Υπεραλδοστερονισμός (Σύνδρομο Conn)

Εισαγωγή

Ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός (ΠΥΑΣ) ή σύνδρομο Conn οφείλεται στην αυτόνομη υπερέκκριση αλδοστερόνης από τα επινεφρίδια. Ως κλινική οντότητα πρωτοπεριγράφηκε από τον Αμερικανό ενδοκρινολόγο Jerome Conn το 1954. 0 ΠΥΑΣ είναι το συχνότερο αίτιο δευτεροπαθούς (μη ιδιοπαθούς) υπέρτασης. Η ευρεία εφαρμογή ευαίσθητων μεθόδων διάγνωσης έδειξε ότι ο ΠΥΑΣ ευθύνεται για την υπέρταση σε σημαντικό ποσοστό (5-10%) των υπερτασικών ασθενών.

Η αλδοστερόνη, ως το ισχυρότερο αλατοκορτικοειδές που παράγει ο φλοιός των επινεφριδίων, συμμετέχει στην ρύθμιση ύδατος και ηλεκτρολυτών του οργανισμού και της αρτηριακής πίεσης. Υπό φυσιολογικές συνθήκες η έκκριση αλδοστερόνης ρυθμίζεται από το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης και εν μέρει από την ACTH. Η υπερέκκριση αλδοστερόνης προκαλεί κατακράτηση νατρίου, αποβολή καλίου και Η+ στον νεφρό με αποτέλεσμα αύξηση του εξωκυττάριου ύδατος και της αρτηριακής πίεσης, αλκάλωση και υποκαλιαιμία.

Ο υπεραλδοστερονισμός μπορεί να είναι δευτεροπαθής λόγω της διέγερσης του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης από στένωση νεφρικής αρτηρίας και καταστάσεις χαμηλής ροής, όπως η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και κίρρωση. Ο υπεραλδοστερονισμός που οφείλεται σε αυτές τις καταστάσεις είναι αναστρέψιμος με την θεραπεία της υποκείμενης αιτίας.

Ο ΠΥΑΣ συνήθως εμφανίζεται σε άτομα μεταξύ 30 και 50 ετών και ευθύνεται για το 1% των περιπτώσεων υπέρτασης και είναι, κατά κανόνα, ανθεκτικός στην φαρμακευτική αγωγή. Ο ΠΥΑΣ σχετίζεται συνήθως με υποκαλιαιµία. Παρ’ όλα αυτά, περισσότεροι ασθενείς με σύνδρομο Conn διαγιγνώσκονται με φυσιολογικά επίπεδα καλίου. Οι περισσότερες περιπτώσεις σε ποσοστό 70% οφείλονται σε ένα μονήρες λειτουργικό επινεφριδικό αδένωμα (αλδοστερίνωμα) και ιδιοπαθή αμφοτερόπλευρη υπερπλασία (30%). Το αλδοστερίνωμα είναι ο συχνότερος ορμονικά ενεργός όγκος των επινεφριδίων. Είναι σημαντικό να γίνει διαφορική διάγνωση μεταξύ αλδοστερινώματος και αμφοτερόπλευρης υπερπλασίας, γιατί η θεραπεία διαφέ­ρει ριζικά. Σε σχέση με τους ασθενείς που πά­σχουν από αμφοτερόπλευρη υπερπλασία, οι ασθε­νείς με αλδοστερίνωμα είναι νεότεροι και εμφανίζουν σοβαρού βαθμού υπέρταση, βαριά υποκαλιαιμία (<3 mEq/L) και υψηλότερα επίπεδα αλ­δοστερόνης στο πλάσμα και στα ούρα (>25 mEq/L).

Σπάνια ένα φλοιοεπινεφριδικό καρκίνωμα μπορεί να εκκρίνει αλδοστερόνη μαζί με άλλες ορμόνες ή να είναι οικογενής (<1% των περιπτώσεων). Ο υπεραλδοστερονισμός που καταστέλλεται με γλυκοκορτικοειδή είναι μία αυτοσωματική επικρατούσα μορφή υπέρτασης, στην οποία η έκκριση αλδοστερόνης ρυθμίζεται μη φυσιολογικά από την ACTH. Αυτή η κατάσταση προκαλείται από ανασυνδυασμούς μεταξύ συνδεδεμένων γονιδίων, που κωδικοποιούν στενά σχετιζόμενα ισοένζυμα, 11β-υδροξυλάση (CYP11B1) και συνθετάση αλδοστερόνης (CYP11B2) και που ενεργοποιούν ένα δύσκολα ρυθμιζόμενο χιμαιρικό γονίδιο με δραστηριότητα συνθετάσης αλδοστερόνης.

Κλινική εικόνα

Ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός (ΠΥΑΣ) είναι μια κοινή θεραπεύσιμη μορφή αρτηριακής υπέρτασης, η οποία χαρακτηρίζεται από χαμηλά επίπεδα ρενίνης και υψηλά επίπεδα αλδοστερόνης πλάσματος. Ο ΠΥΑΣ προκαλεί επιπλοκές στον καρδιακό μυ, στο τοίχωμα των αγγείων και στα νεφρά. Οι ασθενείς με ΠΥΑΣ, έχουν 4 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να υποστούν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, 7 φορές αυξημένες πιθανότητες για έμφραγμα μυοκαρδίου και 12 φορές αυξημένες πιθανότητες εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής. Ωστόσο, ο ΠΥΑΣ διαγιγνώσκεται σπάνια διότι μιμείται την πρωτοπαθή υπέρταση. Οι ασθενείς που εμφανίζουν ανθεκτική στην θεραπεία αρτηριακή υπέρταση είναι αυτοί που μέχρι τώρα ελέγχονται για ΠΥΑΣ. Η  ανθεκτική αρτηριακή υπέρταση χαρακτηρίζεται από αποτυχία ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης σε φυσιολογικά επίπεδα, με την χρήση τριών αντιϋπερτασικών ένα εκ των οποίων είναι διουρητικό. Εμφανίζεται σε ποσοστό 12% έως και 30% στους υπερτασικούς ασθενείς και χαρακτηρίζεται από αυξημένη θνητότητα.

Η μέση ηλικία διάγνωσης του ΠΥΑΣ είναι τα 50 έτη. Πολλοί ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί. Η κλασική συμπτωματολογία της νόσου (σύνδρομο Conn) χαρακτηρίζεται από υπέρταση, υποκαλιαιμία και πολυουρία. Οι ασθενείς μπορεί να εκδηλώσουν μυϊκή αδυναμία, πολυδιψία, κεφα­λαλγίες και κόπωση. Εκτός από την υποκαλιαιμία, οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές μπορεί να περιλαμβά­νουν υπερνατριαιμία και υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση. Οι ασθενείς τυπικά παρουσιάζονται με μακροχρόνια υπέρταση, η οποία είναι ενδιάμεση ή σοβαρή και συνήθως ελέγχεται δύσκολα παρά την θεραπεία με πολλαπλά φάρμακα. Έχει παρατηρηθεί ότι οι ασθενείς συνήθως είναι υπερτασικοί για ένα χρονικό διάστημα 7 με 11 έτη πριν την διάγνωση.  Επίσης, η χρόνια υπέρταση του ΠΥΑΣ οδηγεί συχνότερα σε σχέση με την απλή ιδιοπαθή υπέρταση σε εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα μυοκαρδίου, κολπική μαρμαρυγή και υπερτροφία της αριστερής κοιλίας ή ακόμη και καρδιακή ανεπάρκεια. Παρά την αύξηση του εξωκυττάριου όγκου ύδατος, συνήθως δεν υπάρχουν εμφανή οιδήματα εκτός εάν η νόσος επιπλακεί με νεφρική ανεπάρκεια.

Στρατηγική ελέγχου του υπεραλδοστερονισμού

Ο ΠΥΑΣ υποδιαγνώσκεται για πολλούς λόγους. Η επικρατούσα κοινή αντίληψη είναι ότι πρόκειται για μια πολύ σπάνια πάθηση, ωστόσο υπάρχουν ξεκάθαρες αποδείξεις ότι πρόκειται για το αντίθετο. Ο ΠΥΑΣ είναι η πιο κοινή θεραπεύσιμη ενδοκρινολογική μορφή υπέρτασης. Ωστόσο οι γιατροί ακόμα και σήμερα πιστεύουν ότι πρόκειται για σπάνια πάθηση και γι’ αυτό ακόμα ελέγχουν μόνο το 1% με 2% των υπερτασικών ασθενών. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με το υψηλό ποσοστό (5,9%), που εμφανίζεται στους υπερτασικούς ασθενείς που ελέγχονται συστηματικά στην κλινική πράξη. Επιπλέον, η ετερόπλευρη νόσος εμφανίζεται στα 2/3 των περιπτώσεων στα κέντρα τα οποία συστηματικά χρησιμοποιούν τον ΚΕΦ προκειμένου να αναγνωριστεί ο τύπος του ΠΥΑΣ. Αυτή η συχνότητα είναι 2 φορές μεγαλύτερη σε σχέση με τα κέντρα που δεν χρησιμοποιούν τον καθετηριασμό της επινεφριδικής φλέβας (ΚΕΦ), γεγονός που αναδεικνύει ότι ο χειρουργικά θεραπεύσιμος ΠΥΑΣ είναι αρκετά κοινός, αλλά επίσης και ότι ο ΚΕΦ είναι απαραίτητος στον εντοπισμό των περιπτώσεων που θα ωφεληθούν από ένα χειρουργείο.

Ένας επιπλέον λόγος για τον οποίο ο ΠΥΑΣ υποδιαγνώσκεται είναι ότι ακόμα και σήμερα μόνο οι υπερτασικοί ασθενείς που εμφανίζουν υποκαλιαιμία, ελέγχονται για ΠΥΑΣ, παρόλο που οι ασθενείς με ΠΥΑΣ και φυσιολογικό κάλιο ορού μιμούνται την πρωτοπαθή υπέρταση. Πάνω από το μισό των ασθενών με αλδοστερίνωμα και 82% των ασθενών με αμφοτερόπλευρο τύπο ΠΥΑΣ εμφανίζουν φυσιολογικές τιμές καλίου, γεγονός που αποδεικνύει ότι ένα από τα υποτιθέμενα «κλασικά χαρακτηριστικά» του ΠΥΑΣ απουσιάζει στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Έτσι, η υποκαλιαιμία δεν αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για τον έλεγχο για ΠΥΑΣ, αντιθέτως πολλοί ασθενείς με ΠΥΑΣ και φυσιολογικό κάλιο θα διέφευγαν, εάν ακολουθούταν η παραπάνω τακτική.

Στην υποδιάγνωση του ΠΥΑΣ συμβάλλει επίσης το γεγονός ότι ελέγχονται μόνο οι ασθενείς των οποίων η αλδοστερόνη του πλάσματος υπερβαίνει ένα συγκεκριμένο όριο το οποίο είναι συνήθως 15ng/dl (416pmol/l). Το γεγονός αυτό έρχεται σε αντίθεση με τα ακόλουθα:

1. Υπάρχουν περιπτώσεις ΠΥΑΣ που εμφανίζουν μόνο ως ένδειξη της νόσου, χαμηλή ρενίνη πλάσματος. Οι περιπτώσεις αυτές με φυσιολογικά επίπεδα αλδοστερόνης διαγιγνώσκονται ως πρωτοπαθής υπέρταση με χαμηλή ρενίνη και όχι ως ΠΥΑΣ.
2. Η κυμαινόμενη έκκριση της αλδοστερόνης επηρεάζεται από την πρόσληψη άλατος. Έτσι ένα οριακά αυξημένο επίπεδο αλδοστερόνης αποδεικνύει την παρουσία ΠΥΑΣ εάν η πρόσληψη νατρίου ξεπερνά τα 300 mEq/day, ενώ θεωρείται φυσιολογική απάντηση όταν η πρόσληψη άλατος είναι χαμηλή και η πρόσληψη νατρίου είναι <75 mEq/24ωρο.
3. Υπάρχει μεγάλη ποικιλία στην ευαισθησία των νεφρών και του αγγειακού συστήματος στην αλδοστερόνη ανάμεσα στις διάφορες φυλές και στα άτομα ξεχωριστά. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα σε ορισμένες φυλετικές ομάδες ο ΠΥΑΣ να εμφανίζεται με ήπια αύξηση της αλδοστερόνης. Κατά συνέπεια λοιπόν, στην διάγνωση του ΠΥΑΣ τα επίπεδα αλδοστερόνης δεν φανερώνουν την πλήρη αλήθεια. Πιθανώς χρειάζονται διαφορετικά όρια για τα φυσιολογικά επίπεδα αλδοστερόνης και το κλάσμα αλδοστερόνη/ρενίνη για την διάγνωση στους διάφορους πληθυσμούς.

Η επίγνωση των υψηλών ποσοστών του ΠΥΑΣ είναι πρωταρχικής σημασίας που θα επηρεάσει την στρατηγική στην διερεύνηση των ασθενών με υπέρταση. Η στρατηγική που ακολουθήθηκε για τον έλεγχο των υπερτασικών ασθενών προσδιορίστηκε με βασικό κριτήριο το κόστος για τα συστήματα υγείας. Στις ενδείξεις διερεύνησης για υπεραλδοστερονισμό ανήκουν και οι ασθενείς με υπνική άπνοια, γιατί ο ΠΥΑΣ είναι αρκετά συχνός σε άτομα με υπνική άπνοια και το αντίστροφο. Πιθανώς λόγω της κατακράτησης υγρών, ο υπεραλδοστερονισμός προκαλεί οίδημα των μαλακών ιστών της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Η αντιμετώπιση του υπεραλδοστερονισμού στους ασθενείς με υπνική άπνοια, φαρμακευτική ή χειρουργική, έχει ως αποτέλεσμα την μείωση του δείκτη άπνοιας-υπόπνοιας και της περιφέρειας του τραχήλου. Άλλη μελέτη έχει δείξει ότι οι ασθενείς με υπνική άπνοια έχουν δυο φορές μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης ΠΥΑΣ λόγω της υποξίας, αύξησης της ενδοθηλίνης-1 του πλάσματος, το οποίο προάγει την έκκριση της αλδοστερόνης.

Συμπερασματικά είναι σαφές ότι οι κατηγορίες των ασθενών που πρέπει να ελέγχονται για ΠΥΑΣ χρειάζεται να διευρυνθούν, όπως για παράδειγμα στους ασθενείς με άγνωστης αιτιολογίας κολπική μαρμαρυγή. Στην σύγχρονη βιβλιογραφία προτείνεται ότι ο έλεγχος για τον ΠΥΑΣ θα ήταν λογικό να επεκτείνεται σε όλους τους νεοεμφανιζόμενους υπερτασικούς οι οποίοι δυνητικά μπορεί να ωφεληθούν από την επινεφριδεκτομή, όπως για παράδειγμα νέες γυναίκες με μικρής διαρκείας υπέρταση. Τα δυο σημεία που θα πρέπει να ξεπεραστούν σε αυτή την πρόταση είναι το κόστος του ελέγχου και η χρήση του ΚΕΦ στην διαγνωστική προσπέλαση του ασθενούς, ωστόσο ακόμα και όταν η αναγνώριση του τύπου του ΠΥΑΣ δεν είναι εφικτή η διάγνωση και μόνο του ΠΥΑΣ είναι αρκετή για την πιο στοχευμένη και αποτελεσματική θεραπεία.

Εργαστηριακές εξετάσεις

Βιοχημικές εξετάσεις

Η διάγνωση του ΠΥΑΣ στηρίζεται στα χαμηλά ή μη ανιχνεύσιμα επίπεδα ρενίνης και στην υπερέκκριση αλδοστερόνης. Στον ΠΥΑΣ τα επίπεδα αλδοστερόνης είναι αυξημένα ενώ της ρενίνης ελαττωμένα. Η υποκαλιαιµία είναι ένα συχνό εύρημα και πρέπει να τίθεται υποψία υπεραλδοστερονισμού σε κάθε υπερτασικό ασθενή που παρουσιάζεται με συνυπάρχουσα αυτόματη υποκαλιαιµία (κάλιο <3,2 mmol/L) ή υποκαλιαιµία (κάλιο <3 mmol/L) ενώ βρίσκεται σε διουρητική θεραπεία, παρά τις αναπληρώσεις με κάλιο. Ωστόσο, είναι σημαντικό να τονιστεί ότι ως και 40% των ασθενών με επιβεβαιωμένο αλδοστερίνωμα είναι νορμοκαλιαιμικοί προεγχειρητικά. Μόλις τεθεί η υποψία της νόσου, περαιτέρω εξετάσεις είναι αναγκαίες για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Πριν τις εξετάσεις θα πρέπει να γίνει επαρκής αναπλήρωση καλίου και νατρίου. Οι ασθενείς με ΠΥΑΣ έχουν αυξημένη συγκέντρωση αλδοστερόνης πλάσματος (ΣΑΠ) με κατασταλμένη δραστηριότητα ρενίνης πλάσματος (ΔΡΠ) μέσω μηχανισμού αρνητικής παλίνδρομης ρύθμι­σης.

Ο λόγος αλδοστερόνη/ρενίνη πλάσματος >45, με αλδοστερόνη πλάσματος >15 ng/dl είναι ενδεικτικός ΠΥΑΣ. Προϋπόθεση για την σωστή αξιολόγηση της εξέτασης είναι η προηγούμενη διακοπή φαρμάκων όπως η σπιρονολακτόνη, τα οιστρογόνα, τα διουρητικά, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου κλπ. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα μπορούν να εμφανιστούν, ιδιαίτερα σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Σε ασθενείς που ο λόγος αλδοστερόνης/ρενίνης είναι <45 αλλά >20,6 θα πρέπει να επανελέγχεται βελτιώνοντας όλους εκείνους τους παράγοντες που επηρεάζουν τις μετρήσεις όπως η υποκαλιαιμία, η πρόσληψη άλατος, η θέση του ασθενούς κατά την λήψη του δείγματος, η μεταφορά του δείγματος, τα φάρμακα που λαμβάνει. Ωστόσο, ο λόγος αλδοστερόνης/ρενίνης θα πρέπει να εκτιμάται πάντα σε συνδυασμό με την τιμής της αλδοστερόνης και την τιμή της ρενίνης και όχι ως ένα αποκλειστικά αριθμητικό αποτέλεσμα που προκύπτει από τον λόγο των δυο τιμών. Επιπλέον ο λόγος αλδοστερόνης/ρενίνης δεν πρέπει να εκτιμάται απλά ως θετικός ή αρνητικός αλλά έχει σημασία η τιμή και πόσο αυξημένη είναι, καθώς μπορεί άμεσα να θέσει την διάγνωση του ΠΥΑΣ.

Εάν κριθεί απαραίτητο, η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την δοκι­μασία καταστολής αλδοστερόνης, κατά την οποία ανευρίσκονται υψηλά επίπεδα αλδοστερόνης ού­ρων μετά από χορήγηση φυσιολογι­κού ορού. Πράγματι, οι ασθενείς με ΠΥΑΣ αποτυγχάνουν να καταστείλουν τα επίπεδα αλδοστερόνης με φόρτιση νατρίου. Αυτή η δοκιμασία μπορεί να εκτελεστεί συλλέγοντας τα ούρα 24ώρου για μέτρηση κορτιζόλης, νατρίου και αλδοστερόνης, μετά από 5 ημέρες δίαιτας υψηλής σε νάτριο ή εναλλακτικά, δίνοντας στον ασθενή ένα 2L φυσιολογικού ορού 2 με 3 μέρες μετά από μία δίαιτα φτωχή σε νάτριο. Τα επίπεδα αλδοστερόνης στο πλάσμα κάτω από 8,5 ng/mL ή αλδοστερόνη ούρων 24ώρου κάτω από 14 pg μετά από φόρτιση με νάτριο ουσιαστικά αποκλείουν τον ΠΥΑΣ.

Μεγάλη σημασία έχει να διευκρινίσουμε στα πλαίσια της διαγνωστικής προσπέλασης τον ρόλο των δοκιμασιών επιβεβαίωσης του ΠΥΑΣ. Η ανάγκη ανάπτυξης των δοκιμασιών επιβεβαιώσεις προέκυψε από το γεγονός ότι τα χαμηλά όρια στον λόγο αλδοστερόνης/ρενίνης δίνουν αρκετά ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Προκειμένου αυτά τα ψευδώς θετικά να αναγνωριστούν και να αποκλειστούν από την διενέργεια ΚΕΦ έχουν προταθεί οι δοκιμασίες επιβεβαίωσης που είναι : α) από του στόματος λήψη άλατος, β) ενδοφλέβια έγχυση ΝaCl 0,9%, με τον ασθενή σε θέση ανάκλησης, γ) από του στόματος λήψη φθοριουδροκορτιζόνης και δ) η δοκιμασία καπτοπρίλης Οι δοκιμασίες αυτές παρόλο που αναφέρονται ως δοκιμασίες επιβεβαίωσης, επί της ουσίας έχουν ως στόχο τον αποκλεισμό του ΠΥΑΣ. Η αρνητική προγνωστική τους αξία είναι κατά πολύ μεγαλύτερη από την θετική. Οι δοκιμασίες αυτές έχουν σκοπό να αναδείξουν ότι η έκκριση αλδοστερόνης είναι αυτόνομη και ανεξάρτητη από το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης. Σύμφωνα με τις επικαιροποιημένες κατευθυντήριες γραμμές δεν συνιστώνται οι δοκιμασίες αποκλεισμού σε ασθενείς με σαφή βιοχημική διάγνωση του ΠΥΑΣ (λόγος αλδοστερόνης/ρενίνης  >45ng/mlU).

Μόλις τεκμηριωθεί η βιοχημική διάγνωση του αλδοστερινώματος, η περαιτέρω διερεύνηση θα πρέπει να κατευθυνθεί προς τον καθορισμό ποιοι ασθενείς έχουν ένα μονόπλευρο αλδοστερίνωμα ή αμφοτερόπλευρη υπερπλασία, επειδή η εγχείρηση είναι σχεδόν πάντα θεραπευτική για τους πρώτους, αλλά συνήθως όχι για τους δεύτερους. Καμία βιοχημική εξέταση δεν μπορεί να κάνει αυτόν τον διαχωρισμό με 100% ευαισθησία, κάνοντας έτσι τις ακτινολογικές εξετάσεις αναγκαίες. 

Απεικονιστικές εξετάσεις

Η αξονική τομογραφία με τομές 3-5mm στην περιοχή των επινεφριδίων μπορεί να εντοπίσει τα αλδοστερινώματα με ευαισθησία 90% και είναι ο καταλληλότερος τρόπος διάκρισης ενός αλδο­στερινώματος από αμφοτερόπλευρη υπερπλασία. Ένας μονόπλευρος 0,5 έως 2 cm επινεφριδικός όγκος με φυσιολογικά απεικονιζόμενο αντίπλευρο αδένα επιβεβαιώνει ένα αλδοστερίνωμα και εφόσον φυσικά συμφωνούν τα ευρήματα από το βιοχημικό έλεγχο. Εντούτοις, μικροί όγκοι (<0,5 cm) ή μικροοζώδης υπερπλασία είναι δυνατόν να εκληφθούν λανθασμένα ως αμφοτερόπλευρη υπερπλασία. Η αξονική τομογραφία δεν επαρκεί από μόνη της για να οδηγηθεί ο ασθενής στο χειρουργείο. Για την ακρίβεια, κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων του καθετηριασμού της επινεφριδικής φλέβας (ΚΕΦ), 22% των ασθενών με αρνητική αξονική τομογραφία εμφάνισαν μονόπλευρη νόσο μετά από τον ΚΕΦ και 25% των ασθενών με όγκο στην μια πλευρά στην αξονική τομογραφία, εμφάνισαν αμφοτερόπλευρη ή στην αντίθετη πλευρά νόσο. Βασιζόμενοι λοιπόν μόνο στην αξονική τομογραφία περίπου το ένα πέμπτο των ασθενών δεν θα είχαν υποβληθεί σε θεραπευτικό χειρουργείο επινεφριδεκτομής και κάποιοι θα είχαν αποφύγει ένα χειρουργείο που δεν ήταν απαραίτητο, για την ακρίβεια στην διάγνωση του ΠΥΑΣ, των οποίων τα αποτελέσματα συμπίπτουν. Συμπερασματικά η αξονική τομογραφία δεν είναι αξιόπιστη στην αναγνώριση ετερόπλευρης νόσου στον ΠΥΑΣ κυρίως για μικρά αδενώματα και τα αποτελέσματα της μπορούν να οδηγήσουν σε λανθασμένη στρατηγική αντιμετώπισης του ΠΥΑΣ. Επιπλέον οι ασθενείς των οποίων η διάγνωση στηρίζεται αποκλειστικά στην αξονική τομογραφία παρουσιάζουν μειωμένη πιθανότατα πλήρους βιοχημικής ίασης της νόσου, σε σχέση με αυτούς που υποβάλλονται σε ΚΕΦ.

Η Μαγνητική τομογραφία είναι λιγότερο ευαίσθητη, αλλά πιο ειδική. Χρησιμοποιούνται κυρίως σε εγκυμονούσες ασθενείς και σε άτομα που είναι αλλεργικοί στο ενδοφλέβιο σκιαγραφικό.

Το σπινθηρογράφημα με ιώδιο131-6β-ιωδομεθυλ-νοριωδοχοληστερόλη (ΝΡ-59) μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την διάγνωση και την εντόπιση του αδενώματος. Η χοληστερόλη που υπάρχει σε αυτό το σύμπλεγμα προσλαμβάνεται από τον επινεφριδικό φλοιό και παραμένει στον αδένα χωρίς να υποστεί περαιτέρω μεταβολισμό. Τα επινεφριδικά αδενώματα φαίνονται ως «θερμοί» όζοι με κατεσταλμένη την αντίπλευρη πρόσληψη, ενώ οι υπερπλαστικοί αδένες δείχνουν αμφοτερόπλευρα αυξημένη πρόσληψη.

Καθετηριασμός επινεφριδικής φλέβας

Επί υπερτροφίας των επινεφριδίων ή επί αμφοτερόπλευρων όζων ή απουσίας βλαβών απεικονιστικά, ο εκλεκτικός φλεβι­κός καθετηριασμός και ο προσδιορισμός της αλδο­στερόνης σε δείγμα φλεβικού αίματος επιτρέπει τον εντοπισμό του υπερλειτουργούντος επινεφριδίου. Ο ΚΕΦ έχει τον πιο βασικό διαγνωστικό ρόλο στην αναγνώριση των ασθενών που είναι υποψήφιοι για μονόπλευρη επινεφριδεκτομή. Τα αποτελέσματα της επινεφριδεκτομής υπό την καθοδήγηση του ΚΕΦ είναι καλύτερα από το να μην είχε πραγματοποιηθεί η εξέταση. Έτσι, ο ΚΕΦ αποτελεί το χρυσό διαγνωστικό τεστ στην αναγνώριση του τύπου του ΠΥΑΣ. Πρόκειται για μια ακριβή, τεχνικά απαιτητική μέθοδο και αυτό γιατί η δεξιά επινεφριδική φλέβα είναι μικρή σε μήκος και μπορεί να είναι δύσκολο να εντοπιστεί και να καθετηριαστεί. Ωστόσο ο κίνδυνος ρήξης της επινεφριδικής φλέβας είναι πολύ μικρός και ανέρχεται μόλις στο 1%.

Η επιτυχία του ΚΕΦ εξαρτάται από τις δεξιότητες και την εμπειρία του επεμβατικού ακτινολόγου. Η μέθοδος είναι 95% ευαίσθητη και 90% ειδική στον εντοπισμό του αλδοστερινώματος. Πριν την πραγματοποίηση του ΚΕΦ είναι απολύτως απαραίτητο να υπάρχει σαφής βιοχημική διάγνωση του ΠΥΑΣ και αυτό γιατί ο σκοπός της εξέτασης είναι η αναγνώριση των χειρουργικά θεραπεύσιμων περιπτώσεων. Εξαίρεση σ’ αυτόν τον κανόνα είναι μόνο οι ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση και αντοχή στα φάρμακα, στους οποίους συχνά καλύπτεται ο ΠΥΑΣ. Η χρήση πολλών αντιϋπερτασικών φαρμάκων με στόχο τον έλεγχο της υπέρτασης μπορεί να εμποδίσει την βιοχημική διάγνωση της νόσου. Στους ασθενείς αυτούς με πολύ υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο η μονόπλευρη επινεφριδεκτομή συχνά έχει ως αποτέλεσμα τον έλεγχο της αρτηριακής υπέρτασης, γι’ αυτό και ο ΚΕΦ μπορεί να γίνει στους ασθενείς αυτούς και να αναδείξει το παθολογικό επινεφρίδιο με υπερέκκριση αλδοστερόνης. Οι ασθενείς που δεν πρέπει να υποβληθούν σε ΚΕΦ είναι αυτοί που δεν είναι υποψήφιοι για γενική αναισθησία και/ή χειρουργείο, οι ασθενείς που δεν επιθυμούν να χειρουργηθούν και προτιμούν την φαρμακευτική αγωγή, ασθενείς με οικογενή υπεραλδοστερονισμό και παρουσία μεταλλάξεων καθώς και εκείνοι με μεγάλους όγκους που υποδηλώνουν φλοιοεπινεφριδικό καρκίνο. Τέλος οι ασθενείς με ηλικία <35 έτη, με σαφή βιοχημική διάγνωση του ΠΥΑΣ, αλδοστερίνωμα στην μια πλευρά και φυσιολογικό ετερόπλευρο επινεφρίδιο στην αξονική τομογραφία, δεν χρειάζεται να υποβληθούν σε ΚΕΦ διότι είναι σπάνια η ύπαρξη μη λειτουργικού φλοιοεπινεφριδικού αδενώματος σε νέους ασθενείς.

Μεγάλη σημασία για τα ακριβέστερα αποτελέσματα του ΚΕΦ έχουν: η ταχεία μέτρηση της κορτιζόλης πλάσματος που επιβεβαιώνει τον σωστό καθετηριασμό της φλέβας, η μείωση του στρες του ασθενούς κατά την εξέταση, ο αμφοτερόπλευρος ταυτόχρονος καθετηριασμός ο οποίος πρέπει να προτιμάται καθώς και η φαρμακευτική διέγερση (συνήθως με κορτικοτροπίνη) κατά την διάρκεια της εξέτασης.

Κατά τον εκλεκτικό φλεβικό καθετηριασμό, δείγ­ματα αίματος για έλεγχο των επιπέδων κορτιζόλης και αλδοστερόνης λαμβάνονται και από τις δύο πλευρές και σε διαφορετικά σημεία κατά μήκος της κάτω κοίλης φλέβας, με ή χωρίς διέγερση με ACTH. Στόχος της διαδικασίας είναι να καθετηριασθούν με επιτυχία και οι δύο επινεφριδικές φλέβες και να εντοπισθεί ο όγκος. Η αποτυχία καθετηριασμού της δεξιάς επινεφριδικής φλέβας αποτελεί συχνό πρό­βλημα, καθώς έχει μικρό μήκος και παροχετεύει απευθείας στην κάτω κοίλη φλέβα. Μία αναλογία στις τιμές κορτιζόλης μεταξύ επινεφριδικής και κά­τω κοίλης φλέβας τουλάχιστον 3:1 υποδεικνύει ότι η επινεφριδική φλέβα έχει καθετηριασθεί με επιτυ­χία. Αναλογία μικρότερη από 3:1 υποδηλώνει αποτυ­χία καθετηριασμού, και συνεπώς αποτυχία της όλης διαδικασίας. Ο εντοπισμός ενός αλδοστερινώματος ή μίας ετερόπλευρης υπερπλασίας των επινεφριδί­ων επιβεβαιώνεται όταν ο λόγος αλδοστερόνης προς κορτιζόλη στην επινεφριδική φλέβα είναι του­λάχιστον πέντε φορές μεγαλύτερος στην φερόμενη ως πάσχουσα πλευρά σε σχέση με την άλλη. Εάν οι αναλογίες στις δύο πλευρές είναι παρόμοιες, η αμφοτερόπλευρη υπερπλασία θεωρείται ως η πιθανό­τερη διάγνωση, οπότε και πρέπει να γίνει φαρμακευτική αγωγή με σπιρονολακτόνη. Επί αμφοτερόπλευρης υπερπλασίας δεν ενδείκνυται επινεφριδεκτομή άμφω.

Κάποιοι συγγραφείς προτείνουν αυτήν την εξέταση σε όλους τους ασθενείς με ΠΥΑΣ, αλλά έχει επεμβατικό χαρακτήρα, απαιτεί έμπειρο επεμβατικό ακτινολόγο και μπορεί να προκαλέσει ρήξη της επινεφριδικής φλέβας σε ποσοστό 1% των περιπτώσεων. Γι’ αυτό, οι περισσότεροι ερευνητές συστήνουν την χρήση αυτής της μεθόδου επιλεκτικά σε διφορούμενες περιπτώσεις, όταν ο όγκος δεν μπορεί να εντοπιστεί και σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρη επινεφριδική υπερπλασία για να αποφασιστεί εάν υπάρχει μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη αυξημένη έκκριση αλδοστερόνης.

Θεραπεία

Η τυπική εμφάνιση του ΠΥΑΣ είναι ο συνδυασμός υπέρτασης-υποκαλιαιμίας-αυξημένης αλδοστερόνης και ελαττωμένης ρενίνης πλάσματος. Η υποκαλιαιμία δεν είναι απαραίτητη για την διάγνωση και αποτελεί συνήθως εκδήλωση βαριάς ή παραμελημένης νόσου. Η έγκαιρη αναγνώριση και θεραπεία των ασθενών με ΠΥΑΣ είναι πολύ σημαντική για την πρόληψη των σοβαρών καρδιαγγειακών επιπλοκών της νόσου.

Προεγχειρητικά, ο έλεγχος της υπέρτασης και η επαρκής αναπλήρωση καλίου (για την διατήρηση Κ >3,5 mmol/L) είναι σημαντικά. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι οι ανταγωνιστές των αλατοκορτικοειδών, όπως η σπιρονολακτόνη, η επλερενόνη και η αμιλορίδη. Οι ασθενείς γενικά θεραπεύονται με σπιρονολακτόνη/Aldactone (ένας ανταγωνιστής της αλδοστερόνης), αμιλορίδη/Moduretic (ένα καλιοσυντηρητικό διουρητικό που αναστέλλει τις αντλίες νατρίου στον άπω νεφρώνα), νιφεδιπίνη/Adalat (ένας αναστολέας αντλιών ασβεστίου) ή καπτοπρίλη/Capoten (ένας αναστολέας ΜΕΑ). Μελέτες έχουν δείξει ότι η ανταπόκριση στη σπιρονολακτόνη είναι προγνωστικός παράγοντας καλής ανταπόκρισης και στην χειρουργική θεραπεία.

Ο στόχος της θεραπείας στους ασθενείς με ΠΥΑΣ είναι η αποκατάσταση της υποκαλιαιμίας, η πρόληψη από τις επιπλοκές της υπέρτασης και την νοσηρότητα και θνητότητα που συνδέεται με αυτή. Ο τύπος του ΠΥΑΣ είναι αυτός που θα μας υπαγορεύσει την καταλληλότερη και πιο αποτελεσματική θεραπευτική επιλογή. Η καλύτερη θεραπεία για το αλδοστερίνωμα και την ετερόπλευρη επινεφριδική υπερπλασία είναι η χειρουργική αντιμετώπιση, και αυτό γιατί είναι πια αποδεδειγμένο ότι ο έλεγχος της πίεσης βελτιώνεται σε όλους τους ασθενείς και περίπου το 30-60% δεν χρειάζεται φαρμακευτική αγωγή. Η πλήρης κλινική ύφεση της υπέρτασης είναι πιο πιθανή σε γυναίκες και σε νεότερες ηλικίες. Προγνωστικοί παράγοντες που μπορούν να προβλέψουν την παραμονή της υπέρτασης είναι, η ύπαρξη τουλάχιστον ενός συγγενή πρώτου βαθμού με υπέρταση, η χρήση πάνω από δύο αντιϋπερτασικών προεγχειρητικά, η μεγαλύτερη ηλικία, αυξημένα επίπεδα κρεατινίνης ορού και η μεγαλύτερη διάρκεια της υπέρτασης.

Η ετερόπλευρη λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή από εξειδικευμένο χειρουργό στην λαπαροσκοπική των επινεφριδίων, αποτελεί την χειρουργική θεραπεία εκλογής. Οι ασθενείς τυπικά χρειάζονται μια νύχτα νοσηλείας ενώ επιστρέφουν στις επαγγελματικές τους υποχρεώσεις και στην φυσιολογική τους δραστηριότητα σε 7-10 ημέρες. Τα αλδοστερινώματα μπορεί να είναι μικρά και πολλαπλά με αποτέλεσμα ο χειρουργός να μη μπορεί να τα διακρίνει διεγχειρητικά, το γεγονός αυτό επιβάλει την αφαίρεση ολόκληρου του επινεφριδίου. Τεχνικά θεωρείται αμφιλεγόμενο το υπόλειμμα του επινεφριδικού ιστού, ενώ δεν είναι εύκολος ο διαχωρισμός υγιούς επινεφριδικού ιστού από το αδένωμα. Στις περισσότερες μελέτες που έχουν έως τώρα δημοσιευθεί φαίνεται ότι η μερική επινεφριδεκτομή δεν παρουσιάζει κανένα πλεονέκτημα σε σχέση με την ολική.

Στις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές επινεφριδεκτομής εκτός από την λαπαροσκοπική διακοιλιακή που είναι και η πιο συχνή, περιλαμβάνονται η ενδοσκοπική οπισθοπεριτοναϊκή (αμέσως πιο συχνή μετά την λαπαροσκοπική) και η ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική. Στα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής περιλαμβάνονται η ευκολία στην εκμάθηση, η πλήρης έκθεση της περιτοναϊκής κοιλότητας, μπορεί να συνδυαστεί με άλλες επεμβάσεις της κοιλιακής χώρας, μεγαλύτερος χώρος εργασίας όταν πρόκειται για μεγάλους όγκους, περισσότερο κατάλληλη για παχύσαρκους ασθενείς και η μετατροπή σε ανοιχτό χειρουργείο είναι πιο εύκολη και γρήγορη. Στα μειονεκτήματα της λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής περιλαμβάνονται η κινητοποίηση άλλων οργάνων καθώς και ο κίνδυνος τραυματισμού ενδοπεριτοναϊκών οργάνων, μεγαλύτερος χειρουργικός χρόνος, η ανάγκη επανατοποθέτησης του ασθενούς σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης επινεφριδεκτομής, πιθανή δυσκολία στην είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα λόγω προηγούμενων επεμβάσεων, πιθανότητα συμφύσεων μετεγχειρητικά καθώς και κίνδυνος εμφάνισης μετεγχειρητικής κήλης. Στις αντενδείξεις της λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής είναι η αδυναμία ανοχής στο πνευμοπεριτόναιο, η υποψία κακοήθειας και η επέκταση σε γειτονικά όργανα. Η ενδοσκοπική οπισθοπεριτοναϊκή επινεφριδεκτομή πλεονεκτεί στο ότι δεν είναι απαραίτητη η κινητοποίηση άλλων οργάνων, δεν επηρεάζεται από τυχόν προηγηθείσες επεμβάσεις της κοιλιακής χώρας, δεν απαιτεί δημιουργία πνευμοπεριτοναίου, δεν χρειάζεται αλλαγή θέσης για αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή, μικρής διάρκειας χειρουργικός χρόνος, καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα. Στα μειονεκτήματα της συγκαταλέγονται η μεγαλύτερη δυσκολία στην εκμάθηση, η ακαταλληλότητα για τους παχύσαρκους ασθενείς καθώς και για τους μεγάλους όγκους, περιορισμός στο χειρουργικό πεδίο και αυξημένος κίνδυνος αύξησης της ενδοφθάλμιας πίεσης σε παρατεταμένες επεμβάσεις. Οι αντενδείξεις είναι: η αδυναμία του ασθενούς να μείνει σε πρηνή θέση, η υποψία κακοήθειας και ο τραυματισμός γειτονικού οργάνου. Σε ό,τι αφορά την ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή φαίνεται ότι πρόκειται για μια ασφαλή και εφικτή μέθοδο για επιλεγμένους ασθενείς, με κλινικά αποτελέσματα σε ότι αφορά την νοσηρότητα, την θνητότητα τον μέσο όρο νοσηλείας, αντίστοιχα της λαπαροσκοπικής.

Η επιτυχία της χειρουργικής θεραπείας καθορίζεται με κλινικά και βιοχημικά κριτήρια όπως: μείωση των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης και των αναγκών σε αντιυπερτασικά, αποκατάσταση της υποκαλιαιμίας και ελάττωση των επιπέδων της αλδοστερόνης σε πλάσμα και ούρα μεταβολές που εμφανίζονται από το πρώτο μετεγχειρητικό 24ωρο. Η επινεφρι­δεκτομή θεραπεύει σχεδόν αμέσως την υποκαλιαιμία στο 95% των ασθενών. Ποσοστό πάνω από 75% των ασθενών θα παρουσιάσουν βελτίωση ή και ίαση της υπέρτασης σε διάστημα ενός μηνός από την επέμβαση. Τα 2/3 των ασθενών δεν θα χρειασθούν χορήγηση αντιϋπερτασικών φαρμάκων, και το υπό­λοιπο 1/3 θα χρειασθεί μικρότερη δοσολογία σε σχέση με το διάστημα πριν από την επέμβαση. Η θε­ραπεία με σπιρονολακτόνη και τα συμπληρώματα καλίου θα πρέπει να διακόπτονται αμέσως μετά την επέμβαση. Οι υποτροπές είναι σπάνιες, δεδομένου ότι σχεδόν όλα τα αλδοστερινώματα είναι καλοήθη.

Μετεγχειρητικά, κάποιοι ασθενείς εμφανίζουν παροδικό υπεραλδοστερονισμό που απαιτεί αλατοκορτικοειδή για ως και 3 μήνες. Σπάνια, οξεία νόσος του Addison μπορεί να εμφανιστεί 2 με 3 μέρες μετά από μονόπλευρη επινεφριδεκτομή. Ασθενείς που ανταποκρίνονται στην θεραπεία με σπιρονολακτόνη, και εκείνοι με μια μικρότερη διάρκεια υπέρτασης με ελάχιστη βλάβη τελικού οργάνου (νεφρική), είναι πιο πιθανόν να επιτύχουν βελτίωση στην υπέρταση, ενώ οι άρρενες ασθενείς, εκείνοι που είναι μεγαλύτεροι από 50 ετών και εκείνοι με πολλαπλά επινεφριδικά οζίδια είναι λιγότερο πιθανόν να ωφεληθούν από την επινεφριδεκτομή.

Μόνο το 20% με 30% ασθενών με υπεραλδοστερονισμό που οφείλεται σε αμφοτερόπλευρη επινεφριδική υπερπλασία ωφελούνται από την εγχείρηση και, όπως αναφέρθηκε, ο εκλεκτικός φλεβικός καθετηριασμός είναι χρήσιμος για την πρόβλεψη του ποιοι ασθενείς θα ανταποκριθούν. Έτσι, η καλύτερη θεραπεία του ΠΥΑΣ που οφείλεται σε υπερπλασία και των δύο επινεφριδίων είναι φαρμακευτική, συνήθως με σπιρονολακτόνη.

Υπεραλδοστερονισμός που καταστέλλεται με γλυκοκορτικοειδή θεραπεύεται με χορήγηση εξωγενούς δεξαμεθαζόνης σε δόσεις 0,5 ως 1mg καθημερινά. Η θεραπεία με σπιρονολακτόνη και άλλα επικουρικά φάρμακα μπορεί να βοηθήσει να μειωθούν οι απαιτήσεις σε γλυκοκορτικοειδή σε αυτήν την κατάσταση και να αποφευχθούν συμπτώματα του συνδρόμου Cushing. Για τους ασθενείς με οικογενή υπεραλδοστερονισμό τύπου Ι η χρήση γλυκοκορτικοειδών είναι η θεραπεία εκλογής για τον έλεγχο της πίεσης και της υποκαλιαιμίας.

Εάν υποπτευόμαστε καρκίνωμα, λόγω του μεγάλου μεγέθους της επινεφριδικής αλλοίωσης ή της ανάμικτης ορμονικής έκκρισης, προτιμάται η πρόσθια διακοιλιακή προσέγγιση, για να είναι δυνατή η αφαίρεση της τοπικής διήθησης και των μακρινών μεταστάσεων.

O υπεραλδοστερονισμός σε διαφάνειες

Σύνοψη

Ο ΠΥΑΣ είναι η πιο κοινή αιτία δευτεροπαθούς υπέρτασης καθώς και υπέρτασης που σχετίζεται με τους ενδοκρινείς αδένες. Πρέπει να τον υποπτευόμαστε σε όλους τους υπερτασικούς ασθενείς, οι οποίοι θα πρέπει να ελεγχθούν τουλάχιστον μια φορά για ΠΥΑΣ και αυτό γιατί μπορούν να θεραπευτούν είτε με χειρουργική παρέμβαση ή με στοχευμένη φαρμακευτική αγωγή. Χαρακτηρίζεται από αυτόνομη έκκριση και αυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης στο αίμα και μπορεί να οφείλεται σε εκκριτικό αδένωμα επινεφριδίου ή σε αμφοτερόπλευρη επινεφριδιακή υπερπλασία. Σε σύγκριση με τους ασθενείς με πρωτοπαθή υπέρταση, οι ασθενείς με ΠΥΑΣΑΣ έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, αναστρέψιμης καρδιακής βλάβης, κολπικής μαρμαρυγής και, επιπλέον, ποιοτικά χειρότερο επίπεδο ζωής σε ψυχοκοινωνικό επίπεδο.

Μετά την βιοχημική επιβεβαίωση της νόσου γίνεται αξονική τομογραφία για τον αποκλεισμό καρκινώματος και τον προσδιορισμό της ανατομίας της επινεφριδικής φλέβας. Οι υποψήφιοι ασθενείς για χειρουργική αντιμετώπιση πρέπει να υποβάλλονται  σε ΚΕΦ προκειμένου να προσδιοριστεί με ακρίβεια ο τύπος της νόσου και ο αδένας με την παθολογική έκκριση αλδοστερόνης. Ο ΚΕΦ  αποτελεί τεχνικά μια απαιτητική εξέταση και έχει ακόμη περιορισμένη χρήση για την διάγνωση του ΠΥΑΣ.

Η ετερόπλευρη επινεφριδεκτομή, όταν έχει αποφασιστεί με βάση τα αποτελέσματα του καθετηριασμού της επινεφριδικής φλέβας, αποτελεί την βέλτιστη θεραπεία της νόσου και αποκαθιστά ή βελτιώνει την αρτηριακή υπέρταση με πολύ καλύτερα αποτελέσματα, όταν η διάγνωση γίνει σε πρώιμα στάδια. Είναι φανερό ότι η αποτυχία στην αντιμετώπιση του ΠΥΑΣ μετά από χειρουργική επέμβαση, συνδέεται άμεσα με την χρονική διάρκεια της υπέρτασης. Η πρώιμη διάγνωση του ΠΥΑΣ καθώς και των διαφόρων τύπων αυτού είναι μεγάλης σημασίας. Ακόμα και αν πρόκειται για μη χειρουργικά θεραπεύσιμο τύπο, η έγκαιρη διάγνωση επιτρέπει την στοχευμένη φαρμακευτική θεραπεία προκειμένου να αποφευχθούν οι καρδιαγγειακές επιπλοκές. Η υπέρταση επίσης μπορεί να θεραπευτεί ή να ελεγχθεί καλύτερα και με λιγότερα φάρμακα. Οι καρδιαγγειακές επιπλοκές και η νεφρική βλάβη μπορούν επίσης να προληφθούν αποτελεσματικά.

Όλοι οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται μετεγχειρητικά για 4 εβδομάδες όσον αφορά τα επίπεδα καλίου αλλά και η βιοχημική παρακολούθηση σε ό,τι αφορά την νόσο είναι απαραίτητη τους πρώτους 6 μήνες. Για τους ασθενείς που δεν θα αντιμετωπιστούν χειρουργικά, οι ανταγωνιστές των αλατοκορτικοειδών θεωρείται η φαρμακευτική θεραπεία εκλογής.