2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]
Select Page

Η   ενδελεχής  προεγχειρητική  διαγνωστική  μεθοδολογία  και  ο  ακριβής  σχεδιασμός  της  χειρουργικής  τακτικής,  που  στηρίζονται  σε  παραδεκτά  και  καταξιωμένα  επιστημονικά  κριτήρια, αποτελούν  θεμελιώδεις  παράγοντες   για  την  επιτυχή  έκβαση μιας  εγχειρήσεως.

Σε ορισμένες καταστάσεις, μία διεξοδική  και  επαρκής  διαγνωστική  μεθοδολογία,  στηριζόμενη  στα  τεχνολογικά  επιτεύγματα,  δεν  είναι  δυνατή  ή  δεν  ολοκληρώνεται  πλήρως  κατά  την  προεγχειρητική  φάση. Η  διεγχειρητική  διαγνωστική,  στηριζόμενη  στην  επισκόπηση  και την ψηλάφηση  του  χειρουργού, θέτει σημαντικούς  περιορισμούς.

Η διεγχειρητική  ενδοσκόπηση  εμπλουτίζει  σημαντικά  τις  διαγνωστικές  και   θεραπευτικές  δυνατότητες  του  χειρουργού  σε  ορισμένες  περιπτώσεις. Ειδικότερα,  επωφελής  αναδεικνύεται  η  χρήση  της στον  εντοπισμό  της  εστίας  μιας  αγνώστου  προέλευσης  αιμορραγίας. Σε  καμία  περίπτωση  δεν  αντικαθιστά  την  προεγχειρητική  διαγνωστική  μεθοδολογία  και  αποτελεί  μία  συχνά   αναπόφευκτη  συμπληρωματική  διαγνωστική  ή  θεραπευτική  εξέταση.

Η  διεγχειρητική  ενδοσκόπηση βοηθάει  σημαντικά  το  χειρουργό  στη  λήψη  αποφάσεων  για  το  σχεδιασμό,  το  είδος  και  την  έκταση  της  χειρουργικής  επέμβασης, η οποία ήδη   βρίσκεται  σε  εξέλιξη.

Η  εφαρμογή  της δεν  σημαίνει απώλεια  χρόνου,  παρά συμβάλλει  σημαντικά  στη  συντόμευση  μιας  αποτελεσματικής  χειρουργικής  επέμβασης. Για την υλοποίησή της, απαραίτητη  θεωρείται  η  συνεργασία  με  ομάδα  ιατρών της ενδοσκοπικής  μονάδας  ή  η  εφαρμογή  της  μεθόδου   από  τον  ίδιο  το  χειρουργό.

Οι  ενδείξεις  για   τη  διεγχειρητική  ενδοσκόπηση προσδιορίζονται σε  μεγάλο  βαθμό από την   εκπαίδευση, την εμπειρία  και  τα  κίνητρα  του  χειρουργού. Αντενδείξεις, όταν  αυτή  κρίνεται  απαραίτητη,  δεν αναφέρονται.

Οι  επιπλοκές  από  τη  διεγχειρητική  ενδοσκόπηση  δεν  διαφέρουν  από  εκείνες  της  κλασικής  ενδοσκόπησης. Με  την  αυστηρή  τήρηση  των  καθιερωμένων  αρχών  στην  αίθουσα του χειρουργείου,  μπορούν  να  αποφευχθούν  ανεπιθύμητα  συμβάματα,  που  πιθανόν  να  συσχετίζονται  με  την  ενδοσκοπική  πράξη.

Διεγχειρητική  ενδοσκόπηση  του  λεπτού  εντέρου

Διεγχειρητική ενδοσκόπηση.

Η κλασική ενδοσκόπηση  του  λεπτού  εντέρου θεωρείται δύσκολη εξέταση από  τεχνική  άποψη, για ανατομικούς κυρίως λόγους. Το  λεπτό  έντερο,  από  το  σύνδεσμο  του  Treitz μέχρι  τον  τελικό  ειλεό,  έχει  μήκος  2 έως  3 μέτρα. Προσφύεται  στην  άνω  μεσεντέριο  αρτηρία,  με  το  μεσεντέριο  που  έχει  μήκος  μόνο  15 cm. Ως  αποτέλεσμα, σχηματίζονται   πολλές αγκύλες, οι οποίες σε  συνδυασμό  με  την  ελευθερία  κινήσεων  του  λεπτού  εντέρου δυσχεραίνουν την  προώθηση του ενδοσκοπίου  μέσα  από  αυτό.

Η  διεγχειρητική  ενδοσκόπηση  του  λεπτού  εντέρου χρησιμοποιείται για τη διαγνωστική διερεύνηση  και  την  αντιμετώπιση  των  αιμορραγιών  του  πεπτικού  σωλήνα  από  άγνωστη  αιτία. Υπολογίζεται  ότι  σε  95%  των  ασθενών  με  αιμορραγία του πεπτικού,  η  θέση  και  η  αιτία  της  αποκαλύπτονται  με την  εφαρμογή  της  γαστροσκόπησης,  της  κολοσκόπησης,  της  αγγειογραφίας  και  του  σπινθηρογραφήματος. Μόνο  σε  ένα  μικρό  αριθμό  ασθενών,  η  αιτία  της  αιμορραγίας  εστιάζεται  στο  λεπτό  έντερο (10%).

Η  διεγχειρητική  ενδοσκόπηση  αποτελεί  την  πιο  αξιόπιστη  μέθοδο  για  τον  επακριβή  εντοπισμό και τη θεραπεία  των  βλαβών  εκείνων  που  προκαλούν  την  αιμορραγία  στο   λεπτό  έντερο, εφόσον  δεν  είναι  εμφανείς  με  τη  διεγχειρητική  επισκόπηση  και την ψηλάφηση. Στη  συντριπτική τους πλειοψηφία οι βλάβες αποτελούν αγγειακές  ανωμαλίες.

Η  διεγχειρητική  ενδοσκόπηση συνήθως υλοποιείται με  τα  εύκαμπτα  ενδοσκόπια  που  εισέρχονται  στον  εντερικό  αυλό  από  το  στόμα,  από  προϋπάρχουσες  στομίες  ή  από  μια  μικρή  εντεροτομή  που  γίνεται μέσα στο  χειρουργείο. Το ειδικό εντεροσκόπιο  των  ενηλίκων,  που  έχει  απολυμανθεί, είναι το  όργανο  εκλογής, συνεπεία του  μεγάλου  μήκους του,  ενώ  σε  μερικές περιπτώσεις επαρκεί  το  παιδικό  κολοσκόπιο. Για  τις  εντεροσκοπήσεις   που  γίνονται   από  στομίες   στο  ενδιάμεσο  του  λεπτού  εντέρου,   προτιμάται το ευρυκάναλο  γαστροσκόπιο.

Απαιτείται  ιδιαίτερη  προσοχή  κατά   τη  διέλευση  του  ενδοσκοπίου  από  το  στοματοφάρυγγα  και τον άνω οισοφαγικό σφιγκτήρα, γιατί έχει καταργηθεί η  λειτουργία  της  κατάποσης  και  εύκολα  προκαλούνται ιατρογενείς τραυματισμοί  στην  εν  λόγω  περιοχή. Η  προώθηση  του  ενδοσκοπίου  γίνεται  υπό  άμεση όραση και  διευκολύνεται με  τη  βοήθεια  ενός  λαρυγγοσκοπίου  και  την  κάμψη  της  κεφαλής.

Η  τοποθέτηση  ρινογαστρικού  σωλήνα από  την  αρχή, βοηθάει ως  οδηγός  για  τη διέλευση του  ενδοσκοπίου  δίπλα  από    τον  ενδοτραχειακό  σωλήνα  και προφυλάσσει  από  την  υπερδιάταση  του  στομάχου, η οποία ενδέχεται  να  οδηγήσει   ακόμα  και  σε  ρήξη   του  γαστρικού  τοιχώματος  ή  των  βραχειών  γαστρικών  φλεβών.

Η  προώθηση  του  ενδοσκοπίου μέχρι  το  δωδεκαδάκτυλο  είναι  προτιμότερο  να  γίνεται    πριν από τη  διάνοιξη  της  κοιλίας,  γιατί  διαφορετικά  χάνεται    η   επιπωματική   δράση  του  κοιλιακού  τοιχώματος  επί  του  στομάχου. Το  λεπτό  έντερο  μαζί  με το  μεσεντέριο  πρέπει  να  είναι  τελείως  κινητά  για  την ακώλυτη διέλευση του  ενδοσκοπίου  και  γι’  αυτό  απαιτείται  από  την  αρχή  η  λύση  όλων  των  συμφύσεων. Για  να  αποφευχθεί  η  διάταση  του  παχέος  εντέρου  από  το  χορηγούμενο  αέρα,  τοποθετείται  από  την  αρχή  της  εξέτασης  στον  τελικό  ειλεό    μαλακή  εντερολαβίδα.

Κατά  την  προώθηση  του  ενδοσκοπίου  προς  τον  τελικό  ειλεό,  υπάρχει    τάση  να  σχηματίζονται    δύο αγκύλες  του  ενδοσκοπίου,  η μια  κατά  μήκος  του  μείζονος  τόξου  του  στομάχου  και  η  άλλη  κατά  μήκος  του  μείζονος  τόξου  του  δωδεκαδακτύλου. Για  την  αποφυγή  τους,  ένας  βοηθός  τοποθετεί  το  δεξί  του  χέρι  στο  στομάχι  και  το  αριστερό του χέρι στο  δωδεκαδάκτυλο,  για  να  συγκρατεί   το  ενδοσκόπιο  ευθειασμένο. Ιδιαίτερη  προσοχή  απαιτείται  κατά  τη διέλευση του  ενδοσκοπίου  στην  οριζόντια  μοίρα  του  δωδεκαδακτύλου,  επειδή   στην  περιοχή  αυτή  πολύ  συχνά προκαλούνται ιατρογενείς  βλάβες  του  βλεννογόνου.  

Μόλις το  ενδοσκόπιο διέλθει τη δωδεκαδακτυλονηστιδική  καμπή,  ο  χειρουργός  συλλαμβάνει  την  άκρη  του  και  σε  συντονισμό  με  τους  χειρισμούς  ώθησης  του  ενδοσκόπου  προωθεί   σταδιακά  το  όργανο  προς περιφερικότερα τμήματα. Μετά  την   προώθηση  του  ενδοσκοπίου  στο  λεπτό   έντερο,  σε  μήκος  80  περίπου  cm,  το  κεντρικό  έντερο   πτυχώνεται  πάνω  στο  ενδοσκόπιο. Η  πτύχωση  αυτή  επαναλαμβάνεται,  καθώς  το  όργανο  περνά  σε    περιφερικότερες  περιοχές  του   εντέρου.

Η  προώθηση του ενδοσκοπίου  είναι  απαραίτητο  να  γίνεται υπό συνεχή άμεση  όραση, γιατί   ενδέχεται  να  προκύψουν  μικρές  τραυματικές  βλάβες  στο  βλεννογόνο, οι οποίες μετέπειτα   δυσχεραίνουν την  αξιολόγηση  των  ενδοσκοπικών  ευρημάτων.

Παθολογικά  ευρήματα  που  ανακαλύπτονται  κατά  τη  φάση  εισαγωγής  του  ενδοσκοπίου  σηματοδοτούνται  με  λεπτό  ράμμα,  που  διαπερνά  μόνο  τον  ορογόνο του εντέρου και όχι όλο το πάχος του εντερικού τοιχώματος. Αποφεύγεται  η  υπερβολική  έλξη   πάνω  στο  μεσεντέριο,  το  οποίο  ελέγχεται  περιοδικά.

Αφού προσεγγίσουμε το  τυφλό,  γίνεται  συσκότιση  του  χώρου.  Με  τη διαφανοσκόπηση  που  επιτυγχάνεται  με  το  φως  του  ενδοσκοπίου,  ελέγχεται εκ των έξω διεξοδικά το  εντερικό  τοίχωμα   σε  όλη  την  έκταση  και το μήκος του. Με  την  τεχνική  αυτή αναδεικνύονται ευκρινώς  τα  αγγεία του εντερικού  τοιχώματος  και  αποκαλύπτονται  ακόμα  και  μικρές  αγγειακές  βλάβες.

Το  λεπτό  έντερο  εξετάζεται  ενδοσκοπικά τμηματικά,  ανά  10 cm, με την παράλληλη εμφύσηση αέρα για την έκπτυξη του αυλού. Κατά την απομάκρυνση του  ενδοσκοπίου  αναρροφάται  επιμελώς  ο  ενδοαυλικός  αέρας. Ο  βοηθός  αποκλείει  τον  εντερικό  αυλό   με  το  μέσο  δάκτυλο  και  το δείκτη, τα οποία τοποθετούνται  σε  θέση  «ψαλιδιού». Με  τον  τρόπο  αυτό,   αποτρέπεται   η  διάταση  του  περιφερικού  λεπτού  εντέρου.

Κατά  την  αναρρόφηση  του  αέρα ενδέχεται να  προκύψει ιατρογενές  υποβλεννογόνιο  αιμάτωμα,  το  οποίο προσομοιάζει με τις  αγγειακές  ανωμαλίες. Η  διαφοροδιάγνωση από τις πραγματικές αγγειακές ανωμαλίες συχνά  είναι  δυσχερής  και  το δίλημμα  επιλύεται   με τη  χρήση  της  λεγόμενης  ανάστροφης  διαφανοσκόπησης. Σύμφωνα με την  τεχνική  αυτή,  διακόπτεται  το φως  του  ενδοσκοπίου  και στην  εξωτερική  επιφάνεια του  εντερικού  τοιχώματος  εστιάζεται  ισχυρή  δέσμη  φωτός. Με  τη  μεγεθυντική  ικανότητα  του  ενδοσκοπίου,  διαχωρίζεται  ευκρινώς  το  ανώμαλο  αγγειακό  δίκτυο  από  τη  μεμονωμένη  υποβλεννογόνια  αιμορραγία.

Μόλις περατωθεί η  εξέταση,  το  ενδοσκόπιο  αφαιρείται  και  η  περαιτέρω  χειρουργική  τακτική  υπαγορεύεται  από  τα  διεγχειρητικά  ευρήματα. Εφόσον  η  ανευρεθείσα βλάβη  είναι  μικρή  και  μονήρης,  επιτελείται  ελλειψοειδής  εκτομή,  ενώ επί πολλαπλών  συρρεουσών  βλαβών  προτιμάται  η  περιορισμένη  τοπική  εκτομή  του  εντέρου. Εάν  οι  βλάβες  είναι  πολλαπλές   και  διάσπαρτες  σε  μεγάλο  μήκος του εντέρου,  επιτελείται  συρραφή   από  έξω  με  ενδοσκοπική  καθοδήγηση  ή  ακόμα μπορεί να γίνει συνδυασμός  ενδοσκοπικής  θερμοπηξίας  και  εξωτερικής  συρραφής.

Διεγχειρητική  ενδοσκόπηση παχέος εντέρου

Διεγχειρητική ενδοσκόπηση.

Η  κλασική   κολοσκόπηση με τα εύκαμπτα ενδοσκόπια, σε έμπειρα χέρια, είναι μία σχετικά  εύκολη  και  προσφιλής  εξέταση  για την   αντιμετώπιση ασθενών   με διαγνωστικά  και  θεραπευτικά  προβλήματα  του  παχέος  εντέρου. Ωστόσο, σε λίγες περιπτώσεις, η  κολοσκόπηση   είναι  απόλυτα  αναγκαίο  να υλοποιείται κατά  τη  διάρκεια  μιας εγχείρησης,  προτού  ακόμα  διανοιχθεί  ή  εκταμεί  το  παχύ  έντερο.  

Συνηθέστερες καταστάσεις αποτελούν οι  μαζικές  αιμορραγίες  από τον  κατώτερο   πεπτικό  σωλήνα,  κατά  τις  οποίες  δεν έχει ολοκληρωθεί  ο  προεγχειρητικός   διαγνωστικός   έλεγχος  και  δεν  αναγνωρίζεται  η  θέση  και η  αιτία της αιμορραγίας  ακόμα  και  με  τη  διεγχειρητική επισκόπηση  και ψηλάφηση του παχέος εντέρου.

Για να υλοποιηθεί η διεγχειρητική κολοσκόπηση, απαιτείται καθαρισμός του   παχέος  εντέρου  για  την  απομάκρυνση  του  εντερικού  περιεχομένου  και του  αίματος. Για  το  σκοπό  αυτό,  ο  χειρουργός  εισάγει στο  τυφλό  μέσα  από  τον  αυλό   της  σκωληκοειδούς απόφυσης,  ή  από μικρή  εντεροτομή,  λεπτό  καθετήρα  Folley. Εγχέεται  μεγάλη  ποσότητα  ισότονων  υγρών,  τα  οποία  συμπαρασύρουν  μηχανικά  το  εντερικό  περιεχόμενο  προς  την  περιφέρεια. Αυτά  συλλέγονται  μ’ ένα σωλήνα  ευρείας  διαμέτρου, ο οποίος έχει ήδη τοποθετηθεί στο ορθό. Η  διαδικασία της  πλύσης  περατώνεται, όταν  αποβάλλονται  καθαρά  υγρά,  οπότε  ο  ενδοσκόπος  είναι  έτοιμος  να  αρχίσει  την  εξέταση.

Ο  ασθενής  τοποθετείται  σε  θέση  λιθοτομής. Μετά  τη  διάνοιξη  της  κοιλίας  και  τον  ενδελεχή  έλεγχο  του  παχέος  εντέρου  με  την  επισκόπηση  και  την  ψηλάφηση,  τοποθετείται  μαλακή  εντερολαβίδα  στον  τελικό  ειλεό. Το  κολοσκόπιο  εισάγεται διά του πρωκτού και  προωθείται  προσεκτικά  μέχρι  το  τυφλό. Σημαντική  είναι  η  βοήθεια  του  χειρουργού  με  την  καθοδήγηση  της   άκρης  του  ενδοσκοπίου  και  την  εξωτερική  υποστήριξη  του   σιγμοειδούς,  για  την  αποτροπή  σχηματισμού  τόξου,  επειδή  απουσιάζει  η  επιπωματική  δράση  του κοιλιακού   τοιχώματος.

Μόλις φθάσουμε  στο τυφλό, το ενδοσκόπιο αποσύρεται  προς  τα έξω, ενώ παράλληλα επισκοπείται  προσεκτικά  όλη  η  επιφάνεια  του  εντέρου. Επί υποψίας αγγειακής ανωμαλίας, γίνεται  συσκότιση  του  χώρου  και η ενδοσκόπηση ολοκληρώνεται με  παράλληλη  διαφανοσκόπηση  του  εντερικού  τοιχώματος εκ των έξω. Εφόσον  εντοπισθεί  η  αιμορραγούσα  βλάβη,  η  περιοχή  επισημαίνεται   με ράμμα,  το οποίο διεκβάλλεται στον  ορομυϊκό  χιτώνα.  Πριν από την  απομάκρυνση   του  κολοσκοπίου,  γίνεται  αποσυμπίεση  του  εντέρου με αναρρόφηση του αέρα,  προτού  βέβαια  απομακρυνθεί  η  εντερολαβίδα  από  τον  τελικό  ειλεό.

Η  διεγχειρητική  κολοσκόπηση  εφαρμόζεται επίσης και  σε  προγραμματισμένες  επεμβάσεις, κυρίως σε ασθενείς με προβλήματα διαγνωστικής φύσεως. Σημαντικό  πλεονέκτημα  των  καταστάσεων  αυτών  αποτελεί  η δυνατότητα προεγχειρητικής  προετοιμασίας  του παχέος  εντέρου, η οποία υλοποιείται αποτελεσματικά  με  τις  per-os  πλύσεις  του  εντέρου με ειδικά υδατικά διαλύματα.

Οι συνήθεις ενδείξεις  της μη  επείγουσας  διεγχειρητικής  κολοσκόπησης   είναι:

  1. Η μη διαγνωσθείσα διαλείπουσα  αιμορραγία  του  πεπτικού  σωλήνα.
  2. Ο εντοπισμός της  θέσης  ενός πολύποδα που έχει εξαιρεθεί, όταν  επιβάλλεται  η  εντερεκτομή  λόγω  της  κακοήθους  εξαλλαγής. 
  3. Κάθε  περίπτωση  όπου  η  προεγχειρητική ολική κολοσκόπηση είναι τεχνικά  ανέφικτη.
error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!