Ο ιατρός Γεώργιος Κέκος, με εξειδίκευση στις ενδοσκοπήσεις του γαστρεντερικού συστήματος, πραγματοποιεί με άψογο τρόπο τη θεραπεία των πολυπόδων του γαστρεντερικού σωλήνα με τη μέθοδο της ενδοσκοπικής υποβλεννογόνιας εκτομής (ESD), όπως περιγράφεται στην παρούσα ενότητα. Έχει μεγάλη εμπειρία στην ενδοσκοπική αντιμετώπιση ακόμα και των πιο σύνθετων και πολύπλοκων πολυπόδων, χωρίς χειρουργείο.
Εμπιστευθείτε μας το πρόβλημά σας για μια αποτελεσματική και οριστική διευθέτηση με σύγχρονες μεθόδους θεραπείας. Η υψηλή μας επιστημονική κατάρτιση και η πολύχρονη εμπειρία εγγυώνται την άριστη λύση, γρήγορα και χωρίς ταλαιπωρία.
Ο ιατρός δέχεται και εξετάζει τους ασθενείς στο ιατρείο του, επί της οδού Κερασούντος, αριθμός 4, στην Αθήνα. Συνεργάζεται με όλες τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και, όταν χρειάζεται, νοσηλεύει τους ασθενείς σε σύγχρονες ιδιωτικές κλινικές που είναι συμβεβλημένες και με το ΕΟΠΥΥ.
Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μας στο τηλέφωνο
2107486937
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ
Ορισμός
H ενδοσκοπική υποβλεννογόνιος εκτομή (Endoscopic Submucosal Dissection, ESD) αποτελεί μια καινοτόμο επεμβατική ενδοσκοπική τεχνική, με την οποία αφαιρούνται en-block (σε ένα τμήμα) οι άμισχες και επίπεδες επιθηλιακές βλάβες του γαστρεντερικού σωλήνα, ακόμα και όταν αυτά έχουν υποστεί καρκινωματώδη εξαλλαγή ή πρώιμο διηθητικό καρκίνωμα. Η εκτομή περιλαμβάνει την αφαίρεση του βλεννογόνου μαζί με τον υποβλεννογόνιο χιτώνα και αφήνει άθικτο τον μυϊκό χιτώνα του οργάνου.
Ωστόσο η μέθοδος δεν αντικαθιστά τη ριζική ογκολογική χειρουργική θεραπεία στις περιπτώσεις όπου διηθούνται τα βαθύτερα στρώματα του υποβλεννογόνιου χιτώνα (Sm2, Sm3) ή υπάρχει λεμφαγγειακή διασπορά των καρκινικών κυττάρων.
Ενδείξεις
Η ESD αποτελεί μια προωθημένη ενδοσκοπική επεμβατική μέθοδο που εφαρμόζεται για την en block ενδοσκοπική αφαίρεση εκτεταμένων επίπεδων αδενωμάτων και άμισχων πολυπόδων του γαστρεντερικού σωλήνα (οισοφάγος, στομάχι, έντερο), ακόμα και όταν υπάρχει κακοήθης εξαλλαγή ή και πρώιμος καρκίνος, με την προϋπόθεση ότι τα καρκινικά κύτταρα περιορίζονται στον βλεννογόνο ή στα ανώτερα στρώματα του υποβλεννογόνιου χιτώνα (Sm1), το νεόπλασμα έχει αφαιρεθεί επί υγιών ορίων, δεν υπάρχει λεμφαγγειακή διασπορά και τα κύτταρα να είναι καλής ή μέσης διαφοροποίησης. Σε διαφορετική περίπτωση πρέπει να γίνει χειρουργική αντιμετώπιση (κολεκτομή). Το κύριο πλεονέκτημα της τεχνικής ESD είναι η δυνατότητα ακριβούς ιστοπαθολογικής αξιολόγησης και σταδιοποίησης των πρώιμων καρκινικών βλαβών του εντερικού επιθηλίου με υψηλό επίπεδο θεραπευτικής εκτομής (RO), λόγω της ακριβούς εκτίμησης του καθέτου βάθους και του πλαγίου ορίου εκτομής της βλάβης.
Για να θεωρηθεί η ενδοσκοπική αφαίρεση ενός επίπεδου αδενώματος με διηθητικό καρκίνωμα από ογκολογική άποψη ως επαρκής θεραπεία και να εκληφθεί ως οριστική ίαση για τον ασθενή, θα πρέπει να εξασφαλίζονται οι ακόλουθες προϋποθέσεις:
- Τα καρκινικά κύτταρα περιορίζονται στο ανώτερο 1/3 τμήμα του υποβλεννογόνιου χιτώνα (Sm1), δηλαδή το κάθετο βάθος διήθησης των καρκινικών κυττάρων στον υποβλεννογόνιο χιτώνα είναι <1mm.
- Τα πλάγια όρια εκτομής της βλάβης είναι >2mm.
- Τα καρκινικά κύτταρα είναι καλής ή μέσης διαφοροποίησης.
- Δεν αποδεικνύεται λεμφαγγειακή διασπορά των καρκινικών κυττάρων.
Οι προαναφερόμενες πληροφορίες προσκτώνται μόνο από τη λεπτομερή παθολογοανατομική εξέταση του εξαιρεθέντος παρασκευάσματος, με την προϋπόθεση ότι αυτό έχει αφαιρεθεί en block, δηλαδή σε ένα ενιαίο κομμάτι και όχι τεμαχισμένο.
Με την τεχνική ΕΜR μπορούν να αφαιρεθούν en block μόνο επίπεδες βλάβες με μέγεθος μέχρι 20mm στο κόλον και 25mm στο ορθό, ενώ οι μεγαλύτερες βλάβες αφαιρούνται σε περισσότερα από ένα τεμάχια (piecemeal). Επομένως, οι επίπεδες βλάβες που έχουν μέγεθος μεγαλύτερο από 20-25mm με ισχυρή υποψία για κακοήθη εξαλλαγή ή πρώιμο διηθητικό καρκίνωμα, θα πρέπει να αφαιρούνται en block και αυτό μπορεί να πραγματοποιηθεί με την τεχνική ESD.
Ενδοσκοπική αφαίρεση υποβλεννογόνιου όγκου με την τεχνική ESD
Η μέθοδος έχει επίσης χρησιμοποιηθεί για την εξαίρεση και βιοψία νεοπλασμάτων που αναπτύσσονται στον υποβλεννογόνιο χιτώνα, όπως λιπωμάτων, καρκινοειδών, λειομυωμάτων, αιμαγγειωμάτων και GIST, με ποσοστό πλήρους εκτομής 89%.
Ο ενδοσκόπος θα πρέπει να ενημερώσει εμπεριστατωμένα και σε βάθος τον ασθενή για τη διαδικασία της επέμβασης (νοσηλεία σε νοσοκομείο, πολύωρη γενική αναισθησία), το υψηλό κόστος, τις δυνατότητες και περιορισμούς της μεθόδου και τα προσδοκώμενα οφέλη. Θα πρέπει, επίσης, να αναφέρει ότι εναλλακτική λύση αποτελεί το χειρουργείο (κολεκτομή) και να καταστήσει σαφές ότι με τη μέθοδο αυτή ενδέχεται να ενσκήψουν σοβαρές επιπλοκές (αιμορραγία, διάτρηση) για την αντιμετώπιση των οποίων μπορεί να χρειαστεί επείγον χειρουργείο. Σε περίπτωση δε που τα καρκινικά κύτταρα διηθούν βαθύτερα στρώματα του υποβλεννογόνιου χιτώνα (>Sm1) η μέθοδος αποδεικνύεται ογκολογικά ατελέσφορη και θα χρειαστεί τότε να υποβληθεί σε συμπληρωματική χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση του πάσχοντος τμήματος του εντέρου (κολεκτομή).
Η μέθοδος χαρακτηρίζεται από μικρότερο χρόνο νοσηλείας (1-2 μέρες), αμελητέες λειτουργικές συνέπειες και χαμηλότερο συνολικό κόστος νοσηλείας, όταν συγκρίνεται με τη χειρουργική επέμβαση.
Όργανα – εξοπλισμός
Από τεχνική άποψη η ESD είναι μία απαιτητική μέθοδος και πραγματοποιείται από ειδικούς επεμβατικούς ενδοσκόπους. Πέραν των άλλων, απαιτείται πολυδάπανος τεχνολογικός εξοπλισμός που περιλαμβάνει υψηλής ευκρίνειας ενδοσκόπια με δυνατότητα μεγεθυντικής χρωμοενδοσκόπησης, στενής ζώνης απεικόνιση (narrow band imaging), «οπτικής βιοψίας» και ενδοσκοπικό υπερηχογράφο. Τα υψηλής ευκρίνειας ενδοσκόπια θα πρέπει να διαθέτουν τη δυνατότητα πλύσης με νερό σε περίπτωση αιμορραγίας καθώς και χορήγησης διοξειδίου του άνθρακα (CO2) για λόγους ασφαλείας. Απαραίτητη είναι μια σύγχρονη ηλεκτροχειρουργική μονάδα, καθώς επίσης και μια πλειάδα μικροσκοπικών ενδοσκοπικών εξαρτημάτων όπως είναι τα ειδικά ηλεκτροχειρουργικά μαχαιρίδια και οι λαβίδες αιμόστασης για τα αγγεία του υποβλεννογόνιου χιτώνα.
Πριν την ενδοσκοπική αφαίρεση μιας επίπεδης αδενωματώδους βλάβης με την τεχνική ESD, απαιτείται εκ των προτέρων ενδελεχής ενδοσκοπική αξιολόγηση με υψηλής ευκρίνειας μεγεθυντική χρωμοενδοσκόπηση και ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα. Για τους λόγους αυτούς η ESD θα πρέπει να πραγματοποιείται από κατάλληλα εκπαιδευμένους επεμβατικούς ενδοσκόπους σε νοσηλευτικές μονάδες που διαθέτουν κατάλληλη ιατροτεχνολογική υποδομή και εξειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό.
Τεχνική
Η ESD πραγματοποιείται με σύγχρονο βιντεοενδοσκόπιο που εισάγεται από το στόμα ή το ορθό, ανάλογα με τη θέση της βλάβης στο γαστρεντερικό σωλήνα (οισοφάγος, στομάχι, παχύ έντερο).
Η τεχνική της ενδοσκοπικής υποβλεννογόνιας εκτομής (ESD) περιλαμβάνει τα ακόλουθα στάδια:
- Με ενδοσκόπιο υψηλής ανάλυσης οριοθετείται επακριβώς η επίπεδη αδενωματώδης βλάβη με τη συμβολή της μεγεθυντικής χρωμοενδοσκόπησης.
- Γίνεται κυκλοτερής σήμανση περιμετρικά της επίπεδης βλάβης με ρεύμα θερμοπηξίας, με ειδικό ηλεκτρομαχαιρίδιο σε υγιή όρια, υπό άμεση όραση.
- Ενίεται διάλυμα χρωματισμένου μπλε (indigo carmine) φυσιολογικού ορού με ή χωρίς αδρεναλίνη στον υποβλεννογόνιο χιτώνα με βελόνα σκληροθεραπείας για την υπέγερση από το μυϊκό χιτώνα και τη δημιουργία βλεννογονικού πομφού. Με το μπλε υγρό γίνονται εμφανή τα περιφερικά όρια της βλάβης και ξεχωρίζει ο υποβλεννογόνιος από τον μυϊκό χιτώνα.
- Διατέμνεται κάθετα ο βλεννογόνος και ο υποβλεννογόνιος χιτώνας σε όλο το πάχος με ηλεκτρομαχαιρίδιο, περιμετρικά της βλάβης, στα όρια που έχει γίνει η σήμανση.
- Διαχωρίζεται (dissection) ο υποβλεννογόνιος χιτώνας από το υποκείμενο μυϊκό χιτώνα με ειδικό ηλεκτρομαχαιρίδιο και επιτελείται en-block (σε ένα κομμάτι) εκτομή της βλάβης.
- Επισκοπείται η ιατρογενής ελκωτική επιφάνεια και ακολουθεί επιμελής αιμόσταση όλων των ορατών αγγείων επί του μυϊκού χιτώνα.
- Συμπλησιάζονται τα βλεννογονικά χείλη της τραυματικής επιφάνειας με ενδοσκοπικούς αγκτήρες (endoclips).
Οι διάφορες φάσεις της ESD για την αφαίρεση επίπεδου αδενώματος
Η ΕSD πραγματοποιείται σε νοσοκομείο με χορήγηση γενικής αναισθησίας από αναισθησιολόγο, με εξαίρεση τις επίπεδες βλάβες του ορθού όπου μπορεί να γίνει όπως μια απλή ενδοσκόπηση με χορήγηση μόνο νευροληπτοαναλγησίας (μιδαζολάμη, φαιντανύλη).
Η διάρκεια της επέμβασης εξαρτάται από τις τεχνικές δυσκολίες του εγχειρήματος και την εμπειρία του ενδοσκόπου. Μια απλή ESD διαρκεί 60 – 90 λεπτά, ενώ οι πιο σύνθετες επεμβάσεις μπορεί να διαρκέσουν έως και 4 ώρες. Μετά την επέμβαση ο ασθενής νοσηλεύεται για 24–48 ώρες σε οργανωμένη νοσηλευτική μονάδα και παρακολουθείται για το ενδεχόμενο πρώιμων επιπλοκών (αιμορραγία, διάτρηση).
Αποτελέσματα
Ενδοσκοπική αφαίρεση επίπεδου πολύποδα με ESD
Ενδοσκοπικά αναγνωρίζονται με μεγάλη ακρίβεια τα περιμετρικά όρια της επίπεδης βλάβης και εκτιμάται η πληρότητα της εκτομής επί υγιών ορίων (R0 όρια). Η μέθοδος παρέχει την απαράμιλλη δυνατότητα για αντικειμενική και ορθή ιστοπαθολογική ανάλυση του εξαιρεθέντος νεοπλασματικού ιστού, αφού η βλάβη αφαιρείται σε όλη την έκταση και στο μέγιστο δυνατό βάθος. Εξασφαλίζει τον ασφαλέστερο τρόπο για τη μελλοντική επιτήρηση των ασθενών ή ακόμα να αποφασιστεί με ορθές ενδείξεις η χειρουργική αφαίρεση του προσβεβλημένου τμήματος του εντέρου, στην περίπτωση που τα καρκινικά κύτταρα διηθούν βαθύτερα στρώματα του υποβλεννογόνιου χιτώνα (Sm2, Sm3) ή έχουν δώσει λεμφικές μεταστάσεις.
Σε σύγκριση με την ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή, η ESD υπερέχει επειδή είναι πιο αποτελεσματική στην en block εξαίρεση της βλάβης και έχει πολύ μικρότερα ποσοστά υποτροπών. Παρουσιάζει, όμως, μεγαλύτερα ποσοστά επιπλοκών (αιμορραγία, διάτρηση), μεγαλύτερο κόστος και πολύ μεγαλύτερη διάρκεια που μπορεί να φτάσει και αρκετές ώρες, ανάλογα με την θέση και την έκταση της βλάβης.
Επιπλοκές
Ενδοσκοπική αφαίρεση επίπεδου πολύποδα με ESD
- Η αιμορραγία στο σημείο της επέμβασης που συμβαίνει σε ποσοστό 9% και τις πιο πολλές φορές αντιμετωπίζεται επιτυχώς με ενδοσκοπικές μεθόδους (τοποθέτηση clips).
- Η διάτρηση του τοιχώματος του εντέρου που συμβαίνει σε ποσοστό 4,5% και αντιμετωπίζεται είτε ενδοσκοπικά με τοποθέτηση ειδικών αγκτήρων (OTSC CLIP/OVESCO) ή με χειρουργική επέμβαση.
- Η δημιουργία στενώσεων του εντερικού σωλήνα με συχνότητα 1-2%.