα που κατέχει ενδιάμεση θέση μεταξύ πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης και αυτοάνοσης ηπατίτιδας. Πιο συγκεκριμένα, πρόκειται για νόσο που προτιμά γυναίκες μέσης ηλικίας με συνήθη κλινικά σημεία εκδήλωσης την καταβολή, τον κνησμό και τον πόνο στο δεξιό υποχόνδριο. Τα αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ) είναι θετικά στο 80% των ασθε­νών με χρόνια ενεργό αυτοάνοση ηπατίτιδα. Ασθενείς με αυ­τοάνοση ηπατίτιδα μπορεί να έχουν θετικά αντισώμα­τα έναντι των λείων μυϊκών ινών ή θετικά αντιμικροσωμιακά αντισώματα. Στο βιοχημικό έλεγχο του ήπατος ανευρίσκεται σημαντικού βαθμού χολόσταση. Τα διαγνωστικά κριτήρια θα συμπληρωθούν με την παρουσία αντιπυρηνικών αντισωμάτων σε υψηλούς τίτλους και την απουσία αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων. Ιστολογικά διαπιστώνονται βλάβες στα χοληφόρα, παρόμοιες με εκείνες της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης σε συνδυασμό με ποικίλης βαρύτητας περιπυλαία φλεγμονώδη διήθηση και ίνωση. Με τη χορήγηση κορτικοειδών σημειώνεται κλινικοεργαστηριακή ύφεση στους περισσότερους ασθενείς. 

Χολόσταση με διάταση χοληφόρου δένδρου

 Σε αυτή την κατηγορία ανήκουν οι νοσολογικές οντότητες που προκαλούν μηχανική απόφραξη του χοληφόρου δένδρου και με τον τρόπο αυτόν διαταράσσεται η αποβολή της χολής από τα χοληφόρα αγγεία προς το έντερο. Συνήθως οφείλεται σε απόφραξη των εξωηπατικών χοληφόρων αγωγών και κυρίως του χοληδόχου πόρου, οπότε και μιλάμε για αποφρακτικό ίκτερο από εξωηπατική χολόσταση. Η απόφραξη του χοληδόχου πόρου αποτελεί τον τυπικό αποφρακτικό ίκτερο, ο οποίος ονομάζεται και μεθηπατικός, επειδή το κώλυμα εδράζεται μετά το ήπαρ. Άλλη ονομασία του αποφρακτικού ικτέρου είναι χειρουργικός ίκτερος, επειδή συνήθως η θεραπεία του πραγματοποιείται με χειρουργικό τρόπο. 

Το αίτιο της απόφραξης του χοληδόχου πόρου δυνατό να βρίσκεται μέσα στον αυλό (ενδοαυλικά αίτια π.χ. λιθίαση, νεόπλασμα) ή να εδράζεται εκτός αυτού (εξωαυλικά) και να ασκείται πίεση από τα έξω.  Η απόφραξη της χοληφόρου οδού ενδέχεται να είναι πλήρης ή μερική, μόνιμη ή παροδική, σταθερή ή κλιμακούμενη. 

Για να προκληθεί αποφρακτικός ίκτερος θα πρέπει η παρεμπόδιση της ροής της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο να αφορά ταυτόχρονα και στον δεξιό και στον αριστερό λοβό του ήπατος. Αυτό σημαίνει ότι η απόφραξη της χοληφόρου οδού θα πρέπει να περιλαμβάνει και τους δύο ηπατικούς πόρους, είτε τη συμβολή του δεξιού και του αριστερού ηπατικού πόρου, είτε τον κοινό ηπατικό πόρο, είτε το χοληδόχο πόρο. Απεναντίας, όταν το κώλυμα περιορίζεται σε έναν ηπατικό λοβό, δεν εκδηλώνεται ίκτερος επειδή η αποβολή της χολερυθρίνης επιτελείται επαρκώς από τον ελεύθερο λοβό και τον ανοικτό ηπατικό πόρο.

Η απόφραξη της χοληφόρου οδού οδηγεί αρχικά σε στάση της χολής και ακολούθως σε προστενωτική διάταση των χοληφόρων αγωγών. Η υδροστατική πίεση μέσα στα χοληφόρα τριχοειδή αυξάνει υπέρμετρα, με αποτέλεσμα να παρεμποδίζεται η απέκκριση της άμεσης χολερυθρίνης εντός αυτών. Έτσι, η άμεση χολερυθρίνη διαφεύγει στην αιματική κυκλοφορία  σε αυξημένη ποσότητα και εκδηλώνεται αποφρακτικός ίκτερος.

Εκείνο που χαρακτηρίζει τον αποφρακτικό ίκτερο είναι η έκδηλη αύξηση του ποσού της άμεσης χολερυθρίνης στο αίμα. Τα κόπρανα είναι άχροα (στοκώδη) και τα ούρα προσλαμβάνουν χαρακτηριστικό χρώμα σαν κονιάκ ή τσάι, επειδή περιέχουν υδατοδιαλυτή άμεση χολερυθρίνη. 

ΑΙΤΙΑ ΚΑΙ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΧΟΛΟΣΤΑΣΗΣ

1. Χωρίς διάταση χοληφόρου δένδρου

• Οικογενείς διαταραχές 
  • Σύνδρομο Dubin-Johnson 
  • Σύνδρομο Rotor 
• Με ηπατοκυτταρική βλάβη 
  • Ιογενείς ηπατίτιδες
  • Κίρρωση ήπατος 
• Αμιγής χολόσταση 
  • Φαρμακευτική 
  • Καλοήθης υποτροπιάζουσα χολόσταση
  • Χολόσταση της κύησης 
  • Έλλειψη α1-αντιθρυψίνης
  • Μετεγχειρητική   
  • Ολική παρεντερική σίτιση 
• Με βλάβη χοληφόρου δένδρου 
  • Πρωτοπαθής χολική κίρρωση 
  • Σκληρυντική χολαγγειίτιδα
  • Αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια 

2. Με διάταση χοληφόρων αγωγών 

• Χοληδοχολιθίαση 
  • Καλοήθεις στενώσεις χοληφόρων 
  • Ιατρογενείς μετά από χολοκυστεκτομή
  • Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα 
  • Χρόνια παγκρεατίτιδα
  • Σκληρυντική χολαγγειίτιδα
  • AIDS
• Συγγενείς διαταραχές 
  • Ατρησία των χοληφόρων
  • Κυστική νόσος χοληφόρων
• Αδενοκαρκίνωμα κεφαλής παγκρέατος 
• Χολαγγειοκαρκίνωμα 
• Νεοπλάσματα θηλής Vater 
• Παγκρεατίτιδα (οξεία, χρόνια) 
• Κύστη παγκρέατος
• Ατρησία χοληδόχου πόρου
• Εκκόλπωμα 12δακτύλου
• Κυστική διάταση χοληφόρων 

Επιπτώσεις του ικτέρου

Μορφολογικές μεταβολές

Οι μορφολογικές αλλαγές του ήπατος και των εξωηπατικών χοληφόρων αγωγών που προκαλούνται από την αυξημένη τιμή της χολερυθρίνης, εξαρτώνται από την αιτία του ικτέρου. Έτσι, στην εμμέσου τύπου υπερχολερυθριναιμία, οι μακροσκοπικές μεταβολές είναι σχεδόν ανύπαρκτες και μόνο τα ιστοπαθολογικά ευρήματα της βιοψίας του ήπατος μπορούν να στοιχειοθετήσουν την αιτία του ικτέρου και την υποκείμενη ηπατική νόσο.

Στην αμέσου τύπου υπερχολερυθριναιμία και ειδικά στον αποφρακτικό ίκτερο που οφείλεται σε κώλυμα των εξωηπατικών χοληφόρων, διαπιστώνεται προστενωτική διάταση των χοληφόρων που είναι έντονη σε πλήρη απόφραξη (π.χ. καρκίνος κεφαλής του παγκρέατος) και ηπιότερη σε μερική απόφραξη (π.χ. χοληδοχολιθίαση) και όταν υπάρχουν στοιχεία φλεγμονής (π.χ. χολαγγειίτιδα). Η  φλεγμονή στο τοίχωμα των χοληφόρων δημιουργεί ίνωση και εμποδίζει τη διάτασή τους. Ανεξάρτητα από την αιτία του ικτέρου, η παρατεταμένη απόφραξη των εξωηπατικών χοληφόρων οδηγεί και σε απόφραξη των ενδοηπατικών χοληφόρων τριχοειδών, που οφείλεται σε βύσματα χολής, κεντρολοβιακή χολόσταση, περιχολαγγειακό οίδημα και διήθηση από πολυμορφοπύρηνα.

Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας

Η συσχέτιση του ικτέρου και της έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας είναι ευρέως γνωστή στην τρέχουσα κλινική πρακτική. Το επίπεδο της χολερυθρίνης σχετίζεται άμεσα με το βαθμό της μείωσης της νεφρικής λειτουργίας. Οι αιτίες της νεφρικής βλάβης είναι η νεφρική ισχαιμία, οι αλλαγές στη μικροκυκλοφορία του νεφρού, η καταστολή του μυοκαρδίου, η ελάττωση του ενδαγγειακού όγκου και η σήψη.

Η θεραπεία του συνδρόμου είναι προληπτική και οι ασθενείς με ίκτερο πρέπει να ενυδατώνονται επαρκώς  σε όλη την νοσηλεία. Προσπάθειες για θεραπεία με χορήγηση μανιτόλης δεν απέδωσαν τα αναμενόμενα αποτελέσματα. Η προεγχειρητική παροχέτευση των εξωηπατικών χοληφόρων με προωθημένες τεχνικές της επεμβατικής ERCP, σε ασθενείς με υψηλές τιμές χολερυθρίνης (>15mg/dl) βελτιώνει τη νεφρική λειτουργία και δρα αποτρεπτικά στην εγκατάσταση νεφρικής ανεπάρκειας.   

Σηπτικές εκδηλώσεις

Η σήψη στον ικτερικό ασθενή εκδηλώνεται με δύο κλινικές μορφές: τη βακτηριακή χολαγγειίτιδα και την ανοσοανεπάρκεια. Η μικροβιοχολία και οι μεταβολές των αμυντικών μηχανισμών των ικτερικών ασθενών θεωρούνται υπεύθυνες για τις σηπτικές εκδηλώσεις. 

Η απουσία χολής από το έντερο οδηγεί α) σε αύξηση του αριθμού των παθογόνων μικροβίων στον εντερικό σωλήνα β) στην απώλεια της ακεραιότητας του βλεννογονικού φραγμού του εντέρου και γ) σε λειτουργικές αλλαγές των κυττάρων του ΔΕΣ και ειδικά αυτών του Kupffer στο ήπαρ. Οι αλλαγές αυτές προάγουν την αλλομετάθεση των Gram (-) βακτηριδίων από τον εντερικό σωλήνα προς την πυλαία κυκλοφορία και το ήπαρ. Οι λιποσακχαρίτες της μεμβράνης των μικροβίων αυτών δρουν σαν  ενδοτοξίνες και πυροδοτούν τον καταρράκτη των διαβιβαστών  της σήψης (TNF, κυτταροκίνες) και τελικά οδηγούν στο σύνδρομο της έκπτωσης της λειτουργίας πολλών ζωτικών οργάνων. Η θεραπεία του συνδρόμου αυτού κατά βάση είναι προληπτική. Έτσι, προεγχειρητικά χορηγούνται χολικά άλατα από το στόμα, που βοηθούν στην πρόληψη της σήψης (ενδοτοξιναιμία) και στην αποτροπή της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Η χορήγηση λακτουλόζης από το στόμα συμβάλλει στην αδρανοποίηση της ενδοτοξίνης (LPS) και αναχαιτίζει τον καταρράκτη της σήψης. 

Αιμορραγία

Οι πιο συχνές αιτίες αιμορραγίας στους ικτερικούς ασθενείς είναι α) οι διαταραχές του μηχανισμού πήξης από έλλειψη παραγόντων, β) οι διαγνωστικοί ή θεραπευτικοί επεμβατικοί χειρισμοί, όπως είναι η ERCP και η PTC, γ) η πυλαία υπέρταση και δ) οι χειρουργικές επεμβάσεις.

Είναι γνωστό ότι το ήπαρ συνθέτει τους παράγοντες II, VII, IX, Χ και την προθρομβίνη. Κάθε διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας οδηγεί σε ελάττωση της παραγωγής των προαναφερόμενων παραγόντων, με αποτέλεσμα την υποπροθρομβιναιμία. Η μειωμένη απορρόφηση της βιταμίνης Κ από το έντερο σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο είναι ένας άλλος παράγοντας, που οδηγεί σε υποπροθρομβιναιμία.

Θεραπευτικά, η αιμορραγική διάθεση αντιμετωπίζεται με  ι.v. χορήγηση φρέσκου πλάσματος (FFP) και βιταμίνης Κ. Η παρεντερική χορήγηση βιταμίνης Κ βελτιώνει το χρόνο προθρομβίνης μέσα σε 8-10 ώρες. Η αποτυχία διόρθωσης της αιμορραγικής διάθεσης με χορήγηση βιταμίνης Κ αποτελεί δυσοίωνο προγνωστικό στοιχείο ηπατικής δυσπραγίας.

Ιστορικό και κλινική εξέταση

Η προσεκτική λήψη του ιστορικού, η επιμελής κλινική εξέταση και η συνετή χρήση των εργαστηριακών εξετάσεων κατέχουν κομβική σημασία για την αποκωδικοποίηση της φύσης του ίκτερου και, ειδικότερα για τη διαλεύκανση αν πρόκειται για ηπατοκυτταρική βλάβη, ελάττωση της ηπατικής απέκκρισης ή απόφραξη των χοληφόρων αγωγών. 

Το ιστορικό και η φυσική εξέταση παρέχουν χρήσιμες πληροφορίες (προηγούμενα επεισόδια, λήψη φαρμάκων, ηπατοσπληνική διόγκωση, κοιλιακό άλγος, αναιμία). Η λήψη φαρμάκων, η χρόνια κατάχρηση αλκοόλ, η αποβολή σκοτεινόχρωμων ούρων, ο αποχρωματισμός των κοπράνων, η απώλεια σωματικού βάρους, οι υποτροπιάζοντες κωλικοί του δεξιού υποχονδρίου αποτελούν κρίσιμα ερωτήματα που θα κατευθύνουν προς την ορθή διάγνωση. 

Η ηπατοσπληνομεγαλία, ο ασκίτης, το ερύθημα στις παλάμες, το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, οι τηλαγγειεκτασίες του κορμού, τα αραχνοειδή αγγειώματα, η γυναικομαστία και τα ξανθώματα του δέρματος συνηγορούν για  χρόνια ηπατική νόσο ή κίρρωση και θα πρέπει να εγείρουν το ενδεχόμενο της ενδογενούς ηπατοπάθειας. Το διογκωμένο με στρογγυλεμένα χείλη και επώδυνο ήπαρ συνηγορεί για οξεία συμφόρηση ή φλεγμονή, όπως συμβαίνει στην καρδιακή ανεπάρκεια ή την οξεία ηπατίτιδα. Παράγοντες κινδύνου για ηπατική νόσο (π.χ. έκθεση σε ηπατίτιδα, μεταγγίσεις, ενδοφλέβια χρήση φαρμάκων, κατάχρηση αλκοόλ) θα πρέπει να διερευνηθούν με σχολαστικότητα. Η ηπατομεγαλία με όζους είναι χαρακτηριστικό καρκινωματώδους διήθησης του ήπατος από πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς όγκους, non Hodgkin λέμφωμα, νόσο του Hodgkin ή αμυλοείδωση. 

Στην κλινική σημειολογία του αποφρακτικού ικτέρου μαζί με την κίτρινη χρώση του δέρματος, των επιπεφυκότων και των βλεννογόνων, την υπέρχρωση των ούρων και τον αποχρωματισμό των κοπράνων, μεγάλη κλινική αξία έχει η παρουσία οξέος πόνου. Ίκτερος με οξύ πόνο κατά κανόνα σημαίνει καλοήθη αιτιολογία του ικτέρου, ενώ ο ανώδυνος ίκτερος σε ποσοστό περίπου 80% προσανατολίζει προς κακοήθεια. Πυρετός, ρίγη και πόνος στο δεξιό πάνω τεταρτημόριο της κοιλιάς υποδηλώνουν χολαγγειίτιδα και κατά συνέπεια χολική απόφραξη, όπως το ίδιο υποδηλώνουν προηγηθείσα επέμβαση στα χοληφόρα ή μία κοιλιακή μάζα. Ορισμένες αιτίες ικτέρου, όπως η χολολιθίαση και οι κακοήθειες είναι πιο συχνές στους ηλικιωμένους.

Ασθενείς με κακοήθη απόφραξη των εξωηπατικών χοληφόρων (π.χ. αδενοκαρκίνωμα της κεφαλής του παγκρέατος) εμφανίζουν αρκετά συχνά διογκωμένη και ψηλαφητή χοληδόχο κύστη (σημείο Courvoisier). Η παρουσία αίματος στα κόπρανα σε ασθενή με ίκτερο, αποτελεί σημείο κακοήθειας ή αιμοχολίας, όταν ο ίκτερος είναι πρόσφατος και συνοδεύεται από απότομη άνοδο.

Εργαστηριακές εξετάσεις

Αιματολογικές εξετάσεις

Οι πληροφορίες που αντλούμε από το ιστορικό του ικτερικού ασθενούς, την κλινική εξέταση, τις βιοχημικές εξετάσεις του ήπατος και τους ορολογικούς δείκτες, παρέχουν αρκετά στοιχεία για τη διάγνωση της νόσου, η οποία ευθύνεται για τον ίκτερο. Στο 80-90% των ασθενών μπορεί να γίνει διάκριση μεταξύ ηπατοκυτταρικού και αποφρακτικού ικτέρου και στην πλειονότητα των περιπτώσεων να προσδιοριστεί το αίτιο της ηπατοκυτταρικής βλάβης, καθώς επίσης το αίτιο και το επίπεδο του κωλύματος της χοληφόρου οδού. 

Η γενική εξέταση αίματος εισφέρει χρήσιμα στοιχεία στη διάγνωση του ικτέρου. Η οξεία αιμόλυση συνοδεύεται από ορθόχρωμη, ορθοκυτταρική αναιμία με απότομη πτώση του αιματοκρίτη. Στη χρόνια αιμόλυση ο αιματοκρίτης είναι χαμηλός, τα δικτυοερυθροκύτταρα αυξημένα και η μορφολο­γία του περιφερικού αίματος  ενδεικτική της υποκείμενης νόσου, που είναι υπεύθυνη για την αιμόλυση. Σε κακοήθη νεοπλάσματα του πεπτικού σωλήνα με ηπατικές μεταστάσεις, συ­νήθως συνυπάρχει υπόχρωμη αναιμία. Στην κίρρωση του ήπατος που συνοδεύεται από πυλαία υπέρταση και υπερσπληνισμό παρα­τηρούνται: μείωση των λευκών αιμοσφαιρίων, του αιματοκρίτη και των αιμοπεταλίων. Στην οξεία χολαγγειίτιδα υπάρχει έντονη λευκοκυττάρω­ση πολυμορφοπυρηνικού τύπου. 

Βιοχημικές εξετάσεις

Στη διαγνωστική προσέγγιση των ικτερικών ασθενών, ο πρώτος χειρισμός αποτελεί η εργαστηριακή τεκμηρίωση του ικτέρου με τον βιοχημικό έλεγχο του αίματος και των ούρων, όπου διαπιστώνεται αύξηση της τιμής της χολερυθρίνης και των χολοστατικών ενζύμων. Ακολουθεί απεικονιστικός έλεγχος του ήπατος και των χοληφόρων, που κατά βάση υλοποιείται με το υπερηχογράφημα, την υπολογιστική και την μαγνητική τομογραφία. Επί διαγνωστικών διλλημάτων ο έλεγχος συμπληρώνεται με πιο εξειδικευμένες και λεπτομερείς εξετάσεις, που θα κατευθύνουν το θεράποντα ιατρό στην ακριβή διάγνωση και στο σχεδιασμό της θεραπευτικής στρατηγικής. 

Χολερυθρίνη αίματος

Η φυσιολογική τιμή της χολερυθρίνης του ορού του αίματος κυμαίνεται από 0,3 έως 1,2 mg/dl. Στην τιμή αυτή προεξέχει η έμμεση χολερυθρίνη (ασύζευκτη) σε ποσοστό  90% και ακολουθεί η συζευγμένη (άμεση) που καλύπτει περίπου το 10% της ολικής (φ.τ. άμεσης έως 0,4 mg/dl). Ο ποιοτικός προσδιορισμός της χολερυθρίνης στο αίμα συμβάλλει στη διαφορική διαγνωστική του αιμολυτικού ικτέρου από τον αποφρακτικό και τον ηπατοκυτταρικό. Στον αιμολυτικό, η χολερυθρίνη του αίματος είναι στο σύνολο της σχεδόν έμμεση. Στον αποφρακτικό και στον ηπατοκυτταρικό υπερέχει η τιμή της άμεσης χολερυθρίνης. Διάκριση μεταξύ ηπατοκυτταρικού και αποφρακτικού ικτέρου, με βάση τον προσδιορισμό της έμμεσης και άμεσης χολερυθρίνης, δεν είναι δυνατή. Η χολερυθρίνη, γενικά, δεν αποτελεί ευαίσθητη δοκιμασία και με βάση τα επίπεδά της στο αίμα δεν είναι δυνατόν να εκτιμηθεί η έκταση της ηπατικής βλάβης.

Χολερυθρίνη ούρων

Η χολερυθρίνη φυσιολογικά δεν ανευρίσκεται στα ούρα. Η ανίχνευση έμμεσης χολερυθρίνης στα ούρα αποτελεί ένδειξη νεφρικής βλάβης. Η ανεύρεση της άμεσης χολερυθρίνης σε αυτά, παρ’ ότι ο νεφρικός ουδός είναι μικρός, είναι δηλωτική ύπαρξης αυξημένων επιπέδων στο αίμα (αποφρακτικός ή ηπατοκυτταρικός ίκτερος).

Ουροχολινογόνο ούρων (φ.τ.: 04 mg/24ωρο)

Η τιμή του ουροχολινογόνου στα ούρα αυξάνει σε καταστάσεις υπερπαραγωγής χολοχρωστικών στο αίμα (αιμόλυση). Επίσης είναι αυξημένη στα σύνδρομα που χαρακτηρίζονται από υπερπαραγωγή βακτηριδίων, όπως συμβαίνει στο σύνδρομο της κλειστής εντερικής έλικας, όπου παρατηρείται αύξηση της απορρόφησης ουροχολινογόνου από το έντερο. Το ίδιο γίνεται και στη δυσκοιλιότητα και στις σοβαρές ηπατοπάθειες, όπου επηρεάζεται η εντεροηπατική κυκλοφορία. Συνήθως, τα αυξημένα ποσά ουροχολινογόνου υποδηλώνουν ηπατοκυτταρική βλάβη, αλλά δεν διασαφηνίζουν την έκταση και τη βαρύτητα.

Χολοστατικά ένζυμα

Η αλκαλική φωσφατάση του ορού (φ.τ.: 30-120 IU/L) είναι ένζυμο, που δρα καταλυτικά στην υδρόλυση των οργανικών φωσφορικών εστέρων σε αλκαλικό περιβάλλον. Παράγεται από τον εντερικό βλεννογόνο, τον πλακούντα, το ήπαρ, τους οστεοβλάστες (40-70%) και αποβάλλεται με τη χολή. Φυσιολογικά η τιμή της είναι αυξημένη  στις μικρές ηλικίες, όπου υπάρχει έντονη οστεοβλαστική δραστηριότητα. Οι τιμές της αλκαλικής φωσφατάσης είναι αυξημένες σε ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατοκυτταρική βλάβη, σε παθήσεις των οστών, σε κοκκιωματώδεις και διηθητικές ηπατικές νόσους (αποστήματα, νεοπλάσματα), στον αποφρακτικό ίκτερο και στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση.

Σε συνδυασμό με την αλκαλική φωσφατάση, ξεχωριστή διαγνωστική αξία έχει η τιμή της 5-νουκλεοτιδάσης του ορού (φ.τ.: 0-17 IU/L) και της γ-γλουταμυλοτρανσπεπτιδάσης (γ-GT, φ.τ.: 0-30 IU/L). Οι τιμές των ενζύμων αυτών αυξάνουν μόνο σε παθήσεις του ήπατος, των χοληφόρων, του παγκρέατος και κατά την εγκυμοσύνη. 

Παράλληλη αύξηση της αλκαλικής φωσφατά­σης και της γ-GΤ υποδηλώνει ενδοηπατική ή εξωηπατική χολόσταση. Μεμονωμένη αύξηση της ALP μπορεί να οφείλεται και σε βλάβες άλλων ιστών π.χ. οστικές μεταστάσεις. Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί μεμονωμένη αύξη­ση της γ-GT, χωρίς να υ­πάρχει ηπατική βλάβη, όπως για παράδειγμα συμβαίνει σε αλκοολισμό, σε χρόνια λήψη φαρμάκων και σε υ­περτριγλυκεριδαιμία. 

Τρανσαμινάσες

Οι τρανσαμινάσες είναι ένζυμα πολύ συνήθη στους διάφορους ιστούς του οργανισμού. Από αυτές στο εργαστήριο μετριούνται η γλουταμινική οξαλοξεική (SGOT ή AST, φ.τ.: έως 40 IU) και η γλουταμινική πυροσταφυλική τρανσαμινάση του ορού (SGPT ή ALT, φ.τ.: έως 35 IU), που ανιχνεύονται σε αφθονία στο ήπαρ. Οι τρανσαμινάσες του ορού είναι ευαίσθητοι δείκτες ηπατοκυτταρικής βλάβης. Η SGOT όμως απαντάται σε μεγάλα ποσά και στους μυς, ιδιαίτερα στο μυοκάρδιο, στους νεφρούς και στο πάγκρεας, ενώ η SGPT υπάρχει σε μεγάλες ποσότητες αποκλειστικά στο ήπαρ και στους νεφρούς, άρα καθίσταται πιο ειδική στις ηπατικές βλάβες. Η αύξηση της τιμής των τρανσαμινασών υποδηλώνει ηπατοκυτταρική νέκρωση, η οποία είναι ανάλογη με την έκταση και το βαθμό της βλάβης του ηπατικού παρεγχύματος. Η απόλυτη τιμή των τρανσαμινασών δεν εί­ναι παθογνωμονική για τη διάγνωση της υποκεί­μενης αιτίας του ικτέρου. Τιμές τρανσαμινασών >1000 IU συνήθως συνηγορούν για οξεία ιογενή ηπατίτιδα. 

Χρόνος προθρομβίνης (φ.τ. 10,9-12,5 sec ή 2 sec διαφορά από μάρτυρα, ή INR 0,9-1,2)

Ο έλεγχος της ηπατικής λειτουργίας συμπληρώνεται με τη μέτρηση των παραγόντων της πήξης του αίματος ΙΙ, V, VΙΙ και Χ, που συντίθεται στο ήπαρ. Την αξιολόγηση αυτή εκφράζει ο χρόνος Quick ή χρόνος προθρομβίνης. Απαραίτητη για την ενεργοποίηση της πήξης του αίμα­τος είναι η βιταμίνη Κ. Σε ηπατοκυτταρική βλάβη, οπότε το ήπαρ συνθέτει μειωμένα ποσά παραγόντων πήξης του αίματος, παρατηρείται παράταση του χρόνου προθρομβί­νης. Επίσης, παράταση του χρόνου προθρομβίνης παρατηρείται σε δυσαπορρόφηση της βιταμίνης Κ (χολόσταση) και σε  χορήγηση κουμαρινικών παραγόντων (Sintrom). 

Συνήθως, άνοδος του χρόνου προθρομβίνης  μεγαλύτερη από 16 sec, ή αύξηση του INR μεγαλύτερη του 1/2 του φυσιολογικού, οφείλεται σε ηπατοκυτταρική βλάβη, αφού φυσικά αποκλεισθούν άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν το προθρομβινικό σύμπλεγμα (π.χ. μειωμένη πρόσληψη/απορρόφηση βιταμίνης Κ, αντιπηκτικά κλπ). Σήμερα, έχουμε τη δυνατότητα να προσδιορίζουμε καθένα χωριστά τους παράγοντες πήξης, γεγονός που μας παρέχει μεγαλύτερη διαγνωστική ευελιξία. Σε τελική ανάλυση, όμως, ο χρόνος Quick δεν μπορεί να θεωρηθεί πάντα ως αξιόπιστη δοκιμασία για τη διάγνωση ηπατοκυτταρικών παθήσεων. Αν και παρέχει κάποια διαγνωστική αξία σε οξείες ηπατοκυτταρικές δυσλειτουργίες, δεν πρέπει να μας διαφεύγει πως υπάρχουν σοβαρές ηπατοπάθειες, όπου ο χρόνος προθρομβίνης επηρεάζεται ελάχιστα ή καθόλου.

Λευκώματα (φ.τ.: 6,5-8,3 g/dl), Λευκωματίνη (φ.τ.: 4.0-6.0 gr/dl)

Οι διαταραχές των ολικών λευκωμάτων και των λευκωματινών του ορού, που παράγονται στο ήπαρ, αποτελούν δείκτες υποκείμενης ηπατοκυτταρικής δυσλειτουργίας. Έτσι, η μείωση των λευκωματινών και η αύξηση των γ-σφαιρινών (παράγονται στο δικτυοενδοθηλιακό σύστημα) ενδέχεται να δηλώνουν προχωρημένη ηπατική νόσο. Η οξεία ηπατίτιδα δεν παρουσιάζει ιδιαίτερες διαταραχές των λευκωμάτων. Αντίθετα, η χρόνια ηπατίτιδα οδηγεί σε υψηλά επίπεδα γ-σφαιρίνης και αντίστοιχα χαμηλά λευκωματίνης. Επισημαίνεται ότι τα επίπεδα των λευκωμάτων του ορού δεν αποτελούν πάντα ευαίσθητους δείκτες αξιολόγησης των ηπατικών παθήσεων.

Ορολογικοί δείκτες

Η ανίχνευση αντιγόνων και αντισωμάτων στον ορό των ασθενών είναι πολύ σημαντικές εξετάσεις για την διαφοροδιάγνωση των νόσων του ήπατος και του χολοπαγκρεατικού άξονα, που εκδηλώνονται με ίκτερο. 

Τα αντιμιτοχονδριακά αντισώματα (ΑΜΑ) ανευρίσκονται στο 95% των ασθενών με πρωτοπαθή χολική κίρρωση και χαρακτηρίζουν τη νόσο. Τα αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ) είναι θετικά στο 80% των ασθε­νών με χρόνια ενεργό αυτοάνοση ηπατίτιδα. Ασθενείς με αυ­τοάνοση ηπατίτιδα μπορεί να έχουν θετικά αντισώμα­τα έναντι των λείων μυϊκών ινών ή θετικά αντιμικροσωμιακά αντισώματα. 

Τα αντισώματα για την ηπατίτιδα Α (anti-HAV) τύπου IgM δείχνουν οξεία νόσο και εμφανίζονται κατά την έναρξη των συμπτωμάτων. Οι τίτλοι τους μειώνονται σταδιακά στους επόμενους μήνες, ενώ αναπτύσσονται IgG anti-HAV αντισώματα, που α­ποτελούν δείκτη ανοσίας για τη νόσο. 

Τρεις έως έξι εβδομάδες μετά την μόλυνση με τον ιό της ηπατίτιδας Β, στον ορό του ασθενούς εμφανίζεται το επιφανειακό αντιγόνο (HBsAg), ενώ παράλληλα εμφανίζε­ται και το αντιγόνο «e» (HBeAg). Ενώ ακόμα ο ασθενής έχει κλινικά έκδηλη οξεία νόσο, αναπτύσσονται τα αντισώματα έναντι του αντιγόνου του πυρήνα (anti-HBc) που είναι τύπου IgM. Δηλα­δή, η παρουσία στον ορό HBsAg και anti-HBc τύπου IgM υποδηλώνουν οξεία νόσηση από ηπατίτιδα Β. Τα anti-HBs αντισώματα αναπτύσσονται περί τις είκοσι εβδομάδες μετά την έναρξη της νόσου και υπο­δηλώνουν κάθαρση του ιού από τον οργανισμό και μόνιμη ανοσία των ασθενών. Τα αντισώματα HBc γίνονται τύπου IgG (IgG anti-HBc), παραμένουν διά βίου και αποτελούν δείκτη προηγηθείσας μόλυνσης από τον ιό της ηπατίτιδας Β. 

Σε περιπτώσεις έντονης ανοσολογικής α­πόκρισης του ασθενούς με ταχεία κάθαρση του HBsAg ή σε περιπτώσεις «παράθυρου» μεταξύ της εξαφάνισης του HBsAg και της εμφάνισης του anti-HBs, τα τύπου IgM anti-HBc αποτελούν το μόνο δείκτη οξείας λοίμωξης Β. Η εμφάνιση α­ντισωμάτων e (anti-HBe) με παράλληλη εξαφάνι­ση του HBsAg συνήθως προηγείται της εμφάνισης anti-HBs και αποτελεί πρώιμο δείκτη ιικής κάθαρ­σης. 

Παραμονή του HBsAg και των βιοχημικών δεικτών, σε συνδυασμό με αρνητικό IgM anti­HBc πέραν του εξαμήνου από την οξεία προ­σβολή υποδηλώνει χρόνια λοίμωξη. Οι ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β έχουν θετικό HBsAg, IgG anti-HBc και HBeAg ή anti-HBe. Ο ποσοτικός προσδιορισμός των επιπέδων του ΗΒV DΝΑ στον ορό είναι ο πλέον αξίοπιστος δείκτης: α) εκτίμησης ενεργού νόσου, β) ένδειξης έναρξης αντι­ιικής θεραπείας και γ) ιολογικής ανταπόκρισης στη θεραπεία. 

Ο έλεγχος για τον ιό της ηπατίτι­δας C περιλαμβάνει: α) την αναζήτηση αντισωμάτων με την μέθοδο RIBA, που ανιχνεύει το 95% των ασθενών που είναι θετικοί στο αντίσωμα, β) τον ποσοτικό προσδιορισμό με PCR του RNA του ιού (HCV – RNA) σαν δείκτη δραστηριό­τητας και ενεργού πολλαπλασιασμού του ιού και γ) τους γονότυπους του ιού που έχουν προ­γνωστική σημασία για την εξέλιξη της νόσου και καθορίζουν τις θεραπευτικές επιλογές. 

Η διάγνωση της οξείας ηπατίτιδας C τίθεται σε έναν ασθενή, όταν το HCV-­RNA και το anti-HCV είναι θετικά, ενώ η λοίμωξη θεωρείται αποδραμούσα όταν  το anti-HCV είναι θετικό  και το HCV-RNA είναι αρνητικό. Η παρουσία θετι­κού anti-HCV σε τυχαίο ορολογικό έλεγχο απαιτεί περαιτέρω έλεγχο για HCV-RNA, ώστε να διακρι­θούν οι ασθενείς με παρελθούσα λοίμωξη (HCV-­RNA αρνητικό) από τους ασθενείς με χρόνια ενεργό λοί­μωξη (HCV-RNA θετικό). 

Νεοπλασματικοί δείκτες

Οι νεοπλασματικοί δείκτες που χρη­σιμοποιούνται στη διάγνωση των ικτερι­κών ασθενών, οι οποίοι είναι ύποπτοι για κακο­ήθη νεοπλάσματα του ήπατος ή του χολοπαγκρεατικού άξονα είναι: η α₁-εμβρυϊκή σφαιρίνη (α₁ fetoprotein ή AFP), το καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο (CEA) και το αντιγόνο CA 19-9. Η AFP είναι αυξημένη στο 75% των ασθενών με ηπατο­κυτταρικό καρκίνο. Το CEA αυξάνει συνήθως όταν υπάρ­χουν ηπατικές μεταστάσεις και το CA 19-9 εί­ναι νεοπλασματικός δείκτης, που χρησιμοποιείται για τη διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος. 

Απεικονιστικές εξετάσεις

Ακτινογραφία κοιλίας

Η απλή ακτινογραφία κοιλίας αποτελεί την αρχική ακτινολογική εξέταση, η οποία πραγματοποιείται σε όλους τους ασθενείς με ίκτερο. Ωστόσο, οι ακτινογραφίες κοιλίας έχουν χαμηλή ευαισθησία στη διάγνωση των παθήσεων του ήπατος και των χοληφόρων. Οι χολόλιθοι αποτελούνται κυρίως από χοληστερόλη και συνήθως είναι ακτινοδιαπερατοί. Μόνο το 10 έως 15% των χολολίθων περιέχουν επαρκές ασβέστιο ώστε να φαίνονται στις ακτινογραφίες. Οι αποτιτανωμένοι χολόλιθοι απεικονίζονται στην απλή ακτινογρα­φία και συνηγορούν υπέρ αποφρακτικού ικτέρου λιθιασικής αιτιολογίας.

Οι ακτινογραφίες κοιλίας είναι χρησιμότερες για τη διάγνωση ή τον αποκλεισμό της διάγνωσης άλλων αιτίων κοιλιακού πόνου. Σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορούν να αποκομισθούν επιπρόσθετες χρήσιμες λεπτομέρειες (π.χ. αεροχολία, ασβέστωση της χοληδόχου κύστης). Σε ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα μερικές φορές αποκαλύπτεται διατεταμένη έλικα λεπτού εντέρου με υδραερικά επίπεδα στο δεξιό υποχόνδριο. Μάζα πλησίον του ήπατος μπορεί να παρατηρηθεί σε ύδρωπα ή εμπύημα της χοληδόχου κύστης.

Άλλες παθήσεις του ήπατος και των χοληφόρων εκτός από τη λιθίαση, όπως η εχινόκοκκος κύστη όταν έχει αποτιτανωμένο τοίχωμα, καθώς επίσης και παθήσεις από άλλα συστήματα, όπως η διάτρηση κοίλου σπλάγχνου (ελεύθερος αέρας στη κοιλία), διαγιγνώσκονται εύκολα με την απλή αυτή εξέταση. Ο αέρας στο χοληδόχο και τους ηπατικούς πόρους (αεροχολία) αποτελεί παθογνωµονικό σημείο επικοινωνίας των χοληφόρων με τον πεπτικό σωλήνα. Το εύρημα αυτό παλαιότερα ήταν σπάνιο και πάντα συνυφασμένο με την παρουσία χολοκυστοεντερικού συριγγίου ή χολοπεπτικής αναστόμωσης. Σήμερα, με την ευρεία διάδοση της ERCP είναι συχνότερο εύρημα, μια και απαντάται και σε ασθενείς με ιστορικό ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής. Στην εμφυσηματική χολοκυστίτιδα το τοίχωμα και ο αυλός της χοληδόχου κύστης περιέχουν επίσης αέρα. Στον ειλεό από χολόλιθο, εκτός από τα υδραερικά επίπεδα, ενδέχεται να σκιαγραφηθεί και ο χολόλιθος που αποφράσσει τον αυλό του εντέρου. Η ακτινολογική απεικόνιση της αποκαλούμενης «πορσελανοειδούς» χοληδόχου κύστης, καθώς και της χοληδόχου κύστης που είναι πλήρης με χολή και ασβέστιο, θέτει  με ευχέρεια τη διάγνωση. Αποτιτανώσεις στο πάγκρεας απαντώνται σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα, η οποία μπορεί να προκαλέσει ίκτερο από καλοήθη στένωση της τελικής μοίρας του χοληδόχου πό­ρου.

Συμπερασματικά, η απλή ακτινογραφία κοιλίας είναι μια απλή, γρήγορη και οικονομικά συμφέρουσα εξέταση που γίνεται σχεδόν πάντα, αλλά η χρησιμότητα στη διάγνωση των παθήσεων του ήπατος και των χοληφόρων είναι περιορισμένη. Τις περισσότερες φορές η αξία της έγκειται στον αποκλεισμό άλλων παθήσεων του πεπτικού συστήματος.

Υπερηχοτομογράφημα

Το υπερηχογράφημα αποτελεί την πρώτη εξέταση στην οποία υποβάλλεται κάθε ασθενής με ίκτερο. Είναι μια δυναμική και αναίμακτη μέθοδος που δεν προκαλεί πόνο ή δυσφορία στον ασθενή, δεν τον εκθέτει σε ακτινοβολία και μπορεί να πραγματοποιηθεί γρήγορα, ακόμα και σε βαριά πάσχοντες ασθενείς στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Μειονεκτήματα της εξέτασης αποτελεί η υποκειμενικότητα στην ερμηνεία των ευρημάτων. Η διαγνωστική της αξία συσχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με τις δεξιότητες και την εμπειρία του εξεταστή γιατρού. Οι παχύσαρκοι ασθενείς, καθώς και εκείνοι με διατεταμένο έντερο και αεροκολία παρουσιάζουν διαγνωστικές δυσκολίες στο υπερηχογράφημα. 

Η μελέτη των χοληφόρων με το υπερηχοτομογράφημα προσφέρει ανεκτίμητη βοήθεια στη διάγνωση και τη μελέτη των παθήσεων των χοληφόρων, αποτελεί δε τη μέθοδο εκλογής σε ασθενείς με χολολιθίαση. Το υπερηχογράφημα μπορεί να καταδείξει λίθους στη χοληδόχο κύστη με ευαισθησία και ειδικότητα πάνω από 95%. Οι λίθοι είναι ακουστικά πυκνοί και αντανακλούν τα υπερηχητικά κύματα πίσω στον ηχοβολέα. Επειδή οι λίθοι εμποδίζουν τη διέλευση των ηχητικών κυμάτων στην οπίσθια περιοχή του λίθου, παράγουν τη λεγόμενη ακουστική σκιά. Επίσης, οι λίθοι μετακινούνται κατά την αλλαγή της θέσης του σώματος. Όταν υπάρχουν αυτά τα δύο χαρακτηριστικά η ακρίβεια του υπερηχογραφήματος στη διάγνωση των χολολίθων προσεγγίζει το 100%.  

Το υπερηχοτομογράφημα μπορεί να επιβεβαιώσει την κλινική υποψία της οξείας χολοκυστίτιδας με την ανάδειξη του πάχους του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης και την ύπαρξη υγρού περιχολοκυστικά. Όταν ένας λίθος έχει ενσφηνωθεί στον αυχένα της κύστης, εκείνη διατείνεται αρκετά και το τοίχωμά της γίνεται πολύ λεπτό. Αντίθετα, η χοληδόχος κύστη που είναι παχυτοιχωματική και σε μόνιμη σύσπαση, υποδηλώνει τη χρόνια χολοκυστίτιδα. Η πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης με ταυτόχρονη ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο, με την πίεση του ηχοβολέα επί της χοληδόχου κύστης που φλεγμαίνει, αποτελεί το ακτινολογικό σημείο Murphy. 

Η ευαισθησία του υπερηχογραφήματος στη διάγνωση της χοληδοχολιθίασης κυμαίνεται γύρω στο 50%. Οι υπέρηχοι επί θετικού ευρήματος επιβεβαιώνουν την ύπαρξη χοληδοχολίθων, ενώ επί αρνητικού ευρήματος δεν την αποκλείουν. Μπορούν όμως να δώσουν έμμεσα στοιχεία όσον αφορά τη διάγνωσή τους (διάταση των χοληφόρων, χολολιθίαση). 

Τα εξωηπατικά χοληφόρα απεικονίζονται με ευκρίνεια με το υπερηχογράφημα, εκτός από την τελική ενδοπαγκρεατική μοίρα, που βρίσκεται πίσω από τη δεύτερη μοίρα του δωδεκαδακτύλου. Ανάλυση του εύρους των χοληφόρων πόρων στο υπερηχοτομογράφημα δείχνει ότι, όταν τα εξωηπατικά χοληφόρα έχουν εύρος μεγαλύτερο από δέκα (10) χιλιοστά και τα ενδοηπατικά μεγαλύτερο από πέντε (5) χιλιοστά, η απόφραξη των χοληφόρων θεωρείται πιθανή. Η διάταση των χοληφόρων σε ασθενή με ίκτερο πιστοποιεί την ύπαρξη κωλύματος, που αποτελεί και την αιτία του ικτέρου. Συχνά, το επίπεδο και, μερικές φορές, η αιτία του κωλύματος μπορούν να προσδιοριστούν με το υπερηχογράφημα. Οι μικροί λίθοι στον χοληδόχο πόρο εγκαθίστανται στο τελικό του άκρο, πίσω από το δωδεκαδάκτυλο και συνεπώς είναι δύσκολο να απεικονιστούν. Ένας διευρυμένος χοληδόχος πόρος στο υπερηχογράφημα, οι μικροί λίθοι στη χοληδόχο κύστη και η κλινική εικόνα του ασθενούς μας οδηγούν στο συμπέρασμα ότι κάποιος λίθος προκάλεσε το κώλυμα. 

Επιπλέον, το υπερηχοτομογράφημα αποτελεί μέθοδο εκλογής στη διάγνωση των συγγενών παθήσεων των χοληφόρων (κυστική νόσος των χοληφόρων, διπλή χοληδόχος κύστη), έχει δε απόλυτη ένδειξη εφαρμογής στα παιδιά. Άλλο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι λαμβάνουμε συγχρόνως πληροφορίες και από τα παρακείμενα των χοληφόρων ανατομικά όργανα, όπως το ήπαρ και το πάγκρεας.

Οι όγκοι γύρω από τη θηλή Vater είναι δύσκολο να διαγνωστούν με το υπερηχογράφημα. Ωστόσο, το υπερηχογράφημα μπορεί να είναι χρήσιμο στην εκτίμηση της διήθησης του όγκου και της ροής του αίματος στην πυλαία φλέβα, γεγονός που αποτελεί σημαντικό παράγοντα στην αξιολόγηση της εξαιρεσιμότητας ή μη των περιθηλαίων όγκων. 

Το υπερηχογράφημα παρέχει και άλλες χρήσιμες πληροφορίες, όπως στην αύξηση του με­γέθους του σπλήνα και στη διάταση του σπληνοπυ­λαίου άξονα που είναι ενδεικτικά πυλαίας υπέρτα­σης.

Σπινθηρογράφημα (HIDA Scan)

Η εξέλιξη στο σπινθηρογραφικό έλεγχο των χοληφόρων τα τελευταία 30 χρόνια, με τη χρησιμοποίηση νέων ραδιοφαρμάκων πρόσφερε μεγάλη βοήθεια στη διάγνωση των παθήσεων των χοληφόρων και συνακόλουθα στη διαλεύκανση του ικτέρου. Το σπινθηρογράφημα των χοληφόρων αποτελεί μια αναίμακτη μέθοδο για την εκτίμηση της ανατομίας και της λειτουργίας του ήπατος, της χοληδόχου κύστης, των χοληφόρων και του δωδεκαδακτύλου. 

Τα σεσημασμένα με τεχνήτιο^99m παράγωγα του διμεθυλαμινο-ακετοξικού οξέος (HIDA) χορηγούνται ενδοφλεβίως, και μετά από 1 ώρα προσλαμβάνονται από τα κύτταρα Kupffer του ήπατος και απεκκρίνονται στη χολή, οπότε σκιαγραφείται η χοληδόχος κύστη, ο χοληδόχος πόρος και το δωδεκαδάκτυλο. 

Η βραδεία πρόσληψη του ιχνηθέτη από το ήπαρ υποδηλώνει νόσο του ηπατικού παρεγχύματος. Η μη απεικόνιση της χοληδόχου κύστης μία (1) ώρα μετά από τη χορήγηση του ραδιοϊσοτόπου, με άμεση πλήρωση του χοληδόχου πόρου και του λεπτού εντέρου συνάδει με απόφραξη του κυστικού πόρου, που είναι παθογνωμονικό σημείο της χολοκυστοπάθειας. 

Η πρωταρχική ένδειξη του σπινθηρογραφήματος των χοληφόρων είναι η διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας. Μολονότι χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά για αυτήν την ένδειξη σε σχέση με το παρελθόν εξαιτίας της διαθεσιμότητας και της ακρίβειας του υπερηχογραφήματος, το σπινθηρογράφημα των χοληφόρων αναδεικνύει την απόφραξη του κυστικού πόρου, που είναι το πιο σταθερό και αξιόπιστο εύρημα στην οξεία χολοκυστίτιδα. Με την εκτέλεση του σπινθηρογραφήματος σε ασθενή με οξύ πόνο στο επιγάστριο ή το δεξιό υποχόνδριο, μπορεί να αποκλεισθεί με βεβαιότητα η οξεία χολοκυστίτιδα, εάν σκιαγραφηθεί η χοληδόχος κύστη. Η ευαισθησία και η ειδικότητα του σπινθηρογραφήματος των χοληφόρων στη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας είναι περίπου 95%. 

Η σπινθηρογραφική μελέτη του ασθενούς με ίκτερο αποκαλύπτει το επίπεδο της απόφραξης, αλλά δεν δίνει σαφείς πληροφορίες για το αίτιο, καθώς και για τις λεπτομερείς ανατομικές συνθήκες στην περιοχή. Η πλήρωση της χοληδόχου κύστης και του χοληδόχου πόρου μαζί με καθυστερημένη ή καθόλου απεικόνιση του εντέρου, υποδηλώνει μηχανικό κώλυμα στη τελική μοίρα του χοληδόχου πόρου ή στο επίπεδο της θηλής Vater. 

Α­ξονική τομογραφία

Η κύρια εφαρμογή της υπολογιστικής τομογραφίας είναι να απεικονίσει την μορφολογία του ήπατος, των εξωηπατικών χοληφόρων και των παρακείμενων ανατομικών δομών. Έχει ανάλογη ευαισθησία και ειδικότητα με εκείνη των υπερήχων στην ανάδει­ξη των διατεταμένων χοληφόρων. Επιτυγχάνει όμως καλύτε­ρη απεικόνιση των νεοπλασμάτων του ήπατος και του παγκρέατος.

Χαρακτηρίζεται από υψηλή διαγνωστική ακρίβεια (ως και 90%) στη ανάδειξη της διάτασης των χοληφόρων, του ύψους και του αιτίου της απόφραξης σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο. Επιπλέον, η σπειροειδής υπολογιστική τομογραφία εισφέρει επιπρόσθετες πληροφορίες σχετικά με τη σταδιοποίηση των όγκων της χοληδόχου κύστης, των εξωηπατικών χοληφόρων και της κεφαλής του παγκρέατος, συμπεριλαμβανομένης της αγγειακής συμμετοχής. Η μέθοδος είναι περισσότερο ακριβής από το υπερηχοτομογράφημα στη διάγνωση των παθήσεων του χοληδόχου πόρου ειδικά στη διαλεύκανση του ικτέρου, αλλά υπολείπεται σε σχέση με την ERCP, τη διηπατική χολαγγειογραφία (PTC) και τη MRCP στην ανάδειξη της φύσης του κωλύματος. 

Μαγνητική τομογραφία

Η μαγνητική τομογραφία ( MRI) είναι μια απεικονιστική μέθοδος, που στηρίζεται στις αρχές του μαγνητικού συντονισμού των κυττάρων του ανθρωπίνου σώματος, που στο μεγαλύτερο ποσοστό αποτελούνται από νερό. Χρησιμοποιώντας τις ιδιότητες των κυττάρων του σώματος που είναι φορτισμένα με θετικό ή αρνητικό φορτίο και με την έκθεσή τους σε ισχυρό  μαγνητικό πεδίο, τα κύτταρα και συνεπώς οι ιστοί, ανάλογα με την περιεκτικότητά τους σε νερό έχουν διαφορετική μαγνητική συμπεριφορά, η οποία απεικονίζεται με τη μαγνητική τομογραφία. Βασικό πλεονέκτημα είναι η μηδενική έκθεση στην ιοντίζουσα ακτινοβολία και επιτυγχάνει καλύτερη απεικόνιση σε άτομα με λιπώδη διήθηση του ήπατος. Επιπλέον, μπορεί να γίνει και σε ασθενείς με αλλερ­γία στα ιωδιούχα σκιαγραφικά. 

Μαζί με τη μαγνητική χολαγγειο-παγκρεατογραφία (MRCP), αποτελεί μια καινοτόμο μη επεμβατική διαγνωστική εξέταση για τη διαγνωστική διερεύνηση των νόσων των χοληφόρων, του ήπατος και του  παγκρέατος. Απεικονίζει με ακρίβεια την ανατομία του ήπατος, της χοληδόχου κύστης, των χοληφόρων και του παγκρέατος και δίνει εικόνες παρόμοιες ή και ευκρινέστερες από εκείνες που παίρνουμε με την υπολογιστική τομογραφία. Χρησιμοποιώντας νεότερες τεχνικές και υλικά αντίθεσης, επιτυγχάνουμε ευκρινείς ανατομικές εικόνες των χολοπαγκρεατικού άξονα. Έχει ευαισθησία και ειδικότητα 95% και 89% στη διάγνωση της χολολιθίασης και της χοληδοχολιθίασης, αντίστοιχα. 

Μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP) και αγγειογραφία (ΜRA)

Η MRCP είναι μία καινοτόμος απεικονιστική μέθοδος, που εισφέρει μοναδικές πληροφορίες κατά τη διαγνωστική διερεύνηση των παθήσεων του χοληφόρου δένδρου και του εκφορητικού συστήματος του παγκρέατος. Η μαγνητική χολαγγειογραφία και παγκρεατογραφία χρησιμοποιεί τη μεγάλη περιεκτικότητα του παγκρεατικού υγρού και της χολής σε νερό και έτσι απεικονίζει τα όργανα αυτά και την παθολογία τους.

Συγκριτικό της πλεονέκτημα είναι ότι δεν έχει επεμβατικό χαρακτήρα και δεν απαιτείται η χορήγηση σκιαγραφικού υλικού και έτσι αποφεύγονται οι γνωστές επιπλοκές της ERCP και της PTC. Επίσης, μπορεί να πραγματοποιηθεί ακόμα και όταν έχει μεταβληθεί η ανατομία της περιοχής από προηγούμενες επεμβάσεις (π.χ. γαστρεκτομή). 

Η μέθοδος χρησιμοποιείται με αυξανόμενη συχνότητα, ειδικά στην διαγνωστική και θεραπευτική διαχείριση της λιθιασικής νόσου των χοληφόρων. Ανιχνεύει λίθους στο χοληδόχο πόρο σε ποσοστό άνω του 90% και στένωση ή διάταση του χοληφόρου δένδρου σε ποσοστό 100%. Μπορεί να αναδείξει λίθους διαμέτρου έως και 5 mm, έχει δε 100% διαγνωστική ακρίβεια στη ανάδειξη των στενώσεων των χολοπεπτικών αναστομώσεων. Για τους παραπάνω λόγους, η MRCP έχει αντικαταστήσει πλήρως την ERCP στον τομέα της διαγνωστικής διερεύνησης του χολοπαγκρεατικού άξονα. 

Στα μειονέκτημά της συγκαταλέγονται το μεγάλο κόστος, η δυσχερής πρόσβαση για την υλοποίηση σε επείγουσες καταστάσεις  και φυσικά η στέρηση των θεραπευτικών ιδιοτήτων, που την διαφοροποιούν ουσιωδώς από την ERCP.

Η μαγνητική αγγειογραφία (ΜRA) δίδει τη δυνατότητα της ευκρινούς απεικόνισης των αγγείων του ήπατος, του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου και της άνω κοιλίας γενικότερα και μάλιστα σε εικόνες τριών διαστάσεων, χωρίς να είναι αναγκαία η προσφυγή στη συμβατική επεμβατική αγγειογραφία. Έτσι, η μέθοδος και οι διάφορες δυνατότητες που παρέχει (μαγνητική αγγειογραφία, μαγνητική χολαγγειογραφία και παγκρεατογραφία) αποτελούν εξ’ αρχής εξετάσεις επιλογής πολλών παθήσεων του ήπατος, των χοληφόρων και του παγκρέατος.

Ποζιτρονιακή τομογραφία (Positron Emission Tomography, PET-scan)

Η τεχνική αυτή βασίζεται στη σπινθηρογραφική απεικόνιση ολόκληρου του σώματος, ή επιλεγμένων ανατομικών περιοχών, μετά από σήμανση με ραδιενεργό γλυκόζη (18F-Fluorodeoxyglucose, FDG). Η PET-CT συνδυάζει τα πλεονεκτήματα της υπολογιστικής τομογραφίας (CT) με τη λειτουργική δυνατότητα του PET, από το συνδυασμό των εικόνων PET με αυτές της CT. 

Οι όγκοι του ήπατος και ειδικά οι δευτεροπαθείς μεταστάσεις που χαρακτηρίζονται από αυξημένο μεταβολισμό (π.χ. μεταστάσεις από καρκίνο του παχέος εντέρου), εμφανίζουν αυξημένο μεταβολισμό της γλυκόζης και απεικονίζονται ως θερμές περιοχές. Επειδή όμως η μέθοδος αυτή είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη, οποιοσδήποτε εστιακός υπερμεταβολισμός μπορεί να δώσει ψευδώς θετικό αποτέλεσμα. Έχει μικρή ευαισθησία σε βλάβες < 1cm. Ωστόσο, η διαγνωστική αξία της μεθόδου είναι σημαντική στην ανάδειξη των ηπατικών μεταστάσεων που δεν απεικονίζονται με άλλες μεθόδους.

Διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία (PTC)

Είναι επεμβατική ακτινολογική μέθοδος κατά την οποία εισάγεται διά του δέρματος λεπτή βελόνη στο ήπαρ και καθετηριάζεται κάποιο ενδοηπατικό χοληφόρο, συνήθως του δεξιού λοβού. Μέσω του καθετήρα εγχέεται σκιαγραφικό υλικό και απεικονίζεται το χοληφόρο δένδρο. 

Τα διατεταμένα ενδοηπατικά χοληφόρα αγγεία μπορούν να παρακεντηθούν διαδερμικά διηπατικά, χρησιμοποιώντας μια λεπτή βελόνα υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Η κατευθείαν έγχυση σκιαγραφικού υλικού μέσα στο χοληφόρο δίκτυο, μετά από παρακέντηση του ήπατος διαδερμικά, εφαρμόζεται κατά κανόνα σε ικτερικούς ασθενείς με διευρυμένα χοληφόρα. 

Η χρησιμοποίηση της βελόνας Chiba, διαμέτρου 2,7mm στην παρακέντηση του ήπατος, έχει μειώσει τον αριθμό και τη συχνότητα εμφάνισης των ανεπιθύμητων συμβαμάτων, που είναι η αιμορραγία (0,35%), το χολοπεριτόναιο (1,45%), οι σηπτικές επιπλοκές (1,40%) και η διάτρηση διαφόρων οργάνων. Μέσω αυτής ενίεται σκιαγόνος ουσία και απεικονίζεται ακτινολογικά το χοληφόρο δίκτυο σε όλη την έκταση (χολαγγειογραφία). Η διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου στην αποκάλυψη του αιτίου της απόφραξης ανέρχεται σε 99% όταν τα χοληφόρα είναι διατεταμένα και σε 70% όταν δεν είναι. 

Εφόσον οριοθετηθεί η θέση του χοληδόχου πόρου, εισάγεται ένας συρμάτινος οδηγός και πάνω από αυτόν προωθείται ένας πλαστικός καθετήρας. Διάμεσου του καθετήρα, μπορεί να πραγματοποιηθούν θεραπευτικές παρεμβάσεις, όπως είναι η αφαίρεση λίθων, λιθοτριψία μεγάλων λίθων, διαστολές στενεμένων χοληφόρων, τοποθέτηση ενδοπροθέσεων (stents) και χολαγγειοσκόπηση. Η PTCD συνίσταται στη διαδερμική διηπατική εξωτερική παροχέτευση των χολαγγείων μέσω καθετήρα που εισάγεται διά της βελόνης της PTC (μέθοδος Seldinger).

Η διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία (PTC) έχει μικρό ρόλο στη διαχείριση των ασθενών με μη επιπλεγμένη λιθιασική νόσο των χοληφόρων, αλλά είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στους ασθενείς με στενώσεις και όγκους στα χοληφόρα και ίκτερο. Η μέθοδος έχει τα ίδια πλεονεκτήματα με την ERCP, τα σημαντικότερα από τα οποία είναι τα ακόλουθα: α) με την εντόπιση της θέσης και του είδους της απόφραξης τίθεται η ακριβής διάγνωση στους ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο, 6) δίνει πληροφορίες για την ανατομική των χοληφόρων, και γ) μπορεί να συνδυασθεί με θεραπευτικούς επεμβατικούς χειρισμούς, όπως την εισαγωγή παροχετευτικού καθετήρα εντός των χοληφόρων, την τοποθέτηση ενδοπροθέσεων ή την αφαίρεση λίθων. 

Η διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία δεν είναι άμοιρη κινδύνων και όπως συμβαίνει με κάθε επεμβατική μέθοδο υπάρχουν δυνητικοί κίνδυνοι και επιπλοκές. Σοβαρές επιπλοκές (αιμορραγία, χολοπεριτόναιο, αιμάτωμα ήπατος, αιμοχολία, χολαγγειίτιδα) αναφέρονται σε 3,54,8% των περιπτώσεων, με θνητότητα ως 0,2%. Αντένδειξη για την εφαρμογή της είναι η εχινόκοκκος κύστη του ήπατος, λόγω του κινδύνου τρώσης της κύστης και διασποράς της νόσου στην περιτοναική κοιλότητα.

Ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP)

Η ενδοσκοπική αυτή μέθοδος πρωτοπεριγράφθηκε το 1968 από τον Mc Cune και έμελλε να αλλάξει συθέμελα τη διάγνωση και τη θεραπεία του ικτέρου, που οφείλεται σε παθήσεις των χοληφόρων και του παγκρέατος. Οι εξελίξεις υπήρξαν καταιγιστικές μετά το 1974, όταν εφαρμόστηκε η τεχνική της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής και ήταν ευχερής πλέον η πρόσβαση μέσα στους χοληφόρους αγωγούς. 

Η εξέταση πραγματοποιείται σε ειδική ενδοσκοπική αίθουσα που είναι εξοπλισμένη με ακτινολογικό ακτινοσκοπικό μηχάνημα υψηλής ευκρίνειας. Ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση υπό φαρμακευτική καταστολή. Με τη βοήθεια εύκαμπτου ενδοσκοπίου πλαγίας όρασης γίνεται εκλεκτικός καθετηριασμός του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου δια της θηλής Vater, με ειδικούς πλαστικούς καθετήρες. Με την έγχυση σκιαγραφικού φαρμάκου υπό συνεχή ακτινοσκοπικό έλεγχο επιτυγχάνεται με μεγάλη ευκρίνεια απεικόνιση όλου του χοληφόρου δένδρου και του εκφορητικού συστήματος του παγκρέατος. 

Στα πλεονεκτήματα της ERCΡ συγκαταλέγονται η απεικόνιση της περιθηλαίας περιοχής και η άμεση πρόσβαση μέσα στον ηπατοχοληδόχο πόρο, καθιστώντας δυνατές τις θεραπευτικές παρεμβάσεις. 

Η εξέταση αυτή είναι σήμερα μέθοδος καθημερινής κλινικής πρακτικής. Απαιτεί όμως οργανωμένη ενδοσκοπική και ακτινολογική μονάδα και εξειδικευμένους ενδοσκόπους. Η διαγνωστική της ακρίβεια είναι μεγάλη (90-95%), αλλά αναφέρονται και αποτυχίες, όπως η αδυναμία καθετηριασμού της θηλής Vater επί ανατομικών παραλλαγών. Κατά την εφαρμογή της μπορούν να ληφθούν δείγματα χολής, παγκρεατικού υγρού και ιστών για καλλιέργεια ή κυτταρολογική εξέταση, να τοποθετηθούν ενδοπροθέσεις, να γίνουν διαστολές στενώσεων, να αφαιρεθούν λίθοι, σε συνδυασμό και με σφιγκτηροτομή του Oddi. Είναι πολύ χρήσιμη μέθοδος στη διαφορική διάγνωση του ικτέρου και του αιτίου της απόφραξης (λίθος, νεοπλασία, στένωση κ.ά.). 

Η ευαισθησία της ERCP στη διάγνωση της χοληδοχολιθίασης είναι >95%. Μικροί χοληδοχόλιθοι μπορεί να μην απεικονιστούν. Προσοχή χρειάζεται για την αποφυγή εμφύσησης φυσαλίδων αέρα εντός του χοληδόχου πόρου, οι οποίες όπως μπορούν να δώσουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Η προεγχειρητική ERCP ενδείκνυται σε ασθενείς με ίκτερο (χολερυθρίνη >4 mg/dl), εμμένουσα ή επιδεινούμενη παγκρεατίτιδα λιθιασικής αιτιολογίας καθώς και σε οξεία χολαγγειίτιδα.

Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και η αφαίρεση των λίθων είναι επιτυχής σε ποσοστό πάνω από το 95% των ασθενών, ενώ τα συνολικά ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας είναι κάτω του 5% και 1% αντίστοιχα. Σε περιπτώσεις αδυναμίας εκλεκτικού καθετηριασμού της θηλής Vater μπορεί να γίνει διατομή με ειδική λεπίδα-βελόνα ή να συνδυαστεί ταυτόχρονα η ERCP με PTC. Εναλλακτικά σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για την εκτέλεση ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής μπορεί να εκτελεσθεί ενδοσκοπική διαστολή του σφιγκτήρα του Oddi με μπαλόνι. Η αφαίρεση των λίθων μπορεί να γίνει με καθετήρα τύπου Fogarty, με συρμάτινους καθετήρες, με τη χρήση ενδοσκοπικών λιθοτριπτών κ.λπ. Σε περίπτωση μη επιτυχούς αφαίρεσης όλων των χοληδοχολίθων μπορεί να τοποθετηθεί ενδοπρόθεση για την ακώλυτη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο δια της θηλής Vater ή μπορεί εναλλακτικά να τοποθετηθεί  ρινοχολικός καθετήρας και να επαναληφθεί η ERCP αργότερα. 

Η ERCP είναι εξαιρετικά πολύτιμη στη διαφορική διάγνωση και τη θεραπεία των κακοήθων στενώσεων του χοληδόχου πόρου, που προκαλούν ίκτερο. Απότομη διακοπή του πόρου σε αντιδιαστολή με τη φυσιολογική προοδευτική μείωση του εύρους της ενδοπαγκρεατικής μοίρας του χοληδόχου πόρου είναι το συνηθέστερο απεικονιστικό εύρημα. Η ταυτόχρονη εκτέλεση βιοψιών και κυτταρολογικών εξετάσεων μετά από λήψη κυττάρων με ψήκτρα αυξάνουν τη διαγνωστική ευαισθησία της μεθόδου σε ποσοστό 62%. Σε αποφρακτικό ίκτερο από μη εξαιρέσιμα νεοπλάσματα η θεραπευτική ERCP προσφέρει παρηγορική λύση με την τοποθέτηση ενδοπροθέσεων.

Μεγάλη είναι η συμβολή της ERCP στη διάγνωση και θεραπεία των καλοήθων στενώσεων των χοληφόρων, που εκδηλώνονται με ίκτερο. Καλοήθεις μετεγχειρητικές στενώσεις μπορούν να αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά με προχωρημένες τεχνικές της ERCP, όπως για παράδειγμα με αεροδιαστολές ή και τοποθέτηση ενδοπροθέσεων για ορισμένο χρονικό διάστημα. 

Από τα ανωτέρω συνάγεται ότι η ERCP σήμερα έχει μετεξελιχθεί από μια κατ’ αρχήν διαγνωστική σε μια καθαρά θεραπευτική τεχνική σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο. Οι άλλες μη επεμβατικές απεικονιστικές τεχνικές όπως το υπερηχοτομογράφημα, η αξονική τομογραφία, η MRCP και το EUS χρησιμοποιούνται για τη διαγνωστική διαλεύκανση του ικτέρου, ενώ η ERCP διαφυλάσσεται για αμιγώς θεραπευτικούς σκοπούς.

Οι επιπλοκές της ERCΡ, ως διαγνωστικής και θεραπευτικής μεθόδου, περιλαμβάνουν την παγκρεατίτιδα και τη χολαγγειίτιδα, οι οποίες εμφανίζονται σε ποσοστό 5% των ασθενών.

Ενδοσκοπική υπερηχοτομογραφία (EUS)

Άλλη μέθοδος που μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη διάγνωση του χολοστατικού ικτέρου εί­ναι η ενδοσκοπική υπερηχοτομογραφία. Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα προϋποθέτει τη χρήση ενός ειδικού ενδοσκοπίου με υπερηχητικό μορφομετατροπέα στην κορυφή του. Η μέθοδος προσφέρει μια ακριβή μη επεμβατική απεικόνιση των χοληφόρων πόρων και των παρακείμενων ανατομικών δομών. Η νοσηρότητα είναι εφάμιλλη της απλής γαστροσκόπησης. Η εξέταση είναι εξαιρετικά ακριβής στη διάγνωση της χοληδοχολιθίασης (97%), χωρίς να συνοδεύεται από τις επιπλοκές της ERCP. Η ευαισθησία και η ειδικότητά στην ανάδειξη της χοληδοχολιθίασης είναι υψηλότερη της MRCP. Έχει ένδειξη σε ασθενείς με υποψία αλλά όχι υψηλή πιθανότητα για χοληδοχολιθίαση.

Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα έχει ιδιαίτερη αξία στην εκτίμηση των όγκων και του βαθμού της εξαιρεσιμότητας. Με το ειδικό ενδοσκόπιο μπορεί να γίνει λήψη βιοπτικού υλικού με βελόνη από ύποπτες βλάβες υπό υπερηχητική καθοδήγηση (FNA).

Βιοψία ήπατος

Η διαδερμική βιοψία του ήπατος, που πραγματοποιείται με ειδικές βελόνες παρακέντησης, είναι μια απλή και υπό ορισμένες προϋποθέσεις ασφαλής δοκιμασία. Η παρακέντηση γίνεται στο δεξιό λοβό του ήπατος, δια του ογδόου, ένατου ή δεκάτου μεσοπλεύριου διαστήματος και μεταξύ της πρόσθιας και μέσης μασχαλιαίας γραμμής. Οι περισσότερες βιοψίες γίνονται υπό καθοδήγηση με υπερηχογράφο ή αξονικό τομογράφο και έτσι είναι πιο ασφαλείς.

Η βιοψία ήπατος είναι απαραίτητη για τη δια­φορική διάγνωση της ενδοηπατικής χολόστασης, τον καθορισμό του σταδίου που βρίσκεται η ηπατι­κή νόσος (π.χ. πρωτοπαθής χολική κίρρωση, ενεργός ηπα­τίτιδα), την ιστολογική επιβεβαίωση νεοπλασματικής νόσου του ήπατος και, τέλος, τη τεκμηρίωση και τη βαρύτητα της ηπατικής βλάβης σε φαρμακευτικής αιτιολογίας ίκτερο. 

Προϋπόθεση για την εκτέλεση βιοψίας ήπατος είναι ο χρόνος προθρομβίνης να μην υπερβαίνει τα 16 δευτερόλεπτα  και τα αιμοπετάλια να είναι περισσότερα από 80.000/ml. Σε ασθενείς με παράταση του χρόνου προθρομβίνης και θρομβοκυττοπενία, μπορεί να επιχειρηθεί διασφαγιτιδική βιοψία ήπατος, χωρίς τον κίνδυνο της αιμορραγίας. Επιπρόσθετες αντενδείξεις της μεθόδου είναι η βαριά αναιμία, ο ασκίτης και τα αιμαγγειώματα. 

Επιλογή απεικονιστικών εξετάσεων

Οι προσφερόμενες σήμερα εξετάσεις απεικόνισης του  ήπατος και του χοληφόρου δένδρου συνιστούν σημαντική πρόοδο και επιτρέπουν την οριστική διάγνωση του ικτέρου σε όλους σχεδόν τους ασθενείς. Ωστόσο, εάν αυτές οι εξετάσεις χρησιμοποιούνται χωρίς διάκριση, ο ασθενής εκτίθεται σε περιττό κόπο, κίνδυνο και έξοδα. Η ορθολογιστική επιλογή αυτών των εξετάσεων βασίζεται στην αρχική διαφορική διάγνωση και στην πιθανότητα ότι η περαιτέρω αξιολόγηση θα αποφέρει χρήσιμες πληροφορίες. 

Εάν η πιθανότητα απόφραξης αξιολογείται αμελητέα (π.χ. κλινικά ευρήματα, βιοχημικές και ορολογικές εξετάσεις που υποδηλώνουν ιογενή ηπατίτιδα), δεν απαιτούνται απεικονιστικές εξετάσεις. Αντίθετα, εάν η πιθανότητα απόφραξης των χοληφόρων κρίνεται υψηλή (π.χ. πυρετός και ρίγη σε ασθενή με πρόσφατη εγχείρηση στα χοληφόρα), κατάλληλη αρχική επιλογή αποτελεί η πραγματοποίηση χολαγγειογραφίας με τις σύγχρονες απεικονιστικές μεθόδους. 

Επί υποψίας εξωηπατικής απόφραξης, η περαιτέρω διερεύνηση θα πρέπει να προσανατολίζεται προς την κατεύθυνση της αποσαφήνισης της θέσης και της φύσης του κωλύματος. Μία λογική προσέγγιση είναι η χρήση μιας μη επεμβατικής μεθόδου, όπως το υπερηχογράφημα (US) και η υπολογιστική τομογραφία (CT) για τον καθορισμό της ενδοηπατικής ή/και της εξωηπατικής διάτασης του χοληφόρου συστήματος, που ασφαλώς υποδηλώνει μηχανική απόφραξη. Χάριν του μικρού κόστος, της έλλειψης έκθεσης σε ακτινοβολία και της ευκολίας μεταφοράς και χρήσης, το υπερηχογράφημα είναι συχνά η εξέταση εκλογής, όταν υπάρχει υπόνοια απόφραξης. Η αξονική τομογραφία προτιμάται όταν απαιτείται ακριβής περιγραφή της ανατομικής δομής και επιπρόσθετες πληροφορίες για το ύψος της απόφραξης. Περιστασιακά, και οι δύο μέθοδοι μπορεί να μην αναδείξουν διατεταμένους πόρους σε ικτερικούς ασθενείς με απόφραξη, όταν συνυπάρχει κίρρωση ή χαμηλή ενδοτικότητα του ηπατικού παρεγχύματος και σε ασθενείς με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα. Αντίθετα, η παρουσία διατεταμένων πόρων μέχρι 12mm σε ασθενή με προηγηθείσα χολοκυστεκτομή δεν δηλώνει αναγκαστικά απόφραξη.

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) μπορεί να αναδείξει τα διατεταμένα χοληφόρα σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο, είναι όμως κοστοβόρος και δεν προσφέρει κανένα εμφανές πλεονέκτημα έναντι της υπολογιστικής τομογραφίας και του υπερηχογραφήματος. Το σπινθηρογράφημα, αν και χρήσιμο περιστασιακά στη διάγνωση της χολοκυστίτιδας, δεν είναι αρκετά ακριβές για να χρησιμοποιηθεί στους σθενείς με υποψία απόφραξης. Η ενδοφλέβια χολαγγειογραφία και η από του στόματος χολοκυστογραφία έχουν μικρό ή κανένα ρόλο στην αξιολόγηση της απόφραξης των χοληφόρων. Η βιοψία ήπατος δεν ενδείκνυται στον έλεγχο ρουτίνας για πιθανή απόφραξη, αφού δεν υπάρχουν συνήθως ευρήματα διαγνωστικά της απόφραξης, ακόμα και παρουσία νόσου των χοληφόρων. Επιπλέον, η βιοψία δεν παρέχει καμία πληροφορία για τον τύπο ή την εντόπιση της απόφραξης. Γενικά, η βιοψία ήπατος πρέπει να επιφυλάσσεται για τη διαφορική διάγνωση δύσκολων και διφορούμενων περιπτώσεων ενδοηπατικής χολόστασης.

Εάν εντοπιστούν διατεταμένοι πόροι, κρίνεται σκόπιμη η απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου με την μαγνητική χολαγγειογραφία (MRCP) ή την ανάστροφη ενδοσκοπική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) ή τη διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία (PTC). Η MRCP αποτελεί μια καινοτόμο μη επεμβατική διαγνωστική εξέταση και απεικονίζει με μεγάλη ευκρίνεια τα χοληφόρα. Δεν μπορεί να γίνει σε άτομα που φέρουν μεταλλικά αντικείμενα και στους κλειστοφοβικούς. Μειονέκτημά της είναι το μεγάλο κόστος, η δύσκολη διαθεσιμότητα και στερείται θεραπευτικών ιδιοτήτων. Η ERCP περιλαμβάνει την είσοδο ενδοσκοπίου στο δωδεκαδάκτυλο, τοποθέτηση καθετήρα στη θηλή Vater και έγχυση σκιαγόνου ουσίας στο χοληδόχο πόρο και στον παγκρεατικό πόρο. Η PTC περιλαμβάνει τη διαδερμική είσοδο μιας βελόνας στο ηπατικό παρέγχυμα και έγχυση σκιαγραφικού υλικού στο εγγύς χοληφόρο δένδρο μέσω ενός περιφερικού χοληφόρου. Η επιλογή μεταξύ της ERCP και της PTC εξαρτάται από τη διαθεσιμότητα εξειδικευμένου προσωπικού, τη θέση της πιθανής απόφραξης (εγγύς ή περιφερική), την ύπαρξη διαταραχών πήξης του αίματος ή προηγηθείσας γαστροδωδεκαδακτυλικής επέμβασης.

Διάγνωση – Διαφοροδιάγνωση

Η διαγνωστική προσέγγιση του ικτερικού ασθενή αρχίζει με ένα προσεκτικό ιστορικό, φυσική εξέταση, εργαστηριακές εξετάσεις ελέγχου και τη διατύπωση μιας διαφορικής διάγνωσης. Σε αρκετές όμως περιπτώσεις το ιστορικό, η φυσική εξέταση και ο εργαστηριακός έλεγχος δεν αναδεικνύουν το υποκείμενο νόσημα. Στις περιπτώσεις αυτές ο απεικονιστικός έλεγχος της περιοχής, αρχικά με υπερηχογράφημα ή και αξονική ή μαγνητική τομογραφία, θα πληροφορήσουν για την ύπαρξη διάτασης ή μη του χοληφόρου δένδρου. Ακόμη μπορεί να αναδειχθεί και το αίτιο της απόφραξης (λίθος, καρκίνωμα). Υπάρχουν όμως λίγες περιπτώσεις, ιδίως όταν η εγκατάσταση της απόφραξης είναι πρόσφατη, στις οποίες ο απεικονιστικός έλεγχος δεν αναδεικνύει τη διάταση του χοληφόρου δένδρου.

Οι αρχικές εξετάσεις θα πρέπει να περιλαμβάνουν γενική εξέταση αίματος, μέτρηση της τιμής χολερυθρίνης ορού (ολική, έμμεσος, άμεση), της αλκαλικής φωσφατάσης, της γ-GT της 5-νουκλεοτιδάσης, των τρανσαμινασών (SGOT, SGPT) και των παραμέτρων πήξης (χρόνος προθρομβίνης). Σε κάθε ικτερικό ασθενή προέχει να διευκρινισθεί αν υπάρχει υπεροχή της άμεσης ή έμμεσης χολερυθρίνης. Στις περιπτώσεις έμμεσης υπερχολερυθριναιμίας ο έλεγχος στρέφεται αρχικά στην αναζήτηση τυχόν αιμολυτικής κατάστασης, οπότε περαιτέρω έλεγχος απαιτείται για την ανάδειξη του αιτίου που προκαλεί την αιμόλυση. Αν ο έλεγχος για αιμόλυση αποβεί αρνητικός, η πιθανότητα ύπαρξης συνδρόμου Gilbert ή Grigler-Najjar είναι μεγάλη. Συνήθως στο σύνδρομο Gilbert η διάγνωση τίθεται από την κλινική εικόνα, την απουσία αιμόλυσης και τη φυσιολογική ηπατική βιολογία. Χρήσιμη διαγνωστική δοκιμασία αποτελεί η άνοδος της τιμής της χολερυθρίνης του ορού μετά από 24-48ωρο περιορισμό θερμίδων (περίπου 300 θερμίδες/24ωρο). Στο σύνδρομο Grigler-Najjar η έλλειψη της γλυκουρονικής τρανσφεράσης επικυρώνει τη διάγνωση.

Εάν οι ηπατικές εξετάσεις εκτός από τη χολερυθρίνη είναι φυσιολογικές, θα πρέπει να σκεφθούμε μία μεμονωμένη διαταραχή στην αλυσίδα μεταβολισμού της χολερυθρίνης, και να γίνει διάκριση μεταξύ της ενδοηπατικής χολόστασης από την μηχανική απόφραξη των χοληφόρων. Ωστόσο, υπάρχουν πολλές εξαιρέσεις αυτού του γενικού μοντέλου και ηπατικές διαταραχές με προεξάρχουσα χολόσταση μπορούν να μιμηθούν απόφραξη χοληφόρων. 

Η γ-GT και η αλκαλική φωσφατάση αυξάνουν μαζί σε ασθενείς με χολόσταση. Ο συνδυασμός αυξημένης αλκαλικής φωσφατάσης με φυσιολογική γ-GT δηλώνει οστική προέλευση της αλκαλικής φωσφατάσης. Αντίστοιχα, αύξηση μόνο της γ-GT μπορεί να προκύψει από ορισμένα φάρμακα (π.χ. φαινυτοΐνη) ή αλκοόλ, ακόμα και σε απουσία ηπατικής νόσου.

Αν, κλινικά, πιθανολογηθεί ενδοηπατική χολόσταση και η εξωηπατική απόφραξη αποκλεισθεί με μη επεμβατικές μεθόδους ή άμεση χολαγγειογραφία, μερικές φορές για τον προσδιορισμό του αιτίου της χολόστασης μπορεί να χρησιμεύσει η βιοψία του ήπατος. Η ιστολογική εξέταση στα χέρια έμπειρου παθολογοανατόμου θα αναδείξει ευρήματα ενδοηπατικής χολόστασης, οξείας ηπατίτιδας, χολόστασης από φάρμακα, αλκοολικής ηπατοπάθειας ή πρωτοπαθή χολική κίρρωση. Οι εξετάσεις για ηπατοτρόπους ιούς και για αυτοαντισώματα μπορεί να βοηθήσουν. Ανεξάρτητα από αυτά, όταν βρεθεί ως πιθανό αίτιο κάποιο φάρμακο, η ιδανική προσέγγιση συνίσταται στη διακοπή του και στην παρακολούθηση του ασθενούς προκειμένου να διαπιστωθεί αν ο ίκτερος υποχωρήσει. 

Εφόσον με την αρχική διερεύνηση τεκμηριωθεί η παρουσία χολοστατικού ίκτερου, χρησιμοποιούνται πιο εξειδικευμένες διαγνωστικές μέθοδοι για να γίνει διάκριση μεταξύ της ενδοηπατικής χολόστασης και της απόφραξης των χοληφόρων αγωγών. Αν πιθανολογείται εξωηπατική απόφραξη, πρέπει να διαλευκανθεί με μη επεμβατικούς τρόπους εάν υπάρχει διάταση των χοληφόρων. Σε περίπτωση ίκτερου από χολική απόφραξη οι πόροι παρουσιάζουν διάταση, ενώ αν ο ίκτερος οφείλεται σε ενδοηπατική χολόσταση δεν είναι διευρυμένοι. Οι πόροι μπορούν να εξετασθούν με αξονική τομογραφία ή μαγνητική χολαγγειογραφία (MRCP) ή  με υπερηχογράφημα, το οποίο γενικότερα προτιμάται λόγω του μικρότερου κόστους και της απουσίας ακτινοβολίας. Με τις μεθόδους αυτές είναι επίσης δυνατόν να βρεθούν πρόσθετα στοιχεία που οδηγούν στην οριστική διάγνωση, όπως είναι η παρουσία λίθων στο χοληδόχο πόρο ή στη χοληδόχο κύστη. 

Αν με τις μη επεμβατικές απεικονιστικές εξετάσεις βρεθεί διάταση των χοληφόρων πόρων, η πιο αξιόπιστη μέθοδος μη εγχειρητικής αντιμετώπισης και θεραπείας του χολοστατικού ίκτερου είναι η άμεση χολαγγειογραφία, που μπορεί να πραγματοποιηθεί με ενδοσκοπική ανιούσα χολαγγειογραφία (ERCP) και επί αποτυχίας με διαδερματική παρακέντηση του ενδοηπατικού χοληφόρου δένδρου (διαδερματική διηπατική χολαγγειογραφία, PTC).

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση των ηπατικών αιτίων του ίκτερου έχει εφαρμογή στις περιπτώσεις υπερχολερυθριναιμίας, όπου υπερέχει η άμεση (συζευγμένη) χολερυθρίνη. Το ιστορικό αποβολής σκοτεινόχρωμων ούρων σημαίνει πάντοτε άμεση υπερχολερυθριναιμία, η οποία απαιτεί διερεύνηση. 

Η διάκριση μεταξύ ηπατικής νόσου και εξωηπατικής απόφραξης αποτελεί γενικότερα την πιο σημαντική πλευρά της διαφορικής διάγνωσης. Πληροφορίες για ενδεχόμενα αίτια χολόστασης ή ηπατοκυτταρικής βλάβης μπορούν να ανακτηθούν με τη στοχευμένη υποβολή ερωτήσεων σχετικών με τη χρήση φαρμάκων ή οινοπνεύματος, με παράγοντες κινδύνου ιογενούς ηπατίτιδας και με προϋπάρχουσες παθήσεις του ήπατος. Στη διαφορική διάγνωση πρέπει να έχουμε υπόψη ότι στον ίκτερο από ηπατοκυτταρική βλάβη παρατηρείται συνήθως καταβολή, ανορεξία, πυρετική κίνηση, ενώ στην αμιγή χολόσταση με επικράτηση της άμεσης χολερυθρίνης, παρά την αύξηση των χολοστατικών ενζύμων, ο ασθενής κατά κανόνα βρίσκεται σε καλή γενική κατάσταση.

Το ιστορικό ανοιχτόχρωμων κοπράνων και κνησμού είναι ενδεικτικό μάλλον απόφραξης παρά ηπατοκυτταρικής βλάβης. Ο επιγαστρικός πόνος που διακτινίζεται στη ράχη και συνοδεύεται από απώλεια βάρους και διάταση της χοληδόχου κύστης, υποδηλώνουν απόφραξη των χοληφόρων οδών, μάλλον από καρκίνωμα της κεφαλής του παγκρέατος. Στη χολική απόφραξη, συνήθως, οι τρανσαμινάσες του ορού αυξάνονται στο 5-10πλάσιο και η αλκαλική φωσφατάση περισσότερο από το 2-3πλάσιο των φυσιολογικών τιμών, ενώ στην ηπατοκυτταρική βλάβη συμβαίνει το αντίστροφο, δηλαδή πολλές φορές οι τρανσαμινάσες υπερβαίνουν το 10-15πλάσιο και η αλκαλική φωσφατάση αυξάνεται λιγότερο από το 2-3πλάσιο των φυσιολογικών τιμών.

Στη διαφορική διάγνωση μπορούν, επίσης, να βοηθήσουν οι οροαντιδράσεις για ηπατίτιδα και αυτοαντισώματα (αντιμιτοχονδριακά αντισώματα για πρωτοπαθή χολική κίρρωση).

Θεραπεία

Η αντιμετώπιση του ικτερικού ασθενούς, όπως είναι ευνόητο, εξαρτάται από την αιτία. Θεμελιώδους σημασίας είναι να γίνει διάκριση μεταξύ α) του παθολογικού ικτέρου που αντιμετωπίζεται με συντηρητικές μεθόδους και β) του χειρουργικού ή αποφρακτικού ικτέρου για τη θεραπεία του οποίου κατά κανόνα απαιτείται χειρουργική παρέμβαση ή κάποια επεμβατική ενδοσκοπική – ακτινολογική μέθοδος. 

Στις αιμολυτικές καταστάσεις η θεραπευτική προσπάθεια στοχεύει στην άρση του αιτίου και τη διόρθωση της αναιμίας. Τα οικογενή σύνδρομα Gilbert, Rotor, Dubin-Johnson αποτελούν καλοήθεις καταστάσεις που δεν απαιτούν καμία θεραπεία. Εκτός από τη μεταμόσχευση ήπατος και τη χορήγηση φαινοβαρβιτάλης για το σύνδρομο Crigler-Najjar τύπου I και II αντίστοιχα, δεν υπάρχει διαθέσιμη ή αναγκαία θεραπεία για τις κληρονομικές διαταραχές του μεταβολισμού της χολερυθρίνης.

Οι θεραπευτικές δυνατότητες για ασθενείς με χολόσταση από ηπατοκυτταρική βλάβη είναι πολύ περιορισμένες. Επιβαρυντικοί παράγοντες, όπως φάρμακα ή αλκοόλ, θα πρέπει να διακόπτονται, ενώ για ασθενείς με προϊούσα χολόσταση και άλλες επιπλοκές με βαριά ηπατική νόσο και ανεπάρκεια τελικού σταδίου, στη θεραπευτική φαρέτρα παραμένει η μεταμόσχευση ήπατος.

Σε ασθενείς με παρατεταμένη χολόσταση και δυσαπορρόφηση λιπιδίων (στεατόρροια)  χορηγούνται από το στόμα ή παρεντερικά λιποδιαλυτές βιταμίνες (A, D, Ε, Κ) και ασβέστιο, ενώ η διαιτητική πρόσληψη λιπών θα πρέπει να δίνει έμφαση στα τριγλυκερίδια μικρής ή μέσης αλύσου. Ο κνησμός μπορεί να είναι μία ιδιαίτερα ενοχλητική εκδήλωση της χολόστασης και μπορεί να βελτιωθεί ελαττώνοντας τη συχνότητα πλυσίματος και χρησιμοποιώντας μαλακτικά γαλακτώματα του δέρματος. Η χολεστυραμίνη μπορεί να βοηθήσει στον επίμονο κνησμό. Ο χολοεκκριτικός παράγοντας ουρσοδεοξυχολικό οξύ προκαλεί βιοχημική βελτίωση σε ασθενείς με ορισμένες χολοστατικές διαταραχές (π.χ. πρωτοπαθής χολική κίρρωση, πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα).

Τέλος, στις περιπτώσεις εξωηπατικής απόφραξης των χοληφόρων πρόταγμα αποτελεί η πλήρης απελευθέρωση της χοληφόρου οδού ή η δημιουργία νέας παρακαμπτηρίου χολοεντερικής οδού, που θα εξασφαλίζει την ακώλυτη ροή της χολής από το ήπαρ προς τον εντερικό σωλήνα. Αυτά μπορούν να πραγματοποιηθούν είτε με χειρουργική επέμβαση είτε με επεμβατικές ενδοσκοπικές – ακτινολογικές μεθόδους. Και ας μη λησμονούμε τη θεμελιώδη αρχή, ότι οι εκάστοτε διαγνωστικοί και θεραπευτικοί χειρισμοί σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο θα πρέπει να επιλέγονται και να διενεργούνται υπό την καθοδήγηση και την ευθύνη του θεράποντος χειρουργού.  

Στις περιπτώσεις χοληδοχολιθίασης η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και η αφαίρεση των λίθων με προωθημένες τεχνικές της επεμβατικής ERCP αποτελεί τη θεραπεία πρώτης επιλογής, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς με ιστορικό χολοκυστεκτομής. Το ποσοστό επιτυχίας ανέρχεται στο 98%, ενώ οι σοβαρές επιπλοκές δεν υπερβαίνουν το 2% σε έμπειρα χέρια. Οι καλοήθεις στενώσεις του εξωηπατικού χοληφόρου δένδρου  αντιμετωπίζονται ικανοποιητικά με ενδοσκοπικές διαστολές και τοποθέτηση ενδοπρόθεσης και επί αποτυχίας επιχειρούνται παρακαμπτήριες χολοεντερικές αναστομώσεις. Τέλος, σε αποφράξεις των χοληφόρων από καρκινώματα, η έκταση της νόσου και η κατάσταση του ασθενούς θα καθορίσει και το είδος της αντιμετώπισης. Σε νεαρά άτομα με χαμηλό εγχειρητικό κίνδυνο επιχειρούνται εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις εκτομής του όγκου με συνοδό λεμφαδενικό καθαρισμό, σύμφωνα με τις θεραπευτικές αρχές της χειρουργικής ογκολογίας. Αντίθετα, σε ηλικιωμένα άτομα με προχωρημένη νεοπλασματική νόσο προτιμάται η παρηγορική ενδοσκοπική ή διαδερμική τοποθέτηση ενδοπρόθεσης, η οποία θα ανακουφίσει τον ασθενή από το βαθύ ίκτερο και θα μειώσει τον κίνδυνο ανάπτυξης απειλητικής για η ζωή σηπτικής χολαγγειίτιδας. 

Φαρμακευτική θεραπεία κνησμού από χολόσταση

• Αντιισταμικά
  • Διφαινυδραμίνη (Benadryl)  25-50mg, τέσσερες φορές ημερησίως
  • Υδροξυζίνη (Atarax) 25 mg,  τρεις φορές ημερησίως
• Χολεστυραμίνη (Questran ή Vasosan)  4-6g,  30 λεπτά πριν από το γεύμα, πρωί και βράδυ.
• Φαινοβαρβιτάλη (Cardenal)  120mg ημερησίως
• Ουρσοδιόλη  13-15mg/Kg/ημέρα 
• Oυρσοδεοξυλολικό οξύ (Ursofalk) 500-750mg (ή 8-10mg/Kg/) ημερησίως
• Ριφαμπικίνη (Rifadin) 300mg, δύο φορές ημερησίως