Φυσιολογία των Χοληφόρων

Λειτουργία των χοληφόρων πόρων  

​Οι χοληφόροι πόροι δεν αποτελούν μόνο απλούς αγωγούς μεταφοράς της χολής, αλλά συμβάλλουν ουσιαστικά στη ροή και τη σύνθεσή της. Οι χοληφόροι πόροι, η χοληδόχος κύστη και ο σφιγκτήρας του Oddi δρουν συντονισμένα ώστε να τροποποιούν, να αποθηκεύουν και να ρυθμίζουν τη ροή της χολής. Κατά την πορεία μέσα από τα χοληφόρα, η σύνθεση της χολής τροποποιείται με την απορρόφηση και έκκριση νερού, ηλεκτρολυτών και άλλων ουσιών. Η γαστρεντερική ορμόνη σεκρετίνη αυξάνει τον όγκο παραγωγής της χολής, με την ενεργητική έκκριση υγρού πλούσιου σε διττανθρακικά από το τοίχωμα των χοληφόρων μέσα στον αυλό τους. Η αύξηση του όγκου της χολής από τα χοληφόρα ενεργοποιείται επίσης και από άλλες ορμόνες, όπως είναι η χολοκυστοκινίνη και η γαστρίνη. Η δράση των ορμονών αυτών είναι μεγαλύτερη στους πόρους και μικρότερη στα χοληφόρα τριχοειδή. Το επιθήλιο του χοληδόχου πόρου έχει επίσης την ικανότητα να απορροφά νερό και ηλεκτρολύτες, γεγονός που έχει καθοριστική σημασία στην αποθήκευση συμπυκνωμένης χολής κατά τη νηστεία σε ασθενείς, οι οποίοι στο παρελθόν έχουν υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή. 

Λειτουργία της χοληδόχου κύστης

Η κύρια λειτουργία της χοληδόχου κύστης είναι να συγκεντρώνει, να συμπυκνώνει και να αποθηκεύει τη χολή που παράγεται στο ήπαρ κατά τη νηστεία και να την αποχετεύει στο δωδεκαδάκτυλο, αμέσως μετά την πρόσληψη της τροφής. Σε κατάσταση νηστείας, το 80% της χολής που παράγεται στο ήπαρ αποθηκεύεται στη χοληδόχο κύστη. Η συνήθης χωρητικότητα της χοληδόχου κύστης είναι 40 έως 50 ml. Κατά συνέπεια, μόνο ένα μικρό ποσοστό από τα 1000-1500 ml χολής που παράγονται  ημερησίως στο ήπαρ θα μπορούσε να αποθηκευτεί σε αυτή, εάν δεν είχε την απορροφητική και συμπυκνωτική ικανότητα. Ο βλεννογόνος της χοληδόχου κύστης διαθέτει τη μεγαλύτερη απορροφητική ικανότητα ανά μονάδα επιφάνειας από οποιαδήποτε άλλο ιστό του ανθρωπίνου σώματος. Μέσα σε 4-6 ώρες η χολή συμπυκνώνεται κατά 5 έως 1Ο φορές με την απορρόφηση νερού και ηλεκτρολυτών, επιφέροντας μία σημαντική μεταβολή στη σύνθεσή της. 

Ο βλεννογόνος της χοληδόχου κύστης απορροφά τάχιστα το νάτριο, το χλώριο, τα διττανθρακικά και το νερό από τη χολή, με αποτέλεσμα αυτή να γίνεται δέκα φορές πυκνότερη και να έχει ειδικό βάρος 1.040. Η ενεργητική αυτή μεταφορά των ηλεκτρολυτών από το επιθήλιο της χοληδόχου κύστης αποτελεί τη κινητήρια δύναμη για τη συμπύκνωση της χολής. Το νερό απορροφάται παθητικά σαν απάντηση στην ωσμωτική κλίση που δημιουργείται από την απορρόφηση των διαλυμένων ουσιών. Όταν η χολή συμπυκνώνεται στη χοληδόχο κύστη, τα χολικά οξέα και η λεκιθίνη συμπυκνώνονται μαζί με τη χοληστερόλη, με αποτέλεσμα η χοληστερόλη να εξακολουθεί να βρίσκεται σε διαλυτή κατάσταση.

Η ταχεία απορρόφηση των στοιχείων της χολής αποτελεί ένα από τους μηχανισμούς που εμποδίζουν την αύξηση της υδροστατικής πίεσης μέσα στο σύστημα των χοληφόρων. Επίσης, η περιοδική χαλάρωση και κένωση της χοληδόχου κύστης κατά τη διάρκεια της νηστείας, παίζουν σημαντικό ρόλο στη διατήρηση μιας σχετικά χαμηλής ενδαυλικής πίεσης μέσα στο χοληφόρο δέντρο. 

Ο βλεννογόνος της χοληδόχου κύστης εκκρίνει στον αυλό της διάφορα συστατικά, αλλά πρωτίστως γλυκοπρωτεΐνες, οι οποίες τον προστατεύουν από τη διαβρωτική δράση των χολικών οξέων που βρίσκονται σε υψηλές συγκεντρώσεις στον αυλό της χοληδόχου κύστης, ενώ επίσης αυξάνουν τη διαλυτότητα της χοληστερόλης. 

Από το επιθήλιο της χοληδόχου κύστης γίνεται και μεταφορά ιόντων υδρογόνου, η οποία οδηγεί στην ελάττωση του pΗ της χολής, μέσω του μηχανισμού ανταλλαγής νατρίου. Το όξινο pΗ της χολής προάγει τη διαλυτότητα του ασβεστίου και με τον τρόπο αυτόn παρεμποδίζεται η καθίζησή του ως άλατα ασβεστίου. Η φυσιολογική διαδικασία δημιουργίας όξινου pΗ μέσα στη χοληδόχο κύστη, ελαττώνει το pΗ της εισερχόμενης ηπατικής χολής από 7,5-7,8 σε 7,1-7,3. Επί ελαττωματικής λειτουργία του βλεννογόνου της χοληδόχου κύστης προκαλούνται διαταραχές στη διαδικασία αυτή, που οδηγούν με τη σειρά τους στην κατακρήμνιση κρυστάλλων χοληστερόλης και ασβεστίου, διαδραματίζοντας με τον τρόπο αυτόν σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της χολολιθίασης.

Η σύνθεση της χολής επηρεάζει τη διαλυτότητα δύο άλλων κύριων συστατικών της, του ασβεστίου και της χοληστερόλης. Μολονότι ο βλεννογόνος της χοληδόχου κύστης απορροφά το ασβέστιο, η διαδικασία αυτή δεν είναι τόσο δραστική όσο για το νάτριο και το νερό, και αυτό οδηγεί σε σχετικά μεγαλύτερη συγκέντρωση των ιόντων ασβεστίου.

Το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης εκτός από την απορροφητική έχει την ικανότητα να εκκρίνει και βλέννα σε ποσότητα 20 ml περίπου το 24ωρο. Η έκκριση της βλέννας πραγματοποιείται πρωτίστως από τους αδένες του αυχένα της χοληδόχου κύστης και του κυστικού πόρου. Το στρώμα γέλης από βλέννα συνιστά ένα ανθεκτικό φραγμό, ο οποίος διαχωρίζει το επιθήλιο της χοληδόχου κύστης από τη χολή του αυλού και διευκολύνει τη ροή της δια του κυστικού πόρου. Το στρώμα της βλέννας είναι σημαντικός παράγοντας και για την προστασία του επιθηλίου της χοληδόχου κύστης από την ισχυρή λυτική δράση της υψηλής συγκέντρωσης των χολικών αλάτων της χολής. Η βλέννα αυτή είναι ακριβώς η «λευκή χολή» που βρίσκεται σε ασθενείς με ύδρωπα της χοληδόχου κύστης, που δημιουργείται σε απόφραξη του κυστικού πόρου. Επίσης, η βλέννα παίζει σημαντικό ρόλο σαν παράγοντας προπυρήνωσης για την κρυσταλλοποίηση της χοληστερόλης. Βλέννα είναι δυνατόν να εκκρίνεται σε περιπτώσεις παρατεταμένης απόφραξης και από το επιθήλιο των χοληφόρων πόρων.

Η φλεγμονή του επιθηλίου της χοληδόχου κύστης, που συχνά οφείλεται σε ήπια χρόνια λοίμωξη, μεταβάλλει τα χαρακτηριστικά απορρόφησης του βλεννογόνου της χοληδόχου κύστης και σε μερικές περιπτώσεις προκαλείται υπέρμετρη απορρόφηση νερού και χολικών αλάτων, αλλά η χοληστερόλη που απομένει στη χοληδόχο κόστη συσσωρεύεται προοδευτικά σε όλο και μεγαλύτερες συγκεντρώσεις. Στη συνέχεια η χοληστερόλη αρχίζει να καθιζάνει σχηματίζοντας αρχικά μικρούς κρυστάλλους χοληστερόλης στην επιφάνεια του φλεγμαίνοντος βλεννογόνου και στη συνέχεια παράγονται μεγάλοι χολόλιθοι εντός της χοληδόχου κύστης.

Κινητικότητα της χοληδόχου κύστης

Οι εξωηπατικοί χοληφόροι πόροι, η χοληδόχος κύστη και ο σφιγκτήρας του Oddi αποτελούν μια ενιαία λειτουργική μονάδα που έχει σαν βασικό ρόλο την τροποποίηση της σύστασης, την αποθήκευση και τελικά τη ρύθμιση της ροής της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Ειδικότερα, οι λειτουργίες της χοληδόχου κύστης είναι η αποθήκευση, η συμπύκνωση της χολής στα μεσοδιαστήματα της νηστείας και η απέκκριση της συμπυκνωμένης χολής σε απάντηση στα ορμονικά ερεθίσματα που εκλύονται με τη λήψη τροφής. 

Η τροποποίηση της σύστασης της χολής επιτελείται από το βλεννογόνο των χοληφόρων και κυρίως από αυτόν της χοληδόχου κύστης, μέσω της έκκρισης υγρών και ηλεκτρολυτών καθώς και της επαναρρόφησης νερού. Η λειτουργία αυτή επιτελείται στο ακέραιο ακόμα και μετά από χολοκυστεκτομή από το επιθήλιο των υπολοίπων χοληφόρων. 

Η κινητικότητα της χοληδόχου κύστης, η λειτουργική της σύσπαση και η προώθηση της χολής δια του χοληδόχου πόρου και του σφιγκτήρα του Oddi προς το δωδεκαδάκτυλο, είναι αποτέλεσμα ενός συντονισμένου μηχανισμού στον οποίο συμμετέχουν ενδοκρινικοί, νευρικοί και μηχανικοί παράγοντες.

Η πλήρωση της χοληδόχου κύστης διευκολύνεται από την τονική σύσπαση του σφιγκτήρα του Oddi στη θηλή του Vater, με την οποία δημιουργείται μια διαφορά πίεσης μεταξύ των χοληφόρων και της χοληδόχου κύστης. Η χοληδόχος κύστη πληρούται αδιάκοπα κατά τη διάρκεια της νηστείας. Οι περίοδοι πλήρωσης διακόπτονται από σύντομες περιόδους μερικής κένωσης (10 έως 15% του όγκου) συμπυκνωμένης χολής της χοληδόχου κύστης, που είναι συντονισμένες με κάθε διέλευση δια του δωδεκαδακτύλου της φάσης ΙΙΙ του μεταναστευτικού μυοηλεκτρικού κινητικού συμπλέγματος του εντέρου. Η λειτουργία αυτή ρυθμίζεται από την ορμόνη μοτιλίνη. 

Η εκκριτική πίεση του ήπατος κυμαίνεται κατά μέσο όρο στα 30 cm στήλης ύδατος. Όταν ο σφιγκτήρας του Oddi είναι σε τονική σύσπαση και κλειστός, η χοληδόχος κύστη βρίσκεται σε φάση ηρεμίας και η ενδοαυλική πίεση φθάνει τα  10 cm στήλης ύδατος, οπότε η χολή που βρίσκεται στα χοληφόρα για προφανείς υδροστατικούς λόγους, εκτρέπεται και ρέει προς τη χοληδόχο κύστη. 

Κατά τη διάρκεια των γευμάτων η χοληδόχος κύστη συσπάται, η ενδοαυλική της πίεση αυξάνει πολύ (20-30 cm στήλης ύδατος) και σε συνδυασμό με τη χάλαση του σφιγκτήρα του Oddi και την πτώση της ενδοαυλικής πίεσης στο χοληδόχο πόρο, επιτυγχάνεται ελεύθερη ροή της χολής και αδειάζει 50 έως 70% αυτής προς το δωδεκαδάκτυλο στα επόμενα 30-40 λεπτά από τη λήψη της τροφής. Στη συνέχεια, προοδευτικά επαναπληρώνεται η χολή μέσα στη χοληδόχο κύστη μέσα σε 60-90 λεπτά της ώρας. 

Μετά από κάθε γεύμα, η αποχέτευση της χολής από τη χοληδόχο κύστη προϋποθέτει την εναρμονισμένη κινητική απάντηση τόσο της σύσπασης της χοληδόχου κύστης όσο και της χαλάρωσης του σφιγκτήρα του Oddi, ο οποίος περιβάλλει τη τελική ενδοτοιχωματική μοίρα του χοληδόχου πόρου κατά την εκβολή του στο δωδεκαδάκτυλο. Κατά τη λειτουργική σύσπαση η χοληδόχος κύστη αδειάζει στο μεγαλύτερο μέρος της, ποτέ όμως τελείως.

Το δραστικότερο ερέθισμα για τη σύσπαση της χοληδόχου κύστης είναι η ορμόνη χολοκυστοκινίνη (CCK). Πρόκειται για την ίδια ορμόνη που προκαλεί την αυξημένη έκκριση των πεπτικών ενζύμων από την εξωκρινή μοίρα του παγκρέατος. Το ισχυρό ερέθισμα για την έκκριση της χολοκυστοκινίνης από τον βλεννογόνο του δωδεκαδακτύλου είναι, κατά κύριο λόγο, η παρουσία των λιπών και των πρωτεϊνών στο δωδεκαδάκτυλο, ενώ οι υδατάνθρακες έχουν ασήμαντη επίδραση. 

Η σύσπαση της χοληδόχου κύστης διεγείρεται επίσης, σε μικρότερο όμως βαθμό, και από χολινεργικές νευρικές ίνες των πνευμονογαστρικών νεύρων. Πρόκειται για τις ίδιες νευρικές ίνες που προάγουν την κινητικότητα και την έκκριση και σε άλλα τμήματα της αρχικής μοίρας της γαστρεντερικής οδού. 

Συνοπτικά, η χοληδόχος κύστη αποδίδει την αποθηκευμένη και συμπυκνωμένη χολή προς το δωδεκαδάκτυλο κυρίως με τη δράση της χολοκυστοκινίνης, η οποία με τη σειρά της εκκρίνεται και ενεργοποιείται από τα λίπη της τροφής. Όταν στην τροφή δεν περιέχονται λίπη, η κένωση της χοληδόχου κύστης δεν είναι πλήρης, ενώ όταν τα λίπη βρίσκονται σε επαρκείς ποσότητες, η κένωση ολοκληρώνεται σε μία περίπου ώρα. 

Οι διαταραχές της κινητικότητας της χοληδόχου κύστης καθώς και στη συνεργασία της με το σφιγκτήρα του Oddi προκαλούν αύξηση  του χρόνου παραμονής της χολής μέσα στη χοληδόχο κύστη και παίζουν κεντρικό ρόλο στη διαδικασία της λιθογένεσης. Μετά από χολοκυστεκτομή η ρύθμιση της ροής της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο πραγματοποιείται μόνο από τον σφιγκτήρα του Oddi.

Νευρορμονική ρύθμιση της  κινητικής λειτουργίας της χοληδόχου κύστης. Τα ερεθίσματα του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος που άγονται μέσω του πνευμονογαστρικού νεύρου προκαλούν σύσπαση της χοληδόχου κύστης, ενώ τα ερεθίσματα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος που διαβιβάζονται μέσω των σπλαγχνικών νεύρων αναστέλλουν την κινητικότητα. Οι παρασυμπαθητικομιμητικές ουσίες προκαλούν σύσπαση της κύστης, ενώ η ατροπίνη χαλάρωση. Η λειτουργική σύνδεση του σφιγκτήρα του Oddi με τη χοληδόχο κύστη, το στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο πραγματοποιείται μέσω νευρικών οδών και σαν σκοπό έχει να διευκολυνθεί η ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Επίσης, η διάταση του στομάχου και ειδικά του άντρου προκαλεί ταυτόχρονα σύσπαση της χοληδόχου κύστης και χαλάρωση του σφιγκτήρα του Oddi. 

Οι ορμονικοί υποδοχείς εντοπίζονται στα λεία μυϊκά κύτταρα, τα αγγεία, τα νεύρα και το επιθήλιο της χοληδόχου κύστης. Η χολοκυστοκινίνη (CCK) αποτελεί ένα πεπτίδιο που παράγεται από τα επιθηλιακά κύτταρα του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα και βρίσκεται στις μέγιστες συγκεντρώσεις στο δωδεκαδάκτυλο. Ελευθερώνεται στην κυκλοφορία όταν στο δωδεκαδάκτυλο βρεθούν λίπη και πρωτεΐνες από τις τροφές. Έχει χρόνο ημιζωής στο πλάσμα 2 με 3 λεπτά και μεταβολίζεται τόσο στο ήπαρ όσο και στους νεφρούς. Δρα άμεσα στους υποδοχείς των λείων μυϊκών κυττάρων της χοληδόχου κύστης και προκαλεί σύσπαση. Επιπλέον, συμβάλλει στη χαλάρωση του χοληδόχου πόρου, του σφιγκτήρα του Oddi και του δωδεκαδακτύλου. Η χολοκυστοκινίνη αποτελεί τον κύριο μοχλό της κινητικότητας της χοληδόχου κύστης, χωρίς ωστόσο να έχει επίδραση στην απορρόφηση του νερού και των ηλεκτρολυτών από το επιθήλιο.

Υπάρχει ένας παρασυμπαθητικός ερεθισμός της χοληδόχου κύστης, ο οποίος συνδυάζεται με την κεφαλική φάση της γαστρικής έκκρισης μέσω των πνευμονογαστρικών νεύρων ή με διάφορα άλλα εντερικά αντανακλαστικά, που σαν αποτέλεσμα έχουν τη σύσπαση της χοληδόχου κύστης. Τα νευρικά ερεθίσματα από τους χολινεργικούς νευρώνες του πνευμονογαστρικού (παρασυμπαθητικό) αυξάνουν τον τόνο της χοληδόχου κύστης, ο οποίος αναστέλλεται από τα σπλαγχνικά νεύρα του συμπαθητικού. Σε χειρουργική διατομή των πνευμονογαστρικών νεύρων (βαγοτομή) η απάντηση στον ερεθισμό από τη CCK δεν επιτυγχάνεται και συνεπώς μειώνεται ο τόνος και η συσταλτικότητα της χοληδόχου κύστης.  Γι’ αυτό άλλωστε και το μέγεθος της χοληδόχου κύστης είναι αυξημένο σε άτομα με βαγοτομή. 

Άλλες ορμόνες που προκαλούν ασθενέστερη σύσπαση της χοληδόχου κύστης είναι η γαστρίνη και η σερουλεΐνη, ενώ το γλυκογόνο, η σεκρετίνη και το VIP δεν επηρεάζουν την κινητικότητά της. Το αγγειοδραστικό εντερικό πολυπεπτίδιο (VIP) αναστέλλει τη σύσπαση της χοληδόχου κύστης και προκαλεί χαλάρωση. Η σωματοστατίνη και τα ανάλογά της είναι δυναμικοί αναστολείς της σύσπασης της κύστης. Οι ασθενείς που λαμβάνουν θεραπευτικά ανάλογα σωματοστατίνης και εκείνοι με σωματοστατίνωμα παρουσιάζουν αυξημένη συχνότητα χολολίθων, λόγω της αναστολής της σύσπασης της χοληδόχου κύστης και της επιβράδυνσης της κένωσης. 

Κινητικές διαταραχές των χοληφόρων 

Οι κινητικές διαταραχές (δυσκινησία) των χοληφόρων και συγκεκριμένα της χοληδόχου κύστης αποτελούν μια κλινική οντότητα, η οποία χαρακτηρίζεται από υπερτονία ή υποτονία της χοληδόχου κύστης. Αντιπροσωπεύει την υποομάδα εκείνη των ασθενών που προσέρχονται με τυπική συμπτωματολογία χολοκυστοπάθειας από το δεξιό υποχόνδριο, ήτοι με μεταγευματικό πόνο στο επιγάστριο και το δεξιό υποχόνδριο, δυσανεξία στις λιπαρές τροφές και ναυτία. Κατά την εξαντλητική όμως διαγνωστική διερεύνηση των χοληφόρων δεν μπορεί να τεκμηριωθεί η παρουσία οποιασδήποτε μορφής χολοκυστοπάθειας, όπως για παράδειγμα είναι η ύπαρξη λίθων ή παθολογικής χολής (χολική λάσπη) μέσα στη χοληδόχο κύστη ή στο χοληδόχο πόρο. Η κατάσταση αυτή, η οποία θεραπευτικά αντιμετωπίζεται με χολοκυστεκτομή, αποτελεί ένα δύσκολο κλινικό πρόβλημα στην παθολογία των χοληφόρων, κυρίως γιατί, η διαγνωστική τεκμηρίωση της νόσου και η ένδειξη για εγχείρηση δεν έχουν διαλευκανθεί επαρκώς από την επιστημονική χειρουργική κοινότητα.

Οξεία σημειολογία από τα χοληφόρα με τη μορφή κωλικού προκαλείται, όταν συσπάται η χοληδόχος κύστη χωρίς ταυτόχρονα να χαλαρώσει και να ανοίξει ο σφιγκτήρας του Oddi για να αποχετευτεί η χολή στο δωδεκαδάκτυλο. Αυτό συμβαίνει στις περιπτώσεις λειτουργικής ασυνεργίας μεταξύ της χοληδόχου κύστης και του σφιγκτήρα του Oddi, αν και δεν αποκλείεται το όλο σύνδρομο να οφείλεται αποκλειστικά και μόνο σε λειτουργική κινητική διαταραχή του σφιγκτήρα του Oddi. Αυτή πιθανά είναι και η βάση της σημειολογίας στην πιθανολογούμενη δυσκινησία της χοληδόχου κύστης, πράγμα όμως το οποίο είναι πολύ δύσκολο ή σχεδόν αδύνατο να τεκμηριωθεί στη κλινική πράξη. Εφόσον αποδεδειγμένα η δυσκινησία των χοληφόρων οδηγεί σε στάση της χολής μέσα στη χοληδόχο κύστη και στους χοληφόρους πόρους, αυτή αναντίρρητα αποτελεί μείζονα προδιαθεσικό παράγοντα για το σχηματισμό χολολίθων. 

Στους ασθενείς αυτούς πραγματοποιείται λεπτομερής κλινική αξιολόγηση και διεξοδική διαγνωστική διερεύνηση, ώστε να αποκλειστεί οποιαδήποτε παθολογία από τα υπόλοιπα εσωτερικά όργανα της κοιλιάς. Ο διαγνωστικός έλεγχος περιλαμβάνει αξονική ή μαγνητική τομογραφία κοιλιάς, ενδοσκοπικό έλεγχο του ανωτέρου και κατωτέρου πεπτικού συστήματος (οισοφαγογαστρο12δακτυλοσκόπηση, κολοσκόπηση) με λήψη βιοψιών, ενδοσκοπικό έλεγχο του λεπτού εντέρου με ασύρματη ενδοσκοπική κάψουλα, ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα ή ακόμα και χολαγγειογραφία με ΜRCP ή ERCP. Ωστόσο, θα πρέπει να παραδεχθούμε ότι, παρά τη θεαματική τεχνολογική εξέλιξη των σύγχρονων διαγνωστικών ιατρικών μηχανημάτων, είναι πολύ δύσκολο ακόμα και σήμερα να αποκλείσει κανείς με βεβαιότητα την ύπαρξη πολύ μικρών λίθων ή παθολογικών κρυστάλλων μέσα στη χοληδόχο κύστη. 

Όταν ο πλήρης διαγνωστικός έλεγχος στους ασθενείς αυτούς δεν αναδείξει κάποιο παθολογικό εύρημα που να δικαιολογεί τα συμπτώματα από το δεξιό υποχόνδριο, οφείλει κανείς να σκέπτεται  τη διάγνωση της δυσκινησίας των χοληφόρων, ή της χρόνιας μη λιθιασικής χολοκυστίτιδας. Η απεικόνιση με το ραδιοϊσοτοπικό σπινθηρογράφημα των χοληφόρων (HIDA Scan) με σύγχρονο χορήγηση χολοκυστοκινίνης,  έχει φανεί εξαιρετικά χρήσιμη στην αναγνώριση των ασθενών με την πάθηση αυτή. Η χολοκυστοκινίνη χορηγείται ενδοφλέβια μετά από την πλήρωση της χοληδόχου κύστης με σεσημασμένο με ⁹⁹Tc ραδιενεργό νουκλεοτίδιο. Είκοσι λεπτά μετά από την έγχυση χολοκυστοκινίνης, υπολογίζεται το κλάσμα απέκκρισης της χοληδόχου κύστης. Ένα κλάσμα απέκκρισης μικρότερο από 35% σε 20 λεπτά θεωρείται παθολογικό. 

Οι ασθενείς με συμπτωματολογία κωλικού των χοληφόρων και παθολογικό κλάσμα απέκκρισης της χοληδόχου κύστης θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Το 85-94% των ασθενών με χαμηλό κλάσμα απέκκρισης της χοληδόχου κύστης και συμπτώματα κωλικού των χοληφόρων γίνονται ασυμπτωματικοί ή βελτιώνονται σημαντικά μετά τη χολοκυστεκτομή. Περισσότεροι από το 70% των ασθενών αυτών παρουσιάζουν παθολογοανατομικά ευρήματα χρόνιας χολοκυστίτιδας. 

Κινητική λειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi

Ο σφιγκτήρας του Oddi αποτελεί μία σύνθετη δομή η οποία λειτουργικά είναι ανεξάρτητη από το μυϊκό σύστημα του δωδεκαδάκτυλου. Έχει μήκος περίπου 4 έως 6 mm και πίεση βασικού ρυθμού περίπου 13 mm Hg λιγότερη από την πίεση του δωδεκαδακτύλου. Μανομετρικά έχει αποδειχθεί ότι ο σφιγκτήρας παρουσιάζει φασικές συστολές με συχνότητα περίπου 4 ανά λεπτό και με εύρος 12 έως 140 mm Hg.

Όταν δεν υπάρχει τροφή στον ανώτερο πεπτικό σωλήνα, ο σφιγκτήρας του Oddi παραμένει κλειστός και ανθεκτικός σε υπερκείμενες πιέσεις. Η είσοδος τροφής στο δωδεκαδάκτυλο έχει σαν αποτέλεσμα τη χαλάρωση του σφιγκτήρα του Oddi, ο οποίος ανοίγει και επιτρέπει τη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο, τη στιγμή μάλιστα που κατά την πέψη η πίεση στο εξωηπατικό χοληφόρο σύστημα ανεβαίνει αισθητά. 

Ενδοσκοπικές μανομετρικές μελέτες έχουν δείξει ότι ο σφιγκτήρας του Oddi δημιουργεί μία ζώνη υψηλής πίεσης μεταξύ του χοληδόχου πόρου και του δωδεκαδάκτυλου. Με το μηχανισμό αυτό, ο σφιγκτήρας ρυθμίζει την απορροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο, εμποδίζει την παλινδρόμηση του δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου προς τη χοληφόρο οδό και σε περιόδους νηστείας εκτρέπει τη ροή της χολής προς τη χοληδόχο κύστη. Ο σφιγκτήρας του Oddi επιτελεί επίσης φασικές συστολές πολύ υψηλής πίεσης, οι οποίες αποτρέπουν τη παλινδρόμηση του  περιεχομένου του δωδεκαδάκτυλου μέσα στη χοληφόρο οδό.

 Νευρικοί και ορμονικοί παράγοντες επηρεάζουν τη λειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi. Η πίεση του σφιγκτήρα του Oddi και η δραστηριότητα των φασικών κυμάτων ελαττώνεται σαν απάντηση στη χολοκυστοκινίνη, οδηγώντας σε μειωμένο εύρος φασικών συστολών και μειωμένη βασική πίεση. Έτσι, η πίεση του σφιγκτήρα ελαττώνεται μετά τη λήψη τροφής και επιτρέπει τη ροή της χολής από τα χοληφόρα προς το δωδεκαδάκτυλο. 

Οι περισταλτικές κινήσεις  του δωδεκαδακτύλου προκαλούν χαλάρωση του σφιγκτήρα του Oddi, οπότε η χολή μέσα από τα χοληφόρα προωθείται προς το δωδεκαδάκτυλο. Η δραστηριότητα του σφιγκτήρα του Oddi είναι αναμφισβήτητα συνδυασμένη με τη μερική κένωση της χοληδόχου κύστης και την αύξηση της ροής της χολής, που λαμβάνουν χώρα κατά τη διάρκεια της φάσης ΙΙΙ του μεταναστευτικού μυοηλεκτρικού συμπλέγματος και την νηστεία. Η δραστηριότητα αυτή αποτελεί προφυλακτικό μηχανισμό ενάντια στη συσσώρευση κρυστάλλων στα χοληφόρα κατά τη νηστεία. 

Τα νευρικώς ρυθμιζόμενα αντανακλαστικά εναρμονίζουν λειτουργικά το σφιγκτήρα του Oddi με τη χοληδόχο κύστη και το στομάχι ώστε να ρυθμίσουν τη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Φαίνεται, ότι υπάρχει ένα αντανακλαστικό μεταξύ της χοληδόχου κύστης και του σφιγκτήρα του Oddi, σύμφωνα με το οποίο, όταν γίνεται σύσπαση της χοληδόχου κύστης ταυτόχρονα χαλαρώνει και ο σφιγκτήρας του Oddi. Παρόμοια, η διάταση του άντρου του στομάχου προκαλεί ταυτόχρονα σύσπαση της χοληδόχου κύστης και χαλάρωση του σφιγκτήρα του Oddi.

Δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Οddi

Ο σφιγκτήρας του Oddi αποτελεί μία σύνθετη μυϊκή δομή η οποία περιβάλλει τον τελικό χοληδόχο πόρο, τον παγκρεατικό πόρο και τη λήκυθο του Vater. Το χαρακτηριστικό πόνος του κωλικού των χοληφόρων και τα επεισόδια της οξείας παγκρεατίτιδας έχουν αποδοθεί σε ένα ανεπαρκώς καθορισμένο κλινικό σύνδρομο που περιγράφεται ως δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi. Η δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi μπορεί να δημιουργηθεί είτε από δομική είτε από λειτουργική διαταραχή που προσβάλλει το σφιγκτήρα. Η ίνωση του σφιγκτήρα από τη μετανάστευση του χολόλιθου, τον επεμβατικό ή ενδοσκοπικό τραυματισμό, την παγκρεατίτιδα ή άλλη μη ειδική φλεγμονώδη εξεργασία μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένες πιέσεις του σφιγκτήρα. Οι αυξημένες πιέσεις του σφιγκτήρα μπορούν επίσης να εμφανιστούν και επί απουσίας κάποιας δομικής ανωμαλίας και αυτές οι περιπτώσεις δυσκινησίας ή σπασμού του σφιγκτήρα του Oddi συχνά σχετίζονται με περισσότερο διάχυτες ανωμαλίες της κινητικότητας του γαστρεντερικού σωλήνα. 

Η υποψία δυσλειτουργίας του σφιγκτήρα του Oddi θα πρέπει να τίθεται σε ασθενείς με τυπικά επεισόδια πόνου τύπου χοληφόρων, που δεν παρουσιάζουν κάποιο εμφανές οργανικό αίτιο. Υπολογίζεται ότι περίπου το 1% των ασθενών που υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή, πάσχουν από δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi. Έχουν χρησιμοποιηθεί πολυάριθμες διαγνωστικές εξετάσεις για τη διάγνωση της δυσλειτουργίας του σφιγκτήρα του Oddi, καμία όμως δεν είναι ευαίσθητη ή ειδική. Στους ασθενείς με δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi μπορεί να υπάρχουν αυξημένη αμυλάση ορού ή αυξημένες τρανσαμινάσες. Οι αποδείξεις δυσλειτουργίας του σφιγκτήρα του Oddi από το υπερηχογράφημα, περιλαμβάνουν τη διάταση (> 12mm) του χοληδόχου πόρου, την αύξηση της διαμέτρου του χοληδόχου πόρου σαν απάντηση στη χορήγηση χολοκυστοκινίνης και την αύξηση της διαμέτρου του παγκρεατικού πόρου σαν απάντηση στη χορήγηση σεκρετίνης. Η βραδεία κένωση της σκιαγόνου ουσίας από το χοληδόχο πόρο μετά από παλίνδρομη ενδοσκοπική χολαγγειοπαγκρεατογραφία, είναι επίσης ενδεικτική μη φυσιολογικής λειτουργίας του σφιγκτήρα. Η ενδοσκοπική μανομετρία έχει επίσης χρησιμοποιηθεί στην εκτίμηση του σφιγκτήρα του Oddi και η αυξημένη βασική πίεση (>40 mmHg) έχει συσχετισθεί με μία επιτυχημένη ανταπόκριση στη διατομή του σφιγκτήρα. 

Τόσο η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή όσο και η χειρουργική σφιγκτηροπλαστική μέσω του δωδεκαδακτύλου με εκτομή του διαφράγματος μέσω του φύματος, έχουν χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση ασθενών με δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi. Τα αποτελέσματα αυτών των θεραπειών φαίνεται ότι είναι παρόμοια και βασίζονται περισσότερο στην παρουσία αντικειμενικών σημείων δυσλειτουργίας του σφιγκτήρα παρά στη διαδικασία που πραγματοποιήθηκε. 

Όταν υπάρχουν αντικειμενικές αποδείξεις δυσλειτουργίας του σφιγκτήρα (αυξημένες τρανσαμινάσες, καθυστερημένη κένωση των χοληφόρων, διάταση χοληδόχου πόρου, αυξημένη βασική πίεση του σφιγκτήρα), το 60 έως 80% των ασθενών απαλλάσσονται από τον πόνο ή βελτιώνονται, μετά από σφιγκτηροτομή ή σφιγκτηροπλαστική.