Ενδοσκοπική Βλεννογονεκτομή (EMR)

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

• Εισαγωγή
• Ενδείξεις
• Τεχνική
• Αποτελέσματα
• Επιπλοκές
• Επιτήρηση

Εισαγωγή

Η ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή (EMR: endoscopic mucosal resection) αφορά μια προχωρημένη ενδοσκοπική τεχνική με την οποία πραγματοποιείται  η εξαίρεση των άμισχων πολυπόδων και των επίπεδων αδενωμάτων. Με αυτή αφαιρείται ενδοσκοπικά ο αλλοιωμένος βλεννογόνος και μέρος της υποβλεννογονίου στιβάδας με τη χρήση βρόχου πολυπεκτομής. Για το σκοπό αυτό ενίεται μέσα στον υποβλεννογόνιο χιτώνα φυσιολογικός ορός ή κάποιο άλλο διάλυμα με το οποίο υπεγείρεται και έτσι διαχωρίζεται από το υποκείμενο μυϊκό τοίχωμα του εντερικού τοιχώματος.

Η ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή αποτελεί μία από τις καινοτόμες μεθόδους αφαίρεσης των άμισχων πολυπόδων και των επιφανειακών επιθηλιακών βλαβών του γαστρεντερικού σωλήνα, οι οποίες αποτελούν προκαρκινικές αλλοιώσεις επειδή κατά κανόνα φέρουν δυσπλασία και μερικές φορές έχουν ήδη υποστεί καρκινωματώδη εξαλλαγή. Η τεχνική αυτή εντάσσεται στις προωθημένες θεραπευτικές ενδοσκοπικές πράξεις, είναι από τη φύση της λίαν απαιτητική  και πρέπει να εκτελείται από έμπειρους επεμβατικούς ενδοσκόπους και μάλιστα με χειρουργική εμπειρία για την έγκαιρη αναγνώριση και έγκυρη αντιμετώπιση των επιπλοκών της.

Με την καταιγιστική εισβολή στην καθημέρα κλινική πράξη των καινοτόμων διαγνωστικών ενδοσκοπικών μεθόδων (ενδοσκόπηση υψηλής ανάλυσης, μεγεθυντική χρωμοενδοσκόπηση, ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα) για την πρώιμη διάγνωση και το χαρακτηρισμό των επιφανειακών βλαβών του εντερικού επιθηλίου, αναμένεται κατακόρυφη αύξηση αναλόγων περιστατικών. Στο περιβάλλον αυτό η ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή διεκδικεί πρωταγωνιστικό ρόλο για τη μη χειρουργική αντιμετώπιση των προκαρκινωματωδών επιθηλιακών αλλοιώσεων και του πρώιμου ορθοκολικού καρκίνου.

Ενδείξεις

Ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή

Έχει γίνει αντιληπτό ότι το 1/3 περίπου των αδενωμάτων αφορά τελείως επίπεδες βλάβες του εντερικού επιθηλίου, οι οποίες έχουν διακριτά χαρακτηριστικά από τους γνωστούς μέχρι σήμερα έμμισχους ή άμισχους προβάλλοντες πολύποδες. Οι επιφανειακές αυτές επίπεδες βλάβες αποτελούν το 6,8-38% των αδενωμάτων που ανευρίσκονται ενδοσκοπικά στο παχύ έντερο. Είναι βέβαιο ότι έχουν μικρότερο μέγεθος (μέσο μέγεθος 6mm), εντοπίζονται συχνότερα στο δεξιό κόλον και φέρουν µε μεγαλύτερη συχνότητα υψηλόβαθμη δυσπλασία και διηθητικό αδενοκαρκίνωμα σε σχέση µε τους κοινούς πολύποδες (14% έναντι 8%). Από τα παραπάνω συνάγεται ότι η εξαίρεση των επίπεδων βλαβών είναι απολύτως επιβεβλημένη λόγω του εξαιρετικά μεγάλου επιθετικού νεοπλασματικού τους δυναμικού.

Η ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή έχει το πλεονέκτημα της σύλληψης και αφαίρεσης επιφανειακών επίπεδων βλαβών που δεν είναι δυνατή µε την κλασική πολυπεκτομή, αλλά και της θεραπείας πρώιμων καρκίνων, λόγω της εξαίρεσης που επιτυγχάνει μέχρι το μέσο ή και το κατώτερο τμήμα του υποβλεννογονίου χιτώνα. Η ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή µπορεί να θεωρηθεί επαρκής για την εξαίρεση ενδοβλεννογονίων και υποβλεννογονίων Sm1 καρκινωμάτων, εφόσον υπάρχει η σχετική εμπειρία και η τεχνική δυνατότητα να αφαιρεθούν πλήρως και µε ασφάλεια. Είναι, επομένως κατάλληλη για την εξαίρεση ευμεγεθών άμισχων πολυπόδων και επιπέδων βλαβών µε ή χωρίς εμβάθυνση, εφόσον αποκλειστούν οι λεμφαδενικές μεταστάσεις και δεν πρόκειται να παραμείνει υπολειμματικός νεοπλασματικός ιστός µετά την ολοκληρωμένη εκτομή.

Επίπεδος πολύποδας κατάλληλος για EMR

Οι παραπάνω προϋποθέσεις μπορούν να διαλευκανθούν ενδοσκοπικά πριν το εγχείρημα της βλεννογονεκτομής µε τη συνδρομή της «οπτικής βιοψίας», της χρωμοενδοσκόπησης και την υψηλής ανάλυση μεγεθυντική ενδοσκόπηση, αλλά και να οριστικοποιηθούν µε την τελική ιστολογική ανάλυση της εξαιρεθείσας βλάβης. Η υπέγερση του βλεννογόνου, η ύπαρξη έλκους, η σκληρία της βλάβης, η οπτική ανάλυση της κατανομής των κρυπτών (pit pattern) με την υψηλής ανάλυσης ενδοσκόπηση, σε συνδυασμό με τα ευρήματα του ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος, αποτελούν πολύτιμες πληροφορίες με τις οποίες μπορεί να εκτιμηθεί το βάθος διείσδυσης του νεοπλάσματος και µε μεγάλη αξιοπιστία να επιλεγούν οι ασθενείς που είναι κατάλληλοι για ενδοσκοπική θεραπεία.

Η παθολογοανατομική εξέταση του παρασκευάσματος µετά την εκτομή της βλάβης, παρέχει πληροφορίες σχετικά με τον βαθμό διαφοροποίησης των κυττάρων του καρκινώματος, την ύπαρξη αγγειακής διήθησης, τον τρόπο εξάπλωσης και το βάθος διείσδυσης. Όλα αυτά αποτελούν θεμελιώδη στοιχεία που προοιωνίζουν την πιθανότητα της λεμφαδενικής διασποράς και, επομένως, κρίνουν εάν και κατά πόσο η βλεννογονεκτομή εκπληρώνει στο ακέραιο τα κριτήρια της θεραπευτικής ογκολογίας.

Ένα επίσης σημαντικό πλεονέκτημα της μεθόδου αποτελεί η δυνατότητα ακριβούς ιστολογικής εξέτασης  ολοκλήρου του εξαιρεθέντος ιστού. Σε ποσοστό 44-70% γίνεται αναθεώρηση του βαθμού δυσπλασίας µε αναβάθμιση σε υψηλόβαθμη και ανεύρεση αδενοκαρκινώματος σε σχέση µε τα ιστολογικά αποτελέσματα των προηγηθεισών ενδοσκοπικών βιοψιών. Η ελάττωση του δειγματοληπτικού λάθους είναι εξόχως σημαντική για το σωστό χειρισμό του ασθενούς, εφόσον μπορεί με μεγάλη ακρίβεια να διαχωρίσει εκείνους που χρειάζονται περαιτέρω χειρουργική αντιμετώπιση.

Η ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή χρησιμοποιείται αποτελεσματικά για την εξαίρεση και τη βιοψία όγκων που εξορμώνται από τις βαθύτερες στιβάδες του υποβλεννογόνιου χιτώνα (Sm1 Sm2), όπως λιπωμάτων, καρκινοειδών, έκτοπου παγκρεατικού ιστού, αιμαγγειωμάτων, λειομυωμάτων και GIST, που έχουν μέγεθος έως 2cm.

Επίπεδος πολύποδας με εξαλλαγή

Η βλεννογονεκτομή αποτελεί µία δόκιμη εναλλακτική μέθοδος αφαίρεσης του πρώιμου καρκίνου του παχέος εντέρου εφόσον μπορεί να προσφέρει υψηλά ποσοστά ίασης, παρόμοια ποσοστά επιβίωσης, αλλά λιγότερες επιπλοκές σε σχέση µε τη χειρουργική εξαίρεση. Θεωρείται ασφαλής μέθοδος για εκείνους που δεν θέλουν ή δεν μπορούν να χειρουργηθούν λόγω συμπαρομαρτούντων νοσημάτων, όπως συχνά συμβαίνει στους ηλικιωμένους.

Οι ενδείξεις να υποβληθεί ασθενής με πρώιμο καρκίνωμα τους παχέος εντέρου σε χειρουργική επέμβαση και όχι σε ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή είναι οι εξής:

1. Διήθηση του καρκινώματος μέχρι τον υποβλεννογόνιο χιτώνα βαθύτερα από τη Sm1 στιβάδα.
2. Διήθηση του καρκινώματος μέχρι την Sm1 στιβάδα του υποβλεννογονίου χιτώνα με ταυτόχρονη λεμφαγγειακή διήθηση, χαμηλό βαθμό διαφοροποίησης των κυττάρων και θετικά τα πλάγια όρια εκτομής.
3. Ενδοσκοπικά ευρήματα ενδεικτικά προχωρημένης καρκινικής διήθησης, όπως είναι η αδυναμία υπέγερσης του βλεννογόνου κατά τη σύλληψη με λαβίδα βιοψίας, η εισολκή του βλεννογόνου, η σκληρία και  η εξέλκωση που δημιουργεί επηρμένα χείλη και κρατήρα.
4. Εκτεταμένες βλάβες που καταλαμβάνουν πάνω από το 1/3 της περιμέτρου του αυλού ή εκτείνονται σε μήκος που υπερβαίνει τα όρια μεταξύ δύο κολικών πτυχών, καθώς ο κίνδυνος ατελούς εκτομής και επιπλοκών είναι μεγάλος.

Τεχνική

Η υποβλεννογόνια έγχυση υγρού για το διαχωρισμό του υποβλεννογόνιου από το μυϊκό χιτώνα έχει κεφαλαιώδη σημασία για την εξαιρεσιμότητα της βλάβης, αλλά πρωτίστως για την ασφάλεια της εκτομής. Η δημιουργία του υποβλεννογόνιου πομφού μειώνει τη ποσότητα του ρεύματος που διαφεύγει  στους βαθύτερους ιστούς και κατ’ επέκταση ελαχιστοποιείται η πιθανότητα θερμικού εγκαύματος ή ακόμη και διάτρησης του τοιχώματος του εντέρου. Η ποσότητα του ενιέμενου υγρού στον υποβλεννογόνιο χώρο, δρώντας μηχανικά μέσω πίεσης επί των αγγείων της βάσης του πολύποδα αλλά και αγγειοσυσταλτικά μέσω της αδρεναλίνης που περιέχεται στο διάλυμα εγχύσεως, μπορεί να δράσει αποτρεπτικά στην εμφάνιση αιμορραγίας.

Έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορα διαλύματα για την υπέγερση της προς εξαίρεση βλεννογονικής βλάβης. Οι περισσότεροι ενδοσκόποι χορηγούν διάλυμα φυσιολογικού ορού με ή χωρίς αδρεναλίνη, σε συνδυασμό με μικτό ρεύμα (blended) και μονόκλωνο βρόχο πολυπεκτομής. Υπάρχουν αναφορές για τη χρήση υπέρτονων διαλυμάτων, όπως χλωριούχου νατρίου 3%, δεξτρόζης 50%, ζελατίνης και υαλουρονικού οξέος, με σκοπό την αύξηση της διάρκειας παραμονής τους στον υποβλεννογόνιο χώρο και, επομένως, την αύξηση της ευχέρειας και αποτελεσματικότητας της εκτομής. Η υπέγερση του υποβλεννογονίου χιτώνα αποτελεί σημαίνοντα χειρισμό, ο οποίος έχει και σπουδαία κλινική σημασία επειδή κρίνεται το βάθος της διήθησης του νεοπλάσματος και επομένως η δυνατότητα για ενδοσκοπική αφαίρεση.

Μετά την αφαίρεση, το εξαιρεθέν υλικό τοποθετείται αμέσως σε ειδική επίπεδη επιφάνεια προτού αυτό συρρικνωθεί, με σκοπό τη διάκριση της υποβλεννογόνιας πλευράς και την επικουρία στον τρόπο κοπής και του προσανατολισμού του δείγματος από τον ειδικό παθολογοανατόμο.

Αποτελέσματα

Επιτυχής βλεννογονεκτομή θεωρείται εκείνη που πετυχαίνει την πλήρη εκτομή της βλάβης, µε ελεύθερα τα κάθετα και πλάγια όρια στο ιστολογικό παρασκεύασμα, µε την ελαχιστοποίηση του κινδύνου της τοπικής υποτροπής, των λεμφαδενικών μεταστάσεων και της ανάγκης για χειρουργική εξαίρεση υπολειμματικού όγκου. Τα αποτελέσματα αυτά επιτυγχάνονται µε την ορθή επιλογή των ασθενών, το σωστό σχεδιασμό της τεχνικής και την  εμπεριστατωμένη αξιολόγηση των  μακροσκοπικών χαρακτήρων της βλάβης και των ιστολογικών μικροσκοπικών ευρημάτων. Η συνεκτίμηση όλων των ιστολογικών στοιχείων θα βοηθήσει στην αντικειμενική αξιολόγηση του συνολικού κινδύνου και κατ’ επέκταση στην απόφαση του τρόπου παρακολούθησης, εφόσον επιλέξουμε την ενδοσκοπική θεραπεία.

Η αγγειακή διήθηση (φλεβική ή λεμφική), το κάθετο βάθος διείσδυσης στον υποβλεννογόνιο χιτώνα (>Sm1), ο χαμηλός βαθμός διαφοροποίησης των καρκινικών κυττάρων και η εστιακή μορφή διασποράς θεωρούνται ως οι πιο σημαντικοί και ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για την παρουσία λεµφαγγειακής διασποράς και μεταστάσεων. Η ηλικία και το φύλο ταυ ασθενούς, το μέγεθος, η θέση, η μορφολογία και ο υπολειμματικός αδενωματώδης ιστός δεν σχετίζονται σημαντικά με την πιθανότητα της λεμφαγγειακής διήθησης.

Το κάθετο όριο διείσδυσης των καρκινικών κυττάρων στον υποβλεννογόνιο χιτώνα διαδραματίζει το σημαντικότερο ρόλο για την προσβολή των λεμφαγγείων. Βάθος διείσδυσης έως 1000μm συνδυάζεται με λεμφαδενικές μεταστάσεις σε ποσοστό 0%. Οι βλάβες με εμβάθυνση παρουσιάζουν μεγαλύτερο ποσοστό υποβλεννογονίου διήθησης σε σχέση με τα υπόλοιπα επίπεδα ή πολυποειδή νεοπλάσματα (29,3% έναντι 0,76% και 2% αντίστοιχα).

Η ασφαλής απόσταση μεταξύ του καρκινικού μετώπου και των πλαγίων ορίων εκτομής που θα αποτρέψει την τοπική υποτροπή ή τη λεμφαγγειακή διασπορά θεωρείται εκείνη που είναι μεγαλύτερη από 1mm και κατ’ άλλους από 3mm. Πολύ συχνά, όμως, συμβαίνουν μετρικές αστοχίες κατά τον υπολογισμό των αποστάσεων, πιθανά λόγω κακού προσανατολισμού του δείγματος κατά την κοπή από τον παθολογοανατόμο ή λόγω καταστροφής του νεοπλασματικού ιστού εγγύς του σημείου δράσης της διαθερμίας ή ακόμα από άλλους λανθάνοντες παράγοντες που σχετίζονται με τη βιολογία του καρκίνου και τον τρόπο διασποράς του.

Η συχνότητα υποτροπής του αδενώματος μετά την ενδοσκοπική αφαίρεση σχετίζεται κυρίως με το μέγεθος των πολυπόδων και την τμηματική εξαίρεση. Έτσι, στις πλάγια εκτεινόμενες βλάβες, μέσο μέγεθος 33mm σχετίστηκε με περισσότερες υποτροπές σε σύγκριση με βλάβες 20mm. Επίσης, το ποσοστό τοπικής υποτροπής είναι μεγαλύτερο όταν η βλάβη αφαιρείται τμηματικά και όχι en block. Η ατελής βλεννογονεκτομή με εναπομείναντα νεοπλασματικό ιστό ευθύνεται για την τοπική υποτροπή των αδενωμάτων. Έχει φανεί ότι οι περισσότερες τοπικές υποτροπές εκδηλώνονται σε διάστημα έως 6 μηνών από την αρχική εκτομή αδενωμάτων με μέγεθος >20mm, στα οποία επιχειρήθηκε τμηματική αφαίρεση. Το ποσοστό των τοπικών υποτροπών δεν ελαττώνεται με τη συμπληρωματική χρήση της APC για την καταστροφή του υπολειμματικού νεοπλασματικού ιστού τόσο στη βάση όσο και στα χείλη εκτομής του αδενώματος.

Τα καλύτερα αποτελέσματα αναφορικά με την επίτευξη πλήρους εκτομής και τη μείωση των τοπικών υποτροπών προκύπτουν με την αφαίρεση επίπεδων βλαβών (ΙΙα) έως 20mm και επίπεδων με εμβάθυνση (ΙΙα+ΙΙc) έως 10mm λόγω του υψηλού ποσοστού υψηλόβαθμης δυσπλασίας (35-69%) και διηθητικού καρκίνου (31%) που εμπερικλείουν οι τελευταίες. Στις πλάγια εκτεινόμενες βλάβες με οζώδη επιφάνεια και χωρίς επιφανειακή εμβάθυνση με μέγεθος έως 30mm ο κίνδυνος βαθιάς υποβλεννογονίου διήθησης είναι σχεδόν μηδενικός, ενώ στον ίδιο τύπο βλαβών με λεία επιφάνεια, η εξαίρεση εκείνων με μέγεθος έως 20mm θεωρείται ογκολογικά ασφαλής.

Η 5ετής επιβίωση σε πρώιμο καρκίνο του παχέος εντέρου μετά την ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή ανέρχεται στο 90-98.4%, η οποία μπορεί να συγκριθεί με εκείνη της χειρουργικής εκτομής. Να σημειωθεί ότι ως «πρώιμος καρκίνος του παχέος εντέρου» ορίζεται εκείνος που τα καρκινικά κύτταρα περιορίζονται από το επιθήλιο του βλεννογόνου μέχρι το επίπεδο Sm1/Sm2 του υποβλεννογόνιου χιτώνα.

Επιπλοκές

Η χειρουργική θεραπεία που πραγματοποιείται με την κλασική ανοικτή ανοιχτή κολεκτομή συνοδεύεται από θνητότητα 1% τις πρώτες 30 μετεγχειρητικές ημέρες,  ενώ οι διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές ανέρχονται συνολικά στο 20%. Η χειρουργική θνητότητα για ασθενείς ηλικίας 80 ετών και πάνω αγγίζει το 3-10%. Επισημαίνεται ότι στο 76% των χειρουργικών παρασκευασμάτων των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση μετά προηγηθείσα ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή για εξαλλαγμένο επίπεδο αδένωμα, δεν έδειξαν υπολειμματικό καρκίνωμα.

Απεναντίας η βλεννογονεκτομή χαρακτηρίζεται από ένα μέσο ποσοστό επιπλοκών περίπου 5% συνολικά, από τις οποίες η διάτρηση αφορά μόνο στο 0,2%, ενώ το ποσοστό των σοβαρών επιπλοκών που απαιτούν χειρουργείο δεν υπερβαίνει το 0,1% . Η συνηθέστερη επιπλοκή είναι η αιμορραγία η συχνότητα της οποίας υπολογίζεται κατά μέσο όρο στο 4,4%.

Η πλειονότητα των αιμορραγιών είναι άμεσες κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης και αντιμετωπίζονται επιτυχώς με την τοποθέτηση ενδοσκοπικών αγκτήρων (clips). Στις πρώτες 24 ώρες εκδηλώνεται το 92% των αιμορραγιών συμπεριλαμβανομένων και των άμεσων.

Επιτήρηση

Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή για τη αφαίρεση επίπεδου αδενώματος και ιστολογικά βρέθηκε αδενοκαρκίνωμα, θα πρέπει να τεθούν σε στενή παρακολούθηση με συστηματικό τρόπο, τουλάχιστον για τον πρώτο χρόνο, με επανέλεγχο της περιοχής εκτομής στους 3, 6 και 13 μήνες μετά την αρχική εξαίρεση. Κατόπιν είναι σκόπιμο να επανελέγχονται μία φορά ετησίως ή ανά εξάμηνο για τουλάχιστον 3 έτη. Οι τοπικές υποτροπές μπορούν να αντιμετωπιστούν κατά το διάστημα της παρακολούθησης με συμπληρωματικές εκτομές, εφόσον έχουν αποκλειστεί οι παράγοντες κινδύνου και η βλάβη θεωρείται χαμηλού κινδύνου για πρόκληση επιπλοκών (π.χ. διάτρηση).

Για περισσότερες πληροφορίες πατήστε παρακάτω: