Οξεία μη λιθιασική χολοκυστίτιδα

Εισαγωγή

​Οξεία βακτηριδιακή φλεγμονή της χοληδόχου κύστης μπορεί να εμφανιστεί και χωρίς να υπάρχουν χολόλιθοι. Η οξεία μη λιθιασική (αλιθιασική) χολοκυστίτιδα ευθύνεται για το 5 έως 10% του συνόλου των περιπτώσεων οξείας χολοκυστίτιδας και αποτελεί τη διάγνωση σχεδόν στο 1 έως 2% των ασθενών που υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή. Η νόσος συχνά έχει περισσότερο θορυβώδη κλινική πορεία σε σχέση με την οξεία λιθιασική χολοκυστίτιδα και συχνά εξελίσσεται σε γάγγραινα, εμπύημα ή διάτρηση της χοληδόχου κύστης. Η πάθηση είναι συχνότερη σε άτομα της 3^ης ηλικίας.

Αιτιοπαθογένεια

Η μη λιθιασική χολοκυστίτιδα μπορεί να οφείλεται σε τυχόν αγγειοπάθεια ή σε γενικευμένη εξάπλωση μικροβιακής λοίμωξης ή σε στάση της χολής ή σε απόφραξη του κυστικού πόρου ή της κυστικής αρτηρίας από μη λιθιασική διαδικασία (π.χ. οίδημα, πυκνή χολή, όγκος), που όλα μαζί οδηγούν σε ισχαιμία του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης. Σε κάποιες περιπτώσεις η χολοκυστίτιδα οφείλεται σε απόφραξη του κυστικού πόρου από κάποια αιτία, όπως ένας κακοήθης όγκος. Υπάρχει, επίσης, και το ενδεχόμενο η δήθεν «μη λιθιασική χολοκυστίτιδα» να οφείλεται σε κάποιο λίθο, ο οποίος στο μεταξύ, πέρασε δια του χοληδόχου πόρου προς το δωδεκαδάκτυλο και συνεπώς ο χαρακτηρισμός «μη λιθιασική» είναι παραπλανητικός.

Η οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα, συνήθως, αποτελεί επιπλοκή οποιασδήποτε βαριάς γενικής ή τοπικής σηπτικής κατάστασης (π.χ. σηψαιμία) ή ενός μεγάλου χειρουργείου (π.χ. καρδιακές επεμβάσεις με καρδιοπνευμονική παράκαμψη, ανευρυσματεκτομή κοιλιακής αορτής). Μπορεί να παρουσιαστεί σε πάσχοντες από στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας, ή κολπική μαρμαρυγή ή θρόμβωση των στεφανιαίων αγγείων, ή αθηρωμάτωση της αορτής με το μηχανισμό της πρόκλησης ισχαιμίας στη χοληδόχο κύστη από μικροέμβολα που φράσσουν την κυστική αρτηρία. Σπάνια, η οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα είναι αποτέλεσμα της απόφραξης της κυστικής αρτηρίας ή πρωτοπαθούς βακτηριακής λοίμωξης από Escherichia Coli, κλωστηρίδια ή μερικές φορές από Salmonella typhi. Μη λιθιασική χολοκυστίτιδα αναμένεται να συμβεί στο 1% των ασθενών με AIDS.

Επιπλέον οξεία μη λιθιασική χολοκυστίτιδα μπορεί να παρουσιαστεί σαν αποτέλεσμα υπερευαισθησίας σε αντιβιοτικά, διουρητικά και χημειοθεραπευτικά φάρμακα, όταν αυτά τα τελευταία χορηγούνται μέσου της ηπατικής αρτηρίας. Επίσης, αλιθιασική χολοκυστίτιδα συμβαίνει συχνά σε πάσχοντες από συστηματικά νοσήματα, όπως είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, η οζώδης περιαρτηρίτιδα και η σαρκοείδωση, λόγω ισχαιμίας του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης σαν συνέπεια της μικροαγγειοπάθειας. Ακόμη, η νόσος συχνά εκδηλώνεται σε βαριά πάσχοντες ασθενείς που νοσηλεύονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας, όπως σε πολυτραυματίες, σε εκτεταμένα εγκαύματα, σε μακροχρόνια παρεντερική σίτιση, σε άτομα με πολυοργανική ανεπάρκεια, σε ασθενείς μετά από μεγάλες εγχειρήσεις που δεν αφορούν τα χοληφόρα και σε καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις με καρδιοπνευμονική παράκαμψη, που δεν σιτίζονται εντερικά και λαμβάνουν ολική παρεντερική διατροφή.

Παθολογική ανατομία

Στην παθολογοανατομική εξέταση το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης είναι παχύ και οιδηματώδες. Ο βλεννογόνος παρουσιάζει μακροσκοπικές και μικροσκοπικές εξελκώσεις, το δε περιεχόμενο της κύστης είναι χολοπυοαιματηρό. Στη μικροσκοπική εξέταση παρουσιάζεται έντονη κυτταρική διήθηση με πολυμορφοπύρηνα, οίδημα, διάταση και θρόμβωση των τριχοειδών με φλεβική στάση. 

Η στάση της χολής είναι συχνή στους ασθενείς που βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση και οι οποίοι δεν σιτίζονται εντερικά και μπορεί να οδηγήσει στον αποικισμό της χοληδόχου κύστης από μικρόβια. Η ισχαιμία των σπλάχνων αποτελεί επίσης συχνό κοινό στοιχείο στους ασθενείς με οξεία μη λιθιασική χολοκυστίτιδα και μπορεί να ερμηνεύσει την υψηλή συχνότητα γάγγραινας της χοληδόχου κύστης.

Κλινική εικόνα

Η αλιθιασική χολοκυστίτιδα συνήθως είναι κεραυνοβόλος και έχει βαρύτερη κλινική πορεία από τη λιθιασική, ενώ εξελίσσεται συχνότερα σε εμπύημα,  γάγγραινα και διάτρηση της χοληδόχου κύστης. Στην πράξη, στους μισούς πάσχοντες από τη νόσο, ήδη κατά το χρονικό σημείο της διάγνωσης έχει επισυμβεί μία από τις επιπλοκές της οξείας χολοκυστίτιδας. Αυτό συμβαίνει επειδή η αλιθιασική χολοκυστίτιδα επιπλέκει συνήθως τη νοσηλεία βαρέως πασχόντων ασθενών που έχουν υποστεί μεγάλο τραύμα, εγκαύματα ή έχουν υποβληθεί σε βαριές χειρουργικές επεμβάσεις που δεν αφορούν τα χοληφόρα. Οι ασθενείς αυτοί συνήθως νοσηλεύονται στη ΜΕΘ και βρίσκονται σε ολική παρεντερική διατροφή.

Τα συμπτώματα της αλιθιασικής χολοκυστίτιδας είναι παρόμοια με εκείνα της λιθιασικής, ανάλογα με το στάδιο εξέλιξης της φλεγμονής και την περιχαράκωση που προσπαθεί να κάνει ο οργανισμός. Συνήθως εμφανίζεται έντονος πόνος στο δεξιό υποχόνδριο με ευαισθησία και μυϊκή σύσπαση, υψηλό εμπύρετο, εξεσημασμένη λευκοκυττάρωση καθώς και αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης και της χολερυθρίνης. Εντούτοις, στους βαριά πάσχοντες ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση, τα ευρήματα αυτά δεν είναι πάντα εμφανή σημεία και επικαλύπτονται από άλλες καταστάσεις.  

Εργαστηριακές εξετάσεις

Η διαγνωστική μελέτη στους ασθενείς με αλιθιασική χολοκυστίτιδα γίνεται ακριβώς όπως και στις λιθιασικές περιπτώσεις. Το υπερηχογράφημα αποτελεί τη διαγνωστική εξέταση εκλογής, καθώς μπορεί να γίνει στο κρεβάτι του ασθενούς στη μονάδα εντατικής θεραπείας.  Τα απεικονιστικά ευρήματα από το υπερηχογράφημα είναι η πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, το ίζημα (λάσπη) και το περιχολοκυστικό οίδημα ή υγρό με απουσία χολολίθων, καθώς και την παρουσία ή απουσία αέρα και αποστημάτων. Η αξονική τομογραφία της κοιλίας είναι το ίδιο ευαίσθητη με το υπερηχογράφημα, επιτρέποντας επιπροσθέτως την απεικόνιση της περιτοναϊκής κοιλότητας και του θώρακα. Στο σπινθηρογράφημα των χοληφόρων (HIDA) δεν πληρούται η χοληδόχος κύστη στην οξεία μη λιθιασική χολοκυστίτιδα. Εντούτοις, τα ποσοστά ψευδώς θετικών (απουσία πλήρωσης της χοληδόχου κύστης επί απουσίας οξείας μη λιθιασικής χολοκυστίτιδας) μπορεί να φτάσουν μέχρι και το 40%. Το σπινθηρογράφημα χοληφόρων με χορήγηση μορφίνης έχει βελτιώσει την ευαισθησία και την ειδικότητα της διαγνωστικής αυτής μεθόδου στους ασθενείς που βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση. 

Πάντως, σε όλες τις περιπτώσεις αλιθιασικής χολοκυστίτιδας ο διαγνωστικός έλεγχος θα πρέπει να περιλαμβάνει και τη μελέτη των παρακειμένων οργάνων (π.χ. στομάχι, έντερο, πάγκρεας), για να αποκλειστεί κάποια πάθηση που θα μπορούσε να δώσει συμπτωματολογία χολοκυστοπάθειας.

Θεραπεία

Η θεραπεία εκλογής της αλιθιασικής χολοκυστοπάθειας είναι η πρώιμη χολοκυστεκτομή, που γίνεται με τον ίδιο τρόπο όπως και στην λιθιασική χολοκυστίτιδα. Καθυστέρηση στην εκτέλεσή της μπορεί να οδηγήσει σε εμπύημα, γάγγραινα ή διάτρηση της χοληδόχου κύστης σε ποσοστό μεγαλύτερο από το 50% των ασθενών. Η θνητότητα της οξείας αλιθιασικής χολοκυστίτιδας είναι εξαιρετικά υψηλή (>40% σε σύγκριση με το 1% της οξείας λιθιασικής χολοκυστίτιδας), κυρίως λόγω της γενικά βεβαρυμμένης κατάστασης των ασθενών αυτών, ήδη πριν από την εμφάνιση της αλιθιασικής χολοκυστίτιδας.

Σε εξαιρετικά βαριά πάσχοντες ασθενείς που δεν μπορούν να χειρουργηθούν με γενική αναισθησία (π.χ. σοβαρές διαταραχές πήξης) μπορεί να γίνει χολοκυστοστομία με τοπική αναισθησία ή να τοποθετηθεί διαδερμικά σωλήνας παροχέτευσης κατευθυνόμενα υπό αξονικό τομογράφο ή υπερηχογράφημα. Στις περιπτώσεις που η διάγνωση δεν είναι βέβαιη, η επείγουσα διαδερμική χολοκυστοστομία είναι τόσο διαγνωστική όσο και θεραπευτική. Περίπου στο 90% των ασθενών αυτών θα παρατηρηθεί κλινική βελτίωση με τη μέθοδο αυτή. Μια εναλλακτική θεραπευτική λύση αποτελεί η τοποθέτηση ειδικού ρινοχολικού καθετήρα παροχέτευσης της χοληδόχου κύστης με ενδοσκοπικές τεχνικές της ERCP. Εάν παρ’ όλα αυτά, οι ασθενείς δεν βελτιωθούν και παραμένουν σηπτικοί, θα πρέπει να επιχειρηθεί η χολοκυστεκτομή, όσο αυξημένος κι αν είναι ο εγχειρητικός κίνδυνος.

Χρόνια αλιθιασική χολοκυστίτιδα από δυσκινησία των χοληφόρων

Υπάρχει μια ομάδα ασθενών με ενοχλήματα από το δεξιό υποχόνδριο που είναι τυπικά χολοκυστοπάθειας, αλλά η διαγνωστική διαδικασία δεν αποδεικνύει την παρουσία χολολιθίασης ή χολοκυστίτιδας. Στους ασθενείς αυτούς υπάρχει πόνος στο δεξιό υποχόνδριο μετά τα γεύματα, δυσανεξία στις λιπαρές τροφές και δυσπεπτικά ενοχλήματα με ναυτία, 

Σε όλες αυτές τις άτυπες περιπτώσεις χρόνιας χολοκυστίτιδας, γίνεται εξαντλητικός διαγνωστικός έλεγχος σε όλα τα γειτονικά ανατομικά όργανα (στομάχι, πάγκρεας, έντερο, νεφροί) για να αποκλειστούν άλλα νοσήματα. Ο ενδοσκοπικός έλεγχος του ανωτέρου και του κατωτέρου πεπτικού, η μελέτη της κοιλιάς με υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία, όπως επίσης και η απεικόνιση του χολoπαγκρεατικού άξονα με MRCP δείχνουν φυσιολογικά ευρήματα. 

Για την κατηγορία αυτή των ασθενών έχει περιγραφεί το σύνδρομο της «ατονίας – δυσκινησίας» της χοληδόχου κύστης ή της χρόνιας αλιθιασικής χολοκυστίτιδας. Σήμερα, η διαγνωστική τεκμηρίωση του συνδρόμου γίνεται με την ραδιοϊσοτοπική εξέτασης της HIDA-scan μετά από χορήγηση χολοκυστοκινίνης. Χορηγείται το ραδιοφάρμακο και πληρούται η χοληδόχος κύστη, εφόσον ο κυστικός πόρος δεν είναι φραγμένος. Ακολούθως χορηγείται χολοκυστοκινίνη και μετά από 20 λεπτά υπολογίζεται το κλάσμα εξώθησης της χοληδόχου κύστης. Όταν αυτό είναι μικρότερο από 35% μετά από πάροδο 20 λεπτών, η δοκιμασία θεωρείται θετική. Οι ασθενείς με το κλινικό αυτό σύνδρομο και με παθολογικό κλάσμα εξώθησης στην HIDA-scan, έχουν ένδειξη να υποβληθούν σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, η οποία επιφέρει ανακούφιση από τα ενοχλήματα σε ποσοστό άνω του 85% των ασθενών.

Μερικοί ερευνητές, για τη αντικειμενική τεκμηρίωση του συνδρόμου προτείνουν την μικροσκοπική εξέταση της χολής που αναρροφάται άμεσα από τα χοληφόρα μετά από καθετηριασμό του χοληδόχου πόρου με τεχνικές της ERCP και αφού προηγηθεί ενδοφλέβια χορήγηση χολοκυστοκινίνης. Η ανεύρεση μικροκρυστάλλων χοληστερόλης στη χολή αποτελεί σοβαρή ένδειξη για τη διάγνωση της χρόνιας μη λιθιασικής χολοκυστίτιδας. Σε ασθενείς με τη σχετική συμπτωματολογία, οι μικροκρύσταλλοι χοληστερόλης ανευρίσκονται στο 1/3 των ασθενών.

 Στο ιστολογικό παρασκεύασμα των ασθενών που υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή εξαιτίας του προαναφερόμενου συνδρόμου, αναδεικνύονται ιστολογικές αλλοιώσεις χρόνιας χολοκυστίτιδας.

Ωστόσο, θα πρέπει να αναφερθεί ότι για μια μεγάλη ομάδα χειρουργών, η ατονία και η δυσκινησία της χοληδόχου κύστης δεν συνιστούν διαγνώσεις χειρουργικού ενδιαφέροντος, που να χρήζουν χολοκυστεκτομής.