2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]
Select Page

Ο ιατρός Γεώργιος Κέκος, με απόλυτη εξειδίκευση στις παθήσεις χοληφόρων, πραγματοποιεί με άψογο τρόπο όλες τις σύγχρονες μεθόδους θεραπείας των παθήσεων των χοληφόρων, που περιγράφονται στην ενότητα. Έχει μεγάλη εμπειρία στην αντιμετώπιση των χοληφόρων εφαρμόζοντας εξατομικευμένα σε κάθε ασθενή την κατάλληλη θεραπεία.

Εμπιστευθείτε μας το πρόβλημα των χοληφόρων σας για μια αποτελεσματική και οριστική διευθέτηση με σύγχρονες μεθόδους θεραπείας, σύμφωνα με τις αρχές της χειρουργικής επιστήμης, που βασίζονται σε επιστημονικές αποδείξεις (Evidence Based Surgery). Η υψηλή μας επιστημονική κατάρτιση και η πολύχρονη εμπειρία εγγυώνται την άριστη λύση με ανώδυνο τρόπο και χωρίς ταλαιπωρία.

Ο ιατρός δέχεται και εξετάζει τους ασθενείς στο ιατρείο του, επί της οδού Κερασούντος, αριθμός 4, στην Αθήνα. Συνεργάζεται με όλες τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και, όταν χρειάζεται, νοσηλεύει τους ασθενείς σε σύγχρονες ιδιωτικές κλινικές που είναι συμβεβλημένες και με το ΕΟΠΥΥ.

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μας στο τηλέφωνο

2107486937

Εισαγωγή

Σύνδρομο MirizziΤο 1948 ο Pablo Mirizzi περιέγραψε ένα σύνδρομο απόφραξης του ηπατοχοληδόχου πόρου σε ασθενείς με χολολιθίαση και χολοκυστίτιδα. Το σύνδρομο αυτό προκαλείται από ενσφηνωμένο ευμεγέθη λίθο στον κυστικό πόρο ή στον αυχένα της χοληδόχου κύστης, ο οποίος πιέζει το παρακείμενο ηπατοχοληδόχο πόρο με αποτέλεσμα την πλήρη ή μερική απόφραξη και την εμφάνιση ικτέρου. Η επίπτωση του συνδρόμου Mirizzi όπως φαίνεται από ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση επί των χοληφόρων κυμαίνεται μεταξύ 0,7 και 1,4% ενώ η επίπτωση του χοληδοχοχολοκυστικού συριγγίου είναι 1%. Αποτελεί ασυνήθη αιτία καλοήθους αποφρακτικού ικτέρου. 

Αιτιοπαθογένεια

Σύνδρομο MirizziΠαράγοντες που συμβάλλουν στην εκδήλωση του συνδρόμου είναι οι ανατομικές ανωμαλίες και οι παραλλαγές της πορείας, της θέσης και του μήκους του κυστικού πόρου. Ο μακρύς κυστικός πόρος με παράλληλη πορεία ή με χαμηλή, περιφερική συμβολή με το χοληδόχο πόρο προδιαθέτουν στην ανάπτυξη του συνδρόμου Mirizzi. 

Προαπαιτούμενος όρος για τη δημιουργία του συνδρόμου είναι η λιθίαση της χοληδόχου κύστης, η οποία χαρακτηρίζεται από τις ακόλουθες ιδιαιτερότητες: α) την παρουσία ενσφηνωμένου μεγάλου λίθου στο θύλακα του Hartmann ή στον κυστικό πόρο και β) την πλήρωση της χοληδόχου κύστης από γιγαντιαίο χολόλιθο που αποτελεί το εκμαγείο της. 

Αρχικά, ο λίθος ενσφηνώνεται στον αυχένα της χοληδόχου κύστης, πιέζοντας το χοληδόχο πόρο, προκαλώντας ίκτερο και υποτροπιάζοντα επεισόδια χολοκυστίτιδας. Τελικά, η επαναλαμβανόμενη απόφραξη του κυστικού πόρου θα οδηγήσει σε αλλεπάλληλα επεισόδια χολοκυστίτιδας με βαριές φλεγμονώδεις αλλοιώσεις της κύστης όπως είναι ο ύδρωπας, η οξεία χολοκυστίτιδα, το εμπύημα και η ουλώδης ρίκνωση του τοιχώματος. 

Υπό τις παραπάνω συνθήκες,  εάν η φλεγµαίνουσα χοληδόχος κύστη βρίσκεται σε εγγύτητα με τον ηπατοχοληδόχο πόρο, ασκείται εξωτερική πίεση επί του πόρου, προκαλούμενη από τον ενσφηνωμένο λίθο και την οιδηματώδη χοληδόχο κύστη, με αποτέλεσμα την εκδήλωση αποφρακτικού ικτέρου (σύνδρομο Mirizzi τύπου Ι).

Ιδιαίτερη ενδιαφέρουσα επιπλοκή του συνδρόμου είναι η δημιουργία χοληδοχοχολοκυστικού συριγγίου, δηλαδή η επικοινωνία μεταξύ της χοληδόχου κύστης και του ηπατοχοληδόχου πόρου (σύνδρομο Mirizzi τύπου ΙΙ). Το χοληδοχοχολοκυστικό συρίγγιο είναι εξαιρετικά σπάνιο. Αποτελεί μαζί με το σύνδρομο Mirizzi δύο διαδοχικά στάδια της ίδιας νόσου. Ο μηχανισμός σχηματισμού του χοληδοχοχολοκυστικού συριγγίου αποτυπώνεται ως εξής: 

Η συνεχής πίεση του λίθου επί του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης ή του κυστικού πόρου σε συνδυασμό με τη χρόνια φλεγμονή, αρχικά προκαλούν ισχαιμία και κατόπιν διάβρωση του τοιχώματος. Το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης, που εφάπτεται με εκείνο του ηπατοχοληδόχου πόρου, μετά την αρχική διάβρωση διατιτραίνεται πλήρως από το χολόλιθο, που προσπαθεί να βρει κάποια διέξοδο. Στη συνέχεια, και εφόσον η πίεση προς το φλεγμονώδες και σαθρό τοίχωμα του ηπατοχοληδόχου πόρου εξακολουθεί, ο λίθος διαβρώνει τα τοιχώματα, γίνεται διάτρηση και προωθείται στον ηπατοχοληδόχο πόρο δημιουργώντας ένα χοληδοχοχολοκυστικό συρίγγιο. Σ’ αυτή την περίπτωση, αλλάζει ολόκληρο το παθολογοανατομικό και παθοφυσιολογικό υπόστρωμα του αποφρακτικού ικτέρου, αφού οι χολόλιθοι θα έχουν μεταναστεύσει μέσα στο χοληδόχο πόρο, ενώ το τοίχωμα του ηπατοχοληδόχου πόρου είναι αποσαθρωμένο και παρουσιάζει ιστικό έλλειμμα.

Ταξινόμηση

Σύμφωνα με τα παραπάνω το σύνδρομο Mirizzi ταξινομείται σε δύο τύπους: 

Τύπος I:  υπάρχει απόφραξη του ηπατοχοληδόχου πόρου λόγω εξωτερικής πίεσης από τη διατεταμένη χοληδόχο κύστη ή από ενσφηνωμένο λίθο στο θύλακο του Hartmann ή από τον οιδηματώδη κυστικό πόρο που περιέχει λίθο. 

Τύπος II: Σε παραμελημένες περιπτώσεις ο σφηνωμένος λίθος διαβιβρώσκει το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης και του ηπατοχοληδόχου πόρου, με επακόλουθη δημιουργία χοληδοχοχολοκυστικού συριγγίου. 

Επίσης, προτείνεται μία επιπλέον ταξινόμηση του συνδρόμου ανάλογα με το αν η απόφραξη αφορά λιγότερο από το 1/3, μέχρι τα 2/3 του εύρους του χοληδόχου πόρου ή όταν η απόφραξη είναι πλήρης. 

Κλινική εικόνα – Διάγνωση

Ενώ η προεγχειρητική διάγνωση του συνδρόμου είναι εξόχως δύσκολη, το σημαντικότερο για το θεράποντα χειρουργό είναι να διατηρεί υψηλό βαθμό υποψίας και να προβεί στις απαιτούμενες διαγνωστικές και θεραπευτικές ενέργειες. 

Το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα του συνδρόμου είναι ο αποφρακτικός ίκτερος, που  συνοδεύεται συχνά από πόνο, πυρετό και ρίγος (χολαγγειίτιδα). Το σύνδρομο συνήθως παρουσιάζεται στα πλαίσια επίμονων συμπτωμάτων από τα χοληφόρα, οξείας χολοκυστίτιδας, οξείας χολαγγειίτιδας ή παγκρεατίτιδας. Περίπου 50-77% των ασθενών είναι γυναίκες. 

Στον εργαστηριακό βιοχημικό έλεγχο διαπιστώνεται υπερχολερυθριναιμία και αύξηση των χολοστατικών ενζύμων (ALP, γGT, τρανσαμινάσες). Επίσης μπορεί να συνυπάρχει και λευκοκυττάρωση στα πλαίσια οξείας χολοκυστίτιδας, παγκρεατίτιδας ή χολαγγειΐτιδας. Διαγνωστικά, στο υπερηχογράφημα μπορεί να αναγνωριστεί διάταση των ενδοηπατικών χοληφόρων και του κοινού ηπατικού πόρου, με φυσιολογικό εύρος του χοληδόχου πόρου. Η αξονική τομογραφία δεν είναι η εξέταση εκλογής, αλλά μπορεί να επιβεβαιώσει τα υπερηχογραφικά ευρήματα. Είναι εξαιρετικά χρήσιμη όμως για τον αποκλεισμό κάποιας κακοήθειας στην περιοχή της πύλης και το παρέγχυμα του ήπατος. 

Η χολαγγειογραφία που γίνεται με την MRCP και την ERCP αποτελούν αναμφίβολα τις καλύτερες απεικονιστικές μεθόδους για την ανάδειξη του συνδρόμου. Τα ακτινολογικά ευρήματα που οριστικοποιούν τη διάγνωση του συνδρόμου είναι τα ακόλουθα: α) η απουσία σκιαγράφησης της χοληδόχου κύστης, β) η διάταση του κοινού ηπατικού πόρου, με το χοληδόχο πόρο να διατηρεί φυσιολογικό εύρος, γ) η ανάδειξη ελλείμματος πλήρωσης του κοινού ηπατικού πόρου στο σημείο άσκησης εξωτερικής πίεσης από το σφηνωμένο λίθο και δ) η απώθηση του ηπατοχοληδόχου πόρου προς τη μέση γραμμή.

Θεραπεία

Η οριστική θεραπεία του συνδρόμου Mirizzi είναι αμιγώς χειρουργική. Κατά την εγχείρηση, η εμβριθής γνώση των ιδιαιτεροτήτων του συνδρόμου και οι επιμελείς χειρουργικοί χειρισμοί οδηγούν στην επακριβή διάγνωση και την ασφαλή θεραπευτική επίλυση του προβλήματος. 

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι εξόχως δύσκολη έως επικίνδυνη (τύπος Ι) ή τελείως αδύνατη (τύπος ΙΙ). Στην τελευταία περίπτωση θα πρέπει μετά την χολοκυστεκτομή να γίνει αποκατάσταση του ιστικού ελλείμματος στο πλάγιο τοίχωμα του ηπατοχοληδόχου πόρου ή συνηθέστερα να πραγματοποιηθεί υφολική χολοκυστεκτομή, μέχρι το σημείο που το επιτρέπει η φλεγμονή.

Τα τελευταία χρόνια, η ERCP και οι συνδεόμενες με αυτή τεχνικές, χρησιμοποιούνται ολοένα και περισσότερο στην αξιολόγηση και την διαχείριση των ασθενών με σύνδρομο Mirizzi. Αναντίρρητα, η προεγχειρητική ERCP απεικονίζει με λεπτομέρεια τις ανατομικές συνθήκες των χοληφόρων και καθορίζει με σαφήνεια το θεραπευτικό πλάνο. 

Η ERCP και οι συνδεόμενες με αυτήν ενδοσκοπικές τεχνικές, χρησιμοποιείται είτε ως πρωτεύουσα θεραπευτική μέθοδος είτε ως συμπληρωματική στη χειρουργική διευθέτηση του συνδρόμου. Ασφαλώς, αποτελεί μία εναλλακτική λύση και ίσως το μοναδικό τρόπο αντιμετώπισης στους ηλικιωμένους ασθενείς με σοβαρά συμπαρομαρτούντα προβλήματα υγείας και υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο. 

Οι ενδοσκοπικοί χειρισμοί περιλαμβάνουν την παροχέτευση των χοληφόρων με την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης και την αφαίρεση των λίθων από τον ηπατοχοληδόχο πόρο. Συνήθως γίνεται αποσυμπίεση του χοληφόρου δικτύου  με παροχέτευση του χοληδόχου πόρου και της  χοληδόχου κύστης. Η ευρεία ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή διενεργείται για την αφαίρεση λίθων και για την διευκόλυνση άλλων επεμβατικών χειρισμών (π.χ. τοποθέτηση stent, λιθοτριψία).

 

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!