Ο ιατρός Γεώργιος Κέκος, με απόλυτη εξειδίκευση στις παθήσεις χοληφόρων, πραγματοποιεί με άψογο τρόπο όλες τις σύγχρονες μεθόδους θεραπείας των παθήσεων των χοληφόρων, που περιγράφονται στην ενότητα. Έχει μεγάλη εμπειρία στην αντιμετώπιση των χοληφόρων εφαρμόζοντας εξατομικευμένα σε κάθε ασθενή την κατάλληλη θεραπεία.
Εμπιστευθείτε μας το πρόβλημα των χοληφόρων σας για μια αποτελεσματική και οριστική διευθέτηση με σύγχρονες μεθόδους θεραπείας, σύμφωνα με τις αρχές της χειρουργικής επιστήμης, που βασίζονται σε επιστημονικές αποδείξεις (Evidence Based Surgery). Η υψηλή μας επιστημονική κατάρτιση και η πολύχρονη εμπειρία εγγυώνται την άριστη λύση με ανώδυνο τρόπο και χωρίς ταλαιπωρία.
Ο ιατρός δέχεται και εξετάζει τους ασθενείς στο ιατρείο του, επί της οδού Κερασούντος, αριθμός 4, στην Αθήνα. Συνεργάζεται με όλες τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και, όταν χρειάζεται, νοσηλεύει τους ασθενείς σε σύγχρονες ιδιωτικές κλινικές που είναι συμβεβλημένες και με το ΕΟΠΥΥ.
Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μας στο τηλέφωνο
2107486937
Παθογένεια
Ο σχηματισμός ενδοηπατικών χολολίθων είναι ενδημική κατάσταση σε χώρες της Ανατολικής Ασίας. Στη Δύση η ενδοηπατική λιθίαση είναι πολύ πιο σπάνια σε σύγκριση με τη νοτιοανατολική Ασία, αλλά υπαρκτή και θεωρείται δύσκολα θεραπεύσιμη νόσος. Η συχνότητα στις Ασιατικές χώρες ανέρχεται σε 5-15% σε σύγκριση με τις HΠΑ όπου η συχνότητα αυτή δεν υπερβαίνει το 0,5%. Παράσιτα ενδημικά στις χώρες τις νοτιοανατολικής Ασίας ευθύνονται για τη μεγάλη συχνότητα της ενδοηπατικής λιθίασης. Η προσβολή εξίσου ανδρών και γυναικών από λίθους που αποτελούνται κυρίως από άλατα χολερυθρινικού ασβεστίου, η μικρή ηλικία των πασχόντων, η μακροχρόνια πορεία της νόσου με θορυβώδη συμπτωματολογία και η δυσμενής πρόγνωση χαρακτηρίζουν την κλινική αυτή οντότητα.
Οι περισσότεροι ενδοηπατικοί λίθοι είναι μεγάλοι και μαλακοί, περιέχουν μικροβιακούς κυλίνδρους, χολερυθρινικό ασβέστιο και αναφέρονται ως φαιοί χολόλιθοι από χολοχρωστικές. Σημαντικοί παράγοντες για τη δημιουργία των ενδοηπατικών χολολίθων αποτελούν η στάση της χολής, η μικροβιακή λοίμωξη και η βλέννα που εκκρίνεται από τους χοληφόρους αγωγούς.
Σε ποσοστό μικρότερο από το 10% των ασθενών, η ενδοηπατική λιθίαση μπορεί να δημιουργηθεί επί απουσίας οποιασδήποτε παθολογικής κατάστασης των χοληφόρων. Οι ενδοηπατικοί λίθοι ανευρίσκονται συχνότερα στους κλάδους του αριστερού χοληφόρου δένδρου. Στη πλειονότητα, όμως, των περιπτώσεων, η ενδοηπατική λιθίαση παρουσιάζεται σε ασθενείς που πάσχουν από καλοήθεις στενώσεις των χοληφόρων, πρωτογενή σκληρυντική χολαγγειίτιδα, κύστεις των χοληφόρων ή από όγκους των χοληφόρων. Άλλη συχνή αιτία δημιουργίας των ενδοηπατικών χολολίθων αποτελούν οι στενώσεις των χολοπεπτικών αναστομώσεων και ειδικά των ηπατικονηστιδικών αναστομώσεων, που γίνονται με ελεύθερη έλικα νήστιδας κατά Roux en Y.
Σε όλες τις περιπτώσεις της νόσου, η στάση χολής, η μακρόχρονη παραμονή λίθων και οι υποτροπιάζουσες χολαγγειίτιδες επιφέρουν δευτεροπαθώς βλάβες στο ήπαρ, που οδηγούν σε αλλοίωση του ηπατικού παρεγχύματος και προοδευτικά σε έκπτωση της ηπατικής λειτουργίας και τελικά σε ανεπάρκεια. Γι’ αυτό λοιπόν είναι αναγκαία η σωστή αντιμετώπιση της νόσου σε πρώιμα στάδια, προτού εκδηλωθούν μη αναστρέψιμες βλάβες του ήπατος.
Κλινική εικόνα και διάγνωση
Οι περισσότεροι ασθενείς με ενδοηπατική λιθίαση αναφέρουν υποτροπιάζοντα επεισόδια βακτηριδιακής χολαγγειίτιδας, που χαρακτηρίζονται από πυρετό, ίκτερο, ρίγος, κνησμό και επιγαστρικό πόνο. Σημαντική διαγνωστική βοήθεια προσφέρουν το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία. Η ακριβής, όμως, διάγνωση των ενδοηπατικών λίθων και η αποκάλυψη της αιτίας που τους δημιουργεί, γίνεται με την απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου, με τη βοήθεια της ενδοσκοπικής (ERCP), διαδερμικής-διηπατικής (PTC) ή μαγνητικής (MRCP) χολαγγειογραφίας. Οι ενδοηπατικοί λίθοι μπορούν να δημιουργηθούν και στους δύο ηπατικούς πόρους, αλλά πιο συχνά στο αριστερό χοληφόρο δένδρο.
Ενδοηπατική λιθίαση που συνδυάζεται με κυστική νόσο των ενδοηπατικών χοληφόρων πόρων (νόσος Caroli) διαγιγνώσκεται συχνά λόγω της χολαγγειίτιδας και των αποστημάτων του ήπατος. Ο χειρουργός πρέπει να γνωρίζει ότι η νόσος αυτή μπορεί να συνυπάρχει με χολαγγειοκαρκίνωμα.
Θεραπεία
Η αποτελεσματική και οριστική θεραπεία της ενδοηπατικής λιθίασης προϋποθέτει α) την επιδιόρθωση της υποκείμενης ανωμαλίας των χοληφόρων που αποτελεί την αιτία σχηματισμού των χολολίθων και β) την αφαίρεση όλων των χολολίθων από τα ενδοηπατικά χοληφόρα.
Και οι δύο αυτοί στόχοι μπορούν να επιτευχθούν με τους ακόλουθους τρόπους: α) με τη διαδερμική διηπατική οδό, με τεχνικές της PTC/PTCD, β) με προχωρημένες ενδοσκοπικές τεχνικές της ERCP και γ) με χειρουργικό τρόπο, είτε μέσω χοληδοχοτομής ανοιχτά ή λαπαροσκοπικά, είτε τέλος με ηπατεκτομή.
Η διαδερμική διηπατική προσπέλαση αποτελεί μια επίπονη διαδικασία, αλλά εφικτή μέθοδο. Η συχνότερη εντόπιση της ενδοηπατικής λιθίασης στους κλάδους του αριστερού χοληφόρου δένδρου, δυσχεραίνει την επεμβατική αντιμετώπιση, αφού οι επεμβατικοί ενδοσκόποι και ακτινολόγοι θεωρούν την παρακέντηση του αριστερού ηπατικού πόρου, πιο δύσκολη από εκείνη του δεξιού. Σε ασθενείς με ενδοηπατική λιθίαση πλήρης αφαίρεση των λίθων επιτυγχάνεται σε ποσοστό 80% των περιπτώσεων. Το ποσοστό αυτό είναι σημαντικά μικρότερο στις περιπτώσεις που συνυπάρχουν και στενώσεις των χολαγγείων συγκριτικά με αυτές που δεν υπάρχει στένωση (58% έναντι 100%). Η υποτροπή της ενδοηπατικής λιθίασης είναι σημαντικά μεγαλύτερη σε περιπτώσεις στένωσης καθώς και σε περιπτώσεις κίρρωσης του ήπατος και σε μεγάλο βαθμό εξαρτάται από την επάρκεια του καθαρισμού των ενδοηπατικών χολαγγείων. Η ενδοηπατική στένωση των χολαγγείων αποτελεί τον βασικό παράγοντα ατελούς καθαρισμού των λίθων.
Ο πλήρης καθαρισμός των ενδοηπατικών λίθων με τη διαδερμική διηπατική τεχνική υποβοηθείται με τη χρήση YAG Laser, με τα οποία γίνεται λιθοτριψία και ευχερέστερη αφαίρεση των λίθων. Γενικά, η διαδερμική διηπατική προσπέλαση θεωρείται μέθοδος πρώτης επιλογής σε εντοπισμένη στο δεξιό λοβό λιθίαση ή σε αμφοτερόπλευρη ενδοηπατική λιθίαση.
Η προσπέλαση των ενδοηπατικών χολαγγείων μέσω ERCP είναι δύσκολη υπόθεση. Η χολαγγειοσκόπηση με τα λεπτά χολαγγειοσκόπια που διεκβάλλονται μέσα από το κανάλι εργασίας των κοινών δωδεκαδακτυλοσκοπίων, σε συνδυασμό με τη χρήση YAG Laser και τη συνδρομή ενδοσκοπικού μπαλονιού ή Dormia basket, μπορεί επιτύχει πλήρη απομάκρυνση των λίθων.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΝΔΟΗΠΑΤΙΚΗΣ ΛΙΘΙΑΣΗΣ
Οι χειρουργικές μέθοδοι περιλαμβάνουν τη χολοκυστεκτομή και τη χοληδοχοτομή. Η χειρουργική διερεύνηση του χοληφόρου δένδρου ανοιχτά ή λαπαροσκοπικά με τη βοήθεια της χολαγγειογραφίας και της βιντεοχολαγγειοσκόπησης εμφορείται από καλά αποτελέσματα. Μέσω του video-χοληδοχοσκοπίου μπορεί να γίνει η αφαίρεση των λίθων υπό άμεση όραση, ενώ για μεγάλους λίθους η λιθοτριψία με Laser ή ηλεκτροϋδραυλική τεχνική διευκολύνει την πλήρη απομάκρυνσή τους.
Στο χειρουργείο αντιμετωπίζονται και οι αιτίες που οδηγούν στο σχηματισμό των χολολίθων, όπως για παράδειγμα επιδιορθώνονται οι στενώσεις και αφαιρούνται οι κύστεις ή οι όγκοι των χοληφόρων. Μετά τον πλήρη καθαρισμό των λίθων, στη χοληδοχοτομή τοποθετείται σωλήνας Kehr για 3-6 εβδομάδες, μέσω του οποίου γίνεται χολαγγειογραφία επανελέγχου. Ασθενείς με νόσο Caroli, πρέπει να παρακολουθούνται συχνά για υποτροπή της λιθίασης, ανάπτυξη ηπατικής κίρρωσης, αποστημάτων ήπατος ή χολαγγειοκαρκινώματος.
Μερικές φορές δεν είναι εφικτή η πλήρης απομάκρυνση των ενδοηπατικών λίθων κατά την επέμβαση, παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχει στένωση. Σε αυτές τις περιπτώσεις δεν θα πρέπει να θεωρήσουμε ότι μια χολοπεπτική αναστόμωση ή ακόμη και διαδωδεκαδακτυλική σφιγκτηροπλαστική θα επιτρέψουν την αυτόματη διέλευση των λίθων στο δωδεκαδάκτυλο. Η οριστική και ορθή απόφαση θα πρέπει να ληφθεί κατά την πορεία της επέμβασης. Έτσι, αν η ενδοηπατική λιθίαση εντοπίζεται σε ένα μόνο λοβό, θα πρέπει να λάβουμε σοβαρά υπόψη το ενδεχόμενο της ηπατεκτομής.
Αν οι λίθοι είναι κατανεμημένοι και στους δύο λοβούς του ήπατος, ο χειρουργός θα πρέπει να σκεφθεί μια υψηλή ηπατικονηστιδική αναστόμωση με ελεύθερη έλικα νήστιδας σύμφωνα με την τεχνική κατά Roux-en-Y. Η τυφλή έλικα της νήστιδας καθηλώνεται στον υποδόριο ιστό και σηματοδοτείται με ακτινοσκιερά clips, ώστε μελλοντικά, αν υπάρξει πρόβλημα, να είναι εύκολη η διά της έλικας χολαγγειοσκόπηση και αφαίρεση των ενδοηπατικών λίθων ή ακόμη διαστολές σε πιθανές στενώσεις. Η έλικα μπορεί και να εξωτερικευθεί ως νηστιδοστομία, εφόσον υπάρξει ανάγκη για άμεση προσπέλαση του ενδοηπατικού χοληφόρου δέντρου. Η νηστιδοστομία αυτή, μετά τον πλήρη καθαρισμό των λίθων, μπορεί να συγκλεισθεί υποδόρια για εύκολη μελλοντική προσπέλαση σε περίπτωση υποτροπής της ενδοηπατικής λιθίασης.
Λόγω της συχνής υποτροπής της ενδοηπατικής λιθίασης και της κατεξοχήν εντόπισης στον αριστερό λοβό του ήπατος με συνοδό ατροφία του συστοίχου ηπατικού παρεγχύματος στο 83% των ασθενών, η ηπατεκτομή του πάσχοντος τμήματος φαίνεται να αποτελεί την ιδεώδη θεραπευτική τακτική σε ετερόπλευρη, κυρίως αριστερά, ενδοηπατική λιθίαση. Η υποβοηθούμενη με το χέρι λαπαροσκοπική ηπατεκτομή συνδυάζεται με λιγότερη καταπόνηση και βραχύτερη νοσηλεία. Η τεχνική αυτή φαίνεται να αποτελέσει εγχείρηση εκλογής στο άμεσο μέλλον, σε επιλεγμένες ομάδες ασθενών με ενδοηπατική λιθίαση.