Select Page

Ορισμοί – εισαγωγή

Τα πρωτοπαθή νεοπλάσματα της θηλής Vater  αναπτύσσονται αμιγώς  στη θηλή Vater. Ονομάζονται δε και «θηλαία». Περιθηλαία είναι τα νεοπλάσματα εκείνα τα οποία εξορμώνται από ανατομικές δομές που βρίσκονται γύρω από τη θηλή Vater και η απόσταση του σημείου της αρχικής ανάπτυξης του νεοπλάσματος από τη θηλή είναι μικρότερη από δύο (2) εκατοστά.

Εξ ορισμού τα περιθηλαία νεοπλάσματα δύνανται να προέρχονται: α) από το βλεννογόνο του δωδεκαδακτύλου, β) από την τελική μοίρα του χοληδόχου πόρου και γ) από τους  πόρους ή το παρέγχυμα του παγκρέατος. Ένα τέτοιο νεόπλασμα μπορεί να προέρχεται εξ αρχής από την ίδια τη θηλή Vater ή να συμβαίνει και το αντίστροφο, δηλαδή ένα περιθηλαίο νεόπλασμα να επεκτείνεται και να διηθεί δευτερογενώς τη θηλή Vater. Η σχετική συχνότητα των νεοπλασμάτων αυτών είναι: 50-70% για τον καρκίνο παγκρέατος, 15-25% για το καρκίνο της θηλής και 10% για το καρκίνο της τελικής μοίρας του χοληδόχου πόρου και του παρακείμενου δωδεκαδακτύλου.

Η διάκριση της προέλευσης των διαφορετικών αυτών τύπων νεοπλασμάτων έχει σπουδαία κλινική σημασία, επειδή καθορίζει την πρόγνωση και τον τρόπο της θεραπευτικής διαχείρισης, αν και αυτό προεγχειρητικά αποδεικνύεται εξαιρετικά δύσκολο έως και αδύνατο, ειδικά στις προχωρημένες νεοπλασίες. Τις πιο πολλές φορές η οριστική διάγνωση γίνεται με την παθολογοανατομική εξέταση του χειρουργικού παρασκευάσματος, μετά τη χειρουργική εξαίρεση του όγκου.

Η ριζική θεραπεία των διηθητικών θηλαίων και περιθηλαίων καρκινωμάτων είναι ίδια. Κατά κανόνα, η επέμβαση εκλογής είναι η παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή με ή χωρίς διατήρηση του πυλωρού, που περιλαμβάνει και το λεμφαδενικό καθαρισμό της περιοχής.

Ωστόσο, η πενταετής επιβίωση των ασθενών διαφέρει στους διάφορους τύπους των περιθηλαίων νεοπλασμάτων, και ειδικά μάλιστα όταν συγκρίνεται με την εξαιρετικά πτωχή πρόγνωση του καρκίνου του παγκρέατος. Το αδενοκαρκίνωμα που εξορμάται από το βλεννογόνο του δωδεκαδακτύλου έχει την καλύτερη πρόγνωση με ποσοστά πενταετούς επιβίωσης που κυμαίνονται από 32 % έως 54%, ακολουθεί ο καρκίνος της θηλής Vater με πενταετή επιβίωση από 34% έως 46% και εν συνεχεία ο καρκίνος του χοληδόχου πόρου με ποσοστά από 13% έως 40%. Οι λόγοι των προαναφερόμενων διαφορών δεν είναι ακόμα γνωστοί. Φαίνεται ότι η πρώιμη διάγνωση των καρκινωμάτων αυτών σε σύγκριση με τον καρκίνο του παγκρέατος, λόγω της εμφάνισης του ικτέρου, αποτελεί μια πιθανή αιτία. Είναι διαπιστωμένο ότι η εξαιρεσιμότητα των καρκινωμάτων αυτών φθάνει το 45%.

Τα αμιγή νεοπλάσματα της θηλής Vater, παρουσιάζουν ξεχωριστό κλινικό ενδιαφέρον λόγω της καλής βιολογικής συμπεριφοράς και της ευμενούς πρόγνωσης, εφόσον βέβαια γίνει έγκαιρη διάγνωση και ακολουθηθεί η ενδεδειγμένη θεραπεία.

Παθολογοανατομία – αίτια

Η θηλή Vater προς την όψη του εντερικού αυλού καλύπτεται από βλεννογόνο, που είναι όμοιος με εκείνο που επενδύει και το λεπτό έντερο. Αν και το μέγεθός  της είναι μικρότερο από ένα (1) εκατοστό, παρουσιάζει τη μεγαλύτερη συχνότητα νεοπλασιών και κακοήθειας από κάθε άλλη περιοχή του λεπτού εντέρου.

Από μακροσκοπική άποψη, τα νεοπλάσματα της θηλής Vater μπορεί να εξορμώνται από το καλυπτικό βλεννογόνο και να προβάλλει εξωφυτικά προς το μέρος του εντερικού αυλού ή να αναπτύσσονται μέσα στον πόρο της θηλής (ενδοπορικό), οπότε τότε η καλυπτική βλεννογονική επιφάνεια έχει ομαλή εμφάνιση.

Τα νεοπλάσματα της θηλής Vater θεωρούνται σχετικά σπάνιοι όγκοι και απαντώνται σε ποσοστό 3% των ασθενών με μεθηπατικό αποφρακτικό ίκτερο. Οι όγκοι αυτοί  μπορεί να είναι είτε καλοήθεις είτε κακοήθεις. Οι καλοήθεις όγκοι περιλαμβάνουν τα αδενώματα, τους στρωματικούς όγκους (GISTs), τα λιπώματα και τους νευροενδοκρινείς όγκους. Οι κακοήθεις όγκοι συνήθως είναι αδενοκαρκινώματα, ενώ οι μεταστατικοί όγκοι είναι εξαιρετικά σπάνιοι.

Η συντριπτική πλειοψηφία των κακοήθων νεοπλασμάτων της θηλής Vater είναι αδενοκαρκινώματα εντερικού τύπου που αναπτύσσεται στο καλυπτικό βλεννογόνο της θηλής και προσομοιάζουν με εκείνα του παχέος εντέρου. Τα νεοπλάσματα αυτά συνήθως αναπτύσσονται επί εδάφους ενός λαχνωτού αδενώματος, το οποίο χαρακτηρίζεται από μεγάλο δυναμικό κακοήθους εξαλλαγής. Τα περισσότερα από τα καρκινώματα αυτά φέρουν στην επιφάνεια στοιχεία που έχουν την ιστολογική εικόνα του σωληνώδους και του λαχνωτού αδενώματος. Σε ποσοστό 35% των ασθενών με καρκίνωμα της θηλής Vater συνυπάρχει στο παρακείμενο δωδεκαδάκτυλο και ένα αδένωμα, ενώ σε ποσοστό 82% ανευρίσκεται στη νεοπλασματική μάζα και υπολειμματικός αδενωματώδης ιστός. Η μέση ηλικία των ασθενών με αδένωμα είναι γύρω στα 50 έτη, ενώ αυτή για το αδενοκαρκίνωμα είναι τα 60 έτη.

Τα λαχνωτά αδενώματα του δωδεκαδακτύλου έχουν την τάση να αναπτύσσονται επιλεκτικά στη θηλή Vater ή σε κοντινή απόσταση από αυτό, αν και η ερμηνεία του παράδοξου αυτού φαινομένου είναι άγνωστη. Επειδή οι επιθηλιακοί όγκοι εμφανίζονται πιο συχνά στην κεντρική απ’ ό,τι στην περιφερική μοίρα του λεπτού εντέρου, έχει διατυπωθεί η αναπόδεικτη υπόθεση ότι στη χολή και στο παγκρεατικό υγρό υπάρχουν διάφοροι καρκινογόνοι παράγοντες, οι οποίοι  με άδηλο τρόπο πυροδοτούν τους μηχανισμούς καρκινογένεσης.

Οι όγκοι εκείνοι που αναπτύσσονται επί εδάφους ενός λαχνωτού αδενώματος της θηλής συνήθως είναι  επίπεδοι, μαλακοί και εύθρυπτοι. Λόγω της μαλακής τους σύστασης είναι εξαιρετικά δύσκολο να ψηλαφηθούν κατά την εγχείρηση, εφόσον δεν έχει διανοιχτεί ο αυλός του δωδεκαδακτύλου. Καθώς το νεόπλασμα επαυξάνει και επεκτείνεται στους γύρω ιστούς γίνεται σκληρό, λόγω της επερχόμενης ίνωσης.

Οι ασθενείς με σύνδρομο Gardner  ή οικογενή πολυποδίαση του παχέος εντέρου (FAP) παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν καρκίνωμα του δωδεκαδακτύλου και της θηλής Vater και γι’ αυτό απαιτείται στενή ενδοσκοπική επιτήρηση. Στις δύο αυτές ομάδες ασθενών παρατηρείται σύγχρονος αδενωματώδης πολύποδας του δωδεκαδακτύλου. Συγκεκριμένα οι ασθενείς με οικογενή πολυποδίαση εμφανίζουν αδενώματα στη θηλή Vater σε ποσοστό που κυμαίνεται από 50 έως 86%. Αδενοκαρκίνωμα του δωδεκαδακτύλου απαντάται σε ποσοστό 2-6% των ασθενών με οικογενή πολυποδίαση του παχέος εντέρου, αποτελώντας έτσι την πιο συχνή εξωκολική θέση ανάπτυξης καρκινώματος στην κατηγορία αυτή των ασθενών. Το μεσοδιάστημα μεταξύ της κολεκτομής για πολυποδίαση και της ανάπτυξης καρκίνου του ανωτέρου πεπτικού ανέρχεται στα 22 έτη.   

Τα νεοπλάσματα της θηλής Vater και της περιθηλαίας περιοχής ανακαλύπτονται στις μέρες μας πιο συχνά, λόγω της ευρείας χρήσης των ενδοσκοπικών εξετάσεων και της συστηματικής επιτήρησης του ανώτερου πεπτικού σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με σύνδρομο οικογενούς πολυποδίασης του παχέος εντέρου. Η προφυλακτική ολική ορθοκολεκτομή σε ασθενείς με πολυποδίαση έχει οδηγήσει στην επιμήκυνση του προσδόκιμου επιβίωσης και συνακόλουθα στην αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης αδενοκαρκινώματος της θηλής Vater και της περιθηλαίας περιοχής. Η μέση ηλικία των ασθενών στους οποίους διαγιγνώσκεται αδένωμα του δωδεκαδακτύλου είναι τα 34 έτη, ενώ η ηλικία στην οποία εμφανίζεται το περιθηλαίο καρκίνωμα είναι τα 45 έτη.

Σε ασθενείς με οικογενή πολυποδίαση, λαμβάνεται βιοπτικό υλικό από όλους τους αδενωματώδεις πολύποδες  του δωδεκαδακτύλου και αφαιρείται ενδοσκοπικά κάθε βλάβη που έχει μέγεθος μεγαλύτερο από ένα (1) εκατοστό. Εφόσον διαγνωστεί αδενωματώδης αλλοίωση αμιγώς στη θηλή Vater, επιβάλλεται η πλήρης ενδοσκοπική αφαίρεση της θηλής (θηλεκτομή), επειδή στην περίπτωση αυτή ο κίνδυνος της κακοήθους εξαλλαγής και της ανάπτυξης διηθητικού καρκινώματος είναι εξαιρετικά μεγάλος. Στους ασθενείς αυτούς μετέπειτα γίνεται τακτική ενδοσκοπική παρακολούθηση διά βίου.

Επιπρόσθετα, σε ασθενείς με νόσο του Recklinghausen παρατηρείται αυξημένη συχνότητα εμφάνισης κακοήθων όγκων της θηλής Vater, τόσο αδενικού όσο και νευρογενούς τύπου. Χαρακτηριστική είναι η συχνή εμφάνιση των καρκινοειδών όγκων στη θηλή Vater στην ομάδα αυτή των ασθενών.

Κλινική εικόνα

Τα νεοπλάσματα της θηλής Vater και της περιθηλαίας περιοχής πρωτοεκδηλώνονται κλινικά με προοδευτικά επιτεινόμενο ανώδυνο αποφρακτικό ίκτερο, σε ποσοστό που φτάνει το 75% των ασθενών, επειδή οι όγκοι φράσσουν την τελική μοίρα του χοληδόχου πόρου πολύ νωρίς στην εξέλιξη της νόσου. Μόνο σε μικρό ποσοστό των περιπτώσεων ο ίκτερος είναι διαλείπων. Ο ίκτερος τις πιο πολλές φορές συνοδεύεται από σιδηροπενική αναιμία (20%), λόγω της χρόνιας αφανούς απώλειας αίματος από την αιμάσσουσα επιφάνεια του όγκου και στεατόρροια, λόγω της απόφραξης του παγκρεατικού πόρου. Επιπρόσθετα, ο ασθενής παρουσιάζει απώλεια βάρους, ανορεξία, δυσπεψία, αίσθημα μεταγευματικού φόρτου και άτυπα κοιλιακά άλγη σε ποσοστό 40%. Ασυνήθεις εκδηλώσεις είναι η οξεία υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα (αποφρακτικού τύπου) και η απόφραξη του πεπτικού σωλήνα στο ύψος του δωδεκαδακτύλου. Η μέση χρονική διάρκεια των συμπτωμάτων πριν από τη διάγνωση της νόσου υπολογίζεται περίπου σε 11 μήνες, ενώ μεγάλος αριθμός ασθενών αναφέρει μακρόχρονο ιστορικό άτυπων συμπτωμάτων, προτού εκδηλωθούν τα τυπικά συμπτώματα. Τα κλινικά ευρήματα είναι ο ίκτερος, η ψηλαφητή διατεταμένη χοληδόχος κύστη και κόπρανα θετικά για αιμοσφαιρίνη. Ο συνδυασμός αποφρακτικού ικτέρου και αιμορραγίας δημιουργούν τα «ασημένια κόπρανα», λόγω της απουσίας της χολερυθρίνης και της παρουσίας αίματος στα κόπρανα.

Απεικονιστικές εξετάσεις

Επειδή τα νεοπλάσματα της θηλής Vater και της περιθηλαίας περιοχής εκδηλώνονται κατά κανόνα με αποφρακτικό ίκτερο, η αρχική εξέταση που συνήθως γίνεται είναι το υπερηχογράφημα. Με αυτό αναδεικνύεται εντυπωσιακή διάταση του παγκρεατικού πόρου και του χοληφόρου δένδρου μέχρι το επίπεδο της θηλής Vater. Το πάγκρεας συνήθως εμφανίζεται φυσιολογικό σε μέγεθος και ηχοδομή. Δεν αναδεικνύεται επιπρόσθετη νεοπλασματική μάζα εκτός από τις περιπτώσεις εκείνες όπου ο όγκος επεκτείνεται έξω από τη θηλή Vater και διηθεί το πάγκρεας. Όταν ο όγκος  είναι μεγάλος και προβάλλει στον αυλό του δωδεκαδακτύλου, η διάγνωση μπορεί να γίνει με το υπερηχογράφημα και υποβοηθείται με τη per-os χορήγηση νερού και τη χάλαση του δωδεκαδακτύλου με σπασμολυτικά φάρμακα (σκοπολαμίνη, γλυκαγόνη).

Η αξονική τομογραφία απεικονίζει επίσης τη διάταση του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου μέχρι τη θηλή Vater και έτσι οριοθετείται επακριβώς το επίπεδο της απόφραξης. Όταν ο όγκος έχει μεγάλες διαστάσεις απεικονίζεται μάζα μαλακών μορίων, ειδικά μετά από ενδοαγγειακή έγχυση σκιαγραφικής ουσίας. Όπως και στο υπερηχογράφημα, με τη φαρμακευτική χάλαση του δωδεκαδακτύλου και τη per-os χορήγηση σκιαγόνου ουσίας, απεικονίζονται με την αξονική τομογραφία οι όγκοι της θηλής Vater που προβάλλουν στον αυλό του δωδεκαδακτύλου. Η μαγνητική τομογραφία ενδέχεται να προσφέρει επιπρόσθετες πληροφορίες, ενώ η μαγνητική χολαγγειογραφία (MRCP) αποτυπώνει με ευκρίνεια τα διευρυμένα χοληφόρα και εντοπίζει με ακρίβεια τη θέση της απόφραξης. 

Η ERCP είναι η πολυτιμότερη εξέταση για τη διάγνωση των νεοπλασμάτων της θηλής Vater και της περιθηλαίας περιοχής. Η άμεση επισκόπηση της θηλής Vater με σύγχρονο  βιντεοενδοσκόπιο πλαγίας όρασης,  που έχει τη δυνατότητα χρωμοενδοσκόπησης και μεγέθυνσης, αποτελεί την πιο ουσιαστική εξέταση για την μακροσκοπική ταυτοποίηση των νεοπλασμάτων. Στα ελκωτικά νεοπλάσματα η διάγνωση τεκμηριώνεται εύκολα με τη λήψη βιοπτικού υλικού και την ιστολογική ανάλυση. Ωστόσο, μια φυσιολογική σε εμφάνιση θηλή Vater δεν αποκλείει την υπόθαλψη ενός μικρού ενδοπορικού νεοπλάσματος. Σε αντιδιαστολή, μια μεγάλη προβάλλουσα θηλή με φυσιολογικό βλεννογόνο, μπορεί να υποκρύπτει ενσφηνωμένο χολόλιθο, ο οποίος αποκαλύπτεται με την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Επίσης, το μεγάλο μέγεθος της θηλής μπορεί να οφείλεται σε πρόσφατη διέλευση λίθου, σε οξεία παγκρεατίτιδα ή σε οξεία χολαγγειίτιδα. Στις περιπτώσεις αυτές, η ενδοσκοπική βιοψία από την επιφάνεια της θηλής δείχνει φυσιολογικό ή φλεγμονώδη βλεννογόνο. Μερικές φορές, για τη διαλεύκανση του διαγνωστικού διλήμματος είναι απαραίτητη η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή για τη λήψη ιστοτεμαχιδίων από βαθύτερα ιστικά στρώματα ή ακόμα και η ολική θηλεκτομή. Επί αρνητικών ευρημάτων και ισχυρής κλινικής υποψίας, επιβάλλεται η επανάληψη της ενδοσκόπησης και των βιοψιών σε σύντομο χρονικό διάστημα.

Η ακτινολογική απεικόνιση του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου που γίνεται με την ERCP, παρέχει πολύτιμες πληροφορίες αναφορικά με το βάθος επέκτασης του νεοπλάσματος προς τους πόρους. Επί διφορούμενων ευρημάτων, η  ERCP συμπληρώνεται με χολαγγειοσκόπηση και παγκρεατικοσκόπηση και εκτιμάται με αντικειμενικό τρόπο η επέκταση του όγκου στους πόρους.

Ωστόσο, η ERCP και οι συνδεόμενες με αυτήν τεχνικές, δεν συμβάλλουν ουσιαστικά στη σταδιοποίηση του νεοπλάσματος, επειδή δεν δίνουν αξιόπιστες πληροφορίες αναφορικά με το βάθος της διήθησης του καρκινώματος στους παρακείμενους ιστούς και την ύπαρξη λεμφαδενικών ή απομακρυσμένων μεταστάσεων.

Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS) αποτελεί την εξέταση με τη μεγαλύτερη διαγνωστική ευαισθησία και ειδικότητα στη σταδιοποίηση των θηλαίων και περιθηλαίων νεοπλασμάτων. Αυτό είναι σε θέση να αναδείξει την πρώιμη επέκταση του όγκου στο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου, στο πάγκρεας, την παρουσία περιοχικών λεμφαδενικών μεταστάσεων, καθώς και τη σχέση του όγκου με τις γειτνιάζουσες ανατομικές δομές και τα μεγάλα αγγειακά στελέχη. Με τους σύγχρονους ενδοσκοπικούς υπερηχογράφους είναι δυνατή η λήψη βιοπτικού υλικού με βελόνη υπό υπερηχογραφική πλοήγηση (FNA) από διογκωμένους περιοχικούς λεμφαδένες.

Αδένωμα ή καρκίνωμα της θηλής Vater;

Η ιστολογική ταυτοποίηση των νεοπλασμάτων της θηλής Vater και της περιθηλαίας περιοχής ενδέχεται να εξελιχθεί σε ένα δύσκολο εγχείρημα. Αποτελεί συχνά πραγματική πρόκληση για τον παθολογοανατόμο να διαφοροδιαγνώσει ένα καλόηθες αδένωμα από ένα αδενοκαρκίνωμα της θηλής Vater, κατά την παθολογοανατομική ανάλυση του βιοπτικού υλικού, το οποίο λαμβάνεται με τις ενδοσκοπικές βιοψίες. Σε παλαιότερες κλινικές σειρές η αναφερόμενη διαγνωστική ακρίβεια των ενδοσκοπικών βιοψιών που λαμβάνονταν από καρκινώματα της θηλής Vater κυμαινόταν μεταξύ 45-85%, με μέση τιμή 70%.

Η διαγνωστική ακρίβεια εξαρτάται από τον τύπο του νεοπλάσματος. Για εκείνα που αναπτύσσονται μέσα στον πόρο (ενδοπορικά), η διαγνωστική ακρίβεια φτάνει το 50%, ενώ για τα ελκωτικού – εξωφυτικού τύπου φτάνει το 90%. Τα ενδοπορικά νεοπλάσματα ανιχνεύονται σε πρώιμο στάδιο, επειδή προκαλούν πολύ πρώιμα αποφρακτικό ίκτερο, ενώ τα ελκωτικά – εξωφυτικά διαγιγνώσκονται σε πιο προχωρημένο στάδιο και γι’ αυτό η πρόγνωσή τους είναι δυσμενέστερη. Στα ελκωτικά νεοπλάσματα λαμβάνονται ενδοσκοπικά τουλάχιστον έξι δείγματα από το χείλος της βλάβης και όχι από τον ελκωτικό κρατήρα, γιατί στη θέση αυτή υπάρχουν μόνο νεκροβιωτικά στοιχεία που δεν βοηθάνε στην ιστολογική διάγνωση.

Το μόνο αξιόπιστο μακροσκοπικό εύρημα που διαχωρίζει ενδοσκοπικά το αδένωμα από το καρκίνωμα της θηλής είναι η εξέλκωση. Ακόμα κι όταν οι ενδοσκοπικές βιοψίες από την επιφάνεια της θηλής Vater κάνουν λόγο για καλοήθες αδένωμα, δεν μπορεί να αποκλειστεί με βεβαιότητα η παρουσία κακοήθειας στα βαθύτερα ιστικά στρώματα.

Στα θηλαία νεοπλάσματα η διαγνωστική ακρίβεια των ενδοσκοπικών βιοψιών αυξάνει με τη λήψη ιστοτεμαχιδίων από βαθύτερα στρώματα της θηλής μετά από ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Ως γνωστόν, τα ενδοπορικά νεοπλάσματα της θηλής Vater που αναπτύσσονται μέσα στον πόρο, μπορούν να επεκτείνονται προς το χοληδόχο και τον παγκρεατικό πόρο και η επιφάνεια της θηλής να καλύπτεται από μακροσκοπικά φυσιολογικό βλεννογόνο. Με τη μεθοδολογία αυτή η διαγνωστική ακρίβεια των ενδοσκοπικών βιοψιών από τα ενδοπορικά θηλαία νεοπλάσματα προσεγγίζει το 100%.

Ο χρόνος λήψης των ενδοσκοπικών βιοψιών μετά την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή έχει σπουδαία σημασία για τη διαμόρφωση του τελικού αποτελέσματος. Η αξιολόγηση του βιοπτικού υλικού είναι δυσχερής, όταν αυτό λαμβάνεται αμέσως μετά τη σφιγκτηροτομή ή κατά τις επόμενες πρώτες 48 ώρες,  λόγω του οιδήματος και της θερμικής αλλοίωσης των κυττάρων. Τα πιο αξιόπιστα αποτελέσματα προσκτώνται όταν το βιοπτικό υλικό λαμβάνεται 10 ημέρες μετά τη σφιγκτηροτομή.

Εκτός από τις ενδοσκοπικές βιοψίες, σε χρήση βρίσκονται και άλλες μέθοδοι για τη διάγνωση των θηλαίων νεοπλασμάτων.

Επί διφορούμενων ευρημάτων, η πλήρης ενδοσκοπική θηλεκτομή με βρόχο πολυπεκτομής προσφέρει μια μεγάλη ποσότητα ιστού, που συμβάλλει αποφασιστικά στη διαγνωστική εξιχνίαση του νεοπλάσματος. Επιπλέον η ενδοσκοπική χρήση καθετήρα με ψήκτρα δίνει τη δυνατότητα πρόσκτησης κυτταρολογικού υλικού από την κοινή τελική λήκυθο, από το χοληδόχο και τον παγκρεατικό πόρο.

Σταδιοποίηση

Εφόσον ακολουθηθεί η ενδεδειγμένη θεραπεία, η πρόγνωση του ασθενούς με αδενοκαρκίνωμα της θηλής  Vater εξαρτάται από το στάδιο της νόσου. Για παράδειγμα η 5ετής επιβίωση των ασθενών με στάδιο ΙΙΙ και IV ανέρχεται σε ποσοστό 25%.

Η σύγχρονη σταδιοποίηση των θηλαίων και περιθηλαίων νεοπλασμάτων ακολουθεί το σύστημα ΤΝΜ και έχει ως εξής:

Πρωτοπαθής όγκος (Tumor, T)

  • Τ1: Ο όγκος περιορίζεται μέχρι τους μύες του σφιγκτήρα του Oddi και δεν ξεπερνά τη θηλή. Στις περιπτώσεις αυτές συνήθως δεν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις και η 5ετής επιβίωση φτάνει το 85% των ασθενών.
  • Τ2: Παρατηρείται διήθηση του μυϊκού χιτώνα του δωδεκαδακτύλου.
  • Τ3: Ο όγκος διηθεί το πάγκρεας κατά συνέχεια ιστού
  • Τ4: Ο όγκος επεκτείνεται στους περιπαγκρεατικούς ιστούς και άλλες ανατομικές δομές.

Περιοχικοί Λεμφαδένες (Nodes, Ν)

  • Ν0: Δεν υπάρχουν διηθημένοι περιοχικοί (τοπικοί) λεμφαδένες.
  • Ν1: Υπάρχουν μεταστάσεις στους περιοχικούς λεμφαδένες.
  • Ν2: Υπάρχουν διηθημένοι περιπαγκρεατικοί, περι12δακτυλικοί, περιπυλαίοι, λεμφαδένες ή λεμφαδένες στον αλλήρειο τρίποδα και στην άνω μεσεντέριο.

Μεταστάσεις (Μ)

  • Μ0: Δεν αναγνωρίζονται μεταστάσεις.
  • Μ1: Υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις

Στάδιο

  • Στάδιο 0 αντιστοιχεί σε κατάσταση Τis Ν0 Μ0.
  • Στάδιο ΙΑ αντιστοιχεί σε κατάσταση Τ1 Ν0 Μ0.
  • Στάδιο ΙΒ αντιστοιχεί σε κατάσταση Τ2 Ν0 Μ0
  • Στάδιο ΙΙΑ αντιστοιχεί σε κατάσταση Τ3 Ν0 Μ0.
  • Στάδιο ΙΙΒ αντιστοιχεί σε κατάσταση Τ1 Ν1 Μ0 ή Τ2 Ν1 Μ0 ή Τ3 Ν1 Μ0
  • Στάδιο ΙΙΙ αντιστοιχεί σε κατάσταση Τ4 κάθε Ν Μ0.
  • Στάδιο ΙV αντιστοιχεί σε όλα τα Τ, όλα τα Ν και Μ1.

Χειρουργική θεραπεία

Η θεραπευτική διαχείριση των ασθενών με καρκίνωμα της θηλής Vater ή της περιθηλαίας περιοχής ποικίλλει ευρέως και προσδιορίζεται από τα ιστολογικά χαρακτηριστικά, το στάδιο του νεοπλάσματος καθώς, επίσης, και από τη γενική κατάσταση του ασθενούς.

Πριν από μερικά χρόνια, η παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή κατά Whipple αποτελούσε τη μοναδική ριζική θεραπευτική διέξοδο. Η λύση όμως αυτή  δικαιολογημένα γεννούσε έντονο σκεπτικισμό, λόγω της απαράδεκτα υψηλής θνητότητας και νοσηρότητας που εγκυμονούσε αυτή καθεαυτή η εγχείρηση. Κατά τα τελευταία όμως χρόνια, με τη δημιουργία εξειδικευμένων κέντρων χειρουργικής χοληφόρων και παγκρέατος, με την απόκτηση πείρας, την ιατροτεχνολογική πρόοδο, τη διάγνωση της νόσου σε πιο πρώιμα στάδια, καθώς και την υποστήριξη των ασθενών μετεγχειρητικά στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), η θνητότητα της εγχείρησης περιορίστηκε δραστικά σε ποσοστά μικρότερα του 5%.  Η μετεγχειρητική νοσηρότητα όμως είναι σχετικά μεγάλη και κυμαίνεται από 25% έως 50%.

Από την άλλη μεριά, η ευρεία τοπική χειρουργική εκτομή του νεοπλάσματος αποτελεί μια εγχείρηση με αποδεκτή μικρή θνητότητα και νοσηρότητα. Η τοπική χειρουργική εκτομή των νεοπλασμάτων της θηλής Vater παρουσιάστηκε για πρώτη φορά από τον Halsted το 1989 και από τότε περιγράφηκαν πολλές παραλλαγές της τεχνικής. Μετά την κινητοποίηση του δωδεκαδακτύλου και την επιμήκη δωδεκαδακτυλοτομή, επιχειρείται είτε η απλή εκτομή της θηλής Vater ή ακόμα η ευρεία εκτομή που περιλαμβάνει τη θηλή Vater, το αμέσως παρακείμενο τμήμα του δωδεκαδακτύλου και μέρος της τελικής μοίρας του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου. Η δεύτερη θεραπευτική επιλογή συνδυάζεται με τη χειρουργική επανεμφύτευση και των δύο πόρων ( χοληδόχου και παγκρεατικού) στο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου, εφαρμόζοντας την τεχνική της σφιγκτηροπλαστικής. Η μετεγχειρητική νοσηρότητα της τοπικής εκτομής είναι μικρή, η δε θνητότητα μικρότερη από 2%.

Παραταύτα, με την εντυπωσιακή πρόοδο της χειρουργικής επιστήμης, σήμερα η τοπική εκτομή των νεοπλασμάτων της θηλής Vater και της περιθηλαίας περιοχής έχει ένδειξη μόνο για τα μεγάλα καλοήθη αδενώματα, τους νευροενδοκρινείς όγκους και σε ασθενείς που δεν μπορούν να υποβληθούν σε εκτεταμένη επέμβαση, λόγω του υψηλού εγχειρητικού κινδύνου.

Έτσι, η επέμβαση εκλογής για όλα τα θηλαία και περιθηλαία καρκινώματα είναι η παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή. Στις περιπτώσεις αυτές δεν έχει καμιά θέση η τοπική εκτομή, ακόμα και σε όγκους Τ1, μιας και η έκταση της εκτομής υπόκειται σε ανατομικούς περιορισμούς και δεν συνιστά ριζική επέμβαση. Έχει αποδειχθεί με κλινικές μελέτες ότι πάνω από 10% των Τ1 καρκινωμάτων εμφανίζουν πρώιμα λεμφαδενικές μεταστάσεις, ενώ η τοπική εκτομή δεν μπορεί να προσφέρει λεμφαδενικό καθαρισμό.

Τα αναφερόμενα ποσοστά της πενταετούς επιβίωσης μετά από τοπική εκτομή  της θηλής Vater για αδενοκαρκίνωμα, εφόσον εκπληρώνονται οι προϋποθέσεις, είναι μικρότερα του 40%, ενώ μετά από παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή για αντίστοιχο στάδιο νόσου είναι σχεδόν διπλάσια. 

Οι κακοήθεις όγκοι της θηλής Vater που δεν αντιμετωπίζονται με χειρουργική ριζική εκτομή μεγεθύνονται και επεκτεινόμενοι τοπικά προκαλούν αναιμία -λόγω της απώλειας του αίματος- και απόφραξη του αυλού του δωδεκαδακτύλου. Για τους λόγους αυτούς, οι περισσότεροι ερευνητές προτείνουν την έγκαιρη χειρουργική εξαίρεση, μόλις οριστικοποιηθεί η διάγνωση και όχι την αναμονή του χρόνου εκείνου κατά τον οποίο θα εμφανιστούν οι μη αναστρέψιμες και δύσκολα αντιμετωπίσιμες επιπλοκές από το νεόπλασμα (π.χ. απόφραξη, αιμορραγία).

Η επιβίωση των ασθενών με ανεγχείρητο καρκίνωμα της θηλής Vater είναι παρόμοια με αυτή που ισχύει και για τους άλλους τύπους των ανεγχείρητων περιθηλαίων νεοπλασμάτων, με μέση επιβίωση από 5 έως 9 μήνες. Σε εξαιρέσιμους όγκους η πενταετής επιβίωση κυμαίνεται μεταξύ 50-60% μετά από ριζική παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή, ενώ είναι ακόμα υψηλότερη για πρώιμες βλάβες (83%).

Ενδοσκοπική θεραπεία των αδενωμάτων

Αν και η παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή κατά Whipple έχει καθιερωθεί ως η μέθοδος εκλογής στην ριζική αντιμετώπιση των ασθενών με διηθητικό καρκίνωμα της θηλής Vater, ο τρόπος διαχείρισης των καλοήθων αδενωμάτων καθώς και εκείνων που χαρακτηρίζονται από υψηλόβαθμη δυσπλασία ή πρώιμο καρκίνωμα (Τis) παραμένει διφορούμενη.

Οι ενδοσκοπικές μέθοδοι, εκτός από την ουσιαστική συμβολή τους στη διαγνωστική διαλεύκανση και σταδιοποίηση, έχουν αναγνωριστεί και ως μια αποτελεσματική εναλλακτική λύση στη θεραπεία των καλοήθων αδενωμάτων της θηλής Vater και της περιθηλαίας περιοχής.

Η ενδοσκοπική θεραπεία των θηλαίων και περιθηλαίων νεοπλασμάτων αποβλέπει κυρίως στην πλήρη εξαίρεση του αδενωματώδους νεοπλασματικού ιστού με προωθημένες τεχνικές της θεραπευτικής ενδοσκόπησης. Οι ενδοσκοπικές μέθοδοι που εφαρμόζονται για τη θεραπεία των νεοπλασμάτων αυτών είναι οι εξής: α) η ενδοσκοπική θηλεκτομή, β) η ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή (EMR), γ) η ενδοσκοπική υποβλεννογόνια εκτομή (ESD) και δ) η εξάχνωση του νεοπλασματικού ιστού με θερμικές μεθόδους.

Κατά την αρχική εκτίμηση ενός αδενώματος την θηλής Vater, είναι σημαντικό να μελετηθεί επιμελώς η πάσχουσα περιοχή για σημεία ενδεχόμενου διηθητικού καρκινώματος, όπως για παράδειγμα είναι η βλεννογονική σκλήρυνση και ακαμψία, που υποδηλώνουν διήθηση των εν τω βάθει  ιστών, και η εξέλκωση που συχνά συνδυάζεται με κακοήθη εξαλλαγή. Είναι απαραίτητο να ληφθούν πολλές βιοψίες, τουλάχιστον έξι, για να γίνει η διαφοροδιάγνωση μεταξύ του φυσιολογικού λαχνωτού βλεννογόνου της θηλής Vater και του αληθούς αδενώματος, καθώς και για να αξιολογηθεί η ύπαρξη υψηλόβαθμης δυσπλασίας ή διηθητικού καρκινώματος.

Στα αμιγή αδενώματα της θηλής Vater διενεργείται απαραίτητα ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) η οποία συμπληρώνεται με άμεση χολαγγειοσκόπηση και παγκρεατικοσκόπηση, για να εκτιμηθεί το ενδεχόμενο της επέκτασης του νεοπλάσματος προς τον παγκρεατικό ή το χοληδόχο πόρο. Σε γενικές γραμμές, η επέκταση του αδενώματος προς τους πόρους αποτελεί ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση, αφενός επειδή ο κίνδυνος του διηθητικού καρκινώματος είναι μεγάλος και αφετέρου επειδή η ριζική εκτομή με τις ενδοσκοπικές μεθόδους είναι σχεδόν ανέφικτη.

Τεχνική. Επειδή οι νεοπλασίες της θηλής Vater έχουν επίπεδη μορφολογία και άμεση ανατομική σχέση με την τελική μοίρα του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου, η ενδοσκοπική αφαίρεση τεχνικά είναι δυσχερής και απαιτεί έμπειρο ενδοσκόπο, με άρτια δεξιότητα στους ενδοσκοπικούς χειρισμούς. Επιπλέον, η διέλευση των διαφόρων καθετήρων γίνονται μέσα από το κανάλι εργασίας του δωδεκαδακτυλοσκοπίου πλαγίας όρασης, το οποίο, ως γνωστόν, θέτει ορισμένους περιορισμούς από τεχνική άποψη. Συνήθως, για την πλήρη αφαίρεση του νεοπλάσματος απαιτείται ο συνδυασμός διαφόρων πρωτοποριακών και ευρηματικών τεχνικών.

Στα αμιγή καλοήθη αδενώματα της θηλής Vater η ενδοσκοπική αφαίρεση με βρόχο πολυπεκτομής (θηλεκτομή) αποτελεί τη μέθοδο πρώτης επιλογής. Χρησιμοποιείται μονοπολική ηλεκτροδιαθερμία και με ισχύ ηλεκτρικού ρεύματος, όμοια με εκείνη που χρησιμοποιείται κατά την ενδοσκοπική πολυπεκτομή στο έντερο. Απαραίτητη είναι ωστόσο η χρήση θεραπευτικού δωδεκαδακτυλοσκοπίου, που έχει ευρύ κανάλι εργασίας και επιτρέπει την ευχερή δίοδο των διαφόρων καθετήρων, ακόμα και όταν η άκρη του ενδοσκοπίου είναι γωνιωμένη κατά 90ο.

Εφόσον γίνει η πλήρης ενδοσκοπική θηλεκτομή, είναι απαραίτητο να συμπληρωθεί με ευρεία σφιγκτηροτομή, για να εξασφαλιστεί η ακώλυτη ροή της χολής και να φανερωθεί το στόμιο του παγκρεατικού πόρου. Η εκτομή των μικρών αδενωμάτων επιχειρείται σε ένα χρόνο, με τον εφάπαξ περιβροχισμό μέσα στη συρμάτινη αγκύλη και την en block εξαίρεση.

Όταν το αδένωμα της θηλής Vater έχει μεγάλο μέγεθος, η αφαίρεση γίνεται, είτε en block με την τεχνική της ESD, είτε  τμηματικά σε μικρότερα τεμαχίδια, με ή χωρίς υποβλεννογόνια έγχυση φυσιολογικού ορού με την τεχνική της EMR, χρησιμοποιώντας ειδικούς βρόχους και ηλεκτρομαχαιρίδια. Όλα τα εξαιρεθέντα τεμαχίδια περισυλλέγονται και αποστέλλονται για παθολογοανατομική εξέταση. Τα μικρότερα από αυτά αναρροφώνται μέσα από το κανάλι εργασίας και παγιδεύονται σε ειδικό φιαλίδιο που παρεμβάλλεται στο σύστημα της αναρρόφησης, ενώ τα μεγαλύτερα τεμαχίδια εξελκύονται με λαβίδα σύλληψης ή περισυλλέγονται σε ειδικό δίχτυ. 

Τεχνικές δυσκολίες αναφύονται στις περιπτώσεις όπου τη θηλή Vater βρίσκεται μέσα σε εκκόλπωμα, λόγω του κινδύνου της διάτρησης του λεπτού τοιχώματος από τη θερμική δράση της ηλεκτροδιαθερμίας. Στους ασθενείς αυτούς επιχειρείται η τεχνική της βλεννογονεκτομής  (EMR) με υποβλεννογόνια έγχυση φυσιολογικού ορού. Με βελόνη σκληροθεραπείας ενίεται φυσιολογικός ορός στον υποβλεννογόνιο χώρο, οπότε το αδένωμα υπεγείρεται από το τοίχωμα του εκκολπώματος και φέρεται στο ενδοσκοπικό πεδίο όρασης. Η θηλεκτομή τότε πραγματοποιείται υπό ασφαλέστερες συνθήκες. Εφόσον παραμείνει υπολειμματικός νεοπλασματικός ιστός, επιχειρείται η εξάχνωσή του με θερμικές μεθόδους και κατά προτίμηση μέσω θερμοπηξίας με ιονισμένο αέριο του αργού (Argon Plasma Coagulation). Για τη διασφάλιση της ανεμπόδιστης ροής του παγκρεατικού υγρού και την προφύλαξη από την παγκρεατίτιδα, τοποθετείται πρόσκαιρα μέσα στον παγκρεατικό πόρο μια λεπτή ενδοπρόθεση με εύρος 5 French. Ωστόσο, δεν κρίνεται πάντα απαραίτητη η τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης στο χοληδόχο πόρο, εφόσον έχει προηγηθεί σφιγκτηροτομή.

Οι ενδοσκοπικές μέθοδοι αφαίρεσης των περιθηλαίων επίπεδων αδενωμάτων του δωδεκαδακτύλου (EMR, ESD), ακόμα κι αν έχει αναπτυχθεί πρώιμο καρκίνωμα, που δεν έχει διηθήσει τα βαθύτερα στρώματα της υποβλεννογόνιας στιβάδας (διήθηση μέχρι Sm1 στιβάδας), πραγματοποιούνται με την ίδια μεθοδολογία που γίνεται και η εξαίρεση των λοιπών επίπεδων αδενωμάτων του γαστρεντερικού σωλήνα (οισοφάγος, στομάχι, παχύ έντερο).

Παρακολούθηση. Μετά από την ενδοσκοπική αφαίρεση ενός αδενώματος από τη θηλή του Vater έχει παρατηρηθεί συχνή υποτροπή, που προσεγγίζει το 20% των ασθενών. Για το λόγο αυτό οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδοσκοπική αφαίρεση καλοήθους αδενώματος της θηλής Vater είναι απαραίτητο να παρακολουθούνται ενδοσκοπικά δια βίου, για να προληφθεί η εξέλιξη ενός αδενώματος σε διηθητικό καρκίνωμα.

Ο ενδοσκοπικός έλεγχος επαναλαμβάνεται 2-3 εβδομάδες μετά την αρχική εξέταση, για να εκτιμηθεί η ριζικότητα της εκτομής και να αφαιρεθεί η ενδοπρόθεση από τον παγκρεατικό πόρο. Επί υποψίας υπολειμματικού ιστού, λαμβάνονται βιοψίες προς επιβεβαίωση. Εφόσον επιτευχθεί η πλήρης εκτομή του αδενώματος, η ενδοσκόπηση επαναλαμβάνεται μετά από 3 και 6 μήνες και ακολούθως κάθε χρόνο. Εάν ιστολογικά επιβεβαιωθεί η παρουσία υπολειμματικού αδενωματώδους ιστού ή υποτροπή του αδενώματος, επιχειρείται είτε η συμπληρωματική ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή (EMR, ESD), είτε η κατάλυση του με θερμικές μεθόδους (Laser, αργό, ηλεκτροδιαθερμία). Ειδικότερα, όταν η υποτροπή αφορά ασθενείς με οικογενή πολυποδίαση, τότε ενδείκνυται η εγχείρηση της ολικής δωδεκαδακτυλεκτομής με διατήρηση της κεφαλής του παγκρέατος.

Οι ασθενείς με σύνδρομα εντερικής πολυποδίασης πρέπει να ελέγχονται με οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση μόλις διαγνωστούν οι πολύποδες και μετά ο έλεγχος να συνεχίζεται ανά τακτά χρονικά διαστήματα, ανάλογα με τον τύπο της νόσου. Η ακολουθητέα τακτική καθορίζεται και από τα εκάστοτε ενδοσκοπικά ευρήματα. Για στάδιο 0/1 πολυποδίασης ο ενδοσκοπικός έλεγχος γίνεται κάθε πέντε (5) έτη, για στάδιο 2 πολυποδίασης κάθε τρία (3) έτη και στους ασθενείς με στάδιο 3 πολυποδίασης κάθε ένα (1) ή δύο (2) έτη. Οι ασθενείς σταδίου 4 πολυποδίασης θα πρέπει να ενθαρρύνονται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση. Ο έλεγχος πρέπει να γίνεται με δωδεκαδακτυλοσκόπιο πλάγιας όρασης, όχι μόνο για να ελεγχθεί η θηλή Vater, αλλά και όλο το δωδεκαδάκτυλο μέχρι το σύνδεσμο του Treitz.

Θερμικές μέθοδοι. Οι θερμικές μέθοδοι και κυρίως το Laser έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως ενδοσκοπικά με ικανοποιητικά αποτελέσματα για την παρηγορική κατάλυση (Ablation) των προχωρημένων νεοπλασιών και την εξάχνωση καλοήθων όγκων από τον οισοφάγο, το στομάχι και το παχύ έντερο. Με την ίδια μεθοδολογία χρησιμοποιούνται και για την ενδοσκοπική κατάλυση των αδενωμάτων της θηλής Vater, κυρίως σε ασθενείς μεγάλης ηλικίας με αυξημένο εγχειρητικό κίνδυνο. Μεγαλύτερη κλινική εμπειρία υπάρχει με τη χρήση του Nd-Yag Laser. Χρησιμοποιείται ισχύς 30- 60W με συνολική χορήγηση ενέργειας 1.000-5.000 Joules ανά συνεδρία. Προηγείται πάντα ευρεία ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή για την κατά το δυνατόν μεγαλύτερη κατάλυση του νεοπλασματικού ιστού στα βαθύτερα ιστικά στρώματα της θηλής Vater.

Επιπλοκές. Η επίπεδη διαμόρφωση των θηλαίων και περιθηλαίων νεοπλασμάτων καθιστά την ενδοσκοπική εκτομή μια απαιτητική εξέταση, ενώ η πολυσύνθετη ανατομική δομή της θηλής Vater σε συνδυασμό με την πολυσχιδή λειτουργική αποστολή, προδιαθέτουν στην εμφάνιση υψηλού ποσοστού επιπλοκών.

Οι επιπλοκές της ενδοσκοπικής αφαίρεση των θηλαίων και περιθηλαίων αδενωμάτων περιλαμβάνουν εκείνες της ERCP καθώς και εκείνες που οφείλονται στη δράση της θερμικής ενέργειας, που διαχέεται στους παρακείμενους ιστούς και ειδικά στο πάγκρεας. Η πιο συχνή και σοβαρή από αυτές είναι η οξεία παγκρεατίτιδα. Η προληπτική ενδοσκοπική τοποθέτηση μιας λεπτής ενδοπρόθεσης στον παγκρεατικό πόρο δρα αποτρεπτικά στην εκδήλωση της παγκρεατίτιδας και αποτελεί τακτική που ακολουθείται συστηματικά από τους περισσότερους ενδοσκόπους. Μια άλλη σπάνια επιπλοκή είναι η αιμορραγία μετά τη θηλεκτομή ή τη βλεννογονεκτομή, η οποία τις πιο πολλές φορές αντιμετωπίζεται επιτυχώς με τις ενδοσκοπικές μεθόδους αιμόστασης. Η πιο σοβαρή και σπανιότερη επιπλοκή αποτελεί η διάτρηση του τοιχώματος του δωδεκαδακτύλου, η οποία κατά κανόνα αντιμετωπίζεται χειρουργικά.

Θεραπεία αδενοκαρκινωμάτων

Ριζική χειρουργική θεραπεία. Η θεραπεία των καρκινωμάτων της θηλής Vater διαφέρει από εκείνη των καλοήθων αδενωμάτων. Οι ασθενείς με διηθητικό καρκίνωμα, οι οποίοι βρίσκονται σε καλή γενική κατάσταση, υποβάλλονται κατά προτίμηση σε παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή κατά Whipple, με απώτερο σκοπό την οριστική θεραπεία και ίσως την ίαση. Ενώ στο παρελθόν η εγχείρηση αυτή ήταν σχεδόν απαγορευτική λόγω του υψηλού ποσοστού θνητότητας (> 30%) και νοσηρότητας, στις μέρες μας, με τη θεαματική πρόοδο που σημειώθηκε στις εγχειρητικές τεχνικές και στη σύγχρονη μετεγχειρητική φροντίδα, επιτελείται με ασφάλεια και χαμηλό ποσοστό θνητότητας (<5%).

Αναφορικά με το ζήτημα «εάν πρέπει να γίνεται παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή ή τοπική εκτομή του νεοπλάσματος», οι απόψεις διεθνώς είναι αντικρουόμενες και δεν υπάρχουν αξιόπιστες πληροφορίες που να στηρίζουν αδιάσειστα τη μια ή την άλλη άποψη. Αυτό κυρίως οφείλεται στο μικρό αριθμό των ασθενών και στην ανομοιογένεια των ομάδων στις διάφορες δημοσιευμένες κλινικές σειρές. Η άποψη των περισσότερων ειδικών που ασχολούνται με το θέμα αυτό είναι η εξής: στις περιπτώσεις όπου υπάρχει τοπικά εκτεταμένο κακόηθες νεόπλασμα (μέγεθος όγκου >1-2cm) και ο ασθενής βρίσκεται σε καλή γενική κατάσταση με χαμηλό εγχειρητικό κίνδυνο, θα πρέπει να γίνεται ριζική εγχείρηση, που υλοποιείται με την παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή και το λεμφαδενικό καθαρισμό της περιοχής. Η 5ετής επιβίωση των ασθενών με καρκίνωμα της θηλής Vater μετά ριζική παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή κυμαίνεται μεταξύ 50-60%.

Στους ασθενείς προχωρημένης ηλικίας με υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο και συνοδά συμπαρομαρτούντα νοσήματα, είναι προτιμότερο να γίνεται τοπική εκτομή, εφόσον αυτή γίνεται καλύτερα ανεκτή, είναι τεχνικά πιο εύκολη και έχει μικρότερο ποσοστό θνητότητας και νοσηρότητας. 

Αναμενόμενο είναι ότι το ποσοστό τοπικής υποτροπής της νόσου είναι σημαντικά μεγαλύτερο στους ασθενείς στους οποίους γίνεται τοπική εκτομή από εκείνους που υποβάλλονται σε ριζική παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή.

Παρηγορική ενδοσκοπική θεραπεία. Στα καρκινώματα της θηλής Vater και της περιθηλαίας περιοχής, οι ενδοσκοπικές μέθοδοι έχουν παρηγορικό χαρακτήρα και περιορίζονται μόνο στην ομάδα εκείνη των ασθενών στους οποίους ο υψηλός εγχειρητικός κίνδυνος καθιστά απαγορευτική  κάθε χειρουργική επέμβαση. Η ευρεία ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή διά του όγκου αποτελεί μια ικανοποιητική μέθοδο επαρκούς παροχέτευσης της χολής, με την προϋπόθεση ότι αυτή γίνεται κεντρικότερα του όγκου και προς το υγιές τμήμα του χοληδόχου πόρου. Εφόσον ο όγκος περιορίζεται στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου, το οποίο αντιστοιχεί στην ενδοθηλαία περιοχή, η σφιγκτηροτομή προσφέρει καλά αποτελέσματα και μπορεί να εξασφαλίσει την ομαλή ροή της χολής για χρονικό διάστημα έως και 12 μήνες, χωρίς να είναι απαραίτητη η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης. Σε άλλες περιπτώσεις, όπου ο όγκος είναι εκτεταμένος τοπικά, απαιτείται η τοποθέτηση μεταλλικής αυτοεκπτυσσόμενης επενδεδυμένης ενδοπρόθεσης αμέσως μετά τη σφιγκτηροτομή, προκειμένου να διασφαλιστεί η μακρόχρονη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο.

Επιπλέον, μερικοί ενδοσκόποι χρησιμοποιούν διάφορες θερμικές ενδοσκοπικές μεθόδους για την τοπική κατάλυση της νεοπλασματικής μάζας και την προσωρινή διάνοιξη του αυλού του δωδεκαδακτύλου. Οι συχνότερα χρησιμοποιούμενες θερμικές μέθοδοι εξάχνωσης του αδενωματώδους ιστού είναι: το Nd-Yag Laser, το αέριο του αργού, η πολυπολική ηλεκτροπηξία (BICAP), και η θερμοπηξία με θερμικό ακροδέκτη (Heater probe). Από πληθώρα κλινικών μελετών φαίνεται ότι η θερμοπηξία με το ιονισμένο αέριο του αργού (Argon Plasma Coagulation, APC) είναι η πιο αποτελεσματική μέθοδος για την καταστροφή του υπολειμματικού ιστού ενός αδενώματος. Ενθαρρυντικά είναι τα αποτελέσματα της φωτοδυναμικής θεραπείας, η οποία επιτελείται με τη χορήγηση φωτοευαίσθητων χρωστικών ουσιών και τη χρήση ειδικής μορφής Laser, για την επιφανειακή κατάλυση των καρκινωμάτων.

Ωστόσο, οι προαναφερόμενες θερμικές μέθοδοι είναι δυσχερείς στην εφαρμογή, απαιτούν ενδοσκόπο με δεξιότητες και μεγάλη πείρα, γίνονται σε πολλές συνεδρίες, είναι δαπανηρές και υπόκεινται σε τεχνικούς περιορισμούς. Η επιλογή μιας αυτές τις μεθόδους εξαρτάται από το διαθέσιμο τεχνολογικό εξοπλισμό και από την εξοικείωση του θεράποντος ιατρού με τις προχωρημένες ενδοσκοπικές τεχνικές.

Αν και οι κακοήθεις όγκοι της θηλής Vater θεωρούνται βραδείας εξέλιξης, πολύ γρήγορα οδηγούν σε απόφραξη του αυλού του δωδεκαδακτύλου και προκαλούν αναιμία, η οποία απαιτεί συχνές μεταγγίσεις. Υπό τις συνθήκες αυτές, είναι δύσκολη και μερικές φορές ανέφικτη η αντικατάσταση των ενδοπροθέσεων, όταν αποφραχθούν από τον ίδιο τον όγκο. Επιπρόσθετο και δισεπίλυτο πρόβλημα αποτελούν οι συνεχείς έμετοι λόγω της αποφρακτικού τύπου γαστρικής στάσης και η αδυναμία σίτισης του ασθενούς.

Επίκριση

Σαν κατακλείδα, οι επικρατούσες απόψεις σε ασθενείς με καλοήθη ή κακοήθη νεοπλάσματα της θηλής Vater και της περιθηλαίας περιοχής αποτυπώνονται ως εξής:

  1. Τα καλοήθη αδενώματα της θηλής Vater και της περιθηλαίας περιοχής αντιμετωπίζονται ριζικά και οριστικά με προωθημένες μεθόδους της επεμβατικής ενδοσκόπησης (π.χ. θηλεκτομή, πολυπεκτομή με βρόχο, βλεννογονεκτομή με τις τεχνικές της EMR ή SD).
  2. Τα ενδοπορικά καλοήθη αδενώματα που επεκτείνονται βαθιά προς το χοληδόχο ή τον παγκρεατικό πόρο, πρέπει να αφαιρούνται χειρουργικά, είτε με τοπική εκτομή είτε με παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή.
  3. Στα περιθηλαία επίπεδα αδενώματα με υψηλόβαθμη δυσπλασία ή πρώιμο καρκίνωμα που διηθείται μόνο η υποβλεννογόνια στιβάδα μέχρι το Sm1 επίπεδο, η βλεννογονεκτομή που πραγματοποιείται με ενδοσκοπικές τεχνικές της EMR ή ESD, αποτελεί την οριστική θεραπεία. 
  4. Για τα κακοήθη νεοπλάσματα της θηλής Vater και της περιθηλαίας περιοχής η θεραπευτική μέθοδος εκλογής είναι η παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή, που περιλαμβάνει και το λεμφαδενικό καθαρισμό.
  5. Σε κάθε ασθενή με κακοήθες νεόπλασμα της θηλής Vater ή της περιθηλαίας περιοχής θα πρέπει να επιχειρείται πρώιμα η χειρουργική επέμβαση, ακόμα και για παρηγορικούς λόγους. Σε αυτήν προτείνεται  να γίνεται παράκαμψη της χοληφόρου οδού (Roux en Y χολοεντερική αναστόμωση) και του δωδεκαδακτύλου (γαστροεντεροαναστόμωση), εφόσον φυσικά το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς. Η επιστημονική αυτή θέση απορρέει από το γεγονός ότι, αργά ή γρήγορα μετά τις παρηγορικές θεραπείες ο κακοήθης όγκος υποτροπιάζει και φράσσει τον αυλό του δωδεκαδακτύλου. Τότε, όταν η γενική κατάσταση του ασθενούς θα είναι εξαιρετικά επιβαρυμένη, μπροστά στο πρόβλημα της αναιμίας, των εμέτων και της ασιτίας, ο γιατρός θα είναι εξαναγκασμένος  να πραγματοποιήσει χειρουργικά μια ανακουφιστική γαστροεντεροαναστόμωση ή να  τοποθετήσει μια ενδοπρόθεση στο φραγμένο δωδεκαδάκτυλο.
  6. Σε ασθενείς με κακοήθη νεοπλάσματα της θηλαίας και της περιθηλαίας περιοχής, που δεν είναι επιδεκτικοί σε κανενός είδους χειρουργική επέμβαση για διάφορους λόγους, η θεραπευτική ενδοσκόπηση μπορεί να προσφέρει παρηγορικές λύσεις. Μερικές από αυτές είναι: α) η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή με την εισδοχή ενδοπροθέσεων για την ανακούφιση του ικτέρου, β) τη κατάλυση των εξωφυτικών όγκων με θερμικές μεθόδους για τον έλεγχο της αναιμίας και τη διάνοιξη του αυλού του δωδεκαδακτύλου, γ) την τοποθέτηση ειδικών ενδοπροθέσεων στο δωδεκαδάκτυλο σε περιπτώσεις πλήρους απόφραξης.