2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]
Select Page

Ο ιατρός Γεώργιος Κέκοςμε εξειδίκευση στις ενδοσκοπήσεις του γαστρεντερικού συστήματος, πραγματοποιεί με άψογο τρόπο όλες τις διαγνωστικές και θεραπευτικές μεθόδους για τη διάγνωση και τη θεραπεία των πολυπόδων του στομάχου με πολυπεκτομή, που περιγράφονται στην παρούσα ενότητα. Έχει μεγάλη εμπειρία στην ενδοσκοπική αντιμετώπιση ακόμα και των πιο σύνθετων και  πολύπλοκων πολυπόδων του στομάχου, χωρίς χειρουργείο.

Εμπιστευθείτε μας το πρόβλημά σας για μια αποτελεσματική και οριστική διευθέτηση με σύγχρονες μεθόδους θεραπείας. Η υψηλή μας επιστημονική κατάρτιση και η πολύχρονη εμπειρία εγγυώνται την άριστη λύση, γρήγορα και χωρίς ταλαιπωρία.

Ο ιατρός δέχεται και εξετάζει τους ασθενείς στο ιατρείο του, επί της οδού Κερασούντος, αριθμός 4, στην Αθήνα. Συνεργάζεται με όλες τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και, όταν χρειάζεται, νοσηλεύει τους ασθενείς σε σύγχρονες ιδιωτικές κλινικές που είναι συμβεβλημένες και με το ΕΟΠΥΥ.

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μας στο τηλέφωνο

2107486937

Εισαγωγή

Έμμισχος πολύποδας στομάχου

Έμμισχος πολύποδας στομάχου

Ως «πολύποδας» ορίζεται κάθε περιγεγραμμένη ογκόμορφη ανάπτυξη που προβάλλει μέσα στον αυλό του στομάχου, πάνω από την επιφάνεια του βλεννογόνου. Παραδοσιακά, με κριτήριο την ύπαρξη μίσχου που τους ενώνει με το γαστρικό τοίχωμα οι πολύποδες διακρίνονται σε έμμισχους (μισχωτούς), βραχύμισχους και άμισχους. Με βάση δε το δυναμικό για κακοήθη εξαλλαγή  ταξινομούνται σε νεοπλασματικούς, και μη νεοπλασματικούς.

Μερικές πολυποειδείς αλλοιώσεις μπορεί να δημιουργηθούν από την παρουσία υποβλεννογονίων ή τοιχωματικών όγκων. Εν τούτοις, όπως ισχύει στο παχύ και στο λεπτό έντερο, με τον όρο  «πολύποδας παχέος εντέρου» αναφερόμαστε κατ’ εξοχήν στις αλλοιώσεις που αναπτύσσονται από το επιθήλιο του γαστρικού βλεννογόνου. Οι επιθηλιακοί πολύποδες αυτοί μπορεί να είναι νεοπλασματικοί (αδενώματα ή καρκινώματα) και μη νεοπλασματικοί (υπερπλαστικοί, νεανικοί, φλεγμονώδεις και αμαρτωματώδεις).

Άμισχος πολύποδας στομάχου

Άμισχος πολύποδας στομάχου

Μια ξεχωριστή κατηγορία μη νεοπλασματικών πολυπόδων του στομάχου είναι οι λεγόμενοι κυστικοί πολύποδες, οι οποίοι παριστούν κυστική εκφύλιση των αδενίων του στομάχου. Αυτοί συνήθως είναι πολλαπλοί, εντοπίζονται συνήθως στο σώμα και στο θόλο του στομάχου, έχουν μέγεθος που δεν ξεπερνούν τα 10mm, ανιχνεύονται συχνά σε άτομα που λαμβάνουν πραζόλες για μεγάλο χρονικό διάστημα και δεν εγκυμονούν καμία επικινδυνότητα. Τις πιο πολλές φορές δεν χρήζουν καμίας θεραπείας.

Από όλους τους πολύποδες το μεγαλύτερο κλινικό ενδιαφέρον κατέχουν εκείνοι που αναπτύσσονται από τα αδενικά κύτταρα του εντερικού επιθηλίου, οι οποίοι αναφέρονται και ως «αδενωματώδεις πολύποδες» ή απλά ως «αδενώματα». Αυτά έχουν γίνει αντικείμενο εντατικής μελέτης τα τελευταία χρόνια, επειδή πολλά από αυτά εξαλλάσσονται προς αδενοκαρκίνωμα.

Επίπεδος πολύποδας στομάχου

Επίπεδος πολύποδας στομάχου

Πρέπει να αναφερθεί ότι δεν είναι όλα τα αδενώματα προεξέχοντες πολύποδες. Μερικά αδενώματα είναι επίπεδα και μπορούν  να προσδιοριστούν μόνο με την ιστολογική εξέταση ή τις καινοτόμες ενδοσκοπικές τεχνικές υψηλής ανάλυσης, που συνδυάζονται και με μεγεθυντική χρωμοενδοσκόπηση. Αυτά τα αδενώματα αναφέρονται ως «επίπεδα αδενώματα».

Σε σύγκριση με τους πολύποδες του παχέος εντέρου, οι πολύποδες του στομάχου (και γενικότερα του ανώτερου πεπτικού συστήματος) εμφανίζονται ολιγότερο συχνά. Σε ασθενείς που για διαφόρους λόγους υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπικό ή ακτινολογικό έλεγχο του ανώτερου πεπτικού, η συχνότητα περιγράφεται σε 2-4%. Οι πολύποδες του στομάχου απαντώνται στη μέγιστη πλειονότητα μετά την τέταρτη ή την πέμπτη δεκαετία της ζωής.

Οι θεαματικές πρόοδοι της διαγνωστικής και θεραπευτικής ενδοσκόπησης του πεπτικού συστήματος με τα εύκαμπτα ενδοσκόπια συνέβαλαν στην κατανόηση σε βάθος της φυσικής πορείας των πολυπόδων του στομάχου. Επειδή ο ενδοσκόπος μακροσκοπικά αναγνωρίζει μόνο πολυποειδείς αλλοιώσεις, η παθολογοανατομική διάγνωση και η περαιτέρω αντιμετώπιση καθορίζονται μόνο μετά την πολυπεκτομή, τη βιοψία και την κυτταρολογική εξέταση.

Ταξινόμηση επιθηλιακών βλαβών του γαστρεντερικού σωλήνα (Paris 2012).

Η παθολογοανατομική σταδιοποίηση της επιθηλιακής νεοπλασίας του γαστρεντερικού σωλήνα πραγματοποιήθηκε στη συνάντηση των Παρισίων (2002) με σκοπό την επίτευξη ομοφωνίας μεταξύ των Δυτικών και Ιαπωνικών προτύπων ιστολογικής ανάλυσης και ενδοσκοπικής αντιμετώπισης των επιθηλιακών βλαβών. Οι παραπάνω προσπάθειες έκαναν φανερό ότι, πέρα από την κλασική αντίληψη tης αλληλουχίας πολύποδα-καρκίνου, υπάρχουν και μη πολυποειδείς βλάβες (επίπεδες – flat, εμβυθισμένες – depressed) με μεγαλύτερη τάση νεοπλασματικής εξαλλαγής, αλλά δυσκολότερα ανιχνεύσιμες ενδοσκοπικά, στις οποίες είναι δυνατή η de novo  ανάπτυξη κακοήθειας.

Σύμφωνα με την ταξινόμηση των Παρισίων (2002) οι επίπεδες βλάβες που αναπτύσσονται από το επιθήλιο του βλεννογόνου του γαστρεντερικού σωλήνα ταξινομούνται στις ακόλουθες κατηγορίες:

  • I) Πολυποειδείς (protruded)
  • II) Επίπεδες (flat)
  • III) Εσκαμμένες (excavated)

Με κριτήριο την ύπαρξη μίσχου, οι πολυποειδείς βλάβες (protruded – κατηγορία Ι) διακρίνονται σε: α) (Ip) έμμισχες ή μισχωτές (pedunculated) όταν έχουν μεγάλο-διακριτό μίσχο,  β) (Isp) βραχύμισχες (subpedunculated) όταν έχουν μόλις σημαινόμενο μικρό μίσχο και γ) (Is) άμισχες (sessile) όταν στερούνται τελείως μίσχου. Η ταξινόμηση των Παρισίων συγκρίνει το ύψος της προβάλλουσας βλεννογονικής βλάβης με εκείνο της κλειστής λαβίδας βιοψίας, η οποία ως γνωστόν έχει ύψος 2,5mm. Οι βλάβες εκείνες που εξέχουν περισσότερο από το ύψος της λαβίδας χαρακτηρίζονται ως άμισχες.

Οι επίπεδες βλάβες (flat – κατηγορία ΙΙ) ενδοσκοπικά ορίζονται  ως εκείνες που έχουν προεξέχον ύψος μικρότερο από το μισό της οριζόντιας διαμέτρου  και ιστολογικά ως αυτές που το κάθετο πάχος είναι μικρότερο από το μισό του πάχους του παρακείμενου υγιούς βλεννογόνου.

Κάθε επίπεδη βλάβη της κατηγορίας ΙΙ, ανάλογα με τα μακροσκοπικά μορφολογικά χαρακτηριστικά, υποδιαιρείται στις ακόλουθες πέντε (5) υποκατηγορίες:

  • (0-ΙΙa) επίπεδη επηρμένη (flat elevation of mucosa),
  • (0-ΙΙb) τελείως επίπεδη (flat mucosal change),
  • (0-IIc) επίπεδη με εμβάθυνση στο κέντρο (mucosal depression),
  • (0-IIa+c) επίπεδη επηρμένη βλάβη με κεντρική εμβάθυνση (flat elevation with central depression)
  • (0-IIa+Is) επίπεδη επηρμένη βλάβη με ανασηκωμένο σε πλατιά βάση όζο (flat elevation with raised broad-based nodule).

Τέλος, οι εσκαμμένες επίπεδες βλάβες (excavated – κατηγορία ΙΙΙ) φέρουν στο κέντρο τους εξέλκωση, που τις πιο πολλές φορές είναι δηλωτικό διηθητικού καρκινώματος.

Έχει διαπιστωθεί ότι το 1/3 των αδενωμάτων αφορούν επίπεδες, μη πολυποειδείς βλάβες, οι οποίες έχουν διακριτά χαρακτηριστικά από τους γνωστούς μέχρι σήμερα έμμισχους ή άμισχους αδενωματώδεις πολύποδες. Πολλές επιδημιολογικές μελέτες από όλο τον κόσμο δείχνουν την εξαιρετικά μεγάλη συχνότητα των επίπεδων αδενωμάτων κατά τον επιμελή ενδοσκοπικό έλεγχο του γαστρεντερικού σωλήνα με τα σύγχρονα ενδοσκόπια υψηλής ανάλυσης, που έχουν δυνατότητα μεγέθυνσης και χρωμοενδοσκόπησης.

Η φυσική πορεία των επίπεδων αδενωμάτων δεν είναι εντελώς γνωστή. Πολλοί πάντως υποστηρίζουν βάσιμα πως αυτά έχουν πιο επιθετικό καρκινικό δυναμικό και μεγαλύτερη τάση εξαλλαγής σε κακοήθεια συγκρινόμενα με τους κοινούς αδενωματώδεις πολύποδες, αφού φέρουν πιο συχνά υψηλόβαθμη δυσπλασία και διηθητικό καρκίνωμα (14% έναντι 8%). Επιπλέον, στις επίπεδες βλάβες μπορεί να αναπτυχθεί de novo καρκίνωμα.

Οι επίπεδες βλάβες που έχουν μεγάλη πιθανότητα να υποκρύπτουν διηθητικό καρκίνωμα έχουν τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

  1. Στο κέντρο φέρουν εμβάθυνση ή  εξέλκωση.
  2. Παρουσιάζουν εισολκή, σκληρία και ακαμψία κατά την αναρρόφηση αέρα από τον αυλό.
  3. Δεν υπεγείρεται ο βλεννογόνος κατά τη σύλληψη με λαβίδα βιοψίας (non lifting sigh, «αρνητικό σημείο σκηνής»).
  4. Έχουν διαταραγμένο πρότυπο κατανομής των κρυπτών (pit pattern).
  5. Τα χείλη είναι ανώμαλα κυκλικά ή αστεροειδή.

Αδιαμφισβήτητα οι επίπεδες βλάβες ανιχνεύονται δυσκολότερα ενδοσκοπικά. Για την ενδοσκοπική εντόπιση των επίπεδων βλαβών ο ενδοσκόπος πρέπει να είναι εξοικειωμένος με τις ιδιαιτερότητές τους. Πολύ συχνά τα επίπεδα αδενώματα μακροσκοπικά είναι πιο ερυθρωπά, έχουν διαταραγμένη διαγραφή του αγγειακού δικτύου και παρουσιάζουν ευθρυπτότητα, με αυτόματη ή προκλητή αιμορραγία. Στις επίπεδες επηρμένες βλάβες ο αλλοιωμένος βλεννογόνος και οι πτυχές είναι παχιές ή έχουν ανώμαλη διαμόρφωση, ενώ στα επίπεδα αδενώματα που έχουν εμβάθυνση το περιβάλλον τοίχωμα είναι παραμορφωμένο τοπικά.

Μόλις ανιχνευθεί μια περιοχή ύποπτη για επίπεδη βλεννογονική αλλοίωση,  γίνεται  λεπτομερής συμπληρωματικός έλεγχος με μεγεθυντική χρωμοενδοσκόπηση με ενδοσκόπια υψηλής ευκρίνειας. Η χρωστική που συνήθως χρησιμοποιείται είναι η ινδική καρμίνη (indigo carmine)  σε πυκνότητα 0,1-0,4%. Η χρωστική αυτή διεισδύει στις βλεννογονικές εσοχές και εντομές και καθιστά τα όρια της βλάβης ευδιάκριτα και σαφή.

Γενικά περί πολυπόδων

Αιτιοπαθογένεια

Το τοίχωμα του στομάχου, όπως και ολόκληρου του γαστρεντερικού σωλήνα αποτελείται από τέσσερις (4) ευδιάκριτους επάλληλους χιτώνες, οι οποίοι από μέσα προς τα έξω είναι οι εξής:

  1. Βλεννογόνος (επιθήλιο, χόριο, βλεννογόνιος μυϊκή στιβάδα)
  2. Υποβλεννογόνιος
  3. Μυϊκός (έσω κυκλοτερής, έξω επιμήκης μυϊκή στιβάδα)
  4. Ορογόνος

Τα αδενώματα αναπτύσσονται από τα αδενικά κύτταρα του γαστρικού επιθηλίου. Αναφορικά με τη γένεσή τους, η επικρατούσα άποψη είναι ότι αυτά δημιουργούνται όταν διαταράσσονται οι φυσιολογικοί μηχανισμοί του κυτταρικού πολλαπλασιασμού και ανανέωσης στις αδενικές κρύπτες  του εντερικού επιθηλίου. Φυσιολογικά τα αδενικά επιθηλιακά κύτταρα πολλαπλασιαζόμενα αποπίπτουν αενάως στο γαστρικό αυλό και ανανεώνονται συνεχώς. Ο κυτταρικός πολλαπλασιασμός κανονικά πραγματοποιείται αποκλειστικά στη βάση της αδενικής κρύπτης και  όσο τα κύτταρα μεταναστεύουν προς την επιφάνεια του αυλού διαφοροποιούνται και τερματίζεται ο πολλαπλασιασμός.

Στα αδενώματα, η οργανωμένη και αυστηρά ελεγχόμενη διαδικασία του κυτταρικού πολλαπλασιασμού διαταράσσεται και αντί να περιορίζεται μόνο στη βάση της αδενικής κρύπτης, επιτελείται σε ολόκληρη την έκταση του αδένα. Τα ατύπως πολλαπλασιαζόμενα αδενικά κύτταρα αναμειγνύονται με τα φυσιολογικά επιθηλιακά κύτταρα, δίνοντας γένεση σε νέες παθολογικές κρύπτες και έτσι δημιουργούνται τα αδενώματα. Όσο αυτά μεγαλώνουν σε μέγεθος, τα κύτταρα γίνονται δυσπλαστικά, ύστερα εξαλλάσσονται προς καρκινικά και τελικά δημιουργούνται τα αδενοκαρκινώματα.

Τα καρκινικά κύτταρα διεισδύουν προς τα βαθύτερα ιστικά στρώματα και κατόπιν διηθούν τα αιμοφόρα αγγεία και λεμφαγγεία, οπότε διασπείρονται στους λεμφαδένες και δίνουν μεταστάσεις σε απομακρυσμένα όργανα.

Παθολογοανατομία

Σωληνώδες αδένωμα

Σωληνώδες αδένωμα

Οι αδενωματώδεις πολύποδες με βάση την αρχιτεκτονική των αδενίων και το ποσοστό της λαχνώδους μορφολογίας διακρίνονται στους εξής ιστολογικούς τύπους: α) σωληνώδεις, β) λαχνωτοί και γ) σωληνολαχνωτοί. Οι σωληνώδεις χαρακτηρίζονται ιστολογικά από στενά διαπλεγμένα με διακλαδώσεις αδένια (κρύπτες), που φέρουν δυσπλασία και χωρίζονται μεταξύ τους από άλλοτε άλλη ποσότητα χορίου. Οι κρύπτες συχνά παρουσιάζουν ομοιογένεια ενώ σπανιότερα παρατηρείται πλήρης ανομοιογένεια με διακλαδώσεις, αναδιπλώσεις και κυστική διάταση. Οι λαχνωτοί φέρουν επιμήκη αδένια με μορφή δακτύλου, που επεκτείνονται από την επιφάνεια προς το κέντρο του πολύποδα χωρίς πολλές διακλαδώσεις. Οι σωληνολαχνωτοί παρουσιάζουν μικτό φαινότυπο.

Λαχνωτό αδένωμα

Λαχνωτό αδένωμα

Σύμφωνα με την ιστολογική ταξινόμηση των νεοπλασμάτων του γαστρεντερικού σωλήνα που προτάθηκε από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, για να χαρακτηριστεί ένας αδενωματώδης πολύποδας ως αμιγώς λαχνωτός ή σωληνώδης θα πρέπει να έχει τουλάχιστον αδένια με χαρακτηριστικά της μίας ή της άλλης μορφής τουλάχιστον σε ποσοστό 80%, Έτσι λοιπόν, ως λαχνωτοί χαρακτηρίζονται οι πολύποδες που εμφανίζουν λαχνώδη διαμόρφωση σε ποσοστό τουλάχιστον 80% του πολύποδα, ενώ οι σωληνώδεις χαρακτηρίζονται εκείνοι των οποίων η λαχνώδης μορφολογία δεν υπερβαίνει το 20%. Τέλος, πολύποδες με όμοια ή σχεδόν όμοια αναλογία σωληνώδους και λαχνώδους συστατικού χαρακτηρίζονται ως σωληνολαχνωτοί.

Δυσπλασία

Όλα τα αδενώματα εξ ορισμού αποτελούνται από δυσπλαστικό επιθήλιο που χαρακτηρίζεται από διαταραγμένη κυτταρική διαφοροποίηση και αναγέννηση, με αποτέλεσμα τον αυξημένο αριθμό κυττάρων στις αδενικές κρύπτες με υπερχρωματικούς και επιμηκυμένους πυρήνες.

Παραδοσιακά, η δυσπλασία βαθμονομείται ανάλογα με τα κυτταρολογικά και αρχιτεκτονικά χαρακτηριστικά σε τρεις κατηγορίες: α) ήπια ή ελαφρά, β) μέτρια και γ) σοβαρή ή βαριά. Τα αδενώματα με ελαφρά δυσπλασία έχουν πυρήνες που διατηρούν την πολικότητα, είναι υποχρωματικοί και λίγο μεγαλύτεροι του φυσιολογικού. Στη μέτρια δυσπλασία παρατηρείται κυτταροβρίθεια των αδενίων, που εμφανίζουν στιβαδωτή διάταξη, ποικιλομορφία και πυρήνια, ενώ ο αριθμός των βλεννωδών κυττάρων μειώνεται. Στη σοβαρή δυσπλασία η ποικιλομορφία και τα πυρήνια των αδενικών κυττάρων είναι περισσότερα, ενώ το κλάσμα πυρήνας/κυτταρόπλασμα είναι μεγαλύτερος.

Μετά τη συναινετική πρόταση της Βιέννης (2007), ο τρόπος ταξινόμησης της δυσπλασίας αναθεωρήθηκε και  έτσι σήμερα οι βαθμίδες δυσπλασίας των αδενωμάτων ταξινομούνται στις εξής τέσσερις κατηγορίες:

  1. Αρνητική για ενδοεπιθηλιακή δυσπλασία
  2. Χαμηλόβαθμη δυσπλασία
  3. Υψηλόβαθμη δυσπλασία
  4. Υποβλεννογόνιο καρκίνωμα.

Η υψηλόβαθμη δυσπλασία ιστολογικά χαρακτηρίζεται από σημαντικές αλλοιώσεις σε κυτταρικό επίπεδο και διαταραχή της αρχιτεκτονικής που αντιστοιχούν σε αυτές που παρατηρούνται στο καρκίνωμα και γι’ αυτό ονομάζεται καρκίνωμα in situ ή ενδοβλεννογόνιο καρκίνωμα.

Διαφοροποίηση

Με την αναθεωρημένη ταξινόμηση αναγνωρίζονται τέσσερις (4) βαθμοί διαφοροποίησης των καρκινικών κυττάρων, ήτοι: G1, G2, G3, G4. Ο βαθμός G1 χαρακτηρίζεται από καλά διαφοροποιημένα καρκινικά κύτταρα, ο G2 από μετρίως διαφοροποιημένα, ο G3 από φτωχά (χαμηλά) διαφοροποιημένα και ο G4 από αδιαφοροποίητα κύτταρα.

Μέγεθος. Με βάση το μέγεθος οι πολύποδες ταξινομούνται σε τρεις αδρές κατηγορίες: α) μικρότεροι από 1cm, β) μεταξύ 1-2cm και γ) μεγαλύτεροι από 2cm. Η πλειοψηφία των πολυπόδων έχει μέγεθος μικρότερο από 1cm. Οι πολύποδες με μέγεθος μεγαλύτερο από 2cm απαντώνται συχνότερα σε άτομα προχωρημένης ηλικίας και σε πληθυσμούς με υψηλό επιπολασμό καρκίνου.

Είδη πολυπόδων

Μολονότι ως «πολύποδας» με την ευρεία έννοια θεωρείται κάθε περιγεγραμμένη προβάλλουσα ανάπτυξη, καλοήθης ή κακοήθης, στον όρο αυτόν συνήθως συμπεριλαμβάνονται οι υπερπλαστικοί πολύποδες, τα αδενώματα, οι φλεγμονώδεις πολύποδες όπως επίσης οι μεσεγχυματικοί και αμαρτωματώδεις πολύποδες.

Υπερπλαστικοί πολύποδες

Υπερπλαστικός πολύποδας

Υπερπλαστικός πολύποδας

Ο πιο συνηθισμένος τύπος γαστρικού πολύποδα είναι ο υπερπλαστικός, ο οποίος ανευρίσκεται 8 έως 10 φορές συχνότερα από τον αδενωματώδη. Οι υπερπλαστικοί ή αναγεννητικοί πολύποδες αποτελούν περίπου το 40% των καλοήθων όγκων του στομάχου και το 75%-90% όλων των πολυπόδων του στομάχου. Είναι ομαλοί, με ελαφρά λοβιώδη επιφάνεια και κατανέμονται ομοιομερώς σε όλη την έκταση του στομάχου.

Οι υπερπλαστικοί πολύποδες του στομάχου μπορεί να είναι μονήρεις ή πολλαπλοί, με ή χωρίς μίσχο, με μέγεθος πού ποικίλλει από λίγα χιλιοστά μέχρι και 2 εκατοστά, συνηθέστερα όμως κάτω του 1 εκατοστού. Σε ποσοστό 30% των ασθενών είναι πολλαπλοί. Ο μονήρης μπορεί να εντοπίζεται σε οποιοδήποτε μέρος του στομάχου, ενώ οι πολλαπλοί πολύποδες συγκεντρώνονται σε ένα μέρος αυτού, συχνότερα στο πυλωρικό άντρο.

Δεν είναι νεοπλασματικοί, αλλά αποτελούν το αποτέλεσμα χρονιάς φλεγμονής και εκφυλιστικής υπερπλασίας σε περιοχή γαστρίτιδας. Τα προεξάρχοντα ιστολογικά χαρακτηριστικά είναι η υπερπλασία των επιφανειακών βλεννωδών κυττάρων του γαστρικού βλεννογόνου, με διήθηση από ινώδη και φλεγμονώδη κύτταρα. Κυτταρική ατυπία δεν παρατηρείται ή είναι μικρή και συνήθως αφορά σε μεγάλου μεγέθους υπερπλαστικούς πολύποδες. Αυτό ίσως συμβαίνει σε ένα μικρό ποσοστό, όπου η ιστολογική εικόνα είναι μικτή, δηλαδή υπερπλαστικού και αδενωματώδους πολύποδα.

Μεγάλος υπερπλαστικός πολύποδας με εξαλλαγή

Μεγάλος υπερπλαστικός πολύποδας με εξαλλαγή

Ενδιαφέρον παρουσιάζει, κατά πόσον οι υπερπλαστικοί πολύποδες του στομάχου μπορούν να εξαλλαγούν σε κακοήθεις. Μολονότι υπάρχουν διαφορετικές απόψεις, τα σημερινά δεδομένα της κλινικής έρευνας συνηγορούν με την άποψη ότι οι πολύποδες αυτοί δεν αποτελούν προκαρκινική κατάσταση, με εξαίρεση τις μικτές μορφές που φέρουν και αδενωματώδη στοιχεία. Ο κίνδυνος κακοήθους εξαλλαγής των υπερπλαστικών μικτών πολυπόδων είναι μικρός. Στην κατηγορία αυτή των πολυπόδων διαπιστώνεται εστιακή εξαλλαγή σε ποσοστό 2,1% και δυσπλασία σε ποσοστό 4%.

Ωστόσο, ενδιαφέρον είναι το φαινόμενο ότι οι υπερπλαστικοί πολύποδες του στομάχου μολονότι δεν είναι προκαρκινωματώδεις βλάβες, αυτοί καθ’ εαυτοί, έχει διαπιστωθεί ότι περίπου στο 10% των περιπτώσεων συνυπάρχει καρκίνωμα κάπου στο στομάχι, αν και είναι γνωστό ότι οι δύο αυτές παθολογικές οντότητες είναι ανεξάρτητες και δεν συσχετίζονται μεταξύ τους. Η συνύπαρξη αυτή είναι συμβαίνει συχνότερα με τους αδενωματώδεις  πολύποδες. Αυτό είναι σχετικό με το φαινόμενο ότι η ατροφική γαστρίτιδα, η μεγαλοβλαστική αναιμία και η εντερική μεταπλασία του βλεννογόνου του στομάχου συνδυάζονται με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης υπερπλαστικών πολυπόδων και καρκινώματος του στομάχου. Επομένως, έχει σημασία να τονισθεί ότι, όταν διαγιγνώσκονται υπερπλαστικοί πολύποδες στο στομάχι, πρέπει να δίδεται η ανάλογη προσοχή για τυχόν συνύπαρξη με καρκίνωμα και για την πιθανότητα να αναπτυχθεί στο μέλλον. Πάντως, σε ένα μικρό ποσοστό, με την πάροδο του χρόνου, οι πολύποδες αυτοί υποστρέφονται ή και εξαφανίζονται.

Αδενωματώδεις πολύποδες

Αδενωματώδης πολύποδας

Αδενωματώδης πολύποδας

Οι αδενωματώδεις πολύποδες του στομάχου είναι περίπου 4 φορές λιγότερο συχνοί από ό,τι οι υπερπλαστικοί. Αποτελούν το 9,8% των καλοήθων όγκων του στομάχου. Παρουσιάζουν μικρές λαχνώδεις προσεκβολές και  ανευρίσκονται πιο συχνά στο άντρο και είναι μονήρεις.

Είναι νεοπλασματικοί, συνήθως χωρίς μίσχο. Εμφανίζουν κακοήθη εξαλλαγή σε ποσοστό που κυμαίνεται ευρέως από 6% έως 7,5% και θεωρούνται ως προκαρκινική κατάσταση. Επειδή συχνά οι αδενωματώδεις πολύποδες  έχουν μεγάλο μέγεθος κατά το χρόνο της αρχικής διάγνωσης, κάθε πολύποδας που έχει διάμετρο μεγαλύτερη από 2 cm, είναι συνήθως αδενωματώδης.

Αναπτύσσονται σε οποιοδήποτε μέρος του στομάχου και περισσότερο σε αχλωρυδρικό στομάχι με ατροφική γαστρίτιδα και εντερική μεταπλασία του βλεννογόνου. Ιστολογικά είναι παρόμοιοι με τους αδενωματώδεις πολύποδες του παχέος εντέρου και διαιρούνται σε σωληνώδη αδενώματα (tubular) και σε λαχνωτά (villous). Ορισμένες περιπτώσεις είναι μικτού τύπου (σωληνολαχνωτά). Τα αδενώματα μπορεί να εξαλλαγούν, ακολουθώντας τη συνέχεια: δυσπλασία, καρκίνωμα in situ, διηθητικό καρκίνωμα, με τον ίδιο μηχανισμό που συμβαίνει στα αδενώματα του παχέος εντέρου. Η συχνότητα εξαλλαγής αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου. Αναφέρεται ποσοστό 50-70% και είναι μεγαλύτερο στα λαχνωτά αδενώματα.

Επίσης, η συνύπαρξη καρκινώματος σε άλλο μέρος του στομάχου αναφέρεται σε μεγάλο ποσοστό, ιδιαίτερα με τους λαχνωτούς πολύποδες. Η συνύπαρξη αυτή είναι διπλάσια από ό,τι στους υπερπλαστικούς πολύποδες. Οι αδενωματώδεις πολύποδες του στομάχου μπορεί να συνυπάρχουν με υπερπλαστικούς ή και με φλεγμονώδεις πολύποδες.

Φλεγμονώδεις πολύποδες

Φλεγμονώδεις πολύποδες

Φλεγμονώδεις πολύποδες

Οι φλεγμονώδεις πολύποδες του στομάχου είναι καλοήθεις πολύποδες, που ανευρίσκονται σε όλες τις περιοχές του πεπτικού σωλήνα. Δεν είναι πολύ συχνοί και συνήθως είναι μονήρεις. Τις περισσότερες φορές εμφανίζονται σαν σκληρή υπέγερση του βλεννογόνου, αλλά μπορεί να αναπτυχθούν και σε μέγεθος μερικών εκατοστών, σπάνια με μικρό μίσχο. Είναι βλάβες των ενηλίκων, έχουν όμως αναφερθεί και σε μικρά παιδιά. Ιστολογικά, αποτελούνται κυρίως από ινώδη στοιχεία με διήθηση με ηωσινόφιλα, λεμφοκύτταρα και πολυάριθμα αγγεία. Η αιτιολογία τους είναι άγνωστη, πιθανότατα όμως είναι αποτέλεσμα ανάπτυξης κοκκιώδους ινώδους ιστού ως αποτέλεσμα εξέλκωσης του βλεννογόνου. Σύμφωνα με άλλη θεωρία, η ανάπτυξη τους είναι αλλεργικής αιτιολογίας.

Διάχυτη πολυποδίαση του στομάχου

Πολυποδίαση στομάχου

Πολυποδίαση στομάχου

Ο όρος διάχυτη πολυποδίαση χρησιμοποιείται, όταν ένα μεγάλο μέρος ή ολόκληρο το στομάχι καλύπτεται από πολλούς πολύποδες. Είναι σπάνια κατάσταση και μπορεί να περιλαμβάνει αδενωματώδεις ή υπερπλαστικούς πολύποδες ή και από τους δύο. Συνήθως, είναι 4-5 πολύποδες συγκεντρωμένοι σε μια περιοχή του στομάχου, κυρίως στο πυλωρικό άντρο. Για τον κίνδυνο εξαλλαγής των πολυπόδων αυτών ή τη συνύπαρξη καρκινώματος σε άλλο μέρος του στομάχου, ισχύουν όσα αναφέρθηκαν πιο πάνω.

Άλλες μορφές πολυπόδων

Οι μεσεγχυματικοί και οι αμαρτωματώδεις όγκοι ανευρίσκονται σπανιότερα. Οι περισσότεροι από αυτούς καλύπτονται με φυσιολογικό γαστρικό βλεννογόνο και όταν έχουν μικρό μέγεθος, δεν παρουσιάζονται με σαφή εικόνα πολύποδα. Όταν, όμως, μεγαλώσουν αρκετά, εμφανίζονται με μίσχο, που αποτελείται από το φυσιολογικό γαστρικό βλεννογόνο και τον υποβλεννογόνιο μυϊκό χιτώνα του στομάχου. Τα μεγάλα λειομυώματα του στομάχου εμφανίζουν συχνά στην επιφάνειά τους ελκωτικό κρατήρα, ο οποίος ενδέχεται να αποτελεί την εστία μιας μαζικής αιμορραγίας.

Θα πρέπει να τονισθεί ότι ένας μεγάλος γαστρικός κιρσός ενδέχεται να εκληφθεί εσφαλμένα ως γαστρικός πολύποδας, με κίνδυνο πρόκλησης μαζικής αιμορραγίας κατά  την προσπάθεια βιοψίας ή της ενδοσκοπικής αφαίρεσης με βρόχο πολυπεκτομής.

Σύνδρομα πολυποδίασης του στομάχου

Οικογενής πολυποδίαση

Οικογενής πολυποδίαση

Πολλαπλοί πολύποδες στο στομάχι μπορεί να αναπτυχθούν σε συνδυασμό με ένα από τα σύνδρομα πολλαπλής πολυποδίασης του πεπτικού σωλήνα. Τα σημαντικότερα από αυτά τα σύνδρομα είναι τα εξής:

  1. Νεανική πολυποδίαση του πεπτικού σωλήνα
  2. Σύνδρομο Peutz-Jeghers
  3. Οικογενής πολυποδίαση
  4. Σύνδρομο Gardner

Κλινική εικόνα

Πολύποδας στομάχου με αιμορραγία

Πολύποδας στομάχου με αιμορραγία

Περίπου 50% των καλοηθών όγκων του στομάχου είναι ασυμπτωματικοί και ανακαλύπτονται τυχαία στη γαστροσκόπηση ή τον ακτινολογικό έλεγχο που γίνεται για διάφορους λόγους. Τα κλινικά συμπτώματα, όταν υπάρχουν, είναι σχεδόν κοινά για όλες τις μορφές. Πάντως, εξαρτώνται περισσότερο από το μέγεθος του όγκου, από τη θέση του στο στομάχι, από το αν είναι εξελκωμένος ή όχι και, λιγότερο, από τον ιστολογικό τύπο. Ο καλοήθεις όγκοι του στομάχου έχουν την τάση να εξελκούνται. Αποτέλεσμα είναι τα συμπτώματα έλκους, όπως πόνος, δυσπεπτικά ενοχλήματα και αιμορραγία. Η αιμορραγία μπορεί να είναι μικροσκοπική και εκδηλώνεται με σιδηροπενική αναιμία. Αυτό συμβαίνει περισσότερο στους αδενωματώδεις πολύποδες και στους μεγάλους υπερπλαστικούς. Οι μεσεγχυματικοί όγκοι (λειομυώματα κ.λπ.) συνήθως εξελκούνται στην κορυφή και μπορεί να παρουσιασθούν με μαζική αιμορραγία. Όταν ο όγκος είναι μεγάλου μεγέθους τα συμπτώματα μπορεί να είναι αίσθημα βάρους και δυσπεπτικά ενοχλήματα. Όταν ο πολύποδας εντοπίζεται κοντά στον πυλωρό, μπορεί να υπάρχουν φαινόμενα απόφραξης της γαστρικής εξόδου, συνήθως περιοδικά, και όταν είναι κοντά στο καρδιακό στόμιο, μπορεί να υπάρχει δυσφαγία.

Διάγνωση

Ενδοσκόπηση

Ενδοσκόπηση

Οι μισοί περίπου από τους καλοήθεις όγκους του στομάχου είναι ασυμπτωματικοί και διαγιγνώσκονται τυχαία μετά από ακτινολογικό έλεγχο ή γαστροσκόπηση, που γίνονται για άλλη αιτία. Οπωσδήποτε, η γαστροσκόπηση υπερέχει του βαριούχου γεύματος στη διάγνωση των βλαβών αυτών του στομάχου. Οι αδενωματώδεις πολύποδες έχουν αρκετά χαρακτηριστική όψη με ή χωρίς μίσχο και με βλεννογόνο ερυθηματώδη. Οι λαχνωτοί πολύποδες έχουν επίσης χαρακτηριστική λαχνωτή εμφάνιση. Οι υπερπλαστικοί πολύποδες είναι μικρότεροι, συνήθως 4-5 μαζί, τις περισσότερες φορές χωρίς μίσχο. Οι μεσεγχυματικοί όγκοι προβάλλουν στον αυλό από τον υποβλεννογόνο, έχουν ομαλή εμφάνιση με υπερκείμενο φυσιολογικό βλεννογόνο, εκτός εάν υπάρχει εξέλκωση, που συνήθως εντοπίζεται στην κορυφή. Όλοι αυτοί οι όγκοι δεν συνοδεύονται από διήθηση της παρακείμενης περιοχής και είναι εύθρυπτοι και μαλακοί κατά την επαφή με το γαστροσκόπιο, πράγμα που δεν συμβαίνει στα καρκινώματα.

Διάγνωση πολυπόδων με ενδοσκόπιο υψηλής ανάλυσης

Διάγνωση πολυπόδων με ενδοσκόπιο υψηλής ανάλυσης

Μολονότι οι καλοήθεις όγκοι του στομάχου έχουν ορισμένα ενδοσκοπικά και ακτινολογικά χαρακτηριστικά, καλούμαστε να απαντήσουμε, εάν πράγματι είναι καλοήθεις ή όχι. Η γαστροσκοπική βιοψία και η λήψη υλικού με ψήκτρα για κυτταρολογική εξέταση δεν λύνει πάντα το πρόβλημα, παρά μόνον η ιστολογική εξέταση ολόκληρου του πολύποδα, όταν αφαιρείται ενδοσκοπικά, σε συνδυασμό με την ενδοσκοπική εμφάνιση της βλάβης. Για τους υποβλεννογόνιους μεσεγχυματικούς όγκους, η συνηθισμένη γαστροσκοπική βιοψία δεν αποδίδει, εκτός εάν υπάρχει εξέλκωση, οπότε λαμβάνονται ιστοτεμαχίδια από την παρυφή αυτής, που μπορεί να θέσουν τη διάγνωση. Η ενδοσκοπική υπερηχοτομογραφία βοηθάει με μοναδικό τρόπο στη διαλεύκανση των πολυποδοειδών βλαβών του στομάχου, ιδιαίτερα των υποβλεννογονίων.

Με τη χρήση των καινοτόμων βιντεοενδοσκοπίων προηγμένης γενιάς και την εφαρμογή ειδικών ενδοσκοπικών τεχνικών, ο ενδοσκοπικός έλεγχος του ανωτέρου πεπτικού στις μέρες μας είναι πληρέστερος και το ποσοστό των διαφυγόντων επίπεδων βλεννογονικών νεοπλασματικών αλλοιώσεων ελαχιστοποιείται δραστικά. Σαν τέτοιες  καινοτόμες τεχνολογικές πρόοδοι και προωθημένες τεχνικές είναι η μεγεθυντική υψηλής ευκρίνειας ενδοσκόπηση (high definition magnification endoscopy), η χρωμοενδοσκόπηση (chromoendoscopy), η στενής ζώνης απεικόνιση (narrow band imaging), η συνεστιακή ενδοσκόπηση (confocal endoscopy), η συνεστιακή laser  ενδοσκόπηση με χρήση μικροσκοπίας (confocal laser microscopic endoscpy), το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα, τα ενδοσκόπια με διευρυμένη γωνία όρασης (wide angle endoscopy) και η αναστροφή (retroflexion) της άκρης του ενδοσκοπίου κατά 180 μοίρες για τον έλεγχο αθέατων περιοχών.

Θεραπεία

Πολυπεκτομή

Πολυπεκτομή

Η ενδοσκοπική εκτομή ενός γαστρικού πολύποδα αποτελεί κατά κύριο λόγο διαγνωστική εξέταση και δευτερευόντως μια θεραπευτική πράξη.

Όταν σ’ έναν πολύποδα του παχέος εντέρου διαγνωσθεί πρώιμος καρκίνος, η πολυπεκτομή συχνά αποτελεί και την οριστική θεραπεία. Αυτό, όμως, δεν ισχύει και στους γαστρικούς πολύποδες. Για όλους τους πολύποδες του στομάχου ενδείκνυται σε γενικές γραμμές η πολυπεκτομή, εφόσον φυσικά αυτό είναι τεχνικά εφικτό και ασφαλές. Η πολυπεκτομή αντενδείκνυται, όταν υπάρχει ισχυρή υποψία για υποκείμενο καρκίνωμα.

Πριν εισαχθεί η γαστροσκόπηση, η μοναδική θεραπεία των καλοήθων όγκων του στομάχου ήταν η χειρουργική αφαίρεση. Σε μερικές περιπτώσεις ασθενών με μεγάλο χειρουργικό κίνδυνο και με καλοήθη ακτινολογική εικόνα γινόταν στενή παρακολούθηση. Με την ενδοσκόπηση όμως υπάρχει η δυνατότητα άμεσης εποπτείας και λήψης βιοψιών, αλλά και ενδοσκοπικής αφαίρεσης. Ωστόσο, πρέπει να αναφερθούν τα παρακάτω, όσον αφορά τη σύγχρονη αντιμετώπιση των πολυπόδων του στομάχου:

  1. Πολύποδες που προκαλούν συμπτώματα (αιμορραγία, απόφραξη) πρέπει να αφαιρούνται, κατά προτίμηση ενδοσκοπικά.
  2. Ασυμπτωματικοί έμμισχοι πολύποδες πρέπει να αφαιρούνται ενδοσκοπικά, όταν αυτό είναι δυνατόν. Διαφορετικά, με χειρουργική επέμβαση.
  3. Ασυμπτωματικοί άμισχοι πολύποδες πρέπει αρχικά να γίνεται βιοψία ή να αφαιρούνται. Η αντιμετώπιση στη συνέχεια εξαρτάται από την ιστολογία, το μέγεθος και τον αριθμό των πολυπόδων, ειδικότερα: α) Εάν δεν είναι νεοπλασματικοί, δεν είναι απαραίτητη η παρακολούθηση. β) Εάν είναι αδενωματώδεις μονήρεις ή λίγοι και μικρότεροι των 2cm, πρέπει να αφαιρούνται ενδοσκοπικά εφόσον αυτό είναι δυνατόν, και στη συνέχεια ο ασθενής να παρακολουθείται περιοδικά με γαστροσκόπηση. Εάν είναι αδενωματώδεις, μικρότεροι των 2cm, αλλά πολλαπλοί, πρέπει να αφαιρούνται ενδοσκοπικά εφόσον αυτό είναι δυνατόν, διαφορετικά συνιστάται χειρουργική επέμβαση. Εάν ο πολύποδας είναι αδενωματώδης και μεγαλύτερος των 2cm, πρέπει να αφαιρείται, είτε ενδοσκοπικά είτε χειρουργικά και οι αποφάσεις για τη μετέπειτα διαχείριση λαμβάνονται μόλις βγει το αποτέλεσμα της ιστολογικής ανάλυσης.
  4. Οι επίπεδες επιθηλιακές βλάβες του στομάχου αφαιρούνται με ειδικές προχωρημένες ενδοσκοπικές τεχνικές, που είναι: α) η ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή (EMR) και β) η ενδοσκοπική υποβλεννογόνια εκτομή (ESD).

Πολυπεκτομή

Η τεχνική της πολυπεκτομής είναι όμοια μ’ εκείνη που περιγράφηκε στους πολύποδες του παχέος εντέρου. Συγκριτικά, οι ενδοσκοπικοί χειρισμοί είναι πιο ευχερείς στο στομάχι, επειδή υπάρχει μεγάλος ενδογαστρικός χώρος. Το ενδοσκόπιο πλάγιας όρασης χρησιμοποιείται για την αφαίρεση των πολυπόδων που εντοπίζονται στο θόλο και στην καρδιακή μοίρα του στομάχου, επειδή η άκρη του κοινού ενδοσκοπίου πρόσθιας όρασης στην περιοχή αυτή θα πρέπει να είναι σε θέση αναστροφής, γεγονός που δυσχεραίνει σημαντικά τους ενδοσκοπικούς χειρισμούς.

Επειδή ο γαστρικός βλεννογόνος είναι πιο παχύς και έχει πλουσιότερη αιμάτωση, σε σύγκριση με το βλεννογόνο του παχέος εντέρου, ο κίνδυνος της αιμορραγίας είναι μεγαλύτερος μετά την ενδοσκοπική αφαίρεση ενός πολύποδα από το στομάχι. Αντίθετα, ο κίνδυνος της διάτρησης είναι μικρότερος. Πολλοί ενδοσκόποι, για λόγους ασφαλείας, πριν από την ενδοσκοπική πολυπεκτομή ενίουν στη βάση του μίσχου του πολύποδα αραιωμένο διάλυμα αδρεναλίνης ή τοποθετούν ενδοσκοπικά clips ή ειδικό αιμοστατικό βρόχο (endoloop).

Όταν ο πολύποδας είναι επίπεδος, ενίεται με σύριγγα σκληροθεραπείας φυσιολογικός ορός στον υποβλεννογόνιο χιτώνα γύρω και κάτω από τη βλάβη, οπότε υπεγείρεται ο βλεννογόνος και σχηματίζεται «ψευδοπολύποδας». Στη συνέχεια, το προβάλλον μόρφωμα περιβροχίζεται στη βάση του με βρόχο πολυπεκτομής. Καθώς περισφίγγεται ο βρόχος, ο φυσιολογικός ορός εξιδρώνεται και σχηματίζεται ψευδόμισχος. Επακολουθεί η πολυπεκτομή, που υλοποιείται με τον κλασικό τρόπο. Ο σκοπός της έγχυσης του φυσιολογικού ορού είναι να αυξηθεί τεχνικά το πάχος της υποβλεννογόνιας στοιβάδας, από την οποία θα σχηματισθεί ο ψευδόμισχος.

Για να ξεχωρίσει κανείς ενδοσκοπικά τα λιπώματα από τους άλλους υποβλεννογόνιους όγκους, πιέζει με την άκρη του βρόχου στο κέντρο του πολυποειδούς μορφώματος. Το λίπωμα, σε αντίθεση με τους άλλους όγκους, αφήνει χαρακτηριστικό εντύπωμα («σημείο του μαξιλαριού»).

Οι πολύποδες που έχουν μέγεθος μικρότερο από 5 mm είναι προτιμότερο να αφαιρούνται με τη λαβίδα της ψυχρής ή θερμής βιοψίας (Hot biopsy). Οι επίπεδες βλάβες και εκείνες με ευρεία βάση, που δεν μπορούν να αφαιρεθούν με βρόχο πολυπεκτομής, μπορούν να καταστραφούν με ενδοσκοπικές θερμικές μεθόδους, αφού πρώτα ληφθούν ιστοτεμαχίδια για ιστολογική εξέταση, για τον αποκλεισμό μιας ενδεχόμενης κακοήθους εξαλλαγής.

Μετά την ενδοσκοπική αφαίρεση ενός γαστρικού πολύποδα, συνηθίζεται να  χορηγούνται αντιεκκριτικά φάρμακα του στομάχου, για να επιταχυνθεί ο ρυθμός της επούλωσης του ιατρογενούς έλκους που προέκυψε από τη θερμική βλάβη του βλεννογόνου. Στους ασυμπτωματικούς ασθενείς δεν κρίνεται αναγκαία η ενδοσκοπική παρακολούθηση της επούλωσης του έλκους. Η επαναληπτική ενδοσκόπηση ενδείκνυται σε κάθε περίπτωση όπου ο ασθενής αναφέρει επίμονα συμπτώματα στο επιγάστριο και όταν υπάρχει αμφιβολία για τη ριζικότητα της εκτομής.

Οι περισσότεροι γαστρικοί πολύποδες αντιμετωπίζονται με επιτυχία ενδοσκοπικά. Η συχνότητα των επιπλοκών κυμαίνεται από 1% έως 2% και είναι ίδιες μ’ εκείνες που περιγράφονται και κατά την ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων του παχέος εντέρου. Συγκριτικά, η συχνότητα εμφάνισης της αιμορραγίας είναι μεγαλύτερη, επειδή το στομάχι έχει πλούσια αιμάτωση, ενώ η πιθανότητα της διάτρησης είναι μικρότερη, επειδή το τοίχωμα του στομάχου είναι ιδιαίτερα παχύ.

Ενδέχεται η ελκωτική βλάβη, η οποία προκύπτει από το θερμικό έγκαυμα του βλεννογόνου του στομάχου, να επιμείνει για παρατεταμένο χρονικό διάστημα. Αντιμετωπίζεται όμως αποτελεσματικά με τα βλεννογονοπροστατευτικά φάρμακα (σουκραλφάτη/peptonorm) και αντιεκκριτικά φάρμακα του στομάχου (αναστολείς Η2 υποδοχέων/famotidin, αντλίας πρωτονίων/omeprazol).

Διαχείριση των πολυπόδων του στομάχου

Διάφοροι πολύποδες στομάχου

Διάφοροι πολύποδες στομάχου

Όταν με οποιαδήποτε απεικονιστική εξέταση (π.χ. βαριούχο γεύμα) αναδεικνύεται πολυποειδής αλλοίωση στο στομάχι, ακολουθεί υποχρεωτικά γαστροσκόπηση. Το στομάχι ελέγχεται επιμελώς σε όλη την έκτασή του για τυχόν συνυπάρχουσες βλάβες και εξετάζονται ενδελεχώς τα μορφολογικά χαρακτηριστικά του πολύποδα. Ταυτόχρονα λαμβάνεται πλούσιο βιοπτικό υλικό με τις ειδικές λαβίδες βιοψίας για ιστολογική ανάλυση. Η περαιτέρω αντιμετώπιση του πολύποδα υπαγορεύεται κυρίως από τα μορφολογικά χαρακτηριστικά του, το μέγεθος, τη θέση και τον ιστολογικό τύπο των κυττάρων.

Είναι δυνατή η λήψη ιστοτεμαχιδίων με την κοινή λαβίδα βιοψίας από τις υποβλεννογόνιες βλάβες, όταν λαμβάνονται συνεχείς βιοψίες από την ίδια θέση. Επίσης, η βιοψία του υπερκείμενου γαστρικού βλεννογόνου παρέχει συχνά σημαντικές πληροφορίες για τη φύση της υποκείμενης βλάβης. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι βλάβες είναι καλοήθεις και απαιτείται μόνο η περιοδική παρακολούθηση του ασθενούς με ενδοσκόπηση.

Όταν το πολυποειδές μόρφωμα είναι μικρότερο από 5 mm, η ενδοσκοπική αφαίρεση με λαβίδα ψυχρής ή θερμής βιοψίας αποτελεί ικανοποιητική λύση και παρέχει πλούσιο βιοπτικό υλικό για ιστολογική εξέταση. Οι εκτεταμένες επίπεδες βλάβες που δεν μπορούν να αφαιρεθούν πλήρως ενδοσκοπικά και να εξετασθούν ιστολογικά, θα πρέπει να αφαιρούνται με τις σύγχρονες ενδοσκοπικές τεχνικές της EMR ή της ESD.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι μικρές επίπεδες βλάβες αφαιρούνται ενδοσκοπικά. Το υλικό αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση. Εάν η βλάβη αναδειχθεί ως υπερπλαστικός πολύποδας ή κάποιος άλλος καλοήθης μεσεγχυματικός όγκος, χωρίς να συνυπάρχει άλλη αλλοίωση στο στομάχι, δεν απαιτείται άλλη συμπληρωματική θεραπεία. Ο ασθενής παρακολουθείται ενδοσκοπικά ανά διετία, επειδή συχνά συνυπάρχουν με καρκίνο στομάχου. Εφόσον ιστολογικά η βλάβη αποδειχθεί αδενωματώδης πολύποδας, χωρίς κακοήθη εξαλλαγή, ο ασθενής εντάσσεται σε πρόγραμμα ενδοσκοπικής παρακολούθησης, επειδή οι πολύποδες αυτοί συχνά υποτροπιάζουν και σε ποσοστό 30% των ασθενών αυτών αναπτύσσεται  καρκίνωμα του στομάχου. Κρίνεται σκόπιμο η γαστροσκόπηση να γίνεται αρχικά κάθε χρόνο και μετέπειτα  ανά διετία.

Εφόσον στην βλεννογονική βλάβη  διαπιστωθεί ιστολογικά καρκινωματώδης εξαλλαγή, γίνεται διάκριση μεταξύ του πρώιμου και του προχωρημένου καρκινώματος. Ως «πρώιμος» θεωρείται ο καρκίνος εκείνος στον οποίο η διήθηση περιορίζεται μέχρι το άνω τριτημόριο του υποβλεννογόνιου χιτώνα (Sm1), χωρίς να διηθείται ο μυϊκός χιτώνας και να μην υπάρχει λεμφαγγειακή διασπορά. Εάν η διήθηση του καρκινώματος προσεγγίζει τα όρια της πολυπεκτομής ή το όριο εκτομής είναι <2mm), η νόσος εκλαμβάνεται ως «προχωρημένη» και επιβάλλεται η συμπληρωματική χειρουργική εκτομή του στομάχου. Επίσης, χειρουργική αντιμετώπιση απαιτείται όταν α) ο πολύποδας αφαιρέθηκε τμηματικά (όχι en block) β) τα καρκινικά κύτταρα είναι κακής διαφοροποίησης (Grade 3) και γ) ο πολύποδας αποτελείται από πλούσιο λαχνωτό στοιχείο,

Οι όροι «πρώιμος» και «προχωρημένος» καρκίνος δεν ανταποκρίνονται στη χρονική αλληλουχία των δύο αυτών καταστάσεων, αλλά ούτε και στο βαθμό της ριζικής θεραπείας και της πρόγνωσης. Είναι όμως πιθανό ο πρώιμος καρκίνος να εξελιχθεί σε προχωρημένο καρκίνο. Είναι τεκμηριωμένο ότι οι δύο αυτές βλάβες έχουν διαφορετική βιολογική συμπεριφορά και ότι ο πρώιμος καρκίνος έχει καλύτερη πρόγνωση, ακόμα και όταν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις.

Σε κάθε ασθενή, στον οποίο μετά την πολυπεκτομή διαγιγνώσκεται κακοήθης εξαλλαγή με παρουσία προχωρημένου καρκινώματος, ενδείκνυται η συμπληρωματική χειρουργική εκτομή του στομάχου, ανεξάρτητα από την κατάσταση των ορίων διατομής. Ακόμα και όταν τα όρια εκτομής του πολύποδα είναι ελεύθερα νεοπλασματικής νόσου, θα πρέπει να επακολουθήσει γαστρεκτομή, με σύστοιχο λεμφαδενικό καθαρισμό της περιοχής.

Ωστόσο, θα πρέπει να αναφερθεί ότι μεταξύ των ερευνητών δεν υφίσταται καθολική ομοφωνία αναφορικά με το εάν είναι απαραίτητη η συμπληρωματική γαστρεκτομή σ’ ένα πρώιμο γαστρικό καρκίνωμα, το οποίο αναπτύσσεται σ’ έναν πολύποδα που έχει αφαιρεθεί πλήρως ενδοσκοπικά. Πολλοί χειρουργοί δεν συνιστούν τη γαστρεκτομή λόγω της υψηλής εγχειρητικής θνητότητας και νοσηρότητας της χειρουργικής επέμβασης, παρά την τεκμηριωμένη γνώση του πολυεστιακού χαρακτήρα της καρκινογένεσης στο στομάχι. Επιπλέον, είναι γνωστό ότι στο ένα 1/4 των ασθενών με πρώιμο γαστρικό καρκίνο ανιχνεύονται λεμφαδενικές μεταστάσεις.

Ο κύριος παράγοντας που καθορίζει τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης είναι η θέση του εξαλλαγέντα πολύποδα στο στομάχι. Όταν ο πολύποδας βρίσκεται στο άντρο ή στο σώμα του στομάχου, η υφολική γαστρεκτομή, με συναφαίρεση του μείζονος και ελάσσονος επιπλόου, θεωρείται ότι πληροί επαρκώς τα κριτήρια της θεραπευτική ογκολογίας. Η εγχειρητική θνητότητα της επέμβασης είναι μικρότερη  από 2% και η 5ετής επιβίωση ανέρχεται σε 80% των ασθενών, όταν πρόκειται για πρώιμο γαστρικό καρκίνωμα. Για τους εξαλλαγμένους πολύποδες του θόλου του στομάχου, η ολική και ενδεχομένως η κεντρική γαστρεκτομή, με συναφαίρεση του σπλήνα και το σύστοιχο λεμφαδενικό καθαρισμό, πιστεύεται ότι αποτελούν τις πιο κατάλληλες θεραπευτικές επιλογές.

Αφαίρεση πολύποδα με σφηνοειδή εκτομή στομάχου

Αφαίρεση πολύποδα με σφηνοειδή εκτομή στομάχου

Σε κάθε περίπτωση όπου η επιθηλιακή βλάβη είναι επίπεδη, έχει ευρεία βάση και  μεγάλο μέγεθος (> 2 cm), καθώς επίσης και όταν από την ενδοσκοπική εμφάνιση προκύπτει ισχυρή υποψία για κακοήθη εξαλλαγή (σκληρία, εισολκή, εξέλκωση), ενδείκνυται η σφηνοειδής χειρουργική εκτομή της βλάβης του στομάχου. Η μετέπειτα εγχειρητική τακτική υπαγορεύεται από το αποτέλεσμα της ταχείας βιοψίας που γίνεται κατά τη διάρκεια της εγχείρησης. Εφόσον πρόκειται για υπερπλαστικό πολύποδα ή άλλη καλοήθη βλάβη, επακολουθεί συρραφή της γαστροτομής. Εάν διαγνωσθεί αδενωματώδης πολύποδας με καρκίνωμα που περιορίζεται στο επιθήλιο και δεν διασπάται η βλεννογόνιος μυϊκή στιβάδα (ενδοβλεννογόνιο, in situ), η σφηνοειδής εκτομή της πάσχουσας περιοχής αποτελεί επαρκή θεραπεία. Στην περίπτωση, όμως, όπου η ταχεία ή η τελική βιοψία αναδείξει διηθητικό καρκίνωμα, κρίνεται απαραίτητη η συμπληρωματική γαστρεκτομή κατά τον ίδιο χειρουργικό χρόνο.

Γαστρεκτομή για πολυποδίαση στομάχου

Γαστρεκτομή για πολυποδίαση στομάχου

Οι πολλαπλοί έμμισχοι πολύποδες, όταν είναι λιγότεροι από 10, αφαιρούνται ενδοσκοπικά. Εάν όμως είναι επίπεδοι ή έχουν ευρεία βάση, είναι προτιμότερο να αφαιρούνται χειρουργικά μέσω μιας μικρής γαστροτομής. Όταν όμως οι πολύποδες είναι τόσο πολλοί που δεν μπορούν να αφαιρεθούν μεμονωμένα με ενδοσκοπικό ή χειρουργικό τρόπο, όπως για παράδειγμα συμβαίνει στη νόσο του Menetrier, εύλογη θέση έχει η ευρεία γαστρεκτομή. Οι πολλαπλοί μικροί υπερπλαστικοί πολύποδες μπορούν να καταλυθούν με ενδοσκοπικές θερμικές μεθόδους (APC, Laser), εφόσον ο ασθενής είναι υψηλού εγχειρητικού κινδύνου και παρέχεται η δυνατότητα επαρκούς παρακολούθησης με την ενδοσκόπηση.

Για περισσότερες πληροφορίες επιλέξτε το θέμα που σας ενδιαφέρει παρακάτω:
error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!