Select Page

Ορισμός

Υπολειμματική χοληδοχολιθίαση

Υπολειμματική χοληδοχολιθίαση

Η υπολειμματική λιθίαση του χοληδόχου πόρου είναι η ειδική μορφή της χοληδοχολιθίασης, η οποία διαπιστώνεται μετά από μια εγχείρηση έρευνας του χοληδόχου πόρου για λιθίαση. Διαγιγνώσκεται 10-15 ημέρες μετά την εγχείρηση με το μετεγχειρητικό χολαγγειογράφημα ελέγχου, ή εκδηλώνεται αργότερα, στη μετεγχειρητική περίοδο, με τη γνωστή τριάδα των συμπτωμάτων που είναι: ο πόνος, ο ίκτερος και ο πυρετός με ρίγος.

Ο λίθος ενδέχεται να παροράθηκε κατά την έρευνα του χοληδόχου πόρου είτε να έχει εναπομείνει σε γνώση του χειρουργού, όπως συμβαίνει υπό δύσκολες εγχειρητικές τοπικές συνθήκες και σε ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου, όπου επιβάλλεται η κατά το δυνατόν συντομότερη περάτωση της εγχείρησης.

Ο ορισμός της λιθίασης του χοληδόχου πόρου από υποτροπή είναι ένα από τα πλέον αμφιλεγόμενα θέματα στη χειρουργική των χοληφόρων. Από τους ερευνητές χρησιμοποιούνται διαφορετικά κριτήρια για τον ορισμό. Έτσι εξηγείται γιατί το ποσοστό της υποτροπής στις διάφορες βιβλιογραφικές αναφορές κυμαίνεται ευρέως μεταξύ 4-40%, ανάλογα με τα χρησιμοποιούμενα κριτήρια. Πάντως η έννοια των λίθων από υποτροπή ταυτίζεται με τους όρους «αυτόχθονες ή πρωτοπαθείς λίθοι», που δηλώνουν ότι οι λίθοι σχηματίζονται ευθύς εξαρχής μέσα στην κύρια χοληφόρο οδό.

Υποτροπιάζουσα χοληδοχολιθίαση

Υποτροπιάζουσα χοληδοχολιθίαση

Ο αληθής λίθος από υποτροπή σχηματίζεται πρωτοπαθώς στο χοληδόχο πόρο και έχει ορισμένα γνωρίσματα. Είναι μαλακός, θρυμματίζεται εύκολα στα δάκτυλα και έχει γαιώδη εμφάνιση. Λόγω της μαλακής σύστασής του, προσαρμόζεται στον αυλό του χοληδόχου πόρου και λαμβάνει σχήμα ωοειδές ή μοιάζει σαν το πούρο.

Η πλειονότητα των χειρουργών δέχεται την άποψη ότι οι λίθοι που ανευρίσκονται στο χοληδόχο πόρο μετά από χολοκυστεκτομή, έχουν μεταναστεύσει από τη χοληδόχο κύστη και έχουν παραμείνει εκεί, είτε γιατί δεν διαγνώστηκαν ή γιατί δεν εντοπίστηκαν κατά την προηγηθείσα εγχείρηση.

Ωστόσο, υπάρχει διαφωνία για τον καθορισμό του χρονικού ορίου μετά τη χολοκυστεκτομή, πέρα από το οποίο ένας λίθος στο χοληδόχο πόρο δεν θεωρείται υπολειμματικός αλλά νεοσχηματισμένος από υποτροπή. Οι περισσότεροι ερευνητές δέχονται το ένα έτος ή τα δύο έτη ως όριο μεταξύ της υπολειμματικής και της υποτροπιάσασας χοληδοχολιθίασης. Αναμφίβολα, το χρονικό διάστημα του ενός ή των δύο ετών, που χρησιμοποιείται ως όριο για τη διάκριση μεταξύ του υπολειμματικού λίθου και του λίθου από υποτροπή, είναι σχετικό, αυθαίρετο και ίσως εσφαλμένο.

Άλλοι όμως ερευνητές δεν δέχονται κανένα χρονικό όριο και υποστηρίζουν ότι η υποτροπή ενδέχεται να επισυμβεί και σε διάστημα μικρότερο από ένα έτος. Αντίθετα, άλλοι θεωρούν τους περισσότερους από τους λίθους που ανακαλύπτονται μετεγχειρητικά ως υπολειμματικούς, ανεξάρτητα από το μετεγχειρητικό χρονικό διάστημα που έχει παρέλθει. Από την άλλη όμως πλευρά, δεν μπορεί να αμφισβητηθεί η ύπαρξη της πρωτοπαθούς λιθίασης του χοληδόχου πόρου, στις περιπτώσεις εκείνες όπου η χοληδόχος κύστη είναι κενή από λίθους και ο χοληδόχος πόρος περιέχει λίθο εύθρυπτο, σαθρό, επιμήκη σαν εκμαγείο ή είναι πλήρης από χολική λάσπη.

Σύμφωνα με τα παραπάνω, οι αληθείς υπολειμματικοί λίθοι, οι οποίοι μετανάστευσαν από τη χοληδόχο κύστη, ενδέχεται να ανακαλυφθούν μέσα στο χοληδόχο πόρο ακόμα και αρκετά χρόνια μετά τη χολοκυστεκτομή. Επίσης, αληθείς λίθοι από υποτροπή μπορούν να σχηματισθούν μέσα στην κύρια χοληφόρο οδό σε διάστημα μικρότερο από ένα έτος μετά τη χολοκυστεκτομή.

Σε γενικές γραμμές, η πλειοψηφία των χειρουργών, για να χαρακτηρίσει ένα λίθο στο χοληδόχο πόρο ως υποτροπιάζοντα ή πρωτοπαθή, θεωρεί απαραίτητη την ύπαρξη των ακόλουθων τεσσάρων κριτηρίων:

  1. Προηγηθείσα χολοκυστεκτομή.
  2. Να έχει παρέλθει μια διετία από τη χολοκυστεκτομή και να απουσιάζουν τα συμπτώματα από την περιοχή του δεξιού υποχονδρίου, τουλάχιστον για δύο έτη.
  3. Λίθος μαλακός, εύθρυπτος, γαιώδους-καφεοειδούς χροιάς ή ανεύρεση χολικής λάσπης στο χοληδόχο πόρο.
  4. Απουσία μακρού κολοβώματος του κυστικού πόρου ή στένωσης της κυρίας χοληφόρου οδού από την προηγηθείσα επέμβαση.

Εκτός από την υφιστάμενη διχογνωμία αναφορικά με τα κριτήρια και τη συχνότητα της χοληδοχολιθίασης από υποτροπή, αντιτιθέμενες απόψεις εκφράζονται επίσης με την ίδια ένταση και για την αιτιοπαθογένεια καθώς επίσης και για τον τρόπο της αντιμετώπισής της.

Επειδή μετά τη χολοκυστεκτομή ελαττώνεται η λιθογένεση της χολής, υποστηρίζεται η άποψη ότι για τον επανασχηματισμό του λίθου θα πρέπει να υφίσταται λειτουργικό ή οργανικό κώλυμα στο επίπεδο της θηλής του Vater ή στο τελικό άκρο του χοληδόχου πόρου, που προκαλεί τη χολική στάση.

Επίσης, για τον επανασχηματισμό των λίθων ενοχοποιείται η ατονία του χοληδόχου πόρου, δηλαδή μια κατάσταση όμοια με εκείνη της αχαλασίας του οισοφάγου, η οποία αυτή καθεαυτή προκαλεί χολική στάση και προδιαθέτει στο σχηματισμό των λίθων.

Συχνότητα

Ultrasound (US) - Χοληδοχολιθίαση

Ultrasound (US) – Χοληδοχολιθίαση

Η αναφερόμενη συχνότητα της υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης μετά από ανοικτή χολοκυστεκτομή κυμαίνεται μεταξύ 7-10%, αν και σε ορισμένα χειρουργικά κέντρα η συχνότητα δεν υπερβαίνει το 2%. Αναντίρρητα, η συχνότητα αυτή είναι συνάρτηση αφενός μεν της ορθής αξιολόγησης των ενδείξεων για τη διερεύνηση του χοληδόχου πόρου και αφετέρου της ενδεδειγμένης χειρουργικής τακτικής (διεγχειρητική χολαγγειογραφία, διεγχειρητική χολαγγειοσκόπηση, τελική χολαγγειογραφία ασφαλείας από το σωλήνα του Kehr).

Χοληδοχολιθίαση

Χοληδοχολιθίαση

Σε πρόσφατες κλινικές μελέτες, η συχνότητα της λιθίασης του χοληδόχου πόρου κατά τις λαπαροσκοπικές χολοκυστεκτομές είναι μικρότερη του 5%, ενώ στην περίοδο της ανοικτής χολοκυστεκτομής ανερχόταν μέχρι και σε 20%. Συνεκδοχικά αναμένεται και δραστική μείωση της συχνότητας της υπολειμματικής λιθίασης του χοληδόχου πόρου μετά από τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.

Η μείωση της συχνότητας της χοληδοχολιθίασης αποδίδεται κυρίως σε τρεις παράγοντες, που είναι οι εξής:

  1. Η συχνότητα της χοληδοχολιθίασης αυξάνεται ανάλογα με την ηλικία και τη διάρκεια της συμπτωματολογίας του ασθενούς από τη χολολιθίαση. Στις μέρες μας οι ασθενείς με συμπτωματική χολολιθίαση υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή πρωιµότερα και σε μικρές ηλικίες.
  2. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς και εκείνοι με επιπλοκές της χολολιθιασικής νόσου, όπως ίκτερο, παγκρεατίτιδα και χολαγγειίτιδα, αντιμετωπίζονται προεγχειρητικά με ενδοσκοπικό τρόπο.
  3. Αν και η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου είναι τεχνικά εφικτή, κυρίως σε ειδικά κέντρα, δεν είναι ακόμη διαδεδομένη ως «μέθοδος ρουτίνας» λόγω και των αυξημένων τεχνικών απαιτήσεων και της μεγάλης εμπειρίας. Ως αποτέλεσμα αυτού, η ERCP σε συνδυασμό με την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή εξακολουθούν να αποτελούν την πιο διαδεδομένη θεραπευτική μέθοδο για την αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης, τόσο πριν, όσο και μετά τη χολοκυστεκτομή.

Θεραπευτικές επιλογές

Χοληδοχολιθίαση

Χοληδοχολιθίαση

Πριν από μερικά έτη, ο λίθος που παρέμενε στα χοληφόρα μετά από χολοκυστεκτομή αποτελούσε τη συνηθέστερη αιτία επανεγχειρήσεων στα χοληφόρα. Ο μεγάλος αριθμός των περιστατικών ώθησε τους χειρουργούς στην αναζήτηση άλλων, μη χειρουργικών, μεθόδων για την αφαίρεσή τους.

Παλαιότερα, η προσφυγή στην επανεγχείρηση αποτελούσε τη μοναδική λύση. Σήμερα όμως, διατίθεται μια μεγάλη ποικιλία μέσων και μεθόδων που αναπτύχθηκαν και εφαρμόστηκαν τα τελευταία έτη με αξιόλογη επιτυχία και θεαματική αποτελεσματικότητα.

Η ακολουθητέα θεραπευτική τακτική για την αντιμετώπιση της υπολειμματικής λιθίασης υπαγορεύεται κατά κύριο λόγο από την παρουσία του σωλήνα του Kehr ή διακυστικού καθετήρα στο χοληδόχο πόρο. Στην επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου συνυπολογίζονται και άλλοι παράγοντες, όπως η ηλικία του ασθενούς, ο εγχειρητικός κίνδυνος, το μέγεθος του λίθου, ενδεχόμενη στένωση στη χοληφόρο οδό, η διαθεσιμότητα πεπειραμένου ενδοσκόπου κ.λπ.

Σύμφωνα με τα παραπάνω κριτήρια, οι ασθενείς με υπολειμματική χοληδοχολιθίαση ταξινομούνται στις εξής κατηγορίες:

  1. Ασθενείς στους οποίους οι λίθοι εναπόμειναν στο χοληδόχο πόρο σε γνώση του χειρουργού.
  2. Ασθενείς με υπολειμματική χοληδοχολιθίαση και καθετήρα στον κυστικό πόρο.
  3. Ασθενείς με χοληδοχολιθίαση που έχουν σωλήνα Kehr, μετά από χοληδοχοτομή και διερεύνηση του χοληδόχου πόρου.
  4. Ασθενείς με χοληδοχολιθίαση και ιστορικό παρελθούσας χολοκυστεκτομής.

Η αντιμετώπιση των ασθενών με υποτροπιάζουσα λιθίαση του χοληδόχου πόρου ταυτίζεται με εκείνη της τέταρτης ομάδας, δηλαδή των ασθενών εκείνων με ιστορικό χολοκυστεκτομής και υπολειμματική χοληδοχολιθίαση χωρίς την ύπαρξη του σωλήνα του Kehr.

Εναπομείναντες λίθοι στο χοληδόχο πόρο κατά τη χολοκυστεκτομή, σε γνώση του χειρουργού

Μικρολιθίαση

Μικρολιθίαση

Η κλινική σημασία των μικρών, σιωπηρών και μη αναμενόμενων λίθων, που διαγιγνώσκονται με τη συστηματική διεγχειρητική χολαγγειογραφία, καθώς και η αντιμετώπισή τους, έχουν διεγείρει το ενδιαφέρον των ερευνητών και αποτελούν αντικείμενο κλινικών μελετών.

Το προβαλλόμενο ακανθώδες ερώτημα είναι, εάν πρέπει να γίνει διερεύνηση του χοληδόχου πόρου για την αφαίρεση λίθων με μικρή διάμετρο (< 5 mm), αφού η πιθανότητα να μεταναστεύσουν αθόρυβα προς το δωδεκαδάκτυλο, χωρίς να προκαλέσουν επιπλοκές, είναι μεγάλη (37,5%). Ας σημειωθεί ότι η διερεύνηση ενός χοληδόχου πόρου με φυσιολογική διάμετρο, ενδέχεται να σημαίνει για τον ασθενή την απαρχή πολλών και σοβαρών, άμεσων και απώτερων, μετεγχειρητικών προβλημάτων.

Παράλληλα, η μετανάστευση των λίθων από το χοληδόχο πόρο προς το δωδεκαδάκτυλο αποτελεί συχνή αιτία πρόκλησης απώτερων λειτουργικών διαταραχών στο σφιγκτήρα του Oddi. Αυτό σημαίνει ότι με την αυτόματη διέλευση ενός λίθου προς το δωδεκαδάκτυλο επιλύεται μεν ένα πρόβλημα, μπορεί όμως να προκληθεί ένα άλλο, εξίσου σοβαρό και με απρόβλεπτες συνέπειες. Φυσικά, υπάρχει πάντα η εκδοχή ένας μικρός λίθος να εμβολισθεί στο φύμα του Vater και να προκαλέσει αποφρακτικό ίκτερο ή να πυροδοτήσει επεισόδιο λιθιασικής παγκρεατίτιδας.

Συμπερασματικά, όταν με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία ανευρεθεί ένας ή, το πολύ, δύο λίθοι, που έχουν διάμετρο μικρότερη από 3 mm μέσα σε χοληδόχο πόρο που έχει φυσιολογικό εύρος, είναι αποδεκτό να ακολουθηθεί η τακτική της αναμονής «wait and see» ή να επιχειρηθεί η διακυστική αφαίρεση, εφόσον αυτό είναι τεχνικά εφικτό. Για τους μεγαλύτερους λίθους ενδείκνυται η ενδοσκοπική αφαίρεση μετεγχειρητικά με τεχνικές της ERCP, με ή χωρίς σφιγκτηροτομή, 10 έως 14 περίπου ημέρες μετά την εγχείρηση της χολοκυστεκτομής.

Χοληδοχολιθίαση σε ασθενείς με καθετήρα στον κυστικό πόρο

Καθετήρας στον κυστικό πόρο

Καθετήρας στον κυστικό πόρο

Σε ασθενείς με λίθους στο χοληδόχο πόρο, που έχουν εύρος μικρότερο από 10 mm, είναι προτιμότερη η διεκβολή ενός λεπτού καθετήρα μέσα στο χοληδόχο πόρο διαμέσου του κολοβώματος του κυστικού πόρου. Η άκρη του καθετήρα μπορεί να αφεθεί στο χοληδόχο πόρο ή στον αυλό του δωδεκαδακτύλου, διαμέσου της θηλής του Vater. Καταρχήν, ο καθετήρας αυτός συμβάλλει στην παροχέτευση της χολής προς τα έξω και κατά δεύτερο και κύριο λόγο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί όπως ο σωλήνας του Kehr για την αφαίρεση του λίθου μετεγχειρητικά.

Όπως θα αναφερθεί αναλυτικότερα παρακάτω, στις περιπτώσεις αυτές οι δυνατοί τρόποι απομάκρυνσης του λίθου από το χοληδόχο πόρο είναι οι εξής:

  1. Οι πλύσεις με φυσιολογικό ορό με παράλληλη φαρμακευτική χάλαση του σφιγκτήρα του Oddi με γλυκαγόνη.
  2. Η φαρμακευτική λιθόλυση με μονοοκταΐνη ή ΜΤΒΕ (Methyl-tert-butyl-ether).
  3. Η διακυστική αφαίρεση του λίθου μέσα από τον πόρο του καθετήρα με καλάθι τύπου Dormia.
  4. Η ενδοσκοπική αφαίρεση.

Από όλες τις παραπάνω μεθόδους η προτιμότερη και πλέον αποτελεσματική είναι η ενδοσκοπική αφαίρεση με τεχνικές της ERCP, ιδιαίτερα όταν ο υπολειμματικός λίθος έχει μέγεθος μεγαλύτερο από 6 mm. Μέσα από τον υπάρχοντα καθετήρα διεκβάλλεται συρμάτινος οδηγός διαμέσου της θηλής του Vater προς το δωδεκαδάκτυλο. Ο οδηγός αυτός εγγυάται την ασφαλή και επιτυχή ολοκλήρωση της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής, ακόμα και υπό τις πιο αντίξοες συνθήκες «Rendezvous procedure». Η προσπάθεια επιχειρείται μετά την παρέλευση 2 έως 3 εβδομάδων από τη χολοκυστεκτομή, επειδή στο εν λόγω χρονικό διάστημα έχει σχηματισθεί ένας ισχυρός ιστικός πόρος στη θέση του διακυστικού καθετήρα.

Χοληδοχολιθίαση σε ασθενείς με σωλήνα Kehr

Χοληδοχολιθίαση - Σωλήνας Kehr

Χοληδοχολιθίαση – Σωλήνας Kehr

Σε ασθενείς με υπολειμματική χοληδοχολιθίαση στους οποίους προηγήθηκε η χειρουργική έρευνα του χοληδόχου πόρου και τοποθετήθηκε σωλήνας Kehr, πριν από την ανάληψη οποιασδήποτε θεραπευτικής μεθόδου, απαιτείται η παρουσία ενός στεγανού και ισχυρού ιστικού πόρου κατά μήκος του σωλήνα Kehr. Για να σχηματισθεί ο πόρος αυτός, απαιτούνται 2 έως 3 εβδομάδες και προκειμένου να καταστεί ανθεκτικός στους επεμβατικούς χειρισμούς, το χρονικό αυτό διάστημα ανέρχεται στις 6 έως 8 εβδομάδες.

Σωλήνας Kehr

Σωλήνας Kehr

Είναι γνωστό ότι, εάν ο σωλήνας του Kehr παραμείνει κλειστός για διάστημα 6 έως 8 εβδομάδων, 20-25% των υπολειμματικών λίθων θα αποβληθούν αυτόματα προς το δωδεκαδάκτυλο, ιδιαίτερα όταν αυτοί έχουν διάμετρο μικρότερη από 5 mm. Για το λόγο αυτό, ο σωλήνας του Kehr κλείνει μετά από 2 εβδομάδες και παραμένει στη θέση αυτή κλειστός για 1 μήνα περίπου, εφόσον ο ασθενής δεν παρουσιάσει συμπτώματα. Εάν παρ’ ελπίδα εμφανιστεί πόνος και χολαγγειίτιδα (πυρετός με ρίγος, ίκτερος), ανοίγεται αμέσως ο σωλήνας του Kehr και προσφεύγουμε σε άλλες μεθόδους.

Μετά την παρέλευση του ενός μήνα, γίνεται νέα χολαγγειογραφία από το σωλήνα του Kehr και εάν εξακολουθεί να υπάρχει ο υπολειμματικός λίθος στο χοληδόχο πόρο, αναλαμβάνεται προσπάθεια για την δραστική αντιμετώπιση του προβλήματος. Οι διαθέσιμες μέθοδοι αφαίρεσης λίθων από το χοληδόχο  πόρο με παρουσία σωλήνα του Kehr είναι οι ακόλουθες:

α) πλύσεις μέσω του σωλήνα του Kehr
β) φαρμακευτική λιθόλυση
γ) μηχανική αφαίρεση και
δ) ενδοσκοπική αφαίρεση

Αναλυτικότερα:

Πλύσεις μέσω σωλήνα Kehr

Πλύσεις μέσω σωλήνα Kehr

α) Πλύσεις μέσω του σωλήνα του Kehr. Η μέθοδος αυτή αποσκοπεί στη μηχανική προώθηση των υπολειμματικών λίθων προς το δωδεκαδάκτυλο. Οι πλύσεις του χοληδόχου πόρου γίνονται με τη χορήγηση 1 λίτρου φυσιολογικού ορού την ημέρα από το σωλήνα του Kehr, σε μια ώρα, με συνεχή «στάγδην» έγχυση. Η προσπάθεια επαναλαμβάνεται καθημερινά για 3 έως 5 ημέρες. Πριν από την έναρξη των πλύσεων, χορηγείται στον ασθενή σπασμολυτικό φάρμακο ενδοφλέβια. Έχει προταθεί επίσης η προσθήκη τοπικού αναισθητικού στο υγρό των πλύσεων, με σκοπό τη χάλαση του σφιγκτήρα του Oddi. Η αρχή λειτουργίας της μεθόδου στηρίζεται στην αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης μέσα στο χοληδόχο πόρο, που ενδεχομένως θα προκαλέσει την προώθηση του λίθου προς το δωδεκαδάκτυλο.

Αν και στην αρχική φάση εφαρμογής αναφέρθηκαν ορισμένα θετικά αποτελέσματα, η μέθοδος δεν έτυχε ευρείας αποδοχής και εγκαταλείφθηκε πρώιμα, είτε διότι ο κίνδυνος των σηπτικών επιπλοκών ήταν μεγάλος -εξαιτίας της χορήγησης των υγρών με πίεση- είτε διότι η εφαρμογή της δεν απέδωσε τα προσδοκώμενα κλινικά αποτελέσματα.

β) Φαρμακευτική λιθόλυση. Η επιπρόσθεση λιθολυτικών παραγόντων στο διάλυμα των πλύσεων αναμένεται θεωρητικά να βελτιώσει τα ποσοστά επιτυχίας της μεθόδου, καθόσον στο μηχανικό προστίθεται και το λιθολυτικό αποτέλεσμα. Αρχικά χρησιμοποιήθηκαν ο αιθέρας, το χλωροφόρμιο και η ηπαρίνη, τα οποία όμως εγκαταλείφθηκαν εξαιτίας της αναποτελεσματικότητάς τους.

Σταθμό αποτέλεσε η χρησιμοποίηση των χολικών αλάτων για τη διάλυση των λίθων. Οι χολόλιθοι σε ποσοστό 80% σύγκεινται από χοληστερόλη, λόγω παραγωγής από το ήπαρ χολής υπερκορεσμένης με χοληστερόλη. Ο υπερκορεσμός της χολής με χοληστερόλη προέρχεται είτε από αυξημένη απέκκριση χοληστερόλης ή από ελάττωση των χολικών οξέων, τα οποία διασφαλίζουν τη διαλυτότητα της χοληστερόλης στη χολή. Με τη χορήγηση του χολικού νατρίου αυξάνεται η συγκέντρωση των χολικών αλάτων και, κατά συνέπεια, αυξάνεται η διαλυτότητα της χοληστερόλης στη χολή, με αποτέλεσμα τη διάλυση των λίθων.

Η μονοοκταΐνη είναι μια άλλη ουσία, που έχει την ικανότητα να διαλύει τους χοληστερινικούς λίθους 2,5 φορές περισσότερο από το χολικό νάτριο. Αν και η ουσία MTBE in vitro έχει διπλάσιο αποτέλεσμα από τη μονοοκταΐνη, τα κλινικά αποτελέσματα είναι απογοητευτικά. Επιφέρει σοβαρές παρενέργειες, όπως καταστολή, ναυτία, εμέτους και βλεννογονικές διαβρώσεις. Επιπλέον, διαλύει το πλαστικό υλικό του σωλήνα του Kehr.

Σε γενικές γραμμές, η μέθοδος με έγχυση χολικού νατρίου ή μονοοκταΐνης χρησιμοποιείται για τους υπολειμματικούς λίθους που αποτελούνται από χοληστερίνη ή έχουν υψηλή περιεκτικότητα σε χοληστερίνη. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται στους μικρούς χολόλιθους, οι οποίοι έχουν μεγάλη επιφάνεια σε σχέση με το βάρος τους. Συνολικά, η επιτυχία της μεθόδου ανέρχεται σε 58% των περιπτώσεων, με ποσοστό επιπλοκών 9%.

Η per-os χορήγηση χολικών αλάτων, του χηνοδεσοξυχολικού οξέος και του ουρσοδεσοξυχολικού οξέος, έχει μικρή διαλυτική δράση στους χολόλιθους και κατά συνέπεια αμφίβολη αποτελεσματικότητα. Επειδή απαιτείται παρατεταμένη χορήγηση για χρονικό διάστημα τουλάχιστον δύο ετών, δεν χρησιμοποιούνται για τη διάλυση των υπολειμματικών λίθων, των οποίων η μακρά παραμονή στο χοληδόχο πόρο εγκυμονεί σοβαρούς κινδύνους και επιπλοκές.

Μηχανική αφαίρεση λίθου

Μηχανική αφαίρεση λίθου

γ) Μηχανική αφαίρεση. Το επόμενο βήμα για την αντιμετώπιση της υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης αποτελούν οι διάφοροι επεμβατικοί χειρισμοί, οι οποίοι μπορούν να γίνουν διαμέσου του αυλού των ιστών που έχει σχηματισθεί γύρω από το σωλήνα του Kehr. Η μέθοδος επινοήθηκε και βελτιώθηκε σε μεγάλο βαθμό από τους Mazzariello και Burhene, οι οποίοι κατασκεύασαν μια μεγάλη ποικιλία καθετήρων και εξαρτημάτων.

Ουσιαστικές προϋποθέσεις για την εφαρμογή της τεχνικής είναι:

  • Η παραμονή του σωλήνα του Kehr για τουλάχιστον 6 έως 8 εβδομάδες, ώστε να σχηματισθεί ένας ισχυρός ιστικός αυλός, που να αντέχει στους απαραίτητους χειρισμούς.
  • Η χρησιμοποίηση του σωλήνα του Kehr, μεγέθους τουλάχιστον 14 Fr.
  • Η πορεία του μακρού σκέλους του σωλήνα του Kehr από το χοληδόχο πόρο προς το σημείο εξόδου από το δέρμα, πρέπει να είναι ευθεία και όχι πολυέλικτη.

Η αφαίρεση των λίθων επιτυγχάνεται με καθετήρες που στην άκρη τους φέρουν καλάθι τύπου Dormia ή μπαλόνι. Οι καθετήρες αυτοί διεκβάλλονται στο χοληδόχο πόρο διαμέσου του αυλού, που παραμένει μετά την αφαίρεση του σωλήνα του Kehr, υπό ακτινολογικό έλεγχο. Η επιτυχία της μεθόδου κυμαίνεται από 58% έως 77% των ασθενών, με ποσοστό επιπλοκών 10% περίπου.

Χοληδοχοσκόπηση

Χοληδοχοσκόπηση

Μέσα από τον ιστικό πόρο μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί και το εύκαμπτο χοληδοχοσκόπιο, το οποίο διευκολύνει σημαντικά τους χειρισμούς μέσα στο χοληδόχο πόρο. Με τη χοληδοχοσκόπηση δύναται να γίνει θρυμματισμός των μεγάλων λίθων σε μικρότερα τεμάχια με την εφαρμογή διαφόρων μεθόδων λιθοτριψίας, όπως είναι η μηχανική, η ηλεκτροϋδραυλική και η λιθοτριψία με Laser. Με τις μεθόδους αυτές η επιτυχία της χοληδοχοσκόπησης ανέρχεται σε ποσοστό 83%-100% των ασθενών.

Σημαντικό μειονέκτημα της αφαίρεσης του εναπομείναντος λίθου, μέσα από τον πόρο του σωλήνα του Kehr, είναι η καταπόνηση του ασθενούς, επειδή πρέπει να περιμένει 6 έως 8 εβδομάδες μέχρι να σχηματισθεί ένας ώριμος και ανθεκτικός ιστικός πόρος. Η περίοδος αυτή ενδέχεται να είναι μεγαλύτερη, όταν έχει προηγηθεί λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, επειδή οι συμφύσεις δημιουργούνται σε μικρότερο βαθμό. Μεταξύ των άλλων, στο διάστημα αυτό ενδέχεται να ενσφηνωθεί ο λίθος πάνω από το σωλήνα του Kehr ή και να διολισθήσει ο σωλήνας προς τα έξω από κάποιο λάθος, αυξάνοντας έτσι σημαντικά τη νοσηρότητα.

Ενδοσκοπική αφαίρεση λίθου

Ενδοσκοπική αφαίρεση λίθου

δ) Ενδοσκοπική αφαίρεση. Μεγάλος αριθμός ασθενών με υπολειμματική λιθίαση, στους οποίους ήδη υπάρχει σωλήνας του Kehr ή διακυστικός καθετήρας, παραπέμπεται για ενδοσκοπική αφαίρεση του λίθου. Αυτό αποδίδεται στην ευρεία διάδοση της μεθόδου, που χαρακτηρίζεται από υψηλή ασφάλεια και αξιόλογη αποτελεσματικότητα. Σημαντικό πλεονέκτημα της μεθόδου αποτελεί η δυνατότητα θεραπείας του ασθενούς προτού ακόμα εγκαταλείψει το νοσοκομείο.

Από παλαιότερες βιβλιογραφικές αναφορές, προκύπτει ότι το ποσοστό των επιπλοκών μετά από ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή κυμαίνεται μεταξύ 7-10%, με συνολική θνητότητα 0,5-1%. Ωστόσο, η πλειοψηφία των ασθενών στις μελέτες αυτές ήταν υψηλού εγχειρητικού κινδύνου και δεν γινόταν διάκριση των επιπλοκών εκείνων που αποδίδονταν αποκλειστικά και μόνο στα συμπαρομαρτούντα νοσήματα. Σε πρόσφατη μελέτη που συμπεριελάμβανε 2.000 περίπου ασθενείς, στους οποίους έγινε ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή για λιθίαση του χοληδόχου πόρου, το σύνολο των επιπλοκών ανερχόταν σε 6%, από τις οποίες μόνο το 0,6% ήταν σοβαρές. Η θνητότητα ήταν 0,2% και οι θάνατοι συνέβησαν σε ηλικιωμένους ασθενείς με σοβαρά συμπαρομαρτούντα νοσήματα, κυρίως του αναπνευστικού και του καρδιαγγειακού συστήματος.

Ωστόσο, δεν πρέπει κανείς να λησμονεί ότι στην κατηγορία αυτή των ασθενών η υπολειμματική λιθίαση του χοληδόχου πόρου είναι επιπλοκή της χειρουργικής θεραπείας και οι επιπλοκές της ενδοσκοπικής αφαίρεσης των λίθων πρέπει να συγκρίνονται με εκείνες που προκύπτουν από τη δεύτερη ή και την τρίτη χειρουργική επέμβαση επί των χοληφόρων, οι οποίες, αναντίλεκτα, είναι πολύ συχνότερες και σοβαρότερες.

Στη συνέχεια αναφέρονται μερικές χρήσιμες λεπτομέρειες της μεθόδου: Η προσπάθεια ενδοσκοπικής αφαίρεσης αναλαμβάνεται μετά από παρέλευση 2-3 εβδομάδων από τη χολοκυστεκτομή, οπότε η αφαίρεση του σωλήνα του Kehr μπορεί να γίνει χωρίς κινδύνους. Όταν η τελική μοίρα του χοληδόχου πόρου έχει φυσιολογικό εύρος και ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει ουλώδης στένωση του σφιγκτήρα του Oddi, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή κατά την υλοποίηση της σφιγκτηροτομής, επειδή ο κίνδυνος της διάτρησης του δωδεκαδακτυλικού τοιχώματος είναι μεγάλος.

Υπό δύσκολες ανατομικές συνθήκες, η σφιγκτηροτομή επιχειρείται με τη βοήθεια συρμάτινου οδηγού, που διεκβάλλεται διαμέσου του σωλήνα του Kehr προς το δωδεκαδάκτυλο «Rendezvous procedure». Μετά τη σφιγκτηροτομή, η αφαίρεση του λίθου γίνεται είτε με καθετήρα που φέρει μπαλόνι ή καλάθι τύπου Dormia.

Κατά την αφαίρεση των λίθων που βρίσκονται στα κεντρικά χοληφόρα, πάνω από το σωλήνα του Kehr, ελλοχεύει ο κίνδυνος να παγιδευτεί το βραχύ σκέλος του σωλήνα του Kehr μέσα στο καλάθι. Ως μόνη λύση τότε προβάλλει η πρόωρη αφαίρεση του σωλήνα εκ των έσω, αφού διαταμεί το μακρύ σκέλος στο σημείο εξόδου από το δέρμα. Για το λόγο αυτό, είναι προτιμότερο στην περίπτωση αυτή να αφαιρείται ο λίθος μετά την απομάκρυνση του σωλήνα του Kehr, αφού έχει σχηματισθεί ένας ώριμος ιστικός πόρος.

Χοληδοχολιθίαση σε ασθενείς με ιστορικό χολοκυστεκτομής

Η ομάδα των ασθενών με χοληδοχολιθίαση, οι οποίοι στο παρελθόν έχουν υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή και δεν φέρουν παροχετευτικό σωλήνα στο χοληδόχο πόρο, είναι η συχνότερη και η πολυπληθέστερη. Οι θεραπευτικές επιλογές για την απομάκρυνση των λίθων αυτών, είναι οι ακόλουθες: α) να παραμείνει ο λίθος στη θέση του, β) η φαρμακευτική λιθόλυση, γ) η χειρουργική θεραπεία και δ) η ενδοσκοπική θεραπεία. Αναλυτικότερα:

α) Παραμονή των λίθων. Σε μικρό αριθμό ασθενών ο λίθος μπορεί να αφεθεί in situ, ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους ασθενείς και σ’ εκείνους με σοβαρά συμπαρομαρτούντα νοσήματα, εφόσον δεν προκαλεί κανένα συμπτώματα.

Όταν ο λίθος βρίσκεται σε θέση κεντρικότερη από μια καλοήθη στένωση της εξωηπατικής χοληφόρου οδού, η ενδεχόμενη ενσφήνωσή του και κατά συνέπεια ο ίκτερος και η χολαγγειίτιδα δύνανται να αποτραπούν με την ενδοσκοπική τοποθέτηση μιας ενδοπρόθεσης, εφόσον δεν είναι εφικτή η οριστική θεραπεία με τις ενδοσκοπικές μεθόδους.

β) Φαρμακευτική λιθόλυση. Επί χολοκυστεκτομηθέντων ασθενών, τα φαρμακευτικά επίπεδα του χηνοδεσοξυχολικού οξέος στο χοληδόχο πόρο δεν προσεγγίζουν εκείνα που επιτυγχάνονται στη λειτουργική χοληδόχο κύστη. Επιπλέον, οι λίθοι στο χοληδόχο πόρο βρίσκονται στη θέση αυτή για πολλά χρόνια και περιέχουν κατ’ ανάγκη άλατα ασβεστίου, που καθιστούν τη λιθόλυση δυσχερή έως ανέφικτη.

Οι λίθοι του χοληδόχου πόρου ενδέχεται να διαλυθούν με την per-os θεραπεία με χηνοδεσοξυχολικό οξύ, αλλά η πιθανότητα αυτή αφενός είναι πολύ μικρή, ενώ η διάρκεια της θεραπείας, αφετέρου, ξεπερνά τα δύο έτη. Στο ενδιάμεσο διάστημα οι περισσότεροι από τους ασθενείς θα εκδηλώσουν επιπλοκές, όπως ίκτερο ή χολαγγειίτιδα και γι’ αυτό θα χρειαστεί να προσφύγουν πρόωρα σε χειρουργική ή ενδοσκοπική θεραπεία.

Από τα προαναφερόμενα συνάγεται ότι για την πλειοψηφία των ασθενών με χοληδοχολιθίαση και ιστορικό χολοκυστεκτομής δύο είναι οι κυρίως αποτελεσματικές θεραπευτικές επιλογές: η χειρουργική και η ενδοσκοπική παρέμβαση.

Χειρουργική θεραπεία - Χοληδοχοτομή

Χειρουργική θεραπεία – Χοληδοχοτομή

γ) Χειρουργική θεραπεία. Η χειρουργική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου μετά από χολοκυστεκτομή και χοληδοχοτομή μπορεί να ολοκληρωθεί με επιτυχία σε 90% των ασθενών και χαρακτηρίζεται από θνητότητα που προσεγγίζει το 2%. Η προχωρημένη ηλικία, τα συμπαρομαρτούντα νοσήματα, η χολαγγειίτιδα, ο ίκτερος και η παγκρεατίτιδα επαυξάνουν δραματικά το χειρουργικό κίνδυνο, τη νοσηρότητα και τη θνητότητα. Το ενδεχόμενο της εκ νέου υπολειμματικής λιθίασης του χοληδόχου πόρου μετά από μία δεύτερη χειρουργική επέμβαση στα χοληφόρα ανέρχεται σε 4%, ακόμα και με τη χρήση της χοληδοχοσκόπησης και της τελικής χολαγγειογραφίας ασφαλείας διά του σωλήνα του Kehr.

Η επιλογή της ενδοσκοπικής ή της χειρουργικής θεραπείας στην αντιμετώπιση της υπολειμματικής λιθίασης εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Ως παράδειγμα αναφέρονται οι τοπικές ανατομικές συνθήκες, οι οποίες συχνά υπαγορεύουν τον τρόπο της θεραπευτικής επιλογής. Οι ασθενείς με στένωση του οισοφάγου, με πυλωρική στένωση και με προηγηθείσα γαστρεκτομή και Billroth II ΓΕΑ αντιμετωπίζονται ασφαλέστερα με χειρουργικό τρόπο. Όταν έχει προηγηθεί κινητοποίηση της δεύτερης μοίρας του δωδεκαδακτύλου και δωδεκαδακτυλοτομή, ενδέχεται ο καθετηριασμός της θηλής του Vater να είναι δυσχερής, ως συνέπεια της ανατομικής παραμόρφωσης της περιοχής. Η στένωση στη θηλή του Vater μετά από χειρουργική σφιγκτηροτομή και σφιγκτηροπλαστική επιβάλλει την αποκατάσταση του προβλήματος με χειρουργικό τρόπο. Η παρουσία λίθου στην κύρια χοληφόρο οδό, κεντρικότερα από μια καλοήθη στένωση, σπάνια αντιμετωπίζεται οριστικά και αποτελεσματικά με ενδοσκοπικό τρόπο, γιατί η παραμένουσα στένωση προδιαθέτει στον επανασχηματισμό των λίθων.

Χειρουργική θεραπεία σωλήνας Kehr

Χειρουργική θεραπεία σωλήνας Kehr

Αναφορικά με τη χειρουργική αντιμετώπιση της υπολειμματικής λιθίασης του χοληδόχου πόρου υιοθετούνται δύο απόψεις:

Η πρώτη άποψη τάσσεται υπέρ μιας παροχετευτικής εγχείρησης, με το σκεπτικό ότι, εφόσον ο χοληδόχος πόρος αποτελεί την έδρα σχηματισμού των λίθων, η παροχετευτική εγχείρηση αποτελεί το μοναδικό χειρισμό ασφαλείας για την αποτροπή επανασχηματισμού του λίθου. Στις περιπτώσεις εκείνες όπου υφίσταται κώλυμα στο επίπεδο της θηλής του Vater που προκαλεί τη χολική στάση, με την παροχετευτική εγχείρηση το εμπόδιο παρακάμπτεται ή καταργείται ολοσχερώς. Για τις άλλες περιπτώσεις, όπου ενοχοποιείται η ατονία του τοιχώματος του χοληδόχου πόρου, οι τυχόν νεοσχηματιζόμενοι λίθοι μπορούν να αποβληθούν αυτόματα μέσα από το ευρύ στόμιο της χολοπεπτικής αναστόμωσης προς τον εντερικό αυλό.

Καταλήγει κανείς εύκολα στο παραπάνω συμπέρασμα, επειδή σε ποσοστό 25-30% τουλάχιστον των ασθενών, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε δεύτερη εγχείρηση για χοληδοχολιθίαση, υπολειμματική ή από υποτροπή, αναπτύχθηκε και πάλι λιθίαση της κύριας χοληφόρου οδού, εφόσον τοποθετήθηκε μόνο σωλήνας του Kehr και δεν έγινε παροχετευτική επέμβαση.

Σύμφωνα με τη δεύτερη άποψη, ορισμένος αριθμός χειρουργών υποστηρίζει ότι η αφαίρεση του λίθου και η απλή διασωλήνωση του χοληδόχου πόρου με σωλήνα Kehr, χωρίς συμπληρωματική παροχετευτική εγχείρηση, είναι απόλυτα επαρκής.

Οι παροχετευτικές εγχειρήσεις που διασφαλίζουν την ακώλυτη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο είναι: η αναστόμωση του χοληδόχου πόρου με το δωδεκαδάκτυλο, η χειρουργική σφιγκτηροτομή με σφιγκτηροπλαστική και η αναστόμωση της χοληφόρου οδού με έλικα νήστιδας κατά Roux en Y. Η επιλογή της καθεμιάς από αυτές υπαγορεύεται από τις ανατομικές συνθήκες και ιδιαιτερότητες, τα τοπικά ευρήματα, την κρίση και την εμπειρία του χειρουργού.

Για μεγάλο αριθμό χειρουργών η πολλαπλή χοληδοχολιθίαση θεωρείται απόλυτη ένδειξη για παροχετευτική επέμβαση, επειδή η πιθανότητα να εναπομείνει υπολειμματικός λίθος είναι μεγάλη. Η παροχετευτική εγχείρηση παρέχει ασφάλεια, γιατί ο λίθος που ενδεχόμενα παροράθηκε, εύκολα αποβάλλεται αυτόματα στον εντερικό αυλό, μέσα από το ευρύ στόμιο της χολοεντερικής αναστόμωσης.

Η υποτροπιάζουσα λιθίαση του χοληδόχου πόρου αποτελεί σε όλες τις περιπτώσεις απόλυτη ένδειξη για παροχετευτική εγχείρηση, διότι κατά κανόνα υπάρχει κάποια γενεσιουργός αιτία στο χοληδόχο πόρο, ο οποίος άλλωστε αποτελεί και την έδρα επανασχηματισμού των λίθων. Εάν αρκεστούμε σε απλή χοληδοχοτομή με τοποθέτηση σωλήνα Kehr, χωρίς να προσθέσουμε παροχετευτική εγχείρηση, είναι σαν να αφαιρούνται οι λίθοι στη χολοκυστοστομία και η πάσχουσα χοληδόχος κύστη να παραμένει στη θέση της.

Στην ενδοηπατική λιθίαση είναι απόλυτα ενδεδειγμένη η παροχετευτική επέμβαση, γιατί η μορφή αυτή της λιθίασης θεωρείται ως «αυτόχθων-πρωτοπαθής». Η παροχετευτική επέμβαση καθίσταται επίσης επιβεβλημένη, γιατί ο χειρουργός, αρκούμενος στις πλύσεις μέσω της χοληδοχοτομής και την επιμελή χολαγγειοσκόπηση, ουδέποτε μπορεί να είναι απόλυτα βέβαιος για την πλήρη απομάκρυνση των ενδοηπατικών χολολίθων.

Η οργανική στένωση της θηλής του Vater, που οφείλεται στις σκληροδυστροφικές αλλοιώσεις του σφιγκτήρα του Oddi, αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα της χοληδοχολιθίασης, λόγω της χολικής στάσης που συνεπάγεται. Στην περίπτωση αυτή επιβάλλεται η άρση του κωλύματος που προκαλεί η στένωση είτε με σφιγκτηροπλαστική είτε με χολοπεπτική αναστόμωση.

Αναντίρρητα, η παροχετευτική επέμβαση είναι επιβεβλημένη εφόσον πρόκειται για τρίτη επέμβαση στα χοληφόρα -για οποιονδήποτε τύπο λιθίασης- ή για ενσφηνωμένο λίθο στο φύμα του Vater.

Ενδοσκοπική θεραπεία χοληδοχολιθίασης

Ενδοσκοπική θεραπεία χοληδοχολιθίασης

δ) Ενδοσκοπική θεραπεία. Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και αφαίρεση των λίθων αποτελεί τη θεραπευτική μέθοδο εκλογής της υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης. Χαρακτηρίζεται από συνολική επιτυχία που προσεγγίζει το 98% των ασθενών. Οι λίθοι του χοληδόχου πόρου που έχουν διάμετρο μικρότερη από 8 mm, μπορούν να αφαιρεθούν διαμέσου της ακέραιης θηλής του Vater, μετά από φαρμακευτική χάλαση ή πνευματική διαστολή του σφιγκτήρα του Oddi. Η μέθοδος αυτή ενδείκνυται κυρίως σε ασθενείς μικρής ηλικίας, για την αποφυγή των εν δυνάμει επιπλοκών της σφιγκτηροτομής.

Η ενδοσκοπική αφαίρεση των μεγάλων και δύσκολων λίθων από την κύρια χοληφόρο οδό, υλοποιείται με την εφαρμογή διαφόρων ενδοσκοπικών τεχνικών λιθοτριψίας (μηχανική, ηλεκτροϋδραυλική, ESWL, Laser). Η διαδερμική διηπατική προσπέλαση χρησιμοποιείται για την απομάκρυνση των «δύσκολων» λίθων από τα ενδοηπατικά χοληφόρα.

Λιθοτριψία

Λιθοτριψία

Πολύ συχνά, στους ασθενείς με υπολειμματική ή υποτροπιάζουσα λιθίαση του χοληφόρου δένδρου, αναδεικνύεται μεγάλη διάταση της κύριας χοληφόρου οδού, που φθάνει μέχρι το τελικό άκρο του χοληδόχου πόρου. Η διάταση αυτή αναγνωρίζεται ενδοσκοπικά με την υποβλεννογόνια προβολή της ενδοτοιχωματικής μοίρας του χοληδόχου πόρου στον αυλό του δωδεκαδακτύλου. Ως αποτέλεσμα, παρατηρείται μεγάλη βράχυνση του μήκους του σφιγκτήρα του Oddi. Υπό τις συνθήκες αυτές η πλήρης ενδοσκοπική διατομή του σφιγκτήρα του Oddi σε όλο το μήκος του, υλοποιείται εύκολα και ακίνδυνα. Έτσι, εγκαθίσταται μια «χοληδοχοδωδεκαδακτυλοστομία», που έχει όλα τα χαρακτηριστικά και τα πλεονεκτήματα των παροχετευτικών επεμβάσεων, που γίνονται με χειρουργικό τρόπο.

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!