Χοληδοχολιθίαση

Εισαγωγή

Με την καταιγιστική εξάπλωση και καθιέρωση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής ως μεθόδου εκλογής για την αντιμετώπιση της συμπτωματικής χολολιθίασης, πολλές από τις καθιερωμένες εγχειρητικές τακτικές από την περίοδο της ανοικτής χολοκυστεκτομής άλλαξαν δραστικά κάτω από το φως των νεότερων δεδομένων. Ο προβληματισμός αυτός υπήρξε αρκετά γόνιμος και ένα από τα βασικά θέματα στα οποία εστιάστηκε η κριτική θεώρηση των ερευνητών ήταν η προεγχειρητική ανίχνευση και αντιμετώπιση των λίθων στο χοληδόχο πόρο. 

Οι αρχές της χειρουργικής για την αντιμετώπιση της λιθίασης των χοληφόρων παραμένουν αναλλοίωτες, ακόμα και στην περίοδο της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Ο τελικός σκοπός, δηλαδή η αποθεραπεία του ασθενούς, που οριστικοποιείται με την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης και την απομάκρυνση των λίθων από το χοληδόχο πόρο, παραμένει ίδιος και απαράλλακτος. Απλώς, αλλάζει ο τρόπος, η ειδοποιός διαφορά του οποίου είναι η ελαχιστοποίηση του χειρουργικού τραύματος. 

Στην περίοδο της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, η εν δυνάμει παρουσία λίθου στο χοληδόχο πόρο συνεχίζει να απασχολεί το χειρουργό και μάλιστα σε μεγαλύτερο ακόμα βαθμό. Οι προβληματισμοί αναφορικά με την υλοποίηση της άμεσης διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας, που υπήρχαν στην περίοδο της ανοικτής χολοκυστεκτομής, συνεχίζουν να υφίστανται με εντεινόμενη τάση. 

Τα θεαματικά τεχνολογικά επιτεύγματα, η συσσωρευμένη εμπειρία καθώς και η ευρεία εφαρμογή της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, σε συνδυασμό με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία και τη δυνατότητα λαπαροσκοπικής έρευνας του χοληδόχου πόρου, έφεραν στο προσκήνιο επιπρόσθετα διλήμματα ως προς το ρόλο της επεμβατικής ενδοσκόπησης στην αντιμετώπιση της λιθίασης των χοληφόρων. 

Η σχέση της ERCP και της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής πρέπει να είναι συμπληρωματική και όχι ανταγωνιστική. Όταν η καθεμιά από αυτές εφαρμόζεται συνεπικουρικά με βάση τις καταξιωμένες επιστημονικές ενδείξεις, τότε θα συμβάλλει θετικά στη βελτιστοποίηση των πλεονεκτημάτων της ελάχιστα τραυματικής χειρουργικής.

Συχνότητα

Η πραγματική συχνότητα της λιθίασης του χοληδόχου πόρου είναι δύσκολο να εκτιμηθεί, είτε διότι μπορεί να υπάρχει και να μην προκαλεί συμπτώματα και κατά συνέπεια να μη διαγιγνώσκεται, είτε διότι πρόκειται περί ανομοιογενούς υλικού από πλευράς ηλικίας, φύλου, γεωγραφικής προέλευσης και άλλων παραγόντων.

Η χολολιθίαση απαντάται με συχνότητα 10-20% επί του συνολικού πληθυσμού. Σε ποσοστό 10-15% των ατόμων με χολολιθίαση συνυπάρχει και λίθος στο χοληδόχο πόρο. Η πιθανότητα της χοληδοχολιθίασης αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας. Στην ηλικία των 30 ετών ανευρίσκεται με συχνότητα 5%, ενώ στην ηλικία των 60 ετών με συχνότητα 15%. Πέρα από το όριο αυτό, η αύξηση της επίπτωσης είναι δραματική, έτσι ώστε μεταξύ 60-70 ετών να είναι περίπου 30% και μεταξύ 70-90 ετών περίπου 50%. 

Είναι επομένως φανερό ότι η προεγχειρητική εκτίμηση και η αντιμετώπιση της εν δυνάμει χοληδοχολιθίασης αποτελούν αναγκαίο και αναπόσπαστο μέρος της συνολικής θεραπευτικής προσπάθειας που επιχειρείται σε ασθενή με χολολιθίαση και προγραμματίζεται για χειρουργική αντιμετώπιση. 

Ωστόσο, πρόσφατες κλινικές μελέτες έδειξαν ότι η συχνότητα της χοληδοχολιθίασης είναι μικρότερη στα άτομα που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και κυμαίνεται σε ποσοστό 5% των ασθενών. Το γεγονός αυτό αποδίδεται κυρίως στους πιο κάτω λόγους: 

1. Στην ευρεία χρήση της διαγνωστικής MRCP προεγχειρητικά και επί θετικών ευρημάτων, προσφυγή στη θεραπευτική ERCP για τον καθαρισμό του χοληδόχου πόρου.
2. Στην τάση των ασθενών να χειρουργούνται λαπαροσκοπικά σε μικρή ηλικία και σε πρώιμη φάση της νόσου, προτού ακόμα εκδηλωθούν οι επιπλοκές. 
3. Στην περιορισμένη εφαρμογή της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας.

Πρωτογενής και δευτερογενής χοληδοχολιθίαση

Οι λίθοι του χοληδόχου πόρου διακρίνονται σε δευτερογενείς, οι οποίοι σχηματίζονται στη χοληδόχο κύστη και διά του κυστικού πόρου μεταναστεύουν στο χοληδόχο πόρο, και σε αυτόχθονες ή πρωτογενείς, οι οποίοι σχηματίζονται ευθύς εξαρχής μέσα στην κύρια χοληφόρο οδό. 

Η πρωτογενής χοληδοχολιθίαση αποτελεί αδιαμφισβήτητα μια σαφή παθολογοανατομική οντότητα. Ωστόσο, μεταξύ των ερευνητών εκδηλώνεται μεγάλη διαφωνία για την πραγματική συχνότητά της, σε σχέση με τη δευτερογενή λιθίαση. Η αναφερόμενη διαφορά της συχνότητας της πρωτογενούς λιθίασης στις διάφορες κλινικές μελέτες, κυμαίνεται ευρέως από 4% έως 40% επί του συνόλου των ασθενών με χοληδοχολιθίαση. 

Το γεγονός αυτό δεν έχει μόνο θεωρητική σημασία αλλά και ουσιαστική, γιατί ανάλογα με την παρουσία ή μη της πρωτογενούς λιθίασης επιβάλλεται διαφορετικός τρόπος θεραπευτικής αντιμετώπισης. Από πρακτική άποψη, στη δευτερογενή λιθίαση αρκεί η αφαίρεση του λίθου από το χοληδόχο πόρο, ενώ στην πρωτογενή η εγχείρηση πρέπει να συμπληρωθεί με μια παροχετευτική επέμβαση, που θα διασφαλίζει την ακώλυτη ροή της χολής προς τον πεπτικό σωλήνα. Η αντίληψη αυτή στηρίζεται στην παραδοχή ότι για τον πρωτογενή σχηματισμό των λίθων μέσα στο χοληδόχο πόρο ευθύνεται σε κάποιο βαθμό και η χολική στάση.

Τέλος, αναφέρονται και περιπτώσεις χοληδοχολιθίασης κατά τις οποίες η χοληδόχος κύστη δεν περιέχει λιθιασικό περιεχόμενο. Ως πιθανές εξηγήσεις αναφέρονται: 1) ο λίθος ευθύς εξαρχής σχηματίσθηκε στο χοληδόχο πόρο, οπότε πρόκειται για αμιγή πρωτογενή χοληδοχολιθίαση και 2) ο λίθος μετανάστευσε στο χοληδόχο πόρο από τη χοληδόχο κύστη, όταν είχε μικρό μέγεθος και μεταγενέστερα αποτέλεσε τον πυρήνα σχηματισμού μεγαλύτερου λίθου.

Υπολειμματική και υποτροπιάσασα χοληδοχολιθίαση 

Η υπολειμματική λιθίαση του χοληδόχου πόρου είναι η ειδική μορφή της χοληδοχολιθίασης, η οποία διαπιστώνεται μετά από μια εγχείρηση έρευνας του χοληδόχου πόρου για λιθίαση. Διαγιγνώσκεται 10-15 ημέρες μετά την εγχείρηση με το μετεγχειρητικό χολαγγειογράφημα ελέγχου, ή εκδηλώνεται αργότερα, στη μετεγχειρητική περίοδο, με τη γνωστή τριάδα των συμπτωμάτων που είναι: ο πόνος, ο ίκτερος και ο πυρετός με ρίγος. 

Ο λίθος ενδέχεται να παροράθηκε κατά την έρευνα του χοληδόχου πόρου είτε να έχει εναπομείνει σε γνώση του χειρουργού, όπως συμβαίνει υπό δύσκολες εγχειρητικές τοπικές συνθήκες και σε ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου, όπου επιβάλλεται η κατά το δυνατόν συντομότερη περαίωση της εγχείρησης.

Ο ορισμός της υποτροπιάσασας χοληδοχολιθίασης είναι ένα από τα πλέον αμφιλεγόμενα θέματα στη χειρουργική των χοληφόρων. Από τους ερευνητές χρησιμοποιούνται διαφορετικά κριτήρια για τον ορισμό. Έτσι εξηγείται γιατί το ποσοστό της υποτροπής στις διάφορες βιβλιογραφικές αναφορές κυμαίνεται ευρέως μεταξύ 4-40%, ανάλογα με τα χρησιμοποιούμενα κριτήρια. Πάντως η έννοια των λίθων από υποτροπή ταυτίζεται με τους όρους «αυτόχθονες ή πρωτογενείς λίθοι», που δηλώνουν ότι οι λίθοι σχηματίζονται ευθύς εξαρχής μέσα στην κύρια χοληφόρο οδό.

Ο αληθής λίθος από υποτροπή σχηματίζεται πρωτογενώς στο χοληδόχο πόρο και έχει ορισμένα γνωρίσματα. Είναι μαλακός, θρυμματίζεται εύκολα στα δάκτυλα και έχει γαιώδη εμφάνιση. Λόγω της μαλακής σύστασης προσαρμόζεται στον αυλό του χοληδόχου πόρου και λαμβάνει σχήμα ωοειδές ή μοιάζει σαν το πούρο.

Η πλειονότητα των χειρουργών δέχεται την άποψη ότι οι λίθοι που ανευρίσκονται στο χοληδόχο πόρο μετά από χολοκυστεκτομή, έχουν μεταναστεύσει από τη χοληδόχο κύστη και έχουν παραμείνει εκεί, είτε γιατί δεν διαγνώστηκαν ή γιατί δεν εντοπίστηκαν κατά την προηγηθείσα εγχείρηση. 

Ωστόσο, υπάρχει διαφωνία για τον καθορισμό του χρονικού ορίου μετά τη χολοκυστεκτομή, πέρα από το οποίο ένας λίθος στο χοληδόχο πόρο δεν θεωρείται υπολειμματικός αλλά νεοσχηματισμένος από υποτροπή. Οι περισσότεροι ερευνητές δέχονται το ένα έτος ή τα δύο έτη ως όριο μεταξύ της υπολειμματικής και της υποτροπιάσασας χοληδοχολιθίασης. Αναμφίβολα, το χρονικό διάστημα του ενός ή των δύο ετών, που χρησιμοποιείται ως όριο για τη διάκριση μεταξύ του υπολειμματικού λίθου και του λίθου από υποτροπή, είναι σχετικό, αυθαίρετο και, ίσως, εσφαλμένο. 

Άλλοι όμως ερευνητές δεν δέχονται κανένα χρονικό όριο και υποστηρίζουν ότι η υποτροπή ενδέχεται να επισυμβεί και σε διάστημα μικρότερο από ένα έτος. Αντίθετα, άλλοι θεωρούν τους περισσότερους από τους λίθους που ανακαλύπτονται μετεγχειρητικά ως υπολειμματικούς, ανεξάρτητα από το μετεγχειρητικό χρονικό διάστημα που έχει παρέλθει. Από την άλλη όμως πλευρά, δεν μπορεί να αμφισβητηθεί η ύπαρξη της πρωτογενούς λιθίασης του χοληδόχου πόρου, στις περιπτώσεις εκείνες όπου η χοληδόχος κύστη είναι κενή από λίθους και ο χοληδόχος πόρος περιέχει λίθο εύθρυπτο, σαθρό, επιμήκη σαν εκμαγείο ή είναι πλήρης από χολική λάσπη.

Σύμφωνα με τα παραπάνω, οι αληθείς υπολειμματικοί λίθοι, οι οποίοι μετανάστευσαν από τη χοληδόχο κύστη, ενδέχεται να ανακαλυφθούν μέσα στο χοληδόχο πόρο ακόμα και αρκετά χρόνια μετά τη χολοκυστεκτομή. Επίσης, αληθείς λίθοι από υποτροπή μπορούν να σχηματισθούν μέσα στην κύρια χοληφόρο οδό σε διάστημα μικρότερο από ένα έτος μετά τη χολοκυστεκτομή.

Σε γενικές γραμμές, η πλειοψηφία των χειρουργών για να χαρακτηρίσει ένα λίθο στο χοληδόχο πόρο από υποτροπή ή πρωτογενή, θεωρεί απαραίτητη την ύπαρξη των ακόλουθων τεσσάρων κριτηρίων:

1. Προηγηθείσα χολοκυστεκτομή.
2. Να έχει παρέλθει μια διετία από τη χολοκυστεκτομή και να απουσιάζουν τα χαρακτηριστικά συμπτώματα από την περιοχή του δεξιού υποχονδρίου, τουλάχιστον για δύο έτη.
3. Λίθος μαλακός, εύθρυπτος, γαιώδους-καφεοειδούς χροιάς ή ανεύρεση χολικής λάσπης στο χοληδόχο πόρο. 
4. Απουσία μακρού κολοβώματος του κυστικού πόρου ή στένωσης της κυρίας χοληφόρου οδού από την προηγηθείσα επέμβαση.

Εκτός από την υφιστάμενη διχογνωμία αναφορικά με τα κριτήρια και τη συχνότητα της χοληδοχολιθίασης από υποτροπή, αντιτιθέμενες απόψεις εκφράζονται επίσης με την ίδια ένταση και για την αιτιοπαθογένεια καθώς επίσης και για τον τρόπο της αντιμετώπισης.

Επειδή μετά τη χολοκυστεκτομή ελαττώνεται η λιθογένεση της χολής, υποστηρίζεται η άποψη ότι για τον επανασχηματισμό του λίθου θα πρέπει να υφίσταται λειτουργικό ή οργανικό κώλυμα στο επίπεδο της θηλής Vater ή στο τελικό άκρο του χοληδόχου πόρου, που ευθύνεται για τη χολική στάση. 

Επίσης, για τον επανασχηματισμό των λίθων ενοχοποιείται η ατονία του ηπατοχοληδόχου πόρου, δηλαδή μια κατάσταση όμοια με εκείνη της αχαλασίας του οισοφάγου, η οποία αυτή καθεαυτή προκαλεί χολική στάση και προδιαθέτει στο σχηματισμό των λίθων. 

Η αναφερόμενη συχνότητα της υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης μετά από ανοικτή χολοκυστεκτομή κυμαίνεται μεταξύ 7-10%, αν και σε ορισμένα χειρουργικά κέντρα η αναφερόμενη συχνότητα δεν υπερβαίνει το 2%. Αναντίρρητα, η συχνότητα αυτή είναι συνάρτηση αφενός μεν της ορθής αξιολόγησης των ενδείξεων για τη διερεύνηση του χοληδόχου πόρου και αφετέρου της ενδεδειγμένης χειρουργικής τακτικής (διεγχειρητική χολαγγειογραφία, διεγχειρητική χολαγγειοσκόπηση, τελική χολαγγειογραφία ασφαλείας από το σωλήνα του Kehr). 

Σε πρόσφατες κλινικές μελέτες, η συχνότητα της λιθίασης του χοληδόχου πόρου κατά τις λαπαροσκοπικές χολοκυστεκτομές είναι μικρότερη του 5%, ενώ στην περίοδο της ανοικτής χολοκυστεκτομής ανερχόταν μέχρι και σε 20%. Συνεκδοχικά αναμένεται και δραστική μείωση της συχνότητας της υπολειμματικής λιθίασης του χοληδόχου πόρου μετά από τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. 

Συμπτώματα και επιπλοκές  

Στο ένα τρίτο (1/3) των ασθενών, η χοληδοχολιθίαση θεωρείται μη αναμενόμενη, με βάση τα ευρήματα από τον προεγχειρητικό έλεγχο (ιστορικό, βιοχημικό, απεικονιστικό έλεγχο). Πράγματι, έχει διαπιστωθεί ότι όταν διενεργείται συστηματικά διεγχειρητική χολαγγειογραφία, σε 5% των ασθενών με χολολιθίαση ανακαλύπτονται μη αναμενόμενοι λίθοι στο χοληδόχο πόρο. Οι παρατηρήσεις αυτές συνάδουν με τη γενικότερη θεώρηση ότι οι περισσότεροι λίθοι στο χοληδόχο πόρο παραμένουν ασυμπτωματικοί για άγνωστο χρονικό διάστημα. Εκείνοι που έχουν διάμετρο μέχρι 5 mm, ενδέχεται να αποβληθούν αυτόματα προς το δωδεκαδάκτυλο διαμέσου της θηλής Vater, προκαλώντας ήπια και παροδικά ενοχλήματα, ή ακόμη να διέλθουν σιωπηρά χωρίς καμία αξιόλογη συμπτωματολογία.

Είναι βέβαιο ότι οι λίθοι του χοληδόχου πόρου δεν περνούν όλοι σιωπηρά προς το δωδεκαδάκτυλο. Επιπλέον, είναι γνωστό ότι οι λίθοι στο χοληδόχο πόρο ενδέχεται να προκαλέσουν και άλλες επιπλοκές, όπως είναι ο αποφρακτικός ίκτερος, η οξεία παγκρεατίτιδα, η πυώδης χολαγγειίτιδα, η ίνωση των χοληφόρων και εσωτερικά χοληφόρα συρίγγια. 

Το είδος και η βαρύτητα των εκδηλωμένων επιπλοκών καθορίζονται σε μεγάλο βαθμό από το μέγεθος και τον αριθμό των λίθων. Οι μικροί λίθοι στο χοληδόχο πόρο προκαλούν συχνότερα οξεία παγκρεατίτιδα, η οποία αιτιοπαθογενετικά αποδίδεται στην απόφραξη του παγκρεατικού πόρου και στην παλινδρόμηση της χολής στον παγκρεατικό πόρο. Τις περισσότερες φορές οι λίθοι περνούν στο δωδεκαδάκτυλο μέσα σε 36 ώρες από την εκδήλωση των συμπτωμάτων της παγκρεατίτιδας. Ο αποφρακτικός ίκτερος που συνοδεύεται με κωλικοειδή άλγη συνήθως προκαλείται από λίθους μεσαίου και μεγάλου μεγέθους, οι οποίοι ενσφηνώνονται στο επίπεδο της θηλής Vater. Η βακτηριδιακή χολαγγειίτιδα αναπτύσσεται σε καταστάσεις όπου υπάρχει μερική απόφραξη του χοληδόχου πόρου και η χολή είναι μολυσμένη με βακτηρίδια.

Κλινική εικόνα -Διάγνωση 

Τα τυπικά συμπτώματα της χοληδοχολιθίασης είναι ο πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, ο ίκτερος και ο πυρετός με ρίγος. Ένα ή δύο από τα συμπτώματα αυτά ενδέχεται να λείπουν και δεν είναι ασυνήθεις οι περιπτώσεις κατά τις οποίες οι ασθενείς είναι εντελώς ασυμπτωματικοί για μεγάλο χρονικό διάστημα. Ο πόνος είναι το πιο συχνό σύμπτωμα. Είναι σχεδόν σταθερό εύρημα στη δευτερογενή χοληδοχολιθίαση του χοληδόχου πόρου σε αντίθεση με την πρωτογενή, όπου συνηθέστατα δεν εκδηλώνεται. 

Οι ασυμπτωματικοί λίθοι του χοληδόχου πόρου ενδέχεται να αποβληθούν αυτόματα στο δωδεκαδάκτυλο διαμέσου της θηλής Vater, όταν έχουν ένα σχετικά μικρό μέγεθος (< 5 mm), ή τουλάχιστον να παραμείνουν σιωπηροί για μεγάλο χρονικό διάστημα. Σε 8-11% των ασθενών με κωλικό των χοληφόρων σημειώνεται αυτόματη αποβολή των μικρών λίθων του χοληδόχου πόρου προς το δωδεκαδάκτυλο. 

Ο ίκτερος που χαρακτηρίζεται από αύξηση της άμεσης χολερυθρίνης, υποδηλώνει απόφραξη. Ενδέχεται να οφείλεται σε οξεία χολοκυστίτιδα λόγω πίεσης επί των χοληφόρων από τη φλεγμονή και το οίδημα, είτε σε χολαγγειίτιδα. Είναι γνωστό ότι η οξεία χολοκυστίτιδα, αυτή καθεαυτή, σε μικρή μόνο αναλογία προκαλεί ίκτερο. Έχει υπολογιστεί ότι σε 18% των ασθενών με οξεία λιθιασική χολοκυστίτιδα, συνυπάρχει και λιθίαση του χοληδόχου πόρου.

Όταν η τιμή της χολερυθρίνης είναι μεγαλύτερη από 3 mgr / 100 ml, η πιθανότητα να υπάρχει κώλυμα στο χοληδόχο πόρο είναι μεγάλη, ιδίως όταν συνοδεύεται από παράλληλη αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης. Ο αποφρακτικός ίκτερος που συνοδεύεται με χολαγγειίτιδα αποτελεί ισχυρή ένδειξη για παρουσία λίθου στο χοληδόχο πόρο, σε ποσοστό 94-97%. Αντίθετα, η πιθανότητα ανεύρεσης λίθου στο χοληδόχο πόρο επί ικτέρου μόνο χωρίς χολαγγειίτιδα, κυμαίνεται από 35% έως 70%. 

Ο ίκτερος που οφείλεται στη χοληδοχολιθίαση είναι διαλείπων, είτε διότι το οίδημα υποχωρεί, είτε διότι λόγω της απόφραξης αυξάνεται το εύρος του πόρου, με αποτέλεσμα την μετακίνηση του λίθου. Ο λίθος συνήθως μετακινείται ανάδρομα προς τα ενδοηπατικά χοληφόρα και σπανιότερα διέρχεται διαμέσου του σφιγκτήρα του Oddi προς το δωδεκαδάκτυλο. Είναι παραδεκτό ότι ο ίκτερος που παρατείνεται πέρα από ένα μήνα είναι ασύνηθες να οφείλεται σε λίθο, εάν μάλιστα η τιμή της χολερυθρίνης υπερβαίνει τα 20 mgr / 100 ml, η πιθανότητα της χοληδοχολιθίασης είναι πολύ μικρή.

Ο πυρετός με ρίγος υποδηλώνει βακτηριδιακή χολαγγειίτιδα, που είναι το αποτέλεσμα της απόφραξης της χοληφόρου οδού από το λίθο. Η χολαγγειίτιδα ενδέχεται να επισυμβεί και σ’ ένα επεισόδιο οξείας χολοκυστίτιδας, ως αποτέλεσμα της επινέμησης της φλεγμονής στην κύρια χοληφόρο οδό. Τις πιο πολλές φορές όμως οφείλεται στη χοληδοχολιθίαση.

Σχεδόν σε όλους τους ασθενείς με λιθιασική παγκρεατίτιδα, οι λίθοι από το χοληδόχο πόρο αποβάλλονται προς το δωδεκαδάκτυλο. Σε ποσοστό όμως 33% των ασθενών θα υπάρχει ακόμα λίθος στο χοληδόχο πόρο για αρκετό διάστημα μετά την προσβολή. Παρ’ όλα αυτά, θα πρέπει να δεχθούμε ότι το ιστορικό της παγκρεατίτιδας αποτελεί σχετική μόνο ένδειξη για παρουσία λίθου στο χοληδόχο πόρο.

Αιματολογικές εξετάσεις

Η αξιολόγηση του βιοχημικού ελέγχου της ηπατικής λειτουργίας είναι κεφαλαιώδους σημασίας για τη διάγνωση και τη διαφοροδιάγνωση του χολοστατικού συνδρόμου. Κλασικά αυξάνονται τα χολοστατικά ένζυμα, όπως είναι: η αλκαλική φωσφατάση, η γGT, η χολερυθρίνη και οι τρανσαμινάσες. Η αλκαλική φωσφατάση αυξάνεται πριν από την ανύψωση της χολερυθρίνης και αποτελεί το πιο συχνό πρώιμο βιοχημικό εύρημα. 

Η πιθανότητα της χοληδοχολιθίασης είναι 17-22%, αν μόνο μια χολοστατική παράμετρος είναι αυξημένη, 32-40% αν δύο από τις παραμέτρους είναι αυξημένες, και 50-60%, αν τρεις, ή και παραπάνω, παράμετροι είναι αυξημένες. Ενώ οι αυξημένες τιμές των ηπατοκυτταρικών ενζύμων (SGOT, SGPT) είναι μόνο μέτρια αξιόπιστες για το ενδεχόμενο της χοληδοχολιθίασης (ειδικότητα 15-50%), οι φυσιολογικές τιμές των ηπατικών ενζύμων είναι εξαιρετικά κατάλληλοι δείκτες για την απουσία των λίθων από το χοληδόχο πόρο (ειδικότητα 100%).

Από τις προαναφερόμενες παραμέτρους, μόνο η παρουσία ικτέρου με χολαγγειίτιδα αποτελεί απόλυτη ένδειξη, με υψηλή αξιοπιστία, για την ύπαρξη λίθου μέσα στο χοληδόχο πόρο. Η διεύρυνση του χοληδόχου πόρου, ο ίκτερος χωρίς χολαγγειίτιδα , η παγκρεατίτιδα, η μικρολιθίαση της χοληδόχου κύστης, η διαταραχή του βιοχημικού ελέγχου του ήπατος αποτελούν μόνο σχετικές ενδείξεις. Είναι ευνόητο ότι, εάν συνυπάρχουν δύο ή περισσότερες σχετικές ενδείξεις, η ένδειξη στο σύνολο καθίσταται απόλυτη και η περαιτέρω μελέτη για τη διερεύνηση του χοληδόχου πόρου καθίσταται επιβεβλημένη. 

Απεικονιστικές εξετάσεις

Υπερηχογράφημα

Η διαγνωστική ακρίβεια των υπερήχων στη διάγνωση της χολολιθίασης ξεπερνά το 95%, με ψευδώς θετικά 3-5% και ψευδώς αρνητικά 3%. Αντίθετα, η διάγνωση της χοληδοχολιθίασης είναι από τα πλέον δύσκολα σημεία της διαγνωστικής των υπερήχων και χαρακτηρίζεται από μικρότερο ποσοστό επιτυχίας. Οι κυριότεροι λόγοι είναι οι εξής: 

1. Το περιφερικό τμήμα του χοληδόχου πόρου καλύπτεται από τα αέρια του δωδεκαδακτύλου, που προκαλούν αδιαπέραστο εμπόδιο για τους υπερήχους. Έχει δειχθεί ότι 90% των λίθων βρίσκεται στο περιφερικό τμήμα του χοληδόχου πόρου. 
2. Πρακτικά η διάγνωση της χοληδοχολιθίασης είναι δυνατή με το υπερηχογράφημα, όταν ο πόρος είναι διευρυμένος. Σε ποσοστό 30% όμως των ασθενών με χοληδοχολιθίαση, ο πόρος έχει εύρος μέσα σε φυσιολογικά όρια.

Το υπερηχογράφημα παρέχει αξιόλογες έμμεσες πληροφορίες για το ενδεχόμενο της χοληδοχολιθίασης, όπως για παράδειγμα είναι η αυξημένη διάμετρος του χοληδόχου πόρου και η διεύρυνση των ενδοηπατικών χοληφόρων. Για την κλινική αξιολόγηση του εύρους του χοληδόχου πόρου, όπως αυτό προσμετρείται με τις διάφορες απεικονιστικές εξετάσεις, υιοθετούνται αντικρουόμενες απόψεις των ερευνητών. Αυτό αποδίδεται κυρίως στους εξής λόγους:

1. Δεν υπάρχει ομοφωνία γνώμης αναφορικά με το όριο του φυσιολογικού εύρους και της παθολογικής διεύρυνσης του χοληδόχου πόρου.
2. Το φυσιολογικό εύρος του πόρου κυμαίνεται μέσα σε ευρέα όρια.
3. Υπάρχουν σημαντικές διαφορές, αν η μέτρηση γίνεται νεκροτομικά, ακτινογραφικά, κατά τη διάρκεια της εγχείρησης, με υπερήχους ή με ERCP και PTC.

Παρά το γεγονός ότι από τους περισσότερους ερευνητές η διάμετρος των 6 mm θεωρείται ως το ανώτερο υπερηχογραφικά φυσιολογικό όριο, η διάμετρος του χοληδόχου πόρου επηρεάζεται από την ηλικία, το φύλο και τη χολοκυστεκτομή. Το θέμα περιπλέκεται περισσότερο από το γεγονός ότι το ανώτερο φυσιολογικό όριο του χοληδόχου πόρου, μετρούμενο με την ενδοφλέβια χολαγγειογραφία, είναι 7-8 mm και με την ERCP 10-11 mm. Οι διαφορές αυτές αποδίδονται στη χολαιρετική δράση και στην ενδοαυλική πίεση που ασκείται από τη σκιαγραφική ουσία. 

Με τα σύγχρονα μηχανήματα υπερηχογραφίας υψηλής διακριτικής ικανότητας και την εφαρμογή ειδικών τεχνικών, η ευαισθησία των υπερήχων στη διάγνωση της χοληδοχολιθίασης κατά τα τελευταία έτη έχει αυξηθεί θεαματικά και προσεγγίζει το 75%. Επίσης, η διεύρυνση των χοληφόρων απεικονίζεται ορθά σε ποσοστό 80-90% των ασθενών. Το υπερηχογράφημα αναδεικνύει με ακρίβεια τους ενδοηπατικούς λίθους στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών.

Η συχνότητα της χοληδοχολιθίασης βαίνει ανάλογα με την αύξηση της διαμέτρου του χοληδόχου πόρου. Στην κλινική πράξη, η διεύρυνση του χοληδόχου πόρου θεωρείται ως ισχυρή ένδειξη υποκείμενης χοληδοχολιθίασης και γι’ αυτό επιτάσσει το συμπληρωματικό εργαστηριακό έλεγχο για τεκμηρίωση.

Ειδικότερα, όταν η διάμετρος του πόρου υπερβαίνει τα 2cm, το ενδεχόμενο της χοληδοχολιθίασης προσεγγίζει σχεδόν το 100%. Το πρόβλημα αρχίζει από τη στιγμή που ο χοληδόχος πόρος είναι κάπως διευρυμένος ή βρίσκεται στα ανώτερα φυσιολογικά όρια, δηλαδή η διάμετρος κυμαίνεται από 10 έως 15 mm, φάσμα στο οποίο περιέχεται η πλειονότητα των περιπτώσεων. 

Εφόσον η διάμετρος του χοληδόχου πόρου είναι μεγαλύτερη από 12 mm, ακόμα και επί απουσίας αυξημένης τιμής της αλκαλικής φωσφατάσης ή της χολερυθρίνης, η πιθανότητα της χοληδοχολιθίασης είναι 86%, ενώ αν η διάμετρος είναι πάνω από 10 mm, οι λίθοι ανευρίσκονται σε ποσοστό 74% των περιπτώσεων. Ας σημειωθεί επίσης ότι το ενδεχόμενο της χοληδοχολιθίασης δεν μπορεί να αποκλεισθεί, ακόμα κι όταν ο χοληδόχος πόρος έχει φυσιολογικό εύρος.

Ασάφεια επικρατεί επίσης ως προς την κλινική αξιολόγηση του διευρυμένου χοληδόχου πόρου, που διαπιστώνεται μετά τη χολοκυστεκτομή. Αν και υπάρχουν αντίθετες απόψεις, είναι παραδεκτό ότι το εύρος του πόρου δεν αυξάνεται μετά τη χολοκυστεκτομή. Επίσης, εάν διαπιστωθεί διεύρυνση πριν από τη χολοκυστεκτομή, η διάμετρος του πόρου δεν αποκαθίσταται στο φυσιολογικό σε μεταγενέστερο στάδιο.

Συμπερασματικά, η πλειοψηφία των χειρουργών συντάσσεται με την άποψη σύμφωνα με την οποία, όταν το εύρος των εξωηπατικών χοληφόρων είναι μεγαλύτερο από 1 cm και των ενδοηπατικών χοληφόρων μεγαλύτερο από 5 mm, τότε πολύ πιθανόν υπάρχει ενδοαυλικό κώλυμα στη χοληφόρο οδό. Αντίθετα, εάν το εύρος των εξωηπατικών και ενδοηπατικών χοληφόρων είναι μικρότερο από 8 και 4 mm αντίστοιχα, τότε με μεγάλο βαθμό αξιοπιστίας δεν πιθανολογείται η παρουσία κωλύματος στην ομαλή απορροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο.

Από τα παραπάνω προκύπτει ότι η διεύρυνση του χοληδόχου πόρου, είτε πριν από τη χολοκυστεκτομή είτε μετά τη χολοκυστεκτομή, δεν αποτελεί ασφαλές και ισχυρό κριτήριο για την παρουσία λίθου στο χοληδόχο πόρο, αλλά σχετική μόνο ένδειξη. 

Μια άλλη σημαντική πληροφορία που παρέχει το υπερηχογράφημα είναι η ανάδειξη μικρολιθίασης της χοληδόχου κύστης, η οποία, ως γνωστόν, συχνά συνδυάζεται με χοληδοχολιθίαση. Οι χολόλιθοι που έχουν διάμετρο μικρότερη από 5 χιλιοστά μεταναστεύουν ευχερώς διαμέσου του κυστικού πόρου προς το χοληδόχο πόρο, πριν ή κατά τη διάρκεια της χολοκυστεκτομής, με τους χειρουργικούς χειρισμούς. Σε ασθενείς με μικρολιθίαση της χοληδόχου κύστης, ανευρίσκεται χοληδοχολιθίαση σε ποσοστό 10% των ασθενών.

Ενδοφλέβια χολαγγειογραφία

Πριν από την εισαγωγή στην κλινική πράξη των νεότερων απεικονιστικών μεθόδων, η ενδοφλέβια χολαγγειογραφία αποτελούσε πολύτιμη εξέταση για τον διαγνωστικό έλεγχο της κύριας χοληφόρου οδού. Θεωρήθηκε επικίνδυνη, λόγω των σοβαρών αλλεργικών αντιδράσεων που παρατηρήθηκαν στις σκιαγόνες ουσίες. Η κλινική της αξία σήμερα, συγκριτικά με τις νεότερες διαγνωστικές μεθόδους, είναι περιορισμένη. 

Υπό το φως των νεότερων δεδομένων, η χρηστικότητα της μεθόδου επανεξετάζεται, λαμβάνοντας υπόψη το σύγχρονο ακτινολογικό εξοπλισμό και την παρασκευή ασφαλέστερων σκιαγόνων ουσιών. Ενδέχεται να διαδραματίσει αξιόλογο ρόλο στην προεγχειρητική εκτίμηση των ασθενών εκείνων, για τους οποίους υπάρχουν ισχυρές υποψίες για υποκείμενη χοληδοχολιθίαση. Είναι τεχνικά επαρκής σε ποσοστό 70% των ασθενών. Σ’ αυτούς που η απεικόνιση του χοληδόχου πόρου γίνεται με επιτυχία, η διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου δεν ξεπερνά το 60%.

Αξονική τομογραφία

Η αξονική τομογραφία επιβεβαιώνει τη διάγνωση του αποφρακτικού ικτέρου, με την απεικόνιση των διευρυμένων ενδοηπατικών χολαγγείων σε ποσοστό 90% των περιπτώσεων. Οι ενδοηπατικές διατάσεις των χολαγγείων διακρίνονται από τους ενδοηπατικούς κλάδους της πυλαίας φλέβας, με την ενδοφλέβια έγχυση σκιαγόνου ουσίας, η οποία γεμίζει το πυλαιϊκό σύστημα και ό,τι απομένει είναι τα χολαγγεία. Η προσοχή επικεντρώνεται στο περιφερικό τμήμα του χοληδόχου πόρου, όπου με πολλαπλές τομές οι λίθοι αναδεικνύονται σαν υπόπυκνα μορφώματα. 

Μειονέκτημα της αξονικής τομογραφίας αποτελεί η αδυναμία ανάδειξης της θέσης και της αιτίας της απόφραξης. Η θέση της απόφραξης εντοπίζεται σε ποσοστό 62% και η αιτία σε 30%-40% των περιπτώσεων. Η μέθοδος δεν είναι περισσότερο αξιόπιστη από το ευκολότερο και οικονομικά φθηνότερο υπερηχογράφημα. Η μεγάλη της συνεισφορά έγκειται όχι τόσο στη διάγνωση της λιθίασης του χοληδόχου πόρου, αλλά στον αποκλεισμό κάποιας άλλης αιτίας απόφραξης, από τα παρακείμενα ανατομικά στοιχεία, όπως για παράδειγμα είναι ο καρκίνος της κεφαλής του παγκρέατος.

Αξονική ελικοειδής χολαγγειογραφία

Η αξονική ελικοειδής χολαγγειογραφία είναι ο συνδυασμός της ενδοφλέβιας χολαγγειογραφίας και της αξονικής ελικοειδούς τομογραφίας. Οι αλλεργικές αντιδράσεις από την ενδοφλέβια χορήγηση των σύγχρονων σκιαγόνων ουσιών (π.χ. Iodipamide Maglumine), είναι σπάνιες και ανέρχονται σε ποσοστό 0,9%. 

Από τεχνική άποψη, αρχικά προηγείται η απλή αξονική τομογραφία για να αξιολογηθούν τυχόν ασβεστοποιημένοι λίθοι στα χοληφόρα. Ακολουθεί αργή (διάρκειας 30΄-40΄) ενδοφλέβια έγχυση χολαγγειογραφικού σκιαγόνου υλικού. Εφόσον παρέλθουν 15΄ από το τέλος της έγχυσης, γίνονται λήψεις με πάχος τομής 2,7 mm ή και μικρότερο με αξονικό ελικοειδή τομογράφο και ακολουθεί ανασύνθεση της εικόνας. Οι ίδιες τομές επαναλαμβάνονται μετά από 1 έως 3 ώρες, όταν απαιτείται η αξιολόγηση της φυσιολογικής απέκκρισης της χολής στο δωδεκαδάκτυλο. 

Η αξονική ελικοειδής χολαγγειογραφία είναι μια δυναμική διαγνωστική μέθοδος, επειδή απεικονίζονται οι διάφορες λειτουργικές φάσεις απέκκρισης της χολής. Όπως και στη σπινθηρογραφική χολαγγειογραφία (HIDA), όταν η σκιαγόνος ουσία δεν φθάνει στο δωδεκαδάκτυλο μέσα σε μια ώρα από την ενδοφλέβια χορήγησή του, συνάγεται ότι υφίσταται μερική ή πλήρης στένωση της κύριας χοληφόρου οδού ή ακόμα και ενδοηπατική χολόσταση.

Η αξονική ελικοειδής χολαγγειογραφία συγκρινόμενη με τη MRCP, πλεονεκτεί επειδή απεικονίζει στις απλές τομές και τις παθολογικές μάζες που προκαλούν την απόφραξη ή τη στένωση, εφόσον το σκιαγραφικό υλικό ενισχύει μόνο το φυσιολογικό ηπατικό παρέγχυμα, αλλά όχι το παθολογικό. 

Η απεικόνιση των  χοληφόρων με την αξονική ελικοειδή χολαγγειογραφία εξαρτάται από το επίπεδο της χολερυθρίνης στο αίμα, το οποίο πρέπει να είναι μικρότερο από 2 mgr/dL. Η διακριτική της ικανότητα είναι μικρότερη από εκείνη της ERCP. Για την απεικόνιση των λίθων του χοληδόχου πόρου, η ευαισθησία της μεθόδου είναι 86% και η ειδικότητα 100%. Αντενδείκνυται στη νεφρική ανεπάρκεια, στην ηπατική ανεπάρκεια και σε άτομα με ιστορικό αλλεργίας στα ιωδιούχα σκιαγόνα υλικά. 

Σε γενικές γραμμές, η αξονική ελικοειδής χολαγγειογραφία έχει ένδειξη στις ακόλουθες περιπτώσεις: 

1. Στους ασθενείς με αντενδείξεις για MRCP, όπως με βηματοδότη, κλειστοφοβία κ.ά. 
2. Σε συμπτωματολογία από τα χοληφόρα, όταν ο χοληδόχος πόρος έχει φυσιολογικό εύρος. 
3. Στην αξιολόγηση της βατότητας των διευρυμένων χοληφόρων πόρων. 
4. Σε μετεγχειρητική χολόρροια.

Μαγνητική τομογραφία (MRI)

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) απεικονίζει με ακρίβεια την ανατομία του ήπατος, της χοληδόχου κύστης, των χοληφόρων και του παγκρέατος, και δίνει εικόνες παρόμοιες με εκείνες που λαμβάνουμε με την υπολογιστική τομογραφία. Χρησιμοποιώντας την MRI με νεότερες τεχνικές και υλικά αντίθεσης, μπορούμε να αποκτήσουμε ακριβείς ανατομικές εικόνες των χολοπαγκρεατικού άξονα. Έχει ευαισθησία και ειδικότητα 95% και 89% στη διάγνωση της χολολιθίασης και της χοληδοχολιθίασης, αντίστοιχα. Η MRI μαζί με τη μαγνητική χολαγγειο-παγκρεατογραφία (MRCP), αποτελεί μια καινοτόμο μη επεμβατική διαγνωστική εξέταση για τη διαγνωστική διερεύνηση των χοληφόρων και των νόσων του παγκρέατος.

Μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP)

Οι σύγχρονες απεικονιστικές μέθοδοι διαδραματίζουν ολοένα και σημαντικότερο ρόλο στη διάγνωση των παθήσεων του χολοπαγκρεατικού άξονα. Με την αλματώδη εξέλιξη της βιοϊατρικής τεχνολογίας, στον κατάλογο των μη επεμβατικών μεθόδων προστέθηκε και η MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography). Η τεχνική βασίζεται στη χρησιμοποίηση ακολουθιών με βαρύ Τ₂ προσανατολισμό, με αποτέλεσμα, αφενός, την ενίσχυση του μαγνητικού σήματος των υγρών που βρίσκονται στα  χοληφόρα και του εκφορητικού συστήματος του παγκρέατος και, αφετέρου, τη συμπίεση του μαγνητικού σήματος των γειτονικών ιστών. Έτσι, απεικονίζονται μόνο οι περιοχές που περιέχουν υγρό, χωρίς να απαιτείται η ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγόνου ουσίας. 

Η MRCP είναι μη επεμβατική μέθοδος και εμφορείται από ποσοστό επιτυχίας 95% στην ανάδειξη της χοληδοχολιθίασης. Είναι σε θέση να δώσει τουλάχιστον τόσες διαγνωστικές πληροφορίες όσες η διαγνωστική ERCP. Υλοποιείται χωρίς τη χρήση ιονίζουσας ακτινοβολίας και δεν απαιτείται χορήγηση σκιαγόνου ουσίας, ούτε και ηρεμιστικών φαρμάκων. Δεν παρουσιάζει επιπλοκές και δεν απαιτείται μεγάλη εξειδίκευση του εξεταστή. Απεικονίζει τα χοληφόρα και τον παγκρεατικό πόρο, τόσο κεντρικά όσο και περιφερικά μιας στένωσης και ανεξάρτητα από το βαθμό της. Το γεγονός αυτό έχει δεσπόζουσα σημασία για τους ασθενείς εκείνους με πολλαπλές στενώσεις των χολαγγείων και στους οποίους απαιτείται ένα πλήρες χολαγγειογράφημα για το σχεδιασμό του θεραπευτικού πλάνου. 

Η MRCP μειονεκτεί επειδή έχει μειωμένη διακριτική ικανότητα, γεγονός που περιορίζει σημαντικά την ανάλυση μιας στενωτικής περιοχής. Επίσης, δεν μπορεί να απεικονίσει με ευκρίνεια τους μικρούς, μη διατεταμένους, κλάδους του χοληφόρου δικτύου και του παγκρεατικού πόρου, καθώς και τις αποτιτανώσεις. Αντενδείκνυται σε ασθενείς με βηματοδότη, μεταλλικά ενθέματα και κλειστοφοβία. Δεν υπόκειται σε τεχνικούς περιορισμούς, ακόμα κι όταν έχουν προκύψει ανατομικές αλλαγές στην άνω κοιλία, όπως για παράδειγμα σε πυλωρική στένωση, σε γαστρεκτομή με Billroth II ΓΕΑ και χολοπεπτική αναστόμωση.

Η καταιγιστική εξάπλωση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής αναζωπύρωσε το ενδιαφέρον των χειρουργών για την προεγχειρητική επιλογή των ασθενών με χοληδοχολιθίαση. Η MRCP έχει αντικαταστήσει σε μεγάλο βαθμό τη διαγνωστική ERCP και συμβάλλει αξιόπιστα στην ορθή επιλογή των ασθενών εκείνων που θα πρέπει να υποβληθούν προεγχειρητικά σε θεραπευτική ERCP για την αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο. Γενικά, η MRCP χρησιμοποιείται για την κατ’ αρχήν διάγνωση της χοληδοχολιθίασης σε ασθενείς με χαμηλή ή μέση πιθανότητα ανεύρεσης της πάθησης, σαν screening test πριν την πραγματοποίηση της ERCP.

Η MRCP έχει μεγαλύτερη ευαισθησία από τους κλασικούς υπερήχους και την αξονική τομογραφία στη διάγνωση της χοληδοχολιθίασης. Η ευαισθησία της στην ανάδειξη της χοληδοχολιθίασης είναι 72-95%, η ειδικότητα 98% και η διαγνωστική ακρίβεια 94%. 

Τα σκιαστικά ελλείμματα μέσα στα  χοληφόρα δεν οφείλονται πάντοτε σε λίθους, αλλά και σε θρόμβους, νεοπλασματικό ιστό ή αέρα, ο οποίος πάντα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε προηγηθείσα σφιγκτηροτομή και σε χολαγγειίτιδα. Κατά συνέπεια, διαγνωστικοί περιορισμοί της MRCP είναι η αεροχολία, η αιμοχολία και η παρουσία μεταλλικών αγκτήρων (clips) στην κοίτη της αφαιρεθείσης χοληδόχου κύστης, που προκαλούν τεχνικά λάθη (artifacts). 

Η MRCP υστερεί στη διάγνωση των πολύ μικρών λίθων και της χολικής λάσπης, ειδικά όταν η χοληδόχος κύστη είναι συνεσπασμένη. Δεν αξιολογεί επίσης τη βατότητα του κυστικού πόρου και την κινητική λειτουργία της χοληδόχου κύστης.

Ανακεφαλαιωτικά, στην εποχή της MRCP, της ERCP και της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής η επιλογή της πιο κατάλληλης απεικονιστικής εξέτασης για την προεγχειρητική οριστικοποίηση της χοληδοχολιθίασης εξαρτάται από τις υφιστάμενες ενδείξεις και το βαθμό της κλινικής υποψίας. Σε ασθενείς με βεβαιότητα ή με υψηλή πιθανότητα λίθων στο χοληδόχο πόρο (όπως συμβαίνει σε περιπτώσεις με ίκτερο, χολαγγειίτιδα, παγκρεατίτιδα, διάταση χοληφόρων) μπορεί κανείς να προχωρήσει απευθείας σε ERCP με σκοπό τον ενδοσκοπικό καθαρισμό του χοληδόχου πόρου και να ακολουθήσει λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Σε ασθενείς με μικρότερη υποψία χοληδοχολιθίασης αρχικά εκτελείται MRCP ή εναλλακτικά ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS). Επί θετικών ευρημάτων προηγείται θεραπευτική ERCP και ύστερα, όπως και επί αρνητικών αποτελεσμάτων, έπεται η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Σε ασθενείς με πολύ μικρή πιθανότητα χοληδοχολιθίασης μπορεί να εκτελεστεί διεγχειρητική χολαγγειογραφία και επί θετικού ευρήματος λαπαροσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου ή μετεγχειρητική ERCP. 

Σήμερα, πάντως, στην τρέχουσα κλινική πράξη, σε όλους τους ασθενείς με έστω μικρή υποψία χοληδοχολιθίασης εκτελείται σχεδόν πάντα προεγχειρητική MRCP  και ανάλογα με τα ευρήματα ακολουθεί, είτε ERCP είτε απευθείας λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Με την τακτική αυτή ελαχιστοποιείται η πιθανότητα τόσο της χοληδοχολιθίασης ως τυχαίο διεγχειρητικό εύρημα όσο και της υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης.

Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα

Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα προϋποθέτει τη χρήση ενός ειδικού ενδοσκοπίου με υπερηχητικό μορφομετατροπέα στην κορυφή του. Τα αποτελέσματα εξαρτώνται από την εμπειρία του χειριστή, αλλά η μέθοδος προσφέρει μια ακριβή μη επεμβατική απεικόνιση των χοληφόρων πόρων και των παρακείμενων ανατομικών δομών. Η νοσηρότητά της είναι εφάμιλλη της απλής γαστροσκόπησης. Είναι εξέταση εξαιρετικά ακριβής στη διάγνωση της χοληδοχολιθίασης (97%) χωρίς να συνοδεύεται από τις επιπλοκές της ERCP. Η ευαισθησία και ειδικότητά της στην αναγνώριση της χοληδοχολιθίασης είναι ελαφρά υψηλότερη της MRCP. Έχει ένδειξη σε ασθενείς με υποψία αλλά όχι υψηλή πιθανότητα για χοληδοχολιθίαση.

Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα έχει ιδιαίτερη αξία στην εκτίμηση των όγκων και του βαθμού, στον οποίο αυτοί είναι εξαιρέσιμοι. Με το ειδικό ενδοσκόπιο παρέχεται η δυνατότητα λήψης βιοπτικού υλικού από ύποπτες βλάβες υπό υπερηχητική καθοδήγηση. 

Ενδείξεις για χοληδοχολιθίαση

Οι ενδείξεις για παρουσία λίθου στο χοληδόχο πόρο ταξινομούνται σε απόλυτες και σχετικές. Από πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδομένα, γίνεται φανερό ότι για μερικές από αυτές η αξιοπιστία είναι αδιαμφισβήτητη, ενώ για άλλες υπάρχουν διφορούμενες απόψεις.

Όταν η διερεύνηση του χοληδόχου πόρου γίνεται με βάση τις ευρύτερες ενδείξεις, τότε ελαχιστοποιείται η πιθανότητα να παροραθεί και να εναπομείνει λίθος στο χοληδόχο πόρο. Παράλληλα, όμως, αυξάνεται και ο αριθμός των αρνητικών εγχειρητικών ερευνών του χοληδόχου πόρου. Είναι παραδεκτό ότι η χειρουργική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου, ανεξάρτητα από το χρόνο και τον τρόπο με τον οποίο γίνεται, συνοδεύεται από μια υπολογίσιμη νοσηρότητα και θνητότητα και αυξάνει τη συχνότητα των επιπλοκών και το χρόνο νοσηλείας των ασθενών.

Το ζητούμενο λοιπόν είναι να θεσπιστούν τα αντικειμενικά κριτήρια με βάση τα οποία θα πιθανολογείται με ισχυρό βαθμό αξιοπιστίας η ύπαρξη λίθου στο χοληδόχο πόρο. Επόμενο βήμα θα αποτελεί η διενέργεια άμεσης χολαγγειογραφίας, που αποτελεί το «Gold standard» και τεκμηριώνει με τον πιο ασφαλή και αξιόπιστο τρόπο την παρουσία λίθου στα χοληφόρα. Απώτερος αντικειμενικός σκοπός είναι η ελαχιστοποίηση της υπολειμματικής λιθίασης του χοληδόχου πόρου και παράλληλα η αποφυγή των άσκοπων χοληδοχοτομών για περιττή διεγχειρητική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου. 

Οι πιο αξιόπιστες και χρήσιμες πληροφορίες για την εν δυνάμει λιθίαση του χοληδόχου πόρου αντλούνται από το ιστορικό του ασθενούς, από το βιοχημικό έλεγχο της ηπατικής λειτουργίας και από τις νεότερες απεικονιστικές εξετάσεις, όπως είναι το κλασικό και το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα, η αξονική τομογραφία, η ενδοφλέβια χολαγγειογραφία, η μαγνητική χολαγγειογραφία, η αξονική ελικοειδής χολαγγειογραφία, η ERCP και η PTC

Με βάση τις πληροφορίες από τις παραπάνω εργαστηριακές εξετάσεις και ανάλογα με το βαθμό πιθανότητας για παρουσία λίθου στο χοληδόχο πόρο, οι ασθενείς ταξινομούνται σε τρεις ομάδες: 

1. Στην πρώτη ομάδα το ενδεχόμενο της χοληδοχολιθίασης είναι μεγάλο.
2. Στη δεύτερη και μεγαλύτερη ομάδα, δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις για παθολογία στο χοληδόχο πόρο. Στους ασθενείς αυτούς η πιθανότητα ανεύρεσης λίθου στο χοληδόχο πόρο είναι μικρότερη από 5%.
3. Στην τρίτη ομάδα υπάρχουν μερικές αλλά όχι αρκετές ενδείξεις που να στοιχειοθετούν με σαφήνεια την παρουσία λίθου στο χοληδόχο πόρο. Η ομάδα αυτή είναι η πλέον ενδιαφέρουσα, γιατί υιοθετούνται αντικρουόμενες απόψεις αναφορικά με την ακολουθητέα τακτική.

Η άξια της άμεσης χολαγγειογραφίας 

Η ακτινολογική απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου, που επιτυγχάνεται με την άμεση έγχυση σκιαγόνου ουσίας μέσα σ’ αυτό, ονομάζεται άμεση χολαγγειογραφία. Γνωστές μέθοδοι για την επίτευξη άμεσης χολαγγειογραφίας, με κλινική εφαρμογή, είναι οι ακόλουθοι: 

1. Η διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία (PTC), που επιτελείται με τη διαδερμική διηπατική παρακέντηση ενός ενδοηπατικού χοληφόρου.
2. Η ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία, που επιτυγχάνεται με τον ενδοσκοπικό καθετηριασμό του φύματος Vater (ERCP).
3. Η διεγχειρητική χολαγγειογραφία, που διενεργείται στο χειρουργείο με τον καθετηριασμό του κυστικού πόρου ή την παρακέντηση του χοληδόχου πόρου με βελόνη. 
4. Η μετεγχειρητική χολαγγειογραφία δια του καθετήρα στον κυστικό πόρο ή δια του σωλήνα Kehr.

Η άμεση χολαγγειογραφία αποτελεί την καλύτερη εξέταση για την απεικόνιση των χοληφόρων και παρέχει τις πιο χρήσιμες και αξιόπιστες πληροφορίες για ενδεχόμενη παθολογία. Θεωρείται ο ακρογωνιαίος λίθος στη διάγνωση των παθήσεων των χοληφόρων και αποτελεί την εξέταση αναφοράς «Gold standard», με την οποία συγκρίνονται οι άλλες έμμεσες απεικονιστικές μέθοδοι. Διαπιστώνεται ταύτιση μεταξύ των χολαγγειογραφικών εικόνων και των εγχειρητικών ευρημάτων σε ποσοστό 97%. Το ποσοστό της ασυμφωνίας που ανέρχεται σε 3%, οφείλεται σε ψευδώς θετικές και ψευδώς αρνητικές εικόνες.  

Η συνεισφορά της άμεσης χολαγγειογραφίας στη χειρουργική των χοληφόρων είναι ανεκτίμητης αξίας, γεγονός που την κατέστησε εξέταση ρουτίνας σε πολλά κέντρα χειρουργικής των χοληφόρων. Οι τυχόν αντιτιθέμενες απόψεις σχετικά με τη συμβολή της πρέπει να αποδοθούν στις πλημμελείς συνθήκες υλοποίησης της εξέτασης. Ο ανεπαρκής τεχνολογικός εξοπλισμός, η λανθασμένη θέση του ασθενούς, η παρουσία ακτινοσκιερών αντικειμένων στο ακτινολογικό πεδίο, η άστοχη επιλογή των ακτινολογικών στοιχείων ιδίως σε παχύσαρκους ασθενείς, η ανεπαρκής εμπειρία του εξεταστή, η εσφαλμένη ερμηνεία των χολαγγειογραφικών εικόνων, η σπουδή και η ταχεία έγχυση και υπερπλήρωση του χοληφόρου δικτύου, όλα αυτά αποτελούν τις κύριες αιτίες αμφισβήτησης της χρηστικής αξίας της άμεσης χολαγγειογραφίας.

Οι συνηθέστεροι λόγοι που επιβάλλουν τη διενέργεια της άμεσης χολαγγειογραφίας κατά την πραγματοποίηση των εγχειρήσεων επί των χοληφόρων και κυρίως κατά τη χολοκυστεκτομή, είναι η υποψία για χοληδοχολιθίαση και η απεικόνιση της ανατομίας του χοληφόρου δένδρου. 

Χοληδοχολιθίαση. Είναι συχνή πάθηση και απαντάται σε ποσοστό μέχρι και 20% των ασθενών που υποβάλλονται σε ανοικτή χολοκυστεκτομή και περίπου σε 5% των ασθενών που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή Η συχνότητα αυτή φθάνει σε ποσοστό 50% για ασθενείς με ηλικία 70-90 ετών.

Με την εύστοχη επιλογή των ασθενών και την εκλεκτική εφαρμογή της άμεσης χολαγγειογραφίας, αναμένεται να ελαχιστοποιηθεί η συχνότητα της υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης (0,2-1,5%). Ακόμα και με τη συστηματική εκτέλεση της άμεσης χολαγγειογραφίας, δεν μηδενίζεται η πιθανότητα της υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης. Σε μεγάλες σειρές ανοικτής χολοκυστεκτομής, με συστηματική εκτέλεση της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας, η συχνότητα της υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης κυμαίνεται από 0,1% έως 3%.

Ενδέχεται να ανευρεθεί λίθος στο χοληδόχο πόρο, εκεί όπου δεν υφίσταται η παραμικρή υποψία. Οι ασυμπτωματικοί λίθοι του χοληδόχου πόρου, οι οποίοι δεν εκδηλώνουν κανένα κλινικό ή εργαστηριακό στοιχείο, ανέρχονται σε ποσοστό 5% των ασθενών. Εκτιμάται επίσης ότι ποσοστό μέχρι 30% περίπου των λίθων στο χοληδόχο πόρο δεν προκαλεί διάταση των  χοληφόρων ή διαταραχές στο βιοχημικό έλεγχο του ήπατος. Οι περισσότεροι από τους λίθους  αυτούς θα μεταναστεύσουν αυτόματα στο δωδεκαδάκτυλο, χωρίς να προκαλέσουν κλινικές εκδηλώσεις. Ωστόσο, μερικοί από  αυτούς ενδέχεται να προκαλέσουν σοβαρές επιπλοκές, όπως ίκτερο, χολαγγειίτιδα  ή παγκρεατίτιδα. 

Με την άμεση χολαγγειογραφία αποκλείεται ή επιβεβαιώνεται η παρουσία των λίθων στο χοληδόχο πόρο εκεί όπου προϋπάρχουν οι σχετικές ενδείξεις, όπως ο ίκτερος, η διεύρυνση του χοληδόχου πόρου, η μικρολιθίαση της χοληδόχου κύστης, η χολαγγειίτιδα, η χολόσταση και η παγκρεατίτιδα. Τεκμηριώνεται ο αριθμός των λίθων στην κύρια χοληφόρο οδό, εκεί όπου υφίστανται οι απόλυτες ενδείξεις. Επιπλέον, διαγιγνώσκεται η τυχόν συνύπαρξη της ενδοηπατικής λιθίασης και σχεδιάζεται η ενδεδειγμένη θεραπευτική αγωγή.

Ένα άλλο πλεονέκτημα της άμεσης χολαγγειογραφίας είναι η ανάδειξη των λίθων στον κυστικό πόρο. Παρά το γεγονός ότι η φυσική πορεία και η κλινική σημασία των λίθων που παραμένουν στο κολόβωμα του κυστικού πόρου δεν είναι απολύτως γνωστές, σε πολλές ανάλογες περιπτώσεις απαιτήθηκε μετεγχειρητικά ERCP και αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο ή τον κυστικό πόρο, λόγω της συνεχιζόμενης μετεγχειρητικής συμπτωματολογίας από τα χοληφόρα. 

Επιπλέον, με την εφαρμογή της άμεσης χολαγγειογραφίας αποφεύγονται οι πολλοί και συχνά εργώδεις διεγχειρητικοί χειρισμοί για την αναζήτηση και την απομάκρυνση των λίθων από το χοληφόρο δένδρο. Έτσι ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος της οξείας μετεγχειρητικής παγκρεατίτιδας η οποία προκαλείται από τον τραυματισμό της ευαίσθητης περιοχής της τελικής μοίρας του χοληδόχου πόρου.

Ανατομία του χοληφόρου δένδρου. Υπάρχει μια μεγάλη ποικιλία ανωμαλιών και παραλλαγών της πορείας, της θέσης και του αριθμού των  χοληφόρων. Ανατομικές ανωμαλίες με χειρουργικό ενδιαφέρον παρατηρούνται σε ποσοστό 6-8% των ασθενών που υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή Με την ακριβή γνώση των ανωμαλιών αυτών αποφεύγονται οι εγχειρητικές παραλείψεις και τα διεγχειρητικά σφάλματα. 

Δεν είναι ασύνηθες να υπάρχει μακρός κυστικός πόρος με πολυέλικτη πορεία, ο οποίος περιέχει λίθους και οι οποίοι ενδέχεται να παραμείνουν μέσα στο κυστικό κολόβωμα. Ενδέχεται, επίσης, ο κυστικός πόρος με μακρά και παράλληλη πορεία να εκληφθεί ως χοληδόχος πόρος, ή να υπάρχει διχασμός του κοινού ηπατικού και χαμηλή συνένωση των δύο ηπατικών, με συνέπεια ο ένας από  αυτούς να εκληφθεί ως χοληδόχος πόρος και να τραυματιστεί διεγχειρητικά.

Η αναγνώριση των ανατομικών ανωμαλιών είναι δυσκολότερη κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, επειδή απουσιάζει η αίσθηση του βάθους και η απτική αίσθηση του χειρουργού. Αυτό θα μπορούσε να οδηγήσει σε αυξημένη συχνότητα ιατρογενών κακώσεων του χοληδόχου πόρου.

Πράγματι, από πρόσφατες κλινικές μελέτες διαπιστώθηκε ότι η συχνότητα των ιατρογενών κακώσεων του χοληφόρου δένδρου είναι μεγαλύτερη κατά την περίοδο της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής (0,2-0,6%) σε σύγκριση με εκείνη της ανοικτής χολοκυστεκτομής (0,1-0,2%) Η άμεση χολαγγειογραφία, με την απεικόνιση των ανατομικών ανωμαλιών και των παραλλαγών, συμβάλλει αποφασιστικά στην αποτροπή των ιατρογενών κακώσεων των εξωηπατικών χοληφόρων. 

Η άμεση διεγχειρητική χολαγγειογραφία συμβάλλει επίσης στην πρώιμη αναγνώριση μιας κάκωσης των χοληφόρων μέσα στο χειρουργείο, γεγονός που θα οδηγήσει στην έγκαιρη και ορθή αντιμετώπιση της επιπλοκής. Η αποκατάσταση της βλάβης μπορεί να γίνει άμεσα, σε ένα καθαρό εγχειρητικό πεδίο, χωρίς φλεγμονώδεις αλλοιώσεις, μετεγχειρητικές συμφύσεις και ίκτερο. Έτσι, η νοσηρότητα και η θνητότητα είναι μικρότερες και οι πιθανότητες επιτυχούς αποκατάστασης της βλάβης επαυξάνονται.

Άλλες συμπληρωματικές πληροφορίες που αποκομίζονται από την άμεση χολαγγειογραφία για την κύρια χοληφόρο οδό, αφορούν κυρίως: 

1. Τη βατότητα προς τον κοινό ηπατικό πόρο, τους ηπατικούς πόρους, τον κυστικό πόρο και το δωδεκαδάκτυλο.
2. Το περιεχόμενο, που μπορεί να είναι λίθοι ή εχινοκοκκικές κύστεις από ρήξη στα χοληφόρα ή νεοπλασματικός ιστός.
3. Το τοίχωμα, αν δηλαδή είναι ομαλό, ανώμαλο, φλεγμονώδες, και επίσης αν υπάρχουν κοιλότητες, κύστεις ή πίεση από έξω (σύνδρομο Myrizzi κ.λπ.).
4. Τη διάμετρο, όπως διευρυμένος χοληδόχος πόρος.
5. Την απεικόνιση της τελικής μοίρας του χοληδόχου πόρου και η διαλεύκανση της φύσης του τυχόν υπάρχοντος κωλύματος στο επίπεδο αυτό. Το κώλυμα στην περιοχή της θηλής Vater μπορεί να είναι λειτουργικός σπασμός του σφιγκτήρα του Oddi, οργανική στένωση, ενσφηνωμένος λίθος, ουλώδης στένωση από παγκρεατίτιδα ή ακόμα ένα νεόπλασμα της περιθηλαίας περιοχής. 
6. Τη σκιαγράφηση του παγκρεατικού πόρου και τη διάγνωση συνυπαρχουσών παθήσεων του παγκρέατος.
7. Τη στένωση του ηπατοχοληδόχου πόρου και τον επακριβή καθορισμό της θέσης, της φύσης και της έκτασης.

Επιλογή μεθόδου για την πραγματοποίηση άμεσης χολαγγειογραφίας

Η άμεση χολαγγειογραφία αποτελεί την πιο ασφαλή και αξιόπιστη εξέταση για την ανάδειξη ενός λίθου μέσα στην κύρια χοληφόρο οδό. Ενδείκνυται κάθε φορά που υπάρχουν απόλυτες ή περισσότερες από μία σχετικές ενδείξεις. Όπως ήδη προελέχθη, η παρουσία πλέον μιας από τις σχετικές ενδείξεις έχει ισχύ απόλυτης ένδειξης για ενδεχόμενη χοληδοχολιθίαση.

Η επιλογή της μεθόδου για την υλοποίηση της άμεσης χολαγγειογραφίας εξαρτάται από:

1. Την εμπειρία του χειρουργού στη λαπαροσκοπική χειρουργική και ιδιαίτερα στις προχωρημένες λαπαροσκοπικές τεχνικές, όπως για παράδειγμα στη λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή και διερεύνηση του χοληδόχου πόρου.
2. Τη διάθεση έμπειρου ενδοσκόπου στην ERCP και στις συνδεόμενες με αυτήν προχωρημένες ενδοσκοπικές τεχνικές.
3. Την υλικοτεχνική υποδομή της νοσηλευτικής μονάδας.
4. Τις ανατομικές συνθήκες, όπως για παράδειγμα προηγηθείσες επεμβάσεις στην άνω κοιλία, ιστορικό γαστρεκτομής κ.λπ.
5. Τις προηγηθείσες επεμβάσεις στα χοληφόρα, όπως χολοκυστεκτομή, σφιγκτηροπλαστική κ.ά.
6. Τις κλινικές εκδηλώσεις, όπως ίκτερος, παγκρεατίτιδα, χολαγγειίτιδα.
7. Την ηλικία και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Σε ασθενείς με υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο, ενδέχεται να αναβληθεί η χολοκυστεκτομή και να αντιμετωπισθεί μόνο η χοληδοχολιθίαση με ενδοσκοπικές μεθόδους.

Τονίζεται ευθύς εξαρχής ότι η διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία έχει υπερσκελισθεί από την ERCP, επειδή είναι περισσότερο τραυματική και παρουσιάζει μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών. Έχει εφαρμογή μόνο σε περιορισμένο αριθμό ασθενών, ιδιαίτερα όταν σχεδιάζεται η διαδερμική διηπατική προσπέλαση για την αφαίρεση των ενδοηπατικών λίθων.

Πέρα από κάθε αμφιβολία είναι παραδεκτό ότι η καλύτερη ακτινολογική απεικόνιση του χολοπαγκρεατικού άξονα επιτυγχάνεται με την ERCP, επειδή η εξέταση γίνεται προγραμματισμένα, υπό απόλυτα ελεγχόμενες συνθήκες και με ακτινολογικά μηχανήματα υψηλής ευκρίνειας και διακριτικότητας.

Η θέση της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας

Για αρκετά χρόνια κατά το παρελθόν, οι λίθοι στο χοληδόχο πόρο αντιμετωπίζονταν συντηρητικά. Η πρώτη μεγάλη πρόοδος σημειώθηκε το 1889, όταν περιγράφηκε η χοληδοχοτομή και η αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο από τους Thornton, Abbe και Courvoisier. Ο Η. Kehr (1862-1916) επινόησε το σωλήνα Τ, που χρησίμευε για την παροχέτευση του χοληδόχου πόρου, μετά τη συρραφή της χοληδοχοτομής. 

Στα πρώτα χρόνια η ένδειξη για χοληδοχοτομή και έρευνα του χοληδόχου πόρου στηριζόταν στο ιστορικό του ασθενούς και στα εγχειρητικά ευρήματα. Η κατάσταση άλλαξε άρδην μετά την περιγραφή της τεχνικής της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας το 1934 από τον Myrizzi. Η αξία της φαίνεται από το γεγονός ότι μέχρι τότε η συχνότητα των αρνητικών ερευνών του χοληδόχου πόρου έφθανε το 50%, ενώ με την εφαρμογή της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας το ποσοστό αυτό μειώθηκε σε 6%. Επιπλέον, η συχνότητα της υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης σημείωσε πτώση από 25% σε 11%, γεγονός που ελάττωσε τη συνολική θνητότητα των ασθενών με χοληδοχολιθίαση, εφόσον η επανεπέμβαση συνδυαζόταν με νοσηρότητα που έφθανε μέχρι 30% και θνητότητα μέχρι 5%. 

Η έγχυση της σκιαγόνου ουσίας για την ακτινολογική απεικόνιση του χοληφόρου δικτύου γίνεται με τον καθετηριασμό του κυστικού πόρου ή με την παρακέντηση του χοληδόχου πόρου, όταν πρόκειται για επανεγχείρηση ή σπανιότερα με την παρακέντηση της χοληδόχου κύστης, σε υποψία συγγενούς ανωμαλίας ή εσωτερικού χοληφόρου συριγγίου. Η διαγνωστική ακρίβεια της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας υπερβαίνει το 90%. 

Ως μειονεκτήματα της μεθόδου θεωρούνται η έγχυση ερεθιστικής σκιαγόνου ουσίας μέσα στο χοληφόρο δένδρο, η απώλεια χειρουργικού χρόνου, που κυμαίνεται από 15 έως 20 λεπτά περίπου και η διάτρηση του κυστικού και ενίοτε του χοληδόχου πόρου, με αποτέλεσμα την εκροή της σκιαγόνου ουσίας έξω από τα χοληφόρα. Αναφέρεται επίσης και το υψηλό ποσοστό των ψευδώς θετικών χολαγγειογραφιών, το οποίο ανέρχεται σε 20% των περιπτώσεων και οι οποίες εκλαμβάνονται εσφαλμένα ως ένδειξη για χοληδοχοτομή και έρευνα του χοληδόχου πόρου. Για τη βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων, προτιμάται η εκτέλεση της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο με τη βοήθεια C-arm ακτινολογικού μηχανήματος. 

Παρ’ όλα αυτά, για 30 περίπου χρόνια από την περιγραφή της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας, οι χειρουργοί δεν είχαν πειστεί απόλυτα για τη χρηστική της αξία. Από τις αρχές της δεκαετίας του 1960 μέχρι τη δεκαετία του 1980, δημοσιεύθηκαν πολλές κλινικές μελέτες, οι οποίες υπογράμμιζαν την πολύπλευρη συμβολή της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας στη χειρουργική των χοληφόρων. Τονιζόταν εμφατικά η δραματική μείωση των αρνητικών άσκοπων χοληδοχοτομών μετά την εφαρμογή της συστηματικής διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας. 

Προς τα τέλη της δεκαετίας του 1980, συσσωρεύτηκαν αξιόλογα κλινικά δεδομένα, με βάση τα οποία υποστηρίχθηκε τεκμηριωμένα η άποψη ότι ο αριθμός των διεγχειρητικών χολαγγειογραφιών θα μπορούσε να περιοριστεί με την ορθολογική αξιολόγηση διαφόρων κλινικών στοιχείων και εργαστηριακών παραμέτρων.

Στην περίοδο αυτή επικρατούσαν διεθνώς δύο απόψεις: σύμφωνα με την πρώτη άποψη, η διεγχειρητική χολαγγειογραφία γινόταν συστηματικά σε όλες τις εγχειρήσεις για χολολιθίαση, ανεξάρτητα από το αν υπήρχαν ή όχι οι ενδείξεις για τη διερεύνηση του χοληδόχου πόρου και υλοποιούνταν πάντοτε πριν από τη χοληδοχοτομή. Σύμφωνα με τη δεύτερη άποψη, η εγχειρητική χολαγγειογραφία επιχειρούνταν εκλεκτικά σε μερικούς μόνο ασθενείς, που πληρούσαν ορισμένες ενδείξεις. Οι σημαντικότερες από τις ενδείξεις για να πραγματοποιηθεί διεγχειρητική χολαγγειογραφία είναι οι ακόλουθες:

1. Ηλικιωμένα άτομα (> 60 έτη).
2. Ιστορικό ικτέρου, χολαγγειίτιδας ή παγκρεατίτιδας.
3. Αυξημένα χολοστατικά ένζυμα ( ALP, γGT, SGOT, SGPT, Bil).
4. Διεύρυνση χοληδόχου πόρου (>10 mm).
5. Διάταση του κυστικού πόρου (> 5 mm).
6. Μικρολιθίαση ή συγκρίματα στη χοληδόχο κύστη.
7. Αμφιβολίες για τυχόν ιατρογενή κάκωση.
8. Διφορούμενες ανατομικές συνθήκες.
9. Ψηλαφητή σκληρία, ιδίως στην περιοχή του παγκρέατος.

Η συντριπτική πλειοψηφία των ερευνητών υιοθετούσε την εκλεκτική διεγχειρητική χολαγγειογραφία. Στις περισσότερες σειρές ασθενών, που υποβλήθηκαν σε ανοικτή χολοκυστεκτομή, η συχνότητα με την οποία εφαρμοζόταν η εκλεκτική διεγχειρητική χολαγγειογραφία κυμαινόταν από 20% έως 35% των ασθενών.  

Ωστόσο, το δίλημμα της συστηματικής έναντι της εκλεκτικής εφαρμογής της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας ταλάνιζε τους ερευνητές για πολλά χρόνια, ήδη από την εποχή της ανοικτής χολοκυστεκτομής^. Η διχογνωμία συνεχίζεται ως τις μέρες μας και αναμφίβολα υπάρχουν αρκετά τεκμηριωμένες απόψεις, τόσο υπέρ της συστηματικής, όσο και υπέρ της εκλεκτικής διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας.

Θεραπευτικές επιλογές 

Η ανάδειξη λίθων στην κύρια εξωηπατική χοληφόρο οδό επιτάσσει την άμεση θεραπευτική παρέμβαση, για την έγκαιρη απομάκρυνσή τους. Οι θεραπευτικές επιλογές είναι: η κλασική ανοικτή χειρουργική, η λαπαροσκοπική μέθοδος, η θεραπευτική ενδοσκόπηση, η επεμβατική ακτινολογία, η φαρμακευτική λιθόλυση και ο συνδυασμός αυτών. Ωστόσο, είναι αρκετά δύσκολο να υποδειχθεί με βεβαιότητα η «ιδεώδης» θεραπευτική επιλογή, γιατί ελλείπουν από τη διεθνή βιβλιογραφία τα στοιχεία από προοπτικές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, με συγκρίσιμες ομάδες ασθενών.

Η επιλογή της πιο ενδεδειγμένης θεραπείας για την αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης υπαγορεύεται από ένα μεγάλο αριθμό ποικίλων παραγόντων. Η ηλικία του ασθενούς είναι καθοριστικός παράγοντας, καθόσον η προχωρημένη ηλικία συνδυάζεται με αυξημένη συχνότητα συμπαρομαρτούντων νοσημάτων από το καρδιαγγειακό, το αναπνευστικό και τα άλλα συστήματα, που αυξάνουν τον κίνδυνο οποιασδήποτε μορφής θεραπείας. Ο ίκτερος, η χολαγγειίτιδα και η παγκρεατίτιδα επηρεάζουν αρνητικά την ομαλή μετεγχειρητική έκβαση των ασθενών. Η κίρρωση του ήπατος αντιστρατεύεται σε μια επιτυχημένη χειρουργική θεραπεία και η ηπατική ανεπάρκεια συνδυάζεται με αυξημένη χειρουργική νοσηρότητα και θνητότητα. 

Διάφοροι άλλοι τοπικοί παράγοντες, όπως η παρουσία ή μη της χοληδόχου κύστης, ο σωλήνας παροχέτευσης στο χοληδόχο πόρο, η στένωση στην κύρια χοληφόρο οδό, είναι θεμελιώδους σημασίας και επηρεάζουν αποφασιστικά το είδος της θεραπείας. 

Το μέγεθος και ο αριθμός των λίθων καθώς επίσης και η διάταση του χοληδόχου πόρου, αποτελούν παραμέτρους με βαρύνουσα αξία στην επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου. Προσέτι, οι προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις δεν καθιστούν μόνο τις επανεπεμβάσεις δυσχερείς, αλλά κάνουν την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή δύσκολη και μερικές φορές ανέφικτη. 

Εκτός από τους παραπάνω παράγοντες που συσχετίζονται με τον ίδιο τον ασθενή, στην τελική διαμόρφωση της θεραπευτικής αγωγής συνεκτιμώνται και άλλες γενικές παράμετροι. Για παράδειγμα, δεν διαθέτει κάθε νοσηλευτική μονάδα την απαραίτητη υλικοτεχνική υποδομή και ούτε το αναγκαίο ειδικό προσωπικό, το οποίο θα είναι σε θέση να υλοποιήσει όλες τις γνωστές θεραπευτικές μεθόδους με μια αποδεκτή επιτυχία. 

Στην κλινική πράξη οι ασθενείς με χοληδοχολιθίαση κατηγοριοποιούνται στις τρεις ακόλουθες ομάδες: 

Ομάδα Ι: Ασθενείς με συνυπάρχουσα λιθίαση της χοληδόχου κύστης και του χοληδόχου πόρου. 

Ομάδα ΙΙ: Εκείνοι που έχουν υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή, φέρουν σωλήνα Kehr και έχουν υπολειμματική χοληδοχολιθίαση. 

Ομάδα ΙΙΙ: Ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή στο παρελθόν και παρουσιάζουν υποτροπιάσασα ή υπολειμματική χοληδοχολιθίαση.

Α. Οι θεραπευτικές επιλογές στη πρώτη ομάδα ασθενών όπου συνυπάρχει χολολιθίαση και χοληδοχολιθίαση είναι οι εξής:

1. Ανοικτή χολοκυστεκτομή και έρευνα του χοληδόχου πόρου με χοληδοχοτομή.
2. Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και έρευνα του χοληδόχου πόρου μέσω του κυστικού πόρου ή με λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή.
3. Προεγχειρητική ERCP, ενδοσκοπικός καθαρισμός του χοληδόχου πόρου με ή χωρίς σφιγκτηροτομή και εκλεκτική χολοκυστεκτομή με λαπαροσκοπική μέθοδο.
4. ERCP και ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή με καθαρισμό του χοληδόχου πόρου και χωρίς χολοκυστεκτομή.

Β. Οι θεραπευτικές επιλογές στη δεύτερη ομάδα ασθενών με υπολειμματική χοληδοχολιθίαση, προηγηθείσα χολοκυστεκτομή και με σωλήνα Kehr στο χοληδόχο πόρο είναι οι εξής:

1. Αφαίρεση των λίθων από τον πόρο του σωλήνα Kehr.
2. Φαρμακευτική λιθόλυση.
3. Επανεγχείρηση.
4. Ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων.

Γ. Οι θεραπευτικές επιλογές στους ασθενείς με υποτροπιάσασα ή υπολειμματική χοληδοχολιθίαση και προηγηθείσα χολοκυστεκτομή είναι οι ακόλουθες:

1. Αφήνουμε το λίθο όπως έχει, με ή χωρίς τοποθέτηση ενδοπρόθεσης.
2. Φαρμακευτική λιθόλυση.
3. Χειρουργική χοληδοχοτομή με ή χωρίς παροχετευτική εγχείρηση.
4. ERCP με ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και ενδοσκοπικό καθαρισμό του χοληδόχου πόρου.

Η θέση της ERCP στην ανοικτή χολοκυστεκτομή 

Η επινόηση της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής το 1974 αποτέλεσε πραγματική επανάσταση στην αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης και άλλαξε ριζικά το θεραπευτική διαχείρηση αλλά και τη βαρύτητα της υπολειμματικής λιθίασης του χοληδόχου πόρου. 

Η ευρεία διάδοση της μεθόδου, η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητά της, οδήγησαν πολλούς ερευνητές σε κλινικές τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες, που σύγκριναν την προεγχειρητική ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, ακολουθούμενη από ανοικτή χολοκυστεκτομή, και την ανοικτή χολοκυστεκτομή με ταυτόχρονη έρευνα του χοληδόχου πόρου. Οι μελέτες αυτές έδειξαν τεκμηριωμένα ότι η αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης με ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή προεγχειρητικά, πριν από την ανοικτή χολοκυστεκτομή, μείωσε σημαντικά τη διάρκεια νοσηλείας αλλά και τη νοσηρότητα μαζί με τη θνητότητα, σε σύγκριση με την ανοικτή έρευνα του χοληδόχου πόρου.

Στην προεγχειρητική φάση η ERCP αναδεικνύεται σημαντικά επωφελής σε δύο ομάδες ασθενών:

Η πρώτη είναι εκείνη με διαγνωστικό πρόβλημα αναφορικά με την αιτία του ικτέρου, εάν δηλαδή οφείλεται σε λίθο ή σε κάποια άλλη αιτία. Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να προηγηθεί ΕRCP και εφόσον διαπιστωθεί λίθος στην κύρια χοληφόρο οδό, ο ενδοσκόπος προβαίνει άμεσα σε ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και καθαρισμό του χοληδόχου πόρου. Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου για τις απλές λιθιάσεις προσεγγίζει το 100%, ενώ για τις δύσκολες περιπτώσεις (διάμετρος λίθου > 2 cm) κυμαίνεται μεταξύ 95–98% των ασθενών. Εναλλακτικά στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να προηγηθεί MRCP και επί θετικού ευρήματος για λιθίαση μπορεί να γίνει θεραπευτική ERCP.

Η δεύτερη ομάδα περιλαμβάνει τους ασθενείς με ένδειξη για προεγχειρητική ERCP και ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, επειδή ο λίθος στο χοληδόχο πόρο έχει προκαλέσει επιπλοκές, όπως είναι ο ίκτερος, η χολαγγειίτιδα και η παγκρεατίτιδα. 

Στην οξεία χολαγγειίτιδα, η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή όταν συγκρίνεται με τη χειρουργική θεραπεία, έχει λιγότερες επιπλοκές (28% έναντι 57%) και μικρότερη θνητότητα (5% έναντι 21%). Παρομοίως, στην οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα, όταν οι προγνωστικοί παράγοντες κατά Ranson είναι περισσότεροι από τρεις, η πορεία της νόσου με την πρώιμη ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και την αφαίρεση του λίθου, συγκρινόμενη με εκείνη της κλασικής συντηρητικής θεραπείας, παρουσιάζει λιγότερες επιπλοκές (25% έναντι 42%) και μικρότερη θνητότητα (0% έναντι 17%).

Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή μπορεί να αποτελέσει τη μοναδική και οριστική θεραπεία στους ηλικιωμένους ασθενείς με μεγάλο εγχειρητικό κίνδυνο, οι οποίοι πάσχουν από χολολιθίαση και χοληδοχολιθίαση και στους οποίους η κύρια συμπτωματολογία αποδίδεται στη λιθίαση του χοληδόχου πόρου. Η σφιγκτηροτομή και η αφαίρεση των λίθων από την κύρια χοληφόρο οδό συνιστούν συχνά επαρκή θεραπεία. Οι ασθενείς αυτοί, επειδή έχουν μικρό προσδόκιμο επιβίωσης, δεν προλαβαίνουν να εκδηλώσουν συμπτώματα από τη χολολιθίαση, τα οποία άλλωστε μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά.

Ωστόσο, σε πολλά χειρουργικά κέντρα, ενθουσιώδεις ενδοσκόποι, κυρίως χειρουργοί, με υψηλό ποσοστό ευστοχίας και επιτυχίας και μηδενικό ποσοστό επιπλοκών στη διαγνωστική ERCP, προβαίνουν εκλεκτικά κατά το προεγχειρητικό στάδιο σε διαγνωστική ΜRCP σε κάθε ασθενή για τον οποίο υπάρχει η ένδειξη για άμεση χολαγγειογραφία, με σκοπό την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό της χοληδοχολιθίασης. Επί ανευρέσεως λίθου επιχειρείται προεγχειρητικά άμεσα θεραπευτική ERCP με σφιγκτηροτομή και καθαρισμό της κύριας χοληφόρου οδού. Με την τακτική αυτή ελαχιστοποιείται η ανάγκη για προσφυγή στη διεγχειρητική χολαγγειογραφία και τη χοληδοχοτομή με διερεύνηση του χοληδόχου πόρου. 

Με πληθώρα κλινικών μελετών έχει γίνει φανερό ότι δεν έχει πλέον θέση η συστηματική εφαρμογή της προεγχειρητικής ΜRCP ή ERCP, σε κάθε ασθενή με χολολιθίαση, γιατί σε ένα ποσοστό 30-40% είναι αρνητική για λίθους στο χοληδόχο πόρο. Αντίθετα, ο ασθενής επιφορτίζεται ανώφελα με μια επιπλέον εξέταση, η οποία συνοδεύεται από μικρή μεν νοσηρότητα, αλλά και πρόσθετο κόστος. 

Στη μετεγχειρητική περίοδο, μετά τη χολοκυστεκτομή, η ERCP έχει ένδειξη κυρίως σε τρεις καταστάσεις: 

Η υπολειμματική λιθίαση, που αποκαλύπτεται με τη χολαγγειογραφία ελέγχου διαμέσου του σωλήνα του Kehr, αντιμετωπίζεται ενδοσκοπικά, εφόσον ο λίθος δεν αποβάλλεται αυτόματα με τις πλύσεις ή δεν μπορεί να αφαιρεθεί μέσα από το σωλήνα του Kehr. Όταν δεν υπάρχει σωλήνας του Kehr και εκδηλώνεται κλινική συμπτωματολογία συμβατή με υπολειμματική χοληδοχολιθίαση, η διαγνωστική MRCP ή ERCP με την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή αποτελούν τη μέθοδο εκλογής. 

Στις μετεγχειρητικές επιπλοκές (ίκτερος, χοληφόρο συρίγγιο, χολόρροια), η ERCP δεν έχει μόνο διαγνωστική, αλλά και θεραπευτική αξία. Οι επιπλοκές αυτές αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά με τη σφιγκτηροτομή και ορισμένες φορές με την τοποθέτηση εσωτερικής ενδοπρόθεσης.

Η κυρία όμως ένδειξη για ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή μετά τη χολοκυστεκτομή είναι η υποτροπή της λιθίασης του χοληδόχου πόρου, η οποία συνήθως εκδηλώνεται κλινικά μετά από μερικά έτη. Η αφαίρεση του λίθου από υποτροπή, με χοληδοχοτομή και τοποθέτηση σωλήνα Kehr, αποτελεί ανεπαρκή επέμβαση, γιατί σε ποσοστό 20-30% των ασθενών προκύπτει και πάλι υποτροπή της χοληδοχολιθίασης. 

Κατά την αντιμετώπιση, λοιπόν, της υποτροπιάσασας χοληδοχολιθίασης, η ορθολογική χειρουργική θεραπεία πρέπει να περιλαμβάνει και μια παροχετευτική επέμβαση, η οποία υλοποιείται είτε με χοληδοχοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση είτε με σφιγκτηροπλαστική. Τότε, το ποσοστό της υποτροπής της χοληδοχολιθίασης μειώνεται σε 8%. 

Ωστόσο, στην υποτροπιάσασα λιθίαση του χοληδόχου πόρου, η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή αποτελεί δόκιμη εναλλακτική θεραπεία, με αποτελέσματα ισοδύναμα εκείνων των παρακαμπτήριων χολοπεπτικών επεμβάσεων. Με την ενδοσκοπική διατομή του σφιγκτήρα του Oddi, δεν αφαιρούνται μόνο οι λίθοι από το χοληδόχο πόρο, αλλά διασφαλίζεται και η ακώλυτη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Έτσι παραμερίζεται η χολική στάση, που αποτελεί και τον κύριο αιτιοπαθογενετικό παράγοντα για τον επανασχηματισμό των λίθων. 

Πρόσφατες κλινικές μελέτες απέδειξαν ότι το ποσοστό της υποτροπής της λιθίασης του χοληδόχου πόρου μετά από ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή μειώνεται σε ποσοστό μόλις 6% των ασθενών. Ακόμα και στις λίγες αυτές περιπτώσεις επανασχηματισμού των λίθων, μία νέα προσπάθεια ενδοσκοπικής αφαίρεσης των λίθων από τη χοληφόρο οδό είναι μια εύκολη υπόθεση, γιατί ήδη έχει προηγηθεί η σφιγκτηροτομή.

Η θέση της ERCP στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή 

Η καθιέρωση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής ως μεθόδου εκλογής για την αντιμετώπιση της συμπτωματικής χολολιθίασης τροποποίησε σε αφάνταστο βαθμό τη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με χοληδοχολιθίαση. Παράλληλα, ανεφύησαν ακανθώδη ερωτήματα αναφορικά με το ρόλο της ERCP και της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής στην αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης. 

Ο αριθμός των ασθενών που υποβάλλονται προεγχειρητικά σε ERCP και ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή αυξήθηκε με γεωμετρική πρόοδο στην περίοδο της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Ο συνδυασμός των δύο μεθόδων (λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και ERCP) διατηρεί το χαρακτήρα και τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα τραυματικής χειρουργικής (minimally invasive surgery).

Στην αρχική περίοδο της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, η διαγνωστική ERCP και η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή στην προεγχειρητική φάση, καθιερώθηκαν για τους ασθενείς εκείνους με υποψία για χοληδοχολιθίαση, προκειμένου να αποφεύγεται η μετατροπή της επέμβασης σε ανοικτή. Η μετεγχειρητική ERCP και η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή χρησιμοποιήθηκαν για τους ασθενείς με χοληδοχολιθίαση, στους οποίους η διάγνωση γινόταν κατά τη λαπαροσκοπική επέμβαση ή στη μετεγχειρητική περίοδο. 

Η επινόηση και η εφαρμογή προχωρημένων λαπαροσκοπικών τεχνικών, όπως η διεγχειρητική χολαγγειογραφία, η διερεύνηση του χοληδόχου πόρου διά του κυστικού πόρου ή με χοληδοχοτομή, διεύρυναν θεαματικά τις θεραπευτικές δυνατότητες του χειρουργού. Παράλληλα, όμως, προέκυψαν νέα διλήμματα αναφορικά με την επιλογή της πλέον ενδεδειγμένης θεραπευτικής προσέγγισης.

Σε ασθενείς με χολολιθίαση, με την αξιολόγηση του προεγχειρητικού ελέγχου, είναι δυνατόν να εγερθεί η ισχυρή υποψία μιας ενδεχόμενης χοληδοχολιθίασης. Εν προκειμένω, ο χειρουργός θα πρέπει να αποφασίσει αν θα επιχειρήσει να αντιμετωπίσει τη χοληδοχολιθίαση με ERCP και ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή πριν από τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, ή θα προχωρήσει σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και έρευνα του χοληδόχου πόρου. Η επιλογή της μεθόδου θα εξαρτηθεί από την παρουσία έμπειρου ενδοσκόπου στη διαγνωστική και θεραπευτική ERCP και ειδικού χειρουργού στη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου, από τον ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό και από τη γενική κατάσταση του ασθενούς.

Εάν ο χειρουργός έχει εμπειρία στις προχωρημένες λαπαροσκοπικές τεχνικές και ιδιαίτερα στη λαπαροσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου, η συστηματική διενέργεια διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας ελαχιστοποιεί την ανάγκη για προσφυγή στην προεγχειρητική ERCP. Εφόσον ένας τέτοιος χειρουργός δεν είναι διαθέσιμος, η MRCP ή ERCP και ενδεχομένως ο ενδοσκοπικός καθαρισμός του χοληδόχου πόρου πριν από τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, αποτελούν μια δόκιμη εναλλακτική λύση.

Ενδέχεται όμως η διάγνωση της χοληδοχολιθίασης να τεθεί κατά τη διάρκεια της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Ο χειρουργός στην περίπτωση αυτή μπορεί να ακολουθήσει μια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές: 

1. Μετατροπή σε ανοικτή χολοκυστεκτομή και χειρουργική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου, τακτική που αποτελεί το «Gold Standard».
2. Ολοκλήρωση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής και αναμονή για την αυτόματη αποβολή του λίθου προς το δωδεκαδάκτυλο, με ή χωρίς λιθολυτικά φάρμακα, ιδιαίτερα όταν οι λίθοι είναι μικροί (< 3 mm).
3. Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και λαπαροσκοπική αφαίρεση των λίθων διά του κυστικού πόρου ή με χοληδοχοτομή.
4. Διεγχειρητική ERCP και αφαίρεση των λίθων.
5. Ολοκλήρωση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, μετεγχειρητικά ERCP και ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων.

Αν και οι προαναφερόμενες εναλλακτικές θεραπευτικές λύσεις στο σύνολό τους είναι αποδεκτές, θα πρέπει κατά προτεραιότητα να επιχειρείται η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου, εφόσον φυσικά υπάρχει η ανάλογη εμπειρία και η γενική κατάσταση του ασθενούς δεν επιβάλλει την ταχεία περάτωση της επέμβασης. Η άποψη αυτή διέπεται από τις αρχές της χειρουργικής των χοληφόρων, όπως ακριβώς καθιερώθηκαν στην περίοδο της ανοικτής χολοκυστεκτομής. Σύμφωνα με αυτές, η θεραπεία της λιθίασης των χοληφόρων θα πρέπει να οριστικοποιείται συνολικά στον ίδιο χειρουργικό χρόνο, ανεξάρτητα από το εάν οι λίθοι βρίσκονται στη χοληδόχο κύστη ή στο χοληδόχο πόρο ή εάν η εγχείρηση είναι επείγουσα ή εκλεκτική. 

Εφόσον δεν επιχειρηθεί λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου ή επιχειρηθεί και αποβεί ανεπιτυχής, η απόφαση για μετατροπή της επέμβασης σε ανοικτή χολοκυστεκτομή και έρευνα του χοληδόχου πόρου ή για μετεγχειρητική ERCP και ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, θα εξαρτηθεί από την παρουσία πεπειραμένου ενδοσκόπου, οπότε και προσδοκούνται υψηλά ποσοστά επιτυχίας στην ενδοσκοπική αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης.

Πρόσφατες κλινικές μελέτες έδειξαν, πέρα από κάθε αμφιβολία, ότι δεν έχει θέση στην κλινική πράξη η συστηματική εφαρμογή της ΜRCP πριν από κάθε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Αντίθετα, η εκλεκτική εφαρμογή της προεγχειρητικής MRCP εκεί όπου υπάρχουν οι ενδείξεις για λιθίαση του χοληδόχου πόρου, και επί θετικών ευρημάτων θεραπευτικής ERCP, συμβάλλει στην αποτροπή των επαναληπτικών χειρουργικών επεμβάσεων, όπως αυτό επιβάλλεται επί θεραπευτικής αποτυχίας της λαπαροσκοπικής έρευνας του χοληδόχου πόρου και αστοχίας της μετεγχειρητικής ERCP.

Απόλυτη ένδειξη για ERCP και ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή πριν από τη χολοκυστεκτομή (ανοικτή ή λαπαροσκοπική), αποτελούν η οξεία παγκρεατίτιδα, η χολαγγειίτιδα, η διάταση των χοληφόρων και ο ίκτερος, που οφείλονται στη λιθίαση του χοληδόχου πόρου. 

Η μεγάλη διάταση του ηπατοχοληδόχου πόρου (διάμετρος > 2 cm) αποτελεί επίσης ένδειξη για προεγχειρητική ERCP και ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, γιατί αφενός ελέγχεται η περιθηλαία περιοχή για συνυπάρχουσα νόσο (π.χ. νεόπλασμα της θηλής Vater) και αφετέρου διασφαλίζεται η ακώλυτη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Όπως και στην περίοδο της ανοικτής χολοκυστεκτομής, η κατάσταση αυτή αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά με μια παρακαμπτήρια χολοπεπτική επέμβαση, που μπορεί να είναι η χοληδοχοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση ή η σφιγκτηροπλαστική. Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή έχει αποτελέσματα ισοδύναμα με εκείνα της σφιγκτηροπλαστικής και των χολοπεπτικών αναστομώσεων, ως προς την αποκατάσταση της ομαλής ροής της χολής προς το έντερο. 

Σε ασθενείς κυρίως μικρής ηλικίας ενδέχεται να βρεθούν μικρόλιθοι στο χοληδόχο πόρο, χωρίς να υπάρχει σημαντική διάταση των χοληφόρων. Η ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων αυτών από το χοληδόχο πόρο υλοποιείται με τη φαρμακευτική χάλαση του σφιγκτήρα του Oddi, ή μετά την αεροδιαστολή του σφιγκτήρα με μπαλόνι. Αποφεύγεται η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, για την αποτροπή ενδεχόμενων απώτερων επιπλοκών (στένωση, μικροβιοχολία, ανιούσες χολαγγειίτιδες, εντεροχολική παλινδρόμηση).

Οι ενδείξεις για μετεγχειρητική ERCP μετά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή δεν διαφέρουν από εκείνες της ανοικτής χολοκυστεκτομής. Συνήθως ενδείκνυται επί υποψίας υποκείμενης παθολογίας στο χοληδόχο πόρο, που εκδηλώνεται με κλινικά συμπτώματα στην περιοχή του δεξιού υποχονδρίου. Η διαγνωστική μετεγχειρητική ERCP μπορεί να αναδείξει ιατρογενείς κακώσεις της εξωηπατικής χοληφόρου οδού, τη διαφυγή χολής, την υπολειμματική χοληδοχολιθίαση και άλλα συνυπάρχοντα νοσήματα που ατυχώς παροράθηκαν στο χειρουργείο, όπως για παράδειγμα είναι ο καρκίνος της κεφαλής του παγκρέατος. Η πλειονότητα των μετεγχειρητικών επιπλοκών αντιμετωπίζεται ενδοσκοπικά με σφιγκτηροτομή και την τοποθέτηση εσωτερικής ενδοπρόθεσης.

Κατά τη μετεγχειρητική ERCP ενδέχεται να μην είναι τεχνικά εφικτή η πλήρης αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο. Από συγκεντρωτικές κλινικές μελέτες προκύπτει ότι αποτυχία της ERCP συμβαίνει σε ποσοστό περίπου 5% επί του συνόλου των ασθενών με χοληδοχολιθίαση. Οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει υποχρεωτικά να υποβληθούν σε ανοικτή έρευνα του χοληδόχου πόρου, με άλλη αναισθησία. Κατά συνέπεια, επί αποτυχίας της προεγχειρητικής ERCP, θα πρέπει να καταβάλλεται κάθε δυνατή προσπάθεια για την πλήρη αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο με την αναισθησία της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Όλα τα στοιχεία από το ιστορικό του ασθενούς (προηγούμενη γαστρεκτομή, σφιγκτηρίτιδα, περιθηλαίο εκκόλπωμα, ευμεγέθεις χολόλιθοι, εύρος χοληδόχου πόρου) θα πρέπει να αξιολογηθούν συνεκτικά, γιατί ενδέχεται να περιορίσουν την πιθανότητα επιτυχίας της μετεγχειρητικής ERCP.

Όταν στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή διαπιστωθεί λίθος στο χοληδόχο πόρο που δεν μπορεί να αφαιρεθεί λαπαροσκοπικά, τοποθετείται λεπτός καθετήρας στον κυστικό πόρο, προκειμένου να διασφαλιστεί η επιτυχία της μετεγχειρητικής ERCP. Η στερέωση του καθετήρα στον κυστικό πόρο γίνεται με ράμμα βρόχου από Catgut. Διαμέσου του καθετήρα του κυστικού πόρου γίνεται μετεγχειρητικά χολαγγειογραφία και τεκμηριώνεται η παρουσία του λίθου στο χοληδόχο πόρο, που ενδέχεται ακόμη και να έχει μεταναστεύσει αυτόματα στο δωδεκαδάκτυλο. Μέσα στον καθετήρα εισάγεται συρμάτινος οδηγός, ο οποίος διαμέσου της θηλής Vater προωθείται προς το δωδεκαδάκτυλο. Ο οδηγός αυτός διευκολύνει σημαντικά την ολοκλήρωση της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής, ιδιαίτερα σε δύσκολες ανατομικές τοπικές συνθήκες «Rendezvous procedure».

Επί αποτυχίας της λαπαροσκοπικής αφαίρεσης των λίθων από το χοληδόχο πόρο, δύναται να επιχειρηθεί η διεγχειρητική ERCP, παράλληλα με τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Η συνδυασμένη αυτή μέθοδος δεν έτυχε ευρείας εφαρμογής λόγω των σημαντικών τεχνικών δυσχερειών, όπως είναι η διάταση του στομάχου και του εντέρου με τον αέρα, η οποία περιορίζει το χειρουργικό πεδίο κατά την αποπεράτωση της χολοκυστεκτομής. Επίσης, σημαντικό μειονέκτημα αποτελεί η μη εξοικείωση του ενδοσκόπου στη διεκπεραίωση της ERCP με τον ασθενή σε ύπτια θέση, όπως αυτό επιβάλλεται κατά την υλοποίηση της συνδυασμένης μεθόδου.

Όταν κατά τη λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης τεθεί η ένδειξη για σύγχρονη παροχετευτική επέμβαση επί των χοληφόρων, είτε λόγω οργανικού κωλύματος στο σφιγκτήρα του Oddi, είτε λόγω μεγάλης διάτασης του ηπατοχοληδόχου πόρου και πολλαπλής λιθίασης, υπάρχει η δυνατότητα της λαπαροσκοπικής κατιούσας σφιγκτηροτομής. Αυτή αποτελεί μια άλλη μέθοδο εκτέλεσης της σφιγκτηροτομής κατά τη διάρκεια της λαπαροσκοπικής έρευνας του χοληδόχου πόρου και θεωρητικά τουλάχιστον παρουσιάζει ορισμένα πλεονεκτήματα. 

Από τεχνική άποψη, ο σφιγκτηροτόμος εισάγεται μέσα στον κυστικό πόρο και διαμέσου του χοληδόχου πόρου προωθείται στην περιοχή της θηλής Vater. Ακολούθως τοποθετείται στην κατάλληλη θέση, κάτω από άμεση όραση, με τη βοήθεια ενδοσκοπίου, που βρίσκεται στο δωδεκαδάκτυλο και κατοπτεύει το φύμα Vater.

Η μέθοδος θεωρείται υψηλού κινδύνου για πρόκληση σοβαρών επιπλοκών, όπως διάτρηση του χοληδόχου πόρου και οξεία παγκρεατίτιδα, επειδή το τέμνον σύρμα του σφιγκτηροτόμου αναπόφευκτα βρίσκεται σε άμεση επαφή με το κατώτερο τμήμα του χοληδόχου πόρου. Εκτιμάται ότι οι τεχνικές δυσχέρειες είναι σημαντικές και η σφιγκτηροτομή δεν υλοποιείται με απόλυτο έλεγχο και ασφαλή τρόπο. Ως εκ τούτου, δεν αναμένεται να καθιερωθεί η μέθοδος αυτή στην τρέχουσα κλινική πράξη, τουλάχιστον σε ευρεία κλίμακα.

Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της ERCP

Α. Πλεονεκτήματα

• Έχει εφαρμογή ανεξάρτητα από τη γενική κατάσταση του ασθενούς και δεν απαιτείται γενική αναισθησία, οπότε μπορεί να πραγματοποιηθεί και σε βαριά πάσχοντες ασθενείς.
• Επιτυγχάνεται η ακτινολογική απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου και του εκφορητικού συστήματος του παγκρέατος με τις καλύτερες δυνατές συνθήκες και με ακτινολογικά μηχανήματα υψηλής ευκρίνειας και διακριτικότητας.
• Διαγιγνώσκονται συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις στο χολοπαγκρεατικό άξονα, ακόμα και στις πιο πρώιμες φάσεις τους, που δεν μπορούν να απεικονισθούν με καμία άλλη εξέταση (π.χ. σκληρυντική χολαγγειίτιδα).
• Ελέγχεται υπό άμεση όραση η περιθηλαία περιοχή, η θηλή Vater και εκτιμάται η λειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi με αντικειμενικό τρόπο (μανομετρία).
• Σε ασαφή και διφορούμενα ακτινολογικά ευρήματα, ο διαγνωστικός έλεγχος συμπληρώνεται με κατευθυνόμενη ενδοσκοπική βιοψία, εκλεκτική αναρρόφηση χολής ή παγκρεατικού υγρού, και άμεση επισκόπηση του παθολογικού ευρήματος (χολαγγειοσκόπηση, παγκρεατικοσκόπηση).
• Αποκαλύπτονται οι τυχόν ανατομικές παραλλαγές και ανωμαλίες του χοληφόρου δένδρου και έτσι η μέθοδος συμβάλλει στη δραστική μείωση των ιατρογενών κακώσεων, κυρίως των εξωηπατικών χοληφόρων.
• Διαγιγνώσκονται προεγχειρητικά ειδικές παθολογικές καταστάσεις που συσχετίζονται με τη λιθίαση των χοληφόρων (π.χ. χολοπεπτικά συρίγγια) και σχεδιάζεται εκ των προτέρων η πλέον ενδεδειγμένη χειρουργική επέμβαση. 
• Είναι η μέθοδος εκλογής στην υπολειμματική χοληδοχολιθίαση, στην υποτροπιάσασα λιθίαση του χοληδόχου πόρου και των επιπλοκών της χοληδοχολιθίασης, όπως είναι η λιθιασική παγκρεατίτιδα, η χολαγγειίτιδα και ο ίκτερος.
• Όταν η χοληδόχος κύστη βρίσκεται in situ, η ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο μπορεί να αποτελέσει τη μοναδική και οριστική θεραπεία στους ασθενείς με υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο, καθώς επίσης και σε εκείνους με πρωτογενή χοληδοχολιθίαση, χωρίς όμως χολολιθίαση.
• Στους ασθενείς με χολολιθίαση και χοληδοχολιθίαση, μπορεί αρχικά να γίνει ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο και στη συνέχεια να επιχειρηθεί μη χειρουργική θεραπεία της χολολιθίασης (λιθοτριψία με ESWL, φαρμακευτική λιθόλυση), εφόσον φυσικά διασφαλίζονται οι καθιερωμένες προϋποθέσεις (λειτουργική χοληδόχος κύστη, μέγεθος λίθων < 1 cm κ.λπ.).
• Αποτελεί μια δυναμική εξέταση κατά την οποία μπορούν να εφαρμοστούν όλοι οι γνωστοί τρόποι αφαίρεσης των λίθων από τα χοληφόρα: με καλάθι τύπου Dormia, με μπαλόνι τύπου Fogarty και υπό άμεση όραση με χοληδοχοσκόπηση. Οι μεγάλοι λίθοι αφαιρούνται επιτυχώς μετά από λιθοτριψία (μηχανική, ESWL, ηλεκτροϋδραυλική, Laser).
• Η ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων από την κύρια χοληφόρο οδό υλοποιείται είτε μετά από μια ευρεία σφιγκτηροτομή ή μετά από μια περιορισμένη θηλοτομή. Σε νεαρούς ασθενείς, για τη διάσωση του σφιγκτήρα του Oddi και την αποφυγή των απώτερων επιπλοκών, η αφαίρεση των μικρών και μεσαίου μεγέθους λίθων επιχειρείται χωρίς σφιγκτηροτομή, μετά από φαρμακευτική χάλαση ή αεροδιαστολή του σφιγκτήρα του Oddi.
• Σε ειδικές περιπτώσεις, όπως επί υψηλού ικτέρου, σηπτικής χολαγγειίτιδας και παραμονής λίθου στα χοληφόρα, η ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο συμπληρώνεται με τη διαρινική παροχέτευση της χολής προς τα έξω. Αυτό επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση ενός ρινοχολικού καθετήρα, ο οποίος ενέχει ρόλο ασφαλιστικής δικλείδας, όπως ακριβώς ο σωλήνας Kehr μετά τη χοληδοχοτομή και τη χειρουργική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου.
• Η χολαγγειογραφία επανελέγχου μέσω του ρινοχολικού καθετήρα ή με νέα ERCP, αποτελεί μια εύκολη υπόθεση.
• Διαγιγνώσκεται τυχόν συνυπάρχουσα ενδοηπατική λιθίαση, η οποία αντιμετωπίζεται ταυτόχρονα με ενδοσκοπικές μεθόδους. Σε πολύπλοκες και σύνθετες περιπτώσεις ενδοηπατικής λιθίασης, επιχειρείται συνδυασμός με τη διαδερμική διηπατική μέθοδο απομάκρυνσης των λίθων «Rendezvous procedure».
• Όταν η λιθίαση της κύριας χοληφόρου οδού συνυπάρχει με καλοήθη στένωση, η αφαίρεση των λίθων επιχειρείται μετά την ταυτόχρονη ενδοσκοπική αεροδιαστολή της εστενωμένης περιοχής.
• Μετά από επιτυχή σφιγκτηροτομή, οι τυχόν εναπομείναντες λίθοι στο χοληδόχο πόρο και η υποτροπή της λιθίασης στην κύρια χοληφόρο οδό αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά και πάλι με ενδοσκοπικό τρόπο, χωρίς δυσκολία.
• Όταν αποτύχει η ERCP και η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή στην προεγχειρητική φάση, τότε σχεδιάζεται μία πιο ασφαλής και αποτελεσματική χειρουργική θεραπευτική στρατηγική για την αντιμετώπιση της «εν δυνάμει» χοληδοχολιθίασης, καθόσον η πιθανότητα μιας επιτυχούς ERCP μετεγχειρητικά είναι μηδαμινή.
• Με την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή διασφαλίζεται η ακώλυτη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο, οπότε αποφεύγεται η χολική στάση στα  χοληφόρα και έτσι ελαχιστοποιείται το ενδεχόμενο του επανασχηματισμού των λίθων.
• Όταν ο χοληδόχος πόρος περιέχει πολλούς λίθους και είναι σημαντικά διευρυμένος (>2 cm) μέχρι και την τελική ενδοτοιχωματική του μοίρα, ο σφιγκτήρας του Oddi βραχύνεται σε μεγάλο βαθμό. Τότε είναι εφικτή η ενδοσκοπική διατομή του σφιγκτήρα σε όλο το μήκος με ασφαλή και αποτελεσματικό τρόπο. Επιτυγχάνεται κατά κάποιο τρόπο μια εσωτερική «τελικοπλάγια χοληδοχοδωδεκαδακτυλοστομία», που έχει ισοδύναμα λειτουργικά αποτελέσματα με εκείνα της χειρουργικής σφιγκτηροτομής και σφιγκτηροπλαστικής.
• Η ενδοσκοπική αντιμετώπιση της λιθίασης του χοληδόχου πόρου εμπεριέχει όλα τα πλεονεκτήματα της «ελάχιστα τραυματικής χειρουργικής» (minimally invasive surgery). Όταν συνδυάζεται προεγχειρητικά με τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, ελαχιστοποιείται η πιθανότητα για προσφυγή σε ανοικτή χειρουργική επέμβαση και έτσι διασφαλίζονται τα πλεονεκτήματα της «ελάχιστα τραυματικής χειρουργικής».
• Η μέθοδος είναι πιο ασφαλής και πιο εύκολη από τη λαπαροσκοπική ή την ανοικτή έρευνα του χοληδόχου πόρου. Παρουσιάζει μικρότερο ποσοστό νοσηρότητας και επιπλοκών, σε σύγκριση με τις άλλες μεθόδους.
• Απουσιάζουν οι επιπλοκές που συσχετίζονται με τη χοληδοχοτομή και την τοποθέτηση του σωλήνα του Kehr.
• Η μέθοδος συμβάλλει στη βράχυνση του χρόνου νοσηλείας και την ταχεία επάνοδο των ασθενών στις κοινωνικοεργασιακές τους δραστηριότητες.

Β. Μειονεκτήματα

• Είναι μια επιπρόσθετη εξέταση, που έχει ορισμένο κόστος.
• Απαιτείται ειδικός τεχνολογικός εξοπλισμός και επεμβατικός ενδοσκόπος με εμπειρία στη θεραπευτική ενδοσκόπηση των χοληφόρων.
• Η εξέταση πραγματοποιείται υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο, που συνεπάγεται την έκθεση του ιατρικού και του νοσηλευτικού προσωπικού στην ιοντίζουσα ακτινοβολία. 
• Η μέθοδος είναι δυσχερής και μερικές φορές ανέφικτη σε ειδικές ανατομικές καταστάσεις, όπως για παράδειγμα σε πυλωρική στένωση, μετά από γαστρεκτομή και Billroth II ΓΕΑ και όταν η θηλή Vater βρίσκεται μέσα σε περιθηλαίο εκκόλπωμα. Η συνολική επιτυχία της μεθόδου προσεγγίζει το 95% περίπου των ασθενών.
• Η διαγνωστική ERCP, σε «έμπειρα χέρια», διαρκεί λίγα μόνο λεπτά και στερείται ουσιωδών επιπλοκών. Αντίθετα, η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή εμπερικλείει μια υπολογίσιμη νοσηρότητα (7%) και μικρή θνητότητα (0,5-1%), που ασφαλώς είναι μικρότερες από εκείνες της ανοικτής και της λαπαροσκοπικής έρευνας του χοληδόχου πόρου.
• Ενδέχεται να προκύψουν απώτερες επιπλοκές, που απορρέουν κυρίως από τη διατομή του σφιγκτήρα του Oddi. Οι κυριότερες από αυτές είναι: η ουλώδης στένωση στη θέση της σφιγκτηροτομής, η χρόνια μικροβιοχολία, η ανιούσα χολαγγειίτιδα και η εντεροχολική παλινδρόμηση. Ωστόσο, η διατομή του σφιγκτήρα του Oddi σε μια πλειάδα παθολογικών καταστάσεων (διάταση χοληδόχου πόρου > 2 cm, πολλαπλή ή πρωτογενής χοληδοχολιθίαση) αποτελεί ουσιαστικό μέρος της θεραπευτικής προσέγγισης, επειδή διαφορετικά, θα απαιτούνταν η διενέργεια χολοπεπτικής αναστόμωσης ή χειρουργικής σφιγκτηροτομής.

Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή είναι μια επεμβατική πράξη που από τη φύση της ενέχει χειρουργικό χαρακτήρα. Καθιερώθηκε ευρέως για τον ελάχιστα τραυματικό της χαρακτήρα και υποκατέστησε σε σημαντικό βαθμό την ανοικτή χειρουργική σφιγκτηροτομή. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων εφαρμόζεται για παθήσεις του χολοπαγκρεατικού άξονα, οι οποίες παραδοσιακά εμπίπτουν στο γνωστικό αντικείμενο της γενικής χειρουργικής. 

Ωστόσο, σε μεγάλο αριθμό ασθενών η σφιγκτηροτομή επιχειρείται από μη χειρουργούς, οι οποίοι δεν είναι εκπαιδευμένοι και μυημένοι στις αρχές της χειρουργικής των χοληφόρων. 

Δεν θα ήταν υπερβολή να ειπωθεί ότι οι μη χειρουργοί-ενδοσκόποι δεν είναι οι πλέον αρμόδιοι και κατάλληλοι που θα κρίνουν τις ενδείξεις και τις αντενδείξεις της μεθόδου, αλλά ούτε είναι και σε θέση να αξιολογήσουν αντικειμενικά τη θεραπευτική της αξία σε σχέση με τις υπόλοιπες θεραπευτικές επιλογές. Ακόμα, δεν δύνανται να αντισταθμίσουν ορθά τα οφέλη της μεθόδου από τις βλάβες που ενδέχεται να επιφέρει. 

Επίσης, οι μη χειρουργοί-ενδοσκόποι δεν είναι εξοικειωμένοι με την μεγάλη ποικιλομορφία και τη φύση των επιπλοκών της μεθόδου. Μόνο σε εξαιρετικά λίγες περιπτώσεις οι επιπλοκές αναγνωρίζονται έγκαιρα και αντιμετωπίζονται από τους ίδιους με τον ενδεδειγμένο τρόπο και αποτελεσματικά. 

Αντίθετα, όταν η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή υλοποιείται από χειρουργούς που έχουν εκπαιδευθεί στην επεμβατική ενδοσκόπηση των χοληφόρων και διαθέτουν επαρκή εμπειρία στις χειρουργικές παθήσεις των χοληφόρων, είναι σίγουρο ότι αξιοποιούνται στο μέγιστο βαθμό οι δυνατότητες και τα πλεονεκτήματα της μεθόδου, με τον πιο ασφαλή και αποτελεσματικό τρόπο. 

Η αντίληψη αυτή έχει εμπεδωθεί βαθιά στην επιστημονική συνείδηση των χειρουργών. Ολοένα και περισσότεροι χειρουργοί εκπαιδεύονται και εμπλέκονται ενεργά στην επεμβατική ενδοσκόπηση των χοληφόρων. Αναμφίβολα, σ’ αυτό συνέβαλε και η καταιγιστική εξάπλωση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, η οποία μαζί με την ERCP και την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή αποτελούν τη μέθοδο πρώτης επιλογής για την αντιμετώπιση της τόσο συχνής πάθησης της λιθίασης των χοληφόρων.

Λαπαροσκοπική θεραπεία

Η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου είναι μια μέθοδος που εφαρμόζεται πλέον σε πολλά χειρουργικά κέντρα, σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή. Αποτελεί ένα νέο όπλο «στη φαρέτρα» του χειρουργού για τη θεραπεία της λιθίασης του χοληφόρου δένδρου με τον πλέον ατραυµατικό τρόπο. Η λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή, η έρευνα του χοληδόχου πόρου και η σύγκλειση της χοληδοχοτομής με την τοποθέτηση σωλήνα Kehr, είναι εφικτές και εφαρμόσιμες μέθοδοι για την αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης, εφόσον γίνονται από έμπειρους και ειδικά εκπαιδευμένους λαπαροενδοσκόπους χειρουργούς. Η τεχνική είναι ουσιαστικά ίδια με την ανοικτή έρευνα του χοληδόχου πόρου και διέπεται από τις ίδιες αρχές που έχουν καθιερωθεί στην ανοικτή χολοκυστεκτομή.

Η εφαρμογή της μεθόδου στην αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης σε άτομα με χολολιθίαση, υπαγορεύεται από τη γενική κατάσταση του ασθενούς και τη δυνατότητα να υποβληθεί σε μια παρατεταμένη επέμβαση με συνεχές πνευμοπεριτόναιο, από τα εγχειρητικά ευρήματα και τις ανατομικές συνθήκες στην περιοχή των χοληφόρων, από την εμπειρία του χειρουργού στην προχωρημένη λαπαροσκοπική χειρουργική και από την κατάλληλη υλικοτεχνική υποδομή της νοσηλευτικής μονάδας.

Διεγχειρητική λαπαροσκοπική χολαγγειογραφία

Κατά την πορεία της χολοκυστεκτομής που γίνεται για χολολιθίαση, πριν από τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου, γίνεται η διεγχειρητική χολαγγειογραφία. Είναι μια ασφαλής και εύκολα εφαρμόσιμη μέθοδος, ικανή να δώσει σημαντικές πληροφορίες αναφορικά με την παθολογία των  χοληφόρων. Γίνεται, είτε με την παρακέντηση της χοληδόχου κύστης είτε προτιμότερα με τον καθετηριασμό του κυστικού πόρου. Για καλύτερα αποτελέσματα εκτελείται υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο με C-arm ακτινολογικό μηχάνημα.

Με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία απεικονίζεται με ευκρίνεια η ανατομία του χοληφόρου δένδρου και αποκαλύπτονται οι ενδεχόμενες ανατομικές ανωμαλίες και παραλλαγές των χοληφόρων, που έχουν χειρουργικό ενδιαφέρον. Η μέθοδος συμβάλλει στη μείωση της συχνότητας και της βαρύτητας των ιατρογενών κακώσεων των χοληφόρων κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και στην έγκαιρη διάγνωσή τους.

Οριστικοποιείται, επίσης, η ύπαρξη λιθιασικού υλικού στην κύρια χοληφόρο οδό, οπότε και τίθεται η ένδειξη για την απομάκρυνσή του με λαπαροσκοπικό τρόπο. Αυτή μπορεί να γίνει είτε διαμέσου του κυστικού πόρου είτε με χοληδοχοτομή. Με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία ελαχιστοποιείται η πιθανότητα της υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης και αποφεύγονται οι άσκοπες χοληδοχοτομές.

Τα ποσοστά επιτυχούς λαπαροσκοπικής χολαγγειογραφίας κυμαίνονται, στις μεν σειρές όπου εκτελείται συστηματικά μεταξύ 90-95%, ενώ στις σειρές όπου εκτελείται επιλεκτικά μεταξύ 74-95%. Οι συνήθεις λόγοι αποτυχίας είναι οι σπειροειδείς βαλβίδες του Heister στον κυστικό πόρο, η ουλώδης στένωση του κυστικού πόρου από τις επανειλημμένες διελεύσεις των λίθων, η παρουσία ενσφηνωμένου λίθου στον κυστικό πόρο και η απειρία του χειρουργού σε συνδυασμό με τις τεχνικές ατέλειες.

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται κατά την ερμηνεία της χολαγγειογραφίας για την αποφυγή των ψευδών θετικών ευρημάτων, που παρατηρούνται σε ποσοστό 2 έως 4% των περιπτώσεων και τα οποία οδηγούν σε μη αναγκαίες επεμβάσεις στον ηπατοχοληδόχο πόρο. Τα ψευδώς θετικά ευρήματα αποδίδονται στη δυσκολία διάκρισης των λίθων από τις φυσαλίδες αέρα που εισέρχονται στο χοληδόχο πόρο μέσα από το άνοιγμα του κυστικού πόρου, ενόσω υπάρχει πνευμοπεριτόναιο με τη συνήθη ενδοκοιλιακή πίεση.

Διακυστική έρευνα του χοληδόχου πόρου

Η λαπαροσκοπική αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο διαμέσου του κυστικού πόρου κατά τη διεξαγωγή της χολοκυστεκτομής, είναι μία καταξιωμένη μέθοδος, που δεν πλήττει την ανατομική ακεραιότητα του χοληδόχου πόρου. Αποτελεί τη λιγότερο επεμβατική μέθοδο που ικανοποιεί σε εξαιρετικά μεγάλο βαθμό τις επιταγές της χειρουργικής των χοληφόρων για μια ευδόκιμη θεραπεία της λιθιασικής νόσου.

Με τη μέθοδο αυτή επιτυγχάνεται πλήρης καθαρισμός του χοληδόχου πόρου από τους λίθους σε ποσοστό 81% των περιπτώσεων. Οι ασθενείς έχουν μετεγχειρητική πορεία όμοια με εκείνη της απλής λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Εξέρχονται από το νοσοκομείο σύντομα (μετά 1-2 ημέρες) και επιστρέφουν στην εργασία τους αρκετά γρήγορα (5η-8η μετεγχειρητική ημέρα). Ωστόσο, η μέθοδος παρουσιάζει υπολογήσιμες τεχνικές δυσχέρειες και για την ευδοκίμησή της απαιτείται εμπειρία και κατάλληλος τεχνολογικός εξοπλισμός.

Διά του κυστικού πόρου συνήθως αφαιρούνται οι μικροί λίθοι του χοληδόχου πόρου, οι οποίοι έχουν διάμετρο μικρότερη από 5 mm. Η αφαίρεση των λίθων πραγματοποιείται με τη βοήθεια ειδικού καθετήρα με μπαλόνι ή καλαθιού τύπου Dormia. Οι διεγχειρητικοί χειρισμοί γίνονται, είτε υπό άμεσο οπτικό έλεγχο με τη βοήθεια χοληδοχοσκοπίου είτε με ακτινολογική πλοήγηση.

Η χοληδοχοσκόπηση θεωρείται συμπλήρωμα για την έρευνα του χοληδόχου πόρου. Το λεπτό εύκαμπτο χοληδοχοσκόπιο εισάγεται στο χοληδόχο πόρο διά του κυστικού πόρου και ο ενδοσκοπικός έλεγχος ολοκληρώνεται ευχερέστερα, όταν υπάρχει διάταση του χοληδόχου πόρου. Η χοληδοχοσκόπηση κρίνεται απαραίτητη σε κάθε περίπτωση όπου απαιτείται λιθοτριψία των μεσαίου και μεγάλου μεγέθους χολολίθων.

Κατά τη διακυστική λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου ενδέχεται να προκύψουν απροσδόκητα και μερικές φορές ανυπέρβλητα τεχνικά προβλήματα. Η εισαγωγή του καθετήρα και των άλλων εργαλείων γίνεται με δυσχέρεια, όταν ο κυστικός πόρος είναι στενός και λεπτός. Εφόσον ο κυστικός πόρος δεν είναι τόσο ευρύς, ώστε να εισαχθεί με ευχέρεια το χοληδοχοσκόπιο, επιχειρείται διάταση είτε με διαστολείς ώθησης προοδευτικά αυξανόμενης διαμέτρου, που διολισθαίνουν επί ενός συρμάτινου οδηγού, είτε με αεροδιαστολή με μπαλόνι. Εάν αποτύχει η διαστολή του κυστικού πόρου, ή υπάρχει ευμεγέθης λίθος στο χοληδόχο πόρο ή υποψιαζόμαστε άλλη παθολογία στα ενδοηπατικά χοληφόρα, τότε προσφεύγουμε σε άλλες μεθόδους, όπως είναι η χοληδοχοτομή και η ERCP.

Κατά τη διακυστική έρευνα του χοληδόχου πόρου, η προσπέλαση στα κεντρικά χολαγγεία είναι δύσκολη έως αδύνατη, επειδή δεν προωθούνται προς την κατεύθυνση αυτή ούτε το χοληδοχοσκόπιο ούτε τα άλλα εξαρτήματα για την αφαίρεση των λίθων, εκτός κι αν ο κυστικός πόρος είναι αρκετά βραχύς και με γωνία συμβολής με τον κοινό ηπατικό περίπου 90 μοιρών. Επίσης, δεν πρέπει να παραβλέπεται και η πιθανότητα ο αρχικά περιφερικά εντοπιζόμενος λίθος να μετακινηθεί προς τα κεντρικά χοληφόρα και να παροραθεί.

Άλλοι λόγοι που οδηγούν σε αποτυχία της διακυστικής μεθόδου είναι το μικρό εύρος του χοληδόχου πόρου, η χαμηλή θέση και η απρόσφορη γωνία συμβολής του κυστικού με την κύρια χοληφόρο οδό, που δυσχεραίνουν την προώθηση των βοηθητικών εξαρτημάτων στο χοληδόχο πόρο, καθώς επίσης και το μεγάλο μέγεθος και ο μεγάλος αριθμός των λίθων στο χοληδόχο πόρο.

Αντενδείξεις της μεθόδου είναι η χολική λάσπη, η μικρολιθίαση του χοληδόχου πόρου, η σφιγκτηρίτιδα, η λιθιασική παγκρεατίτιδα και η χολαγγειίτιδα, που απαιτούν τη γρήγορη και αποτελεσματική παροχέτευση της κύριας χοληφόρου οδού.

Από τα παραπάνω γίνεται φανερό ότι ο αριθμός των ασθενών στους οποίους η διακυστική αφαίρεση των λίθων από την κύρια χοληφόρο οδό μπορεί να εφαρμοστεί με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα, χωρίς τον κίνδυνο της υπολειμματικής λιθίασης, είναι περιορισμένος.

Στις επιπλοκές της μεθόδου συγκαταλέγονται: η χολόρροια, η παγκρεατίτιδα και η υπολειμματική λιθίαση του χοληδόχου πόρου. Σημαντική δυσχέρεια προκύπτει κατά τη σύγκλειση του κυστικού κολοβώματος, το οποίο τραυματίζεται από τους επαναληπτικούς χειρισμούς με τα λαπαροσκοπικά εργαλεία. Κατά την εισαγωγή των συρμάτινων οδηγών, των διαστολέων και του χοληδοχοσκοπίου, ενδέχεται να προκληθεί κάκωση του χοληδόχου πόρου.

Οι άστοχοι και βίαιοι χειρισμοί στην τελική μοίρα του χοληδόχου πόρου ενδέχεται να πυροδοτήσουν επεισόδιο οξείας παγκρεατίτιδας. Οι χειρισμοί αυτοί ενδέχεται, επίσης, να προκαλέσουν τραυματισμό με οίδημα στη θηλή του Vater και σπασμό του σφιγκτήρα του Oddi, με αποτέλεσμα την αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης στο χοληδόχο πόρο, τη διολίσθηση των αγκτήρων σύγκλεισης και τη διαρροή χολής από το κολόβωμα του κυστικού πόρου.

Η διακυστική έρευνα του χοληδόχου πόρου τερματίζει με την τελική χολαγγειογραφία ελέγχου, με την οποία επιβεβαιώνεται η ακεραιότητα των εξωηπατικών  χοληφόρων και η πλήρης αφαίρεση του λιθιασικού υλικού. Εφόσον παραμένουν ερωτήματα αναφορικά με την παραμονή λίθου στο χοληδόχο πόρο, τοποθετείται διαμέσου του κυστικού πόρου στο χοληδόχο πόρο λεπτός καθετήρας, που παίζει ρόλο ασφαλιστικής δικλείδας για την αποσυμπίεση των χοληφόρων και τη διενέργεια μετεγχειρητικά χολαγγειογραφίας και ενδεχομένως άλλων επεμβατικών χειρισμών (ERCP / ΕΣΦ).

Λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή και λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου

Θεμελιώδεις προϋποθέσεις για τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου σε ασθενείς με λιθιασική νόσο των χοληφόρων που υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή, αποτελούν η στερεή εμπειρία του χειρουργού στις προχωρημένες λαπαροσκοπικές τεχνικές, η διάθεση σύγχρονης υλικοτεχνικής υποδομής και οι ορθές ενδείξεις. Η αλήθεια είναι ότι η επέμβαση αυτή απαιτεί μεγάλη χειρουργική εμπειρία και λαπαροσκοπικές δεξιότητες, που ξεπερνούν το μέσο όρο των χειρουργών. Ο χειρουργός πρέπει να έχει ευχέρεια στους ενδοσωματικούς ενδοσκοπικούς κόμπους και να είναι εξοικειωμένος με τη διεγχειρητική χοληδοχοσκόπηση και την ακτινοσκόπηση. Για τους προαναφερόμενους λόγους θα πρέπει να αποφεύγεται να εκτελείται από χειρουργούς που βρίσκονται στα αρχικά στάδια της καμπύλης εκμάθησης της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής.

Η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου με χοληδοχοτομή δεν είναι ισοδύναμη με τη διακυστική προσπέλαση και εφαρμόζεται μόνο στις περιπτώσεις εκείνες όπου αποτυγχάνει ή δεν είναι εφικτή η διακυστική μέθοδος.

Σε γενικές γραμμές, οι σημαντικότερες προϋποθέσεις και ενδείξεις για τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου με χοληδοχοτομή, είναι οι ακόλουθες:

1. Μεγάλη διάταση του χοληδόχου πόρου (διάμετρος > 20 mm).
2. Η εκτέλεσή της θα πρέπει να αποφεύγεται όταν το εύρος του χοληδόχου πόρου είναι μικρότερο από 12 χιλιοστά και είναι σχεδόν απαγορευτική όταν η διάμετρος είναι μικρότερη από 8 χιλιοστά.
3. Μεγάλοι λίθοι μέσα στο χοληδόχο πόρο, που προκαλούν απόφραξη.
4. Λιθίαση στο κεντρικό τμήμα της κύριας χοληφόρου οδού.
5. Αποτυχία της διαδωδεκαδακτυλικής ενδοσκοπικής αφαίρεσης των λίθων με τεχνικές ERCP.

Ωστόσο, δεν πρέπει να λησμονείται μια θεμελιώδης αρχή της χειρουργικής των χοληφόρων, όπως αυτή εμπεδώθηκε στην περίοδο της ανοικτής χολοκυστεκτομής, η οποία σκόπιμα παραβλέπεται και δεν αξιολογείται με την οφειλόμενη προσοχή από τους θιασώτες της λαπαροσκοπικής έρευνας του χοληδόχου πόρου. Σύμφωνα με την αρχή αυτή, στους ασθενείς με σημαντικού βαθμού διάταση του χοληδόχου πόρου (διάμετρος > 2 cm) και πολλαπλή χοληδοχολιθίαση, η εγχείρηση πρέπει να συμπληρώνεται με παροχετευτική επέμβαση (χοληδοχοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση ή σφιγκτηροτομή), προκειμένου να θεραπευτεί η αιτία που προκαλεί τη χολική στάση και τη διάταση του χοληδόχου πόρου. Ως γνωστόν, οι καταστάσεις αυτές αποτελούν γενεσιουργούς και προδιαθεσικούς παράγοντες για τον επανασχηματισμό των λίθων στο χοληδόχο πόρο.

Σύμφωνα με τα παραπάνω, η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου, που έχει διάμετρο πάνω από 2 cm, αποτελεί μια ατελή θεραπεία. Αναμένεται μάλιστα υψηλό ποσοστό υποτροπής της χοληδοχολιθίασης, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για ασθενείς νεαρής ηλικίας με μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης. Ποιες άραγε θα είναι οι μελλοντικές επιπτώσεις, όταν ως προϋπόθεση για τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου με χοληδοχοτομή είναι η διάταση του χοληδόχου πόρου πάνω από 20 mm;

Αν και δεν αρμόζει στον επιστημονικό χώρο να είναι κανείς δογματικός στην εκτίμηση των διαθέσιμων δεδομένων, αξιολογώντας αντικειμενικά και συνολικά τα επί του παρόντος επιστημονικά επιτεύγματα, αποτελεί εδραία πεποίθηση του γράφοντος ότι η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου δεν πλεονεκτεί έναντι της ενδοσκοπικής ενδοαυλικής μεθόδου με τεχνικές της ERCP. Βέβαιο είναι ότι οι απόψεις αυτές θα διαφοροποιηθούν με το πέρασμα του χρόνου, καθώς νέα επιστημονικά στοιχεία και τεχνολογικές ανακαλύψεις θα συσσωρευτούν μελλοντικά στο προσκήνιο της επιστημονικής έρευνας.

Τονίζεται εμφατικά ότι η άμεση έρευνα του χοληδόχου πόρου (λαπαροσκοπικά ή ανοικτά) στους ασθενείς με χοληδόχο πόρο που έχει διάμετρο μικρότερη από 8 mm, κατά κανόνα θα πρέπει να αποφεύγεται, γιατί η πιθανότητα της μετεγχειρητικής στένωσης είναι μεγάλη. Συνήθως, οι ασθενείς αυτοί έχουν ένα μικρό μετακινούμενο λίθο, που αφαιρείται εύκολα λαπαροσκοπικά με τη διακυστική μέθοδο. Επί αποτυχίας, αντιμετωπίζονται ευχερέστερα μετεγχειρητικά με τις ενδοσκοπικές τεχνικές της ERCP, διαμέσου της θηλής του Vater.

Η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου ολοκληρώνεται με επιτυχία σε ποσοστό 80% των ασθενών, με ποσοστό μετατροπής σε ανοικτή μέθοδο 20% και μέσο χρόνο νοσηλείας 11 ημέρες.

Μετά τη χολοκυστεκτομή και την παρασκευή του χοληδόχου πόρου, γίνεται χοληδοχοτομή με νυστέρι ή ψαλίδι. Η επιλογή της μεθόδου για την απομάκρυνση των λίθων γίνεται με βάση το μέγεθος, τη θέση και τον αριθμό των λίθων. Συνηθέστερα υλοποιείται με καθετήρα που φέρει μπαλόνι (τύπου Fogarty) ή καλάθι τύπου Dormia. Το καλάθι, που θα πρέπει να βρίσκεται πάντα στο οπτικό πεδίο του χοληδοχοσκοπίου, προωθείται περιφερικότερα του λίθου, μέσα από το κανάλι εργασίας του χοληδοχοσκοπίου. Τότε, διανοίγονται οι συρμάτινοι βραχίονες και το καλάθι αποσύρεται σε μια προσπάθεια παγίδευσης του λίθου μέσα σε αυτό. Στη συνέχεια, συγκλείονται οι βραχίονες αργά γύρω από το λίθο, ώστε να συλληφθεί με ασφάλεια.

Οι μεγάλοι λίθοι της περιφερικής μοίρας του χοληδόχου πόρου είναι προτιμότερο να θρυμματίζονται πριν από την αφαίρεσής τους, με κάποια μέθοδο λιθοτριψίας. Ο ακροδέκτης του λιθοτρίπτη προωθείται, μέσα από το κανάλι εργασίας του χοληδοχοσκοπίου υπό άμεση όραση, στην κατάλληλη θέση για τη μετάδοση της ενέργειας στο λίθο. Τα θραύσματα του κατακερματισμένου λίθου συλλαμβάνονται και αφαιρούνται με καλάθι. Προσοχή απαιτείται ώστε η ενέργεια του λιθοτρίπτη να μεταφέρεται άμεσα στο λίθο και όχι στο τοίχωμα του χοληδόχου πόρου, γιατί διαφορετικά ενδέχεται να προκληθεί κάκωση.

Η πλήρης αφαίρεση των λίθων ελέγχεται με τη χοληδοχοσκόπηση. Η τακτική αυτή συνέβαλε καθοριστικά στη δραστική μείωση της υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης κατά την τελευταία δεκαετία από 10% σε 2% περίπου.

Στη συνέχεια, τοποθετείται σωλήνας Kehr 14 Fr στο χοληδόχο πόρο και συρράπτεται η χοληδοχοτομή με μεμονωμένες ραφές με ράμμα Vicryl 4/0. Αφού ολοκληρωθεί η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου, επαναλαμβάνεται η τελική χολαγγειογραφία ελέγχου διαμέσου του σωλήνα Kehr, για να επιβεβαιωθεί η ανατομική ακεραιότητα του χοληφόρου δένδρου και η πλήρης απομάκρυνση των λίθων.

Εφόσον στην τελική διεγχειρητική χολαγγειογραφία διαπιστωθεί υπολειμματική χοληδοχολιθίαση, ο χειρουργός δύναται να επιλέξει μια από τις ακόλουθες θεραπευτικές επιλογές:

1. Να επαναλάβει τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου.
2. Να αφήσει τους λίθους όπως έχουν, και να τους αφαιρέσει μετεγχειρητικά με τεχνικές ERCP.
3. Να μετατρέψει τη λαπαροσκοπική επέμβαση σε ανοικτή.

Διεγχειρητική λαπαροσκοπική χολαγγειογραφία

Πριν από τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου, γίνεται η διεγχειρητική χολαγγειογραφία. Είναι μια ασφαλής και εύκολα εφαρμόσιμη μέθοδος, ικανή να δώσει σημαντικές πληροφορίες αναφορικά με την παθολογία των  χοληφόρων. Γίνεται είτε με την παρακέντηση της χοληδόχου κύστης είτε προτιμότερα με τον καθετηριασμό του κυστικού πόρου. Για καλύτερα αποτελέσματα εκτελείται υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο με C-arm ακτινολογικό μηχάνημα. 

Με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία απεικονίζεται η ανατομία του χοληφόρου δένδρου και αποκαλύπτονται οι ενδεχόμενες ανατομικές ανωμαλίες και παραλλαγές των χοληφόρων, που έχουν χειρουργικό ενδιαφέρον. Η μέθοδος συμβάλλει στη μείωση της συχνότητας και της βαρύτητας των ιατρογενών κακώσεων των χοληφόρων κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και στην έγκαιρη διάγνωσή τους. 

Πιστοποιείται επίσης η παρουσία λιθιασικού υλικού στην κύρια χοληφόρο οδό, οπότε και τίθεται η ένδειξη για την απομάκρυνσή του με λαπαροσκοπικό τρόπο, η οποία μπορεί να γίνει είτε διαμέσου του κυστικού πόρου είτε με χοληδοχοτομή. Με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία ελαχιστοποιείται η πιθανότητα της υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης και αποφεύγονται οι άσκοπες χοληδοχοτομές.

Τα ποσοστά επιτυχούς λαπαροσκοπικής χολαγγειογραφίας κυμαίνονται, στις μεν σειρές όπου εκτελείται συστηματικά μεταξύ 90-95%, ενώ στις σειρές όπου εκτελείται εκλεκτικά μεταξύ 74-95%. Οι συνήθεις λόγοι αποτυχίας είναι οι σπειροειδείς βαλβίδες του Heister στον κυστικό πόρο, η ουλώδης στένωση του κυστικού πόρου από τις επανειλημμένες διελεύσεις των λίθων, η παρουσία ενσφηνωμένου λίθου στον κυστικό πόρο και η απειρία του χειρουργού σε συνδυασμό με τις τεχνικές ατέλειες. 

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται κατά την ερμηνεία της χολαγγειογραφίας για την αποφυγή των ψευδών θετικών ευρημάτων, που παρατηρούνται σε ποσοστό 2 έως 4% των περιπτώσεων και τα οποία οδηγούν σε μη αναγκαίες επεμβάσεις στον ηπατοχοληδόχο πόρο. Τα ψευδώς θετικά ευρήματα αποδίδονται στη δυσκολία διάκρισης των λίθων από τις φυσαλίδες αέρα που εισέρχονται στο χοληδόχο πόρο μέσα από το άνοιγμα του κυστικού πόρου, ενόσω υπάρχει πνευμοπεριτόναιο με τη συνήθη ενδοκοιλιακή πίεση. 

Διερεύνηση χοληδόχου πόρου δια του κυστικού

Προσπέλαση και πλύσεις. Η λαπαροσκοπική αφαίρεση των λίθων του χοληδόχου πόρου διαμέσου του κυστικού πόρου, είναι μία απλή μέθοδος, που δεν πλήττει την ανατομική ακεραιότητα του χοληδόχου πόρου και αποτελεί την ελκυστικότερη μέθοδο για την πλειοψηφία των χειρουργών. Είναι η λιγότερο επεμβατική μέθοδος που ικανοποιεί σε εξαιρετικά μεγάλο βαθμό τις επιταγές και τα κελεύσματα της χειρουργικής των χοληφόρων για μια ασφαλή και αποτελεσματική ευδοκίμηση της θεραπείας της λιθιασικής νόσου των χοληφόρων. Χαρακτηρίζεται από υψηλή αποτελεσματικότητα όταν διενεργείται ορθά, και από τεχνική άποψη είναι ευκολότερη από τη διερεύνηση μέσω της χοληδοχοτομής. 

Η χοληδοχολιθίαση τεκμηριώνεται από πριν με διεγχειρητική χολαγγειογραφία, η οποία πραγματοποιείται δια του κυστικού πόρου. Μία λαπαροσκοπική λαβίδα των 5 mm σύλληψης της χοληδόχου κύστης, χρησιμοποιείται ως μέτρο σύγκρισης για τον υπολογισμό του μεγέθους των λίθων στις ακτινογραφικές εικόνες. Η λαπαροσκοπική έρευνα δια του κυστικού πόρου εκτελείται από την τομή στον κυστικό πόρο που προηγήθηκε για τη χολαγγειογραφία.

Οι προϋποθέσεις για την έρευνα του χοληδόχου πόρου δια του κυστικού πόρου είναι οι ακόλουθες: 1) το εύρος του χοληδόχου πόρου είναι >6 mm, 2) οι λίθοι βρίσκονται στο χοληδόχο πόρο δηλαδή μετά τη συμβολή του κυστικού με τον ηπατικό πόρο και έχουν μέγεθος <5mm, 3) ο κυστικός πόρος έχει εύρος >4 mm και 4) οι χολόλιθοι είναι λιγότεροι από 6-8. 

Οποιαδήποτε μέθοδος διερεύνησης του χοληδόχου πόρου δια του κυστικού, πλην της έκπλυσης, θα πρέπει να αποφεύγεται όταν το εύρος του χοληδόχου πόρου είναι <3 mm, καθώς ο κίνδυνος κάκωσης είναι μεγάλος. Εάν, ανεξάρτητα  από το εύρος του χοληδόχου πόρου οι λίθοι έχουν μέγεθος <2 mm συνήθως προωθούνται ευχερώς προς το δωδεκαδάκτυλο με τις πλύσεις με φυσιολογικό ορό. Οι πλύσεις γίνονται με  χρήση μαλακών καθετήρων από ελαστικό που εισάγονται δια του κυστικού πόρου. Φροντίζουμε προηγούμενα να γίνει φαρμακευτική χάλαση του σφιγκτήρα του Oddi με ενδοφλέβια χορήγηση 1 – 2 mg γλυκαγόνης. Τα αποτελέσματα βελτιώνονται ακόμα περισσότερο εάν γίνει και διαστολή του σφιγκτήρα του Oddi με αεροθάλαμο (4-6 mm), ο οποίος προωθείται στην κατάλληλη θέση με τη βοήθεια συρμάτινου οδηγού υπό ακτινοσκοπική πλοήγηση. Η διαστολή γίνεται ελεγχόμενα υπό συνεχή μανομετρικό έλεγχο. Στη συνέχεια μπορεί να επαναληφθούν οι πλύσεις με φυσιολογικό ορό με ήπια πίεση. Όταν με τις πλύσεις δεν απομακρυνθεί όλο το περιεχόμενο από το χοληδόχο πόρο και οι εναπομείναντες λίθοι έχουν μέγεθος <3 mm, μπορεί κανείς να θεωρήσει πως, ακόμα και αν παραμείνουν εντός του χοληδόχου πόρου, τελικά θα αποβληθούν αυτόματα προς το 12δάκτυλο χωρίς κανένα σύμπτωμα, εκτός βέβαια και έχει προηγηθεί επεισόδιο λιθιασικής παγκρεατίτιδας.

Αφαίρεση λίθων υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Εάν αποτύχει η προώθηση των λίθων προς το 12δάκτυλο με τις πλύσεις, μπορεί να επιχειρηθεί απευθείας αφαίρεση δια του κυστικού πόρου με καθετήρα που στην άκρη φέρει καλάθι τύπου Dormia, υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Η πλοήγηση του καλαθιού σύλληψης των λίθων υπό ακτινοσκοπική επιτήρηση και με τη βοήθεια συρμάτινου οδηγού ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο κάκωσης του χοληδόχου πόρου και παγίδευσης του καλαθιού στη θηλή Vater. Ο χειρουργός χειρίζεται όλα τα εξαρτήματα, δηλαδή τους συρμάτινους οδηγούς, τους καθετήρες με αεροθάλαμο και τα καλάθια, διαμέσου αγγειακών ναρθήκων εύρους 14 gauge, οι οποίοι έχουν εισαχθεί από την αρχή στο δεξιό υποχόνδριο κατά την πραγματοποίηση της αρχικής χολαγγειογραφίας.

Κατά τη διακυστική λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου ενδέχεται να προκύψουν απροσδόκητα και μερικές φορές ανυπέρβλητα τεχνικά προβλήματα. Η εισαγωγή του καθετήρα και των άλλων εργαλείων γίνεται με δυσχέρεια, όταν ο κυστικός πόρος είναι στενός και λεπτός. Στις περιπτώσεις αυτές ο κυστικός πόρος μπορεί να διαταθεί πνευματικά με αεροθάλαμο ή μηχανικά με τη διαδοχική εισαγωγή ειδικών κηρίων μέχρις ότου επιτευχθεί η επιθυμητή διάμετρος των 8 mm ή μέχρι του σημείου που η διάμετρός του θα είναι λίγο μικρότερη από τη διάμετρο του χοληδόχου πόρου. Εάν αποτύχει η διαστολή του κυστικού πόρου, ή υπάρχει ευμεγέθης λίθος στο χοληδόχο πόρο ή υποψιαζόμαστε άλλη παθολογία στα ενδοηπατικά χοληφόρα, τότε προσφεύγουμε σε άλλες μεθόδους, όπως είναι η χοληδοχοτομή και η ERCP. 

Αφαίρεση λίθων με χοληδοχοσκόπηση

Η χοληδοχοσκόπηση θεωρείται συμπλήρωμα για την έρευνα του χοληδόχου πόρου. Το λεπτό εύκαμπτο χοληδοχοσκόπιο εισάγεται στο χοληδόχο πόρο διά του κυστικού πόρου και ο ενδοσκοπικός έλεγχος ολοκληρώνεται ευχερέστερα, όταν υπάρχει κάποιου βαθμού διάταση του χοληδόχου πόρου. 

Η λαπαροσκοπική χοληδοχοσκόπηση δια του κυστικού πόρου με εύκαμπτο λεπτό ενδοσκόπιο είναι εφικτή όταν ο κυστικός πόρος έχει εύρος μεγαλύτερο από οχτώ ( 8) χιλιοστά (mm) ή μπορεί να διαταθεί μέχρι αυτή τη διάμετρο. Τα διαθέσιμα χοληδοχοσκόπια έχουν εύρος από 3 έως 10 mm, αλλά μάλλον προτιμώνται εκείνα που έχουν πάχος 3-5 mm. 

Πρόσφατα, για την πρόσβαση στα χοληφόρα σχεδιάστηκαν αποσπώμενοι καθετήρες 14 F, μέσα από τους οποίους εισάγεται το χοληδοχοσκόπιο. Αυτοί εισάγονται με τη βοήθεια οδηγού σύρματος στον κυστικό πόρο μετά από διαστολές. Το χοληδοχοσκόπιο εισάγεται από το trocar των 5 mm επί της μεσοκλειδικής γραμμής, και στη συνέχεια προωθείται εντός του κυστικού πόρου. Η συνεχής έγχυση φυσιολογικού ορού διατείνει το χοληδόχο πόρο και τους ηπατικούς πόρους και έτσι είναι εφικτοί οι χειρισμοί για την αφαίρεση των λίθων. Η άμεση θέαση των λίθων διευκολύνει κατά πολύ την αποτελεσματικότητα και την ταχύτητα της αφαίρεσης. 

Ο χειρισμός του χοληδοχοσκοπίου εντός της κοιλίας γίνεται με ατραυματική λαβίδα σύλληψης και οι λίθοι συλλαμβάνονται και αφαιρούνται με καλάθι τύπου Dormia, ο οποίος εισάγεται από το κανάλι εργασίας του χοληδοχοσκοπίου. Σε ορισμένες περιπτώσεις το χοληδοχοσκόπιο χρησιμοποιείται απλά για να προωθήσει τους λίθους δια της θηλής Vater προς το δωδεκαδάκτυλο. Μετά την αφαίρεση των λίθων αναγνωρίζεται η λήκυθος του χοληδόχου πόρου, και συνήθως το ενδοσκόπιο μπορεί να προωθηθεί στο 12δάκτυλο, η είσοδος του οποίου φαίνεται χοληδοχοσκοπικά σαν μία μαύρη οπή. Στη συνέχεια το χοληδοχοσκόπιο αποσύρεται αργά και ελέγχεται το τοίχωμα  του χοληδόχου πόρου, σε όλο το μήκος. 

Στη συνέχεια, το χοληδοχοσκόπιο προωθείται ανάστροφα προς τα κεντρικά χοληφόρα. Ελέγχονται ο κοινός, ο δεξιός και ο αριστερός ηπατικός πόρος, αλλά και όσοι δευτερεύοντες κλάδοι έχουν επαρκές μέγεθος για τη διέλευση του οργάνου. Συνήθως κατά τη λαπαροσκοπική διερεύνηση δια του κυστικού η ενδοσκοπική προσέγγιση του κοινού ηπατικού ή των κεντρικότερων πόρων είναι δυσχερής, εκτός κι αν ο κυστικός πόρος είναι αρκετά βραχύς και με γωνία συμβολής με τον κοινό ηπατικό περίπου 90 μοιρών. Επίσης, δεν πρέπει να παραβλέπεται και η πιθανότητα ο αρχικά περιφερικά εντοπιζόμενος λίθος να μετακινηθεί προς τα κεντρικά χοληφόρα και να παροραθεί. Ωστόσο, όταν στα κεντρικά χοληφόρα υπάρχουν λίθοι, τις περισσότερες φορές χρειάζεται χοληδοχοτομή για να ολοκληρωθεί η λαπαροσκοπική έρευνα και η  αφαίρεση των λίθων. 

Η διακυστική έρευνα του χοληδόχου πόρου οριστικοποιείται με την τελική χολαγγειογραφία, με την οποία επιβεβαιώνεται η ακεραιότητα των εξωηπατικών  χοληφόρων και η πλήρης αφαίρεση του λιθιασικού περιεχομένου. Αν το σκιαγραφικό δεν προωθείται στο 12δάκτυλο συνήθως αυτό οφείλεται στο σπασμό του σφιγκτήρα του Oddi, γεγονός που δεν αποτελεί ένδειξη επανελέγχου. 

Στο τέλος της επέμβασης μπορεί να τοποθετηθεί λεπτός διαδερμικός καθετήρας εξωτερικής παροχέτευσης δια του κυστικού. Αυτό δεν είναι υποχρεωτικό, εκτός αν υπάρχει υπόνοια υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης, χολικής ιλύος ή ακόμα και στένωσης του σφιγκτήρα του Oddi λόγω οιδήματος. Ο καθετήρας αυτός παίζει ρόλο ασφαλιστικής δικλείδας για την αποσυμπίεση των χοληφόρων και τη διενέργεια μετεγχειρητικά χολαγγειογραφίας και ενδεχομένως άλλων επεμβατικών χειρισμών (ERCP / ΕΣΦ). Αφαιρείται δε μετά από 10-15 ημέρες. 

Σημαντική δυσχέρεια προκύπτει κατά τη σύγκλειση του κυστικού κολοβώματος, επειδή τραυματίζεται από τους επαναληπτικούς χειρισμούς με τα λαπαροσκοπικά εργαλεία. Ο κυστικός πόρος μπορεί να απολινωθεί με μεταλλικούς αγκτήρες (clip) ή με ενδοσκοπικό προσχηματισμένο βρόχο (endoloop) ή με απολίνωση. Η απολίνωση με ράμμα ή endoloop προτιμώνται επειδή είναι περισσότερο ασφαλή. 

Αποτελέσματα. Η λαπαροσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου για χοληδοχολιθίαση παρέχει τη δυνατότητα στους κατάλληλους ασθενείς να υποβληθούν σε οριστική αντιμετώπιση της λιθιασικής νόσου των χοληφόρων με μία επεμβατική τεχνική. Η λαπαροσκοπική προσέγγιση είναι ιδανική για ασθενείς με λίθους του χοληδόχου πόρου που αναγνωρίζονται κατά τη διάρκεια της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας ή του υπερηχογραφήματος ή σε ασθενείς με υποψία χοληδοχολιθίασης που αντιμετωπίζονται σε κέντρα όπου εκτελείται συχνά λαπαροσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου. Η διεγχειρητική χολαγγειογραφία εκτελείται μέσω του κυστικού πόρου, πριν τη διερεύνηση του πόρου. 

Το ποσοστό επιτυχίας της διερεύνησης του χοληδόχου πόρου δια του κυστικού πόρου ανέρχεται μεταξύ 71% και 98%, και η νοσηρότητα κυμαίνεται από 0% έως 14%. Οι ασθενείς έχουν μετεγχειρητική πορεία όμοια με εκείνη της απλής λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Εξέρχονται από το νοσοκομείο σύντομα (μετά 1-2 ημέρες) και επιστρέφουν στην εργασία τους αρκετά γρήγορα (5η-8η μετεγχειρητική ημέρα). 

Η μέθοδος μπορεί να αποτύχει λόγω αδυναμίας καθετηριασμού ή διαστολής του κυστικού πόρου, καθώς και λόγω αδυναμίας αφαίρεσης μεγάλων ή πολλαπλών λίθων δια του κυστικού πόρου. Άλλοι λόγοι που οδηγούν σε αποτυχία της διακυστικής μεθόδου είναι η μικρή διάμετρος του χοληδόχου πόρου και η χαμηλή θέση και η απρόσφορη γωνία συμβολής του κυστικού με την κύρια χοληφόρο οδό, που δυσχεραίνουν την προώθηση των εργαλείων στο χοληδόχο πόρο. Εναλλακτικές επιλογές στις περιπτώσεις αποτυχίας της μεθόδου αποτελούν η λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή, η ανοικτή διερεύνηση του χοληδόχου πόρου ή η μετεγχειρητική ERC με ή χωρίς σφιγκτηροτομή. 

Δυνητικές επιπλοκές της μεθόδου είναι η διαφυγή χολής από το κολόβωμα του κυστικού πόρου, η διάτρηση του χοληδόχου πόρου και η οξεία παγκρεατίτιδα, ενώ το ποσοστό υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης είναι 2% έως 5%. Οι άστοχοι και βίαιοι χειρισμοί στην τελική μοίρα του χοληδόχου πόρου είναι πιθανόν να προκαλέσουν οξεία παγκρεατίτιδα. Οι χειρισμοί αυτοί ενδέχεται, επίσης, να προκαλέσουν τραυματισμό στη θηλή Vater και σπασμό του σφιγκτήρα του Oddi, με αποτέλεσμα την αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης στο χοληδόχο πόρο, τη διολίσθηση των αγκτήρων σύγκλεισης και τη διαρροή χολής από το κολόβωμα του κυστικού πόρου. Επιπλέον, κατά την εισαγωγή των συρμάτινων οδηγών, των διαστολέων και του χοληδοχοσκοπίου, ενδέχεται να προκληθεί κάκωση του χοληδόχου πόρου.

Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η λαπαροσκοπική διερεύνηση δια του κυστικού πόρου πλεονεκτεί έναντι της λαπαροσκοπικής χοληδοχοτομής όσον αφορά τη διάρκεια της επέμβασης, τη διάρκεια νοσηλείας και την περιεγχειρητική νοσηρότητα. Η μέγιστη αποτελεσματικότητα επιτυγχάνεται όταν ο εξοπλισμός που απαιτείται για τη λαπαροσκοπική διακυστική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου είναι τοποθετημένος εκ των προτέρων σε δίσκους ή τροχήλατα. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι σε μία σωστά οργανωμένη χειρουργική αίθουσα η λαπαροσκοπική διακυστική έρευνα του χοληδόχου πόρου επιμηκύνει το χειρουργικό χρόνο της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής από κοινού με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία μόλις κατά 10-15 λεπτά.

Αντενδείξεις της μεθόδου είναι η χολική λάσπη, η μικρολιθίαση του χοληδόχου πόρου, η σφιγκτηρίτιδα, η λιθιασική παγκρεατίτιδα και η χολαγγειίτιδα, που απαιτούν τη γρήγορη και αποτελεσματική παροχέτευση της κύριας χοληφόρου οδού. 

Λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή

Ενδείξεις. Η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου με χοληδοχοτομή δεν είναι ισοδύναμη με τη διακυστική προσπέλαση και εφαρμόζεται μόνο στις περιπτώσεις εκείνες όπου αποτυγχάνει ή δεν είναι εφικτή η διακυστική μέθοδος. 

Το εγχείρημα της λαπαροσκοπικής έρευνας του χοληδόχου πόρου μέσω χοληδοχοτομής εξαρτάται από ποικιλώνυμους παράγοντες, μεταξύ των οποίων οι σημαντικότεροι είναι: η ανατομία του κυστικού και του χοληδόχου πόρου, ο αριθμός, το μέγεθος και η θέση των χοληδοχολίθων, οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις στο τρίγωνο του Calot, η τεχνική επάρκεια του χειρουργού και η διάθεση έμπειρου επεμβατικού ενδοσκόπου για την πραγματοποίηση μετεγχειρητικής ERCP. 

Η λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή αποτελεί μία εναλλακτική λύση επί αποτυχίας της διακυστικής προσέγγισης. Έχει θέση στις περιπτώσεις που το εύρος του κυστικού πόρου είναι μικρότερο από 4 mm, ο κυστικός πόρος έχει ελικοειδή διαμόρφωση και δεν μπορεί να καθετηριαστεί με συρμάτινο οδηγό ή καλάθι αφαίρεσης λίθων ή καθετήρα με αεροθάλαμο και δεν μπορεί να διαταθεί επαρκώς για να διέλθει το χοληδοχοσκόπιο 5-10 F. Επίσης, η λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή έχει ένδειξη όταν το μέγεθος των λίθων είναι μεγαλύτερο από 6-8 mm ή όταν οι λίθοι βρίσκονται στα κεντρικά χοληφόρα, δηλαδή πάνω από τη συμβολή του χοληδόχου με τον κυστικό πόρο. Στις περιπτώσεις αυτές η διακυστική προσπέλαση έχει ελάχιστες πιθανότητες επιτυχίας. 

Τονίζεται εμφατικά ότι η άμεση έρευνα του χοληδόχου πόρου (λαπαροσκοπικά ή ανοικτά) στους ασθενείς με χοληδόχο πόρο που έχει διάμετρο μικρότερη από 8 mm, κατά κανόνα θα πρέπει να αποφεύγεται, γιατί η πιθανότητα της μετεγχειρητικής στένωσης είναι μεγάλη. Συνήθως, οι ασθενείς αυτοί έχουν ένα μικρό μετακινούμενο λίθο, που αφαιρείται εύκολα λαπαροσκοπικά με τη διακυστική μέθοδο. Επί αποτυχίας, αντιμετωπίζονται καλύτερα μετεγχειρητικά με τις ενδοσκοπικές μεθόδους της ERCP, διαμέσου της θηλής Vater.

Η έντονη και ενεργός φλεγμονή στο τρίγωνο του Calot τις πιο πολλές φορές καθιστά  αναγκαία την προσφυγή στην ανοικτή έρευνα των χοληφόρων, με την προϋπόθεση βέβαια ότι δεν συμμετέχει ο ηπατοχοληδόχος πόρος στη φλεγμονή αυτή. Εάν διατίθενται οι κατάλληλες χειρουργικές και ενδοσκοπικές δεξιότητες μπορούν να εφαρμοσθούν λιγότερο επεμβατικές μέθοδοι, όπως για παράδειγμα είναι η διακυστική διαθηληκική  διεκβολή συρμάτινου οδηγού στο δωδεκαδάκτυλο, που θα εξασφαλίσει μια επιτυχή αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης με προωθημένες τεχνικές της ERCP μετεγχειρητικά.

Αδιαμφισβήτητα, η λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή προϋποθέτει στέρεα εμπειρία του χειρουργού με τεχνικές δεξιότητες στην προχωρημένη λαπαροσκοπική χειρουργική, όπως χολαγγειοσκόπηση και λαπαροσκοπική συρραφή της χοληδοχοτομής κατά πρώτο σκοπό ή μετά την τοποθέτηση σωλήνα Kehr. Το γεγονός αυτό πρέπει να συνυπολογίζεται κατά τη λήψη απόφασης λαπαροσκοπικής έρευνας των χοληφόρων με χοληδοχοτομή.

Ωστόσο, δεν πρέπει να λησμονείται μια θεμελιώδης αρχή της χειρουργικής των χοληφόρων, όπως εμπεδώθηκε στην περίοδο της ανοικτής χολοκυστεκτομής, η οποία σκόπιμα παραβλέπεται και δεν αξιολογείται με την οφειλόμενη προσοχή από τους θιασώτες της λαπαροσκοπικής έρευνας του χοληδόχου πόρου. Σύμφωνα με την αρχή αυτή, στους ασθενείς με σημαντικού βαθμού διάταση του χοληδόχου πόρου (διάμετρος > 2 cm) και πολλαπλή χοληδοχολιθίαση, η εγχείρηση πρέπει να συμπληρώνεται με παροχετευτική επέμβαση (χοληδοχοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση ή σφιγκτηροτομή), προκειμένου να θεραπευτεί η αιτία που προκαλεί τη χολική στάση και τη διάταση του χοληδόχου πόρου. Ως γνωστόν, οι καταστάσεις αυτές αποτελούν και προδιαθεσικούς παράγοντες για τον επανασχηματισμό των λίθων στο χοληδόχο πόρο.

Σύμφωνα με τα παραπάνω, η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου, που έχει διάμετρο πάνω από 2 cm, αποτελεί μια ατελή θεραπεία. Αναμένεται μάλιστα υψηλό ποσοστό υποτροπής της χοληδοχολιθίασης, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για ασθενείς νεαρής ηλικίας με μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης. Ποιες άραγε θα είναι οι μελλοντικές επιπτώσεις, όταν ως προϋπόθεση για τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου με χοληδοχοτομή είναι η διάταση του χοληδόχου πόρου άνω των 20 mm;

Αν και δεν αρμόζει στον επιστημονικό χώρο να είναι κανείς δογματικός στην εκτίμηση των διαθέσιμων δεδομένων, αξιολογώντας αντικειμενικά και συνολικά τα επί του παρόντος επιστημονικά επιτεύγματα, αποτελεί εδραία πεποίθηση του γράφοντος ότι η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου δεν πλεονεκτεί έναντι της ενδοσκοπικής ενδοαυλικής μεθόδου με τεχνικές της ERCP. Βέβαιο είναι ότι οι απόψεις αυτές θα διαφοροποιηθούν με το πέρασμα του χρόνου, καθώς νέα επιστημονικά στοιχεία και τεχνολογικές ανακαλύψεις θα συσσωρευτούν μελλοντικά στο προσκήνιο της επιστημονικής έρευνας.

Τεχνική. Η λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή περιλαμβάνει μία επιμήκη τομή μήκος 1-1,5 cm με ψαλίδι στο πρόσθιο τοίχωμα του χοληδόχου πόρου,  στο ύψος της συμβολής του με τον κυστικό πόρο. Η τοποθέτηση σε κάθε πλευρά της χοληδοχοτομής καθηλωτικών ραφών για την ανύψωση των χειλέων του χοληδόχου πόρου και την εξασφάλιση καλής όρασης, όπως γίνεται στην ανοικτή χοληδοχοτομή, δεν είναι απαραίτητη. Ένας καθετήρας 3F ή 4F με αεροθάλαμο προωθείται διαμέσου της χοληδοχοτομής εντός του χοληδόχου πόρου και γίνεται έκπλυση με φυσιολογικό ορό για την απομάκρυνση του λιθιασικού υλικού. Στη συνέχεια αποσύρεται ο καθετήρας με φουσκωμένο τον αεροθάλαμο, συμπαρασύροντας το περιεχόμενο του χοληδόχου πόρου. 

Από τους περισσότερους χειρουργούς κατά τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου προτιμάται το εύκαμπτο χοληδοχοσκόπιο  για την αφαίρεση των λίθων. Το εύκαμπτο χοληδοχοσκόπιο εισάγεται δια του trocar των 5 mm επί της μεσοκλειδικής γραμμής στο δεξιό υποχόνδριο, και στη συνέχεια προωθείται εντός του χοληδόχου πόρου δια της χοληδοχοτομής. Η επιλογή της μεθόδου για την απομάκρυνση των λίθων γίνεται με βάση το μέγεθος, τη θέση και τον αριθμό των λίθων. Συνηθέστερα υλοποιείται με καθετήρα που φέρει μπαλόνι (τύπου Fogarty) ή καλάθι τύπου Dormia. Το καλάθι, που θα πρέπει να βρίσκεται πάντα στο οπτικό πεδίο του χοληδοχοσκοπίου, προωθείται περιφερικότερα του λίθου, μέσα από το κανάλι εργασίας του χοληδοχοσκοπίου. Τότε, διανοίγονται οι συρμάτινοι βραχίονες και το καλάθι αποσύρεται σε μια προσπάθεια παγίδευσης του λίθου μέσα σε αυτό. Στη συνέχεια, συγκλείονται οι βραχίονες αργά γύρω από το λίθο, ώστε να συλληφθεί με ασφάλεια.

Οι μεγάλοι λίθοι της περιφερικής μοίρας του χοληδόχου πόρου είναι προτιμότερο να θρυμματίζονται πριν από την αφαίρεσής τους, με κάποια μέθοδο λιθοτριψίας. Ο ακροδέκτης του λιθοτρίπτη προωθείται, μέσα από το κανάλι εργασίας του χοληδοχοσκοπίου υπό άμεση όραση, στην κατάλληλη θέση για τη μετάδοση της ενέργειας στο λίθο. Τα θραύσματα του κατακερματισμένου λίθου συλλαμβάνονται και αφαιρούνται με καλάθι. Προσοχή απαιτείται ώστε η ενέργεια του λιθοτρίπτη να μεταφέρεται στο λίθο και όχι στο τοίχωμα του χοληδόχου πόρου, γιατί διαφορετικά ενδέχεται να προκληθεί κάκωση.

Η πλήρης αφαίρεση των λίθων ελέγχεται με τη χοληδοχοσκόπηση. Η τακτική αυτή συνέβαλε στη μείωση της υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης κατά την τελευταία δεκαετία από 10% σε 2% περίπου. 

Η χοληδοχοτομή συγκλείεται με άμεση συρραφή ή μετά από τοποθέτηση σωλήνα Kehr. Η σύγκλειση σε κάθε περίπτωση γίνεται με μεμονωμένες ραφές με απορροφήσιμο ράμμα 4-0.  

Η λαπαροσκοπική τοποθέτηση σωλήνα Kehr γίνεται όπως και στην ανοικτή τεχνική. Ένας σωλήνας Kehr (σωλήνας Τ) εύρους 10 – 14F εισάγεται στο χοληδόχο πόρο. Η χοληδοχοτομή συγκλείεται γύρω από αυτόν με μεμονωμένες ραφές με ράμμα 4-0. Μετά την επιβεβαίωση της ασφαλούς συρραφής της χοληδοχοτομής με έγχυση φυσιολογικού ορού, το ελεύθερο άκρο του σωλήνα Kehr εξάγεται από μία οπή εισόδου trocar και καθηλώνεται στο δέρμα.

Στο τέλος διενεργείται χολαγγειογραφία τελικού ελέγχου με την οποία επιβεβαιώνεται η απομάκρυνση όλου του λιθιασικού υλικού και έτσι μειώνεται η πιθανότητα διαφυγής χολής μετεγχειρητικά. Εφόσον στην τελική διεγχειρητική χολαγγειογραφία διαπιστωθεί υπολειμματική χοληδοχολιθίαση, ο χειρουργός δύναται να επιλέξει μια από τις ακόλουθες θεραπευτικές επιλογές: 

1. Να επαναλάβει τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου.
2. Να αφήσει τους λίθους όπως έχουν, με σκοπό τη μετεγχειρητική ERCP και την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. 
3. Να μετατρέψει τη λαπαροσκοπική επέμβαση σε ανοικτή.

Αποτελέσματα. Το ποσοστό επιτυχούς αφαίρεσης λίθων από το χοληδόχο πόρο με λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή ανέρχεται στο 85% – 97% και η νοσηρότητα κυμαίνεται μεταξύ 3%-16%. Το ποσοστό μετατροπής σε ανοικτή μέθοδο είναι 20% και ο μέσος χρόνος νοσηλείας 11 ημέρες. Σε ορισμένες μελέτες αναφέρεται υψηλότερο ποσοστό επιπλοκών όταν η χοληδοχοτομή συγκλείεται μετά την τοποθέτηση σωλήνα Kehr. Ωστόσο, η λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή με άμεση συρραφή είναι ασφαλής, λιγότερο χρονοβόρα, σχετίζεται με μικρότερο χρόνο νοσηλείας και έχει την ίδια σχέση κόστους – ωφέλειας με τη σύγκλειση με σωλήνα Kehr. Με την άμεση συρραφή αποφεύγονται οι πιθανές επιπλοκές του σωλήνα Kehr, όπως η χολόρροια μετά την αφαίρεσή του, η χολαγγειίτιδα, η παγκρεατίτιδα ή ακόμα και η συρραφή του σωλήνα στο τοίχωμα του χοληδόχου πόρου. Βεβαίως, περιγράφεται χολόρροια και σχηματισμός υφηπατικού χολώματος ή αποστήματος και μετά από άμεση συρραφή. Στενώσεις του χοληδόχου πόρου μετά από λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή και άμεση συρραφή ή σύγκλειση με σωλήνα Kehr, αναφέρονται σπάνια μετά από μακροχρόνια παρακολούθηση.

Οι λίθοι του χοληδόχου πόρου για τους οποίους δεν υπάρχει υποψία πριν την εγχείρηση αλλά ανιχνεύονται με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία κατά την πορεία της επέμβασης, είναι κατάλληλοι για ενδοσκοπική αντιμετώπιση με ERCP, όταν  για οποιαδήποτε λόγο δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί καθαρισμός του χοληδόχου πόρου με τη λαπαροσκοπική μέθοδο. Η χολοκυστεκτομή ολοκληρώνεται λαπαροσκοπικά και η ενδοσκοπική διαδικασία προγραμματίζεται για μετά από ένα σύντομο χρονικό διάστημα. Όταν η ενδοσκοπική και η λαπαροσκοπική μέθοδος αποτύχουν, δεν είναι διαθέσιμες ή δεν είναι εφικτές εξαιτίας κάποιας προηγούμενης επέμβασης, καθίσταται αναγκαία η ανοικτή διερεύνηση του χοληδόχου πόρου με κοιλιοτομή.

Θεραπεία με ανοιχτή χοληδοχοτομή 

Η διερεύνηση του χοληδόχου πόρου κατά την ανοικτή χολοκυστεκτομή αποτελεί απαραίτητο εγχειρητικό χειρισµό, όταν υπάρχει ένδειξη για λιθίαση του ηπατοχοληδόχου πόρου.  Στην πραγματικότητα η διερεύνηση δεν περιορίζεται μόνο στο χοληδόχο πόρο, αλλά περιλαμβάνει όλο το χοληφόρο δένδρο. Η επέμβαση αυτή στις μέρες μας δεν εκτελείται συχνά, λόγω της ευρείας χρήσης των επεμβατικών ενδοσκοπικών, ακτινολογικών και λαπαροσκοπικών τεχνικών για την αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης. Η εφαρμογή της σήμερα γίνεται μόνο όταν οι προαναφερθείσες τεχνικές δεν είναι διαθέσιμες ή δεν μπορούν να εκτελεστούν λόγω αλλαγής της ανατομίας της περιοχής από προηγηθείσες επεμβάσεις (π.χ. γαστρεκτομή). 

Αρχές τεχνικής. Ορισμένες θεμελιώδεις αρχές της ανοικτής διερεύνησης παραμένουν ακόμα και σήμερα επίκαιρες για τους χειρουργούς, οι κυριότερες από τις οποίες μνημονεύονται παρακάτω:

1. Αποφυγή διερεύνησης του χοληδόχου πόρου όταν το εύρος του είναι <5 mm, και σε καμία περίπτωση δεν επιχειρείται διερεύνηση όταν η διάμετρος είναι <3 mm. Ο κίνδυνος κάκωσης του χοληδόχου πόρου αυξάνεται όσο μικραίνει η διάμετρος. Λίθοι μικρότεροι των 3 mm συνήθως προωθούνται αυτόματα στο δωδεκαδάκτυλο και δεν εγκυμονούν κινδύνους, εκτός εάν έχει προηγηθεί επεισόδιο παγκρεατίτιδας. Σε ιστορικό λιθιασικής παγκρεατίτιδας, οι λίθοι που ανιχνεύονται με χολαγγειογραφία πρέπει να αφαιρούνται ενδοσκοπικά με ERCP, όταν o χοληδόχος πόρος είναι εξαιρετικά λεπτός, κάτι που συμβαίνει σπάνια. 
2. Αποφυγή βίαιου χειρισμού των εργαλείων καθετηριασμού του χοληδόχου πόρου. Υπάρχει πάντα η πιθανότητα διάτρησης προς το δωδεκαδάκτυλο  ή τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, με πιθανές συνέπειες τη δημιουργία συριγγίου ή αποστήματος.
3. Εκτέλεση διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας πριν από τη διερεύνηση του χοληδόχου πόρου, προκειμένου να απεικονιστεί η ανατομία του χοληφόρου δένδρου, ο αριθμός και η θέση των λίθων. Η διερεύνηση πρέπει πάντοτε να ολοκληρώνεται με την πραγματοποίηση χολαγγειοσκόπησης ή χολαγγειογραφίας, αν και ο συνδυασμός τους είναι προτιμότερος.

Στάδια τεχνικής. Η ολοκληρωμένη έρευνα των χοληφόρων περιλαμβάνει τα ακόλουθα στάδια:

1. Διεγχειρητική χολαγγειογραφία
2. Παρασκευή χοληδόχου πόρου και χειρισμός Kocher
3. Χοληδοχοτομή.
4. Πλύσεις
5. Χρήση λιθολαβίδων
6. Χρήση καθετήρα Fogarty
7. Χολαγγειοσκόπηση
8. Τοποθέτηση σωλήνα Kehr
9. Σύγκλειση χοληδοχοτομής
10. Τελική χολαγγειογραφία
11. Εκστόμωση σωλήνα Kehr
12. Κηρία Bakes
13. Μετεγχειρητική φροντίδα

Διεγχειρητική χολαγγειογραφία. Η διεγχειρητική χολαγγειογραφία κατά την πορεία της χολοκυστεκτομής θα πρέπει να γίνεται εκλεκτικά σε ορισμένες μόνο περιπτώσεις, πριν ακόµη κοπεί με μαχαίρι ή ψαλίδι οτιδήποτε στα εξωηπατικά χοληφόρα. Η εκτέλεσή της αποφασίζεται με βάση τα προεγχειρητικά δεδομένα και τα διεγχειρητικά ευρήματα. Οι σημαντικότερες ενδείξεις για την πραγματοποίηση της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας είναι οι ακόλουθες:

1. Προηγούμενο ιστορικό ικτέρου, χολαγγειίτιδας ή παγκρεατίτιδας.
2. Μακροχρόνιο ιστορικό χολοκυστοπάθειας.
3. Πολλοί και μικροί λίθοι στη χοληδόχο κύστη.
4. Ευρύς κυστικός πόρος.
5. Εύρος χοληδόχου πόρου > 1,2 cm.
6. Παχύ τοίχωμα χοληδόχου πόρου.
7. Ψηλαφητός λίθος εντός του χοληδόχου πόρου.
8. Διαλεύκανση ανατομίας χοληφόρων επί δυσδιάκριτων και ασαφών χειρουργικών συνθηκών.

Παρασκευή χοληδόχου πόρου – χειρισμός Kocher. Αφού παρασκευασθεί η συμβολή του κυστικού και του κοινού ηπατικού, αποκαλύπτεται ο χοληδόχος πόρος και ελέγχεται οπτικά το εύρος του, το οποίο φυσιολογικά κυμαίνεται από 6 έως 12mm. Το τοίχωμα του χοληδόχου πόρου πρασινίζει και φέρει μικρά αιμοφόρα αγγεία στην επιφάνειά του. Ακολουθεί σχολαστική ψηλάφηση του ηπατοχοληδόχου πόρου, η οποία μπορεί να αναδείξει την παρουσία λίθων. Η ψηλαφητική εξέταση του χοληδόχου πόρου θεωρείται αξιόπιστη δοκιμασία αποκάλυψης της χοληδοχολιθίασης. Τέλος, η διάγνωση επισφραγίζεται με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία, η οποία γίνεται δια του κυστικού πόρου. 

Όταν υπάρχουν οι απαραίτητες ενδείξεις προχωρούμε στην ανοικτή διερεύνηση ων χοληφόρων. Η διερεύνηση των χοληφόρων πραγματοποιείται συνήθως ευκολότερα με το χειρουργό στην αριστερή πλευρά του χειρουργικού τραπεζιού. Αρχικά κινητοποιείται το δωδεκαδάκτυλο με ευρύ χειρισμό Kocher. Ο χειρισμός αυτός διευκολύνει τη ψηλάφηση της οπισθοδωδεκαδακτυλικής και της ενδοπαγκρεατικής μοίρας του χοληδόχου πόρου.  

Χοληδοχοτομή. Τοποθετούνται με προσοχή δύο οδηγά ράμματα (vicryl Νο 4/0) στο  χοληδόχο πόρο, αμέσως κάτω από τη συμβολή του κυστικού με τον κοινό ηπατικό πόρο, τα οποία πιάνουν  λεπτά  μόνο το πρόσθιο τοίχωμα του πόρου. Μεταξύ των οδηγών ραμμάτων γίνεται επιμήκης τομή μήκους ενός (1) εκατοστού, η οποία κατευθύνεται προς το δωδεκαδάκτυλο. Η τομή αρχικά πρέπει να εκτελείται προς τα αριστερά της μέσης γραμμής του ανατομικού στοιχείου που έχει θεωρηθεί ως ο χοληδόχος πόρος. Με τον τρόπο αυτόν αποφεύγεται η είσοδος στο διάστημα μεταξύ κυστικού και χοληδόχου πόρου, στην περίπτωση κατά την οποία η τελική μοίρα του κυστικού πόρου συμπορεύεται παράλληλα με το χοληδόχο πόρου, κάτι που συμβαίνει στο 20% των ασθενών. Η χοληδοχοτομή γίνεται το δυνατόν πιο κοντά στο δωδεκαδάκτυλο και σε ανάγγειο περιοχή. Αν στην πορεία της χοληδοχοτομής φανεί κάποιο αγγείο, αυτό απολινώνεται με λεπτές απολινώσεις με ατραυματικό ράμμα (vicryl 4/0), χωρίς να τοποθετηθούν αιμοστατικές λαβίδες και χωρίς να γίνει καυτηριασμός με ηλεκτροδιαθερμία. Η διαθερμία σαν αιμοστατικό μέσο αποφεύγεται γενικά στα χοληφόρα λόγω του κινδύνου του θερμικού τραύματος και της ουλώδους στένωσης. 

Οι δύο θεμελιώδεις λεπτομέρειες στη φάση αυτή είναι: α) να μην τραυματιστεί το οπίσθιο τοίχωμα του χοληδόχου πόρου και η παρακείμενη πυλαία φλέβα και β) το μήκος της χοληδοχοτομής να μην υπερβαίνει το εύρος του χοληδόχου πόρου. Είναι περισσότερο ασφαλές η χοληδοχοτομή αρχικά να διανοίγεται με χειρουργικό μαχαιρίδιο No 15, η οποία στη συνέχεια επεκτείνεται σε μήκος με το ειδικό λεπτό γωνιώδες ψαλίδι. Ακόμη, για λόγους ασφαλείας και αποφυγή πιθανού ατυχήματος, πριν γίνει η χοληδοχοτομή, παρακεντείται με λεπτή βελόνα το ανατομικό στοιχείο που θεωρείται χοληδόχος πόρος,  οπότε με την αναρρόφηση χολής επιβεβαιώνεται η χοληφόρος οδός. 

Μετά τη διάνοιξη του χοληδόχου πόρου και την αναρρόφηση της χολής από το χειρουργικό πεδίο τοποθετείται ενδοαυλικά ένα χειρουργικό εργαλείο, όπως το ψαλίδι Potts, για την ψηλάφηση των πλαγίων τοιχωμάτων και τον προσδιορισμό της μέσης γραμμής του πόρου. Στη συνέχεια, καθώς έχει διανοιχθεί ο πόρος αφαιρούνται οι άμεσα ορατοί λίθοι. Ψηλαφητοί λίθοι στο χοληφόρο δένδρο προωθούνται προς τη θέση της χοληδοχοτομής με αμελκτικές κινήσεις και απομακρύνονται. 

Πλύσεις. Ακολούθως τα χοληφόρα πλένονται με φυσιολογικό ορό, χρησιμοποιώντας πλαστικό καθετήρα εύρους 2 – 3 mm, ο οποίος συνδέεται με ευρυστόμιο σύριγγα των 60 mI. Για το σκοπό αυτό ο καθετήρας αρχικά προωθείται δια της χοληδοχοτομής προς τα κεντρικά χοληφόρα και εγχέονται με ήπια πίεση τουλάχιστον 200 mI φυσιολογικού ορού. Με τον τρόπο αυτόν οι πόροι διατείνονται μηχανικά κυκλοτερώς γύρω από τους χολόλιθους, γεγονός που οδηγεί στον απεγκλωβισμό τους και την μετακίνηση προς τη χοληδοχοτομή. Επιπλέον, με τη στροβιλώδη ροή του υγρού μέσα στον αυλό των χοληφόρων οι λίθοι, τα συγκρίματα και  η χολική λάσπη εξωθούνται προς τα έξω δια της χοληδοχοτομής. Όσο συνεχίζεται η αποβολή λιθιασικού υλικού από τα χοληφόρα, ο χειρουργός εμμένει στις πλύσεις ώσπου τελικά να εξέλθει καθαρό υγρό. Οι πλύσεις επαναλαμβάνονται και προς την αντίθετη κατεύθυνση με την προώθηση του καθετήρα προς την περιφερική μοίρα του χοληδόχου πόρου. 

Το εύρος του καθετήρα των πλύσεων θα πρέπει να είναι πολύ μικρότερο εκείνου του ηπατοχοληδόχου πόρου, ώστε στο πλύσιμο να υπάρχει ικανοποιητικός χώρος για την αποβολή του λιθιασικού υλικού. Επίσης, εξασφαλίζεται η ακώλυτη διαφυγή του υγρού πλύσης προς τα έξω και αποφεύγεται η υπέρμετρη αύξηση της υδροστατικής πίεσης μέσα στα χοληφόρα, που είναι αιτία των χολαγγειίτιδων. Το υγρό των πλύσεων που διαρρέει από τη χοληδοχοτομή αναρροφάται με ειδικό ρύγχος αναρρόφησης, ενώ η υφηπατική περιοχή είναι περιχαρακωμένη με γάζες. 

Λιθολαβίδες. Μετά την πλύση των χοληφόρων ακολουθεί η αφαίρεση των εναπομεινάντων λίθων με ειδικές λιθολαβίδες. Διατίθεται μια πληθώρα λιθολαβίδων που χρησιμοποιούνται ανάλογα με τη θέση της χοληδοχοτομής, τη θέση των λίθων, τους χειρισμούς προς τα πάνω και προς τα κάτω. Κάθε λιθολαβίδα προωθείται δια της χοληδοχοτομής, πρώτα προς κεφαλική και μετά προς ουραία κατεύθυνση.  Εισάγεται ανοικτή και συγκλείνεται εντός του αυλού για να συλλάβει τους λίθους. Οι συλληφθέντες λίθοι απομακρύνονται με ήπιους χειρισμούς και αποφεύγεται η άσκηση βίαιης δύναμης. Μεγάλη σημασία έχει η λεπτότητα και η προσοχή με την οποία πρέπει να χειρίζεται ο χειρουργός αυτές τις λαβίδες για την αποφυγή μηχανικών κακώσεων στα χοληφόρα. Η διερεύνηση προς την κεφαλική κατεύθυνση πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή και ήπιες κινήσεις, επειδή η περιοχή του διχασμού του κοινού ηπατικού πόρου μπορεί να εκληφθεί εσφαλμένα ως λίθος και να προκληθεί κάκωση.

Για την αποφυγή του τραυματισμού του χοληδόχου πόρου στην οπισθοπαγκρεατική του μοίρα κατά τους χειρισμούς αφαίρεσης λίθων με τις λιθολαβίδες, θα πρέπει να προηγείται ευρεία κινητοποίηση της δεύτερης μοίρας του δωδεκαδακτύλου και της κεφαλής του παγκρέατος (χειρισμός Kocher). Με το ένα χέρι (δεξί) γίνονται οι χειρισμοί αφαίρεσης των λίθων ενώ με το άλλο (αριστερό) αγκαλιάζεται το δωδεκαδάκτυλο και η κεφαλή του παγκρέατος, ώστε οι ράγες των τεσσάρων δακτύλων (πλην του αντίχειρα, ο οποίος συγκρατεί το πρόσθιο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου και τη κεφαλή του παγκρέατος) να ψηλαφούν και να πλοηγούν την πορεία των εργαλείων στην οπισθοπαγκρεατική μοίρα του χοληδόχου πόρου.

Καθετήρας Fogarty. Μετά το χειρισμό των λιθολαβίδων γίνεται έλεγχος των χοληφόρων με καθετήρα Fogarty, ο οποίος στην άκρη του φέρει θάλαμο (μπαλόνι) που διατείνεται με αέρα ή νερό. Ο καθετήρας αυτός εισάγεται από τη χοληδοχοτομή στο περιφερικό χοληδόχο πόρο και προωθείται δια της θηλής Vater στον αυλό του δωδεκαδακτύλου, όπου και ψηλαφάται η άκρη του. Με σύριγγα διατείνεται ο θάλαμος Fogarty με 1 ml φυσιολογικό ορό. Καθώς ο καθετήρας σύρεται προς τα έξω γίνεται αντιληπτή η πρώτη αντίσταση στο επίπεδο του σφιγκτήρα του Oddi. Στη θέση αυτή  αποσυμπιέζεται προοδευτικά ο θάλαμος και  ενώ ο καθετήρας έλκεται ήπια προς τα έξω, η άκρη του διολισθαίνει στην τελική μοίρα του χοληδόχου πόρου. Τότε, ο αεροθάλαμος επαναπληρώνεται με φυσιολογικό ορό και καθώς σύρεται προς τα έξω με ήπια ελεγχόμενη δύναμη, συμπαρασύρει κάθε λίθο που βρίσκεται στον περιφερικό χοληδόχο πόρο. Οι ίδιοι χειρισμοί με τον καθετήρα Fogarty επαναλαμβάνονται και στα κεντρικά χοληφόρα. 

Για την αποφυγή κακώσεων με το καθετήρα Fogarty θα πρέπει οι χειρισμοί να είναι ήπιοι και απόλυτα ελεγχόμενοι. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται όταν ο θάλαμος είναι γεμισμένος. Συγκεκριμένα, ο θάλαμος πρέπει να διατείνεται ήπια και μέχρι το σημείο που γίνεται αντιληπτή αντίσταση από το τοίχωμα του πόρου. Ο καθετήρας θα πρέπει να έλκεται προς τα έξω αργά και προσεκτικά με ταυτόχρονη αποσυμπίεση του θαλάμου, όταν θα αισθανόμαστε αντίσταση. Σε κάθε μεγάλη αντίσταση αποσυμπιέζεται τελείως ο θάλαμος και ποτέ δεν γίνεται βίαιη εξέλκυση του ολόγιομου θαλάμου για την υπέρβαση του κωλύματος. Ακόμη, δεν επιτρέπεται να γίνεται διαστολή της θηλής Vater με τον αεροθάλαμο του Fogarty και ο καθετήρας πρέπει να διέρχεται από αυτή την περιοχή αποσυμπιεσμένος. Να σημειωθεί ότι οι κίνδυνοι πρόκλησης τραυματικών κακώσεων με τον αεροθάλαμο Fogarty είναι μεγαλύτεροι, όταν υπάρχει ενεργός φλεγμονή στο τοίχωμα του χοληδόχου πόρου. 

Χολαγγειοσκόπηση. Μετά τον καθαρισμό της χοληφόρου οδού με τον καθετήρα Fogarty ακολουθεί η χολαγγειοσκόπηση, η οποία σήμερα κατεξοχήν υλοποιείται με τα εύκαμπτα ενδοσκόπια. Με αυτήν επισκοπείται σχεδόν όλη η επιφάνεια του χοληφόρου δικτύου. Η χολαγγειοσκόπηση πραγματοποιείται υπό συνεχή χορήγηση φυσιολογικού ορού υπό ήπια πίεση εντός των χοληφόρων, ενόσω τα καθηλωτικά ράμματα χιάζονται προκειμένου το υγρό να συγκρατηθεί εντός του αυλού. Εάν βρεθούν υπολειμματικοί λίθοι αυτοί αφαιρούνται με τις τεχνικές που περιγράφηκαν παραπάνω ή με τη χρήση καλαθιού δια του χολαγγειοσκοπίου. 

Οι ενσφηνωμένοι λίθοι αποτελούν ειδική περίπτωση, ευτυχώς σπάνια. Οι μεγάλοι και ενσφηνωμένοι λίθοι παραμένουν μία από τις σπάνιες ενδείξεις ανοικτής διερεύνησης των χοληφόρων, όταν όλες οι υπόλοιπες τεχνικές έχουν αποτύχει. Ο ασφαλέστερος και πιο αποτελεσματικός τρόπος αντιμετώπισης είναι η ηλεκτροϋδραυλική λιθοτριψία δια του χολαγγειοσκοπίου. Με την τεχνική αυτή οι λίθοι θρυμματίζονται σε μικρότερα κομμάτια, τα οποία στη συνέχεια αφαιρούνται. Η ηλεκτροϋδραυλική λιθοτριψία πρέπει πάντοτε να εκτελείται υπό άμεση όραση, με την κορυφή του λιθοτρίπτη να εφάπτεται του λίθου. Λίθοι ενσφηνωμένοι στο κατώτερο άκρο του χοληδόχου πόρου αντιμετωπίζονταν στο παρελθόν με δωδεκαδακτυλοτομή και σφιγκτηροπλαστική. Η τεχνική αυτή σπανίως εφαρμόζεται πλέον και, εάν πρέπει να εκτελεσθεί, η πραγματοποίηση της οφείλει να γίνεται από ιδιαίτερα έμπειρους χειρουργούς. Εάν δεν είναι δυνατόν να αφαιρεθεί ο ενσφηνωμένος λίθος, και η εμπειρία στη λιθοτριψία και στην σφιγκτηροτομή είναι περιορισμένη, τοποθετείται ένας σωλήνας Kehr, ολοκληρώνεται η επέμβαση και ο ασθενής παραπέμπεται σε κέντρο με τη δέουσα υλικοτεχνική υποδομή και εμπειρία. Στα εξειδικευμένα κέντρα η αφαίρεση του λίθου επιτυγχάνεται σχεδόν πάντοτε ενδοσκοπικά ή διαδερμικά, κάτι που μάλλον είναι προτιμότερο από την πραγματοποίηση δωδεκαδακτυλοτομής και σφιγκτηροπλαστικής, δεδομένου πως πλέον ελάχιστοι χειρουργοί έχουν την απαιτούμενη εμπειρία.

Κηρία Bakes.  Κατά την εγχειρητική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου, μπορεί να γίνει έλεγχος της βατότητας και διαστολή του σφιγκτήρα του Oddi με τα κηρία Bakes, τα οποία είναι συρμάτινοι στειλεοί, που καταλήγουν σε ελαίες διαφόρων μεγεθών. Σήμερα αποφεύγεται η χρήση των κηρίων αυτών για δύο λόγους: α) διότι μπορεί με τα κηρία αυτά να προκληθεί τραυματική ρήξη του χοληδόχου πόρου και να πορευθούν σε λανθασμένη κατεύθυνση (π.χ. μέσα στο πάγκρεας) και β) διότι με τη δίοδο των κηρίων δια της θηλής Vater και τη διασταλτική δράση προκαλούνται μικρορρήξεις στο σφιγκτήρα του Oddi, οι οποίες στη συνέχεια οδηγούν σε ουλώδη στένωση του σφιγκτήρα. Η χρήση των κηρίων Bakes περιορίζεται  μόνο για τις περιπτώσεις στένωσης της εξωηπατικής χοληφόρου οδού από ανεγχείρητο νεόπλασμα.

Τοποθέτηση σωλήνα Kehr. Μετά την ολοκλήρωση της διερεύνησης των χοληφόρων και τον πλήρη καθαρισμό της χοληφόρου οδού, ακολουθεί η τοποθέτηση σωλήνα Kehr (ή σωλήνα Τ). Ο σωλήνας Kehr έχει σχήμα Τ και τοποθετείται στον ηπατοχοληδόχο πόρο, μετά από κάθε χοληδοχοτομή για δύο λόγους: α) για την πραγματοποίηση δια του σωλήνα Kehr χολαγγειογραφίας την 5η μετεγχειρητική μέρα και β) για την μετεγχειρητική αποσυμπίεση του ηπατοχοληδόχου πόρου, επειδή μπορεί να ανέλθει η υδροστατική πίεση μέσα στον πόρο από σπασμό ή οίδημα του σφιγκτήρα του Oddi, οπότε θα δοκιμασθεί επικίνδυνα η στεγανότητα και η αντοχή της ραφής της χοληδοχοτομής. 

Ο σωλήνας Kehr πρέπει να εφαρμόζει χαλαρά στο τοίχωμα του πόρου και όχι πιεστικά, ειδάλλως αντικαθίσταται με άλλον λεπτότερο.  Προτού τοποθετηθεί μέσα στον ηπατοχοληδόχο πόρο απαιτείται ειδική προεργασία για την ευχερέστερη εισαγωγή αλλά και κυρίως την απρόσκοπτη και ακίνδυνη αφαίρεση. Το βραχύ σκέλος του Τ (αυτό που θα τοποθετηθεί μέσα στο χοληδόχο πόρο) τέμνεται με ψαλίδι επιμήκως κατά τέτοιο τρόπο, ώστε να αφαιρεθεί το μισό τοίχωμα και να μετατραπεί από αυλοειδή σε κεραμωτό σωλήνα. Κατόπιν, από το κεραμωτό αυτό σκέλος του Τ, στη μεσότητά του, δηλαδή εκεί που συνδέεται με το μακρύ σκέλος, αφαιρούνται με το ψαλίδι δύο μικρά σφηνοειδή κομματάκια, για να μπορεί να γωνιάζεται εύκολα ο σωλήνας. Το μήκος του βραχέος σκέλους του σωλήνα Τ θα πρέπει να είναι διπλάσιο από το μήκος της χοληδοχοτομής. Αφού ο σωλήνας Kehr υποστεί αυτή την προεργασία, εισάγεται δια της χοληδοχοτομής μέσα στον ηπατοχοληδόχο πόρο. Παλαιότερα συνηθιζόταν το τμήμα του βραχέος σκέλους του Kehr, που βρίσκεται περιφερικά, να είναι τόσο μακρύ ώστε να διέρχεται δια της θηλής Vater στο δωδεκαδακτυλικό αυλό. Αυτό, όχι μόνο δεν είναι ωφέλιμο να γίνεται, αλλά ενδέχεται να είναι και επικίνδυνο, επειδή μπορεί να φραχθεί η εκβολή του παγκρεατικού πόρου στη θηλή Vater και να προκληθεί μετεγχειρητική παγκρεατίτιδα.   

Σύγκλειση χοληδοχοτομής – τελική χολαγγειογραφία. Μετά την τοποθέτηση, ο σωλήνας Kehr προωθείται προς το περιφερικό άκρο της χοληδοχοτομής, έτσι ώστε η συρραφή του πόρου να γίνει με φορά από πάνω προς τα κάτω. Έτσι αποτρέπεται η άσκηση πίεσης από το σωλήνα Kehr στη γραμμή συρραφής κατά την αφαίρεση. Η περιοχή της χοληδοχοτομής συρράπτεται με απορροφήσιμο ράμμα Vicryl  πάχους 4/0 με συνεχή ή διακεκομμένη ραφή, για να αποφευχθεί μετεγχειρητική στένωση. Οι ραφές σύγκλεισης θα πρέπει να πιάνουν με ασφάλεια τα χείλη της τομής, με πολύ λεπτό πάχος (1-2 mm) και με βήμα περίπου 2 mm. Οι τελευταίες ραφές τοποθετούνται πολύ κοντά στο σωλήνα καθώς αυτός εξέρχεται από το χοληδόχο πόρο, για να είναι η συρραφή στεγανή. Ακολουθεί πλύσιμο με φυσιολογικό ορό, που ενίεται με ήπια πίεση. Με αυτόν τον τρόπο απομακρύνονται οι φυσαλίδες αέρα που έχουν εγκλωβιστεί στο σωλήνα Kehr και τα χοληφόρα και εκτελείται η χολαγγειογραφία τελικού ελέγχου. 

Μετά την τοποθέτηση του σωλήνα Kehr τη συρραφή της χοληδοχοτομής, γίνεται η τελευταία διεγχειρητική χολαγγειογραφία ελέγχου και αν αποδειχθεί υπολειμματικός λίθος μέσα στο χοληδόχο πόρο, τότε πρέπει να ανοιχθεί πάλι η χοληδοχοτομή, να αφαιρεθεί ο σωλήνας Kehr και να γίνει νέα διερεύνηση και καθαρισμός της χοληφόρου οδού. Πολύ συχνά το σκιαγραφικό δεν περνάει με ευχέρεια προς το δωδεκαδάκτυλο, ειδικά όταν έχουν προηγηθεί χειρισμοί στο σφιγκτήρα του Oddi, λόγω σπασμού. Αυτό δεν αποτελεί ένδειξη για επαναδιερεύνηση εάν η χολαγγειοσκόπηση ήταν καλής ποιότητας. 

Εκστόμωση σωλήνα Kehr. Μετά τη τοποθέτηση του σωλήνα Kehr, ο οργανισμός μετεγχειρητικά θα περιχαρακώσει το ξένο σώμα και θα σχηματίσει γύρω από αυτόν ένα ισχυρό ιστικό πόρο, στεγανό σε υγρά. Ο αυλός αυτός αρχίζει να σχηματίζεται λίγες ώρες μετά την τοποθέτηση του σωλήνα, ενώ η στεγανότητά του επιτυγχάνεται μετά την πρώτη εβδομάδα. Σ’ αυτό θα συντελέσει και το υλικό από το οποίο είναι κατασκευασμένος ο σωλήνας Kehr. Ο σωλήνας Kehr θα πρέπει να είναι κατασκευασμένος από λάστιχο (και όχι πλαστικό) για να προκαλέσει ταχύτερη και εντονότερη αντίδραση των ιστών, ώστε να σχηματιστεί γρήγορα ένας ανθεκτικός ουλώδης πόρος γύρω από αυτόν. 

Ο σωλήνας Kehr  εξέρχεται από την περιτοναϊκή κοιλότητα δια του κοιλιακού τοιχώματος από αντιστόμιο, ακολουθώντας τη πιο σύντομη οδό. Καθηλώνεται στο δέρμα με ράμμα Nylon 3/0 για να παραμείνει σταθερός στη θέση του. Η τήρηση της αρχής της συντομότερης οδού εξόδου έχει εξέχουσα σημασία τόσο για το σχηματισμό του ιστικού πόρου και της διατήρησης της συνοχής του μετά την αφαίρεση  του σωλήνα, όσο και για την δυνατότητα χειρισμών δια του αυλού σε περίπτωση υπολειμματικού λίθου μετεγχειρητικά. Τα ίδια ισχύουν και για την υφηπατική παροχέτευση. Συγκεκριμένα, ο σωλήνας της παροχέτευσης εξέρχεται από την κοιλιά από διαφορετικό αντιστόμιο και ακολουθεί επίσης ευθεία πορεία προς τα έξω. Καλό είναι να μην βγαίνουν ποτέ μαζί από το ίδιο αντιστόμιο η υφηπατική παροχέτευση και ο σωλήνας Kehr, επειδή ενδέχεται, κατά την αφαίρεση της παροχέτευσης να τραβηχτεί  μαζί της και ο σωλήνας Kehr, σε ακατάλληλη χρονική στιγμή. 

Μετεγχειρητική φροντίδα. Η μετεγχειρητική αγωγή συνίσταται αρχικά στη χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών για 2 μέρες, ενώ, επί ομαλής πορείας, από την 3η μετεγχειρητική μέρα μπορεί να αρχίσει η σίτιση του ασθενούς. Κατά την 5η μετεγχειρητική μέρα γίνεται νέα χολαγγειογραφία δια του Kehr για την απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου χοληφόρων και την ομαλή ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Την 6η μετεγχειρητική μέρα ο σωλήνας Kehr μπορεί να κλείσει και να αφαιρεθεί με ήπια έλξη την 12η. 

Συμπεράσματα

Με βάση τα δεδομένα πρόσφατων κλινικών μελετών υπολογίζεται ότι σε 10% περίπου των ασθενών που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, επιχειρείται προ- ή μετεγχειρητικά ERCP για διαγνωστικούς ή θεραπευτικούς λόγους. 

Η ERCP παραμένει η μέθοδος εκλογής για την προεγχειρητική αντιμετώπιση των ασθενών με χοληδοχολιθίαση και ίκτερο, λιθιασική παγκρεατίτιδα ή οξεία χολαγγειίτιδα. Αποτελεί την πιο ενδεδειγμένη μέθοδο για την αντιμετώπιση των ασθενών με υπολειμματική λιθίαση του χοληδόχου πόρου και εκείνων με επιπλοκές, μετά από εγχειρήσεις επί των χοληφόρων. 

Οι άλλες ενδείξεις και το χρονοδιάγραμμα της ERCP για την αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης στην περίοδο της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, υπαγορεύονται από το βαθμό υποψίας για παρουσία λίθου στο χοληδόχο πόρο, τις δεξιότητες του ενδοσκόπου στην επεμβατική ενδοσκόπηση στα χοληφόρα καθώς και του ειδικού λαπαροενδοσκόπου χειρουργού στις προχωρημένες λαπαροσκοπικές τεχνικές. Ο παρατεταμένος χειρουργικός χρόνος, ο κίνδυνος των ιατρογενών κακώσεων του χοληδόχου πόρου και το υψηλό επίπεδο εξειδίκευσης που απαιτείται στη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου, πρέπει να αντισταθμιστούν με το βαθμό επιτυχίας της ERCP και των συνδεομένων με αυτήν επεμβατικών τεχνικών. 

Με την αξιολόγηση των κλινικών, βιοχημικών και ακτινολογικών παραμέτρων, οι ασθενείς με χολολιθίαση κατηγοριοποιούνται σε τρεις ομάδες (υψηλή, μέτρια, χαμηλή) αναφορικά με την πιθανότητα παρουσίας λίθου στο χοληδόχο πόρο.

Η πρώτη ομάδα περιλαμβάνει τους ασθενείς εκείνους στους οποίους η πιθανότητα να υπάρχει λίθος στο χοληδόχο πόρο είναι πολύ μεγάλη. Οι ασθενείς αυτοί είναι προτιμότερο να υποβάλλονται προεγχειρητικά σε διαγνωστική MRCP και επί θετικών ευρημάτων σε ERCP και ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και ακολούθως να γίνεται λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.

Στον αντίποδα της πρώτης ομάδας τοποθετούνται οι ασθενείς εκείνοι στους οποίους η πιθανότητα παρουσίας λίθου στο χοληδόχο πόρο είναι πολύ μικρή (< 5%). Η εκλεκτική διεγχειρητική χολαγγειογραφία διά του κυστικού πόρου προτάσσεται ως η πιο κατάλληλη τακτική στην ομάδα αυτή των ασθενών. Εφόσον διεγχειρητικά διαπιστωθεί λίθος στο χοληδόχο πόρο, ο ασθενής παραπέμπεται μετεγχειρητικά για ERCP και ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο. 

Η ομάδα των ασθενών με μεσαίο κίνδυνο για ενδεχόμενη λιθίαση του χοληδόχου πόρου, φέρει στην επιφάνεια ένα ακανθώδες διαγνωστικό και θεραπευτικό δίλημμα, η λύση του οποίου υπαγορεύεται πρώτιστα από την ικανότητα και την εμπειρία του ενδοσκόπου καθώς και του ειδικού χειρουργού στη συγκεκριμένη νοσηλευτική μονάδα. Μια προοπτική τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη, που θα συγκρίνει τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή συνδυαζόμενη με ERCP και τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή με λαπαροσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου, πιθανόν να αναδείξει μελλοντικά την πιο κατάλληλη θεραπευτική προσέγγιση στην ομάδα αυτή των ασθενών. Μια εναλλακτική λύση αποτελεί ο προεγχειρητικός έλεγχος του χοληδόχου πόρου με MRCP ή ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα και επί θετικού ευρήματος γίνεται προεγχειρητικά καθαρισμός του χοληδόχου πόρου με ERCP / ΕΣΦ.

Η επιδεξιότητα, η ευστοχία και ο βαθμός επιτυχίας του επεμβατικού ενδοσκόπου στη θεραπευτική ενδοσκόπηση επί των χοληφόρων είναι καθοριστικοί παράγοντες για το χρονοδιάγραμμα της ERCP στην ομάδα αυτή των ασθενών. Ο λαπαροενδοσκόπος χειρουργός νιώθει πιο ασφαλής, όταν γνωρίζει ότι ο ανευρεθείς λίθος στο χοληδόχο πόρο με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία, θα αφαιρεθεί μετεγχειρητικά με επιτυχία και ασφάλεια από τον επεμβατικό ενδοσκόπο. 

Η παρουσία ειδικού λαπαροενδοσκόπου χειρουργού με εμπειρία στις προχωρημένες λαπαροσκοπικές τεχνικές, που να είναι σε θέση να διεκπεραιώσει με επιτυχία και ασφάλεια τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου και την πλήρη αφαίρεση των λίθων, ελαττώνει σημαντικά την ανάγκη για προσφυγή στην προ- ή μετεγχειρητική θεραπευτική ERCP.

Με τις συνεχείς βελτιώσεις των λαπαροσκοπικών εργαλείων και τη συσσώρευση εμπειρίας, η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου έχει απλοποιηθεί σημαντικά και εκτελείται με υψηλά ποσοστά επιτυχίας σε εξειδικευμένα χειρουργικά κέντρα. Παρ’ όλα αυτά, η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου με την τοποθέτηση του σωλήνα Kehr και τη στεγανή συρραφή της χοληδοχοτομής, θεωρείται από τεχνική άποψη λίαν απαιτητική και υπερβαλλόντως δυσχερής, έτσι ώστε για τους περισσότερους χειρουργούς που ασχολούνται με τη λαπαροσκοπική χειρουργική να θεωρείται ότι υπερβαίνει κατά πολύ τα όρια ασφάλειας. 

Η μέθοδος δεν είναι ακόμη διαδεδομένη στην κλινική πράξη ως μέθοδος ρουτίνας, αλλά και ούτε είναι δυνατόν να εκτελεστεί από όλους τους χειρουργούς που προβαίνουν σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Οι σημαντικότεροι λόγοι είναι: οι εγγενείς τεχνικές δυσκολίες της μεθόδου, το υψηλό επίπεδο εκπαίδευσης και εμπειρίας του χειρουργού στις προχωρημένες λαπαροσκοπικές τεχνικές, το μεγάλο τίμημα και η βαρύτητα των ενδεχόμενων επιπλοκών, καθώς και η διάθεση απλούστερων εναλλακτικών θεραπευτικών μεθόδων, με ισοδύναμα και ίσως καλύτερα αποτελέσματα, η αξία των οποίων έχει επιβεβαιωθεί με τη δοκιμασία του χρόνου. 

Συμπερασματικά, μέχρις ότου αποκτηθεί η αναγκαία εμπειρία και η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου καταστεί μέθοδος ρουτίνας, η ERCP σε συνδυασμό με την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή θα εξακολουθούν να αποτελούν την καλύτερη και ασφαλέστερη θεραπευτική μέθοδο για τους ασθενείς με χολολιθίαση και συνυπάρχουσα χοληδοχολιθίαση, εφόσον βέβαια επιθυμούμε να διατηρήσουμε τα πλεονεκτήματα της «ελάχιστα τραυματικής χειρουργικής».