Μεταστατικός καρκίνος επινεφριδίων

Εισαγωγή

Τα επινεφρίδια, λόγω της πλούσιας αιμάτωσης, αποτελούν συχνή θέση μετάστασης από διάφορους κακοήθεις όγκους. Aποτελούν την τέταρτη πιο συχνή θέση ανάπτυξης μεταστάσεων από πρωτοπαθείς όγκους άλλων οργάνων μετά τους πνεύμονες, το ήπαρ και τα οστά. Νεκροτομικές μελέτες έχουν δείξει ότι οι μεταστάσεις στα επινεφρίδια είναι οι δεύτεροι συχνότεροι όγκοι των επινεφριδίων μετά τα αδενώματα. Κάθε επινεφριδική μάζα θα πρέπει να θεωρείται ως πιθανή για μετάσταση σε ασθενείς με ιστορικό κα­κοήθους νεοπλασίας, καθώς στο 30%-75% των πε­ριπτώσεων η μάζα αποδεικνύεται πως τελικά απο­τελεί όντως μεταστατική νόσο. Οι μονήρεις μεταστάσεις στα επινεφρίδια είναι σπάνιες ενώ οι περισσότερες επινεφριδικές μεταστάσεις εμφανίζονται σε ασθενείς με προχωρημένη κακοήθη νόσο.

Οι ασθενείς με πρωτοπαθείς όγκους σε συμπαγή όργανα βρίσκονται υπό τακτική παρακολούθηση για μεγάλο χρονικό διάστημα για την έγκαιρη ανίχνευση τοπικής υποτροπής ή μετάστασης. Οι απεικονιστικές μέθοδοι όπως η αξονική τομογραφία (CT), η μαγνητική τομογραφία (MRI) και το PET scanning (positron emission tomography) χρησιμοποιούνται ευρέως οπότε η συχνότητα τυχαίας εμφάνισης όγκων στα επινεφρίδια έχει αυξηθεί σημαντικά. Η συχνότητα εμφάνισης επινεφριδιακής μετάστασης σε ασθενή με τυχαίωμα χωρίς ιστορικό κακοήθειας είναι 0.7-2.3%, ενώ με ιστορικό κακοήθειας είναι 30-70%.

​Συνεπώς, τα επινεφρίδια δεν αποτελούν μόνο θέσεις εμφάνισης μεταστάσεων αλλά συχνά φέρουν και καλοήθεις όγκους. Για τον λόγο αυτό μια μάζα στα επινεφρίδια αποτελεί μια διαγνωστική πρόκληση για τον ιατρό και αγχογόνο παράγοντα για τον ασθενή. Κατά κανόνα ο πρωτοπαθής όγκος έχει ήδη γίνει αντιληπτός όταν μια πιθανή μετάσταση εμφανίζεται στα επινεφρίδια και κατά κανόνα υποδηλώνει διασπορά της νόσου. Παρόλα αυτά, υπάρχουν και οι μονήρεις μεταστάσεις που αντιπροσωπεύουν πιο περιορισμένη νόσο και η ριζική εκτομή τους προσφέρει την καλύτερη πρόγνωση σε επιλεγμένους ασθενείς. Βέβαια υπάρχει το επιχείρημα ότι η καλύτερη επιβίωση προκύπτει από την επιλογή ασθενών με λιγότερο επιθετική νόσο που ενδεχομένως να ζούσαν περισσότερο και χωρίς την εκτομή της μετάστασης. Το αντίθετο επιχείρημα υποστηρίζει ότι, όπως η εκτομή μεταστάσεων σε άλλα όργανα βελτιώνει την επιβίωση, το ίδιο συμβαίνει και με τις μονήρεις μεταστάσεις των επινεφριδίων.

Λόγω της μικρής συχνότητας εμφάνισης μεταστάσεων στα επινεφρίδια είναι δύσκολο να πραγματοποιηθούν τυχαιοποιημένες μελέτες που να συγκρίνουν την επιβίωση μετά από εκτομή με την επιβίωση μετά από απλή παρακολούθηση. Για τον λόγο αυτό η γνώση που έχουμε μέχρι τώρα στηρίζεται σε αναδρομικές μελέτες ασθενών που έχουν υποβληθεί σε εκτομή μονήρους μετάστασης επινεφριδίου.

Η διαφορική διάγνωση ενός μεταστατικού όγκου από μια πρωτοπαθή μάζα επινεφριδίου αποτελεί συχνά πρόκληση και απαιτεί απεικονιστικές και βιοχημικές εξετάσεις και σε κάποιες περιπτώσεις ιστολογική τεκμηρίωση. Η χρήση πιο ευαίσθητων απεικονιστικών τεχνικών όπως η αξονική τομογραφία με λεπτές τομές, η μαγνητική τομογραφία και το PET scan έχει οδηγήσει στην έγκαιρη ανίχνευση μικρών μεταστατικών όγκων. Ο απεικονιστικός έλεγχος καθορίζει επίσης ποιοι ασθενείς έχουν πολλαπλές μεταστατικές εστίες και ποιες μεταστάσεις δύνανται να εξαιρεθούν.

Επιδημιολογία

Τα επινεφρίδια αναλογικά με το μέγεθός τους αποτελούν συχνή θέση εμφάνισης μεταστάσεων από πρωτοπαθείς όγκους άλλων οργάνων. Η συχνότητα εμφάνισης τους σε νεκροτομικό υλικό είναι 3,1% και σε επινεφριδεκτομές 7,5%. Οι αμφοτερόπλευρες μεταστάσεις στα επινεφρίδια είναι σπάνιες (<0.5%) και εμφανίζονται πιο συχνά σε ασθενείς με μελάνωμα, καρκίνο θυρεοειδούς, ηπατοκυτταρικό καρκίνο, καρκίνο ουροδόχου κύστης και σε ποσοστό 4% σε μη μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα, ενώ η συχνότητα εμφάνισης τους σε ασθενείς με λέμφωμα φτάνει το 71%. Το 50% περίπου των μελανωμάτων δίνει μεταστάσεις στα επινεφρίδια, όπως επίσης το 30-40% των καρκίνων του μαστού και του πνεύμονα και το 10-20% των καρκίνων του νεφρού και του πεπτικού συστήματος (στόμαχος, οισοφάγος, ήπαρ-χοληφόρα, πάγκρεας, παχύ έντερο). Η συχνότητα εμφάνισης επινεφριδιακών μεταστάσεων σε ασθενείς με τυχαίωμα επινεφριδίου, χωρίς ιστορικό κακοήθειας, κυμαίνεται από 0.7 – 2.3 % . Αντίθετα, ποσοστό 30-70% των ασθενών με τυχαίωμα επινεφριδίου και ιστορικό κακοήθειας εμφανίζουν μετάσταση στα επινεφρίδια. Ο μέσος χρόνος εμφάνισης επινεφριδιακής μετάστασης από την αρχική διάγνωση είναι 2,5 έτη ενώ έχουν περιγραφεί μεταστάσεις και μετά από 22 έτη. Επίσης, σπάνια ανευρίσκονται μεταστάσεις στα επινεφρίδια πριν την ανεύρεση του πρωτοπαθούς όγκου. Ποσοστό 0.2% των ασθενών έχουν μονήρη μετάσταση στο επινεφρίδιο ως πρώτη εκδήλωση ενός πρωτοπαθούς όγκου σε άλλα όργανα. Όλοι αυτοί οι όγκοι είναι μεγάλοι σε μέγεθος (>6cm) με κλινικά συμπτώματα, οπότε δεν μπορούν να θεωρηθούν τυχαιώματα. Οι μεταστάσεις των επινεφριδίων μπορεί να εμφανίζονται ταυτόχρονα με την εμφάνιση του πρωτοπαθούς όγκου ή μέσα στους πρώτους 6 μήνες από την αρχική διάγνωση και ονομάζονται σύγχρονες ή μετά από ένα διάστημα ελεύθερο νόσου μεγαλύτερο από 6 μήνες και ονομάζονται μετάχρονες.

Αιτιοπαθογένεια

Το πλούσιο τριχοειδικό δίκτυο των επινεφριδίων και η πιθανoλογούμενη επικοινωνία μεταξύ των πνευμονικών και οπισθοπεριτοναϊκών λεμφικών δικτύων ευθύνονται για την μεταστατική νόσο στα επινεφρίδια. Διασπορά μιας κακοήθους νόσου και δημιουργία μεταστάσεων μπορεί επίσης να συμβεί μέσω των αγγείων της κάψας του Gerota, των λεμφαγγείων, των αρτηριών  ή μέσω της ανάστροφης ροής των φλεβών. Οι περισσότερες μεταστάσεις στα επινεφρίδια γίνονται με την αιματογενή οδό. Μπορούν επίσης να δημιουργηθούν και λεμφογενώς σε πρωτοπαθείς όγκους των πνευμόνων μέσω του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. Σε καρκίνο νεφρού η δημιουργία μετάστασης στο επινεφρίδιο έχει συσχετιστεί με το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου και την εντόπιση, με τους όγκους του αριστερού νεφρού, του άνω πόλου και τους πολυεστιακούς να είναι πιο συχνά μεταστατικοί.

Κλινική εικόνα

Το 95% των ασθενών με μετάσταση στα επινεφρίδια είναι ασυμπτωματικοί και η διάκρισή τους από τους πρωτοπαθείς μη λειτουργικούς όγκους των επινεφριδίων είναι δύσκολη και βασίζεται κυρίως στο ιστορικό ύπαρξης άλλου εξωεπινεφριδικού καρκίνου. Σπάνια μπορεί να υπάρχει άλγος στην οσφύ, κοιλιακό ή θωρακικό άλγος. Επινεφριδιακή ανεπάρκεια εμφανίζεται σε εξαιρετικά χαμηλά ποσοστά <1% και αφορά αμφοτερόπλευρες μεταστάσεις ή αιμορραγία επινεφριδίου, με συμπτώματα όπως ναυτία, έμετος, αδυναμία, υπονατριαιμία ή και κανονική κρίση Addison. Αξίζει να σημειωθεί ότι για να εκδηλωθεί λειτουργική ανεπάρκεια του φλοιού των επινεφριδίων πρέπει να καταστραφεί περισσότερο από το 90% του παρεγχύματος του επινεφριδίου. Οι αμφοτερόπλευρες επινεφριδικές μεταστάσεις μπορούν να προκαλέσουν επινεφριδική ανεπάρκεια στο 30% των ασθενών. Συχνά τα συμπτώματα της επινεφριδιακής ανεπάρκειας καλύπτονται από την εικόνα της προχωρημένης νόσου. Για τον λόγο αυτό είναι απαραίτητη η εκτίμηση της λειτουργίας των επινεφριδίων ώστε να αποκλειστεί η επινεφριδιακή ανεπάρκεια ή να δοθεί θεραπεία υποκατάστασης εφόσον κριθεί απαραίτητο. Ο ορμονικός έλεγχος είναι επίσης απαραίτητος επειδή το 48% των επινεφριδιακών μαζών σε ασθενείς με πρωτοπαθείς όγκους σε άλλα όργανα είναι τυχαιώματα. Γίνεται μέτρηση μετανεφρινών και νορμετανεφρινών πλάσματος, κατεχολαμινών και μετανεφρινών ούρων 24ωρου για τον αποκλεισμό του φαιοχρωμοκυττώματος. Γίνεται μέτρηση της ελεύθερης κορτιζόλης ούρων και τεστ καταστολής με δεξαμεθαζόνη. Σε υπερτασικούς γίνεται μέτρηση ρενίνης πλάσματος και αλδοστερόνης.

Απεικονιστικές εξετάσεις

Ασθενείς με μονήρη μεταστατική εστία στα επινεφρίδια και συ­μπτώματα που υποδεικνύουν κακοήθεια πρέπει να υποβάλλονται σε κολοσκόπηση, μαστογραφία και ακτινογραφία θώρακος για τον εντοπισμό της πρω­τοπαθούς εστίας.

Για την εκτίμηση μιας πιθανής επινεφριδιακής μετάστασης οι πιο χρήσιμες εξετάσεις είναι η αξονική τομογραφία κοιλίας, η μαγνητική τομογραφία κοιλίας και το PET scan. Το αδένωμα επινεφριδίου είναι η πιο συχνή καλοήθης επινεφριδιακή μάζα και ο απεικονιστικός έλεγχος θα πρέπει να διαχωρίσει το επινεφριδιακό αδένωμα από την επινεφριδιακή μετάσταση. Η απεικονιστική διάκριση μιας επινεφριδιακής μετάστασης από ένα αδένωμα βασίζεται στο μέγεθος του όγκου και στην ανομοιογένεια της μάζας, χαρακτηριστικά που έχουν υψηλή ειδικότητα και χαμηλή ευαισθησία.

Οι μεταστάσεις των επινεφριδίων έχουν συνήθως ομαλά όρια όπως τα αδενώματα και δεν διηθούν γειτονικούς ιστούς. Συνήθως η απλή αξονική θώρακος περιλαμβάνει και τομές από την άνω κοιλία και τα επινεφρίδια. Μια μάζα επινεφριδίου που αυξάνεται σε μέγεθος περισσότερο από 20% του συνολικού της όγκου σε διάρκεια 6 μηνών είναι ύποπτη για κακοήθεια, εκτός από την σπάνια περίπτωση αιμορραγίας του επινεφριδίου. Αντίθετα μια μάζα επινεφριδίου που είναι παρούσα την στιγμή της διάγνωσης της πρωτοπαθούς εστίας και παραμένει σταθερή για χρόνια είναι απίθανο να είναι μετάσταση.

Ιδιαίτερα σημαντική είναι η περιεκτικότητα της μάζας σε λίπος και ο τρόπος που αυτή εκφράζεται στην απεικόνιση. Το 70% των αδενωμάτων του φλοιού είναι πλούσια σε λίπος, ενώ οι κακοήθεις όγκοι έχουν μικρή περιεκτικότητα σε λίπος. Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία κοιλίας χρησιμοποιούν αυτά τα χαρακτηριστικά για την διαφορική διάγνωση μεταξύ της καλοήθειας και της κακοήθειας των επινεφριδίων. Η μεγάλη περιεκτικότητα σε λίπος αντιστοιχεί σε μειωμένη πυκνότητα ιστών στην απεικόνιση και έχει θεσπισθεί το όριο των 10 μονάδων Hounsfield (HU) για την διάκριση μεταξύ της καλοήθειας και της κακοήθειας, με ποσοστό ευαισθησίας 71% και ειδικότητας 98%. Αδενώματα πλούσια σε λίπος έχουν πυκνότητα σε αξονική τομογραφία (CT) χωρίς σκιαγραφικό <10 HU, ενώ αδενώματα που δεν έχουν αρκετή ποσότητα λίπους έχουν πυκνότητα σε αξονική τομογραφία (CT) χωρίς σκιαγραφικό >10HU.

Τα αδενώματα σε μια αξονική κοιλίας έχουν κατά κανόνα μέγεθος <4cm, ομοιογενή σύσταση, ομαλά όρια και πυκνότητα <10 HU. Αντίθετα, η μετάσταση έχει ύποπτα απεικονιστικά χαρακτηριστικά με μέγεθος >4 – 6cm, παρουσιάζει διήθηση των γύρω ιστών, ασαφή όρια και περιοχές νέκρωσης.

Η αξονική τομογραφία κοιλίας με λεπτές τομές μπορεί να δώσει με ακρίβεια στοιχεία για το σχήμα, τα όρια και το μέγεθος. Εναλλακτική μέθοδος είναι η Dual-energy CT η οποία παρέχει πληροφορίες για την σύσταση ενός ιστού από τον τρόπο που συμπεριφέρεται αυτός σε διαφορετικές δόσεις ενέργειας.

Σημαντικές πληροφορίες παρέχονται επίσης από την ταχύτητα απόπλυσης του σκιαγραφικού από τους ιστούς (contrast washout behaviour). Οι κακοήθεις όγκοι των επινεφριδίων έχουν πλούσια αγγείωση με πυκνή μικροαγγείωση οπότε δημιουργείται αργή αιματική ροή, υψηλή διαπερατότητα ενδοθηλίου και άθροιση του σκιαγραφικού μέσα στην μάζα. Τα αδενώματα προσλαμβάνουν γρήγορα σκιαγραφικό αλλά και το αποβάλλουν γρήγορα. Αντίθετα κακοήθεις όγκοι προσλαμβάνουν γρήγορα το σκιαγραφικό αλλά το αποβάλλουν αργά (slower contrast washout). Η διαφορά στην λήψη από την αρχική πρόσληψη του σκιαγραφικού μέχρι την αποβολή του μπορεί να βοηθήσει στην διάγνωση μεταξύ καλοήθους και κακοήθους όγκου. H μαγνητική τομογραφία κοιλίας παρέχει επίσης χρήσιμες πληροφορίες για την περιεκτικότητα της μάζας σε λίπος. Τα αδενώματα στις Τ1 ακολουθίες έχουν πυκνότητα παρόμοια με αυτή του ήπατος ενώ στις Τ2 ακολουθίες έχουν ενδιάμεσης έντασης σήμα. Οι μεταστάσεις έχουν υψηλής έντασης σήμα στις Τ2 ακολουθίες.

Το PET-CT (18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography ) βασίζεται στον μεταβολισμό της γλυκόζης στις κακοήθειες. Μπορεί να διακρίνει τους καλοήθεις όγκους από τις μεταστάσεις των επινεφριδίων με 100% ευαισθησία και ειδικότητα, ενώ μπορεί να ανιχνεύσει την παρουσία μεταστάσεων με 100% ευαισθησία και 80% ειδικότητα. Τα ευρήματα του 18FDGPET θεωρούνται θετικά όταν η βασική πρόσληψη (standardised uptake value -SUV) στο επινεφρίδιο είναι ίση ή μεγαλύτερη με αυτή του ήπατος με το κλάσμα πρόσληψη όγκου/πρόσληψη ήπατος >1,5. Σε μη λειτουργικούς όγκους βρίσκονται χαμηλότερες τιμές SUVmax (SUVmax =3.2) ενώ διαπιστώνονται πολύ μεγαλύτερες τιμές σε όγκους που εκκρίνουν κορτιζόλη. Μέχρι στιγμής δεν έχει βρεθεί η τιμή που θα καθορίζει με ακρίβεια την παρουσία καλοήθειας ή κακοήθειας. Βασική πρόσληψη SUVmax=3.1 έχει ευαισθησία 98.5% και ειδικότητα 92% για να ξεχωρίσει ένα καλόηθες αδένωμα από μια κακοήθη νόσο ενώ σε ασθενείς με εξωεπινεφριδική κακοήθεια SUVmax >1.8% έχει ευαισθησία 82% και ειδικότητα 96% για την ανίχνευση κακοήθους νόσου. Η μέθοδος αυτή δεν μπορεί να διαχωρίσει το φλοιοεπινεφριδικό καρκίνωμα από την μετάσταση. Επίσης, ψευδώς θετικά αποτελέσματα μπορεί να παρουσιαστούν σε μερικά καλοήθη αδενώματα και σε φλεγμονώδη νοσήματα όπως φυματίωση ή σαρκοείδωση.

Παρακέντηση με λεπτή βελόνα (FNA)

Η βιοψία με λεπτή βελόνα υπό αξονική τομογραφία είναι χρήσιμη σε διφορούμενα απεικονιστικά ευρήματα, σε ορμονικά ανενεργείς μάζες και στην λήψη της απόφασης για θεραπεία. Δεν είναι χρήσιμη σε γενικευμένη μεταστατική νόσο ενώ συμβάλλει στην εκτίμηση ολιγομεταστατικής νόσου στο επινεφρίδιο. Είναι απαραίτητο να αποκλειστεί από πριν η πιθανότητα παρουσίας φαιοχρωμοκυττώματος ώστε να μην εκδηλωθεί υπερτασική κρίση. Η βιοψία δεν έχει ένδειξη επί υποψίας φλοιοεπινεφριδιακoύ καρκινώματος καθώς υπάρχει κίνδυνος διασποράς της νόσου και δυσκολία στην διάκριση μεταξύ αδενώματος και καρκινώματος. Είναι ιδιαίτερα ακριβής στη διάκριση φλοιοεπινεφριδιακών όγκων από μεταστατικούς όγκους σε ασθενείς με ιστορικό κακοήθειας με ευαισθησία 81-100% και ειδικότητα 83-100%. Είναι λιγότερο ακριβής στην διάκριση μεταξύ αδενώματος και φλοιοεπινεφριδιακού καρκινώματος με ευαισθησία 54-86% ενώ έχει και υψηλό ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων.

Τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των μεταστάσεων στα επινεφρίδια από συγκεκριμένους πρωτοπαθείς όγκους είναι τα ακόλουθα:

1. Μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονα και μετάσταση επινεφριδίου: Η μεταστατική νόσος του μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα έξω από τον θώρακα θεωρείται προχωρημένη, όμως η μονήρης μετάσταση στο επινεφρίδιο έχει πολύ καλύτερη πρόγνωση από μια μονήρη μετάσταση σε ένα άλλο όργανο. Η εκτομή της μονήρους μετάστασης βελτιώνει σημαντικά την επιβίωση και η εμφάνιση μετάστασης μετά από ένα διάστημα ελεύθερο νόσου μεγαλύτερο από 6 μήνες αποτελεί θετικό προγνωστικό παράγοντα.
2. Καρκίνος νεφρού και μετάσταση επινεφριδίου: Η συμπεριφορά του όγκου του νεφρού είναι απρόβλεπτη, μπορεί να εμφανιστεί σύγχρονη μετάσταση σε κάποιο όργανο ή και μετά από χρόνια και μπορεί να δημιουργηθεί στο ομόπλευρο ή στο ετερόπλευρο επινεφρίδιο ή και στα δύο. Η εμπλοκή του επινεφριδίου είναι σημαντική για την πρόγνωση. Όταν η μετάσταση δημιουργείται κατά συνέχεια ιστού στο ομόπλευρο επινεφρίδιο το στάδιο της νόσου είναι pΤ3a, ενώ όταν υπάρχει μετάσταση στο ετερόπλευρο επινεφρίδιο θεωρείται αιματογενής διασπορά και είναι στάδιο IV. Δεν προτείνεται η προφυλακτική εκτομή του ετερόπλευρου επινεφριδίου.
3. Μελάνωμα και μετάσταση επινεφριδίου: Από νεκροτομικές μελέτες έχει φανεί ότι το 50% των μελανωμάτων παρουσιάζουν μετάσταση στο επινεφρίδιο. Υπήρξαν ενδείξεις ότι η εκτομή των μονήρων επινεφριδιακών μεταστάσεων είχε θετικό αποτέλεσμα στην επιβίωση των ασθενών. Σήμερα έχει αποδειχθεί ότι η επινεφριδεκτομή προσφέρει ανακούφιση από τα συμπτώματα και καλύτερη επιβίωση.

Χειρουργική θεραπεία 

Η χειρουργική εκτομή των επινεφριδιακών μεταστάσεων εφαρμόστηκε για πρώτη φορά πριν από 40 χρόνια σε ασθενείς με καρκίνο μαστού. Η εκτομή των μονήρων επινεφριδιακών μεταστάσεων βελτιώνουν την πρόγνωση σε επιλεγμένους ασθενείς. Και στην περίπτωση αυτή ισχύουν οι ίδιες αρχές όπως και στην εκτομή φλοιοεπινεφριδιακών καρκίνων, και πρέπει να πραγματοποιείται πλήρης εκτομή. Οι μεμονωμένες επινεφριδικές μεταστά­σεις είναι μικρότερες και περιχαρακωμένες μέσα στο επινεφρίδιο.

Υπάρχουν μελέτες με ασθενείς που παραμένουν ελεύθεροι νόσου αρκετά χρόνια μετά από την εκτομή της μονήρους μετάστασης. Μετά την επινεφριδεκτομή η 5ετής επιβίωση ανέρχεται στο 25%, με μέσο διά­στημα επιβίωσης 20-30 μήνες, σε αντίθεση με τους 6-8 μήνες που είναι το μέσο διάστημα επιβίωσης σε ασθενείς που δεν υποβάλλονται στην επέμβαση. Τα αποτελέσματα είναι ιδιαί­τερα ευνοϊκά όταν μεσολαβεί μεγάλο χρονικό διά­στημα (>6 μήνες) ελεύθερο νόσου μεταξύ αρχικής επέμβασης για τον πρωτοπαθή όγκο και ανακάλυψης της μετά­στασης.

Οι μεταστάσεις των επινεφριδίων προέρχονται από διαφορετικά πρωτοπαθή όργανα, με διαφορετική συμπεριφορά και αντιμετωπίσθηκαν με διαφορετικούς θεραπευτικούς χειρισμούς. Υπάρχουν μελέτες με περιπτώσεις μεταστάσεων από διαφορετικά όργανα και άλλες με μεταστάσεις από ένα συγκεκριμένο όργανο, οπότε η σύγκριση αυτών των μελετών είναι ιδιαίτερα δύσκολη. Οι γνώσεις μας μέχρι στιγμής βασίζονται σε αναδρομικές μελέτες ασθενών που έχουν υποβληθεί σε εκτομή μονήρων μεταστάσεων των επινεφριδίων. Η εμφάνιση περισσότερων από μια εξαιρέσιμων μεταστάσεων δεν αποτελεί αντένδειξη για την εκτομή μιας επινεφριδιακής μετάστασης.  Στην ολιγομεταστατική νόσο υπάρχουν 1-5 μεμονωμένες μακροσκοπικά ορατές μεταστάσεις. Η ανεύρεση πολλαπλών σύγχρονων με­ταστάσεων αποτελεί συχνότερο εύρημα από την ανακάλυψη μονήρους μεταστατικής εστί­ας. Ασθενείς με πολλαπλές βλάβες έχουν πτωχή πρόγνωση και δεν ωφελούνται από την αφαίρεση της μεταστατικής νόσου. Σε αυτές τις περιπτώσεις η τεκμηρίωση της απουσίας εξωεπινεφριδικής νόσου γίνεται με συνδυασμό αξονικής τομογραφίας, μαγνητικής τομογραφίας, σπινθηρογραφήματος οστών και τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων (PET).

Όσον αφορά τους προγνωστικούς παράγοντες επιβίωσης φαίνεται πως την καλύτερη επιβίωση έχουν οι ασθενείς με μετάσταση επινεφριδίου από κολοορθικό καρκίνο ενώ την χειρότερη οι ασθενείς με μετάσταση από καρκίνο του πνεύμονα ή μελάνωμα. Προγνωστικοί παράγοντες που σχετίζονται με το ογκολογικό αποτέλεσμα, την μετεγχειρητική ανάρρωση και την επιβίωση είναι το διάστημα ελεύθερο νόσου μεγαλύτερο από 6 μήνες, η ριζικότητα της επέμβασης, η απουσία διήθησης γειτονικών ιστών, η συνολική κατάσταση του ασθενούς και ο ρυθμός ανάπτυξης του όγκου.

Η εκτομή του επινεφριδίου που φέρει την μετάσταση μπορεί να πραγματοποιηθεί με λαπαροσκοπική ή ανοικτή επέμβαση. Οι μεταστάσεις των επινεφριδίων είναι μικρές και περιορίζονται συνήθως μέσα στην κάψα του οργάνου και αυτό επιτρέπει την πραγματοποίηση λαπαροσκοπικής επέμβασης και ενισχύει την άποψη ότι με την εκτομή του επινεφριδίου δύναται να επιτευχθούν αρνητικά όρια εκτομής. Το κλειδί για μια επιτυχημένη επέμβαση είναι τα υγιή όρια εκτομής και η αποφυγή ρήξης του όγκου ώστε να αποφευχθεί τοπική υποτροπή.

Τα καθαρά όρια μπορούν να επιτευχθούν και με λαπαροσκοπική και ανοιχτή επέμβαση αρκεί να τηρηθούν οι κανόνες της ογκολογικής χειρουργικής με αποφυγή κατακερματισμού του όγκου, με την αναρρόφηση του πνευμοπεριτοναίου και χρήση σάκου περισυλλογής. Τα κύρια πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής είναι το λιγότερο μετεγχειρητικό άλγος, το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα, η μικρότερη διάρκεια νοσηλείας και η ταχύτερη επάνοδος στις δραστηριότητες.

Η αυξημένη εμπειρία των χειρουργών στην λαπαροσκοπική χειρουργική μέσα από ογκολογικές επεμβάσεις των άλλων ενδοκοιλιακών οργάνων και η εξέλιξη της τεχνολογίας με την χρήση των πηγών ενέργειας έχει καταστήσει την λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή ως την επέμβαση εκλογής για τους περισσότερους μεταστατικούς όγκους των επινεφριδίων. Η ακρίβεια στην χειρουργική τεχνική έχει μεγάλη σημασία ώστε να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα. Ατελής εκτομή οδηγεί σε επιμονή της νόσου και χειρότερη επιβίωση. Τα όρια εκτομής είναι ο νεφρός, το διάφραγμα, ο τετράγωνος οσφυϊκός μυς, η κάτω κοίλη φλέβα δεξιά και η ουρά του παγκρέατος αριστερά. Η εκτομή του όγκου του επινεφριδίου μετά του περιεπινεφριδικού λίπους πρέπει να αφήνει καθαρά αυτά τα όρια. Αν δεν υπάρχει αυτή η δυνατότητα με την λαπαροσκοπική τεχνική, η επέμβαση μετατρέπεται σε ανοιχτή.

Σε ανοιχτή επέμβαση υποβάλλονται εξαρχής ασθενείς με μεγάλους όγκους (>6 –  8cm), με διήθηση γειτονικών ιστών, με θρόμβο στην κάτω κοίλη φλέβα και με ενδείξεις διήθησης λεμφαδένων. Σχετική αντένδειξη για λαπαροσκοπική επέμβαση είναι το ιστορικό επεμβάσεων στην κοιλιακή χώρα, η νοσογόνος παχυσαρκία, οι διαταραχές πηκτικότητας και η καρδιοαναπνευστική νόσος.

Οι μη χειρουργικές μέθοδοι αντιμετώπισης περιλαμβάνουν την συστηματική χημειοθεραπεία, την κατάλυση με χρήση ραδιοσυχνοτήτων(ARF), τον δια-αρτηριακό εμβολισμό και την στερεοτακτική ακτινοθεραπεία. Η μέση επιβίωση είναι 11 – 14 μήνες σε σχέση με τους 21 μήνες μετά την εκτομή. Η χρήση ραδιοσυχνοτήτων είναι ασφαλής, αποτελεσματική και τεχνικά εφικτή για την κατάλυση των επινεφριδιακών μεταστάσεων. Πραγματοποιείται διαδερμικά υπό τοπική ή γενική αναισθησία. Επιπλοκές της τεχνικής είναι ο πνευμοθώρακας, η αιμορραγία, η θερμική κάκωση σε μη επιθυμητά σημεία και οι λοιμώξεις.

Σύνοψη

Η παράταση της επιβίωσης στους ασθενείς με καρκίνο έχει ως αποτέλεσμα την πιο συχνή εμφάνιση μεταστάσεων. Τα επινεφρίδια αποτελούν συχνή θέση εμφάνισης μεταστάσεων από διάφορα όργανα όπως οι πνεύμονες, ο μαστός, το μελάνωμα, ο νεφρός και το παχύ έντερο. Παραδοσιακά η εμφάνιση μεταστάσεων στα επινεφρίδια εκλαμβανόταν ως ένδειξη προχωρημένης νόσου και σπάνια η αντιμετώπιση ήταν χειρουργική. Με βάση όμως τα νεότερα δεδομένα, η χειρουργική επέμβαση αποτελεί την θεραπεία εκλογής και είναι πιο αποτελεσματική σε σχέση με τις μη επεμβατικές τεχνικές για τις μονήρεις μεταστάσεις των επινεφριδίων και την ολιγομεταστατική νόσο σε επιλεγμένους ασθενείς. Το μέγεθος της μετάστασης, η απουσία εξωεπινεφριδικής επέκτασης του όγκου σύμφωνα με τα απεικονιστικά ευρήματα, η βιολογία του όγκου και η συνολική κατάσταση του ασθενούς αποτελούν καθοριστικούς παράγοντες για την επιλογή της τεχνικής.

Με την καθιέρωση όμως της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, η εκτομή των μονήρων επινεφριδιακών μεταστάσεων εφαρμόζεται ολοένα με αυξανόμενη συχνότητα. Επιπρόσθετα με την εξέλιξη των απεικονιστικών μεθόδων έχει αυξηθεί η έγκαιρη ανίχνευση επινεφριδιακών σύγχρονων ή μετάχρονων μεταστάσεων, με μικρό μέγεθος. Τα αποτελέσματα μετά από επινεφριδεκτομή όσον αφορά την επιβίωση σε επιλεγμένους ασθενείς είναι ενθαρρυντικά. Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή είναι ασφαλής και αποτελεσματική τεχνική για τις μονήρεις μεταστάσεις των επινεφριδίων σε επιλεγμένους ασθενείς με όγκους μεγέθους <6 – 8cm. Προσώρας η σύσταση για επινεφριδεκτομή στους ασθενείς με μονήρη μετάσταση βασίζεται σε αναδρομικές μελέτες.