2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]
Select Page

Ο ιατρός Γεώργιος Κέκος, με απόλυτη εξειδίκευση στις παθήσεις χοληφόρων, πραγματοποιεί με άψογο τρόπο όλες τις σύγχρονες μεθόδους θεραπείας των παθήσεων των χοληφόρων, που περιγράφονται στην ενότητα. Έχει μεγάλη εμπειρία στην αντιμετώπιση των χοληφόρων εφαρμόζοντας εξατομικευμένα σε κάθε ασθενή την κατάλληλη θεραπεία.

Εμπιστευθείτε μας το πρόβλημα των χοληφόρων σας για μια αποτελεσματική και οριστική διευθέτηση με σύγχρονες μεθόδους θεραπείας, σύμφωνα με τις αρχές της χειρουργικής επιστήμης, που βασίζονται σε επιστημονικές αποδείξεις (Evidence Based Surgery). Η υψηλή μας επιστημονική κατάρτιση και η πολύχρονη εμπειρία εγγυώνται την άριστη λύση με ανώδυνο τρόπο και χωρίς ταλαιπωρία.

Ο ιατρός δέχεται και εξετάζει τους ασθενείς στο ιατρείο του, επί της οδού Κερασούντος, αριθμός 4, στην Αθήνα. Συνεργάζεται με όλες τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και, όταν χρειάζεται, νοσηλεύει τους ασθενείς σε σύγχρονες ιδιωτικές κλινικές που είναι συμβεβλημένες και με το ΕΟΠΥΥ.

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μας στο τηλέφωνο

2107486937

Παθογένεση

Μηχανισμός γένεσης χολοκυστίτιδας

Μηχανισμός γένεσης χολοκυστίτιδας

Η χολολιθίαση είναι μια συχνή νόσος με επίπτωση 10% στον γενικό πληθυσμό των χωρών του δυτικού κόσμου. Είναι συμπτωματική μόνο στο 20-30% των ασθενών. Το πιο σύνηθες σύμπτωμα της είναι ο κωλικός και παρά το γεγονός ότι οι επιπλοκές της νόσου είναι γενικά σπάνιες, με επίπτωση <1% ανά ασθενή/έτος, αποτελούν ένα από τα συχνότερα προβλήματα της καθημερινής κλινικής πράξης.

Ο όρος χρόνια χολοκυστίτιδα υποδηλώνει μία εμμένουσα ή διαλείπουσα φλεγμονή της χοληδόχου κύστης, η οποία μπορεί να υπάρχει ή και να μην υπάρχει σε ασθενείς με συμπτωματική χολολιθίαση, αλλά χρησιμοποιείται σχεδόν πάντα για να την περιγράψει. Γενικά, χρόνια λιθιασική χολοκυστίτιδα αποκαλείται η συμπτωματική χολολιθίαση και η χρήση του όρου γίνεται ανεξάρτητα από την ιστολογική εμφάνιση της χοληδόχου κύστης. Η χρόνια χολοκυστίτιδα είναι η πιο συχνή εκδήλωση της χολολιθίασης και σχετίζεται με χολόλιθους σε κάθε περίπτωση. 

Στους περισσότερους ασθενείς (>90%), οι χολόλιθοι αποτελούν τον αιτιοπαθογενετικό παράγοντα της χρόνιας χολοκυστίτιδας, οι οποίοι φράζουν το κυστικό πόρο και προκαλούν οξύ πόνο, που ονομάζεται κωλικός των χοληφόρων. Περίπου τα 2/3 των ασθενών με χολολιθιασική νόσο παρουσιάζονται με χρόνια χολοκυστίτιδα, η οποία χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα επεισόδια πόνου. 

Τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια απόφραξης του κυστικού πόρου από τους χολόλιθους, πέρα από τον κωλικό των χοληφόρων, πυροδοτούν και μια χρόνια φλεγμονή του βλεννογόνου της χοληδόχου κύστης. Με την πάροδο του χρόνου τα επεισόδια αυτά μπορεί να οδηγήσουν σε  ουλώδη ρίκνωση και πλήρη λειτουργική αδρανοποίηση  της χοληδόχου κύστης.

Οι πιο συχνές επιπλοκές της χολολιθίασης είναι η οξεία χολοκυστίτιδα, η οξεία παγκρεατίτιδα, η ανιούσα χολαγγειίτιδα και η γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα. Λιγότερο συχνές είναι το σύνδρομο Mirizzi, το χοληδοχοχολοκυστικό συρίγγιο και ο ειλεός από χολόλιθο.

Παθολογική ανατομία

Οι παθολογοανατομικές μεταβολές, οι οποίες συχνά δεν συνδέονται πολύ με τα συμπτώματα, ποικίλλουν από μια φαινομενικά φυσιολογική χοληδόχο κύστη με ελαφρά χρόνια φλεγμονή του βλεννογόνου μέχρι την εμφάνιση μιας ρικνής και μη λειτουργικής κύστης, με ίνωση του τοιχώματος και στερεές συμφύσεις με τις γειτνιάζουσες ανατομικές δομές. 

Ο βλεννογόνος της χοληδόχου κύστης αρχικά είναι φυσιολογικός ή υπερτροφικός, αλλά αργότερα γίνεται ατροφικός, με το επιθήλιο να προβάλλει μέσα στο μυϊκό χιτώνα, σχηματίζοντας τους ονομαζόμενους κόλπους των Aschoff-Rokitansky. 

Με το χρόνο, οι υποτροπιάζουσες αυτές προσβολές μπορούν να οδηγήσουν σε δημιουργία ουλών και σε μη λειτουργική χοληδόχο κύστη. Ιστολογικά, η χρόνια χολοκυστίτιδα χαρακτηρίζεται από αύξηση της ίνωσης κάτω από το επιθήλιο και τον ορογόνο και διήθηση από μονοπύρηνα κύτταρα. 

Κωλικός χοληφόρων 

Ο κωλικός των χοληφόρων, ή όπως αλλιώς ονομάζεται ηπατικός κωλικός, είναι η πιο συχνή και κύρια εκδήλωση της χολολιθίασης. Περίπου το 75% των ασθενών με χολολιθίαση παρουσιάζουν παροδικό πόνο (κωλικό χοληφόρων). Είναι το αποτέλεσμα της παροδικής απόφραξης του κυστικού πόρου από λίθο που βρίσκεται στον αυχένα της χοληδόχου κύστης και δεν συνοδεύεται από οξεία φλεγμονή. Η θέση ανάπτυξης του λίθου και η δυνατότητα μετακίνησής του εντός της κύστης έχει ως αποτέλεσμα να μπορεί να παρουσιαστεί κωλικός σε μία φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική χοληδόχο κύστη, ή αντίθετα να μην εμφανιστεί καμία συμπτωματολογία παρά την εκτεταμένη λιθίαση της χοληδόχου κύστεως. Αιτιοπαθογενετικά πυροδοτείται και παράγεται κατά τη διέλευση λίθου ή συγκριμάτων ή πυκνής χολής δια του αυχένα της χοληδόχου κύστης ή του κυστικού πόρου. 

Η χρήση του όρου «κωλικός των χοληφόρων» είναι αδόκιμη και αποπροσανατολιστική, αφού ο πόνος του ηπατικού κωλικού  είναι σταθερός και δεν έχει τα τυπικά χαρακτηριστικά του τυπικού κωλικού, δηλαδή δεν είναι διαλείπων, παροξυσμικός και αυξομειούμενης έντασης, όπως συμβαίνει στους κωλικούς των άλλων κοίλων σπλάχνων (π.χ. του ουρητήρα). Ο πόνος οφείλεται κυρίως στη διάταση της χοληδόχου κύστης και όχι στο σπασμό των λείων μυϊκών ινών, οι οποίες άλλωστε είναι πολύ αραιές, τόσο στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης όσο και στο τοίχωμα  όλων των χοληφόρων πόρων.

Από τη στιγμή που κάποιος χολόλιθος εισέλθει στο θύλακο του Hartman και παγιδευτεί στο κυστικό πόρο, τότε, εφόσον το επιτρέπει το μέγεθός του, θα προωθηθεί διαμέσου του χοληδόχου πόρου προς το δωδεκαδάκτυλο και κατά την πορεία του θα εκδηλωθεί η κλινική συνδρομή που χαρακτηρίζει τον κωλικό των χοληφόρων.  

Εάν όμως ο λίθος ενσφηνωθεί στον κυστικό πόρο και τον φράξει πλήρως, τότε επακολουθεί διάταση της κύστης από τη συσσώρευση μεγάλης ποσότητας εκκρίσεων, πλούσιες σε βλέννα. Η διάταση αυτή επιτείνει τον πόνο. Εφόσον η ενσφήνωση του λίθου και η απόφραξη του κυστικού πόρου είναι μόνιμη, η διάταση της χοληδόχου κύστης οδηγεί στη δημιουργία του ύδρωπα της χοληδόχου κύστης. Τις πιο πολλές, όμως, φορές, καθώς διατείνεται η χοληδόχος κύστη ο ενσφηνωμένος χολόλιθος απαγκιστρώνεται και μετακινείται προς τον αυλό της χοληδόχου κύστης. Καθώς ελευθερώνεται ο κυστικός πόρος, ο πόνος υποχωρεί και βελτιώνεται η κλινική συμπτωματολογία.

Στην κλασσική μορφή, ο κωλικός της χοληδόχου κύστης συνήθως εκδηλώνεται μία ώρα μετά από πλούσιο σε θερμίδες και ειδικά λιπαρό γεύμα, μολονότι αυτό δεν συμβαίνει σε όλες τις περιπτώσεις. Υπάρχει συσχετισμός με τα γεύματα στο 50% των ασθενών και στους εναπομείναντες ασθενείς ο πόνος δεν σχετίζεται χρονικά με τα γεύματα. Η συσχέτιση του κωλικού με το λιπαρό γεύμα ερμηνεύεται με την εντεινόμενη προσπάθεια της χοληδόχου κύστης να προωθήσει το περιεχόμενό της προς το έντερο, μέσω ενός φραγμένου από λίθο κυστικού πόρου, γεγονός που ενεργοποιεί το μηχανισμό του πόνου.

Συνήθως ο ηπατικός κωλικός εκδηλώνεται κατά τη διάρκεια της νύχτας, μία με δύο ώρες μετά την κατάκλιση και αφυπνίζει τον ασθενή. Αυτό συμβαίνει επειδή οι χολόλιθοι διολισθαίνουν προς τον κυστικό πόρο, καθόσον αυτός βρίσκεται χαμηλότερα από τον πυθμένα της κύστης. Πράγματι, για ανατομικούς λόγους, σε όρθια θέση του σώματος η χοληδόχος κύστη βρίσκεται σε κάθετη θέση προς το οβελιαίο άξονα, με το άνοιγμα του κυστικού πόρου να βρίσκεται υψηλοτέρα από το επίπεδο του θόλου της κύστης. Επομένως, κατά τη διάρκεια της ημέρας οι χολόλιθοι βρίσκονται στο πυθμένα του θόλου της κύστης, ενώ τη νύκτα, όταν ο ασθενής είναι σε κατάκλιση στο κρεβάτι, η χοληδόχος κύστη οριζοντιώνεται και οι λίθοι διολισθαίνουν προς το άνοιγμα του κυστικού πόρου. 

Η φυσικά εξέταση είναι συνήθως φυσιολογική. Σε μερικούς ασθενείς παρατηρείται μία ευαισθησία στην ανατομική θέση της χοληδόχου κύστης κατά την διάρκεια του κωλικού.

Ο πόνος του κωλικού των χοληφόρων ποικίλει σημαντικά ως προς την ένταση και εξαρτάται από την ευχέρεια διέλευσης του λίθου δια του κυστικού πόρου, γεγονός που προσδιορίζεται από τη σχέση του μεγέθους του λίθου και του εύρους του κυστικού πόρου. Στο 1/3 των ασθενών η εμφάνιση του πόνου είναι ξαφνική, όπως και η ύφεση του. Συνήθως είναι οξύς και  στο 60-70% των ασθενών συνοδεύεται από εκδηλώσεις από το αυτόνομο νευρικό σύστημα (ωχρότητα με αγωνία προσώπου, ψυχρά άκρα, ασθενής και ταχύς σφυγμός, υπόταση). Επίσης συχνά συνοδεύεται από εμετό ο οποίος δρα πολλές φορές ανακουφιστικά.   

Ο υφή του πόνου του ηπατικού κωλικού αρχικά είναι σπλαχνικού τύπου και γι’ αυτό είναι ασαφής, δηλαδή είναι διάχυτος και δεν εντοπίζεται με σαφήνεια σε κάποια συγκεκριμένη περιοχή. Τυπικά αρχίζει από τη μέση γραμμή του επιγαστρίου και μετά, όσο η ένταση αυξάνει, επεκτείνεται σε όλη την κοιλιά. Ακολούθως, καθώς ο πόνος επιμένει και αναπτύσσεται φλεγμονή στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης, ο πόνος προσλαμβάνει χαρακτηριστικά σωματικού τύπου και εντοπίζεται στο δεξιό υποχόνδριο, όπου μπορεί να υπάρχει ήπια ευαισθησία κατά τη ψηλάφηση. Η θέση του πόνου στο δεξιό υποχόνδριο αντιστοιχεί στη κατανομή των νωτιαίων νεύρων που σχηματίζονται από την 8η και 9η  νευρική ρίζα του νωτιαίου μυελού. 

Ο πόνος του ηπατικού κωλικού αντανακλά συνήθως προς τη κάτω γωνία της δεξιάς ωμοπλάτης (σημείο Boas) και σπανιότατα προς το δεξιό ακρώμιο και κάτω μέρος του τραχήλου. Μερικές φορές ακτινοβολεί προς το κατώτερο τμήμα της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης ή στο αντίθετο ημιμόριο του σώματος, στο ίδιο ακριβώς ανατομικό επίπεδο. 

Η ένταση του πόνου είναι αρκετά έντονη, ώστε ο ασθενής να αναζητά άμεση ιατρική φροντίδα με το πρώτο επεισόδιο. Ο πόνος διαρκεί τυπικά 1 έως 5 ώρες και είναι σταθερός και σφοδρότατος την πρώτη μισή ώρα.  Οι προσβολές σπάνια διαρκούν λιγότερο από 1 ώρα  και σχεδόν ποτέ περισσότερο από 24 ώρες. Το τελευταίο είναι μάλλον ένδειξη εξέλιξης σε οξεία χολοκυστίτιδα, παρά σημείο επίμονου κωλικού. Οι προσβολές πόνου είναι συχνά διακριτές και αρκετά σοβαρές ώστε ο ασθενής να μπορεί να τις θυμάται με ακρίβεια και να τις αριθμεί. 

Στην περίπτωση που ο πόνος διαρκεί περισσότερες από 24 ώρες, τότε, μάλλον, κάποιος λίθος έχει φράξει μόνιμα τον κυστικό πόρο και αναπτύσσεται μια κατάσταση που ονομάζεται ύδρωπας της χοληδόχου κύστης. Στις καταστάσεις αυτές, ενώ φράσσεται ο πόρος, το επιθήλιο της χοληδόχου κύστης συνεχίζει να εκκρίνει βλέννα, με αποτέλεσμα η κύστη να διατείνεται συνεχώς από βλεννώδες υλικό. Ο ύδρωπας οδηγεί σε οίδημα, φλεγμονή (οξεία χολοκυστίτιδα) ή ακόμα και διάτρηση, λόγω ισχαιμίας του τοιχώματος της κύστης. 

Η πόνος του κωλικού των χοληφόρων (σπλαχνικός) θα πρέπει να διαχωρίζεται από τον πόνο της οξείας χολοκυστίτιδας, επειδή σ’ αυτόν δεν υπάρχει φλεγμονή, ούτε λευκοκυττάρωση ή πυρετός, τα δε συμπτώματα υποχωρούν μέσα σε λίγες ώρες. Ο κωλικός έχει πλέον απότομη έναρξη και ο πόνος είναι πιο έντονος. Στον κωλικό ο ασθενής είναι ανήσυχος, αλλάζει συνεχώς θέση και στάση, ενώ στη χολοκυστίτιδα μένει αμετακίνητος στο κρεβάτι και κάνει επιπόλαιες αναπνοές. Οι έμετοι είναι πιο συχνοί στον κωλικό παρά στην οξεία χολοκυστίτιδα. Στο κωλικό των χοληφόρων ο πόνος αντανακλά συνήθως προς τη κάτω γωνία της δεξιάς ωμοπλάτης και σπανιότατα προς το δεξιό ώμο, ενώ στη χολοκυστίτιδα συμβαίνει το αντίστροφο. 

Η οριστική θεραπεία του κωλικού των χοληφόρων είναι η χολοκυστεκτομή η οποία και ενδείκνυται στην πλειοψηφία των συμπτωματικών ασθενών. Δίαιτες χαμηλές σε λιπαρά, όπως επίσης αντιχολινεργικά φάρμακα και αντιόξινα έχουν αμφίβολα αποτελέσματα στην πρόληψη του κωλικού, παρόλα αυτά φαίνεται να είναι χρήσιμα στην ανακούφιση από τα δυσπεπτικά ενοχλήματα.

Συμπτώματα – Κλινική εικόνα

Η κλινική συμπτωματολογία της χολολιθίασης, που χαρακτηρίζεται απλά και μόνο από την παρουσία λίθων μέσα στη χοληδόχο κύστη και δεν έχει επιπλακεί (π.χ. οξεία χολοκυστίτιδα, παγκρεατίτιδα) ποικίλει ευρέως και μπορεί να είναι ανύπαρκτη έως πολύ έντονη και θορυβώδης. 

Η απόλυτα ασυμπτωματική χολολιθίαση είναι εξαιρετικά σπάνια και συνήθως αποτελεί τυχαίο εύρημα κατά τη διαγνωστική διερεύνηση ασθενούς, που γίνεται για άλλο λόγο. Πάντως, οι περισσότεροι από τους θεωρούμενους «ασυμπτωματικούς»  ασθενείς αναφέρουν από το ατομικό αναμνηστικό ήπιο, βύθιο ή ακόμα και νυγμώδη πόνο στη περιοχή του δεξιού υποχονδρίου. Αρκετοί, επίσης, από αυτούς αναφέρουν ήπια ασαφή συμπτωματολογία που εντοπίζεται στην οσφύ και στο επιγάστριο (π.χ. ναυτία, έμετοι, αίσθημα καύσους). Γενικά, στην πλειονότητα των ασθενών με απλή χολολιθίαση δεν υπάρχουν παθογνωμονικά ή έστω ιδιαίτερα κλινικά συμπτώματα.

Το κύριο σύμπτωμα της χρόνιας χολοκυστίτιδας ή αλλιώς της συμπτωματικής χολολιθίασης είναι ο διάχυτος και ασαφής πόνος που εντοπίζεται στο επιγάστριο και εκτείνεται σε όλη την κοιλιά και στο δεξιό υποχόνδριο. Προκαλείται από την απόφραξη του κυστικού πόρου από χολόλιθο, η οποία οδηγεί σε διάταση της χοληδόχου κύστης. Όπως προελέχθη, ο πόνος αυτός αναφέρεται ως κωλικός των χοληφόρων ή ηπατικός κωλικός. Ο πόνος του ηπατικού κωλικού συνήθως είναι σταθερός και όχι διαλείπων, ξεκινά απότομα και υποχωρεί σταδιακά, διαρκώντας από λίγα λεπτά έως μερικές ώρες.  Η συχνότητα των επώδυνων επεισοδίων ποικίλει αρκετά, από σχεδόν συνεχόμενα υποτροπιάζοντα επεισόδια έως επεισόδια με διαφορά πολλών ετών.

Ο πόνος αρχικά γίνεται αισθητός διάχυτα στο επιγάστριο και αργότερα επεκτείνεται σε όλη την κοιλιά και στο δεξιό υποχόνδριο. Με μικρή συχνότητα ο πόνος μπορεί να εντοπίζεται στο αριστερό υποχόνδριο, οπισθοστερνικά, προκάρδιο χώρα και στο υπογάστριο. Ο πόνος μπορεί να αντανακλά γύρω από το δεξιό πλευρικό τόξο έως τη ράχη ή μπορεί να προβάλλεται στην περιοχή της ωμοπλάτης. Κατά την κορύφωση του πόνου, μπορεί να υπάρχει ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο, ενώ σπάνια είναι ψηλαφητή η χοληδόχος κύστη.

Κάθε επεισόδιο πόνου συνοδεύεται και από άλλα συμπτώματα, όπως η ναυτία και ο έμετος (60 έως 70% των περιπτώσεων). Στο 50% των ασθενών παρουσιάζεται επίσης δυσανεξία στα λιπαρά γεύματα, δυσπεψία, αίσθημα βάρους, καυσαλγία, μετεωρισμός, τυμπανισμός και ερυγές. 

Κλινική εξέταση – Διάγνωση

Γένεση χολοκυστίτιδας

Η διάγνωση της συμπτωματικής χολολιθίασης ή της χρόνιας λιθιασικής χολοκυστίτιδας σηματοδοτείται από την παρουσία των τυπικών κλινικών συμπτωμάτων και επισφραγίζεται με τις απεικονιστικές διαγνωστικές μεθόδους (υπερηχογράφημα), που αναδεικνύουν τους χολόλιθους μέσα στη χοληδόχο κύστη. 

Τα συμπτώματα (κυρίως του πόνου) που αποδίδονται στους χολόλιθους αποτελούν αναγκαία προϋπόθεση για να αναληφθεί οποιαδήποτε θεραπεία για τη χολολιθίαση. Στους ασυμπτωματικούς ασθενείς (σχεδόν τα δύο τρίτα των ασθενών με χολόλιθους), τα συμπτώματα εμφανίζονται με μικρή συχνότητα και οι επιπλοκές των χολολίθων με ακόμα μικρότερη συχνότητα. Στις περισσότερες περιπτώσεις τέτοιων ασυμπτωματικών ασθενών, οι λίθοι θα πρέπει να μένουν απείραχτοι και δεν είναι αναγκαία η προληπτική χολοκυστεκτομή.

Τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης των χολολιθιασικών ασθενών εξαρτώνται από την ένταση και την έκταση των ενοχλημάτων και από τη συνύπαρξη επιπλοκών. Συνήθως, η κλινική εξέταση είναι απόλυτα φυσιολογική στους ασθενείς με χρόνια χολοκυστίτιδα, ιδιαίτερα όταν αυτοί δε βρίσκονται σε φάση κωλικού και δεν εκδηλώνουν πόνο. Κατά την κορύφωση του πόνου μπορεί να υπάρχει ήπια ευαισθησία στο πάνω δεξιό τεταρτημόριο της κοιλιάς. Οι εργαστηριακές τιμές, όπως ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων και οι δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας (τρανσαμινάσες, χολερυθρίνη, γGT,αλκαλική φωσφατάση), είναι φυσιολογικές στους ασθενείς με ανεπίπλεκτη χολολιθίαση (σε αντιδιαστολή με την οξεία χολοκυστίτιδα). 

Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να τεκμηριώνεται με βέβαιο τρόπο η παρουσία χολολίθων μέσα στη χοληδόχο κύστη. Το υπερηχογράφημα αποτελεί τη βασική διαγνωστική εξέταση για την ανάδειξη των χολολίθων. Αυτό είναι ιδιαίτερα ευαίσθητο (95 έως 98%) για την αποκάλυψη της χολολιθίασης και για την αποκόμιση επιπρόσθετων ανατομικών πληροφοριών, όπως για παράδειγμα είναι η παρουσία πολύποδων,  η διάμετρος του χοληδόχου πόρου και οιανδήποτε άλλη παθολογία του ηπατικού παρεγχύματος. 

Σε μερικές περιπτώσεις, οι χολόλιθοι αναγνωρίζονται ως τυχαίο εύρημα στις ακτινογραφίες κοιλίας (15%) ή στις απεικονίσεις με CT (50%), λόγω του ότι περιέχουν αρκετό ασβέστιο και είναι ακτινολογικά ορατοί. Σε αυτές τις περιπτώσεις, αν ο ασθενής έχει τυπικά συμπτώματα, θα πρέπει να επιβεβαιωθεί η διάγνωση με το υπερηχογράφημα της χοληδόχου κύστης και του χοληφόρου δέντρου, πριν από τη χειρουργική παρέμβαση. 

Υπάρχουν περιπτώσεις που ασθενείς με τυπικές κρίσεις πόνου από τα χοληφόρα δεν παρουσιάζουν καμία ένδειξη στο υπερηχογράφημα για ύπαρξη χολολίθου. Άλλες πάλι φορές, με το υπερηχογράφημα απεικονίζεται μόνο ίζημα (λάσπη) στη χοληδόχο κύστη. Αν ο ασθενής έχει επαναλαμβανόμενα επεισόδια τυπικού πόνου στα χοληφόρα και ανιχνεύεται ίζημα σε δύο ή περισσότερες περιπτώσεις, τότε υπάρχει χολοκυστοπάθεια και συνιστάται χολοκυστεκτομή. 

Εκτός από το ίζημα και τους λίθους, η χοληστερίνωση και η αδενομυωμάτωση της χοληδόχου κύστης μπορούν να προκαλέσουν τα τυπικά συμπτώματα από τα χοληφόρα. Και οι δύο αυτές καταστάσεις μπορούν να διαγνωστούν με το υπερηχογράφημα. Η χοληστερίνωση οφείλεται στη συσσώρευση της χοληστερόλης στα μακροφάγα κύτταρα του βλεννογόνου της κύστης, η οποία μπορεί να είναι τοπική είναι αυτή ή να έχει τη μορφή πολυπόδων. Αποτέλεσμα αυτής είναι η κλασική μακροσκοπική απεικόνιση της χοληδόχου κύστης «σαν φράουλα». Η αδενομυωμάτωση ή υπερπλαστική αδενωματώδης χολοκυστίτιδα χαρακτηρίζεται μικροσκοπικά από υπερτροφικές δεσμίδες λείων μυϊκών κυττάρων και από την ανάπτυξη βλεννογόνιων αδένων μέσα στο μυϊκό χιτώνα. Στους συμπτωματικούς ασθενείς με τις παραπάνω καταστάσεις, η χολοκυστεκτομή αποτελεί τη θεραπεία εκλογής.

Διαφορική διάγνωση

Η χρόνια χολοκυστίτιδα από χολολιθίαση μπορεί μα συνυπάρχει και με άλλες παθολογικές καταστάσεις, όπως είναι η διαφραγματοκήλη, η εκκολπωμάτωση του παχέος εντέρου, το πεπτικό έλκος, τα νεοπλάσματα του πεπτικού συστήματος,  οι διάφορες παθήσεις του ήπατος και παγκρέατος, τα οποία έλκουν το κλινικό ενδιαφέρον του εξεταστή γιατρού, με αποτέλεσμα να παροράται η χολολιθίαση. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται ενδελεχής εργαστηριακή διερεύνηση και κριτική αποτίμηση των κλινικοεργαστηριακών ευρημάτων.

Ο πόνος του κωλικού της χοληδόχου κύστης τις πιο πολλές φορές επιβεβαιώνεται από το ιστορικό του ασθενούς. Ωστόσο η κλινική εντύπωση θα πρέπει πάντοτε να τεκμηριώνεται με ένα υψηλής ποιότητας υπερηχογράφημα, με το οποίο αναδεικνύεται η χολολιθίαση. Ο κωλικός των χοληφόρων μπορεί με μοιάζει με τον πόνο του πεπτικού έλκους, της οισοφαγίτιδας που αναπτύσσεται επί εδάφους διαφραγματοκήλης, της παγκρεατίτιδας και της ισχαιμίας ή του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Σε όλε τις περιπτώσεις ο έλεγχος συμπληρώνεται με ακτινογραφία θώρακα και ηλεκτροκαρδιογράφημα για να αποκλειστεί η στηθάγχη.

Ο πόνος που εντοπίζεται στο δεξιό πλάγιο της κοιλιάς και αντανακλά στα Θ610 δερμοτόμια μπορεί να είναι μυοσκελετικής αιτιολογίας, συνήθως από τη σπονδυλική στήλη και να συγχέεται με το κωλικό των χοληφόρων. Ο απεικονιστικός έλεγχος της σπονδυλικής στήλης μπορεί να δείξει διάφορες παθήσεις που να δικαιολογούν τον πόνο αυτό (π.χ. οστεοαρθρίτιδα, στένωση σπονδυλικού σωλήνα, κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, όγκοι). 

Ο ενδοσκοπικός έλεγχος του ανωτέρου πεπτικού μπορεί να είναι απαραίτητος για να αποκλειστεί η νόσος του πεπτικού έλκους, η διαφραγματοκήλη, ο οισοφαγικός σπασμός και οι διάφοροι όγκοι του στομάχου. Σε μερικούς ασθενείς το σύνδρομο του ευερέθιστου εντέρου μπορεί λανθασμένα να θεωρηθεί ως παθολογία από τη χοληδόχο κύστη. Ακόμη, τα νεοπλάσματα του δεξιού κόλου (τυφλό, ανιόν, δεξιά κωλική καμπή) μπορεί να εκδηλωθούν με συμπτωματολογία όμοια με εκείνη της χολολιθίασης. Επί κλινικής υποψίας και ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς ο έλεγχος θα πρέπει να συμπληρώνεται και με ολική κολοσκόπηση.

Επιπλοκές

Οι συνηθέστερες επιπλοκές της χολολιθίασης είναι οι ακόλουθες: α) η χοληδοχολιθίαση που μπορεί να συνοδεύεται από αποφρακτικό ίκτερο, β) η οξεία χολοκυστίτιδα,  γ) η ανιούσα χολαγγειίτιδα, και δ) η οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα. Ενοχοποιείται επίσης και για το αδενοκαρκίνωμα της χοληδόχου κύστης. Όσο μεγαλύτερο είναι το διάστημα της χολολιθίασης τόσο υψηλότερη είναι και η επίπτωση όλων αυτών των επιπλοκών. Επειδή, όμως, οι επιπλοκές αυτές είναι σπάνιες, η ασυμπτωματική χολολιθίαση δεν αποτελεί ένδειξη για προφυλακτική χολοκυστεκτομή.

Χοληδοχολιθίαση – Αποφρακτικός ίκτερος

Ίκτερος

Το 15% των ασθενών με χολολιθίαση έχει και λίθους μέσα στο χοληδόχο πόρο. Αντίθετα η λιθίαση του χοληδόχου πόρου σχεδόν πάντα συνοδεύεται από χολολιθίαση και μόνο στο 5% των περιπτώσεων η χοληδόχος κύστη είναι κενή λίθων. Ο αριθμός των λίθων εντός του χοληδόχου πόρου μπορεί να κυμανθεί από 1 έως δεκάδες.

Οι λίθοι του χοληδόχου πόρου μπορεί να είναι πρωτογενείς, να δημιουργήθηκαν δηλαδή εξαρχής σ’ αυτόν ή δευτερογενείς, δηλαδή λίθοι της χοληδόχου κύστης οι οποίοι μετανάστευσαν δια του κυστικού πόρου. Περίπου το 60% των λίθων του χοληδόχου πόρου είναι δευτερογενείς και 40% είναι πρωτογενείς. Σε απόφραξη της τελικής μοίρας του χοληδόχου πόρου συνήθως ξεκινά διάτασή του 2-3 cm κεντρικότερα του σημείου της απόφραξης ενώ προοδευτικά παρατηρείται και διάταση κεντρικότερα των ενδοηπατικών χολαγγείων.

Το 50% των ασθενών με χοληδοχολιθίαση είναι ασυμπτωματικοί. Ο κωλικός των χοληφόρων αποτελεί το κυρίως σύμπτωμα. Είναι το αποτέλεσμα της απότομης αύξησης της πίεσης εντός του χοληδόχου πόρου. Εν συνεχεία, παρουσιάζεται ίκτερος και ενδεχομένως οξεία χολαγγειίτιδα ή παγκρεατίτιδα. Η βαρύτητα της νόσου εξαρτάται από τον βαθμό της απόφραξης, την διάρκεια της απόφραξης και την έκταση της επιμόλυνσης από βακτήρια. 

Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάζεται ικτερικός και τοξικός, με υψηλό πυρετό, ρίγος και πόνο ή μπορεί να είναι τελείως ασυμπτωματικός. Ψηλαφητή χοληδόχος κύστη συνήθως δεν απαντάται σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο που οφείλεται σε χοληδοχολιθίαση, επειδή η απόφραξη είναι μερική και διαλείπουσα. Επιπλέον, η συνυπάρχουσα φλεγμονώδης πάχυνση του τοιχώματος την καθιστά σκληρή, ινώδη και ανελαστική. Σύσπαση στο δεξιό υποχόνδριο μπορεί να υπάρχει κατά την κλινική εξέταση, αλλά είναι ηπιότερη σε σχέση με την οξεία χολοκυστίτιδα. Επίσης μπορεί να συνυπάρχει και ήπια αύξηση των διαστάσεων του ήπατος.

Αύξηση της τιμής της ολικής αλλά και της άμεσης χολερυθρίνης παρατηρείται 24 ώρες μετά την έναρξη της συμπτωματολογίας. Τα επίπεδα της χολερυθρίνης δεν ξεπερνούν τα 10 mg/dL και συνήθως κυμαίνονται μεταξύ 2 mg/dL έως 4 mg/dL. Επίσης υπάρχει αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης, της y-GT και ήπια αύξηση των τρανσαμινασών.

Οι διαγνωστικές εξετάσεις εκλογής είναι το υπερηχογράφημα και η MRCP με τη δεύτερη να χαρακτηρίζεται από πολύ υψηλότερη ευαισθησία σε σχέση με την πρώτη αλλά να μειονεκτεί στη διαθεσιμότητα, στο κόστος και στο ποσοστό των ασθενών που αδυνατούν να υποβληθούν σε αυτή για διαφόρους λόγους. Το υπερηχογράφημα τέλος αδυνατεί να απεικονίσει ικανοποιητικά την ενδο παγκρεατική μοίρα του χοληδόχου πόρου και παρέχει μόνο έμμεσες πληροφορίες, όπως η διάταση. 

Η θεραπεία της χοληδοχολιθίασης παλαιότερα ήταν μόνο χειρουργική, σήμερα όμως η ERCP αποτελεί τη θεραπεία εκλογής στους περισσότερους ασθενείς.

Οξεία χολοκυστίτιδα

Αποτελεί μία από τις πιο συχνές επείγουσες καταστάσεις στη γενική χειρουργική ειδικά σε γυναίκες μέσης ηλικίας. Παρουσιάζεται στο 10-20% των συμπτωματικών ασθενών και σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα. Η επίπτωση της οξείας χολοκυστίτιδας αυξάνει με κάθε δεκαετία παραμονής των λίθων. Προκαλείται από την απόφραξη του κυστικού πόρου λόγω χολολιθίασης (95% των ασθενών). Σε μερικές περιπτώσεις η απόφραξη του κυστικού πόρου προκαλείται από ένα μικρό λίθο, ενώ σε άλλες ο λίθος βρίσκεται ενσφηνωμένος στον θύλακο του Hartmann προκαλώντας, λόγω πίεσης εκ των έξω, απόφραξη του κυστικού πόρου. Σαν αποτέλεσμα, δημιουργείται στάση της χολής με διάταση της χοληδόχου κύστης και φλεγμονή, με επακόλουθο τον κοιλιακό πόνο. Η φυσική εξέλιξη της οξείας χολοκυστίτιδας εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς, την παρουσία συνοδών χρόνιων νοσημάτων (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης, καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια κλπ), από την πλήρη ή τη διαλείπουσα απόφραξη και από την έκταση της βακτηριακής επιμόλυνσης. Τα περισσότερα επεισόδια οξείας χολοκυστίτιδας αντιμετωπίζονται με αντιβιοτική και σπασμολυτική αγωγή, όμως η αποτυχία της συντηρητικής αυτής αγωγής μπορεί να οδηγήσει στη δημιουργία εμπυήματος της χοληδόχου κύστης ή στη διάτρηση με αποτέλεσμα την ανάπτυξη περιχολοκυστικού αποστήματος ή γενικευμένης περιτονίτιδας.

Διαγνωστικά το υπερηχογράφημα αποτελεί την εξέταση εκλογής. Εκτός των λίθων ή της χολικής ιλύος, αναδεικνύει και την πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης.

Όσον αφορά την θεραπευτική προσέγγιση της νόσου έχουν επικρατήσει δύο επιστημονικές απόψεις ως προς το χρόνο της χολοκυστεκτομής. Η πρώτη υπερασπίζεται την άποψη της καθυστερημένης χολοκυστεκτομής, σε απώτερο δηλαδή χρόνο (6-8 εβδομάδες μετά το πρώτο επεισόδιο), στηριζόμενη στο γεγονός ότι το 60% των περιπτώσεων μπορεί να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά με συντηρητική αγωγή και η δεύτερη την άμεση διενέργεια χολοκυστεκτομής εντός των πρώτων 24-48 ωρών από την έναρξη της συμπτωματολογίας. Οι επικρατούσα σήμερα άποψη είναι η πρώιμη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, εφόσον το επιτρέπουν οι συνθήκες και ο ασθενής δεν είναι υψηλού εγχειρητικού κινδύνου. 

Όταν η γενική κατάσταση του ασθενούς είναι απαγορευτική για επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση, μπορεί να επιχειρηθεί διαδερμικός καθετηριασμός της χοληδόχου κύστης με καθετήρα χολοκυστοστομίας υπό καθοδήγηση με υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία, με αποτέλεσμα την αποσυμφόρηση της χοληδόχου κύστης από το φλεγμονώδες περιεχόμενο και τον έλεγχο της τοπικής φλεγμονής. Οι λίθοι όμως παραμένουν, οπότε η χολοκυστεκτομή θα πρέπει να πραγματοποιηθεί μετά τη βελτίωση της κλινικής εικόνας του ασθενούς.

Ανιούσα χολαγγειίτιδα

Η ανιούσα οξεία χολαγγειίτιδα είναι μικροβιακής αιτιολογίας. Χαρακτηρίζεται από τη τριάδα συμπτωμάτων του Charcot, που είναι ο διαλείπων πυρετός με ρίγος, ο αποφρακτικός ίκτερος και ο κοιλιακός πόνος. Η τριάδα αυτή αποτελεί το κλινικό παθογνωμονικό σημείο της νόσου. Οι Reynolds and Dargan το 1959 προσέθεσαν στην τριάδα του Charcot το λήθαργο και την καταπληξία, αποδίδοντας σε αυτή την πεντάδα των συμπτωμάτων. Η πεντάδα αυτή χαρακτηρίζει μία ιδιαίτερα βαριά μορφή χολαγγειΐτιδας, η οποία είναι γνωστή ως οξεία σηπτική χολαγγειίτιδα ή χολαγγειοσήψη, που οφείλεται σε πλήρη απόφραξη των χοληφόρων και την παρουσία πύου εντός αυτών.

Δύο είναι οι αιτιοπαθογενετικοί παράγοντες για την κλινική έναρξη της χολαγγειΐτιδας: α) η παρουσία ικανού αριθμού βακτηρίων εντός του χοληφόρου δένδρου και β) η μεγάλη αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης ώστε να προκληθεί αθρόα εισπήδηση βακτηριδίων και τοξινών στην συστηματική κυκλοφορία. Η απόφραξη των χοληφόρων έχει διττό ρόλο στην παθογένεση της νόσου. Από τη μία πλευρά αυξάνοντας την συγκέντρωση των βακτηρίων και από την άλλη αυξάνοντας την ενδοαυλική πίεση. Η παρουσία χολολίθου ή κάποιου άλλου ξένου σώματος όπως παράσιτο ή ενδοπρόθεση εντός του χοληφόρου δένδρου σχετίζεται υποχρεωτικά με βακτηριακή ανάπτυξη και δυνητική απόφραξη.

Οι καλλιέργειες χολής από μια φυσιολογική χοληδόχο κύστη και από αντίστοιχο χοληδόχο πόρο είναι σχεδόν πάντα στείρες. Με την παρουσία χολόλιθων, όμως, οι καλλιέργειες της χολής και του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης είναι θετικές σχεδόν στο 50% των περιπτώσεων. Επιπρόσθετα, όταν υπάρχει λίθος εντός του χοληδόχου πόρου, οι καλλιέργειες είναι θετικές στο 75-90% των ασθενών, παρά το γεγονός ότι πολλοί από αυτούς είναι ασυμπτωματικοί. Σε ασθενείς με μερική απόφραξη του χοληδόχου πόρου λόγω χοληδοχολιθίασης, με καλοήθεις στενώσεις ή με ιστορικό χολοπεπτικής αναστόμωσης, οι καλλιέργειες είναι θετικές στο 90-100%. Παρόλα αυτά, σε ασθενείς με πλήρη απόφραξη από νεόπλασμα, μόνο το 25-40% των ασθενών έχει θετικές καλλιέργειες. Οι επίπτωση των θετικών καλλιεργειών σχετίζεται άμεσα με την ηλικία. Οι μικροοργανισμοί που απομονώνονται συνήθως είναι το κολοβακτηρίδιο, η klebsiella, η ψευδομονάδα, ο εντερόκοκκος, ο πρωτέας, το bacteroides fragilis και το Clostridium perfringens. Αναερόβιοι μικροοργανισμοί σχεδόν πάντα απομονώνονται μαζί με αερόβιους. Επίσης, φαίνεται ότι η ανάπτυξη αναερόβιων μικροβίων σχετίζεται με την προχωρημένη ηλικία του ασθενούς και με σύνθετα προβλήματα των χοληφόρων. Δύο είδη βακτηρίων καλλιεργούνται, επίσης, στο 50% περίπου των ασθενών. Οι τρόποι με τους οποίους γίνεται η επιμόλυνση των χοληφόρων από βακτήρια είναι οι ακόλουθοι: ενδοαυλικά μέσω του χοληδόχου πόρου από το δωδεκαδάκτυλο εάν ανεπαρκεί ο σφιγκτήρας του Oddi, μέσω των λεμφαγγείων, μέσω της ηπατικής αρτηρίας, μέσω της πυλαίας φλέβας και ανάστροφα λόγω μίας χρονίως φλεγμαίνουσας χοληδόχου κύστης.

Συμπερασματικά, η βακτηριακή επιμόλυνση των χοληφόρων συνοδεύεται υποχρεωτικά με απόφραξη. Επί απουσίας απόφραξης, ακόμα και μεγάλες συγκεντρώσεις βακτηρίων δεν προκαλούν συμπτώματα ή παθολογικές αλλοιώσεις. Η απόφραξη συνήθως είναι μερική, αλλά σπανιότερα μπορεί να είναι πλήρης.

Η συμπτωματολογία των ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα μπορεί να διαφέρει. Δεν εμφανίζουν όλοι οι ασθενείς την τριάδα του Charcot, αλλά και οι ασθενείς με την τριάδα του Charcot δεν πάσχουν απαραίτητα από χολαγγειίτιδα. Πάντως, η τυπική συμπτωματολογία της οξείας χολοκυστίτιδας με κωλικό χοληφόρων, αποφρακτικό ίκτερο και πυρετό με ρίγος παρουσιάζεται στο 70% των ασθενών. Στη σηπτική χολαγγειίτιδα (κωλικός χοληφόρων, αποφρακτικός ίκτερος, πυρετός με ρίγος, σύγχυση ή λήθαργος και shock), η κλινική εικόνα της σήψης επισκιάζει αυτή της πάθησης των χοληφόρων.

Η διάγνωση της νόσου τίθεται με τη συνεκτίμηση της κλινικής εικόνας του ασθενούς με τα εργαστηριακά του ευρήματα (λευκοκυττάρωση, υπερχολερυθριναιμία αμέσου τύπου, ήπια υπερτρανσαμινασαιμία και αυξημένη αλκαλική φωσφατάση). Επικουρικά, μπορεί να διενεργηθεί US και CT για τον αποκλεισμό κυρίως άλλων παθήσεων, την ανάδειξη λίθων, την διάταση των χοληφόρων και των ενδοηπατικών αποστημάτων.

Η θεραπεία της νόσου, στην αρχή είναι συντηρητική (υποστηρικτική και αντιβιοτική αγωγή). Στις περιπτώσεις σοβαρής χολαγγειΐτιδας ή στις ανθεκτικές στην συντηρητική αντιμετώπιση γίνεται καθαρισμός και αποσυμπίεση του χοληδόχου πόρου με ERCP (ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, αφαίρεση λίθων, τοποθέτηση πλαστικής ενδοπρόθεσης για κακοήθεις ή καλοήθεις στενώσεις). Επί αποτυχίας, εναλλακτικά, επιχειρείται η διαδερμική διηπατική παροχέτευση των χοληφόρων. Σαν τελευταία λύση παραμένει η χειρουργική διερεύνηση των χοληφόρων. Στην περίπτωση της νεοπλασίας που καθιστά αδύνατο τον καθετηριασμό του χοληδόχου πόρου ενδοσκοπικά, διενεργείται ο διαδερμικός διηπατικός καθετηριασμός των χοληφόρων (PTC). 

Οξεία παγκρεατίτιδα

Περίπου το 5% των ασθενών με χολολιθίαση αναπτύσσουν οξεία παγκρεατίτιδα, ενώ αντίθετα από το σύνολο των ασθενών με οξεία παγκρεατίτιδα το 40% είναι χολολιθιασικής αιτιολογίας. Χοληδοχολιθίαση ανευρίσκεται στο 25% των περιπτώσεων ενώ το 90% των ασθενών με οξεία παγκρεατίτιδα αποβάλλουν με τα κόπρανα χολόλιθο σε διάστημα 10 ημερών από το οξύ επεισόδιο. 

Θεραπεία

Συντηρητική – Λιθολυτική αγωγή 

Οι αμιγείς ή μεικτοί χοληστερινικοί λίθοι στη χοληδόχο κύστη μπορούν να διαλυθούν με την παρατεταμένη χορήγηση χολικών οξέων από το στόμα, όπως είναι το χηνοδεσοξυχολικό (lithofalk ή ursodiol)  και το ουρσοδεσοξυχολικό οξύ (ursofalk). Ο θεραπευτικός μηχανισμός των οξέων αυτών εξηγείται με  τη μετατροπή της υπερκορεσμένης σε χοληστερόλη χολής σε ακόρεστη, αφού η δημιουργία των χοληστερινικών λίθων οφείλεται στην έλλειψη των χολικών οξέων μέσα στα οποία διαλύεται η πλεονάζουσα χοληστερόλη. Επομένως τα οξέα αυτά μειώνουν το κορεσμό της χολής σε χοληστερόλη, μέσω αναστολής της έκκρισης χοληστερόλης από το ήπαρ. Η επακόλουθη υποκορεσμένη χολή συμβάλλει στη διάσπαση της συμπαγούς χοληστερόλης, που περιέχεται στους χολόλιθους.

Η δόση χορήγησης για μεν το δεσοξυχολικό οξύ είναι 15 mgr ανά Kgr σώματος ημερησίως διαιρημένη σε τρεις δόσεις, για χρονικό διάστημα που καθορίζεται από το λιθολυτικό αποτέλεσμα. Το χρονικό αυτό διάστημα συνήθως κυμαίνεται από 1 έως 2 έτη. Το ίδιο λιθολυτικό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται και με το ουρσοδεσοξυχολικό οξύ, το οποίο έχει λιγότερες παρενέργειες και χορηγείται σε μικρότερη δόση (8 – 10  mgr ανά Kgr σώματος την ημέρα). Εναλλακτικά η συνολική δόση του λιθολυτικού φαρμάκου μπορεί να χορηγηθεί εφάπαξ το βράδυ πριν από τη νυκτερινή κατάκλιση, επειδή η νύκτα αποτελεί το μεγαλύτερο χρονικό διάστημα νηστείας του 24ώρου, εντός του οποίου η χολή είναι περισσότερο λιθογόνος.

Δυστυχώς, η θεραπεία με χολικά οξέα έχει περιορισμένες ενδείξεις και μικρή αποτελεσματικότητα. Για να γίνει η θεραπεία αυτή απαιτούνται ορισμένες προϋποθέσεις, οι οποίες περιορίζουν το φάσμα της εφαρμογής αυτού του είδους θεραπείας. Οι σημαντικότερες από αυτές τις προϋποθέσεις είναι οι ακόλουθες:

  1. Οι χολόλιθοι να είναι μικροί, κατά προτίμηση <5mm. Δεν εφαρμόζεται ποτέ σε λίθους με μέγεθος >2cm.
  2. Οι λίθοι να είναι υψηλής περιεκτικότητας σε χοληστερόλη και να μην περιέχουν ασβέστιο (μη ακτινοσκιεροί στην αξονική τομογραφία). Αποκλείονται οι χολοχρωστικοί λίθοι.
  3. Ο κυστικός πόρος να είναι βατός και κατά την από του στόματος χολοκυστογραφία να απεικονίζεται η χοληδόχος κύστη, για να μπορεί να μπει μέσα σ’ αυτή το λιθολυτικό φάρμακο για να δράσει.
  4. Η ηλικία των ασθενών να είναι μεγαλύτερη των 50 ετών.
  5. Να απουσιάζουν από το ιστορικό οι επιπλοκές της χολολιθίασης, όπως είναι η χολοκυστίτιδα και η παγκρεατίτιδα.
  6. Να υπάρχει καλή ηπατική, νεφρική λειτουργία.
  7. Λειτουργική και ανατομική ακεραιότητα του πεπτικού συστήματος. Σε σύνδρομα δυσαπορρόφησης και σε ασθενείς με εντερεκτομή (λεπτού εντέρου) δεν μπορεί να γίνει η απορρόφηση των λιθολυτικών φαρμάκων και δεν εφαρμόζεται η θεραπεία αυτή.
  8. Αντενδείκνυται η λιθολυτική θεραπεία στην εγκυμοσύνη.
  9. Τακτική παρακολούθηση των υπό θεραπεία ασθενών με ανά δίμηνο βιοχημικό έλεγχο της ηπατικής λειτουργία και ανά 6μηνο υπερηχογραφικό έλεγχο των λίθων.

Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω, μόνο το 15% των ασθενών είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για τη λιθολυτική θεραπεία. Η διάλυση επιτυγχάνεται μετά από 2 χρόνια συνεχούς θεραπείας σε ποσοστό 50% των ασθενών, που ικανοποιούν τις προϋποθέσεις. 

Επειδή με τη διακοπή της θεραπείας με χολικά άλατα επανεμφανίζεται η προϋπάρχουσα διαταραχή της  διαλυτότητας των δομικών στοιχείων των χολολίθων, οι λίθοι υποτροπιάζουν στο 50% των ασθενών στα επόμενα χρόνια. Αυτό σημαίνει ότι οι ασθενείς θα πρέπει να παίρνουν μια δόση συντήρησης του λιθολυτικού φαρμάκου σε όλη τη ζωή, γεγονός που αποτελεί σοβαρό μειονέκτημα της μεθόδου. Επειδή τα χολικά οξέα έχουν ενοχοποιηθεί και ως παράγοντες καρκινογένεσης, δε συνιστάται η μακροχρόνια λήψη τους και γι’ αυτό η μέθοδος δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε άτομα νεαρής ηλικίας.

Η πιο συχνή παρενέργεια των λιθολυτικών φαρμάκων είναι οι διάρροιες, που στην αρχή αντιμετωπίζονται με μείωση της δόσης του φαρμάκου. Σε μερικούς ασθενείς με πολλές διάρροιες χρειάζεται να διακοπεί οριστικά η θεραπεία. Συχνότερα το χηνοδεσοξυχολικό οξύ και σχεδόν ποτέ το ουρσοδεσοξυχολικό οξύ προκαλούν ηπατοτοξικότητα που εκδηλώνεται με άνοδο των τρανσαμινασών στο αίμα.

Για τους παραπάνω λόγους, η λιθολυτική θεραπεία, μόνη ή σε συνδυασμό με λιθοτριψία, χρησιμοποιείται πολύ σπάνια εκτός από την πρόληψη να δημιουργηθούν χολόλιθοι σε ομάδες πληθυσμού υψηλού κινδύνου, όπως είναι αυτοί που υποβάλλονται σε βαριατρικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση της νοσογόνου παχυσαρκίας. Ακόμα, η μέθοδος αποτελεί ένα σημαντικό όπλο στα χέρια των χειρουργών για τους ασθενείς εκείνους με υποτροπιάζουσα χοληδοχολιθίαση ή ενδοηπατική λιθίαση μετά από περίπλοκες παρακαμπτήριες επεμβάσεις στα χοληφόρα (υψηλές ηπατικονηστιδικές αναστομώσεις με στένωση και χολόσταση). Γενικά, στην εποχή της λαπαροενδοσκοπικής χειρουργικής η χολοκυστεκτομή αποτελεί τη θεραπεία πρώτης επιλογής σε ασθενείς με λιθιασική νόσο των χοληφόρων.

Χειρουργική θεραπεία

Η θεραπεία εκλογής για τους ασθενείς με χρόνια χολοκυστίτιδα ή συμπτωματική χολολιθίαση είναι η εκλεκτική χολοκυστεκτομή, διότι πάντα πάσχει και το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης, οπότε αφαίρεση μόνο των χολολίθων θα έχει ως αποτέλεσμα την υποτροπή της νόσου μέσα σε ένα περίπου εξάμηνο. Η χολοκυστεκτομή, ανοικτή ή λαπαροσκοπική, προσφέρει άριστα μακροχρόνια αποτελέσματα σε αυτούς τους ασθενείς. Περίπου 90% των ασθενών με τυπική συμπτωματολογία της χολολιθίασης ελευθερώνονται πλήρως και οριστικά από τα συμπτώματα μετά τη χολοκυστεκτομή. Σε ασθενείς με άτυπη συμπτωματολογία ή ανώδυνη δυσπεψία (δυσανεξία στις λιπαρές τροφές, μετεωρισμό, ερυγές ή τυμπανισμό), τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι λιγότερο ικανοποιητικά. 

Αναφορικά με το ερώτημα, εάν μόνο η αφαίρεση των λίθων από τη χοληδόχο κύστη με κυστοτομή και επανασυρραφή, και όχι η πλήρης αφαίρεσή της,  αποτελεί επαρκή θεραπεία της χολολιθίασης, σημειώνονται τα ακόλουθα: Ως γνωστόν, η ίδια η χοληδόχος κύστη κατέχει εξαρχής πρωτεύοντα ρόλο στο μηχανισμό παραγωγής των χολολίθων. Αυτή δημιουργεί τις ευνοϊκές προϋποθέσεις που προάγουν τη λιθογένεση (παθολογική παραγωγή βλέννας, διαταραχές κινητικότητας του τοιχώματος, φλεγμονώδεις αλλοιώσεις). Γενικά πιστεύεται ότι η χοληδόχος κύστη που περιέχει λίθους είναι πάσχουσα και γι’ αυτό θα πρέπει να αφαιρείται. Σύμφωνα με τη θεραπευτική αυτή αρχή, κατά τη θεραπεία της χολολιθίασης ποτέ δεν περιοριζόμαστε μόνο στην αφαίρεση των λίθων από τη χοληδόχο κύστη, αλλά αφαιρείται όλη η «πάσχουσα» κύστη, γιατί διαφορετικά η λιθίαση υποτροπιάζει σε σύντομο χρονικό διάστημα. 

Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή

Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι η θεραπεία εκλογής. Είναι ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος, τόσο στα παιδιά όσο και στους ενήλικες. Η νοσηρότητα και θνητότητα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής είναι παρόμοιες με εκείνες που παρατηρούνται σε μεγάλους αριθμούς ασθενών που υποβάλλονται σε εκλεκτική ανοικτή χολοκυστεκτομή. Η μετατροπή σε κλασική, ανοικτή χολοκυστεκτομή είναι αναγκαία σε λιγότερο από το 5% των ασθενών που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή για χρόνια χολοκυστίτιδα. Τα ποσοστά μετατροπής είναι αυξημένα στους ηλικιωμένους, τους παχύσαρκους και τους άρρενες ασθενείς. 

Το μεσοδιάστημα αναμονής για την επέμβαση ή στην περίπτωση που η εγχείρηση αναβληθεί, ο ασθενής παροτρύνεται να αποφεύγει τα πλούσια σε θερμίδες και ιδιαίτερα λιπαρά γεύματα. Οι διαβητικοί ασθενείς με συμπτωματική χολολιθίαση θα πρέπει άμεσα να υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή, καθώς είναι πιο επιρρεπείς στο να αναπτύξουν οξεία χολοκυστίτιδα, η οποία, τις περισσότερες φορές, είναι και αρκετά σοβαρή. Οι έγκυες γυναίκες με συμπτωματική χολολιθίαση που δεν δύνανται να έχουν την επιθυμητή αντιμετώπιση με τις διαιτητικές τους τροποποιήσεις, μπορούν με ασφάλεια να υποβληθούν σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Χολοκυστεκτομή και λιθογένεση της χολής

Το ήπαρ του χολοκυστεκτομηθέντος ασθενούς συνεχίζει να παράγει λιθογόνο χολή, όπως και πριν. Το ερώτημα που αναφύεται είναι, εάν η χολή μετά τη χολοκυστεκτομή είναι το ίδιο λιθογόνος, όπως και πριν και ποιές είναι οι πιθανότητες να ξαναδημιουργηθούν λίθοι στους χοληφόρους πόρους και να προκύψει χοληδοχολιθίαση ή ενδοηπατική λιθίαση.

Με την χολοκυστεκτομή αφαιρείται από τον οργανισμό η κύρια εστία που παράγονται οι λιθογόνοι πυρήνες, που είναι απαραίτητοι για το σχηματισμό των χολολίθων. Ταυτόχρονα απομακρύνεται και ο τόπος όπου συμπυκνώνεται η χολή και δημιουργούνται συνθήκες στάσης της χολής. 

Μετά τη χολοκυστεκτομή, ακόμα και στα μεσοδιαστήματα των γευμάτων (περίοδοι νηστείας), όλη η ποσότητα των υπαρχόντων χολικών  οξέων και αλάτων συμμετέχουν αενάως στον εντεροηπατικό κύκλο και βρίσκονται σε συνεχή κυκλοφορία. Σαν αποτέλεσμα βελτιώνεται η διαλυτότητα της χοληστερόλη μέσα στη χολή και επομένως η χολή είναι ακόρεστη σε χοληστερόλη, δηλαδή «μη λιθογόνος».

Από τα προεκτεθέντα συμπεραίνεται ότι, με την προϋπόθεση ότι η ροή της χολής στα χοληφόρα είναι ακώλυτη, μετά τη χολοκυστεκτομή εξουδετερώνονται σε δραστικό βαθμό οι παράγοντες εκείνοι που οδηγούν στη λιθογένεση της χολής, και άρα η επανεμφάνιση των χολολίθων στους χοληφόρους πόρους αναμένεται να συμβεί με σημαντικά μικρότερη συχνότητα. Πράγματι, στην εποχή της λαπαροενδοσκοπικής χειρουργικής, όπου οι ασθενείς με χολολιθίαση υποβάλλονται πρώιμα σε χολοκυστεκτομή, τα αποτελέσματα από την κλινική πείρα επιβεβαιώνουν την επιστημονική αυτή άποψη. Όντως, τα περιστατικά της υπολειμματικής ή υποτροπιάζουσας χοληδοχολιθίασης που αντιμετωπίζονται με ενδοσκοπικές τεχνικές ERCP έχουν μειωθεί δραστικά. 

Τα παραπάνω, όμως, δεν ισχύουν στους ιδιαίτερα παχύσαρκους ασθενείς, στους οποίους η αυξημένη έκκριση χοληστερόλης από το ήπαρ διατηρείται και μετά τη χολοκυστεκτομή, όπως και πριν. Στα άτομα αυτά, αν και βελτιώνεται η διαλυτότητα της χοληστερόλης μέσα στη χολή, παραταύτα η χολή συνεχίζει να είναι λιθογόνος, επειδή είναι υπερκορεσμένη σε χοληστερόλη.

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!