Select Page

Εισαγωγή

Πολύποδας εντέρου

Πολύποδας εντέρου

Ως «πολύποδας» ορίζεται κάθε μακροσκοπικό μόρφωμα που προβάλλει ανώμαλα στον εντερικό αυλό, πέρα από το φυσιολογικό επίπεδο του βλεννογόνου και εξορμάται από το τοίχωμα του εντέρου. Οι πολύποδες έχουν γίνει αντικείμενο εντατικής μελέτης τα τελευταία χρόνια, εξαιτίας της διαπίστωσης ότι η συντριπτική πλειοψηφία των αδενοκαρκινωμάτων του παχέος εντέρου αναπτύσσεται από κακοήθη εξαλλαγή των καλοήθων αδενωμάτων.

Οι θεαματικές ιατροτεχνολογικές εξελίξεις στην ενδοσκόπηση του πεπτικού σωλήνα επιτρέπουν την ευχερή ανεύρεση και αφαίρεση των πολυπόδων, έτσι ώστε για πρώτη φορά να τίθεται θέμα πρωτογενούς πρόληψης του καρκίνου του παχέος εντέρου.

Για πολλά χρόνια, πριν από την κατασκευή των εύκαμπτων ενδοσκοπίων, η πολυπεκτομή γινόταν με τα μεταλλικά ορθοσιγμοειδοσκόπια. Η αντιμετώπιση των πολυπόδων, που βρίσκονταν πέραν του ορίου προσέγγισης με τα άκαμπτα ενδοσκόπια, γινόταν με χειρουργικό τρόπο.

Η ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων του παχέος εντέρου αποτελεί την πιο συχνή και ενδεχομένως την πιο γόνιμη θεραπευτική εφαρμογή της κολοσκόπησης. Η τεχνική της πολυπεκτομής με τα εύκαμπτα ενδοσκόπια περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1969 από το χειρουργό Shinya και αποτέλεσε πραγματική «επανάσταση» στην αντιμετώπιση των πολυπόδων.

Στις μέρες μας, η πολυπεκτομή υλοποιείται σε παγκόσμια κλίμακα, στα νοσοκομεία, σε οργανωμένες ιατρικές μονάδες, στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων, καθώς επίσης και στα ιδιωτικά ιατρεία από έμπειρους και ειδικά εκπαιδευμένους ενδοσκόπους.

Η ενδοσκοπική πολυπεκτομή καθιερώθηκε γρήγορα ως μέθοδος εκλογής για τη διαχείριση των πολυπόδων του παχέος εντέρου και των άλλων πολυπόδων του πεπτικού σωλήνα που είναι προσπελάσιμοι με το ενδοσκόπιο, λόγω του σημαντικά μικρού ποσοστού νοσηρότητας και θνητότητας.

Η πολυπεκτομή με κολοτομή αποτελεί πλέον παρελθόν και είναι ένα ηχηρό παράδειγμα που δείχνει πώς η θεραπευτική ενδοσκόπηση υποκατέστησε σχεδόν πλήρως μιαν ανοικτή χειρουργική επέμβαση.

Γενικά περί πολυπόδων

Τοίχωμα εντέρου

Τοίχωμα εντέρου

Παθογένεια. Το τοίχωμα του παχέος εντέρου, όπως και ολόκληρου του γαστρεντερικού σωλήνα αποτελείται από ευδιάκριτους επάλληλους χιτώνες, που περιλαμβάνουν κατά σειρά από μέσα προς τα έξω τον βλεννογόνο, τον υποβλεννογόνιο χιτώνα, τον μυϊκό χιτώνα και τον ορογόνο. Οι πολυποειδείς και μη-πολυποειδείς αδενωματώδεις βλάβες αναπτύσσονται στο βλεννογόνο.

Αναφορικά με τη γένεση των αδενωμάτων, η επικρατούσα άποψη είναι ότι αυτά δημιουργούνται όταν διαταράσσονται οι φυσιολογικοί μηχανισμοί του κυτταρικού πολλαπλασιασμού και ανανέωσης στις αδενικές κρύπτες  του εντερικού επιθηλίου. Φυσιολογικά τα εντερικά κύτταρα αποπίπτουν αενάως στον εντερικό αυλό και ανανεώνονται συνεχώς. Ο κυτταρικός πολλαπλασιασμός κανονικά πραγματοποιείται αποκλειστικά στη βάση της αδενικής κρύπτης και  όσο τα κύτταρα μεταναστεύουν προς την επιφάνεια του αυλού τερματίζεται ο πολλαπλασιασμός και τελικά διαφοροποιούνται.

Στα αδενώματα, η οργανωμένη και αυστηρά ελεγχόμενη διαδικασία του κυτταρικού πολλαπλασιασμού διαταράσσεται και αντί να περιορίζεται μόνο στη βάση της κρύπτης, γίνεται σε ολόκληρη την επιφάνειά της. Τα ατύπως πολλαπλασιαζόμενα κύτταρα αναμειγνύονται με φυσιολογικά κύτταρα του επιθηλίου του παχέος εντέρου, δίνοντας γένεση σε νέες παθολογικές κρύπτες και έτσι δημιουργούνται τα αδενώματα. Όσο αυτά αυξάνουν σε μέγεθος γίνονται δυσπλαστικά και τελικά εξαλλάσσονται και προκύπτουν τα αδενοκαρκινώματα.

Σε περίπτωση εξαλλαγής τα καρκινικά κύτταρα διεισδύουν προς τα βαθύτερα στρώματα και κατόπιν διηθούν τα αιμοφόρα αγγεία και λεμφαγγεία, οπότε διασπείρονται στους λεμφαδένες και δίνουν μεταστάσεις σε απομακρυσμένα όργανα, όπως το ήπαρ.

Ταξινόμηση. Οι πολύποδες του παχέος εντέρου διακρίνονται σε νεοπλασματικούς (αδενώματα και καρκινώματα), μη νεοπλασματικούς, αμαρτωματώδεις και υποβλεννογόνιους (που μπορεί να είναι νεοπλασματικοί ή μη).

Από το σύνολο των πολυπόδων, μόνο το αδένωμα έχει κλινική σημασία, γιατί πραγματικά πρόκειται περί νεοπλασματικού ιστού, επιθηλιακής προέλευσης. Ιστολογία. Οι αδενωματώδεις πολύποδες ανάλογα με τα ιστολογικά τους χαρακτηριστικά διακρίνονται σε σωληνώδη, λαχνωτά και σωληνολαχνωτά. Το 5-15% των αδενωμάτων είναι λαχνωτά. Ενώ αντίστοιχο είναι και το ποσοστό των σωληνολαχνωτών αδενωμάτων.

Βαθμός διαφοροποίησης κυττάρων. Όλοι οι αδενωματώδεις πολύποδες εξ ορισμού αποτελούνται από δυσπλαστικό επιθήλιο που χαρακτηρίζεται από διαταραγμένη κυτταρική διαφοροποίηση και αναγέννηση, με αποτέλεσμα τον αυξημένο αριθμό κυττάρων στις αδενικές κρύπτες με υπερχρωματικούς και επιμηκυμένους πυρήνες. Παραδοσιακά, η δυσπλασία βαθμονομείται ανάλογα με τα συγκεκριμένα κυτταρολογικά και αρχιτεκτονικά χαρακτηριστικά σε τρεις κατηγορίες: ήπια, μέτρια και σοβαρή.

Από την ιστολογική εξέταση όλων των αφαιρεθέντων αδενωμάτων του παχέος εντέρου, διαπιστώνεται ότι σε ποσοστό 70%-80% ανευρίσκεται ελαφρού βαθμού (ήπια) δυσπλασία, σε 15% μετρίου βαθμού, ενώ σε ποσοστό 5%-10% σοβαρού βαθμού και τέλος σε 5% αυτών υπάρχει ήδη διηθητικό καρκίνωμα.

Σύμφωνα με την ταξινόμηση της Βιέννης διαχωρίζονται οι βαθμοί νεοπλασίας από την αρνητική για ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία, στην χαμηλόβαθμη δυσπλασία, στην υψηλόβαθμη δυσπλασία και τον καρκίνο. Με την αναθεωρημένη ταξινόμηση αναγνωρίζονται 4 βαθμοί διαφοροποίησης με το G1 να αναφέρεται στον καλά διαφοροποιημένο καρκίνο, το G2 στο μέτρια διαφοροποιημένο, το G3 στο φτωχά διαφοροποιημένο και το G4 στον αδιαφοροποίητο καρκίνο.

Επιδημιολογία. Η ακριβής συχνότητα των αδενωμάτων στο παχύ έντερο είναι δύσκολο να εκτιμηθεί, επειδή στην πλειοψηφία τους αυτοί οι πολύποδες είναι ασυμπτωματικοί. Ωστόσο, η συχνότητά τους ποικίλλει μεταξύ διαφόρων εθνοτήτων και φυλών, αλλά και μεταξύ διαφόρων κοινωνικών τάξεων ενός δεδομένου πληθυσμού. Γενικά, η συχνότητα αυξάνεται με την ηλικία και παρατηρείται ότι όσο μεγαλύτερος σε ηλικία είναι ο πληθυσμός, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα για ανεύρεση αδενώματος. Τα αδενώματα είναι συχνότερα στους άνδρες από ό,τι στις γυναίκες. Ο συνολικός κίνδυνος για την ανάπτυξη καρκίνου επί αδενώματος είναι περίπου 5%.

Έχει υπολογιστεί ότι σχεδόν σε 10% του πληθυσμού των Δυτικών χωρών αναμένεται να αναπτυχθεί ένας αδενωματώδης πολύποδας. Σε άτομα μεγαλύτερα των 65 χρόνων, με δυτικό τρόπο ζωής και διατροφής, η συχνότητα των πολυπόδων στο παχύ έντερο κυμαίνεται μεταξύ 50% και 75%.

Μέγεθος. Με βάση το μέγεθός τους, οι πολύποδες ταξινομούνται σε τρεις αδρές κατηγορίες: α) μικρότεροι του 1 cm, β) μεταξύ 1-2 cm και γ) μεγαλύτεροι από 2 cm. Η πλειοψηφία των πολυπόδων έχει μέγεθος μικρότερο από 1 cm. Έχει παρατηρηθεί ότι οι πολύποδες με μέγεθος μεγαλύτερο από 2 cm απαντώνται συχνότερα σε άτομα προχωρημένης ηλικίας και σε πληθυσμούς με υψηλό επιπολασμό του καρκίνου του παχέος εντέρου.

30%-50% επί του συνόλου των πολυπόδων είναι πολύ μικροί πολύποδες (μέγεθος < 0,5 cm). Τα αδενώματα αυτά είναι σωληνώδη ή σωληνολαχνωτά και μόλις το 1% είναι λαχνωτά. Οι πολύποδες αυτοί είναι πάντα ασυμπτωματικοί και κατά κανόνα παραμένουν αμετάβλητοι ή σπανιότερα παρουσιάζουν πολύ αργό ρυθμό ανάπτυξης. Σχεδόν ποτέ δεν εξελίσσονται σε αδενοκαρκίνωμα. Περίπου ποσοστό 33% των ασθενών με μικρό πολύποδα στο περιφερικό κόλο θα έχει ταυτόχρονα πολύποδα στο κεντρικό κόλο, που τις περισσότερες φορές και αυτός θα είναι μικρών διαστάσεων.

Σχέση πολύποδα και αδενοκαρκινώματος

Θέμα κεφαλαιώδους σημασίας των πολυπόδων του παχέος εντέρου είναι η σχέση τους με το αδενοκαρκίνωμα. Αμέσως μετά την εντόπιση ενός πολύποδα, προβάλλει το ερώτημα: «Συνιστά η βλάβη πολυποειδές καρκίνωμα ή πρόκειται για εξαλλαγέντα πολύποδα ή, ακόμα, είναι ένας πολύποδας ο οποίος σύντομα θα εξαλλαγεί;».

Έχει υπολογιστεί ότι 70-80% των πολυπόδων είναι αδενώματα, τα οποία εξ ορισμού εμπεριέχουν δυσπλασία και πέρα από κάθε αμφιβολία εμπερικλείουν δυναμικό ροπής προς κακοήθη εξαλλαγή. Με εξαίρεση τα νεοπλάσματα, που εμφανίζονται στη χρόνια ελκώδη κολίτιδα, η συντριπτική πλειοψηφία των υπολοίπων αδενοκαρκινωμάτων αναπτύσσεται σε έδαφος ενός προϋπάρχοντος αδενωματώδους πολύποδα.

Η αλληλουχία των γεγονότων, τα οποία σε μοριακό επίπεδο καθορίζουν την προοδευτική αποδιαφοροποίηση του φυσιολογικού αδενικού επιθηλίου σε καλόηθες νεοπλασματικό επιθήλιο και τέλος σε αδενοκαρκίνωμα, έχει περιγραφεί αναλυτικά. Φαίνεται ότι οι αδενωματώδεις πολύποδες και ο καρκίνος του παχέος εντέρου μοιράζονται αρκετές κοινές γενετικές διαταραχές, γεγονός που συμφωνεί με την υπόθεση ότι προηγούμενα καλοήθη αδενώματα εξελίσσονται σε αδενοκαρκινώματα. Καταληκτικά, οι περισσότεροι ερευνητές έχουν υιοθετήσει την ακόλουθη αλληλουχία των γεγονότων: αδενωματώδης πολύποδας  δυσπλασία  καρκίνωμα.

Οι παράγοντες εκείνοι που σε μεγάλο βαθμό προκαθορίζουν την εξαλλαγή ενός πολύποδα είναι οι εξής: το μεγάλο μέγεθος, ο βαθμός της επιθηλιακής δυσπλασίας, ο ιστολογικός τύπος και ιδιαίτερα το λαχνωτό στοιχείο, η θέση και ο συνολικός αριθμός των πολυπόδων. Η μεγάλη ηλικία, επίσης, σχετίζεται με την ύπαρξη υψηλόβαθμης δυσπλασίας σε ένα αδένωμα, ανεξάρτητα από το μέγεθος και τον ιστολογικό τύπο.

Η πλειονότητα των αδενωμάτων (70%) έχουν μέγεθος μικρότερο από ένα (1) εκατοστό. Το ποσοστό των αδενωμάτων με δυσμενή ιστολογικά στοιχεία για ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος (π.χ. υψηλόβαθμη δυσπλασία, >20% λαχνωτό στοιχείο) αυξάνεται από 1% σε αδενώματα μεγέθους <5mm στο 7-10% σε αδενώματα 5-10mm και στο 20% για μεγάλα (>10mm) αδενώματα.

Επομένως, οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος σε αδενωματώδεις πολύποδες του παχέος εντέρου είναι οι εξής:

  1. Μέγεθος > 1 cm.
  2. Υψηλόβαθμη δυσπλασία
  3. >25% λαχνωτό στοιχείο.

Έχει κατισχύσει η άποψη ότι στους νεοπλασματικούς πολύποδες το επιθήλιο υπόκειται σε μια βαθμιαία και προοδευτικά εξελισσόμενη δυσπλαστική αλλοίωση, η οποία ως τελική κατάληξη έχει το καρκίνωμα in situ. Όταν και εφόσον η νεοπλασματική διαδικασία εξελίσσεται, διηθείται η βλεννογόνιος μυϊκή στοιβάδα (lamina muscularis mucosae), οπότε προκύπτει το διηθητικό καρκίνωμα. Μετά τη διάσπαση της βλεννογόνιας μυϊκής στοιβάδας και την διείσδυση στην υποβλεννογόνιο στιβάδα, τα καρκινικά κύτταρα μπορούν να εισέλθουν στο αγγειακό δίκτυο, στα λεμφαγγεία και να δώσουν μεταστάσεις είτε στους επιχώριους λεμφαδένες είτε σε απομακρυσμένα όργανα (π.χ. ήπαρ). Ενδέχεται, επίσης, να διηθήσουν ακόμα βαθύτερα στρώματα του εντερικού τοιχώματος και να επεκταθούν κατά συνέχεια ιστού σε παρακείμενα όργανα. 

Το καρκίνωμα in situ σε πολλές βιβλιογραφικές αναφορές αναφέρεται και ως «ενδοβλεννογόνιο καρκίνωμα», «εστιακό καρκίνωμα» και «επιφανειακό καρκίνωμα». Επιπρόσθετα, πολλοί συγγραφείς δεν διαχωρίζουν τη σοβαρού βαθμού δυσπλασία από το επιφανειακό καρκίνωμα (in situ).

Το αδενοκαρκίνωμα του παχέος εντέρου είναι μια πάθηση, η οποία αντιμετωπίζεται κατεξοχήν χειρουργικά και ενδέχεται να θεραπευτεί ριζικά, εάν διαγνωσθεί σε πρώιμο στάδιο. Η επίπτωση της νόσου παρουσιάζει διεθνώς κλιμακούμενη αύξηση. Με την ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων, προσδοκάται να ελαττωθεί η συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του παχέος εντέρου ή τουλάχιστον να διαγνωσθεί σε πρώιμο θεραπεύσιμο στάδιο. Ορθά λοιπόν από την επιστημονική κοινότητα η πολυπεκτομή θεωρείται ως σπουδαία πράξη πρόληψης κατά του καρκίνου σε ποσοστό 90%-95%.

Η επιστημονική απόδειξη ότι το αδενοκαρκίνωμα του παχέος εντέρου δεν αναπτύσσεται de novo, αλλά στο πλαίσιο των προκαρκινικών αδενωματωδών πολυπόδων, προκύπτει από τα ακόλουθα επιδημιολογικά, ιστολογικά και κλινικά δεδομένα:

  1. Τα πρώιμα αδενοκαρκινώματα εντοπίζονται συχνά μέσα σε μεγάλους αδενωματώδεις πολύποδες και, επιπλέον, περιοχές αδενωματώδους ανάπτυξης εντοπίζονται γύρω από καρκινωματώδεις αλλοιώσεις του παχέος εντέρου.
  2. Οι αδενωματώδεις πολύποδες  και τα αδενοκαρκινώματα εμφανίζουν παρόμοια κατανομή στις μοίρες του παχέος εντέρου και τα αδενώματα ανευρίσκονται τυπικά μία δεκαετία νωρίτερα από την ανάπτυξη των αδενοκαρκινωμάτων, καθώς και στις σποραδικές και στις οικογενείς περιπτώσεις.
  3. Αξιόπιστες τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες απέδειξαν πέρα από κάθε αμφιβολία ότι ο εντοπισμός και η προληπτική αφαίρεση των αδενωματωδών πολυπόδων στο παχύ έντερο μειώνει δραματικά τη συνολική επίπτωση του καρκίνου του παχέος εντέρου στον πληθυσμό.
  4. Σε πειραματικά πρότυπα ζώων, τα αδενώματα αναπτύσσονται πριν από τα αδενοκαρκινώματα και τα καρκινώματα εμφανίζονται αποκλειστικά σε αδενωματώδη ιστό.

Ενδείξεις και αντενδείξεις για πολυπεκτομή

Η ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων του παχέος εντέρου είναι πρωταρχικά μια διαγνωστική εξέταση. Κατά δεύτερο λόγο, χαρακτηρίζεται για την προληπτική ιδιότητα στην αλληλουχία των γεγονότων: αδενωματώδης πολύποδας  επιθηλιακή δυσπλασία  καρκίνωμα.

Οι κύριες ενδείξεις για πολυπεκτομή είναι α) τα κλινικά συμπτώματα που ενδέχεται να προκαλέσει ο πολύποδας (αιμορραγία, απόφραξη, εγκολεασμός), β) η προφύλαξη από την ανάπτυξη ενός αδενοκαρκινώματος και γ) η πρώιμη διάγνωση ενός εξαλλαγέντος πολύποδα.

Κάθε πολύποδας του γαστρεντερικού σωλήνα που έχει μέγεθος μεγαλύτερο από 10 mm και προσεγγίζεται ενδοσκοπικά θα πρέπει να αφαιρείται, εφόσον φυσικά αυτό κριθεί τεχνικά εφικτό και ασφαλές. Η άποψη αυτή στηρίζεται στο γεγονός ότι 80% των πολυπόδων του παχέος εντέρου είναι αδενώματα, τα οποία εν δυνάμει εμπερικλείουν την τάση για κακοήθη εξαλλαγή. Η πιθανότητα εξαλλαγής ενός μικρού πολύποδα με διάμετρο μικρότερη από 10 mm θεωρείται ασήμαντη.

Η δυνατότητα για ενδοσκοπική αφαίρεση ενός πολύποδα κρίνεται κυρίως με βάση το μέγεθος του πολύποδα. Για τους έμπειρους ενδοσκόπους, το μέγιστο όριο της διαμέτρου της βάσης του πολύποδα που μπορεί να εξαιρεθεί ενδοσκοπικά, είναι τα 3 εκατοστά (cm). Μεγαλύτεροι πολύποδες ενδέχεται σε ορισμένες περιπτώσεις να αφαιρεθούν με προωθημένες ενδοσκοπικές τεχνικές (Piecemeal – technik, EMR, ESD).

Πολύποδες, των οποίων η βάση εκτείνεται σε μήκος πάνω από 25% της περιμέτρου του εντερικού αυλού μπορούν, επίσης, να αφαιρεθούν ενδοσκοπικά. Οι πολύποδες με ευρεία βάση, που εκτείνονται σε όλο το χώρο μεταξύ των βλεννογόνιων πτυχών μιας κολικής κυψέλης και τα λαχνωτά αδενώματα, που καλύπτουν σε μήκος πάνω από το μισό της περιμέτρου του εντερικού αυλού, σε ποσοστό 30% των περιπτώσεων εμφορούνται από διηθητικό καρκίνωμα και γι’ αυτό η ενδοσκοπική τους διαχείριση δεν θα πρέπει να καταστρατηγεί τις αρχές της θεραπευτικής ογκολογίας.

Με τη μερική εκτομή ενός μακροσκοπικά εξαλλαγέντος πολύποδα, αποκτάται πλούσιο υλικό για την ιστολογική ανάλυση και τεκμηρίωση της νόσου. Ωστόσο, δεν ενδείκνυται η ενδοσκοπική αφαίρεση ενός εμφανώς εξαλλαγέντος επίπεδου αδενώματος, που εμφανίζεται με εξέλκωση, εισολκή,  ευθρυπτότητα και ημισεληνοειδή ή πινακιοειδή διαμόρφωση. Αρκεί τότε η ιστοληψία με λαβίδα βιοψίας για την τεκμηρίωση της κακοήθους εξαλλαγής.

Εφόσον ο πολύποδας είναι έμμισχος και υπάρχουν μακροσκοπικές ενδείξεις κακοήθους εξαλλαγής, μπορεί να επιχειρηθεί η προσεκτική ενδοσκοπική αφαίρεση, γιατί, στην περίπτωση αυτή τα καρκινικά κύτταρα ενδέχεται να μην διασπούν την υποβλεννογόνια μυϊκή στοιβάδα και τότε η αφαίρεση του νεοπλασματικού ιστού θεωρείται ογκολογικά ριζική.

Εάν και κατά πόσο είναι ωφέλιμο να λαμβάνεται πριν από την πολυπεκτομή βιοψία από τα αδενώματα, είναι θέμα αμφιλεγόμενο, επειδή αυτή συχνά οδηγεί σε παρελκυστικά συμπεράσματα. Όταν η βιοψία που λαμβάνεται από την επιφάνεια του πολύποδα αναδεικνύει καρκινικά κύτταρα, αυτό μπορεί να σημαίνει καρκίνωμα in situ ή διηθητικό καρκίνωμα. Οι δύο όμως αυτές ενδεχόμενες διαγνώσεις έχουν τελείως διαφορετική κλινική σημασία και αντιμετωπίζονται με διαφορετικό τρόπο.

Απεναντίας, σε ορισμένους πολύποδες με εμφανές μακροσκοπικά διηθητικό καρκίνωμα, η επιφανειακή βιοψία μπορεί να δείξει μόνο καλοήθη αδενωματώδη ιστό, οπότε ο ασθενής καθησυχάζει και διερωτάται για την αναγκαιότητα της χειρουργικής επέμβασης.

Όταν οι πολύποδες είναι πολυάριθμοι, όπως για παράδειγμα συμβαίνει στην οικογενή πολυποδίαση, δεν έχει θέση η πολυπεκτομή. Στην περίπτωση αυτή, η ενδεδειγμένη θεραπεία είναι η κολεκτομή, χωρίς να είναι απαραίτητη πάντα και η συναφαίρεση του ορθού, γιατί οι πολύποδες στην περιοχή αυτή προσεγγίζονται εύκολα και αφαιρούνται ενδοσκοπικά. Έτσι, διασώζεται η ακεραιότητα του σφιγκτηριακού μηχανισμού του πρωκτικού σωλήνα και διασφαλίζεται ένας ικανοποιητικός αριθμός κενώσεων ημερησίως, με καλή ποιότητα ζωής για τον ασθενή.

Εφόσον οι αδενωματώδεις πολύποδες κατανέμονται σε όλο το μήκος του παχέος εντέρου, επιχειρείται η αφαίρεση όλων των πολυπόδων, ακόμα και των μικρών. Εάν οι πολύποδες είναι φλεγμονώδους φύσεως, δεν είναι απαραίτητη η αφαίρεση όλων των πολυπόδων.

Οι υπερπλαστικοί (μεταπλαστικοί) πολύποδες είναι οι συχνότεροι μη νεοπλασματικοί πολύποδες του παχέος εντέρου και οι οποίοι δεν εξελίσσονται σε καρκίνωμα. Ωστόσο, 13% των μεταπλαστικών πολυπόδων έχει μικτή σύσταση και περιέχουν αδενωματώδη στοιχεία. Επειδή μακροσκοπικά οι υπερπλαστικοί πολύποδες δεν μπορούν να διακριθούν από τους αδενωματώδεις, η αντιμετώπισή τους είναι η ενδοσκοπική εκτομή και η ιστολογική ταυτοποίηση.

Η ανεύρεση υπερπλαστικού πολύποδα στο περιφερικό παχύ έντερο αποτελεί αξιόπιστο δείκτη σύγχρονης παρουσίας και αδενωματώδους πολύποδα στο κεντρικό παχύ έντερο. Για το λόγο αυτό, στις περιπτώσεις αυτές γίνεται έλεγχος ολόκληρου του παχέος εντέρου με ολική κολοσκόπηση.

Η καταπόνηση του ασθενούς και οι ενδεχόμενοι κίνδυνοι και επιπλοκές της πολυπεκτομής πρέπει να αντισταθμιστούν με το προσδοκώμενο θεραπευτικό όφελος. Εκείνο που προέχει όλων είναι η ασφάλεια του ασθενούς. Εφόσον η σχεδιαζόμενη πολυπεκτομή παρουσιάζει υψηλό κίνδυνο για επιπλοκές, είναι προτιμότερο ο ασθενής να αντιμετωπισθεί ευθύς εξαρχής χειρουργικά.

Η βαριά εκκολπωματική νόσος, οι προηγηθείσες επεμβάσεις στην πύελο με τις πολλές συμφύσεις, το σπαστικό και πολυέλικτο έντερο και οι σοβαρές καρδιακές αρρυθμίες, αποτελούν παράγοντες υψηλού κινδύνου για πρόκληση σοβαρών επιπλοκών. Για παράδειγμα, η ορθότερη αντιμετώπιση ενός μεγάλου πολύποδα με ευρεία βάση στο δεξιό κόλο, σε ασθενή στον οποίον η προώθηση του ενδοσκοπίου μέχρι το τυφλό είναι επίπονη και εργώδης, αποτελεί η χειρουργική επέμβαση. Και αυτό επειδή θα απαιτηθούν επανειλημμένες εισαγωγές του ενδοσκοπίου μέχρι το τυφλό για την οριστική αφαίρεση ολοκλήρου του πολύποδα και την μετέπειτα παρακολούθηση. Επιπλέον, ο κίνδυνος της διάτρησης είναι μεγάλος, αφού στην περιοχή αυτή το εντερικό τοίχωμα έχει λεπτό πάχος.

Η πολυπεκτομή αντενδείκνυται στο πρώτο και το τρίτο τρίμηνο της κύησης, ιδιαίτερα όταν υπάρχει ιστορικό αποβολής. Οι φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου στην οξεία φάση αποτελούν παράγοντα κινδύνου και γι’ αυτό η πολυπεκτομή πρέπει να αναβάλλεται μέχρι την ύφεση της νόσου. Άλλες σημαντικές αντενδείξεις για πολυπεκτομή είναι το πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου, η πρόσφατη κολοκολική αναστόμωση (1-2 εβδομάδες), το ενδοκοιλιακό απόστημα και η διάτρηση του παχέος εντέρου.

Προετοιμασία για την πολυπεκτομή

Η διαφώτιση και η προπαρασκευή του ασθενούς πριν από την πολυπεκτομή θεωρείται κομβικής σημασίας και πραγματοποιείται με τη διεξοδική συζήτηση με το γιατρό. Κατ’ αυτήν, εξηγείται από τον θεράποντα γιατρό η διαδικασία της εξέτασης και της αφαίρεσης του πολύποδα, οι δυνατότητες της μεθόδου, οι ενδεχόμενες επιπλοκές και κυρίως οι λόγοι για τους οποίους πρέπει να αφαιρεθεί ο πολύποδας. Η σε βάθος ενημέρωση του ασθενούς είναι απαραίτητη για την ομαλή συνεργασία κατά την εκτέλεση της πολυπεκτομής.

Η νοσηλεία ή μη του ασθενούς στο νοσοκομείο θα εξαρτηθεί από το μέγεθος, τον αριθμό και τη θέση του πολύποδα. Οι ασθενείς με καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια και άλλα αξιόλογα συμπαρομαρτούντα νοσήματα θα πρέπει να νοσηλεύονται τουλάχιστον για ένα 24ωρο το νοσοκομείο. Κατά την ενδοσκοπική αφαίρεση των μεγάλων και «δύσκολων» πολυπόδων, ο ασθενής πρέπει επίσης να παραμείνει νοσηλευόμενος. Λαμβάνεται πρόνοια χειρουργικής κάλυψης από έμπειρη χειρουργική ομάδα, για την έγκαιρη αντιμετώπιση των ενδεχόμενων ανεπιθύμητων χειρουργικών συμβαμάτων, όπως είναι η διάτρηση και η αιμορραγία.

Προηγείται επιμελής καθαρισμός του παχέος εντέρου από τα αέρια και το εντερικό περιεχόμενο με πλύσεις. Το καθαρό έντερο επιτρέπει την ευχερή ανεύρεση των πολυπόδων και την ανάδειξη κάποιας άλλης συνυπάρχουσας πάθησης του εντέρου, όπως για παράδειγμα είναι οι αγγειακές ανωμαλίες. Επίσης, συμβάλλει στην αποτροπή των επιπλοκών, όπως είναι η έκρηξη των αερίων, η διαφυγή ρεύματος μέσω του εντερικού υγρού, καθώς επίσης η μηχανική και η θερμική βλάβη του εντέρου. Στην περίπτωση κατά την οποία συμβεί διάτρηση, εφόσον το έντερο είναι καθαρό, αποτρέπεται η ανάπτυξη κοπρανώδους περιτονίτιδας και μπορεί να επιχειρηθεί η πρωτοπαθής χειρουργική επιδιόρθωση της βλάβης σε πρώτο χρόνο.

Η εμφύσηση CO2 αντί για κοινό ατμοσφαιρικό αέρα με το κολοσκόπιο κατά την πολυπεκτομή, θεωρείται ασφαλές μέτρο για την αποφυγή της έκρηξης των αερίων, ειδικά όταν στον εντερικό αυλό αναμένεται σημαντική ποσότητα μεθανίου ή υδρογόνου. Στην τρέχουσα κλινική πρακτική, σχεδόν όλοι οι ενδοσκόποι χρησιμοποιούν το CO2 κατά την πολυπεκτομή.

Η πλύση του παχέος εντέρου μπορεί να γίνει με δύο μεθόδους: Η πρώτη συνίσταται στην τριήμερη προετοιμασία με καθαρτικά, υποκλυσμούς και ειδική δίαιτα. Η δεύτερη μέθοδος είναι πιο προσφιλής και γίνεται με μηχανικό καθαρισμό του εντέρου. Από νωρίς, το πρωί της ημέρας που έχει προγραμματισθεί η πολυπεκτομή, με ή χωρίς λεπτό ρινογαστρικό καθετήρα χορηγούνται ειδικά πολυηλεκτρολυτικά υδατικά διαλύματα, με ρυθμό 250 ml / 10 λεπτά, μέχρι συνολικής ποσότητας περίπου 4 λίτρων. Εφόσον στο μεταξύ εκδηλωθεί ναυτία, χορηγούνται 10 mgr μετοκλοπραμίδης (Primperan). Μέσα σε μιαν ώρα από τη λήψη των υγρών, αρχίζει η εντερική υπερκινητικότητα. Μετά από 3–4 ώρες παρατηρείται αποβολή καθαρού εντερικού υγρού, που δηλώνει την επαρκή πλύση του εντέρου. Η μέθοδος είναι καλά ανεκτή από τους ασθενείς και παρουσιάζει τα καλύτερα αποτελέσματα. Η βραχεία χρονική διάρκεια της μεθόδου αποτελεί σημαντικό πλεονέκτημα για τους ασθενείς.

Η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών επιβάλλεται σε ασθενείς με καρδιακές βαλβιδοπάθειες και σ’ εκείνους που βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή. Όπου έχει ένδειξη η προφύλαξη, χορηγείται ενδοφλεβίως μια δόση μετρονιδαζόλης μαζί με μια αμινογλυκοσίδη μισή ώρα πριν από την πολυπεκτομή.

Για τους περισσότερους ασθενείς η κολοσκόπηση είναι μια επώδυνη εμπειρία και αυτό οφείλεται κυρίως στην υπερδιάταση του εντέρου από τον αέρα και στο τέντωμα του μεσεντερίου κατά την προώθηση του ενδοσκοπίου στον εντερικό αυλό. Για ευμενέστερη αποδοχή από τους ασθενείς και μικρότερη καταπόνηση, χορηγούνται λίγο πριν από την εξέταση: ως αναλγητικό, πεθιδίνη σε δόση 50–100 mgr ή φαιντανύλη και, ως ηρεμιστικό, μιδαζολάμη σε δόση 5–10 mgr ή προποφόλη. Εφόσον το εντερικό τοίχωμα βρίσκεται σε σύσπαση, χορηγείται ως σπασμολυτικό σκοπολαμίνη ή γλυκαγόνη. 

Η πραγματοποίηση της κολοσκόπησης υπό γενική αναισθησία είναι πιο δύσκολη, επειδή το έντερο είναι χαλαρό και η προσέγγιση του τυφλού με το ενδοσκόπιο είναι πιο δυσχερής. Ωστόσο, η γενική αναισθησία κρίνεται αναντικατάστατη στα παιδιά, στους ψυχωτικούς ασθενείς και γενικότερα σε όσους δεν συνεργάζονται επαρκώς λόγω της υπερβολικής ευαισθησίας στον πόνο.

Πριν από την πολυπεκτομή ελέγχεται η πηκτικότητα και ο έλεγχος πρέπει να είναι πρόσφατος και να μην ξεπερνά τις 3 ημέρες. Μετρώνται ο χρόνος προθρομβίνης (Quick), ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (PPT), το INR και ο αριθμός των θρομβοκυττάρων. Η πολυπεκτομή αναβάλλεται όταν ο χρόνος προθρομβίνης είναι μικρότερος του 50%, ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης είναι πάνω από το διπλάσιο της φυσιολογικής τιμής και ο αριθμός των θρομβοκυττάρων είναι μικρότερος από 50.000 / mm3.

Από τον ασθενή λαμβάνονται πληροφορίες αναφορικά με την κατάσταση πηκτικότητας του αίματος, όπως για παράδειγμα είναι οι αυτόματες ρινορραγίες, η παρατεταμένη αιμορραγία μετά από μικροτραυματισμούς και οδοντιατρικές επεμβάσεις. Όλα τα Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα (ΜΣΑΦ) και ιδιαίτερα η ασπιρίνη πρέπει να διακόπτονται μια βδομάδα πριν από την πολυπεκτομή, λόγω της ισχυρής αντιαιμοπεταλιακής δράσης.

Ενώ η διαγνωστική κολοσκόπηση μπορεί να γίνει με ασφάλεια σε ασθενείς που βρίσκονται σε αντιπηκτική αγωγή, η πολυπεκτομή πρέπει να αναβάλλεται λόγω του κινδύνου της αιμορραγίας. Εφόσον η πολυπεκτομή κρίνεται απαραίτητη σε ασθενείς που δεν μπορούν να διακόψουν προσωρινά την αντιπηκτική αγωγή (π.χ. με προσθετικές βαλβίδες καρδιάς), ο ασθενής νοσηλεύεται στο νοσοκομείο. Διακόπτονται τα δικουμαρινικά φάρμακα και τίθεται σε αντιπηκτική αγωγή με κλασική ηπαρίνη ενδοφλεβίως, η οποία ως γνωστόν έχει μικρή διάρκεια δράσης. Μόλις ο χρόνος προθρομβίνης επανέλθει στα φυσιολογικά όρια, επιχειρείται η πολυπεκτομή, αφού διακοπεί η χορήγηση της ηπαρίνης 4 ώρες πριν. Εάν ο ασθενής δεν αιμορραγεί κατά ή αμέσως μετά την πολυπεκτομή, ξεκινάει και πάλι η θεραπεία με ηπαρίνη και δικουμαρινικά μετά από 4 ώρες. Ο ασθενής παραμένει υπό νοσηλεία, έως ότου ο χρόνος προθρομβίνης φθάσει σε θεραπευτικά επίπεδα με τα δικουμαρινικά φάρμακα.

Αντί της κλασικής ηπαρίνης πολλοί γιατροί χορηγούν ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους για το διάστημα που διακόπτονται τα αντιπηκτικά – δικουμαρινικά. Στις περιπτώσεις αυτές τα αντιπηκτικά διακόπτονται μια βδομάδα πριν από την πολυπεκτομή και επαναχορηγούνται μόλις παρέλθει ο κίνδυνος για εκδήλωση αιμορραγίας από την τραυματική επιφάνεια της πολυπεκτομής.

Τεχνικός εξοπλισμός

Για την πραγματοποίηση της ενδοσκοπικής πολυπεκτομής, είναι απαραίτητα τα παρακάτω όργανα:

  1. Κατάλληλο εύκαμπτο ενδοσκόπιο πρόσθιας όρασης, με δυνατότητα μεγέθυνσης της εικόνας και χρωμοενδοσκόπησης.
  2. Ειδικός συρμάτινος βρόχος  πολυπεκτομής.
  3. Ηλεκτροχειρουργική συσκευή (ηλεκτροδιαθερμία).
  4. Λαβίδες συλλήψεως των ξένων σωμάτων.

Για την πολυπεκτομή χρησιμοποιούνται δύο είδη συρμάτινων βρόχων: Ο «έκκεντρος», που είναι χρήσιμος για εκτομές των πολυπόδων που βρίσκονται σε δύσκολες θέσεις και ο «συμμετρικός», που φέρει λεπτή περιέλιξη στο κύριο σύρμα του βρόχου για ασφάλεια, έτσι ώστε να μην τέμνεται πρόωρα ο μίσχος του πολύποδα μηχανικά, πριν από τη διοχέτευση του ηλεκτρικού ρεύματος για ηλεκτροπηξία.

Το σύρμα, από το οποίο είναι κατασκευασμένος ο βρόχος, ενδέχεται να είναι μονόκλωνο είτε πολύκλωνο. Οι διαστάσεις των βρόχων  ποικίλλουν και επιλέγονται με βάση το μέγεθος του πολύποδα. Ο μεγαλύτερος βρόχος έχει μήκος 6,2 cm και πλάτος 3,2 cm, ενώ ο μικρότερος έχει μήκος 3,2 cm και πλάτος 1 cm. Φαίνεται ότι δεν έχει καμία πρακτική σημασία εάν ο βρόχος έχει ωοειδές σχήμα, είναι εξαγωνικός ή έχει οποιοδήποτε άλλος σχήμα, γιατί η τεχνική είναι πάντα η ίδια. Στο εμπόριο διατίθενται πολυπεκτόμοι με δυνατότητα περιστροφής του βρόχου με εξωτερικούς χειρισμούς από τη λαβή.

Αρχές ηλεκτροχειρουργικής

Η ηλεκτροχειρουργική εκμεταλλεύεται το θερμικό αποτέλεσμα που προκαλεί η διέλευση ηλεκτρικού ρεύματος υψηλής συχνότητας (100 KHZ – 4 MHZ) από τους ανθρώπινους ιστούς. Οι ιστοί, λόγω της ηλεκτρολυτικής τους σύνθεσης, συμπεριφέρονται ως ηλεκτρικοί αγωγοί και προβάλλουν διαφορετικού βαθμού αντίσταση στη δίοδο του ηλεκτρικού ρεύματος. Η αντίσταση αυτή εξαρτάται από την αγγειοβρίθεια του ιστού, την περιεκτικότητα σε νερό και άλλες βιολογικές παραμέτρους. Το νερό εμφανίζει μικρή αντίσταση σε σχέση μ’ έναν αποξηραμένο ιστό.

Όταν το ρεύμα διέρχεται από έναν ιστό, αποδεσμεύεται θερμική ενέργεια. Μεγάλη σημασία στην ηλεκτροχειρουργική έχει η σχέση: έντασης του ρεύματος προς την επιφάνεια διατομής του αγωγού, από τον οποίο διέρχεται. Όσο μεγαλύτερη είναι η επιφάνεια διατομής του αγωγού τόσο μικρότερη είναι η πυκνότητα του ρεύματος, όσο και η παραγόμενη θερμότητα σ’ αυτό το σημείο.

Η ηλεκτροχειρουργική συσκευή παράγει υψίσυχνο ρεύμα για την ηλεκτροπηξία και την ηλεκτροτομή. Οι χρησιμοποιούμενες σήμερα ηλεκτροχειρουργικές πηγές (διαθερμίες) παράγουν δύο βασικά είδη ρευμάτων:

  1. Ρεύμα ηλεκτροπηξίας (Coagulation)
  2. Ρεύμα ηλεκτροτομής (Cut).

Οι περισσότερες πηγές παρέχουν τη δυνατότητα ανάμιξης των δύο ειδών ρεύματος, με αποτέλεσμα την παραγωγή ενός μικτού ρεύματος (Blended). Το ρεύμα ηλεκτροπηξίας είναι παλμικό (εναλλασσόμενο) κύμα, δηλαδή διακόπτεται για κλάσματα δευτερολέπτου. Προκαλεί αγγειακό σπασμό και θρόμβωση λόγω θέρμανσης έως και καταστροφής των ιστών, με αποτέλεσμα την αιμόσταση.

Το ρεύμα ηλεκτροτομής είναι ένα συνεχές ημιτονοειδές κύμα. Παράγει μεγάλη θερμότητα, που προκαλεί διάρρηξη και έκρηξη των κυττάρων, λόγω δημιουργίας ατμού μέσα σ’ αυτά, με αποτέλεσμα τη διατομή των ιστών, χωρίς όμως αιμόσταση.

Κατά την πολυπεκτομή, ο ασθενής βρίσκεται στο κέντρο ενός ηλεκτρικού κυκλώματος που αρχίζει από την πηγή και μέσω μεταλλικής πλάκας καταλήγει πάλι σ’ αυτόν. Έτσι, η πορεία του ηλεκτρικού ρεύματος είναι η ακόλουθη: ηλεκτροχειρουργική πηγή  ενεργό ηλεκτρόδιο (βρόχος)  ιστός (πολύποδας)  ουδέτερη πλάκα  ηλεκτροχειρουργική πηγή.

Τα ρεύματα υψηλής συχνότητας έχουν πάντοτε κάποιο βαθμό διαφυγής. Για να αποφεύγονται τα βραχυκυκλώματα και τα θερμικά εγκαύματα του ενδοσκοπίου και του ασθενούς, πρέπει όλοι οι ηλεκτρικοί αγωγοί του κυκλώματος να είναι καλά μονωμένοι. Τα μεταλλικά στοιχεία του ενδοσκοπίου πρέπει να καλύπτονται από ελαστικό δακτύλιο, ενώ ο ενδοσκόπος και ο βοηθός του θα πρέπει να φορούν ελαστικά χειρόκτια (γάντια). Ο ασθενής δεν πρέπει να έρχεται σε επαφή με μεταλλικά αντικείμενα (καρφίτσες, ρολόι, σταυροί κ.λπ.).

Η μεταλλική πλάκα (ουδέτερο ηλεκτρόδιο), που είναι κατασκευασμένη από εύκαμπτο μέταλλο (επιχρωμιωμένος χαλκός ή χάλυβας) θα πρέπει να βρίσκεται σε τέλεια επαφή με μυώδεις επιφάνειες του ασθενούς, π.χ. στους γλουτούς. Επειδή το δέρμα παρουσιάζει μεγάλη αντίσταση στο ηλεκτρικό ρεύμα, πρέπει να χρησιμοποιείται ειδική αλοιφή υψηλής αγωγιμότητας, η οποία απλώνεται στην εσωτερική επιφάνεια της πλάκας. Η άστοχη εφαρμογή της πλάκας μειώνει την επιφάνεια επαφής ηλεκτροδίου – ιστού, άρα αυξάνει την πυκνότητα του ρεύματος και μπορεί να προκαλέσει έγκαυμα.

Οι ασθενείς με βηματοδότη θα πρέπει να αποκλείονται ή να λαμβάνονται ειδικά μέτρα. Το ρεύμα της πηγής μπορεί να αλλάξει το ρυθμό του βηματοδότη και να προκαλέσει κολπική μαρμαρυγή ή να καταστρέψει το ηλεκτρονικό του κύκλωμα.

Οι σύγχρονες ηλεκτροχειρουργικές πηγές διαθέτουν διάφορα συστήματα προστασίας, με ηχητική και οπτική προειδοποίηση, τα οποία μειώνουν τους κινδύνους από το ηλεκτρικό ρεύμα.

Η θερμοκρασία που αναπτύσσεται κατά την πολυπεκτομή εξαρτάται από την ένταση του ρεύματος και την επιφάνεια του ιστού, που έρχεται σε επαφή με το τέμνον σύρμα του βρόχου. Με την ίδια ένταση, όσο μικρότερη είναι η επιφάνεια του ιστού, τόσο μεγαλύτερη είναι η αύξηση της θερμοκρασίας. Όταν η επιφάνεια είναι μεγάλη, όπως συμβαίνει σε πολύποδα με ευρύ μίσχο, πρέπει να αυξάνεται και η ένταση του ρεύματος για να παραχθεί η απαιτούμενη ποσότητα θερμότητας. Επίσης, ο βρόχος  της πολυπεκτομής πρέπει να περισφίγγει σε ικανοποιητικό βαθμό το μίσχο του πολύποδα, ώστε να απαιτείται μικρότερη ένταση ρεύματος για την ανάπτυξη της αναγκαίας θερμοκρασίας, ικανής να προκαλέσει ηλεκτροπηξία και ηλεκτροτομή· προσέχουμε βέβαια να μην συμβεί πρόωρη μηχανική διατομή του πολύποδα, πριν από τη χορήγηση του ηλεκτρικού ρεύματος, με αποτέλεσμα την πρόκληση αιμορραγίας.

Κατά την πολυπεκτομή, πρέπει να είναι γνωστή η ελάχιστη απαιτούμενη ισχύς ρεύματος, καθώς επίσης και η μέγιστη ισχύς που μπορεί να επιτευχθεί με την ηλεκτροχειρουργική πηγή. Εάν κατά την υλοποίηση της πολυπεκτομής προσεγγίσουμε τα ανώτερα όρια χορήγησης ρεύματος, χωρίς ωστόσο να παρατηρηθεί ηλεκτροπηξία και ηλεκτροτομή, τότε θα πρέπει να ελεγχθεί η λειτουργία της πηγής, η θέση του βρόχου γύρω από το μίσχο του πολύποδα και το μέγεθος του πολύποδας.

Κατά την πολυπεκτομή, αρχικά επιλέγεται ηλεκτρικό ρεύμα μικρής έντασης, συνήθως 20–50 Watt και ανάλογα με το παρατηρούμενο αποτέλεσμα γίνεται προϊούσα αύξηση της έντασης. Χορηγείται εναλλάξ ηλεκτρικό ρεύμα ηλεκτροπηξίας και ηλεκτροτομής, με χειρισμό των ποδοκίνητων διακοπτών της πηγής για 3–4 δευτερόλεπτα, γιατί σε περίπτωση χορήγησης ρεύματος μόνο ηλεκτροτομής, το αποτέλεσμα θα είναι η διατομή του μίσχου χωρίς ηλεκτροπηξία, με κίνδυνο την αιμορραγία.

Η αλλαγή της χροιάς του πολύποδα (προς το μπλε) δείχνει ότι η εφαρμοζόμενη ισχύς του ρεύματος είναι η κατάλληλη για τη διατομή. Η διατομή του πολύποδα συνήθως επιτυγχάνεται με 4–5 διαλείπουσες εναλλασσόμενες ριπές ηλεκτροπηξίας και ηλεκτροτομής. Με εξαιρετική επιτυχία χρησιμοποιείται επίσης το μικτό ρεύμα.

Αρχές της πολυπεκτομής

Για την ευδοκίμηση μιας ενδοσκοπικής πολυπεκτομής θεμελιώδους σημασίας είναι η σύμπραξη ενός ειδικά εκπαιδευμένου και έμπειρου βοηθού. Ο ενδοσκόπος ιατρός χειρίζεται το ενδοσκόπιο, το βρόχο πολυπεκτομής και τη λειτουργία της ηλεκτροχειρουργικής συσκευής με τους ειδικούς ποδοκίνητους διακόπτες. Ο βοηθός επιμελείται για τη διάνοιξη και την περίσφιγξη του βρόχου της πολυπεκτομής, ακολουθώντας πιστά τις εντολές του ενδοσκόπου και παράλληλα μεριμνά για τις μέσα – έξω κινήσεις του ενδοσκοπίου.

Επειδή η ενδοσκόπηση και η πολυπεκτομή βαίνουν παράλληλα, θα πρέπει να υπάρχει σύμπνοια μεταξύ ενδοσκόπου και βοηθού, που πρέπει να ενεργούν σαν ένα πρόσωπο, ώστε η επέμβαση να εκτελείται γρήγορα, αποτελεσματικά και με ασφάλεια. Για το σκοπό αυτό η ενδοσκοπική πράξη προβάλλεται σε ηλεκτρονική οθόνη τηλεόρασης, για συμπαρακολούθηση όλων των συμμετεχόντων στην πολυπεκτομή.

Όταν με το βαριούχο υποκλυσμό ή την εικονική κολογραφία με αξονικό τομογράφο φανεί πολυποειδές μόρφωμα στο παχύ έντερο, γίνεται απαραίτητα και ενδοσκοπικός έλεγχος για να τεκμηριωθεί ιστολογικά η διάγνωση και να οριστικοποιηθεί η ενδεδειγμένη θεραπεία. Αδιαμφισβήτητα, η ενδοσκόπηση επιτρέπει την πιο ακριβή και βέβαιη διάγνωση των πολυπόδων. Ειδικότερα, στους νεοπλασματικούς πολύποδες αξιολογούνται τα μακροσκοπικά χαρακτηριστικά, το μέγεθος, το σχήμα και τυχόν συνυπάρχουσα παθολογία του εντέρου, όπως είναι οι φλεγμονώδεις παθήσεις.

Εφόσον υφίσταται διαγνωστική αβεβαιότητα αναφορικά με την ιστολογική ταυτοποίηση του ευρήματος, λαμβάνεται από πριν βιοπτικό υλικό για την μικροσκοπική διαλεύκανση. Ωστόσο, σε ορισμένες ενδοτοιχωματικές υποβλεννογόνιες βλάβες, όπως είναι το λίπωμα, το λειομύωμα, το καρκινοειδές και οι αγγειακές ανωμαλίες, η ενδοσκοπική βιοψία δεν είναι διαγνωστική επειδή περιορίζεται στο βλεννογόνο και γι’ αυτό αποφεύγεται.

Πριν από την πολυπεκτομή, ελέγχεται ενδοσκοπικά ολόκληρο το παχύ έντερο μέχρι το τυφλό για να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο της συνύπαρξης και άλλων πολυπόδων ή και ακόμη ενός αδενοκαρκινώματος. Ο επιμελής καθαρισμός του παχέος εντέρου είναι ουσιώδης παράγοντας για την επιτυχή έκβαση της πολυπεκτομής. Πρέπει να αποφεύγεται η χρήση της μανιτόλης και των άλλων δυσαπορρόφητων σακχάρων για τις πλύσεις του εντέρου, λόγω του κινδύνου της έκρηξης των αερίων.

Εφόσον έχει προηγηθεί επαρκής καθαρισμός του εντέρου, δεν υπάρχει κίνδυνος εκρήξεως των αερίων, που φυσιολογικά υπάρχουν στο έντερο (υδρογόνο, μεθάνιο). Για την αποσόβηση ενός τέτοιου συμβάματος, συνιστάται η αναρρόφηση του υδαρούς εντερικού περιεχομένου και η χρήση κατά την πολυπεκτομή ενός αδρανούς αερίου -όπως CO2 ή αζώτου- με παροχή 1-2 λίτρων αερίου ανά λεπτό. Για το σκοπό αυτό στα ενδοσκόπια υπάρχει ειδική υποδοχή για τη σύνδεση του οργάνου με τη φιάλη του αδρανούς αερίου και ειδικό πλήκτρο για την κατά βούληση και ελεγχόμενη εμφύσηση του αερίου στο έντερο.

Από θεωρητική άποψη, θα ήταν προτιμότερο να ολοκληρωθεί πρώτα ο ενδοσκοπικός έλεγχος ολοκλήρου του παχέος εντέρου μέχρι το τυφλό και ακολούθως  να επιχειρηθεί η πολυπεκτομή. Η τακτική αυτή ακολουθείται κατά κανόνα για τους πολύποδες του δεξιού κόλου. Για λόγους σκοπιμότητας, οι πολύποδες στο αριστερό κόλο αφαιρούνται ευθύς αμέσως ανακαλυφθούν. Και αυτό γιατί πολλές φορές είναι δύσκολο να ξαναβρεθούν κατά τη φάση απόσυρσης του ενδοσκοπίου, καθόσον οι προσμετρηθείσες αποστάσεις με βάση το μήκος του ενδοσκοπίου συχνά αποδεικνύονται αποπροσανατολιστικές. Εφόσον όμως ο πολύποδας στο αριστερό κόλο έχει μεγάλο μέγεθος, αφαιρείται κατά την απόσυρση του κολοσκοπίου, αφού λόγω του μεγέθους εντοπίζονται με ευκολία Οι πολύποδες στο δεξιό κόλο αφαιρούνται μετά την ολοκλήρωση της ολικής κολοσκόπησης, στη φάση απόσυρσης του ενδοσκοπίου.

Στην περίπτωση όπου υπάρχουν πολλοί πολύποδες, κατανεμημένοι σε όλο το παχύ έντερο, η προτεινόμενη τακτική είναι η ολοκλήρωση της κολοσκόπησης και η έναρξη της πολυπεκτομής από το κέντρο προς την περιφέρεια, δηλαδή από το δεξιό προς το αριστερό κόλο. Οι πολύποδες στο αριστερό κόλο θα πρέπει να αφαιρούνται σε μια δεύτερη συνεδρία μετά από μια βδομάδα, για να αποφευχθεί η καταπόνηση του ασθενούς από τις επανειλημμένες εισόδους και εξόδους του ενδοσκοπίου και για τον κίνδυνο των δυσάρεστων επιπτώσεων από τη εμφύσηση μεγάλης ποσότητας αέρα. Από την άλλη μεριά, είναι ευκολότερος ο εντοπισμός και η αναγνώριση μιας τυχόν επιπλοκής (π.χ. αιμορραγίας), όταν οι πολυπεκτομές έχουν περιοριστεί σε μια μοίρα του παχέος εντέρου.

Κάθε πολύποδας που αφαιρείται, τοποθετείται σε ξεχωριστό φιαλίδιο και λαμβάνεται μέριμνα ανατομικής χαρτογράφησης όλων των πολυπόδων, οι οποίοι αποστέλλονται για ιστολογική εξέταση.

Τεχνική της πολυπεκτομής

Μετά τον εντοπισμό του πολύποδα και την τοποθέτηση του ενδοσκοπίου στην κατάλληλη θέση, ο πολυπεκτόμος προωθείται μέσα από το κανάλι βιοψίας του εύκαμπτου κολοσκοπίου. Μόλις ο πλαστικός σωλήνας που περιβάλλει το βρόχο θεαθεί στην άκρη του ενδοσκοπίου, εκπτύσσεται ο συρμάτινος βρόχος  στη μεγαλύτερη διάμετρο και με λεπτούς χειρισμούς περιβάλλεται ο μίσχος του πολύποδα. Στη συνέχεια, προωθείται ο πλαστικός καθετήρας και το άκρο εφάπτεται στο στενότερο σημείο του μίσχου (αυχένα), αν πρόκειται για κοντό μίσχο, ή σε απόσταση 1 cm από τη βάση του, αν πρόκειται για μακρύ μίσχο, ώστε σε ενδεχόμενη αιμορραγία να υπάρχει υπόλειμμα μίσχου για ενδοσκοπική αιμόσταση. Ενώ ο καθετήρας μένει σε σταθερή επαφή με το μίσχο, ο βρόχος  σφίγγεται αργά μέχρι να περιβροχίσει πλήρως το μίσχο, χωρίς όμως να τον τραυματίσει μηχανικά.

Μια άλλη μέθοδος περιβροχισμού του μίσχου είναι η ακόλουθη: το ενδοσκόπιο προωθείται πιο κεντρικά από τη θέση του πολύποδα. Ο πολυπεκτόμος εισέρχεται μέσα από το κανάλι εργασίας και προωθείται μέχρι να φανούν ενδοσκοπικά 2 cm από την άκρη του. Στη συνέχεια, διανοίγεται ο συρμάτινος βρόχος  και το ενδοσκόπιο αποσύρεται προς τα έξω. Εφόσον ο βρόχος  είναι σε σωστή θέση και προσανατολισμό, ο πολύποδας συλλαμβάνεται με λεπτούς χειρισμούς και περιβροχίζεται.

Μπορεί επίσης να εφαρμοστεί τεχνική αντίθετη προς την προηγούμενη. Κατ’ αυτήν, το ενδοσκόπιο τίθεται σε ορισμένη απόσταση περιφερικότερα από τον πολύποδα. Στη συνέχεια, διανοίγεται ο βρόχος  και προωθείται ο πολυπεκτόμος. Με τις κινήσεις αυτές, ο βρόχος  αρχικά διολισθαίνει πίσω από τον πολύποδα μέχρι το μίσχο του και στη συνέχεια τον περιβροχίζει. Η περίσφιγξη του μίσχου γίνεται προοδευτικά, αφού η άκρη του πλαστικού καθετήρα τοποθετηθεί στη θέση όπου σχεδιάζεται η διατομή.

Κατά την πολυπεκτομή, κομβικής σημασίας είναι να διατηρείται όλος ο βρόχος  σε συνεχή άμεση θέαση, συμπεριλαμβανομένου και του ιστού που περιβροχίζεται κατά την περίσφιγξη. Ως γενικό κανόνα, οφείλουμε να μην λησμονούμε ότι ο ενδοσκόπος δεν πρέπει ποτέ να τέμνει περισσότερο απ’ ό,τι βλέπει. Το μέγεθος του μίσχου υπολογίζεται κατά προσέγγιση από την προβαλλόμενη αντίσταση κατά την περίσφιγξη του βρόχου και τις διαβαθμίσεις που υπάρχουν στη λαβή του πολυπεκτόμου.

Εφόσον η αντίσταση είναι μεγάλη και η ένδειξη στη λαβή δείχνει περισσότερο απ’ ό,τι υπολογίζεται με την ενδοσκοπική όραση, συνάγεται εμμέσως ότι στο βρόχο έχει συλληφθεί και υγιές τοίχωμα του παχέος εντέρου. Στη φάση αυτή, για την ορθή εκτίμηση της θέσης του βρόχου, γίνονται ήπιες κινήσεις του καθετήρα μέσα-έξω, ώστε ο πολύποδας να κινείται προς τα εμπρός και προς τα πίσω. Εφόσον μαζί με τον πολύποδα κινείται και το εντερικό τοίχωμα, συμπεραίνεται ότι ο βρόχος  εμπερικλείει και υγιή βλεννογόνο, οπότε ανοίγεται ελαφρά και επακολουθεί νέος περιβροχισμός του μίσχου.

Πριν από τη διοχέτευση του ηλεκτρικού ρεύματος για την πραγματοποίηση της πολυπεκτομής, ο ενδοσκόπος θα πρέπει να βεβαιωθεί ότι:

  1. Η κεφαλή του πολύποδα είναι ελεύθερη μέσα στον εντερικό αυλό και δεν εφάπτεται με τον παρακείμενο ή τον απέναντι ευρισκόμενο βλεννογόνο ούτε και με την άκρη του ενδοσκοπίου.
  2. Ο βρόχος  περιβάλλει μόνο τον πολύποδα και δεν έρχεται σε επαφή με παρακείμενο τμήμα του βλεννογόνου, γιατί θα προκληθεί και εκεί θερμική βλάβη.
  3. Ο συρμάτινος βρόχος  δεν αγγίζει την άκρη του ενδοσκοπίου.
  4. Δεν παρεμβάλλεται οιονδήποτε υλικό μεταξύ του πολύποδα και του ενδοσκοπίου, όπως για παράδειγμα εντερικό περιεχόμενο. Σε αντίθετη περίπτωση, ενδέχεται να σημειωθεί διαρροή ηλεκτρικού ρεύματος, με κίνδυνο την ηλεκτροπληξία του ενδοσκόπου, του βοηθού του και του ασθενούς. Η διαρροή του ρεύματος αποτελεί την πιο συχνή αιτία ανεπιτυχούς ηλεκτροπηξίας και ηλεκτροτομής του πολύποδα, ακόμα και όταν χορηγείται ρεύμα μεγάλης ισχύος για παρατεταμένο σχετικά χρονικό διάστημα.

Η διατομή του πολύποδα υλοποιείται με την άσκηση δύο διαφορετικών δυνάμεων ταυτόχρονα. Η μια απ’ αυτές είναι η ηλεκτρική που παρέχεται από την ηλεκτροχειρουργική πηγή και η άλλη είναι η μηχανική που ασκείται με την περίσφιγξη του βρόχου. Η καθεμιά απ’ αυτές, όταν δρα χωριστά, είναι αναποτελεσματική για την επιτυχή και ασφαλή διατομή του πολύποδα.

Αμέσως μετά τον περιβροχισμό του μίσχου, με το βρόχο στην ορθή θέση, διοχετεύεται ηλεκτρικό ρεύμα. Συνηθέστερα χρησιμοποιείται μικτό ρεύμα (Blended), μέσης ισχύος. Δεν θεωρείται ορθή πρακτική η εφαρμογή αρχικά ρεύματος ηλεκτροπηξίας και στη συνέχεια ηλεκτροτομής, γιατί σχεδόν ποτέ δεν είμαστε σε θέση να γνωρίζουμε τη στιγμή της έμφραξης του τροφοφόρου αγγείου σ’ έναν παχύ μίσχο. Η χορήγηση μόνο ρεύματος ηλεκτροπηξίας έχει ως αποτέλεσμα την παρατεταμένη χορήγηση ρεύματος, με κίνδυνο τη θερμική βλάβη του εντερικού τοιχώματος. Επίσης, η διοχέτευση μόνο ρεύματος ηλεκτροτομής οδηγεί σε πρώιμη διατομή του μίσχου, προτού ακόμα επιτευχθεί ηλεκτροπηξία των αγγείων, με επακόλουθο την εμφάνιση αιμορραγίας.

Επειδή κάθε φορά περιβροχίζεται διαφορετικός όγκος ιστού μέσα στο βρόχο, είναι δύσκολο από την αρχή να εκτιμηθεί η αναγκαία ισχύς του ρεύματος. Η πιο ασφαλής τακτική θεωρείται η έναρξη της ηλεκτροπηξίας με ρεύμα χαμηλής ισχύος, που αυξάνεται προοδευτικά ανάλογα με την ταχύτητα αλλαγής του χρώματος του μίσχου, την εμφάνιση καπνού ή φυσαλίδων.

Η ηλεκτροπηξία γίνεται αδιάλειπτα και αργά μέχρι την πλήρη διατομή. Η διαδικασία δεν πρέπει να διαρκεί πάνω από λίγα δευτερόλεπτα. Εφόσον δεν είναι εμφανές το αποτέλεσμα της ηλεκτροπηξίας μετά από μερικές ριπές υψηλής ισχύος ρεύματος (75–100 Watt, διαρκείας 15 έως 20 sec), ελέγχεται συνολικά το ηλεκτρικό κύκλωμα (ηλεκτροχειρουργική πηγή, πολυπεκτόμος, ουδέτερη πλάκα γείωσης). Συχνή αιτία ανεπιτυχούς ηλεκτροπηξίας είναι η διαρροή του ηλεκτρικού ρεύματος προς διάφορες κατευθύνσεις.

Κατά τη διέλευση του ρεύματος μέσα από τον περιβροχισμένο μίσχο, παράγεται μεγάλη θερμότητα, η οποία οδηγεί σε απότομη εξάτμιση του ενδοκυτταρικού υγρού και αποξήρανση του ιστού. Επίσης, η αύξηση της θερμοκρασίας προκαλεί οίδημα του περιβάλλοντος ιστού, που δρα συμπιεστικά πάνω στα αρτηρίδια, μέχρι να κινητοποιηθεί ο μηχανισμός της αιμόστασης, που ενεργοποιείται από την ιστική καταστροφή.

Η αποξήρανση του πολύποδα θα πρέπει να γίνεται σε τέτοιο βαθμό, ώστε να θρομβωθεί το τροφοφόρο αγγείο του μίσχου που βρίσκεται στο κέντρο του. Ωστόσο, η αποξήρανση δεν πρέπει να είναι υπερβολική, γιατί ο πλήρως άνυδρος μίσχος δεν διατέμνεται εύκολα. Εκτός από αυτό, υπάρχει ο κίνδυνος να επικολληθεί ο βρόχος  πάνω στον αποξηραμένο ιστό και να μην είναι δυνατή η διάνοιξή του.

Ο βαθμός της αποξήρανσης εκτιμάται από την αλλαγή της χροιάς του βλεννογόνου, που αρχίζει να ασπρίζει στη θέση επαφής του βρόχου με το μίσχο και ύστερα επεκτείνεται προς τη βάση. Εάν η αλλαγή της χροιάς γίνεται προς την αντίθετη κατεύθυνση, δηλαδή προς την κεφαλή του πολύποδα, θα πρέπει να ελεγχθεί το ενδεχόμενο της επαφής του πολύποδα με το αντίκρυ εντερικό τοίχωμα.

Εφόσον αποξηρανθεί ο μίσχος, περισφίγγεται βαθμιαία ο βρόχος, οπότε διατέμνεται ο μίσχος. Ο βρόχος  δεν θα πρέπει να περισφίγγεται γρήγορα και ισχυρά γύρω από το μίσχο, επειδή αφενός αυξάνεται η επιφάνεια επαφής ηλεκτροδίου – ιστού, άρα μειώνεται η πυκνότητα του ρεύματος στο σημείο αυτό, και αφετέρου, δεν επιτρέπει το αναγκαίο χρονικό διάστημα που απαιτείται για την επαρκή ηλεκτροπηξία και θρόμβωση του τροφοφόρου αγγείου.

Εφόσον ο μίσχος δεν διατέμνεται ευχερώς μετά την αποξήρανσή του, χορηγείται ρεύμα μόνο ηλεκτροτομής (cut), η ισχύς του οποίου διέπεται από το πάχος του μίσχου, το βαθμό αποξήρανσης και το πάχος του συρμάτινου βρόχου. Επισημαίνεται ότι και το ρεύμα ηλεκτροπηξίας μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ηλεκτροτομή, όταν ο συρμάτινος βρόχος  είναι λεπτός (0,3–0,4 mm) και η ισχύς του ρεύματος μεγάλη.

Φροντίδα του ασθενούς αμέσως μετά την πολυπεκτομή

Αμέσως μετά την πολυπεκτομή θα πρέπει να επισκοπείται με επιμέλεια η επιφάνεια διατομής του μίσχου. Ενδέχεται τότε να φανεί στο κέντρο του το κολόβωμα του τροφοφόρου αγγείου, που αποτελεί και τη συχνότερη εστία της αιμορραγίας. Εφόσον παρατηρηθεί μια άμορφη λευκή επιφάνεια, περατώνεται η πολυπεκτομή στο σημείο αυτό. Εάν όμως υπάρχει θρόμβος τριχοειδικής αιμορραγίας ή είναι εμφανές το κολόβωμα του τροφοφόρου αγγείου, επιχειρείται άμεσα η επιπρόσθετη ηλεκτροπηξία της περιοχής με καθετήρα ενδοσκοπικής μονοπολικής διαθερμίας ή εφαρμόζονται άλλοι τρόποι ενδοσκοπικής αιμόστασης (clips, APC, κ.λπ.).

Μετά τη διατομή του πολύποδα και τον έλεγχο της περιοχής για πλήρη αιμόσταση, επιχειρείται η αφαίρεσή του προς τα έξω. Αυτό υλοποιείται είτε με συνεχή αναρρόφηση του πολύποδα με το ενδοσκόπιο είτε συλλαμβάνεται με λαβίδα συλλήψεως, οπότε αφαιρείται μαζί με το ενδοσκόπιο προς τα έξω.

Κατά την ενδοσκοπική αφαίρεση μεγάλων, άμισχων, επιπέδων ή πολυπόδων με ύποπτα στοιχεία για εξαλλαγή και επί ατελούς εκτομής, συστήνεται η υποβλεννογόνια έγχυση χρωστικής ουσίας, όπως η σινική μελάνη, η οποία προσδίδει μόνιμη χρώση και γίνεται εμφανής εύκολα από την ορογονική πλευρά του εντερικού τοιχώματος κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, εφόσον αυτή απαιτηθεί. Εάν με την ιστολογική εξέταση του πολύποδα διαγνωστεί προχωρημένη κακοήθεια που απαιτεί περαιτέρω χειρουργική εκτομή, η σήμανση της θέσης της ενδοσκοπικής πολυπεκτομής με χρωστική πρέπει να διενεργείται μέσα σε δύο (2) εβδομάδες από το χρόνο της ενδοσκοπικής αφαίρεσης, εφόσον, βέβαια, αυτό δεν είχε γίνει κατά την αρχική ενδοσκοπική εξαίρεση.

Στην περίπτωση όπου ο εκταμείς πολύποδας διαφύγει από τη λαβίδα συλλήψεως και δεν ανευρίσκεται με το ενδοσκόπιο, επιτελείται καθαρτικός υποκλυσμός ή χορηγούνται 2.000 ml υγρού μέσω του ενδοσκοπίου στον εντερικό αυλό, οπότε ο πολύποδας αναζητείται στο αποβαλλόμενο υδαρές εντερικό περιεχόμενο. Εάν υπάρχει μεγάλη τραυματική επιφάνεια στον εντερικό βλεννογόνο, αποφεύγεται ο χειρισμός αυτός, επειδή ενδέχεται να ενεργοποιηθεί αιμορραγία.

Οι αφαιρεθέντες πολύποδες αποστέλλονται για ιστολογική εξέταση. Στους έμμισχους πολύποδες, το σημείο διατομής του μίσχου σηματοδοτείται με ράμμα, επειδή μετά την τοποθέτηση στη φορμόλη ο πολύποδας συρρικνώνεται και είναι δύσκολος ο εντοπισμός του από τον παθολογοανατόμο.

Αφού ολοκληρωθεί η πολυπεκτομή, ο ασθενής παραμένει κλινήρης για μερικές ώρες στο θάλαμο προσωρινής νοσηλείας για παρακολούθηση. Μετά από 4 ώρες από την πολυπεκτομή, ο ασθενής εξέρχεται από το νοσοκομείο, αφού εκτιμηθεί η αιμοδυναμική και η γενική του κατάσταση. Στις πρώτες 48 ώρες σιτίζεται με τροφή χωρίς υπόλειμμα και στη συνέχεια, για 5 ημέρες, με ελαφρά τροφή. Για μερικές ημέρες αποφεύγεται η κοπιώδης και εντατική εργασία, καθώς επίσης και η λήψη ασπιρίνης. Εφόσον παρατηρηθεί έστω και μικρή αιμορραγία, ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο για παρακολούθηση τουλάχιστον για 24 ώρες.

Η δύσκολη πολυπεκτομή

Τα κριτήρια βάσει των οποίων μια ενδοσκοπική πολυπεκτομή κρίνεται ως «δύσκολη», είναι τα εξής:

  1. Το μεγάλο μέγεθος του πολύποδα.
  2. Η ευρεία βάση.
  3. Η απρόσφορη ανατομική θέση, με αδυναμία προσέγγισης και περιβροχισμού του πολύποδα.

Η πλειοψηφία των πολυπόδων έχει μέγεθος μικρότερο από 10 mm. 20% των πολυπόδων έχει εύρος πάνω από 10 mm, ενώ το 1% έχει διάμετρο μεγαλύτερη από 35 mm.

Στο αριστερό κόλο οι πολύποδες που έχουν μέγεθος μεγαλύτερο από 10 mm είναι συνήθως έμμισχοι, επειδή με τις συνεχείς ισχυρές περισταλτικές κινήσεις του εντέρου σχηματίζεται κυλινδροειδής μίσχος από τον παρακείμενο βλεννογόνο. Αντίθετα, στο δεξιό κόλο οι πολύποδες κατά κανόνα είναι επίπεδοι επειδή οι περισταλτικές κινήσεις του εντέρου είναι ισχνές και ο πολύποδας παραμένει προσκολλημένος στο εντερικό τοίχωμα, αφού δεν σχηματίζεται μίσχος.

Εφόσον ο πολύποδας είναι ευμεγέθης και έχει μέγεθος μεγαλύτερο από 2 cm, αρχικά επιχειρείται τμηματική αφαίρεση της κεφαλής και στη συνέχεια, με καλύτερη όραση, εξαιρείται και ο υπολειμματικός ιστός. Ο κίνδυνος αιμορραγίας με τη μέθοδο αυτή είναι μικρός, γιατί τα μεγάλα και επίφοβα αγγεία βρίσκονται στο κέντρο του μίσχου.

Όταν ο μίσχος είναι παχύς, πολλοί συνιστούν από πριν την έγχυση διαλύματος αδρεναλίνης, είτε την τοποθέτηση αγκτήρων (clips) είτε ακόμα ενός αιμοστατικού βρόχου στη βάση του μίσχου, για την πρόληψη της άμεσης αιμορραγίας.

Ορισμένοι ενδοσκόποι στις περιπτώσεις αυτές χρησιμοποιούν δικάναλο ενδοσκόπιο. Χρησιμοποιούνται τότε δύο βρόχοι πολυπεκτομής: ο ένας από αυτούς περιβροχίζει τον πολύποδα στη βάση του και ο δεύτερος κεντρικότερα προς την κεφαλή. Η πολυπεκτομή υλοποιείται με το δεύτερο βρόχο, ενώ ο πρώτος χρησιμοποιείται για την επίσχεση ενδεχόμενης αιμορραγίας.

Η αντιμετώπιση των μικρών πολυπόδων, που έχουν μέγεθος μικρότερο από 5 mm, γίνεται με πολλούς τρόπους. Όλοι συμφωνούν ότι αποτελεί σφάλμα να αφήνονται χωρίς βιοψία, αφού μόνο η ιστολογική εξέταση παρέχει αξιόπιστες πληροφορίες για την υφή και με βάση τα ευρήματά της αποφασίζεται η μετέπειτα παρακολούθηση.

Ο πιο συχνός τρόπος αντιμετώπισης των μικρών πολυπόδων είναι η εξαίρεσή τους με βρόχο πολυπεκτομής και θερμοκαυτηρίαση. Κατά την ενδοσκοπική, όμως, αφαίρεση των μικρών πολυπόδων με συρμάτινο βρόχο, αποξηραίνεται πλήρως ο νεοπλασματικός ιστός από την αναπτυσσόμενη θερμοκρασία και δυσχεραίνεται η ιστολογική ανάλυση. Συνηθίζεται στις περιπτώσεις αυτές να λαμβάνεται αρχικά βιοψία και εφόσον φανεί ότι πρόκειται για αδένωμα, επιχειρείται ενδοσκοπική αφαίρεση.

Οι μικροί πολύποδες μπορούν επίσης να απομακρυνθούν με λαβίδα θερμής βιοψίας (Hot biopsy). Σύμφωνα με τη μέθοδο αυτή, η κεφαλή του πολύποδα συλλαμβάνεται με την ειδική λαβίδα και έλκεται προς τον αυλό. Διοχετεύεται ηλεκτρικό ρεύμα με διάρκεια 2-3 δευτερολέπτων και το ιστικό δείγμα αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση, παρά τη θερμική αλλοίωση. Σε ποσοστό 17%, οι πολύποδες επανεμφανίζονται λόγω ανεπαρκούς καυτηρίασης.

Η τμηματική εξαίρεση των μικρών πολυπόδων με κοινή λαβίδα βιοψίας δεν αποτελεί αξιόπιστη αντιμετώπιση, αφού σε ποσοστό 29% παραμένει υπολειμματικός νεοπλασματικός ιστός. Ασφαλής θα πρέπει να θεωρηθεί η αφαίρεση με βρόχο πολυπεκτομής, χωρίς καυτηρίαση (ψυχρή πολυπεκτομή), επειδή η αιμορραγία δεν αποτελεί συχνό πρόβλημα και δεν υπάρχει κίνδυνος διάτρησης.

Οι μικροί πολύποδες μετά τη διατομή τους απομακρύνονται με αναρρόφηση. Λόγω του μικρού μεγέθους διέρχονται από το κανάλι εργασίας του ενδοσκοπίου και παγιδεύονται σε ειδική φιάλη που είναι τοποθετημένη στη γραμμή της αναρρόφησης.

Οι επίπεδοι πολύποδες, που έχουν μέγεθος μικρότερο από 1,5 cm, συλλαμβάνονται στη βάση και ανασηκώνονται προς το κέντρο του αυλού, οπότε δημιουργείται ένας τεχνητός μίσχος. Στη συνέχεια, διοχετεύεται ηλεκτρικό ρεύμα και επιτελείται η εξαίρεση. Η διαχείριση των επίπεδων πολυπόδων που έχουν μέγεθος μεγαλύτερο από 2 cm, υπαγορεύεται πρωτίστως από τα ενδοσκοπικά χαρακτηριστικά. Εφόσον μακροσκοπικά υπάρχει ισχυρή υπόνοια για υποκείμενη κακοήθη εξαλλαγή του πολύποδα ή όταν καταλαμβάνει επιφάνεια μεγαλύτερη από το 1/3 της περιμέτρου του τοιχώματος του εντέρου και όταν το μήκος ξεπερνά την κεφαλοουραία απόσταση μεταξύ των δύο πτυχών μιας κολικής κυψέλης, τότε είναι προτιμότερο να γίνεται χειρουργική αντιμετώπιση, εφόσον αυτό το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς.

Σήμερα, όμως, για την αφαίρεση των μεγάλων επιπέδων αδενωμάτων του παχέος εντέρου και του γαστρεντερικού σωλήνα γενικότερα,  έχουν αναπτυχθεί οι τεχνικές της ενδοσκοπικής βλεννογονεκτομής (EMR) και της ενδοσκοπικής υποβλεννογόνιας εκτομής (ESD), για τις οποίες γίνεται αναλυτική αναφορά πιο κάτω.

Ο πολυπεκτόμος φυσιολογικά εμφανίζεται στην 5η ωρολογιακή θέση του οπτικού πεδίου του ενδοσκοπίου. Οι πολύποδες που βρίσκονται μεταξύ της 9ης και 12ης ωρολογιακής ώρας του οπτικού πεδίου είναι δύσκολο να περιβροχισθούν με το βρόχο. Με κατάλληλους χειρισμούς γίνεται προσπάθεια ώστε ο πολύποδας να τοποθετηθεί στην 5η ωρολογιακή θέση. Αυτό επιτυγχάνεται είτε με τις διάφορες κινήσεις της άκρης του ενδοσκοπίου είτε με την αλλαγή της θέσης του ασθενούς γύρω από τον οβελιαίο άξονα.

Εφόσον ο πολύποδας βρίσκεται σε «δύσκολη» θέση, είναι προτιμότερο η αφαίρεσή του να επιχειρείται μετά την ολοκλήρωση της κολοσκόπησης κατά τη φάση της απόσυρσης του κολοσκοπίου, καθόσον έχει ευθειασθεί το όργανο και οι κινήσεις της άκρης του ενδοσκοπίου γίνονται με μεγάλη ακρίβεια και ευστοχία με τους κοχλίες του χειριστηρίου.

Ο βρόχος  πολυπεκτομής εκπτύσσεται σε όλο το πλάτος, μόνο εφόσον το σύρμα μπορεί να προωθηθεί σε όλο το μήκος, έξω από τον πλαστικό καθετήρα. Σε ορισμένες περιπτώσεις η θέση του πολύποδα δεν επιτρέπει την πλήρη έκπτυξη του βρόχου λόγω περιορισμένου χώρου, με αποτέλεσμα να μην είναι εφικτός ο περιβρογχισμός του πολύποδα. Η χρήση πολυπεκτόμου μικρότερων διαστάσεων (μήκους 3,2 cm και πλάτους 1 cm) αναδεικνύεται επωφελής, γιατί εκπτύσσεται ο βρόχος  πλήρως σε όλο το πλάτος, ακόμα και σε μικρό χώρο.

Σε στενεμένες περιοχές του παχέος εντέρου, όπως για παράδειγμα συμβαίνει στο σιγμοειδές, επί παρουσίας εκκολπωμάτων και πάχυνσης του βλεννογόνου, η σύλληψη του πολύποδα ενδέχεται να είναι δυσχερής. Οι δυσκολίες στις περιπτώσεις αυτές παρακάμπτονται με πολυπεκτόμους μικρών διαστάσεων και λεπτά εύκαμπτα ενδοσκόπια, όπως είναι το παιδικό κολοσκόπιο. Είναι γνωστό ότι τα λεπτά εύκαμπτα γαστροσκόπια χρησιμοποιούνται με εξαιρετική επιτυχία για τον ενδοσκοπικό έλεγχο των στενεμένων περιοχών του παχέος εντέρου και την εκτομή των πολυπόδων που βρίσκονται σε απρόσφορη θέση, λόγω της μεγάλης ευκαμψίας του τελικού άκρου και του μεγάλου εύρους των κινήσεων.

Επιπλοκές της πολυπεκτομής

Οι επιπλοκές της ενδοσκοπικής πολυπεκτομής κατηγοριοποιούνται σ’ εκείνες που έχουν σχέση με τη διαγνωστική κολοσκόπηση και σ’ εκείνες που οφείλονται αμιγώς στην πολυπεκτομή.

Οι επιπλοκές που εμφανίζονται μετά την πολυπεκτομή συσχετίζονται με πολυποίκιλους παράγοντες, οι σπουδαιότεροι από τους οποίους είναι: η δεξιοτεχνία και η εμπειρία του επεμβατικού ενδοσκόπου, το μέγεθος, το σχήμα και η θέση του πολύποδα, η επαρκής προετοιμασία του παχέος εντέρου, η εφαρμοζόμενη τεχνική και η ποιότητα  του ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού.

Οι ειδικές επιπλοκές της πολυπεκτομής  είναι οι ακόλουθες: 1) η αιμορραγία, 2) η διάτρηση, 3) το θερμικό έγκαυμα, 4) η παγίδευση του βρόχου και 5) η έκρηξη αερίων.

Αιμορραγία: Είναι η πιο συχνή σοβαρή επιπλοκή της πολυπεκτομής και απαντάται με συχνότητα που κυμαίνεται μεταξύ 1%-3%. Συμβαίνει συχνότερα στους έμμισχους παρά στους άμισχους πολύποδες, ενώ είναι σπάνια στους μικρούς πολύποδες. Ο κίνδυνος επαυξάνει όταν το εύρος του μίσχου είναι μεγαλύτερο από 1 cm, που αντιστοιχεί κατά μέσο όρο σε μέγεθος κεφαλής του πολύποδα περίπου 2 cm. Εμφανίζεται συνήθως αμέσως μετά τη διατομή του μίσχου και οφείλεται συνήθως σε ανεπαρκή ηλεκτροπηξία της κεντρικής περιοχής του μίσχου, όπου βρίσκεται το τροφοφόρο αγγείο του πολύποδα. Αυτό συμβαίνει όταν:

  1. Ο μίσχος είναι εύθρυπτος και διατέμνεται μηχανικά πρώιμα με την περίσφιγξη του βρόχου, προτού ακόμα διοχετευθεί ηλεκτρικό ρεύμα.
  2. Χρησιμοποιείται αμιγές ρεύμα ηλεκτροτομής, και όχι ηλεκτροπηξίας.
  3. Χρησιμοποιείται από την αρχή ρεύμα μεγάλης ισχύος, που οδηγεί σε πρώιμη διατομή του μίσχου, προτού ακόμα ολοκληρωθεί η ηλεκτροπηξία.

Εάν εκδηλωθεί σφύζουσα αρτηριακή αιμορραγία αμέσως μετά την πολυπεκτομή, πρωταρχικό μέλημα του ενδοσκόπου είναι η εξασφάλιση ευκρινούς οπτικού πεδίου. Εφόσον υπάρχει ικανοποιητικό κολόβωμα του εναπομείναντος μίσχου, καταβάλλεται προσπάθεια σύλληψης και περίσφιγξης με βρόχο πολυπεκτομής για 10–15 λεπτά, με σκοπό τη μηχανική αιμόσταση. Στη συνέχεια, χορηγείται αργά ρεύμα ηλεκτροπηξίας, ωσότου το χρώμα του μίσχου αποκτήσει λευκάζουσα χροιά. Εάν ο μίσχος είναι βραχύς, δεν πρέπει να εφαρμοστεί ρεύμα μεγάλης ισχύος για παρατεταμένο χρονικό διάστημα, επειδή ο κίνδυνος της διάτρησης του εντερικού τοιχώματος είναι μεγάλος. Προτιμάται τότε η ενδοϊστική έγχυση αραιού διαλύματος αδρεναλίνης (1:50.000) ή απόλυτης αλκοόλης, με ειδική βελόνη σκληροθεραπείας. Αποτελεσματική ενδέχεται να είναι η τοποθέτηση αγκτήρων (clips) και η εφαρμογή άλλων θερμικών αιμοστατικών μεθόδων, όπως: Laser, Heater probe, Argon Plasma Coagulation.

Εάν στον ασθενή εκδηλωθεί απώλεια αίματος από το ορθό, 24 ώρες μετά την πολυπεκτομή γίνεται επείγουσα κολοσκόπηση. Μόλις εντοπιστεί η θέση της πολυπεκτομής, επιχειρείται προσπάθεια ενδοσκοπικής αιμόστασης σύμφωνα με τα παραπάνω. Η κολοσκόπηση όμως είναι δυσχερής, όταν η αιμορραγία έχει σταματήσει ή εκδηλώνεται με αργό ρυθμό, επειδή τότε λείπει η καθαρτική δράση του αίματος στον εντερικό αυλό, και μέσα σ’ αυτόν εγκλωβίζονται κολλώδεις θρόμβοι αίματος. Στις περιπτώσεις αυτές είναι προτιμότερη η τακτική «περιμένω και βλέπω» (wait and see), γιατί κατά την προσπάθεια μηχανικού καθαρισμού του εντέρου ενδέχεται να αποκολληθεί ο θρόμβος, που πιθανόν θα έχει ανακόψει την αιμορραγία.

Όψιμη αιμορραγία ενδέχεται να εκδηλωθεί 10 έως 14 ημέρες μετά την πολυπεκτομή, προφανώς λόγω απόπτωσης της σχηματισμένης εσχάρας. Η πλειοψηφία των ασθενών με τέτοιο σύμπτωμα αναφέρει λήψη ασπιρίνης ή άλλων αντιπηκτικών φαρμάκων. Ερωτήματα αναφύονται αναφορικά με τη διάγνωση, όταν έχει πιστοποιηθεί ενδοσκοπικά η παρουσία εκκολπωμάτων και όταν έχουν αφαιρεθεί πολλοί πολύποδες. Η διαγνωστική μεθοδολογία είναι όμοια μ’ εκείνη που ακολουθείται στις αιμορραγίες από το κατώτερο πεπτικό.

Από ειδικά κέντρα, με ανάλογη εμπειρία, αναφέρονται πολύ καλά αποτελέσματα στον έλεγχο της αιμορραγίας μετά από πολυπεκτομή με τη μέθοδο της εκλεκτικής αγγειογραφίας και την έγχυση αγγειοσυσπαστικών ουσιών στα αγγεία της περιοχής που αιμορραγεί. Εάν, παρ’ όλα αυτά, η αιμορραγία εξακολουθεί, ο ασθενής πρέπει να οδηγείται έγκαιρα στο χειρουργείο.

Διάτρηση: Ο κίνδυνος διάτρησης του εντέρου κατά τη διάρκεια διαγνωστικής κολοσκόπησης είναι 0,1%. Η ενδοσκοπική πολυπεκτομή συνοδεύεται από υψηλότερο κίνδυνο διάτρησης, που κυμαίνεται μεταξύ 0,3%-0,4%. Είναι συχνότερη στους άμισχους πολύποδες με ευρεία βάση, παρά στους έμμισχους. Οι μηχανισμοί πρόκλησης της διάτρησης κατά την ενδοσκοπική πολυπεκτομή ποικίλλουν. Η διάτρηση μπορεί να οφείλεται στους πιο κάτω παράγοντες:

  1. Στη διατοιχωματική αφαίρεση του πολύποδα από εσφαλμένη τοποθέτηση του βρόχου, ειδικά όταν, εκτός από τον πολύποδα μέσα στο βρόχο, εμπερικλείεται και σημαντικό τμήμα του υγιούς παρακείμενου βλεννογόνου,
  2. Στη δράση της θερμικής ενέργειας και πρόκλησης διατοιχωματικής νέκρωσης του εντέρου, όταν διοχετεύεται ηλεκτρικό ρεύμα μεγάλης ισχύος για παρατεταμένο χρονικό διάστημα.
  3. Στη ρήξη του εντέρου από την υπερδιάταση.
  4. Περιγράφεται επίσης η ρήξη εκκολπώματος μακριά από τη θέση της πολυπεκτομής ως αποτέλεσμα της μεγάλης διάτασης του εντέρου από το χορηγούμενο αέρα. Ενδέχεται η διάτρηση να εκδηλωθεί όψιμα, μερικές ημέρες μετά την πολυπεκτομή, ως αποτέλεσμα της βαθμιαίας εξέλιξης της θερμικής βλάβης.

Η διάτρηση μπορεί να εκδηλωθεί κλινικά αμέσως, ή και με καθυστέρηση μερικών ωρών μετά την πολυπεκτομή. Το κυρίαρχο σύμπτωμα της διάτρησης είναι ο πόνος που επιμένει και επιδεινώνεται προοδευτικά. Σύντομα, γενικεύεται σε όλη την κοιλία και αντανακλά στους ώμους. Η κλινική εικόνα ολοκληρώνεται με την εκδήλωση ταχυκαρδίας, τυμπανισμού, κοιλιακής σύσπασης, αναπηδώσας ευαισθησίας, πυρετού και λευκοκυττάρωσης. Στην απλή ακτινογραφία της κοιλίας σε όρθια θέση, αναδεικνύεται η παρουσία ελεύθερου αέρα στον ενδοπεριτοναϊκό ή τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο.

Η διάτρηση τις πιο πολλές φορές αποτελεί απόλυτη ένδειξη για άμεση χειρουργική επέμβαση. Εφόσον το παχύ έντερο είναι καθαρό και ο χρόνος που παρεμβάλλεται μεταξύ της διάτρησης και της χειρουργικής επέμβασης είναι μικρός (< 6 ώρες), χωρίς να έχει αναπτυχθεί σοβαρή περιτονίτιδα, μπορεί να γίνει η πρωτογενής συρραφή του εντέρου μετά από νεαροποίηση της θερμικής βλάβης.

Όταν η διάγνωση γίνεται καθυστερημένα (μετά από 24 ώρες), τότε συχνά η περιτονίτιδα είναι προχωρημένη, με αποτέλεσμα το σχηματισμό αποστήματος, οιδήματος και ευθρυπτότητας του εντέρου. Η ενδεικνυόμενη χειρουργική θεραπεία είναι η διαίρεση του πάσχοντος τμήματος του παχέος εντέρου και εκστόμωση, με ταυτόχρονη παροχέτευση του αποστήματος.

Η αντιμετώπιση της διάτρησης του εντέρου μετά από πολυπεκτομή μπορεί να γίνει με τη λιγότερο τραυματική λαπαροσκοπική χειρουργική μέθοδο. Σε περιπτώσεις όπου παρατηρείται μικρή ποσότητα ελεύθερου αέρα και ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός πιθανόν λόγω περιχαράκωσης της θέσης της διάτρησης του εντερικού τοιχώματος από εντερικές έλικες, το επίπλουν και το μεσεντέριο η αντιμετώπιση μπορεί να είναι συντηρητική, με χορήγηση ηλεκτρολυτικών διαλυμάτων και ευρέος φάσματος αντιβιοτικών. Εφόσον παρατηρηθεί επιβάρυνση της γενικής κατάστασης του ασθενούς και εκδηλωθούν κλινικά σημεία περιτονίτιδας, πυρετού και λευκοκυττάρωσης, επιβάλλεται η έγκαιρη χειρουργική αντιμετώπιση.

Θερμικό έγκαυμα: Η παθογένεση της επιπλοκής αυτής είναι όμοια μ’ εκείνη της διάτρησης. Διαφέρουν μόνο ως προς το βάθος της θερμικής βλάβης. Προκαλείται συνήθως στη θέση του εντέρου που βρίσκεται απέναντι από τον πολύποδα και οφείλεται στην επαφή της κεφαλής του πολύποδα με την περιοχή αυτή.

Το έγκαυμα είναι σοβαρό, όταν το εντερικό τοίχωμα εφάπτεται με πολύ μικρή επιφάνεια του πολύποδα, ενώ είναι μικρό, όταν η επιφάνεια επαφής είναι μεγάλη. Άλλη συχνή θέση θερμικού εγκαύματος είναι το σημείο πρόσφυσης του μίσχου στο εντερικό τοίχωμα και δημιουργείται, όταν ο βρόχος  τοποθετείται πολύ χαμηλά στο μίσχο. Θερμικά εγκαύματα ενδέχεται επίσης να προκληθούν, εάν δεν τηρηθούν οι αναγκαίοι κανόνες ασφαλείας της πολυπεκτομής.

Η επιπλοκή αυτή εκδηλώνεται κλινικά με ήπιο και εντοπισμένο πόνο, που αποδίδεται στον ερεθισμό του περιτοναίου. Ενδέχεται να παρουσιασθεί λευκοκυττάρωση, πυρετός και ταχυκαρδία. Η κλινική αυτή εικόνα αναφέρεται και ως «σύνδρομο διατοιχωματικού εγκαύματος». Η αντιμετώπιση είναι συντηρητική, με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, αντιβιοτικών και στέρηση της τροφής. Σπάνια καθίσταται αναγκαία η προσφυγή σε χειρουργική επέμβαση.

Παγίδευση του βρόχου: Μερικές φορές κατά την πολυπεκτομή ενδέχεται να καθηλωθεί ο βρόχος  στο σημείο της πολυπεκτομής, χωρίς να είναι σε θέση να διανοιχθεί ή να επιφέρει την πλήρη διατομή του μίσχου, με αποτέλεσμα να μην είναι δυνατή η εξαγωγή του ενδοσκοπίου. Η επιπλοκή αυτή συμβαίνει όταν περιβρογχίζεται μεγάλη ποσότητα ιστού μέσα στο βρόχο και δεν γίνεται ορθή χρήση της ηλεκτροχειρουργικής πηγής. Η άσκηση ισχυρής μηχανικής δύναμης περίσφιγξης και ακόμα μεγαλύτερης έντασης ρεύματος θα πρέπει να αποφεύγονται, γιατί ενδέχεται να προκληθεί σοβαρή θερμική βλάβη του εντερικού τοιχώματος ή και διάτρηση.

Για την αντιμετώπιση της επιπλοκής αυτής αποσυνδέουμε τον ειδικό πλαστικό καθετήρα από τη λαβή του πολυπεκτόμου και αφαιρούμε το ενδοσκόπιο, αφήνοντας το βρόχο καθηλωμένο μέσα στο έντερο. Στη συνέχεια, εισάγουμε και πάλι το ενδοσκόπιο με άλλο βρόχο και εκτελούμε τμηματική πολυπεκτομή. Ο πρώτος βρόχος  μετακινείται και ελευθερώνεται. Στη συνέχεια, αφαιρείται το ενδοσκόπιο με τους δύο βρόχους.

Εφόσον η πολυπεκτομή γίνεται με διαυλικό κολοσκόπιο, η τμηματική πολυπεκτομή για την απελευθέρωση του πρώτου βρόχου γίνεται με την εισαγωγή του δεύτερου βρόχου από τον άλλο αυλό, χωρίς να αφαιρεθεί το ενδοσκόπιο από το έντερο.

Μία άλλη λύση είναι να αφήσουμε τον παγιδευμένο βρόχος τη θέση του και να αναμείνουμε τις προσεχείς ημέρες τον απεγκλωβισμό του.

Έκρηξη αερίων: Η επιπλοκή αυτή αποδίδεται στην παρουσία των αερίων του μεθανίου και του υδρογόνου μέσα στον εντερικό αυλό, όταν η περιεκτικότητά τους υπερβαίνει το 4% του συνολικού όγκου αερίων. Η παραγωγή των αερίων αυτών προάγεται από τα εντερικά μικρόβια επί παρουσίας γλυκοπρωτεϊνών στον εντερικό αυλό. Έχει αποδειχθεί ότι η μανιτόλη συμβάλλει στην παραγωγή των αερίων αυτών και γι’ αυτό πρέπει να αποφεύγεται για την προετοιμασία του παχέος εντέρου πριν από την πολυπεκτομή.

Τα περισσότερα περιστατικά με έκρηξη αερίων έχουν αναφερθεί κατά την προσπάθεια αφαίρεσης των πολυπόδων του ορθοσιγμοειδούς, όταν δεν έχει γίνει επαρκής προετοιμασία ολόκληρου του παχέος εντέρου. Κατά πάγια τακτική, θα πρέπει να αποφεύγεται η πολυπεκτομή όταν το έντερο είναι ατελώς προετοιμασμένο.

Επιτήρηση των ασθενών μετά την πολυπεκτομή

Εδώ και πολύ καιρό, οι αδενωματώδεις πολύποδες έχουν συσχετισθεί με την ανάπτυξη καρκίνου. Ο επιπολασμός των πολυπόδων είναι παράλληλος με αυτόν του καρκίνου, όχι μόνο ως προς τον αριθμό, αλλά και τη θέση τους. Από πληθώρα κλινικών μελετών έχει τεκμηριωθεί ότι η ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων του πεπτικού σωλήνα οδηγεί σε δραστική μείωση του ποσοστού των καρκινωμάτων.

Πέρα από κάθε αμφιβολία είναι διακριβωμένο ότι η συντριπτική πλειοψηφία των καρκίνων (90%) αναπτύσσονται σε προϋπάρχοντα καλοήθη αδενώματα. Εάν οι υπόλοιποι καρκίνοι προκαλούνται de novo, όχι δηλαδή σε έδαφος αδενωματώδους πολύποδα, ή αν αναπτύσσονται σε έδαφος επίπεδων αδενωμάτων, αυτό αποτελεί ένα ερώτημα που παραμένει επί του παρόντος αναπάντητο.

Ο ρυθμός ανάπτυξης των αδενωματωδών πολυπόδων είναι σχετικά αργός. Υπολογίζεται ότι απαιτούνται 10 περίπου έτη για τη μετάπτωση των αδενωμάτων με χαμηλόβαθμη δυσπλασία σε καρκίνο. Ωστόσο, αν η δυσπλασία είναι υψηλόβαθμη, το απαιτούμενο διάστημα είναι μόλις 3,6 έτη.

Τα τελευταία χρόνια, με την καθιέρωση και την ευρεία διάδοση της ενδοσκοπικής αφαίρεσης των πολυπόδων, ολοένα και συχνότερα απαντάται το πρόβλημα της μετέπειτα επιτήρησης των ασθενών, στους οποίους διαγνώσθηκε και αφαιρέθηκε κάποιος αδενωματώδης πολύποδας. Η πιθανότητα επανεμφάνισης ενός άλλου πολύποδα στον ίδιο ασθενή μετά την ενδοσκοπική πολυπεκτομή είναι τέσσερις φορές μεγαλύτερη συγκριτικά με τον υγιή πληθυσμό. Υπολογίζεται ότι αυτή ανέρχεται σε ποσοστό 30%-40% σε μια περίοδο παρακολούθησης 10 ετών.

Εφόσον διαγνωσθεί αδενωματώδης πολύποδας στο ορθοσιγμοειδές, επιβάλλεται ο ενδοσκοπικός έλεγχος ολόκληρου του παχέος εντέρου μέχρι το τυφλό, γιατί σε ποσοστό 20% έως 40% ανευρίσκεται σύγχρονος πολύποδας σε κεντρικότερο σημείο του παχέος εντέρου. Ακόμη και όταν ο πολύποδας είναι υπερπλαστικός, ενδείκνυται επίσης η ολική κολοσκόπηση, επειδή αυτός θεωρείται αξιόπιστος δείκτης παρουσίας συγχρόνου αδενωματώδους πολύποδα στο εγγύς έντερο.

Αν και η πλειονότητα των ερευνητών συμφωνεί ως προς την αναγκαιότητα παρακολούθησης των ασθενών, δεν υφίσταται καθολική ομοφωνία ως προς τον τρόπο και το χρόνο κατά τον οποίο αυτή θα πρέπει να επιτελείται. Η επανάληψη της κολοσκόπησης για τον έλεγχο διαφυγόντων συγχρόνων, ή την εμφάνιση μετάχρονων, αδενωμάτων, πρέπει να γίνεται μετά από 3 χρόνια για τους περισσότερους ασθενείς με ένα ή λίγα αδενώματα, υπό την προϋπόθεση βέβαια ότι η αρχική κολοσκόπηση ήταν από κάθε άποψη πλήρης και άμεμπτη.

Εφόσον η κολοσκόπηση επανελέγχου μετά από 3 χρόνια είναι χωρίς παθολογικά ευρήματα, η επόμενη κολοσκόπηση ενδείκνυται να γίνεται μετά από 5 χρόνια. Η παρουσία χαμηλόβαθμης ή υψηλόβαθμης δυσπλασίας, σε εξαιρεθέντα πολύποδα, δεν τροποποιεί ως μοναδικός παράγοντας τα προηγούμενα. Εάν η ολική κολοσκόπηση δεν είναι εφικτή, τότε η εικονική κολογραφία με αξονικό τομογράφο ή η περιορισμένη κολοσκόπηση και ο βαριούχος υποκλυσμός με διπλή σκιαγράφηση αποτελούν δόκιμες εναλλακτικές λύσεις.

Εφόσον η αφαίρεση ενός αδενωματώδους πολύποδα δεν υλοποιήθηκε επί υγιών ορίων ή δεν ολοκληρώθηκε ο πλήρης διαγνωστικός έλεγχος του παχέος εντέρου, ο επανέλεγχος πρέπει να επιχειρηθεί μετά από 3 μήνες, με σκοπό τη συμπληρωματική εκτομή του πολύποδα και την ολοκλήρωση του ενδοσκοπικού ελέγχου του παχέος εντέρου.

Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αφαίρεση μικρού σωληνώδους αδενώματος (< 1 cm), επειδή ο αναμενόμενος κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου δεν είναι ιδιαίτερα αυξημένος, η μετέπειτα ενδοσκοπική παρακολούθηση δεν θεωρείται αναγκαία. Αν πρόκειται για μεγάλο άμισχο πολύποδα (> 2 cm), η επανεξέταση με κολοσκόπηση πρέπει να γίνεται μετά από 3 έως 6 μήνες, για να επιβεβαιωθεί η ριζικότητα της πολυπεκτομής.

Ωστόσο, η παρακολούθηση θα πρέπει να εξατομικεύεται, ανάλογα με την ηλικία και τα συνοδά νοσήματα του ασθενούς. Θα πρέπει να διακόπτεται, όταν δεν αναμένεται κάποια θετική επίδραση στην ποιότητα και στο προσδόκιμο της ζωής του.

Η ενδοσκοπική παρακολούθηση του ασθενούς μετά την πλήρη εκτομή αδενώματος με διηθητικό καρκίνωμα (pT1 – στάδιο), που δεν υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση, στα δύο πρώτα χρόνια πρέπει να γίνεται κάθε 3 μήνες και στη συνέχεια κάθε χρόνο, μέχρι να συμπληρωθούν συνολικά 5 έτη από τον αρχικό χρόνο της εκτομής.

Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε κολεκτομή για αδενοκαρκίνωμα του παχέος εντέρου, θεωρούνται υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη ενός μετάχρονου καρκινώματος ή ακόμα την εμφάνιση ενός αδενωματώδους πολύποδα. Γι’ αυτό, στην πρώτη 5ετία μαζί με τον υπόλοιπο έλεγχο παρακολούθησης, ενδείκνυται ο ενδοσκοπικός έλεγχος του παχέος εντέρου, που για τα μεν δύο πρώτα χρόνια πρέπει να γίνεται κάθε 6 μήνες, και στη συνέχεια κάθε χρόνο, μέχρι να συμπληρωθούν συνολικά 5 χρόνια από την εγχείρηση.

Η διαχείριση του ασθενούς με εξαλλαγέντα – κακοήθη πολύποδα

Η διαχείριση των ασθενών στους οποίους αφαιρέθηκε πολύποδας του παχέος εντέρου με κακοήθη εξαλλαγή εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο αντιτιθέμενων απόψεων, αν και σε πολλά σημεία έχει επιτευχθεί ομοφωνία. Θεμελιώδους σημασίας είναι η ακριβής αποσαφήνιση της έννοιας του «εξαλλαγέντος πολύποδα», η οποία απαντάται σε ποσοστό 5%-10% επί του συνόλου των πολυπόδων του παχέος εντέρου που αφαιρούνται ενδοσκοπικά. Διάκριση πρέπει να γίνεται επίσης μεταξύ του διηθητικού και του μη διηθητικού καρκινώματος.

Εξ ορισμού, «διηθητικό» ονομάζεται το καρκίνωμα εκείνο, στο οποίο διηθείται η βλεννογόνιος μυϊκή στοιβάδα (lamina muscularis mucosae). Με τη διάσπαση της τελευταίας, τα καρκινικά κύτταρα εισερχόμενα στην υποβλεννογόνιο στιβάδα αποκτούν δυνατότητα πρόσβασης στα λεμφικά και αιμοφόρα αγγεία και επομένως, αποκτούν δυναμικό για μεταστάσεις. Οι πολύποδες αυτοί αναφέρονται και ως κακοήθεις πολύποδες.

Επομένως, ως κακοήθης ορίζεται ο αδενωματώδης πολύποδας στον οποίο τα καρκινικά κύτταρα διασπούν την υποβλεννογόνια μυϊκή στιβάδα και εισέρχονται στον υποβλεννογόνιο χιτώνα (pT1ή Τ1ΝxMx σύμφωνα με το σύστημα ΤΝΜ). Αποτελούν το 2-12% των ενδοσκοπικά εξαιρεθέντων πολυπόδων. Όταν τα καρκινικά κύτταρα περιορίζονται μέχρι τον υποβλεννογόνιο χιτώνα, τότε μιλάμε για πρώιμο καρκίνο του παχέος εντέρου.

Το «μη διηθητικό» καρκίνωμα ονομάζεται και «καρκίνωμα in situ». Άλλοι όροι που χρησιμοποιούνται, ταυτόσημοι με το καρκίνωμα in situ είναι: «ενδοβλεννογόνιο», «εστιακό», «επιφανειακό» καρκίνωμα και «βαριά ή υψηλόβαθμη δυσπλασία». Το καρκίνωμα αυτό ιδιαίτερη κλινική σημασία και θεωρείται ένα στάδιο προηγούμενο του διηθητικού καρκινώματος.

Στο ενδοβλεννογόνιο (in situ) καρκίνωμα η πλήρης πολυπεκτομή, κατά γενική ομοφωνία, αποτελεί ριζική θεραπεία. Ο ασθενής τίθεται σε πρόγραμμα ενδοσκοπικής επιτήρησης, που δεν διαφέρει από εκείνη των ασθενών με καλόηθες αδένωμα.

Όταν ο πολύποδας εντάσσεται στην κατηγορία των κακοήθων πολυπόδων, δηλαδή τα καρκινικά κύτταρα διασπούν την υποβλεννογόνιο μυϊκή στοιβάδα και διεισδύουν στην υποβλεννογόνια στιβάδα, η απόφαση αναφορικά με την περαιτέρω διαχείριση του ασθενούς είναι εξαιρετικά δυσχερής, γιατί θα πρέπει να ληφθεί υπόψη μια πληθώρα δυσερμήνευτων παραμέτρων.

Οι σημαντικότεροι παράγοντες που καθορίζουν την πορεία μετά την ενδοσκοπική αφαίρεση ενός εξαλλαγέντα – κακοήθη πολύποδα είναι: η μορφολογία και το μέγεθος του αδενώματος (έμμισχος, άμισχος, επίπεδος, υποσκαμμένος), ο ιστολογικός τύπος, η βιολογική συμπεριφορά των καρκινικών κυττάρων, η ριζικότητα της εκτομής, το βάθος διήθησης του καρκινώματος και μάλιστα εντός της υποβλεννογονίου στιβάδας, η ύπαρξη λεμφαγγειακής διασποράς, ο βαθμός διαφοροποίησης των καρκινικών κυττάρων, όπως επίσης η γενική κατάσταση και ο εγχειρητικός κίνδυνος του ασθενούς.

Ιστολογικός τύπος. Η πιθανότητα εξαλλαγής ενός πολύποδα εξαρτάται από τον ιστολογικό τύπο. Η συνολική ιστολογική εκτίμηση και ο προσδιορισμός του βάθους διήθησης ενός εξαλλαγέντα πολύποδα είναι δυνατή μόνο μετά την πλήρη αφαίρεση του πολύποδα και τις ιστολογικές τομές με κατάλληλο προσανατολισμό από τον παθολογοανατόμο.

Γενικά, κακοήθης εξαλλαγή απαντάται σε 3%-5% των σωληνωδών αδενωμάτων, σε 8%-12% των σωληνολαχνωδών αδενωμάτων και σε 30%-40% των λαχνωτών αδενωμάτων. Τη μεγαλύτερη όμως κλινική σημασία έχουν συνολικά τα σωληνώδη αδενώματα, επειδή απαντώνται πολύ συχνότερα από τα άλλα αδενώματα (σωληνώδη: 64,3%, λαχνώδη: 9%, σωληνολαχνώδη: 26,7%).

Μέγεθος. Η συχνότητα εξαλλαγής ενός πολύποδα εξαρτάται και από το μέγεθός του. Όσο μεγαλύτερο είναι το μέγεθος του πολύποδα, τόσο συχνότερη είναι και η επίπτωση της κακοήθους εξαλλαγής. Ωστόσο, διηθητικό καρκίνωμα ενδέχεται να βρεθεί ακόμα και σε πολύ μικρούς νεοπλασματικούς πολύποδες. Σε γενικές γραμμές ο κίνδυνος κακοήθειας σε ένα αδενωματώδη πολύποδα, σε σχέση με το μέγεθος του πολύποδα, είναι: 0,6-1,5cm είναι 2%, 1,6-2,5cm 19%, 2,6-3,5cm 43% και >3,5cm 76% .

Τελευταία, ιδιαίτερη προσοχή επιδεικνύεται στους μικρούς (μέχρι 10 mm) και στους μικροσκοπικούς (μέχρι 5 mm) πολύποδες. Έχει βρεθεί ότι 30%-80% των μικρών αυτών πολυπόδων είναι νεοπλασματικής φύσεως. Αν και η συχνότητα της κακοήθους εξαλλαγής είναι μικρή (0,1% έως 3,2%), υπάρχει πλέον ομοφωνία μεταξύ των ερευνητών ότι οι μικροί και οι μικροσκοπικοί πολύποδες θα πρέπει να αφαιρούνται ενδοσκοπικά με λαβίδα ψυχρής βιοψίας, μόλις εντοπιστούν.

Βάθος διήθησης. Η σημαντικότερη παράμετρος που προοιωνίζει με μεγάλη πιστότητα την ύπαρξη λεμφαγγειακής διασποράς αποτελεί το βάθος διήθησης των καρκινικών κυττάρων μέσα στον πολύποδα και πιο συγκεκριμένα η διήθηση του υποβλεννογόνιου χιτώνα. Για το λόγο αυτό οι ερευνητές τονίζουν εμφαντικά τον εξονυχιστικό μικροσκοπικό έλεγχο της εν τω βάθει γραμμής διατομής του πολύποδα. Με αυτό το κριτήριο έχουν γίνει δύο διαφορετικές ταξινομήσεις των πολυπόδων, ήτοι: α) από τον  Haggitt και β) τους Κudo και Kikuchi.

Η ταξινόμηση κατά Haggitt βασίζεται στο επίπεδο διήθησης σε σχέση με τις μοίρες του πολύποδα και διακρίνεται σε πέντε επίπεδα (0-4), που είναι τα εξής:

  • Επίπεδο 0: Υπάρχει μόνο βαριά δυσπλασία και τα καρκινικά κύτταρα περιορίζονται στο βλεννογόνο και δεν διεισδύουν στην βλεννογόνια μυϊκή στιβάδα (καρκίνωμα in situ ή ενδοβλεννογόνιος καρκίνος).
  • Επίπεδο 1: Το καρκίνωμα διηθεί την υποβλεννογόνιο μυϊκή στιβάδα, αλλά περιορίζεται στην κεφαλή του έμμισχου πολύποδα.
  • Επίπεδο 2: Το καρκίνωμα διηθεί την υποβλεννογόνιο μυϊκή στιβάδα έως τον αυχένα, δηλαδή το όριο μεταξύ της κεφαλής και του μίσχου του πολύποδα.
  • Επίπεδο 3: Το καρκίνωμα διηθεί την υποβλεννογόνιο μυϊκή στιβάδα στο μίσχο του πολύποδα.
  • Επίπεδο 4: Το καρκίνωμα διηθεί την υποβλεννογόνιο στιβάδα του εντερικού τοιχώματος κάτω από το επίπεδο του μίσχου του πολύποδα, αλλά πάνω από την μυϊκή στιβάδα.

Στην παραπάνω ταξινόμηση τα επίπεδα 1-3 αφορούν μόνο τους έμμισχους πολύποδες, ενώ όλα τα κακοήθη επίπεδα αδενώματα θεωρούνται εξ ορισμού επιπέδου 4 κατά Haggitt. Ο κίνδυνος λεμφαδενικής διασποράς είναι <1% για τους έμμισχους κακοήθεις πολύποδες με επίπεδο διήθησης κατά Haggitt 1, 2 και 3, ενώ για τους έμμισχους ή άμισχους κακοήθεις πολύποδες με επίπεδο διήθησης 4 κατά Haggitt, ο κίνδυνος αυτός κυμαίνεται από 12 έως 25%.

Η ταξινόμηση κατά Κudo και Kikuchi (1990) είναι πιο λεπτομερής και βασίζεται στο βάθος της διήθησης της υποβλεννογόνιας στιβάδας. Οι ερευνητές αυτοί διαχώρισαν την υποβλεννογόνια στιβάδα των επιπέδων πολυπόδων σε τρία (3) υποεπίπεδα, ήτοι: Sm1, Sm2 και Sm3 που αντιστοιχούν στο άνω, μέσο ή το κάτω τριτημόριο του υποβλεννογονίου χιτώνα. Η ταξινόμηση αυτή απέδειξε την κλινική της χρηστικότητα αποδεικνύοντας ότι επίπεδοι πολύποδες Sm3 είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα λεμφαγγειακής διασποράς (έως 23%). Στην κλινική πράξη, όμως, η ταξινόμηση αυτή είναι εξαιρετικά δύσκολο να εφαρμοστεί από τους παθολογοανατόμους ιδιαίτερα εάν το δείγμα δεν έχει αρκετό μήκος υποβλεννογονίου χιτώνα ή και μέρος της μυϊκής στιβάδας. Γι’ αυτό άλλοι ερευνητές (Kitajima) χρησιμοποίησαν το βάθος της υποβλεννογόνιας διήθησης με αρχή τη βλεννογόνια μυϊκή στιβάδα. Σε επίπεδους πολύποδες με υπαρκτή ιστολογικά τη βλεννογόνια μυϊκή στιβάδα αυτό το όριο χρησιμοποιείται ως βάση μέτρησης. Σε επίπεδους πολύποδες χωρίς αναγνωρίσιμη τη βλεννογόνια μυϊκή στιβάδα, ως βάση μέτρησης χρησιμοποιείται η επιφανειακή βλάβη και μετράται το κάθετο βάθος διήθησης.

Αναλυτικότερα, η ταξινόμηση κατά Κudo και Kikuchi έχει ως εξής:

  • SM1: Διήθηση έως το ανώτερο τριτημόριο της υποβλεννογονίου στιβάδας.
  • SM2: Διήθηση έως και το μέσο τριτημόριο της υποβλεννογονίου στιβάδας.
  • SM3: Διήθηση έως και το κατώτερο τριτημόριο της υποβλεννογονίου στιβάδας.

Βαθμός διαφοροποίησης. Ευοίωνα ιστολογικά ευρήματα για αίσια έκβαση αποτελούν η καλή (Grade 1) και μέση (Grade 2) διαφοροποίηση των καρκινικών κυττάρων, ενώ δυσοίωνα χαρακτηριστικά είναι η χαμηλή (Grade 3) διαφοροποίηση. Οι χαμηλής διαφοροποίησης κακοήθεις πολύποδεςι σχετίζονται με μετάσταση σε λεμφαδένες έως 23%, με απομακρυσμένες μεταστάσεις έως 9% και με θάνατο σχετιζόμενο με καρκίνο έως 14%.

Όρια εκτομής. Το απαραίτητο όριο εκτομής (απόσταση μεταξύ του σημείου διήθησης και της γραμμής διατομής με τη διαθερμία του ενδοσκοπικού βρόγχου) είναι αντικείμενο επιστημονικής συζήτησης γιατί σχετίζεται άμεσα με την πιθανότητα τοπικής υποτροπής. Το ποσοστό υποτροπής είναι 0-2% σε κακοήθεις πολύποδες όταν το όριο εκτομής είναι >1mm. Ωστόσο, όταν το όριο εκτομής διηθείται ή είναι <1mm το ποσοστό υποτροπής είναι μεταξύ 21-33%. Γενικά, οι περισσότεροι ερευνητές ορίζουν ως ανεπαρκές όριο εκτομής την παρουσία κακοήθων κυττάρων σε απόσταση <2 mm από τη γραμμή διατομής και φαίνεται ότι ιδανικό και ασφλές όριο εκτομής είναι εκείνο που είναι >2mm.

Άμισχοι πολύποδες. Μεταξύ των ερευνητών δεν υπάρχει ομοφωνία για το εάν η ενδοσκοπική αφαίρεση ενός άμισχου πολύποδα μπορεί να θεωρηθεί ασφαλής ογκολογικά, ή εάν οι άμισχοι πολύποδες θα πρέπει να υποβάλλονται εξ αρχής σε ριζική εκτομή του αντίστοιχου τμήματος του παχέος εντέρου (κολεκτομή). Τα βιβλιογραφικά δεδομένα πιστοποιούν ότι η επίπτωση ανεπιθύμητων συμβαμάτων, όπως η υπολειμματική νόσος, οι υποτροπές, η θνητότητα, οι αιματογενείς και λεμφαδενικές μεταστάσεις, συμβαίνουν συχνότερα μετά την ενδοσκοπική αφαίρεση άμισχων πολυπόδων συγκριτικά με τα έμμισχα αδενώματα.

Πάντως, η ενδελεχής ανάλυση των δεδομένων της κλινικής έρευνας αποδεικνύει ότι η ενδοσκοπική αφαίρεση ενός άμισχου πολύποδα αποτελεί επαρκή θεραπεία, όταν τα όρια εκτομής είναι ιστολογικά υγιή, δεν διηθείται η υποβλεννογόνιος μυϊκή στιβάδα, το καρκίνωμα αποτελείται από καλής ή μέσης διαφοροποίησης κύτταρα και δεν εντοπίζονται ευρήματα λεμφαγγειακής διήθησης μέσα στο παρασκεύασμα.

Επιτήρηση. Έχει βρεθεί ότι το 11.8% των ασθενών που υπεβλήθησαν σε πολυπεκτομή θα αναπτύξουν μετάχρονο προχωρημένο αδένωμα και 0.6% διηθητικό καρκίνωμα. Για το λόγο αυτό όλοι οι ασθενείς με ιστορικό πολύποδα θα πρέπει να βρίσκονται σε πρόγραμμα ενδοσκοπικής παρακολούθησης.

Η ενδοσκοπική επιτήρηση της θέσης της πολυπεκτομής ενός εξαλλαγέντα πολύποδα γίνεται σε 2-3 μήνες και ακολούθως κάθε 6 μήνες για τα 2 πρώτα χρόνια. Ολική κολοσκόπηση γίνεται στο 3ο έτος και ύστερα κάθε τρία (3) χρόνια.

Κριτήρια για χειρουργική αντιμετώπιση. Αρχικά  θα πρέπει να αναφερθεί ότι η κολεκτομή κατατάσσεται στις επεμβάσεις μεγάλης βαρύτητας και χαρακτηρίζεται από υπολογίσιμη εγχειρητική θνητότητα που κυμαίνεται μεταξύ 0,2%-10% και επηρεάζεται από την ηλικία και τα συνοδά νοσήματα του ασθενούς. Ασθενείς μεγαλύτεροι από 75 έτη έχουν θνητότητα 4%-10%.

Η ενδοσκοπική αφαίρεση ενός κακοήθους πολύποδα ως ολόκληρο, αδιάσπαστο παρασκεύασμα, με υγιή όρια εκτομής και με ευοίωνα ιστολογικά χαρακτηριστικά, ικανοποιεί επαρκώς τις αρχές της θεραπευτικής ογκολογίας και δεν απαιτείται περαιτέρω χειρουργική κολεκτομή. Εφόσον, λοιπόν, μετά την ενδοσκοπική αφαίρεση ενός κακοήθους πολύποδα αποδειχθεί ότι ο πολύποδας έχει εξαιρεθεί πλήρως επί υγιών ορίων, δεν διηθείται ο υποβλεννογόνιος χιτώνας του εντερικού τοιχώματος, τα καρκινικά κύτταρα δεν είναι χαμηλής διαφοροποίησης και δεν υπάρχουν ενδείξεις λεμφαγγειακής διασποράς, τότε η ενδοσκοπική αφαίρεση θεωρείται ογκολογικά επαρκής θεραπεία και δεν απαιτείται συμπληρωματική χειρουργική επέμβαση (κολεκτομή). Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων αυτών, η ιστολογική εξέταση του χειρουργικού παρασκευάσματος του παχέος εντέρου και των λεμφαδένων, είναι αρνητική για εναπομείναντα νεοπλασματικά κύτταρα και ο κίνδυνος για μετάσταση είναι μικρότερος από 1%.

Σε πολύποδα με κακοήθη εξαλλαγή, τα κριτήρια που έχουν θεσπιστεί για χειρουργική επέμβαση και κολεκτομή, είναι τα ακόλουθα:

  • Η ατελής εκτομή του πολύποδα.
  • Η ενδοσκοπική εξαίρεση έγινε κατά τμήματα και το παρασκεύασμα της πολυπεκτομής είναι τεμαχισμένο.
  • Τα όρια είναι δυσδιάκριτα και δεν μπορούν να εκτιμηθούν ιστολογικά με ασφάλεια.
  • Η καρκινική διήθηση φθάνει στο επίπεδο διατομής ή βρίσκεται σε απόσταση μικρότερη από 2 mm.
  • Δεν υπάρχει μίσχος και διηθείται ο υποβλεννογόνιος χιτώνας του παχέος εντέρου. Ο κίνδυνος για λεμφαδενικές μεταστάσεις στην περίπτωση αυτή είναι 4%.
  • Ιστολογικά, διαπιστώνεται διήθηση των αγγείων, των λεμφαγγείων ή των νεύρων.
  • Τα καρκινικά κύτταρα του πολύποδα έχουν δυσμενή ιστολογικά χαρακτηριστικά.
  • Αδιαφοροποίητο ή κακής διαφοροποίησης νεόπλασμα.
  • Το εξαλλαγέν λαχνωτό αδένωμα.
  • Η διαπίστωση πολυποειδούς καρκινώματος, όπου όλος ο πολύποδας αποτελείται από κακοήθη νεοπλασματικό ιστό.
  • Η διήθηση είναι επιπέδου 4 κατά Haggitt.

Οδοντωτοί πολύποδες (serrated polyp, SP)

Λόγω των νέων κλινικοεργαστηριακών ευρημάτων και της κλινικής σπουδαιότητας γίνεται ιδιαίτερη αναφορά για μια ειδική κατηγορία πολυπόδων που αναφέρονται με τον όρο «οδοντωτοί πολύποδες».

Ως οδοντωτός πολύποδας (serrated polyp, SP) ορίζεται ο πολύποδας με «οδοντωτή» αρχιτεκτονική σε συνδυασμό με δυσπλασία ανάλογη των συμβατικών αδενωμάτων. Ο όρος «επίπεδο οδοντωτό αδένωμα» (sessile serrated adenoma, SSA) επινοήθηκε για οδοντωτούς πολύποδες διαφορετικούς από το παραδοσιακό οδοντωτό αδένωμα (traditional serrated adenoma, TSA) και από τον κλασικό υπερπλαστικό πολύποδα (hyperplastic polyp, HP). Οι πολύποδες αυτοί θεωρούνται ως μια καλοήθης νεοπλασματική βλάβη με μικτά στοιχεία υπερπλαστικού και αδενωματώδους υλικού. Σε μια μελέτη, το 37% των οδοντωτών αδενωμάτων περιείχε περιοχές σημαντικής δυσπλασίας και το 11% εστίες ενδοεπιθηλιακού νεοπλάσματος (υψηλόβαθμης δυσπλασίας). Τα ευρήματα αυτά αναδεικνύουν τη σημασία αυτών των αλλοιώσεων και το κακόηθες δυναμικό τους, και βάσει αυτών τα οδοντωτά αδενώματα θα πρέπει να αντιμετωπίζονται, όπως και οι αδενωματώδεις πολύποδες.

Οι οδοντωτοί πολύποδες του παχέος εντέρου διακρίνονται στους υπερπλαστικούς πολύποδες, στα επίπεδα και στα παραδοσιακά οδοντωτά αδενώματα και στους μικτούς πολύποδες. Η συχνότητα επί του συνόλου των πολυπόδων υπολογίζεται για τα μη οδοντωτά «συμβατικά» αδενώματα σε 65%, τους υπερπλαστικούς σε 30%, τα επίπεδα οδοντωτά αδενώματα σε 3,9%, τα παραδοσιακά οδοντωτά αδενώματα σε 0,7% και τους μικτούς πολύποδες σε 0,7%. Αναλυτικότερα:

Υπερπλαστικοί πολύποδες. Οι υπερπλαστικοί πολύποδες εντοπίζονται συχνότερα στο αριστερό κόλον και στο ορθό, αποτελούν το 85% περίπου των οδοντωτών πολυπόδων και το 30% του συνόλου των πολυπόδων. Ενδοσκοπικά έχουν ομαλή, ωχρή εμφάνιση, μέγεθος <5 mm και συνήθως αριστερή εντόπιση, ενώ επιπεδώνονται με την εμφύσηση αέρα κατά την ενδοσκόπηση, γεγονός το οποίο καθιστά δυσχερή τη διάκρισή τους από ανεστραμμένο εκκόλπωμα ή βλεννογονική πτυχή. Η υποδιαίρεση των υπερπλαστικών πολυπόδων έχει μικρή κλινική σημασία, αλλά ενδιαφέροντες μοριακούς συσχετισμούς. Διακρίνουμε α) τον μικροφυσαλιδώδη τύπο (microvesicular), β) τον βλεννοπενικό τύπο (mucin poor) και γ) τον τύπο με περίσσεια καλυκοειδών κυττάρων (goblet cell rich).

Κλασικό – παραδοσιακό οδοντωτό αδένωμα. Αρχικά, η συχνότητα των παραδοσιακών  οδοντωτών αδενωμάτων αναφέρθηκε ως <1%, μπορεί όμως να είναι πολύ υψηλότερη. Ενδοσκοπικά έχουν εγκεφαλοειδή ή πεταλοειδή εμφάνιση και ομοιάζουν με τους υπερπλαστικούς αλλά και με τα συμβατικά αδενώματα, με βάση την κοκκιώδη-οζώδη και λοβωτή παρυφή. Ιστολογικά χαρακτηριστικά είναι η οδόντωση, η λαχνωτή εμφάνιση, η κυτταροπλασματική ηωσινοφιλία, οι έκτοπες κρύπτες και οι πυρήνες «δίκην μολυβιού» (pencillate) με ψευδοστρωματοποίηση. 37% των παραδοσιακών αδενωμάτων σχετίζονται με υψηλόβαθμη δυσπλασία και 11% με ενδο-βλεννογονικό καρκίνωμα, υπογραμμίζοντας το κακόηθες δυναμικό των εν λόγω αλλοιώσεων.

Επίπεδο οδοντωτό αδένωμα. Η συχνότητα των επίπεδων αδενωμάτων ανέρχεται σε 3,9% των πολυπόδων και στο 0,6% των κολοσκοπήσεων, που γίνονται για προληπτικούς λόγους. Απαντώνται  συχνότερα σε ενήλικες γυναίκες, σε αντίθεση με τα συμβατικά αδενώματα που είναι πιο συχνά στους άνδρες. Ενδοσκοπικά έχουν δεξιά εντόπιση, είναι επίπεδα ή έχουν ευρεία βάση με μέγεθος >5 mm. Χαρακτηριστικά είναι η κιτρινωπή επικάλυψη βλέννας, τα περιβάλλοντα ιστικά υπολείμματα και οι φυσαλίδες, η αλλαγή στο περίγραμμα της πτύχωσης του βλεννογόνου, τα δυσδιάκριτα όρια και η ασαφοποίηση της υποβλεννογόνιας αγγείωσης.

Τα επίπεδα οδοντωτά αδενώματα χαρακτηρίζονται από κυτταρική δυσπλασία, εκτροπή διαμερισματοποίησης των εντερικών κρυπτών και ανομοιογενή κατανομή των δεικτών επιθηλιακής διαφοροποίησης και κυτταρικού πολλαπλασιασμού, ενώ τα παραδοσιακά αδενώματα από δυσπλασία και έκτοπες εντερικές κρύπτες. Ιστολογικά χαρακτηριστικά τους είναι η υπεροδόντωση του κατώτερου μέρους των κρυπτών (με ή χωρίς διακλάδωση), οι κρύπτες με σχήμα L ή ανεστραμμένο T, οι ανεστραμμένες κρύπτες (ψευδοδιήθηση) κάτω από τη βλεννογόνια μυϊκή στιβάδα και η κυστική διάταση του κατώτερου τμήματος των κρυπτών. Η παρουσία δύο από τα ανωτέρω κριτήρια σε τουλάχιστον δύο κρύπτες επαρκεί για τη διάγνωση.

Τα επίπεδα οδοντωτά αδενώματα χαρακτηρίζονται από αυξημένο κίνδυνο κακοήθους εξαλλαγής με εμφάνιση δυσπλασίας σε όψιμα στάδια. Ο ρυθμός κακοήθους εξαλλαγής μπορεί να εκτιμηθεί με το δείκτη Ki-67, ο οποίος όμως έχει χαμηλή ειδικότητα, ενώ σημαντικότερη φαίνεται να είναι η εκτίμηση της ισορροπίας μίτωσης-απόπτωσης. Ο ρυθμός κακοήθους εξαλλαγής είναι πέντε φορές μεγαλύτερος στα επίπεδα οδοντωτά συγκριτικά με τους υπερπλαστικούς και τα παραδοσιακά οδοντωτά αδενώματα, ενώ ένα ποσοστό των επιπέδων οδοντωτών αδενωμάτων μπορεί να ευθύνεται για την ταχεία εξέλιξη σε κακοήθεια των αδενωμάτων δεξιάς εντόπισης.

Μικτοί πολύποδες. Ορισμένοι οδοντωτοί πολύποδες περιέχουν περισσότερους του ενός ιστολογικούς τύπους. Όταν οι τύποι αυτοί αποτελούν σημαντικό τμήμα του πολύποδα, χρησιμοποιείται ο όρος «μικτός υπερπλαστικός πολύποδας – οδοντωτό αδένωμα». Οι μικτοί πολύποδες μπορεί να περιλαμβάνουν περιοχές παρόμοιες με επίπεδο οδοντωτό αδένωμα, υπερπλαστικό πολύποδα, συμβατικό αδένωμα με οδοντωτή αρχιτεκτονική ή περιοχές υψηλόβαθμης δυσπλασίας και ενδοβλεννογονικού καρκινώματος. Επίσης, μπορεί να υπάρχουν περιοχές επίπεδου οδοντωτού αδενώματος συνεχόμενες με περιοχές οδοντωτής δυσπλασίας. Όμως, η μορφή με περιοχές επίπεδου οδοντωτού και συμβατικού αδενώματος είναι η συχνότερη και πιθανόν να παριστά την εξέλιξη του επίπεδου οδοντωτού αδενώματος σε μια περισσότερο επιθετική μορφή. Οι μικτοί πολύποδες είναι ετερογενείς αναφορικά με τη μοριακή τους προέλευση καθώς εμφανίζονται μεταλλάξεις τόσο του KRAS (50%) όσο και του BRAF (40%) και αντικατοπτρίζουν τη γενικότερη δυσχέρεια στη διαφορική διάγνωση των οδοντωτών αδενωμάτων.

Υπερπλαστική πολυποδίαση. Αποτελεί ένα σπάνιο σύνδρομο. Ο σχετικός κίνδυνος κακοήθους εξαλλαγής είναι περίπου 40%, η μέση ηλικία διάγνωσης είναι τα 56 έτη και δεν υπάρχει διαφορά συχνότητας μεταξύ των δύο φύλων. Η συχνότητα εμφάνισης είναι 1,8−4% και η διάγνωση προϋποθέτει ισχυρή κλινική υποψία. Ιστολογικά μπορεί να συνυπάρχουν τυπικοί υπερπλαστικοί, επίπεδοι ή παραδοσιακοί οδοντωτοί πολύποδες, κλασικά σωληνώδη ή λαχνωτά αδενώματα.

Οδοντωτό αδενοκαρκίνωμα (serrated adenocarcinoma, SAC). Αποτελεί το τελικό στάδιο της οδού οδοντωτής νεοπλασίας και είναι συνηθέστερο στο δεξιό κόλον.

Φυσική ιστορία των οδοντωτών πολυπόδων

Υπάρχουν πολλές και ισχυρές ενδείξεις ότι οι οδοντωτές αλλοιώσεις σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης αδενοκαρκινώματος του παχέος εντέρου. Οι σημαντικότερες από τις ενδείξεις αυτές είναι οι εξής:

  1. Η κακοήθης εξαλλαγή ορισμένων υπερπλαστικών πολυπόδων, ιδίως σε υπερπλαστική πολυποδίαση.
  2. Η παρουσία δυσπλασίας σε οδοντωτούς πολύποδες και το ποσοστό υψηλού βαθμού δυσπλασίας και ενδοβλεννογονικού καρκινώματος υπολογίζεται στο 3−16% των οδοντωτών πολυπόδων.
  3. Η παρουσία σύγχρονων και μετάχρονων νεοπλασμάτων στο 5% των αφαιρεθέντων κλινικά σημαντικών οδοντωτών πολυπόδων και αυξημένη συχνότητα εμφάνισης νεοπλασμάτων δεξιάς εντόπισης μετά από αφαίρεση οδοντωτών πολυπόδων αριστερής εντόπισης. Ο εν λόγω συσχετισμός δεν είναι στατιστικά σημαντικός για τους HP.
  4. Υπάρχει αύξηση της αναλογίας του αδενοκαρκινώματος δεξιάς εντόπισης συγκριτικά με τα αριστερής εντόπισης, στην οποία σημαντικό ρόλο διαδραματίζει η οδοντωτή οδός.

Η ταχύτητα εξέλιξης ως ετήσιος ρυθμός αύξησης μεγέθους εκτιμήθηκε σε 3,76 mm για τα επίπεδα οδοντωτά αδενώματα, 2,79 mm για τα συμβατικά αδενώματα και 1,36 mm για τους υπερπλαστικούς πολύποδες, ενώ το ποσοστό κακοήθους εξαλλαγής εκτιμήθηκε σε ποσοστό 5,3% για τα επίπεδα οδοντωτά αδενώματα, 2,2% για τα συμβατικά αδενώματα και 0% για τους υπερπλαστικούς πολύποδες.

Η ταχεία εξέλιξη των επίπεδων οδοντωτών αδενωμάτων ευθύνεται για την εμφάνιση αδενοκαρκινώματος σε ένα σχετικά βραχύ χρονικό διάστημα μετά από μια κολοσκόπηση αρνητική για πολύποδα ή κακοήθεια. Μια πρώτη ερμηνεία του φαινομένου είναι ότι η εξέλιξη της οδοντωτής οδού νεοπλασίας είναι ταχύτερη εκείνης της συμβατικής οδού, ενώ μια δεύτερη ότι τα επίπεδα οδοντωτά αδενώματα είναι πολύ μικρές βλάβες που μπορεί να διαφύγουν κατά την κολοσκόπηση, ιδίως από τον άπειρο ενδοσκόπο.

Οι υπερπλαστικοί πολύποδες απαντώνται με τη μεγαλύτερη συχνότητα και έχουν το μικρότερο κίνδυνο κακοήθους εξαλλαγής, σχετίζονται δε με παράγοντες κινδύνου παρόμοιους με τα συμβατικά αδενώματα, όπως το κάπνισμα, η κατάχρηση οινοπνεύματος, η παχυσαρκία και η πτωχή σε ίνες διατροφή. Η ελάττωση της συγκέντρωσης φυλλικού οξέος και οιστρογόνων στο αίμα έχει συσχετιστεί ειδικά με αυξημένο κίνδυνο εξαλλαγής των οδοντωτών πολυπόδων.

Ο χρόνος κακοήθους εξαλλαγής ενός επίπεδου οδοντωτού αδενώματος έχει υπολογιστεί σε 15 έτη επί απουσίας δυσπλασίας και 10 έτη σε παρουσία χαμηλόβαθμης δυσπλασίας, ενώ το ανάλογο διάστημα για τα σωληνώδη αδενώματα είναι 5 έτη. Εν τούτοις, έχει παρατηρηθεί ταχύτερος κυτταρικός πολλαπλασιασμός και ελαττωμένη απόπτωση στα επίπεδα οδοντωτά αδενώματα με δυσπλασία, ενώ έχουν εμφανιστεί διηθητικά οδοντωτά αδενοκαρκινώματα 8−24 μήνες μετά από ατελή ενδοσκοπική αφαίρεση επίπεδων οδοντωτών αδενοκαρκινωμάτων, τα οποία συχνά έχουν δυσμενέστερη πρόγνωση συγκριτικά με τα μη οδοντωτά αδενοκαρκινώματα ασθενών ίδιου φύλου, ηλικίας και σταδίου νόσου.

Κλινική αξιολόγηση των οδοντωτών πολυπόδων

Η διάγνωση των οδοντωτών πολυπόδων προϋποθέτει λεπτομερή εξέταση των δειγμάτων και καλή κλινική πληροφόρηση, ενώ είναι πολύ σημαντική λόγω του κινδύνου εξαλλαγής σε οδοντωτό αδενοκαρκίνωμα. Ο παρατηρούμενος χαμηλός ρυθμός ανίχνευσης των οδοντωτών πολυπόδων αποδίδεται στο μικρό μέγεθος, τη συχνά επίπεδη μορφολογία και στην αδυναμία ολοκλήρωσης της ολικής κολοσκόπησης σε συνδυασμό με τις αλλοιώσεις δεξιάς εντόπισης.

Σύμφωνα με τα ανωτέρω, κρίσιμης σημασίας είναι η υψηλή ευαισθησία της κολοσκόπησης για τη διάγνωση των οδοντωτών αδενωμάτων. Η ευαισθησία της κολοσκόπησης εμφανίζει βελτίωση τις τελευταίες δεκαετίες, η οποία συμπίπτει χρονικά με επιδημιολογικά δεδομένα που καταδεικνύουν τη μείωση της επίπτωσης και την πιο πρώιμη διάγνωση του αδενοκαρκινώματος, είναι όμως χαμηλότερη για τους οδοντωτούς πολύποδες με συχνή αιτία τη δεξιά εντόπιση και την αστοχία ολικής κολοσκόπησης. Επισκόπηση του ανιόντος – τυφλού επιτυγχάνεται σε ποσοστό 43% και 90% σε ενδοσκόπους με εμπειρία <100 και >250 κολοσκοπήσεων, αντίστοιχα. Επίσης, σημαντικό είναι και το μέγεθος του οδοντωτού πολύποδα, με απώλεια διάγνωσης 2,1% για μέγεθος >10 mm, 13% για 5−10 mm και 26% για <5 mm. Ακόμη, σημαντικές παράμετροι θεωρούνται η ατελής εντερική προετοιμασία, ο σύντομος χρόνος απόσυρσης του οργάνου και η παράλειψη εξέτασης του απώτερου τμήματος καμπών και πτυχών, συνεχούς καθαρισμού και αναρρόφησης και επαρκούς διάτασης του αυλού. Οι παράγοντες που αναγνωρίστηκαν ότι επηρεάζουν την ανίχνευση πολυπόδων ήταν η ηλικία και το φύλο του ασθενούς, ο καθαρισμός του εντέρου, ο χρόνος εισόδου και απόσυρσης του ενδοσκοπίου, το εύρος οπτικού πεδίου του ενδοσκοπίου (140° ή 170°), η ευκρίνεια του ενδοσκοπίου, η χρήση πλαστικού καλύμματος του οργάνου, η χρονική στιγμή της εξέτασης (πρωί-απόγευμα) και η χρήση καταστολής και σπασμολυτικών.

Απαιτείται ενδοσκοπική αφαίρεση και παρακολούθηση των οδοντωτών πολυπόδων, η οποία πρέπει να είναι τουλάχιστον ανάλογη ή και αυστηρότερη συγκριτικά με τα συμβατικά αδενώματα. Αναφορικά με την επιτήρηση και τη θεραπευτική αντιμετώπιση, κάθε οδοντωτός  πολύποδας με μέγεθος πάνω από ένα (1) cm πρέπει να αφαιρείται πλήρως και ο ασθενής να παρακολουθείται ενδοσκοπικά σε διάστημα μικρότερο του έτους επί παρουσίας δυσπλασίας.

Η τεχνική της ενδοσκοπικής αφαίρεσης των οδοντωτών αδενωμάτων είναι ίδια με τα συμβατικά αδενώματα. Η αφαίρεση με λαβίδα βιοψίας των μικρών οδοντωτών πολυπόδων υπερτερεί της ηλεκτροκαυτηρίασης καθώς δεν επηρεάζει την ιστολογική εξέταση του δείγματος, ενώ η ενδοσκοπική βλεννογονική εκτομή είναι η προτιμώμενη τεχνική αφαίρεσης μεγάλων επίπεδων, ελαφρά υπεγερμένων ή με ασαφή όρια οδοντωτών αλλοιώσεων. Ο χρόνος επανελέγχου εξαρτάται από τον αριθμό και την ιστολογική ταξινόμηση των οδοντωτών πολυπόδων, γενικότερα όμως για τα επίπεδα οδοντωτά αδενώματα δεξιάς εντόπισης απαιτείται συντομότερος επανέλεγχος συγκριτικά με τα αντίστοιχα συμβατικά αδενώματα. Σε γενικές γραμμές οι συστάσεις για το διάστημα επανελέγχου μετά από ενδοσκοπική αφαίρεση οδοντωτών αλλοιώσεων έχουν ως εξής:

  1. Για τον τυπικό υπερπλαστικό πολύποδα δεν απαιτείται επανέλεγχος, εκτός όταν είναι μεγάλοι, πολλαπλοί ή έχουν δεξιά εντόπιση.
  2. Για τους επίπεδους οδοντωτούς πολύποδες χωρίς δυσπλασία συστήνεται επανέλεγχος: α) κάθε 5 έτη όταν οι πολύποδες είναι λιγότεροι από τρεις (3) και όλοι έχουν μέγεθος μικρότερο από 1 cm και β) κάθε 3 έτη όταν οι πολύποδες είναι περισσότεροι από τρεις (3) ή έχουν μέγεθος πάνω από 1 cm.
  3. Για τους επίπεδους οδοντωτούς πολύποδες με δυσπλασία προτείνεται επανέλεγχος σε 3 έτη μετά την πλήρη αφαίρεση
  4. Σε υποψία υπερπλαστικής πολυποδίασης ό έλεγχος γίνεται μετά από  1−3 έτη, όταν αφαιρούνται πολύποδες >5 mm.

Ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή (EMR)

Τα τελευταία χρόνια η ενδοσκοπική αφαίρεση των άμισχων – επιπέδων αδενωμάτων πραγματοποιείται με την τεχνική της ενδοσκοπικής βλεννογονεκτομής (EMR: endoscopic mucosal resection). Με αυτή αφαιρείται ενδοσκοπικά ο βλεννογόνος και μέρος της υποβλεννογονίου στιβάδας με τη χρήση βρόχου πολυπεκτομής. Για το σκοπό αυτό ενίεται μέσα στην υποβλεννογόνια στιβάδα φυσιολογικός ορός ή κάποιο άλλο υγρό με το οποίο εγείρεται και έτσι διαχωρίζεται από την υποκείμενη μυϊκή στιβάδα του εντερικού τοιχώματος.

Η ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή αποτελεί μία από τις καινοτόμες μεθόδους αφαίρεσης προκαρκινικών αλλοιώσεων στο παχύ έντερο και χρησιμοποιείται ευρέως με επιτυχία για την αφαίρεση των άμισχων – επίπεδων πολυπόδων, αδενωμάτων με προχωρημένη δυσπλασία ή πρώιμου αδενοκαρκινώματος του παχέος εντέρου. Η τεχνική αυτή εντάσσεται στις προωθημένες θεραπευτικές ενδοσκοπικές πράξεις, είναι από τη φύση της απαιτητική  και πρέπει να εκτελείται από έμπειρους επεμβατικούς ενδοσκόπους και μάλιστα με χειρουργική παιδεία για την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση των επιπλοκών της.

Ενδείξεις. Έχει γίνει αντιληπτό ότι το 1/3 περίπου των αδενωμάτων αναπτύσσεται σε επίπεδες, µη πολυποειδείς βλάβες, οι οποίες έχουν διακριτά χαρακτηριστικά από τους γνωστούς μέχρι σήμερα έμμισχους ή άμισχους προβάλλοντες πολύποδες. Οι επιφανειακές αυτές επίπεδες βλάβες αποτελούν το 6,8-38% των αδενωμάτων που ανευρίσκονται ενδοσκοπικά στο παχύ έντερο. Είναι βέβαιο ότι έχουν μικρότερο μέγεθος (μέσο μέγεθος 6mm), εντοπίζονται συχνότερα στο δεξιό κόλον και φέρουν µε μεγαλύτερη συχνότητα υψηλόβαθμη δυσπλασία και διηθητικό αδενοκαρκίνωμα σε σχέση µε τους κοινούς πολύποδες (14% έναντι 8%). Από τα παραπάνω προκύπτει ότι η εξαίρεση των επίπεδων βλαβών είναι απολύτως επιβεβλημένη λόγω του εξαιρετικά μεγάλου επιθετικού νεοπλασματικού τους δυναμικού.

Η ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή έχει το πλεονέκτημα της σύλληψης και αφαίρεσης επιφανειακών, επίπεδων βλαβών που δεν είναι δυνατή µε την κλασική πολυπεκτομή, αλλά και της θεραπείας πρώιμων καρκίνων, λόγω της εκτομής που επιτυγχάνει μέχρι το μέσο ή και το κατώτερο τμήμα του υποβλεννογονίου χιτώνα. Η ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή µπορεί να θεωρηθεί επαρκής για την εξαίρεση ενδοβλεννογονίων και υποβλεννογονίων sm1 καρκινωμάτων, εφόσον διατίθεται η σχετική εμπειρία και η τεχνική δυνατότητα να εξαιρεθούν πλήρως και µε ασφάλεια. Είναι, επομένως κατάλληλη για την εξαίρεση ευμεγεθών άμισχων πολυπόδων και επιπέδων βλαβών µε ή χωρίς εμβάθυνση, εφόσον αποκλειστούν οι λεμφαδενικές μεταστάσεις και δεν πρόκειται να παραμείνει υπολειμματικός νεοπλασματικός ιστός µετά την ολοκληρωμένη εκτομή.

Οι παραπάνω προϋποθέσεις μπορούν να διαλευκανθούν ενδοσκοπικά πριν το εγχείρημα της βλεννογονεκτομής µε τη συνδρομή της «οπτικής βιοψίας», της χρωμοενδοσκόπησης και την υψηλής ανάλυση μεγεθυντική ενδοσκόπηση, αλλά και να οριστικοποιηθούν µε την τελική ιστολογική ανάλυση της εξαιρεθείσας βλάβης. Η υπέγερση του βλεννογόνου, η ύπαρξη έλκους, η σκληρία της βλάβης, η οπτική ανάλυση της κατανομής των κρυπτών (pit pattern) με την υψηλής ανάλυσης ενδοσκόπηση, σε συνδυασμό με τα ευρήματα του ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος, αποτελούν πολύτιμες πληροφορίες με τις οποίες μπορεί να εκτιμηθεί το βάθος διείσδυσης του νεοπλάσματος και µε μεγάλη αξιοπιστία να επιλεγούν οι ασθενείς που είναι κατάλληλοι για ενδοσκοπική θεραπεία.

Η παθολογοανατομική εξέταση του παρασκευάσματος µετά την εκτομή της βλάβης, παρέχει πληροφορίες σχετικά με τον βαθμό διαφοροποίησης των κυττάρων του καρκινώματος, την ύπαρξη αγγειακής διήθησης, τον τρόπο εξάπλωσης και το βάθος διείσδυσης. Όλα αυτά αποτελούν θεμελιώδη στοιχεία που προοιωνίζουν την πιθανότητα της λεμφαδενικής διασποράς και, επομένως, κρίνουν εάν και κατά πόσο η βλεννογονεκτομή εκπληρώνει στο ακέραιο τα κριτήρια της θεραπευτικής ογκολογίας.

Ένα επίσης σημαντικό πλεονέκτημα της μεθόδου θεωρείται η δυνατότητα ακριβούς ιστολογικής εξέτασης  ολοκλήρου του αφαιρεθέντος ιστού. Σε ποσοστό 44-70% γίνεται αναθεώρηση του βαθμού δυσπλασίας µε αναβάθμιση σε υψηλόβαθμη και ανεύρεση αδενοκαρκινώματος σε σχέση µε τα ιστολογικά αποτελέσματα των προηγηθεισών ενδοσκοπικών βιοψιών.

Η βλεννογονεκτομή αποτελεί µία δόκιμη εναλλακτική μέθοδος αφαίρεσης του πρώιμου καρκίνου του παχέος εντέρου εφόσον μπορεί να προσφέρει υψηλά ποσοστά ίασης, παρόμοια ποσοστά επιβίωσης, αλλά λιγότερες επιπλοκές σε σχέση µε τη χειρουργική εξαίρεση. Θεωρείται ασφαλής μέθοδος για εκείνους που δεν θέλουν ή δεν μπορούν να χειρουργηθούν λόγω συμπαρομαρτούντων νοσημάτων, όπως συχνά συμβαίνει στους ηλικιωμένους.

Οι ενδείξεις να υποβληθεί ο ασθενής σε χειρουργική επέμβαση και όχι σε ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή είναι οι εξής:

  1. Διήθηση του καρκινώματος μέχρι τον υποβλεννογόνιο χιτώνα βαθύτερα από τη sm1 στιβάδα.
  2. Διήθηση του καρκινώματος μέχρι την sm1 στιβάδα του υποβλεννογονίου χιτώνα με ταυτόχρονη αγγειακή διήθηση, χαμηλό βαθμό διαφοροποίησης και θετικά όρια εκτομής.
  3. Eνδoσκoπικά ευρήματα ενδεικτικά προχωρημένης καρκινικής διήθησης, όπως είναι η απουσία υπέγερσης του βλεννογόνου, η εξέλκωση και η σκληρία.
  4. Μεγάλες βλάβες που καταλαμβάνουν πάνω από το 1/3 της περιμέτρου του αυλού ή εκτείνονται σε μήκος που υπερβαίνει τις δύο κολικές πτυχές, καθώς ο κίνδυνος ατελούς εκτομής και επιπλοκών είναι μεγάλος.

Τεχνική. Η υποβλεννογόνια έγχυση υγρού για το διαχωρισμό του βλεννογόνου από το μυϊκό τοίχωμα έχει κεφαλαιώδη σημασία για την εξαιρεσιμότητα της βλάβης, αλλά πρωτίστως για την ασφάλεια της εκτομής. Η δημιουργία του υποβλεννογόνιου πομφού μειώνει τη ποσότητα του ρεύματος που διαφεύγει  στους βαθύτερους ιστούς και κατ’ επέκταση ελαχιστοποιείται η πιθανότητα θερμικού εγκαύματος ή ακόμη και διάτρησης του τοιχώματος του εντέρου. Η ποσότητα του ενιέμενος υγρού στον υποβλεννογόνιο χώρο, δρώντας μηχανικά μέσω πίεσης επί των αγγείων της βάσης του πολύποδα αλλά και αγγειοσυσταλτικά μέσω της αδρεναλίνης που περιέχεται στο διάλυμα εγχύσεως, μπορεί να δράσει αποτρεπτικά στην εμφάνιση αιμορραγίας.

Έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορα διαλύματα για την υπέγερση της προς εξαίρεση βλεννογονικής βλάβης. Οι περισσότεροι ενδοσκόποι χορηγούν διάλυμα φυσιολογικού ορού με ή χωρίς αδρεναλίνη, σε συνδυασμό με μικτό ρεύμα (blended) και μονόκλωνο βρόχο πολυπεκτομής. Υπάρχουν αναφορές για τη χρήση υπέρτονων διαλυμάτων, όπως χλωριούχου νατρίου 3%, δεξτρόζης 50%, ζελατίνης και υαλουρονικού οξέος, με σκοπό την αύξηση της διάρκειας παραμονής τους στον υποβλεννογόνιο χώρο και, επομένως, την αύξηση της ευχέρειας και αποτελεσματικότητας της εκτομής. Η υπέγερση του υποβλεννογονίου χιτώνα είναι ένας λεπτός χειρισμός ο οποίος έχει και σπουδαία κλινική σημασία, επειδή κρίνεται το βάθος της διήθησης του νεοπλάσματος και επομένως της δυνατότητας της ενδοσκοπικής αφαίρεσης.

Μετά την αφαίρεση, το εξαιρεθέν υλικό τοποθετείται αμέσως σε ειδική επίπεδη επιφάνεια προτού αυτό συρρικνωθεί, με σκοπό τη διάκριση της υποβλεννογόνιας πλευράς και την επικουρία στον τρόπο κοπής και του προσανατολισμού του δείγματος από τον ειδικό παθολογοανατόμο.

Αποτελέσματα. Επιτυχής βλεννογονεκτομή θεωρείται εκείνη που πετυχαίνει την πλήρη εκτομή της βλάβης, µε ελεύθερα εν τω βάθει και πλάγια όρια στο ιστολογικό παρασκεύασμα, µε την ελαχιστοποίηση του κινδύνου της τοπικής υποτροπής, των λεµφαδενικών μεταστάσεων και της ανάγκης για χειρουργική εξαίρεση υπολειμματικού όγκου. Τα παραπάνω αποτελέσματα επιτυγχάνονται µε την ορθή επιλογή των ασθενών, το σωστό σχεδιασμό της τεχνικής και την  εμπεριστατωμένη αξιολόγηση των χαρακτήρων της βλάβης και των ιστολογικών ευρημάτων.

Η αγγειακή διήθηση (αγγειακή ή λεμφική), το βάθος διείσδυσης στον υποβλεννογόνιο χιτώνα (>sm1), ο βαθμός διαφοροποίησης των καρκινικών κυττάρων και η εστιακή μορφή διασποράς θεωρούνται ως οι πιο σημαντικοί και ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για την παρουσία λεµφαγγειακής διασποράς και μεταστάσεων. Η ηλικία και το φύλο ταυ ασθενούς, το μέγεθος, η θέση, η μορφολογία και ο αδενωματώδης υπολειμματικός ιστός δεν σχετίζονται σημαντικά με την πιθανότητα της λεμφαγγειακής διήθησης. Το εν τω βάθει όριο διείσδυσης των καρκινικών κυττάρων στον υποβλεννογόνιο χιτώνα διαδραματίζει το σημαντικό ρόλο για την προσβολή των λεμφαγγείων.

Η ασφαλής απόσταση μεταξύ του καρκινώματος και των πλαγίων ορίων εκτομής που θα αποτρέψει την τοπική υποτροπή ή τη λεμφαγγειακή διασπορά θεωρείται εκείνη που είναι μεγαλύτερη από 1mm και κατ’ άλλους από 3mm.

Τα καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά στην επίτευξη πλήρους εκτομής και στη μείωση των υποτροπών, προκύπτουν µε την αφαίρεση επίπεδων βλαβών έως 20mm και επίπεδων µε εμβάθυνση έως 10mm λόγω του υψηλού ποσοστού υψηλόβαθμης δυσπλασίας (35-69%) και διηθητικού καρκίνου (31%) που περικλείουν οι τελευταίες. Στις πλάγια εκτεινόμενες βλάβες µε οζώδη επιφάνεια και χωρίς επιφανειακή εμβάθυνση µε μέγεθος έως 30mm έχει βρεθεί ότι ο κίνδυνος βαθιάς υποβλεννογονίου διήθησης είναι μηδενικός, ενώ στον ίδιο τύπο βλαβών µε λεία επιφάνεια, η εξαίρεση εκείνων µε μέγεθος έως 20mm θεωρείται  ογκολογικά ασφαλής.

Η 5ετής επιβίωση σε πρώιμο καρκίνο του παχέος εντέρου μετά την ενδοσκοπική θεραπεία έχει υπολογιστεί στο 90-98.4%, η οποία μπορεί να συγκριθεί με εκείνη της χειρουργικής εκτομής. Να σημειωθεί ότι ως «πρώιμος καρκίνος του παχέος εντέρου» ορίζεται εκείνος που τα καρκινικά κύτταρα περιορίζονται από το επιθήλιο του βλεννογόνου μέχρι τον υποβλεννογόνιο χιτώνα.

Επιπλοκές. Η χειρουργική θεραπεία που πραγματοποιείται με την κλασική ανοικτή ανοιχτή κολεκτομή συνοδεύεται από θνητότητα 1% τις πρώτες 30 μετεγχειρητικές ημέρες,  ενώ οι διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές ανέρχονται συνολικά στο 20%. Η χειρουργική θνητότητα για ασθενείς ηλικίας 80 ετών και πάνω αγγίζει το 3-10%. Επισημαίνεται ότι στο 76% των χειρουργικών παρασκευασμάτων των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση μετά προηγηθείσα ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή για εξαλλαγέντα επίπεδο αδένωμα, δεν έδειξαν να περιέχουν υπολειμματικό καρκίνωμα.

Απεναντίας η βλεννογονεκτομή χαρακτηρίζεται από ένα μέσο ποσοστό επιπλοκών περίπου 5% συνολικά, από τις οποίες η διάτρηση αφορά μόνο στο 0,2%, ενώ το ποσοστό των σοβαρών επιπλοκών που απαιτούν χειρουργείο δεν υπερβαίνει το 0,1% . Η συνηθέστερη επιπλοκή είναι η αιμορραγία η συχνότητα της οποίας υπολογίζεται κατά μέσο όρο στο 4,4%.

Η πλειονότητα των αιμορραγιών είναι άμεσες κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης και αντιμετωπίζονται επιτυχώς με την τοποθέτηση ενδοσκοπικών αγκτήρων (clips). Στις πρώτες 24 ώρες εκδηλώνεται το 92% των αιμορραγιών συμπεριλαμβανομένων και των άμεσων.

Επιτήρηση. Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή για τη αφαίρεση επίπεδου αδενώματος και ιστολογικά βρέθηκε αδενοκαρκίνωμα, θα πρέπει να τεθούν σε στενή παρακολούθηση με συστηματικό τρόπο, τουλάχιστον για τον πρώτο χρόνο, με επανέλεγχο της περιοχής εκτομής στους 3, 6 και 13 μήνες μετά την αρχική εξαίρεση. Κατόπιν είναι σκόπιμο να επανελέγχονται μία φορά ετησίως ή ανά εξάμηνο για τουλάχιστον 3 έτη. Οι τοπικές υποτροπές μπορούν να αντιμετωπιστούν κατά το διάστημα της παρακολούθησης με συμπληρωματικές εκτομές, εφόσον έχουν αποκλειστεί οι παράγοντες κινδύνου και η βλάβη θεωρείται χαμηλού κινδύνου για την πρόκληση επιπλοκών (π.χ. διάτρηση).

Ενδοσκοπική υποβλεννογόνια εκτομή (ESD)

Ορισμός. H ενδοσκοπική υποβλεννογόνιος εκτομή  (Endoscopic Submucosal Dissection, ESD) αποτελεί μια καινοτόμο  επεμβατική ενδοσκοπική τεχνική, με την οποία αφαιρούνται en-block (σε ένα τμήμα) τα επίπεδα αδενωματώδη νεοπλάσματα του γαστρεντερικού σωλήνα, ακόμα και όταν αυτά έχουν υποστεί κακοήθη εξαλλαγή και το καρκίνωμα βρίσκεται σε πρώιμο στάδιο. Η εκτομή περιλαμβάνει την αφαίρεση του βλεννογόνου και του υποβλεννογόνιου χιτώνα, αφήνοντας ακέραιο τον μυϊκό χιτώνα του οργάνου. 

Ωστόσο η μέθοδος δεν αντικαθιστά τη ριζική ογκολογική χειρουργική θεραπεία στις περιπτώσεις όπου διηθούνται τα βαθύτερα στρώματα του υποβλεννογόνιου χιτώνα (sm2, sm3) ή υπάρχει λεμφαγγειακή διασπορά των καρκινικών κυττάρων.

Ενδείξεις. Η ESD αποτελεί μια ενδοσκοπική-χειρουργική μέθοδο και εφαρμόζεται για την αφαίρεση επίπεδων αδενωμάτων του γαστρεντερικού σωλήνα (οισοφάγος, στομάχι, έντερο) ακόμα και όταν υπάρχει κακοήθης εξαλλαγή ή ακόμα και πρώιμος καρκίνος, με την προϋπόθεση ότι τα καρκινικά κύτταρα περιορίζονται στον βλεννογόνο ή στα ανώτερα στρώματα του υποβλεννογόνιου χιτώνα (sm1. Επίσης, δεν θα πρέπει να υπάρχει λεμφαγγειακή διασπορά του καρκινώματος και τα καρκινικά κύτταρα να είναι μέσης ή καλής διαφοροποίησης.

Όταν η αδενωματώδης βλάβη δεν έχει διηθήσει τα βαθύτερα τμήματα του υποβλεννογόνιου χιτώνα, η πιθανότητα να έχει δώσει μεταστάσεις είναι μηδαμινή. Κατά συνέπεια η ενδοσκοπική αφαίρεση της περιοχής αντιστοιχεί σε ίαση του ασθενούς.

Η μέθοδος έχει επίσης χρησιμοποιηθεί για την εξαίρεση και βιοψία νεοπλασμάτων που αναπτύσσονται στον υποβλεννογόνιο χιτώνα, όπως λιπωμάτων, καρκινοειδών, λειομυωμάτων, αιμαγγειωμάτων και GIST, με ποσοστό πλήρους εκτομής 89%.

Ο ενδοσκόπος θα πρέπει να ενημερώσει αναλυτικά και σε βάθος τον ασθενή για τη διαδικασία της επέμβασης (νοσηλεία σε νοσοκομείο, πολύωρη γενική αναισθησία), το υψηλό κόστος, τις δυνατότητες και περιορισμούς της μεθόδου και τα προσδοκώμενα οφέλη. Θα πρέπει, επίσης, να καταστήσει σαφές ότι η μέθοδος μπορεί να παρουσιάσει και σοβαρές επιπλοκές (αιμορραγία, διάτρηση) για την αντιμετώπιση των οποίων ενδέχεται να ακολουθήσει επείγον χειρουργείο (κολεκτομή). Σε περίπτωση δε που τα καρκινικά κύτταρα διηθούν βαθύτερα στρώματα του υποβλεννογόνιου χιτώνα (>sm1) η μέθοδος αποδεικνύεται ογκολογικά ανεπαρκής και θα χρειαστεί τότε να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση του προσβεβλημένου τμήματος του εντέρου (κολεκτομή).

Το κύριο πλεονέκτημα της ESD τεχνικής είναι η ακριβής ιστοπαθολογική αξιολόγηση και σταδιοποίηση των πρώιμων καρκινικών βλαβών του πεπτικού σωλήνα με υψηλό επίπεδο θεραπευτικής εκτομής (RO), λόγω ακριβούς εκτίμησης των πλαϊνών και εν τω βάθει ορίων της βλάβης. Η μέθοδος χαρακτηρίζεται από μικρότερο χρόνο νοσηλείας (1-2 μέρες), αμελητέες λειτουργικές συνέπειες και χαμηλότερο συνολικό κόστος περίθαλψης – νοσηλείας, όταν συγκρίνεται με τη χειρουργική επέμβαση.

Όργανα – εξοπλισμός. Από τεχνική άποψη η ESD είναι μία τεχνικά απαιτητική μέθοδος και πραγματοποιείται από ειδικούς επεμβατικούς ενδοσκόπους. Πέραν των άλλων, απαιτείται πανάκριβος τεχνολογικός εξοπλισμός που περιλαμβάνει υψηλής ευκρίνειας ενδοσκόπια με δυνατότητα μεγέθυνσης, χρωμοενδοσκόπησης, στενής ζώνης απεικόνιση (narrow band imaging), «οπτικής βιοψίας» και ενδοσκοπικό υπερηχογράφο. Τα υψηλής ευκρίνειας ενδοσκόπια θα πρέπει να διαθέτουν τη δυνατότητα πλύσης με νερό σε περίπτωση αιμορραγίας καθώς και διοχέτευσης διοξειδίου του άνθρακα (CO2) για λόγους ασφαλείας. Απαραίτητη είναι μια σύγχρονη ηλεκτροχειρουργική μονάδα, καθώς επίσης και μια πλειάδα μικροσκοπικών ενδοσκοπικών εξαρτημάτων όπως είναι τα  ειδικά ηλεκτροχειρουργικά μαχαιρίδια και οι λαβίδες αιμόστασης για τα αγγεία του υποβλεννογόνιου χιτώνα.

Για να αποφασίσουμε εάν μια αδενωματώδης επίπεδη βλάβη εκπληρώνει τις προϋποθέσεις για να αφαιρεθεί ενδοσκοπικά με τη μέθοδο της ESD απαιτείται εκ των προτέρων ενδελεχής ενδοσκοπική αξιολόγηση της αλλοίωσης με υψηλής ευκρίνειας μεγεθυντική ενδοσκόπηση, χρωμοενδοσκόπηση και ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα.

Για τους παραπάνω λόγους η ESD θα πρέπει να πραγματοποιείται από κατάλληλα εκπαιδευμένους επεμβατικούς ενδοσκόπους σε νοσοκομεία που διαθέτουν την κατάλληλη τεχνολογική υποδομή και εξειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό.

Τεχνική. Η ESD πραγματοποιείται μέσω ενός σύγχρονου βιντεοενδοσκοπίου που εισέρχεται από το στόμα ή το ορθό ανάλογα με την εντόπιση της βλάβης (οισοφάγος, στομάχι, παχύ έντερο). 

Η τεχνική της ενδοσκοπικής υποβλεννογόνιας εκτομής ESD περιλαμβάνει τα ακόλουθα στάδια:

  1. Με ενδοσκόπιο υψηλής ανάλυσης οριοθετείται επακριβώς η αδενωματώδης βλάβη με τη βοήθεια της μεγέθυνσης και της χρωμοενδοσκόπησης.
  2. Κυκλοτερής σήμανση περιμετρικά της προς αφαίρεσης περιοχής του βλεννογόνου με ρεύμα θερμοπηξίας, με ειδικό ηλεκτρομαχαιρίδιο επί υγιών ορίων, υπό άμεση όραση
  3. Έγχυση διαλύματος φυσιολογικού ορού με ή χωρίς αδρεναλίνη στον υποβλεννογόνιο χιτώνα με βελόνα σκληροθεραπείας για την υπέγερση του βλεννογόνου και τη δημιουργία βλεννογονικού πομφού.
  4. Ολική διατομή του βλεννογόνου και υποβλεννογονίου χιτώνα με ηλεκτρομαχαιρίδιο, περιμετρικά της βλάβης σύμφωνα με τη προηγηθείσα σήμανση.
  5. Διαχωρισμός (dissection) του υποβλεννογόνιου χιτώνα από το υποκείμενο μυϊκό χιτώνα με ειδικό μαχαιρίδιο και en-block (σε ένα κομμάτι) εκτομή της βλάβης.
  6. Επισκόπηση της ιατρογενούς ελκωτικής επιφάνειας και επιμελής αιμόσταση όλων των ορατών αγγείων επί του μυϊκού χιτώνα.
  7. Σύγκλειση της τραυματικής επιφάνειας με συμπλησίαση των βλεννογονικών χειλέων με αγκτήρες (clips).

Η ΕSD πραγματοποιείται σε νοσοκομείο με χορήγηση γενικής αναισθησίας από ειδικό αναισθησιολόγο, με εξαίρεση τις βλάβες ορθού όπου μπορεί να γίνει όπως μια απλή ενδοσκόπηση με χορήγηση μόνο νευροληπτοαναλγησίας (μιδαζολάμη, φαιντανύλη).

Η διάρκεια της επέμβασης εξαρτάται από τις τεχνικές δυσκολίες του εγχειρήματος και την εμπειρία του ενδοσκόπου.  Μια απλή ESD διαρκεί 60 – 90 λεπτά, ενώ οι πιο σύνθετες επεμβάσεις μπορεί να διαρκέσουν έως και 4 ώρες. Μετά την επέμβαση ο ασθενής νοσηλεύεται για 24–48 ώρες σε οργανωμένη κλινική και παρακολουθείται για το ενδεχόμενο πρώιμων επιπλοκών (αιμορραγία, διάτρηση).

Αποτελέσματα. Με την ESD οι επίπεδες αδενωματώδεις αλλοιώσεις με ή χωρίς εξαλλαγή αφαιρούνται οριστικά στο 95% των περιπτώσεων από το στομάχι και στο 92,5% από το παχύ έντερο. Τα ποσοστά υποτροπής ανέρχονται στο 2% των περιπτώσεων.

Ενδοσκοπικά αναγνωρίζονται με ακρίβεια τα όρια της βλάβης και εκτιμάται η πληρότητα της εκτομής ( R0 όρια). Η μέθοδος δίνει τη δυνατότητα για τη πιο αντικειμενική και ορθή ιστοπαθολογική ανάλυση του νεοπλασματικού ιστού, αφού η βλάβη αφαιρείται σε όλη την έκταση και στο  μέγιστο δυνατό βάθος. Μας σηματοδοτεί τον ασφαλέστερο τρόπο για τη μελλοντική επιτήρηση των ασθενών ή ακόμα να αποφασιστεί χειρουργική αφαίρεση του προσβεβλημένου τμήματος του εντέρου στην περίπτωση που τα καρκινικά κύτταρα διηθούν βαθύτερα στρώματα του υποβλεννογόνιου χιτώνα (Τ1b2 στάδιο) ή έχουν διεισδύσει στα λεμφαγγεία και έχουν δώσει λεμφαδενικές μεταστάσεις.

Σε σχέση με την ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή η ESD υπερέχει στο ότι είναι πιο επιτυχής στην en block αφαίρεση της βλάβης και στα πολύ μικρότερα ποσοστά υποτροπών. Παρουσιάζει βέβαια μεγαλύτερα ποσοστά επιπλοκών (αιμορραγία, διάτρηση), μεγαλύτερο κόστος και πολύ μεγαλύτερη διάρκεια εξέτασης που μπορεί να φτάσει και τις αρκετές ώρες ανάλογα με την θέση και την έκταση της βλάβης.

Επιπλοκές. Οι συχνότερες και πιο σημαντικές επιπλοκές της μεθόδου είναι οι εξής:

  1. Η αιμορραγία στο σημείο της επέμβασης που συμβαίνει σε ποσοστό 9% και τις πιο πολλές φορές αντιμετωπίζεται επιτυχώς με ενδοσκοπικές μεθόδους (τοποθέτηση clips).
  2. Η διάτρηση του τοιχώματος του εντέρου που γίνεται σε ποσοστό 4,5% και αντιμετωπίζεται είτε ενδοσκοπικά με τοποθέτηση ειδικών αγκτήρων ή με χειρουργική επέμβαση.
  3. Η δημιουργία στενώσεων του εντερικού σωλήνα με συχνότητα 1-2%.

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!