Ενδοσκοπική θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

• Γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ)
• Θεραπεία της ΓΟΠΝ
• Ενδειξεις και αντενδειξεις ενδοσκοπικής θεραπείας
• θεραπεία με ραδιοσυχνότητες (μέθοδος Stretta)
• Ενδοσκοπική γαστροπτύχωση
• Ενδοσκοπική θολοπτύχωση
• Αντιπαλινδρομική βλεννογονεκτομή (ARMS)
• Αποτελέσματα ενδοσκοπικών μεθόδων
• Επιλογή ενδοσκοπικής μεθόδου
• Συμπεράσματα

Γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ)

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Η ΓΟΠΝ είναι η πιο κοινή διαταραχή του οισοφάγου, που επηρεάζει περισσότερο από το 20% του πληθυσμού παγκοσμίως. Στις μέρες μας ο σύγχρονος τρόπος ζωής έχει οδηγήσει σε κατακόρυφη αύξηση του επιπολασμού της νόσου, ιδιαίτερα στις χώρες του Δυτικού ημισφαιρίου και δίκαια έχει χαρακτηρισθεί ω «πολιτισμική νόσος». Η αυξημένη συχνότητα εμφάνισης της νόσου αποδίδεται στις σύγχρονες διαιτητικές συνήθειες και στην αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ, καφέ και καπνού. Μεγάλη είναι και η συμβολή φαρμάκων που διαταράσσουν τη φυσιολογική λειτουργία του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα (ΚΟΣ), όπως είναι οι ανταγωνιστές ιόντων ασβεστίου, οι β-ανταγωνιστές, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, τα αντιχολινεργικά, η θεοφυλλίνη κ.λπ.. Μια συστηματική ανασκόπηση έδειξε ότι ο επιπολασμός της ΓΟΠΝ κυμαίνεται από 18,1% έως 27,8% στη Βόρεια Αμερική, 8,8% έως 25,9% στην Ευρώπη, 2,5% έως 7,8% στην Ανατολική Ασία, 8,7% .εως 33,1% στη Μέση Ανατολή, 23,0% στη Νότια Αμερική  και 11,6% στην Αυστραλία.

Θεραπεία της ΓΟΠΝ

Ο αριθμός των ασθενών που πάσχουν από ΓΟΠΝ είναι ασύλληπτα μεγάλος. Σε πολλές δυτικές χώρες το εθνικό κόστος που δαπανάται για τα PPI και τα αντιόξινα βρίσκονται στη δεύτερη θέση μετά τα αντιυπερτασικά φάρμακα.

Το κλινικό φάσμα της ΓΟΠΝ είναι ευρύ και εκδηλώνεται κυρίως με αίσθημα οπισθοστερνικού καύσους, όξινες αναγωγές, δυσφαγία, οδυνοφαγία, ενίοτε και με βράγχος φωνής, φαρυγγίτιδα, λαρυγγίτιδα, χρόνιο βήχα, αναπνευστικές λοιμώξεις, διαταραχές του ύπνου, οδοντικές βλάβες ή μια από τις επιπλοκές της όπως είναι η αιμορραγία, η στένωση και ο οισοφάγος Barrett.

Κάθε θεραπευτική αγωγή της νόσου έχει τους ακόλουθους στόχους:

• Ταχεία ύφεση των συμπτωμάτων.
• Επούλωση των βλεννογονικών βλαβών.
• Πρόληψη των υποτροπών και διατήρηση της ύφεσης.
• Αποφυγή των επιπλοκών.

Εκτός από τη τροποποίηση των συνηθειών διατροφής και τις αλλαγές στο τρόπο ζωής, οι θεραπευτικές επιλογές για την αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ είναι οι εξής τρεις: α) φαρμακευτική, β) χειρουργική και γ) ενδοσκοπική.

Φαρμακευτική θεραπεία

Φάρμακα για τη θεραπεία της ΓΟΠΝ

Η θεραπεία της ΓΟΠΝ επιτυγχάνεται με την καταστολή της έκκρισης του οξέος και διατήρηση του γαστρικού pH>4 για όλο το 24ωρο. Ακρογωνιαίος λίθος της φαρμακευτικής θεραπείας αποτελούν οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (PPI, ομεπραζόλη, ραμπεπραζόλη, λανσοπραζόλη, παντοπραζόλη, εσομεπραζόλη) τόσο στην οξεία φάση, όσο και στη φάση συντήρησης, καθώς είναι γνωστό ότι η πλειοψηφία των ασθενών με ΓΟΠΝ θα υποτροπιάσει μετά τη διακοπή των ΡΡΙ. Ωστόσο, η δοσολογία, ο τρόπος και η διάρκεια χορήγησης των ΡΡΙ αποτελούν ακόμη και σήμερα αντικείμενο της κλινικής έρευνας. Συνήθως, η θεραπεία εξατομικεύεται για κάθε ασθενή χωριστά και στην κλινική πράξη οι ασθενείς λαμβάνουν ΡΡΙ είτε σε καθημερινή βάση, είτε διακοπτόμενα ή μόνο επί παρουσίας συμπτωμάτων, δηλαδή κατ’ επίκληση. Η έρευνα για την ανάπτυξη νέων φαρμάκων στο συναρπαστικό πεδίο της ΓΟΠΝ έχει μειωθεί αισθητά, λόγω της γενικής αίσθησης ότι κανένα άλλο φάρμακο δεν μπορεί να ξεπεράσει την αποτελεσματικότητα των PPI.

Οι φαρμακευτικές θεραπευτικές επιλογές για τους ασθενείς που δεν ελέγχονται επαρκώς με δύο δόσεις ΡΡΙ την ημέρα είναι πολύ περιορισμένες. Σε ασθενείς που συνεχίζουν να είναι συμπτωματικοί παρά τη λήψη δύο δόσεων PPI την ημέρα, η προσθήκη ενός H2 αναστολέα (φαμοτιδίνη, ρανιτιδίνη)  πριν από το βραδινό ύπνο έχει αποκτήσει δημοτικότητα, αφού οι κλινικές μελέτες έχουν δείξει σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων.

Η μπακλοφένη (Baclofen) αυξάνει τη δράση του GABA, ενός κατασταλτικού νευροδιαβιβαστή και χρησιμοποιείται ως μυοχαλαρωτικό φάρμακο των σκελετικών μυών για την αντιμετώπιση της σπαστικότητας στην πολλαπλή σκλήρυνση και στις βλάβες του νωτιαίου μυελού. Το φάρμακο αυτό έχει δείξει θετικά αποτελέσματα στη διαχείριση των ανθεκτικών σε ΓΟΠΝ ασθενών με υπολειμματική υπεροξύτητα ή αναγωγή όξινων υγρών. Συνιστάται η χορήγησή της  σε δόση 5 έως 20 mg τρεις φορές την ημέρα σε ασθενείς με ανθεκτική ΓΟΠΝ που δεν ελέγχονται ικανοποιητικά με λήψη PPI, δύο φορές την ημέρα. Ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου είναι: ζάλη, κόπωση, υπνηλία, ναυτία, διάρροια και  μετεωρισμός.

Η μακροχρόνια λήψη PPI, που μετράει εμπειρία 30 ετών, φαίνεται να είναι ασφαλής στις συνήθεις θεραπευτικές δόσεις, παρά τις αρχικές ανησυχίες της ιατρικής κοινότητας λόγω της παρατηρούμενης υπεργαστριναιμίας και της ατροφικής γαστρίτιδας. Ωστόσο, ακόμα και σήμερα εξακολουθεί να επικρατεί σκεπτικισμός για τα φάρμακα αυτά, κυρίως σε νέους στην ηλικία ασθενείς, οι οποίοι θα πρέπει να λαμβάνουν δια βίου φαρμακευτική αγωγή. Ανεξάρτητα από το γεγονός ότι οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν τη χαμηλότερη δόση PPI που ελέγχει τα συμπτώματά τους, η ανάγκη για χρόνια θεραπεία με PPI θα πρέπει να αξιολογείται σε τακτική βάση για το ενδεχόμενο εμφάνισης ανεπιθύμητων παρενεργειών. Θα πρέπει, επίσης, να αναζητούνται εναλλακτικές θεραπευτικές επιλογές για τους ασθενείς που παίρνουν χρονίως PPI και διατελούν σε υψηλό κίνδυνο να εμφανίσουν ανεπιθύμητες παρενέργειες σχετιζόμενες με το PPI.

Χειρουργική θεραπεία

Θολοπλαστική κατά Nissen

Μέχρι πρόσφατα επί αποτυχίας της φαρμακευτικής θεραπείας σε ασθενείς με ΓΟΠΝ η μόνη λύση αποτελούσε η χειρουργική αντιμετώπιση, με την οποία πραγματοποιείται θολοπλαστική κατά Nissen και σύγκλειση του οισοφαγικού τρήματος με συρραφή των σκελών του διαφράγματος. Με τον τρόπο αυτό επιδιορθώνεται κάθε συνυπάρχουσα διαφραγματοκήλη και αποκαθίσταται ο αντιαναγωγικός βαλβιδικός μηχανισμός του ΚΟΣ. Η ίδια εγχειρητική τακτική εφαρμόζονταν ως εναλλακτική λύση και σε ασθενείς με ΓΟΠΝ που χρειαζόταν να λαμβάνουν μακροχρόνια συνεχή θεραπεία με ΡΡΙ για τον έλεγχο των συμπτωμάτων.

Ενδοσκοπική εικόνα επιτυχούς θολοπλαστικής Nissen

Στις μέρες μας η λαπαροσκοπική θολοπλαστική θεωρείται η επέμβαση εκλογής αν και η υποτροπή του οπισθοστερνικού καύσους, η χρήση PPI και η συχνότητα επανεγχείρησης είναι συχνότερα μετά την λαπαροσκοπική παρά την κλασική χειρουργική μέθοδο. Γενικά, σε βραχυπρόθεσμη και μεσοπρόθεσμη βάση, η χειρουργική θολοπλαστική (λαπαροσκοπική ή ανοικτή) προσφέρει εξαιρετικό έλεγχο των συμπτωμάτων της ΓΟΠΝ. Ωστόσο, μια κατηγορία ασθενών θα έχει ανάγκη θεραπείας με PPI και μετά τη χειρουργική επέμβαση. Επιπλέον, έχει παρατηρηθεί ότι μετά την παρέλευση πέντε ετών από την εγχείρηση, σε ένα αξιοσημείωτο αριθμό ασθενών η θολοπλαστική αποφαίνεται αναποτελεσματική για τον έλεγχο των συμπτωμάτων και οι ασθενείς χρειάζεται να επανέλθουν στη φαρμακευτική θεραπεία με ΡΡΙ για τον έλεγχο των συμπτωμάτων.

Ενδοσκοπική θεραπεία

Στις αρχές του τρέχοντος αιώνα αναπτύχθηκε μια ποικιλία ενδοσκοπικών μεθόδων, ως εναλλακτική λύση για τους ασθενείς με ΓΟΠΝ χωρίς ικανοποιητική ανταπόκριση στη θεραπεία με PPI, όπως επίσης και για εκείνους που δεν επιθυμούν να παίρνουν δια βίου φάρμακα ή να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση. Οι ενδοσκοπικές τεχνικές, που γίνονται χωρίς τομή, διαστοματικά, θα μπορούσαν να θεωρηθούν σαν γέφυρα μεταξύ φαρμακευτικής αγωγής και χειρουργικής αντιμετώπισης, αφού σε περίπτωση αποτυχίας τους ο ασθενής μπορεί να επιλέξει τη φαρμακευτική αγωγή ή τη χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου.

Οι ενδαυλικές διαστοματικές ενδοσκοπικές μέθοδοι αποτελούν μια νέα, καινοτόμο θεραπευτική προσέγγιση σε επιλεγμένες ομάδες ασθενών με συμπτωματική ΓΟΠΝ. Απευθύνονται κυρίως σε ασθενείς που δεν επιθυμούν τη μακροχρόνια λήψη PPI ή τη διενέργεια χειρουργικής θολοπλαστικής. Τα βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα των μεθόδων αυτών είναι λίαν ενθαρρυντικά. Με την καταιγιστική ιατροτεχνολογική εξέλιξη των ειδικών συσκευών προσδοκάται ακόμα περισσότερη βελτίωση των αποτελεσμάτων.

Οι ενδοσκοπικές τεχνικές που εφαρμόζονται σήμερα για τη θεραπεία της ΓΟΠΝ πλεονεκτούν της φαρμακευτικής αγωγής, αφού στοχεύουν στην επιδιόρθωση των βασικών παθογενετικών μηχανισμών γένεσης της ΓΟΠΝ όπως:

• Τις παροδικές χαλάσεις του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα (ΚΟΣ).
• Την ενδοτικότητα της καρδιακής μοίρας του στομάχου.
• Την αύξηση πίεσης ηρεμίας του ΚΟΣ.
• Αύξηση του μήκους της ζώνης υψηλής πίεσης του ΚΟΣ.

Δηλαδή, προσεγγίζουν το πρόβλημα παρεμβαίνοντας στους αιτιοπαθογενετικούς μηχανισμούς πρόκλησης και όχι θεραπεύοντας άμεσα  τις συνέπειες της παλινδρόμησης οξέος, όπως γίνεται με την αντεκκριτική αγωγή με τα ΡΡΙ.

Οι διαθέσιμες για κλινική χρήση ενδοσκοπικές μέθοδοι θεραπείας της ΓΟΠΝ είναι οι ακόλουθες:

1. Η μέθοδος Stretta που χρησιμοποιεί τις ραδιοσυχνότητες.
2. Η διαστοματική γαστροπτύχωση που μπορεί να είναι α) μερικού πάχους και γίνεται με τη συσκευή Endocinch ή β) ολικού πάχους και γίνεται με τις συσκευές  NDO και GERDX™.
3. Η διαστοματική, χωρίς τομή, θολοπτύχωση που γίνεται με τη συσκευή Esophyx  ή το σύστημα MUSE.
4. Η αντιπαλινδρομική βλεννογονεκτομή (ARMS, Antireflux Mucosectomy)

Ενδειξεις και αντενδειξεις ενδοσκοπικής θεραπείας

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Κατάλληλοι υποψήφιοι για διαστοματική ενδοαυλική ενδοσκοπική θεραπεία είναι οι ασθενείς με συμπτωματική γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ), η οποία, όμως, δεν συνοδεύεται από επιπλοκές, όπως είναι ο οισοφάγος Barrett, οι εξελκώσεις και οι ουλώδεις στενώσεις του οισοφάγου. Απαιτείται προσεκτική προεγχειρητική αξιολόγηση των ασθενών με ΓΟΠΝ, που περιλαμβάνει απαραίτητα την ενδοσκόπηση, τη μανομετρία οισοφάγου και την 24ωρη pΗ-μετρία, ούτως ώστε να τεκμηριωθεί η παθολογική έκθεση του οισοφαγικού βλεννογόνου στο γαστρικό οξύ. Σημαντικό πλεονέκτημα των ενδοσκοπικών τεχνικών είναι ότι η πραγματοποίησή τους δεν επηρεάζεται από προηγηθείσες επεμβάσεις στην άνω κοιλία και ειδικά επί του στομάχου (π.χ. γαστρεκτομή, θολοπλαστική).

Γενικότερα, οι ενδείξεις της ενδοσκοπικής θεραπείας για την αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ είναι οι ακόλουθες:

• Ασθενείς με παθολογική συχνότητα οπισθοστερνικού καύσου ή παλινδρόμησης  ή και τα δύο μαζί, που επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής του ασθενούς.
• Οισοφαγίτιδα Α ή Β βαθμού κατά Los Angeles ή Ι-ΙΙ βαθμού κατά Savary, η οποία ανταποκρίνεται θετικά στη θεραπεία με ΡΡΙ.
• Ασθενείς με παθολογική παλινδρόμηση οξέος (ολικός χρόνος έκθεσης του οξέος στον οισοφάγο >4% ή σκορ >14,7 κατά DeΜiester), η οποία τεκμηριώνεται με 24ωρη pH-μετρία.
• Ασθενείς που ανταποκρίνονται θετικά στη θεραπεία με PPI.
• Υποτροπή των συμπτωμάτων της ΓΟΠΝ αμέσως μετά τη διακοπή των PPI.
• Επιβεβαιωμένη ΓΟΠΝ με 24ωρη pH-μετρία.
• Παρενέργειες ή κακή συμμόρφωση του ασθενούς με τη φαρμακευτική θεραπεία.
• Ασθενείς που δεν επιθυμούν να λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή δια βίου, μετά από ενημέρωση.

Οι ενδοσκοπικές μέθοδοι που εφαρμόζονται για τη θεραπεία της ΓΟΠΝ αντενδείκνυνται στις παρακάτω περιπτώσεις:

• Διαφραγματοκήλη >2-3 cm
• Ασθενείς με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μεγάλου όγκου.
• Εμμένουσα ενεργός οισοφαγίτιδα παρά τη λήψη ΡΡΙ.
• Ασθενείς με συμπτώματα ΓΟΠΝ και παθολογική 24ωρη pH-μετρία, ενώ λαμβάνουν τη μέγιστη δόση PPI.
• Οισοφαγίτιδα βαθμού C και D κατά Los Angeles
• Επιπλοκές από την ΓΟΠ όπως οισοφάγος Barrett, έλκος ή ουλώδης στένωση του οισοφάγου
• Δυσφαγία.
• Κινητικές διαταραχές οισοφάγου τεκμηριωμένες με μανομετρία (π.χ. αχαλασία, απερισταλσία)
• Γαστροπάρεση
• Δείκτης μάζας σώματος > 35 – 40
• Έγκυες γυναίκες ή γυναίκες που σκοπεύουν να τεκνοποιήσουν μέσα σε 12 μήνες από την επέμβαση

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση επί εδάφους διαφραγματοκήλης

Ιδιαίτερη αναφορά γίνεται για τους ασθενείς που εμφανίζουν υποτροπή της συμπτωματολογίας της ΓΟΠΝ μετά από ανεπιτυχή χειρουργική θολοπλαστική Nissen, όπως, επίσης, και για εκείνους που έχουν βαριά συμπτωματολογία ΓΟΠΝ μετά από εγχείρηση γαστρικής παράκαμψης (bypass) ή  μερική γαστρεκτομή (sleeve), που γίνονται για την αντιμετώπιση της νοσογόνου παχυσαρκίας.

Παρόλο που η χειρουργική θολοπλαστική Nissen είναι αποτελεσματική στο 90% των ασθενών όσον αφορά το μακροπρόθεσμο έλεγχο των συμπτωμάτων της ΓΟΠΝ, η επανεπέμβαση επί αστοχίας της αρχικής επέμβασης και υποτροπής των συμπτωμάτων χαρακτηρίζεται από υψηλότερη περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα και φτωχότερα αποτελέσματα. Ομοίως, οι ασθενείς που παρουσιάζουν έντονη συμπτωματολογία ΓΟΠΝ μετά από βαριατρικές επεμβάσεις (Bypass ή sleeve) έχουν περιορισμένες θεραπευτικές επιλογές.

Επομένως οι ασθενείς αυτοί στους οποίους η ΓΟΠΝ υποτροπίασε μετά από θολοπλαστική Nissen ή εμφανίστηκε ύστερα από βαριατρική επέμβαση είναι οι κατάλληλοι υποψήφιοι για  διαστοματική ενδοσκοπική θεραπεία.

θεραπεία με ραδιοσυχνότητες (μέθοδος Stretta)

Η μέθοδος Stretta αναπτύχθηκε και εφαρμόστηκε για κλινική χρήση το 1998 και έχει χρησιμοποιηθεί σε πάνω από 25.000 ασθενείς παγκοσμίως. Έχουν αναφερθεί μόνο πολύ λίγα ανεπιθύμητα συμβάντα και η αποτελεσματικότητα της μεθόδου τεκμηριώθηκε από πολλές μελέτες, ακόμη και σε μακροπρόθεσμη παρακολούθηση.   

Μηχανισμός δράσης

Οι ραδιοσυχνότητες αυξάνουν τη δράση των αυξητικών παραγόντων και των ινοβλαστών όπως, επίσης, και συστολή του κολλαγόνου, που αποδίδεται στην αυξημένη ιστική θερμοκρασία. Αυτές οι μεταβολές με τη σειρά τους οδηγούν σε ταχεία επούλωση των τραυμάτων και κατάλυση των αισθητικών νευρικών οδών. Έτσι, θεραπευτικά, οι ραδιοσυχνότητες έχουν χρησιμοποιηθεί στην κλινική ιατρική κυρίως για τη θεραπεία των καρδιακών αρρυθμιών, για χαλάρωση των συνδέσμων των αρθρώσεων και στη θεραπεία της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη.

Το σύστημα Stretta διοχετεύει ενέργεια ραδιοσυχνοτήτων χαμηλής ισχύος και χαμηλής θερμοκρασίας στην περιοχή της γαστροοισοφαγικής συμβολής και της γαστρικής καρδίας, που οδηγεί σε αναδιαμόρφωση του λείου μυός αυξάνοντας το πάχος του μυός καθώς και το μέγεθος και την ποσότητα των λείων μυϊκών ινών στη ζώνη θεραπείας. Αυτό οδηγεί στην ενίσχυση του αντιαναγωγικού μηχανισμού στην οισοφαγογαστρική περιοχή.

Ο μηχανισμός δράσης των ραδιοσυχνοτήτων στη θεραπεία της ΓΟΠΝ είναι σε κάποιο βαθμό μηχανικός (πάχυνση των μυών της γαστροοισοφαγικής συμβολής από τη θερμότητα), αφού ελαττώνεται η ενδοτικότητα του ΚΟΣ. Επίσης, με τη δράση των ραδιοσυχνοτήτων μειώνεται η συχνότητα των παροδικών χαλάσεων του ΚΟΣ που συμβαίνουν μεταγευματικά, χωρίς να είναι πλήρως κατανοητός ο μηχανισμός μέσω του οποίου ερμηνεύεται αυτό. Η βελτίωση των συμπτωμάτων της ΓΟΠΝ μπορεί να οφείλεται και στην υπαισθησία των νεύρων του κατώτερου τμήματος του οισοφάγου. Σύμφωνα με κλινικές μελέτες αποδείχτηκε ότι οι ασθενείς που απαντούν θετικά στη μέθοδο αυτή έχουν σαφώς μειωμένη ενδοοισοφαγική έκθεση σε οξύ για μεγάλο χρονικό διάστημα στο 24ωρο.

Όργανα

Τα συστατικά μέρη του συστήματος Stretta περιλαμβάνουν τη γεννήτρια παραγωγής της ενέργειας των ραδιοσυχνοτήτων και έναν εύκαμπτο καθετήρα. Η τετρακάναλη γεννήτρια παράγει ένα ενεργειακό κύμα, ισχύος 60 έως 300 Joules για κάθε κανάλι-ηλεκτρόδιο, θερμαίνοντας τον περιβάλλοντα μυϊκό ιστό στη θερμοκρασία 65 – 85 °C, ενώ ο βλεννογόνος ψύχεται με νερό. Ο καθετήρας αποτελείται από ένα κηρίο με μαλακή άκρη εύρους 20Fr, ένα μπαλόνι που περιβάλλεται από ένα καλάθι (basket) αποτελούμενο από τέσσερα εκπτυσσόμενα αιχμηρά ηλεκτρόδια (νικελίου-τιτανίου, εύρους 22-gauge και μήκους 5,5 mm) σε ακτινωτή διάταξη, που διεισδύουν στο κατώτερο μυϊκό οισοφαγικό ιστό και μεταδίδουν την ενέργεια των ραδιοσυχνοτήτων. Επίσης, ο καθετήρας αυτός έχει δυνατότητα αναρρόφησης και καταιονισμού ύδατος μέσα στον οισοφαγικό αυλό. Κατά τη διάρκεια της εφαρμογής των ραδιοσυχνοτήτων, το σύστημα παρακολουθεί τη θερμοκρασία και την αντίσταση των άκρων των ηλεκτροδίων γύρω από τον ιστό (εμπεδησιομέτρηση).

Τεχνική

Η διαδικασία Stretta εκτελείται σε εξωτερική βάση στη μονάδα ενδοσκοπήσεων υπό φαρμακευτική καταστολή του ασθενούς, ο οποίος παραμένει νηστικός για 12 ώρες πριν από τη διαδικασία.

Ο ασθενής τοποθετείται σε αριστερή πλάγια κατακλιμένη θέση και διενεργείται επιμελής ενδοσκοπικός έλεγχος του ανωτέρου πεπτικού (οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση). Μετράται με τη μεγίστη ακρίβεια η απόσταση της γραμμής Ζ (συμβολή πλακώδους με το κυλινδρικό επιθήλιο) από τους τομείς οδόντες. Μέσα από το κανάλι εργασίας του ενδοσκοπίου εισάγεται ένας ισχυρός συρμάτινος οδηγός, ο οποίος παραμένει στη θέση και ακολούθως αποσύρεται το ενδοσκόπιο. Στη συνέχεια προωθείται επί του συρμάτινου οδηγού ο καθετήρας ραδιοσυχνοτήτων Stretta εντός του οισοφάγου, σε θέση τέτοια ώστε να μπορούν να εκπτυχθούν τα ηλεκτρόδια, δηλαδή ένα έως δύο εκατοστά πάνω από τη γραμμή Ζ, σύμφωνα με τη μέτρηση που έχει προηγηθεί. Καθώς το μπαλόνι διατείνεται, τα ηλεκτρόδια εκπτύσσονται και διεισδύουν στο μυϊκό χιτώνα του οισοφάγου. Μέσω των ηλεκτροδίων αυτών διοχετεύεται η ενέργεια των ραδιοσυχνοτήτων, με ταυτόχρονη παρακολούθηση της αντίστασης των ιστών, έτσι ώστε να επιβεβαιωθεί η ορθή τοποθέτηση των ηλεκτροδίων μέσα στο μυ. Η γεννήτρια παράγει θερμική ενέργεια η οποία μέσω των ηλεκτροδίων διοχετεύεται στο οισοφαγικό τοίχωμα. Σαν αποτέλεσμα, η θερμοκρασία εντός του μυϊκού χιτώνα  του οισοφάγου ανέρχεται στους 85°C, ενώ η θερμοκρασία στο βλεννογόνο διατηρείται  μικρότερη από 50°C, μέσω του συνεχούς καταιονισμού ψυχρού ύδατος. Μετά τη χορήγηση ενέργειας για 90 δευτερόλεπτα, το μπαλόνι αποσυμπιέζεται και τα ηλεκτρόδια αποσύρονται. Ακολούθως, ο καθετήρας περιστρέφεται κατά 45° στο ίδιο ύψος και επαναλαμβάνεται η ίδια διαδικασία. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνονται θερμικές δράσεις σε οκτώ (8) θέσεις, κυκλοτερώς στο ίδιο επίπεδο.   

Στη συνέχεια ο καθετήρας προωθείται περιφερικότερα κατά 5mm και με παρόμοιο τρόπο καυτηριάζονται άλλες οκτώ επιπρόσθετες θέσεις. Η διαδικασία επαναλαμβάνεται μέχρις ότου δημιουργηθούν 4 επάλληλοι δακτύλιοι των 8 θέσεων καυτηριασμού ο καθένας. Στη συνέχεια ο καθετήρας προωθείται στο στομάχι, το μπαλόνι διατείνεται με 25 ml αέρα και έλκεται κεφαλικά μέχρις ότου εμφανισθεί αντίσταση. Τα ηλεκτρόδια εκπτύσσονται εκ νέου και χορηγείται η ενέργεια των ραδιοσυχνοτήτων. Η παροχή της ενέργειας διενεργείται δύο φορές ακόμα στο ίδιο επίπεδο, περιστρέφοντας τον καθετήρα κατά 30° και 60° προς τα δεξιά σε σχέση με την αρχική θέση. Μετά την αποσυμπίεση του μπαλονιού, ο καθετήρας προωθείται και πάλι στο στομάχι, το μπαλόνι διατείνεται εκ νέου με 22 ml αέρα αυτή τη φορά, και έλκεται κεφαλικά έως ότου υπάρξει αντίσταση. Στο σημείο αυτό δημιουργούνται άλλες τέσσερις εστίες καυτηριασμού. Με την ολοκλήρωση της διαδικασίας πραγματοποιούνται συνολικά επτά (7) δακτύλιοι των οκτώ (8) θέσεων ο καθένας, δηλαδή συνολικά 56 θέσεις καυτηριασμού.

Κομβικά σημεία για την επιτυχία της όλης διεργασίας είναι η ακρίβεια στις μετρήσεις, η τοποθέτηση του καθετήρα Stretta στη κατάλληλη θέση, η παρακολούθηση της θερμοκρασίας των μυών και του βλεννογόνου, η εμπεδησιομετρία, η ορθή διάταση του μπαλονιού και η ομαλή έκπτυξη των αιχμηρών ηλεκτροδίων.

Μετά την ολοκλήρωση της διαδικασίας γίνεται η ενδοσκόπηση τελικού ελέγχου για να επιβεβαιωθεί ότι οι καυτηριασμοί έχουν γίνει στα σωστά σημεία. Ο ασθενής εξέρχεται από το νοσοκομείο την ίδια ημέρα και συνεχίζει τη φαρμακευτική αντεκκριτική αγωγή με PPI για ένα μήνα, η οποία στη συνέχεια διακόπτεται σταδιακά.

Αποτελέσματα

Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου κρίνεται α) με την παρουσία  οπισθοστερνικού καύσου ή παλινδρόμησης γαστρικού περιεχομένου, για την ύφεση των οποίων απαιτείται αντιεκκριτική αγωγή με ΡΡΙ και β) με την παθολογική έκθεση του οισοφαγικού βλεννογόνου σε οξύ, τεκμηριωμένη με 24ωρη pH-μετρία.

Η μέθοδος Stretta έδειξε σημαντική βελτίωση των υποκειμενικών και αντικειμενικών συμπτωμάτων της ΓΟΠΝ. Πράγματι, σε κλινικές μελέτες στατιστικά παρατηρήθηκε σημαντική βελτίωση του οπισθοστερνικού καύσου και της παλινδρόμησης. Στο 60% των ασθενών είτε δεν είναι πλέον απαραίτητη η θεραπεία με PPI είτε μειώνεται η απαιτούμενη δόση για τον έλεγχο των συμπτωμάτων  τουλάχιστον κατά 50%. Η μέση βαθμολογία στην κλίμακα DeMeester μειώνεται από 40 σε 30 και η ενδοαυλική έκθεση του οισοφάγου σε  οξύ παρουσίασε βελτίωση από 10,2% στο 6,4%.

Επιπλοκές

Οι ενδεχόμενες επιπλοκές της μεθόδου είναι σπάνιες και ήσσονος σημασίας για τις οποίες δε χρειάζεται κάποια ιδιαίτερη θεραπευτική παρέμβαση. Οι πιο συχνές από αυτές είναι οι εξής: πυρετός, επιφανειακή διάβρωση του οισοφαγικού βλεννογόνου, θωρακικός πόνος και παροδική δυσφαγία στα στερεά.

Επίκριση

Η θεραπεία της ΓΟΠΝ με τις ραδιοσυχνότητες με τη μέθοδο Stretta έχει καθιερωθεί ως μια ελκυστική επιλογή για τους ασθενείς, που δεν επιθυμούν τη μακροχρόνια φαρμακευτική αγωγή με ΡΡΙ ή τη χειρουργική επέμβαση. Επί του παρόντος, οι ραδιοσυχνότητες έχουν συμπεριληφθεί στις κατευθυντήριες οδηγίες θεραπείας των ασθενών με ΓΟΠΝ.  Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της μεθόδου Stretta έχει τεκμηριωθεί σε αρκετούς χιλιάδες ασθενείς τα τελευταία 15 χρόνια. Αν και τα δημοσιευμένα αποτελέσματα κατά καιρούς παραλλάσουν λόγω της ετερογένειας των μετρούμενων κλινικών παραμέτρων, όπως η μείωση της έκθεσης του οισοφάγου σε γαστρικό οξύ ή η αύξηση της πίεσης του ΚΟΣ, η τεχνική Stretta είναι μια αποδεκτή χαμηλού κόστους και ασφαλής διαδικασία για ενήλικες ασθενείς με ανθεκτική ΓΟΠΝ, που χρειάζονται μακροχρόνια συνεχή θεραπεία με PPI. Το πιο σημαντικό είναι ότι η μέθοδος Stretta δεν αποκλείει άλλες θεραπείες, εφόσον χρειαστούν και μπορεί να επαναληφθεί όταν είναι απαραίτητο.

Καταληκτικά, θα μπορούσε να κρίνει κανείς θετικά τη μέθοδο Stretta ως θεραπεία της ανθεκτικής ΓΟΠΝ, αν και πρέπει να γίνουν περαιτέρω μελέτες ώστε να αξιολογηθούν τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, όπως επίσης και να εκτιμηθεί  συνεισφορά της μεθόδου σε ασθενείς με διαφραγματοκήλη μεγαλύτερη των 2 εκατοστών ή βαρύτερου βαθμού οισοφαγίτιδας.

Ενδοσκοπική γαστροπτύχωση

Αρχικά ο Αμερικανός Ενδοσκόπος Paul Swain και οι συνεργάτες του σχεδίασαν μια συσκευή (Endocinch) που προσαρμόζονταν στην άκρη του ενδοσκοπίου και με την οποία γινόταν πτύχωση του βλεννογόνου στην περιοχή της γαστροοισοφαγικής συμβολής με συρραφή, υπό άμεση ενδοσκοπική όραση.

Αργότερα κατασκευάστηκε μια πιο προηγμένη τεχνολογικά συσκευή (NDO) με την οποία πραγματοποιήθηκε πτύχωση, που περιελάμβανε όλο το πάχος του τοιχώματος του στομάχου, δηλαδή το βλεννογόνο, τον υποβλεννογόνιο και το μυϊκό χιτώνα. Ακολούθως επινοήθηκε μια πιο εξελιγμένη «έξυπνη» συσκευή (GERDX™) μιας χρήσης με την οποία επιτελείται διαστοματικά πτύχωση του γαστρικού τοιχώματος με πιο εύκολο και αξιόπιστο τρόπο.

Με τη γαστροπτύχωση ενισχύεται ο αντιαναγωγικός βαλβιδικός μηχανισμός στην γαστροοισοφαγική συμβολή σε ασθενείς με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και σαν αποτέλεσμα απαλύνονται ή εξαλείφονται πλήρως τα συμπτώματα της νόσου.

Η ενδοσκοπική τεχνική της γαστροπτύχωσης πραγματοποιείται με τον ασθενή σε αριστερή πλάγια κατακλιμένη θέση υπό φαρμακευτική καταστολή ή γενική αναισθησία και ο συνολικός χρόνος ολοκλήρωσης της διαδικασίας κυμαίνεται γύρω στα 20 λεπτά. Αρχικά εκτελείται επιμελής ενδοσκοπικός έλεγχος του ανωτέρου πεπτικού και εισάγεται ενδοαυλικά προστατευτικός νάρθηκας (overtube), που διευκολύνει τις επαναλαμβανόμενες εισόδους – εξόδους του ενδοσκοπίου με τη συσκευή της πτύχωσης.

Γαστροπτύχωση με τη συσκευή Endocinch

Γαστροπτύχωση με συσκευή EndoCinch

Ακολούθως η συσκευή περιστρέφεται, συλλαμβάνεται μία νέα γειτονική βλεννογονική πτυχή σε απόσταση 1 -2 cm από την προηγούμενη και διεκβάλλεται το υπόλοιπο της ραφής. Οι δύο θέσεις συρραφής του γαστρικού βλεννογόνου συμπλησιάζονται συσφίγγοντας το ράμμα, το οποίο ασφαλίζεται με κεραμικό βύσμα, οπότε και ολοκληρώνεται η πρώτη πτύχωση του βλεννογόνου. Στη συνέχεια τέμνονται τα ελεύθερα άκρα των νημάτων. Η διαδικασία συνεχίζεται μέχρι την τοποθέτηση 4 ομοίων ραφών πτύχωσης σε απόσταση 0,5-2,5 cm η μία από την άλλη, ένα εκατοστό περιφερικά της γραμμής Ζ, στην 12η, 3η, 6η, 9η ώρα. Σε κάθε ολοκληρωμένη ραφή πτύχωσης το ενδοσκόπιο αποσύρεται και επανεισάγεται δια του προστατευτικού σωλήνα (overtube).

Γαστροπτύχωση με τη συσκευή NDO

Γαστροπτύχωση ολικού πάχους με συσκευή NDO

Γαστροπτύχωση με τη συσκευή GERD-X

Η συσκευή  GERD-X είναι το πιο εξελιγμένο και διάδοχο σύστημα του NDO-πτυχωτή, που είναι μιας χρήσης. Με αυτή τη συσκευή, δημιουργείται μια πτύχωση ολικού πάχους μεταξύ του κατωτέρου οισοφάγου και του θόλου του στομάχου, υπό άμεσο ενδοσκοπικό έλεγχο. Το τρέχον βελτιωμένο GERD-X ελέγχεται από ακριβείς υδραυλικές κινήσεις και έχει ένα πιο φιλικό και εύχρηστο για τον χρήστη χειριστήριο.

Ενδοσκοπική θολοπτύχωση

Η διαστοματική ενδοσκοπική θολοπτύχωση επιχειρεί και μιμείται το μηχανισμό λειτουργίας της θολοπλαστικής κατά Nissen, που παραδοσιακά γίνεται με χειρουργικό τρόπο (ανοικτά ή λαπαροσκοπικά). Πρόκειται για μια νέα ενδοσκοπική μέθοδο που έχει σαν στόχο τη δημιουργία μιας ζώνης αυξημένης πίεσης στον κατώτερο οισοφάγο, η οποία θα ενισχύσει τον αντιαναγωγικό βαλβιδικό μηχανισμό και θα αποτρέπει την παλινδρόμηση του γαστρικού υγρού προς τον οισοφάγο. Η ενδοσκοπική θολοπτύχωση πραγματοποιείται σήμερα με καινοτόμες συσκευές προηγμένης τεχνολογίας, όπως είναι η  συσκευή Esophyx και το σύστημα MUSE (Medigus Ultrasound Surgical Endostaplerl).

Θολοπτύχωση με τη συσκευή Esophyx

The EsophyX Z Device

Η ενδοσκοπική θολοπτύχωση με τη συσκευή Esophyx εκτελείται υπό γενική αναισθησία και δεν απαιτεί χειρουργικές τομές στο κοιλιακό τοίχωμα. Ένας εύκαμπτος σωλήνας (τύπου ενδοσκοπίου), ο οποίος φέρει μία κάμερα στο άκρο του, εισάγεται από το στόμα του ασθενούς και προωθείται με κατεύθυνση προς τον οισοφάγο και το στομάχι. Η κάμερα συνδέεται με μια οθόνη τηλεόρασης, μέσω της οποίας ο ενδοσκόπος γιατρός επιτηρεί την περιοχή του κατωτέρου οισοφάγου και του θόλου του στομάχου. Με ειδικά λεπτά εργαλεία, υπό άμεσο ενδοσκοπικό έλεγχο, εκτελείται θολοπτύχωση, καθηλώνοντας με αρκετούς συνδετήρες πολυπροπυλενίου ολικού πάχους το θόλο του στομάχου στον κατώτερο οισοφάγο. Με αυτόν τον τρόπο δημιουργείται μια ζώνη αυξημένης πίεσης, η οποία ενισχύει τον βαλβιδικό αντιαναγωγικό μηχανισμό. Με τη μέθοδο αυτή η γωνία του His επιμηκύνεται και κάθε μικρή συνυπάρχουσα διαφραγματοκήλη διορθώνεται. Με τη περιστροφή και σταθεροποίηση του γαστρικού θόλου πάνω στην ενδοκοιλιακή μοίρα του οισοφάγου δημιουργείται μια νέα γαστροοισοφαγική βαλβίδα σχήματος «ω», παρόμοια με εκείνη  της χειρουργικής θολοπλαστικής κατά Nissen. Η νέα βαλβίδα έχει συνήθως μήκος 3,5 cm και εκτείνεται σε περίμετρο 200-270°. Οι ανατομικές μεταβολές που δημιουργούνται από την ενδοσκοπική θολοπτύχωση είναι μόνιμες, στέρεες και ανθεκτικές στο χρόνο.

Ο ασθενής συνήθως παραμένει μια ήμερα μετά την επέμβαση στο νοσοκομείο για παρακολούθηση. Μετά την επέμβαση ο ασθενής ξεκινάει να τρώει υγρές τροφές από την πρώτη ημέρα και σταδιακά συνεχίζει με μαλακές και πολτοποιημένες τροφές για δύο εβδομάδες περίπου. Μετά το χειρουργείο και για δύο εβδομάδες ο ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνει αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (PPI). Το 70-75% των ασθενών που υποβάλλονται στη μέθοδο Esophyx ανακουφίζονται από τα συμπτώματα και δεν χρειάζονται πλέον φαρμακευτική αγωγή για την αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ. Η θνητότητα της επέμβασης είναι  μηδενική.

Θολοπτύχωση με το σύστημα MUSE (Medigus Ultrasound Surgical Endostaplerl)

Συσκευή MUSE

Το σύστημα MUSE αναπτύχθηκε για να διευκολύνει και να κάνει πιο τυποποιημένη και αξιόπιστη τη θολοπτύχωση γύρω από τον κατώτερο οισοφάγο. Το σύστημα αυτό είναι ένα σύμπλοκο μίγμα της τεχνολογίας και συνδυάζει σε ένα ενιαίο όργανο ένα ενδοσκόπιο πρόσθιας όρασης μίας χρήσης, ένα σύστημα υπερήχων και ένα χειρουργικό συρραπτικό εργαλείο. Το συρραπτικό μηχάνημα πυροδοτείται και συρράπτει μετά την παράλληλη συμπλησίαση του θόλου του στομάχου με το τοίχωμα του κατωτέρου οισοφάγου.

Με τον τρόπο αυτό επιμηκύνεται η γωνία του His και δημιουργείται μια μερική πρόσθια θολοπλαστική, όπως ακριβώς συμβαίνει και με τη λαπαροσκοπική τεχνική. Ολόκληρη η διαδικασία καθοδηγείται και ελέγχεται από έναν ηλεκτρονικό υπολογιστή, ώστε να ελαχιστοποιούνται και να αποφεύγονται οι τεχνικές αστοχίες και η επέμβαση να γίνεται με ευκολία και αξιόπιστα.

Αντιπαλινδρομική βλεννογονεκτομή (ARMS, Antireflux Mucosectomy)

Αντιπαλινδρομική βλεννογονεκτομή (ARMS)

Η πρωτοποριακή αυτή νέα μέθοδος ονομάστηκε  αντιπαλινδρομική βλεννογονεκτομή (ARMS, Antireflux Mucosectomy) και οι αρχικές κλινικές μελέτες έδειξαν ενθαρρυντικά θετικά αποτελέσματα. Με τη μέθοδο αυτή χρησιμοποιείται η φυσιολογική επουλωτική διαδικασία του οργανισμού για να ενισχυθεί η αντιαναγωγική δράση του βαλβιδικού μηχανισμού, χωρίς την ανάγκη εισαγωγής ή τοποθέτησης πολύπλοκων και δυνητικά επικίνδυνων ξένων υλικών στον οισοφάγο ή στην περιοχή της γαστροοισοφαγικής συμβολής, όπως γίνεται με άλλες ενδοσκοπικές μεθόδους θεραπείας της ΓΟΠΝ.

Η ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή ARMS πραγματοποιείται στη διάρκεια μιας γαστροσκόπησης στο ενδοσκοπικό εργαστήριο, υπό φαρμακευτική καταστολή. Κατά την επέμβαση ARMS γίνεται βλεννογονεκτομή στα 2/3 της περιμέτρου του βλεννογόνου της καρδιακής μοίρας του στομάχου, με την ίδια ακριβώς μεθοδολογία που εφαρμόζεται για την τμηματική ενδοσκοπική αφαίρεση του οισοφάγου Barrett ή των επίπεδων επιθηλιακών αδενωμάτων. Κατόπιν, το ιατρογενές έλκος επουλώνεται από μόνο του σταδιακά, όπως γίνεται σε ανάλογες περιπτώσεις και η περιοχή αντικαθίσταται από ισχυρό και άκαμπτο ουλώδη ιστό. Και καθώς η ουλή συρρικνώνεται, ο αυλός του τελικού οισοφάγου στενεύει και ενισχύεται ο αντιαναγωγικός βαλβιδικός μηχανισμός.

Ωστόσο, η κυκλοτερής εκτομή του βλεννογόνου στην καρδιακή μοίρα του στομάχου αποτελεί τεχνικά μια πολύ προωθημένη και απαιτητική ενδοσκοπική πράξη, ακόμα και για πολύ έμπειρους επεμβατικούς ενδοσκόπους. Έτσι, προς διευκόλυνση των ενδοσκόπων, η διαδικασία υπέστη κάποιες τροποποιήσεις, ήτοι: α) η έκταση της βλεννογονεκτομής περιορίστηκε και μερικοί προτίμησαν την EMR με τη χρήση πολλών ελαστικών δακτυλίων και β) χρησιμοποιήθηκε η ΑPC για την πλήρη κατάλυση του βλεννογόνου αντί για την εκτομή.

Η μέθοδος αυτή ενδείκνυται για ασθενείς που δεν έχουν διαφραγματοκήλη και για εκείνους που έχουν χαλαρή την οισοφαγογαστρική συμβολή. Η διαδικασία είναι λιγότερο δαπανηρή σε σύγκριση με τις άλλες ενδοσκοπικές τεχνικές, Με την κατάλληλη εκπαίδευση και τυποποίηση, η θεραπεία της ΓΟΠΝ μπορεί να γίνει γρήγορα,  αξιόπιστα και εξαιρετικά αποτελέσματα.

Η μέθοδος ARMS, σε αντίθεση με τη χειρουργική ή λαπαροσκοπική θολοπλαστική είναι απλή, ελάχιστα επεμβατική, αναίμακτη, ανώδυνη, χωρίς χειρουργική τομή, με βραχύ χρόνο ανάρρωσης. Θεωρείται απολύτως ασφαλής και αποτελεσματική, δίνοντας λύση σε ανθεκτικές περιπτώσεις ΓΟΠΝ. Οι ασθενείς κινητοποιούνται αυθημερόν, εξέρχονται την επομένη (εξιτήριο) με οδηγίες για υδαρή δίαιτα και μαλακές τροφές για μία βδομάδα, ενώ επανέρχονται στις καθημερινές δραστηριότητες εντός ολίγων ημερών.

Αποτελέσματα ενδοσκοπικών μεθόδων

Ενδοσκοπική θολοπτύχωση

Επιτυχής θεωρείται μια αντιπαλινδρομική επέμβαση που γίνεται για τη θεραπεία της ΓΟΠΝ όταν μειώνεται ο οπισθοστερνικός καύσος κατά 70% και συγχρόνως υπάρχει ανάγκη για ελαττωμένη λήψη αντιεκκριτικών φαρμάκων. Συνήθως, μια μέθοδος θεραπείας θεωρείται επιτυχής όταν ο ασθενής είχε μειώσει κατά το ήμισυ τη δόση του PPI που ελάμβανε πριν από την επέμβαση.

Οι ενδοσκοπικές μέθοδοι ελαττώνουν συνολικά τα επεισόδια καυσαλγίας σε ποσοστό 52%, την έκθεση του οισοφάγου σε οξύ και τις αναγωγές σε ποσοστό 77%, για διάστημα τουλάχιστον 2 έτη μετά την εφαρμογή τους. Το 70% των ασθενών συνεχίζει χωρίς την λήψη φαρμάκων 5 έτη μετά την επέμβαση και το 75% των ασθενών αναφέρει μεγάλη βελτίωση στην ποιότητα της ζωής και εξάλειψη των συμπτωμάτων της παλινδρόμησης.

Ενδοσκοπική θολοπλαστική

Οι συγκριτικές μελέτες των ενδοσκοπικών τεχνικών με τη λαπαροσκοπική θολοπλαστική έδειξαν ότι η τελευταία είναι πιο αξιόπιστη από την ενδοσκοπική θεραπεία ως προς τη μείωση της αντιεκκριτικής φαρμακευτικής αγωγής (32% έναντι 13%), ενώ και η ικανοποίηση των ασθενών είναι μεγαλύτερη (93% έναντι 66%).

Γενικά οι ενδοσκοπικές μέθοδοι θεραπείας της ΓΟΠΝ θεωρούνται ασφαλείς. Οι επιπλοκές είναι σχετικά σπάνιες και ήπιας βαρύτητας. Οι συχνότερες και σημαντικότερες είναι οι ακόλουθες:  η ρήξη οισοφάγου(0,09%), η αιμορραγία (0,09%), η πλευριτική συλλογή (0,09%), το απόστημα μεσοθωρακίου(0,06%), ο κοιλιακός και θωρακικός πόνος (9-14%), η φαρυγγίτιδα (31%), η δυσφαγία (4-11%), η διάρροια (0-5%), ο μετεωρισμός (3-59%) και η ναυτία (2-11%).

Επιλογή ενδοσκοπικής μεθόδου για τη θεραπεία της ΓΟΠΝ

Η θεραπεία της ΓΟΠΝ με ΡΡΙ θα πρέπει να προτιμάται σε ασθενείς με παροδικά, μετρίας βαρύτητας συμπτώματα που ανταποκρίνονται θετικά στη φαρμακευτική αγωγή. Σε ασθενείς που είναι εξαρτημένοι από PPI  και σε εκείνους που παρουσιάζουν μερική ανταπόκριση στα PPI, εάν η γαστροσκόπηση δεν αποκαλύψει σοβαρές ανωμαλίες της οισοφαγογαστρικής συμβολής (π.χ. διαφραγματοκήλη), συνιστάται η θεραπεία με τη μέθοδο STRETTA. Επί αποτυχίας, στη χειρότερη περίπτωση, δεν θα αποδώσει λειτουργικά και τα συμπτώματα θα παραμείνουν αμετάβλητα. Η μέθοδος δεν έχει σχετικές παρενέργειες και δεν προκαλεί ανατομικές αλλαγές, που να εμποδίζει άλλες μορφές θεραπείας.

Αντίθετα, εάν η γαστροσκόπηση αποκαλύψει μια χαλαρή και ανεπαρκή οισοφαγογαστρική συμβολή ή μια μικρή διαφραγματική κήλη (1-3 cm), πιο κατάλληλη είναι η μέθοδος της ενδοσκοπικής θολοπλαστικής με τη συσκευή Esophyx ή το σύστημα MUSE. Ως εναλλακτική λύση, σε ασθενείς χωρίς διαφραγματοκήλη, θα μπορούσε να προταθεί η μέθοδος της αντιπαλινδρομικής βλεννογονεκτομής ARMS. Οι κλασικές χειρουργικές επεμβάσεις που περιλαμβάνουν τη θολοπλαστική κατά Nissen (ανοικτά ή λαπαροσκοπικά) προορίζονται για ασθενείς με μεγάλη διαφραγματοκήλη, σε ασθενείς με παλινδρόμηση μεγάλου όγκου και σαν έσχατη λύση σε περιπτώσεις αποτυχίας των ενδοσκοπικών διαστοματικών τεχνικών.

Συμπεράσματα

Η ΓΟΠΝ μπορεί να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά σε μεγάλο ποσοστό ασθενών με συνδυασμό τροποποίησης του τρόπου ζωής και κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής με ΡΡΙ. Η διαχείριση της ανθεκτικής ΓΟΠΝ, η οποία μπορεί να αφορά ακόμα έως και το 40% των ασθενών που λαμβάνουν PPI μία φορά την ημέρα, αποτελεί μια θεραπευτική πρόκληση. Η καλύτερη αρχική προσέγγιση αποτελεί η βελτιστοποίηση της θεραπείας με ΡΡΙ. Ένα προσεκτικό ιστορικό και η χρήση εξειδικευμένων διαγνωστικών εξετάσεων μπορούν να βοηθήσουν στην αναγνώριση και απομόνωση των παραγόντων εκείνων που συμβάλλουν στην αποτυχία των PPI. Σε ασθενείς με επιμένουσα παλινδρόμηση, μπορούν να χρησιμοποιηθούν συμπληρωματικά φάρμακα όπως οι Η2 αναστολείς, τα ευκινητικά και η μπακλοφένη. Σε εκείνους με λειτουργική καυσαλγία ή με ευαίσθητο οισοφάγο, οι νευρορρυθμιστές αποτελούν αναπόσπαστο μέρος οποιασδήποτε θεραπευτικής προσέγγισης.

Ο αυξανόμενος αριθμός επιστημονικών  δημοσιεύσεων σχετικά με τις διάφορες ανεπιθύμητες παρενέργειες της μακροχρόνιας θεραπείας με ΡΡΙ οδηγεί πολλούς ασθενείς σε αναζήτηση εναλλακτικών θεραπευτικών επιλογών. Οι χειρουργικές αντιαναγωγικές επεμβάσεις εξακολουθούν να εκτελούνται, αλλά ο ρυθμός πραγματοποίησης έχει μειωθεί αισθητά τα τελευταία χρόνια. Αν και αρχικά οι επεμβάσεις αυτές είναι αποτελεσματικές, είναι εξόχως δαπανηρές, πιο επεμβατικές και οι ασθενείς συνήθως προτιμούν να τις αποφεύγουν, λόγω των βραχυπρόθεσμων και μακροπρόθεσμων επιπλοκών και μείωσης των θετικών αποτελεσμάτων με την πάροδο του χρόνου.

Οι διάφορες διαστοματικές ενδοαυλικές ενδοσκοπικές μέθοδοι θεραπείας της ΓΟΠΝ παρέχουν έναν αποτελεσματικό συμπτωματικό έλεγχο σε ορισμένες κατηγορίες ασθενών και χρησιμεύουν ως μια καλή εναλλακτική λύση έναντι της φαρμακευτικής και της χειρουργικής θεραπείας. Αυτές οι επεμβάσεις εξασφαλίζουν αποτελεσματική αντιμετώπιση ασθενών σε πρώιμο στάδιο της νόσου σε εξωτερική βάση χωρίς νοσηλεία, προσφέροντας υψηλό ποσοστό ελέγχου των συμπτωμάτων και μάλιστα, χωρίς συμπληρωματική φαρμακευτική αγωγή. Έχουν εφαρμοσθεί σε μεγάλο αριθμό ασθενών και έχουν αποδειχθεί εξαιρετικά ασφαλείς, με ελάχιστες παρενέργειες και επιπλοκές. Υπολογίζεται ότι επί του παρόντος οι επιπλοκές τους ανέρχονται σε 0,2%. Πλεονέκτημα αυτών των ενδοσκοπικών θεραπειών της ΓΟΠΝ, συγκριτικά με τη λαπαροσκοπική θολοπλαστική, είναι η απουσία της μεταγευματικής κοιλιακής διάτασης από αέρια και της δυσφαγίας που προκαλεί ενίοτε η λαπαροσκοπική θολοπλαστική κατά Nissen.

Επιπλέον, οι ενδοσκοπικές αντιαναγωγικές μέθοδοι θεραπείας της ΓΟΠΝ μπορούν να επαναληφθούν (χωρίς ιδιαίτερες τεχνικές δυσκολίες) σε περίπτωση μερικής βελτίωσης των συμπτωμάτων, υποτροπής ή και αποτυχίας. Κι ακόμα, οι ενδοσκοπικές επεμβάσεις δεν θα πρέπει να εκλαμβάνονται ως μια πλήρης εναλλακτική λύση για τις τρέχουσες φαρμακευτικές και χειρουργικές θεραπείες, αλλά θα πρέπει να θεωρούνται περισσότερο ως συμπληρωματικές θεραπείες σε επιλεγμένες ομάδες ασθενών.

Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές της ενδοσκοπικής χειρουργικής συνεχίζουν να εξελίσσονται αδιάκοπα με την επινόηση νέων μορφών ενδαυλικών ενδοσκοπικών θεραπειών. Ο θεραπευτικός χώρος που εναπομένει για τις ενδοσκοπικές αντιαναγωγικές επεμβάσεις είναι τεράστιος και παρά τις σκιές που ανακοινώνονται για τα διφορούμενα αποτελέσματα και τους τεχνικούς περιορισμούς των μέχρι τώρα διαθέσιμων μεθόδων, το μέλλον διαφαίνεται ευοίωνο και πολλά υποσχόμενο.