Ανοικτή χειρουργική επινεφριδεκτομή

Εισαγωγή

Υπάρχουν δύο βασικές κατηγορίες όγκων του φλοιού των επινεφριδίων που χρήζουν χειρουργικής παρέμβασης: α) υπερλειτουργικοί ορμονοπαραγωγοί όγκοι (αλδοστερινώματα, σύνδρομο Cushing, αρρενοποιητικό/θηλεοποιητικό σύνδρομο) και β) μη λειτουργικοί όγκοι, που μπορεί να είναι καλοήθεις ή κακοήθεις (π.χ. φλοιοεπινεφριδικός καρκίνος και μεταστατική νόσος).  Η ένδειξη επινεφριδεκτομής τίθεται με βάση το λεπτομερές ιστορικό, την κλινική εξέταση, τις βιο­χημικές εξετάσεις και τον απεικονιστικό έλεγχο για τον εντοπισμό του όγκου των επινεφριδίων.

Οι ενδείξεις χειρουργικής των επινεφριδίων εμπίπτουν σε δύο μεγάλες κατηγορίες:  α) αφαίρεση ενός καρκίνου και β) αφαίρεση καταστάσεων που χαρακτηρίζονται από υπερέκκριση ορμονών.

Η διερεύνηση των παθήσεων που χαρακτηρίζονται από υπερέκκριση ορμονών ξεκινά από την κλινική υποψία (με βάση την κλινική εικόνα) και συνεχίζεται με την επιβεβαίωση της ύπαρξης αυξημένων ορμονικών επιπέδων (πχ. κορτιζόλης, αλδοστερόνης, κατεχολαμινών) στο αίμα ή στα ούρα. Ακολουθεί η διερεύνηση εάν η υπερέκκριση οφείλεται στην υπερπαραγωγή της τροφικής ορμόνης (ACTH, ρενίνη) ή εάν ξεκινά από το ίδιο το επινεφρίδιο. Εάν βρεθούν χαμηλά επίπεδα της αντίστοιχης τροφικής ορμόνης τότε τεκμηριώνεται η αυτόνομη υπερπαραγωγή της τελικής ορμόνης από το επινεφρίδιο. Αντιθέτως εάν τα επίπεδα της τροφικής ορμόνης είναι υψηλά (π.χ. ACTH σε νόσο Cushing) τότε η θεραπεία κατευθύνεται σε άλλα όργανα. Τέλος γίνεται η εντόπιση του επινεφριδίου που είναι υπεύθυνο για την υπερπαραγωγή των ορμονών, με αξονική ή μαγνητική τομογραφία και σπινθηρογραφήματα με εξειδικευμένα ισότοπα όπως ραδιενεργό ιώδιο-131-6βιωδο-μεθυλ-νορχοληστερόλη (ΝΡ-59) για όγκους του φλοιού και ιώδιο-131-μεταϊωδο-βενζυλγουανιδίνη (MIBG) για όγκους του μυελού.

Μετά την αναγνώριση της νόσου και την εντόπιση της βλάβης, ο ασθενής παραπέμπεται σε χειρουργική κλινική όπου γίνεται η προεγχειρητική προετοιμασία του ασθενούς και η εγχείρηση η οποία μπορεί να γίνει με την ανοικτή ή λαπαροσκοπική προσπέλαση. Η ανοικτή προσπέλαση μπορεί να γίνει διαπεριτοναϊκά με πρόσθια μέση ή αμφοτερόπλευρη υποπλεύρια τομή ή οπισθίως μεταξύ 11ης-12ης πλευράς. Η επέμβαση της επινεφριδεκτομής προϋποθέτει επαρκή αποκάλυψη των επινεφριδίων στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο με συγκεκριμένους χειρισμούς απώθησης των γύρω οργάνων και ακολούθως απολίνωση της βασικής επινεφριδικής φλέβας και των μικρών επινεφριδικών αρτηριών. Γενικά η επινεφριδεκτομή είναι μια ασφαλής επέμβαση με μικρά ποσοστά νοσηρότητας.

Προετοιμασία 

Σε ασθενείς με ορμονικά ενεργά νεοπλάσματα επιβάλλεται η προεγχειρητική ετοιμασία του ασθενούς. Σε ασθενείς με όγκους που παράγουν αλδοστερόνη παρακολουθούνται προεγχειρητικά οι τιμές ηλεκτρολυτών. Σε ασθενείς με σύνδρομο Cushing χορηγούνται στεροειδή προ της εισαγωγής στην αναισθησία.

Η προεγχειρητική συντηρητική θεραπεία του φαιοχρωμοκυττώματος έχει την μεγαλύτερη σημασία. Μετά την βιοχημική επιβεβαίωση της διάγνωσης ενός φαιοχρωμοκυττώματος αρχίζει αμέσως η χορήγηση α-αδρενεργικού αναστολέα. Τα υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας επιτυγ­χάνονται με την χορήγηση φαινοξυβενζαμίνης, η οποία συνήθως ξεκινά με 20-30 mg ημερησίως σε διαιρού­μενες δόσεις και σταδιακά αυξάνεται, μέχρι να επι­τευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα. Στις ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνονται η ορθοστατική υπόταση και η ρινική συμφόρηση. Οι ασθενείς ενθαρρύνονται να καταναλώνουν τροφές υψηλής περιεκτικότητας σε αλάτι και να αυξήσουν την κατανάλωση υγρών, με στόχο την αύξηση του ενδαγγειακού όγκου ως απά­ντηση στην φαρμακευτική αγγειοδιαστολή. Εντός 7-14 ημερών η θεραπεία αποκαθιστά στο φυσιολογικό την αρτηριακή πίεση και το συνολικό όγκο ύδατος, ελαχι­στοποιώντας τον κίνδυνο εμφάνισης μεγάλων εναλ­λαγών της πίεσης διεγχειρητικά και εκσεσημασμένης υπότασης μετά την αφαίρεση του όγκου. Συνήθως προστίθεται ένας β-αναστολέας 2-3 ημέρες πριν από την επέμβαση, εάν υπάρχουν ταχυαρρυθμίες. Οι β-αναστολείς δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ποτέ πριν από τους α-αναστολείς, λόγω του κινδύνου μη αντιρροπούμενης διέγερσης των α-υποδοχέων, γεγονός που πιθανώς να οδηγήσει σε σοβαρή υπέρταση, πνευ­μονικό οίδημα και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Την προηγουμένη του χειρουργείου οι ασθενείς εισάγονται στο νοσοκομείο και γίνεται επαρκής αναπλήρωση όγκου με υγρά ενδοφλεβίως, προκειμένου να αποφευχθεί η υπόταση διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά, λόγω της απελευθέρωσης των κατεχολαμινών με τους χειρουργικούς χειρισμούς.

Διεγχειρητική φροντίδα 

Οι κατάλληλοι φαρμακευτικοί παράγοντες πρέπει να είναι διαθέσιμοι την στιγμή της επέμβασης για φαιοχρωμοκύττωμα. Στον ασθενή με φαιοχρωμοκύττωμα τοποθετούνται τουλάχιστον ένας μεγάλου εύρους  καθετήρας σε μεγάλη κεντρική φλέβα (έσω σφαγίτιδα ή υποκλείδιος φλέβα), κερκιδική αρτηριακή γραμμή και ουροκαθετήρας. Σε ασθενείς με σοβαρά προεγχειρητικά προβλήματα ή σε ασθενείς με σοβαρή πιθανότητα καρδιακού συμβάματος, μπορεί να χρειαστεί και τοποθέτηση κα­θετήρα Swan-Ganz. Το στρες θα πρέπει να αποφεύγεται κατά την εισαγωγή της αναισθησίας και η χρήση εισπνεόμενων ουσιών όπως το ισοφλουράνιο και το ενφλουράνιο προτιμάται επειδή έχουν ελάχιστες καρδιακές κατασταλτικές επιδράσεις. Τα συχνά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για διεγχειρητικό έλεγχο της πίεσης αίματος περιλαμβάνουν το νιτροπρωσσικό, την νιτρογλυκερίνη και την φαιντολαμίνη. Το νιτροπρωσσικό νάτριο είναι ένα πολύτιμο φάρμακο, που χρησιμοποιείται διεγχειρητικά για άμεσο έλεγχο της οξείας υπερτασικής κρίσης και παρέχει την δυνατότητα συνεχούς ελέγ­χου της αρτηριακής πίεσης. Ορισμένοι αναισθησιο­λόγοι, αντίθετα, προτιμούν ενδιάμεσα την χορήγηση μικρών δόσεων εσμολόλης. Διεγχειρητικές αρρυθμίες αντιμετωπίζονται καλύτερα από ταχείας δράσης βήτα αναστολείς όπως η εσμολόλη.

Κατά την περιεγχειρητική περίοδο πρέπει επίσης να χορηγείται σημαντικός όγκος υγρών γιατί η άρση του αδρενεργικού ερεθίσματος μετά την εκτομή του όγκου οδηγεί σε μεγάλη περιφερική αγγειοδιαστολή των αρτηριολίων και αύξηση της χωρητικότητας του φλεβικού δικτύου με συνέπεια υπογκαιμική κυκλοφορική κατέρειψη που μπορεί να συμβεί δι- ή μετεγχειρητικά. Η υπόταση ρυθμίζεται με χορήγηση φαινυλεφρίνης ή εφεδρίνης και αύξηση του ενδαγγειακού όγκου με κρυσταλλοειδή διαλύμα­τα και αίμα, όταν απαιτείται. Σπάνια απαιτείται η χο­ρήγηση λιδοκαϊνης για κοιλιακές αρρυθμίες.

Με την κατάλληλη περιεγχειρητική προετοιμασία η θνητότητα της εκτομής φαιοχρωμοκυττώματος είναι <2%. Ασθενείς που χειρουργούνται χωρίς την κατάλληλη προετοιμασία (συνήθως λόγω λανθασμένης προεγχειρητικής διάγνωσης) έχουν πολύ μεγάλο κίνδυνο ανεξέλεγκτης διεγχειρητικής αδρενεργικής κρίσης με θνητότητα >50%. Η επιτυχής χειρουργική αντιμετώπιση του φαιοχρωμοκυττώματος απαιτεί διαρκή συνεργασία του χειρουργού με τον αναισθησιολόγο και στενή αιμοδυναμική παρακολούθηση του ασθενούς.

Ανοικτή πρόσθια επινεφριδεκτομή

Η επινεφριδεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω της κλασσικής πρόσθιας ανοικτής ή οπίσθιας οσφυϊκής τεχνικής μέσω του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. Η εκλογή προσέγγισης εξαρτάται από το μέγεθος και την φύση της αλλοίωσης και την εξειδίκευση του χειρουργού.

Η ανοικτή επινεφριδεκτομή είναι η ασφαλέστερη μέθοδος επιλογής για ύποπτους ή γνωστούς φλοιοεπινεφριδικούς καρκίνους και κακοήθη φαιοχρωμοκυττώματα. Τεχνικά θέματα και η εμπειρία του χειρουργού, παρά το απόλυτο μέγεθος του όγκου, συνήθως καθορίζουν την απόφαση για την επιλογή της μεθόδου αφαίρεσης του όγκου.

Ο κύριος στόχος της εγχείρησης είναι η εκτομή του όγκου πλήρως με ελάχιστους χειρισμούς του όγκου ή ρήξη της κάψας του όγκου. Στα πρώτα χρόνια των επεμβάσεων οι όγκοι των επινεφριδίων προσεγγίζονταν προσθίως με μέ­ση υπερομφάλια ή αριστερή υποπλεύρια τομή στο επιγάστριο. Αυτή η προσέγγιση παρείχε άριστη έκθεση και εύκολη πρόσβαση στις κεντρικές φλέβες αποχέτευσης του αδένα και επέτρεπε την πρόωρη απολίνωσή τους, χειρισμός που εθεωρείτο σημαντικός για το διεγχειρητικό έλεγχο της αιμοδυναμικής κατάστασης του ασθενούς. Η ανοικτή τεχνική επέτρεπε επίσης τον ενδελεχή έλεγχο του αντίπλευρου επινεφριδίου και τον έλεγχο για πιθανά άλλο συνυπάρχον όγκο, προ της εφαρμογής του σύγχρονου απεικονιστικού ελέγχου. Η ανοικτή πρόσθια προσέγγιση σήμερα εφαρμόζε­ται κυρίως για μεγάλα φαιοχρωμοκυττώματα και για εμφανώς κακοήθεις όγκους, για τα οποία το άπλετο και ευρύ χειρουργικό πεδίο είναι απα­ραίτητο, ειδικά εάν υπάρχει ανάγκη en bloc εκτομής παρακείμενων δομών, θρομβεκτομής ή αγγειακής εκτομής και ανακατασκευής. Παρότι η θωρακοκοιλια­κή προσπέλαση σχετίζεται με υψηλή νοσηρότητα, μπορεί να κριθεί ως απαραίτητη για την πλήρη αφαίρεση ενός μεγάλου (>10cm), κακοήθους και τοπικά διηθητικού όγκου επινεφριδίου.

Σε αντίθεση με άλλες ενδοκοιλιακές επεμβάσεις, οι επεμβάσεις για παραγαγγλιώματα ή φαιοχρωμοκυττώματα πρέπει να αρχίζουν με μία περιορισμένη διερεύνηση και προσέγγιση απευθείας πάνω στον όγκο. Έτσι περιορίζεται η χρονική διάρκεια της όποιας αιμοδυναμικής αστάθειας. Θα πρέπει να αποφεύγονται οι πολλοί χειρισμοί επί του όγκου.

Για νεοπλάσματα στην δεξιά πλευρά, ο δεξιός λοβός του ήπατος κινητοποιείται από τις σταθερές περιτοναϊκές προσφύσεις και το ήπαρ ανασπάται προς την αριστερή πλευρά, αποκαλύπτοντας την υποκείμενη κάτω κοίλη φλέβα και τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Για όγκους μεγάλου μεγέθους μπορεί να απαιτηθεί χειρισμός Kocher στο 12δάκτυλο μαζί με κινητοποίηση της ηπατικής καμπής, αλλά για τους μικρότερους όγκους αυτό δεν είναι απαραίτητο. Η περιτονία του Gerota τέμνεται και ο αδένας απελευθερώνεται από τον περιβάλλοντα ινολιπώδη ιστό. Η παρασκευή ξεκινά από το επίπεδο της δεξιάς νεφρικής φλέβας κατά μήκος της πλαγίας επιφάνει­ας της κάτω κοίλης φλέβας. Η κάτω κοίλη φλέβα αποχωρίζεται προσεκτικά από τον όγκο με την βοή­θεια αγγειακών clips και του ψαλιδιού υπερήχων, μέχρι η βραχεία δεξιά επινεφριδική φλέβα να προσεγγισθεί εκ των άνω στην ανατομική της θέση, οπισθοπλαγία σε σχέση με την κάτω κοίλη φλέβα. Η φλέβα απομο­νώνεται, απολινώνεται εις διπλούν και διατέμνεται. Κατά το πρώτο μέρος της παρασκευής, ένας αρτη­ριακός κλάδος κατευθείαν από την αορτή μπορεί να αναγνωρισθεί και να απολινωθεί με clip ή με ψαλίδι υπερήχων. Αφού η κεντρική φλέβα διαταμεί, η παρα­σκευή συνεχίζεται κεφαλικά. Αρτηριακοί κλάδοι από την φρενική αρτηρία και οι όποιοι παράπλευροι φλε­βικοί κλάδοι αναγνωρίζονται (<5% των περιπτώσε­ων) και απολινώνονται. στην συνέχεια κινητοποιείται ο κάτω λοβός του αδένα, διατηρώντας επαρκή από­σταση από την κάψα του όγκου. Στο σημείο αυτό ο χειρουργός συχνά έρχεται αντιμέτωπος με ένα με­γάλο αρτηριακό κλάδο εκφυόμενο από την νεφρική αρτηρία, ο οποίος απολινώνεται και διατέμνεται. Προσοχή πρέπει να δοθεί στο σημείο αυτό στις επι­κουρικές νεφρικές αρτηρίες ή στα πολικά νεφρικά αγγεία. Αφού διαταμεί και ο τελευταίος αρτηριακός κλάδος, παραμένουν συνήθως λίγες ακόμα προσφύ­σεις του όγκου, π.χ. μικρές συμφύσεις με το διά­φραγμα, την περιτονία του Gerota και τον νεφρό.

Όταν αφαιρεθεί ο πρωτοπαθής όγκος και ο ασθενής σταθεροποιηθεί, ο χειρουργός μπορεί να προχωρή­σει σε περαιτέρω έλεγχο για λεμφαδενοπάθεια, με­ταστατική νόσο και άλλους χρωμόφιλους όγκους, όταν υπάρχει τέτοια υπόνοια. Παροχετεύσεις δεν χρησιμοποιούνται και οι ασθενείς επιστρέφουν σε κανονικό θάλαμο νοσηλείας, εκτός εάν συμπαρο­μαρτούντα νοσήματα ή διεγχειρητικές επιπλοκές επιβάλλουν την παρακολούθηση σε μονάδα εντατι­κής θεραπείας. Αιμορραγία και υπόταση αποτελούν τα σημαντικότερα προβλήματα κατά την άμεση με­τεγχειρητική περίοδο, αλλά σπάνια απασχολούν σε μία ορθά διενεργηθείσα επέμβαση.

Στην αριστερή πλευρά, το επινεφρίδιο εντοπίζεται πίσω και κεφαλικά σε σχέση με την παγκρεατική ουρά και μόλις πλάγια της αορτής. Η ανοικτή αριστερή επινεφριδεκτομή πραγμα­τοποιείται είτε δια του ελάσσονος επιπλοϊκού θυλά­κου είτε, κατά προτίμηση, με μετατόπιση προς το κέ­ντρο της κοιλίας του σπλήνα, του παγκρέατος και του στομάχου, αποκαλύπτοντας έτσι το υποκείμενο επινεφρίδιο και τον νεφρό. Αυτή η προσέγγιση είναι ιδιαίτερα σημαντική για μεγάλους ή κακοήθεις όγκους της περιοχής. Το πάγκρεας κινητοποιείται προς τα άνω με τομή των κατώτερων περιτοναϊκών προσαρτήσεών του, αποκαλύπτοντας έτσι τον αριστερό νεφρό και επινεφρίδιο. Σε αυτή την πλευρά συχνά απο­καλύπτουμε το ανώτερο τμήμα της νεφρικής φλέβας εκεί που εκφύεται η επινεφριδική φλέβα. Η τελευταία μπορεί να απολινωθεί διπλά και να διαταμεί. Επιπλέον η κάτω φρενική φλέβα, που παροχετεύει στην επινε­φριδική φλέβα, συχνά χρήζει διατομής. Κατόπιν γίνε­ται κινητοποίηση της πλαγίας επιφάνειας του όγκου διατηρώντας απόσταση από αυτόν, συνεξαιρουμένου και τμήματος της περιτονίας του Gerota, ώστε να είναι βεβαία η αποφυγή της ρήξης της κάψας του όγκου. Δουλεύοντας με το ψαλίδι υπερήχων από τα άνω προς τα κάτω και από τα κάτω προς τα άνω, δια­τέμνονται ο κατώτερος, ο μέσος και ο ανώτερος αρ­τηριακός κλάδος και αφαιρείται το νεόπλασμα.

Ο κάτω πόλος του αριστερού επινεφριδίου συχνά εκτείνεται προς τα κάτω ως την περιοχή της πύλης του νεφρού, και για το λόγο αυτό πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή στην αποφυγή τραυματισμού της αγγείωσης του νεφρού, συμπεριλαμβανομένων και των πολικών αρτηριών.

Ανεξαρτήτως χειρουργικής προσέγγισης, πρέπει να δίδεται προσοχή στην αποφυγή ρήξης της κάψας του όγκου, διότι κάτι τέτοιο μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπή του νεοπλάσματος μετά από χρόνια, ακό­μα και στα καλοήθη φαιοχρωμοκυττώματα. Αν αυτό συμβεί, η θεραπεία είναι συχνά δύσκολη, εάν όχι αδύνατη, και μπορεί να απαιτηθούν πολλαπλές επεμ­βάσεις για την πλήρη αφαίρεση του όγκου.

Οπίσθια – οσφυϊκή ανοικτή επινεφριδεκτομή

Εξαιτίας περιορισμένης έκθεσης, προβλημάτων με την αναισθησία και αδυναμίας διερεύνησης άλλων πι­θανών περιοχών ανάπτυξης φαιοχρωμοκυττωμάτων και παραγαγγλιωμάτων, η οπίσθια ανοικτή προσέγγι­ση υποτιμήθηκε για πολλά χρόνια. Με την βελτίωση όμως των αναισθησιολογικών μεθόδων και των με­θόδων εντοπισμού, οι χειρουργοί άρχισαν να διερευ­νούν την πιθανότητα αφαίρεσης εντοπισμένων φαιο­χρωμοκυττωμάτων με οπίσθια προσέγγιση, καθώς η ανοικτή οπίσθια προσέγγιση ήταν ήδη γνωστό πως πλεονεκτούσε της ανοικτής πρόσθιας για την αφαί­ρεση μικρών λειτουργικών ή μη όγκων των επινεφρι­δίων. Με άριστο προεγχειρητικό φαρμακευτικό απο­κλεισμό και διεγχειρητική αναισθησιολογική παρακο­λούθηση, οι οπίσθιες επινεφριδεκτομές έγιναν πιο συχνές για τα φαιοχρωμοκυττώματα εξ αίτιας των χαμηλότερων ποσοστών μετεγχειρητικού ειλεού, ατελεκτασίας, άλγους, μεταγγίσεων αίματος, αλλά και λόγω μικρότερης διαρκείας της επέμβασης. Βεβαίως, η επέμβαση έχει ακόμα θέση σε πε­ριπτώσεις που δεν είναι δυνατή η λαπαροσκοπική προσέγγιση εξαιτίας εκτεταμένων ενδοκοιλιακών συμφύσεων, αν και ορισμένοι εξειδικευμένοι λαπαροενδοσκόποι χειρουργοί, σήμερα, έχουν καταφέρει να φέρουν επι­τυχώς εις πέρας λαπαροσκοπική οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή επινεφριδεκτομή σε τέτοιες περιπτώσεις. Η οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση είναι καταλληλότερη για μικρούς όγκους (<6 cm) ή για ασθενείς με ενδοπεριτοναϊκές συμφύσεις από προηγούμενη λα­παροτομία ή περιτονίτιδα.

Η οπίσθια ανοικτή προσέγγιση πραγματοποιείται με τοποθέτηση του ασθενούς σε πρηνή θέση. Μετά την καθιερωμένη προετοιμασία πραγματοποιείται το­μή δίκην μπαστουνιού του χόκεϋ στην παρασπονδυλι­κή περιοχή, στο ύψος της 12ης πλευράς. Η τομή φέ­ρεται διαμέσου του πλατέος ραχιαίου μυός και του οπισθίου πέταλου της οσφυοραχιαίας περιτονίας. Ο ιεροσπονδυλικός μυς απωθείται αποκαλύπτοντας την υποκείμενη 12η πλευρά, η οποία εκτέμνεται με προ­σοχή προς αποφυγή τραυματισμού του υποπλεύριου νεύρου. Το πρόσθιο πέταλο της περιτονίας διανοίγε­ται στο σημείο όπου η περιτονία του Gerota γίνεται ορατή μαζί με το διάφραγμα και τον τοιχωματικό υπεζωκότα. Η πλευρά τότε απομακρύνεται από το δι­άφραγμα με αμβλύ όργανο, και ένα μικρό σημείο του διαφράγματος αποκολλάται από την σπονδυλική στή­λη. Ένα άγκιστρο βοηθά στην δημιουργία του κατάλλη­λου χειρουργικού πεδίου. Το επινεφρίδιο αποκαλύ­πτεται, κινητοποιείται προσεκτικά και μετακινείται με τρόπο παρόμοιο με αυτόν που περιεγράφηκε στην ανοικτή προσέγγιση. Αν ο τοιχωματικός υπεζωκότας διαρρηχθεί, ένας μικρός καθετήρας εισάγεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα διαμέσου του ανοίγματος, συγκρατούμενος από περίπαρση. Ο αέρας αναρροφάται και ακολούθως αφαιρείται ο σωλήνας και δένε­ται η περίπαρση. Σπάνια ενδείκνυται η τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης θώρακος μετεγχειρητικά.

Επιπλοκές της επινεφριδεκτομής

Η χειρουργική των επινεφριδίων πραγ­ματοποιείται σχετικά σπάνια ακόμα και σε μεγάλα χειρουργικά κέντρα παρό­λη την πρόσφατη διευκόλυνση της διάγνωσης των διαφόρων ενδοκρινικών πα­θήσεων με την ευρεία διάδοση των ραδιοανοσολογικών ορμονικών μετρήσεων, των υπερήχων, της αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας. Γι’ αυτό και οι επιπλοκές της χειρουργικής των επινεφρι­δίων είναι ένα θέμα ασύνηθες τόσο στην εμπειρία των χειρουργών όσο και στην διε­θνή βιβλιογραφία.

Στην παρούσα περιγραφή ακολουθήθηκε η εξής κατάταξη: 1) επιπλοκές που οφεί­λονται γενικά στην επινεφριδεκτομή για ο­ποιαδήποτε πάθηση των επινεφριδίων και 2) επιπλοκές που οφείλονται στις ειδικές ενδοκρινολογικές παθήσεις των επινεφρι­δίων και την χειρουργική τους αντιμετώπι­ση. Γίνεται η παράθεση των επιπλοκών και περιγράφονται οι τρόποι αντι­μετώπισης και πρόληψης των συνηθέστερων επιπλοκών, που μπορεί να συναντήσει κάθε χειρουργός κατά την άσκηση της χειρουργικής των επινεφριδίων.

Γενικές επιπλοκές

Περιλαμβάνονται οι επιπλοκές που οφείλονται γενικά στην επινεφριδεκτομή.

Αιμορραγία

Η αιμορραγία είναι συνή­θης επιπλοκή κυρίως στην αφαίρεση του δεξιού επινεφριδίου με διαπεριτοναϊκή πρόσθια προσπέλαση. Ο λόγος είναι η στενή σχέση του δεξιού επινεφριδίου με την κάτω κοίλη φλέβα μέσω της μικρής σε μήκος αλλά πλατιάς δεξιάς επινεφριδικής φλέβας. Στην προσπάθεια του ο χειρουργός να απολίνωση αυτή την φλέβα πολλές φορές είτε αποτυγχάνει είτε ακό­μη διαρρηγνύει την κάτω κοίλη φλέβα. Μια άλ­λη λιγότερο συχνή αιτία σοβαρής αιμορ­ραγίας κατά την πορεία της δεξιάς επινεφριδεκτομής είναι ο τραυματισμός των η­πατικών φλεβών στην προσπάθεια του χει­ρουργού να κινητοποιήσει τον άνω μέρος του επινεφριδικού όγκου. Κατά την αριστερή επινεφριδεκτομή, αιμορ­ραγία μπορεί να προέλθει από τραυματική κάκωση του  σπλήνα .

Στην συνήθη περί­πτωση που αιμορραγεί η κάτω κοίλη φλέ­βα στην περιοχή έκφυσης της δεξιάς επινεφριδικής φλέβας, μετά τον αρχικό επι­πωματισμό και την ανεύρεση της ακριβούς θέσης της αιμορραγίας απομονώνεται μερικά η κάτω κοίλη φλέβα με κυρτή λαβίδα αγγείων Satinsky και ράβεται με 4-0 ή 5-0 Nylon. Σε ιατρογενή ρήξη του  σπλήνα  η ασφαλέστερη και τα­χύτερη αντιμετώπιση είναι η σπληνεκτομή. Προσπάθεια διατήρησης του  σπλήνα  πρέπει να γίνεται όταν ο ασθενής εί­ναι νέος στην ηλικία.

Ο καλύτερος τρόπος πρόληψης της αιμορραγίας από την κάτω κοίλη φλέβα είναι η εξ αρχής προσεκτική παρασκευή σε όλο το μήκος της, κατά μήκος της έσω επιφανείας του δεξιού επινεφριδίου. Μάλιστα η αποκάλυψη του προσθίου τοιχώματος της κάτω κοίλης φλεβός όσο το δυνατόν υψηλότερα στην αρχή της επέμβασης επιτρέπει όχι μόνο ασφαλέστερη επινεφριδεκτομή αλλά και καθοδηγεί τον χειρουργό στην ανεύρεση του δεξιού επινεφριδίου που βρίσκεται ψηλά και βαθιά κάτω από το ήπαρ.

Η ιατρογενής ρήξη του  σπλήνα  περιο­ρίζεται όταν χρησιμοποιείται η οπίσθια προσπέλαση στην αφαίρεση του αριστε­ρού επινεφριδιακού όγκου (μέγεθος < 5 cm) αντί της πρόσθιας προσπέλασης που συνήθως χρησιμοποιείται.

Ατελής επινεφριδεκτομή

Μια σοβαρή επιπλοκή της επινεφριδεκτομής η οποία γίνεται συχνά αντιληπτή σε απώτερο από την εγχείρηση χρόνο είναι η ατελής α­φαίρεση του υπερπλαστικού ή νεοπλασματικού επινεφριδιακού ιστού. Αυτό οφείλεται στην εύθρυπτη και μαλακή σύσταση του ε­πινεφριδίου και κυρίως στην δύσκολη ανα­τομική θέση.

Εάν δεν φαίνονται με ευκρίνεια τα ανατομικά όρια του επινεφριδίου ή του επινεφριδικού όγ­κου στο εγχειρητικό παρασκεύασμα, ο χειρουργός πρέπει να επανέλθει και υπό τις βέλτιστες εγχειρητικές συνθήκες όρασης, θα επιχειρήσει να αφαιρέ­σει κάθε καφέ-κίτρινο τμήμα ιστού. Ορθότερο είναι να αφαιρείται και ο κυτταρολιπώδης ιστός που περιβάλ­λει το επινεφρίδιο, διότι κάποιες φορές α­νευρίσκεται εκεί «έκτοπος» επινεφριδικός ιστός. Εφόσον παραμένει νεοπλασματικός επινεφριδικός ιστός ο ασθενής αργά ή γρήγορα θα εμφανίσει υποτροπή του ενδοκρινικού συνδρόμου για το οποίο ήδη χειρουργήθηκε.

Η πρόληψη έγκειται στην κατά το δυνατόν καλύτερη ανατομική παρασκευή και ευκρινή κατόπτευση των ορίων του επινεφρι­δίου. Η δυσκολία με το δεξιό επι­νεφρίδιο συνήθως έγκειται στο γεγονός ό­τι τμήμα της άνω και έσω επιφανείας του βρίσκεται πίσω από την κάτω κοίλη φλέ­βα. Η ανάσπαση του τμήματος αυ­τού της κάτω κοίλης φλέβας με το ειδικό άγγιστρο φλεβός βοηθάει στην παρασκευή και αφαίρεση του τμήματος αυτού, κατά την πρόσθια διαπεριτοναϊκή προσπέλαση.

Ειδικές επιπλοκές

Διαλαμβάνονται οι επιπλοκές που πα­ρουσιάζονται στην χειρουργική αντιμετώ­πιση των επιμέρους ενδοκρινικών πα­θήσεων των επινεφριδίων.

Σύνδρομο Cushing

Οι συνήθεις επιπλοκές της επινεφριδεκτομής που γίνεται για την αντιμετώπιση του συνδρόμου Cushing είναι: α) οι λοιμώξεις, β) η επινεφριδιακή ανεπάρκεια, γ) το σύνδρομο Nel­son και δ) η  υποτροπή.

Λοιμώξεις. Τα άτομα με σύνδρομο Cushing λόγω της υπερκορτιζολαιμίας εί­ναι ευάλωτα τόσο προεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά στις λοιμώξεις. Έτσι είναι συχνή η επιμόλυνση του χειρουργι­κού τραύματος μετά από ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή. Τα συ­νήθη συμπτώματα και σημεία του τραύμα­τος με πυώδη συλλογή θα οδηγήσουν στην ορθή διάγνωση. Θεραπευτικά, το τραύμα ανοίγεται πλήρως, παροχετεύεται η πυώδης συλλο­γή, πλένεται με διάλυμα οξυζενέ και φυσιολογικού ορού και τοποθετείται αποστειρωμένη γάζα. Οι συχνές χειρουργικές αλλαγές και η ανάλογη περιποίηση του τραύματος επαναλαμβάνονται 2 έως 3 φορές την ημέρα για όσο διάστημα χρειασθεί να επουλωθεί το τραύμα κατά δεύτερο σκοπό.

Γνωρίζοντας την ευαισθη­σία των ασθενών με σύνδρομο Cushing για λοιμώξεις λαμβάνουμε προεγχειρητικά δύο μέτρα πρόληψης: α) η χορήγηση αντιβιοτι­κών είναι ίσως η μόνη περίπτωση επινεφριδεκτομής που χρειάζεται προφυλακτι­κή αντιβιοτική κάλυψη, με ευ­ρέως φάσματος αντιβιοτικά πριν και μετά την εγχείρηση, β) συνθήκες ασηψίας με επιμελή καθαρισμό του χει­ρουργικού πεδίου με ιωδιούχο διάλυμα Betadine για 10 min.

Επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Η επινεφριδιακή ανεπάρκεια είναι μία αναμενό­μενη επιπλοκή στην χειρουργική του συν­δρόμου Cushing. Είναι μόνιμη στην περί­πτωση της ολικής επινεφριδεκτομής και προσωρινή στην ετερόπλευρη αφαί­ρεση επινεφριδικού όγκου λόγω κατα­στολής του φυσιολογικού επινεφριδίου α­πό την υπερπαραγωγή κορτιζόνης και α­ναστολή της ACTH.

Σπάνια ο ενημερωμένος χειρουργός επιτρέπει μετεγχειρητικά την κλινική εμφάνιση επινεφριδιακής ανεπαρ­κείας που μπορεί να εκδηλωθεί κλινικά με πυρετό, ταχυσφυγμία, διαταραχές της αρτηριακής πίεσης, ναυτία, εμέτους και λήθαργο. Μετά από ολική ή ετερό­πλευρο επινεφριδεκτομή για σύνδρομο Cushing συνιστάται συνήθως το εξής σχή­μα για την αντιμετώπιση της επινεφριδιακής ανεπάρκειας: α) ενδοφλέβια χορήγηση 100 mg υδροκορτιζόνης, κάθε 8 ώρες, το πρώτο μετεγ­χειρητικό 24ωρο, β) το δεύτερο 24ωρο χορηγούνται 50 mg υδροκορτιζόνης ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά ανά 8ωρο, ενώ το τρίτο 24ωρο χορη­γούνται 50 mg ανά 12ωρο, γ) τις επόμενες ημέρες και ενώ διατη­ρείται η παρεντερική χορήγηση κορτι­ζόνης για λόγους ασφαλείας,  αρχίζει η per osχορήγηση κορτιζό­νης π.χ. 25 mg τρεις φορές ημερησίως και προοδευτικά μειώνεται στα 30 mg η­μερησίως σε δύο δόσεις εκ των οποίων τα 20 mg χορηγούνται το πρωί ή τα 10 mg το απόγευμα. Επίσης χορηγείται 0.1 mg φλουοροκορτιζόνης μαζί με την πρωινή δόση.

Έχουν γίνει προσπάθειες για την πρόληψη της μόνιμης επινεφριδιακής ανεπάρκειας μετά από ολική επινεφριδε­κτομή, κυρίως με αυτομεταμόσχευση επινεφριδια­κού φλοιού στους ορθούς κοιλιακούς μυς, τον ραπτικό μυ και στους μυς του αντιβραχίου. Τα αποτελέσματα όμως δεν είναι ικανοποιητικά. Για την πρόληψη της επινεφριδιακής ανεπαρκείας μπορεί να γίνει υφολική επινεφριδεκτομή με μερική διατήρηση επινεφριδικού ιστού.

Σύνδρομο Nelson. Το σύνδρομο Nel­son συνιστά την ανάπτυξη όγκων της υπόφυσης μετά από ολική επινεφριδεκτομή. Χαρακτηρίζεται από την  εμφά­νιση μελάχρωσης του δέρματος. Σιγά σιγά εμφανίζονται «ελλείματα» στα οπτικά πεδία λόγω πιέσεως του οπτικού νεύρου από τον όγκο της υποφύσεως. Το σύνδρο­μο αυτό εκδηλώνεται σε ποσοστό μέ­χρι 10% μετά από ολική επινεφριδεκτομή και η αντιμετώπισή του είναι νευροχειρουργική.

Υποτροπή ή εμμονή του συνδρόμου Cushing. Με τον όρο υποτροπή εννοούμε την κλινική επανεμ­φάνιση του συνδρόμου Cushing μετά την πάροδο τουλάχιστον ορισμένων μηνών α­πό την χειρουργική θεραπεία. Το εμμένον σύν­δρομο Cushing είναι κλινικά έκδηλο αμέσως μετά την επινε­φριδεκτομή.

Υποτροπή μπορεί να εμφανιστεί μετά από αμφοτερόπλευρη ή ετερόπλευρη επινεφριδεκτομή. Συνήθως γι’ αυτό ευθύνεται ο θεράπων χειρουργός που δεν αφαί­ρεσε πλήρως τον παθολογικό επινεφριδικό ιστό. Εμμονή του συνδρόμου Cushing εμφανίζεται συνήθως μετά από εσφαλμένη αρχική διάγνωση, που ακολουθείται από άστοχη θεραπεία. Έτσι το σύνηθες σενάριο εί­ναι να αφαιρείται μόνο το ένα «μεγάλο» ε­πινεφρίδιο ενώ ο ασθενής πάσχει από υ­ποφυσιακής αιτιολογίας σύνδρομο Cush­ing και έχει ανάγκη υποφυσεκτομής ή ολικής επινεφριδεκτο­μής. Σπανιότερα, η εμμονή του συνδρόμου Cushing, ακόμη και μετά από ολική επινεφριδεκτομή οφείλεται σε «έ­κτοπο» επινεφριδικό ιστό.

Η καλύτερη θεραπεία του υποτροπιάζοντος ή εμμένοντος συνδρόμου Cushing είναι η επανεπέμβαση. Πριν ό­μως επιχειρηθεί η προσπάθεια αυτή απαιτούνται: α) επαναξιολόγηση της αρχικής διάγνωσης και β) η ανατομική εντόπιση του υπερλειτουργούντος επινεφριδικού ιστού. Αυτό επι­τυγχάνεται κυρίως με την μέτρηση ACTH πλάσματος, αξονική ή μαγνητική τομογραφία κοιλίας και υπόφυσης, σπινθηρογραφική μελέτη και άλλες ειδικές εξετάσεις όπως η δοκιμασία μετυραπόνης, χορήγηση αργινίνινης βαζοπρεσσίνης, μέτρηση της διαφορικής συγκέντρωσης ACTHστο αί­μα περιφερικής και σφαγιτιδικής φλεβός.

Στις περιπτώσεις που αντενδείκνυται η επανεγχεί­ρηση (π.χ. ηλικία, πρόσφα­το έμφραγμα, άρνηση του αρρώστου) γίνεται φαρμακευτική αντιμετώπιση της υπερκορτιζολαιμίας. Αυτό επιτυγχάνεται συνήθως με την φαρμακευτική ουσία μιτοτάνη. Άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι η μετυραπόνη, η αμινογλουτεθιμίδη και η τριλοστάνη.

Η πρόληψη του υποτροπιά­ζοντος, ή εμμένοντος συνδρόμου Cushing γί­νεται α) όταν προεγχειρητικά διασαφηνίζεται η αιτία του συνδρόμου Cushing (υποφυσιακή ή επινεφριδιακή) βάσει των συγχρόνων βιοχημικών, ανοσο­λογικών και απεικονιστικών εξετάσεων, β) όταν ο χειρουργός αφαιρεί και το τελευ­ταίο ψήγμα επινεφριδικού ιστού. 

Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός (Σύνδρομο Conn)

Στον πρωτοπαθή υπεραλδοστερινισμό η υπερέκκριση αλδοστε­ρόνης προκαλεί κατακράτηση νατρίου στο αίμα και απώλεια καλίου στα ούρα. Ως αποτέλεσμα, η υπέρταση και η υποκαλιαιμία είναι τα κύρια κλινικά χαρακτηριστικά του συνδρό­μου. Η υπέρταση μπορεί να είναι σοβαρή και να προκαλέσει έμφραγμα μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επεισόδιο. Η υποκαλιαιμία οδηγεί σε μυϊκή αδυναμία των ά­κρων μέχρι «παράλυσης». Οι επιπλοκές που εκδηλώνονται μετά την χειρουργική θεραπεία του πρωτο­παθούς υπεραλδοστερονισμού είναι: α) οι καρδιακές αρρυθμίες β) και η εμμονή ή υ­ποτροπή του συνδρόμου.

Οι καρδιακές αρρυθμίες παρουσιά­ζονται διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά και οφείλονται στην υποκαλιαιμία. Η υποκαλιαιμία αποκαθίσταται με την προσεκτική χορήγηση μέχρι 20 mEq KCI ανά ώρα ενδοφλεβίως και ειδική αντιμετώπιση των αρρυθμιών από καρδιολόγο, εφόσον επιμένουν. Επειδή, όμως, υπάρχει χρόνια απώ­λεια καλίου, οι «αποθήκες» καλίου του σώματος έχουν αδειάσει πλήρως και υπάρχει καλιοπενία. Γι’  αυτό προεγχειρητικά χρειάζεται σχετικά μεγάλης διαρ­κείας προετοιμασία με τον ανταγωνιστή της αλδοστερόνης, σπιρονολακτόνη σε δόσεις 100 mg τρεις φορές την ημέρα.

Υποτροπή ή εμμονή του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού. Σε εμμονή ή υποτροπή του συνδρόμου μετά από ετερόπλευρη επινεφριδεκτομή και ιστολογική επιβεβαίωση της νόσου, θα πρέπει να αποκλειστούν: α) η παραμονή παθολογικού ι­στού κατά την εγχείρηση, β) η  παρουσία πρωτοπαθούς υπερπλασίας ή του σπάνιου «γλυκοκορτικοειδο – κατασταλτού» υπεραλδοστερονισμού.

Η πρωτοπαθής υπερπλασία των επινε­φριδίων αποτελεί αιτία το 10% των αιτίων του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού σε ποσοστό 10% των ασθενών. Χαρακτηρίζεται από φτωχά αποτελέσματα μετά από χειρουργική θεραπεία ακόμα και μετά από ολική επινεφριδεκτομή, με συνέπεια να μην θεωρείται χειρουργική πάθηση. Η αντιμετώπιση του εμ­μένοντος ή υποτροπιάζοντος πρωτοπα­θούς υπεραλδοστερονισμού που οφείλε­ται σε πρωτοπαθή υπερπλασία των επινε­φριδίων είναι φαρμακευτική. Συνήθως χο­ρηγείται σπιρονολακτόνη σε δόσεις 150 έ­ως 300 mg ημερησίως.

Η σπάνια ομάδα του «γλυκοκορτικοειδο-κατασταλτού» υπεραλδοστερονισμού εμφανίζεται σε νέα άτομα με ανάλογο οι­κογενειακό ιστορικό και αντιμετωπίζεται φαρμακευτικά με μακροχρόνια χορήγηση γλυκοκορτικοειδών.

Είναι κομβικής σημασίας ο προεγχειρητικός διαχωρισμός της πρωτο­παθούς υπερπλασίας από το μονήρες αδέ­νωμα (αλδοστερίνωμα). Αυτό επιτυγχάνεται: α) με απεικονιστικές εξετάσεις (υπέρηχοι, αξονική – μαγνητική τομογραφία), β) την εκλεκτική φλεβογραφία και εκλεκτική αιμοληψία από τις επινεφριδικές φλέβες και γ) σπινθηρογραφικές δοκιμασίες. Γίνε­ται λήψη αίματος για μέτρηση αλδοστερόνης στις 8 το πρωί και στις 12 το μεσημέρι μετά από τετράωρη ορθοστασία. Τα άτομα με μονήρες αλδοστερίνωμα πα­ρουσιάζουν μείωση ή μικρή αύξηση της τιμής της αλδοστερόνης, ενώ οι ασθενείς με ιδιοπαθή υπερπλασία παρουσιάζουν σημαντική αύξηση (70% με 400%) της αλδοστερόνης πλάσματος.

Φαιοχρωμοκύττωμα

Οι συνηθέστερες και σημαντικότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές κατά την χει­ρουργική αντιμετώπιση του φαιοχρωμοκυττώματος εί­ναι: α) η υπέρταση, β) η υπόταση, γ) οι καρ­διακές αρρυθμίες και δ) η υποτροπή ή εμ­μονή της νόσου.

Υπέρταση. Το φαιοχρωμοκύττωμα κλινικά εκδηλώνεται με διαλείπουσα ή μόνιμα εγκατεστημένη υπέρταση λόγω της υπερέκκρισης των κατεχολαμινών. Κατά την εγχείρηση, ιδιαίτερα στην φάση της κινη­τοποίησης και των άλλων διεγχειρητικών χειρισμών επί του όγκου, η αρτη­ριακή συστολική πίεση μπορεί να υπερβεί τα 300 mmHg λόγω της αθρόας απελευθέρωσης κατεχολαμινών στην αιματική κυκλοφορία και να προκαλέσει σοβαρές καρδιοαγγειακές επιπλοκές. Το πιο κατάλληλο φάρμακο για τον έλεγχο της διεγχειρητικής υ­πέρτασης είναι το νιτροπρωσικό οξύ (nipride), το οποίο χορηγείται ενδοφλέβια και επιτυγχάνει την άμεση ρύθ­μιση της υπέρτασης. Πλεονεκτεί των άλλων φαρμάκων, επίσης, επειδή η διακοπή του συνεπάγεται την άμεση αναστολή της αγγειοδιασταλτικής του δράσης.

Η πρόληψη της διεγχειρητικής υπέτρασης γίνεται και με την σωστή φαρμακευτική προετοιμασία με α-αναστολείς και με την εύθετη αποκοπή της φλεβικής απορροής του όγκου. Η έγκαιρη απολίνωση της αριστερής επινεφριδικής φλέβας γίνεται εύκολα στην περιοχή της συμβολής της με την αριστερή νε­φρική φλέβα. Αντίθετα η απολίνωση της δεξιάς επινεφριδικής φλέβας παρουσιά­ζει  τεχνικές δυσκολίες, λόγω του μικρού μήκους και την άμεσης εκβολής της στην κάτω κοίλη φλέβα. Μολονότι θα ήταν ορθότερο να γίνει πρώτα η απολίνωση της δεξιάς επινεφριδικής φλέβας και με­τά οι χειρισμοί για την κινητοποίηση του όγ­κου, στην πράξη αυτό όχι μόνο είναι δύ­σκολο αλλά και επικίνδυνο. Γι’ αυτό αρχικά παρασκευάζεται το πρό­σθιο τοίχωμα της κάτω κοίλης φλέ­βας, ακολούθως γίνεται προσεκτική κινητοποίηση και απε­λευθέρωση του άνω και έξω τμήματος του όγκου και τέλος επιχειρείται η ελεγχόμενη διακοπή της φλεβικής απορροής του όγκου στην κάτω κοίλη φλέβα.

Υπόταση. Η υπόταση είναι η συνηθέ­στερη διεγχειρητική και μετεγχειρητική ε­πιπλοκή αμέσως μετά την απομάκρυνση του όγκου του φαιοχρωμοκυττώματος. Ο­φείλεται στην παύση της αγγειοσυσταλτικής δράσης των κατεχολαμινών και την γενικευμένη αγγειοδιαστολή σε έδαφος ή­δη ελαττωμένου ενδαγγειακού όγκου αίματος. Η κύρια θεραπεία της υπότασης έγκειται στην άμεση χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων κρυσταλλοειδών υγρών, πλάσματος και αίματος. Γι’ αυτό απαιτείται η παρουσία ευρυκάναλης κεντρικής φλεβικής γραμμής και αν είναι δυνατό ειδικού καθετήρα για την άμεση μέτρηση των πιέσεων στον αριστερό κόλπο της καρδιάς.

Η πρόληψη της γενικευμένης αγγειοδιαστολής και σοβαρής υπότασης που συνοδεύει την αφαίρεση του φαιοχρωμοκυττώματος επιτυγχάνεται με την επιμελή προετοιμασία του ασθενούς με α-αναστολείς, 7 ημέρες περίπου πριν από την εγχείρηση. Συνήθως χορηγείται φαινοξυβενζαμίνη σε δόσεις που προο­δευτικά αυξάνονται από 10 mg μέχρι και 200 mg ημερησίως. Η φαινοξυβενζαμίνη, αναστέλλει την αγγειοσυστολή που προκαλείται από τις κατεχολαμίνες και έτσι συμβάλλει στην αποκατάσταση του φυσιολογικού κυκλοφορούν­τος όγκου αίματος. Η προοδευτική πτώση της τιμής του αιματοκρίτη καθώς και η ήπια ε­λεγχόμενη ορθοστατική υπόταση είναι οι κλινικές ενδείξεις της επιτυχούς προετοιμα­σίας.

Καρδιακές αρρυθμίες. Ένα ποσο­στό των ασθενών με φαιοχρωμοκύττωμα παρουσιάζουν προεγχειρητικά ταχυκαρδία και κοιλιακές εκτακτοσυστολές, ενώ μερικοί εμφανίζουν παρουσιάζει παρόμοιες ταχυαρρυθμίες διεγχειρητικά. Συνήθως για τις κοιλια­κές εκτακτοσυστολές χορηγούνται β-αναστολείς ενδοφλέβια. Η πρόληψη των κοιλιακών αρρυθμιών σε ασθενείς με φαιοχρωμοκύττωμα γίνεται με την προεγχειρητική per os χορήγηση β-αναστολέων, συνήθως προπρανολόλης σε σχετικά μικρές δόσεις, 40 έως 80 mg ημερησίως. Συνιστάται η χορήγηση προπρανολόλης σε όλους τους ασθενείς 2 έως 3 ημέ­ρες πριν από την εγχείρηση και η χορήγησή της απαιτεί ιδιαίτερη  προσοχή σε άτομα με άσθμα ή καρδιακή ανε­πάρκεια. Η προπρανολόλη πρέπει πάντα να χορηγείται μετά από την χορήγηση της φαινοξυβενζαμίνης. Διαφορετικά η ανα­στολή των β-υποδοχέων προκαλεί ανα­στολή της αγγειοδιαστολής με αποτέλεσμα τον κίνδυνο της υπερτασικής κρίσης. Τέλος στην πρόληψη των διεγχειρητικών αρρυθμιών συνιστάται η χρήση του ενφλουρανίου ως αναισθητικό ε­κλογής επειδή δεν διε­γείρει την έκκριση κατεχολαμινών και ούτε ευαισθητοποιεί το μυοκάρδιο στις εξωγε­νείς κατεχολαμίνες.

Υποτροπή ή εμμονή του φαιοχρωμοκυττώματος

Η υποτροπή ή εμμονή του φαιοχρωμοκυττώματος μπορεί να οφείλεται σε ιατρική αστοχία ή διασπορά νεοπλασματικών κυττάρων κα­τά την χειρουργική εξαίρεση του επινεφριδικού όγκου. Μία άλ­λη αιτία είναι η διαφυγή άλλων σύγχρονων φαιοχρωμοκυττωμάτων τόσο στο ετερόπλευρο επι­νεφρίδιο, όσο και κατά μήκος της συμπα­θητικής αλύσου. Τέλος, υποτροπή της νό­σου συμβαίνει σε περιπτώσεις λει­τουργικών μεταστάσεων από κακόηθες φαιοχρωμοκύττωμα.

Η αντιμετώπιση του υπο­τροπιάζοντος φαιοχρωμοκυττώματος είναι χειρουργική, εκτός των περιπτώσεων διά­χυτης μεταστατικής νόσου σε άλλα όργανα, όπως επί παραδείγματι στο ήπαρ.Προϋπόθεση όμως για την ορθή θεραπεία είναι η κατά το δυνατόν πληρέστερη προεγχειρητική εντόπιση του όγκου. Για το σκοπό αυτό πραγματοποιείται αξονική ή/και μαγνητική τομογραφία τόσο της κοιλίας όσο και του θώρακος, γιατί δεν είναι ασύνηθες το φαιοχρωμοκύττωμα να εντοπίζεται σε απίθανες θέσεις, όπως για παράδειγμα στο περικάρδιο. Άλλη χρήσιμη μέθοδος είναι το MIBG και ο σπινθηρογραφικός έ­λεγχος του σώματος. Τέλος, η εντόπιση των έκτοπων φαιοχρωμοκυττωμάτων μπορεί να γίνει με τον εκλεκτικό καθετηριασμό της κάτω κοίλης φλε­βός και την μέτρηση κατεχολαμινών από πολλές διαδοχικές θέσεις κατά μήκος της. Αν και οι σύγχρονες απεικονιστικές εξετάσεις εντοπίζουν το φαιοχρωμοκύττωμα σε ποσοστό >90% των περιπτώσεων, θα πρέπει ο χειρουργός να έχει υψηλό δείκτη υποψίας για ενδεχόμενη ύπαρξη αμφοτερόπλευρου ή έκτοπων φαιοχρωμοκυττωμάτων, ειδικά σε ασθενείς με οικογενή σύνδρομα πολλα­πλής ενδοκρινικής νεοπλασίας.