Λαπαροσκοπική διερεύνηση χοληδόχου πόρου

Εισαγωγή

Η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου είναι μια μέθοδος που εφαρμόζεται πλέον σε πολλά χειρουργικά κέντρα, σε ασθενείς που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Αποτελεί ένα νέο όπλο «στη φαρέτρα» του χειρουργού για τη οριστική και πλήρη θεραπεία της λιθίασης του χοληφόρου δένδρου. Η τεχνική είναι ουσιαστικά ίδια με την ανοικτή έρευνα του χοληδόχου πόρου και διέπεται από τις ίδιες αρχές που έχουν καθιερωθεί στην κλασική ανοικτή χολοκυστεκτομή.

Θεμελιώδεις προϋποθέσεις για τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου αποτελούν η στέρεη εμπειρία του χειρουργού στις προχωρημένες λαπαροσκοπικές τεχνικές, η διάθεση σύγχρονης υλικοτεχνικής υποδομής και οι ορθές ενδείξεις. Η αλήθεια είναι ότι η επέμβαση αυτή απαιτεί μεγάλη χειρουργική εμπειρία και λαπαροσκοπικές δεξιότητες, που ξεπερνούν το μέσο όρο των χειρουργών. Ο χειρουργός πρέπει να έχει ευχέρεια στους ενδοσωματικούς ενδοσκοπικούς κόμπους και να είναι εξοικειωμένος με τη διεγχειρητική χοληδοχοσκόπηση και την ακτινοσκόπηση. Για τους προαναφερόμενους λόγους θα πρέπει να αποφεύγεται να εκτελείται από χειρουργούς που βρίσκονται στα αρχικά στάδια της καμπύλης εκμάθησης της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. 

Σε ορισμένα χειρουργικά κέντρα η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση σε ένα μόνο στάδιο της συνυπάρχουσας χολολιθίασης και χοληδοχολιθίασης αποτελεί τη μέθοδο εκλογής. Η αντιμετώπιση σε ένα στάδιο φαίνεται να είναι πιο οικονομική από το συνδυασμό λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής και προ- ή μετεγχειρητικής ERCΡ. Η ERCΡ έχει ποσοστό αποτυχίας γύρω στο 4% και οι ασθενείς αυτοί διατρέχουν τον κίνδυνο να υποβληθούν σε επανεπέμβαση για ανοικτή πλέον διερεύνηση του χοληδόχου πόρου. 

Η εφαρμογή της μεθόδου στην αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης υπαγορεύεται από τη γενική κατάσταση του ασθενούς και τη δυνατότητα να υποβληθεί σε μια παρατεταμένη επέμβαση με συνεχές πνευμοπεριτόναιο, από τα εγχειρητικά ευρήματα και τις ανατομικές συνθήκες στην περιοχή των χοληφόρων, από την εμπειρία του χειρουργού στην προχωρημένη λαπαροσκοπική χειρουργική και από την κατάλληλη υλικοτεχνική υποδομή της νοσηλευτικής μονάδας.

Παρά τα στοιχεία που συνηγορούν υπέρ της διενέργειας λαπαροσκοπικής διερεύνησης του χοληδόχου πόρου, μία πρόσφατη κλινική μελέτη έδειξε πως μόλις το 45% των χειρουργών εφαρμόζουν τη λαπαροσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου και μόλις το 21 % την επιλέγουν ως αρχική μέθοδο. Οι αναφερόμενες αιτίες για τη στάση αυτή είναι ήταν η πίεση χρόνου, η ανεπάρκεια λαπαροσκοπικού εξοπλισμού, η ελλιπής ενδοσκοπική υποστήριξη και οι περιορισμένες λαπαροσκοπικές ικανότητες. Είναι γεγονός πως παρατηρείται πολύ σημαντική διαφορά μεταξύ της ευρείας και ταχείας διάδοσης της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής σε σχέση με τη βραδεία και περιορισμένη εφαρμογή της λαπαροσκοπικής διερεύνησης του χοληδόχου πόρου. Η λαπαροσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου πρέπει να εκτελείται από χειρουργούς με εμπειρία στις προχωρημένες λαπαροσκοπικές επεμβάσεις.

Διεγχειρητική λαπαροσκοπική χολαγγειογραφία

Πριν από τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου, γίνεται η διεγχειρητική χολαγγειογραφία. Είναι μια ασφαλής και εύκολα εφαρμόσιμη μέθοδος, ικανή να δώσει σημαντικές πληροφορίες αναφορικά με την παθολογία των  χοληφόρων. Γίνεται είτε με την παρακέντηση της χοληδόχου κύστης είτε προτιμότερα με τον καθετηριασμό του κυστικού πόρου. Για καλύτερα αποτελέσματα εκτελείται υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο με C-arm ακτινολογικό μηχάνημα. 

Με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία απεικονίζεται η ανατομία του χοληφόρου δένδρου και αποκαλύπτονται οι ενδεχόμενες ανατομικές ανωμαλίες και παραλλαγές των χοληφόρων, που έχουν χειρουργικό ενδιαφέρον. Η μέθοδος συμβάλλει στη μείωση της συχνότητας και της βαρύτητας των ιατρογενών κακώσεων των χοληφόρων κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και στην έγκαιρη διάγνωσή τους. 

Πιστοποιείται επίσης η παρουσία λιθιασικού υλικού στην κύρια χοληφόρο οδό, οπότε και τίθεται η ένδειξη για την απομάκρυνσή του με λαπαροσκοπικό τρόπο, η οποία μπορεί να γίνει είτε διαμέσου του κυστικού πόρου είτε με χοληδοχοτομή. Με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία ελαχιστοποιείται η πιθανότητα της υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης και αποφεύγονται οι άσκοπες χοληδοχοτομές.

Τα ποσοστά επιτυχούς λαπαροσκοπικής χολαγγειογραφίας κυμαίνονται, στις μεν σειρές όπου εκτελείται συστηματικά μεταξύ 90-95%, ενώ στις σειρές όπου εκτελείται εκλεκτικά μεταξύ 74-95%. Οι συνήθεις λόγοι αποτυχίας είναι οι σπειροειδείς βαλβίδες του Heister στον κυστικό πόρο, η ουλώδης στένωση του κυστικού πόρου από τις επανειλημμένες διελεύσεις των λίθων, η παρουσία ενσφηνωμένου λίθου στον κυστικό πόρο και η απειρία του χειρουργού σε συνδυασμό με τις τεχνικές ατέλειες. 

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται κατά την ερμηνεία της χολαγγειογραφίας για την αποφυγή των ψευδών θετικών ευρημάτων, που παρατηρούνται σε ποσοστό 2 έως 4% των περιπτώσεων και τα οποία οδηγούν σε μη αναγκαίες επεμβάσεις στον ηπατοχοληδόχο πόρο. Τα ψευδώς θετικά ευρήματα αποδίδονται στη δυσκολία διάκρισης των λίθων από τις φυσαλίδες αέρα που εισέρχονται στο χοληδόχο πόρο μέσα από το άνοιγμα του κυστικού πόρου, ενόσω υπάρχει πνευμοπεριτόναιο με τη συνήθη ενδοκοιλιακή πίεση. 

Διερεύνηση χοληδόχου πόρου δια του κυστικού

Προσπέλαση και πλύσεις

Η λαπαροσκοπική αφαίρεση των λίθων του χοληδόχου πόρου διαμέσου του κυστικού πόρου, είναι μία απλή μέθοδος, που δεν πλήττει την ανατομική ακεραιότητα του χοληδόχου πόρου και αποτελεί την ελκυστικότερη μέθοδο για την πλειοψηφία των χειρουργών. Είναι η λιγότερο επεμβατική μέθοδος που ικανοποιεί σε εξαιρετικά μεγάλο βαθμό τις επιταγές και τα κελεύσματα της χειρουργικής των χοληφόρων για μια ασφαλή και αποτελεσματική ευδοκίμηση της θεραπείας της λιθιασικής νόσου των χοληφόρων. Χαρακτηρίζεται από υψηλή αποτελεσματικότητα όταν διενεργείται ορθά, και από τεχνική άποψη είναι ευκολότερη από τη διερεύνηση μέσω της χοληδοχοτομής. 

Η χοληδοχολιθίαση τεκμηριώνεται από πριν με διεγχειρητική χολαγγειογραφία, η οποία πραγματοποιείται δια του κυστικού πόρου. Μία λαπαροσκοπική λαβίδα των 5 mm σύλληψης της χοληδόχου κύστης, χρησιμοποιείται ως μέτρο σύγκρισης για τον υπολογισμό του μεγέθους των λίθων στις ακτινογραφικές εικόνες. Η λαπαροσκοπική έρευνα δια του κυστικού πόρου εκτελείται από την τομή στον κυστικό πόρο που προηγήθηκε για τη χολαγγειογραφία.

Οι προϋποθέσεις για την έρευνα του χοληδόχου πόρου δια του κυστικού πόρου είναι οι ακόλουθες: 1) το εύρος του χοληδόχου πόρου είναι >6 mm, 2) οι λίθοι βρίσκονται στο χοληδόχο πόρο δηλαδή μετά τη συμβολή του κυστικού με τον ηπατικό πόρο και έχουν μέγεθος <5mm, 3) ο κυστικός πόρος έχει εύρος >4 mm και 4) οι χολόλιθοι είναι λιγότεροι από 6-8. 

Οποιαδήποτε μέθοδος διερεύνησης του χοληδόχου πόρου δια του κυστικού, πλην της έκπλυσης, θα πρέπει να αποφεύγεται όταν το εύρος του χοληδόχου πόρου είναι <3 mm, καθώς ο κίνδυνος κάκωσης είναι μεγάλος. Εάν, ανεξάρτητα  από το εύρος του χοληδόχου πόρου οι λίθοι έχουν μέγεθος <2 mm συνήθως προωθούνται ευχερώς προς το δωδεκαδάκτυλο με τις πλύσεις με φυσιολογικό ορό. Οι πλύσεις γίνονται με  χρήση μαλακών καθετήρων από ελαστικό που εισάγονται δια του κυστικού πόρου. Φροντίζουμε προηγούμενα να γίνει φαρμακευτική χάλαση του σφιγκτήρα του Oddi με ενδοφλέβια χορήγηση 1 – 2 mg γλυκαγόνης. Τα αποτελέσματα βελτιώνονται ακόμα περισσότερο εάν γίνει και διαστολή του σφιγκτήρα του Oddi με αεροθάλαμο (4-6 mm), ο οποίος προωθείται στην κατάλληλη θέση με τη βοήθεια συρμάτινου οδηγού υπό ακτινοσκοπική πλοήγηση. Η διαστολή γίνεται ελεγχόμενα υπό συνεχή μανομετρικό έλεγχο. Στη συνέχεια μπορεί να επαναληφθούν οι πλύσεις με φυσιολογικό ορό με ήπια πίεση. Όταν με τις πλύσεις δεν απομακρυνθεί όλο το περιεχόμενο από το χοληδόχο πόρο και οι εναπομείναντες λίθοι έχουν μέγεθος <3 mm, μπορεί κανείς να θεωρήσει πως, ακόμα και αν παραμείνουν εντός του χοληδόχου πόρου, τελικά θα αποβληθούν αυτόματα προς το 12δάκτυλο χωρίς κανένα σύμπτωμα, εκτός βέβαια και έχει προηγηθεί επεισόδιο λιθιασικής παγκρεατίτιδας.

Αφαίρεση λίθων υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση

Εάν αποτύχει η προώθηση των λίθων προς το 12δάκτυλο με τις πλύσεις, μπορεί να επιχειρηθεί απευθείας αφαίρεση δια του κυστικού πόρου με καθετήρα που στην άκρη φέρει καλάθι τύπου Dormia, υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Η πλοήγηση του καλαθιού σύλληψης των λίθων υπό ακτινοσκοπική επιτήρηση και με τη βοήθεια συρμάτινου οδηγού ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο κάκωσης του χοληδόχου πόρου και παγίδευσης του καλαθιού στη θηλή Vater. Ο χειρουργός χειρίζεται όλα τα εξαρτήματα, δηλαδή τους συρμάτινους οδηγούς, τους καθετήρες με αεροθάλαμο και τα καλάθια, διαμέσου αγγειακών ναρθήκων εύρους 14 gauge, οι οποίοι έχουν εισαχθεί από την αρχή στο δεξιό υποχόνδριο κατά την πραγματοποίηση της αρχικής χολαγγειογραφίας.

Κατά τη διακυστική λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου ενδέχεται να προκύψουν απροσδόκητα και μερικές φορές ανυπέρβλητα τεχνικά προβλήματα. Η εισαγωγή του καθετήρα και των άλλων εργαλείων γίνεται με δυσχέρεια, όταν ο κυστικός πόρος είναι στενός και λεπτός. Στις περιπτώσεις αυτές ο κυστικός πόρος μπορεί να διαταθεί πνευματικά με αεροθάλαμο ή μηχανικά με τη διαδοχική εισαγωγή ειδικών κηρίων μέχρις ότου επιτευχθεί η επιθυμητή διάμετρος των 8 mm ή μέχρι του σημείου που η διάμετρός του θα είναι λίγο μικρότερη από τη διάμετρο του χοληδόχου πόρου. Εάν αποτύχει η διαστολή του κυστικού πόρου, ή υπάρχει ευμεγέθης λίθος στο χοληδόχο πόρο ή υποψιαζόμαστε άλλη παθολογία στα ενδοηπατικά χοληφόρα, τότε προσφεύγουμε σε άλλες μεθόδους, όπως είναι η χοληδοχοτομή και η ERCP. 

Αφαίρεση λίθων με χοληδοχοσκόπηση 

Η χοληδοχοσκόπηση θεωρείται συμπλήρωμα για την έρευνα του χοληδόχου πόρου. Το λεπτό εύκαμπτο χοληδοχοσκόπιο εισάγεται στο χοληδόχο πόρο διά του κυστικού πόρου και ο ενδοσκοπικός έλεγχος ολοκληρώνεται ευχερέστερα, όταν υπάρχει κάποιου βαθμού διάταση του χοληδόχου πόρου. 

Η λαπαροσκοπική χοληδοχοσκόπηση δια του κυστικού πόρου με εύκαμπτο λεπτό ενδοσκόπιο είναι εφικτή όταν ο κυστικός πόρος έχει εύρος μεγαλύτερο από οχτώ ( 8) χιλιοστά (mm) ή μπορεί να διαταθεί μέχρι αυτή τη διάμετρο. Τα διαθέσιμα χοληδοχοσκόπια έχουν εύρος από 3 έως 10 mm, αλλά μάλλον προτιμώνται εκείνα που έχουν πάχος 3-5 mm. 

Πρόσφατα, για την πρόσβαση στα χοληφόρα σχεδιάστηκαν αποσπώμενοι καθετήρες 14 F, μέσα από τους οποίους εισάγεται το χοληδοχοσκόπιο. Αυτοί εισάγονται με τη βοήθεια οδηγού σύρματος στον κυστικό πόρο μετά από διαστολές. Το χοληδοχοσκόπιο εισάγεται από το trocar των 5 mm επί της μεσοκλειδικής γραμμής, και στη συνέχεια προωθείται εντός του κυστικού πόρου. Η συνεχής έγχυση φυσιολογικού ορού διατείνει το χοληδόχο πόρο και τους ηπατικούς πόρους και έτσι είναι εφικτοί οι χειρισμοί για την αφαίρεση των λίθων. Η άμεση θέαση των λίθων διευκολύνει κατά πολύ την αποτελεσματικότητα και την ταχύτητα της αφαίρεσης. 

Ο χειρισμός του χοληδοχοσκοπίου εντός της κοιλίας γίνεται με ατραυματική λαβίδα σύλληψης και οι λίθοι συλλαμβάνονται και αφαιρούνται με καλάθι τύπου Dormia, ο οποίος εισάγεται από το κανάλι εργασίας του χοληδοχοσκοπίου. Σε ορισμένες περιπτώσεις το χοληδοχοσκόπιο χρησιμοποιείται απλά για να προωθήσει τους λίθους δια της θηλής Vater προς το δωδεκαδάκτυλο. Μετά την αφαίρεση των λίθων αναγνωρίζεται η λήκυθος του χοληδόχου πόρου, και συνήθως το ενδοσκόπιο μπορεί να προωθηθεί στο 12δάκτυλο, η είσοδος του οποίου φαίνεται χοληδοχοσκοπικά σαν μία μαύρη οπή. Στη συνέχεια το χοληδοχοσκόπιο αποσύρεται αργά και ελέγχεται το τοίχωμα  του χοληδόχου πόρου, σε όλο το μήκος. 

Στη συνέχεια, το χοληδοχοσκόπιο προωθείται ανάστροφα προς τα κεντρικά χοληφόρα. Ελέγχονται ο κοινός, ο δεξιός και ο αριστερός ηπατικός πόρος, αλλά και όσοι δευτερεύοντες κλάδοι έχουν επαρκές μέγεθος για τη διέλευση του οργάνου. Συνήθως κατά τη λαπαροσκοπική διερεύνηση δια του κυστικού η ενδοσκοπική προσέγγιση του κοινού ηπατικού ή των κεντρικότερων πόρων είναι δυσχερής, εκτός κι αν ο κυστικός πόρος είναι αρκετά βραχύς και με γωνία συμβολής με τον κοινό ηπατικό περίπου 90 μοιρών. Επίσης, δεν πρέπει να παραβλέπεται και η πιθανότητα ο αρχικά περιφερικά εντοπιζόμενος λίθος να μετακινηθεί προς τα κεντρικά χοληφόρα και να παροραθεί. Ωστόσο, όταν στα κεντρικά χοληφόρα υπάρχουν λίθοι, τις περισσότερες φορές χρειάζεται χοληδοχοτομή για να ολοκληρωθεί η λαπαροσκοπική έρευνα και η  αφαίρεση των λίθων. 

Η διακυστική έρευνα του χοληδόχου πόρου οριστικοποιείται με την τελική χολαγγειογραφία, με την οποία επιβεβαιώνεται η ακεραιότητα των εξωηπατικών  χοληφόρων και η πλήρης αφαίρεση του λιθιασικού περιεχομένου. Αν το σκιαγραφικό δεν προωθείται στο 12δάκτυλο συνήθως αυτό οφείλεται στο σπασμό του σφιγκτήρα του Oddi, γεγονός που δεν αποτελεί ένδειξη επανελέγχου. 

Στο τέλος της επέμβασης μπορεί να τοποθετηθεί λεπτός διαδερμικός καθετήρας εξωτερικής παροχέτευσης δια του κυστικού. Αυτό δεν είναι υποχρεωτικό, εκτός αν υπάρχει υπόνοια υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης, χολικής ιλύος ή ακόμα και στένωσης του σφιγκτήρα του Oddi λόγω οιδήματος. Ο καθετήρας αυτός παίζει ρόλο ασφαλιστικής δικλείδας για την αποσυμπίεση των χοληφόρων και τη διενέργεια μετεγχειρητικά χολαγγειογραφίας και ενδεχομένως άλλων επεμβατικών χειρισμών (ERCP / ΕΣΦ). Αφαιρείται δε μετά από 10-15 ημέρες. 

Σημαντική δυσχέρεια προκύπτει κατά τη σύγκλειση του κυστικού κολοβώματος, επειδή τραυματίζεται από τους επαναληπτικούς χειρισμούς με τα λαπαροσκοπικά εργαλεία. Ο κυστικός πόρος μπορεί να απολινωθεί με μεταλλικούς αγκτήρες (clip) ή με ενδοσκοπικό προσχηματισμένο βρόχο (endoloop) ή με απολίνωση. Η απολίνωση με ράμμα ή endoloop προτιμώνται επειδή είναι περισσότερο ασφαλή. 

Αποτελέσματα

Η λαπαροσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου για χοληδοχολιθίαση παρέχει τη δυνατότητα στους κατάλληλους ασθενείς να υποβληθούν σε οριστική αντιμετώπιση της λιθιασικής νόσου των χοληφόρων με μία επεμβατική τεχνική. Η λαπαροσκοπική προσέγγιση είναι ιδανική για ασθενείς με λίθους του χοληδόχου πόρου που αναγνωρίζονται κατά τη διάρκεια της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας ή του υπερηχογραφήματος ή σε ασθενείς με υποψία χοληδοχολιθίασης που αντιμετωπίζονται σε κέντρα όπου εκτελείται συχνά λαπαροσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου. Η διεγχειρητική χολαγγειογραφία εκτελείται μέσω του κυστικού πόρου, πριν τη διερεύνηση του πόρου. 

Το ποσοστό επιτυχίας της διερεύνησης του χοληδόχου πόρου δια του κυστικού πόρου ανέρχεται μεταξύ 71% και 98%, και η νοσηρότητα κυμαίνεται από 0% έως 14%. Οι ασθενείς έχουν μετεγχειρητική πορεία όμοια με εκείνη της απλής λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Εξέρχονται από το νοσοκομείο σύντομα (μετά 1-2 ημέρες) και επιστρέφουν στην εργασία τους αρκετά γρήγορα (5η-8η μετεγχειρητική ημέρα). 

Η μέθοδος μπορεί να αποτύχει λόγω αδυναμίας καθετηριασμού ή διαστολής του κυστικού πόρου, καθώς και λόγω αδυναμίας αφαίρεσης μεγάλων ή πολλαπλών λίθων δια του κυστικού πόρου. Άλλοι λόγοι που οδηγούν σε αποτυχία της διακυστικής μεθόδου είναι η μικρή διάμετρος του χοληδόχου πόρου και η χαμηλή θέση και η απρόσφορη γωνία συμβολής του κυστικού με την κύρια χοληφόρο οδό, που δυσχεραίνουν την προώθηση των εργαλείων στο χοληδόχο πόρο. Εναλλακτικές επιλογές στις περιπτώσεις αποτυχίας της μεθόδου αποτελούν η λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή, η ανοικτή διερεύνηση του χοληδόχου πόρου ή η μετεγχειρητική ERC με ή χωρίς σφιγκτηροτομή. 

Δυνητικές επιπλοκές της μεθόδου είναι η διαφυγή χολής από το κολόβωμα του κυστικού πόρου, η διάτρηση του χοληδόχου πόρου και η οξεία παγκρεατίτιδα, ενώ το ποσοστό υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης είναι 2% έως 5%. Οι άστοχοι και βίαιοι χειρισμοί στην τελική μοίρα του χοληδόχου πόρου είναι πιθανόν να προκαλέσουν οξεία παγκρεατίτιδα. Οι χειρισμοί αυτοί ενδέχεται, επίσης, να προκαλέσουν τραυματισμό στη θηλή Vater και σπασμό του σφιγκτήρα του Oddi, με αποτέλεσμα την αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης στο χοληδόχο πόρο, τη διολίσθηση των αγκτήρων σύγκλεισης και τη διαρροή χολής από το κολόβωμα του κυστικού πόρου. Επιπλέον, κατά την εισαγωγή των συρμάτινων οδηγών, των διαστολέων και του χοληδοχοσκοπίου, ενδέχεται να προκληθεί κάκωση του χοληδόχου πόρου.

Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η λαπαροσκοπική διερεύνηση δια του κυστικού πόρου πλεονεκτεί έναντι της λαπαροσκοπικής χοληδοχοτομής όσον αφορά τη διάρκεια της επέμβασης, τη διάρκεια νοσηλείας και την περιεγχειρητική νοσηρότητα. Η μέγιστη αποτελεσματικότητα επιτυγχάνεται όταν ο εξοπλισμός που απαιτείται για τη λαπαροσκοπική διακυστική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου είναι τοποθετημένος εκ των προτέρων σε δίσκους ή τροχήλατα. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι σε μία σωστά οργανωμένη χειρουργική αίθουσα η λαπαροσκοπική διακυστική έρευνα του χοληδόχου πόρου επιμηκύνει το χειρουργικό χρόνο της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής από κοινού με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία μόλις κατά 10-15 λεπτά.

Αντενδείξεις της μεθόδου είναι η χολική λάσπη, η μικρολιθίαση του χοληδόχου πόρου, η σφιγκτηρίτιδα, η λιθιασική παγκρεατίτιδα και η χολαγγειίτιδα, που απαιτούν τη γρήγορη και αποτελεσματική παροχέτευση της κύριας χοληφόρου οδού. 

Λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή 

Ενδείξεις

Η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου με χοληδοχοτομή δεν είναι ισοδύναμη με τη διακυστική προσπέλαση και εφαρμόζεται μόνο στις περιπτώσεις εκείνες όπου αποτυγχάνει ή δεν είναι εφικτή η διακυστική μέθοδος. 

Το εγχείρημα της λαπαροσκοπικής έρευνας του χοληδόχου πόρου μέσω χοληδοχοτομής εξαρτάται από ποικιλώνυμους παράγοντες, μεταξύ των οποίων οι σημαντικότεροι είναι: η ανατομία του κυστικού και του χοληδόχου πόρου, ο αριθμός, το μέγεθος και η θέση των χοληδοχολίθων, οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις στο τρίγωνο του Calot, η τεχνική επάρκεια του χειρουργού και η διάθεση έμπειρου επεμβατικού ενδοσκόπου για την πραγματοποίηση μετεγχειρητικής ERCP. 

Η λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή αποτελεί μία εναλλακτική λύση επί αποτυχίας της διακυστικής προσέγγισης. Έχει θέση στις περιπτώσεις που το εύρος του κυστικού πόρου είναι μικρότερο από 4 mm, ο κυστικός πόρος έχει ελικοειδή διαμόρφωση και δεν μπορεί να καθετηριαστεί με συρμάτινο οδηγό ή καλάθι αφαίρεσης λίθων ή καθετήρα με αεροθάλαμο και δεν μπορεί να διαταθεί επαρκώς για να διέλθει το χοληδοχοσκόπιο 5-10 F. Επίσης, η λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή έχει ένδειξη όταν το μέγεθος των λίθων είναι μεγαλύτερο από 6-8 mm ή όταν οι λίθοι βρίσκονται στα κεντρικά χοληφόρα, δηλαδή πάνω από τη συμβολή του χοληδόχου με τον κυστικό πόρο. Στις περιπτώσεις αυτές η διακυστική προσπέλαση έχει ελάχιστες πιθανότητες επιτυχίας. 

Τονίζεται εμφατικά ότι η άμεση έρευνα του χοληδόχου πόρου (λαπαροσκοπικά ή ανοικτά) στους ασθενείς με χοληδόχο πόρο που έχει διάμετρο μικρότερη από 8 mm, κατά κανόνα θα πρέπει να αποφεύγεται, γιατί η πιθανότητα της μετεγχειρητικής στένωσης είναι μεγάλη. Συνήθως, οι ασθενείς αυτοί έχουν ένα μικρό μετακινούμενο λίθο, που αφαιρείται εύκολα λαπαροσκοπικά με τη διακυστική μέθοδο. Επί αποτυχίας, αντιμετωπίζονται καλύτερα μετεγχειρητικά με τις ενδοσκοπικές μεθόδους της ERCP, διαμέσου της θηλής Vater.

Η έντονη και ενεργός φλεγμονή στο τρίγωνο του Calot τις πιο πολλές φορές καθιστά  αναγκαία την προσφυγή στην ανοικτή έρευνα των χοληφόρων, με την προϋπόθεση βέβαια ότι δεν συμμετέχει ο ηπατοχοληδόχος πόρος στη φλεγμονή αυτή. Εάν διατίθενται οι κατάλληλες χειρουργικές και ενδοσκοπικές δεξιότητες μπορούν να εφαρμοσθούν λιγότερο επεμβατικές μέθοδοι, όπως για παράδειγμα είναι η διακυστική διαθηληκική  διεκβολή συρμάτινου οδηγού στο δωδεκαδάκτυλο, που θα εξασφαλίσει μια επιτυχή αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης με προωθημένες τεχνικές της ERCP μετεγχειρητικά.

Αδιαμφισβήτητα, η λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή προϋποθέτει στέρεα εμπειρία του χειρουργού με τεχνικές δεξιότητες στην προχωρημένη λαπαροσκοπική χειρουργική, όπως χολαγγειοσκόπηση και λαπαροσκοπική συρραφή της χοληδοχοτομής κατά πρώτο σκοπό ή μετά την τοποθέτηση σωλήνα Kehr. Το γεγονός αυτό πρέπει να συνυπολογίζεται κατά τη λήψη απόφασης λαπαροσκοπικής έρευνας των χοληφόρων με χοληδοχοτομή.

Ωστόσο, δεν πρέπει να λησμονείται μια θεμελιώδης αρχή της χειρουργικής των χοληφόρων, όπως εμπεδώθηκε στην περίοδο της ανοικτής χολοκυστεκτομής, η οποία σκόπιμα παραβλέπεται και δεν αξιολογείται με την οφειλόμενη προσοχή από τους θιασώτες της λαπαροσκοπικής έρευνας του χοληδόχου πόρου. Σύμφωνα με την αρχή αυτή, στους ασθενείς με σημαντικού βαθμού διάταση του χοληδόχου πόρου (διάμετρος > 2 cm) και πολλαπλή χοληδοχολιθίαση, η εγχείρηση πρέπει να συμπληρώνεται με παροχετευτική επέμβαση (χοληδοχοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση ή σφιγκτηροτομή), προκειμένου να θεραπευτεί η αιτία που προκαλεί τη χολική στάση και τη διάταση του χοληδόχου πόρου. Ως γνωστόν, οι καταστάσεις αυτές αποτελούν και προδιαθεσικούς παράγοντες για τον επανασχηματισμό των λίθων στο χοληδόχο πόρο.

Σύμφωνα με τα παραπάνω, η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου, που έχει διάμετρο πάνω από 2 cm, αποτελεί μια ατελή θεραπεία. Αναμένεται μάλιστα υψηλό ποσοστό υποτροπής της χοληδοχολιθίασης, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για ασθενείς νεαρής ηλικίας με μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης. Ποιες άραγε θα είναι οι μελλοντικές επιπτώσεις, όταν ως προϋπόθεση για τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου με χοληδοχοτομή είναι η διάταση του χοληδόχου πόρου άνω των 20 mm;

Αν και δεν αρμόζει στον επιστημονικό χώρο να είναι κανείς δογματικός στην εκτίμηση των διαθέσιμων δεδομένων, αξιολογώντας αντικειμενικά και συνολικά τα επί του παρόντος επιστημονικά επιτεύγματα, αποτελεί εδραία πεποίθηση του γράφοντος ότι η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου δεν πλεονεκτεί έναντι της ενδοσκοπικής ενδοαυλικής μεθόδου με τεχνικές της ERCP. Βέβαιο είναι ότι οι απόψεις αυτές θα διαφοροποιηθούν με το πέρασμα του χρόνου, καθώς νέα επιστημονικά στοιχεία και τεχνολογικές ανακαλύψεις θα συσσωρευτούν μελλοντικά στο προσκήνιο της επιστημονικής έρευνας.

Τεχνική

Η λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή περιλαμβάνει μία επιμήκη τομή μήκος 1-1,5 cm με ψαλίδι στο πρόσθιο τοίχωμα του χοληδόχου πόρου,  στο ύψος της συμβολής του με τον κυστικό πόρο. Η τοποθέτηση σε κάθε πλευρά της χοληδοχοτομής καθηλωτικών ραφών για την ανύψωση των χειλέων του χοληδόχου πόρου και την εξασφάλιση καλής όρασης, όπως γίνεται στην ανοικτή χοληδοχοτομή, δεν είναι απαραίτητη. Ένας καθετήρας 3F ή 4F με αεροθάλαμο προωθείται διαμέσου της χοληδοχοτομής εντός του χοληδόχου πόρου και γίνεται έκπλυση με φυσιολογικό ορό για την απομάκρυνση του λιθιασικού υλικού. Στη συνέχεια αποσύρεται ο καθετήρας με φουσκωμένο τον αεροθάλαμο, συμπαρασύροντας το περιεχόμενο του χοληδόχου πόρου. 

Από τους περισσότερους χειρουργούς κατά τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου προτιμάται το εύκαμπτο χοληδοχοσκόπιο  για την αφαίρεση των λίθων. Το εύκαμπτο χοληδοχοσκόπιο εισάγεται δια του trocar των 5 mm επί της μεσοκλειδικής γραμμής στο δεξιό υποχόνδριο, και στη συνέχεια προωθείται εντός του χοληδόχου πόρου δια της χοληδοχοτομής. Η επιλογή της μεθόδου για την απομάκρυνση των λίθων γίνεται με βάση το μέγεθος, τη θέση και τον αριθμό των λίθων. Συνηθέστερα υλοποιείται με καθετήρα που φέρει μπαλόνι (τύπου Fogarty) ή καλάθι τύπου Dormia. Το καλάθι, που θα πρέπει να βρίσκεται πάντα στο οπτικό πεδίο του χοληδοχοσκοπίου, προωθείται περιφερικότερα του λίθου, μέσα από το κανάλι εργασίας του χοληδοχοσκοπίου. Τότε, διανοίγονται οι συρμάτινοι βραχίονες και το καλάθι αποσύρεται σε μια προσπάθεια παγίδευσης του λίθου μέσα σε αυτό. Στη συνέχεια, συγκλείονται οι βραχίονες αργά γύρω από το λίθο, ώστε να συλληφθεί με ασφάλεια.

Οι μεγάλοι λίθοι της περιφερικής μοίρας του χοληδόχου πόρου είναι προτιμότερο να θρυμματίζονται πριν από την αφαίρεσής τους, με κάποια μέθοδο λιθοτριψίας. Ο ακροδέκτης του λιθοτρίπτη προωθείται, μέσα από το κανάλι εργασίας του χοληδοχοσκοπίου υπό άμεση όραση, στην κατάλληλη θέση για τη μετάδοση της ενέργειας στο λίθο. Τα θραύσματα του κατακερματισμένου λίθου συλλαμβάνονται και αφαιρούνται με καλάθι. Προσοχή απαιτείται ώστε η ενέργεια του λιθοτρίπτη να μεταφέρεται στο λίθο και όχι στο τοίχωμα του χοληδόχου πόρου, γιατί διαφορετικά ενδέχεται να προκληθεί κάκωση.

Η πλήρης αφαίρεση των λίθων ελέγχεται με τη χοληδοχοσκόπηση. Η τακτική αυτή συνέβαλε στη μείωση της υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης κατά την τελευταία δεκαετία από 10% σε 2% περίπου. 

Η χοληδοχοτομή συγκλείεται με άμεση συρραφή ή μετά από τοποθέτηση σωλήνα Kehr. Η σύγκλειση σε κάθε περίπτωση γίνεται με μεμονωμένες ραφές με απορροφήσιμο ράμμα 4-0.  

Η λαπαροσκοπική τοποθέτηση σωλήνα Kehr γίνεται όπως και στην ανοικτή τεχνική. Ένας σωλήνας Kehr (σωλήνας Τ) εύρους 10 – 14F εισάγεται στο χοληδόχο πόρο. Η χοληδοχοτομή συγκλείεται γύρω από αυτόν με μεμονωμένες ραφές με ράμμα 4-0. Μετά την επιβεβαίωση της ασφαλούς συρραφής της χοληδοχοτομής με έγχυση φυσιολογικού ορού, το ελεύθερο άκρο του σωλήνα Kehr εξάγεται από μία οπή εισόδου trocar και καθηλώνεται στο δέρμα.

Στο τέλος διενεργείται χολαγγειογραφία τελικού ελέγχου με την οποία επιβεβαιώνεται η απομάκρυνση όλου του λιθιασικού υλικού και έτσι μειώνεται η πιθανότητα διαφυγής χολής μετεγχειρητικά. Εφόσον στην τελική διεγχειρητική χολαγγειογραφία διαπιστωθεί υπολειμματική χοληδοχολιθίαση, ο χειρουργός δύναται να επιλέξει μια από τις ακόλουθες θεραπευτικές επιλογές: 

1. Να επαναλάβει τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου.
2. Να αφήσει τους λίθους όπως έχουν, με σκοπό τη μετεγχειρητική ERCP και την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. 
3. Να μετατρέψει τη λαπαροσκοπική επέμβαση σε ανοικτή.

Αποτελέσματα

Το ποσοστό επιτυχούς αφαίρεσης λίθων από το χοληδόχο πόρο με λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή ανέρχεται στο 85% – 97% και η νοσηρότητα κυμαίνεται μεταξύ 3%-16%. Το ποσοστό μετατροπής σε ανοικτή μέθοδο είναι 20% και ο μέσος χρόνος νοσηλείας 11 ημέρες. Σε ορισμένες μελέτες αναφέρεται υψηλότερο ποσοστό επιπλοκών όταν η χοληδοχοτομή συγκλείεται μετά την τοποθέτηση σωλήνα Kehr. Ωστόσο, η λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή με άμεση συρραφή είναι ασφαλής, λιγότερο χρονοβόρα, σχετίζεται με μικρότερο χρόνο νοσηλείας και έχει την ίδια σχέση κόστους – ωφέλειας με τη σύγκλειση με σωλήνα Kehr. Με την άμεση συρραφή αποφεύγονται οι πιθανές επιπλοκές του σωλήνα Kehr, όπως η χολόρροια μετά την αφαίρεσή του, η χολαγγειίτιδα, η παγκρεατίτιδα ή ακόμα και η συρραφή του σωλήνα στο τοίχωμα του χοληδόχου πόρου. Βεβαίως, περιγράφεται χολόρροια και σχηματισμός υφηπατικού χολώματος ή αποστήματος και μετά από άμεση συρραφή. Στενώσεις του χοληδόχου πόρου μετά από λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή και άμεση συρραφή ή σύγκλειση με σωλήνα Kehr, αναφέρονται σπάνια μετά από μακροχρόνια παρακολούθηση.

Οι λίθοι του χοληδόχου πόρου για τους οποίους δεν υπάρχει υποψία πριν την εγχείρηση αλλά ανιχνεύονται με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία κατά την πορεία της επέμβασης, είναι κατάλληλοι για ενδοσκοπική αντιμετώπιση με ERCP, όταν  για οποιαδήποτε λόγο δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί καθαρισμός του χοληδόχου πόρου με τη λαπαροσκοπική μέθοδο. Η χολοκυστεκτομή ολοκληρώνεται λαπαροσκοπικά και η ενδοσκοπική διαδικασία προγραμματίζεται για μετά από ένα σύντομο χρονικό διάστημα. Όταν η ενδοσκοπική και η λαπαροσκοπική μέθοδος αποτύχουν, δεν είναι διαθέσιμες ή δεν είναι εφικτές εξαιτίας κάποιας προηγούμενης επέμβασης, καθίσταται αναγκαία η ανοικτή διερεύνηση του χοληδόχου πόρου με κοιλιοτομή.

Εικόνες λαπαροσκοπικής διερεύνησης χοληδόχου πόρου