2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]

Ο ιατρός Γεώργιος Κέκος, κατέχει απόλυτη εξειδίκευση στις παθήσεις των επινεφριδίων. Πραγματοποιεί με άψογο τρόπο όλες τις σύγχρονες μεθόδους διάγνωσης και θεραπείας των επινεφριδίων, που περιγράφονται στην παρούσα σελίδα. Έχει μεγάλη εμπειρία στην αντιμετώπιση των παθήσεων των επινεφριδίων, εφαρμόζοντας εξατομικευμένα σε κάθε ασθενή την κατάλληλη θεραπεία.

Εμπιστευθείτε το πρόβλημα σας για μια αποτελεσματική και οριστική διευθέτηση με σύγχρονες μεθόδους θεραπείας, σύμφωνα με τις αρχές της χειρουργικής επιστήμης, που βασίζονται σε επιστημονικές αποδείξεις (Evidence Based Surgery). Η υψηλή μας επιστημονική κατάρτιση και η πολύχρονη εμπειρία εγγυώνται την άριστη λύση με ανώδυνο τρόπο και χωρίς ταλαιπωρία.

Ο ιατρός δέχεται και εξετάζει τους ασθενείς στο ιατρείο του, επί της οδού Κερασούντος, αριθμός 4, στην Αθήνα. Συνεργάζεται με όλες τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και, όταν χρειάζεται, νοσηλεύει τους ασθενείς σε σύγχρονες ιδιωτικές κλινικές που είναι συμβεβλημένες και με το ΕΟΠΥΥ.

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μας στο τηλέφωνο

2107486937

Εισαγωγή

Η πρώτη περιγραφή περιστατικού με συμπτωματολογία που συνάδει με φαιοχρωμοκύττωμα (ΦΧΚ) έγινε το 1800, ενώ παράλληλα αναγνωρίστηκε όγκος επί του νεφρού, μιας και η φύση των επινεφριδίων δεν ήταν ακόμα αναγνωρισμένη. Θα περνούσαν όμως χρόνια μέχρι το 1886 οι Fraenkel και Schottelius να περιγράψουν πλήρως τα χαρακτηριστικά και την κλινική σημασία του ΦΧΚ. Το 1912 ο Pick με βάση το χαρακτηριστικό χρώμα των όγκων που προέρχονται από το μυελό των επινεφριδίων, τους περιέγραψε ως «κύτταρα με φαιό χρώμα», δίνοντάς τους την ονομασία τους. Οι πρώτες επιτυχημένες επινεφριδεκτομές για ΦΧΚ  πραγματοποιήθηκαν ταυτόχρονα το 1926 στην Mayo Clinic στο Rochester της Minnesota των ΗΠΑ και στο Roux της Ελβετίας.

Τα  φαιοχρωμοκυττώματα  (ΦΧΚ) είναι ένας σπάνιος νευροενδοκρινής όγκος του μυελού των επινεφριδίων που εκκρίνει κατεχολαμίνες και αναπτύσσονται από τα χρωμόφιλα και τα υποστηρικτικά κύτ­ταρα της μυελώδους μοίρας των επινεφριδίων. Μπορεί επίσης να αναπτύσσεται εξωεπινεφριδικά στις θέσεις των συμπαθητικών γαγγλίων, στο όργανο του Zuckerkandl, στον τράχηλο, στο μεσοθωράκιο, στην κοιλία και πύελο και τότε ονομάζεται εξωεπινεφριδικό ΦΧΚ ή παραγαγγλίωμα. Επειδή οι δύο αυτοί τύποι όγκων παρουσιάζουν παρεμφερείς κλινικές εκδηλώσεις και αντιμετωπίζονται με τον ίδιο τρόπο, πολλοί κλινικοί ερευνητές χρησιμοποιούν τον όρο «φαιοχρωμοκύττωμα» για να αναφερθούν τόσο στα επινεφριδιακά φαιοχρωμοκυττώματα όσο και στα παραγαγγλιώματα. Στην διεθνή βιβλιογραφία αναφέρονται με την ονομασία PPGLs (PheochromocytomasParagangliomas). Ωστόσο, η μεταξύ τους διάκριση είναι σημαντική λόγω του διαφορετικού κινδύνου κακοήθειας και του διαφορετικού γενετικού υπόβαθρου.

Το  ΦΧΚ  έχει ετήσια επίπτωση 0,8 περι­πτώσεις ανά 1.000.000 πληθυσμού ανά έτος και είναι υπεύθυ­νο για μία θεραπεύσιμη μορφή υπέρτασης σε ποσοστό 0,1 % – 1% όλων των υπερτασικών ασθενών. Δυστυχώς, αρκετοί ασθενείς πεθαίνουν από επιπλοκές που σχετίζονται με αδιάγνωστα  ΦΧΚ. Το 1/3 των αιφνίδιων αυτών θανάτων συμβαίνουν διεγχειρητικά ή άμεσα μετεγ­χειρητικά σε χειρουργικές επεμβάσεις, τοκετούς ή μικροεπεμβάσεις. Η συχνότητα της νόσου είναι πα­ρόμοια και στα δύο φύλα,αν και έχουν την τάση να εμφανίζονται πιο συχνά σε θήλεα παιδιά. Η μέγιστη επίπτωση της νόσου καταγράφεται μεταξύ 4ης και 5ης δεκαε­τίας της ζωής.

Παραδοσιακά, το  ΦΧΚ  αναφέρεται «ως όγκος του 10%», δηλαδή σε ποσοστό 10% έχει αμφοτερόπλευρη εντόπιση, 10% πιθανότητα κα­κοηθείας, 10% εξωεπινεφριδική εντόπιση, 10% κλη­ρονομικότητα, 10% ανάπτυξη σε παιδιά και 10% είναι οικογενείς.

Οι κακοήθειες φαίνεται ότι είναι πιο συχνές στις εξωεπινεφριδικές εντοπίσεις και στις γυναίκες. Η διάγνωση της κακοηθείας τίθεται μόνο από την πα­ρουσία διήθησης γειτονικών δομών ή απομακρυσμένων μεταστάσεων.

Αιτιοπαθογένεια 

Με την βοήθεια της σύγχρονης μοριακής ανάλυσης, περίπου το ένα τέταρτο των ασθενών που θεωρητικά έχουν σποραδικό  ΦΧΚ  ανευρίσκεται πως φέρουν μεταλλάξεις του γονιδίου RET, που σχετί­ζεται με το σύνδρομο πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας (ΜΕΝ). Τα  ΦΧΚ  εμφανίζονται σε οικογένειες με ΜΕΝ2Α και ΜΕΝ2Β. Και τα δύο σύνδρομα κληρονομούνται με αυτοσωματικό, επικρατούντα τρόπο και προκαλούνται από γενετικές μεταλλάξεις στο RET πρωτοογκογονίδιο. Η ΜΕΝ2Α περιλαμβάνει μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς,  ΦΧΚ  και υπερπαραθυρεοειδισμό ενώ η ΜΕΝ2Β που περιλαμβάνει μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς,  ΦΧΚ, βλεννογονικά νευρινώματα, μαρφανοειδή χαρακτηριστικά και γαγγλιονευρωμάτωση. Γενικά στα ΜΕΝ2 τα  ΦΧΚ  εμφανίζονται περίπου στο 40% των ασθενών και είναι αμφοτερόπλευρα, αλλά σπανίως αναπτύσσονται εξωεπινεφριδικά ή είναι κακοήθη.

Το  ΦΧΚ  μπορεί να αναπτυχθεί σε έδαφος άλλων παθήσεων που αφορούν το νευροεξώδερμα, συμπεριλαμβανομένων της νόσου von Hippel-Lindau, του συνδρόμου Sturge-Weber και της οζώδους σκλήρυνσης (tuberous sclerosis).

Η νόσος von Hippel-Lindau αποτελεί ένα οικογενές καρκινικό σύνδρομο με αυξημένο κίνδυνο ΦΧΚ, η οποία κληρονομείται με αυτοσωματικό, επικρατούντα τρόπο. Η συχνό­τητα ανάπτυξης ΦΧΚ σε ασθενείς με νόσο von Hippel-Lindau ποικίλλει μεταξύ 10% και 20%, αλλά άλλοτε άλλοι συγγενείς έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης  ΦΧΚ . Σε μερικές οικογένειες η μόνη εκδήλωση της νόσου von Hippel-Lindau είναι η ανάπτυξη μεμονωμένων  ΦΧΚ. Οι όγκοι σε νόσο von Hippel-Lindauμπορεί να είναι αμφοτερόπλευροι και εξωεπινεφριδικοί, αλλά σπάνια είναι κακοήθεις. Αυτό το σύνδρομο περιλαμβάνει επίσης το αγγείωμα αμφιβληστροειδούς, αιμαγγειοβλαστώματα του κεντρικού νευρικού συστήματος, νεφρικές κύστεις και καρκινώματα, παγκρεατικές κύστεις και επιδιδυμικά κυσταδενώματα. Το γονίδιο που προκαλεί την νόσο von Hippel-Undau έχει χαρτογραφηθεί στο χρωμόσωμα 3p και είναι ένα ογκοκατασταλτικό γονίδιο.

Τα  ΦΧΚ  περιλαμβάνονται επίσης μέσα στο φάσμα της νόσου Recklinghausen που περιλαμβάνει κηλίδες cafe au lait, νευρινωμάτωση και  ΦΧΚ  και άλλων νευροεξωδερμικών διαταραχών (σύνδρομο SturgeWeber και σπειραματική σκλήρυνση), του συνδρόμου Carney (γαστρικό επιθηλοειδές λειομυοσάρκωμα- GIST, πνευμονικό χόνδρωμα και εξωεπινεφριδικό παραγαγγλίωμα) και σπάνια, στο ΜΕΝ1 σύνδρομο.

Κλινική εικόνα

Το  ΦΧΚ  μπορεί να εκδηλωθεί με πληθώρα κλινικών συμπτωμάτων που μιμούνται άλλες παθήσεις και γι’ αυτό στην βιβλιογραφία περιγράφεται γλαφυρά ως «ο μέγας μίμος». Η κλασική τριάδα των συμπτωμάτων περιλαμβάνει πονοκέφαλο (σε έως και 90% των συμπτωματικών ασθενών), εφιδρώσεις (σε έως 60 με 70% ) και αίσθημα παλμών. Περίπου οι μισοί ασθενείς έχουν παροξυσμική υπέρταση. Κεφαλαλγία, ταχυπαλμία και εφίδρωση αποτελούν την κλασική τριάδα των  ΦΧΚ . Συμπτώματα όπως άγχος, τρόμος, παραισθησίες, εξάψεις, θωρακικό άλγος, δύσπνοια, κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετος και άλλα, είναι τα πιο συχνά και μη ειδικά και συνήθως εκδηλώνονται με επεισοδιακό τρόπο. Ακολουθούν σε συχνότητα οι καρδιαγγειακές επιπλοκές, όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου και τα εγκεφαλικά αγγειακά επεισόδια. Τα λιγότερο συχνά συμπτώματα περιλαμβάνουν ναυ­τία, ερυθρότητα προσώπου, δυσανεξία στην θερμότη­τα, άγχος, κοιλιακό άλγος και ανωμαλίες στην καμπύλη ανοχής γλυκόζης.

Αυτά τα συμπτώματα μπορεί προκληθούν από ένα εύρος ερεθισμάτων συμπεριλαμβανομένων της άσκησης, της ούρησης, της σεξουαλικής επαφής και της αφόδευσης. Το πιο συχνό κλινικό σημείο είναι η υπέρταση. Στην πραγματικότητα, τα  ΦΧΚ  είναι μία από τις λίγες θεραπεύσιμες αιτίες υπέρτασης και ανευρίσκονται στο 0,2% των υπερτασικών ασθενών. Ανθεκτική υπέρταση παρουσιάζεται στο 50% των ασθενών με  ΦΧΚ . Η υπέρταση που σχετίζεται με αυτόν τον όγκο μπορεί να είναι παροξυσμική με παρεμβαλλόμενη φυσιολογική πίεση, επιμένουσα με παροξυσμούς ή επιμένουσα υπέρταση μόνο. Ο συνδυα­σμός κεφαλαλγίας, εφίδρωσης, αισθήματος παλμών και παροξυσμού υπέρτασης αποτελούν την χαρα­κτηριστική κλινική εικόνα κρίσης  ΦΧΚ. Μία κρίση μπορεί να προκληθεί από διάφορους παράγοντες, όπως έντονη άσκηση, αφόδευση, κατανάλωση αλκο­όλ. Κρίσεις που σχετίζονται με την ούρηση μπορεί να αποτελούν ένδειξη παραγαγγλιώματος στην ουροδόχο κύστη.

Μη λειτουργικά  ΦΧΚ  είναι σπάνια και, όταν ανιχνεύο­νται ακτινολογικά ως τυχαίο εύρημα, συχνά συνδυά­ζονται με κλινικές εκδηλώσεις. Περίπου το 10% των καλοηθών σποραδικών  ΦΧΚ, αρχικά κατηγοριο­ποιήθηκαν ως επινεφριδικά τυχαιώματα.

Σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή, σοβαροί έως θανάσιμοι παροξυσμοί μπορεί να εμφανισθούν κατά την διάρκεια επεμβατικών πράξεων, όπως διαδερμικής βιοψίας, αγγειογραφίας, τοκετού, γενικής αναισθησίας και χειρουργικών επεμβάσεων. Οι ασθενείς συχνά περιγράφουν ένα αίσθημα κακής διάθεσης και ανα­φέρουν πολύ έντονες κεφαλαλγίες. Ορισμένοι ασθε­νείς προσέρχονται με καρδιογενή καταπληξία και πολυοργανική ανεπάρκεια λόγω της μυοκαρδιοπάθειας, η οποία οφείλεται στην οξεία υπερέκκριση κατεχολαμινών. Η χρόνια μορφή καρδιομυοπάθειας απότοκη  ΦΧΚ, εάν αναγνωρισθεί εγκαίρως, μπορεί να είναι αναστρέψιμη με την αφαίρεση του όγκου.

Η διαφορική διάγνωση συχνά περιλαμβάνει τον υπερθυρεοειδισμό, την στεφανιαία νόσο, την καρδιακή ανεπάρκεια, το εγκεφαλικό αγγειακό επεισόδιο και ψυχιατρικές διαταραχές. Επίσης καρκινοειδή που προκαλούν flushing μπορεί να μιμούνται  ΦΧΚ. Η διάκριση γίνεται με την μέτρηση επιπέδων 5-υδροξυ-ινδολοξεικού οξέος (5-ΗΙΑΑ) στα ούρα που είναι αυξημένο σε περίπτωση καρκινοειδούς και με αξονική τομογραφία που θα αναδείξει τις ηπατικές μεταστάσεις, οι οποίες είναι συχνές στο καρκινοειδές σύνδρομο. 

Εργαστηριακές εξετάσεις

Η διάγνωση του ΦΧΚ βασίζεται στην βιοχημική επιβεβαίωση της υπερέκκρισης των κατεχολαμινών καθώς και την ταυτοποίηση του όγκου με απεικονιστικές μεθόδους. Με την ευρεία χρήση των απεικονιστικών μεθόδων, ένας αυξανόμενος αριθμός ασθενών με ΦΧΚ διαγιγνώσκεται στο προ-συμπτωματικό στάδιο. Σε περίπου 60% των ασθενών, ο όγκος ανακαλύπτεται τυχαία κατά την διενέργεια αξονικής τομογραφίας (CT) ή μαγνητικής τομογραφίας (MRI) κοιλιάς, που γίνονται για άλλους λόγους.

Οι αυξημένες τιμές μετανεφρινών στο πλάσμα και στα ούρα, σε συνδυασμό με τα απεικονιστικά ευρήματα επαρκούν για την διάγνωση του ΦΧΚ. Ενώ οι κατεχολαμίνες εκκρίνονται παροξυσμικά και είναι συχνά αδύνατο να δώσουν διαγνωστική μέτρηση, ο μεταβολισμός τους εντός του όγκου είναι μία αέναη διαδικασία, η οποία αποδίδει τα παράγωγά τους (τις μετανεφρίνες) συνεχώς στην κυκλοφορία. Κλασικά, τα  ΦΧΚ  εκκρίνουν επινεφρίνη, νορεπινεφρίνη και ντοπαμίνη. Ωστόσο, έχει απομονωθεί πληθώρα ορμονών, συμπεριλαμβανομέ­νων της αδρενοκορτικοτροπίνης (ACTH), του CRF (corticotrophin releasing factor), της νευροειδικής ενολάσης, της ιντερλευκίνης 6, του αγγειοκινητικού εντερι­κού πεπτιδίου (VIP), του νευροπεπτιδίου Υ, της καλσιτονίνης, του πεπτιδίου που σχετίζεται με την ΡΤΗ (PTHrP) και της χρωμογρανίνης Α.

Βιοχημικές εξετάσεις

Τα  ΦΧΚ  διαγιγνώσκονται με την μέτρηση κατεχολαμινών στα ούρα 24ώρου και των μετανεφρινών τόσο στα ούρα όσο και στο αίμα. Επί φυσιολογικών ευρημάτων αποκλείεται η ύπαρξη ΦΧΚ. Ως προς τα αποτελέσματα από τα ούρα, οποιαδήποτε τιμή πάνω από τα φυσιολογικά όρια για τις ολικές μετανεφρίνες, και οποιαδήποτε τιμή διπλάσια του φυσιολογι­κού για τις κατεχολαμίνες, αξιολογείται ως θετική. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στην διαφορική διάγνωση καθώς ορισμένα φάρμακα, τροφές και παθολογικές καταστάσεις ενδέχεται να αυξήσουν τα επίπεδα κατεχολαμινών στον οργανισμό και να προκύψουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Φαρμακευτικές ουσίες που επηρεάζουν την μέτρηση των κατεχολαμινών στα ούρα και των μεταβολιτών τους είναι τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, τα συμπαθητικομιμητικά που χρησιμοποιούνται ως ρινικά αποσυμφορητικά, η φαινοξυβενζαμίνη και η ακεταμινοφαίνη.

Η μέτρηση μετανεφρινών και νορμετανεφρινών στο πλάσμα έχει υψηλή ευαισθησία, αλλά χαμηλή ειδικότητα για την ανίχνευση  ΦΧΚ, σε σχέση με τις μετρήσεις στα ούρα. Σε ασθενείς υψηλού βαθμού υποψίας, ειδικά σε συγγενείς ασθενών με γνω­στές γενετικές μεταλλάξεις, που προδιαθέτουν σε χρωμοφιλικούς όγκους και σε παιδιά, όπου η συλλο­γή ούρων 24ώρου είναι μη διαγνωστική, οι αναλύ­σεις του πλάσματος είναι πολύτιμες. Εάν οι ελεύθερες μετανεφρίνες πλάσματος είναι αυξημένες ακολουθεί επιβεβαίωση με μέτρηση κατεχολαμινών ή ολικών μετανεφρινών σε ούρα 24ώρου.

Τόσο η επινεφρίνη όσο και η νορεπινεφρίνη θα πρέπει να μετρούνται, επειδή οι όγκοι συχνά εκκρίνουν την μία ή την άλλη ορμόνη. Οι αυξημένες τιμές μετανεφρίνης και νορμετανεφρίνης στο πλάσμα χρησιμοποιώντας οριακές τιμές της τάξεως των 2000 pg/mL για την νορεπινεφρίνη και 200 pg/mL για την επινεφρίνη, έχουν ευαισθησία 97% και ειδικότητα 93% στην διάγνωση ΦΧΚ και παραγαγγλιώματος. Σε ελάχιστες περιπτώσεις θα βρεθούν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα τα οποία και αποδίδονται είτε σε πολύ μικρούς όγκους (<1cm), είτε στους εκκρίνοντες ντοπαμίνη όγκους. Σε αυτές τις περιπτώσεις βοηθούν αντίστοιχα η απεικόνιση και η μέτρηση του μεταβολίτη της ντοπαμίνης, της μεθοξυτυραμίνης.

Οι μετρήσεις βανιλλυλομανδελικού οξέος (VMA) είναι ελαφρά λιγότερο ευαίσθητες και ειδικές. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα για VMA μπορεί να οφείλονται σε  κατανάλωση καφεΐνης, ωμών φρούτων ή φαρμάκων (αλφαμεθυλντοπαμίνη).

Η χρωμογραμίνη Α είναι μία μονομερής, οξειδωτική πρωτεΐνη που αποθηκεύεται στον επινεφριδικά μυελό και απελευθερώνεται μαζί με τις κατεχολαμινικές ορμόνες. Έχουν ευαισθησία 83% και ειδικότητα 96% και είναι χρήσιμη σε συνδυασμό με μέτρηση κατεχολαμινών για την διάγνωση του  ΦΧΚ . Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι οι μετανεφρίνες πλάσματος είναι οι πιο αξιόπιστες εξετάσεις για την διάγνωση των  ΦΧΚ, με ευαισθησία που φτάνει το 100%.

Μόνο τα  ΦΧΚ  και τα παραγαγγλιώματα που προέρχονται από το όργανο του Zuckerkandl μπορούν να μεταβολίσουν την νορεπινεφρίνη σε επινεφρίνη, λόγω του ενζύμου φαινυλαιθανολαμινική-Ν-μεθυλτρανσφεράση (ΡΝΜΤ). Τα άλλα εξωεπινεφριδικά παραγαγγλιώματα δεν έχουν αυτό το ένζυ­μο και δεν μπορούν να εκκρίνουν επινεφρίνη παρά μόνο νορεπινεφρίνη. Αυτή μπορεί να αποδειχθεί σημαντική παρατήρηση, όταν προσπαθούμε να εντοπίσουμε την θέση του όγκου.

Δοκιμασίες πρόκλησης μπορεί να χρειαστούν μόνο εάν τα αποτελέσματα των βασικών μετρήσεων στο πλάσμα και στα ούρα είναι οριακά. H τριπλάσια αύξηση ή ta διεγερμένα επίπεδα > 2000 pg/mL 1 με 3 λεπτά μετά την i.v. χορήγηση 1 – 2mg γλυκαγόνης υποδεικνύει ένα ΦΧΚ, με ευαισθησία 80% και ειδικότητα 100%. Η κλονιδίνη είναι μία ουσία που καταστέλλει την νευρογενετικά εκλυόμενη πλεονάζουσα κατεχολαμίνη αλλά όχι την έκκριση από  ΦΧΚ. H φυσιολογική δοκιμασία καταστολής με κλονιδίνη ορίζεται από μείωση στα βασικά επίπεδα κατεχολαμινών <500 pg/mL εντός 2 με 3 ωρών, μετά την per os χορήγηση 0,3 mg κλονιδίνης. Οι δοκιμασίες πρόκλησης μπορούν να συσχετιστούν με αυξημένη θνητότητα και γι’ αυτό σπάνια χρησιμοποιούνται.

Ποσοστό <1% των  ΦΧΚ  και των παραγαγγλιωμάτων δεν ανιχνεύονται με τις συνήθεις δοκιμασίες ελέγχου.

Απεικονιστικές εξετάσεις

Οι κύριες απεικονιστικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται είναι η αξονική τομογραφία, με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό, και η μαγνητική τομογραφία. Η προσέγγιση, όμως, εξαρτάται από το κλινικό σενάριο. Η υπολογιστική τομογραφία (CT) κοιλίας με λεπτές τομές στα επινεφρίδια αντιπροσωπεύει το βέλτιστο και οικονομικά προσφορότερο τρόπο απεικόνισης και εντοπισμού των  ΦΧΚ. Μολονότι οι προγενέστερες βιβλιογραφικές αναφορές ήταν επιφυλακτικές στην ενδοφλέβια χορήγηση σκια­γραφικού λόγω του κινδύνου πρόκλησης υπερτασι­κής κρίσης, αυτό πλέον δεν ισχύει για τους σύγχρονους σκιαγόνους παράγοντες. Στην πραγματικότητα, η ανομοιογενής έντονη πρόσληψη του σκιαγραφικού από την επινεφριδική μάζα είναι ένα από τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά που εγείρει την υποψία  για ΦΧΚ.

Η απεικόνιση πρέπει να περιλαμβάνει την άνω και κάτω κοιλία, την πύελο και τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο για να εντοπιστούν οι επινεφριδικές μάζες ή οι εξωεπινεφριδικοί όγκοι που εκκρίνουν κατεχολαμίνες (παραγαγγλιώματα). Στην αξιολόγηση των τυχαιωμάτων του επινεφριδίου η απεικονιστική μέθοδος εκλογής είναι η αξονική τομογραφία χωρίς ενδοφλέβιο σκιαγραφικό. Στην εξέταση αυτή μετρούνται οι μονάδες Hounsfield (Hounsfield Units – HU) εντός του τυχαιώματος και εάν είναι <10 τότε αυτό έχει λιπώδη σύσταση, οπότε το ΦΧΚ αποκλείεται και ο βιοχημικός έλεγχος των μετανεφρινών δεν έχει ένδειξη.

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι επίσης χρήσιμο μέσο απεικόνισης, γιατί τα  ΦΧΚ  και τα παραγαγγλιώ­ματα παρουσιάζουν υψηλό σήμα στις Τ2 ακολουθίες και έχουν υψηλή πυκνότητα ύδατος στην MRI, παρέχοντας έτσι ενδείξεις ύπαρξης  ΦΧΚ. Αποτελεί δε την εξέταση εκλογής σε εγκύους, αφού αποφεύγεται η έκθεση του εμβρύου στην ακτινοβολία. Η MRI είναι επίσης χρήσιμη στην αξιολόγηση των μεγάλων όγκων, τόσο επινεφριδικών όσο και εξωεπινεφριδικών, για την αναγνώριση πιθανής αγγειακής διήθησης ή ενδαγγειακής παρουσίας νεοπλασματικού θρόμβου. Είναι επίσης πιθανό να είναι αποτελεσματικότερη στην ανίχνευση πολλαπλών όγκων σε ασθενείς με σύνδρομο οικογενούς παραγαγγλιωμάτωσης, όπου τα νεοπλάσματα αναπτύσσο­νται από το κρανίο μέχρι την ουροδόχο κύστη.

Ένα ακόμα εργαλείο στην διάγνωση των όγκων αυτών είναι οι λειτουργικές απεικονιστικές μέθοδοι. Σε αυτές περιλαμβάνονται: α) το σπινθηρογράφημα 123I-MIBG και β) η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (Positron Emission Tomography – PET) με σεσημασμένη φαινυλαλανίνη (18F-labeledldihydroxyphenylalanine [L-DOPA]), γλυκόζη (18F-fluorodeoxyglucose [18F-FDG]) ή οκτρεοτίδη (68Ga-labeled DOTA(0)-Tyr(3)-octreotide [DOTATATE]) συνήθως συνδυαζόμενα με αξονική τομογραφία.

Η μεταϊωδοβενζυλγουανιδίνη (MIBG) προσλαμβάνεται και συγκεντρώνεται από κυστίδια στα κύτταρα του επινεφριδικού μυελού, επειδή η δομή της είναι παρόμοια με την νορεπινεφρίνη. Ο φυσιολογικός επινεφριδικός μυελικός ιστός δεν προσλαμβάνει την MIBG. Επομένως, το σπινθηρογράφημα με MIBG ραδιοσημασμένη με ραδιενεργό ιώδιο-131 είναι χρήσιμη για τον εντοπισμό  ΦΧΚ, ιδιαίτερα εκείνων σε έκτοπες θέσεις. Έχει εξαιρετική ευαισθησία στα επινεφριδικά ΦΧΚ (έως και 100%), αλλά αυτή πέφτει σε ποσοστά 56 – 75% στα εξωεπινεφριδικά και τα μεταστατικά, ιδίως όταν σχετίζονται με μεταλλάξεις του γονιδίου της ηλεκτρικής αφυδρογονάσης (succinate dehydrogenase – SDH). Χρησιμοποιείται σε μερικά νοσηλευτικά κέ­ντρα ως αρχική απεικονιστική μέθοδος, αλλά συνή­θως χρησιμεύει για τον αποκλεισμό σύγχρονων βλα­βών ή μεταστατικής νόσου. Γενικά το σπινθηρογράφημα είναι πιο ειδικό αλλά λιγότερο ευαίσθητο από την αξονική και την μαγνητική τομογραφία.

Το 18F-FDOPA PET προτείνεται για παραγαγγλιώματα κεφαλής και τραχήλου αλλά και για μη μεταστατικά ΦΧΚ. Το 18F-FDG PEΤ έχει πολύ καλή ευαισθησία για μεταστατικούς όγκους, ιδιαίτερα σε ασθενείς που φέρουν την μετάλλαξη SDHB. Το 68Ga-DOTATATE έχει πολύ υψηλή συγγένεια με τους υποδοχείς σωματοστατίνης τύπου 2 του όγκου. Έχει διαγνωστική ακρίβεια τόσο στα σποραδικά όσο και στα σχετιζόμενα με μετάλλαξη του SDHB φαιοχρωμοκυττώματα.

Η κλινική σημασία όλων αυτών των λειτουργικών μεθόδων δεν είναι απολύτως εξακριβωμένη. Εφόσον η διάγνωση έχει τεθεί με βιοχημικό έλεγχο και συμβατική απεικόνιση, δεν απαιτείται περαιτέρω λειτουργικός έλεγχος εκτός εάν οι παραπάνω απεικονίσεις θα μπορούσαν να αξιοποιηθούν για τις εξατομικευμένες ανάγκες ορισμένων ασθενών.

Χειρουργική θεραπεία

Η πιο αποτελεσματική θεραπεία του ΦΧΚ είναι η χειρουργική εξαίρεση του όγκου. Μόλις οριστικοποιηθεί η διάγνωση, θα  πρέπει να δρομολογηθεί τάχιστα η επέμβαση καθώς τα ΦΧΚ καθιστούν την πρόγνωση του ασθενούς εξαιρετικά δυσμενή, κυρίως λόγω των καρδιαγγειακών επιπτώσεων.

Μετά την τεκμηρίωση της νόσου και την εντόπιση της βλάβης, ο ασθενής παραπέμπεται σε χειρουργική κλινική, όπου γίνεται η σχετική προεγχειρητική προετοιμασία. Οι αρχές της χειρουργικής των ΦΧΚ περιλαμβάνουν την πλήρη εκτομή του όγκου , την αποφυγή κατακερματισμού του, την ελαχιστοποίηση των χειρισμών, τον έλεγχο φλεβών και αρτηριών και την επιμελή αιμόσταση. Οι ιδιαιτερότητες στην χειρουργική των ΦΧΚ περιλαμβάνουν την ευμεταβλητότητα της αρτηριακής πίεσης, το υψηλό ποσοστό κακοήθειας και δυνητικής κακοήθειας και την αγγειοβρίθεια του όγκου.

Η επέμβαση της επινεφριδεκτομής προϋποθέτει επαρκή αποκάλυψη των επινεφριδίων στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο με συγκεκριμένους χειρισμούς απώθησης των γύρω οργάνων. Σε όλες τις περιπτώσεις, κύριοι κανόνες της χειρουργικής του ΦΧΚ είναι η πρώιμη απολίνωση της επινεφριδικής φλέβας και των μικρών επινεφριδικών αρτηριών, οι ελάχιστοι χειρισμοί πάνω στον όγκο πριν από την απολίνωση της φλέβας καθώς και η αποφυγή της ρήξης του όγκου. Γενικά η επινεφριδεκτομή θεωρείται ως μία ασφαλής επέμβαση με μικρά ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας.

Προεγχειρητική ρύθμιση

Μόλις οριστικοποιηθεί η διάγνωση ιδιαίτερη σημασία έχει η συνολική διαχείριση και προετοιμασία του ασθενούς έως ότου οδηγηθεί στο χειρουργείο, αλλά και το διάστημα μετά από αυτό. Η βαρύτητα της προεγχειρητικής συμπτωματολογίας δεν συνάδει πάντοτε με την εμφάνιση διεγχειρητικής αστάθειας καθώς αυτή μπορεί να εκδηλωθεί με δραματικό τρόπο ακόμα και σε ασθενείς με ήπια κλινική εικόνα. Ο στόχος της προεγχειρητικής διερεύνησης είναι τόσο η αξιολόγηση των πιθανών καρδιαγγειακών επιπλοκών από την παρατεταμένη υπερέκκριση κατεχολαμινών όσο και η βέλτιστη ρύθμιση αυτών. Η αξιολόγηση περιλαμβάνει υποχρεωτικά το ηλεκτροκαρδιογράφημα και το διαθωρακικό υπερηχογράφημα καρδιάς. Η ρύθμιση αφορά στην αντιϋπερτασική αγωγή, στην έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου με αναπλήρωση των αναγκαίων υγρών καθώς και στην αντιμετώπιση της ταχυκαρδίας. Η ρύθμιση με α-αδρενεργικούς αποκλειστές, β-αδρενεργικούς αποκλειστές και αναστολείς των διαύλων ασβεστίου έχει πολύ καλά αποτελέσματα. Η κατάλληλη προεγχειρητική προετοιμασία μείωσε την εγχειρητική θνητότητα και νοσηρότητα από 20-45% στο 0-5%.

Παραδοσιακά και σε μεγαλύτερη έκταση για την προεγχειρητική ρύθμιση έχει χρησιμοποιηθεί ο μακράς δράσης, μη εκλεκτικός α-αδρενεργικός αποκλειστής φαινοξυβενζαμίνη/Dibenyline (αναστολέας α1 και α2 υποδοχέων). Η χορήγησή της συνήθως ξεκινά 7 έως 14 ημέρες πριν από το χειρουργείο. Μεγαλύτερη διάρκεια προετοιμασίας απαιτείται σε ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου, καρδιομυοπάθεια λόγω υπερέκκρισης κατεχολαμινών και ανθεκτική υπέρταση. Η αρχική δόση είναι 10 mg μία ή δύο φορές ημερησίως, η οποία αυξάνει κατά 10 έως 20 mg κάθε δύο έως τρεις ημέρες, με κριτήριο τον πλήρη έλεγχο της υπέρτασης. Η τελική δόση μπορεί να φθάσει μέχρι και 100 mg ημερησίως. Με αυτό τον τρόπο αίρεται η αγγειοσύσπαση. Κριτήρια για επιτυχή αδρενεργικό αποκλεισμό είναι ΑΠ <160/80 mmHg, η ορθοστατική υπόταση (όχι όμως ΑΠ<80/45) και το φυσιολογικό ηλεκτροκαρδιογράφημα. Στις ανεπιθύμητες ενέργειες της φαινοξυβενζαμίνης συμπεριλαμβάνονται η αντανακλαστική ταχυκαρδία, η ορθοστατική υπόταση, η ρινική συμφόρηση, η ζάλη, η συγκοπή και η παλίνδρομη εκσπερμάτιση. την δεύτερη ή τρίτη ημέρα έναρξης του α-αδρενεργικού αποκλεισμού, οι ασθενείς ενθαρρύνονται να ξεκινήσουν μια δίαιτα με υψηλή περιεκτικότητα σε αλάτι που βοηθά στην έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου και στην βελτίωση της ορθοστατικής υπότασης που οφείλεται στον α-αδρενεργικό αποκλεισμό.

Σε δεύτερο στάδιο αφού επιτευχθεί επαρκής αποκλεισμός των α-αδρενεργικών υποδοχέων και έλεγχος της υπέρτασης, ξεκινά ο β-αδρενεργικός αποκλεισμός (ατενολόλη, προπρανολόλη), εφόσον υπάρχουν ταχυαρρυθμίες ή ταχυκαρδία. Προτιμάται η προπανολόλη, η οποί χορηγείται σε δόσεις 10-20 mg τρεις ή τέσσερις φορές την ημέρα. Οι β-αναστολείς δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ποτέ πριν από τους α-αναστολείς, λόγω του κινδύνου μη αντιρροπούμενης διέγερσης των α-υποδοχέων, γεγονός που πιθανώς να οδηγήσει σε σοβαρή υπέρταση, πνευ­μονικό οίδημα και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.

Ένας μεγάλος αριθμός φαρμακευτικών παραγόντων έχει χρησιμοποιηθεί, με άλλοτε άλλη επιτυχία, συμπε­ριλαμβανομένων των α1-αδρενεργικών αναστολέων, όπως πραζοσίνη, δοξαζοσίνη και τεραζοσίνη. Αυτά τα φάρμακα παρουσιάζουν λιγότερες παρενέργειες και ειδικά αντανακλαστική ταχυκαρδία, μιας και διατηρείται το μονοπάτι της ανατροφοδότησης μέσω των α2-υποδοχέων. Χρησιμοποιούνται περισσότερο σε μακροχρόνια φαρμακολογική θεραπεία (π.χ. για μεταστατικό ΦΧΚ).

Άλλοι φαρμακευτικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται είναι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΜΕΑ) και οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου όπως η διλτιαζέμη ή η νικαρδιπίνη. Αυτά χρησιμοποιούνται επικουρικά όταν οι α- και οι β-αναστολείς δεν επιτυγχάνουν την βέλτιστη ρύθμιση της πίεσης.

Για ασθενείς με σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις, ειδικά με ιστορικό καρδιογενούς καταπληξίας, εμφράγματος μυοκαρδίου ή προσφάτου ισχαιμικού καρδιακού επει­σοδίου, συνιστάται η χρήση μετυροσίνης (Demser), η οποία αναστέλλει την σύνθεση των κατεχολαμινών. Επίσης, έχει προταθεί η λαβεταλόλη, η οποία έχει συν­δυαστική δράση α και β αναστολέα.

Εντελώς ξεχωριστή είναι η περίπτωση του ασθενούς με μη ελεγχόμενο φαρμακευτικά  ΦΧΚ  που πρέπει να υποβληθεί σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Στην περίπτωση αυτή δεν έχει θέση η φαινοξυβενζαμίνη λόγω της βραδείας δράσης. Στις περιπτώσεις αυτές για την προετοιμασία χορηγείται φαιντολαμίνη/Regitine ενδοφλέβια (1-5mg) σε συνδυασμό με νιτροπρωσικό άλας επίσης ενδοφλέβια για τον έλεγχο της υπέρτασης και προπανολόλη (1-2 mg ενδοφλέβια) για τον έλεγχο της ταχυκαρδίας με παράλληλη αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου (ενυδάτωση) υπό συνεχή παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης, της ΚΦΠ, του ΚΛΟΑ και της διούρησης.

Διεγχειρητική μέριμνα

Στόχος κατά την διάρκεια του χειρουργείου είναι η αποφυγή διεγερτικών παραγόντων ή χειρισμών και η διατήρηση της αιμοδυναμικής σταθερότητας με παράγοντες βραχείας δράσης. Κρίσιμες στιγμές αιμοδυναμικής αστάθειας είναι η εισαγωγή στην αναισθησία και η διασωλήνωση (επίπεδα κατεχολαμινών στην διασωλήνωση 2000-20000 pg/mL σε ασθενείς με ΦΧΚ σε αντίθεση με 200-2000 pg/ml σε άλλες επεμβάσεις), η εγκατάσταση του πνευμοπεριτοναίου (λόγω πίεσης του όγκου, μεταβολών στην αιματική ροή, της συμπαθητικής απάντησης στην υπερκαπνία) καθώς και η παρασκευή του όγκου και οι χειρισμοί πριν την απολίνωση της κύριας επινεφριδιακής φλέβας.

Κομβικής σημασίας για την ομαλή εξέλιξη της χειρουργικής επέμβασης είναι η αναισθησιολογική παρακολούθηση. Οι κατάλληλοι φαρμακευτικοί παράγοντες πρέπει να είναι διαθέσιμοι την στιγμή της επέμβασης. Στον ασθενή τοποθετούνται τουλάχιστον ένας μεγάλου εύρους  καθετήρας σε μεγάλη κεντρική φλέβα (έσω σφαγίτιδα ή υποκλείδιος φλέβα), κερκιδική αρτηριακή γραμμή και ουροκαθετήρας. Λόγω της παρατεταμένης πληθώρας κατεχολαμινών στον οργανισμό και της επακόλουθης αγγειοσύσπασης, οι ασθενείς συνήθως έχουν μειωμένο ενδαγγειακό όγκο. Για τον ίδιο λόγο οι καρδιαγγειακές μεταβολές καθιστούν την μέτρηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης αναξιόπιστη.

Το στρες θα πρέπει να αποφεύγεται κατά την εισαγωγή της αναισθησίας και προτιμάται η χρήση εισπνεόμενων ουσιών όπως το ισοφλουράνιο και το ενφλουράνιο, επειδή έχουν ελάχιστες καρδιακές κατασταλτικές επιδράσεις. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τον διεγχειρητικό έλεγχο της υπερτασικής κρίσης είναι το νιτροπρωσσικό νάτριο, η νιτρογλυκερίνη, η νικαρδιπίνη και η φαιντολαμίνη. Το νιτροπρωσσικό νάτριο είναι ένα πολύτιμο φάρμακο, που χρησιμοποιείται διεγχειρητικά για άμεσο έλεγχο της οξείας υπερτασικής κρίσης και παρέχει την δυνατότητα συνεχούς ελέγ­χου της αρτηριακής πίεσης. Ορισμένοι αναισθησιο­λόγοι, αντίθετα, προτιμούν ενδιάμεσα την χορήγηση μικρών δόσεων εσμολόλης. Διεγχειρητικές αρρυθμίες αντιμετωπίζονται αποτελεσματικότερα με ταχείας δράσης β-αναστολείς όπως η εσμολόλη.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται κατά το διάστημα της προσπέλασης και του χειρισμού του όγκου από τον χειρουργό καθώς το απόθεμα των κατεχολαμινών εντός αυτού μπορεί να απελευθερωθεί απότομα στην κυκλοφορία. Απαραίτητη είναι η συνεχής επικοινωνία χειρουργού και αναισθησιολόγου πριν από την απολίνωση της επινεφριδικής φλέβας για έναρξη χορήγησης μεγάλης ποσότητας υγρών ώστε να μην κατακρημνιστεί η αρτηριακή πίεση λόγω της απότομης πτώσης των επιπέδων των κατεχολαμινών σε συνδυασμό με την δράση των αποκλειστών των α-αδρενεργικών υποδοχέων. Μετά την απολίνωση της επινεφριδικής φλέβας και την  εκτομή του όγκου συμβαίνει μεγάλη περιφερική αγγειοδιαστολή των αρτηριολίων και αύξηση της χωρητικότητας του φλεβικού δικτύου με συνέπεια την υποογκαιμική κυκλοφορική κατάρρευση, η οποία μπορεί να συμβεί δι- ή μετεγχειρητικά. Η σοβαρή υπόταση ρυθμίζεται με χορήγηση φαινυλεφρίνης, νοραδρεναλίνης, βασοπρεσίνης ή ντοπαμίνης και αύξηση του ενδαγγειακού όγκου με κρυσταλλοειδή διαλύμα­τα και αίμα, όταν απαιτείται. Σπάνια απαιτείται η χο­ρήγηση λιδοκαϊνης για κοιλιακές αρρυθμίες.

Με την κατάλληλη περιεγχειρητική προετοιμασία η θνητότητα της εκτομής των ΦΧΚ  είναι <2%. Ασθενείς που χειρουργούνται χωρίς την κατάλληλη προετοιμασία (συνήθως λόγω λανθασμένης προεγχειρητικής διάγνωσης) έχουν πολύ μεγάλο κίνδυνο ανεξέλεγκτης διεγχειρητικής αδρενεργικής κρίσης με θνητότητα >50%. Η επιτυχής χειρουργική αντιμετώπιση του  ΦΧΚ  απαιτεί διαρκή συνεργασία του χειρουργού με τον αναισθησιολόγο και στενή αιμοδυναμική παρακολούθηση του ασθενούς.

Επιλογή του είδους της επέμβασης

Για πολλές δεκαετίες η επέμβαση εκλογής για την εξαίρεση των επινεφριδίων ήταν η ανοιχτή με πρόσθια προσπέλαση με εκτομή en bloc του όγκου, έλεγχο του άλλου επινεφριδίου και έλεγχο παρουσίας μεταστάσεων.  Η ανοικτή προσπέλαση μπορεί να γίνει διαπεριτοναϊκά με πρόσθια μέση ή αμφοτερόπλευρη υποπλεύρια τομή ή οπισθίως μεταξύ 11ης και 12ης πλευράς. Στις μέρες μας ηεπινεφριδεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω της κλασσικής ανοικτής ή λαπαροσκοπικής τεχνικής. Και στις δύο τεχνικές, ο αδένας μπορεί να προσεγγιστεί από μπροστά, από πλάγια ή από πίσω μέσω του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. Η επιλογή του τύπου της επέμβασης εξαρτάται από το μέγεθος και την φύση της αλλοίωσης και την εξειδίκευση του χειρουργού.

Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή έχει καθιερωθεί ως η επέμβαση πρώτης εκλογής για την εκτομή των περισσοτέρων επινεφριδικών αλλοιώσεων που έχουν απεικονιστικούς χαρακτήρες καλοήθειας και έχουν μέγεθος <6cm. Η μέθοδος πλεονεκτεί σε σχέση με την ανοικτή επέμβαση, λόγω των μικρότερων ποσοστών επιπλοκών, της μικρότερης απώλειας αίματος, της μικρότερης ανάγκης για μετάγγιση, του λιγότερου μετεγχειρητικού άλγους, της πιο γρήγορης επανόδου σε σίτιση και δραστηριότητα, του καλύτερου κοσμητικού αποτελέσματος καθώς και της μικρότερης διάρκειας και του χαμηλότερου συνολικού κόστους νοσηλείας. Η μόνη αντένδειξη για λαπαροσκοπική προσπέλαση είναι ευρήματα συμβατά με κακοήθεια (διήθηση πέριξ οργάνων ή αγγείων). Το μέγεθος του όγκου είναι ένα επίσης ζήτημα για την ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ενδοκρινολογικής Εταιρείας το 2014 προτείνουν ανοιχτή επινεφριδεκτομή σε όγκους >6 εκατοστά με το σκεπτικό να εξασφαλιστούν ασφαλή ογκολογικά όρια εκτομής και λόγω του αυξημένου κινδύνου ρήξης της κάψας του όγκου. Κατά την λαπαροσκοπική προσέγγιση είναι δυνατό, εφόσον υπάρχει εμπειρία, να εκτιμηθεί η ογκολογική επάρκεια της επέμβασης και να μετατραπεί έγκαιρα σε ανοιχτή. Τηρούνται οι κανόνες ογκολογικής εκτομής, αποφεύγεται η διάνοιξη της κάψας που μπορεί να οδηγήσει σε διασπορά του όγκου και πραγματοποιείται παρασκευή των στοιχείων μακριά από τον όγκο με ευρεία έκθεση και αποφυγή των χειρισμών επί του όγκου.

Γενικότερα η ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση των καλοήθων ΦΧΚ είναι πιο απαιτητική από άλλους καλοήθεις όγκους επινεφριδίων λόγω της αγγειοβρίθειας και της ευθρυπτότητας του όγκου. Τα παραγαγγλιώματα της κοιλίας μπορούν επίσης να προσεγγιστούν λαπαροσκοπικά σε επιλεγμένες περιπτώσεις με την δυνατότητα μετατροπής σε ανοιχτή επέμβαση σε κάθε περίπτωση που είναι τεχνικά δύσκολη η πρόσβαση στον όγκο ή εάν υπάρχει υποψία κακοήθειας. Τα παραγαγγλιώματα του τραχήλου, του θώρακα και της ουροδόχου κύστης απαιτούν εξειδικευμένες προσεγγίσεις.

Ανοικτή πρόσθια χειρουργική επινεφριδεκτομή

Η επινεφριδεκτομή είναι η θεραπεία εκλογής. Ο κύριος στόχος της εγχείρησης είναι η εκτομή του όγκου πλήρως με ελάχιστους χειρισμούς του όγκου ή ρήξη της κάψας του όγκου. Στα πρώτα χρόνια των επεμβάσεων για  ΦΧΚ, οι όγκοι προσεγγίζονταν προσθίως με μέ­ση υπερομφάλια ή αριστερή υποπλεύρια τομή στο επιγάστριο. Αυτή η προσέγγιση παρείχε άριστη έκθεση και εύκολη πρόσβαση στις κεντρικές φλέβες αποχέτευσης του αδένα και επέτρεπε την πρόωρη απολίνωσή τους, χειρισμός που εθεωρείτο καίριος για το διεγχειρητικό έλεγχο της αρτηρια­κής πίεσης. Η ανοικτή τεχνική επέτρεπε επίσης τον ενδελεχή έλεγχο του αντίπλευρου επινεφριδίου και τον έλεγχο για πιθανά παραγαγγλιώματα, προ της εφαρμογής του σύγχρονου απεικονιστικού ελέγχου. Η ανοικτή πρόσθια προσέγγιση σήμερα εφαρμόζε­ται μόνο για μεγάλα  ΦΧΚ  και για εμφανώς κακοήθη  ΦΧΚ , για τα οποία το άπλετο και ευρύ χειρουργικό πεδίο είναι απα­ραίτητο, ειδικά εάν υπάρχει ανάγκη enbloc εκτομής παρακείμενων δομών, θρομβεκτομής ή αγγειακής εκτομής και ανακατασκευής. Παρότι η θωρακοκοιλια­κή προσπέλαση σχετίζεται με υψηλή νοσηρότητα, μπορεί να κριθεί ως απαραίτητη για την πλήρη αφαίρεση ενός μεγάλου (>10cm), κακοήθους και τοπικά διηθητικού όγκου επινεφριδίου.

Σε αντίθεση με άλλες ενδοκοιλιακές επεμβάσεις, οι επεμβάσεις για παραγαγγλιώματα ή  ΦΧΚ  πρέπει να αρχίζουν με μία περιορισμένη διερεύνηση και προσέγγιση απευθείας πάνω στον όγκο. Έτσι περιορίζεται η χρονική διάρκεια της όποιας αιμοδυναμικής αστάθειας. Θα πρέπει να αποφεύγονται οι πολλοί χειρισμοί επί του όγκου.

Για νεοπλάσματα στην δεξιά πλευρά, ο δεξιός λοβός του ήπατος κινητοποιείται από τις σταθερές περιτοναϊκές προσφύσεις και το ήπαρ ανασπάται προς την αριστερή πλευρά, αποκαλύπτοντας την υποκείμενη κάτω κοίλη φλέβα και τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Για όγκους μεγάλου μεγέθους μπορεί να απαιτηθεί χειρισμός Kocher στο 12δάκτυλο μαζί με κινητοποίηση της ηπατικής καμπής, αλλά για τους μικρότερους όγκους αυτό δεν είναι απαραίτητο. Η περιτονία του Gerota τέμνεται και ο αδένας απελευθερώνεται από τον περιβάλλοντα ινολιπώδη ιστό. Η παρασκευή ξεκινά από το επίπεδο της δεξιάς νεφρικής φλέβας κατά μήκος της πλαγίας επιφάνει­ας της κάτω κοίλης φλέβας. Η κάτω κοίλη φλέβα αποχωρίζεται προσεκτικά από τον όγκο με την βοή­θεια αγγειακών clips και του ψαλιδιού υπερήχων, μέχρι η βραχεία δεξιά επινεφριδική φλέβα να προσεγγισθεί εκ των άνω στην ανατομική της θέση, οπισθοπλαγία σε σχέση με την κάτω κοίλη φλέβα. Η φλέβα απομο­νώνεται, απολινώνεται εις διπλούν και διατέμνεται. Κατά το πρώτο μέρος της παρασκευής, ένας αρτη­ριακός κλάδος κατευθείαν από την αορτή μπορεί να αναγνωρισθεί και να απολινωθεί με clip ή με ψαλίδι υπερήχων. Αφού η κεντρική φλέβα διαταμεί, η παρα­σκευή συνεχίζεται κεφαλικά. Αρτηριακοί κλάδοι από την φρενική αρτηρία και οι όποιοι παράπλευροι φλε­βικοί κλάδοι αναγνωρίζονται (<5% των περιπτώσε­ων) και απολινώνονται. στην συνέχεια κινητοποιείται ο κάτω λοβός του αδένα, διατηρώντας επαρκή από­σταση από την κάψα του όγκου. Στο σημείο αυτό ο χειρουργός συχνά έρχεται αντιμέτωπος με ένα με­γάλο αρτηριακό κλάδο εκφυόμενο από την νεφρική αρτηρία, ο οποίος απολινώνεται και διατέμνεται. Προσοχή πρέπει να δοθεί στο σημείο αυτό στις επι­κουρικές νεφρικές αρτηρίες ή στα πολικά νεφρικά αγγεία. Αφού διαταμεί και ο τελευταίος αρτηριακός κλάδος, παραμένουν συνήθως λίγες ακόμα προσφύ­σεις του όγκου, π.χ. μικρές συμφύσεις με το διά­φραγμα, την περιτονία του Gerota και τον νεφρό.

Όταν αφαιρεθεί ο πρωτοπαθής όγκος και ο ασθενής σταθεροποιηθεί, ο χειρουργός μπορεί να προχωρή­σει σε περαιτέρω έλεγχο για λεμφαδενοπάθεια, με­ταστατική νόσο και άλλους χρωμόφιλους όγκους, όταν υπάρχει τέτοια υπόνοια. Παροχετεύσεις δεν χρησιμοποιούνται και οι ασθενείς επιστρέφουν σε κανονικό θάλαμο νοσηλείας, εκτός εάν συμπαρο­μαρτούντα νοσήματα ή διεγχειρητικές επιπλοκές επιβάλλουν την παρακολούθηση σε μονάδα εντατι­κής θεραπείας. Αιμορραγία και υπόταση αποτελούν τα σημαντικότερα προβλήματα κατά την άμεση με­τεγχειρητική περίοδο, αλλά σπάνια απασχολούν σε μία ορθά διενεργηθείσα επέμβαση.

Στην αριστερή πλευρά, το επινεφρίδιο εντοπίζεται κεφαλικά σε σχέση με την παγκρεατική ουρά και μόλις πλάγια της αορτής. Η ανοικτή αριστερή επινεφριδεκτομή πραγμα­τοποιείται είτε δια του ελάσσονος επιπλοϊκού θυλά­κου είτε, κατά προτίμηση, με μετατόπιση προς το κέ­ντρο της κοιλίας του σπλήνα, του παγκρέατος και του στομάχου, αποκαλύπτοντας έτσι το υποκείμενο επινεφρίδιο και τον νεφρό. Αυτή η προσέγγιση είναι ιδιαίτερα σημαντική για ευμεγέθεις ή κακοήθεις όγκους της περιοχής. Το πάγκρεας κινητοποιείται προς τα άνω με τομή των κατώτερων περιτοναϊκών προσαρτήσεών του, αποκαλύπτοντας έτσι τον αριστερό νεφρό και επινεφρίδιο. Σε αυτή την πλευρά συχνά απο­καλύπτουμε το ανώτερο τμήμα της νεφρικής φλέβας εκεί που εκφύεται η επινεφριδική φλέβα. Η τελευταία μπορεί να απολινωθεί διπλά και να διαταμεί. Επιπλέον η κάτω φρενική φλέβα, που παροχετεύει στην επινε­φριδική φλέβα, συχνά χρήζει διατομής. Κατόπιν γίνε­ται κινητοποίηση της πλαγίας επιφάνειας του όγκου διατηρώντας απόσταση από αυτόν, συνεξαιρουμένου και τμήματος της περιτονίας του Gerota, ώστε να είναι βεβαία η αποφυγή της ρήξης της κάψας του όγκου. Δουλεύοντας με το ψαλίδι υπερήχων από τα άνω προς τα κάτω και από τα κάτω προς τα άνω, δια­τέμνονται ο κατώτερος, ο μέσος και ο ανώτερος αρ­τηριακός κλάδος και αφαιρείται το νεόπλασμα.

Ο κάτω πόλος του αριστερού επινεφριδίου συχνά εκτείνεται προς τα κάτω ως την περιοχή της πύλης του νεφρού, και για το λόγο αυτό πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή στην αποφυγή τραυματισμού της αγγείωσης του νεφρού, συμπεριλαμβανομένων και των πολικών αρτηριών.

Ανεξαρτήτως χειρουργικής προσέγγισης, πρέπει να δίδεται προσοχή στην αποφυγή ρήξης της κάψας του όγκου, διότι κάτι τέτοιο μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπή του νεοπλάσματος μετά από χρόνια, ακό­μα και στα καλοήθη  ΦΧΚ . Αν αυτό συμβεί, η θεραπεία είναι συχνά δύσκολη, εάν όχι αδύνατη, και μπορεί να απαιτηθούν πολλαπλές επεμ­βάσεις για την πλήρη αφαίρεση του όγκου.

Οπίσθια ανοικτή επινεφριδεκτομή

Εξαιτίας περιορισμένης έκθεσης, προβλημάτων με την αναισθησία και αδυναμίας διερεύνησης άλλων πι­θανών περιοχών ανάπτυξης  ΦΧΚ  και παραγαγγλιωμάτων, η οπίσθια ανοικτή προσέγγι­ση υποτιμήθηκε για πολλά χρόνια. Με την βελτίωση όμως των αναισθησιολογικών μεθόδων και των με­θόδων εντοπισμού, οι χειρουργοί άρχισαν να διερευ­νούν την πιθανότητα αφαίρεσης εντοπισμένων  ΦΧΚ  με οπίσθια προσέγγιση, καθώς η ανοικτή οπίσθια προσέγγιση ήταν ήδη γνωστό πως πλεονεκτούσε της ανοικτής πρόσθιας για την αφαί­ρεση μικρών λειτουργικών ή μη όγκων των επινεφρι­δίων. Με άριστο προεγχειρητικό φαρμακευτικό απο­κλεισμό και διεγχειρητική αναισθησιολογική παρακο­λούθηση, οι οπίσθιες επινεφριδεκτομές έγιναν πιο συχνές για τα  ΦΧΚ  εξ αίτιας των χαμηλότερων ποσοστών μετεγχειρητικού ειλεού, ατελεκτασίας, άλγους, μεταγγίσεων αίματος, αλλά και λόγω μικρότερης διαρκείας της επέμβασης. Βεβαίως, η επέμβαση έχει ακόμα θέση σε πε­ριπτώσεις που δεν είναι δυνατή η λαπαροσκοπική προσέγγιση εξαιτίας εκτεταμένων ενδοκοιλιακών συμφύσεων, αν και ορισμένοι εξειδικευμένοι λαπαροενδοσκόποι χειρουργοί, σήμερα, έχουν καταφέρει να φέρουν επι­τυχώς εις πέρας λαπαροσκοπική οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή επινεφριδεκτομή σε τέτοιες περιπτώσεις. Η οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση είναι καταλληλότερη για μικρούς όγκους (<6 cm) ή για ασθενείς με ενδοπεριτοναϊκές συμφύσεις από προηγούμενη λα­παροτομία ή περιτονίτιδα. Θεωρείται ως μία ασφαλής εναλλακτική επιλογή στην λαπαροσκοπική προσέγγιση, με μεγαλύτερη όμως καμπύλη εκμάθησης.

Η οπίσθια ανοικτή προσέγγιση πραγματοποιείται με τοποθέτηση του ασθενούς σε πρηνή θέση. Μετά την καθιερωμένη προετοιμασία πραγματοποιείται το­μή δίκην μπαστουνιού του χόκεϋ στην παρασπονδυλι­κή περιοχή, στο ύψος της 12ης πλευράς. Η τομή φέ­ρεται διαμέσου του πλατέος ραχιαίου μυός και του οπίσθιου πέταλου της οσφυοραχιαίας περιτονίας. Ο ιεροσπονδυλικός μυς απωθείται αποκαλύπτοντας την υποκείμενη 12η πλευρά, η οποία εκτέμνεται με προ­σοχή προς αποφυγή τραυματισμού του υποπλεύριου νεύρου. Το πρόσθιο πέταλο της περιτονίας διανοίγε­ται στο σημείο όπου η περιτονία του Gerota γίνεται ορατή μαζί με το διάφραγμα και τον τοιχωματικό υπεζωκότα. Η πλευρά τότε απομακρύνεται από το δι­άφραγμα με αμβλύ όργανο, και ένα μικρό σημείο του διαφράγματος αποκολλάται από την σπονδυλική στή­λη. Ένα άγκιστρο βοηθά στην δημιουργία του κατάλλη­λου χειρουργικού πεδίου. Το επινεφρίδιο αποκαλύ­πτεται, κινητοποιείται προσεκτικά και μετακινείται με τρόπο παρόμοιο με αυτόν που περιεγράφηκε στην ανοικτή προσέγγιση. Αν ο τοιχωματικός υπεζωκότας διανοιχθεί, ένας μικρός καθετήρας εισάγεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα διαμέσου του ανοίγματος, συγκρατούμενος από περίπαρση. Ο αέρας αναρροφάται και ακολούθως αφαιρείται ο σωλήνας και δένε­ται η περίπαρση. Σπάνια ενδείκνυται η τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης θώρακος μετεγχειρητικά.

Λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή

Από τα μέσα της δεκαετίας του 1990 η διακοιλιακή λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή καθιερώθηκε ως η καλύτερη θεραπευτική προσέγγιση για την πλειοψηφία των επινεφριδικών όγκων. H διακοιλιακή λαπαροσκόπηση μπορεί να πραγματοποιηθεί με πρόσθια είτε πλάγια προσπέλαση. Η πρόσθια προσπέλαση είναι η λιγότερο εφαρμοζόμενη καθώς έχει τις περισσότερες τεχνικές δυσκολίες γύρω από την κινητοποίηση των ενδοκοιλιακών σπλάχνων και τον μεγαλύτερο χειρουργικό χρόνο. Η πλάγια λαπαροσκοπική προσέγγιση έχει επικρατήσει στα περισσότερα κέντρα διεθνώς, διότι προσφέρει καλύτερη ανατομική έκθεση των γειτνιαζόντων με το επινεφρίδιο αγγείων και οργάνων. Αυτή η επέμβαση αποτελεί την επέμβαση πρώτης επιλογής για τους περισσότερα ΦΧΚ με χαρακτηρι­στικά καλοήθειας, που έχουν μέγεθος <6 cm. Οι ενστάσεις περί αυξημένης πιθανότητας αιμοδυναμικής αστάθειας που προκύ­πτει από την χορήγηση CO2 δεν αποτελούν πλέον μείζον θέμα, όπως πιστευόταν παλαιότερα και μπορούν να προ­ληφθούν με κατάλληλη προεγχειρητική προετοιμα­σία.

Ο ασθενής τοποθετείται σε πλάγια κατακεκλιμένη θέση ώστε, με την βοή­θεια της βαρύτητας, να απομακρύνονται τα σπλάγ­χνα από το χειρουργικό πεδίο. Ο χειρουργός και ο βοηθός στέκονται από την ίδια πλευρά, αντικρίζοντας το πρόσωπο του ασθενούς, με το βοηθό να στέκεται πιο κεφαλικά. Αναλόγως των προτιμήσεων του χειρουργού, τρία ή τέσσερα Trocar  τοποθετούνται υποπλευρίως μεταξύ της μεσοκλειδικής και της μέσης μασχαλιαίας γραμ­μής, σε απόσταση 6 cm μεταξύ τους.

Ειδικότερα, για επεμβάσεις σε όγκους της δεξιάς πλευράς, ο ασθενής τοποθετείται σε σχεδόν πλήρη πλαγία κατακεκλιμένη θέση, με το δεξιό ημιμόριο του σώμα­τος προς τα άνω. Μετά την συνηθισμένη προετοιμα­σία και την εμφύσηση C02, εισάγονται κατά μήκος του δεξιού υποχον­δρίου 3 Trocar  των 10 mm και ένα των 5 χιλιοστών. Η επέμβαση εκτε­λείται όπως και επί ανοικτής πρόσθιας επινεφριδεκτομής, και ο αδένας αφαιρείται εντός ενδοσκοπι­κού σάκου σύλληψης Endobag.Προσοχή πρέπει να δοθεί στην αποφυγή ρήξης του σάκου, γιατί, επί  ΦΧΚ, αυτό μπορεί να οδηγήσει σε απότομη αύξηση των κυκλοφορούντων κατεχολαμινών λόγω απορρόφησης τους από την περιτονα­ϊκή κοιλότητα, οδηγώντας έτσι σε υπερτασική κρίση.

Για επεμβάσεις σε όγκους της αριστερής πλευ­ράς, τοποθετούνται δύο (2) Trocar  των 10 mm και δύο (2) των 5 mm, με τον ασθενή τοποθετημένο σε πλαγία κατακεκλιμένη θέση. Ένα ακό­μη Trocar  πιθανόν να απαιτηθεί για την έλξη της περιτονίας του Gerota και του νεφρού σε παχύσαρ­κους ασθενείς. Το επινεφρίδιο αποκαλύπτεται μετά την πραγματοποίηση στροφής των σπλάγχνων προς την μέση γραμμή και κινητοποιείται όπως και στην πε­ρίπτωση της ανοικτής πρόσθιας επινεφριδεκτομής.

Τεχνική λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής με διακοιλιακή πλάγια προσπέλαση

Το αρι­στερό επινεφρίδιο βρίσκεται πίσω από την ουρά του παγκρέατος και τον σπλήνα, ενώ το δεξιό επι­νεφρίδιο βρίσκεται οπισθοπλάγια της κάτω κοί­λης φλέβας. Αρχικά γίνεται διαγνωστική λαπαροσκόπηση προκειμένου να αποκλεισθεί μεταστατική νόσος. Το λαπαροσκοπικά υπερηχογράφημα μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό της ακριβούς θέσης της βλάβης και των λοιπών ανατομικών δομών, όπως π.χ. των αγγείων, και δη σε παχύσαρκους ασθενείς. Το λαπαροσκόπιο τοποθετείται στο Trocar  της μέσης γραμμής. Τα Trocar  εργασίας τοποθετούνται στα άλλα εσωτερικά Trocar , ενώ το εξωτερικό Trocar  το χειρίζεται ο βοηθός. Ο χειρουργός και ο βοηθός αρχίζουν την επέμβαση ευρισκόμενοι σε αντίθετες πλευρές ως προς τον ασθενή, αλλά, στην συνέχεια, μπορούν και οι δύο να σταθούν απέναντι στην πρόσθια επιφάνεια του σώματος του ασθενούς.

Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή περιλαμβά­νει τα ακόλουθα τέσσερα σημαντικά βήματα:

Πρώτο βήμα: Αποκάλυψη των επινεφριδίων. Το πρώτο βήμα είναι να αποκαλυφθούν τα πρόσθια και πλάγια όρια του επινεφριδίου. στην δεξιά επινεφριδεκτομή ο  δεξιός τρίγωνος σύνδεσμος και οι οπισθοπεριτοναϊκές προσφύσεις του ήπατος καυτηριάζονται και διατέμνονται προκειμένου να επιτευχθεί έλξη του ήπατος και έκθεση των άνω ορίων του όγκου. Η κινητοποίηση του ήπατος είναι απαραίτητη ιδιαίτερα σε ευμεγέθεις όγκους, ώστε να αποκαλυφθεί η ένωση μεταξύ κάτω κοίλης φλέβας και επινεφριδίου. Αφού διανοιχθεί το οπίσθιο περιτόναιο, αναγνωρίζεται η κάτω κοίλη φλέβα και διαχωρίζεται από τον όγκο. Χρησιμοποιώντας αυτή την προσπέλαση, σπανίως επιβάλλεται η κινητοποίηση του 12δακτΰλου ή του παχέος εντέρου. Η περιτονία του Gerota, η οποία καλύπτει το επινεφρίδιο, διανοίγεται, και η παρασκευή προχωρά στο πλάγιο όριο της κάτω κοίλης φλέβας, από την επινεφριδική φλέβα μέχρι την δεξιά νεφρική φλέβα.

Ομοίως, το πρώτο βήμα της αριστερής επινεφριδεκτομής είναι η διατομή των πλαγίων συνδέσμων του σπλήνα, ώστε ο σπλήνας και η ουρά του παγκρέατος να συστραφούν και να μετακινη­θούν προς την μέση γραμμή. Με το χειρισμό αυτό φαίνεται ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος και αποκαλύπτεται το επινεφρίδιο κάτω από το πάγκρεας. Ενδέχεται η αναγνώριση του επινεφριδίου να είναι δυσχερής αν υπάρχει μεγάλη ποσότητα οπισθοπεριτοναϊκού λίπους ή ο αδένας περιέχει έναν μικρό όγκο ή είναι υποπλαστικός. Το επινεφρίδιο αναγνωρίζεται από το χαρακτηριστικό λαμπρό κίτρινο χρώμα του. Η ουρά του παγκρέατος πρέπει να αναγνωριστεί με σαφήνεια και να μην θεωρηθεί εκ παραδρομής σαν επινεφρίδιο. Πέριξ του παγκρέατος οι χειρισμοί πρέπει να είναι ήπιοι προκειμένου να αποφευχθούν αναίτια αιμορραγία και κακώσεις. Η αριστερή κολική καμπή κινητοποιείται πάντα σε ευμεγέθεις όγκους  μετά την διατομή του σπληνοκολικού συνδέσμου. Μετά από αυτό εκτίθεται ο άνω πόλος του νεφρού, αφού ανοιχτεί η περιτονία του Gerota. Ο ιδανικός τρόπος κινητοποίησης του αδένα είναι με χειρισμούς επί των παρακείμενων ιστών. Σε όλες τις φάσεις, ο όγκος και ο αδένας αυτός καθαυτός δεν πρέπει να συλλαμβάνεται κατά την διάρκεια των χειρισμών διότι μπορεί να κατακερματισθεί.

Δεύτερο βήμα: Παρασκευή επινεφριδίου. Τα επινεφρίδια δέχονται πλούσια αγγειακή άρ­δευση από την κάτω φρενική αρτηρία (άνω επινε­φριδική αρτηρία), την αορτή (μέση επινεφριδική αρ­τηρία) και την νεφρική αρτηρία (κάτω επινεφριδική αρτηρία). Παρότι η αρτηριακή άρδευση παρουσιάζει πολλές παραλλαγές, η φλεβική παροχέτευση γίνε­ται συνήθως από μία φλέβα. Πολλές φλέβες μπορεί να υπάρ­χουν σε ποσοστό 5% – 10%, και συνήθως αφορούν το δεξιό επινεφρίδιο. Η επινεφριδική φλέβα έχει διάμετρο 5-10 mm και συνήθως απο­λινώνεται με μεταλλικούς συνδετήρες (clip) και διαιρείται. Εάν η φλέβα είναι υπερβολικά μεγάλη για να απολινωθεί με clip, χρησιμοποιείται ενδοσκοπικό αγγειακό συρραπτικό (Endo GIA). Προκειμένου να γίνει ο χειρισμός αυτός αντικαθίσταται ένα Trocar  διαμέτρου 5 mm με Trocar  διαμέτρου 12 mm.

Η απολίνωση της επινεφριδικής φλέβας μπορεί να γίνει στην αρχή της επέμβασης ή όταν αποκαλυφθεί πλήρως η φλέβα κατά την παρασκευή του αδένα μεταξύ της πρόσθιας και της έσω επιφανείας του. Συνήθως, η παρασκευή του αδένα αρχίζει από την έσω κάτω γωνία προκειμένου να αναγνωρισθεί και να απολινωθεί η επινεφριδική φλέβα. Εάν η έκθεση στην περιοχή αυτή δεν είναι επαρκής, η παρασκευή αρχίζει εκ των έσω, άνω και πλαγίως του αδένα.

Η παρασκευή του δεξιού επινε­φριδίου ξεκινά κάτω από το χείλος του ήπατος, για άμεση όραση στα πρόσθια και πλάγια όρια του αδένα και συνεχίζεται κατά την φορά των δεικτών του ρολογιού, απολινώνοντας την αρτηρία και την κύρια επινεφριδική φλέβα. Η παρασκευή του αριστε­ρού επινεφριδίου ξεκινά με την διαίρεση των άνω και των πλαγίων συνδέσμων κάτω από το διάφραγ­μα. Η παρασκευή του αριστερού αδένα γίνεται με φορά αντί­θετη προς την φορά των δεικτών του ρολογιού. Αυ­τή η τεχνική επιτρέπει άριστη οπτική και σαφή ανα­γνώριση της επινεφριδικής φλέβας και των επινεφριδικών αρτηριών όπως αυτές εισέρχονται στο κεντρικό τμήμα του αδένα. Η απελευθέρωση του άνω πόλου του επινεφριδίου στην αρχή επιτρέπει την έλξη του επι­νεφριδίου προς τα κάτω και πλάγια. Όλοι οι χειρισμοί πραγματοποιούνται πλησίον του αδένα προκειμένου να αποφευχθούν τραυματισμοί ή/και απολίνωση της νεφρικής φλέβας.

Η δεξιά επινεφριδική φλέβα έχει μικρό μήκος και παροχετεύει απευθεί­ας σε ορθή στην οπισθοπλαγία επιφάνεια της κάτω κοίλης φλέβας. Σε σπάνιες περιπτώσεις, ένας επικουρικός φλεβικός κλάδος μπορεί να παροχετεύει στην δεξιά ηπατική ή στην νεφρική φλέβα. Απαιτείται προσοχή κατά την διατομή της δεξιάς φλέβας, γιατί πλησίον αυτής πορεύεται μικρή αρτηρία που θα πρέπει να καυτηριαστεί ή να απολινωθεί. Η δεξιά επινεφριδική φλέβα παρασκευάζεται στην συμβολή της με την κάτω κοίλη φλέβα. Εφόσον απολινωθεί η επινεφριδική φλέβα, ο υπόλοιπος αδένας θα κινητοποιηθεί ευχερώς. Η δεξιά επινεφριδική φλέβα απολινώνεται με μετρίου ή μεγάλου μεγέθους clip ή με αγγειακό Endo GIA. Ακολούθως, η παρασκευή συνεχίζεται προς τα πάνω και, εφόσον αναγνωρισθούν κλάδοι της φρενικής φλέβας, απολινώνονται με clip ή ψαλίδι υπερήχων. Αφού γίνει διατομή των (συνήθως ανάγγειων) οπίσθιων συνδέσμων του επινεφριδίου, δημιουργείται το επίπεδο μεταξύ του επινεφριδίου και του δεξιού νεφρού. Παραμένοντας στο λίπος παρά τον αδένα, προκειμένου να αποφευχθεί ο κατακερματισμός του, γίνεται η διατομή των συνδέσμων αυτών. Το τελευταίο βήμα είναι η διατομή των πλαγίων χαλαρών συνδέσμων του αδένα με το κοιλιακό τοίχωμα.

Η αριστερή επινεφριδική φλέβα καταλήγει στην αριστερή νε­φρική φλέβα αφού πρώτα ενωθεί με την κάτω φρε­νική φλέβα. Μείζονος σημασίας είναι η κάτω φρενική φλέβα, η οποία συχνά αναστομώνεται με την επινεφριδική φλέβα πάνω από την συμβολή της τελευταίας με την νεφρική φλέβα. Η κάτω φρενική φλέβα απολινώνεται αφού παρασκευασθεί και επιβεβαιωθεί πως δεν πρόκειται για επικουρική νεφρική φλέβα.

Μεγάλες αρτηρίες ή δορυφόρα αγγεία επίσης απολινώνονται με clip. Ο ηλεκτροκαυτηριασμός, το ψαλίδι υπερήχων και η συσκευή διατομής Ligasure συνήθως επαρκούν για την απολίνωση αρτηριών φυσιολογικού μεγέθους.

Βήμα τρίτο: Κινητοποίηση του αδένα από τις νεφρικές πύλες. Ο περιεπινεφριδικός ιστός διανοίγεται κατά στοιβάδες γύρω από την πύλη του νεφρού. Το πεδίο παρασκευής πρέπει να διατηρείται ακριβώς πάνω από την κάψα του νεφρού για να αποφύγουμε τραυματισμό ή απολίνωση των αγγεί­ων του άνω πόλου του νεφρού, γεγονός που μπο­ρεί να οδηγήσει σε μετεγχειρητική υπέρταση.

Βήμα τέταρτο: Ολοκλήρωση της επινεφριδεκτομής. Το επινεφρίδιο αποχωρίζεται από το νεφρό και το οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα, ενώ αφαιρείται και το μεγαλύτερο ποσοστό περινεφρικού και περιεπινεφριδικού λίπους μαζί με τον αδένα. Απευθείας χειρισμοί στο επινεφρίδιο πρέπει να αποφεύγο­νται λόγω του αυξημένου κινδύνου ρήξης του όγκου, δεδομένου ότι οι επινεφριδικοί όγκοι κατακερματίζονται εύκολα. Το περιεπινεφριδικό λίπος πρέπει να συλλαμβάνεται με ατραυματική λαβίδα. Το παρασκεύασμα τοποθετείται μέσα σε στεγανό σάκο συλλογής (endobag), κατακερματίζεται σε πολλά μικρά τεμάχια με μία θυριδωτή λαβίδα και αφαιρείται.

Εάν καταστεί αναγκαίο, η λαπαροσκοπική επέμβαση μετατρέπεται σε ανοικτή με την δημιουργία μίας υποπλεύριας τομής η οποία ενώνει τις τομές εισόδου των  Trocar, με τον ασθενή στην ίδια θέση. Η ίδια τομή επιλέγεται και στους ασθενείς που υποβάλλονται σε ανοικτή επέμβαση εξαρχής. Η μέση μετεγχειρητική διάρκεια νοσηλείας για τις λαπαροσκοπικές επινεφριδεκτομές κυμαινόταν από 1 έως 3 ημέρες (2.2 ημέρες), ενώ για την ανοικτή ή μετατραπείσα επινεφριδεκτομή 5 έως 20 ημέρες.

Μετεγχειρητική φροντίδα

Μετά την λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή για  ΦΧΚ οι περισσότεροι ασθενείς μπο­ρούν να επιστρέψουν σε κανονικό θάλαμο νοσηλείας και ξεκινούν διατροφή σε 12-24 ώρες. Συνήθως η αρτηριακή πίεση του ασθενούς παραμένει ελαφρώς κάτω από 100 mmHg για τις πρώτες 12 ώρες μετά την επέμβαση, έως ότου μεταβολισθούν τα αντιυπερτασικά φάρμακα. Η χορήγηση όλων των αντιϋπερτασικών φαρμάκων αναστέλλεται μετεγχειρητικά, εκτός και αν ο ασθενής λάμβανε β-αναστολέα σε καθημερινή βάση. Οι ασθενείς εξέρ­χονται 24-48 ώρες μετά την επέμβαση. Προ της εξό­δου γίνεται μέτρηση μετανεφρινών και νορμετανεφρινών, η οποία θα χρησιμεύσει ως μέτρο σύγκρισης για μελλοντικές μετρήσεις. Αυτές μπορεί να είναι ελαφρά αυξημένες για βραχύ χρονικό διάστημα με­τά την επέμβαση, ως αποτέλεσμα της απάντησης στο εγχειρητικό stress, αλλά μπορούν να επαναλη­φθούν μέσα σε μερικές εβδομάδες προς επιβεβαί­ωση της επιτυχίας της επέμβασης.

Όλοι οι όγκοι θα πρέπει να μελετώνται για ανευπλοειδία του DNA τους. Οι ευπλοειδικοί όγκοι δεν εί­ναι ποτέ κακοήθεις. Εντούτοις, το 30% των μη ευπλοειδικών όγκων μπορεί να συμπεριφέρονται ως κακοήθεις και να υποτροπιάσουν στο μέλλον. Γενικά, συνιστάται η δια βίου παρακολούθηση με εξετάσεις ούρων ανά έτος, γιατί έχει παρατηρηθεί ότι οι υπο­τροπές μπορεί να εμφανισθούν μέχρι και 30 έτη με­τά την αρχική επέμβαση.

Αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή

Τα κληρονομούμενα  ΦΧΚ  τείνουν να είναι πολλαπλά και αμφοτερόπλευρα. Γενικά, μονόπλευρη επινεφριδεκτομή προτείνεται σε απουσία εμφανών αλλοιώσεων στον αντίπλευρο επινεφρίδιο, λόγω της υψηλής συχνότητας επινεφριδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς που υπόκεινται σε αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή. Για ασθενείς με όγκους και στα δύο επινεφρίδια, υφολική επινεφριδεκτομή που διαφυλάσσεται ο φλοιός μπορεί να διατηρήσει την φλοιοεπινεφριδική λειτουργία και να αποφύγει την θνησιμότητα της αμφοτερόπλευρης ολικής επινεφριδεκτομής. Η λαπαροσκοπική υφολική επινεφριδεκτομή παρέχει βραχυπρόθεσμα κλινικά αποτελέσματα συγκρίσιμα με την ολική επινεφριδεκτομή, με μειωμένη χειρουργική θνησιμότητα. Παρ’ όλα αυτά, αυτοί οι ασθενείς παραμένουν σε κίνδυνο για υποτροπιάζον  ΦΧΚ , το οποίο έχει αναφερθεί στο 20% των ασθενών με νόσο von Hippel-Lindau με μέση τιμή 40 μηνών μετά από μερική επινεφριδεκτομή και στο 33% ασθενών με ΜΕΝ2 παρακολουθούμενοι για 54 με 88 μήνες μετά την εγχείρηση. Αυτομεταμόσχευση φλοιοεπινεφριδικού ιστού μετά από ολική επινεφριδεκτομή μπορεί να είναι μια άλλη επιλογή για αυτούς τους ασθενείς και απομακρύνει τον κίνδυνο υποτροπής. Παρ’ όλα αυτά, ο μεταμοσχευμένος φλοιϊκός ιστός σπάνια παρέχει πλήρη λειτουργία και η στεροειδική υποκατάσταση συνήθως απαιτείται.

Παρακολούθηση – πρόγνωση

Παραδοσιακά τα ΦΧΚ διαχωρίζονταν σε καλοήθη και κακοήθη βάσει της παρουσίας ή όχι μεταστάσεων, η ύπαρξη των οποίων υποδεικνύει την κακοήθεια. Πρόσφατα ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO Classification of Endocrine Organ, 2017) θεωρεί δεδομένο ότι όλα τα ΦΧΚ και παραγαγγλιώματα είναι δυνητικά κακοήθη με πιθανότητα άλλοτε άλλου βαθμού εμφάνισης μεταστάσεων και ότι τα συστήματα ταξινόμησης χρησιμοποιούνται για την πρόβλεψη με μεγαλύτερη ακρίβεια του χρόνου εμφάνισης μεταστάσεων και την παρακολούθηση της πορείας της νόσου μετά την χειρουργική επέμβαση.

 Ενώ οι καλοήθεις όγκοι έχουν άριστη πρόγνωση και η χειρουργική επέμβαση επιτυγχάνει την ίαση, όταν υπάρχουν μεταστάσεις η 5ετής επιβίωση είναι <50%. Φαίνεται, έτσι, ότι είναι σημαντικό να αναγνωρίζονται οι όγκοι που έχουν μεταστατικό δυναμικό, μιας και σε ποσοστό 15-20% οι μεταστάσεις διαγιγνώσκονται στην πορεία και όχι κατά την αρχική εμφάνιση της νόσου.

Οι ασθενείς με ΦΧΚ ή παραγαγγλίωμα μπορεί να παρουσιάσουν υποτροπή της νόσου μετά την αρχική εκτομή του όγκου. Η ιστολογική ταξινόμηση με PASS score >6, το μέγεθος του όγκου και η γενετική προδιάθεση παίζουν τον σημαντικότερο ρόλο για την υποτροπή της νόσου. Ποσοστά υποτροπής 6-16% έχουν καταγραφεί σε διάφορες σειρές μετά από εκτομή στην περιοχή της εκτομής ή σε απομακρυσμένες θέσεις. Παράγοντες σχετικοί με την αρχική επέμβαση συμβάλλουν στην εμφάνιση υποτροπής όπως η εμφύτευση επινεφριδιακού ιστού σε διάφορα σημεία στην περιτοναϊκή κοιλότητα μακριά από την περιοχή εκτομής του όγκου του ΦΧΚ. Η τοπική υποτροπή δεν είναι αποδεικτική κακοήθειας, καθώς μπορεί να οφείλεται σε ατελή χειρουργική εξαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου.

Δεδομένης της αντικειμενικής δυσκολίας να καθοριστεί η κακοήθεια κλινικά (σε απουσία μεταστατικής νόσου), έχει αναπτυχθεί αρκετή συζήτηση γύρω από τον καθορισμό της καλοήθειας ή της κακοήθειας στα ΦΧΚ και τα παραγαγγλιώματα. Παρόλο που αρκετές προεγχειρητικές παράμετροι έχουν προταθεί ως ενδεικτικές της πιθανότητας παρουσίας επιθετικής συμπεριφοράς, η πρόγνωση της νόσου ουσιαστικά στηρίζεται κυρίως στα ιστολογικά ευρήματα. Με βάση την ιστολογική έκθεση των ΦΧΚ και των παραγαγγλιωμάτων έχουν δημιουργηθεί συστήματα που έχουν ως στόχο να προσεγγίσουν με τον καλύτερο δυνατό τρόπο την πιθανότητα παρουσίας καλοήθειας ή κακοήθειας. Αυτό συμβαίνει επειδή δεν υπάρχει μέχρι στιγμής κάποιος ιστολογικός δείκτης που να μπορεί από μόνος του να προβλέψει την πιθανότητα κακοήθειας στα ΦΧΚ και τα παραγαγγλιώματα.

O ασθενής μετεγχειρητικά θα πρέπει να παρακολουθείται τακτικά δεδομένου ότι η χειρουργική εξαίρεση δεν οδηγεί πάντοτε στην πλήρη ύφεση της νόσου ή στην επάνοδο της αρτηριακής πίεσης σε φυσιολογικά επίπεδα. Η παρακολούθηση μετά από επέμβαση επινεφριδεκτομής για ΦΧΚ συστήνεται να έχει διάρκεια 10 χρόνια. Ο έλεγχος γίνεται με ετήσια μέτρηση των μετανεφρινών πλάσματος ή ούρων. Απεικόνιση απαιτείται ανά ένα με δύο χρόνια. Καθώς όμως η ιδανική στρατηγική παρακολούθησης δεν έχει καθοριστεί με ακρίβεια, συστήνεται στους ασθενείς υψηλού κινδύνου για υποτροπή (νέοι ασθενείς με κληρονομική νόσο ή οικογενή σύνδρομα, ευμεγέθεις όγκοι ή/και παραγαγγλίωμα) η παρακολούθηση να γίνεται σε όλη την ζωή σε ετήσια βάση.

Κακόηθες  φαιοχρωμοκύττωμα

Στα ΦΧΚ η διαφορική διάγνωση μεταξύ καλοήθειας και κακοήθειας είναι δύσκολη γιατί δεν υπάρχουν συγκεκριμένα απεικονιστικά ή ιστολογικά κριτήρια που να τα διαχωρίζουν με ακρίβεια. Υπολογίζεται ότι ποσοστό 12% – 29% των  ΦΧΚ  είναι κακοήθη και χαρακτηρίζονται από μειωμένη επιβίωση.

Στην παθολογοανατομική εξέταση τα ΦΧΚ έχουν χρώμα κοκκινωπό-γκρι και συχνά εμφανίζουν περιοχές με νεκρώσεις, αιμορραγικές διηθήσεις ή κύστεις. Το συνηθισμένο τους μέγεθος είναι 100 γραμμάρια και η διάμετρος τους περί τα 5cm περίπου, αλλά μπορεί να είναι μικρότερα, 2-3 εκατοστά ή και μεγαλύτερα 12-16 εκατοστά. Το μεγαλύτερο μέγεθος έχει συσχετιστεί με μεγαλύτερη πιθανότητα κακοήθειας.

Δεν υπάρχουν ειδικά στοιχεία από τα κύτταρα που να καθορίζουν την ύπαρξη ή όχι κακοήθειας. Διήθηση φλεβών ή κάψας μπορεί να υπάρχουν και σε καλοήθη ΦΧΚ. Κακόηθες ΦΧΚ να διαγνωστεί με βεβαιότητα όταν υπάρχει μεταστατική νόσος σε ιστούς που φυσιολογικά δεν περιέχουν κύτταρα χρωμαφίνης (λεμφαδένες, ήπαρ, οστά, πνεύμονες, απομακρυσμένες θέσεις. Οι πιο συχνές θέσεις ανάπτυξης μεταστάσεων από  ΦΧΚ  και παραγαγγλιώματα είναι τα οστά, οι πνεύμονες, το ήπαρ και οι οπισθοπεριτοναϊκοί και μεσοθωρακικοί λεμφαδένες. Ο εγκέφαλος, οι πλευρές, το δέρμα και οι μύες μπορεί επίσης περιστασιακά να συμμετέχουν. Ωστόσο, καψική και αγγειακή διήθηση μπορεί να παρατηρηθεί και σε καλοήθεις όγκους.

Διάφορα συστήματα έχουν προταθεί για την αξιολόγηση του βαθμού κακοήθειας των ΦΧΚ. Αυτά είναι τα εξής: α) PASS score (Pheochromocytoma of the Adrenal Gland Scaled Score), β) GAPP (GradingSystem for Adrenal Pheochromocytoma and Paraganglioma), γ) COPP (CompositePheochromocytoma/paraganglioma Prognostic Score) και δ) το ASES, χωρίς κάποιο από αυτά να επιτυγχάνει τον απόλυτο προσδιορισμό του κακοήθους δυναμικού σε κάθε περίπτωση.

Κατά κύριο λόγο σήμερα χρησιμοποιείται το σύστημα PASS score, το οποίο ήταν και το πρώτο που αξιολογήθηκε. Το PASS score (Pheochromocytoma of the Adrenal Gland Scored Scale) επινοήθηκε το 2002 από τον L.Thompson και σχεδιάστηκε αρχικά μόνο για τα ΦΧΚ. Περιλαμβάνει 12 διαφορετικά ιστολογικά χαρακτηριστικά τα οποία βαθμολογούνται με έναν ή δύο βαθμούς το καθένα. Τα ιστολογικά αυτά χαρακτηριστικά είναι τα ακόλουθα: μεγάλες φωλεές κυττάρων/διάχυτη ανάπτυξη (βαθμός=2), μεσαίου-μεγάλου μεγέθους κεντρικές φωλεές κυττάρων (βαθμός=2), αυξημένη κυτταροβρίθεια (βαθμός=2),ομοιογενής πληθυσμός κυττάρων (βαθμός=2), ακανθώδεις προσεκβολές κυττάρων(βαθμός=2), μιτώσεις>3/10HPF (βαθμοί=2), άτυπες μιτώσεις (βαθμοί=2), επέκταση στο λιπώδη ιστό (βαθμός=2), διήθηση αγγείων (βαθμός=1), διήθηση κάψας (βαθμός=1), σημαντικός πλειομορφισμός των πυρήνων (βαθμός=1) και υπερχρωματικοί πυρήνες (βαθμός=1).

Τα καλοήθη ΦΧΚ έχουν PASS score <4 ενώ το κακοήθη >6. Οι ασθενείς με score από 4 έως και 6 το μεταστατικό δυναμικό του όγκου δεν μπορεί να προβλεφθεί με αξιοπιστία και χρήζουν στενής παρακολούθησης για την έγκαιρη ανίχνευση υποτροπής.

Ωστόσο, η αξία του PASS score αμφισβητήθηκε σε ορισμένες μελέτες, λόγω της έλλειψης ομοφωνίας που παρουσιάζεται μεταξύ των παθολογοανατόμων και επειδή στηρίζεται μόνο σε ιστολογικούς δείκτες. Έτσι, το 2005 ο Noriko Kimura με τους συνεργάτες του ανέπτυξαν το σύστημα GAPP score (Grading system for adrenal pheochromocytoma and paraganglioma). Ο αλγόριθμος GAPPβασισμένος στο PASS score περιλαμβάνει τέσσερις ιστολογικές παραμέτρους από το PASS score(histological pattern, cellularity, comedo-type necrosis, capsular-vascular invasion), ανοσοϊστοχημικούς (Ki67) και κλινικούς (βιοχημικό προφίλ-κατεχολαμίνες) δείκτες. Ο δείκτης Ki67 >3% θεωρείται σημαντικός παράγοντας για την πρόβλεψη κακοήθειας. Επιπρόσθετα όγκοι με έκκριση νοραδρεναλίνης έχουν υψηλότερη βαθμολογία σε σχέση με τους μη εκκριτικούς όγκους ή τους όγκους που εκκρίνουν αδρεναλίνη. Αξίζει να σημειωθεί ότι τα ΦΧΚ παράγουν κυρίως αδρεναλίνη ενώ τα λειτουργικά παραγαγγλιώματα παράγουν νοραδρεναλίνη. Κακοήθεις όγκοι παράγουν κυρίως νοραδρεναλίνη.

Το GAPP score είναι σχεδιασμένο για τα ΦΧΚ και για τα παραγαγγλιώματα. Ταξινομείται σε τρεις κατηγορίες με βάση την βαθμολογία: 1) καλής διαφοροποίησης (well-differentiated type) με βαθμολογία 0-2, 2) μέτριας διαφοροποίησης (moderately differentiated type) με βαθμολογία 3-6 και 3) κακής διαφοροποίησης (poorly differentiated type) με βαθμολογία 7-10. Οι ασθενείς με καλής διαφοροποίησης ΦΧΚ και παραγαγγλιώματα έχουν καλή πρόγνωση ενώ εκείνοι με μέτριας και κακής διαφοροποίησης έχουν χειρότερη πρόγνωση. Επιπρόσθετα όγκοι με υψηλότερα GAPP score παρουσιάζουν πιο γρήγορα μεταστάσεις σε σχέση με εκείνους που έχουν χαμηλό score.

Μεταστατική νόσος

H θεραπεία του μεταστατικού κακοήθους ΦΧΚ περιλαμβάνει: α) την φαρμακευτική αγωγή για τον έλεγχο της υπέρτασης και των συμπτωμάτων της υπερκατεχολαιμίας, β) την χειρουργική αντιμετώπιση για ριζική εξαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου όποτε αυτή είναι εφικτή καθώς και των μεγάλων μεταστατικών εστιών, γ) την χημειοθεραπεία για την μείωση της έκκρισης των κατεχολαμινών και τον έλεγχο των συμπτωμάτων καθώς και για συρρίκνωση του πρωτοπαθούς όγκου και των μεταστάσεων, δ)την ακτινοθεραπεία κυρίως των οστικών μεταστάσεων και ε) την χορήγηση I-123 MIBG με τους ίδιους στόχους όπως η χημειοθεραπεία. Καμία από τις παραπάνω θεραπείες δεν έχει αποδειχθεί ότι αλλάζει την πρόγνωση.

Επί μεταστατικής νόσου, η χειρουργική εκτομή τόσο του πρωτοπαθούς όγκου όσο και των δευτεροπαθών εντοπίσεων, όταν αυτό είναι δυνατό, έχει όφελος τόσο ως προς την επιβίωση όσο και ως προς των έλεγχο των συμπτωμάτων. Η εξαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου και των μεταστάσεων καθώς και η ελάττωση του φορτίου του όγκου (ογκομείωση/surgical debulking) θεωρείται η πιο αποτελεσματική θεραπεία για τον έλεγχο των συμπτωμάτων και την βελτίωση της γενικής κατάστασης του ασθενούς.

Επικουρικά χρησιμοποιούνται μέθοδοι πυρηνικής ιατρικής, συστηματική χημειοθεραπεία και στοχευμένες θεραπείες. Πάνω από 50% των ασθενών πρόκειται να ωφεληθούν από θεραπευτικό σπινθηρογράφημα με ραδιοσημασμένο ιώδιο [131I] MIBG όταν το διαγνωστικό 1231- MIBG δείχνει πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου. Οι ασθενείς στους οποίους έχουν βρεθεί όγκοι που εκφράζουν υποδοχείς σωματοστατίνης (πχ. θετικοί στο [68Ga] DOTATATE) φαίνεται να ανταποκρίνονται σε πυρηνικές θεραπείες με ραδιοσημασμένο ύττριο ή λουτέσιο ([90Y] DOTATOC, [177Lu] DOTATATE). Οι συστηματικές θεραπείες προσφέρονται στις περιπτώσεις όπου διαγνωστικά δεν παρατηρείται πρόσληψη των ραδιοφαρμάκων. Οι συνδυασμοί που χρησιμοποιούνται είναι κυκλοφωσφαμίδη και δεκαρβαζίνη με βινκριστίνη ή/και δοξορουβικίνη. Εναλλακτικά της δεκαρβαζίνης έχει δείξει αποτελεσματικότητα η τεμοζολομίδη στους ασθενείς με μετάλλαξη του SDHB. Μικρές σειρές δείχνουν θετικά αποτελέσματα και με τον αναστολέα της τυροσινικής κινάσης σουνιτινίβη. Τα οστικά άλγη μπορούν να μειωθούν αποτελεσματι­κά με την ακτινοθεραπεία.

Φαιοχρωμοκύττωμα σε ΜΕΝ2

Τα  ΦΧΚ  εμφανίζονται περίπου στο 40% των ασθενών με σύνδρομο πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου 2 (ΜΕΝ2). Συνήθως προϋπάρχει υπερπλασία του μυελού των επινεφριδίων. Οι όγκοι μπορεί να είναι πολυεστιακοί και αμφοτερόπλευροι. Στο παρελθόν οι ασθενείς υποβάλλονταν σε αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή, αλλά ο κίνδυνος κρίσης Addison δεν είναι αμελητέος. Σε περισσότε­ρους από τους μισούς ασθενείς η αντίπλευρη επινε­φριδεκτομή έχει αποδειχθεί άσκοπη, τουλάχιστον κατά την πρώτη πενταετία της παρακολούθησης. Με την έλευση της λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής, η σύγχρονη τάση είναι η αφαίρεση του πά­σχοντος αδένα και η παρακολούθηση του ετερόπλευρου μέχρι να παρουσιασθούν βιοχημικά και απεικονι­στικά δεδομένα νόσου. Μερικοί συγγραφείς προτεί­νουν μερική επινεφριδεκτομή με διατήρηση του φλοιού για ασθενείς με σύνδρομο ΜΕΝ2, αλλά, δεδο­μένης της υπερπλασίας του μυελού, υπάρχουν αρκε­τές ενστάσεις σχετικά με την τμηματική αφαίρεση των αδένων έναντι της ολικής αφαίρεσής τους.

Φαιοχρωμοκύττωμα στην εγκυμοσύνη

Το  ΦΧΚ  στην κύηση είναι εξαιρετικά σπάνιο, αλλά συνδέεται με ποσοστά μητρικής θνητό­τητας 40% και ποσοστά εμβρυϊκής θνητότητας πάνω από 50%. Όταν υπάρχει τέτοια υποψία πρέπει να μετρούνται οι κατεχολαμίνες στα ούρα, γιατί φυσιολογι­κά οι τιμές τους δεν αλλάζουν κατά την διάρκεια της κύησης. Εξαιτίας της αδυναμίας χρήσης ιονίζουσας ακτινοβολίας, ως εξέταση εκλογής θεωρείται η MR1. Η προεγχειρητική χορήγηση α- και εν συνεχεία β-αναστολέων γίνεται όπως και στις άλλες γυναίκες. Ό,τι θεωρείται ωφέλιμο για την μητέρα θεωρείται ωφέλιμο και για το έμβρυο. Το  ΦΧΚ  είναι απει­λητικό για την ζωή της ασθενούς, και για το λόγο αυτό θα πρέπει να θεραπεύεται. Εάν η μητέρα έχει περάσει την 24η εβδομάδα κύησης θα πρέπει να συζητείται η πιθανότητα πρόκλησης τοκετού με την χρήση φαρμα­κευτικών σκευασμάτων, αλλά μία τέτοια προσπάθεια απαιτεί αυστηρή παρακολούθηση. Όταν το έμβρυο εί­ναι ώριμο, πραγματοποιείται καισαρική τομή με την χρήση ενός μόνο αναισθητικού παράγοντα, και ακο­λουθεί αμέσως μετά η αφαίρεση του όγκου. Υπάρ­χουν αρκετές αναφορές στην βιβλιογραφία επιτυχούς λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής κατά την πρώιμη φάση της κύησης, χωρίς νοσηρότητα ή μακροχρόνιες επιπτώσεις για την μητέρα και το έμβρυο.

Παραγαγγλιώματα

Τα παραγαγγλιώματα μπορούν να εμφανισθούν οπουδήποτε, από την βάση του κρανίου μέχρι την ουροδόχο κύστη, ακόμη και στο έσω ους. Τα περισσότερα είναι ενδοκοιλιακά (75%) και σπανιότερα εντοπίζονται ενδοθωρακικά (10%), στην ουροδόχο κύστη (10%) ή στην κεφαλή-τράχηλο (1-3%). Ορισμένες φορές δημιουργείται σύγχυση γιατί ο όρος παραγαγγλιώματα αναφέρεται και σε νευροενδοκρινείς όγκους της κεφαλής-τραχήλου που είναι αρνητικοί σε χρωμαφίνη και σχετίζονται με το παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα. Τέτοιοι όγκοι αναπτύσσονται στους καρωτιδικούς και τους σφαγιτιδικούς βολβούς και δεν εκκρίνουν κατεχολαμίνες.

Όσον αφορά το γενικό χειρουργό, τα περισσότερα είναι ενδοκοιλιακά, είτε στο όργανο του Zuckerkandl κοντά στην έκφυση της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας είτε μεταξύ αορτής και αριστερής νεφρικής φλέβας. Για τα περισσότερα, η αγγειακή διήθηση είναι σπάνια, αλλά πάνω από το 40% των όγκων αυτών συμπεριφέρονται ως κακοήθεις. Σε αντίθεση με τα  ΦΧΚ , που ο όγκος περιβάλλεται από επινεφριδικά φλοιό, τα πα­ραγαγγλιώματα συχνά, βρίσκονται σε άμεση επαφή με γειτονικές ανατομικές δομές. Για το λόγο αυτό συνιστάται όλοι αυτοί οι όγκοι να αφαιρούνται με ανοικτή μέθοδο ώστε να αποφευχθεί διασπορά του όγκου. Όταν είναι μεγάλου μεγέθους και διηθητικοί, η συναφαίρεση γει­τονικών δομών, συμπεριλαμβανομένων μεγάλων αγ­γείων με αγγειακή αποκατάσταση, επιβάλλεται, διότι αποτελεί την βέλτιστη μορφή θεραπείας.

Το φαιοχρωμοκύττωμα σε διαφάνειες

Σύνοψη

Τα  ΦΧΚ  και τα εξωεπινεφριδικά τους ανάλογα μπορούν να εμφανισθούν ως τυχαιώ­ματα, αλλά πιο συχνά ανιχνεύονται κλινικά από την πα­ρουσία κρίσεων  ΦΧΚ. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με βιοχημικές εξετάσεις ούρων για κατεχολαμίνες, τα νεοπλάσματα εντοπίζονται συχνό­τερα με CT, ενώ ο έλεγχος ολοκληρώνεται με MRI και σπινθηρογράφημα. Προεγχειρητικός φαρμακευτικός αποκλεισμός είναι απαραίτητος για τον ασφαλή διεγχειρητικό και μετεγχειρητικό έλεγχο των ασθενών αυτών. Ένας μεγάλος αριθμός χειρουργικών τεχνι­κών χρησιμοποιούνται για την αφαίρεση των νεοπλα­σμάτων αυτών. Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή είναι η συνηθέστερη επιλογή. Είναι πιο ασφαλής και αποδοτική όταν χρησιμοποιείται για καλοήθεις όγκους κάτω από 8 cm και όταν εκτελείται από έμπει­ρους χειρουργούς. Έχει τα πλεονεκτήματα της γρή­γορης επιστροφής στις συνήθεις δραστηριότητες, της μικρότερης ενδονοσοκομειακής νοσηλείας, του λιγότερου μετεγχειρητικού άλγους και του καλύτε­ρου αισθητικού αποτελέσματος. Η παρακολούθηση δια βίου είναι αναγκαία, γιατί ακόμα και τα εμφανώς καλοήθη  ΦΧΚ  μπορούν να υποτρο­πιάσουν ακόμα και 30 χρόνια μετεγχειρητικά. Η μετάχρονη ανάπτυξη όγκων έχει περιγραφεί σε οικογενείς περιπτώσεις, οι οποίες ήταν αδιάγνωστες μέχρι την στιγμή εκείνη. Ασθενείς με οικογενή σύνδρομα που σχετίζονται με  ΦΧΚ  και παραγαγγλιώματα διαγιγνώσκονται με αυξανόμενο ρυθμό. Ακόμα και τα μονήρη  ΦΧΚ  ενδέχε­ται να έχουν οικογενή βάση, πιο συχνά απ’ ό,τι πιστευόταν μέχρι σήμερα, λόγω της καλύτερης κατανό­ησης της μοριακής βιολογίας των όγκων αυτών.

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!