Λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή

Εισαγωγή

Είναι ευρέως αποδεκτό ότι η λαπαροσκοπική προσέγγιση προσφέρει καλύτερη ορατότητα, σε πολύπλοκες και με δύσκολη πρόσβαση ανατομικές περιοχές, από πολύ μικρότερες τομές και με λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο. Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή αποτελεί μια από τις πιο επιτυχημένες εφαρμογές της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής τεχνικής. Από το 1992 που πραγματοποιήθηκε η πρώτη λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή, από τον χειρουργό Michel Gagner, η τεχνική αυτή βρήκε μεγάλη ανταπόκριση και καθιερώθηκε σε σύντομο χρονικό διάστημα ως η επέμβαση πρώτης επιλογής για τους καλοήθεις λειτουργικούς και μη λειτουργικούς όγκους των επινεφριδίων.

Στην εποχή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή κέρδισε γρήγορα την προτίμηση των χειρουργών και πολλά κέντρα έχουν διευρύνει σε μεγάλο βαθμό τις ενδείξεις εφαρμογής της. Η καταλληλότητα της λαπαροσκοπικής προσέγγισης στους κακοήθεις πρωτοπαθείς όγκους των επινεφριδίων παραμένει διφορούμενο θέμα. Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή για να είναι θεραπευτική προϋποθέτει, όπως και η ανοιχτή, την τήρηση των ογκολογικών αρχών με αποφυγή σύλληψης ή ρήξης της κάψας του όγκου. Οι δυνητικά κακοήθεις πρωτοπαθείς όγκοι των επινεφριδίων και οι μονήρεις επινεφριδικές μεταστάσεις ενώ παλαιότερα θεωρούνταν αντένδειξη για λαπαροσκοπική προσέγγιση, αφαιρούνται σήμερα λαπαροσκοπικά σε χειρουργικά κέντρα με εμπειρία στην προχωρημένη λαπαροσκοπική χειρουργική.

Οι κακοήθεις όγκοι των επινεφριδίων διακρίνονται σε εκείνους που προέρχονται από τον φλοιό, σε εκείνους που προέρχονται από τον μυελό και στους μεταστατικούς όγκους των επινεφριδίων από γνωστή πρωτοπαθή εστία σε άλλο όργανο.

Η  λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή χαρακτηρίζεται από αδιαμφισβήτητα πλεονεκτήματα όπως: μικρότερα ποσοστά επιπλοκών σε σχέση με την ανοικτή επέμβαση, μικρότερη απώλεια αίματος, μικρότερη ανάγκη για μετάγγιση, λιγότερο μετεγχειρητικό άλγος, ταχύτερη επάνοδος σε σίτιση και δραστηριότητα, καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα καθώς και μικρότερη διάρκεια και χαμηλότερο συνολικό κόστος νοσηλείας.

Ενδείξεις

​Οι ενδείξεις της λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής κατά βάση δεν διαφέρουν από εκείνες της ανοιχτής χειρουργικής. Επινεφριδεκτομή ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς με ορμονικά ενεργό ή πιθανώς κακόηθες νεόπλασμα. Οι περισσότεροι όγκοι των επινεφριδίων μπορούν να ταξινομηθούν ως ενεργοί (λειτουργικοί) ή ανενεργοί (μη λειτουργικοί]. Οι περισσότεροι λειτουργικοί όγκοι έχουν μέγεθος <6 cm και είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για λαπαροσκοπική αντιμετώπιση. Η δεύτερη ομάδα που συμπεριλαμβάνεται στις ενδείξεις χειρουργικής εκτομής είναι ασθενείς με μη λειτουργικούς όγκους, που έχουν μέγεθος <6 cm. Στα νεοπλάσματα αυτά συμπεριλαμβάνονται μη λειτουργικά αδενώματα του φλοιού των επινεφριδίων, επινεφριδικές μεταστάσεις και διάφορα άλλα νεοπλάσματα, όπως μυελολίπωμα, επινεφριδική κύστη και αδενώματα που αυξάνουν σε μέγεθος, ή βλάβες αγνώστου βιολογικής συμπεριφοράς ή/και αιτιολογίας.

Ο κύριος λόγος πραγματοποίησης ανοικτής επινεφριδεκτομής είναι το μέγεθος του όγκου. Το μέγεθος των όγκων που μπορεί να εξαιρεθούν λαπαροσκοπικά παρουσιάζει αποκλίσεις στην βιβλιογραφία και σχετίζονται κυρίως με την εμπειρία των κέντρων. Ορισμένοι συγγραφείς θέτουν ως ανώτερο όριο για την λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή τα 6 cm. Απαραίτητη προϋπόθεση για την λαπαροσκοπική αφαίρεση των μεγάλων όγκων είναι η  εμπειρία στην προχωρημένη λαπαροσκοπική χειρουργική αλλά και στην χειρουργική των επινεφριδίων και των συμπαγών οργάνων της κοιλίας. στην βιβλιογραφία υπάρχουν αναφορές επιτυχούς λαπαροσκοπικής αφαίρεσης ευμεγέθων επινεφριδικών όγκων, δηλαδή όγκων μεγέθους > 8-10 cm, φθάνοντας ακόμα έως τα 13-14 cm. Ωστόσο, μέγεθος όγκου >8-10 cm θεωρείται σχετική αντένδειξη για λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή. Έχει βρεθεί πως τα χειρουργικά όρια παρασκευής στις περιπτώσεις αυτές δεν είναι επαρκώς διακριτά και πως ο όγκος ενδεχομένως συμφύεται με τα παρακείμενα όργανα προκαλώντας αντιδραστική φλεγμονώδη αντίδραση. Το γεγονός αυτό καθιστά την λαπαροσκοπική εκτομή δυσχερή. Επίσης, ο λαπαροσκοπικός χειρισμός μεγάλων όγκων είναι δυσχερής, όπως και η κινητοποίηση. Ο αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας ίσως υποσκελίζει τα αναμενόμενα οφέλη από την λαπαροσκοπική προσπέλαση.

Τέλος, οιαδήποτε αντένδειξη λαπαροσκοπικής επέμβασης προφανώς αποτελεί αντένδειξη και λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής. Τεχνικές δυσκολίες μπορεί να προκύψουν κατά τις επανεπεμβάσεις και σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία.

Σε σχέση με το είδος της επινεφριδικής νόσου, για τις ενδείξεις της λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής ισχύουν τα ακόλουθα:

Φαιοχρωμοκύττωμα

Το φαιοχρωμοκύττωμα είναι όγκος του μυελού των επινεφριδίων καθώς και ιστών με κύτταρα χρωμαφίνης σε άλλα σημεία του σώματος (παραγαγγλιώματα). Η συχνότητα εμφάνισης  είναι 1-3 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα. Διαγιγνώσκεται με συχνότητα 0,1% σε ασθενείς με υπέρταση και αποτελεί το 5% των όγκων των επινεφριδίων που ανευρίσκονται τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο. Τα περισσότερα φαιοχρωμοκυττώματα εμφανίζονται την 4η με 5η δεκαετία της ζωής, με ανάλογη κατανομή στα δυο φύλα. Η συχνότητα των παραγαγγλιωμάτων είναι 10-15% αυτής των φαιοχρωμοκυττωμάτων. Η πιθανότητα εμφάνισης μεταστάσεων είναι 10-20% στα φαιοχρωμοκυττώματα. Τα περισσότερα φαιοχρωμοκυττώματα εμφανίζονται σποραδικά χωρίς την παρουσία άλλης νόσου, ενώ το ένα τρίτο αυτών συνδυάζεται με κληρονομικά σύνδρομα όπως το ΜΕΝ2, NF1, VHL και οικογενή σύνδρομα παραγαγγλιώματος. Στα φαιοχρωμοκυττώματα η διαφορική διάγνωση μεταξύ καλοήθους και κακοήθους φαιοχρωμοκυττώματος είναι δύσκολη γιατί δεν υπάρχουν συγκεκριμένα ακτινολογικά ή ιστολογικά κριτήρια που να τα διαχωρίζουν με ακρίβεια. Κακόηθες φαιοχρωμοκύττωμα μπορεί να διαγνωστεί με βεβαιότητα μόνο όταν υπάρχει διήθηση παρακείμενων ιστών ή μεταστατική νόσος. Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία κοιλίας είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στην αναγνώριση αυτών των όγκων καθώς και το MIBG (scintigraphy with I-131-meta-iodo-benzyl-guanidine) που είναι μια λειτουργική απεικονιστική εξέταση, σημαντική για όγκους που δεν αναγνωρίζονται στον απεικονιστικό έλεγχο ή σε εξωεπινεφριδική νόσο και σε παρουσία μεταστάσεων. Συχνά η καλοήθεια ή η κακοήθεια ενός φαιοχρωμοκυττώματος μπορεί να κριθεί μεταγενέστερα κατά την παρακολούθηση. Το 10-16% των καλοήθων φαιοχρωμοκυττωμάτων υποτροπιάζουν με βιοχημικές διαταραχές. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO Classification ofEndocrine Organs, 2017 4th edition) θεωρεί ως δεδομένο ότι όλα τα φαιοχρωμοκυττώματα είναι δυνητικά κακοήθη με πιθανότητα άλλοτε άλλου βαθμού εμφάνισης μεταστάσεων και ότι τα συστήματα ταξινόμησης χρησιμοποιούνται για την πρόβλεψη με μεγαλύτερη ακρίβεια του χρόνου εμφάνισης μεταστάσεων και την παρακολούθηση της πορείας της νόσου μετά την χειρουργική επέμβαση. Υπολογίζεται ότι σε ποσοστό 2,5-26% τα νεοπλάσματα είναι κακοήθη αν και δεν υπάρχουν απόλυτα ιστολογικά κριτήρια για να τεκμηριωθεί η κακοήθεια. To φαιοχρωμοκύττωμα αποτελεί και αυτό ένδειξη λαπαροσκοπικής εκτομής. O σωστός προεγχειρητικός φαρμακολογικός έλεγχος των ασθενών με φαιοχρωμοκύττωμα αποτρέπει πλέον την αιμοδυναμική αστάθεια κατά την διάρκεια του χειρουργείου, η οποία αποτελούσε στο παρελθόν μία από τις σοβαρότερες διεγχειρητικές επιπλοκές της λαπαροσκοπικής και ανοιχτής επινεφριδεκτομής.

Φλοιοεπινεφριδικό καρκίνωμα

Είναι ένα σπάνιο και ιδιαίτερα κακόηθες νεόπλασμα με χαμηλά ποσοστά πενταετούς επιβίωσης και με ελάχιστες θεραπευτικές επιλογές πέρα από την χειρουργική εξαίρεση. Έχει συχνότητα 0.5-2 περιπτώσεις ανά ένα εκατομμύριο πληθυσμού ανά έτος. Αντιπροσωπεύει το 0.2% του συνολικού αριθμού περιπτώσεων καρκίνου. Είναι συχνότερο στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες (αναλογία 1.5/1) και παρουσιάζει δικόρυφη κατανομή με βάση την ηλικία, με συχνότερη εμφάνιση στην παιδική ηλικία και στην 4η με 5η δεκαετία της ζωής. Ανεξάρτητα από το μέγεθος, 1 στους 1500 όγκους των επινεφριδίων είναι κακοήθεις. Το ποσοστό εμφάνισης κακοήθειας είναι πολύ χαμηλό σε όγκους <1cm. Σε σειρές με όγκους >5 cm, καρκίνος ανευρίσκεται σε ποσοστό που φτάνει το 7% των ασθενών. Οι όγκοι αυτοί είναι εκκριτικοί σε ποσοστό 60% και εκκρίνουν κορτιζόλη, ανδρογόνα, οιστρογόνα, αλδοστερόνη ή συνδυασμό αυτών. Η πλειοψηφία των φλοιοεπινεφριδιακών καρκινωμάτων είναι σποραδικά ενώ κάποιες φορές αναπτύσσονται στα πλαίσια κάποιου κληρονομικού συνδρόμου όπως το σύνδρομο LiFraumeni, το σύνδρομο Beckwith Wiedemann, η πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία (ΜΕΝ1), η συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων, το σύνδρομο οικογενούς πολυποδίασης και οι μεταλλάξεις της Β-κατενίνης. Το φλοιοεπινεφριδικό καρκίνωμα δίνει μεταστάσεις νωρίς στο ήπαρ, τους πνεύμονες και τα οστά και αυτό, όπως είναι αναμενόμενο, επιδεινώνει την πρόγνωση. Η απεικόνιση είναι ιδιαίτερα σημαντική για την σταδιοποίηση της νόσου και τον προγραμματισμό της χειρουργικής επέμβασης. Τόσο η αξονική τομογραφία κοιλίας (CT) όσο και η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι χρήσιμες για την εκτίμηση του επινεφριδιακού όγκου και συγκεκριμένα για τον καθορισμό της έκτασης της νόσου, της διήθησης αγγείων και λεμφαδένων και την ανεύρεση απομακρυσμένων μεταστάσεων ηπατικών ή πνευμονικών. Τα φλοιοεπινεφριδιακά καρκινώματα είναι συνήθως >6 cm. Εμφανίζουν ετερογένεια, ανώμαλα όρια, αιμορραγικές εστίες, νεκρώσεις, αποτιτανώσεις και κάποιες φορές διήθηση λεμφαδένων. Συχνά στην απεικόνιση ανευρίσκονται μεταστάσεις, τοπική διήθηση γειτονικών με τον όγκο του επινεφριδίου ιστών ή διήθηση της κάτω κοίλης φλέβας. Το σπινθηρογράφημα με 131 I-6-beta-iodomethylnochrolesterol (NP-59) χρησιμοποιείται για να διακρίνει εάν ένας όγκος του φλοιού είναι καλοήθης. Η πλειοψηφία των φλοιοεπινεφριδιακών καρκινωμάτων έχουν χαμηλή ή καθόλου πρόσληψη στο σπινθηρογράφημα NP-59. Το στάδιο της νόσου την στιγμή της διάγνωσης και η ριζική εκτομή του όγκου αποτελούν τους πιο σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες για την πορεία της νόσου και την συνολική επιβίωση. Η πενταετής επιβίωση στους ασθενείς με φλοιοεπινεφριδικό καρκίνωμα κυμαίνεται από 16-60%. Ακόμα και ασθενείς που υποβάλλονται σε ριζική επέμβαση μπορεί να εμφανίσουν μετά από κάποιο χρονικό διάστημα τοπική υποτροπή ή απομακρυσμένες μεταστάσεις. Περίπου τα 2/3 των ασθενών εμφανίζουν υποτροπή μέσα σε δύο χρόνια από την αρχική επέμβαση, ενώ το 85% περίπου εμφανίζουν κάποια στιγμή στην πορεία της νόσου τοπική υποτροπή ή απομακρυσμένες μεταστάσεις. Η εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου σε ασθενείς με παρουσία μεταστατικής νόσου μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα της τοπικής νόσου και της υπερέκκρισης ορμονών αλλά σπάνια επηρεάζει την συνολική επιβίωση.

Σύνδρομο Cushing

Οφείλεται σε αδένωμα πού παράγει κορτιζόλη. Τα σημαντικότερα κλινικά σημεία του συνδρόμου είναι παχυσαρκία, πληθωρική εμφάνιση προσώπου, ιδιάζουσα κατανομή του λίπους στο πρόσωπο, τον αυχένα, και την κοιλιά. Συχνά υπάρχει υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, οστεοπόρωση, εύκολη κόπωση. 

Αλδοστερίνωμα – σύνδρομο Conn

Είναι το αδένωμα επινεφριδίου που εκκρίνει αλδοστερόνη. Ο ασθενής παρουσιάζεται με υπέρταση η/και υποκαλιαιμία και καταβολή δυνάμεων. Στον πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό (σύνδρομο Conn), όταν οφείλεται σε αδένωμα επινεφριδίου, έχει απόλυτη ένδειξη η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή. Πρόκειται συνήθως για μικρά, καλοήθη  αδενώματα που δεν συμφύονται  με τους πέριξ ιστούς και είναι ιδανικά για λαπαροσκοπική αντιμετώπιση.

Μεταστατικοί όγκοι

Μονήρεις μεταστάσεις στα επινεφρίδια από πρωτοπαθείς όγκους άλλων οργάνων είναι συχνές και συνήθως δεν προκαλούν συμπτώματα. Οι μεταστάσεις στα επινεφρίδια μπορεί να αφορούν το ένα ή και τα δυο επινεφρίδια. Οι όγκοι νεφρού, του πνεύμονα όπως και τα μελανώματα δίνουν μεταστάσεις στα επινεφρίδια πιο συχνά σε σχέση με άλλους όγκους. Παρόλα αυτά πιο σπάνια μπορεί να εμφανιστεί μετάσταση στα επινεφρίδια από όγκο μαστού, παχέος εντέρου, άλλους όγκους του γαστρεντερικού συστήματος ή λέμφωμα. Σε ασθενείς που εμφανίζεται μια επινεφριδιακή μάζα ενώ έχουν καρκίνο και σε κάποιο άλλο σημείο του σώματος, η πιθανότητα να είναι μετάσταση είναι 32-73%. Σε ασθενείς στους οποίους εμφανίζονται τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο με αξονική τομογραφία κοιλίας (CT) εμφανίζονται σε ποσοστό 0.3-5%. Με την εξέλιξη των απεικονιστικών μεθόδων (CT, MRI, 28-fluorodeoxyglucose positron-emissiontomography) η ανίχνευση των επινεφριδιακών μεταστάσεων έχει γίνει συχνή. Οι μεταστάσεις των επινεφριδίων περιορίζονται συνήθως μέσα στην κάψα του οργάνου και αυτό ενισχύει την υπόθεση ότι με την εκτομή του επινεφριδίου είναι δυνατόν να επιτευχθούν υγιή όρια εκτομής. Η μονήρης μετάσταση στα επινεφρίδια άλλωστε δεν σημαίνει πάντοτε ότι υπάρχει συστηματική νόσος.

Αρκετές μελέτες υποστηρίζουν ότι η εκτομή μιας μονήρους επινεφριδιακής μετάστασης από πρωτοπαθείς όγκους άλλων οργάνων μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση.  Η χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με μονήρη μετάσταση στα επινεφρίδια από πρωτοπαθή όγκο άλλου οργάνου προσφέρει στον ασθενή μεγαλύτερο διάστημα ελεύθερο νόσου και μεγαλύτερη συνολική επιβίωση. Κλινικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι οι ασθενείς αυτοί μπορούν να αντιμετωπιστούν με λαπαροσκοπική επέμβαση. Οι μελέτες αυτές παρουσιάζουν μέση επιβίωση 20 με 30 μήνες μετά από την εκτομή της επινεφριδιακής μετάστασης σε σχέση με την επιβίωση 6 με 8 μηνών σε περιπτώσεις μεταστάσεων που δεν εξαιρούνται. Επίσης υποστηρίζεται ότι ασθενείς με μετάχρονη μετάσταση στα επινεφρίδια από πρωτοπαθή όγκο μπορεί να ωφεληθούν από την λαπαροσκοπική επέμβαση καθώς έχει μικρότερη θνητότητα σε σχέση με την ανοικτή επέμβαση.

Τυχαιώματα

Ανακαλύπτονται τυχαία, κατά τον απεικονιστικό έλεγχο, που γίνεται για άλλη αιτία. Ο ασθενής κατά κανόνα δεν έχει συμπτώματα που να σχετίζονται με παθήσεις επινεφριδίων. Τα τυχαιώματα των επινεφριδίων είναι πλέον  συχνότερα απ’ ότι παλαιότερα, λόγω της χρήσης των απεικονιστικών μεθόδων με ποικίλες ενδείξεις.  Η μελέτη τους ανέδειξε μια ιδιαίτερη ομάδα αδενωμάτων χωρίς έντονες κλινικές εκδηλώσεις συνδρόμου Cushing αλλά με αυτονομία στην έκκριση κορτιζόλης η/και αλδοστερόνης. Συχνά οι ασθενείς αυτοί έχουν υπέρταση, η οποία βελτιώνεται μετά την λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή. Για την ενδιαφέρουσα αυτή ομάδα αδενωμάτων χρησιμοποιείται ο όρος υποκλινικό Cushing και έχει σχετική ένδειξη επινεφριδεκτομής. Για τους μη λειτουργικούς καλοήθεις όγκους, έχουν ένδειξη χειρουργικής επεμβάσεως, όγκοι είτε ορμονικά λειτουργικοί είτε μεγαλύτεροι από 6cm, αλλά και ακόμα μικρότεροι εάν παρουσιάζουν εικόνα ύποπτη για κακοήθεια στην αξονική η μαγνητική τομογραφία. Σε μεγάλη κλινική μελέτη προκύπτει ότι όγκοι >6cm έχουν διπλάσια πιθανότητα κακοήθειας ενώ όγκοι >8 cm έχουν 9 φορές υψηλότερη πιθανότητα κακοήθειας.

Βασικές αρχές

Η λαπαροσκοπική χειρουργική εφαρμόζεται στην χειρουργική αντιμετώπιση των κακοήθων νόσων, εφόσον εκπληρώνονται τα κριτήρια της θεραπευτικής ογκολογίας. Αναντίρρητα θα πρέπει η λαπαροσκοπική χειρουργική είναι εξίσου ασφαλής ή ακόμα και ασφαλέστερη από την αντίστοιχη ανοικτή τεχνική. Επιπρόσθετα οφείλει να είναι το ίδιο ριζική όσον αφορά την εκτομή του όγκου σε σχέση με την κλασική ανοιχτή τεχνική.

Ο ρόλος της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στους κακοήθεις όγκους των επινεφριδίων είναι αμφιλεγόμενος καθόσον δεν υπάρχουν μεγάλες σειρές στην βιβλιογραφία και αυτό συμβαίνει λόγω της σπανιότητας της νόσου. Η λαπαροσκοπική προσέγγιση της πρωτοπαθούς κακοήθειας ή των ύποπτων για κακοήθεια όγκων χρήζει ιδιαίτερης προσοχής. Η πλήρης λαπαροσκοπική αφαίρεση είναι ενδεχομένως τεχνικά εφικτή, όμως οι αρχές της χειρουργικής ογκολογίας δεν πρέπει να αθετούνται. Οι λαπαροσκοπικοί χειρισμοί σε κακοήθεις όγκους επινεφριδίων ενέχουν τον κίνδυνο της διάσπασης της κάψας του όγκου και της επακόλουθης τοπικής υποτροπής.

Επιπλέον, υπάρχουν ανησυχίες σε σχέση με την ανάπτυξη τοπικής υποτροπής ή μεταστάσεων στις θέσεις εισόδου των trocars μετά από θεραπευτικές εκτομές. Η παθογένεια των μεταστάσεων στις θέσεις εισόδου των trocars παραμένει άγνωστη και φαίνεται ότι είναι πολυπαραγοντική. Η άμεση διήθηση του τραύματος από καρκινικά κύτταρα παίζει τον βασικότερο ρόλο στην ανάπτυξη των μεταστάσεων στις θέσεις εισόδου των trocars. Παρόλα αυτά, ο μηχανισμός αυτός δεν εξηγεί την ανάπτυξη μεταστάσεων στις θέσεις των άλλων trocars, απ’ όπου δεν γίνεται η αφαίρεση του όγκου. Άλλοι μηχανισμοί που μπορεί να προκαλέσουν τοπική υποτροπή ή εμφάνιση μεταστάσεων στις θέσεις των trocars είναι η μεταφορά καρκινικών κυττάρων μέσω των εργαλείων, το φαινόμενο της καμινάδας με την βίαιη έξοδο του αέρα του πνευμοπεριτοναίου από τις οπές, η κακή χειρουργική τεχνική με σύλληψη ή κατακερματισμό του όγκου, η δράση του πνευμοπεριτοναίου, η αιματογενής διασπορά και η απουσία προληπτικών μέτρων για την αποφυγή διασποράς της νόσου. Για την επίτευξη καλύτερων αποτελεσμάτων είναι απαραίτητη ή αυστηρή τήρηση των ογκολογικών αρχών της ανοικτής χειρουργικής. Επιπρόσθετα, διάφορες τεχνικές όπως η χρήση προστατευτικών καλυμμάτων των τραυμάτων, η αναρρόφηση του πνευμοπεριτοναίου πριν την αφαίρεση των trocarsκαι η συρραφή του περιτοναίου χρησιμοποιούνται για την  βελτίωση των αποτελεσμάτων.

Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή για μετάχρονους, μονήρεις μεταστατικούς όγκους επινεφριδίων, έχει απόλυτη ένδειξη. Οι όγκοι αυτοί, κατά κανόνα, είναι αποτέλεσμα αιματογενούς διασποράς, οπότε η διήθηση των πέριξ ιστών είναι σπάνια.

Τα κακοήθη φαιοχρωμοκυττώματα και τα φλοιοεπινεφριδιακά καρκινώματα πρέπει να προσεγγίζονται με ιδιαίτερη προσοχή. Σε αυτούς τους όγκους η περιεπινεφριδική διήθηση είναι συχνή και η πιθανότητα να γίνει κατακερματισμός του όγκου και ενδοπεριτοναϊκή διασπορά είναι ιδιαίτερα αυξημένη. Ο όγκος πρέπει να κινητοποιηθεί από τον περιβάλλοντα λιπώδη ιστό χωρίς να γίνει σύλληψη με λαβίδες. Οι πηγές ενέργειας πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή ώστε να μην γίνει ρήξη στην κάψα του όγκου και διασπορά των καρκινικών κυττάρων. Πρέπει να σημειωθεί ότι πολλές φορές η διάγνωση του καρκίνου επιβεβαιώνεται με την ιστολογική έκθεση, χωρίς να είναι εμφανής προεγχειρητικά. Για τον λόγο αυτό απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στην εκτομή όλων των όγκων των επινεφριδίων και συχνά αναφύεται το δίλημμα ποια είναι η καταλληλότερη χειρουργική τεχνική. Λαμβάνοντας υπ’ όψη την επιθετικότητα των πρωτοπαθών κακοήθων νόσων των επινεφριδίων γίνεται εύκολα αντιληπτό ότι η ριζική εκτομή με υγιή όρια και η αποφυγή ρήξης της κάψας και της επακόλουθης διασποράς των καρκινικών κυττάρων αποτελεί βασικό προγνωστικό παράγοντα για την πορεία της νόσου.

Μέχρι τώρα δεν υπάρχουν απόλυτες οδηγίες για την επιλογή της πλέον ενδεδειγμένης  τεχνικής. Λόγω της σπανιότητας της νόσου δεν υπάρχουν προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες που να συγκρίνουν τις ανοιχτές με τις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές. Η τρέχουσα γνώση βασίζεται σε αναδρομικές μελέτες και σε απόψεις ειδικών. Οι αναδρομικές μελέτες παρουσιάζουν αντικρουόμενες απόψεις. Αρκετές σειρές είναι διστακτικές στην εφαρμογή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στους κακοήθεις όγκους των επινεφριδίων καθώς εμφανίζουν ικανό αριθμό περιπτώσεων τοπικής υποτροπής ή καρκινωμάτωσης κοιλίας μετά από λαπαροσκοπική αντιμετώπιση.

Όσον αφορά τα φαιοχρωμοκυττώματα, παρόλο που περιγράφεται μεγάλος αριθμός λαπαροσκοπικών επινεφριδεκτομών στις διάφορες σειρές, δεν υπάρχουν δεδομένα για μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών. Η φυσική πορεία του χειρουργηθέντος κακοήθους φαιοχρωμοκυττώματος παραμένει ακόμα άγνωστη. Υποτροπή εμφανίζεται συχνά 6 – 7 χρόνια μετά την αρχική επέμβαση, μπορεί όμως να εμφανιστεί και αρκετά χρόνια αργότερα καθώς υπάρχουν αναφορές για υποτροπή 25 χρόνια μετά την πρώτη επέμβαση. Επιπρόσθετα η απόκλιση στον αριθμό των ασθενών, η δυσκολία να υπάρχουν πολύ συγκεκριμένες χειρουργικές τεχνικές καθώς και η μικρή διάρκεια παρακολούθησης δυσκολεύουν την συναγωγή ασφαλών συμπερασμάτων.

Αναφορικά με τα φλοιοεπινεφριδιακά καρκινώματα υπάρχουν σοβαρές επιφυλάξεις κατά πόσον είναι ασφαλής ογκολογικά η λαπαροσκοπική εκτομή αν και σε πολλά κέντρα έχουν πραγματοποιηθεί λαπαροσκοπικές εκτομές. Δεν υπάρχουν σαφή δεδομένα για την εμφάνιση τοπικής υποτροπής ή διασποράς της νόσου, αν και από μελέτες προκύπτει ότι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή παρουσίασαν μεγαλύτερο ποσοστό τοπικών υποτροπών, ενώ στην ανοιχτή χειρουργική το ποσοστό αυτό είναι μικρότερο. Δεν είναι βέβαιο ότι οι αναφερόμενες υποτροπές δεν οφείλονται σε κακή τεχνική ή σε άστοχη επιλογή ασθενών. Επιπλέον σε αρκετές λαπαροσκοπικές επινεφριδεκτομές η διάγνωση του καρκίνου τέθηκε μετεγχειρητικά χωρίς να υπάρχει υποψία για την παρουσία κακοήθειας προεγχειρητικά. Επειδή οι όγκοι αυτοί είναι μικροί και περιορίζονται στο επινεφρίδιο, οπότε θεωρούνται λιγότερο επιθετικοί ή είναι δυνητικά κακοήθεις, ενδεχομένως τα αποτελέσματα των μελετών αυτών να μην αντικατοπτρίζουν την πραγματική επιβίωση ή τον αληθινό κίνδυνο εμφάνισης τοπικής υποτροπής. Με βάση το γεγονός ότι δεν υπάρχει διαγνωστική εξέταση που να μπορεί με ακρίβεια να καθορίσει την παρουσία κακοήθειας προεγχειρητικά συχνά είναι δύσκολο να επιλεγεί η καταλληλότερη χειρουργική τεχνική.

Ο ρόλος της λαπαροσκοπικής προσέγγισης στους μεγάλους σε μέγεθος όγκους είναι επίσης διφορούμενος. Δεν υπάρχουν αρκετές μελέτες με κακοήθεις όγκους >8cm. Ωστόσο, η συνολική θνησιμότητα και θνητότητα φαίνεται να είναι ανεξάρτητες από το μέγεθος του όγκου. Η μετατροπή σε ανοιχτή επέμβαση είναι πιο συχνή στους μεγάλους όγκους, εξαιτίας της διήθησης των γειτονικών ιστών και οργάνων ή λόγω ρήξης της κάψας τους. Η λαπαροσκοπική διακοιλιακή πλάγια επινεφριδεκτομή είναι μια χειρουργική τεχνική με την οποία μπορεί να επιτευχθεί εκτομή μεγάλων σε μέγεθος όγκων, με τήρηση των αρχών της ογκολογικής χειρουργικής όταν επιτελείται από χειρουργική ομάδα με εμπειρία στην προχωρημένη  λαπαροσκοπική χειρουργική των επινεφριδίων.

Προσώρας, η λαπαροσκοπική τεχνική έχει αντένδειξη σε διηθητικούς κακοήθεις όγκους. Εκτεταμένες en-bloc εκτομές όπως νεφρεκτομή, ηπατεκτομή, παγκρεατεκτομή και σπληνεκτομή δεν πραγματοποιούνται με ασφάλεια με την λαπαροσκοπική τεχνική.

Προετοιμασία

Σε ασθενείς με ορμονικά ενεργά νεοπλάσματα επιβάλλεται η προεγχειρητική ετοιμασία του ασθενούς. Σε ασθενείς με όγκους που παράγουν αλδοστερόνη παρακολουθούνται προεγχειρητικά οι τιμές ηλεκτρολυτών. Σε ασθενείς με σύνδρομο Cushing χορηγούνται στεροειδή προ της εισαγωγής στην αναισθησία. Η προεγχειρητική συντηρητική θεραπεία του φαιοχρωμοκυττώματος έχει την μεγαλύτερη σημασία. Στους ασθενείς αυτούς η φαρμακευτική αγωγή αρχίζει 3 με 4 εβδομάδες προεγχειρητικά. Η θεραπεία συνίσταται σε χορήγηση α-αναστολέων όπως η φαινοξυβενζαμίνη ή η φαιντολαμίνη, σε συνδυασμό με κάποιον β-αναστολέα για έλεγχο της υπερτάσεως αν αυτό είναι απαραίτητο. Την προηγουμένη του χειρουργείου οι ασθενείς εισάγονται στο νοσοκομείο και γίνεται επαρκής αναπλήρωση όγκου με υγρά ενδοφλεβίως, προκειμένου να αποφευχθεί η υπόταση διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά.

Τεχνική

Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί με τρεις διαφορετικές χειρουργικές οδούς προσπέλασης, που είναι οι ακόλουθες:

1. Πλαγία διακοιλιακή προσπέλαση
2. Πρόσθια διακοιλιακή προσπέλαση
3. Οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση

Στη συνέχεια περιγράφεται η τεχνική της κάθε μιας προσπέλασης χωριστά.

Διακοιλιακή πλαγία προσπέλαση

Κατά την πλαγία διακοιλιακή λαπαροσκοπική προσπέλαση ο ασθενής τοποθετείται σε πλάγια κατακεκλιμένη θέση ώστε, με την βοή­θεια της βαρύτητας, να απομακρύνονται τα σπλάγ­χνα από το χειρουργικό πεδίο. Προ της ακινητοποίησης του ασθενούς τοποθετείται ρινογαστρικός καθετήρας, ουροκαθετήρας και συσκευές εναλλασσόμενης πνευματικής πίεσης στα κάτω άκρα. Τοποθετούνται μαλακά προστατευτικά σε όλα τα σημεία πίεσης, π.χ. στα άνω και κάτω άκρα, και κύλινδρος μασχάλης για πρόληψη νευροαπραξίας. Επίσης, τοποθετείται μαξιλάρι κάτω από την πλευρά που έρχεται σε επαφή με την χειρουργική τράπεζα. Τέλος, δίδεται κλίση στην χειρουργική τράπεζα περίπου στο ύψος της πρόσθιας άνω λαγόνιας άκανθας ώστε να επιτευχθεί ευρύτερη έκθεση του χειρουργικού πεδίου.

Σύμφωνα με τις προτιμήσεις του χειρουργού, τέσσερα έως έξι τροκάρ τοποθετούνται αναλόγως του σωματότυπου του ασθενούς, σε απόσταση τουλάχιστον 6 cm μεταξύ τους ώστε να αποφευχθούν συγκρούσεις μεταξύ των εργαλείων.

Ειδικότερα, για επεμβάσεις σε όγκους της δεξιάς πλευράς, ο ασθενής τοποθετείται σε σχεδόν πλήρη πλαγία κατακεκλιμένη θέση, με το δεξιό ημιμόριο του σώμα­τος προς τα άνω. Η είσοδος στην κοιλία γίνεται με βελόνη Veress, η οποία τοποθετείται περίπου 2 cm από το πλευρικό τόξο αμέσως επί τα εντός της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής. Μετά την συνηθισμένη προετοιμα­σία και την εμφύσηση C0₂, εισάγονται κατά μήκος του δεξιού υποχον­δρίου 3 τροκάρ των 10 mm και ένα των 5 mm.

Για επεμβάσεις σε όγκους της αριστερής πλευ­ράς, τοποθετούνται δύο (2) τροκάρ των 10 mm και δύο (2) των 5 mm, με τον ασθενή τοποθετημένο σε πλαγία κατακεκλιμένη θέση. Ένα ακό­μη τροκάρ πιθανόν να απαιτηθεί για την έλξη της περιτονίας του Gerota και του νεφρού σε παχύσαρ­κους ασθενείς. Το επινεφρίδιο αποκαλύπτεται μετά την πραγματοποίηση στροφής των σπλάγχνων προς την μέση γραμμή και κινητοποιείται όπως και στην πε­ρίπτωση της ανοικτής πρόσθιας επινεφριδεκτομής. Ως γνωστόν, το αρι­στερό επινεφρίδιο βρίσκεται πίσω από την ουρά του παγκρέατος και τον σπλήνα, ενώ το δεξιό επι­νεφρίδιο βρίσκεται οπισθοπλάγια της κάτω κοί­λης φλέβας.

Αρχικά γίνεται διαγνωστική λαπαροσκόπηση προκειμένου να αποκλεισθεί μεταστατική νόσος. Το λαπαροσκοπικά υπερηχογράφημα μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό της ακριβούς θέσης της βλάβης και των λοιπών ανατομικών δομών, όπως π.χ. των αγγείων, και δη σε παχύσαρκους ασθενείς. Το λαπαροσκόπιο τοποθετείται στο τροκάρ της μέσης γραμμής. Τα τροκάρ εργασίας τοποθετούνται στα άλλα εσωτερικά τροκάρ, ενώ το εξωτερικό τροκάρ το χειρίζεται ο βοηθός. Ο χειρουργός και ο βοηθός αρχίζουν την επέμβαση ευρισκόμενοι σε αντίθετες πλευρές ως προς τον ασθενή, αλλά, στην συνέχεια, μπορούν και οι δύο να σταθούν απέναντι στην πρόσθια επιφάνεια του σώματος του ασθενούς.

Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή περιλαμβά­νει τα ακόλουθα τέσσερα βήματα:

Πρώτο βήμα: Αποκάλυψη των επινεφριδίων

Το πρώτο βήμα είναι να αποκαλυφθούν τα πρόσθια και πλάγια όρια του επινεφριδίου. στην δεξιά επινεφριδεκτομή ο  δεξιός τρίγωνος σύνδεσμος και οι οπισθοπεριτοναϊκές προσφύσεις του ήπατος καυτηριάζονται και διατέμνονται προκειμένου να επιτευχθεί έλξη του ήπατος και έκθεση των άνω ορίων του όγκου. Η κινητοποίηση του ήπατος είναι απαραίτητη ιδιαίτερα σε ευμεγέθεις όγκους, ώστε να αποκαλυφθεί η ένωση μεταξύ κάτω κοίλης φλέβας και επινεφριδίου. Αφού διανοιχθεί το οπίσθιο περιτόναιο, αναγνωρίζεται η κάτω κοίλη φλέβα και διαχωρίζεται από τον όγκο.Χρησιμοποιώντας αυτή την προσπέλαση, σπανίως επιβάλλεται η κινητοποίηση του 12δακτΰλου ή του παχέος εντέρου. Η περιτονία του Gerota, η οποία καλύπτει το επινεφρίδιο, διανοίγεται, και η παρασκευή προχωρά στο πλάγιο όριο της κάτω κοίλης φλέβας, από την επινεφριδική φλέβα μέχρι την δεξιά νεφρική φλέβα.

Ομοίως, το πρώτο βήμα της αριστερής επινεφριδεκτομής είναι η διατομή των πλαγίων συνδέσμων του σπλήνα, ώστε ο σπλήνας και η ουρά του παγκρέατος να συστραφούν και να μετακινη­θούν προς την μέση γραμμή. Με το χειρισμό αυτό φαίνεται ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος και αποκαλύπτεται το επινεφρίδιο κάτω από το πάγκρεας. Ενδέχεται η αναγνώριση του επινεφριδίου να είναι δυσχερής αν υπάρχει μεγάλη ποσότητα οπισθοπεριτοναϊκού λίπους ή ο αδένας περιέχει έναν μικρό όγκο ή είναι υποπλαστικός. Το επινεφρίδιο αναγνωρίζεται από το χαρακτηριστικό λαμπρό κίτρινο χρώμα του. Η ουρά του παγκρέατος πρέπει να αναγνωριστεί με σαφήνεια και να μην θεωρηθεί εκ παραδρομής σαν επινεφρίδιο. Πέριξ του παγκρέατος οι χειρισμοί πρέπει να είναι ήπιοι προκειμένου να αποφευχθούν αναίτια αιμορραγία και κακώσεις. Η αριστερή κολική καμπή κινητοποιείται πάντα σε ευμεγέθεις όγκους  μετά την διατομή του σπληνοκολικού συνδέσμου. Μετά από αυτό εκτίθεται ο άνω πόλος του νεφρού, αφού ανοιχτεί η περιτονία του Gerota. Ο ιδανικός τρόπος κινητοποίησης του αδένα είναι με χειρισμούς επί των παρακείμενων ιστών. Σε όλες τις φάσεις, ο όγκος και ο αδένας αυτός καθαυτός δεν πρέπει να συλλαμβάνεται κατά την διάρκεια των χειρισμών διότι μπορεί να κατακερματισθεί.

Δεύτερο βήμα: Παρασκευή επινεφρίδιο

Τα επινεφρίδια δέχονται πλούσια αγγειακή άρ­δευση από την κάτω φρενική αρτηρία (άνω επινε­φριδική αρτηρία), την αορτή (μέση επινεφριδική αρ­τηρία) και την νεφρική αρτηρία (κάτω επινεφριδική αρτηρία). Παρότι η αρτηριακή άρδευση παρουσιάζει πολλές παραλλαγές, η φλεβική παροχέτευση γίνε­ται συνήθως από μία φλέβα. Πολλές φλέβες μπορεί να υπάρ­χουν σε ποσοστό 5% – 10%, και συνήθως αφορούν το δεξιό επινεφρίδιο. Η επινεφριδική φλέβα έχει διάμετρο 5-10 mm και συνήθως απο­λινώνεται με μεταλλικούς συνδετήρες (clip) και διαιρείται. Εάν η φλέβα είναι υπερβολικά μεγάλη για να απολινωθεί με clip, χρησιμοποιείται ενδοσκοπικό αγγειακό συρραπτικό (Endo GIA). Προκειμένου να γίνει ο χειρισμός αυτός αντικαθίσταται ένα τροκάρ διαμέτρου 5 mm με τροκάρ διαμέτρου 12 mm.

Η απολίνωση της επινεφριδικής φλέβας μπορεί να γίνει στην αρχή της επέμβασης ή όταν αποκαλυφθεί πλήρως η φλέβα κατά την παρασκευή του αδένα μεταξύ της πρόσθιας και της έσω επιφανείας του. Συνήθως, η παρασκευή του αδένα αρχίζει από την έσω κάτω γωνία προκειμένου να αναγνωρισθεί και να απολινωθεί η επινεφριδική φλέβα. Εάν η έκθεση στην περιοχή αυτή δεν είναι επαρκής, η παρασκευή αρχίζει εκ των έσω, άνω και πλαγίως του αδένα.

Η παρασκευή του δεξιού επινε­φριδίου ξεκινά κάτω από το χείλος του ήπατος, για άμεση όραση στα πρόσθια και πλάγια όρια του αδένα και συνεχίζεται κατά την φορά των δεικτών του ρολογιού, απολινώνοντας την αρτηρία και την κύρια επινεφριδική φλέβα. Η παρασκευή του αριστε­ρού επινεφριδίου ξεκινά με την διαίρεση των άνω και των πλαγίων συνδέσμων κάτω από το διάφραγ­μα. Η παρασκευή του αριστερού αδένα γίνεται με φορά αντί­θετη προς την φορά των δεικτών του ρολογιού. Αυ­τή η τεχνική επιτρέπει άριστη οπτική και σαφή ανα­γνώριση της επινεφριδικής φλέβας και των επινεφριδικών αρτηριών όπως αυτές εισέρχονται στο κεντρικό τμήμα του αδένα. Η απελευθέρωση του άνω πόλου του επινεφριδίου στην αρχή επιτρέπει την έλξη του επι­νεφριδίου προς τα κάτω και πλάγια. Όλοι οι χειρισμοί πραγματοποιούνται πλησίον του αδένα προκειμένου να αποφευχθούν τραυματισμοί ή/και απολίνωση της νεφρικής φλέβας.

Η δεξιά επινεφριδική φλέβα έχει μικρό μήκος και παροχετεύει απευθεί­ας σε ορθή στην οπισθοπλαγία επιφάνεια της κάτω κοίλης φλέβας. Σε σπάνιες περιπτώσεις, ένας επικουρικός φλεβικός κλάδος μπορεί να παροχετεύει στην δεξιά ηπατική ή στην νεφρική φλέβα. Απαιτείται προσοχή κατά την διατομή της δεξιάς φλέβας, γιατί πλησίον αυτής πορεύεται μικρή αρτηρία που θα πρέπει να καυτηριαστεί ή να απολινωθεί. Η δεξιά επινεφριδική φλέβα παρασκευάζεται στην συμβολή της με την κάτω κοίλη φλέβα. Εφόσον απολινωθεί η επινεφριδική φλέβα, ο υπόλοιπος αδένας θα κινητοποιηθεί ευχερώς. Η δεξιά επινεφριδική φλέβα απολινώνεται με μετρίου ή μεγάλου μεγέθους clip ή με αγγειακό Endo GIA. Ακολούθως, η παρασκευή συνεχίζεται προς τα πάνω και, εφόσον αναγνωρισθούν κλάδοι της φρενικής φλέβας, απολινώνονται με clip ή ψαλίδι υπερήχων. Αφού γίνει διατομή των (συνήθως ανάγγειων) οπίσθιων συνδέσμων του επινεφριδίου, δημιουργείται το επίπεδο μεταξύ του επινεφριδίου και του δεξιού νεφρού. Παραμένοντας στο λίπος παρά τον αδένα, προκειμένου να αποφευχθεί ο κατακερματισμός του, γίνεται η διατομή των συνδέσμων αυτών. Το τελευταίο βήμα είναι η διατομή των πλαγίων χαλαρών συνδέσμων του αδένα με το κοιλιακό τοίχωμα.

Η αριστερή επινεφριδική φλέβα καταλήγει στην αριστερή νε­φρική φλέβα αφού πρώτα ενωθεί με την κάτω φρε­νική φλέβα. Μείζονος σημασίας είναι η κάτω φρενική φλέβα, η οποία συχνά αναστομώνεται με την επινεφριδική φλέβα πάνω από την συμβολή της τελευταίας με την νεφρική φλέβα. Η κάτω φρενική φλέβα απολινώνεται αφού παρασκευασθεί και επιβεβαιωθεί πως δεν πρόκειται για επικουρική νεφρική φλέβα.

Μεγάλες αρτηρίες ή δορυφόρα αγγεία επίσης απολινώνονται με clip. Ο ηλεκτροκαυτηριασμός, το ψαλίδι υπερήχων και η συσκευή διατομής Ligasure συνήθως επαρκούν για την απολίνωση αρτηριών φυσιολογικού μεγέθους.

Βήμα τρίτο: Κινητοποίηση του αδένα από τις νεφρικές πύλες

Ο περιεπινεφριδικός ιστός διανοίγεται κατά στοιβάδες γύρω από την πύλη του νεφρού. Το πεδίο παρασκευής πρέπει να διατηρείται ακριβώς πάνω από την κάψα του νεφρού για να αποφύγουμε τραυματισμό ή απολίνωση των αγγεί­ων του άνω πόλου του νεφρού, γεγονός που μπο­ρεί να οδηγήσει σε μετεγχειρητική υπέρταση.

Βήμα τέταρτο: Ολοκλήρωση της επινεφριδεκτομής

Το επινεφρίδιο αποχωρίζεται από το νεφρό και το οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα, ενώ αφαιρείται και το μεγαλύτερο ποσοστό περινεφρικού και περιεπινεφριδικού λίπους μαζί με τον αδένα. Απευθείας χειρισμοί στο επινεφρίδιο πρέπει να αποφεύγο­νται λόγω του αυξημένου κινδύνου ρήξης του όγκου, δεδομένου ότι οι επινεφριδικοί όγκοι κατακερματίζονται εύκολα. Το περιεπινεφριδικό λίπος πρέπει να συλλαμβάνεται με ατραυματική λαβίδα. Το παρασκεύασμα τοποθετείται μέσα σε στεγανό σάκο συλλογής (endobag), κατακερματίζεται σε πολλά μικρά τεμάχια με μία θυριδωτή λαβίδα και αφαιρείται.

Εάν καταστεί αναγκαίο, η λαπαροσκοπική επέμβαση μετατρέπεται σε ανοικτή με την δημιουργία μίας υποπλεύριας τομής η οποία ενώνει τις τομές εισόδου των τροκάρ, με τον ασθενή στην ίδια θέση. Η ίδια τομή επιλέγεται και στους ασθενείς που υποβάλλονται σε ανοικτή επέμβαση εξαρχής. Η μέση μετεγχειρητική διάρκεια νοσηλείας για τις λαπαροσκοπικές επινεφριδεκτομές κυμαινόταν από 1 έως 3 ημέρες (2.2 ημέρες), ενώ για την ανοικτή ή μετατραπείσα επινεφριδεκτομή 5 έως 20 ημέρες.

Πρόσθια διακοιλιακή προσπέλαση

Στην πρόσθια προσπέλαση ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση ή σε ελαφρά στροφή. Ο αριθμός των τροκάρ κυμαίνεται μεταξύ τεσσάρων και έξι, αναλόγως του σωματότυπου του ασθενούς. Η είσοδος στην κοιλία γίνεται από τον ομφαλό. Επί δεξιάς επινεφριδεκτομής, εκτός από το ήπαρ ενδεχομένως είναι απαραίτητη και η κινητοποίηση του 12- δακτύλου, της ηπατικής καμπής και του εγκαρσίου κόλου. Επίσης, ίσως χρειασθεί χειρισμός Kocher στο 12δάκτυλο εφόσον το επινεφρίδιο είναι μεγάλου μεγέθους και η έκθεση είναι προβληματική. Οι υπόλοιποι χρόνοι της επέμβασης είναι παρόμοιοι με αυτούς της πλαγίας διακοιλιακής προσπέλασης. Επί αριστερής επινεφριδεκτομής κινητοποιείται η σπληνική καμπή με κεφαλική έλξη της ουράς του παγκρέατος και του σπλήνα. Εφόσον διανοιχτεί η περιτονία του Gerota και αποκαλυφθεί το επινεφρίδιο, οι χρόνοι είναι οι ίδιοι με την πλαγία προσπέλαση.

Οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση

Στην οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή ή πλαγία θέση. Στην οσφυϊκή/οπίσθια προσπέλαση ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση. Πραγματοποιείται μία μικρή τομή στο κάτω όριο της δωδεκάτης πλευράς και απωθώντας τους μύες, πραγματοποιείται είσοδος στην πρόσθια θωρακοοσφυϊκή περιτονία. Εφόσον αποκτηθεί πρόσβαση στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο γίνεται διαστολή με ασκό, και στο χώρο που δημιουργείται, χορηγείται συνεχώς C02 σε αρχική πίεση 12 mm Hg, η οποία μπορεί να φθάσει διεγχειρητικά έως και τα 20 mm Hg, εφόσον είναι απαραίτητο. στην συνέχεια τοποθετείται λαπαροσκόπιο 30° ή 45° διαμέτρου 5 mm. Η αναγνώριση του ψοΐτη μυ και του γεγονότος πως ο νεφρός απωθείται προς τα εμπρός επιβεβαιώνουν την ορθή τοποθέτηση του ασκού στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Τοποθετούνται δύο έως τρία πρόσθετα τροκάρ στην οπίσθια μασχαλιαία γραμμή και το έξω χείλος του ψοΐτη μυ. Σε παχύσαρκους ασθενείς η αναγνώριση του επινεφριδίου μπορεί να αποτελέσει πραγματική πρόκληση. Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να βοηθήσει ιδιαίτερα η χρήση του λαπαροσκοπικού υπερηχογραφήματος, και μάλιστα για το αριστερό επινεφρίδιο.

Επί αριστερής επινεφριδεκτομής, η παρασκευή αρχίζει με διάνοιξη της περιτονίας του Gerota στην νεφρική πύλη. Οι επινεφριδικές αρτηρίες που εκφύονται από την αορτή απολινώνονται, και η παρασκευή προχωρά προς τα πλάγια στο ανάγγειο επίπεδο μεταξύ του άνω πόλου του νεφρού και του επινεφριδίου. Παρασκευάζοντας πλήρως τον άνω επινεφριδικό πόλο στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, το επινεφρίδιο πέφτει προς τα πίσω πάνω στον ψοΐτη. Κατόπιν, αναγνωρίζεται η επινεφριδική φλέβα στην συμβολή της με την νεφρική φλέβα και παρασκευάζεται έως την επινεφριδική πύλη. Κατόπιν, απολινώνεται με clip ή αγγειακό endo-GIA, ανάλογα με το μέγεθος του αγγείου. στην συνέχεια, ολοκληρώνεται η παρασκευή του αδένα κυκλοτερώς με ψαλίδι υπερήχων. Κατά μήκος του άνω χείλους του αδένα είναι πιθανόν να αναγνωρισθούν οι κάτω φρενικοί αγγειακοί κλάδοι του αδένα. Τέλος το παρασκεύασμα τοποθετείται σε στεγανό σάκο συλλογής και αφαιρείται.

Οι διαφορές επί δεξιάς επινεφριδεκτομής είναι δύο. Η αναγνώριση του δεξιού επινεφριδίου είναι ευχερέστερη απ’ ό,τι του αριστερού, διότι ο χειρουργός αρκεί να ακολουθήσει την κάτω κοίλη φλέβα μέχρι τον αδένα. Η άλλη διαφορά είναι τα βήματα που οφείλει να ακολουθήσει ο χειρουργός προκειμένου να ελέγξει την επινεφριδική φλέβα. Η δεξιά επινεφριδική φλέβα, ενδεχομένως, έχει δύο ή τρεις μικρότερους κλάδους και όχι ένα κεντρικό στέλεχος. Ανεξαρτήτως όμως αυτού, είναι μικρού μήκους και ανευρίσκεται οπισθοπλάγια σε σχέση με τον αδένα. Έτσι, η φλέβα αναγνωρίζεται πριν τους αρτηριακούς κλάδους. Αφού απολινωθεί η επινεφριδική φλέβα, οι χρόνοι είναι παρόμοιοι με αυτούς της αριστερής επινεφριδεκτομής. Σημαντικό πλεονέκτημα της μεθόδου αυτής είναι η εύκολη μετατροπή της επέμβασης σε διακοιλιακή αν η παρασκευή είναι ιδιαιτέρως δυσχερής.

Επιπλοκές

Κατά την πορεία της λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής μπορούν να συμβούν ποικίλες επιπλοκές, διαφορετικής βαρύτητας. Κατά την δεξιά επινεφριδεκτομή μπορεί να προκύψουν κάποιες ιδιαίτερες επιπλοκές κατά την παρασκευή και αποκόλληση του αδένα. Μερικές από αυτές είναι η διάτρηση του διαφράγματος και η κάκωση των εξωηπατικών χοληφόρων. Ενίοτε, κατά τους χειρισμούς γίνεται ακούσιος τραυματισμός της χοληδόχου κύστης, ο οποίος αντιμετωπίζεται με χολοκυστεκτομή. Ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε δεξιά επινεφριδεκτομή πρέπει να είναι ενήμεροι για το ενδεχόμενο της χολοκυστεκτομής, διότι, αν και σπάνια, η χολοκυστεκτομή μπορεί να είναι απαραίτητη. Η άλλη επικίνδυνη περιοχή είναι αυτή της κάτω κοίλης φλέβας. Κακώσεις σε αυτό το αγγείο επισυμβαίνουν εάν αυτή αποκρύπτεται κατά την παρασκευή του αδένα προτού απολινωθεί η επινεφριδική φλέβα. Επίσης, ο χειρουργός δεν πρέπει να εξασκεί ιδιαίτερα έντονη έλξη στον αδένα ή στο νεφρό καθόλη την διαδικασία της κινητοποίησης.

Κατά την αριστερή επινεφριδεκτομή μπορεί να συμβούν τραυματισμοί της ουράς του παγκρέατος, των σπληνικών αγγείων ή και των δύο. Οι κακώσεις αυτές μπορούν να προληφθούν με πρώιμη κινητοποίηση του σπλήνα, διατέμνοντας τον σπλη- νοκολικό σύνδεσμο και έλκοντας τον σπλήνα ήπια, αμβλέως.

Επιπλοκές που αφορούν όλες τις επινεφριδεκτομές είναι οι τραυματισμοί του ιδίου του επινεφριδίου με ρήξη της κάψας και με επακόλουθο την περιτοναϊκή διασπορά. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στο χειρισμό του αδένα και προτιμάται η σύλληψή και η έλξη του από το κολόβωμα της επινεφριδικής φλέβας. Επιπρόσθετα, το χειρουργικό παρασκεύασμα πρέπει να τοποθετείται σε στεγανό σάκο συλλογής και να διευρύνεται η τομή στην περιτονία τόσο ώστε να αφαιρείται το παρασκεύασμα χωρίς υπερβολική έλξη. Λόγω της οπισθοπεριτοναϊκής θέσης του επινεφριδίου, ο λαπαροσκοπικός έλεγχος της αιμορραγίας στην περιοχή μπορεί να είναι ιδιαίτερα προβληματικός. Για το λόγο αυτό, εάν η επινεφριδική φλέβα είναι μεγάλου εύρους, προτιμάται η απολίνωση με χρήση αγγειακού endo-GIA. Η επισκόπηση της κοίτης εκτομής γίνεται επιμελώς προτού απωλεσθεί το πνευμοπεριτόναιο. Τέλος, επί φαιοχρωμοκυττώματος, αν και υποτίθεται πως έχει ελεγχθεί επαρκώς η αρτηριακή πίεση με φαρμακευτικά μέσα προεγχειρητικά, οι υπερβολικοί χειρισμοί επί του αδένα είναι δυνατόν να πυροδοτήσουν έντονες αγγειοκινητικές διαταραχές. Το κλειδί για την πρόληψη της επιπλοκής αυτής είναι η πρώιμη απολίνωση της επινεφριδικής φλέβας.

Μετεγχειρητική φροντίδα

Οι περισσότεροι ασθενείς μετά από λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή νοσηλεύονται για μια νύκτα μετά την επέμβαση σε χειρουργικό θάλαμο. Μετά την αφαίρεση φαιοχρωμοκυττώματος οι ασθενείς ενδέχεται να παρουσιάσουν υπόταση λόγω της απώλειας του συμπαθητικού τόνου των α- υποδοχέων και της επακόλουθης έκπτυξης του ενδοαγγειακού όγκου. Οι ασθενείς αυτοί αντιμετωπίζονται με χορήγηση μεγάλης ποσότητας υγρών ενδοφλεβίως και παρακολουθούνται σε μονάδα αυξημένης φροντίδας. Επίσης, υπάρχει το ενδεχόμενο υπογλυκαιμίας λόγω αντιδραστικής υπερινσουλιναιμίας εξαιτίας της απώλειας του ανασταλτικού ελέγχου των κυκλοφορούντων κατεχολαμινών. Οι ασθενείς στην περίπτωση αυτή νοσηλεύονται, επίσης, σε μονάδα αυξημένης φροντίδας, όπου γίνεται ανάνηψη και συμπτωματική θεραπεία για 24 έως 36 ώρες.

Σε ασθενείς με σύνδρομο Cushing, ειδικά όταν πραγματοποιείται αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή, επιβάλλεται η περιεγχειρητική χορήγηση στεροειδών σε δοσολογία υποκατάστασης. Μετά την σταδιακή μείωση της χορηγούμενης δόσης χορηγείται υδροκορτιζόνη σε δόση συντήρησης. Σε ασθενείς με σύνδρομο Cushing λόγω αδενώματος, η χορήγηση θεραπείας υποκατάστασης συνεχίζεται μέχρι να εμφανιστούν σημεία επαναδραστηριοποίησης του υποθαλαμο-υποφυσιακού άξονα. Αυτός ελέγχεται με την δοκιμασία διέγερσης με ACTH. Ο άξονας ενδέχεται να αναλάβει πλήρως έως και δύο έτη μετά την επέμβαση. Σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή χορηγείται εφ’ όρου ζωής αλατοκορτικοειδές εκτός των στεροειδών. Οι ασθενείς, εξερχόμενοι από το νοσοκομείο, παρουσιάζουν ελάχιστη ανάγκη λήψης αναλγητικών και επιστρέφουν στις φυσιολογικές ασχολίες τους νωρίτερα από τους ασθενείς που υποβάλλονται σε ανοικτή επέμβαση.

Σύνοψη

Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή είναι η μέθοδος εκλογής για την αντιμετώπιση όλων σχεδόν των καλοήθων όγκων των επινεφριδίων, που έχουν μέγεθος <10cm. Είναι ασφαλής και αποτελεσματική  και συνδυάζεται με χαμηλή νοσηρότητα και καλύτερη ποιότητα ζωής του ασθενούς. Επιπλέον όμως  είναι μέθοδος που απαιτεί εμπειρία στην ανοιχτή χειρουργική των επινεφριδίων και των συμπαγών οργάνων, στην προχωρημένη λαπαροσκοπική χειρουργική και εξοικείωση με την νέα τεχνολογία. Η συνεργασία με τους ενδοκρινολόγους, ελαχιστοποιεί την πιθανότητα εμφάνισης διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών.

Προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες σχετικά με το ρόλο της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στον καρκίνο των επινεφριδίων δεν είναι εφικτές εξαιτίας της σπανιότητας των πρωτοπαθών και μεταστατικών όγκων. Φαίνεται ότι οι μεταστατικές βλάβες στο επινεφρίδιο ευνοούν περισσότερο την λαπαροσκοπική προσέγγιση από ό,τι η πρωτοπαθής νόσος. Η λαπαροσκόπηση θα πρέπει να αποτελεί το πρώτο βήμα στην χειρουργική προσέγγιση εντοπισμένων πρωτοπαθών όγκων <10 cmκαθώς και μονήρων μεταστάσεων από άλλη πρωτοπαθή εστία. Παρόλα αυτά η λαπαροσκοπική κινητοποίηση του όγκου με τους ελάχιστους χειρισμούς χωρίς την σύλληψη του όγκου πρέπει να αποτελεί βασική αρχή τεχνικής.

Στις πρωτοπαθείς επινεφριδικές κακοήθειες η λαπαροσκοπική προσέγγιση θα πρέπει να επιλέγεται προσεκτικά, μόνο όταν μπορεί να επιτύχει πλήρη εκτομή του όγκου αφήνοντας άθικτη την κάψα του. Η απόφαση για μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση πρέπει να λαμβάνεται έγκαιρα, πριν τον κατακερματισμό του όγκου ή την διάρρηξη της κάψας του. Ασθενείς με τοπική επέκταση, πολύ μεγάλους όγκους ή που απαιτούν συνεξαίρεση οργάνων, πρέπει να αντιμετωπίζονται με την κλασική ανοικτή τεχνική.

Εν κατακλείδι, η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή, όπως και άλλες ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές πράξεις, έχει μειώσει το χειρουργικό τραύμα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αυτήν. Αν και είναι ιδιαίτερα απαιτητική από πλευράς τεχνικής, η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή αποτελεί μία ικανοποιητική χειρουργική επέμβαση με πολύ καλά αποτελέσματα.