Select Page

Εισαγωγή

Η θεραπεία εκλογής του καρκίνου του παχέος εντέρου και του ορθού είναι η χειρουργική, η οποία έχει τρεις θεμελιώδεις στόχους, ήτοι: α) την επίσχεση της αιμορραγίας από τον όγκο, β) τη ριζική αφαίρεση της νεοπλασματικής μάζας και γ) την αποκατάσταση της φυσιολογικής λειτουργίας της κένωσης του εντέρου.

Σε ορισμένο αριθμό ασθενών, κατά την αρχική διάγνωση της νόσου, διαπιστώνεται εκτεταμένη διασπορά του όγκου, με αποτέλεσμα ο ρόλος της χειρουργικής θεραπείας να είναι μόνο παρηγορικός. Επιπλέον, σημαντικός αριθμός ασθενών είναι προχωρημένης ηλικίας, με βεβαρυμμένη γενική κατάσταση και σοβαρά συμπαρομαρτούντα νοσήματα, με αποτέλεσμα να είναι ακατάλληλοι υποψήφιοι για χειρουργείο, εξαιτίας του υψηλού εγχειρητικού κινδύνου.

Ακτινολογική εικόνα απόφραξης παχέος εντέρου - ειλεός

Ακτινολογική εικόνα απόφραξης παχέος εντέρου – ειλεός

Έχει υπολογιστεί ότι το 10-30% των ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου προσέρχονται με κλινική εικόνα αποφρακτικού ειλεού. Η κλασική αντιμετώπιση αυτής της επείγουσας χειρουργικής πάθησης περιλαμβάνει την αποσυμπίεση του φραγμένου παχέος εντέρου αρχικά με την πραγματοποίηση προσωρινής κολοστομίας και σε δεύτερο χρόνο την εκτομή του όγκου. Η διενέργεια κολοστομίας σχετίζεται με πολυποίκιλες επιπλοκές στους ασθενείς με κακοήθη απόφραξη του παχέος εντέρου και αναμφίβολα έχει αρνητική επίδραση στην ποιότητα ζωής των ασθενών.

Αν και η χειρουργική αυτή τακτική θεωρείται αποτελεσματική, εν τούτοις σχετίζεται με σημαντικά αυξημένη νοσηρότητα (10-36%) και θνητότητα (6-30%), η οποία οφείλεται στη συνήθως κακή γενική κατάσταση των ασθενών, στην προχωρημένη ηλικία, στα συμπαρομαρτούντα νοσήματα υγείας, στην ελλειμματική κατάσταση θρέψης και στην μεταστατική νόσο.

Έχει παρατηρηθεί ότι η αποκατάσταση με σύγκλειση της κολοστομίας δεν πραγματοποιείται μέχρι ποσοστού που φθάνει το 50% των ασθενών. Αυτό συμβαίνει είτε λόγω της προχωρημένης νεοπλασματικής νόσου που καθιστά το προσδόκιμο επιβίωσης εξαιρετικά μικρό, είτε λόγω των σοβαρών συνοδών νοσημάτων που καθιστούν την επανεπέμβαση ριψοκίνδυνη, είτε ακόμη λόγω της προσαρμογής του ασθενούς στη νέα κατάσταση.

Μια μη χειρουργική παρηγορική θεραπεία, που θα απαλλάξει τους ασθενείς αυτούς από την κακοήθη απόφραξη του παχέος εντέρου, είτε μόνιμα είτε προσωρινά, θεωρείται ευκταία, γιατί, παρά την εντυπωσιακή πρόοδο στην περιεγχειρητική φροντίδα των ασθενών, η χειρουργική νοσηρότητα και θνητότητα στην ομάδα αυτή των ασθενών παραμένουν σε απαράδεκτα υψηλά επίπεδα.

Στις μέρες μας, η ικανοποιητική διάνοιξη του φραγμένου παχέος εντέρου από κακοήθη νεοπλασματική νόσο μπορεί να επιτευχθεί με δύο τρόπους: α) με κατάλυση της ενδοαυλικής νεοπλασματικής μάζας με Laser και β) με την εμφύτευση μεταλλικής αυτοεκπτυσσόμενης ενδοπρόθεσης στη στενεμένη περιοχή.

Διάνοιξη με LASER

Η αυλοποίηση του φραγμένου ορθού με Laser αποτελεί μια δόκιμη εναλλακτική παρηγορική λύση σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο του ορθού και μεταστάσεις. Οι κύριες ενδείξεις της θεραπευτικής αυτής μεθόδου είναι:

  1. Η μεγάλη ηλικία του ασθενούς και τα συμπαρομαρτούντα νοσήματα, που τον κατατάσσουν στην ομάδα υψηλού εγχειρητικού κινδύνου.
  2. Η άρνηση του ασθενούς να υποβληθεί σε ανακουφιστική και μόνο κολοστομία.
  3. Ο μη εξαιρέσιμος όγκος του ορθού και οι εκτεταμένες μεταστάσεις.

Η θεραπεία με Laser πραγματοποιείται με επιτυχία κυρίως σε ασθενείς με καρκίνο του ορθού και της ορθοσιγμοειδικής καμπής, παρά σε νεοπλάσματα που εντοπίζονται στο υπόλοιπο παχύ έντερο. Οι κύριοι λόγοι της επιλογής αυτής είναι:

  1. Η ευχερής ενδοσκοπική προσέγγιση του όγκου.
  2. Το μικρό ποσοστό των επιπλοκών και ιδιαίτερα της διάτρησης, επειδή το ορθό έχει παχύ τοίχωμα και περιβάλλεται από τα ανατομικά στοιχεία της πυέλου.
  3. Οι χειρουργικές τεχνικές δυσκολίες στην πυελική κοιλότητα.

Τα νεοπλάσματα εκείνα, α) που κείνται πάνω από την ανάκαμψη του περιτόναιου β) διηθούν όλη την περίμετρο του αυλού και γ) εκτείνονται σε μεγάλο μήκος, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με εμφύτευση ενδοπρόθεσης ή χειρουργικά, ακόμα και επί παρουσίας μεταστάσεων.

Τεχνική

Η προετοιμασία του ορθοσιγμοειδούς γίνεται με έναν ή δύο καθαρτικούς υποκλυσμούς. Η εφαρμογή του Laser υλοποιείται με οπτικές ίνες που εισάγονται μέσα από το κανάλι εργασίας ενός εύκαμπτου ενδοσκοπίου, με το οποίο προσεγγίζεται άμεσα ο όγκος του ορθού. Ο ασθενής αρχικά τοποθετείται σε αριστερή κατακλιμένη θέση, η οποία ενδέχεται να τροποποιηθεί προς διάφορες κατευθύνσεις, προκειμένου η νεοπλασματική επιφάνεια να τεθεί υπό άμεση ενδοσκοπική θέαση.

Η τεχνική της θεραπείας των όγκων του ορθού με Laser είναι όμοια μ’ εκείνη που εφαρμόζεται στον οισοφάγο. Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο Laser είναι το Nd-Yag Laser,  λόγω του μεγαλύτερου βάθους διείσδυσης της δέσμης. Χρησιμοποιείται ενέργεια ισχύος 70-100 Watt, σε απόσταση σκόπευσης 0,5-3 cm και με διάρκεια παλμού 1-2 sec. Σε κάθε συνεδρία χορηγούνται 1.000-5.000 Joules και η συνολική ποσότητα ενέργειας δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 20.000 Joules.

Ωστόσο, για τους όγκους που βρίσκονται πάνω από την ανάκαμψη του περιτόναιου, προτιμάται το Laser Αργού, επειδή έχει μικρό βάθος διείσδυσης. Έτσι, ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος της διάτρησης, αν και αυτό συνεπάγεται περισσότερες συνεδρίες και επιμήκυνση του χρόνου θεραπείας.

Σε ασθενείς με μεγάλη στένωση του αυλού, πριν από τη θεραπεία γίνονται ενδοσκοπικές διαστολές με μπαλόνια, που διέρχονται μέσα από το κανάλι εργασίας του ενδοσκοπίου (TTS balloοns). Στη συνέχεια, ένα λεπτό εύκαμπτο ενδοσκόπιο προωθείται μέχρι το κεφαλικό όριο της στένωσης. Η θερμική βλάβη του όγκου γίνεται ακολουθώντας ανάδρομη πορεία (retrograde), δηλαδή από κεφαλική προς ουραία κατεύθυνση.

Οι όγκοι που εντοπίζονται στο ύψος της ορθοπρωκτικής συμβολής αντιμετωπίζονται ευχερέστερα με την άκρη του ενδοσκοπίου σε θέση αναστροφής κατά 180ο. Η θέση όμως αυτή εγκυμονεί σοβαρούς κινδύνους για πρόκληση μηχανικών βλαβών στο ενδοσκόπιο από το ίδιο το Laser. Ανά τακτά χρονικά διαστήματα, αναρροφάται το αέριο CO2 που εμφυσείται συνεχώς με το Laser, για να αποτραπεί η οξεία διάταση του εντέρου.

Ιδιαίτερη προσοχή επιδεικνύεται στους όγκους του πρόσθιου τοιχώματος του ορθού, που βρίσκονται εγγύς του κόλπου, για να μην δημιουργηθεί ορθοκολπικό συρίγγιο. Οι οξείες γωνιώσεις του εντέρου καθιστούν δυσχερή τον υπολογισμό του άξονα του εντερικού αυλού κεντρικότερα της στένωσης, με αποτέλεσμα να υπάρχει αυξημένος κίνδυνος διάτρησης του τοιχώματος.

Η διάρκεια κάθε συνεδρίας κυμαίνεται από 10-60 λεπτά, ανάλογα με τις τοπικές τεχνικές δυσκολίες. Η κάθοδος και διέλευση λεπτόρρευστου εντερικού περιεχομένου μετά τη μερική διάνοιξη του αυλού δημιουργεί επιπρόσθετες δυσκολίες. Οι συνεδρίες επαναλαμβάνονται κάθε 48-72 ώρες, ωσότου επιτευχθεί ικανοποιητική διάνοιξη του αυλού, η οποία θα επιτρέπει την ευχερή διέλευση του εντερικού περιεχομένου. Μετά την αρχική θεραπεία, ο ασθενής επανεξετάζεται σε 4-8 εβδομάδες, οπότε και επαναλαμβάνεται η θεραπεία, εφόσον κριθεί αναγκαία.

Αποτελέσματα

Σε ασθενείς με μη εξαιρέσιμα νεοπλάσματα του ορθοσιγμοειδούς, η διατήρηση του ορθού με τις παρηγορικές μεθόδους θεραπείας, δεν συνοδεύεται πάντα και από ομαλοποίηση της λειτουργίας της κένωσης. Κατά την αποτίμηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας με Laser, είναι σημαντικό να γίνεται διάκριση μεταξύ της τεχνικής και της λειτουργικής επιτυχίας της μεθόδου.

Η τεχνική επιτυχία ανέρχεται σε ποσοστό 90% και ορίζεται ως «ικανοποιητική διάνοιξη του αυλού για την ευχερή διέλευση του εντερικού περιεχομένου».

Για να θεωρηθεί όμως το αποτέλεσμα λειτουργικά επιτυχές, θα πρέπει να πληρούνται τα παρακάτω κριτήρια:

  1. Λιγότερες από δύο κενώσεις το 24ωρο.
  2. Απουσία νυχτερινής ακράτειας.
  3. Λιγότερες από δύο αιμορραγικές κενώσεις την εβδομάδα.
  4. Ευχερής αποβολή των κοπράνων χωρίς τεινεσμό.
  5. Απουσία βλέννας στις κενώσεις.

Με βάση τα κριτήρια αυτά, η λειτουργική επιτυχία της μεθόδου προσεγγίζει το 70% των ασθενών. Ωστόσο, ο πόνος του ασθενούς ελάχιστα επηρεάζεται, επειδή συνήθως οφείλεται στην εξωαυλική επέκταση του όγκου και τη διήθηση του προϊερού και πυελικού νευρικού πλέγματος.

Από τις συχνότερες επιπλοκές της μεθόδου είναι οι ακόλουθες: η αιμορραγία, η διάτρηση, η ουλώδης στένωση του αυλού και το περιορθικό απόστημα.

Διάνοιξη με μεταλλικές ενδοπροθέσεις

Μεταλλικές ενδοπροθέσεις σχεδιασμένες για το παχύ έντερο

Μεταλλικές ενδοπροθέσεις σχεδιασμένες για το παχύ έντερο

Στηριζόμενοι στην προηγούμενη εμπειρία της παρηγορικής αντιμετώπισης του ανεγχείρητου καρκίνου του οισοφάγου με αυτοεκπτυσσόμενες μεταλλικές ενδοπροθέσεις, η μέθοδος εφαρμόστηκε και για την ανακουφιστική αντιμετώπιση της κακοήθους απόφραξης του παχέος εντέρου.

Οι αυτοεκπτυσσόμενες μεταλλικές ενδοπροθέσεις (self-expanding metal stents, SEMS) εμφυτεύονται σε όλα τα τμήματα του πεπτικού συστήματος με σκοπό την αποκατάσταση της φυσιολογικής ροής των βιολογικών υγρών και του εντερικού περιεχομένου, σε κάθε περίπτωση που συμβεί απόφραξη από κάποιο νεόπλασμα. Η ευρεία τους χρήση στο παχύ έντερο αποδίδεται πρωτίστως στην κατασκευή καινοτόμων ενδοπροθέσεων από εξειδικευμένα υλικά με μοναδικές ιδιότητες που ικανοποιούν απόλυτα τους θεραπευτικούς στόχους.

Οι μεταλλικές ενδοπροθέσεις αποτελούν κυλινδρικά πλέγματα κατασκευασμένα από ανοξείδωτο ατσάλι (Z-stent) ή κράματα νικελίου όπως Nitilol (Ultraflex) ή Elgiloy (Wallstent), που χαρακτηρίζονται από αυτοεκπτυσσόμενες ιδιότητες. Συνήθως, βρίσκονται συμπιεσμένα επάνω σε ένα λεπτό οδηγό σύρμα που βοηθάει στην ευχερή είσοδο. Το κράμα νιτιλόλης αποτελείται από νικέλιο και τιτάνιο και ενδείκνυται περισσότερο για όγκους σε καμπές εξασφαλίζοντας ευκαμψία με το μειονέκτημα βέβαια της μικρότερης ακτινικής τάσης. Το κράμα Elgiloy αποτελείται από νικέλιο, κοβάλτιο και χρώμιο, είναι ανθεκτικό στη διάβρωση και εξασφαλίζει τη μέγιστη ακτινική τάση.

Τα σύγχρονα υλικά κατασκευής των ενδοπροθέσεων επιτρέπουν τον περισταλτισμό του εντέρου, χωρίς το κίνδυνο της διολίσθησης από την αρχική θέση τοποθέτησης. Όπως όλες οι μεταλλικές ενδοπροθέσεις παράγονται με ή χωρίς εξωτερική επικάλυψη από διάφορα συνθετικά υλικά, όπως είναι η πολυουρεθάνη. Οι επικαλυμμένες ενδοπροθέσεις έχουν το πλεονέκτημα της μη διείσδυσης του όγκου μέσα από τις οπές του πλέγματος, είναι όμως πιο άκαμπτες, μεταναστεύουν  πιο εύκολα και η συσκευή τοποθέτησης έχει μεγαλύτερο εύρος. Αντίθετα, οι μη επικαλυμμένες ενδοπροθέσεις χαρακτηρίζονται από μεγαλύτερη ευκαμψία και τοποθετούνται πιο εύκολα μέσα από το κανάλι εργασίας του ενδοσκοπίου. Οι ενδοπροθέσεις συνήθως εμφυτεύονται ενδοσκοπικά μέσα από το κανάλι εργασίας του θεραπευτικού κολοσκοπίου, υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση.

Οι εμπορικά διαθέσιμες ενδοπροθέσεις σήμερα είναι οι Enteral Wallstent, Ultraflex και Wallilex (Boston Scientific Corp), Z-stent παχέος εντέρου (Cook Endoscopy), BARD Memotherm stent (BARD) και Choo stent (Solco Intermed).

Ενδείξεις

Απόφραξη εντέρου από καρκίνο

Απόφραξη εντέρου από καρκίνο

Οι κύριες ενδείξεις τοποθέτησης ενδοπροθέσεων στο παχύ έντερο είναι: α) η προσωρινή αποσυμπίεση του φραγμένου παχέος εντέρου από κάποιο όγκο σε αναμονή της οριστικής θεραπευτικής χειρουργικής επέμβασης (bridge to surgery) και β) η ανακουφιστική αντιμετώπιση ασθενών με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης, που είναι υψηλού κίνδυνου για χειρουργική επέμβαση ή διακατέχονται από εκτεταμένη μη θεραπεύσιμη νεοπλασματική νόσο.

Αρχικά, οι ενδείξεις περιορίζονταν μόνο για τις περιφερικές αποφράξεις που εντοπιζόταν στο ορθοσιγμοειδές, που άλλωστε αποτελούν και την πλειοψηφία των περιπτώσεων (περίπου στο 70%). Σήμερα, ακόμα και οι κακοήθεις αποφράξεις που εντοπίζονται στο δεξιό ή το αριστερό κόλον δεν  αποτελούν αντένδειξη για ανακουφιστική ενδοσκοπική αντιμετώπιση, γιατί διατίθενται στο εμπόριο καινοτόμες ενδοπροθέσεις κατασκευασμένες από ειδικά υλικά με κατάλληλο μήκος, διάμετρο, ευκαμψία και ακτινική τάση, ικανές να προσαρμόζονται στην πλειοψηφία των στενώσεων.

Αποτελέσματα

Τοποθέτηση ενδοπρόθεσης σε απόφραξη παχέος εντέρου

Τοποθέτηση ενδοπρόθεσης σε απόφραξη παχέος εντέρου

Για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων των ενδοπροθέσεων στην κακοήθη απόφραξη του παχέος εντέρου λαμβάνονται υπόψη τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: η τεχνική και η λειτουργική επιτυχία, οι ελάσσονες και μείζονες επιπλοκές, η μακροχρόνια παρακολούθηση και η σχέση κόστους-αποτελέσματος σε σύγκριση με την κλασική χειρουργική αντιμετώπιση.

Ως τεχνική επιτυχία ορίζεται η εύστοχη τοποθέτηση και πλήρης έκπτυξη της ενδοπρόθεσης στην περιοχή της στένωσης, γεγονός που πετυχαίνεται στο 94% των περιπτώσεων. Παρατηρήθηκε αποτυχία στο 5,8% των όγκων της ορθοσιγμοειδικής περιοχής, ενώ στους κεντρικότερους όγκους (κατιόν ή κεντρικότερα) το ποσοστό αποτυχίας είναι τριπλάσιο (15,38%). Οι αποφράξεις από πρωτοπαθείς όγκους του παχέος εντέρου έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα επιτυχούς αντιμετώπισης από ό,τι οι αποφράξεις που οφείλονται σε πίεση από τα έξω, από εξωαυλικούς όγκους όπως του προστάτη, της μήτρας, των ωοθηκών κ.λπ. (93,5% και 78%, αντίστοιχα). Αξιοσημείωτο είναι ότι η προηγηθείσα ενδοσκοπική διαστολή της στένωσης δεν βελτιώνει το ποσοστό της τεχνικής επιτυχίας και γι’ αυτό δεν συστήνεται.

Η λειτουργική επιτυχία ορίζεται ως η ανακούφιση από τα συμπτώματα της απόφραξης με αποσυμπίεση του φραγμένου εντέρου μέσα σε τέσσερα 24ωρα, χωρίς νέα ενδοσκοπική ή χειρουργική παρέμβαση. Αυτή πετυχαίνεται στο 88% των περιπτώσεων των κακοήθων αποφράξεων του ορθοσιγμοειδούς. Στο αριστερό κόλον το ποσοστό κλινικής αποτυχίας είναι 4,3%, ενώ στο δεξιό κόλον τα ποσοστά αποτυχίας είναι πολλαπλάσια. Ομοίως, οι ασθενείς με απόφραξη από εξωεντερικούς όγκους έχουν μεγαλύτερα ποσοστά κλινικής αποτυχίας σε σχέση με τους πρωτοπαθείς εντερικούς όγκους (11,8% με 3,8%, αντίστοιχα). Οι αιτίες λειτουργικής αποτυχίας είναι: η άστοχη τοποθέτηση, η μετανάστευση της ενδοπρόθεσης, ο κεντρικά κείμενος όγκος, η ενσφήνωση κοπράνων, η διάτρηση και η ατονία του εντέρου που οφείλεται στη χρόνια απόφραξη.

Η μέσος χρόνος βατότητας της ενδοπρόθεσης κυμαίνεται κατά μέσο όρο γύρω στις 17 εβδομάδες.

Επιπλοκές

Απόφραξη ενδοπρόθεσης από υπερανάπτυξη του όγκου. Αυλοποίηση με Laser

Απόφραξη ενδοπρόθεσης από υπερανάπτυξη του όγκου. Αυλοποίηση με Laser

Οι επιπλοκές διακρίνονται α) σε ελάσσονες που συνήθως είναι ήπιες και  δεν απαιτούν επεμβατικές ιατρικές πράξεις, πλην των συνήθων υποστηρικτικών μέσων και β) σε μείζονες που συνήθως είναι σοβαρές και απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση.

Οι πιο συχνές επιπλοκές είναι ήπιες όπως η ελεγχόμενη εντερορραγία, ο ορθοπρωκτικός πόνος, η προσωρινή ακράτεια και η κοπρόσταση. Η αιμορραγία συνήθως είναι αυτοπεριοριζόμενη και προκαλείται από την ευθραυστότητα του όγκου ή τη νέκρωση του από την πίεση που ασκεί η ενδοπρόθεση. Ο πόνος αντιμετωπίζεται με ήπια αναλγητικά και σπάνια διαρκεί περισσότερο από 3-5 ημέρες. Ο τεινεσμός αντιμετωπίζεται με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και συνήθως δημιουργεί πρόβλημα, όταν το περιφερικό όριο της ενδοπρόθεσης βρίσκεται κοντά στην οδοντωτή γραμμή.

Οι σοβαρές επιπλοκές περιλαμβάνουν τη διολίσθηση της ενδοπρόθεσης από την αρχική θέση τοποθέτησης, την επαναστένωση και τη διάτρηση του παχέος εντέρου. Η διολίσθηση είναι η πιο συχνή σοβαρή επιπλοκή και συμβαίνει  στο 12% των ασθενών. Στα 2/3 των ασθενών γίνεται την πρώτη εβδομάδα και στο υπόλοιπο 1/3 αργότερα. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων οι ενδοπροθέσεις μεταναστεύουν περιφερικότερα και ενίοτε αποβάλλονται δια της φυσικής οδού δια του πρωκτού. Εάν δεν αποβληθούν αυτόματα συνιστάται η αφαίρεση τους ενδοσκοπικά ή χειρουργικά. Οι ενδοπροθέσεις στο ορθοσιγμοειδές διολισθαίνουν  πολύ πιο σπάνια συγκριτικά με τα κεντρικά τμήματα του παχέος εντέρου, όπου ο αυλός του εντέρου είναι ευρύτερος. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι επικαλυμμένες ενδοπροθέσεις μετακινούνται στατιστικά πιο συχνά από ό,τι οι ακάλυπτες.

Η διολίσθηση των ενδοπροθέσεων αποδίδεται σε διάφορους παράγοντες, όπως η προηγηθείσα ενδοσκοπική διαστολή, η αυλοποίηση με laser, η συμπληρωματική ακτινοθεραπεία ή χημειοθεραπεία, η άστοχη επιλογή του εύρους της ενδοπρόθεσης και η καλοήθης φύση της στένωσης. Επομένως, οι ασθενείς που θα υποβληθούν σε ακτινοθεραπεία ή χημειοθεραπεία πρέπει να ελέγχονται για πιθανή μετακίνηση της ενδοπρόθεσης.

Η διάτρηση του παχέος εντέρου αν και λιγότερο συχνή (4%) αποτελεί την πιο σοβαρή επιπλοκή και στην πλειοψηφία των ασθενών απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση για τη διάσωση του ασθενούς. Μπορεί να είναι πρώιμη ή όψιμη. Η πρώιμη διάτρηση σχετίζεται με προηγηθείσα ενδοσκοπική διαστολή της στένωσης με μπαλόνι ή αυλοποίηση της στένωσης με laser πριν από την τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης. Η άστοχη χρήση των εύκαμπτων οδηγούν συρμάτων μπορεί επίσης να προκαλέσει μικρή διάτρηση.

Η όψιμη διάτρηση μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και δύο μήνες μετά από την τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης. Συνήθως οφείλεται στην ισχαιμική νέκρωση του όγκου λόγω της πίεσης που ασκεί η ενδοπρόθεση και την επακόλουθη διάβρωση του εντερικού τοιχώματος. Η διάτρηση του παχέος εντέρου είναι η συχνότερη αιτία θνητότητας των ασθενών που αντιμετωπίζονται ανακουφιστικά με τοποθέτηση ενδοπρόθεσης.

Η έμφραξη της ενδοπρόθεσης παρατηρείται στο 7% των ασθενών, με μέσο χρόνο εμφάνισης τις 24 εβδομάδες. Η συχνότερη αιτία είναι η διείσδυση του όγκου μέσα από τις οπές του πλέγματος της ενδοπρόθεσης. Άλλες σπανιότερες αιτίες είναι η ενσφήνωση κοπράνων, η πρόπτωση του εντερικού βλεννογόνου, η διολίσθηση της ενδοπρόθεσης από την αρχική θέση και η ανάπτυξη του όγκου στα άκρα της ενδοπρόθεσης. Η αντιμετώπιση της φραγμένης ενδοπρόθεσης μπορεί να γίνει με αυλοποίηση με θερμικές μεθόδους (laser ή APC), απομάκρυνση των ενσφηνωμένων κοπράνων με ενδοσκοπικές πλύσεις με νερό ή τέλος με τοποθέτηση νέας ενδοπρόθεσης εσωτερικά της προηγούμενης.

Θνητότητα

Η συνολική θνητότητα της μεθόδου κυμαίνεται στο 1% και συνήθως οφείλεται στη διάτρηση του παχέος εντέρου. Η συντριπτική πλειοψηφία αυτών των ασθενών (>90%) ανήκουν στην ομάδα με προχωρημένη νόσο που αντιμετωπίζονται παρηγορητικά. Αξίζει να σημειωθεί ότι η θνητότητα της χειρουργικής θεραπείας της οξείας κακοήθους απόφραξης του παχέος εντέρου φτάνει το 30% όταν γίνεται επειγόντως και το 6 % όταν γίνεται προγραμματισμένα.

Σχέση κόστους- αποτελέσματος

Αυλοποίηση φραγμένου παχέος εντέρου από όγκο με τοποθέτηση ενδοπρόθεσης

Αυλοποίηση φραγμένου παχέος εντέρου από όγκο με τοποθέτηση ενδοπρόθεσης

Η σύγχρονη ιατρική λαμβάνει υπόψη τη σχέση κόστους-αποτελέσματος μεταξύ της ενδοσκοπικής τοποθέτησης των ενδοπροθέσεων και της δημιουργίας κολοστομίας σε ασθενείς με κακοήθη απόφραξη του παχέος εντέρου. Οι υπάρχουσες μελέτες δείχνουν υπεροχή της ενδοσκοπικής τοποθέτησης των ενδοπροθέσεων σε σχέση με τη χειρουργική αντιμετώπιση.

Συμπεράσματα

Η ενδοσκοπική εμφύτευση των αυτοδιατεινόμενων μεταλλικών ενδοπροθέσεων αποτελεί σπουδαίο βήμα θεραπευτικής προόδου στην παρηγορική αντιμετώπιση των ασθενών με οξεία απόφραξη του παχέος εντέρου από καρκίνο. Οι ενδείξεις αφορούν τόσο τους ασθενείς που προγραμματίζονται για ριζική χειρουργική αντιμετώπιση από την αρχή, αποφεύγοντας το στάδιο της ανακουφιστικής κολοστομίας, αλλά και τους ασθενείς που έχουν μικρό προσδόκιμο επιβίωσης λόγω εκτεταμένης νόσου ή συνυπαρχόντων σοβαρών προβλημάτων υγείας. Η τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων μειώνει την υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα που συνοδεύει τις επείγουσες επεμβάσεις, χωρίς να επηρεάζει τη συνολική επιβίωση.

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!