Select Page

Εισαγωγή

Το πάγκρεας είναι από τα πλέον δυσπρόσιτα όργανα της κοιλίας, γιατί είναι τοποθετημένο οπισθοπεριτοναϊκά και έρχεται σε στενή σχέση μ’ ένα πλήθος από άλλα ζωτικά όργανα. Έχει εγκάρσια θέση ανάμεσα στην αγκύλη του δωδεκαδακτύλου και τις πύλες του σπλήνα, με κλίση 30˚-40˚ προς τα αριστερά και πάνω. Είναι πεπλατυσμένο από μπροστά προς τα πίσω και έχει μήκος 15-20 cm, πλάτος περίπου 3-5 cm και πάχος 2-3cm. Το βάρος του φυσιολογικού παγκρέατος υπολογίζεται γύρω στα 100 gr.

Το αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος είναι νόσος κυρίως της μεγάλης ηλικίας. Υπολογίζεται ότι σε ποσοστό πάνω από 50% οι ασθενείς έχουν ηλικία μεγαλύτερη από 70 έτη κατά το χρόνο της αρχικής διάγνωσης. Αποτελεί ένα από τα συχνότερα κακοήθη νεοπλάσματα του πεπτικού συστήματος και  βρίσκεται στη δεύτερη θέση μετά το αδενοκαρκίνωμα του παχέος εντέρου. Κατέχει την πέμπτη θέση σε συχνότητα, μεταξύ όλων των νεοπλασματικών νόσων του ανθρώπου.

Έχει τη μικρότερη -5ετή- επιβίωση και αυτό, μεταξύ των άλλων, αποδίδεται στη δυσπρόσιτη ανατομική θέση του οργάνου στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, που καθιστά δύσκολη την έγκαιρη διάγνωση της νόσου, σε πρώιμη φάση. Εκτιμώντας τα συγκεντρωτικά αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας των τελευταίων ετών, καταλήγει κανείς στο απογοητευτικό συμπέρασμα: συνολική 5ετής επιβίωση 1% και για τους ασθενείς με εξαιρέσιμο νεόπλασμα 3,5%.

Η θεαματική πρόοδος στις διαγνωστικές και εγχειρητικές μεθόδους οδήγησαν κατά τα τελευταία έτη σε πιο ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Σύμφωνα με νεότερες κλινικές μελέτες, η 5ετής επιβίωση μετά από ριζική εκτομή του όγκου ανήλθε σε ποσοστό 17-37%. Για ασθενείς με όγκο < 2 cm και χωρίς μεταστατικούς περιοχικούς λεμφαδένες, η  5ετής επιβίωση κυμαίνεται μεταξύ 30% και 57%.

Ενώ η συνολική εξαιρεσιμότητα του όγκου κυμαινόταν τα τελευταία 50 έτη σε αναλογία 11% επί του συνόλου των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση, νεότερα κλινικά δεδομένα αναβιβάζουν το ποσοστό αυτό σε 20-40%. Το γεγονός αυτό αποδίδεται στη δραστική μείωση της μετεγχειρητικής  νοσηρότητας  και θνητότητας και στην εντυπωσιακή εξέλιξη των καινοτόμων απεικονιστικών εξετάσεων, όπως U/S, EUS, CT, MRI, MRCP, αγγειογραφία και ενδοσκόπηση, που συνέβαλαν  στην  πρώιμη διάγνωση της νόσου σε θεραπεύσιμο στάδιο. Κατά τα τελευταία πέντε έτη, από εξειδικευμένα χειρουργικά κέντρα αναφέρεται χειρουργική θνητότητα μετά από ριζική εκτομή του όγκου μικρότερη από 5%.

Αρχές θεραπείας του καρκίνου του παγκρέατος

Η ριζική εξαίρεση του παγκρεατικού αδενοκαρκινώματος εξαρτάται από την ανατομική του θέση στο πάγκρεας και από το στάδιο της νόσου. Όσο πιο κοντά βρίσκεται ο όγκος στη θηλή του Vater, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα της πρώιμης διάγνωσης και της ριζικής εξαίρεσης του όγκου, συνεπεία του πρόωρου αποφρακτικού ικτέρου που προκαλεί. Αντίθετα, οι όγκοι στο σώμα και στην ουρά του παγκρέατος σπάνια είναι εξαιρέσιμοι, επειδή δεν δίνουν πρώιμη συμπτωματολογία και κατά συνέπεια η διάγνωση γίνεται όψιμα σε προχωρημένο στάδιο.

Η θεραπεία που έχει τις καλύτερες προοπτικές για τον ασθενή με αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος είναι η ριζική χειρουργική εξαίρεση του όγκου. Θεμελιώδης προϋπόθεση αποτελεί, η διάγνωση της νόσου να γίνει σε ένα τέτοιο στάδιο που ο όγκος δεν έχει επεκταθεί σε γειτονικά όργανα  και δεν έχει δώσει μεταστάσεις σε περιοχικούς λεμφαδένες ή σε απομακρυσμένα όργανα.

Ο προεγχειρητικός διαγνωστικός  έλεγχος αποσκοπεί στην απεικονιστική και ιστολογική τεκμηρίωση της νεοπλασματικής νόσου στο πάγκρεας και στη σταδιοποίηση, έτσι ώστε να αξιολογηθεί η εγχειρησιμότητα (operability) και η εξαιρεσιμότητα (resectability) του όγκου.

Μετά την ολοκλήρωση του προεγχειρητικού διαγνωστικού ελέγχου, ο χειρουργός μπορεί να βρεθεί αντιμέτωπος με μία από τις παρακάτω περιπτώσεις:

1. Όγκος σίγουρα εγχειρήσιμος, με δυνατότητα βέβαιης ριζικής εκτομής.

2. Όγκος αμφίβολα εγχειρήσιμος, με μικρή πιθανότητα ριζικής εκτομής ή διενέργειας παρακαμπτηρίου επέμβασης ή μόνο ερευνητικής λαπαροτομίας ή ενδοσκοπικής αντιμετώπισης.

3. Όγκος μη ριζικά εξαιρέσιμος, με δυνατότητα ερευνητικής λαπαροτομίας και ενδοσκοπικής αντιμετώπισης.

Οι ανατομικές ιδιαιτερότητες του παγκρέατος καθιστούν το ανατομικό αυτό όργανο δυσπρόσιτο στη διαγνωστική διαλεύκανση των παθήσεών του. Η εισαγωγή νέων διαγνωστικών μεθόδων, όπως του κλασικού και του ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος, της δυναμικής αξονικής τομογραφίας, της κλασικής ή CT αγγειογραφίας, της μαγνητικής τομογραφίας (MRI), της MRCP, της ενδοσκόπησης των μικρών πόρων,  της ERCP και των συνδεόμενων με αυτή επεμβατικών τεχνικών, βελτίωσε τα μάλα τη διαγνωστική του παγκρέατος και έδωσε τεράστια ώθηση στη ριζική χειρουργική αντιμετώπιση των παθήσεών του. Οι μέθοδοι αυτές χαρακτηρίζονται από μεγάλη διαγνωστική ευαισθησία και ειδικότητα που υπερβαίνει το 90%.

Με τις απεικονιστικές, όμως, αυτές εξετάσεις η διάγνωση συνήθως  οριστικοποιείται  όταν ο  όγκος έχει υπερβεί ένα ορισμένο μέγεθος (> 2 cm), όταν δηλαδή η νόσος έχει ξεφύγει από τα ανατομικά όρια του παγκρέατος και έχει διηθήσει γειτονικά όργανα ή έχει δώσει μεταστάσεις. Δυστυχώς τότε, που είναι και η πλειονότητα των περιπτώσεων, ο όγκος κρίνεται ως μη ριζικά εξαιρέσιμος και ο ασθενής σπάνια ωφελείται ουσιαστικά από τους εκτεταμένους χειρουργικούς χειρισμούς.

Επειδή λείπουν οι κατάλληλες προληπτικές εξετάσεις, η πρώιμη διάγνωση, δηλαδή η ανακάλυψη του καρκίνου του παγκρέατος σε θεραπεύσιμο  στάδιο, στηρίζεται  στην προληπτική εξέταση ασθενών με πρώιμα κλινικά συμπτώματα και εκείνων που χαρακτηρίζονται ως υψηλού κινδύνου.

Δεδομένου ότι σε ποσοστό 90% των νεοπλασμάτων του παγκρέατος, αυτά αναπτύσσονται από το επιθήλιο του εκφορητικού συστήματος, η ακτινολογική απεικόνιση του παγκρεατικού πόρου με τη μέθοδο της Ενδοσκοπικής Ανάστροφης Χολαγγειο-Παγκρεατογραφίας (ERCP) και την MRCP, θεωρείται κεφαλαιώδους σημασίας για την πρώιμη διάγνωση, τον προεγχειρητικό σχεδιασμό και τη θεραπευτική αντιμετώπιση  της νόσου. Παράλληλα με την ERCP, μπορεί να επιτελεσθεί ένας σημαντικός αριθμός επεμβατικών ενδοσκοπικών πράξεων, όπως για παράδειγμα είναι η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή της  θηλής του Vater και τοποθέτηση ενδοπρόθεσης στο χοληδόχο και στον παγκρεατικό πόρο και η παγκρεατικοσκόπηση.

Ο συνεχώς αυξανόμενος μέσος όρος ζωής είχε ως επακόλουθο να φέρει το χειρουργό αντιμέτωπο με περισσότερους ηλικιωμένους ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος. Η ανάγκη εφαρμογής συμβατικών διαγνωστικών και θεραπευτικών μεθόδων, που περιορίζουν την έκταση και την επιβάρυνση από το εγχειρητικό τραύμα, είναι επιτακτική στην αντιμετώπιση ασθενών υψηλού εγχειρητικού κινδύνου, με πολλά και σύνθετα προβλήματα υγείας. Η εφαρμογή των κοινών και των προωθημένων ενδοσκοπικών τεχνικών προβάλλει σήμερα παγκοσμίως ως μια πολλά υποσχόμενη θεραπευτική λύση στην ομάδα αυτή των ασθενών.

Οισοφαγο-γαστρο-δωδεκαδακτυλοσκόπηση

Παθολογικά ευρήματα από το ανώτερο πεπτικό που αναδεικνύονται με την οισοφαγο-γαστρο-δωδεκαδακτυλοσκόπηση και συσχετίζονται με τον καρκίνο του παγκρέατος, είναι δηλωτικά συνήθως μιας ήδη προχωρημένης νεοπλασματικής νόσου, που δεν επιδέχεται πλέον ριζική θεραπεία. Κατά κανόνα, ο ενδοσκοπικός έλεγχος του ανωτέρου πεπτικού προηγείται της ERCP. Συχνά ανακαλύπτονται ευρήματα που προσδιορίζουν το είδος και τον τρόπο της  θεραπευτικής αντιμετώπισης του καρκίνου του παγκρέατος.

Οι κιρσοί στο θόλο του στομάχου, χωρίς την παρουσία κιρσών στον οισοφάγο, αποδίδονται στη θρόμβωση ή την πίεση της σπληνικής φλέβας από τον όγκο και το σχηματισμό περιοχικής πυλαίας υπέρτασης. Ενδέχεται να υπάρχει διήθηση του βλεννογόνου του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου από τον καρκίνο του παγκρέατος. Η υπερπλασία των αδένων του Brunner στο βολβό και στην κατιούσα μοίρα του δωδεκαδακτύλου παρατηρείται στη χρόνια παγκρεατίτιδα  και όχι στον καρκίνο του παγκρέατος. Η οιδηματώδης πάχυνση των  βλεννογονικών πτυχών της 2ης μοίρας του δωδεκαδακτύλου, συχνά αποδίδεται στη λεμφαγγειακή διασπορά της  νεοπλασματικής νόσου. Η άκαμπτη και ανένδοτη στένωση της 2ης μοίρας του δωδεκαδακτύλου και η πίεση εκ των έξω με ταυτόχρονη προβολή επί του οπισθίου τοιχώματος του στομάχου, δηλώνουν μία προχωρημένη νόσο που ήδη έχει ξεφύγει από τα ανατομικά όρια του παγκρέατος.

ERCP

Η ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) αποτελεί  ένα συνδυασμό ενδοσκοπικής και ακτινολογικής μεθόδου, για τη διάγνωση και θεραπεία των παθήσεων του χοληφόρου δικτύου και του παγκρέατος.

Σε ασθενείς με υποψία για αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος, αρχικά με το ενδοσκόπιο πλαγίας οράσεως επισκοπείται  η θηλή του Vater, η περιληκυθική περιοχή και η 2η μοίρα του δωδεκαδακτύλου για ενδεχόμενη διήθηση του  βλεννογόνου από το υποκείμενο νεόπλασμα του παγκρέατος ή την παρουσία πρωτοπαθούς νεοπλάσματος στην περιοχή αυτή. Σε μία τέτοια ύπαρξη λαμβάνεται βιοπτικό υλικό για ιστολογική τεκμηρίωση.

Όταν η θηλή του Vater προβάλλει πολυποειδώς και έχει επιφανειακή εξέλκωση του βλεννογόνου, η διάγνωση του πρωτοπαθούς καρκινώματος τεκμηριώνεται ιστολογικά  με τη λήψη βιοπτικού υλικού από την ύποπτη βλάβη με ειδική λαβίδα μέσω του ενδοσκοπίου. Όχι σπάνια, το πρωτοπαθές νεόπλασμα της θηλής του Vater αναπτύσσεται ενδοπορικά, οπότε η μακροσκοπική της εμφάνιση είναι φυσιολογική. Σε μια τέτοια περίπτωση, η διάγνωση υποβοηθείται με τη λήψη βιοπτικού υλικού μετά από ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή ή ενδοσκοπική θηλεκτομή με βρόχο πολυπεκτομής.

Ελκωτικού τύπου νεόπλασμα στην περιληκυθική περιοχή ενδεχομένως να αποτελεί πρωτοπαθές νεόπλασμα της θηλής του Vater, του παρακείμενου βλεννογόνου του δωδεκαδακτύλου ή και ακόμη διήθηση κατά συνέχεια ιστού από κακόηθες νεόπλασμα της τελικής μοίρας του χοληδόχου πόρου ή της αρχικής μοίρας του παγκρεατικού πόρου. Πολύ συχνά είναι δύσκολο να προσδιοριστεί ακόμα και ιστολογικά η αρχική προέλευση των νεοπλασμάτων αυτών, γεγονός καθοριστικό για το είδος της  θεραπείας και την πρόγνωση της νόσου.

Υπολογίζεται ότι 70% των αδενοκαρκινωμάτων του παγκρέατος αναπτύσσεται από το επιθήλιο του μείζονος παγκρεατικού πόρου, ενώ 30% από το επιθήλιο των παραπλεύρων κλάδων του εκφορητικού δικτύου του παγκρέατος. Με την ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) απεικονίζονται ακτινολογικά,  με τη μεγαλύτερη δυνατή ευκρίνεια, μεταβολές στο εύρος και την πορεία του παγκρεατικού και χοληδόχου πόρου και έτσι συμπεραίνεται έμμεσα η παρουσία καρκίνου παγκρέατος.

Στα 2/3 των περιπτώσεων των ασθενών με αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος αναδεικνύονται παθολογικά ευρήματα από την απεικόνιση του χοληδόχου πόρου, συνήθως στενωτικού τύπου, επειδή αυτό περιβροχίζεται ή διηθείται από το παρακείμενο νεόπλασμα.

Το αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος που αναπτύσσεται στην αγκιστροειδή απόφυση, στο μικρό πόρο του Santorini και στους παράπλευρους κλάδους,  δύσκολα αποκαλύπτεται σε πρώιμη φάση. Με την προϊούσα αύξηση του όγκου, ασκείται πίεση επί του κύριου παγκρεατικού πόρου, που οδηγεί αρχικά σε στένωση και αργότερα σε πλήρη απόφραξη. Παράλληλα, προσβάλλεται η ενδοπαγκρεατική μοίρα του χοληδόχου πόρου, με αποτέλεσμα να δημιουργηθεί αρχικά στένωση και αργότερα πλήρης απόφραξη («Double duct sign»).

Η παλίνδρομη σκιαγράφηση του παγκρεατικού πόρου (ERP) είναι δυνατή στο 94%, του χοληδόχου πόρου (ERC) στο 97 % και η ταυτόχρονη απεικόνιση και των δύο πόρων (ERCP) στο 90% των ασθενών με αδενοκαρκίνωμα παγκρέατος.

Η διαγνωστική ακρίβεια της ERCP στον καρκίνο του παγκρέατος είναι εξαιρετικά μεγάλη και υπερβαίνει εκείνη του υπερηχογραφήματος (κλασικό και ενδοσκοπικό), της αξονικής τομογραφίας, της μαγνητικής τομογραφίας, της MRCP και της αγγειογραφίας. Η ευαισθησία της  μεθόδου υπερβαίνει το 90% και συγκριτικά είναι υψηλότερη των άλλων απεικονιστικών μεθόδων, ενώ η ειδικότητα κυμαίνεται μεταξύ 80 και 90%.

Κατά την απεικόνιση του παγκρεατικού πόρου σε ασθενείς με καρκίνο παγκρέατος, αναγνωρίζονται διάφοροι τύποι χαρακτηριστικών μεταβολών, οι συνηθέστεροι από τους οποίους είναι οι εξής:

  1. Πλήρης αποκοπή του πόρου.
  2. Στένωση, με ή χωρίς προστενωτική διάταση του πόρου.
  3. Νεκρωτικός τύπος.
  4. Προοδευτική λέπτυνση του πόρου με κωνοειδή απόληξη.

Ο  τύπος των ακτινομορφολογικών αλλοιώσεων εξαρτάται από την ανατομική θέση του όγκου στο πάγκρεας. Κάθε φορά που το νεόπλασμα εντοπίζεται στην περιοχή της  κεφαλής, το συχνότερο εύρημα είναι η στένωση του πόρου, ενώ σε εντοπισμό του στην περιοχή του σώματος και της ουράς, αναδεικνύεται πλήρης αποκοπή σε 80% των περιπτώσεων. Κυστική διάταση των παραπλεύρων κλάδων απαντάται ως συνοδό εύρημα, κυρίως σε μεγάλη στένωση του κύριου παγκρεατικού πόρου, με προτίμηση στην περιοχή της  κεφαλής του παγκρέατος.

Η  διαγνωστική αξία της ERCP συμπληρώνεται με την αναρρόφηση παγκρεατικού υγρού για βιοχημική και κυτταρολογική εξέταση. Τα αποτελέσματα έχουν σχέση με την εμπειρία του επεμβατικού ενδοσκόπου. Σε καρκίνο παγκρέατος τα αληθώς θετικά ευρήματα από την κυτταρολογική εξέταση του παγκρεατικού υγρού κυμαίνονται μεταξύ 50-60 %. Συμπληρωματικές εξετάσεις του παγκρεατικού υγρού, όπως για παράδειγμα ο προσδιορισμός διαφόρων νεοπλασματικών δεικτών και ογκογονιδίων, έχουν διαγνωστικό και επιστημονικό ενδιαφέρον.

Οι διαγνωστικές δυνατότητες της ERCP διευρύνονται και ενδυναμώνονται με τη λήψη βιοπτικού και κυτταρολογικού υλικού από τον κύριο παγκρεατικό πόρο με καθετήρα που στην άκρη του φέρει ψήκτρα ή με ειδική λαβίδα βιοψίας. Έχουν όμως το δυνητικό κίνδυνο πρόκλησης αιμορραγίας από τον παγκρεατικό πόρο ή παγκρεατίτιδας.

Από τα παραπάνω συμπεραίνεται ότι η ERCP ενδείκνυται σε κάθε ασθενή, για τον οποίο τα κλινικά ευρήματα και οι άλλες σύγχρονες απεικονιστικές μέθοδοι εμβάλλουν στην υποψία καρκίνου παγκρέατος. Αδιαμφισβήτητα είναι η εξέταση που έχει τη μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα για την τεκμηρίωση της διάγνωσης.  Είναι η μόνη εξέταση που παρέχει τη δυνατότητα διάγνωσης του πρώιμου καρκίνου παγκρέατος σε χρόνο όπου δύναται να εφαρμοστεί επιτυχώς μία ριζική θεραπευτική χειρουργική επέμβαση, με ελπιδοφόρα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.

Μειονέκτημα της μεθόδου αποτελεί ο επεμβατικός της χαρακτήρας και οι εν δυνάμει επιπλοκές, όπως είναι η παγκρεατίτιδα και η χολαγγειίτιδα . Σε ποσοστό < 5% των ασθενών, δεν είναι δυνατή η υλοποίηση της ERCP, συνήθως λόγω αδυναμίας ενδοσκοπικής προσέγγισης της θηλής του Vater, όπως για παράδειγμα συμβαίνει μετά  από χειρουργικές επεμβάσεις στο ανώτερο πεπτικό.

Η μετά ERCP παγκρεατίτιδα απαντάται σε ποσοστό 1-3% των ασθενών και κατά κανόνα εκδηλώνεται μόνο με  υπεραμυλασαιμία, η οποία δεν έχει καμία αξιόλογη κλινική επίπτωση. Τα συμβάματα της παγκρεατίτιδας ελαχιστοποιούνται με τη χρήση μη ιονικών σκιαγόνων ουσιών, τη βελτίωση της τεχνικής και την τήρηση αυστηρών προδιαγραφών και κανόνων ασφαλείας της μεθόδου.

Η χολαγγειίτιδα   αναπτύσσεται όταν ενίεται σκιαγόνος ουσία στα ενδοηπατικά χοληφόρα, κεντρικότερα της στένωσης του χοληδόχου πόρου. Εκδηλώνεται σε ποσοστό που κυμαίνεται μεταξύ 10-20% των ασθενών, με πόνο, πυρετό και ρίγος. Κάθε φορά που στα πλαίσια της διαγνωστικής διαλεύκανσης ενός ικτερικού συνδρόμου με ERCP, αναδεικνύεται στένωση του χοληδόχου πόρου από καρκίνο παγκρέατος και προστενωτική διάταση του χοληφόρου δικτύου, εντός του οποίου έχει ενεθεί  σκιαγόνος  ουσία, τοποθετείται απαραίτητα εσωτερική ενδοπρόθεση, για την αποτροπή της  ιατρογενούς μικροβιακής χολαγγειίτιδας. Με τον τρόπο αυτό αποκαθίσταται η ανεμπόδιστη ροή της  χολής προς το δωδεκαδάκτυλο, υποχωρεί σύντομα ο ίκτερος και ο ασθενής ανακουφίζεται από το βασανιστικό κνησμό.

Η τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης δεν κρίνεται απαραίτητη όταν, μέσα στις επόμενες  24 ώρες από την υλοποίηση της ERCP, προγραμματίζεται η οριστική παροχέτευση του χοληφόρου δικτύου με άλλο τρόπο (χολοεντερική αναστόμωση, ριζική εκτομή του όγκου). Στην πράξη, όμως, η ERCP και η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης γίνονται στη φάση της  διαγνωστικής διερεύνησης της νόσου, πολλές ημέρες ή ακόμη και εβδομάδες προτού ολοκληρωθεί η απόφαση για το είδος της  οριστικής θεραπείας.

Αδιαμφισβήτητα, η MRCP αποτελεί μια καινοτόμο θεαματική απεικονιστική μέθοδο, που αποτυπώνει με μεγάλη ευκρίνεια το χοληφόρο δένδρο και το εκφορητικό σύστημα του παγκρέατος. Επειδή δεν έχει επεμβατικό χαρακτήρα στερείται πλήρως επιπλοκών και γι’ αυτό έχει υποσκελίσει σε μεγάλο βαθμό την ERCP, που γίνεται μόνο για διαγνωστικούς λόγους.

Συνοψίζοντας, στην κλινική πράξη επί σχετικών ενδείξεων, μετά το κοινό υπερηχογράφημα προτείνεται από την αρχή η πραγματοποίηση MRI/MRCP. Επί ισχυρής υποψίας για αδενοκαρκίνωμα παγκρέατος, προς τεκμηρίωση και σταδιοποίηση της νεοπλασματικής νόσου, επιτελείται ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα που ταυτόχρονα μπορεί να περιλαμβάνει και λήψη βιοπτικού υλικού υπό υπερηχογραφική πλοήγηση. Η διαγνωστική ERCP και οι συνδεόμενες με αυτή επεμβατικές τεχνικές (π.χ. παγκρεατικοσκόπηση, στοχευόμενη βιοψία) έχουν θέση μόνο στις περιπτώσεις εκείνες που τα ευρήματα των άλλων απεικονιστικών εξετάσεων είναι ασαφή και διατηρείται η υποψία για υποβόσκουσα νεοπλασματική νόσο του παγκρέατος.

Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS)

Με το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα γίνεται ευκρινής και λεπτομερής απεικόνιση του παγκρέατος, των πόρων του και των γειτονικών οργάνων διαμέσου του αυλού του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου, χωρίς να εμποδίζονται οι υπέρηχοι από τον υπερκείμενο αέρα ή το λίπος.

Ενδοπαγκρεατικές νεοεξεργασίες με σαφώς περιγεγραμμένα στρογγυλά ή ακανόνιστα όρια και με ανώμαλη υπόηχο δομή, είναι υψηλής υποψίας για την ύπαρξη ενός κακοήθους νεοπλάσματος. Επιπρόσθετα υπερηχογραφικά ευρήματα, όπως είναι η πίεση επί του παγκρεατικού πόρου και η προστενωτική διάταση των πόρων, ενισχύουν την υποψία μιας λανθάνουσας κακοήθειας.

Με το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα γίνεται αξιόπιστα η προεγχειρητική σταδιοποίηση του όγκου, επειδή απεικονίζεται με αξιόλογη ευκρίνεια και σαφήνεια η τυχόν επέκταση του όγκου στα γειτονικά ζωτικά όργανα κατά συνέχεια ιστού. Παρ’ όλα αυτά, με τις  υπάρχουσες σημερινές δυνατότητες του ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος δεν είναι πάντοτε δυνατό να προσδιορισθεί με απόλυτη ακρίβεια προεγχειρητικά η ριζική εξαιρεσιμότητα του όγκου, ειδικότερα όταν υπάρχει αρχόμενη διήθηση των μεσεντερίων αγγείων και της πυλαίας φλέβας.

Οι σύγχρονοι ενδοσκοπικοί υπερηχογράφοι χαρακτηρίζονται από εικόνες υψηλής ευκρίνειας και πιστότητας. Διαθέτουν ευρύ κανάλι εργασίας, μέσω του οποίου, υπό υπερηχογραφική πλοήγηση, γίνεται με βελόνη στοχευόμενη βιοψία από ύποπτες νεοπλασματικές αλλοιώσεις του παγκρέατος. 

Εντυπωσιακό επίτευγμα της σύγχρονης βιοϊατρικής τεχνολογίας αποτελεί η κατασκευή μικροσκοπικών ηχοβολέων, οι οποίοι προωθούνται μέσα από το κανάλι εργασίας του ενδοσκοπίου και εισέρχονται μέσα στον κύριο παγκρεατικό πόρο. Από τη θέση αυτή γίνεται άμεσο υπερηχογράφημα του παγκρέατος, ικανό να αποκαλύψει πολύ πρώιμες βλάβες του οργάνου. Οι τεχνολογικές αυτές εξελίξεις ανοίγουν καινούργιους ορίζοντες στη διαγνωστική προσέγγιση των παθήσεων του παγκρέατος.

Ενδοσκοπική παροχέτευση του παγκρεατικού πόρου

Η  τοποθέτηση ενδοπρόθεσης στον παγκρεατικό πόρο διαμέσου της θηλής του Vater χρησιμοποιήθηκε αρχικά για τη θεραπεία της χρόνιας παγκρεατίτιδας, εφόσον συνυπήρχε στένωση του κύριου παγκρεατικού πόρου. Με το θεραπευτικό αυτό χειρισμό, οι ασθενείς ανακουφίζονται σημαντικά από τον πόνο  και βελτιώνουν τους παράγοντες θρέψης, σημειώνοντας μάλιστα και ανάκτηση του σωματικού βάρους.

Κατ’ επέκταση, η θεραπευτική αυτή μέθοδος χρησιμοποιήθηκε ανακουφιστικά και σε ασθενείς με καρκίνο παγκρέατος, για τη γεφύρωση της στένωσης του παγκρεατικού πόρου που προκαλείται από το νεόπλασμα. Σε κάθε περίπτωση που η ενδοπρόθεση βρίσκεται σε λειτουργική θέση, παρακάμπτεται η στενεμένη περιοχή του παγκρεατικού πόρου και έτσι διατηρείται η εξωκρινής λειτουργία του οργάνου.

Επιπρόσθετα, με την αποσυμπίεση του διατεταμένου παγκρεατικού πόρου, επιτυγχάνεται σημαντική ανακούφιση από τον πόνο. Επίσης, με τον χειρισμό αυτό μειώνονται στο ελάχιστο τα επεισόδια οξείας παγκρεατίτιδας αποφρακτικού τύπου, που συμβαίνουν λόγω της ανάπτυξης του όγκου. Περαιτέρω προοπτικές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες θα σταθμίσουν τα οφέλη από τους κινδύνους της  μεθόδου και θα αποφανθούν μελλοντικά για τη χρηστικότητά της στην κλινική πράξη.

Παγκρεατικοσκόπηση

Η μικροενδοσκόπηση του χολοπαγκρεατικού συστήματος απέκτησε τα τελευταία έτη περίοπτη θέση στη διάγνωση και τη θεραπεία των παθήσεων του χοληφόρου δικτύου και του παγκρέατος. Τεράστια ώθηση στον τομέα αυτό έδωσαν οι θεαματικές τεχνολογικές βελτιώσεις των λεπτών εύκαμπτων βιντεοενδοσκοπίων, που εισάγονται από το κανάλι εργασίας των κοινών ενδοσκοπίων. Αυτά διαθέτουν δικό τους ξεχωριστό κανάλι εργασίας και η άκρη τους πλοηγείται με εξωτερικούς χειρισμούς από τον ίδιο εξεταστή – ενδοσκόπο.  Ενώ η χολαγγειοσκόπηση αποτελεί καθιερωμένη μέθοδο στην τρέχουσα κλινική πράξη, η παγκρεατικοσκόπηση, αντίθετα, βρίσκεται σε μια φάση αξιολόγησης.

Ενδείξεις: Η άμεση ενδοσκόπηση του παγκρεατικού πόρου, σε όλο το μήκος, με εύκαμπτα ενδοσκόπια μικρής  διαμέτρου και η δυνατότητα λήψης βιοπτικού υλικού, παρέχουν τη δυνατότητα της άμεσης διάγνωσης των δυσπλαστικών αλλοιώσεων και των νεοπλασματικών παθήσεων σε μια πρώιμη φάση, κατά  την οποία είναι εφικτή η εφαρμογή μιας ριζικής θεραπείας.

Οι περιγεγραμμένες ενδοαυλικές εξεργασίες όπως αναδεικνύονται στην παγκρεατογραφία (ERP) αποτελούν ένδειξη για παγκρεατικοσκόπηση και ιστολογική ταυτοποίηση με τη λήψη υλικού βιοψίας. Άλλη ένδειξη είναι η μονήρης στένωση του παγκρεατικού πόρου, η φύση της οποίας δεν μπορεί να διαλευκανθεί με άλλον τρόπο.

Η κατευθυνόμενη λήψη κυτταρολογικού υλικού με ψήκτρα  υπό άμεση όραση και η ανοσοϊστοχημική μελέτη σε συνδυασμό με δοκιμασία PCR, μπορούν να δώσουν αξιόπιστες πληροφορίες για τη βιολογική συμπεριφορά των κυττάρων και την πρώιμη διάγνωση δυσπλαστικών αλλοιώσεων.

Τεχνική: Πριν από την εισαγωγή του λεπτού ενδοσκοπίου μέσα στον παγκρεατικό πόρο, προηγείται η ενδοσκοπική διατομή του παγκρεατικού σφιγκτήρα. Αυτή γίνεται στη 2η ώρα της  θηλής του Vater και σε μήκος 5 mm. Η σφιγκτηροτομή δεν είναι απαραίτητη στα βλεννώδη κυσταδενώματα, όπου το στόμιο της θηλής είναι διευρυμένο, ως συνέπεια της συνεχούς εκροής μεγάλης ποσότητας βλέννας. Όταν σχεδιάζονται θεραπευτικοί χειρισμοί στον παγκρεατικό πόρο, γίνεται και διατομή του σφιγκτήρα του χοληδόχου  πόρου, για την αποφυγή της  χολικής στάσης και της χολαγγειίτιδας.

Αποτελέσματα: Με την παγκρεατικοσκόπηση, η διάγνωση τίθεται συνήθως με βάση τα μακροσκοπικά ευρήματα και επιβεβαιώνεται ιστολογικά. Το κυσταδένωμα του παγκρέατος έχει τυπική ενδοσκοπική εικόνα με λαχνωτή αρχιτεκτονική. Τα αδενοκαρκινώματα προκαλούν στένωση του αυλού και προσδίδουν χαρακτηριστική εικόνα, με ανώμαλη, εύθρυπτη επιφάνεια και νεοαγγείωση. Οι καλοήθεις στενώσεις διαφοροποιούνται από τις κακοήθεις από τη λευκή εμφάνιση. Η διάγνωση όμως τεκμηριώνεται μόνο ιστολογικά. Τα ασαφή σκιαστικά ελλείμματα που αναδεικνύονται  στην ERP, διαφοροδιαγνωστικά μπορεί να είναι: λίθος, περιγεγραμμένο νεόπλασμα ή πρωτεϊνικό βύσμα.

Η οπτική ευκρίνεια στον παγκρεατικό πόρο βελτιώνεται σημαντικά μετά τη χορήγηση σεκρετίνης 1U / Kgr, που διεγείρει την έκκριση παγκρεατικού υγρού και έτσι συμβάλλει στη διεύρυνση του πόρου.

Ενδοσκοπική παροχέτευση χοληφόρων με ενδοπροθέσεις

Ο καρκίνος του παγκρέατος αποτελεί την πιο συχνή αιτία αποφρακτικού ικτέρου, με ποσοστό συμμετοχής 50% επί του συνόλου των ασθενών με την πάθηση αυτή. Ο καρκίνος της κεφαλής του παγκρέατος διηθεί πιο συχνά την τελική μοίρα του χοληδόχου πόρου και προκαλεί ίκτερο σε 80-90% των ασθενών.

Οι ασθενείς με μη εξαιρέσιμο νεόπλασμα του παγκρέατος και χαμηλό εγχειρητικό κίνδυνο  υποβάλλονται σε κοιλιοτομία, με σκοπό την υλοποίηση παρηγορικών παρακαμπτηρίων επεμβάσεων, όπως χολοεντερικής αναστόμωσης και γαστροεντεροαναστόμωσης. Η χειρουργική θεραπευτική προσέγγιση χαρακτηρίζεται από τρία σημαντικά πλεονεκτήματα:

  1. Λαμβάνεται βιοπτικό υλικό από τον όγκο για ιστολογική τεκμηρίωση της νόσου.
  2. Γίνεται ασφαλής αξιολόγηση της  εξαιρεσιμότητας του όγκου.
  3. Συνδυάζεται με προφυλακτική  γαστροεντεροαναστόμωση.

Η θεαματική ανάπτυξη της σύγχρονης βιοϊατρικής τεχνολογίας και η καλπάζουσα εξάπλωση των ενδοσκοπικών και άλλων προωθημένων επεμβατικών τεχνικών στον ευρύτερο χώρο της χειρουργικής έχουν επιφέρει κατά τα τελευταία έτη σημαντική αναθεώρηση των κλασικών μεθόδων διαγνωστικής προσέγγισης και θεραπευτικής διαχείρισης του καρκίνου του παγκρέατος.

Η σταδιοποίηση της νεοπλασματικής νόσου και η αποτίμηση της εγχειρησιμότητας επιτελείται σήμερα ασφαλέστερα  και ακριβέστερα με τις σύγχρονες απεικονιστικές μεθόδους (U/S, C/T, MRI, MRCP, ERCP, αγγειογραφία, ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα), χωρίς να απαιτείται απαραίτητα η ερευνητική κοιλιοτομία. Η ιστολογική τεκμηρίωση της νόσου υλοποιείται με τη λήψη βιοπτικού υλικού με ειδική βελόνη (FNA), υπό καθοδήγηση, είτε εκ των έσω με το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα ή διαδερμικά με τον αξονικό τομογράφο και τους υπερήχους. Επιπρόσθετα, λαμβάνεται κυτταρολογικό υλικό  ενδοσκοπικά με ψήκτρα από το χοληδόχο ή τον παγκρεατικό πόρο. Μόνο σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις, όταν τα απεικονιστικά ευρήματα είναι ασαφή και αντικρουόμενα, κρίνεται αναγκαία η προσφυγή στην κοιλιοτομία για τη διαγνωστική διαλεύκανση μιας ύποπτης για κακοήθεια βλάβης.

Οι παρακαμπτήριες χολοεντερικές αναστομώσεις περιλαμβάνουν κυρίως τη χολοκυστοεντεροαναστόμωση και τη χοληδοχοεντεροαναστόμωση. Αν και η χολοκυστοεντεροαναστόμωση είναι τεχνικά ευκολότερη, η συχνή διήθηση του κυστικού πόρου από τη νεοπλασματική νόσο αποτελεί αιτία δυσμενών μετεγχειρητικών αποτελεσμάτων. Κατά συνέπεια, η χοληδοχοεντεροαναστόμωση και ειδικότερα η χοληδοχονηστιδική αναστόμωση με ελεύθερη έλικα κατά Roux-en-Y αποτελούν τη χειρουργική μέθοδο πρώτης επιλογής. Για προληπτικούς λόγους, η χολοεντερική αναστόμωση συμπληρώνεται με γαστροεντεροαναστόμωση, επειδή συχνά η παρακείμενη νεοπλασία διηθεί και στενεύει το δωδεκαδάκτυλο.

Οι παρηγορικές χολοεντερικές αναστομώσεις έχουν συνολική θνητότητα 18%,  η οποία φθάνει μέχρι και 43-60%, όταν συνυπάρχουν ηπατικές μεταστάσεις. Σε μεγάλες χειρουργικές σειρές, 20% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε κοιλιοτομία  παρουσίαζε τόσο εκτεταμένη νόσο, ώστε δεν ήταν τεχνικά δυνατή η πραγματοποίηση της χολοεντερικής αναστόμωσης. Μετά από παρηγορικές χολοεντερικές αναστομώσεις παρουσιάζονται ανεπιθύμητα σοβαρά μετεγχειρητικά συμβάματα (χολαγγειίτιδα, αιμορραγία, διαπύηση τραύματος, γαστρική στάση, διαφυγή από την αναστόμωση) σε ποσοστό 20-50% των ασθενών και, τότε, η μέση διάρκεια νοσοκομειακής νοσηλείας ανέρχεται σε  έξι εβδομάδες. Η χολερυθρίνη επανέρχεται σε φυσιολογικά επίπεδα σε ποσοστό 50%, ενώ ο ίκτερος επανακάμπτει σε ποσοστό 15% των ασθενών.

Δεδομένου ότι η μέση επιβίωση μετά από παρηγορικές χειρουργικές επεμβάσεις ανέρχεται σε μόλις 5-6 μήνες, καταβλήθηκε προσπάθεια αποκατάστασης της ροής της  χολής προς το δωδεκαδάκτυλο με ενδοσκοπικό τρόπο, με την τοποθέτηση μίας ή περισσοτέρων ενδοπροθέσεων στο χοληδόχο πόρο. Αυτό  επιτεύχθηκε για πρώτη φορά το 1980 από τον Soehendra. Έκτοτε σημειώθηκαν θεαματικές πρόοδοι της μεθόδου και σημαντικές βελτιώσεις του υλικού των ενδοπροθέσεων. Ως αποτέλεσμα αυτού, οι θεραπευτικές εφαρμογές τοποθέτησης των ενδοπροθέσεων έχουν διευρυνθεί εντυπωσιακά στις παθήσεις των χοληφόρων και του παγκρέατος.

Οι χρησιμοποιούμενες ενδοπροθέσεις διαφέρουν ως προς το μήκος, το εύρος, το υλικό κατασκευής και το σχήμα τους. Ο συχνότερος σε κλινική χρήση τύπος «Amsterdam» είναι κατασκευασμένος από πολυαιθυλένιο, έχει μήκος 10 ή 12 ή 14 cm, διάμετρο 10 French και φέρει πτερύγια και οπές στα πλαϊνά του τοιχώματα.

Η κατασκευή των αυτοεκπτυσσόμενων μεταλλικών ενδοπροθέσεων αποτέλεσε μία επιπλέον εντυπωσιακή πρόοδο. Έχουν εσωτερική διάμετρο 1 cm, τοποθετούνται εύκολα και παρουσιάζουν μεγαλύτερο χρόνο λειτουργικής βατότητας. Μειονέκτημά τους αποτελεί το υψηλό κόστος, που αντισταθμίζεται όμως από τα καλύτερα και μακροβιότερα αποτελέσματα και η αδυναμία ενδοσκοπικής αφαίρεσης, εάν αυτό απαιτηθεί μελλοντικά.

Η τοποθέτηση  ενδοπρόθεσης στο χοληδόχο πόρο σε ικτερικούς ασθενείς με καρκίνο παγκρέατος επιχειρείται για δύο λόγους: α) την προεγχειρητική παροχέτευση της χολής σε εξαιρέσιμους όγκους και β) την  οριστική παρηγορική αντιμετώπιση του κακοήθους αποφρακτικού ικτέρου σε ανεγχείρητους  όγκους.

Ο ίκτερος που οφείλεται σε απόφραξη του χοληφόρου δικτύου συνοδεύεται από έκπτωση της λειτουργίας πολλών ζωτικών οργάνων. Ο ενεργειακός μεταβολισμός και η σύνθεση πρωτεϊνών επηρεάζονται αρνητικά συνεπεία της δυσλειτουργίας των ηπατοκυττάρων, της ανορεξίας, της ελαττωμένης πρόσληψης θερμίδων και του διαταραγμένου μεταβολισμού των πρωτεϊνών, των λιπών και των υδατανθράκων. Κάθε χειρουργική επέμβαση που γίνεται σε ικτερικούς ασθενείς με κακοήθη  νεοπλασία χαρακτηρίζεται από αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα, μερικώς λόγω  και των οργανικών αυτών δυσλειτουργιών.

Με την προεγχειρητική παροχέτευση της χολής βελτιώνονται σημαντικά οι προαναφερόμενες λειτουργικές παρεκτροπές και έτσι ελαχιστοποιείται η χειρουργική θνητότητα και νοσηρότητα. Η ενδοσκοπική διαδωδεκαδακτυλική παροχέτευση της χολής αποτελεί την πιο ενδεδειγμένη λύση και πλεονεκτεί έναντι της διαδερμικής διηπατικής παροχέτευσης, επειδή στερείται των επιπλοκών που συνυφαίνονται με την απώλεια της χολής και την ιατρογενή κάκωση του ήπατος. Ο ασθενής που φέρει εσωτερική ενδοσκοπική ενδοπρόθεση, μπορεί να μεταβεί στο σπίτι του για μερικές εβδομάδες. Στο διάστημα αυτό αποκαθίσταται πλήρως η ηπατική λειτουργία και αργότερα,  υπό ασφαλέστερες και ευμενέστερες συνθήκες, υποβάλλεται στην οριστική χειρουργική θεραπεία.

Σε γενικές γραμμές, όταν η τιμή της χολερυθρίνης είναι υψηλή (> 15 mgr %) και η διάρκεια του ικτέρου παρατεταμένη, η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης προεγχειρητικά αναδεικνύεται σημαντικά επωφελής αναφορικά με τη μείωση της χειρουργικής νοσηρότητας και θνητότητας. Αυτό ισχύει περισσότερο για τους ασθενείς με επηρεασμένη τη νεφρική λειτουργία και εκείνους που αντιμετωπίζουν προβλήματα δυσθρεψίας. Επιπλέον, η ενδοπρόθεση στα χοληφόρα συμβάλλει στην  αποτροπή της σηπτικής χολαγγειίτιδας μετά από ERCP και παρέχει τη δυνατότητα αναμονής μέχρι την ολοκλήρωση του απαραίτητου κλινικοεργαστηριακού ελέγχου και την απόφαση για την οριστική θεραπεία.

Η ενδοσκοπική τοποθέτηση ενδοπρόθεσης στο χοληδόχο πόρο διαμέσου της θηλής του Vater υλοποιείται με επιτυχία σε ποσοστό 90% των ασθενών και διαρκεί 30-45 λεπτά. Η άμεση ανακούφιση από τον ίκτερο και των συνοδών συμπτωμάτων (π.χ. κνησμός, ανορεξία) επιτυγχάνεται σε ποσοστό 80-95% των ασθενών. Η μέθοδος αυτή δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί στις πιο κάτω περιπτώσεις:

  1. Σε στένωση του αυλού του δωδεκαδακτύλου, λόγω πίεσης ή διήθησης από τον όγκο.
  2. Δεν είναι εφικτή η σφιγκτηροτομή.
  3. Αποτυγχάνει η διεκβολή συρμάτινου οδηγού στα κεντρικά χοληφόρα διαμέσου της στένωσης.
  4. Δεν είναι δυνατή η ενδοσκοπική προσέγγιση της  θηλής του Vater, λόγω ανατομικών μεταβολών από προηγηθείσες επεμβάσεις στο ανώτερο πεπτικό.

Η νοσηρότητα (10%) και η θνητότητα (2%), που συσχετίζονται άμεσα με καθεαυτή την ενδοσκοπική μέθοδο είναι σημαντικά μικρότερες από εκείνες που αναφέρονται κατά την πραγματοποίηση των χειρουργικών παρακαμπτήριων χολοεντερικών αναστομώσεων. Επιπλέον, ο χρόνος και το κόστος νοσηλείας είναι εξαιρετικά μικρότερα, ενώ η καταπόνηση του ασθενούς είναι ανύπαρκτη λόγω απουσίας του χειρουργικού τραύματος. Δεν απαιτείται γενική αναισθησία και δύναται να εφαρμοστεί στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς, όπου η χειρουργική επέμβαση είναι απαγορευτική, εξαιτίας του υψηλού εγχειρητικού κινδύνου. Ο μέσος χρόνος επιβίωσης των ασθενών  είναι 6 μήνες, όπως ακριβώς και με τη χειρουργική διαχείριση του προβλήματος.

Η συχνότερη και σημαντικότερη επιπλοκή των ενδοπροθέσεων είναι η απόφραξη, η οποία οφείλεται στην εναπόθεση μικροβιακών πρωτεϊνών, χολικής λάσπης, βλέννας που παράγεται από τα βλεννώδη καρκινώματα, τροφών που παλινδρομούν από το δωδεκαδάκτυλο και κοκκιώδους ή νεοπλασματικού ιστού. Η απόφραξη της ενδοπρόθεσης εκδηλώνεται με πυρετό, κνησμό και επανεμφάνιση του ικτέρου. Εν προκειμένω, επιβάλλεται η άμεση ενδοσκοπική αντικατάσταση της ενδοπρόθεσης.

Ο χρόνος λειτουργίας μιας ενδοπρόθεσης εξαρτάται εν πολλοίς από το υλικό  της κατασκευής και το εύρος της. Όσο ευρύτερη είναι η διάμετρος, τόσο μεγαλύτερος είναι και ο χρόνος λειτουργίας της. Για τις πλαστικές ενδοπροθέσεις με διάμετρο 10 French, ο μέσος χρόνος λειτουργίας ανέρχεται στους τέσσερις μήνες, ενώ για τις μεταλλικές αυτοδιατεινόμενες ενδοπροθέσεις ο μέσος χρόνος λειτουργίας ανέρχεται σε 10-20 μήνες. Η επαρκής ενυδάτωση του ασθενούς, η χορήγηση αντιβιοτικού (Ciprofloxacin  500 mgr / 24ωρο) και ουρσοδεσοξυχολικού οξέος (13-15 mgr / Kgr) επιμηκύνουν το χρόνο της λειτουργικής βατότητας μιας ενδοπρόθεσης.

Σε ασθενείς με μη ριζικά εξαιρέσιμο αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος, οι θεραπευτικοί χειρισμοί έχουν ανακουφιστικό χαρακτήρα και πρωτευόντως στοχεύουν στην αποκατάσταση της ροής της  χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Συχνά τότε τίθεται το δίλημμα: ενδοσκοπική τοποθέτηση ενδοπρόθεσης ή χολοεντερική  αναστόμωση με χειρουργικό τρόπο;

Αναμφίβολα, η απάντηση στο ερώτημα αυτό είναι δύσκολη και συναρτάται με πολυποίκιλους παράγοντες. Σαν κατακλείδα, θα πρέπει να αποτυπωθεί η θέση των περισσότερων ερευνητών που ασχολούνται με το ειδικό αυτό αντικείμενο, η οποία συνοψίζεται στα εξής:

Για μεν τους ασθενείς με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης (βραχύτερο από 6 μήνες) και εκείνους με μεγάλο εγχειρητικό κίνδυνο, ενδείκνυται η ενδοσκοπική τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης, ενώ οι ασθενείς με μεγαλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης (> 6 μήνες) και με καλή γενική κατάσταση επωφελούνται περισσότερο από τη διενέργεια παρακαμπτήριας χολοεντερικής αναστόμωσης. Για τη διαφοροποίηση των δύο αυτών ομάδων συνυπολογίζονται: η ηλικία, η ύπαρξη ηπατικών ή άλλων μεταστάσεων, η ανάπτυξη ασκίτη, τα συμπαρομαρτούντα νοσήματα, κυρίως του καρδιοαναπνευστικού και το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου.

Η στένωση του δωδεκαδακτύλου αποτελεί  μεταγενέστερη εκδήλωση της φυσικής πορείας του καρκίνου παγκρέατος. Εμφανίζεται σε ποσοστό 7% των ασθενών στους οποίους έχει τοποθετηθεί ενδοπρόθεση, μετά από διάστημα 10 μηνών. Όταν κατά την αρχική διάγνωση αναγνωρίζεται πίεση ή διήθηση του δωδεκαδακτύλου από τη νεοπλασματική μάζα, τότε προτείνεται από την αρχή η διενέργεια παρακαμπτηρίου χολοεντερικής- και γαστροεντερο- αναστόμωσης με χειρουργικό τρόπο. Σε ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου που η χειρουργική επέμβαση με γενική αναισθησία είναι απαγορευτική, η στένωση  και η απόφραξη του δωδεκαδακτύλου μπορεί να αντιμετωπιστεί ικανοποιητικά με την ενδοσκοπική τοποθέτηση ειδικών αυτοεκπτυσσόμενων μεταλλικών ενδοπροθέσεων στην αποκλεισμένη περιοχή του δωδεκαδακτύλου.