Ανοιχτή διερεύνηση χοληδόχου πόρου

Εισαγωγή

Η διερεύνηση του χοληδόχου πόρου κατά την ανοικτή χολοκυστεκτομή αποτελεί απαραίτητο εγχειρητικό χειρισµό, όταν υπάρχει ένδειξη για λιθίαση του ηπατοχοληδόχου πόρου.  Στην πραγματικότητα η διερεύνηση δεν περιορίζεται μόνο στο χοληδόχο πόρο, αλλά περιλαμβάνει όλο το χοληφόρο δένδρο. Η επέμβαση αυτή στις μέρες μας δεν εκτελείται συχνά, λόγω της ευρείας χρήσης των επεμβατικών ενδοσκοπικών, ακτινολογικών και λαπαροσκοπικών τεχνικών για την αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης. Η εφαρμογή της σήμερα γίνεται μόνο όταν οι προαναφερθείσες τεχνικές δεν είναι διαθέσιμες ή δεν μπορούν να εκτελεστούν λόγω αλλαγής της ανατομίας της περιοχής από προηγηθείσες επεμβάσεις (π.χ. γαστρεκτομή). 

Αρχές τεχνικής 

Ορισμένες θεμελιώδεις αρχές της ανοικτής διερεύνησης παραμένουν ακόμα και σήμερα επίκαιρες για τους χειρουργούς, οι κυριότερες από τις οποίες μνημονεύονται παρακάτω:

1. Αποφυγή διερεύνησης του χοληδόχου πόρου όταν το εύρος του είναι <5 mm, και σε καμία περίπτωση δεν επιχειρείται διερεύνηση όταν η διάμετρος είναι <3 mm. Ο κίνδυνος κάκωσης του χοληδόχου πόρου αυξάνεται όσο μικραίνει η διάμετρος. Λίθοι μικρότεροι των 3 mm συνήθως προωθούνται αυτόματα στο δωδεκαδάκτυλο και δεν εγκυμονούν κινδύνους, εκτός εάν έχει προηγηθεί επεισόδιο παγκρεατίτιδας. Σε ιστορικό λιθιασικής παγκρεατίτιδας, οι λίθοι που ανιχνεύονται με χολαγγειογραφία πρέπει να αφαιρούνται ενδοσκοπικά με ERCP, όταν o χοληδόχος πόρος είναι εξαιρετικά λεπτός, κάτι που συμβαίνει σπάνια. 
2. Αποφυγή βίαιου χειρισμού των εργαλείων καθετηριασμού του χοληδόχου πόρου. Υπάρχει πάντα η πιθανότητα διάτρησης προς το δωδεκαδάκτυλο  ή τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, με πιθανές συνέπειες τη δημιουργία συριγγίου ή αποστήματος.
3. Εκτέλεση διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας πριν από τη διερεύνηση του χοληδόχου πόρου, προκειμένου να απεικονιστεί η ανατομία του χοληφόρου δένδρου, ο αριθμός και η θέση των λίθων. Η διερεύνηση πρέπει πάντοτε να ολοκληρώνεται με την πραγματοποίηση χολαγγειοσκόπησης ή χολαγγειογραφίας, αν και ο συνδυασμός τους είναι προτιμότερος.

Στάδια τεχνικής

Η ολοκληρωμένη έρευνα των χοληφόρων περιλαμβάνει τα ακόλουθα στάδια:

1. Διεγχειρητική χολαγγειογραφία
2. Παρασκευή χοληδόχου πόρου και χειρισμός Kocher
3. Χοληδοχοτομή.
4. Πλύσεις
5. Χρήση λιθολαβίδων
6. Χρήση καθετήρα Fogarty
7. Χολαγγειοσκόπηση
8. Τοποθέτηση σωλήνα Kehr
9. Σύγκλειση χοληδοχοτομής
10. Τελική χολαγγειογραφία
11. Εκστόμωση σωλήνα Kehr
12. Κηρία Bakes
13. Μετεγχειρητική φροντίδα

Διεγχειρητική χολαγγειογραφία

Η διεγχειρητική χολαγγειογραφία κατά την πορεία της χολοκυστεκτομής θα πρέπει να γίνεται εκλεκτικά σε ορισμένες μόνο περιπτώσεις, πριν ακόµη κοπεί με μαχαίρι ή ψαλίδι οτιδήποτε στα εξωηπατικά χοληφόρα. Η εκτέλεσή της αποφασίζεται με βάση τα προεγχειρητικά δεδομένα και τα διεγχειρητικά ευρήματα. Οι σημαντικότερες ενδείξεις για την πραγματοποίηση της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας είναι οι ακόλουθες:

1. Προηγούμενο ιστορικό ικτέρου, χολαγγειίτιδας ή παγκρεατίτιδας.
2. Μακροχρόνιο ιστορικό χολοκυστοπάθειας.
3. Πολλοί και μικροί λίθοι στη χοληδόχο κύστη.
4. Ευρύς κυστικός πόρος.
5. Εύρος χοληδόχου πόρου > 1,2 cm.
6. Παχύ τοίχωμα χοληδόχου πόρου.
7. Ψηλαφητός λίθος εντός του χοληδόχου πόρου.
8. Διαλεύκανση ανατομίας χοληφόρων επί δυσδιάκριτων και ασαφών χειρουργικών συνθηκών.

Παρασκευή χοληδόχου πόρου – χειρισμός Kocher

Αφού παρασκευασθεί η συμβολή του κυστικού και του κοινού ηπατικού, αποκαλύπτεται ο χοληδόχος πόρος και ελέγχεται οπτικά το εύρος του, το οποίο φυσιολογικά κυμαίνεται από 6 έως 12mm. Το τοίχωμα του χοληδόχου πόρου πρασινίζει και φέρει μικρά αιμοφόρα αγγεία στην επιφάνειά του. Ακολουθεί σχολαστική ψηλάφηση του ηπατοχοληδόχου πόρου, η οποία μπορεί να αναδείξει την παρουσία λίθων. Η ψηλαφητική εξέταση του χοληδόχου πόρου θεωρείται αξιόπιστη δοκιμασία αποκάλυψης της χοληδοχολιθίασης. Τέλος, η διάγνωση επισφραγίζεται με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία, η οποία γίνεται δια του κυστικού πόρου. 

Όταν υπάρχουν οι απαραίτητες ενδείξεις προχωρούμε στην ανοικτή διερεύνηση ων χοληφόρων. Η διερεύνηση των χοληφόρων πραγματοποιείται συνήθως ευκολότερα με το χειρουργό στην αριστερή πλευρά του χειρουργικού τραπεζιού. Αρχικά κινητοποιείται το δωδεκαδάκτυλο με ευρύ χειρισμό Kocher. Ο χειρισμός αυτός διευκολύνει τη ψηλάφηση της οπισθοδωδεκαδακτυλικής και της ενδοπαγκρεατικής μοίρας του χοληδόχου πόρου.  

Χοληδοχοτομή

Τοποθετούνται με προσοχή δύο οδηγά ράμματα (vicryl Νο 4/0) στο  χοληδόχο πόρο, αμέσως κάτω από τη συμβολή του κυστικού με τον κοινό ηπατικό πόρο, τα οποία πιάνουν  λεπτά  μόνο το πρόσθιο τοίχωμα του πόρου. Μεταξύ των οδηγών ραμμάτων γίνεται επιμήκης τομή μήκους ενός (1) εκατοστού, η οποία κατευθύνεται προς το δωδεκαδάκτυλο. Η τομή αρχικά πρέπει να εκτελείται προς τα αριστερά της μέσης γραμμής του ανατομικού στοιχείου που έχει θεωρηθεί ως ο χοληδόχος πόρος. Με τον τρόπο αυτόν αποφεύγεται η είσοδος στο διάστημα μεταξύ κυστικού και χοληδόχου πόρου, στην περίπτωση κατά την οποία η τελική μοίρα του κυστικού πόρου συμπορεύεται παράλληλα με το χοληδόχο πόρου, κάτι που συμβαίνει στο 20% των ασθενών. Η χοληδοχοτομή γίνεται το δυνατόν πιο κοντά στο δωδεκαδάκτυλο και σε ανάγγειο περιοχή. Αν στην πορεία της χοληδοχοτομής φανεί κάποιο αγγείο, αυτό απολινώνεται με λεπτές απολινώσεις με ατραυματικό ράμμα (vicryl 4/0), χωρίς να τοποθετηθούν αιμοστατικές λαβίδες και χωρίς να γίνει καυτηριασμός με ηλεκτροδιαθερμία. Η διαθερμία σαν αιμοστατικό μέσο αποφεύγεται γενικά στα χοληφόρα λόγω του κινδύνου του θερμικού τραύματος και της ουλώδους στένωσης. 

Οι δύο θεμελιώδεις λεπτομέρειες στη φάση αυτή είναι: α) να μην τραυματιστεί το οπίσθιο τοίχωμα του χοληδόχου πόρου και η παρακείμενη πυλαία φλέβα και β) το μήκος της χοληδοχοτομής να μην υπερβαίνει το εύρος του χοληδόχου πόρου. Είναι περισσότερο ασφαλές η χοληδοχοτομή αρχικά να διανοίγεται με χειρουργικό μαχαιρίδιο No 15, η οποία στη συνέχεια επεκτείνεται σε μήκος με το ειδικό λεπτό γωνιώδες ψαλίδι. Ακόμη, για λόγους ασφαλείας και αποφυγή πιθανού ατυχήματος, πριν γίνει η χοληδοχοτομή, παρακεντείται με λεπτή βελόνα το ανατομικό στοιχείο που θεωρείται χοληδόχος πόρος,  οπότε με την αναρρόφηση χολής επιβεβαιώνεται η χοληφόρος οδός. 

Μετά τη διάνοιξη του χοληδόχου πόρου και την αναρρόφηση της χολής από το χειρουργικό πεδίο τοποθετείται ενδοαυλικά ένα χειρουργικό εργαλείο, όπως το ψαλίδι Potts, για την ψηλάφηση των πλαγίων τοιχωμάτων και τον προσδιορισμό της μέσης γραμμής του πόρου. Στη συνέχεια, καθώς έχει διανοιχθεί ο πόρος αφαιρούνται οι άμεσα ορατοί λίθοι. Ψηλαφητοί λίθοι στο χοληφόρο δένδρο προωθούνται προς τη θέση της χοληδοχοτομής με αμελκτικές κινήσεις και απομακρύνονται. 

Πλύσεις

Ακολούθως τα χοληφόρα πλένονται με φυσιολογικό ορό, χρησιμοποιώντας πλαστικό καθετήρα εύρους 2 – 3 mm, ο οποίος συνδέεται με ευρυστόμιο σύριγγα των 60 mI. Για το σκοπό αυτό ο καθετήρας αρχικά προωθείται δια της χοληδοχοτομής προς τα κεντρικά χοληφόρα και εγχέονται με ήπια πίεση τουλάχιστον 200 mI φυσιολογικού ορού. Με τον τρόπο αυτόν οι πόροι διατείνονται μηχανικά κυκλοτερώς γύρω από τους χολόλιθους, γεγονός που οδηγεί στον απεγκλωβισμό τους και την μετακίνηση προς τη χοληδοχοτομή. Επιπλέον, με τη στροβιλώδη ροή του υγρού μέσα στον αυλό των χοληφόρων οι λίθοι, τα συγκρίματα και  η χολική λάσπη εξωθούνται προς τα έξω δια της χοληδοχοτομής. Όσο συνεχίζεται η αποβολή λιθιασικού υλικού από τα χοληφόρα, ο χειρουργός εμμένει στις πλύσεις ώσπου τελικά να εξέλθει καθαρό υγρό. Οι πλύσεις επαναλαμβάνονται και προς την αντίθετη κατεύθυνση με την προώθηση του καθετήρα προς την περιφερική μοίρα του χοληδόχου πόρου. 

Το εύρος του καθετήρα των πλύσεων θα πρέπει να είναι πολύ μικρότερο εκείνου του ηπατοχοληδόχου πόρου, ώστε στο πλύσιμο να υπάρχει ικανοποιητικός χώρος για την αποβολή του λιθιασικού υλικού. Επίσης, εξασφαλίζεται η ακώλυτη διαφυγή του υγρού πλύσης προς τα έξω και αποφεύγεται η υπέρμετρη αύξηση της υδροστατικής πίεσης μέσα στα χοληφόρα, που είναι αιτία των χολαγγειίτιδων. Το υγρό των πλύσεων που διαρρέει από τη χοληδοχοτομή αναρροφάται με ειδικό ρύγχος αναρρόφησης, ενώ η υφηπατική περιοχή είναι περιχαρακωμένη με γάζες. 

Λιθολαβίδες

Μετά την πλύση των χοληφόρων ακολουθεί η αφαίρεση των εναπομεινάντων λίθων με ειδικές λιθολαβίδες. Διατίθεται μια πληθώρα λιθολαβίδων που χρησιμοποιούνται ανάλογα με τη θέση της χοληδοχοτομής, τη θέση των λίθων, τους χειρισμούς προς τα πάνω και προς τα κάτω. Κάθε λιθολαβίδα προωθείται δια της χοληδοχοτομής, πρώτα προς κεφαλική και μετά προς ουραία κατεύθυνση.  Εισάγεται ανοικτή και συγκλείνεται εντός του αυλού για να συλλάβει τους λίθους. Οι συλληφθέντες λίθοι απομακρύνονται με ήπιους χειρισμούς και αποφεύγεται η άσκηση βίαιης δύναμης. Μεγάλη σημασία έχει η λεπτότητα και η προσοχή με την οποία πρέπει να χειρίζεται ο χειρουργός αυτές τις λαβίδες για την αποφυγή μηχανικών κακώσεων στα χοληφόρα. Η διερεύνηση προς την κεφαλική κατεύθυνση πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή και ήπιες κινήσεις, επειδή η περιοχή του διχασμού του κοινού ηπατικού πόρου μπορεί να εκληφθεί εσφαλμένα ως λίθος και να προκληθεί κάκωση.

Για την αποφυγή του τραυματισμού του χοληδόχου πόρου στην οπισθοπαγκρεατική του μοίρα κατά τους χειρισμούς αφαίρεσης λίθων με τις λιθολαβίδες, θα πρέπει να προηγείται ευρεία κινητοποίηση της δεύτερης μοίρας του δωδεκαδακτύλου και της κεφαλής του παγκρέατος (χειρισμός Kocher). Με το ένα χέρι (δεξί) γίνονται οι χειρισμοί αφαίρεσης των λίθων ενώ με το άλλο (αριστερό) αγκαλιάζεται το δωδεκαδάκτυλο και η κεφαλή του παγκρέατος, ώστε οι ράγες των τεσσάρων δακτύλων (πλην του αντίχειρα, ο οποίος συγκρατεί το πρόσθιο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου και τη κεφαλή του παγκρέατος) να ψηλαφούν και να πλοηγούν την πορεία των εργαλείων στην οπισθοπαγκρεατική μοίρα του χοληδόχου πόρου.

Καθετήρας Fogarty 

Μετά το χειρισμό των λιθολαβίδων γίνεται έλεγχος των χοληφόρων με καθετήρα Fogarty, ο οποίος στην άκρη του φέρει θάλαμο (μπαλόνι) που διατείνεται με αέρα ή νερό. Ο καθετήρας αυτός εισάγεται από τη χοληδοχοτομή στο περιφερικό χοληδόχο πόρο και προωθείται δια της θηλής Vater στον αυλό του δωδεκαδακτύλου, όπου και ψηλαφάται η άκρη του. Με σύριγγα διατείνεται ο θάλαμος Fogarty με 1 ml φυσιολογικό ορό. Καθώς ο καθετήρας σύρεται προς τα έξω γίνεται αντιληπτή η πρώτη αντίσταση στο επίπεδο του σφιγκτήρα του Oddi. Στη θέση αυτή  αποσυμπιέζεται προοδευτικά ο θάλαμος και  ενώ ο καθετήρας έλκεται ήπια προς τα έξω, η άκρη του διολισθαίνει στην τελική μοίρα του χοληδόχου πόρου. Τότε, ο αεροθάλαμος επαναπληρώνεται με φυσιολογικό ορό και καθώς σύρεται προς τα έξω με ήπια ελεγχόμενη δύναμη, συμπαρασύρει κάθε λίθο που βρίσκεται στον περιφερικό χοληδόχο πόρο. Οι ίδιοι χειρισμοί με τον καθετήρα Fogarty επαναλαμβάνονται και στα κεντρικά χοληφόρα. 

Για την αποφυγή κακώσεων με το καθετήρα Fogarty θα πρέπει οι χειρισμοί να είναι ήπιοι και απόλυτα ελεγχόμενοι. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται όταν ο θάλαμος είναι γεμισμένος. Συγκεκριμένα, ο θάλαμος πρέπει να διατείνεται ήπια και μέχρι το σημείο που γίνεται αντιληπτή αντίσταση από το τοίχωμα του πόρου. Ο καθετήρας θα πρέπει να έλκεται προς τα έξω αργά και προσεκτικά με ταυτόχρονη αποσυμπίεση του θαλάμου, όταν θα αισθανόμαστε αντίσταση. Σε κάθε μεγάλη αντίσταση αποσυμπιέζεται τελείως ο θάλαμος και ποτέ δεν γίνεται βίαιη εξέλκυση του ολόγιομου θαλάμου για την υπέρβαση του κωλύματος. Ακόμη, δεν επιτρέπεται να γίνεται διαστολή της θηλής Vater με τον αεροθάλαμο του Fogarty και ο καθετήρας πρέπει να διέρχεται από αυτή την περιοχή αποσυμπιεσμένος. Να σημειωθεί ότι οι κίνδυνοι πρόκλησης τραυματικών κακώσεων με τον αεροθάλαμο Fogarty είναι μεγαλύτεροι, όταν υπάρχει ενεργός φλεγμονή στο τοίχωμα του χοληδόχου πόρου. 

Χολαγγειοσκόπηση

Μετά τον καθαρισμό της χοληφόρου οδού με τον καθετήρα Fogarty ακολουθεί η χολαγγειοσκόπηση, η οποία σήμερα κατεξοχήν υλοποιείται με τα εύκαμπτα ενδοσκόπια. Με αυτήν επισκοπείται σχεδόν όλη η επιφάνεια του χοληφόρου δικτύου. Η χολαγγειοσκόπηση πραγματοποιείται υπό συνεχή χορήγηση φυσιολογικού ορού υπό ήπια πίεση εντός των χοληφόρων, ενόσω τα καθηλωτικά ράμματα χιάζονται προκειμένου το υγρό να συγκρατηθεί εντός του αυλού. Εάν βρεθούν υπολειμματικοί λίθοι αυτοί αφαιρούνται με τις τεχνικές που περιγράφηκαν παραπάνω ή με τη χρήση καλαθιού δια του χολαγγειοσκοπίου. 

Οι ενσφηνωμένοι λίθοι αποτελούν ειδική περίπτωση, ευτυχώς σπάνια. Οι μεγάλοι και ενσφηνωμένοι λίθοι παραμένουν μία από τις σπάνιες ενδείξεις ανοικτής διερεύνησης των χοληφόρων, όταν όλες οι υπόλοιπες τεχνικές έχουν αποτύχει. Ο ασφαλέστερος και πιο αποτελεσματικός τρόπος αντιμετώπισης είναι η ηλεκτροϋδραυλική λιθοτριψία δια του χολαγγειοσκοπίου. Με την τεχνική αυτή οι λίθοι θρυμματίζονται σε μικρότερα κομμάτια, τα οποία στη συνέχεια αφαιρούνται. Η ηλεκτροϋδραυλική λιθοτριψία πρέπει πάντοτε να εκτελείται υπό άμεση όραση, με την κορυφή του λιθοτρίπτη να εφάπτεται του λίθου. Λίθοι ενσφηνωμένοι στο κατώτερο άκρο του χοληδόχου πόρου αντιμετωπίζονταν στο παρελθόν με δωδεκαδακτυλοτομή και σφιγκτηροπλαστική. Η τεχνική αυτή σπανίως εφαρμόζεται πλέον και, εάν πρέπει να εκτελεσθεί, η πραγματοποίηση της οφείλει να γίνεται από ιδιαίτερα έμπειρους χειρουργούς. Εάν δεν είναι δυνατόν να αφαιρεθεί ο ενσφηνωμένος λίθος, και η εμπειρία στη λιθοτριψία και στην σφιγκτηροτομή είναι περιορισμένη, τοποθετείται ένας σωλήνας Kehr, ολοκληρώνεται η επέμβαση και ο ασθενής παραπέμπεται σε κέντρο με τη δέουσα υλικοτεχνική υποδομή και εμπειρία. Στα εξειδικευμένα κέντρα η αφαίρεση του λίθου επιτυγχάνεται σχεδόν πάντοτε ενδοσκοπικά ή διαδερμικά, κάτι που μάλλον είναι προτιμότερο από την πραγματοποίηση δωδεκαδακτυλοτομής και σφιγκτηροπλαστικής, δεδομένου πως πλέον ελάχιστοι χειρουργοί έχουν την απαιτούμενη εμπειρία.

Κηρία Bakes

 Κατά την εγχειρητική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου, μπορεί να γίνει έλεγχος της βατότητας και διαστολή του σφιγκτήρα του Oddi με τα κηρία Bakes, τα οποία είναι συρμάτινοι στειλεοί, που καταλήγουν σε ελαίες διαφόρων μεγεθών. Σήμερα αποφεύγεται η χρήση των κηρίων αυτών για δύο λόγους: α) διότι μπορεί με τα κηρία αυτά να προκληθεί τραυματική ρήξη του χοληδόχου πόρου και να πορευθούν σε λανθασμένη κατεύθυνση (π.χ. μέσα στο πάγκρεας) και β) διότι με τη δίοδο των κηρίων δια της θηλής Vater και τη διασταλτική δράση προκαλούνται μικρορρήξεις στο σφιγκτήρα του Oddi, οι οποίες στη συνέχεια οδηγούν σε ουλώδη στένωση του σφιγκτήρα. Η χρήση των κηρίων Bakes περιορίζεται  μόνο για τις περιπτώσεις στένωσης της εξωηπατικής χοληφόρου οδού από ανεγχείρητο νεόπλασμα.

Τοποθέτηση σωλήνα Kehr

Μετά την ολοκλήρωση της διερεύνησης των χοληφόρων και τον πλήρη καθαρισμό της χοληφόρου οδού, ακολουθεί η τοποθέτηση σωλήνα Kehr (ή σωλήνα Τ). Ο σωλήνας Kehr έχει σχήμα Τ και τοποθετείται στον ηπατοχοληδόχο πόρο, μετά από κάθε χοληδοχοτομή για δύο λόγους: α) για την πραγματοποίηση δια του σωλήνα Kehr χολαγγειογραφίας την 5η μετεγχειρητική μέρα και β) για την μετεγχειρητική αποσυμπίεση του ηπατοχοληδόχου πόρου, επειδή μπορεί να ανέλθει η υδροστατική πίεση μέσα στον πόρο από σπασμό ή οίδημα του σφιγκτήρα του Oddi, οπότε θα δοκιμασθεί επικίνδυνα η στεγανότητα και η αντοχή της ραφής της χοληδοχοτομής. 

Ο σωλήνας Kehr πρέπει να εφαρμόζει χαλαρά στο τοίχωμα του πόρου και όχι πιεστικά, ειδάλλως αντικαθίσταται με άλλον λεπτότερο.  Προτού τοποθετηθεί μέσα στον ηπατοχοληδόχο πόρο απαιτείται ειδική προεργασία για την ευχερέστερη εισαγωγή αλλά και κυρίως την απρόσκοπτη και ακίνδυνη αφαίρεση. Το βραχύ σκέλος του Τ (αυτό που θα τοποθετηθεί μέσα στο χοληδόχο πόρο) τέμνεται με ψαλίδι επιμήκως κατά τέτοιο τρόπο, ώστε να αφαιρεθεί το μισό τοίχωμα και να μετατραπεί από αυλοειδή σε κεραμωτό σωλήνα. Κατόπιν, από το κεραμωτό αυτό σκέλος του Τ, στη μεσότητά του, δηλαδή εκεί που συνδέεται με το μακρύ σκέλος, αφαιρούνται με το ψαλίδι δύο μικρά σφηνοειδή κομματάκια, για να μπορεί να γωνιάζεται εύκολα ο σωλήνας. Το μήκος του βραχέος σκέλους του σωλήνα Τ θα πρέπει να είναι διπλάσιο από το μήκος της χοληδοχοτομής. Αφού ο σωλήνας Kehr υποστεί αυτή την προεργασία, εισάγεται δια της χοληδοχοτομής μέσα στον ηπατοχοληδόχο πόρο. Παλαιότερα συνηθιζόταν το τμήμα του βραχέος σκέλους του Kehr, που βρίσκεται περιφερικά, να είναι τόσο μακρύ ώστε να διέρχεται δια της θηλής Vater στο δωδεκαδακτυλικό αυλό. Αυτό, όχι μόνο δεν είναι ωφέλιμο να γίνεται, αλλά ενδέχεται να είναι και επικίνδυνο, επειδή μπορεί να φραχθεί η εκβολή του παγκρεατικού πόρου στη θηλή Vater και να προκληθεί μετεγχειρητική παγκρεατίτιδα.   

Σύγκλειση χοληδοχοτομής – τελική χολαγγειογραφία

Μετά την τοποθέτηση, ο σωλήνας Kehr προωθείται προς το περιφερικό άκρο της χοληδοχοτομής, έτσι ώστε η συρραφή του πόρου να γίνει με φορά από πάνω προς τα κάτω. Έτσι αποτρέπεται η άσκηση πίεσης από το σωλήνα Kehr στη γραμμή συρραφής κατά την αφαίρεση. Η περιοχή της χοληδοχοτομής συρράπτεται με απορροφήσιμο ράμμα Vicryl  πάχους 4/0 με συνεχή ή διακεκομμένη ραφή, για να αποφευχθεί μετεγχειρητική στένωση. Οι ραφές σύγκλεισης θα πρέπει να πιάνουν με ασφάλεια τα χείλη της τομής, με πολύ λεπτό πάχος (1-2 mm) και με βήμα περίπου 2 mm. Οι τελευταίες ραφές τοποθετούνται πολύ κοντά στο σωλήνα καθώς αυτός εξέρχεται από το χοληδόχο πόρο, για να είναι η συρραφή στεγανή. Ακολουθεί πλύσιμο με φυσιολογικό ορό, που ενίεται με ήπια πίεση. Με αυτόν τον τρόπο απομακρύνονται οι φυσαλίδες αέρα που έχουν εγκλωβιστεί στο σωλήνα Kehr και τα χοληφόρα και εκτελείται η χολαγγειογραφία τελικού ελέγχου. 

Μετά την τοποθέτηση του σωλήνα Kehr τη συρραφή της χοληδοχοτομής, γίνεται η τελευταία διεγχειρητική χολαγγειογραφία ελέγχου και αν αποδειχθεί υπολειμματικός λίθος μέσα στο χοληδόχο πόρο, τότε πρέπει να ανοιχθεί πάλι η χοληδοχοτομή, να αφαιρεθεί ο σωλήνας Kehr και να γίνει νέα διερεύνηση και καθαρισμός της χοληφόρου οδού. Πολύ συχνά το σκιαγραφικό δεν περνάει με ευχέρεια προς το δωδεκαδάκτυλο, ειδικά όταν έχουν προηγηθεί χειρισμοί στο σφιγκτήρα του Oddi, λόγω σπασμού. Αυτό δεν αποτελεί ένδειξη για επαναδιερεύνηση εάν η χολαγγειοσκόπηση ήταν καλής ποιότητας. 

Εκστόμωση σωλήνα Kehr

Μετά τη τοποθέτηση του σωλήνα Kehr, ο οργανισμός μετεγχειρητικά θα περιχαρακώσει το ξένο σώμα και θα σχηματίσει γύρω από αυτόν ένα ισχυρό ιστικό πόρο, στεγανό σε υγρά. Ο αυλός αυτός αρχίζει να σχηματίζεται λίγες ώρες μετά την τοποθέτηση του σωλήνα, ενώ η στεγανότητά του επιτυγχάνεται μετά την πρώτη εβδομάδα. Σ’ αυτό θα συντελέσει και το υλικό από το οποίο είναι κατασκευασμένος ο σωλήνας Kehr. Ο σωλήνας Kehr θα πρέπει να είναι κατασκευασμένος από λάστιχο (και όχι πλαστικό) για να προκαλέσει ταχύτερη και εντονότερη αντίδραση των ιστών, ώστε να σχηματιστεί γρήγορα ένας ανθεκτικός ουλώδης πόρος γύρω από αυτόν. 

Ο σωλήνας Kehr  εξέρχεται από την περιτοναϊκή κοιλότητα δια του κοιλιακού τοιχώματος από αντιστόμιο, ακολουθώντας τη πιο σύντομη οδό. Καθηλώνεται στο δέρμα με ράμμα Nylon 3/0 για να παραμείνει σταθερός στη θέση του. Η τήρηση της αρχής της συντομότερης οδού εξόδου έχει εξέχουσα σημασία τόσο για το σχηματισμό του ιστικού πόρου και της διατήρησης της συνοχής του μετά την αφαίρεση  του σωλήνα, όσο και για την δυνατότητα χειρισμών δια του αυλού σε περίπτωση υπολειμματικού λίθου μετεγχειρητικά. Τα ίδια ισχύουν και για την υφηπατική παροχέτευση. Συγκεκριμένα, ο σωλήνας της παροχέτευσης εξέρχεται από την κοιλιά από διαφορετικό αντιστόμιο και ακολουθεί επίσης ευθεία πορεία προς τα έξω. Καλό είναι να μην βγαίνουν ποτέ μαζί από το ίδιο αντιστόμιο η υφηπατική παροχέτευση και ο σωλήνας Kehr, επειδή ενδέχεται, κατά την αφαίρεση της παροχέτευσης να τραβηχτεί  μαζί της και ο σωλήνας Kehr, σε ακατάλληλη χρονική στιγμή. 

Μετεγχειρητική φροντίδα

Η μετεγχειρητική αγωγή συνίσταται αρχικά στη χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών για 2 μέρες, ενώ, επί ομαλής πορείας, από την 3η μετεγχειρητική μέρα μπορεί να αρχίσει η σίτιση του ασθενούς. Κατά την 5η μετεγχειρητική μέρα γίνεται νέα χολαγγειογραφία δια του Kehr για την απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου χοληφόρων και την ομαλή ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Την 6η μετεγχειρητική μέρα ο σωλήνας Kehr μπορεί να κλείσει και να αφαιρεθεί με ήπια έλξη την 12η.

 

Εικόνες της τεχνικής ανοικτής διερεύνησης του χοληδόχου πόρου