2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]
Select Page

Ο ιατρός Γεώργιος Κέκοςμε εξειδίκευση στις επεμβατικές προωθημένες ενδοσκοπήσεις του γαστρεντερικού συστήματος, πραγματοποιεί με άψογο τρόπο τη θεραπεία των εκκολπωμάτων Zenker του οισοφάγου με την ενδοσκοπική μέθοδο, όπως περιγράφεται στην παρούσα ενότητα. Έχει μεγάλη εμπειρία στην ενδοσκοπική αντιμετώπιση ακόμα και των πιο σύνθετων περιπτώσεων εκκοπλωμάτων Zenker του οισοφάγου.

Εμπιστευθείτε μας το πρόβλημά σας για μια αποτελεσματική και οριστική διευθέτηση με σύγχρονες μεθόδους θεραπείας, χωρίς χειρουργείο. Η υψηλή μας επιστημονική κατάρτιση και η πολύχρονη εμπειρία εγγυώνται την άριστη λύση, γρήγορα και χωρίς ταλαιπωρία.

Ο ιατρός δέχεται και εξετάζει τους ασθενείς στο ιατρείο του, επί της οδού Κερασούντος, αριθμός 4, στην Αθήνα. Συνεργάζεται με όλες τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και, όταν χρειάζεται, νοσηλεύει τους ασθενείς σε σύγχρονες ιδιωτικές κλινικές που είναι συμβεβλημένες και με το ΕΟΠΥΥ.

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μας στο τηλέφωνο

2107486937

Εισαγωγή

Τα εκκολπώματα Zenker αποτελούν θύλακο του φαρυγγικού βλεννογόνου, που προβάλει προς τα έξω δια του οπισθίου φαρυγγικού τοιχώματος στη μέση γραμμή, σε μια ευένδοτη και αδύνατη περιοχή μεταξύ του κρικοφαρυγγικού μυός και του κάτω φαρυγγικού σφιγκτήρα. Είναι επίκτητα και ουσιαστικά θεωρούνται ψευδοεκκολπώματα επειδή δεν αποτελούνται από μυϊκό χιτώνα παρά μόνο από βλεννογόνο και υποβλεννογόνιο χιτώνα. Επειδή τοπογραφικά εντοπίζονται στην περιοχή της συμβολής του φάρυγγα με τον οισοφάγο ονομάζονται φαρυγγοοισοφαγικά εκκολπώματα.

Περιγράφηκαν αρχικά από τον Ludlow το 1769 και η σημερινή ονομασία αποδίδεται στο Γερμανό γιατρό Friedrich Albert von Zenker (Δρέσδη, 1825-1898), ο οποίος δημοσίευσε το 1878 τις πρώτες εμπεριστατωμένες επιστημονικές κλινικοπαθολογoανατομικές μελέτες σχετικά με την πάθηση.

Τα φαρυγγοοισοφαγικά εκκολπώματα Zenker είναι τα συνηθέστερα εκκολπώματα του οισοφάγου και  έχουν περιγραφεί σε ποσοστό 0,1% επί συνόλου 20.000 ακτινολογικών εξετάσεων του οισοφάγου με βάριο. Συνήθως παρουσιάζονται σε ηλικιωμένους άνδρες της λευκής φυλής, μεγαλύτερους των 60 ετών και σχεδόν ποτέ κάτω των 30.

Ανατομία

Φάρυγγας. Ο φάρυγγας είναι ένας μυοπεριτονιακός ημικύλινδρος, ο οποίος συνδέει τη στοματική και την κρανιακή κοιλότητα της κεφαλής με το λάρυγγα και τον οισοφάγο στον τράχηλο. Η φαρυγγική κοιλότητα αποτελεί κοινό αγωγό αέρα και τροφής. Προς τα πάνω προσφύεται στη βάση του κρανίου και συνεχίζει προς τα κάτω, στο επίπεδο του Α6 σπονδύλου, με την αρχή του οισοφάγου. Με βάση τις πρόσθιες ανατομικές σχέσεις υποδιαιρείται σε ρινοφάρυγγα, στοματοφάρυγγα και λαρυγγοφάρυγγα. Τα οπίσθια στόμια (χοάνες) των ρινικών κοιλοτήτων οδηγούν στο ρινοφάρυγγα, το οπίσθιο στόμιο της στοματικής κοιλότητας οδηγεί στο στοματοφάρυγγα και το άνω στόμιο του λάρυγγα οδηγεί στο λαρυγγοφάρυγγα. Ο φάρυγγας αφορίζεται προς τα πίσω από τη σπονδυλική στήλη με ένα στενό διάκενο χώρο, που πληρούται από χαλαρό συνδετικό ιστό.

Το τοίχωμα του φάρυγγα σχηματίζεται από σκελετικούς μυς και περιτονία. Τα μεταξύ των μυών χάσματα ενισχύονται από την περιτονία και αποτελούν θέσεις από τις οποίες διαπερνούν διάφορες ανατομικές δομές από το τοίχωμα. Οι μύες του φαρυγγικού τοιχώματος χωρίζονται σε δύο ομάδες, ανάλογα με την κατεύθυνση των μυϊκών ινών. Οι κυκλοτερείς σφιγκτήρες μύες έχουν ίνες προσανατολισμένες σε μια κυκλική κατεύθυνση σε σχέση με το φαρυγγικό τοίχωμα, ενώ οι επιμήκεις μύες έχουν ίνες προσανατολισμένες κατακόρυφα.

Οι τρεις σφιγκτήρες (άνω, μέσος και κάτω) συμβάλλουν καθοριστικά στη δομή του φαρυγγικού τοιχώματος. Προς τα πίσω συνδέονται μεταξύ τους με τη φαρυγγική ραφή. Οι σφιγκτήρες υπερκαλύπτουν ο ένας τον άλλο, με ένα τρόπο που θυμίζει τα τοιχώματα τριών ανθοδοχείων, τοποθετημένων το ένα μέσα στο άλλο. Όλοι οι σφιγκτήρες μύες νευρώνονται από το φαρυγγικό κλάδο του πνευμονογαστρικού νεύρου.

Ο κάτω σφιγκτήρας προς τα κάτω συγχωνεύεται με το τοίχωμα του οισοφάγου στον οποίο και καταφύεται. Ο σφιγκτήρας αυτός οριοθετεί το στενότερο τμήμα της φαρυγγικής κοιλότητας. Το κατώτερο τμήμα του κάτω φαρυγγικού σφιγκτήρα αποτελείται από το θυρεοφαρυγγικό και το κρικοφαρυγγικό μυ, οι οποίοι στην ουσία συνιστούν τον άνω οισοφαγικό σφιγκτήρα (ΑΟΣ). Η μετάβαση μεταξύ των πλάγιων ινών του θυρεοφαρυγγικού μυός και των εγκάρσιων ινών του κρικοφαρυγγικού μυός σχηματίζει ένα ευένδοτο σημείο στο φαρυγγοοισοφαγική περιοχή (τρίγωνο Killian). Στην αδύνατη αυτή θέση προβάλλει το φαρυγγοοισοφαγικό εκκόλπωμα Zenker, συνήθως επί λειτουργικών κινητικών διαταραχών.

Όλοι μαζί, οι φαρυγγικοί μύες συσφίγγουν ή στενεύουν τη φαρυγγική κοιλότητα. Όταν οι σφιγκτήρες συσπώνται διαδοχικά και εναρμονισμένα από πάνω προς τα κάτω, όπως κατά την κατάποση, σε συνδυασμό με τη χαλάρωση του ΑΟΣ στον απαιτούμενο βαθμό και την κατάλληλη στιγμή, προωθούν το βλωμό της τροφής από το φάρυγγα προς τον οισοφάγο.

Οι επιμήκεις μύες είναι οι εξής τρεις: ο βελονοφαρυγγικός, ο σαλπιγγοφαρυγγικός και ο φαρυγγο-υπερώιος. Οι μύες αυτοί ανυψώνουν το φαρυγγικό τοίχωμα και κατά τη λειτουργία της κατάποσης έλκουν το φαρυγγικό τοίχωμα προς τα πάνω, ψηλότερα από το βλωμό της τροφής, που διολισθαίνει διαμέσου του φάρυγγα προς τον οισοφάγο.

Οισοφάγος. Ο οισοφάγος είναι ένας μυϊκός σωλήνας μήκους περίπου 25 εκατοστών, ο οποίος ξεκινά στο ύψος του Α6 σπονδύλου και φτάνει ως τον Θ11 σπόνδυλο, περνώντας μέσα από το διάφραγμα, όπου και συνδέεται με τον στομάχι (γαστροοισοφαγική συμβολή). Ο οισοφάγος χωρίζεται σε 4 τμήματα: φαρυγγοοισοφαγικό, αυχενικό, θωρακικό και κοιλιακό τμήμα.

Το φαρυγγοοισοφαγικό τμήμα είναι το τμήμα που παρεμβάλλεται μεταξύ του λαρυγγοφάρυγγα και του αυχενικού οισοφάγου. Ο άνω οισοφαγικός σφιγκτήρας είναι μέρος του κάτω φαρυγγικού σφιγκτήρα και είναι ο μοναδικός σφιγκτήρας στον γαστρεντερικό σωλήνα, ο οποίος δεν αποτελείται από κυκλοτερή μυϊκό δακτύλιο, αλλά αποτελεί ένα τόξο που συνδέει τις δύο πλάγιες πλευρές του κρικοειδούς και θυρεοειδούς χόνδρου.

Ο αυχενικός οισοφάγος βρίσκεται στη μέση γραμμή, πίσω από την τραχεία. Η διαδρομή που ακολουθεί φέρεται αριστερά της τραχείας και για το λόγο αυτό η προσέγγιση του αυχενικού οισοφάγου είναι πιο εύκολη με αριστερή τραχηλική τομή. Προς τα πίσω ο οισοφάγος έρχεται σε επαφή με την προσπονδυλική περιτονία, ενώ εκατέρωθεν αυτού φέρονται τα καρωτιδικά έλυτρα και οι λοβοί του θυρεοειδούς αδένα και τα δύο παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα πορεύονται στην τραχειοοισοφαγική αύλακα.

Αιτιοπαθογένεια

Το εκκόλπωμα του Zenker αποτελεί εκκόλπωμα εξ ώσεως (εκ πιέσεως), το οποίο δημιουργείται σε ατελή διάνοιξη του ΑΟΣ που οφείλεται σε ανατομικές ή λειτουργικές κινητικές διαταραχές. Η κινητική αυτή διαταραχή αναφέρεται και ως κρικοφαρυγγική αχαλασία. (Υπενθυμίζεται ότι ο ΑΟΣ είναι μέρος του κρικοφαρυγγικού μυ).

Το κυριότερο αίτιο για τη δημιουργία των εκκολπωμάτων Zenker είναι α) η αδυναμία συνεργικής δράσης μεταξύ της σύσπασης των μυών του φάρυγγα και του χρόνου διάνοιξης του κρικοφαρυγγικού μυός και του ΑΟΣ και β) η υπερτονία και η ανεπαρκής χάλαση του κρικοφαρυγγικού μυός και του ΑΟΣ. Επίσης, πιθανολογούνται ανατομικές αιτίες όπως ίνωση του κρικοφαρυγγικού μυός ή εκ γενετής αδυναμία του τριγώνου του Killian.

Αυτό όμως που είναι πολύ λιγότερο κατανοητό και αντιληπτό, είναι η αιτία της υπερτροφίας, της υπερτονίας και του σπασμού του κρικοφαρυγγικού μυός και του ΑΟΣ. Αν και υπάρχει σαφής συσχέτιση με τη ΓΟΠ, όπως τεκμηριώνεται από μελέτες pH-μετρίας και από την αυξημένη επίπτωση των εκκολπωμάτων Zenker σε ασθενείς με γνωστή διαφραγματοκήλη σε σχέση με το γενικό πληθυσμό, οι περισσότερες επιστημονικές απόψεις υποστηρίζουν την νευρομυϊκή ασυνέργεια ως την πρωτογενή αιτία για τη νοσολογική αυτή οντότητα.

Οι αυξημένες ενδοαυλικές δυνάμεις που αναπτύσσονται κατά την κατάποση του βλωμού ασκούν υψηλή πίεση επί του οπίσθιου φαρυγγικού τοιχώματος. Αυτές τελικά οδηγούν σε προβολή του βλεννογόνου και του υποβλεννογόνιου χιτώνα προς τα έξω διαμέσου των μυών, στην ευένδοτη και αδύνατη περιοχή του τριγώνου του Killian.

Στην αρχή το στόμιο του εκκολπώματος είναι μικρό και ο άξονας του εκκολπώματος σχεδόν κάθετος ή ελαφρά λοξός προς τον άξονα του οισοφάγου.

Με την πάροδο του χρόνου το εκκόλπωμα Zenker μεγαλώνει προοδευτικά, λόγω της μειωμένης διατασιμότητας της γραμμωτής μοίρας του φάρυγγα και της αυχενικής μοίρας του οισοφάγου, που συμβαίνει με τη γήρανση. Καθώς αυξάνει σε μέγεθος, ο άξονας αλλάζει και τείνει να γίνει κατακόρυφος, παράλληλος με τον άξονα του οισοφάγου ή να μετατοπίζεται λίγο από τη μέση γραμμή κυρίως προς τα αριστερά. Τότε ολισθαίνει πάνω από τον κρικοφαρυγγικό μυ και εκτείνεται στον προσπονδυλικό χώρο πίσω από τον οισοφάγο και μερικές φορές μέχρι το μεσοθωράκιο. Στην τελική φάση το εκκόλπωμα πιέζει τον οισοφάγο από πίσω και ο περιφερικός οισοφάγος σχηματίζει γωνία με τον κεντρικό. Η πίεση αυτή μεγαλώνει κατά πολύ, κάθε φορά που εγκλωβίζεται τροφή μέσα στο εκκόλπωμα.

Η μανομετρία του ΑΟΣ αποκαλύπτει ασυνέργεια των μυών κατά την κατάποση, με την σύσπαση του φάρυγγα να επέρχεται μετά το κλείσιμο του κρικοφαρυγγικού μυός και του ΑΟΣ. Σαν αποτέλεσμα, αναπτύσσονται αυξημένες ενδοαυλικές πιέσεις, που εξωθούν το φαρυγγικό βλεννογόνο δια του οπισθίου τοιχώματος, σε μια τριγωνικού σχήματος ασθενική περιοχή (τρίγωνο του Killian), η οποία προς τα κάτω οριοθετείται από το άνω χείλος του κρικοφαρυγγικού μυός και προς τα έξω από τις λοξές ίνες των κάτω φαρυγγικών σφιγκτήρων.

Συμπτώματα

Τα εκκολπώματα του Zenker στην αρχή συνήθως είναι ασυμπτωματικά και ανακαλύπτονται τυχαία σε ακτινογραφία θώρακα, που γίνεται για άλλο λόγο. Η συμπτωματολογία ποικίλει ανάλογα με το βαθμό της απόφραξης που προκαλεί ο κρικοφαρυγγικός μυς και το ίδιο το εκκόλπωμα. Στην αρχή οι συμπτωματικοί ασθενείς παραπονούνται για ακαθόριστο ενόχλημα ή αίσθημα ότι κάτι «κάθεται στο λαιμό», διαλείποντα βήχα, σιελόρροια, και διαλείπουσα δυσφαγία (ιδιαίτερα στη στερεά τροφή). Όταν το εκκόλπωμα μεγαλώσει αρκετά σε μέγεθος, ειδικότερα σε ηλικιωμένους ασθενείς, εμφανίζονται εντονότερα συμπτώματα, συμπεριλαμβανομένης της αυχενικής δυσφαγίας και των γλουγλουκισμών κατά την κατάποση. Το σύμπτωμα της δυσφαγίας αρχικά οφείλεται στην απώλεια της μυϊκής διατασιμότητας του φάρυγγα και μετέπειτα επιτείνεται από το ίδιο το εκκόλπωμα, καθώς η εγκλωβισμένη τροφή πιέζει το οπίσθιο οισοφαγικό τοίχωμα και φράσσει την είσοδο στον οισοφάγο. Επίσης, η δυσφαγία οφείλεται και στην συνυπάρχουσα λειτουργική κινητική διαταραχή, κυρίως της υπερτονίας του κρικοφαρυγγικού μυός, αποτέλεσμα της οποίας είναι η γένεση του εκκολπώματος. Μπορεί ακόμη η δυσφαγία να οφείλεται και στην εξασθένηση των μυών του φάρυγγα επί εδάφους φυσιολογικής λειτουργίας του ΑΟΣ.

Άπεπτες τροφές, ακόμη και προηγουμένων γευμάτων, που μυρίζουν άσχημα από αποσύνθεση, μπορεί να έρχονται στο στόμα, ιδιαίτερα με τον ασθενή ξαπλωμένο, πράγμα που ευνοεί την εισρόφηση στο τραχειοβρογχικό δένδρο. Συχνή είναι και η κακοσμία του στόματος (χαλίτωση). Οι ασθενείς συχνά «πνίγονται» και βήχουν και εμφανίζουν υποτροπιάζουσες πνευμονίτιδες από εισρόφηση σιέλου και τροφών στο τραχειοοισοφαγικό δένδρο. Μερικοί παραπονούνται για παράξενο «γλουγλουκισμό» στο λαιμό όταν τρώνε και πίνουν. Τέλος, σπάνια παρατηρούνται φλεγμονές από στάση και ακόμα σπανιότερα ρήξη με εκδηλώσεις από τον τράχηλο και το μεσοθωράκιο και αιμορραγία, που εκδηλώνεται με αιματέμεση.

Για να βοηθηθούν οι ασθενείς κατά την κατάποση υιοθετούν χαρακτηριστικές κινήσεις «κάθαρσης» του τραχήλου, όπως βήχα ή ασκούν πίεση στην περιοχή του λαιμού. Σε σπάνιες περιπτώσεις το εκκόλπωμα μπορεί να είναι τόσο μεγάλο, ώστε να φράσσει πλήρως το άνω οισοφαγικό στόμιο και να εμποδίζεται η ομαλή σίτιση. Η δυσφαγία τότε μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια σωματικού βάρους, εξασθένιση και καχεξία.

Η σοβαρότερη επιπλοκή που συσχετίζεται με το εκκόλπωμα Zenker είναι τα υποτροπιάζοντα επεισόδια πνευμονικών εισρροφήσεων λόγω της αναγωγής του περιεχομένου του σάκου, κυρίως κατά τις νυχτερινές ώρες που οδηγούν σε επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις του αναπνευστικού, όπως βρογχίτιδα, πνευμονία ή πνευμονικό απόστημα.

Καταληκτικά  το εκκόλπωμα Zenker είναι καλοήθης πάθηση που επηρεάζει όμως σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών, γιατί μειώνει την ικανότητα κατάποσης του φαγητού (κυρίως στερεών αλλά και υγρών).

Διάγνωση

Ακτινολογική απεικόνιση εκκολπώματος

Ακτινολογική απεικόνιση εκκολπώματος

Στην απλή ακτινογραφία θώρακα ή της ΑΜΣΣ μπορεί να αναδειχθεί υδραερικό επίπεδο στην περιοχή του εκκολπώματος. Ο γιατρός υποπτεύεται αρχικά την πιθανή ύπαρξη ενός εκκολπώματος Zenker από τα συμπτώματα που αναφέρει ο ηλικιωμένος ασθενής. Από τη στιγμή που τίθεται η υπόνοια του εκκολπώματος, η διάγνωση τεκμηριώνεται με ακτινολογική απεικόνιση του εκκολπώματος μετά από κατάποση βαρίου (βαριούχο οισοφαγογράφημα), που εστιάζεται στην μελέτη της φαρυγγικής φάσης της καταποτικής λειτουργίας. Κατά την εξέταση αυτή ο ασθενής καταπίνει υγρό που περιέχει βάριο, που χρησιμεύει σαν σκιαστικό μέσο. Το βάριο επενδύει εσωτερικά τον κατώτερο φάρυγγα και τον οισοφάγο, καταδεικνύοντας το σχήμα του και αποκαλύπτοντας στενώσεις ή διευρύνσεις, οι οποίες καταγράφονται σε βιντεοοισοφαγογράφημα ή αποτυπώνονται σε διαδοχικές ακτινογραφίες.

Οι προσθοπίσθιες λήψεις βοηθούν στην επιβεβαίωση της μετατόπισης σε σχέση με τον οβελιαίο άξονα. Επειδή η θέση αυτών των εκκολπωμάτων είναι οπίσθια, απαιτούνται πλάγιες λήψεις, οι οποίες είναι πλέον σημαντικές για την εκτίμηση του μεγέθους του εκκολπώματος και την επιβεβαίωση της θέσης του, αφού αυτό κείται πλησίον του κρικοφαρυγγικού μυός. Κατά την ακτινοσκόπηση, η βαθμονόμηση με τη τοποθέτηση μιας ακτινοσκιερής κλίμακας στο τράχηλο του εξεταζομένου, βοηθά στη μέτρηση της κάθετης διαμέτρου του εκκολπώματος, η οποία αποτελεί ζήτημα καθοριστικής σημασίας για την επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου. Το μέγεθος ενός εκκολπώματος Zenker ποικίλει από ελάχιστο, όπου υφίσταται μόνο ο σπασμός του κρικοφαρυγγικού μυός, έως ιδιαιτέρως ευρύ (έως και 15cm). Η διαπίστωση συνοδού γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης κατά την ακτινολογική μελέτη με βάριο είναι θεμελιώδους σημασίας για την επιλογή του τρόπου αντιμετώπισης, αφού η κατάργηση του κρικοφαρυγγικού σφιγκτήρα θα επιδεινώσει τα φαρυγγο-λαρυγγικά συμπτώματα της παλινδρόμησης.    

Ενδοσκοπική εικόνα εκκολπώματος

Ενδοσκοπική εικόνα εκκολπώματος

Κατά κανόνα ο μανομετρικός έλεγχος της κρικοφαρυγγικής περιοχής δεν είναι απαραίτητος κατά την αξιολόγηση των ασθενών με εκκόλπωμα Zenker. Εάν πραγματοποιηθεί, συνήθως δείχνει δυσλειτουργία του υπερτονικού ΑΟΣ και πιο συγκεκριμένα ασύγχρονη σύσπαση, αφού ο ΑΟΣ συσπάται πιο νωρίς, μη συνεργαζόμενος με τις συσπάσεις των μυών του φάρυγγα, με αποτέλεσμα να καταγράφονται υψηλές ενδοαυλικές πιέσεις. Επιπρόσθετα, μπορεί να δείξει έναν υπερτονικό ΚΟΣ και παθολογικό περισταλτισμό του οισοφάγου.

Επί παρουσίας εκκολπώματος Zenker η ενδοσκόπηση είναι εξαιρετικά δύσκολη και εν δυνάμει επικίνδυνη εξαιτίας του κινδύνου της διάτρησης του εκκολπώματος. Αυτό συμβαίνει επειδή η άκρη του ενδοσκοπίου μετά το φάρυγγα οδεύει και προσκρούει στο πυθμένα του εκκολπώματος και εμποδίζεται η διέλευσή του στον οισοφάγο, λόγω της γωνίωσης. Ωστόσο, η ενδοσκόπηση και η βιοψία ενδείκνυνται όταν παρατηρείται μεγάλο έλλειμμα σκιαγράφησης ή έλκη στη βαριούχο οισοφαγογραφία και πρέπει να επιχειρείται από έμπειρο και δεινό ενδοσκόπο. Η ασφαλής ενδοσκόπηση απαιτεί την εκ των προτέρων γνώση της παρουσίας του εκκολπώματος ή τουλάχιστο υποψία επί σχετικής συμπτωματολογίας του ασθενούς ή επί αδυναμίας της ευχερούς διέλευσης του ενδοσκοπίου δια του ΑΟΣ.

Θεραπεία

Ακτινολογική απεικόνιση εκκολπώματος

Ακτινολογική απεικόνιση εκκολπώματος

Η δημιουργία των εκκολπωμάτων Zenker οφείλεται κυρίως στο γεγονός ότι οι καταποτικές κινήσεις γίνονται αντιτιθέμενες στο σχετικό κώλυμα που προκαλεί ο κρικοφαρυγγικός μυς και ο ΑΟΣ, οι οποίοι δεν συμμετέχουν, ως οφείλουν, στην κατάποση χαλαρώνοντας στον απαιτούμενο βαθμό και στην κατάλληλη χρονική στιγμή.

Η θεραπεία του εκκολπώματος Zenker στοχεύει να ανακουφίσει από τη δυσκαταποσία και να προστατεύσει τους πνεύμονες από τις υποτροπιάζουσες εισρροφήσεις και λοιμώξεις, λόγω των αναγωγών των τροφών από το θύλακα του εκκολπώματος. Δεν υπάρχει φαρμακευτική θεραπεία που μπορεί να θεραπεύσει το εκκόλπωμα Zenker. Ο βασικός τρόπος αντιμετώπισης της νόσου είναι η χειρουργική επέμβαση. Είναι γεγονός πάντως, πως μικρά εκκολπώματα δεν απαιτούν καμία θεραπεία. Τα μεγαλύτερα και συμπτωματικά εκκολπώματα μπορεί να αντιμετωπιστούν είτε με την ανοιχτή χειρουργική μέθοδο, είτε με τις νεότερες ενδοσκοπικές μεθόδους.

Η κατανόηση του αιτιολογικού ρόλου που διαδραματίζει ο κρικοφαρυγγικός μυς και ο ΑΟΣ είναι καθοριστικής σημασίας για την οριστική αντιμετώπιση του εκκολπώματος Zenker, αφού, ανεξάρτητα από τον τρόπο αντιμετώπισης του εκκολπώματος, εάν δεν επιλυθεί το πρόβλημα που αφορά τον κρικοφαρυγγικό μυ και τον ΑΟΣ, η υποτροπή του εκκολπώματος και η διαιώνιση των κλινικών συμπτωμάτων του ασθενούς, είναι σχεδόν βεβαία.

Χειρουργική θεραπεία

Η χειρουργική θεραπεία αποσκοπεί στην αποκατάσταση των διαταραχών της κινητικότητας και περιλαμβάνει εκτομή του εκκολπώματος και μυοτομή του κάτω φαρυγγικού σφιγκτήρα, του κρικοφαρυγγικού μυός και του τραχηλικού οισοφάγου.

Στις περισσότερες περιπτώσεις των συμπτωματικών ασθενών ενδείκνυται η χειρουργική θεραπεία χωρίς να λαμβάνεται υπόψη το μέγεθος του εκκολπώματος. Ο βαθμός της αυχενικής δυσφαγίας καθορίζεται κυρίως από το βαθμό δυσλειτουργίας του κρικοφαρυγγικού μυ και όχι από το μέγεθος του εκκολπώματος. Γι’ αυτό το λόγο η ορθή χειρουργική θεραπεία του φαρυγγοοισοφαγικού εκκολπώματος, αλλά και όλων γενικά των εκκολπωμάτων που οφείλονται σε πίεση, στοχεύει στην αποκατάσταση της διαταραγμένης κινητικότητας που, άλλωστε, είναι υπεύθυνη για τη δημιουργία του εκκολπώματος.

Η πιο αποδεκτή χειρουργική τεχνική για τη θεραπεία του εκκολπώματος Zenker και της ασυνέργειας του ΑΟΣ είναι η αυχενική μυοτομή με αφαίρεση του εκκολπώματος. Αυτή πραγματοποιείται με πλάγια αριστερή αυχενική τομή κατά μήκος του πρόσθιου χείλους του αριστερού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός ή με εγκάρσια αυχενική τομή ακριβώς πάνω από τον κρικοειδή χόνδρο. Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία, ενώ στους υπερήλικες που δεν μπορούν να λάβουν γενική αναισθησία μπορεί να γίνει με περιοχική ή τοπική αναισθησία.  Ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς και η καρωτιδική θήκη με τα στοιχεία της απωθούνται προς τα πλάγια ενώ ο θυρεοειδής αδένας, ο λάρυγγας  και η τραχεία έλκονται προς τη μέση γραμμή. Τα κάτω θυρεοειδικά αγγεία (αρτηρία και φλέβα) παρασκευάζονται και διαιρούνται. Το εκκόλπωμα βρίσκεται κάτω από αυτά τα αγγεία. Μέσα στον οισοφάγο τοποθετείται οδηγός 40 French και το εκκόλπωμα αποκαλύπτεται έως τη βάση του.

Επί παρουσίας φαρυγγοοισοφαγικού εκκολπώματος, η παρασκευή και αναγνώριση της φαρυγγοοισοφαγικής περιοχής είναι ευχερής. Το εκκόλπωμα απελευθερώνεται προσεκτικά από τον υπερκείμενο χαλαρό συνδετικό ιστό ώστε να αποκαλυφθεί ο αυχένας του, αμέσως περιφερικότερα του κάτω φαρυγγικού σφιγκτήρα και πάνω από τον κρικοφαρυγγικό μυ.

Εν συνεχεία πραγματοποιείται εξωβλεννογόνια μυοτομή και προς τις δύο κατευθύνσεις, εκατέρωθεν της βάσης του εκκολπώματος για να διασφαλιστεί ότι όλες οι μυϊκές ίνες του κρικοφαρυγγικού μυός έχουν διαταμεί. Η μυοτομή εκτείνεται κεφαλικά και διατέμνονται 1-2cm του κάτω φαρυγγικού σφιγκτήρα (θυρεοφαρυγγικός μυς). Προς τα κάτω διαιρείται ολοσχερώς ο κρικοφαρυγγικός μυς και τα  ανώτερα τρία (3) εκατοστά  του μυϊκού χιτώνα του αυχενικού οισοφάγου. Με τον τρόπο αυτό αποκαθίσταται η ακώλυτη δίοδος του βλωμού της τροφής στον τραχηλικό οισοφάγο. Όταν η μυοτομή είναι ατελής, υπάρχει μεγάλος κίνδυνος μετεγχειρητικά να προκύψει διαφυγή και να δημιουργηθεί σιελικό συρίγγιο ή και μεσοθωρακίτιδα, αφού κάθε υπολειπόμενο κώλυμα που επιφέρουν οι εναπομείνασες μυϊκές ίνες, προκαλούν αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης κατά τη γραμμής συρραφής του βλεννογόνου στην κατάποση.

Τα φαρυγγοοισοφαγικά εκκολπώματα αποτελούνται μόνο από βλεννογόνο και υποβλεννογόνιο, που αποκαλύπτεται μετά την αυχενική μυοτομή. Η επέμβαση τερματίζει σ’ αυτό το σημείο, όταν τα εκκολπώματα είναι μικρά (<2cm). Στις περιπτώσεις αυτές η μυοτομή από μόνη της είναι αρκετή για την εξάλειψη των συμπτωμάτων και η βλεννογονική περίσσεια εξαφανίζεται με την κατάργηση του κρικοφαρυγγικού μυ. Όταν όμως ο σάκος έχει μέγεθος μεγαλύτερο από δύο (2) εκατοστά, σαν απαραίτητο συμπλήρωμα της ευρείας μυοτομής, αφαιρείται εξολοκλήρου ο σάκος του εκκολπώματος (εκκολπωματεκτομή).  Η ασφαλής σύγκλειση του χάσματος του φάρυγγα μετά την εξαίρεση του εκκολπώματος γίνεται με τη χρήση αυτόματων κοπτοραπτών (GIA).

Ανάρτηση εκκολπώματος με μυοτομή

Ανάρτηση εκκολπώματος με μυοτομή

Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου να προκύψει μετεγχειρητικά διαφυγή από τη γραμμή συρραφής και να δημιουργηθεί σιελικό συρίγγιο ή μεσοθωρακίτιδα, όπως για παράδειγμα μπορεί να συμβεί σε φλεγμονή, μια αποδεκτή εναλλακτική θεραπευτική λύση αποτελεί η καθήλωση του εκκολπώματος σε ανεστραμμένη θέση με μη απορροφήσιμα ράμματα επί της προσπονδυλικής περιτονίας, έτσι ώστε το στόμιο να συγκλεισθεί, σε συνδυασμό με επαρκή μυοτομή. Η τεχνική αυτή συνδυάζεται με λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές.

Το χειρουργικό τραύμα της αυχενικής μοίρας συγκλείεται μετά από επιμελή αιμόσταση, αφού κάθε αιμάτωμα στην περιοχή συνοδεύεται με προσωρινή μετεγχειρητική δυσφαγία, μέχρι την πλήρη απορρόφησή του. Η από του στόματος σίτιση ξεκινά την επομένη ημέρα του χειρουργείου. Ο ασθενής συνήθως εξέρχεται του νοσοκομείου τη δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα.

Αποτελέσματα. Η σχεδόν μηδενική θνητότητα και το μικρό ποσοστό επιπλοκών που χαρακτηρίζουν την κρικοφαρυγγική και ανώτερη οισοφαγική μυοτομή έχει ενθαρρύνει την ευρεία εφαρμογή για τη θεραπευτική της χρήση για σχεδόν κάθε λειτουργική κινητική διαταραχή της στοματοφαρυγγικής φάσης της κατάποσης. Η θεραπευτική αυτή τακτική έχει ως αποτέλεσμα ένα συνολικό ποσοστό επιτυχίας ως προς την ανακούφιση από τα συμπτώματα που υπερβαίνει το 90%.

Επιπλοκές. Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν το σχηματισμό σιελικού συριγγίου, αποστήματος, αιματώματος, αλλοίωσης της χροιάς της φωνής λόγω πάρεσης των φωνητικών χορδών και συνδρόμου Horner. Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, η επίπτωση των δύο πρώτων μπορεί να εξαλειφθεί με την καθήλωση του εκκολπώματος σε ανεστραμμένη θέση επί της προσπονδυλικής περιτονίας. Η υποτροπή ενός εκκολπώματος Zenker είναι πιο συχνή μετά από εκκολπωματεκτομή χωρίς επαρκή μυοτομή, προφανώς λόγω της διατήρησης των λειτουργικών κινητικών διαταραχών των φαρυγγικών μυών και του ΑΟΣ, με αποτέλεσμα την αδυναμία της διατασιμότητας του φάρυγγα και του αυχενικού οισοφάγου.

Οι μετεγχειρητικές μελέτες της κινητικότητας έχουν δείξει ότι δεν επηρεάζεται η μέγιστη φαρυγγική πίεση που δημιουργείται κατά την κατάποση, η κρικοφαρυγγική πίεση ηρεμίας μειώνεται αλλά δεν εξαλείφεται και το μήκος του κρικοφαρυγγικού σφιγκτήρα βραχύνεται. Συνεπώς, μετά τη μυοτομή διατηρείται η προστασία έναντι της οισοφαγοφαρυγγικής αναγωγής.

Ενδοσκοπική μυοτομή με κοπτοράπτη

Στις μέρες μας εφαρμόζεται ολοένα και πιο συχνά η διαστοματική ενδοσκοπική αντιμετώπιση των εκκολπωμάτων Zenker, σε σημείο που υποκατέστησε την ανοικτή προσπέλαση στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Η συλλογιστική της μεθόδου συνίσταται στο ότι ο κρικοφαρυγγικός μυς συμπεριλαμβάνεται στο κοινό τοίχωμα που κείται μεταξύ του εκκολπωματικού σάκου και του οισοφάγου. Η διατομή του κοινού τοιχώματος σε μήκος τουλάχιστον 2-2,5cm διασφαλίζει την ταυτόχρονη διαίρεση και του κρικοφαρυγγικού μυός, οπότε το εκκόλπωμα, αν και δεν αφαιρείται, κενώνει το περιεχόμενό του πλέον στον οισοφάγο και γίνεται ασυμπτωματικό. Η μέθοδος αυτή διαδόθηκε και επικράτησε της ανοικτής χειρουργικής θεραπείας με την επινόηση και κατασκευή καινοτόμων εργαλείων, όπως ειδικών λαρυγγοσκοπίων, ενδοσκοπίων, ενδοσκοπικών λαβίδων και αυτόματων κοπτοραπτών (GIA), που επιτρέπουν την ερμητική σύγκλειση του βλεννογόνου.

Με τις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές πραγματοποιείται διαχωρισμός του κοινού τοιχώματος μεταξύ του οισοφάγου και του εκκολπώματος, που περιέχει και τον κρικοφαρυγγικό μυ, ούτως ώστε να δημιουργηθεί μία ενιαία κοιλότητα. Έτσι η τροφή δεν παραμένει μέσα στο εκκόλπωμα και ο ασθενής ανακουφίζεται από τα συμπτώματα της δυσκαταποσίας, των αναγωγών και των πνευμονικών εισρροφήσεων.

Λαρυγγοσκόπιο Weerda

Λαρυγγοσκόπιο Weerda

Οι τεχνικές αυτές άρχισαν να εφαρμόζονται από το 1960 όπου η διατομή του ενδιάμεσου τοιχώματος διαφράγματος μεταξύ του εκκολπώματος και του οισοφάγου γινόταν αρχικά με διαθερμία και στην συνέχεια με laser (τεχνική Dohlman). Η πιο σύγχρονη και αποτελεσματική ελάχιστα επεμβατική τεχνική παρουσιάστηκε από τον JM Collard στο Βέλγιο το 1993, κατά την οποία το κοινό τοίχωμα μεταξύ του οισοφάγου και του εκκολπώματος διαιρείται και συρράπτεται ταυτόχρονα. Ουσιαστικά με την τεχνική αυτή δημιουργείται μια «οισοφαγοεκκολπωματοστομία» η οποία υλοποιείται με διαστοματική προσπέλαση με την βοήθεια ενός ειδικού λαρυγγοσκοπίου (λαρυγγοσκόπιο Weerda). Για την διατομή και συρραφή χρησιμοποιείται ένα ειδικά τροποποιημένος αυτόματος κοπτοράπτης, εξελιγμένος από το χώρο της λαπαροσκοπικής χειρουργικής.

Τοποθέτηση λαρυγγοσκοπίου Weerda

Τοποθέτηση λαρυγγοσκοπίου Weerda

Τεχνική. Η τεχνική της ενδοσκοπικής διαστοματικής οισοφαγοεκκολπωματοστομίας με χρήση του ενδοσκοπικού κοπτοράπτη πραγματοποιείται όλο και πιο συχνά αφού παρά τους περιορισμούς της, παρουσιάζει σημαντικά πλεονεκτήματα συγκριτικά με την κλασική ανοικτή χειρουργική μέθοδο. Ως προς τη μεθοδολογία χρησιμοποιείται το ειδικό λαρυγγοσκόπιο Weerda, το οποίο προωθείται στον υποφάρυγγα μετά τη διασωλήνωση της τραχείας και τη χορήγηση γενικής αναισθησίας. Τα σκέλη του λαρυγγοσκοπίου τοποθετούνται έτσι ώστε το ένα σκέλος να βρίσκεται στον οισοφαγικό αυλό και το άλλο μέσα στο εκκόλπωμα. Μέσω του λαρυγγοσκοπίου είναι ορατό το κοινό διάφραγμα μεταξύ του εκκολπώματος και του οισοφάγου. Μόλις εξασφαλιστεί ικανοποιητική έκθεση, το λαρυγγοσκόπιο διανοίγεται κεντρικά ώστε να επιτρέψει την είσοδο ενός ενδοσκοπίου έκκεντρα στην περιφέρεια του αυλού με στόχο την απεικόνιση περιφερικότερα, χωρίς να περιορίζεται ο διαθέσιμος χώρος για το κοπτοράπτη. Ακολούθως εισάγεται στο στόμιο του οισοφάγου ρινογαστρικός σωλήνας, ο οποίος προωθείται στο στομάχι, ακριβώς για να επιβεβαιωθεί ο σωστός προσανατολισμός. Ύστερα, ένας ενδοσκοπικός ευθύγραμμος αυτόματος κοπτοράπτης εισάγεται υπό άμεση όραση στο λαρυγγοσκόπιο και τοποθετείται με τέτοιο τρόπο ώστε μεταξύ των βραχιόνων του να τοποθετηθεί το προς διατομή κοινό τοίχωμα. Ο βραχίονας με τους μεταλλικούς αγκτήρες και την κόπτουσα λεπίδα έχει μεγαλύτερο μήκος και ως εκ τούτου εισάγεται στον οισοφάγο, προκειμένου ο σάκος να μην περιορίσει την προώθησή του, μεγιστοποιώντας έτσι το μήκος της διατομής του τοιχώματος. Από τη στιγμή που το προς διατομή τοίχωμα βρίσκεται σωστά τοποθετημένο μεταξύ των σκελών του κοπτοράπτη, αυτός προωθείται κατά το δυνατόν βαθύτερα, χωρίς να ασκείται υπερβολική πίεση στο περιφερικό άκρο του σάκου, για να μην προκληθεί διάτρηση στην κορυφή. Η πυροδότηση του κοπτοράπτη διαιρεί το διάφραγμα σε μήκος 30 mm, τοποθετώντας τρεις σειρές (αγκτήρων) σε κάθε πλευρά. Περισσότερες από μια εφαρμογές του συρραπτικού μηχανήματος μπορεί να είναι απαραίτητες, ανάλογα με το μέγεθος του εκκολπώματος.

Διατομή τοιχώματος με κοπτοράπτη

Διατομή τοιχώματος με κοπτοράπτη

Σχεδόν πάντοτε παρατηρείται υπόλειμμα σάκου, που όμως δεν συσχετίζεται με την παρουσία συμπτωμάτων. Η σχετική ενημέρωση του ασθενούς είναι αναγκαία, επειδή αυτό θα γίνει εμφανές σε μελλοντικές εξετάσεις με βαριούχο γεύμα.

Στον ασθενή επιτρέπεται η πρόσληψη υδαρών τροφών την ημέρα της επεμβάσεως ή την άλλη και συνήθως εξέρχεται του νοσοκομείου την επομένη την επέμβασης.

Σε ασθενείς μικρής ηλικίας και σε εκείνους με σοβαρή συμπτωματολογία ΓΟΠ επιβάλλεται η σχετική διαγνωστική διερεύνηση με διενέργεια pH-μετρίας κατά την παρακολούθηση. Εφόσον διαγνωστεί σοβαρή παλινδρόμηση, αυτή πρέπει να αντιμετωπιστεί καταλλήλως, επειδή υπάρχει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της υποτροπής των συμπτωμάτων από τον εναπομείναντα σάκο και της παλινδρόμησης. Επιπλέον, λόγω της κατάργησης του κρικοφαρυγγικού μυός τα επεισόδια οισοφαγολαρυγγικής ανάρροιας είναι συχνά και ευνοούν τις εισρροφήσεις.

Πλεονεκτήματα. Το σημαντικότερο πλεονέκτημα της διαστοματικής ενδοσκοπικής μυοτομή είναι η αποφυγή της χειρουργικής τομής. Ο μικρός εγχειρητικός χρόνος, ο ασήμαντος μετεγχειρητικός πόνος, ο περιορισμένος χρόνος νοσηλείας, η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της μεθόδου όπως επίσης και η πρώιμη σίτιση από την πρώτη κιόλας μετεγχειρητική ημέρα, αποτελούν  ανυπέρβλητα πλεονεκτήματα της τεχνικής.  Άλλο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι το χαμηλό ποσοστό επιπλοκών, οι οποίες άλλωστε είναι σχεδόν όλες επουσιώδεις.  Αποφεύγεται η κάκωση ή δυσπραγία του λαρυγγικού νεύρου, επιπλοκή που συμβαίνει συχνά στην ανοικτή μέθοδο. Επίσης, αποφεύγεται η μεσοθωρακίτιδα από διαφυγή στη θέση της διατομής, η οποία μπορεί να αποβεί μοιραία. Ακόμη, λόγω απουσίας της τομής αποφεύγονται και οι επιπλοκές που συσχετίζονται με το χειρουργικό τραύμα, όπως είναι η διαπύηση και το σιελοφόρο συρίγγιο στον τράχηλο.

Μειονεκτήματα. Το κύριο μειονέκτημα αποτελεί το σχετικά μεγάλο ποσοστό υποτροπών και επανεπεμβάσεων (12.8%), γεγονός που δεν συμβαίνει με την ανοικτή μέθοδο. Η προσεκτική επιλογή με ορθά κριτήρια των ασθενών που θα αντιμετωπιστούν με τη μέθοδο αυτή, όπως επίσης και η στέρεη εμπειρία και δεξιοτεχνία του χειρουργού στην σωστή τοποθέτηση του λαρυγγοσκοπίου και την πραγματοποίηση της επέμβασης μειώνει δραστικά τις υποτροπές και τις επανεπεμβάσεις.

Στα μειονεκτήματα της μεθόδου συγκαταλέγονται κάποιοι τεχνικοί περιορισμοί στην εφαρμογή της.  Η χρήση γενικής αναισθησίας κάνει απαγορευτική την εφαρμογή της σε υπερήλικες ασθενείς με βεβαρημένη γενική κατάσταση και οι οποίοι μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργική εκτομή του εκκολπώματος με περιοχική ή τοπική αναισθησία. Ανατομικοί παράγοντες που δεν επιτρέπουν επαρκή έκταση του αυχένα και οι γναθοπροσωπικές δυσμορφίες που δυσχεραίνουν το ικανοποιητικό άνοιγμα του στόματος, είναι σημαντικοί περιορισμοί που πρέπει να αξιολογούνται προεγχειρητικά.

Όσον αφορά τους περιορισμούς σχετικά με το μέγεθος του εκκολπώματος φαίνεται ότι αυτό έχει σημασία μόνο για τα μικρά εκκολπώματα.  Όταν το εύρος του εκκολπώματος είναι μικρότερο από 2 εκατοστά τότε δεν μπορεί να γίνει ικανοποιητικά η συνένωση του εκκολπώματος με τον οισοφάγο. Κυρίως, όμως, η διατομή του κρικοφαρυγγικού μυ που εκτελείται με τον κοπτοράπτη φαίνεται ότι δεν είναι επαρκής.  Αυτό το γεγονός είναι ο σημαντικότερος παράγοντας για τη διατήρηση των αυξημένων πιέσεων μετεγχειρητικά, την επαύξηση του εκκολπώματος και την εμμονή των συμπτωμάτων.

Επομένως σε ασθενείς που παρουσιάζουν ως επί το πλείστον σπασμό του κρικοφαρυγγικού μυός και ελάχιστη (<2cm) περίσσεια βλεννογόνου κεντρικότερα, κατά κανόνα επαρκεί η ανοικτή προσπέλαση και η διατομή του κρικοφαρυγγικού μυός, αφού η βλεννογονική προβολή θα εξαλειφθεί με την κατάργηση του κρικοφαρυγγικού σφιγκτήρα. Όταν όμως ο σάκος έχει μέγεθος μεγαλύτερο από 2cm συνιστάται η ενδοσκοπική προσέγγιση, αφού αναμένεται το μήκος του κοινού τοιχώματος να επαρκεί για την πλήρη διατομή του κρικοφαρυγγικού μυός, ενώ η συνολική διεγχειρητική νοσηρότητα είναι σαφώς μικρότερη.   

Στα μεγάλα εκκολπώματα παρότι αναφέρονται τα 6 εκατοστά ως το μέγιστο όριο, φαίνεται ότι η χρήση δύο ή ακόμα και τριών ενδοσκοπικών κοπτοραπτών δεν αποτελεί αντένδειξη. Αναφορικά με το χειρισμό των εξαιρετικά μεγάλων εκκολπωμάτων (>7cm), αρκετοί χειρουργοί θεωρούν πως η κοιλότητα του συμπλέγματος που προκύπτει μετά την ενδοσκοπική διατομή του κοινού τοιχώματος, συνεχίζει να κατακρατεί μεγάλη ποσότητα τροφής, που σχετίζεται με εμμονή των συμπτωμάτων. Συνεπώς, η ανοικτή προσπέλαση πλεονεκτεί στις περιπτώσεις αυτές.

Ο κύριος προβληματισμός αναφορικά με το μέγεθος του εκκολπώματος αφορά την επακριβή προεγχειρητική εκτίμηση. Οι προεγχειρητικές μετρήσεις που γίνονται με ακτινολογικό, ενδοσκοπικό και τελικά διεγχειρητικό τρόπο πολύ συχνά παρουσιάζουν αποκλίσεις μεταξύ τους. Η ορθή μέτρηση του μεγέθους του εκκολπώματος  αποτελεί θεμελιώδη συνιστώσα της προεγχειρητικής αξιολόγησης, προκειμένου οι προσδοκίες από την προγραμματιζόμενη χειρουργική επέμβαση να είναι βάσιμες. Η αποτίμηση του μεγέθους του εκκολπώματος γίνεται προεγχειρητικά από τον υπεύθυνο χειρουργό με τη μελέτη του βιντεοοισοφαγογραφήματος και των ειδικών ακτινογραφιών, συσχετίζοντας ασφαλώς τα ευρήματα με τα συμπτώματα του ασθενούς.

Καταληκτικά, η διαστοματική αντιμετώπιση των εκκολπωμάτων Zenker με την χρήση ενδοσκοπικού κοπτοράπτη είναι μία ασφαλής και αποτελεσματική χειρουργική τεχνική με ελάχιστη νοσηρότητα. Απαιτεί όμως γενική αναισθησία και υπόκειται σε ορισμένους τεχνικούς περιορισμούς.

Ενδοσκοπική θεραπεία

Ενδοσκοπική διατομή κοινού τοιχώματος

Ενδοσκοπική διατομή κοινού τοιχώματος

Πρόσφατα, έχει αναπτυχθεί η ενδοσκοπική θεραπεία των εκκολπωμάτων Zenker, η οποία πραγματοποιείται ενδοαυλικά με τα εύκαμπτα ενδοσκόπια. Η τεχνική αυτή αναπτύχθηκε στην προσπάθεια να βρεθεί μία πιο ασφαλής και λιγότερο επίπονη επέμβαση θεραπείας των εκκολπωμάτων Zenker, με ταυτόχρονη ελαχιστοποίηση των επιπλοκών. Πρόκειται για την προσπάθεια ενοποίησης ενδοσκοπικά του εκκολπώματος με τον οισοφάγο «οισοφαγοεκκολπωματοστομίας», η οποία πραγματοποιείται με το διαχωρισμό του ενδιάμεσου τοιχώματος που περιέχει μέρος του κρικοφαρυγγικού μυ, έτσι ώστε η τροφή να μην σταματά πλέον στο εκκόλπωμα προκαλώντας απόφραξη, δυσφαγία, αναγωγή και εισρροφήσεις. Η επέμβαση αυτή απαιτεί έναν έμπειρο επεμβατικό ενδοσκόπο.

Ως μέσο διαχωρισμού του ενδιάμεσου τοιχώματος χρησιμοποιούνται με επιτυχία διάφορες θερμικές μέθοδοι, όπως ηλεκτροδιαθερμία, APC, και Laser. Η χρήση των θερμικών μεθόδων για τη διατομή του διαφράγματος μείωσε σε σημαντικό βαθμό τις επιπλοκές, χωρίς όμως να εξαλείψει τελείως τον κίνδυνο διάτρησης και διαφυγής από τον οισοφάγο και την πρόκληση μεσοθωρακίτιδας, μίας σοβαρής και ενίοτε μοιραίας φλεγμονής στο εσωτερικό του θώρακα.

Μετά την εγκατάσταση της οισοφαγοεκκολπωματοστομίας που επιτυγχάνεται με το διαχωρισμό του ενδιάμεσου τοιχώματος, οι τροφές μπορούν πλέον να περάσουν εύκολα αφού δεν υπάρχει εμπόδιο που να εμποδίζει την διέλευσή τους στον οισοφάγο. Επιπλέον με την διατομή του διαφράγματος μειώνεται τοπικά η πίεση του κρικοφαρυγγικού μυός.  Η συντριπτική πλειονότητα των ασθενών που υποβάλλονται σε ενδοσκοπική θεραπεία δεν έχουν πλέον συμπτώματα μετά από αυτή τη θεραπεία και σιτίζονται ομαλά.

Καταληκτικά, η ενδοσκοπική θεραπεία του εκκολπώματος του Zenker με την βοήθεια του εύκαμπτου ενδοσκοπίου από έμπειρο και κατάλληλα εκπαιδευμένο επεμβατικό ενδοσκόπο, αποτελεί μια σύγχρονη θεραπευτική μέθοδο με πολύ χαμηλό ποσοστό επιπλοκών. Το συνολικό όφελος είναι σαφώς υψηλότερο σε σχέση με τις υπόλοιπες θεραπείες.

Σύγκριση μεθόδων. Οι παραδοσιακές μέθοδοι θεραπείας των εκκολπωμάτων Zenker είναι: α) η κλασική ανοικτή εγχείρηση που περιλαμβάνει εκτομή του εκκολπώματος και μυοτομή του κάτω φαρυγγικού σφιγκτήρα και β) η διαστοματική θεραπεία με άκαμπτο λαρυγγοσκόπιο, με την οποία γίνεται διαχωρισμός του κοινού τοιχώματος μεταξύ του εκκολπώματος και του οισοφάγου. Και οι δύο αυτές μέθοδοι θεραπείας σχετίζονται με έναν αριθμό μειονεκτημάτων, κυρίως επειδή απαιτούν γενική αναισθησία και διασωλήνωση της τραχείας. Επιπλέον, είναι πιο επεμβατικές σε σύγκριση με την ενδοσκοπική μέθοδο που γίνεται με το εύκαμπτο ενδοσκόπιο.  Η τελευταία απαιτεί βραχύτερη παραμονή στο νοσοκομείο (συνήθως 24 ώρες) και ελάχιστη έως καθόλου καταπόνηση του ασθενούς.  Οι ασθενείς είναι σε θέση να σιτισθούν την επόμενη ημέρα μετά την επέμβαση και να επανέλθουν γρήγορα στην καθημερινή τους δραστηριότητα.

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!