2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]
Select Page

Ο ιατρός Γεώργιος Κέκος, με απόλυτη εξειδίκευση στις παθήσεις χοληφόρων, πραγματοποιεί με άψογο τρόπο όλες τις σύγχρονες μεθόδους θεραπείας των παθήσεων των χοληφόρων, που περιγράφονται στην ενότητα. Έχει μεγάλη εμπειρία στην αντιμετώπιση των χοληφόρων εφαρμόζοντας εξατομικευμένα σε κάθε ασθενή την κατάλληλη θεραπεία.

Εμπιστευθείτε μας το πρόβλημα των χοληφόρων σας για μια αποτελεσματική και οριστική διευθέτηση με σύγχρονες μεθόδους θεραπείας, σύμφωνα με τις αρχές της χειρουργικής επιστήμης, που βασίζονται σε επιστημονικές αποδείξεις (Evidence Based Surgery). Η υψηλή μας επιστημονική κατάρτιση και η πολύχρονη εμπειρία εγγυώνται την άριστη λύση με ανώδυνο τρόπο και χωρίς ταλαιπωρία.

Ο ιατρός δέχεται και εξετάζει τους ασθενείς στο ιατρείο του, επί της οδού Κερασούντος, αριθμός 4, στην Αθήνα. Συνεργάζεται με όλες τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και, όταν χρειάζεται, νοσηλεύει τους ασθενείς σε σύγχρονες ιδιωτικές κλινικές που είναι συμβεβλημένες και με το ΕΟΠΥΥ.

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μας στο τηλέφωνο

2107486937

Εισαγωγή

Μικροβιοχολία

​Υπό φυσιολογικές συνθήκες η ανθρώπινη χολή είναι στείρα μικροβίων, επί απουσία νόσου των χοληφόρων. Η πιθανότητα ανεύρεσης μικροβίων σε καλλιέργειες χολής αυξάνεται όταν υπάρχουν λίθοι, οι οποίοι λειτουργούν ως επιφάνεια προσκόλλησης μικροβίων, ή όταν υπάρχει απόφραξη της χοληφόρου οδού.  

Οι παθήσεις της χοληδόχου κύστης παραμένουν συνηθισμένο αντικείμενο της γενικής χειρουργικής. Η χολολιθίαση αποτελεί τη συχνότερη νόσο των χοληφόρων, η οποία στις περισσότερες φορές καταλήγει σε χολοκυστεκτομή είτε λαπαροσκοπικά είτε με την κλασική ανοικτή μέθοδο. Στο χοληφόρο δένδρο πραγματοποιούνται επίσης ποικίλες άλλες επεμβάσεις από ενδοσκόπους χειρουργούς και γαστρεντερολόγους και επεμβατικούς ακτινολόγους λόγω απόφραξης ή για διαγνωστικούς σκοπούς όταν υπάρχει υπόνοια πάθησης του χοληφόρου δένδρου. Στην πορεία όλων αυτών των επεμβατικών πράξεων επισυμβαίνει σημαντικού βαθμού μικροβιακός αποικισμός ή μόλυνση των χοληφόρων, με αποτέλεσμα οι λοιμώξεις να αποτελούν σοβαρό κίνδυνο πρόκλησης επιπλοκών. Ως εκ τούτου, τα αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται συχνά για την πρόληψη ή τη θεραπεία μίας ήδη εγκατεστημένης κλινικής λοίμωξης της χοληδόχου κύστης και του χοληφόρου δένδρου. Η ορθή χρήση των αντιβιοτικών απαιτεί πλήρη κατανόηση της παθογένειας, της μικροβιολογίας, της πρόληψης και της θεραπείας αυτών των παθήσεων.

Επίπτωση βακτηριοχολίας

Στις διάφορες κλινικές μελέτες, η συχνότητα ανεύρεσης μικροβίων στη χολή ποικίλλει ευρέως κυμαινόμενη από 8-42%. Οι λόγοι για τη μεγάλη αυτή διακύμανση είναι ο τρόπος επιλογής των ασθενών και η χρήση των αντιβιοτικών στο προεγχειρητικό στάδιο. Η επίπτωση των θετικών καλλιεργειών χολής επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες, μεταξύ των οποίων οι σημαντικότεροι είναι: α) το είδος και η βαρύτητα της υποκείμενης νόσου των χοληφόρων, β) η παρουσία χολολίθων ή απόφραξης και γ) η ηλικία του ασθενούς.  

Έχει αποδειχτεί ότι η μεγαλύτερη συχνότητα ανεύρεσης μικροβίων απαντάται σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο, ιδιαίτερα όταν η αιτία της απόφραξης είναι κάποιος χολόλιθος ή μια καλοήθης στένωση. Επομένως, η αιτία που προκαλεί την απόφραξη -χολόλιθος ή κακοήθεια- προσδιορίζει και τη συχνότητα της θετικής για μικρόβια καλλιέργειας της χολής. Επιπλέον, οι θετικές καλλιέργειες χολής είναι πολύ συχνότερες στους ηλικιωμένους  ασθενείς (>60 ετών) με συμπτωματικούς χολόλιθους παρά στους νέους ασθενείς (45% έναντι 16%).

Η επίπτωση των θετικών καλλιεργειών χολής στη χοληδόχο κύστη είναι υψηλότερη στους ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα παρά σε εκείνους με χρόνια χολοκυστίτιδα και αυξάνεται ακόμα περισσότερο στα άτομα με χοληδοχολιθίαση. Σε άτομα με ασυμπτωματική χρόνια χολολιθίαση το ποσοστό των θετικών καλλιεργειών της χολής από τη χοληδόχο κύστη κυμαίνεται από 11% – 30%, ενώ σε ασθενείς με οξεία λιθιασική χολοκυστίτιδα το ποσοστό αυτό ανέρχεται στο 46%.   Σε άτομα με χολολιθίαση και χοληδοχολιθίαση, χωρίς όμως χολαγγειίτιδα, το ποσοστό των θετικών καλλιεργειών της χολής από τη χοληδόχο κύστη και το χοληδόχο πόρο ανέρχεται στο 58%, ενώ σε ασθενείς με χολολιθίαση, χοληδοχολιθίαση και χολαγγειίτιδα το ποσοστό αυτό φθάνει το 94%. Όλοι σχεδόν οι ασθενείς με χοληδοχολιθίαση μετά από χολοκυστεκτομή εμφανίζουν μικρόβια στη χολή. 

Σε ασθενείς με πλήρη απόφραξη της κύριας χοληφόρου οδού από κακοήθη νεοπλάσματα, οι καλλιέργειες της χολής είναι θετικές σε ποσοστό 25-40% των ασθενών.

Παθοφυσιολογία

Ο μηχανισμός εισόδου των λοιμογόνων παραγόντων στο σύστημα των χοληφόρων παραμένει ασαφής. Η παλίνδρομη είσοδος των μικροβίων από το δωδεκαδάκτυλο μέσω της θηλής Vater αποτελεί μία ελκυστική υπόθεση. Πράγματι, στους περισσότερους ασθενείς, οι καλλιέργειες από τη χοληδόχο κύστη και το χοληδόχο πόρο δίνουν παρόμοια αποτελέσματα με αυτά που ανιχνεύονται στο λεπτό έντερο. Επιπλέον, η παρουσία μικροβίων στη χολή είναι υψηλότερη στους ηλικιωμένους, στους οποίους η κινητικότητα της χολής και η κάθαρσή της είναι ελαττωμένες. Στην ανωτέρω υπόθεση αντίκειται το γεγονός ότι ο μικροβιακός αποικισμός της εγγύς μοίρας του 12δακτύλου σε ασθενείς με φυσιολογική γαστρική έκκριση οξέος είναι ποσοτικά χαμηλός. Ταυτόχρονα, η φυσιολογική λειτουργία του βαλβιδικού μηχανισμού του σφιγκτήρα του Oddi και η φυσιολογική ροή της χολής αποτρέπουν την εισπήδηση των βακτηρίων από το δωδεκαδάκτυλο στο δίκτυο των χοληφόρων. 

Μία δεύτερη και περισσότερο θελκτική υπόθεση είναι πως τα μικρόβια αποκτούν πρόσβαση στα χοληφόρα μεταφερόμενα από τον εντερικό σωλήνα με το λεμφικό σύστημα ή την πυλαία φλέβα, στα πλαίσια της φυσιολογικής συμμετοχής του ήπατος στην κάθαρση αυτών των μικροβίων. Πράγματι, η χλωρίδα που κυριαρχεί στη χολή αντιπροσωπεύει ολόκληρο το έντερο, κάτι που καθιστά περισσότερο βάσιμη την υπόθεση του γαστρεντερικού συστήματος ως πιθανής πηγής βακτηρίων στα χοληφόρα μέσω της λεμφικής ή φλεβικής απορροής στο ήπαρ. Έτσι, ενδεχομένως, υπάρχει αποικισμός των κεντρικών χοληφόρων με παθογόνα, τα οποία αποκτούν κλινική σημασία επί παρουσίας λίθων ή απόφραξης. Πιθανότατα, ο παροδικός αποικισμός των χοληφόρων με χαμηλό μικροβιακό φορτίο αποτελεί φυσιολογικό φαινόμενο, ενώ η διαρκής ακώλυτη ροή της χολής αποτρέπει την εγκατάσταση λοίμωξης.

Η λοίμωξη εντός της χοληδόχου κύστης ή εντός του δικτύου των χοληφόρων συμβαίνει όταν το παθογόνο μικρόβιο προσκολληθεί στη βλεννογονική επιφάνεια, πολλαπλασιασθεί και εισβάλει στο τοίχωμα του σημείου ενοφθαλμισμού. Η μικροβιακή εισβολή συμβαίνει είτε λόγω της υψηλής συγκέντρωσης μικροβίων είτε λόγω της διάσπασης του φυσιολογικού φραγμού έπειτα από τραυματισμό του βλεννογόνου, που επιτρέπει στο παθογόνο να προσκολληθεί και να πολλαπλασιασθεί. Η απόφραξη αυξάνει το χρόνο επαφής των παθογόνων μικροβίων με το βλεννογόνο των χοληφόρων, κάτι που ίσως εξουδετερώνει την ευεργετική επίδραση των αντισωμάτων IgA, τα οποία φυσιολογικά καθυστερούν την προσκόλληση των μικροβίων στα κύτταρα του βλεννογόνου. Η βακτηριακή εισβολή ενεργοποιεί τη φλεγμονώδη απάντηση στον άνθρωπο, η οποία κατόπιν παράγει τα χαρακτηριστικά σημεία και συμπτώματα της λοίμωξης του συστήματος των χοληφόρων. Η επαναλαμβανόμενη ενεργοποίηση και λύση της φλεγμονώδους διεργασίας προκαλεί εναπόθεση κολλαγόνου στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης και των χοληφόρων πόρων. Αυτό οδηγεί σε έντονη ίνωση και διαταραχή της ιστικής αρχιτεκτονικής, η οποία γίνεται προφανής κατά τη χειρουργική αντιμετώπιση των ασθενών με χρόνια και υποτροπιάζουσα νόσο των χοληφόρων.

Μικροβιολογία

Τα βακτήρια που αποικίζουν την ανθρώπινη χολή ανήκουν συνήθως στην εντερική χλωρίδα. Τα αρνητικά κατά Gram αερόβια μικρόβια αποτελούν τους συνηθέστερους οργανισμούς που καλλιεργούνται στη χολή των ασθενών με συμπτωματική χολολιθίαση, χοληδοχολιθίαση, οξεία χολοκυστίτιδα και χολαγγειίτιδα.

Τα συνηθέστερα μικρόβια που απομονώνονται είναι: Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus και Proteus. Τα είδη Enterococcus απομονώνονται στη χολή πολύ σπανιότερα ως παθογόνα σε οξεία λοίμωξη, με την εξαίρεση των ηλικιωμένων και ανοσοκατεσταλμένων ασθενών. Τα είδη Pseudomonas και Enterobacter είναι κατά παράδοση σπάνια στα χοληφόρα, αλλά ανευρίσκονται σε ιδρυματισμένους ασθενείς ή έπειτα από πρόσφατη θεραπεία με αντιβιοτικά που έχει μεταβάλει τη φυσιολογική εντερική χλωρίδα. Ειδικότερα, ανθεκτικά στελέχη Pseudomonas και Enterobacter ανευρίσκονται συχνά σε ασθενείς με κακοήθη απόφραξη των χοληφόρων και ιστορικό υποτροπιαζόντων επεισοδίων χολαγγειίτιδας, για τα οποία έχουν χορηγηθεί σύνθετα σχήματα αντιβιοτικών και έχουν γίνει διάφοροι επεμβατικοί διαγνωστικοί ή θεραπευτικοί χειρισμοί (π.χ. ERCP, PTC).

Από τα προαναφερόμενα βακτηρίδια, το Εscherichia coli είναι το παθογόνο που απομονώνεται συχνότερα σε ενεργό λοίμωξη των χοληφόρων (40%), ενώ δεύτερη σε συχνότητα είναι η Klebsiella pneumoniae.

Τα είδη Candida αναγνωρίζονται με ολοένα και περισσότερο αυξημένο ρυθμό ως σημαντικό παθογόνο των χοληφόρων, ιδιαίτερα σε βαριά πάσχοντες ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση.

Τα αναερόβια μικρόβια ανευρίσκονται σπάνια σε ασθενείς με απλή χολολιθίαση. Τα πιο συχνά αναερόβια είναι το Bacteroides fragilis, το Bifidobacterium, το Fusobacterium και το Clostridium perfringens. Τα αναερόβια απομονώνονται περιστασιακά στη χολή, κυρίως των ηλικιωμένων ασθενών, και όχι τόσο συχνά σε κλινικές λοιμώξεις των χοληφόρων. Οι αναερόβιοι κόκκοι, όπως ο Peptococcus, ο Peptostreptococcus και τα κλωστηρίδια (Clostridium perfringens), ανευρίσκονται κυρίως στην οξεία και τη χρόνια λιθιασική χολοκυστίτιδα. 

Το Bacteroides fragilis ανευρίσκεται συχνά μετά από χολοεντερικές αναστομώσεις και ιδιαίτερα σε καλοήθεις στενώσεις των χοληφόρων. Επίσης, το Bacteroides fragilis ανευρίσκεται με αυξημένη συχνότητα (40%), σε βαριά πάσχοντες ασθενείς με κλινική εικόνα σηπτικής καταπληξίας.  

Μετά από χοληδοχοδωδεκαδακτυλική και ηπατικονηστιδική αναστόμωση κατά Roux en Y, ανευρίσκονται αναερόβια μικρόβια σε ποσοστό 30% των καλλιεργειών της χολής. Τα αναερόβια μικρόβια απομονώνονται συχνότερα στην ασιατική (oriental) χολαγγειίτιδα και στα ηπατικά αποστήματα χολικής αιτιολογίας. 

Σε ποσοστό 60% οι καλλιέργειες της χολής είναι πολυδύναμες, περιέχοντας περισσότερους από έναν μικροοργανισμούς, ενώ σε ποσοστό  38% απομονώνεται μόνο ένας μικροοργανισμός. Οι πολυμικροβιακές λοιμώξεις είναι συνηθέστερες (32- 37%) σε ασθενείς με χολαγγειίτιδα. Η ανεύρεση περισσοτέρων του ενός μικροβίων στις αιμοκαλλιέργειες, η παρουσία πολυανθεκτικών στελεχών καθώς και μυκήτων είναι κακοί προγνωστικοί παράγοντες.  

Συνοδός βακτηριαιμία παρατηρείται σε 50% περίπου των περιπτώσεων χολαγγειίτιδας, ενώ η αιμοκαλλιέργεια είναι θετική σε ποσοστό 20% των ασθενών και απομονώνεται συνήθως ένας μικροοργανισμός. Σε 52% των βακτηριαιμιών απομονώνεται Escherichia coli, σε 22% το Bacteroides fragilis και σε 16% το Clostridium perfringens.

Η Pseudomonas aeruginosa έχει την πιο ισχυρή λοιμογόνο δύναμη στα χοληφόρα και ακολουθούν η Escherichia coli και η Klebsiella. Τα αναερόβια μικρόβια, αντίθετα, κατέχουν μικρή λοιμογόνο δύναμη. Έχει αποδειχτεί η  συνέργεια μεταξύ αερόβιων και αναερόβιων μικροβίων στις λοιμώξεις των χοληφόρων. 

Είδη αντιβιοτικών

Σχεδόν όλα τα αντιβιοτικά και όλοι οι πιθανοί συνδυασμοί έχουν προταθεί για την αντιμετώπιση των ενδοκοιλιακών λοιμώξεων. Βασικός στόχος είναι η επιλογή ενός σχήματος που να καλύπτει επαρκώς τα αερόβια Gram αρνητικά και τα αναερόβια μικρόβια. Δεν είναι εύκολο να συγκριθούν τα διάφορα σχήματα μεταξύ τους, γιατί η καλή έκβαση εξαρτάται κυρίως από τους σωστούς εγχειρητικούς χειρισμούς και λιγότερο από αυτά. Αυτονόητη είναι η προσπάθεια να επιλέγονται τα πλέον αποτελεσματικά και τα λιγότερο τοξικά.

Η κεφοξιτίνη (Mefoxil) ανήκει στις κεφαλοσπορίνες 2ης γενιάς και χρησιμοποιείται τόσο για προφύλαξη όσο και για θεραπεία, καθώς έχει αντίσταση σε ορισμένες β-λακταμάσες και καλύπτει πολλά Gram αρνητικά και αρκετά αναερόβια στελέχη. Οι κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς καλύπτουν πολύ καλύτερα τους Gram αρνητικούς μικροοργανισμούς, με τρόπο ώστε να ανταγωνίζονται τις αμινογλυκοσίδες. Ιδιαίτερα η κεφταζιδίμη (Solvetan) έχει εξαιρετική δράση κατά της Pseudomonas aeruginosa. Η δράση κατά των αναερόβιων στελεχών είναι αμελητέα, γι’ αυτό και συνδυάζονται με ένα από τα αντιαναερόβια αντιβιοτικά.

Η κεφεπίμη (Maxipine) είναι κεφαλοσπορίνη 4ης γενιάς. Η δράση κατά των Gram αρνητικών είναι καλύτερη εκείνης των κεφαλοσπορινών 3ης γενιάς, ενώ είναι ανθεκτική στις β-λακταμάσες. Δεν είναι δραστική κατά των αναερόβιων.

Οι πενικιλλίνες ευρέως φάσματος χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με έναν αναστολέα των β-λακταμασών, προκειμένου να αντιμετωπισθεί το κύριο μειονέκτημά τους, που είναι η υδρόλυση από τις β-λακταμάσες.

Η αζτρεονάμη (Azactam), που ανήκει στις μονοβακτάμες, δρα μόνον κατά των Gram αρνητικών, γι’ αυτό και συνδυάζεται με την κλινδαμυκίνη (Dalacin). Χορηγείται με ασφάλεια σε αλλεργία στα β-λακταμικά αντιβιοτικά.

Οι καρβαπενέμες (ιμιπενέμη/Primaxin, μεροπενέμη/Meronem)  έχουν ευρύτατο αντιμικροβιακό φάσμα, καλύπτοντας τόσο τα Gram θετικά και αρνητικά αερόβια, όσο και τα αναερόβια μικρόβια. Για να αυξηθεί ο χρόνος ημισείας ζωής και η πρόληψη της νεφροτοξικής δράσης, η ιμιπενέμη/Primaxin συνδυάζεται με την σιλαστίνη/Cilastin, που αναστέλλει τον μεταβολισμό της στους νεφρούς.

Οι αμινογλυκοσίδες έχουν εξαιρετική δράση κατά των Gram αρνητικών μικροβίων, γι’ αυτό και χρησιμοποιούνται κατά των σοβαρών Gram αρνητικών λοιμώξεων. Έχουν συνέργεια με τα β-λακταμικά αντιβιοτικά κατά των ψευδομοναδικών, των εντεροκοκκικών και σταφυλοκοκκικών λοιμώξεων. Είναι νεφροτοξικά και ωτοτοξικά φάρμακα, γι’ αυτό και πρέπει να παρακολουθούνται συνεχώς τα επίπεδα στο αίμα.

Αντιαναερόβια αντιβιοτικά: Το παλαιότερο απ’ αυτά είναι η χλωραμφενικόλη (Chloranic), που έχει εγκαταλειφθεί λόγω της μυελοτοξικής δράσης. Η κλινδαμυκίνη (Dalacin) δρα εξαιρετικά  κατά των περισσοτέρων αναερόβιων αλλά και κατά των Gram θετικών αερόβιων. Η δράση της είναι βακτηριοστατική. Η μετρονιδαζόλη (Flagyl) έχει την πληρέστερη δράση κατά των αναερόβιων παθογόνων. Δράση κατά των αναερόβιων έχουν επίσης, εκτός από τις καρβαπενέμες, η κεφοξιτίνη (Mefoxil) και οι συνδυασμοί τικαρσιλλίνης-κλαβουλανικού οξέος (Timentin) και πιπερασιλλίνης-ταζοβακτάμης (Tazocin).

Οι κινολόνες έχουν εξαιρετικά ευρεία δράση κατά των Gram αρνητικών αερόβιων. Η χρήση τους ενδείκνυται σε αλλεργία στις β-λακτάμες καθώς και σε νεφρική ανεπάρκεια. Χορηγούνται μαζί με αντιαναερόβια.

Τα γλυκοπεπτίδια βανκομυκίνη (Voncon) και τεϊκοπλανίνη (Targocid) έχουν δράση εναντίον σχεδόν όλων των Gram θετικών κόκκων, συμπεριλαμβανομένων των ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη σταφυλοκόκκων, εναντίον του Clostridium difficile και των περισσοτέρων στελεχών Clostridium και εναντίον αρκετών στελεχών εντεροκόκκου. 

Η δοσολογία των συνήθως χορηγουμένων αντιμικροβιακών είναι η κάτωθι:

  • Κεφοταξίμη (Claforan) 2 g χ 3
  • Κεφτριαξόνη(Rocephin) 2 g χ 1
  • Κεφταζιντίμη (Solvetan) 2 g χ 3
  • Σιπροφλοξασίνη (Ciproxin) 400 mg χ 2
  • Μετρονιδαζόλη (Flagyl) 500 mg χ 3
  • Πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη (Tazocin) 4.5 g χ 4
  • Ιμιπενέμη (Primaxin) 1 g χ 3
  • Μεροπενέμη (Meronem) 2 g χ 3 (ή 1g χ 4)
  • Κολιμικίνη (Colistin) 3 εκ. iu χ 3
  • Βανκομυκίνη (Voncon) 1 g (σε συνεχή έγχυση μίας ώρας) χ 2
  • Τεϊκοπλανίνη (Targocid) 10 mg/kg χ 1.

Με εξαίρεση την κεφτριαξόνη (Rocephin), απαιτείται τροποποίηση των  προαναφερόμενων δόσεων σε νεφρική ανεπάρκεια, ενώ είναι απαραίτητη η μέτρηση των επιπέδων της βανκομυκίνης (Voncon) και των αμινογλυκοσιδών στον ορό, όχι τόσο για την αποφυγή τοξικών επιπέδων όσο για την αποφυγή υποθεραπευτικής στάθμης. Επιπλέον, σημειώνεται ότι πρώτα πρέπει να χορηγούνται τα αντιβιοτικά που δίδονται bolus και μετά εκείνα που δίδονται σε έγχυση διαρκείας.

Αν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του ασθενούς απομονωθεί ο παθογόνος μικροοργανισμός από τις καλλιέργειες, θα πρέπει να γίνει αποκλιμάκωση της αρχικής εμπειρικής θεραπείας με βάση το αντιβιόγραμμα. Αυτή περιλαμβάνει: α) την αντικατάσταση του χορηγούμενου αντιμικροβιακού από άλλο στενότερου φάσματος, εφόσον το τελευταίο είναι δραστικό, και β) τη διακοπή πιθανής αντισταφυλοκοκκικής ή αντιμυκητιασικής αγωγής, εφόσον δεν απομονωθούν τα αντίστοιχα παθογόνα. 

Αρχές χορήγησης αντιβιοτικών 

Λοίμωξη στο χοληφόρο δένδρο μπορεί να συμβεί είτε εντός της χοληδόχου κύστης είτε εντός του δικτύου των χοληφόρων πόρων και να εκδηλωθεί με την κλινική εικόνα είτε της χολοκυστίτιδας είτε της χολαγγειίτιδας. Αν και ανιχνεύονται βακτήρια στη χολή, η οποία και συνήθως καλλιεργείται για την ταυτοποίηση του παθογόνου μικροοργανισμού, η λοίμωξη δημιουργείται από τη διείσδυση των μικροβίων στους ιστούς και όχι λόγω της παρουσίας τους στη χολή. Η αντιβιοτική αγωγή επιλέγεται βάσει της ικανότητας διείσδυσης του φαρμάκου στους μολυσμένους και φλεγμαίνοντες ιστούς. Τα υψηλά επίπεδα του αντιβιοτικού στη χολή, τα οποία και συνήθως προσδιορίζονται στις φαρμακοκινητικές μελέτες, δεν είναι προϋπόθεση αποτελεσματικότητας ενός αντιβιοτικού. Τονίζεται λοιπόν ότι τα επίπεδα των αντιβιοτικών στον ορό έχουν μεγαλύτερη σημασία από τα επίπεδά τους στη χολή σε ασθενείς με λοίμωξη των χοληφόρων και ειδικά με χολαγγειοσήψη. 

Τα αντιβιοτικά αποτελούν κομβικής σημασίας παράγοντα για τη θεραπεία των λοιμώξεων των χοληφόρων και είναι σωστό να χορηγούνται αφού πρώτα ληφθούν αιμοκαλλιέργειες. Το αρχικό σχήμα αντιβιοτικών επιλέγεται εμπειρικά και τροποποιείται ανάλογα με τα αποτελέσματα των καλλιεργειών. Επιλέγονται τα αντιβιοτικά εκείνα που είναι κατάλληλα για τα παθογόνα βακτήρια που συνήθως απομονώνονται στη χολή των ασθενών με λοιμώξεις των χοληφόρων.

Τα επιλεγόμενα αντιβιοτικά πρέπει να καλύπτουν τα κοινά Gramm θετικά και αρνητικά αερόβια και αναερόβια μικρόβια, τα οποία συνήθως ευθύνονται για τη λοίμωξη. Η επιλογή των αντιβιοτικών καθορίζεται από πολλές παραμέτρους, όπως για παράδειγμα είναι: το αντιμικροβιακό φάσμα, η απέκκριση και η συγκέντρωση στη χολή, η τοξικότητα, το κόστος, η εμπειρία και η νοσοκομειακή χλωρίδα της νοσηλευτικής μονάδας. 

Η δράση των αντιβιοτικών στις λοιμώξεις των χοληφόρων και ειδικά στη χολαγγειίτιδα εξαρτάται από την ηπατική λειτουργία και το επίπεδο της χολερυθρίνης στο αίμα. Αν και μεγάλος αριθμός αντιβιοτικών απεκκρίνεται στη χολή σε θεραπευτικές συγκεντρώσεις, σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο μόνο λίγα από αυτά ανευρίσκονται σε ικανοποιητικές συγκεντρώσεις στη χολή. Σε απόφραξη του χοληδόχου πόρου, η χαμηλή συγκέντρωση του αντιβιοτικού στη χολή αποδίδεται, αφενός μεν στην έκπτωση της λειτουργίας  των ηπατοκυττάρων και, αφετέρου δε, στην αυξημένη υδροστατική πίεση μέσα στα χοληφόρα, που ως αποτέλεσμα έχει και τη μειωμένη έκκριση της χολής. Επισημαίνεται ότι η απέκκριση των αμινογλυκοσιδών, των κεφαλοσπορινών και της μετρονιδαζόλης στη χολή, δεν επηρεάζεται από την ηπατική λειτουργία.

Κατά την επιλογή των αντιβιοτικών σε ασθενείς με λοίμωξη των χοληφόρων ισχύει η αταλάντευτη θεραπευτική αρχή, σύμφωνα με την οποία: τα νεότερα αντιβιοτικά διαφυλάσσονται και χορηγούνται μόνο σε σοβαρές και απειλητικές για τη ζωή λοιμώξεις, η διάγνωση των οποίων βασίζεται σε επιδημιολογικά στοιχεία ή σε απομόνωση πολυανθεκτικών μικροοργανισμών στις καλλιέργειες. Διαφορετικά, πρέπει να επιλέγονται μικρότερου φάσματος αντιμικροβιακά φάρμακα. Η στρατηγική αυτή αποσκοπεί στη διαφύλαξη της ισχύος ενός πολύτιμου αντιβιοτικού, του οποίου η αλόγιστη χρήση οδηγεί σε υψηλά ποσοστά αντοχής. 

Η έγκαιρη έναρξη της αντιμικροβιακής θεραπείας είναι καθοριστική για την αίσια έκβαση και επιβίωση του ασθενούς με σοβαρή λοίμωξη των χοληφόρων. Έχει διαπιστωθεί ότι κάθε ώρα καθυστέρησης στην έναρξη της θεραπείας μειώνει κατά 7,6% την τελική αίσια έκβαση. Το είδος των χορηγούμενων αντιμικροβιακών εξαρτάται από το αν ο ασθενής προέρχεται από την κοινότητα ή αν φέρει νοσοκομειακή χλωρίδα. Στην τελευταία περίπτωση εντάσσονται: α) οι ασθενείς που εκδηλώνουν σηπτικό σύνδρομο ενώ νοσηλεύονται, β) εκείνοι που διαβιούν σε ιδρύματα ευγηρίας και γ) εκείνοι που υποβάλλονται σε συχνές παρεμβατικές θεραπευτικές τεχνικές στο νοσοκομείο, π.χ. αιμοκάθαρση. Γι’ αυτούς τους ασθενείς, το είδος των χορηγούμενων αντιμικροβιακών εξαρτάται από τη νοσοκομειακή αντοχή των μικροβίων στα αντιβιοτικά.

Τα χαρακτηριστικά των αντιβιοτικών που θα επιλεγούν είναι τα εξής:

  • Να είναι δραστικά σε όλους τους παθογόνους μικροοργανισμούς.
  • Να έχουν καλή φαρμακοκινητική στην εστία της λοίμωξης.
  • Να χορηγούνται στη μέγιστη δοσολογία.
  • Να τροποποιούνται ανάλογα με τα αποτελέσματα των καλλιεργειών.
  • Να μην έχουν χορηγηθεί αντιβιοτικά της ίδιας ομάδας το τελευταίο 3μηνο.

Η εμπειρική αντιβιοτική αγωγή για τους ασθενείς με σοβαρή λοίμωξη των χοληφόρων είναι η ακόλουθη:

  • Κεφαλοσπορίνη 3ης  γενεάς ± μετρονιδαζόλη (Flagyl)
  • Σιπροφλοξασίνη (Ciproxin) ± μετρονιδαζόλη (Flagyl)
  • Πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη(Tazocin)

Η εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή για τους ασθενείς με σοβαρή λοίμωξη των χοληφόρων  και σηπτικές εκδηλώσεις είναι η ακόλουθη:

  • Πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη + γλυκοπεπτίδιο (βανκομυκίνη ή τεϊκοπλανίνη).
  • Καρβαπενέμη + γλυκοπεπτίδιο (βανκομυκίνη ή τεϊκοπλανίνη).

Διάρκεια θεραπείας με αντιβιοτικά

Η μέση διάρκεια της θεραπείας είναι 5-7 μέρες. Αυτό όμως δεν μπορεί να είναι απόλυτο, γιατί ίσως επιφέρει την πρόωρη διακοπή και την υποτροπή της λοίμωξης.

Θεωρείται ότι, εάν ο ασθενής είναι απύρετος για 48 ώρες, έχει φυσιολογικά λευκά αιμοσφαίρια, με κάτω του 73% πολυμορφοπύρηνα και κάτω του 3% άωρες μορφές αυτών, ο κίνδυνος υποτροπής της λοίμωξης είναι αμελητέος. Σε μερικές περιπτώσεις, αν και η λοίμωξη έχει εκριζωθεί, τα λευκά αιμοσφαίρια δεν επιστρέφουν στα φυσιολογικά επίπεδα. Στις περιπτώσεις αυτές, εφ’ όσον ο ασθενής είναι απύρετος και δεν ανευρίσκονται νέες εστίες λοίμωξης, τα αντιβιοτικά διακόπτονται και ο ασθενής τίθεται σε παρακολούθηση και εξετάζεται καθημερινά. 

Προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών

Η προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών είναι συνήθης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή, ακόμη και σε λαπαροσκοπική, αν και δεν υπάρχουν απολύτως τεκμηριωμένα στοιχεία ως προς την ωφέλεια αυτής της τακτικής. Αντιβιοτικά πρέπει να χρησιμοποιούνται προληπτικά στις σύνθετες ανοικτές επεμβάσεις των χοληφόρων, όταν περιλαμβάνεται επιδιόρθωση στένωσης ή αφαίρεση νεοπλάσματος και κατασκευή χολοπεπτικής αναστόμωσης.

Οι συνήθεις παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με ασθενείς που εμφανίζουν βακτηριοχολία, στους οποίους ενδείκνυται η προεγχειρητική προληπτική αντιβιοτική αγωγή για επεμβάσεις στα χοληφόρα είναι οι εξής:

  • Ηλικία >70 έτη
  • Κλινικά εμφανής ίκτερος
  • Χοληδοχολιθίαση
  • Οξεία χολοκυστίτιδα
  • Επέμβαση εντός ενός μηνός από την ύφεση οξείας χολοκυστίτιδας
  • Προηγηθείσα επέμβαση στα χοληφόρα
  • Επείγουσα χειρουργική επέμβαση στα χοληφόρα

Καθώς ορισμένες από αυτές τις παραμέτρους μπορεί να μην αναγνωρισθούν μέχρι τη στιγμή της επέμβασης (π.χ. η παρουσία χοληδοχολιθίασης), οι περισσότεροι χειρουργοί χορηγούν συνήθως μόνο μία προεγχειρητική δόση ενός ασφαλούς και κατάλληλου αντιμικροβιακού φαρμάκου σε όλους τους ασθενείς που θα υποβληθούν σε χολοκυστεκτομή.

Ο θεμελιώδεις αρχές χορήγησης προληπτικής αντιβιοτικής αγωγής συνοψίζονται ως ακολούθως:

  1. Το αντιβιοτικό θα πρέπει να χορηγείται 60 λεπτά πριν από τη χειρουργική τομή. Αποτελεί θεμελιώδη αρχή της προληπτικής χρήσης αντιβιοτικών, το φάρμακο να υπάρχει στους ιστούς τη στιγμή της διεγχειρητικής μόλυνσης. Αν το αντιβιοτικό χορηγηθεί πολύ πρώιμα ίσως να έχει εξαφανισθεί τη στιγμή της επέμβασης και να συμβεί λοίμωξη, ενώ, αντίθετα, αν χορηγηθεί μετά την έναρξη της επέμβασης ή μετά τη λήξη της δεν προκύπτει κανένα όφελος.
  2. Το χορηγούμενο αντιβιοτικό πρέπει να είναι δραστικό κατά των παθογόνων που πιθανώς εμπλέκονται στην επέμβαση. Στη χειρουργική των χοληφόρων αυτό συνήθως σημαίνει κάλυψη για Escherichia coli και Klebsiella pneumoniae, που είναι οι πιθανότεροι αποικιστές των χοληφόρων. Δεν έχει τεκμηριωθεί όφελος από την προληπτική χορήγηση αντιβιοτικού κατά του εντεροκόκκου, κάτι που πιθανότατα οφείλεται στη χαμηλή λοιμογόνο δύναμη αυτού του βακτηριδίου. Η κάλυψη κατά του Staphylococcus aureus είναι συνήθως θεμιτή, ούτως ώστε να προληφθεί και μία πιθανή λοίμωξη από το δέρμα. Το συχνότερα χρησιμοποιούμενο αντιβιοτικό είναι οι κεφαλοσπορίνες β’ γενιάς. Σε περίπτωση αλλεργίας στην πενικιλίνη μπορεί να χορηγηθεί μία κινολόνη.
  3. Το αντιβιοτικό πρέπει να διακόπτεται μετά τη λήξη της επέμβασης. Οι περισσότεροι χειρουργοί δεν χορηγούν αντιβίωση μετεγχειρητικά, εκτός και εάν διεγχειρητικά έχει συμβεί σοβαρή επιμόλυνση (π.χ. διαρροή χολής). Η αυξανόμενη συχνότητα και σοβαρότητα της εντεροκολίτιδος από C. difficile από τη χρήση αντιβιοτικών αποτελεί ισχυρό επιχείρημα εναντίον της μετεγχειρητικής χορήγησης προληπτικής αντιβιοτικής αγωγής σε ασθενείς με επεμβάσεις στα χοληφόρα.

Η συχνότητα των διαδερμικών διηπατικών και ενδοσκοπικών επεμβατικών πράξεων για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς στα χοληφόρα έχει αυξηθεί. Δεν υπάρχουν ισχυρά δεδομένα από προοπτικές μελέτες όσον αφορά την προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών στους ασθενείς αυτούς, διότι η πιθανότητα εμφάνισης λοίμωξης μετά την εκάστοτε παρέμβαση (εξαιρουμένων των τεχνικών λαθών από διάτρηση των πόρων) είναι μικρή (<1 %). Εφόσον όμως στις περιπτώσεις αυτές συνήθως υπάρχει απόφραξη ή βαριά νόσος των χοληφόρων, μπορεί να υποτεθεί με ασφάλεια ότι η χολή είναι μολυσμένη και συνεπώς η χορήγηση μίας δόσης προληπτικής αντιβιοτικής αγωγής, αμέσως πριν από την επεμβατική πράξη είναι ορθή. Ομοίως, η παράταση της χορήγησης αντιβιοτικών, λόγω του υποτιθέμενου κινδύνου από την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης ή καθετήρα στα χοληφόρα, δεν προσφέρει κανένα τεκμηριωμένο όφελος.

Το αν θα πρέπει τα αντιβιοτικά να συνεχίζονται ή να επαναχορηγούνται σε ασθενή με λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και μετεγχειρητική χολόρροια είναι ένα διφορούμενο ζήτημα. Η παροχέτευση της διαφυγούσας χολής είναι πολύ σημαντική και παρέχει τη δυνατότητα λήψης καλλιεργειών. Εάν αυτές είναι θετικές ή ο ασθενής αναπτύξει κλινική εικόνα με πυρετό, λευκοκυττάρωση ή άλλα συμπτώματα λοίμωξης, τότε πρέπει να χορηγηθούν αντιβιοτικά είτε κατά του μικροβίου που καλλιεργήθηκε είτε κατά των Escherichia coli και Klebsiella pneumoniae, που πιθανότατα είναι παρόντα.

Επιλογή αντιβιοτικού σε λοιμώξεις των χοληφόρων

Εφόσον ο ασθενής δεν έχει παραμείνει για μεγάλο χρονικό διάστημα στο νοσοκομείο, σε ήπιες έως μετρίου βαθμού λοιμώξεις των χοληφόρων συστήνεται η χορήγηση μιας κεφαλοσπορίνης δεύτερης γενιάς (π.χ. κεφοξιτίνη/Mefoxil στη δόση 2gr  ανά 6ωρο i.v. ή κεφαμανδόλη/Mandocef 2gr  ανά 8ωρο i.v. ή κεφουροξίμη/Zinacef 1,5 gr i.v. ανά 8ωρο) σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη/Flagyl 500 mgr ανά 8ωρο i.v.. Τα ανωτέρω αντιβιοτικά χορηγούνται τις 3-4 πρώτες ημέρες παρεντερικά και στη συνέχεια από το στόμα, μέχρι να συμπληρωθεί η συνολική θεραπεία των 10-14 ημερών, εφόσον φυσικά ο ασθενής βελτιώνεται.

Σε βαρύτερες περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια αμινογλυκοσίδη (νετιλμικίνη/Netromycin, αμικασίνη/Briklin) σε συνδυασμό με αμπικιλλίνη και με κλινδαμυκίνη/Dalacin σε δόση  600 mgr ανά 8ωρο σε i.v. ή με μετρονιδαζόλη για τα αναερόβια. Αξίζει να τονιστεί ότι οι αμινογλυκοσίδες είναι πολύ αποτελεσματικές στην καταπολέμηση των Gramm αρνητικών βακτηριδίων και η χορήγησή τους πρέπει να γίνεται με προσοχή στους ασθενείς με ίκτερο και έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Επίσης, μπορεί να χορηγηθούν ως μονοθεραπεία η αμπικιλλίνη με σουλμπακτάμη/Augmentin ή ιμιπενέμη/Primaxin. 

Εκτός από τις αμινογλυκοσίδες, τα αερόβια Gramm-αρνητικά βακτηρίδια καλύπτονται επαρκώς από τις κεφαλοσπορίνες τρίτης και τέταρτης γενιάς, τις μονομπακτάμες, τις ουρεϊδοπενικιλλίνες,  τις καρμπαπενέμες και τις νεότερες κινολόνες. 

Οι τρίτης γενιάς (κεφτριαξόνη/Rocephin, κεφοταξίνη/Claforan, κεφταζιντίμη/Solvetan) και τέταρτης γενιάς (κεφεπίμη/Maxipine) κεφαλοσπορίνες καλύπτουν τα αερόβια και τα αναερόβια στελέχη. Χορηγούνται μόνο όταν ο ασθενής εμφανίσει σοβαρή σηπτική χολοκυστίτιδα ή χολαγγειίτιδα, ενώ ήδη βρίσκεται πολλές ημέρες στο νοσοκομείο και το έντερο έχει αποικιστεί με τη χλωρίδα του νοσοκομειακού περιβάλλοντος. 

Η αζτρεονάμη/Azactam είναι ο γνωστότερος και ισχυρότερος εκπρόσωπος των μονομπακταμών και η δράση είναι όμοια με εκείνη των αμινογλυκοσιδών. Το αντιβακτηριδιακό τους φάσμα περιλαμβάνει τα αερόβια Gramm αρνητικά μικρόβια, ενώ τα Gramm-θετικά, όπως και τα αναερόβια δεν είναι ευαίσθητα. Η αζτρεονάμη χορηγείται σε δόση 1gr κάθε 12 ώρες ακόμα και σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. 

Οι ουρεϊδοπενικιλλίνες, όπως η πιπερακιλλίνη/Pipril και ο συνδυασμός πιπερακιλλίνης-ταζομπακτάμης/Tazocin, ανήκουν στις αντιψευδομοναδικές ημισυνθετικές πενικιλλίνες και καλύπτουν τα Gramm-αρνητικά και θετικά −συμπεριλαμβανομένου του εντερόκοκκου− καθώς  και τα αναερόβια μικρόβια. Χρησιμοποιούνται ως μονοθεραπεία σε σοβαρές χολαγγειίτιδες και αποδείχτηκαν αποτελεσματικότερες από το συνδυασμό χορήγησης αμπικιλλίνης με αμινογλυκοσίδη. 

Παρόμοιο αντιμικροβιακό φάσμα με τις ουρεϊδοπενικιλλίνες και με εξαιρετική κλινική αποτελεσματικότητα κατέχει η ιμιπενέμη/Primaxin, που ανήκει στις καρμπαπενέμες και χορηγείται ως μονοθεραπεία σε σοβαρές χολαγγειίτιδες. Η δοσολογία κυμαίνεται μεταξύ 2-4 gr ημερησίως, ανάλογα με τη βαρύτητα της λοίμωξης, διαιρεμένη σε 3-4 δόσεις. Σε συγκριτικές κλινικές μελέτες, η αποτελεσματικότητα της ιμιπενέμης ήταν ισάξια μ’ εκείνη του κλασικού συνδυασμού μιας αμινογλυκοσίδης με την κλινδαμυκίνη. Νεότερες καρβαπενέμες, με δραστικότητα όμοια με εκείνη της ιμιπενέμης, είναι η μεροπενέμη/Meronem, που χορηγείται σε δόση 1gr κάθε 12 ώρες και η ερταπενέμη/Invaz, που χορηγείται σε δόση 1gr κάθε 24 ώρες.

Οι νεότερες κινολόνες β’ γενιάς (σιπροφλοξασίνη/Ciproxin, λεβοφλοξασίνη/Tavanic, μοβιφλοξασίνη/Avelox) καλύπτουν αποτελεσματικά τα Gramm-θετικά και αρνητικά βακτηρίδια, όχι όμως και τα αναερόβια. Είναι το μόνα αντιβιοτικά που απεκκρίνεται σε ικανοποιητικές θεραπευτικές πυκνότητες στη στάσιμη χολή σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο. Χαρακτηρίζεται από τη μικρότερη «ελάχιστη ανασταλτική πυκνότητα (MIC)», όταν εξετάζεται η δράση τους κατά των παθογόνων μικροβίων που ανευρίσκονται στις λοιμώξεις των χοληφόρων αγγείων. Από πολλούς ερευνητές η σιπροφλοξασίνη προτείνεται ως μονοθεραπεία στις ήπιες χολαγγειίτιδες  στη δόση των 400 ή 600 mgr ανά 12ωρο I.V. Σε βαριές μορφές της νόσου, προστίθεται αμπικιλλίνη και μετρονιδαζόλη, γιατί οι λοιμώξεις αυτές είναι εξ ορισμού μικτές, αερόβιες και αναερόβιες. Τέλος, η χρήση των κινολονών ενδείκνυται σε άτομα με αλλεργία στις β-λακτάμες καθώς και σε νεφρική ανεπάρκεια.

Για τους ασθενείς με σοβαρή σήψη ή σηπτική καταπληξία λόγω βαριάς λοίμωξης των χοληφόρων (χολοκυστίτιδα, χολαγγειίτιδα) προτείνεται η χορήγηση συνδυασμού πιπερακιλλίνης-ταζομπακτάμης/Tazocin ή ιμιπενέμης/Primaxin με κολιμικίνη/Colistin και γλυκοπεπτίδιο (π.χ. βανκομυκίνη/Voncon ή τεϊκοπλανίνη/Targocid). Ωστόσο, η επιλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού θα πρέπει να βασίζεται στην εκάστοτε επιδημιολογία της αντοχής σε κάθε νοσοκομείο και πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με τα πρόσφατα επιδημιολογικά δεδομένα.

Συμπερασματικά, η θεραπευτική αντιβιοτική αγωγή χρησιμοποιείται σε ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα και οξεία χολαγγειίτιδα. Και στις δύο νόσους τα αρνητικά κατά Gram αερόβια παίζουν σημαντικό ρόλο και καλύπτονται ικανοποιητικά από τις κεφαλοσπορίνες δεύτερης ή τρίτης γενεάς, τις αμινογλυκοσίδες, τις ουρεϊδοπενικιλλίνες, τις καρβαπενέμες και τις φθοριοκινολόνες. Οι ουρεϊδοπενικιλλίνες, όπως η πιπερακιλλίνη/Pipril, παρέχουν το πλεονέκτημα ότι καλύπτουν τα θετικά κατά Gram μικρόβια, συμπεριλαμβανομένων και των εντερόκοκκων και ότι  προσφέρουν κάλυψη έναντι και των αναερόβιων. Όταν συνδυάζονται με αναστολέα της β-λακταμάσης, όπως η ταζοβακτάμη/Tazocin, η πιπερακιλλίνη προσφέρει ευρεία και βελτιωμένη κάλυψη έναντι των οργανισμών με επίκτητη ανθεκτικότητα. Οι περισσότερες φθοριοκινολόνες, όπως η σιπροφλοξασίνη/Ciproxin, δεν καλύπτουν τα αναερόβια και θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με έναν παράγοντα που προσφέρει κάλυψη για τα αναερόβια (π.χ. μετρονιδαζόλη/Flagyl). Η Pseudoμonas έχει απομονωθεί με αυξημένη συχνότητα από ασθενείς με χολαγγειίτιδα, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν ενδοπροθέσεις (stent) και θα πρέπει να καλύπτεται στους βαριά πάσχοντες ασθενείς. H πιπερακιλλίνη/Pipril έχει επιτελέσει ικανοποιητικά το έργο της ως συνδυασμένη θεραπεία, συμπεριλαμβάνοντας και μία αμινογλυκοσίδη σε ασθενείς με χολαγγειίτιδα.

Οι συνηθέστερες λοιμώξεις των χοληφόρων

Οξεία χολοκυστίτιδα

Η οξεία χολοκυστίτιδα είναι η πιο συχνή λοίμωξη των χοληφόρων. Η κλινική διάγνωση τίθεται σε ασθενείς που προσέρχονται με οξεία εγκατάσταση πόνου στο δεξιό υποχόνδριο, ναυτία και πιθανώς έμετο, χαμηλό πυρετό και ενδεχομένως ίκτερος. Συνήθως υπάρχει ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο, με θετικό σημείο Murphy και αναπηδώσα ευαισθησία, ενώ μπορεί να υπάρχει και ψηλαφητή μάζα. To US δεξιού υποχονδρίου συνήθως τεκμηριώνει τη διάγνωση. Σε δυσδιάγνωστες περιπτώσεις ίσως απαιτηθεί σπινθηρογράφημα ήπατος-χοληφόρων με ιμινοδιακετικό οξύ.

Η κύρια αντιμετώπιση είναι η χολοκυστεκτομή, και τα αντιβιοτικά αποτελούν επικουρική θεραπεία. Η χολοκυστεκτομή πρέπει να διενεργείται άμεσα, εκτός εάν ο ασθενής έχει συνοδά προβλήματα υγείας (π.χ. απορυθμισμένο σακχαρώδη διαβήτη) που χρήζουν αντιμετώπισης προ της επέμβασης.

Η καλλιέργεια χολής δεν απαιτείται επί χολοκυστεκτομής, γιατί έως και στο 50% των ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα, που η χολή τους καλλιεργήθηκε δεν απομονώθηκαν βακτήρια. Επειδή τα πιο συχνά παθογόνα μικρόβια είναι είτε η Escherichia coli είτε η Klebsiella pneumoniae, η αντιβιοτική αγωγή στοχεύει προς αυτούς τους οργανισμούς. Κατάλληλο σχήμα είναι η χορήγηση κεφαλοσπορίνης β’ γενιάς, ανά 8ωρο. Χρησιμοποιείται συχνά και ο συνδυασμός πιπερακιλλίνης/ταζομπακτάμης σε δόση 3.375 mg ανά 6ωρο, αν και η παρεχόμενη κάλυψη για αναερόβια βακτήρια δεν είναι απαραίτητη. Κάλυψη εναντίον των εμπλεκόμενων παθογόνων παρέχουν επίσης οι κινολόνες και οι αμινογλυκοσίδες. Σε ιδρυματισμένους ασθενείς ή ασθενείς με ιστορικό πρόσφατης λήψης αντιβιοτικών που Θα μπορούσαν να επηρεάσουν την εντερική χλωρίδα, δικαιολογείται η χορήγηση αντιβιοτικών με φάσμα ευρύτερο των κεφαλοσπορινών β’ γενιάς.

Η παραπέρα τακτική για την αντιμετώπιση της οξείας χολοκυστίτιδας θα εξαρτηθεί από τους ακόλουθους παράγοντες: 1) το χρόνο της διάγνωσης σε σχέση με την έναρξη της νόσου, 2) τη βαρύτητα της φλεγμονής και τη παρουσία επιπλοκών της νόσου (εμπύημα, γάγγραινα, διάτρηση), 3) τη γενική κατάσταση τους ασθενούς και τα συμπαρομαρτούντα νοσήματα και δ) την εμπειρία και τις απόψεις του χειρουργού. 

Δυστυχώς, στην οξεία χολοκυστίτιδα επικρατεί η τάση υπερβολικής παράτασης της αντιβιοτικής θεραπείας. Το κλινικό σύνδρομο πόνου, πυρετού και λευκοκυττάρωσης υφίεται ταχέως μετά από την οριστική χειρουργική θεραπεία, και στις περισσότερες ανεπίπλεκτες περιπτώσεις η αντιβιοτική αγωγή μπορεί να διακοπεί εντός 24 ωρών από την επέμβαση. Η πρώιμη διακοπή των αντιβιοτικών είναι αποδεκτή ακόμη και όταν υπάρξει μικρή διασπορά χολής από την οξέως φλεγµαίνουσα χοληδόχο κύστη κατά τη χολοκυστεκτομή. Ωστόσο, υπό αυτές τις συνθήκες, όταν δηλαδή διαπιστώνεται η μόλυνση διεγχειρητικά, ενδεχομένως είναι απαραίτητη η παράταση της θεραπείας με αντιβιοτικά, οπότε και η διακοπή τους μπορεί να γίνει με βάση κλινικά κριτήρια.

Εμπύημα της χοληδόχου κύστης

Το εμπύημα της χοληδόχου κύστης μπορεί να εμφανισθεί ως επιπλοκή της οξείας χολοκυστίτιδας ή της χρόνιας χολοκυστοπάθειας και αποτελεί μη αναμενόμενο εύρημα κατά την εκλεκτική χολοκυστεκτομή. Τείνει να εμφανίζεται σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας και σε ασθενείς με μακρό ιστορικό συμπτωματικής χολολιθίασης. Επί οξείας χολοκυστίτιδας, οι ασθενείς με εμπύημα παρουσιάζονται με σοβαρή κλινική λοίμωξη και είναι περισσότερο τοξικοί απ’ ό,τι στην τυπική χολοκυστίτιδα. Η λευκοκυττάρωση είναι εντονότερη και ο κλινικός ίκτερος με αυξημένα ηπατικά ένζυμα είναι συχνότερος απ’ ό,τι στη συνήθη οξεία χολοκυστίτιδα. Από πολλές απόψεις, οι ασθενείς προσέρχονται με εικόνα παρόμοια με αυτήν της χολαγγειίτιδας.

Διεγχειρητικά, η χοληδόχος κύστη φλεγμαίνει έντονα και συχνά διανοίγεται ακουσίως κατά την παρασκευή της. Στις περιπτώσεις αυτές η ανεύρεση πύου αντί χολής θέτει τη διάγνωση. Η καλλιέργεια του πύου είναι σημαντική και η βακτηριολογία είναι αυτή της τυπικής οξείας χολοκυστίτιδας. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς έχουν περισσότερους λόγους (με επικυρίαρχη την προηγηθείσα λήψη αντιβιοτικών) να παρουσιάζουν ανθεκτικά βακτήρια στο πύον της χοληδόχου κύστης.

Και πάλι η χολοκυστεκτομή είναι η οριστική θεραπεία αφού επιτυγχάνει πλήρη απομάκρυνση των φλεγμαινόντων ιστών. Ο πυογόνος χαρακτήρας της λοίμωξης αποτελεί κλινική ένδειξη για την πιθανή συμμετοχή αναερόβιων βακτηρίων και παρέχει επαρκή αιτιολόγηση για την προσθήκη αντιβιοτικής κάλυψης κατά των βακτηρίων αυτών. Έτσι κρίνεται επαρκής μία αρχική αντιβιοτική αγωγή με συνδυασμό κεφαλοσπορίνης β’ γενιάς και μετρονιδαζόλης ή με πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη, έως ότου γίνουν γνωστά τα αποτελέσματα των καλλιεργειών και της ευαισθησίας. Καθώς η χειρουργική θεραπεία είναι συνήθως αποτελεσματική, η χορήγηση αντιβιοτικών διακόπτεται στους περισσότερους ασθενείς 2-3 ημέρες αργότερα, αναλόγως της κλινικής ανταπόκρισης. Η σοβαρή μόλυνση του υφηπατικού χώρου από πύον, εφόσον είτε γίνει ακούσια διάτρηση της χοληδόχου κύστης κατά τη χολοκυστεκτομή είτε ήδη υπάρχει αυτόματη ρήξη, συνεπάγεται συνήθως την παράταση της αντιβιοτικής αγωγής. Το μετεγχειρητικό υφηπατικό απόστημα μπορεί να αποτελέσει επιπλοκή της χολοκυστεκτομής επί εδάφους εμπυήματος της χοληδόχου κύστης. Οι ασθενείς που δεν εμφανίζουν άμεση ανταπόκριση στη χολοκυστεκτομή πρέπει να διερευνηθούν για την ύπαρξη αποστήματος με CT την 5η-7η μετεγχειρητική ημέρα, και θα πρέπει να γίνει κατάλληλη επιλογή αντιβιοτικών.

Γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα

Η νέκρωση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης είναι αποτέλεσμα ελάττωσης της ιστικής άρδευσης. Η αυξημένη ενδοαυλική πίεση στα πλαίσια σοβαρής οξείας χολοκυστίτιδας μπορεί να υπερβεί την πίεση άρδευσης των ιστών. Η σπλαγχνική αρτηριοπάθεια, η ανεπαρκής καρδιακή παροχή, η συστηματική σήψη από άλλη εστία ή η υποογκαιμία μπορούν να οδηγήσουν σε ισχαιμία της χοληδόχου κύστης και στην αποκαλούμενη αλιθιασική χολοκυστίτιδα. Η κλινική εικόνα είναι βαρύτερη και η συνδρομή αυτή συνήθως εμφανίζεται σε ασθενείς που νοσηλεύονται για άλλη αιτία. Η διάτρηση της νεκρωμένης χοληδόχου κύστης είναι συνήθης και καθιστά την αντιμετώπιση δυσχερή.

Διεγχειρητικά, οι ασθενείς μπορούν να ταξινομηθούν αναλόγως της ύπαρξης ή μη διάτρησης της χοληδόχου κύστης. Η γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα χωρίς διάτρηση αντιμετωπίζεται σχεδόν όπως η οξεία χολοκυστίτιδα. Η χολοκυστεκτομή εξαλείφει την αιτία της νόσου και χορηγούνται οι συνηθισμένοι συνδυασμοί αντιβιοτικών, που διακόπτονται αναλόγως της μετεγχειρητικής κλινικής ανταπόκρισης.

Η διάτρηση της χοληδόχου κύστης επισυμβαίνει ανεξαρτήτως ηλικίας. Η ισχαιμική χολοκυστίτιδα με διάτρηση σε νοσηλευόμενους ασθενείς απαιτεί εξατομίκευση και περισσότερη προσοχή, όσον αφορά την επιλογή των αντιβιοτικών. Πρέπει να συνυπολογίζονται τα ενδονοσοκομειακά παθογόνα και επιβάλλεται η λήψη καλλιεργειών για τη συλλογή δεδομένων ευαισθησίας. Πιθανοί στόχοι είναι τα ανθεκτικά στελέχη Εnterobacter, η Pseudomonas aeruginosa και ο ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus. Η κάλυψη ευρύτερου φάσματος παθογόνων με ιμιπενέμη ή μεροπενέμη αποτελεί αποδεκτή επιλογή μέχρις ότου τα αποτελέσματα των καλλιεργειών επιτρέψουν την βελτιστοποίηση του χορηγούμενου σχήματος. Η αγωγή κατά του ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη S. aureus θα πρέπει να χορηγείται μόνο εφόσον ληφθούν τα αποτελέσματα της καλλιέργειας και τα δεδομένα ευαισθησίας. Επειδή η διάτρηση σε ισχαιμική χολοκυστίτιδα συμβαίνει συχνά επί συνύπαρξης άλλων νόσων, αυτοί οι ασθενείς απαιτούν παρατεταμένα σχήματα θεραπείας. Η αγωγή μπορεί να διακοπεί μετά 7 ημέρες, αλλά αν υπάρχουν ενδείξεις συνεχιζόμενης λοίμωξης τότε απαιτείται CT κοιλίας για να αποκλειστεί κάποιο κοιλιακό απόστημα. Από τα αποστήματα που παροχετεύονται λαμβάνονται καλλιέργειες με σκοπό τον προσδιορισμό του υπεύθυνου παθογόνου, διότι αυτές οι λοιμώξεις αποτελούν έναν ακόμα παράγοντα υψηλού κινδύνου ανάπτυξης ανθεκτικών ενδονοσοκομειακών παθογόνων.

Οξεία χολαγγειίτιδα

Η οξεία βακτηριακή χολαγγειίτιδα αναπτύσσεται όταν υπάρχει απόφραξη της χοληφόρου οδού και κυρίως των εξωηπατικών χοληφόρων (ηπατικοί πόροι, κοινός ηπατικός, χοληδόχος πόρος). Κύριος αιτιοπαθογενετικός παράγοντας για την εγκατάσταση της φλεγμονής είναι η χολική στάση, η οποία οδηγεί σε πολλαπλασιασμό των βακτηρίων κεντρικά της απόφραξης και την διείσδυσή τους στο τοίχωμα των χοληφόρων πόρων και στο ηπατικό παρέγχυμα. Η απόφραξη μπορεί να οφείλεται σε νεόπλασμα παγκρέατος ή των χοληφόρων, σε χρόνια παγκρεατίτιδα, σε καλοήθη στένωση των χοληφόρων ή σε ιατρογενή στένωση από προηγηθείσα επέμβαση στα χοληφόρα. Επίσης, η μικροβιακή χολαγγειίτιδα αποτελεί συνήθη επιπλοκή της χοληδοχολιθίασης. Παρατηρείται ακόμα μετά από επεμβατικές ιατρικές πράξεις (ERCP, PTC) στο χολοπαγκρεατικό άξονα και την τοποθέτηση ξένου υλικού (π.χ. ενδοπροθέσεων) στα χοληφόρα. 

Παρουσιάζεται με κλινικές εκδηλώσεις βαριάς σήψης, οι σπουδαιότερες από τις οποίες είναι ο υψηλός πυρετός με ρίγος,, η εξεσημασμένη λευκοκυττάρωση, ο ταχέως κλιμακούμενος ίκτερος, η συστηματική τοξιναιμία και τέλος η σηπτική καταπληξία.

Οι θεραπευτικές αρχές της νόσου περιλαμβάνουν τη χορήγηση αντιβιοτικών, την απομάκρυνση του ξένου σώματος, καθώς και την άρση του κωλύματος που προκαλεί την απόφραξη. Η πλειοψηφία των ασθενών αντιμετωπίζεται αρχικά με συντηρητικά υποστηρικτικά μέτρα και σε δεύτερο χρόνο γίνεται η οριστική απελευθέρωση του χοληφόρου δένδρου από κάθε είδους εμπόδιο, εφόσον με το υπερηχογράφημα (κλασικό ή ενδοσκοπικό) και την MRCP ή ERCP αποκαλυφθεί το αίτιο της νόσου. 

Σε ποσοστό 60% των ασθενών η λοίμωξη είναι πολυμικροβιακή και η αρχική εμπειρική χορήγηση των αντιβιοτικών πρέπει να στρέφεται κατά των Gramm-αρνητικών (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae), του εντερόκοκκου καθώς και των αναερόβιων μικροβίων. Τα αποτελέσματα της καλλιέργειας και της ευαισθησίας είναι ιδιαιτέρως σημαντικά εάν ο ασθενής προέρχεται από νοσηλευτικό ίδρυμα ή νοσηλεύτηκε πρόσφατα ή έχει λάβει αντιβιοτικά. Υπό αυτές τις συνθήκες θα πρέπει να χορηγείται μία καρβαπενέμη (π.χ. ιμιπενέμη/Primaxin ή μεροπενέμη/Meronem ή ερταπενέμη/Invaz) κατά των ανθεκτικών Gramm αρνητικών βακίλων. Επίσης λαμβάνεται υπόψη ο Staphylococcus aureus και εφόσον προκύψουν ανάλογα στοιχεία από τις καλλιέργειες χορηγούνται βανψομυκίνη/Voncon ή λινεζολίδη/Zyvoxid ή δαπτομυκίνη/Cubicin. Επί χρόνιας απόφραξης των χοληφόρων και ιστορικού επανειλημμένων διαδερμικών ή ενδοσκοπικών χειρισμών, κυριολεκτικά οποιοδήποτε μικρόβιο, ακόμη και τα είδη Candida, αποτελούν πιθανά παθογόνα. Υπό αυτές τις συνθήκες τα αξιόπιστα δεδομένα ευαισθησίας από τις σχετικές καλλιέργειες είναι παράγων «εκ των ων ουκ άνευ» για την ορθή επιλογή της αντιμικροβιακής θεραπείας.

Σε ασθενείς με κλινικές εκδηλώσεις τοξικής χολαγγειίτιδας όπως σηπτική καταπληξία, υπόταση, ολιγουρία, διανοητική σύγχυση καθώς και σ’ εκείνους που δεν βελτιώνονται άμεσα μέσα σε 12-24 ώρες με τη συντηρητική αγωγή, πρέπει να επιχειρείται επειγόντως η αποσυμφόρηση του χοληφόρου δένδρου, η οποία επιτυγχάνεται είτε με χειρουργικό είτε με ενδοσκοπικό τρόπο είτε με διαδερμική διηπατική παροχέτευση.

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!