2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]
Select Page

Ο ιατρός Γεώργιος Κέκος, με απόλυτη εξειδίκευση στις παθήσεις χοληφόρων, πραγματοποιεί με άψογο τρόπο όλες τις σύγχρονες μεθόδους θεραπείας των παθήσεων των χοληφόρων, που περιγράφονται στην ενότητα. Έχει μεγάλη εμπειρία στην αντιμετώπιση των χοληφόρων εφαρμόζοντας εξατομικευμένα σε κάθε ασθενή την κατάλληλη θεραπεία.

Εμπιστευθείτε μας το πρόβλημα των χοληφόρων σας για μια αποτελεσματική και οριστική διευθέτηση με σύγχρονες μεθόδους θεραπείας, σύμφωνα με τις αρχές της χειρουργικής επιστήμης, που βασίζονται σε επιστημονικές αποδείξεις (Evidence Based Surgery). Η υψηλή μας επιστημονική κατάρτιση και η πολύχρονη εμπειρία εγγυώνται την άριστη λύση με ανώδυνο τρόπο και χωρίς ταλαιπωρία.

Ο ιατρός δέχεται και εξετάζει τους ασθενείς στο ιατρείο του, επί της οδού Κερασούντος, αριθμός 4, στην Αθήνα. Συνεργάζεται με όλες τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και, όταν χρειάζεται, νοσηλεύει τους ασθενείς σε σύγχρονες ιδιωτικές κλινικές που είναι συμβεβλημένες και με το ΕΟΠΥΥ.

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μας στο τηλέφωνο

2107486937

Εισαγωγή

Η εγκυμοσύνη αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για τη δημιουργία της χολολιθίασης και την εξέλιξή της από το ασυμπτωματικό σε συμπτωματικό στάδιο. Μετά τον τέταρτο μήνα της κύησης, η μήτρα πιέζει τη χοληδόχο κύστη και εμποδίζει την απορροή της  χολής προς το έντερο (συνθήκες χολόστασης). Επίσης, η ορμονική επίδραση της προγεστερόνης και της οιστραδιόλης προάγει το μηχανισμό της λιθογένεσης στη χολή. Έτσι δεν είναι σπάνιο, η χολολιθίαση και η οξεία χολοκυστίτιδα να εκδηλωθούν για πρώτη φορά κατά την κύηση, σε γυναίκες που μέχρι τότε δεν  είχαν παρόμοιο πρόβλημα. 

Οι συνηθέστερες κλινικές εκδηλώσεις της χολολιθίασης κατά την πορεία της κύησης είναι ο κωλικός των χοληφόρων και η οξεία χολοκυστίτιδα, ενώ επιπλοκές όπως η παγκρεατίτιδα και ο ίκτερος λιθιασικής αιτιολογίας είναι σπάνιες.

Συχνότητα

Η επίπτωση της χολολιθίασης μεταξύ των εγκύων είναι 1/2000 εγκύους και ο σχετικός κίνδυνος ανάπτυξης οξείας χολοκυστίτιδας ή άλλης επιπλοκής της νόσου είναι αυξημένος σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Η οξεία χολοκυστίτιδα αποτελεί τη δεύτερη μετά την οξεία σκωληκοειδίτιδα, ένδειξη επείγουσας χειρουργικής παρέμβασης σε εγκύους, με συχνότητα που κυμαίνεται από 1-6 εγχειρήσεις ανά 10.000 εγκυμοσύνες. 

Εξετάσεις – Διάγνωση

Πολύ συχνά στην εγκυμοσύνη αδυνατούμε να καταλήξουμε στη σωστή διάγνωση, γιατί αυτή φυσιολογικά συνοδεύεται από πληθώρα συμπτωμάτων, τα οποία όμοια απαντώνται και στις οξείες παθήσεις των χοληφόρων, όπως είναι η ναυτία, ο έμετος, ο επιγαστρικός πόνος και ο οπισθοστερνικός καύσος. Επιπλέον, υπάρχουν επιπλοκές και από την ίδια την εγκυμοσύνη, όπως είναι η πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα και η εκφύλιση ινομυώματος που δύσκολα διαφοροδιαγιγνώσκονται από τις οξείες παθήσεις των χοληφόρων.

Επισημαίνεται ότι κατά τη διαγνωστική διερεύνηση των οξέων ενδοκοιλιακών παθήσεων στην εγκυμοσύνη, το σημαντικότερο ρόλο έχει η κλινική εξέταση και όλες οι εργαστηριακές εξετάσεις σκοπό έχουν να επιβεβαιώσουν την ορθή κλινική σκέψη. Όπως και στους άλλους ασθενείς γίνεται πλήρης αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος. Προσοχή απαιτείται κατά την αξιολόγηση της λευκοκυττάρωσης  στο αίμα της εγκύου, στις περιπτώσεις που διερευνάται διαγνωστικά το ενδεχόμενο κάποιας φλεγμονής από τα χοληφόρα (π.χ. οξεία χολοκυστίτιδα). Ως γνωστό, λευκοκυττάρωση (και μάλιστα έως και 15000 λευκά/ml) απαντάται φυσιολογικά στην εγκυμοσύνη και επομένως ένα τέτοιο αποτέλεσμα σε μια εξέταση αίματος που γίνεται επειγόντως, δεν θα πρέπει να αξιολογείται ως παθολογικό εύρημα.

Η απεικονιστική διαγνωστική προσπέλαση στην έγκυο αρχικά περιορίζεται στο υπερηχογράφημα μόνο για λόγους προστασίας του εμβρύου από την τερατογόνο δράση της ιονίζουσας ακτινοβολίας. Εκτός από τις κλασικές ακτινολογικές εξετάσεις που ενέχουν τον κίνδυνο της ακτινοβολίας, υπάρχει και η μαγνητική τομογραφία που είναι απαλλαγμένη από τον κίνδυνο αυτό και παρέχει πολύτιμες διαγνωστικές πληροφορίες. Έτσι, εφόσον μετά την κλινική αξιολόγηση κριθεί  αναγκαίο, μπορεί να γίνει στην αρχή υπερηχογράφημα και επί αναλόγων ενδείξεων μαγνητική τομογραφία κοιλίας.

Αντιμετώπιση

Το κρίσιμο ερώτημα είναι αν οι οξείες παθήσεις των χοληφόρων στην εγκυμοσύνη θα πρέπει να αντιμετωπίζονται από την αρχή επειγόντως χειρουργικά ή να επιχειρείται κάποιου είδους συντηρητική θεραπεία με φάρμακα, καθόσον στην τρέχουσα θεραπευτική τακτική ισχύει ο κανόνας: «ό,τι μπορεί να αντιμετωπισθεί μετά το πέρας της κύησης, πρέπει να αφήνεται για τότε». Σε κάθε περίπτωση, σε απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις, η υγεία της εγκύου προηγείται του εμβρύου. 

Έτσι, το βασικό χειρουργικό δόγμα στην αντιμετώπιση της χολολιθιασικής νόσου επί εγκυμοσύνης είναι η αναβολή οποιασδήποτε επέμβασης για μετά τον τοκετό. Ωστόσο, συχνά η νόσος δεν αφήνει περιθώρια συντηρητικής αντιμετώπισης (περιτονίτιδα, οξεία χολοκυστίτιδα που δεν απαντά στη συντηρητική θεραπεία, επανειλημμένα επεισόδια χολοκυστίτιδας, οξεία παγκρεατίτιδα, αποφρακτικός ίκτερος) και απαιτεί άμεση, αποτελεσματική και ασφαλή (για τη μητέρα και για το έμβρυο) χειρουργική λύση.

Γενικά, η αντιμετώπιση της χολολιθίασης και των επιπλοκών της κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης πρέπει να είναι κατά το δυνατό συντηρητική και η εκτέλεση της χολοκυστεκτομής δέον να αποφεύγεται. Κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης κάθε ήπια οξεία χολοκυστίτιδα αντιμετωπίζεται συντηρητικά με ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή µε σκοπό η χειρουργική επέµβαση να γίνει εν ψυχρώ µετά το πέρας της εγκυμοσύνης ή τουλάχιστον έως ότου η ασθενής φθάσει στο δεύτερο τρίµηνο της εγκυμοσύνης. Για τις έγκυες που βρίσκονται στο τρίτο τρίμηνο της κύησης συστήνεται αναβολή της εγχείρησης της χολοκυστεκτομής για μετά το τοκετό, γιατί τεχνικά είναι δύσκολη, όταν γίνεται λαπαροσκοπικά λόγω του μεγάλου μεγέθους της μήτρας.

Παρά την εξαντλητική συντηρητική αγωγή, τελικά, το ένα τρίτο των εγκύων με οξεία χολοκυστοπάθεια θα χρειασθεί χειρουργική επέµβαση, λόγω επίµονων συμπτωμάτων ή επιπλοκών της χολολιθίασης όπως ο ίκτερος, η χοληδοχολιθίαση, η υποτροπιάζουσα οξεία χολοκυστίτιδα, η λιθιασική παγκρεατίτιδα και το εµπύηµα της χοληδόχου κύστης.  Κατ’ εξαίρεση, η αντιµετώπιση της οξείας λιθιασικής παγκρεατίτιδας πρέπει να είναι πιο επιθετική, µια και το ποσοστό αποβολών σε περίπτωση οξείας παγκρεατίτιδας λιθιασικής αιτιολογίας µπορεί να φθάσει και το 60%. 

Επιπλέον, θα πρέπει να έχουμε υπόψη ότι κατά την εγκυμοσύνη μειώνονται σημαντικά οι δυνατότητες του οργανισμού να περιχαρακώσει μια ενδοκοιλιακή φλεγμονή καθώς οι δυνατότητες για ανοσοβιολογική αντίδραση είναι μικρότερες. Εφόσον η κλινική συμπτωματολογία από τα χοληφόρα επιδεινώνεται, δεν θα πρέπει να καθυστερήσουμε  τη θεραπευτική διαδικασία. Τα οφέλη που έχουμε από μια έγκαιρη επέμβαση είναι πολλαπλάσια από τις πιθανές βλάβες που μπορεί να προκύψουν από μια καθυστερημένη επέμβαση. 

Δεδομένου πως οποιαδήποτε ενδοκοιλιακή λοίμωξη μπορεί να επιφέρει βλάβη στο έμβρυο ή να οδηγήσει σε πρόωρο τοκετό, οι έγκυες με βαριά οξεία χολοκυστίτιδα πρέπει να αντιμετωπίζονται άμεσα με χολοκυστεκτομή.

Η ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) έχει ένδειξη για την αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, όταν τα προσδοκώμενα οφέλη ξεπερνούν τον κίνδυνο από την έκθεση του εμβρύου στην ακτινοβολία. Τεχνικές δυσκολίες μπορεί να προκύψουν ιδιαίτερα στο τρίτο τρίμηνο της κύησης, λόγω της αδυναμίας της εγκύου να τοποθετηθεί σε πρηνή θέση.

Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή

Στο παρελθόν, η ανοικτή χολοκυστεκτομή αποφευγόταν στο πρώτο τρίμηνο λόγω του κινδύνου της αυτόματης αποβολής και στο τρίτο τρίμηνο λόγω του κινδύνου πρόκλησης πρόωρου τοκετού. Η ανοικτή χολοκυστεκτομή στο πρώτο τρίμηνο της κύησης συνοδεύεται από 12% ποσοστό απώλειας του κυήματος και κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου συνοδεύεται από  30%-40% πιθανότητα πρόωρου τοκετού. 

Με την πλήρη αποδοχή και καθιέρωση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στην τρέχουσα κλινική πράξη, ανεφύη το ερώτημα, κατά πόσο η μέθοδος έχει εφαρμογή στην εγκυμοσύνη για  τη θεραπευτική αντιμετώπιση οξέων χειρουργικών παθήσεων των χοληφόρων. Είναι εύκολο να γίνει αντιληπτό ότι το ουσιαστικό πρόβλημα είναι το μέγεθος της εγκύμονος μήτρας, καθόσον εμποδίζει τις κινήσεις των λαπαροσκοπικών εργαλείων και τους χειρουργικούς χειρισμούς και ενέχει τον κίνδυνο της πρόκλησης τραυματισμών.

Στην αρχή, η πραγματοποίηση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής στην εγκυμοσύνη εθεωρείτο ως σχετικά ή απόλυτα αντενδεικνυόμενη λόγω των αυξημένων τεχνικών δυσκολιών εξαιτίας της εγκυμονούσης μήτρας και του κινδύνου κάκωσης αυτής και του εμβρύου, τόσο κατά την εισαγωγή των trocars, όσο και από τους χειρισμούς των λαπαροσκοπικών εργαλείων. Επιπρόσθετα η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση ελαττώνει τη ροή του αίματος στην μήτρα και κατά συνέπεια στην εμβρυϊκή κυκλοφορία, ενώ θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα απορρόφησης του αερίου CO2, που χρησιμοποιείται για το πνευμοπεριτόναιο, από την έγκυο και το έμβρυο. Πράγματι, η λαπαροσκόπηση κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης επηρεάζει την οργανογένεση, πιθανότατα λόγω των αγγειακών μεταβολών που επιφέρει το πνευμοπεριτόναιο με διοξείδιο του άνθρακα. 

Ωστόσο, με δεδομένο ότι πριν την εποχή της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, οι γυναικολόγοι επιχειρούσαν λαπαροσκοπικές εγχειρήσεις σε εγκύους με σχετική ασφάλεια, αρκετές λαπαροσκοπικές χολοκυστεκτομές επιχειρήθηκαν σε εγκύους, με καλά αποτελέσματα. Σήμερα, με τη βελτίωση των αναισθητικών τεχνικών, η πραγματοποίηση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής κατά την πορεία της κύησης είναι σχετικά ασφαλής και χαρακτηρίζεται από χαμηλά ποσοστά νοσηρότητας για τη μητέρα και το έμβρυο. Έτσι, στις μέρες μας η λαπαροσκοπική επέμβαση ως θεραπευτική μέθοδος κατέχει δεσπόζουσα θέση και στην εγκυμοσύνη εξαιτίας των πολλών πλεονεκτημάτων. Σ’ αυτά περιλαμβάνονται το μικρό τραύμα, ο μικρότερος πόνος και βέβαια οι λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές.

Όταν μπορεί να προγραμματισθεί ο χρόνος της χολοκυστεκτομής και εφόσον οι συνθήκες το επιτρέπουν, το καλύτερο θεραπευτικό παράθυρο για την εκτέλεση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής σε εγκύους είναι το δεύτερο τρίμηνο της κύησης κατά το οποίο η πιθανότητα πρόκλησης πρόωρου τοκετού ή αποβολής είναι μειωμένη (0% και 5%, αντίστοιχα). Κατά το ίδιο διάστημα, το μέγεθος της μήτρας δεν εμποδίζει την ευχερή λαπαροσκόπηση αλλά και η φάση της οργανογένεσης του εμβρύου (στην οποία ο ρόλος του C02 είναι άγνωστος), έχει ολοκληρωθεί. Τα αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής σε εγκύους είναι καλύτερα από αυτά της ανοικτής επέµβασης, σε όλα τα τρίμηνα.

Έτσι, εάν η χειρουργική επέμβαση κρίνεται απολύτως απαραίτητη, η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι δυνατό να επιχειρηθεί από χειρουργούς με μεγάλη εμπειρία σε λαπαροσκοπικές επεμβάσεις και σε νοσοκομείο που έχει μαιευτικό τμήμα, υπό συνεχή παρακολούθηση του εμβρύου, με χορήγηση προφυλακτικής τοκολυτικής αγωγής και με την προηγούμενη συγκατάθεση της ασθενούς για τον πιθανό αν και μικρό κίνδυνο που συνεπάγεται η εγχείρηση για το έμβρυο. Η δημιουργία πνευμοπεριτοναίου γίνεται με την ανοικτή μέθοδο (Hasson) και διατήρηση χαμηλής ενδοκοιλιακής πίεσης της τάξεως 8-12 mm Hg. Σε κάθε περίπτωση που αναγνωρίζεται δυσχέρεια στο έμβρυο, θα πρέπει να αίρεται άμεσα το πνευμοπεριτόναιο.

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!